Manual de la próstata La hiperplasia benigna de próstata HBP es una consecuencia natural del envejecimiento, y afecta a más del 80% de los perros machos de más de 5 años de edad. La HBP es una modicación del tejido prostático que generalmente se asocia con un agrandamiento de la próstata y que se debe, principalmente, a la hormona masculina testosterona. Esto puede provocar signos clínicos como dolor abdominal, dicultades para defecar y orinar, presencia de sangre en la orina y trastornos locomotores que, en la mayoría de los casos, los profesionales no relacionan espontáneamente con la próstata. Este manual reúne artículos escritos por expertos con diferentes competencias médicas que se relacionan con la próstata: urología, reproducción, oncología, etc. Les damos las gracias a todos ellos por su activa colaboración en este manual. Esperamos que le resulte útil en su práctica diaria. Manual de la próstata ■ Índice Capítulo I Fisiopatología de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) en el perro ............................... p. 4 Pr A. Fontbonne Capítulo II Importancia médica de la hiperplasia benigna de próstata para la salud del perro a largo plazo ...................................................................................................................................... p. 10 Pr S. Romagnoli Capítulo III Diagnóstico de HBP ............... 3.1 Estudios radiológicos de la próstata p.18 ...................................................................................................... p.18 D. Rault 3.2 La citología en el diagnóstico de enfermedades de la próstata .............................................. p.22 Pr E. Teske Capítulo IV Hiperplasia benigna de próstata: perspectiva urológica .............................................................. p. 28 Pr Susi Arnold Capítulo V Importancia de la revisión de la próstata durante el examen del perro geriátrico ....... p. 32 C. Muller 3 Capítulo I Fisiopatología de la hiperplasia benigna de próstata HBP en el perro - ALAIN FONTBONNE DVM, Ass Pr., Dipl. ECAR Alfort Veterinary College, París, Francia Anatomía, desarrollo y funciones de la próstata Anatómicamente, la próstata se localiza cerca del borde craneano de la pelvis y rodea la porción terminal del conducto deferente, la porción proximal de la uretra y el cuello de la vejiga. La próstata es simétrica y un tabique mediano la divide en dos lóbulos. Su tamaño varía según el peso y la raza del perro (ﬁsiológicamente, es más grande en razas como Westies y Terrier escocés, por ejemplo). Durante la vida del perro, el desarrollo de la próstata se puede dividir en tres períodos. El primero comienza con la embriogénesis y ﬁnaliza a los 2 ó 3 años de edad. La segunda fase comienza en los primeros años del animal adulto y ﬁnaliza entre los 12 y 15 años de edad, aproximadamente; ésta es una fase dependiente de los andrógenos y se caracteriza por un desarrollo hipertróﬁco exponencial. Generalmente se acepta que, después de los 5 años de edad, la mayoría de los perros (> 60%) muestran cierto grado de hipertroﬁa prostática. La próstata está claramente agrandada e hipertróﬁca en casi el 100% de los perros de 10 a 12 años de edad. La posición de la próstata cambia lentamente a medida que aumenta su tamaño. En los perros jóvenes, se ubica en la pelvis, y se vuelve más abdominal y luego completamente abdominal después de los 8-12 años. La tercera fase es una involución senil que comienza cuando, en perros de edad muy avanzada, la producción de andrógenos comienza a disminuir lentamente (Verstegen). Fig. 1: Posición anatómica de la próstata en el perro (Fontbonne et al. Reproduction canine. Ed Royal Canin 2006) 4 Manual de la próstata ■ La próstata es un tejido glandular formado por acini que se recolectan en conductos que desembocan en la uretra. Entre treinta y cincuenta conductos desembocan en la uretra prostática a través de múltiples oriﬁcios. Los acini se alinean con las células epiteliales. Las estructuras glandulares maduras de la próstata de los perros enteros se caracterizan por la presencia de células epiteliales secretoras diferenciadas columnares y células madre (progenitoras) basales que se encuentran dentro de los acini y los conductos y rodeadas de un ﬁno tejido ﬁbromuscular (Shidaifat et al.). El epitelio se regenera constantemente a partir de las células madre. La parte glandular de la próstata está rodeada de células estromales, que no cumplen una función endocrina (Dacheux and Dacheux). Fig. 2: Esquema de la estructura del epitelio glandular prostático dentro del tejido prostático en el perro (tomado de Magnol et al. 1998). Fig. 3: Histología de la glándula prostática (tomado de Magnol et al.1998) Desde el exterior hacia el interior, se puede ver: la cápsula externa estroma conjuntivo ﬁbras de músculo liso tejido glandular epitelio uretral 5 La próstata es la única glándula accesoria anatómicamente importante en el perro. Durante la eyaculación, es responsable de más de 90% del volumen de semen eyaculado (3ra o fracción prostática) (Hewitt). No obstante, e independientemente de la eyaculación, una pequeña cantidad de líquido prostático se secreta constantemente en los conductos prostáticos excretores. Fig. 4: las tres fracciones del eyaculado canino (la fracción prostática es la de la derecha) (© Alfort Veterinary College, París). Las secreciones prostáticas cumplen varias funciones. La alta concentración de iones de zinc cumple una función bactericida, con lo cual previene las infecciones ascendentes de la vejiga, y contribuye a estabilizar las nucleoproteínas de ADN que se encuentran en la cabeza de los espermatozoides (Dacheux and Dacheux). Sorprendentemente, comparada con otra especies, la fracción prostática en el perro contiene una cantidad muy baja de azúcares reductores, que normalmente ayudan a proporcionar la energía adecuada para la motilidad de los espermatozoides. En el perro, al igual que en otras especies (seres humanos, caballos, etc.) se ha descubierto que la próstata también secreta pequeñas vesículas (150-200 nm) llamadas prostasomas, que contienen grandes cantidades de colesterol, esﬁngomielina, calcio y proteínas que se pueden transferir a los espermatozoides a través de una fusión de membranas (Dacheux and Dacheux). ¿Qué es la HBP? Como hemos visto, la mayoría de los perros que superan cierta edad muestran un aumento del tamaño de la próstata. No se ha observado una predisposición clara a la HBP según la raza (Johnston et al.). 6 A nivel celular, la HBP se caracteriza por hiperplasia, es decir, el aumento del número de células, e hipertroﬁa, aumento del tamaño de las células. De hecho, se utiliza el término “HBP” porque se ha demostrado que el aumento del tamaño de la próstata se origina, fundamentalmente, por una proliferación celular (hiperplasia). (Oliveira et al.). Las células basales epiteliales que se encuentran en los acini son las principales responsables de esa hiperplasia, ya que el desarrollo de las células epiteliales de los conductos es mucho menor (Leav et al.). El tamaño de las células epiteliales de los acini también aumenta y, aparentemente, se relaciona con el nivel de estimulación androgénica (Wu et al.). Manual de la próstata ■ Capítulo I Función de los andrógenos Los andrógenos cumplen una función clara en la inducción de la HBP. Sin embargo, las concentraciones séricas de testosterona no varían signiﬁcativamente entre perros normales y perros con HBP (Niu et al.). Más aun, es posible que exista una leve disminución de la función secretora de las células testiculares productoras de andrógenos (células de Leydig) en los perros con HBP. No obstante, es posible que en esos perros esté aumentada la capacidad de la próstata de captar y metabolizar testosterona (Johnston et al.). Dentro de la próstata, la testosterona se transforma en su principal metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT), a través de la acción de una enzima llamada 5 α reductasa. La DHT es el andrógeno activo a nivel intracelular, porque su aﬁnidad de unión a los receptores de andrógeno intracelular está duplicada y su tasa de disociación es cinco veces menor que la de la testosterona (Johnston et al.) Mediante inmunomarcación histológica, Murakoshi et al. demostraron que en los perros con HBP, hay un aumento de la tinción nuclear de los receptores de andrógenos dentro de los núcleos de las células epiteliales de la próstata, mientras que no existe un aumento de la actividad de la 5 α reductasa en el citoplasma (lo cual lleva a un aumento de la producción de DHT dentro de la próstata). También se observa un claro aumento del nivel de codiﬁcación de RNA mensajero para los receptores de andrógenos en caso de HBP (Niu et al.), lo cual demuestra un aumento de la síntesis de esos receptores. In vitro, la DHT también produce leves aumentos de la proliferación de células de músculo liso. Por lo tanto, in vivo, la mayoría cree que los andrógenos actúan en la diferenciación de las células epiteliales, pero también en la proliferación del tejido prostático ﬁbromuscular (Shidaifat et al.). Todo esto conduce a la hipertroﬁa de la próstata. Sin embargo, no se comprende completamente la función de la DHT. Los perros tratados solo con andrógenos muestran pruebas histológicas de HBP leve (Johnston et al.). Ewing et al. han demostrado que no siempre existen diferencias signiﬁcativas en la concentración de DHT dentro del tejido prostático entre perros normales y perros con HBP. Por lo tanto, es posible que la DHT no cumpla una función decisiva. Función de los estrógenos Es posible que los estrógenos cumplan una función determinante en la patogénesis de la HBP. En perros ancianos con HBP, hay un aumento de la relación de estrógenos/andrógenos intraprostáticos. Aunque para algunos autores la concentración sérica de estradiol no varía signiﬁcativamente entre perros normales y perros con HBP (Niu et al.), la mayoría de los investigadores sospecha un aumento de los niveles séricos de estrógenos en los perros ancianos. Los tratamientos con estrógenos solos inducen hiperplasia estromal y glandular, una transformación estructural (metaplasia) de las células epiteliales y una disminución de la función secretora. En experimentos, una reducción inducida químicamente de la concentración de estradiol prostático y de los receptores de estradiol dentro de la próstata reduce signiﬁcativamente el volumen prostático; este otro hecho sugiere que los estrógenos podrían cumplir una función fundamental en el desarrollo de la HBP (Yoshinaka et al.) 7 Función de los andrógenos + estrógenos Para la inducción experimental de HBP se necesitan tanto andrógenos como estrógenos. Ehrichman et al. demostraron que el estradiol combinado con DHT triplica el tamaño de la próstata en comparación con la DHT sola. De hecho, parece que los andrógenos solos son responsables de la hiperplasia epitelial, mientras que los andrógenos + estrógenos podrían explicar una transformación celular metaplásica. Usando un régimen experimental con andrógenos (3-alfa-androstenediol) y estrógenos (17 ß estradiol), Tuun et al. observaron un aumento llamativo del peso de la próstata y también pérdida de la estructura celular típica. El epitelio glandular simple se transforma en epitelio escamoso estratiﬁcado (metaplasia). El tamaño de las células aumenta (disminución del contenido de DNA por mg de tejido), se estimula el tejido estromal ﬁbromuscular y el nivel de zinc en el líquido prostático disminuye a los niveles de los perros castrados. Una patogénesis posible de la HBP puede ser un crecimiento estimulado por andrógenos de las células epiteliales prostáticas dañadas por metabolitos de estrógenos con actividad de radicales libres (Johnston et al.). Como ya se ha dicho, los cambios metaplásicos causados por los estrógenos podrían ser consecuencia de una función permisiva más que inductora de la DHT. Otros factores ¿Cuál es la función del suministro de sangre? En estudios recientes con RM (resonancia magnética) se demostró que durante la HBP, el parénquima prostático está moderadamente hipovascularizado en comparación con la zona periuretral, que mantiene un alto nivel de vascularización. Durante el tratamiento de la HBP, se produce un aumento del ﬂujo sanguíneo hacia los tejidos prostáticos (Heverhagen et al.) ¿Existen otros factores mitogénicos? Algunos autores han sugerido que otros promotores sinérgicos del crecimiento independientes de los andrógenos pueden actuar en el desarrollo de la HBP. La secreción de esos factores posiblemente dependa de la edad. En particular, podrían existir factores secretados por los testículos y/o el epidídimo (Grayhack et al.). En estudios experimentales, la ligadura de las venas y arterias deferentes de los testículos disminuyen la HBP (Guo et al.) También parece que el epitelio de la próstata hipertróﬁca y los tejidos periprostáticos secretan una mayor cantidad de relaxina en comparación con los perros normales (Niebauer et al.). Dado que la relaxina debilita los tejidos blandos, eso podría explicar las hernias perineales que se encuentran a veces como complicaciones de la HBP clínica en perros. 8 Manual de la próstata ■ Capítulo I Referencias Dacheux F. and Dacheux J.L. 2001. L’épididyme et les glandes annexes. In C. Thibault et MC. Levasseur « La reproduction chez les mammifères et l’homme ». Ed Ellipses, Paris, France. 290-315. Ehrilchman R.J. et al. 1981. Differences in the effects of estradiol on dihydrotestosterone induced prostatic growth of the castrate dog and rat. Invest. Urol. 18(8). 466-470. Ewing L.L. et al. 1983. Dihydrotestosterone concentration of beagle prostatic tissue: effect of age and hyperplasia. Endocrinology. 113(6). 2004-2009. Grayhack J.T. et al. 1998. 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(int) 39-049-827.2948, fax 827.2602, correo electrónico: stefano.romagnoli@unipd.it Temas clave: 10 ■ La hiperplasia del tejido prostático canino o hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un fenómeno normal que comienza cuando el perro es un adulto joven (2-3 años) y aumenta progresivamente. ■ A pesar de ser un proceso normal, la HBP puede ser la base de un proceso patológico que probablemente afecte al bienestar y la salud del perro más adelante. ■ Se debe realizar un control con una ecografía de la próstata a todos los perros al menos cada 6 meses a partir de los 4 años de edad. ■ En presencia de pruebas ecográﬁcas de hiperplasia prostática, se debe comentar con el dueño la posibilidad de tratar al perro con fármacos antiprostáticos incluso aunque no existan signos clínicos de la enfermedad. Manual de la próstata ■ Introducción La glándula prostática es la principal glándula sexual accesoria del perro macho y su propósito es producir el líquido prostático como medio de transporte y apoyo para el esperma durante la eyaculación. La secreción prostática basal se produce de manera constante e ingresa en el conducto excretor prostático y la uretra prostática. Desde allí, la presión de la uretra puede mover el líquido prostático hacia atrás, hacia la vejiga (un mecanismo llamado reﬂujo del líquido prostático), o hacia adelante, hacia la uretra peneana durante la eyaculación, la micción o siempre que haya contracciones peristálticas uretrales. Por lo tanto, se pueden hallar rastros de líquido prostático en la vejiga, en el plasma seminal o pueden ﬁltrarse gotas de ese líquido por el pene incluso en ausencia de eyaculación si el perro adulto se encuentra cerca de una perra en celo. Ese proceso es el responsable de los dos signos clínicos principales que sugieren la existencia de hiperplasia benigna de próstata (HBP) en el perro: la presencia de sangre en el sedimento urinario y de goteo de sangre por el pene. Se debe indicar a los dueños que busquen la presencia de esos signos simples para lograr un diagnóstico temprano de la HBP, ya que eso puede contribuir en gran medida al tratamiento de la enfermedad. En este artículo se repasan los diversos signos clínicos que pueden indicar la presencia de agrandamiento prostático en el perro y se destacan aquellos que pueden ayudar a concienciar a los dueños para así lograr un diagnóstico temprano de la enfermedad. Hiperplasia benigna de próstata La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el trastorno prostático canino más frecuente, ya que > 80% de perros enteros que desarrollan pruebas histológicas de HBP al envejecer. La HBP se caracteriza por un aumento del número de células epiteliales (hiperplasia) y un aumento del tamaño de las células epiteliales (hipertroﬁa), pero el aumento del número de células es más marcado. Comienza como hiperplasia glandular en perros jóvenes, y se ha observado que hasta un 16% de los perros presentan pruebas histológicas de hiperplasia benigna de la próstata a los 2 años de edad. Es probable que la hiperplasia se deba a una alteración de la relación andrógenos:estrógenos, y requiere la presencia de los testículos para su inicio y posterior desarrollo. La dihidrotestosterona (DHT) que se encuentra dentro de la glándula prostática probablemente sea el principal mediador hormonal de la hiperplasia. A menudo se desarrollan quistes líquidos intraparenquimatosos asociados con la hiperplasia. El tamaño y contorno de esos quistes es variable, contienen un líquido transparente a ambarino y pueden o no comunicarse con la uretra. La próstata hiperplásica está altamente vascularizada y si una pequeña vesícula de un quiste de una próstata hiperplásica comienza a sangrar, se acumulará sangre dentro del quiste. Si el quiste se comunica con la uretra, empezará a gotear sangre por la punta del pene o bien aparecerá en la orina. Si el quiste no se comunica con el lumen uretral, el líquido quístico se acumulará y provocará un aumento rápido del tamaño del quiste (según la tasa de acumulación de líquido). El desarrollo de quistes prostáticos y la acumulación de sangre dentro del o de los quistes son los dos factores que muy probablemente determinen consecuencias de salud graves para el perro. Cómo puede afectar la HBP la salud del perro La HBP puede afectar gravemente la salud de un perro mediante a) aumento del tamaño de la próstata, en especial si hay quistes, y b) acumulación de sangre dentro del o de los quistes. 