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Lupus, Myasthénie
et nouveau-né
Dr Marie-Sophie CHAVET
Néonatologie et Maternité
Hôpital Trousseau
2014
Lupus Erythémateux
Disséminé (LED)
et nouveau-né
Dr Marie-Sophie CHAVET
Néonatologie et Maternité
Hôpital Trousseau
2014
LED et nouveau-né
Généralités (1)

Maladie inflammatoire du collagène ou connectivite
Maladie auto-immune non spécifique d’organe

Origine auto-immune :




Ac anti-ADN et anti-nucléosomes (les + spécifiques)
Ac anti-nucléaires solubles :
•Anti-SSA 30% des cas
•Anti-SSB 10% des cas
Ac anti-phospholipides : 40% des cas (associés à un SAPL
dans 1/3 des cas)
LED et nouveau-né
Généralités (2)

Traitements :




Hydroxychloroquine (Plaquénil®),
Corticoïdes,
Immunosuppresseurs
Maladie fréquente chez la femme en âge de procréer
Prévalence : 1 à 10/1000
LED et nouveau-né
Risques maternels

Poussées lupiques : fréquence  (60%)
en l’absence de
traitement de fond




Quand atteinte rénale : aggravation (15-25%)
La toxémie gravidique : principale complication
(surtout si HTA et/ou atteinte lupique)
Pré-éclampsie fréquente (Dg # de poussée lupique)
Complications thrombo-emboliques fréquentes (Ac
anti-phospholipides )
LED et nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (1)

Répercussions fœtales et néonatales :



Etat de santé maternel
→ Pertes fœtales
→ Prématurité
→ RCIU
Passage transplacentaire d’anticorps Anti-SSA ou Anti-SSB
→ Lupus néonatal = auto-immunité passive acquise
Effets secondaires éventuels des traitements maternels
LED et nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (2)




Pertes fœtales : 8 à 40% (avortements précoces et
tardifs, MFIU).
Prématurité : 25 à 40% (MAP, RPM, ARCF, HTA ;
souvent induite)
RCIU : 5 à 10%
→ Fonction de :
Activité du LED maternel : HTA, néphropathie
→ risque de pré-éclampsie
 Syndrome des anti-phospholipides associé (1/3 des cas)
→ troubles vasculaires placentaires

LED et nouveau-né
Lupus néonatal (1)

Le lupus néonatal (LN) :



Affection immunologique acquise par transmission passive
d’anticorps maternels vers le fœtus
Présence d’anti-SSA et/ou anti-SSB obligatoire
Manifestations cliniques :





Cardiaques
Cutanées
Hématologiques
Hépatiques
Le risque d’avoir une manifestation de LN : 22%
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (2)

Bloc Auriculo-ventriculaire (BAV) complet





association aux Ac anti-SSA (Ro) et Ac anti-SSB (La) :
action sur Ag cytoplasmiques du tissu de conduction
1 à 2% des Nnés de femmes anti-SSA ou anti-SSB+
↗15% si ATCD de BAV
50% : isolé ; 10% : associé à atteinte cutanée
Diagnostic in utero ; le plus souvent entre 17-30 SA :


si bradycardie fœtale <100 bpm
Ou devant un anasarque
→ ± Bethaméthasone
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (3)

Bloc Auriculo-ventriculaire (BAV) complet





15-20% décès : 1/3 in utéro, 1/3 Nné et 1/3 < 3 ans
Pace-maker nécessaire si BAV complet
Associé parfois à myocardite et à une fibroélastose
endocardique
Proposition d’IMG
BAV incomplet


In utero (plus rare) : ± traitement par Betaméthasone
A la naissance : ECG systématique si présence anti-SSA ou
anti-SSB
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (4)

