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Curso básico de formación en Nefrología Pediátrica
Infección urinaria
Maria Luisa Justa Roldán. Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Infantil Miguel
Servet. Zaragoza.
Breve descripción de la unidad didáctica
El objetivo de la unidad es actualizar de forma resumida los conceptos más importantes en la
epidemiología, el diagnóstico, el tratamiento y los estudios a realizar en la infección urinaria en el
paciente pediátrico. El alumno podrá profundizar en base a la bibliografía y los enlaces propuestos.
Objetivos docentes

Conocer la epidemiología de la infección urinaria (ITU) en la infancia.

Conocer los principales microorganismos responsables de la ITU en niños.

Conocer que las anomalías estructurales funcionales de la vía urinaria se asocian a infección
recurrente y la asociación entre ITU y estreñimiento.

Identificar los signos y síntomas de la ITU en las distintas edades pediátricas.

Comparar los diferentes métodos de recogida para el diagnóstico y reconocer la utilidad
diagnóstica de los parámetros urinarios según las diversas situaciones clínicas.

Ser capaz de diferenciar cistitis de pielonefritis y prescribir de modo empírico el tratamiento
antibiótico adecuado.

Entender la importancia de una historia de actividad sexual en un paciente con cistitis.

Ser capaz de planificar la antibioterapia profiláctica para la infección urinaria e iniciar un
tratamiento en el caso de trastornos miccionales para prevenir las recurrencias.

Saber indicar los estudios de imagen y las exploraciones complementarias adecuadas para
evaluar posibles alteraciones de la vía urinaria asociadas y las repercusiones de la ITU.

Conocer las indicaciones de hospitalización y de derivación a Atención Especializada.
Índice





Introducción
Definición:
o ITU frente a bacteriuria asintomática
o Conceptos más utilizados
Epidemiología
Etiología
Etiopatogenia
1







Factores de riesgo y protectores
Diagnóstico
o Clínico: signos y síntomas, anamnesis, exploración física
o Biológico: métodos de recogida, análisis de orina: tira reactiva y sedimento, urocultivo
o De localización
Tratamiento
Criterios de hospitalización
Estudios de imagen
o Ecografía
o Gammagrafía DMSA
o Cistografía
Seguimiento
o Profilaxis antibiótica
o Pacientes con trastornos miccionales
o Pacientes con daño renal
Derivación a Nefrología Infantil
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Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la
población pediátrica.
El manejo de los niños y niñas con ITU significa visitas médicas repetidas, empleo de múltiples
antibióticos y realización de numerosas exploraciones complementarias.
Es por ello importante hacer un diagnóstico correcto y seguro para identificar, tratar y evaluar a
aquellos niños con riesgo de daño renal, evitando tratamientos e intervenciones innecesarios,
costosos y relativamente agresivos a niños sin dicho riesgo.
Definición
La ITU se define como crecimiento de gérmenes en el tracto urinario, habitualmente estéril,
asociado a sintomatología clínica compatible.
Cuando no existen unos síntomas precisos podemos estar ante una bacteriuria asintomática o
un falso positivo del urocultivo, hecho muy frecuente dependiendo del método de recogida de
orina en niños no continentes, con síntomas inespecíficos y uso de bolsas colectoras.
En aquellas ocasiones en las que a pesar de una clínica compatible no se obtenga un urocultivo
positivo, hablaremos de sospecha de infección del tracto urinario.
Bacteriuria asintomática
Se define como la colonización de la orina por un mismo germen en un número significativo de
colonias y en dos o más muestras, y en ausencia de síntomas urinarios y generales.
La bacteriuria asintomática no favorece la aparición de cicatrices ni daño renal.
El tratamiento antibiótico de la bacteriuria en ausencia de síntomas no es necesario, ya que no se
obtiene ningún beneficio y puede seleccionar gérmenes más virulentos.
En niños que presentan bacteriuria asintomática y un proceso ORL agudo, se recomienda utilizar un
macrólido para tratar este último o un antibiótico para el que el germen colonizador sea resistente.
Definiciones y conceptos más utilizados

ITU febril: ITU con temperatura mayor de 38,5 °C.

Pielonefritis aguda: infección bacteriana del tracto urinario superior, febril, que puede
causar daño renal.

ITU afebril: con temperatura menor de 38,5 °C.