11 . a. El aumento del tamaño de la próstata afectará la defecación y la micción debido a la compresión rectal y uretral. Esa compresión puede aparecer súbitamente si hay uno o más quistes prostáticos. Cuando un quiste prostático se comunica con la uretra, el líquido quístico se vacía en la uretra constantemente y el tamaño del quiste puede aumentar con mucha lentitud o incluso no aumentar. Si no están conectados con el lumen uretral, el diámetro de los quistes prostáticos aumenta rápidamente debido a la acumulación de líquido. El aumento del diámetro del quiste provoca un aumento del tamaño de la próstata. Dado que la velocidad del aumento de un quiste depende de la tasa de secreción de testosterona y su conversión a DHT a nivel prostático, la tasa de crecimiento prostático puede ser muy rápida en un adulto joven o en perros de edad mediana mientras que, en general, se ralentiza en perros de más edad a medida que disminuye su producción de andrógenos. b. La acumulación de sangre en un quiste prostático puede llevar al desarrollo de prostatitis. El líquido prostático, con su alto contenido de proteínas, es una fuente excelente de nutrientes para las bacterias. La diseminación de bacterias puede darse desde los riñones y la vejiga a través de la orina, desde los testículos y el epidídimo a través del semen, o por vía hematógena o linfática, a través del conducto deferente o de la ﬂora rectal por extensión directa. La infección prostática por bacterias puede ser aguda y fulminante o crónica e insidiosa y llevar a la formación de abscesos. Esos dos aspectos se relacionan estrechamente, ya que el riesgo de prostatitis aumenta en presencia de una enfermedad hiperplásica crónica (aunque, en teoría, una enfermedad inﬂamatoria prostática también puede darse en perros sin HBP). El aumento del tamaño de la próstata es la primera consecuencia de la HBP, pero suele ser asintomático durante meses o incluso años, ya que puede progresar muy lentamente, mientras que la enfermedad inﬂamatoria prostática es un problema grave que afecta la salud del perro de inmediato. 12 Las consecuencias de la HBP debido al aumento del tamaño de la próstata son diﬁcultad para defecar, diﬁcultad para orinar e infertilidad. Fuera de los signos anteriores, el estado de los afectados suele ser Manual de la próstata ■ Capítulo II normal y a la palpación, la próstata no es dolorosa, su agrandamiento es simétrico y su consistencia es variable. Puede haber sangre en la orina (a nivel macroscópico o microscópico) y un recuento de leucocitos levemente más alto que el normal en el sedimento urinario. Por lo normal, no se observan alteraciones de los parámetros hematológicos o bioquímicos en perros con HBP. Las consecuencias de la HBP por inﬂamación de la próstata incluyen todos los signos clínicos típicos de la prostatitis, como color pelviano (que con frecuencia provoca diﬁcultad en la marcha o renuencia a moverse), enfermedad del tracto urinario o un síndrome más generalizado que se caracteriza por ﬁebre, depresión y anorexia. La diﬁcultad para defecar y para orinar también se pueden observar durante la prostatitis. Habitualmente se observan alteraciones de los parámetros hematológicos o bioquímicos en perros con inﬂamación prostática. . Aumento del tamaño de la próstata Diﬁcultades para defecar - Este es el trastorno que se presenta con más frecuencia en los casos de HBP. Por lo general, los dueños reﬁeren que el perro no puede defecar bien, que la defección tarda mucho tiempo y que, en ocasiones, las heces presentan un aspecto aplanado. La próstata se localiza en posición ventral con respecto al recto. Una próstata agrandada puede empujar el recto hacia arriba, y así disminuir el lumen rectal, lo cual provoca tenesmo y, a veces, diﬁculta la defecación. Según la consistencia y dureza de las heces, éstas pueden tener un aspecto aplanado o en forma de “cinta”, o es posible que el perro no pueda defecar. Por lo general, ese trastorno no persiste durante mucho tiempo porque el dueño rápidamente reconoce que el perro tiene un problema y consulta con el veterinario. Sin embargo, si un perro no está bajo supervisión constante, ese trastorno se puede exacerbar rápidamente. El abordaje inicial del trastorno debe incluir (además del uso de agentes antiprostáticos) un ablandador de heces administrado con los alimentos o el uso de enemas con soluciones aceitosas. Diﬁcultades para orinar - El agrandamiento de la próstata puede llevar a la oclusión de la uretra. Este es un trastorno que se presenta con frecuencia en los hombres que sufren de HBP, pero es bastante infrecuente en los perros. Sin embargo, se ha observado en perros con agrandamiento crónico de la próstata (Figura n° 1), en especial cuando hay otros problemas de micción concomitantes, como insuﬁciencia del detrusor o una afección neurológica que afecte al proceso de vaciado. La presencia concomitante de HBP con otras afecciones urológicas no es infrecuente en perros de edad avanzada y su tratamiento se ve complicado por la ausencia relativa de información sobre el efecto en los perros de los fármacos administrados a humanos para tratar los problemas de oclusión uretral. Los fármacos indicados para el tratamiento de la oclusión uretral en humanos incluyen los antagonistas alfa adrenérgicos 1 tamsulosina, naftopidil, prazosina, silodosina y doxazosina. Es muy poco lo que se sabe sobre la eﬁcacia y efectos secundarios de esos compuestos en el perro; 13 si bien la mayoría de esos fármacos probablemente sean eﬁcaces para relajar la musculatura uretral canina y resolver la oclusión uretral, se desconoce la incidencia en los perros de efectos secundarios como dolor torácico, insuﬁciencia hepática, hipotensión, disnea, parestesia, trombocitopenia y dolor de las extremidades (todos ellos reportados en seres humanos). Infertilidad: la razón por la que la HBP es una causa frecuente de infertilidad en el perro probablemente sea la alteración de la bioquímica del líquido prostático (Tabla n° 1), que no proporciona un medio adecuado necesario para la supervivencia, nutrición y motilidad de los espermatozoides. Una alteración de ese tipo de la bioquímica del líquido prostático puede disminuir la calidad del semen y acortar el tiempo de supervivencia de los espermatozoides o un aumento del porcentaje de alteraciones secundarias de los espermatozoides. Además, si los quistes prostáticos se comunican con la uretra, la ﬁltración de sangre hacia la uretra prostática puede ser tan intensa que el semen puede aparecer completamente rojo (Figura n° 2). Aunque la presencia de sangre en el semen generalmente se considera una causa de infertilidad, los perros con ciertas cantidades de sangre en el semen a veces son fértiles. Tabla n° 1 pH Gravedad especíﬁca Colesterol (mg/dl) Zinc (mcg/ml) Cobre (mcg/ml) Hierro (mcg/ml) Calcio (mcg/ml) Magnesio (mcg/ml) Promedio + DE 6,2+0,3 1,018+0,005 27,0+17,0 62,3+35,3 7,1+4,8 0,7+0,5 13,3+20,2 16,4+9,5 Rango 5,5-7,1 1,008-1,028 8,0-73,0 10,3-120,6 1,3-19,5 0-1,6 0,3-97,0 3,4-40,0 Tamaño de la muestra (N) 43 40 29 20 20 20 20 20 Composición del líquido prostático de perros normales. En caso de prostatitis, se sabe que se producen alteraciones del pH y la gravedad especíﬁca. También pueden producirse cambios en otros parámetros, con lo cual se crea un ambiente que no es adecuado para la supervivencia del esperma (tomado de Branam et al., 1984). Inamación prostática 14 Dolor pelviano: por lo general, la inﬂamación se caracteriza por hinchazón. La hinchazón de la próstata lleva a un aumento de la presión en los tejidos circundantes, con una posible compresión de algunos de los nervios y vesículas prostáticos, uretrales, pelvianos y de las extremidades posteriores, aumento de la tensión de la cápsula prostática y aumento de la estimulación de la inervación simpática y parasimpática de la próstata y la vejiga. Todos esos trastornos provocan molestias y, en