様式 B-1 第５回全日本高等学校チームダンス選手権大会地区予選大会エントリー用紙 ※この用紙は、小・大編成部門まとめて記入して下さい予選参加地区（いずれかに○）関東予選・関西予選・中部予選・九州予選フリガナ学校名〒住所電話番号参加部門ＦＡＸ番号・小編成部門（９名以下）・大編成部門（１０名以上） ① 個人参加費一名当たり\2,000×（）名→ \（）※補欠登録者含む ② 地区大会予約チケット一枚当たり\1,000×（）枚→ \（） ③ 予約Ｔシャツ一枚当たり\1,500×（）枚→ \（）※大会当日、受付にて配布します ①+②+③ 参加人数振込金額合計 \（名（全選手＋補欠数）フリガナ（リーダー名フリガナチームとの関係責任者名（顧問・コーチ等）携帯等当日も連絡の取れる番号）年）メールアドレス責任者連絡先＠ ※注エントリー後の人数の増加は認められません。怪我などでやむを得ぬ場合の人数減のみ認めます。同意事項を確認の上、上記の参加を認めます顧問氏名印【応募方法】このエントリー用紙（様式 B-1）とメンバー表（様式 B-2）、演技内容詳細申請書（様式 B-3）にもれなく記入し、本番で使用する CD（予備を含めて 2 枚）とともに、平成 27 年 7 月 4 日（土）必着でご郵送ください。ご郵送後３日以内に個人参加費（1 人につき\2,000）と予約チケット代金等の合計金額をお振込み下さい。エントリー用紙、メンバー表、参加費等の確認ができましたら、エントリー完了のメールをお送りいたします。確認メールがきた時点でエントリー完了となります。【参加費等振込先】大会公式→ http://www.hstdance.com 【書類送付先】ゆうちょ銀行記号 17400 番号 52060711 口座名一般社団法人全日本高等学校ダンス連盟ｼｬ)ｾﾞﾝﾆｯﾎﾟﾝｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳﾀﾞﾝｽﾚﾝﾒｲ〒803-0815 ※他金融機関からお振込の場合は以下の通りにご指定ください ☎080-9143-0050 【店名】七四八（読みナナヨンハチ）【店番】748 ※様式 B-1～3、および音源 CD とともに 7 月 4 日（土）必着【預金種目】普通預金【口座番号】5206071 北九州市小倉北区原町 1 丁目 21-2 全日本高等学校ダンス連盟事務局宛 mail：info@hstdance.com （九州地区予選参加校は、9 月 5 日（土）必着） ※必ず学校名か顧問名でお振込み下さい。振込手数料はご負担願いますエントリー後の返金はできませんのでご注意ください ※平成 27 年 7 月 4 日（土）必着（※九州地区予選参加校は、9 月 5 日（土）必着）