‫האוניברסיטה העברית בירושלים‬ ‫ברחובות‬ ‫הפקולטה לחקלאות‪ ,‬מזון וסביבה ע"ש רוברט ה‪ .‬סמית‪ ,‬ברחובות‬ ‫המדור ללימודי חוץ‬ ‫בשיתוף עם‪ :‬מודוס טכנולוגיות נהול בע"מ‬ ‫טופס בקשה לרישום – לימודי מאסטר שף‪:‬‬ ‫שף‪:‬‬ ‫או בפקס‪08 - 9470171 :‬‬ ‫הפקולטה לחקלאות‪ ,‬מזון וסביבה‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫או בטלפון‪08 - 9489709 :‬‬ ‫ע"ש רוברט ה‪ .‬סמית‬ ‫המדור ללימודי חוץ‪ ,‬ת"ד ‪ 12‬רחובות ‪76100‬‬ ‫אבקש להירשם לתוכנית עפ"י המפורט מטה‪:‬‬ ‫פרטי הנרשם‪:‬‬ ‫שם מלא‪:‬‬ ‫ת"ז‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫שנה‬ ‫‪/‬‬ ‫חודש‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫יום‬ ‫תפקיד‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫דוא"ל בעבודה‪:‬‬ ‫טלפון בעבודה‪:‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫כתובת בבית‪:‬‬ ‫דוא"ל בבית‪:‬‬ ‫השכלה‪:‬‬ ‫‪ ‬עד ‪ 12‬שנות לימוד‬ ‫‪ ‬תיכונית‬ ‫‪ ‬אקדמית‬ ‫‪ ‬אחרת__________________‬ ‫‪ ‬מקצועית בתחום – נא פרט‪/‬י _______________________________________________________________‬ ‫פרטי תשלום‪:‬‬ ‫תשלום באשראי‪:‬‬ ‫מס' כרטיסי‬ ‫אשראי‪:‬‬ ‫בתוקף‪:‬‬ ‫‬‫‪/‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מס' תשלומים‪:‬‬ ‫תשלום בהמחאות‪ ,‬לפקודת "מודוס טכנולוגיות ניהול בע"מ"‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫תשלום דרך חברה‪/‬ארגון‪:‬‬ ‫מס' המחאות מצורפות‪:‬‬ ‫)למקבלים השתתפות במימון הקורס‪/‬ים‪ ,‬יש לצרף התחייבות חתומה ע"י המוסד (‬ ‫שם המוסד‪/‬ארגון‪:‬‬ ‫‪ ‬מצורפת התחייבות חתומה‬ ‫התחייבות הנרשם‪ :‬הריני מתחייב‪/‬ת לשלם את מלוא שכר הלימוד‪ .‬ידוע לי שיש אפשרות לבטל את ההרשמה עד שבועיים לפני פתיחת שנת‬ ‫הלימודים‪ .‬התשלום עבור שכר הלימוד יגבה רק לאחר שיוחלט על פתיחת הלימודים‪.‬‬ ‫במקרה של ביטול ההרשמה על ידי המועמד‪ ,‬דמי ההרשמה בסך ‪ ₪ 350‬לא יוחזרו‪ ,‬למעט במקרה של אי פתיחת התכנית‪.‬‬ ‫________ _______________ ______________________ ____‬ ‫חתימה )‪+‬חותמת עבור ארגון(‬ ‫שם החותם‬ ‫תאריך‬ ‫______________‬ ‫תפקיד החותם )עבור ארגון(‬ ‫____________‬ ‫טלפון ישיר‬ ‫‪4‬‬