ocasiones, dolor a nivel pelviano o retroperitoneal, lo cual puede hacer que el perro no quiera caminar, saltar, levantarse sobre las patas posteriores o montar. Generalmente, esos signos clínicos reﬂejan la presencia de enfermedad prostática aguda, que a menudo se caracteriza también por signos de enfermedad generalizada como anorexia, letargo y ﬁebre. Es posible que haya vómitos y se puede observar ﬁltración de líquido por el prepucio. Puede haber dolor abdominal caudal, que se puede localizar en la glándula prostática por palpación. La prostatitis se puede deber a una infección bacteriana de la próstata que se origina de forma primaria desde la próstata (quistes, metaplasia escamosa, neoplasia) o de forma secundaria a una enfermedad Manual de la próstata ■ Capítulo II uretral (urolitiasis, traumatismo, estenosis, neoplasia), una infección del tracto urinario, una infección del epidídimo o los testículos, una infección a través de la ﬂora rectal por extensión directa, o a través de la vía hematógena o linfática. Entre las bacterias responsables se encuentran E. coli (la más frecuente), estaﬁlococos, Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomona sp y estreptococos/enterococos. Las infecciones por bacterias anaeróbicas, hongos o micoplasma son poco frecuentes. Se han informado unos pocos casos de prostatitis granulomatosa crónica debida a blastomicosis y criptococosis. Aunque se deben identiﬁcar las bacterias para elegir el tratamiento antibiótico óptimo, rara vez son la causa principal de la enfermedad, sino que son más bien un factor de complicación. En condiciones normales, la proliferación bacteriana no se produce hasta que haya abundancia de nutrientes, (como sucede cuando se acumula líquido prostático en un quiste prostático). Por lo tanto, la presencia de quistes dentro de la próstata es un factor de riesgo para el desarrollo de prostatitis aguda. Entre las posibles complicaciones de una prostatitis aguda se incluyen el desarrollo de un absceso (generalmente debido a infección purulenta de un quiste prostático grande), ruptura del absceso con peritonitis y septicemia o la diseminación de bacterias hacia el tracto urinario, con cistitis o nefritis. Si se produce una ruptura del absceso, una peritonitis localizada o generalizada produce letargo, ﬁebre, dolor, vómitos y shock. En algunas reseñas, se observaron evidencias de shock séptico (taquicardia, palidez de las membranas mucosas, llenado capilar retrasado y pulso débil) en aproximadamente un 10% de los casos, mientras que el dolor abdominal caudal se observó en >70% de los casos. Enfermedad del tracto urinario: con la prostatitis crónica, es posible que no haya signos que se puedan relacionar directamente con la próstata. Es posible que el perro sea llevado a la consulta por episodios recurrentes de cistitis o por secreción uretral hemorrágica o purulenta constante o intermitente, por hematuria o incluso por infertilidad crónica. Es posible que la próstata no provoque dolor a la palpación, y su simetría y consistencia pueden ser variables, con áreas de tejido ﬁbroso más ﬁrme y áreas de tejido prostático normal. Las áreas de infección pueden ser focales, multifocales o difusas. Si se empieza a desarrollar un absceso grande, es posible que el perro llegue a la consulta con tenesmo o disuria. Luego, la presión en la uretra puede llevar a una obstrucción uretral parcial y provocar distensión crónica de la vejiga, disfunción del detrusor e incontinencia urinaria por sobreﬂujo. Siempre que haya signos de hiperplasia prostática, también se debe realizar un análisis de orina ya que contribuye a descartar enfermedades del tracto urinario como causa la secreción peneana. Si hay cistitis, se la debe tratar antes de iniciar el tratamiento para la HBP, para evitar los factores de confusión en la interpretación de los resultados. Fiebre, depresión, anorexia: los signos inespecíﬁcos de enfermedad, como ﬁebre, depresión y falta de apetito se pueden deber a diversas alteraciones que afectan a casi todos los sistemas. En un perro macho entero, los diagnósticos diferenciales también deben incluir la prostatitis aguda y crónica. Aunque la prostatitis suele acompañarse de dolor pelviano, es posible que no siempre sea así y que la enfermedad sólo se pueda caracterizar por signos genéricos. La prostatitis crónica puede ser una secuela de una infección aguda o se puede desarrollar insidiosamente. Aunque haya inﬂamación en la prostatitis crónica, es posible que no sea lo suﬁcientemente grave como para producir signos generalizados. Sin embargo, la próstata inﬂamada puede actuar como nido para una infección del tracto urinario y la infección prostática local se puede convertir gradualmente en un absceso. Cómo prevenir la HBP La próstata normal del perro macho entero aumenta de peso debido al crecimiento normal y la hiperplasia glandular entre el año de vida y los 5 años, con un pico a los 4 años. La incidencia de la HBP aumenta 15 a más del 80% con la edad avanzada. En los perros, la involución senil de la próstata se produce a partir de los 11 años de edad. La mejor manera de prevenir el desarrollo de HBP clínica en el perro es identiﬁcar sus signos tempranos realizando un control regular del estado de la próstata mediante una ecografía. En la ecografía, la próstata hiperplásica puede aparecer difusamente hiperecogénica con cavidades parenquimatosas (lo que signiﬁca que se han desarrollado quistes intraparenquimatosos). Afecciones como los quistes prostáticos se pueden visualizar fácilmente en los planos sagital y transversal con un escáner de 5,0 MHz o, preferentemente, 7,5 MHz. Si se observan signos de HBP (como presencia de quistes prostáticos o aumento del tamaño de la próstata) durante un control de rutina mientras el perro no presenta síntomas, se debe recomendar a los dueños que presten atención al desarrollo de signos clínicos para iniciar el tratamiento lo antes posible. El tratamiento más eﬁcaz es la castración; tras la intervención, el tamaño de la próstata puede disminuir hasta en un 50% en 3 semanas y en un 70% en un plazo de 9 semanas. Dado que la involución poscastración comienza a los pocos días de la cirugía, el profesional debe palpar la próstata del perro 3 semanas después de la operación para asegurarse de que la tasa de involución sea normal y así descartar una enfermedad prostática más grave, como neoplasia o formación de un absceso. No obstante, estudios recientes indican que la incidencia de carcinoma de próstata podría ser más alta en perros castrados que en perros enteros; todavía no se conocen por completo los motivos de esto, pero se especula que una vez que empieza la atroﬁa de la próstata, las células neoplásicas que ya están presentes aumentan su tasa de crecimiento. Además, los dueños suelen negarse a permitir la castración por motivos culturales o psicológicos. Cuando la castración no es una opción, se pueden usar otras clases de fármacos. Existe poca información sobre el valor de un tratamiento preventivo para la HBP en el perro. En los hombres, con frecuencia se desaconseja el tratamiento preventivo debido a los muchos efectos secundarios que pueden provocar los antagonistas alfa adrenérgicos 1. Sin embargo, se desconoce la incidencia de los efectos secundarios de esos fármacos en el perro y, lo que es más importante, los antagonistas alfa adrenérgicos 1 no son un fármaco de primera línea para la HBP canina; para este ﬁn se preﬁere indicar antiandrógenos esteroideos o no esteroideos, o antagonistas de la GnRH. Conclusiones Si bien un grado bajo de agrandamiento de la próstata no debe ser motivo de gran preocupación, nunca es posible prever con qué rapidez progresará un proceso hiperplásico especíﬁco hasta convertirse en una verdadera HBP clínicamente evidente. Ciertamente se debe considerar que los perros enteros sexualmente maduros presentan riesgo de desarrollar enfermedad prostática, en especial si presentan evidencias ecográﬁcas de HBP, como quistes prostáticos. El riesgo de que un perro adulto entero desarrolle enfermedad prostática nunca ha sido investigado por completo y es probable que no esté suﬁcientemente evaluado. Se desconoce la incidencia de la infección prostática en el perro, pero se cree que la prostatitis crónica es frecuente. Por lo tanto, nuestra responsabilidad como veterinarios debería ser advertir a nuestros clientes sobre la gravedad de esta afección, lo sencillo que es mantenerla bajo control y lo peligroso que puede ser ignorarla. Por ejemplo, un quiste prostático no tratado puede ocasionar un absceso prostático. El tratamiento de los abscesos prostáticos es complicado y caro. Además, es frecuente que no se pueda controlar una infección prostática y la aparición de infecciones recurrentes del tracto urinario, ya que se puede volver a formar un absceso en la próstata. Se deben volver a evaluar los análisis y cultivos de orina mensualmente durante varios meses después de interrumpir el tratamiento inicial, y se debe palpar la glándula prostática y volver a examinar con ecografía todos los meses hasta conﬁrmar la resolución del absceso. 16 Manual de la próstata ■ Capítulo II Lecturas sugeridas Barsanti JA, Finco DR - Medical management of canine prostatic hyperplasia. En: Bonagura JD, Kirk RW: Current Veterinary Therapy XII, Philadelphia. WB Saunders, 1995, pag 1033-1034 Bell F.W., Klausner J.S., Hayden D.W., Lund E.M., Liebenstein B.B., Feeney D.A., Johnston S.D., Shivers J.L., Ewing C.M., Isaacs W.B.: “Evaluation of serum and seminal plasma markers in the diagnosis of canine prostatic disorders” J. Vet. Intern. Med., 9 (3), pp. 149-153, 1995. Branam JE, Keen CL, Ling GV et al – Selected physical and chemical characteristics of prostatic ﬂuid collected by ejaculation from healthy dogs and from dogs with bacterial prostatitis. Am J Vet Res 45:825-829, 1984 Brendler CB, Berry SJ, Ewing LL et al. – Spontaneous benign prostatic hyperplasia in the beagle: Age-associated changes in serum hormone levels and the morphology and secretory function of the canine prostate. J Clin Invest 71:1114-1123, 1983 Gobello C., Gervasio C., Corrada Y.: “Serum and seminal markers in the diagnosis of disorders of the genital tract of the dog: a mini-review” Theriogenology, 57, pp. 1285-1291, 2002b. Iguer Ouada M, Verstegen JP – Effect of ﬁnasteride on seminal composition, prostate function and fertility in male dogs. J Reprod Fert 51:139-149, 1997 Isaacs J.T., Coffey D.S.: “Changes in dihydrotestosterone metabolism metabolism associated with the development of canine benign prostatic hyperplasia” Endocrinology, 108, No. 2, pp. 445-453, 1981. Jaworek A., Boryczko Z., Katkiewicz M., Gajewski Z., Strzezek J.: “Evaluation of various techniques in diagnostic of canine prostatic disease” 5th Annual conference of the European Society for Domestic Animal Reproduction (ESDAR), Vienna, p. 41, 2001. Johnston SD., Kamolpatana K., Root-Kustritz MV., Johnston GR. Prostatic disorders in the dog. Animal Reproduction Science, 60-61: 405-415, 2000. Johnston SD, Root-Kustritz MV, Olson PNS – Diseases of the canine prostate. En: Canine and Feline Theriogenology. Editors SD Johnston, MV Root-Kustritz and Olson PNS, WB Saunders 2001, pag 337-355 Olson PN – Disorders of the canine prostate gland. En: Proceedings, Annual meeting of the Society for Theriogenology, Denver, Colorado, September 1984, pp 46-59 Olson PN, Wrigley RH, Thrall MA, Husted PW – Disorders of the canine prostate gland: Pathogenesis, diagnosis and medical therapy. Compendium Continuing Education Pract Vet 9: 613-623, 1987 Neumann F - Pharmacological basis for clinical use of antiandrogens Journal of steroid biochemistry, 19 (1A), pp. 391-402, 1983. Read RA, Bruden S – Urethral bleeding as a presenting sign of benign prostatic hyperplasia in the dog: a retrospective study (1979-1993). JAAHA 31:261-267, 1995 Romagnoli S - Deslorelin in Small Animal Andrology. Proceedings, 5th Biannual congress European Veterinary Society Small Animal Reproduction, Budapest 7-9 April 2006, pagg 204-207 Ruel Y et al - Ultrasonographic evaluation of the prostate in healthy intact dogs, Vet Radiol Ultras 39: 212, 1998 Trachtenberg J, Hicks LL, Walsh PC - Androgen and estrogen receptor content in spontaneus and experimentally induced benign prostatic hyperplasia. J Clin Invest 65:1051-1059, 1980 Trigg TE, Wright PJ, Armour AF, Williamson PE, Junaidi A, Martin GB, Doyle AG, Walsh J – Use of a GnRH analogue implant to produce reversible long-term suppression of reproductive function in male and female domestic dogs. J Repro Fertil Suppl 57, 255-261, 2001 Walsh PC, Wilson JD – The induction of prostatic hypertrophy in the dog with androstanediol. J Clin Invest 57:1093, 1976 17 Capítulo III Diagnóstico de la HBP 3.1 Estudios radiológicos de la próstata - DELPHINE RAULT Dip. ECVDI - IMVA Cagnes-sur-Mer (Francia) La ecografía es el diagnóstico por imagen idóneo para determinar el tamaño y las alteraciones parenquimatosas de la glándula prostática. Ecografía Aspecto normal - La próstata es una glándula bilobulada, atravesada en la porción central a dorsal por la uretra y delimitada por una cápsula. Los conductos deferentes penetran la parte dorsocraneal de la próstata y se unen a la uretra al nivel del colículo seminal. La glándula prostática está ubicada en posición ventral con respecto al colon y caudal con respecto al cuello de la vejiga urinaria, en posición abdominal o pelviana. En la última ubicación, la presencia de hueso púbico afecta el abordaje con ecografía. El uso de un transductor curvo con el perro a cuatro patas puede facilitar la visualización de la glándula. Por lo general se utiliza una sonda con una frecuencia de 7,5 u 8 MHz. El contorno prostático normal está bien delimitado por una cápsula delgada hiperecogénica. Los conductos deferentes no se pueden identiﬁcar fácilmente con una ecografía. El tracto uretral aparece como una imagen lineal hipoecogénica en secciones sagitales y como una imagen redondeada hipoecogénica en secciones transversales. Esta referencia se puede utilizar para estandarizar las mediciones de la glándula prostática ya que permite la identiﬁcación del plano sagital medio en el eje largo (medición de la altura y longitud de la próstata) (ﬁg.1a) y de una imagen transversal simétrica (medición del ancho) (ﬁg. 1b). El tamaño, la posición y la ecogenicidad de la próstata varían según la edad1. Fig. 1a: plano sagital medio en el eje largo de una próstata normal. Parénquima homogéneo ecogénico con una glándula ovalada. Obsérvese el tracto uretral normal e hipoecogénico. Medición de la altura (línea gruesa) y el ancho (línea ﬁna). Figura 1b: sección transversal de una glándula prostática normal Obsérvese la imagen hipoecogénica de la porción central a dorsal de la glándula correspondiente a la uretra. Medición del ancho (línea). 18 Manual de la próstata ■ Figura 2: imagen normal en el eje largo de la glándula prostática de un perro castrado. Glándula ovalada homogénea, hipoecogénica. Figuras 3a y 3b: corte sagital y corte transversal de HBP. Próstata agrandada, redondeada, homogénea y ecogénica. Fig. 3a Fig. 3b En perros inmaduros, la glándula prostática se encuentra en la cavidad abdominal desde el nacimiento hasta los 2 meses de edad y migra a la posición pelviana después de la ruptura de los restos uracales. Inicialmente, el parénquima es hipoecogénico y de forma ovalada. La glándula prostática se agranda con la madurez sexual y su ubicación se vuelve más abdominal. El parénquima presenta un patrón homogéneo, ecogénico, con una textura de media a ﬁna. En un estudio se hallaron correlaciones positivas signiﬁcativas entre parámetros prostáticos (longitud, ancho, altura y volumen estimado) y parámetros relacionados con el tamaño corporal y la edad en perros sin castrar2. Por el contrario, los perros castrados presentan una próstata pequeña, hipoecogénica y ovalada localizada en la pelvis (ﬁg. 2). Hiperplasia prostática benigna: La HBP es un agrandamiento benigno de la glándula prostática asociado con hiperplasia glandular o metaplasia escamosa. Se ha demostrado que la HBP aparece en los perros a partir de los 2 años de edad. A menudo se considera un hallazgo común relacionado con la edad, pero puede conducir a trastornos urológicos y digestivos. Por lo tanto, la identiﬁcación y caracterización de la HBP es importante. En un estudio, se halló que afecta a 95% de los perros de raza Beagle sin castrar3. El agrandamiento de la próstata puede ser simétrico (ﬁg. 3b) o asimétrico o bien puede estar asociado con la pérdida de la forma bilobulada en la sección transversal (ﬁg. 4). Fig. 4 Figura 4: sección transversal de HBP. Parénquima agrandado, hipoecogénico y homogéneo. 19 Figura 5: sección transversal de HBP. Parénquima agrandado, hipoecogénico con pequeños quistes anecoicos (ﬂechas). Figura 6: sección transversal de HBP. Parénquima agrandado, hipoecogénico con pequeños quistes y focos hiperecogénicos (ﬂechas). Figura 7: sección sagital de HBP. Próstata agrandada hiperecogénica con un gran quiste anecoico y aislado (ﬂecha) en el lóbulo izquierdo. HBP conﬁrmada mediante aspiración por aguja ﬁna del parénquima y la cavidad prostáticos. La glándula prostática aparece redondeada en la sección sagital (ﬁg. 3a). La ecogenicidad puede ser variable (ﬁg. 3a, 3b, 4, 5, 6, 7) pero por lo general disminuye y la textura se vuelve más gruesa (ﬁg. 4). El parénquima puede permanecer homogéneo (ﬁg.3a, 3b, 4) pero por lo general se desarrollan quistes anecoicos (ﬁg. 5, 6, 7). Con menor frecuencia, se observan focos hiperecogénicos (ﬁg. 6), que pueden corresponder a tejido o ﬁbrosis diseminados1. Es importante evaluar el número y el tamaño de los quistes para el seguimiento. Las mineralizaciones no son frecuentes en la HBP. En un estudio se demostró que en caso de HBP, se modiﬁca el ﬂujo sanguíneo, con aumento de la velocidad sistólica y diastólica máxima y del tiempo promedio hasta la velocidad máxima de las arterias deferentes fuera y dentro de la glándula4. La HBP puede complicadarse por infecciones (ﬁg. 8). Además, en casos graves de HBP con remodelado evidente, es bastante común incluir en el diagnóstico diferencial inﬂamación, infección (ﬁg. 7, 8) o neoplasia (ﬁg.9). Por lo tanto, la evaluación de los ganglios linfáticos ilíacos mediales, una aspiración por aguja ﬁna guiada por ecografía (ﬁg.7) o una biopsia son importantes. Figura 8: sección sagital de la próstata. Obsérvese la presencia de dos cavidades grandes, hipoecogénicas e irregulares, que corresponden a abscesos prostáticos. Figura 9: sección sagital de un tumos prostático en un perro castrado. Parénquima hipoecogénico y heterogéneo con calciﬁcaciones. 20 Manual de la próstata ■ Capítulo III Radiografía Aspecto normal: la glándula prostática tiene forma redonda a ovalada y una opacidad homogénea de los tejidos blandos. En una proyección lateral, el colon se identiﬁca dorsalmente, la superﬁcie prostática craneana está subrayada por una imagen de opacidad adiposa triangular alrededor del cuello de la vejiga urinaria5. En una vista ventro-dorsal, la evaluación de la glándula prostática es difícil debido a la superposición del hueso sacro, el colon e imágenes de heces. El tamaño normal de la próstata se evalúa en una radiografía lateral6. En un informe se Figura 10: vista radiográﬁca lateral del abdomen caudal en el perro. indica que la glándula prostática no debe Aspecto radiográﬁco normal de la próstata: opacidad homogénea de los superar el 70% de la distancia entre el tejidos blandos, contorno craneano bien deﬁnido, presencia de imagen de promontorio sacro y el pubis7 (ﬁg.10). La opacidad adiposa triangular (ﬂecha) entre la glándula prostática y la vejiga longitud normal es de aproximadamente urinaria, altura < 70% de la distancia sacro-pubis. Altura de la próstata 1,5 veces el ancho de la glándula. (línea gruesa), distancia desde el promontorio sacro al pubis (línea ﬁna). Hiperplasia benigna: HBP. La próstata agrandada se evalúa midiendo el ancho de la glándula y evaluando el efecto de la masa en el colon dorsalmente y la vejiga en posición craneana. En las radiografías laterales el agrandamiento suele ser moderado con HBP. Si el ancho supera más del 90% de la distancia entre el hueso sacro y el pubis, esto suele indicar una neoplasia, un absceso o quiste grandes7. La conservación de un borde prostático craneano bien deﬁnido probablemente se asocie con una alteración benigna o de progresión lenta. Las pequeñas calciﬁcaciones o bolsas de gas se pueden asociar con HBP pero son poco frecuentes, por lo que en el diagnóstico diferencial se deben incluir infección o tumor. La ecografía es un estudio radiológico preciso que se debe usar para evaluar la próstata y para diagnosticar y realizar el seguimiento de la HBP y su tratamiento. Figuras 1a, 1b, 3b, 5, 8 Unité fonctionnelle de radiologie École Vétérinaire d’Alfort Maisons-Alfort (Francia) ATL 3500 HDI - 2, 3a, 4, 6, 7, 9 Delphine Rault Cagnes-sur-Mer (Francia) ESAOTE Mylab30 - 10 Imagerie Médicale Vétérinaire Paris XVème (Francia) Agradecimiento: A Eddy Cauvin DVM, PhD, Cert Vet Radiol, Dip ECVS por su ayuda. Referencias 1. Mattoon JS. Nyland TG. Ultrasonography of the genital system. En: T.G. Nyland and J.S.Mattoon, eds. Veterinary diagnostic ultrasound. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995: 141-164. 2. Ruel Y, Barthez PY, Mailles A, Begon D. Ultrasonographic evaluation of the prostate in healthy intact dogs. Vet Radiol Ultrasound. 1998 MayJun;39(3):212-6. 3. Berry SJ, Coffey DS, Ewing LL. Effects of aging on prostate growth in beagles. Am J Physiol 1986 ; 250: R 1039-46. 4. Gunzel-Apel AR, Mohrke C, Poulsen Nautrup C. Colour-coded and pulsed Doppler sonography of the canine testis, epididymis and prostate gland: physiological and pathological ﬁndings. Reprod Domest Anim. 2001 Oct;36(5):236-40. 5. Lattimer JC ; The prostate gland. En: DE Thrall.ed. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998: 499- 511. 6. Atalan G, Barr FJ, Holt PE. Comparison of ultrasonographic and radiographic measurements of canine prostate dimensions. Vet Radiol Ultrasound. 1999 Jul-Aug;40(4):408-12. 7. Feeney DA, Johnston GR, Klausner JS, et al: Canine prostatic disease: Comparison of radiographic appearance with morphologic and microbiologic ﬁndings- 30 cases ( 1981-1985). J Am Vet Med Assoc 190, 1987: 1018. 21 Capítulo III Diagnóstico de HBP 3.2 La citología en el diagnóstico de enfermedades de la próstata - E. TESKE Departamento de Ciencias Clínicas de Animales de Compañía, Universidad de Utrecht, PO Box 80.154, 3508 TD Utrecht, Países Bajos - correo electrónico: E.Teske@vet.uu.nl La enfermedad de la próstata es frecuente en los perros. Los signos clínicos pueden ser variados e inespecíﬁcos. Aunque el agrandamiento prostático puede ser fácil de diagnosticar, por palpación rectal o por ecografía o radiografía, a menudo resulta difícil evaluar la naturaleza de la enfermedad. El examen histológico para obtener un diagnóstico deﬁnitivo requiere biopsia por excisión mediante laparotomía o biopsia por aguja de gran calibre; la última técnica comporta riesgo de sepsis o hemorragia. Comparada con la histología, la citología en el diagnóstico de la enfermedad de la próstata tiene muchas ventajas. La recolección de las muestras para evaluación citológica es menos invasiva que las biopsias histológicas. El riesgo de complicaciones por sepsis y el riesgo de siembra de células tumorales es signiﬁcativamente menor. Otra ventaja es la rapidez del método, ya que los resultados están disponibles en menos de una hora después de la biopsia. Se han usado técnicas de lavado y de biopsia transrectal o transabdominal para obtener muestras para exámenes citológicos. Con la técnica de biopsia transabdominal por aspiración con aguja ﬁna (Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB), las muestras para la citología se pueden obtener mediante aspiración con aguja ﬁna guiada Fig. 1 Capa de células epiteliales de gran extensión en un perro con hiperplasia benigna de próstata. Se observa una típica estructura de panal de abejas. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) 22 Manual de la próstata ■ Fig. 2 Capa de células epiteliales prostáticas de escasa extensión en un perro con hiperplasia benigna de próstata. Las células tienen el aspecto típico de columnas o polígono. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) por ecografía, usando, por ej., una aguja para biopsia por aspiración Menghini modiﬁcada de 10 cm y calibre 21 (Surecut® ) con una jeringa de 10 cc1,2. El sitio de biopsia en el área paraprepucial prepúbica se prepara para cirugía y se inﬁltra con anestesia local. Se realiza una pequeña incisión en la piel para facilitar la entrada de la aguja. La aguja se dirige al área de luminiscencia en el tejido prostático, evitando quistes o calciﬁcaciones. Según la experiencia de este autor, no es necesario realizar pruebas de coagulación antes de la FNAB. Además, las muestras citológicas se pueden obtener mediante la técnica de biopsia por catéter, tal como la describen Mehlhoff y Osborne,3 guiada por ecografía, ya que no siempre es posible proceder con la guía a través del recto. Se introduce un catéter urinario en la uretra y el oriﬁcio del catéter se coloca en el área prostática de la uretra y después se aspiran las células. No se realiza el lavado con líquidos durante este procedimiento. Se han observado resultados satisfactorios con este método en perros4. Las muestras para biopsia se extienden en portaobjetos de vidrio, se dejan secar al aire y se tiñen con la técnica May-Grünwald Giemsa o con una de las tinciones rápidas basadas en el método de Wright. En un estudio realizado con 77 perros con enfermedad de la próstata, los signos clínicos de las distintas causas de la enfermedad prostática parecían ser variados e inespecíﬁcos1. Tanto la FNAB como la biopsia por catéter mostraron una sensibilidad moderada para la detección de carcinoma de próstata (67% cada una). No obstante, las dos técnicas mostraron una especiﬁcidad muy alta para la detección del cáncer de próstata (98%). Si se combinan las dos técnicas, se puede aumentar la sensibilidad. Al combinar los dos métodos, no fue posible obtener material suﬁciente en solo 3 perros (3,9%). No se observaron efectos secundarios causados por el método de la biopsia en ninguno de los 77 perros. 23 La hiperplasia benigna de próstata se caracteriza citológicamente por grandes grupos de células epiteliales, con frecuencia en una sola capa, con una morfología celular comparable a la de las células epiteliales prostáticas normales (Figs. 1 y 2). La cantidad de citoplasma puede estar aumentada, lo que da a las células el típico aspecto columnar o polígonal. El tamaño de los núcleos es uniforme, son redondeados, a menudo con un nucleolo pequeño prominente y con un patrón de cromatina granular ﬁna. La relación núcleo/citoplasma (N/C) suele ser baja. En la prostatitis a menudo hay cierto grado de degeneración de las células epiteliales, mezcladas con muchos neutróﬁlos con o sin bacterias intracelulares (Fig 3). También puede haber macrófagos u otras células inﬂamatorias nucleares redondeadas. La metaplasia escamosa, asociada con la producción de estrógenos de las células tumorales de Sertoli o con causas iatrogénicas, puede estar presente tanto en la hiperplasia benigna de próstata como en la prostatitis. Se pueden observar varias células escamosas grandes con una gran cantidad de citoplasma basóﬁlo, sin un núcleo o con un núcleo pequeño condensado (Fig 4). La cantidad de células que se puede observar en el líquido de los quistes prostáticos puede ser extremadamente variable. Por lo general, solo se observan pequeñas cantidades de células epiteliales con algunas células inﬂamatorias contra un patrón de fondo con un alto contenido de proteínas. En la próstata se pueden diagnosticar varios tipos de neoplasia. Sin embargo, la mayoría de esos tumores, como el linfoma maligno y los sarcomas, son muy poco frecuentes. La neoplasia prostática más frecuente es el carcinoma de la próstata. Fig. 3 Las capas de células epiteliales prostáticas benignas se mezcla con varios neutróﬁlos, a menudo degenerados. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) 24 Manual de la próstata ■ Capítulo III Especialmente con las FNAB, es fácil diferenciar esos tumores de la hiperplasia benigna de próstata. La mayoría de los carcinomas son carcinomas escasamente diferenciados, en ocasiones, son carcinomas de células transicionales y, en raras oportunidades, es posible que se diagnostiquen adenocarcinomas. Se encuentran de grupos pequeños a grandes de células epiteliales muy basóﬁlas, con muchos criterios de malignidad, como anisocitosis, anisocariosis, nucleolos múltiples y prominentes, relación N/C variable, ﬁguras mitóticas anormales y un patrón de cromatina irregular y en racimos (Figs. 5 y 6). En ocasiones, el citoplasma de las células tumorales puede contener vacuolas pequeñas o grandes, llenas de material granular de color magenta, de origen presumiblemente mucoide (Fig. 6). Cuando se recolecta material para citología, se debe tratar de evitar el uso de gel para la ecografía guiada o la introducción del catéter en la uretra, ya que eso podría producir una cantidad excesiva de material granular, que suele ser de color rojo oscuro (Fig. 7). Referencias 1. Teske E, Nickel RF. Zur Aussagekraft der Zytologie bei der Diagnostik des Prostata-karzinoms beim Hund. Kleintierpraxis 1996, 41, 239-247. 2. Barr F. Percutaneous biopsy of abdominal organs under ultrasound guidance. J Small Anim Pract. 1995, 36, 105-113. 3. Melhoff T, Osborne, CA. Catheter biopsy of the urethra, urinary bladder and prostate gland. En: Current Veterinary Therapy VI, Kirk RW ed. Philadelphia, WB Saunders, 1977, 1173. 4. Powe JR, Canﬁeld PJ, Martin PA. Evaluation of the cytologic diagnosis of canine prostatic disorders. Vet Clin Pathol. 2004, 33, 150-154. Fig. 4 Próstata con metaplasia escamosa. Se observan células grandes con citoplasma azul parcialmente corniﬁcado y núcleos picnóticos. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) 25 Fig. 5 Carcinoma de próstata escasamente diferenciado. Anisocitosis, anisocariosis, nucleolos múltiples y prominentes, relación N/C variable y patrón de cromatina irregular y en racimos. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) Fig.6 Carcinoma de células transicionales de la próstata. Vacuolas citoplasmáticas llenas de material granular color magenta. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) 26 Manual de la próstata ■ Capítulo III Fig.7 Material granular, color rojo oscuro provocado por el gel de la ecografía, que se encuentra entre las capas de células epiteliales y células inﬂamatorias en este perro con prostatitis. (Foto: cortesía de E. Teske, Universidad de Utrecht) 27 Capítulo IV Hiperplasia benigna de próstata La perspectiva urológica - ARNOLD-GLOOR SUSANNE Prof. Dr. med. vet. ECAR Vetsuisse-Faculty Universidad de Zurich, Suiza 28 La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un cambio de la próstata relacionado con la edad que produce un aumento del número de células epiteliales glandulares (hiperplasia) y del tamaño de las células (hipertroﬁa), junto con el desarrollo de pequeños quistes líquidos intraparenquimatosos. El mecanismo ﬁsiopatológico subyacente es la acumulación de dihidrotestosterona (DHT) dentro de la próstata debido a dos cambios hormonales que ocurren en el perro macho a medida que envejece. Con la edad, la secreción de testosterona se reduce y, por lo tanto, el equilibrio de los esteroides sexuales cambia en favor de los estrógenos y el 17ßestradiol induce la expresión de receptores de la DHT. Además, con el aumento de la edad, el catabolismo de Fig. 1: epididimitis unilateral la DHT en la próstata se reduce. Estos dos cambios relacionados con la edad se traducen en una acumulación de DHT, y la próstata se transforma en una “trampa” para la DHT. Debido a que la DHT tiene un efecto tróﬁco en el tejido prostático, toda la glándula aumenta de tamaño con el paso del tiempo. Este aumento de tamaño relacionado con la edad afecta a la próstata de seres humanos y perros bajo la inﬂuencia de los esteroides sexuales gonadales. No existen diferencias entra la especie humana y la canina con respecto a la ﬁsiopatología de la HBP. Sin embargo, la manifestación clínica es distinta debido a la distribución diferente de los receptores de DHT dentro de la próstata. En humanos, los receptores de DHT se expresan principalmente en el estroma, que se encuentra situado alrededor de la uretra. El efecto tróﬁco de la DHT en ese área, que implica un aumento del número y el tamaño de las células, generalmente produce un estrechamiento de la uretra con los clásicos signos clínicos. Por el contrario, los receptores caninos de la DHT se expresan en la parte periférica glandular de la próstata. Por lo tanto, es más probable que la proliferación relacionada con la edad en ese área produzca presión en los órganos circundantes sin que, generalmente, tengan un efecto en la micción. En los perros machos, el cambio estructural del epitelio glandular empieza ya a la edad de 2 años, y con el tiempo produce múltiples quistes intraprostáticos, llenos de un líquido de transparente a ambarino que, en una etapa avanzada, sobresalen desde la superﬁcie de la próstata. A la edad de 9 años, en el 95% de la próstata se encuentran quistes de tamaño variable, que rara vez producen signos clínicos. Los signos clínicos suelen estar presentes en una etapa avanzada de la HBP, e incluyen diﬁcultad para defecar, heces aplanadas y con forma de “cinta”, secreción uretral intermitente amarillenta o transparente a hemorrágica de la uretra y hematuria leve intermitente o persistente. La salud general del perro no se ve afectada. A la palpación digital rectal, no se observa dolor de próstata, hay un agrandamiento simétrico, y esta puede tener una superﬁcie irregular. En una radiografía latero-lateral, la próstata se ve como una masa de tejido blando situada en posición caudal con respecto al cuello de la vejiga. El tamaño de la próstata es demasiado grande si el diámetro ventro-dorsal supera los 2/3 de la distancia desde la sínﬁsis pelviana hasta la articulación sacroilíaca. Manual de la próstata ■ En una etapa avanzada, la próstata comprime el recto y desplaza la vejiga urinaria en dirección craneana. En la ecografía, la próstata se ve de normal a hiperecogénica y se pueden observar quistes hipoecogénicos de tamaño variable. En los perros machos, la porción distal de la uretra está poblada por bacterias. Cualquier cambio patológico en el área de la uretra, próstata y/o vejiga urinaria favorece una infección ascendente. La presencia de quistes llenos de líquidos predispone al animal a una infección bacteriana, lo cual puede causar una prostatitis aguda o crónica o formación de abscesos prostáticos. A través de los conductos