FICHE D’INSCRIPTION COURS PUBLICS 2015-2016 ATELIERS D’EVEIL ET COURS PREPARATOIRES INSCRIPTION  Photo obligatoire REINSCRIPTION  Nom/Prénom : Nom du responsable de famille (si différent) : Date de naissance : Age : Adresse : Portable parents : Tel travail parents : Email (en majuscules) : Cours et horaire souhaités le mercredi :  Ateliers d’éveil  14 h – 16 h (9-10 ans, école primaire)  16 h – 18 h (11-14 ans, collège)  18 h – 20 h (11-14 ans, collège)  Cours préparatoire (15-20 ans)  14 h – 16 h  16 h – 18 h  18 h – 20 h Des stages seront dispensés aux adolescents pendant les petites vacances scolaires. Les informations les concernant seront indiquées sur le site internet trois mois avant la date de ces congés. J’atteste avoir pris connaissance des conditions règlementaires des cours publics de l’EPCC esba TALM – site d’Angers et m’engage à me conformer à ses obligations. A , le Signature Documents à fournir au dossier :  Justificatif de domicile (pour les angevins)  Attestation CAF récente indiquant le quotient familial. En cas d’absence de justificatif, le tarif CAF maximum sera appliqué.  Autorisations parentales et droit à l’image complétées et signées  Photo  Chèque à l’ordre de la régie de recettes ESBA TALM – site d’Angers  Si choix de règlement par prélèvement : mandat de prélèvement dûment complété et signé + IBANRIB. Pour les personnes majeures, si la personne qui assiste au cours n’a pas le même nom que le teneur du compte, ce dernier doit nous fournir une autorisation manuscrite. Si, sur l’IBAN-RIB, il est mentionné Monsieur et Madame, la signature des 2 personnes doit apparaître. Partie réservée à l’administration : QF ……………… Tarif ……………… € Prélèvement /Chèque / Espèces Prélèvement effectué en 1 fois ou 4 fois (Soit ……………… €/prélèvement) p. 1 AUTORISATIONS PARENTALES Pour les mineurs Je (nous), soussigné(e-s) (nom et prénom de la (des) personnes responsables), Demeurant à Responsable(s) de l’enfant N° de téléphone(s) contact dans la journée N° de téléphone(s) en cas d’urgence  autorise(ons) le personnel de l’Ecole supérieure des beaux-arts TALM-Site d’ Angers à faire appel aux services médicaux d’urgence. Dans le cas contraire, je (nous) demande(ons) qu’il soit fait appel au docteur (nom, téléphone, adresse) :  autorise(ons) mon enfant à apparaitre sur les photographies et/ou vidéos prises lors des ateliers pour la promotion de l’exposition de fin d’année ou de communication autour du périscolaire. Les images seront utilisées sous le contrôle du directeur de l’Esba TALM-Site d’Angers. Je (nous) reconnais(sons) donner cette autorisation dans un but pédagogique, éducatif et culturel que mon (notre) enfant pourra trouver dans cette activité et atteste mon (notre) intérêt à en voir la trace.  autorise(ons) mon (notre) enfant à participer aux sorties organisées dans le cadre des ateliers auxquels il est inscrit. Le, Signature de la (ou des) personne (s) responsable(s) (précédée de la mention « Lu et approuvé ») p. 2 INFORMATIONS PRATIQUES  S’inscrire Fiche d’inscription à télécharger sur le site ou à retirer au secrétariat de l’école du lundi au vendredi de 9h à 12h ou de 14h à 17h à partir du 1er juin 2015. Pour toute information complémentaire, contacter Martine GIRARD (martine.girard@esba-angers.fr) ou Vanessa HAIE (vanessa.haie@esba-angers.fr) ou 02.41.24.13.50. Les dossiers d’inscription dûment complétés peuvent être :  envoyés par la Poste,  déposés au secrétariat de l’école au 72 rue Bressigny - Angers. Les inscriptions seront prises en compte dans la limite des places disponibles. Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés. Une liste complémentaire sera établie si les demandes d’inscription excèdent l’offre de cours. L’école pourra alors proposer un cours supplémentaire aux personnes inscrites sur cette liste.  