LES CAMPEURS CARAVANIERS CAMPING CARISTES BELFORTAINS Club des Campeurs d’Alsace Franche-Comté Lorraine Internet : www.campeursbelfortfranche-comte 31 b rue de la fraternité 90000 BELFORT Téléphone : 0384221110 - Email: contact@campeursbelfortfranche-comte.fr BULLETIN D’ADHESION 2015 Vos coordonnées NOM, PRENOM (M. Mme, Mlle) Adresse : Tél : Port : Email : Profession : NOM, PRÉNOM DU CONJOINT (M . Mme. Mlle) Nombre d'enfants de moins de 18 ans dans l'installation Type d'adhésion : Adhésion familiale sans carte FFCC: (uniquement pour les titulaires d'un emplacement sur notre camping "La Pierre" couple) (marié, pacsé ou concubinage reconnu par l'état) avec ou sans enfants, ou 1 adulte avec enfant(s) 10 € Responsabilité civile : Assureur Numéro de contrat Carte FFCC/FICC : Adhésion familiale 32 € Adhésion individuelle (personne seule) 28 € Carte d'identité nationale ou passeport pour carte FFCC/FICC Numéro : Date de naissance (jj/mm/aaaa) Lieu de délivrance: Lieu Date : Nationalité Mode de camping : Tente Caravane Règlement ci-joint € : Date : Camping-cars Mobile-Home Chèque bancaire : Signature : Réservé au siège - N° Carte d’Adhérent : N° Emplacement au camping : Toute personne participant à une activité CCCB déclare autoriser l’organisateur à utiliser son image (photos et/ou vidéos) sur tous supports, sans conditions de durée et sans contrepartie financière, afin de promouvoir l’association.
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