Ansökan Kultur- och fritidsförvaltningen Kulturavdelningen om kulturarbetsstipendium Ansökan om kulturarbetsstipendium Sökandens namn Personnummer (åå-mm-dd-xxxx) Adress Postnummer och ort Telefon E-postadress Jag söker (antal kronor) Beräknad total kostnad (antal kronor) Bank, kontonummer inkl. clearingnummer Bankgiro/pluskonto/annat Jag söker för att: (Kortfattad beskrivning inkl. tidsperiod) ☐ Bifogar bilaga Beräknade kostnader (e v olika belopp och summa kostnader) ☐ Bifogar bilaga Datum och ort Namnunderskrift Namnförtydligande Har du frågor kring stödet, kontakta Madeleine Nilsson på: madeleine.nilsson01@gotland.se 0498-26 96 28/0737-65 82 62 Skickas senast den 15 februari in till: Region Gotland Kultur- och fritidsförvaltningen 621 81 Visby E-post: registrator-kfn@gotland.se Mer information finns på: www.gotland.se/kulturfritid/kulturarbetsstipendium Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Telefon +46 (0)498 26 90 00 Org nr 212000-0803 Postadress SE-621 81 Visby E-post regiongotland@gotland.se Webbplats www.gotland.se