Tarifs L’inscription correspond à 30 cours par an, qui débuteront le 16 septembre 2015. Il est possible de s’inscrire uniquement pour le second semestre (15 cours, à compter du 27 janvier 2016), sous réserve de places disponibles. Dans ce cas, le règlement ne pourra pas s’effectuer par prélèvement. Tarifs pour les résidents de la ville d’Angers : Cours de 2 h Année scolaire Second semestre Tranches de quotient de 0 à 600 95 € 52 € de 601 à 700 111 € 61 € de 701 à 1000 137 € 76 € de 1001 à 1300 169 € 93 € de 1301 à 1600 190 € 105 € de 1601 à 2000 211 € 116 € supérieur à 2000 227 € 125 € Tarifs pour les non-résidents de la ville d’Angers : Second semestre Année scolaire Tarifs Hors ville de Tours, Angers, et hors agglomération du Mans 296 € 163 € Une réduction de 20 % pour la troisième inscription au sein d’une même famille est appliquée. p. 3  Régler  Par prélèvement automatique (joindre un IBAN-RIB) en 1 seule fois le 10 octobre 2015 ou en 4 fois le 10 octobre 2015, 10 décembre 2015, le 10 février 2016, le 10 avril 2016 pour l’ensemble des cours quel qu’en soit le montant (le mandat de prélèvement est à télécharger sur le site ou à retirer au secrétariat et à compléter et à signer). Après le 31 août 2015, ce mode de règlement ne pourra être possible. Attention : Si, sur l’IBAN-RIB, il est mentionné Monsieur et Madame, la signature des 2 personnes doit apparaître. Pour les personnes majeures, si la personne qui assiste au cours n’a pas le même nom que le teneur du compte, ce dernier doit nous fournir une autorisation manuscrite.  Par chèque libellé à l’ordre de la régie de recettes ESBA – site d’Angers  En espèces (uniquement pour les dossiers déposés au secrétariat).  Nous acceptons le Pass-Culture 15-30 de la Région de Pays de la Loire  Conditions de remboursement partiel Possibilité de rembourser les frais d’inscription jusqu’au 11 octobre 2015 inclus. Le remboursement ne sera pas intégral, une somme correspondant à 25 % du montant des droits d’inscription sera retenue pour frais de dossier. Toute demande de remboursement doit être réalisée par écrit, par les parents de l’enfant et adressée à l’école supérieure des beaux-arts Tours Angers Le Mans : 72 rue Bressigny, 49100 ANGERS. Les demandes qui parviendraient hors délai ne seront pas recevables sauf cas de force majeure. Les cas de force majeure sont les suivants : - changement imprévisible de domicile lié à une mobilité professionnelle ou perte d’emploi. (joindre un certificat du nouvel employeur ou un justificatif de perte d’emploi). A partir du 1er janvier 2016, aucune demande de remboursement ne sera acceptée. Une déduction sera effectuée au prorata du nombre de cours écoulés à la date de la demande. Elle sera calculée sur la base d’un 30ème par semaine.  A noter :  Reprise des cours le mercredi 16 septembre.  Il n’y a pas de cours pendant les vacances scolaires, ni les jours fériés.  L’inscription permet l’accès à la bibliothèque de l’école et aux manifestations de l’école : expositions, conférences  En dehors des heures de cours, les professeurs ne sont pas responsables des enfants  Pour des raisons de sécurité, les parents sont priés d’accompagner leurs enfants jusqu’à la porte de l’atelier, afin de s’assurer de la présence effective de l’intervenant  Le contrôle des présences est effectué à chaque cours. En cas d’absence, prévenir le secrétariat de l’école  Tout enfant devant quitter le cours avant son échéance devra présenter une autorisation écrite au professeur p. 4 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : Type de contrat : EPCC esba TALM En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l’EPCC esba TALM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’EPCC esba TALM. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom : Adresse : IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR 21 ZZZ 584057 DESIGNATION DU CREANCIER Nom : EPCC esba TALM (Ecole des beaux arts) Adresse : 72 Rue Bressigny Code postal : 49100 Ville : ANGERS Pays : FRANCE Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) ( Type de paiement : Signé à : ) Paiement récurrent/répétitif : 10 octobre, 10 décembre 2015, 10 février, 10 avril 2016. Paiement ponctuel : 10 octobre 2015 Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT) : Nom du tiers débiteur : JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements d’impôts ordonnés Rappel :par la DGFIP. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la DGFIP. En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par l’EPCC esba TALM. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec l’EPCC esba TALM). Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés . p. 5