kurssihakemuksella
Tulosta Kurssihakemus (RAY) - kuntoutumiskurssit, avokuntoutusryhmät, teemakurssit Täytä hakemuksen kaikki kohdat ja varmista, että mukana ovat tarvittavat liitteet. Lisätiedot www.epilepsia.fi ja p-. 050 401 5636. Hakijan tiedot Henkilötunnus ______________ Etunimi ja sukunimi ____________________________________________ Puhelinnumero_______________ Sähköpostiosoite ______________________________________________ Lähiosoite _______________________________________________________________________________ Postinumero _________________ Postitoimipaikka _______________________________________________ Hakemus Kurssi, jolle haet ___________________________________________________________________________ Kurssiaika ___________________ Kurssipaikka _________________________________________________ Mitä toivot kurssilta? ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Sairautta koskevat tiedot Milloin sairastuit epilepsiaan? _________________________________________________________________ Epilepsiatilanteesi tällä hetkellä (mm. kohtaustilanne viimeisen vuoden aikana): _________________________ ________________________________________________________________________________________ Epilepsiaa hoitava lääkäri: ___________________________________________________________________ Epilepsian hoitopaikka: ______________________________________________________________________ Muut sairaudet: _______________________________ Sairastumisaika: _______________________________ Muut hoitopaikat: ___________________________________________________________________________ Tarvitsetko sairautesi vuoksi toisen henkilön apua? En Kyllä, minkälaista apua? ___________________________________________________________________________________ Käytätkö apuvälineitä? En Kyllä, mitä apuvälineitä? __________________________________________________________________________________________ Mikä on säännöllinen lääkityksesi? _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Työ- ja opiskelutilanne Olen □ opiskelija □ työssä □ työtön □ työkyvyttömyyseläkkeellä tai kuntoutustuella □ vanhuuseläkkeellä □ sairauslomalla, ajalla__________________ □ muu, mikä: __________________________ Ammatti (myös entinen): _______________________________________________________________________ Koulutus: ___________________________________________________________________________________ Asuminen □ asun yksin □ asun perheen kanssa □asun palvelutalossa □ muu, mikä: _______________________ Kurssille hakeva läheinen (jos paikkoja läheisille) ja osoite, ellei sama kuin hakijan: Nimi Syntymäaika ___________________________ _________ Suhde kuntoutujaan ___________ ___________________________ _________ ____________ ___________________________ _________ ____________ ___________________________ _________ ____________ ___________________________ _________ ____________ ___________________________ _________ ____________ Osoite Muiden kurssille hakevien perheenjäsenten pitkäaikaissairaudet, avustuksen tarve ja mahdolliset apuvälineet: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ □ Suostun siihen, että kuntoutusasiani käsittelyssä tarpeellisia tietoja saadaan antaa kuntoutuksesta huolehtiville viranomaisille sekä pyytää näiltä kuntoutusasiani hoitamisessa tarvittavia tietoja. Paikka: ____________________________________ Aika: ______________________________________________ Huoltajan / hakijan allekirjoitus: ____________________________________________________________________ Liitä hakemukseen lääkärin suositus (B-lausunto tai muu suositus kurssille), jonka perusteella voit hakea matkakulukorvausta Kelalta. Viikonloppukursseille haettaessa riittää esim. kopio viimeisimmästä lääkärintodistuksesta tai sairauskertomuksesta. Kurssin matkakulut jäävät silloin itse maksettavaksi. Kurssihakemus ja sen liitteet eivät saa olla vuotta vanhempia. Lähetä hakemus: Epilepsialiitto / Kurssit, Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki.
© Copyright 2024