Cadre réservé au BDS ID : Classe : Cotisation (semestre(s) / montant) : Mode de paiement : Bureau Des Sports de l’UTBM Certificat de non contre-indication à la pratique sportive* À propos de ce certificat médical Le Bureau des Sports de l’UTBM permet aux étudiants de pratiquer plus d’une vingtaine de sports individuels et collectifs, en loisirs ou en compétition (à travers la Fédération Française de Sport Universitaire (FFSU)) La pratique physique et sportive, au sein d’une association, qu’elle soit de loisirs ou de compétition, nécessite un certificat médical. Les étudiants désirant cotiser au Bureau Des Sports de l’UTBM devront donc en fournir un, dûment rempli par un médecin, lors de leur inscription au BDS. Cette inscription pourra se faire au stand BDS durant le Forum de la Vie Etudiante (FVE) à la rentrée ou tout au long de l’année dans les différents bureaux du BDS. À propos de la personne cotisante Nom et Prénom :________________________________________ Date de naissance : __ /__ /____ Adresse : ______________________________________________ Code postale + Ville : ___________________________________ Fait partie de l’UTBM (rayer la mention)? Oui / Non Statut : Etudiants UTBM en semestre ou en stage (Semestre 18€, Année 30€) Je soussigné(e), ___________________________________, Docteur en médecine, après avoir examiné ce jour : Mme, Mlle ou M __________________________________ Certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indications à la pratique des sports collectifs, individuels et compétitifs proposés par le Bureau Des Sports de l’UTBM et la FFSU, hormis dans celui ou ceux rayé(s) ci-dessous : Sports individuels : Aérobic Athlétisme Arts Martiaux Badminton Boxe éducative Boxe française Canoë-kayak Course d’orientation Course à pied Cross-country Cyclisme - VTT Danse Equitation Escalade Escrime Golf Gymnastique Haltérophilie Judo Karaté Karting Lutte Natation Parkour Pelote basque Ski alpin Ski de fond Surf des neiges Squash Step Taekwondo Tennis Tennis de table Tir Tir à l’arc Trampoline Triathlon Voile Planche à voile Sports collectifs : Aviron Basket-ball Beach-volley Football Américain Football Futsall Handball Hockey en salle Rugby Via Ferrata Volley-ball Water-Polo Personnels UTBM dont doctorants (Semestre 18€, Année 30€) Diplômés, anciens étudiants, extérieurs (Semestre 30€, Année 45€) Téléphone personnel : ______________________________________________ Adresse mail UTBM : ________________________________________@utbm.fr Adresse mail personnelle : ___________________________________________ Fait à ______________________________, le __ / __ / 20___ Signature ET cachet du médecin : *Certificat valable un an. Personne à contacter en cas d’urgence : ________________________________ · NOM et Prénom : ___________________________________________ · Téléphone : ________________________________________________ Taille Tee-Shirt : ______________________________________________ A remplir par la personne cotisante : Je soussigné(e) ________________________________ m’engage à respecter l’avis du médecin et les contre-indications prescrites ci-dessus + signature : Pièces à joindre et informations supplémentaires Demande de prise et de diffusion de photographies dans le cadre des activités du bureau des sports (BDS) Pièces à joindre pour l’inscription : Ø La fiche ci-jointe complétée et signée Ø Une photo d’identité (pas nécessaire si vous avez une photo sur le site de Je soussigné(e) ________________________ (nom et prénom), étudiant dans le département __________________________ , autorise (cocher les cases utiles) : l’AE) Ø Un moyen de paiement (chèque/espèces) La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) me représentant. La diffusion pour une période de 5 ans sur le site internet du BDS de ma photographie me représentant dans le cadre des activités et évènements organisés par le BDS. Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est Pour toutes informations (inscriptions, ouvertures de clubs, candidatures…), n’hésitez pas à nous contacter et / ou posez des questions sur : Ø Notre adresse mail bds@utbm.fr Ø Notre groupe Facebook faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, votre image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation. Vous pouvez aussi nous suivre sur Facebook grâce à notre page officielle BDS En outre, chaque personne bénéficie à tout moment d’un droit d’accès, de UTBM ! rectification et d’opposition sur la diffusion de sa photographie conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Ce formulaire ne peut être signé que par une personne majeure ou par le représentant légal de l’étudiant. Fait à __________ , le __ / __ / ____ Signature1 : 1 Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord ».