בקשה לפדיון פוליסות חסכון פרטיות
חיסכון ארוך טווח וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 : infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ קוד מסמך בקשה לפדיון פוליסות חסכון פרטיות אקסלנס אינווסט 1449 שיטת הפניקס טווח קצר 73 צוות מס' פוליסה מס' הסוכן/יועץ שם הסוכן/יועץ פרטי המבוטח שם משפחה שם פרטי כתובת מס' ת.ז. טלפון דואר אלקטרוני טלפון נייד FATCA האם אתה אזרח ארה"ב? כן לא האם אתה תושב ארה"ב לצרכי מס? כן לא ארץ לידה ________________: שם פרטי באנגלית *במידה וענית "כן" לאחד מהסעיפים לעיל יש לצרף טופס 9-Wולציין שם פרטי ושם משפחה באנגלית. שם משפחה באנגלית חתימת בעל הפוליסה תאריך חתימה שירותי עדכון באמצעות מסרון ( )SMSלמועמד לביטוח ולסוכן הביטוח הנני מעוניין כי תשלחו אלי עדכונים בעת ביצוע פעולות תפעוליות בפוליסה זו ( היינו ,הפקת פוליסה ,שינוי מסלול השקעה ,חוסרים בתהליך הפדיון וביצוע הפדיון), באמצעות מסרון SMSלמספר הטלפון הנייד המצוין מטה או לכל מספר טלפון נייד אחר שאמסור לכם בעתיד. אישור המועמד לביטוח לקבלת מסרון שם שם משפחה מס' טלפון נייד מס' טלפון נייד נוסף חתימת המועמד לביטוח שם שם משפחה מס' טלפון נייד מס' טלפון נייד נוסף חתימת סוכן הביטוח אישור סוכן הביטוח לקבלת מסרון העברת הטופס ישירות לחברה ,הינה תנאי מקדים לביצוע הבקשה בהתאם לתנאי הפוליסה. יש להעביר את הטופס לפקס מס' 03-7337976 סוג המשיכה פדיון כספי פרט (כספים שאינם כפופים לתקנות קופות הגמל) פדיון מלא כל הפוליסות פדיון חלקי בסך __________________ ש"ח פוליסות מס' _____________________________________ פדיון לשיעורין לתשומת לבך ,במידה ומועד הבקשה לפדיון חל באחד מארבעת ימי העסקים הראשונים בחודש ,הפדיון יבוצע ביום העסקים השישי באותו החודש. פדיון לשיעורין -יש למלא רק במקרה שנתבקש פדיון לשיעורין. אבקש לשלם לי פדיון לשיעורין מפוליסת הביטוח אשר על שמי ,ממלוא סכום הצבירה הפטור למשיכה ובהתאם לפרטים שלהלן מועד התחלת ביצוע הפידיון ______________ 10 לחודש קביעת המועד הראשון לתשלום החודשי המועד הקבוע לתשלום החודשי סך התשלום החודשי המבוקש______________________ ש"ח הצהרת המבוטח /ויתור סודיות 20 לחודש צמוד למדד צמוד לדולר ללא הצמדה אופן הצמדת התשלום החודשי מובהר כי במידה ותחול הקטנה בתשואות תקטן התקופה בה יבוצעו התשלומים החודשיים .במידה ויחול גידול בתשואות ,הוא יזקף לחשבון היתרות בפוליסה. ל FATCA אני מצהיר בזאת כי: .1אני מצהיר כי אני פועל בעבור עצמי ולא עבור אחר ,כנדרש בצו איסור הלבנת הון. .2הנני מתחייב בזאת לשלם ל"הפניקס" במקרה של ביטול תשלומים או החזר תשלום אחרון שבוצע בכרטיס אשראי/הוראת קבע לאחר ביצוע הפדיון. .3אני הח"מ ,בעל הפוליסה/המבוטח בפוליסה ,מסכים כי במקרה שבו אצהיר שאני אזרח או תושב ארצות הברית או במקרה שבו הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה לכך שיתכן ואני אזרח או תושב ארצות הברית וסירבתי לבקשת החברה למלא את הטפסים השוללים את קיומה של האינדיקציה בתוך פרק הזמן שהועמד לרשותי ,החברה תהיה מחויבת למסור פרטים ביחס לפרטי הזיהוי שלי והחיסכון שלי בהתאם להוראות ה .FATCA- .4זה שמי ,זו חתימתי וכל האמור בהצהרה זו הם האמת. הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300106164מהדורת ינואר | 2017דף 1מתוך 1 חיסכון ארוך טווח וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 : infom@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ קוד מסמך 100 פרטי הפקדה אבקש להפקיד את הסכום ב: סניף שם הבנק ע"ש מס' חשבון שים לב ! .1חובה לצרף צילום ת.ז (כולל ספח כתובת) וצילום המחאה לדוגמה. .2במידה ואינך בעל החשבון (צד ג') צרף צילום ת.ז וצילום המחאה של בעל החשבון וכן ציין את הקרבה______________. .3מהי סיבת הפדיון _____________________. .4חובה למלא טופס הצהרה שנייה עבור פוליסות הכפופות לצו איסור הלבנת הון (הטופס נמצא באתר הפניקס). הריני לאשר כי פרטי חשבון הבנק שמסרתי הינם נכונים ומלאים ,ולא תהיה לי ו/או למי מטעמי כל טענה ו/או תביעה בקשר להפקדה לחשבון זה. חתימת בעל הפוליסה/מיופה כח תאריך שם בעל הפוליסה/מיופה כח הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ׀ ת.ז. טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד ✗ חתימה | 300106164מהדורת ינואר | 2017דף 2מתוך 1
© Copyright 2024