Tyhjennä lomake Kela Jatkohakemus Työllistymistä edistävä ammatillinen kuntoutus KU 140 Täytä hakemus huolellisesti. Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä. Voit toimittaa hakemuksen postitse www.kela.fi/postiosoitteet Lisätietoja www.kela.fi/kuntoutus Voit kysyä lisää puhelinpalvelustamme www.kela.fi/palvelunumerot L Hakija ja omaohjaaja täyttävät lomakkeen yhdessä. 1. Hakijan tiedot Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite 2. Hakemus Haen työhönvalmennusta työkokeilun jatkoksi työhönvalmennuksen jatkoa ensimmäisen kerran työhönvalmennuksen jatkoa toisen kerran. Työhönvalmennus johtaa palkka- tai ansiotyöhön. Kuntoutuksen on suunniteltu jatkuvan _____._____._________. 3. Perustelut kuntoutuksen jatkamiselle KU 140 01.17 Verkkolomake (PDF) www.kela.fi Sivu 1 (2) Seuraava sivu 4. Kuntoutuksen jatkotavoite ja suunniteltu sisältö 5. Toteutuneen kuntoutuksen aikana tehty seuranta ja arviointi 6. Lisätietoja L Merkitse numerolla, mihin hakemuksen kohtaan viittaat. Lisätietoja eri paperilla. Merkitse paperiin nimesi ja henkilötunnuksesi. 7. Yhteystiedot Omaohjaaja Omaohjaajan työpari Sukunimi ja etunimi Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Sähköpostiosoite 8. Allekirjoitukset Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys Päiväys Omaohjaajan allekirjoitus ja nimenselvennys KU 140 01.17 Verkkolomake (PDF) www.kela.fi Sivu 2 (2) Tulosta Lomakkeen alkuun
© Copyright 2024