Cistitis: inflamación de la vejiga que produce síntomas clínicos de vías bajas. Asociada con el
término de ITU afebril o ITU del tracto urinario inferior.
3

ITU recurrente: más de dos infecciones febriles o altas, o una ITU febril y una afebril, o más
de tres ITUS afebriles o bajas.

ITU complicada: asociada a alteraciones estructurales del tracto urinario.

Síndrome de polaquiuria-disuria: sintomatología miccional con urocultivos negativos.
Habitualmente se utilizan los términos ITU alta o febril o del tracto urinario superior, frente a ITU
baja, afebril o cistitis, aunque esto no significa que la ITU febril vaya acompañada necesariamente
de daño renal agudo.
Epidemiología
Aunque es difícil establecer la verdadera incidencia de ITU debido a las diferencias metodológicas
entre los distintos estudios, aproximadamente entre el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños
tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de edad.
La ITU es más frecuente en varones los tres primeros meses de vida, con incremento progresivo
hasta el predominio de niñas a partir del año de vida.
Las recurrencias son muy frecuentes, generalmente en los 3-6 meses siguientes al primer episodio
de ITU. En los 12 primeros meses de vida, el 18% de los varones y el 26% de las niñas tienen
recurrencias. Después del año de edad, en los varones son poco frecuentes; sin embargo, hasta en
un 40-60% de las niñas pueden seguir produciéndose durante muchos años.
La mayoría de las reinfecciones se producen por gérmenes distintos a los del primer episodio.
Existe mayor prevalencia en asiáticos, seguidos de raza blanca e hispanos, y por último
afroamericanos.
La afectación renal aguda se produce en el 50-80% de los casos, de los que en un 20% quedará
afectación cicatricial parenquimatosa.
La prevalencia de reflujo vesicoureteral diagnosticado tras una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo
mucho menor el de otras uropatías.
Etiología
El germen más frecuentemente implicado en la etiología de la ITU en niños es Escherichia coli,
siendo responsable de más del 75% del total de las infecciones urinarias y de casi el 90% de las
infecciones no complicadas.
El resto de microorganismos son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar por sí solo el 5%
de las ITU.
Destacan entre estos Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus y Pseudomona aeruginosa.
El Staphylococus coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos y el Staphylococus
saprophyticus en mujeres jóvenes u adolescentes.
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Las infecciones por gérmenes distintos a E. coli se consideran infecciones atípicas y tienen más riesgo
de acompañarse de alteración de la vía urinaria.
Etiopatogenia
La vía ascendente es la vía habitual de entrada de los gérmenes al tracto urinario. Son
principalmente enterobacterias que, procedentes del tracto digestivo, colonizan la uretra y la zona
perineal.
En periodo neonatal la vía hematógena adquiere mayor importancia.
Entre los factores de virulencia bacteriana, destacan en el E. coli:

Los antígenos de superficie O, K y H.

Las fimbrias P: estructuras pilosas que confieren a la bacteria la capacidad de adherirse al urotelio.

El grado de actividad hemolítica: por la capacidad de adherirse a los eritrocitos y por la
posesión de alfa hemolisina.
Entre los mecanismos de defensa del huésped se encuentran el flujo unidireccional de la orina, los
factores antibacterianos de la orina (pH ácido y proteína de Tam-Horsfamm) y los factores
inmunológicos del huésped como son los polimorfismos en los genes proinflamatorios, la secreción
de citocinas y quimiocinas, el sistema del complemento y los receptores toll-like 4 (TLR-4).
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La sintomatología y gravedad de la ITU dependerá de la interrelación entre los mecanismos de
defensa del huésped y los factores de virulencia del germen.
Factores de riesgo
En todo niño con ITU se recomienda la exploración del prepucio por si procede tratamiento médico
para conseguir su retracción.
Se consideran factores de riesgo para presentar ITU las anomalías del tracto urinario que favorecen
el enlentecimiento del flujo urinario (reflujo dilatado), la fimosis en lactantes, la disfunción del
tracto urinario inferior y el estreñimiento.
El estreñimiento con megarrecto puede ser el origen de una compresión de vías urinarias,
produciendo anomalías en la micción y favoreciendo la infección. Además, el estreñimiento y la
encopresis están con frecuencia asociados a la existencia de trastornos miccionales (dysfunctional
elimination syndrome), siendo esencial combatir el primero. Si se consigue un hábito intestinal
regular, habitualmente disminuyen los episodios de ITU.
La vejiga neurógena, la litiasis y la instrumentalización de la orina son también factores de riesgo.
En adolescentes con cistitis de repetición es importante recoger en la historia datos de actividad
sexual.
Las relaciones sexuales incrementan el riesgo a padecer infecciones urinarias por factores como el
intercambio de flora entre la pareja, o la inflamación de la mucosa que hace que la uretra sea más
vulnerable a las infecciones. Pensar en la posibilidad de enfermedad de transmisión sexual en los
jóvenes con sintomatología miccional de repetición y actividad sexual frecuente.
Son factores de riesgo para la presencia de daño renal permanente la existencia de reflujo
vesicoureteral de alto grado y la ITU recurrente. Además, están descritos factores genéticos
individuales como los polimorfismos del gen TLR-4 en la producción de dicho daño.
Factores protectores
El vaciamiento periódico y completo de la vejiga es el principal mecanismo protector frente a la ITU.
La lactancia materna tiene un efecto protector sobre diversas infecciones de la infancia, como la
gastroenteritis aguda, las infecciones respiratorias o la otitis media aguda.
Existen trabajos donde se evidencia el efecto protector de la lactancia materna prolongada durante
más de seis meses.
La leche materna contiene inmunoglobulinas (especialmente IgA secretora), oligosacáridos,
glicoproteínas con propiedades antiadhesivas y citocinas. Todas ellos son factores antiinfecciosos.
Diagnóstico clínico: signos y síntomas de sospecha
En menores de dos años son datos importantes la fiebre elevada sin foco, estado general afectado,
alteraciones del chorro miccional o llanto durante la micción o la emisión de una orina maloliente y
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turbia; son datos poco específicos el rechazo del alimento, la detención de la curva ponderal o la
presencia de vómitos o diarrea.
En mayores de dos años son datos importantes la existencia de fiebre elevada, dolor lumbar,
molestias urinarias, urgencia miccional y orina maloliente y turbia, y son datos poco específicos el
dolor abdominal difuso y los vómitos.
Entre las molestias urinarias, la disuria es un síntoma frecuente, aunque no siempre es secundario
a infección urinaria. Descartar vulvovaginintis como causa más frecuente de disuria recurrente, así
como antecedente de traumatismo. Otras causas a investigar son la existencia de oxiuros o la
hipercalciuria o litiasis.
Grupos de edad
Síntomas, de más frecuentes a menos frecuentes (→)
Fiebre
Dolor abdominal
Vómitos
Pérdida de apetito
Ictericia
Lactantes < 3 meses
Letargia
Fallo de medro
Hematuria
Irritabilidad
Orina maloliente
Letargia
Dolor abdominal o en
Irritabilidad
flanco
Preverbal Fiebre
Hematuria
Vómitos
Orina maloliente
Pérdida de apetito
Fallo de medro
Resto de niños
Fiebre
Micción disfuncional
Malestar
Frecuencia Cambios en continencia
Vómitos
Verbal
Disuria
Dolor abdominal o en
Hematuria
flanco
Orina maloliente
Orina turbia
El diagnóstico de ITU lo plantearemos ante sintomatología urinaria o dolor lumbar en niños de
mayor edad o en el síndrome febril sin foco en los menores de tres años de edad.
Diagnóstico clínico: anamnesis
En todos los niños con sospecha de infección urinaria debe recogerse la siguiente información:

Diagnóstico prenatal de alteración nefrourológica.

Historia familiar de reflujo o enfermedad renal crónica.

Episodios anteriores de infección urinaria.

Episodios recurrentes de fiebre sin claro diagnóstico, especialmente si han sido tratados con
antibiótico.

Retraso ponderoestatural.

Hábito intestinal.
7

Toma previa de antibiótico, aunque solo sea una dosis.

Hábitos miccionales habituales.
Es muy importante investigar los hábitos miccionales en niños y niñas por encima de los tres años,
especialmente en ITU recurrente:

Inicio de control de esfínteres.

Frecuencia de micciones: hábito retentivo (< 3 micciones/día).

Imperiosidad. Urgencia miccional.

Escapes de orina diurnos y nocturnos.

Posturas anómalas (cruce de piernas, sentarse sobre el talón…).
Diagnóstico clínico: exploración física
Datos a recoger:

Peso. Talla. Presión arterial.

Palpación de masas abdominales renales o globo vesical.

Puñopercusión positiva. Lesiones espinales.

Aspecto de los genitales y si existe fimosis, balanitis o vulvovaginitis.
Siempre que sea posible observar el chorro miccional: goteo permanente, chorro con poca fuerza,
llanto al orinar.
Realizar exploración neurológica de extremidades inferiores y reflejo anal en niños con disfunción
del tracto urinario inferior.
Y, sobre todo, en una rápida valoración inicial descartar signos de afectación grave:

Mal estado general.

Mala perfusión periférica.

Palidez. Cutis marmorata. Cianosis.

Signos de deshidratación.

Respuesta reducida a estímulos.
8
Diagnóstico biológico: métodos de recogida
El diagnóstico de ITU se basa en la clínica y en datos de análisis de la orina, siendo definitivo la
existencia de un urocultivo positivo.
El chorro miccional limpio es la técnica de elección para recoger la orina en niños continentes.
También en los niños no continentes y sin signos de enfermedad grave este método de recogida
(denominado “al acecho”) se debe utilizar incluso antes que la bolsa adhesiva perineal.
En los niños en los que se requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, hay que emplear un
método de recogida con riesgo mínimo de contaminación: cateterismo vesical o punción
suprapúbica. Deben utilizarse además como método de confirmación del resultado positivo
obtenido con bolsa adhesiva. La elección de una u otra técnica dependerá del adiestramiento y de
los medios de cada entorno asistencial.
Chorro miccional limpio:

Ventajas: aceptables indicadores de validez diagnóstica, no invasivo, sencillo.

Inconvenientes: riesgo de contaminación dependiente de higiene y medidas de limpieza.
Bolsa adhesiva perineal:

Ventajas: no invasivo, sencillo.

Inconvenientes: tasa de falsos positivos muy elevada (> 50%); necesita una muestra de
confirmación si el resultado es positivo.
Cateterismo vesical

Ventajas: sensibilidad del 95%, especificidad del 99%.

Inconvenientes: invasivo, riesgo de trauma uretral, cierto riesgo de contaminación.
Punción suprapúbica

Ventajas: técnica de referencia.

Inconvenientes: invasivo, éxito variable (30-70%), idealmente precisa control ecográfico.
El método de recogida de la orina es fundamental para evitar falsos positivos y negativos en el
diagnóstico de ITU
Diagnóstico biológico
Análisis de orina
La sospecha clínica de ITU requiere confirmación analítica por tener baja capacidad discriminativa,
especialmente cuando de se trata de un proceso febril
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La realización de la tira reactiva o el examen microscópico del sedimento deben ser inmediatos.
En niños por debajo de los dos años es preferible realizar un sedimento para determinar leucocituria
y bacteriuria, ante la posibilidad de falsos negativos en las tiras reactivas, especialmente en los
nitritos.
El test de nitritos detecta la capacidad bacteriana de transformar los nitratos urinarios procedentes
de la alimentación en nitritos, por lo que se precisa un tiempo mínimo de permanencia de la orina
en la vejiga de 3-4 horas. Lactantes alimentados solo con leche pueden tener muy baja eliminación
de nitratos, además de una mayor dilución de la orina
Por encima de los dos años, las tiras reactivas tienen el mismo valor que el sedimento. Deben
cumplirse los tiempos de lectura recomendados por el fabricante.
Tira reactiva
Nitritos y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
Sospecha diagnóstica
ITU muy probable: tratamiento con antibióticos
ITU probable: tratamiento con antibióticos
Puede ser ITU o no: manejo basado en el juicio clínico
Prácticamente excluye ITU: no tratar con antibióticos
ITU: infección urinaria; EL: esterasa leucocitaria.
En ocasiones se iniciará tratamiento de modo innecesario en pacientes con leucocituria febril y/o
en portadores de bacteriuria asintomática que presenten nitritos positivos y un proceso febril de
otra naturaleza.
Igualmente ha de tenerse en cuenta, que en lactantes menores de tres meses la ausencia de
alteraciones urinarias no permite descartar la ITU.
Similar a lo que ocurre con la tira reactiva, en dependencia del método de recogida y los síntomas,
la presencia de leucocitos y flora bacteriana juntos en el sedimento urinario nos hará sospechar una
infección urinaria.
Se consideran patológicos más de diez leucocitos, aunque en orina recogida por bolsa pueden ser
normales hasta 50 leucocitos. La presencia de leucocitos no es sinónimo de infección urinaria en
ausencia de otra sintomatología.
Es frecuente encontrar piocitos, incluso en acúmulos. También hematíes: desde escasos hasta
hematuria macroscópica, en ocasiones acompañada de proteinuria importante.
Podemos encontrar leucocituria en uropatía sin infección, fiebre, deshidratación, vulvovaginitis,
apendicitis, hipercalciuria, litiasis…
Urocultivo
Un urocultivo positivo es fundamental para confirmar el diagnóstico de ITU así como para asegurar
el correcto tratamiento según el antibiograma. Es especialmente necesario en:

Sospecha de pielonefritis aguda.

Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
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
Cualquier paciente en el que los parámetros de la tira reactiva sean dudosos o discordantes
con la clínica.
La interpretación del urocultivo se hará por el recuento de colonias y los valores de significación
según el método de recogida utilizado.
Método de recogida
Chorro miccional limpio
Bolsa adhesiva
Cateterismo vesical
Punción suprapúbica
Urocultivo positivo
≥ 100 000 UFC/ml de un germen
≥ 100 000 UFC/ml de un germen
De 10 000 a 50 000 UFC/ml de un germen
Cualquier crecimiento de gérmenes Gram negativos y
crecimiento de algunos cientos de colonias de cocos Gram
positivos
Puede haber ocasiones en que la sintomatología sea muy clara y sin embargo el recuento bacteriano
no sea significativo, o incluso sea negativo. En este caso hay que tener sentido común y valorar la
clínica.
Causas de urocultivo negativo:

Gérmenes anaerobios o de crecimiento lento.

Ingesta previa de antibióticos.

Polaquiuria.

Trastorno de la concentración urinaria; poliuria.

Obstrucción ureteral.
Diagnóstico de localización
La localización de la infección (baja o alta, cistitis o pielonefritis) tiene implicaciones pronósticas, ya
que solo las infecciones altas conllevan riesgo de daño renal permanente.
En la práctica no hay ningún marcador que por sí solo pueda predecir la existencia de daño renal
(PNA) en una ITU, aunque si tienen validez diagnóstica elevada para descartar afectación renal en
caso de ser normales
Se debe sospechar afectación renal aguda ante la presencia de:

Fiebre > 38,5 °C y/o afectación del estado general.

Alteración de la osmolalidad urinaria máxima.

Elevación de reactantes de fase aguda: PCR > 20 mg/l; procalcitonina > 1 ng/ml.
No obstante, el patrón de oro para el diagnóstico de pielonefritis aguda (PNA) continúa siendo la
afectación gammagráfica.
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Tratamiento
El inicio del tratamiento se basará casi siempre en un diagnóstico clínico de sospecha apoyado con
el análisis de orina y se confirmará posteriormente con el urocultivo.
Se recomienda la administración oral como vía de elección para el tratamiento antibiótico de los
niños con ITU febril sin patología urológica conocida y en ausencia de síntomas de infección grave.
Administración oral
Fármaco
Dosis
Posología
Cefixima
8 mg/kg/día
1 dosis
Ceftibuteno
9 mg/kg/día
2 dosis
Cefuroxima
15-30 mg/kg/día
2 dosis
Cefaclor
40-50 mg/kg/día
3 dosis
Fosfomicina
100-200 mg/kg/día
4 dosis
Amoxicilina-clavulánico
40-45 mg/kg/día
3 dosis
Nitrofurantoína
5-7 mg/kg/día
4 dosis
TMP-SMX
8-12 mg/kg/día
2 dosis
Se recomienda la administración parenteral en niños con afectación del estado general o sospecha
de uropatía o que no toleren la vía oral. Cuando el estado clínico del paciente lo permita, podrá
completarse el tratamiento por vía oral.
Administración parenteral
Fármaco
Dosis
Posología
Cefotaxima
150 mg/kg/día
3 dosis
Ceftriaxona
50-75 mg/kg/día
2 dosis
Tobramicina
5-7 mg/kg/día
1 dosis
Gentamicina
5-7 mg/kg/día
1 dosis
Ampicilina
100 mg/kg/día
4 dosis
La duración recomendada de tratamiento en las ITU febriles es de siete hasta 10-14 días, frente a
periodos cortos de tratamiento de 3-5 días para las infecciones afebriles o de vías bajas, salvo episodios recidivantes o en menores de dos años donde podrían recomendarse pautas mayores.
Nunca se dejará de tratar a un paciente con sospecha fundada de ITU en espera del resultado del
urocultivo. Los objetivos del tratamiento son evitar el daño renal y liberar al paciente de las molestias.
La elección del tratamiento empírico debe apoyarse en el conocimiento de las resistencias locales y
en factores de riesgo de germen no habitual, debiendo ser confirmado o modificado posteriormente
en función de urocultivo y antibiograma
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Para el tratamiento antibiótico de la ITU febril podrían utilizarse cefalosporinas de segunda o tercera
generación vía oral o parenteral y como alternativa amoxicilina-clavulánico o un aminoglucósido. En
menores de tres meses y ante la posibilidad de infección por enterococo se recomienda asociar
ampicilina.
En cuanto a la ITU afebril podrían utilizarse fosfomicina, furantoína, amoxiclavulánico o
trimetoprim-sulfametoxazol en caso de que las sensibilidades de nuestro laboratorio lo permitan.
No existen evidencias de que el uso de medicación sintomática (antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides y vitamina A o E como antioxidantes) resulten beneficiosos en el tratamiento de la ITU.
En caso de persistir la fiebre y la afectación del estado general tras 48-72 horas del inicio del
tratamiento:

