BLANKETT Vård- och omsorgsplanering i SAMSA – delegering för sjuksköterska Härmed delegeras till sjuksköterska Namn: ..................................................................................................................................................... Personnummer: ................................................................................................................................... Att på ................................................................................................ kliniken justera samordnad plan/vårdplan i SAMSA Giltighetstid från och med ...................................... t.o.m. (åååå-mm-dd) Datum: .......................................... (åååå-mm-dd) …………………………………………….. .............................................................................................................................................................................. (Namnteckning/verksamhetschef) (Namnförtydligande) Härmed accepteras ovanstående delegering att justera samordnad plan/vårdplan i SAMSA Datum: …………………………………………….. .............................................................................................................................................................................. Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 2. Fastställandedatum 2016-12-21. Barium-id 29939 (Namnteckning/sjuksköterska) (Namnförtydligande) POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST INTERNETADRESS Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 sas@vgregion.se www.vgregion.se/sas