1. No category

Bilaga till skadeanmälan vid tandskada
AIG-Kollektiv olycksfallsförsäkring för kommun:
Personnummer:
Skadedatum:
Efternamn och förnamn:
Markera nedan vilka tänder som skadats. Glöm ej att kryssa i mjölktänder/permanenta tänder.
Ort och datum:
Namnteckning:
Målsmans namnteckning om minderårig: