Fiche de pré-inscription - laboratoire de genie chimique
Délégation Midi-Pyrénées Service des Ressources Humaines Pôle Développement des Compétences FICHE DE PRE-INSCRIPTION « LES OUTILS DU GENIE CHIMIQUE POUR LA CONCEPTION DE PROCEDES DURABLES » Ecole Thématique du CNRS - Instituts Du Lundi au Samedi A A remplir, signer et retourner par mail à Patrick COGNET – patrick.cognet@ensiacet.fr et Jean-Luc LABEYRIE jeanluc.labeyrie@ensiacet.fr avant le 03/07/2015 (nombre de places limité à 50 stagiaires)Toute fiche incomplète ou illisible ne sera pas prise en compte IDENTITE DU STAGIAIRE M. Mme Mlle Nom ............................……………………………………………………….Prénom ...................…….... …………………………………………. Date de naissance ....................……………………………………………………Nom de jeune fille .........................................……………………………………… IDENTITE PROFESSIONNELLE (à remplir impérativement) Agents CNRS N° d’agent : ITA : Grade ....................... BAP ................... Métier ……………………………………………… Chercheurs : Grade ……………………. Section du CN ……………………………… Autre CNRS : Thésard CDD CES BDI Vacataire Autre ................. Agent non CNRS N° de SS :…………………………………………………………………………… Lieu de naissance : ……………………………………………………………………….. N° labintel : …………………………………………………………………… Employeur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Grade ...................................………….. Métier ……………………………………………………………………………………………… Thésard CDD CES BDI Vacataire Autre .................………...………………….. NOM DU LABORATOIRE : ..................................................................................................……………………………………………………………………………. Adresse : ...............................................................................................................................................………………………………………………………………… Code Labo. : ...........................…………………………. Nom du Directeur : ………………………..………………………………………………………………………. Dépt Sc. : ............... …………………………………………………..Section du CN : ……………………………………………………………………………………….. Tél. : ..................….......………………………………………………. Fax : .......................…...……………………………………………………… ……………………. Votre E-mail : .................…………..............………………………………….......…………………………………………… VOTRE DOMAINE ET DISCIPLINE DE RECHERCHE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… QU'ATTENDEZ-VOUS DE CETTE ECOLE THEMATIQUE ET QUEL EST VOTRE INTERET POUR LE THEME DES PROCEDES DURABLES ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. L'inscription à l’école thématique implique l'engagement par le stagiaire et par le responsable d'unité d'éviter toute absence non motivée par un cas de force majeure. Nom du responsable de l’unité................................................. Avis ou motif..................................................................................................................................................…………………........................................................ Le responsable de l'unité Le candidat Le .................................. Le ...................... Signature Signature DELEGATION ORGANISATRICE Assistante Formation Laurence Neuville - 05 61 33 60 86 – laurence.neuville@dr14.cnrs.fr 16 avenue Edouard Belin – BP 24367 - 31055 Toulouse Cedex 4 http://www.dr14.cnrs.fr/midi-pyrenees/ NB : Les frais d'hébergement, frais pédagogiques seront directement pris en charge par le Pôle Développement des Compétences de la Délégation MidiPyrénées. Les frais de transport de la résidence administrative à Biarritz seront pris en charge pour les agents CNRS par la formation permanente de leur délégation d'origine et pour les agents non CNRS par leur laboratoire ou la formation permanente de leur organisme d'origine. DELEGATION ORGANISATRICE Assistante Formation Laurence Neuville - 05 61 33 60 86 – laurence.neuville@dr14.cnrs.fr 16 avenue Edouard Belin – BP 24367 - 31055 Toulouse Cedex 4 http://www.dr14.cnrs.fr/midi-pyrenees/
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