online © ML Comm www.ksrhino.or.kr J Rhinol 16(2), 2009 비·부비동에 발생한 미만성 거대 B세포 림프종 2예 왈레스 기념 침례병원 이비인후과,1 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실2 1 2 2 2 장성윤 ·정진세 ·강주완 ·윤주헌 Two Cases of Diffuse Large B-cell Lymphoma of Sinonasal Tract Seong Yun Jang, MD1, Jinsei Jung, MD2, Ju Wan Kang, MD2 and Joo-Heon Yoon, MD, PhD2 1 Wallace Memorial Babtist Hospital, Busan; and 2 Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Nasal lymphoma is an uncommon neoplasm in the sinonasal tract. The NK/T-cell type of lymphoma is more commonly found in Asian populations. However, B-cell lymphoma is more common in the western countries whereas it is rare in Asia. Recently, we experienced two cases of sinonasal B-cell lymphoma, which are rare cases in Korea, one in an advanced stage and one in an early stage. Both patients had no specific nasal symptoms or systemic B symptoms (fever, night sweat, weight loss). As our cases demonstrate, diagnosis of B cell lymphoma is often delayed in many cases because B-cell lymphoma does not show any specific symptoms. Thus, careful physical examination and biopsy under suspicion of malignancy are important for early diagnosis of nasal lymphoma. KEY WORDS：Nasal lymphoma·B-cell lymphoma·Sinonasal tract. 서 론 부의 불편감을 주소로 신경외과에 내원하여 시행한 뇌 자기 공명영상 촬영에서 우측 상악동에 종괴가 관찰되어, 이비인후과 비부비동에 발생하는 비호지킨 림프종(non-Hodgkin lym1) phoma)은 드물게 보고되고 있으며, 서양에 비해 아시아 지 2)3) 로 협진 의뢰되었다. 질병의 과거력 이나 특이 가족력은 없었으 며, 내시경 소견상 우측 비강의 외측벽(lateral nasal wall)이 발생양상 역 비강 내로 돌출된 소견 관찰되었다. 부비동 전산화 단층촬영상 시 지역적인 특성을 보여, 서양에서는 B 세포 림프종의 빈도 에서 우측 상악동을 가득 채우고 안와 및 동측의 사골동을 침 역에서 상대적으로 높은 발생 빈도를 보인다. 4)5) 가 높으나 동양에서는 NK/T 세포 림프종의 빈도가 높다. 범하는 균일성의 연조직 종괴가 관찰되었고(Fig. 1A) 반대측 국내연구 결과에서도 NK/T 세포 림프종의 빈도가 74.1%에 의 전두동에 별개의 종괴가 관찰되었다. 비강내 종괴에 대하 서 98%정도인데 반하여, 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse 여 조직 생검을 시행하였으며 면역조직화학적 검사 상 CD20, large B cell lymphoma)의 경우 2%에서 15%의 빈도로 발생 CD3, Bcl-2 등에 양성반응을 보였으며, ki-67 labeling in- 6)7) 저자들은 동양인에서는 드물게 발병하는 비부비동 dex가 80%로 미만성 거대 B 세포 림프종으로 진단되었다(Fig. 에서 원발한 미만성 거대 B세포 림프종 2예를 경험하였기에 문 2). 양자방출 단층촬영(PET)상 부비동의 병변 외에도 경부 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 및 종격동의 림프절, 우측 장골근, 심장막, 전립선, 요추부의 하였다. 경막 등에도 악성 종양이 의심되었다. 흉부 전산화 단층촬영 증 례 과 심장초음파에서 심낭의 종괴 및 심낭 삼출이 관찰되었으며, 척수액 검사에서 종양의 중추신경계로의 침범이 확인 되었다. 증 례1 고열, 발한, 체중감소 등의 전신 증상은 없었으며, 활동도를 52세 남자 환자가 1 개월간의 우측 안와 주위 부종과 안면 반영하는 LDH는 519 IU/L로 증가되어 있었다. Ann Arbor 논문접수일：2009년 4월 30일 / 심사완료일：2009년 9월 8일 교신저자：윤주헌, 120-752 서울 서대문구 성산로 260 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 전화：(02) 2228-3600·전송：(02) 393-0580·E-mail：jhyoon@yuhs.ac － 169 － 170 / J Rhinol 16(2), 2009 A A A Fig. 1. Coronal view of paranasal sinus CT scan. A：CT scan of case I shows bilateral pansinusitis. The mass of the right maxillary sinus extended to the right ethmoid sinus. The inferior and medial wall of the right orbit and cribriform plate were destroyed. B：CT scan of case II shows the 3×4 cm sized homogenous mass in the left nasal cavity. The mass extended to the left maxillary sinus, ethmoid sinus, medial wall of the orbit, and skull base. B Fig. 2. Histopathologic findings of Case I. A：The large atypical lymphoid cells are seen and these cells have relatively abundant cytoplasm and the irregular nuclei (H&E, ×400). B：The immunohistochemical staining shows strong immunoreactivity for the B cell marker, CD 20 (×200). B Fig. 3. Coronal view of paranasal sinus CT scan after chemotherapy. A：CT scan of case I shows no evidence of disease. B：CT scan of case II shows mucosal thickening of left maxillary sinus. However, there is no evidence of residual or recurred tumor. B stage IV의 병기로 혈액 종양 내과로 전과되어 4개월에 걸 증 례2 쳐 6차례의 R-CHOP(Rituximab, Cyclophosphamide, Adri- 74세 남환으로 4, 5년 전부터의 잦은 코피를 주소로 내원 amycin, Vincristine, Prednisolone) 복합화학요법 시행하였 하였다. 특이 과거력은 없었으며, 내시경 소견상 좌측 비강을 으며, 중추신경계 침범에 대한 치료로 경막내 Methotrex ate 채우고 있는 암적색의 종괴가 관찰되었다. 부비동 전산화 단 주사를 9차례 시행하였다. 현재 치료 종료 후 6개월째로 비강 층촬영에서 좌측 비강을 중심으로 한 4×3 cm 크기의 균일성 및 전신적인 종양의 증거 없이 관찰중이다(Fig. 3A). 을 보이는 종괴가 관찰되었고, 종괴는 좌측 안와의 내벽, 상 장성윤 등：비부동에 발생한 미만성 거대 B-세포 림프종 / 171 악동, 사상판(cririform plate)을 침범하고 있으며 반대측으로 13) 단백질을 발현한다. 비중격을 넘어 사골동까지 침범하고 있었다(Fig. 1B). 생검 전신적인 전이 여부나 병기 결정을 위해 복부 및 흉부 전 조직의 면역조직화학적 검사 상 CD20와 CD79a에 양성 소견 산화 단층촬영, 양자 방출 단층촬영 등의 영상학적인 검사와 보여 미만성 거대 B 세포 림프종으로 진단되었다. 복부 및 함께 골수 검사나 척수액 검사 등을 시행한다. 흉부 전산화 단층촬영, 양자방출 단층촬영 결과에서는 원발 예후는 60세 이상, 병기가 3, 4단계 이상인 경우, 1개 이상 부위 외에 악성종양을 시사하는 소견은 관찰할 수 없었다. 진 의 림프절 외 병변이 있는 경우, 활동도가 2이상, LDH가 정상 단 당시 고열, 발한, 체중감소 등의 전신 증상은 없었고, LDH 범위 보다 높은 경우 등에서 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 14) 는 652 IU/L였다. Ann Arbor stage IA로 6개월 간 6차례의 치료는 Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Pre- R-CHOP 복합화학요법을 시행하였으나, 8개월 후 시행한 양 dnisone(CHOP) 복합 화학요법이 기본적인 치료법으로 되어 자방출 단층촬영 상 좌측 비강에 재발 소견 관찰되었다. 5개 있다. 미만성 거대 B세포 림프종의 경우 NK/T 세포 림프종 월에 걸쳐 총 6회의 R-DHAP(Rituximab, Cisplatin, Ara-C, 에 비해 복합항암화학 요법에 좋은 치료 결과를 보이며, 치 Dexa) 복합화학요법을 다시 시행 하였으며, 현재 치료 종료 료율은 40%에서 50%로 보고되고 있다. CHOP 화학요법에 후 4년째로 원발 부위 및 전신적인 재발 없이 경과관찰 중 Rituximab(anti-CD20 monoclonal antibody)을 추가한 결 이다(Fig. 3B). 과 유의한 생존률의 향상을 보였다고 하며, 15) 본 두 증례에 서도 R-CHOP 복합화학요법을 초기 치료로 시행하였다. 원 고 찰 발 부위에 국한된 초기 병변의 경우에는 방사선치료를 병행 하여 기존 CHOP 항암요법의 투여량을 줄이고, 국소재발율 비호지킨 림프종은 림프절 외에서 발생하는 림프종의 대 14) 을 낮춘다는 결과를 보이기도 하였다. 부분을 차지한다. 복부 다음으로 두경부 영역에서 호발하는 부비동에 생긴 미만성 거대 B세포 림프종은 발생 빈도가 것으로 알려져 있으나 비강 또는 부비동에 원발하는 경우는 매우 낮으며, 특별한 임상 양상이나 이학적 소견이 없고 림 8) 드물게 보고되고 있으며, 특히 B세포 림프종은 동양인에서는 프종을 의심할 수 있는 전신 증상의 발현 빈도 또한 낮다. 매우 드물게 보고 되고 있다. B세포 림프종의 평균 발병 나이 따라서 초기에 진단을 내리는 데 있어 어려움이 있으며, 따 는 65세이고, 림프절 외 병변은 40% 정도에서 나타나며, 15~ 라서 세심한 이학적 검사와 함께 종양이 의심이 되는 경우 빨 9) 20%에서는 골수를 침범한다고 한다. 리 조직 검사를 시행하는 것이 조기 진단 및 치료에 중요할 NK/T 세포 림프종이 주로 비중격 천공이나 골파괴 등의 양 상을 보이는 것과는 달리, B세포 림프종은 부비동의 침범과 8)10)11) 안구 쪽의 증상을 보이는 경우가 흔하다고 알려져 있다. 것으로 생각된다. 중심 단어：림프종·B세포 림프종·비부비동. 림프종을 의심할 수 있는 전신 증상은 NK/T 세포 림프종이 REFERENCES 약 24% 빈도로 발생하나 B 세포 림프종에서는 거의 없다고 11) 한다. 본 두증례 에서도 역시 전신 증상이 없었으며, 수년 1) Fellbaum C, Hansmann ML, Lennert K. Malignant lymphomas of the 간 간헐적인 비출혈을 보이거나 병기가 진행되는 동안에도 증상 없어 진단이 늦어지게 됨을 확인할 수 있었다. 2) 전산화 단층촬영은 종양의 경계와 인접 장기로의 침범여부 를 파악하는데 가장 유용하며, 초기 병변의 경우에는 연조직 3) 을 구분하는데 민감도가 높은 자기 공명 촬영이 질병의 감별 12) 에 도움이 된다. 하지만, 골파괴와 국소 침윤 등의 종괴에 4) 의한 효과 외에 림프종의 특이적인 방사선학적인 소견이 없 12) 다. 확진을 위해서는 조직 검사가 필수적이며, 면역염색을 5) 시행하여 면역-분자 생물학적 분류법(World Health Organization Classification)에 따라 진단 및 분류되고 있다. 미 만성 거대 B세포 림프종의 경우에는 B 세포 표지자인 CD19, CD20, CD22, CD79a 중 한가지 이상에서 양성반응을 보이며, 25~50%에서 Bcl-2 단백질을 발현하고, 70%에서는 Bcl-6 6) nasal cavity and paranasal sinuses. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1989;414(5):399-405. Abbondanzo SL, Wenig BM. Non-Hodgkin’s lymphoma of the sinonasal tract. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 120 cases. Cancer 1995;75(6):1281-91. Campo E, Cardesa A, Alos L, Palacin A, Cobarro J, Traserra J, et al. Non-Hodgkin’s lymphomas of nasal cavity and paranasal sinuses. An immunohistochemical study. Am J Clin Pathol 1991;96(2):184-90. Chan JK, Ng CS, Lau WH, Lo ST. 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