excretores de la próstata se secreta líquido constantemente hacia la uretra, que ﬂuye en dirección retrógrada hacia la vejiga entre micciones. Lo mismo sucede con el líquido seminal, que se sereta constantemente a través del conducto espermático hacia la uretra. Se presume que también se produce el proceso inverso: algo de orina ingresa en los conductos excretores prostáticos y en los conductos espermáticos durante la micción. Eso explica por qué es poco frecuente que un único órgano sea colonizado por bacterias. La mayoría de las veces se produce la combinación de dos o más infecciones, como cistitis, prostatitis, epididimitis y/o orquitis, todas provocadas por la misma bacteria. Por lo general son bacterias ubicuas; y por orden decreciente de frecuencia, son estas: E. coli, estaﬁlococos, estreptococos, Klebsiella sp, etc. Desde la perspectiva anatómica, es evidente que cuando hay una infección bacteriana de un órgano del tracto urogenital, es importante examinar los otros órganos. Un diagnóstico temprano de una infección del tracto urogenital es decisivo para que el tratamiento médico tenga éxito. En cuanto se forma un absceso dentro de la próstata, la intervención quirúrgica es inevitable. Desafortunadamente, la cirugía prostática a menudo produce incontinencia urinaria, que es difícil de controlar en los perros machos. A partir de los antecedentes, los resultados de análisis de orina y sangre y los hallazgos clínicos o ecográﬁcos, se puede establecer un diagnóstico de presunta HBP. Para conﬁrmar el diagnóstico, se necesita un examen citológico del líquido prostático o la histopatología de una biopsia prostática, pero en la mayoría de los casos eso no es necesario. La porción prostática de la uretra es de especial interés para el urólogo ya que es la principal responsable de mantener la continencia. Al parecer, la porción membranosa, ubicada distalmente, también contribuye a la continencia. Sin embargo, el registro de perﬁles de presión uretral en perros machos continentes e incontinentes debido a incompetencia del esfínter uretral sugiere que la porción membranosa no afecta la continencia. En perros incontinentes, la presión uretral máxima de la porción membranosa fue igual a la de los perros continentes. Por lo tanto, para la presión del cierre uretral, es fundamental que la próstata reciba la inﬂuencia de la testosterona. Se sabe que en los perros machos enteros con incompetencia del esfínter uretral, la afección se deteriora después de la castración. A diferencia de las hembras, los perros machos con incontinencia urinaria causada por incompetencia del esfínter uretral no responden bien a las sustancias alfa adrenérgicas. Para esos casos, el tratamiento preferido es la inyección endoscópica de colágeno. Después de realizar una laparotomía caudal y una cistotomía, el colágeno se inyecta circularmente en la submucosa de la uretra prostática, formando elevaciones en forma de almohadillas en el sitio de inyección. Es importante aplicar las inyecciones en el área de la próstata, la principal región responsable de la incontinencia. Durante la endoscopía, se puede usar el cúmulo seminal para la orientación, ya que este sobresale hacia la luz de la uretra en el centro de la próstata. Los perros machos enteros con incontinencia por incompetencia del esfínter uretral deben ser castrados 3 semanas antes de aplicar la inyección de colágeno, para minimizar Fig. 2: orquitis el riesgo de una prostatitis iatrogénica. 29 Capítulo V Importancia de la revisión de la próstata durante el examen del perro geriátrico - CLAUDE MULLER Docteur vétérinaire Consultation de gériatrie, ENVA Clinique vétérinaire Saint-bernard, Lomme (Nord) La consulta geriátrica es el momento de realizar una revisión completa del estado general del animal. Por lo tanto, es necesario realizar un examen completo y sistemático cuando empieza la edad geriátrica (cuando la edad supera los 2/3 de la esperanza de vida). Esa evaluación clínica exhaustiva se debe realizar independientemente del propósito de la visita, y debe incluir un chequeo geriátrico. Al ﬁnalizar el examen clínico, el profesional clasiﬁca sus conclusiones clínicas en orden de importancia para optimizar la elección de otros análisis complementarios. Fig. 1: importancia del examen rectal para evaluar el estado de la próstata El objetivo de la consulta geriátrica es, ante todo, la prevención, es decir, detectar las enfermedades cuando su expresión clínica es poco clara, o incluso nula, desde el punto de vista del dueño. En el perro macho, los trastornos del tracto urogenital y en particular los de la glándula prostática son un ejemplo típico de una evolución clínicamente imperceptible (1 cada 10 perros en la consulta geriátrica). En las primeras etapas de la enfermedad, es realmente difícil para el dueño notar los síntomas urinarios funcionales (hematuria microscópica, polaquiuria asociada a la marcación de territorio o que pasa completamente desapercibida si el perro vive fuera de la casa). Por lo tanto, es necesario realizar un chequeo clínico completo del animal durante la consulta geriátrica ya que, inicialmente, no se requieren técnicas especíﬁcas. En algunos casos, los antecedentes y los comentarios de los dueños pueden ser un buen método para sospechar una infección urinaria. Incluso sin evidencia de signos clínicos, la exploración del tracto urinario es imperativa: 30 Manual de la próstata ■ - Evaluación del prepucio y el pene: destacar el goteo de sangre o ptosis del prepucio - Palpación abdominal: evaluación completa que incluya riñones, vejiga y próstata (si se encuentra en posición abdominal). Se debe tomar nota de cualquier alteración de forma, tamaño, textura o la presencia de dolor. - Palpación testicular: fácil de realizar; la asimetría de los testículos o una textura anormal son una presunción fuerte de tumor. Es posible que tenga relación con un problema prostático. - Examen rectal: es la mejor manera de realizar un primer abordaje clínico de la próstata. El agrandamiento de la próstata o la presencia de asimetría, forma o textura anormales (saco de líquido) o dolor proporcionan indicios sobre el órgano y su interacción con los órganos que lo rodean. También es posible realizar una revisión ventral de una parte de la uretra proximal y una revisión dorsal de la porción caudal del arco lumbar (ganglios linfáticos) y el margen anal. El examen rectal es fácil de realizar y aporta mucha información. - Análisis de orina: la recolección de orina y su análisis es una parte integral de la evaluación clínica de la próstata. Es fundamental realizar un análisis de orina simple, no invasivo y barato. La recolección de orina se puede hacer durante la micción espontánea o con cistocentesis para evitar la presencia de hematuria por el pasaje de la sonda. Cuando se terminan de recabar los antecedentes y se ﬁnaliza el examen clínico, se puede sospechar un trastorno de la glándula prostática (independientemente del propósito de la consulta) que lleve a decidir la realización de otros análisis especíﬁcos necesarios para el diagnóstico. Si los problemas prostáticos no fueron el motivo de la consulta, la evaluación clínica completa y rigurosa permitirá discutir los exámenes complementarios. Esto no sólo producirá satisfacción intelectual sino que además facilita la justiﬁcación de los exámenes adicionales, como se acostumbra ahora. Por tanto, el dueño de la mascota aceptará con más facilidad los análisis secundarios, ya se ha observado una alteración clínica. Más aún, en la medicina humana son bien conocidas las consecuencias clínicas de la próstata. A menudo, los dueños están dispuestos a escuchar cuando se trata de su perro, y eso lleva a una discusión ﬂuida y a un consentimiento maniﬁesto. Sin embargo, como la incidencia de los tumores es menos frecuente en los perros que en los seres humanos, se debe destacar especialmente las afecciones benignas de la próstata. La decisión del tratamiento se basa en los hallazgos clínicos y también en los estudios radiológicos (lesiones prostáticas y alteraciones asociadas). Es esencial ponderar los hallazgos clínicos y de los estudios por imágenes antes de iniciar el tratamiento. La hipertroﬁa prostática benigna (HBP) es una afección muy frecuente en los perros ancianos. Puede ser difícil iniciar un tratamiento cuando el perro no muestra síntomas y sólo se detectan signos positivos de la enfermedad (examen clínico y análisis de orina). No obstante, la HBP predispone a otras complicaciones, como prostatitis y quistes prostáticos. En términos generales, los tratamientos actuales para los trastornos prostáticos son bien tolerados por los perros geriátricos. Fig. 2: el análisis de orina simple y no invasivo es fundamental 31