Lésions cutanées







15-20% des Nnés de femmes anti-SSA ou anti-SSB +
Isolées dans 40%
F>G
Apparition : naissance (1/4 des cas) → 3 mois
Durée moyenne : 17 semaines
Photosensibilité constante ; déclenchement parfois par
exposition solaire
Guérison spontanée le plus souvent
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (5)
Lésions cutanées
 Papules infiltrées, érythématosquameuses, atrophiques, taille
variable
 Typiquement : en ailes de papillon
au niveau du visage
 Tronc, cuir chevelu
 Guérison spontanée
 ± séquelles : cicatrices atrophiques,
hypo-hyper-pigmentées possibles,
télangiectasies
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (6)
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (7)

Manifestations hématologiques :




25% des Nnés de mère anti-SSA +
Apparition : 0-9 mois (le plus souvent : 1-2 mois)
souvent infraclinique
Anémie hémolytique, thrombopénie, neutropénie
LED et nouveau-né
Lupus néonatal (8)

Atteinte hépatique :




9-25% des Nnés de mère anti-SSA +
cholestase modérée dans les premières semaines
de vie
cytolyse modérée vers l’âge de 2 à 3 mois.
Le plus souvent infraclinique, régression spontanée.
LED et nouveau-né
Effets médicaments maternels

Hydroxychloroquine : Plaquénil®





Prednisone :



Faibles doses : RAS
Fortes doses(>40mg/j) → insuffisance surrénale
Immunosuppresseurs : Azathioprine


Passage trans-placentaire
½ vie : 1 à 2 mois
Passage dans le lait maternel
→ Toxicité rétinienne
Risque infectieux : réactivation virale
Aspirine et HBPM : pas de problème
LED et nouveau-né
CAT pendant la grossesse (1)

Conditions à la grossesse :





La grossesse doit être planifiée, à distance d’une poussée
lupique (LED inactif depuis 1 an)
Arrêt du tabac.
Atteinte rénale modérée
Surveillance multidisciplinaire de la grossesse
Pas d’arrêt du Tt immunosuppresseur
LED et nouveau-né
CAT pendant la grossesse (2)

Prise en charge multidisciplinaire de la grossesse :



Consultation pré-conceptionnelle :
Dosage Ac anti-SSA, anti-SSB, antiphospholipides en début
de grossesse
Examens cliniques et biologiques réguliers :



1 fois/mois, gynécologue et interniste en alternance
fonction rénale, signes de toxémie, croissance et FC fœtale.
Poursuite et adaptation des thérapeutiques maternelles




Prednisone : 10 mg/j (ne pas hésiter à ↗ si reprise évolutive)
Hydroxychloroquine : 400 mg/j
Aspirine : 100 mg/j
+/- HBPM (si SAPL)
LED et nouveau-né
CAT pendant la grossesse (3)


Si Anti-SSA ou anti-SSB +
→ 16-30 SA : échocardiographie foetale /15 jours
(si ATCD de BAV : contrôle hebdomadaire)
Quand BAV incomplet ou myocardite diagnostiqué pendant
la grossesse : traitement par Bétaméthasone précocement
LED et nouveau-né
CAT à la naissance



Examen clinique : cœur, peau…
ECG systématique si mère porteuse d’anti-SSA ou anti-SSB
ECG : FC, PR, QTc, BAV





( en cas de FC basse pdt la grossesse, naissance à proximité d’une
réanimation cardiologique pour pose pace-maker)
NFS + plaquettes
Prescription : écran total
Surveillance : clinique, vision (2 ans) si Plaquenil
Allaitement maternel possible sauf doses importantes de
corticoïdes
Myasthénie et
Nouveau-né
Dr Marie-Sophie CHAVET
Néonatologie et Maternité
Hôpital Trousseau
2014
Myasthénie

Maladie neurologique auto-immune affectant la
jonction neuromusculaire

Anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (85%) (ARAch)


Anticorps de type anti Musk




retrouvés sur la plaque motrice
IgG4 dirigés contre un récepteur postsynaptique : R tyrosine
kinase muscle spécifique)
Présents dans 40% des myasthénies néonatales sans ARAch
Incidence : 1/200 000 adultes ; 60% <40 ans
Sex-ratio : 3 femmes /1 homme
Myasthénie

