påmeldingsskjema/fullmakt

PÅMELDINGSSKJEMA/FULLMAKT
EGENKAPITALBEVISEIERNES VALGMØTE 15. FEBRUAR 2017
Påmelding (fylles bare ut dersom eier møter på valgmøtet)
1. Egenkapitalbeviseierens navn:
2. Stemmeberettiget representant, tittel og navn (fylles ut dersom en virksomhet eller
institusjon/organisasjon står som eier under punkt 1)
3. Antall egenkapitalbevis i eierens navn (punkt 1):
Fullmakt (fylles bare ut dersom det gis fullmakt)
Undertegnede gir fullmakt til
(navnet på den som gis fullmakt)
på mine/våre vegne til å møte og avgi stemme på egenkapitalbeviseiernes valgmøte i Sparebanken Sør,
onsdag 15. februar 2017 kl. 15:00 i Sparebanken Sør, Rådhusgt. 7/9, 4611 Kristiansand
Underskrift (skjemaet skal undertegnes bade ved påmelding og dersom det gis fullmakt)
Sted/dato
Forpliktende underskrift
Skjemaet fylles ut og må være mottatt innen 10. februar kl. 15:30.
Det kan sendes via mail til valgkomiteens sekretær Liv Sivertsen: lgs@sor.no
eller vanlig post til: Sparebanken Sør, Postboks 200, 4662 Kristiansand.