Repetir urocultivo.

Añadir otro antibiótico para cobertura amplia hasta tener resultado de urocultivo.

Descartar patología obstructiva o alteraciones tipo nefritis focal o absceso.
Criterios de hospitalización

Edad menor de tres meses. Los lactantes menores de tres meses tienen mayor riesgo de
presentar bacteriemia y sepsis urinaria.

Afectación del estado general, aspecto tóxico.

Constancia o sospecha de malformaciones del sistema urinario. Especial atención a los
lactantes con uropatía e ITU por el riesgo a desarrollar una pérdida salina
(seudohipoaldosteronismo secundario).

Alteraciones hidroelectrolíticas o de la función renal.

Vómitos o intolerancia a la vía oral.

Inmunodeficiencia primaria o secundaria.

Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento.
Considerar el ingreso si:

Lactante entre tres y seis meses con fiebre mayor de 38,5-39 °C.

Persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento.

Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia u hospitalización recientes,
cateterismo).

Infecciones urinarias febriles de repetición.

Elevación importante de los reactantes de fase aguda.
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Estudios de imagen
Las pruebas de imagen a realizar tras una ITU buscan detectar anomalías de la vía urinaria que
predispongan a recurrencias o la existencia de daño renal.
La realización habitual de ecografía prenatal ha disminuido considerablemente el diagnóstico de
malformaciones nefrourológicas a partir de una primera ITU.
Para ello, fundamentalmente disponemos de la ecografía renal, la gammagrafía renal con DMSA y
la cistografía.
Otros estudios de imagen como la urorresonancia, la tomografía o la (prácticamente hoy en desuso)
urografía endovenosa, se reservarán para el estudio de alteraciones complejas de la vía urinaria.
No hay un único e ideal protocolo de estudio tras una primera ITU febril. Un protocolo agresivo tiene
alta sensibilidad para detectar reflujo y daño renal, pero con cuestionables beneficios. Por ello cada
centro dispondrá de protocolos propios basados en la mejor evidencia, así como en su experiencia
y recursos, tanto para la primera ITU febril como para la ITU recurrente.
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Ecografía
La ecografía renal aporta información sobre número, tamaño y situación de los riñones, así como
de las características del parénquima renal.
Informa asimismo de las posibles duplicidades y dilatación de la vía urinaria, así como de
alteraciones en la vejiga: ureterocele, engrosamiento de la pared, residuo miccional.
Sin embargo es poco sensible para detectar pielonefritis, reflujo y cicatrices, aunque el uso del
Doppler ha mejorado este aspecto.
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Indicaciones:

ITU febril.

ITU recurrente.

ITU por germen distinto a E. coli.

Disfunción miccional.

No control de micción y no constancia de ecografía prenatal o posnatal.

Niveles de creatinina elevados o masa abdominal.
Gammagrafía renal DMSA
La gammagrafía detecta tanto daño renal agudo como lesiones cicatriciales parenquimatosas,
siendo el patrón de oro para el diagnóstico de daño renal. Además informa de la función renal
diferencial de cada riñón
Se recomienda su realización en:

ITU con septicemia.

ITU recurrente febril.

Sospecha de afectación renal por alteración de los parámetros de funcionalismo renal en
orina ya comentados.

ITU con evolución atípica y persistencia de la fiebre más de 72 horas.

Elevación de la creatinina.

Alteraciones en la ecografía o la cistografía.
No obstante, la detección de una pequeña dilatación de la vía urinaria durante la fase aguda de la
infección, sería conveniente repetir la ecografía varias semanas después antes de realizar pruebas
más invasivas.
Cistografía
La cistografía es la prueba de elección para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral. En función del
tipo de sustancia utilizada para su realización, se disponen de varios tipos de cistografía, cada uno
de ellos con sus ventajas e inconvenientes.
La CUMS es la más precisa en el estudio anatómico de la vía urinaria, confirmando y visualizando
duplicidades, ureterocele… Es el estudio recomendado en lactantes varones con sospecha de
anomalías del tracto urinario inferior.
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La cistografía isotópica directa tiene una rentabilidad similar a la CUMS con menor dosis de
radiación.
La cistografía isotópica indirecta (renograma) no precisa sondaje y puede realizarse en niños
continentes, aunque presenta menor sensibilidad.
La ecocistografía alcanza un rendimiento diagnóstico comparable a las otras técnicas solo con
personal entrenado.
Por lo general, está indicado realizar cistografía a aquellos pacientes con ITU recurrente y con
alteraciones en ecografía o en gammagrafía, valorando de forma individual en aquellos pacientes
con ITU y disfunción vesical o ITU con antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral.
Técnica de estudio
CUMS
Ventajas
Excelente valoración de la
anatomía de uretra y vejiga
Detección de RVU
Determina los grados de RVU
Ecocistografía
Existencia de RVU
Morfología de la vejiga y uretra
Cistografía isotópica
Detección de RVU
Menor radiación
Cistografía isotópica
indirecta
No es necesario sondar
Datos de función renal
Inconvenientes
Radiación
Sondaje
Riesgo de anafilaxia
Sondaje
Cara
Precisa de un programa no disponible
en todos los centros
Explorador-equipo dependiente
No da datos sobre la anatomía de la
uretra
Sondaje
Radiación
Menos sensible y específica
Radiación
Requiere cierta colaboración del niño
CUMS: cistouretrografía miccional seriada; RVU: reflujo vesicoureteral.
Seguimiento
Tras una ITU con evolución favorable no está indicado realizar urocultivo o sistemático de orina de
control.
Ante la posibilidad de alteración nefrourológica o daño renal y la alta probabilidad de recurrencias,
se recomienda realizar seguimiento al menos durante un año tras la primera ITU febril,
especialmente en lactantes varones menores de un año y con prepucio no retraíble.
Es importante informar a los padres/cuidadores de los signos y síntomas sugestivos de ITU y de
cómo obtener la muestra de orina de forma adecuada para realizar tira/sistemático de orina y
urocultivo si procede, antes de iniciar un tratamiento que ha de ser lo más precoz posible.
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Profilaxis antibiótica
No se recomienda el uso de profilaxis nocturna generalizada tras una primera ITU febril.
Se recomienda utilizar profilaxis antibiótica en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar
cicatriz, como son los que presentan reflujo dilatado, dilatación de la vía urinaria con sospecha de
obstrucción e ITU febril recurrente.
Se utiliza una única dosis nocturna, a la tercera o cuarta parte de dosis habitual utilizada como
tratamiento.
Se recomienda utilizar los antibióticos de menor espectro, teniendo en cuenta el patrón de
resistencia local.
Se recomienda el uso de trimetoprim o TMP-SMX para los mayores de dos meses de edad o la
nitrofurantoína para los mayores de 2-3 años. En los menores de dos meses o si no pueden utilizarse
los anteriores, administrar amoxicilina, asociada o no a clavulánico, fosfomicina o cefalosporinas.
Aunque existe bibliografía médica al respecto, no existe evidencia científica en Pediatría lo
suficientemente sólida como para recomendar el uso generalizado de vacunas con cepas
uropatógenas.
Tampoco la administración de ácido ascórbico, zumo de arándanos o probióticos están globalmente
aceptados, si bien la idoneidad de su uso en la práctica clínica diaria debe ser valorada de forma
individual.
Trastornos miccionales
Los trastornos miccionales son frecuentes en las niñas y niños continentes con ITU de repetición. Es
necesaria la correcta reeducación y dedicar un poco de tiempo a explicar a estos pacientes,
generalmente niñas, y sus familiares, lo que implican unos buenos hábitos miccionales:

Vaciar la vejiga cada dos o tres horas.

