plats för stämpel
Sida 1(2) Ifylld rapport skickas till: Dalslands Miljö- och Energiförbund Kansliet Box 19 668 21 Ed (Plats för Miljö- och energiförbundets stämpel) Anmälan om cistern eller rörledningar som tagits ur bruk Om cisternägaren/fastighetsägaren själv rengör cisternen ska kvitto på att rengöringsvattnet är omhändertaget och transporterat för destruktion, lämnas till Miljö- och energikontoret. Om cistern som tagits ur bruk åter ska användas, måste den först besiktigas och om den är anmälningspliktig, åter anmälas till Miljö- och Energikontoret. Cisternägare Fastighetsägare (om annan än cisternägare) Namn: Namn: Adress: Adress: Postnr och postadress: Postnr och postadress: Person- eller organisationsnummer: Person- eller organisationsnummer: Telefon dagtid: Telefon dagtid: E-postadress: E-postadress: Fastighetsbeteckning: Uppgifter om anläggningen □ Cistern i mark □ Rörledningar i mark/golv □ Cistern ovan mark, utomhus □ Rörledningar ovan mark, utomhus Cisternens volym, m3: Vätska (diesel, eldningsolja…): □ Cistern inomhus □ Rörledning inomhus Dalslands Miljö- och Energinämnd är myndighet för kommunerna Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda och Mellerud Postadress Dalslands Miljö & Energiförbund Box 19 668 21 ED Reviderad: 2017-01-01 Telefon 0534-939430 Fax 0534-19083 Ändrad av: JP E-post kansli@dalsland.se Org. nr. 222.000.0877 Sida 2(2) Åtgärder Ja Cistern avrustad/tagen ur bruk: □ □ □ □ □ Rörledningar tagna ur bruk: Cistern tömd och rengjord: Rörledningar tömda och rengjorda: Cistern skrotad: Datum Nej □ □ □ □ □ Vem har utfört rengöringen? Namn/Företag: Telefon: De uppgifter som lämnas på denna blankett kommer att användas för att fullgöra vårt tillsynsansvar enligt miljöbalken. De kan också komma att lämnas till andra myndigheter. Uppgifterna lagras digitalt. Underskrift Ort Sökandens underskrift Datum Namnförtydligande Dalslands Miljö- och Energinämnd är myndighet för kommunerna Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda och Mellerud Postadress Dalslands Miljö & Energiförbund Box 19 668 21 ED Reviderad: 2017-01-01 Telefon 0534-939430 Fax 0534-19083 Ändrad av: JP E-post kansli@dalsland.se Org. nr. 222.000.0877
© Copyright 2024