Signes cliniques :


Fatigabilité musculaire fluctuante, aggravée par l’effort et
diminuée au repos; prédominant sur la musculature
faciale, axiale et respiratoire
Traitement : plusieurs étapes




Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (Néostigmine)
Thymectomie et/ou corticoïdes
Immunosuppresseurs (Azathioprine, Cyclosporine..)
Plasmaphérèse et Immunoglobulines IV (phases aigües)
Myasthénie et Nouveau-né
Risque maternel

Effet de la grossesse sur la maladie variable :




1/3 femmes stable, 1/3 s’aggrave, 1/3 s’améliore
Les signes cliniques (SC) et le taux d’Ac ne sont pas
prédictifs de l’évolution maternelle en cours de grossesse
La myasthénie maternelle n’aggrave pas le pronostic
de la grossesse
Plus de forceps et de césariennes
Myasthénie et Nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (1)


Le risque principal est la myasthénie néonatale liée
aux Ac maternels transmis passivement au fœtus
bloquant la transmission neuro-musculaire
Atteinte précoce du fœtus in utero : rare



Hydramnios : troubles de la déglutition
Immobilisme fœtal : arthrogrypose, scoliose, hypoplasie
pulmonaire
Récurrence 100% la grossesse suivante
→ pronostic sévère
Myasthénie et Nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (2)

La myasthénie néonatale transitoire : 10 à 20 % des
Nnés





Peut être suspectée sur un hydramnios ou excès de LA
Pas de prédiction possible : ni les Ac, ni l’intensité des SC
chez la mère, ni l’absence de SC lors de la grossesse
précédente
Les Ac ne sont pas toujours retrouvés ni chez le Nné ni
chez la mère
La thymectomie maternelle ne met pas à l’abri de la forme
néonatale
L’ancienneté de l’atteinte maternelle pourrait être un
facteur protecteur
Myasthénie et Nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (3)

La myasthénie néonatale transitoire :

Symptômes :
 Troubles respiratoires : >60% (faiblesse muscles
respiratoires, encombrement bronchique par troubles
de déglutition)
= pronostic vital
 Difficultés d’alimentation : 80-90% (succion faible,
troubles de déglutition, fausses routes)
 Cri faible, ptosis, mimique pauvre
 Hypotonie axiale : 70%
Myasthénie et Nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (3)

La myasthénie néonatale transitoire :


Début : 1ères heures de vie ; parfois retardé (2-3j)
 Intervalle libre fréquent pour les troubles de la
déglutition
Guérison : 3 semaines (→ 2 mois) = disparition des Ac
Myasthénie et Nouveau-né
Risque fœtal et néonatal (4)


Si maman myasthénique connue : diagnostic facile
Si maman non myasthénique connue, évoquer le
diagnostic de myasthénie néonatale devant :

Examen neurologique anormal isolé et dissocié :





refus de boire,
hypotonie axiale,
Hypomimie mais bon contact
Conscience normale
+ DR (signes de lutte discrets)
Myasthénie et Nouveau-né
CAT à la naissance (1)


Hospitalisation du Nné en néonatologie pendant 2-3j
Traitement symptomatique :






Assistance respiratoire si DR
Alimentation sous surveillance cardio-respiratoire
Sonde gastrique si nécessaire
kiné respiratoire
Médicaments CI : aminosides et curares
Allaitement maternel est possible (mais difficile)
Myasthénie et Nouveau-né
CAT à la naissance

Traitement spécifique:

Confirmation du diagnostic :
 Injection de Prostigmine® 0,25mg en IM ou SC
→ régression des symptômes en 10-20 min
Actuellement pas toujours réalisé

Traitement :
 Prostigmine® 0,1 à 0,25mg IM ou SC /6h
Actuellement pas toujours utilisé
Myasthénie et Nouveau-né
Conclusion






Imprévisible
Peu de facteurs prédictifs
Rarement à début anténatal
Vigilance accrue de J0 à J3
Traitement symptomatique
Evolution favorable (le plus souvent)