Hacerlo sin prisa (contar, silbar).

Separar bien las piernas, evitando así en parte el reflujo vulvovaginal y las frecuentes
vulvovaginitis.
Si las medidas no son suficientes, puede ser necesario iniciar tratamiento con anticolinérgicos, a lo
que de forma individual y ante la persistencia de ITU (frecuentemente bajas) se valorará asociar o
no profilaxis antibiótica nocturna durante unos meses.
18
Pacientes con daño renal
La necesidad de realizar seguimiento de los pacientes con daño parenquimatoso renal se basa en la
posibilidad de desarrollar complicaciones como hipertensión arterial (HTA), proteinuria y
alteraciones de la función renal.
El desarrollo de HTA y de enfermedad renal crónica parece estar relacionado con la extensión o
gravedad de las cicatrices y la presencia de displasia o hipoplasia renal, y esto a su vez está cada vez
más relacionado a una susceptibilidad genética individual.
Se recomienda la medida de la presión arterial, así como la determinación de proteinuria,
microalbuminuria, α1-microglobulina y osmolalidad máxima en la primera orina de la mañana
como marcadores de daño renal y/o indicadores de su progresión.
Estos controles se realizarán cada 1-2 años en caso de afectación leve y cada 6-12 meses en los
pacientes con afectación grave o bilateral.
La alteración de estos parámetros determinará la necesidad de realizar la creatinina plasmática y
medida del filtrado glomerular, así como la monitorización ambulatoria de la presión arterial
(MAPA).
19
Derivación a Nefrología Infantil
Se derivará a atención especializada a aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar un
seguimiento adecuado, así como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones
nefrourológicas y/o daño renal posible o confirmado.

Se recomienda en las siguientes situaciones:

Infección urinaria febril en menores de dos años a los que no se pueda realizar estudio en
Atención Primaria.

Infección urinaria atípica: germen distinto a E. coli, fiebre más de 48 horas a pesar de
tratamiento antibiótico.

ITU recurrente.

Anomalías estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo riñón único.

Trastornos miccionales fuera del episodio de ITU con mala respuesta al tratamiento.

Daño renal confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores es sangre (urea,
creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad máxima urinaria)

HTA.

Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o enfermedad renal crónica.

Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.
20
Agradecimientos
A César Loris, mi maestro y coautor de las Guías de Práctica Clínica del Reflujo Vesicoureteral y la
Infección Urinaria. De él he aprendido, además de mucha Nefrología, el respeto al paciente, la
obligatoriedad de una buena información y sobre todo el buen hacer del clínico frente a la
desmesurada petición de estudios complementarios, siendo en este sentido gran impulsor del
cambio del paradigma reflujocéntrico.
A Juan David, Luis Miguel y Teresa por su trabajo en los Protocolos de Nefrología que tanto me han
facilitado el trabajo.
Al personal de Nefrología, especialmente a Mayte, “mi” auxiliar, archivo, memoria y alma de nuestra
consulta.
A “mis residentes” por su estímulo diario.
A Alfredo, mi marido, por su ayuda y su dosis de humor: una visión “no pediátrica” de la infección
urinaria.
Puntos clave

La ITU es una infección bacteriana frecuente en la infancia, especialmente en los lactantes
con fiebre sin foco.

Además de un urocultivo positivo, el diagnóstico de ITU requiere manifestaciones clínicas
compatibles según la edad.

La adecuada recogida de la muestra de orina y su interpretación en el contexto clínico
evitarán errores diagnósticos y tratamientos innecesarios.

Tanto el tratamiento oral como el parenteral son válidos en el tratamiento de la ITU,
dependiendo del estado clínico la elección de uno u otro.
21

La realización de urocultivo de control durante o al finalizar el tratamiento no está indicada
si la evolución clínica es favorable.

No se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática tras ITU no complicadas.

Los trastornos miccionales y el estreñimiento son factores de riesgo frecuentes en la ITU
recurrente.

Los estudios de imagen buscan detectar pacientes con riesgo de daño renal permanente o
progresivo.

Como primeros marcadores de daño renal se monitorizarán la presión proteinuria,
microalbuminuria y máxima osmolalidad urinaria.

Serán derivados a Nefrología Infantil los pacientes que presenten ITU recurrente,
alteraciones nefrourológicas o daño renal posible o confirmado.
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