‫טופס הפניה להדרכה שיקומית מגדל אור – יעדים לצפון‬ ‫הגורם המפנה‪:‬‬ ‫שם מלא__________________ תפקיד‪ _____________:‬מקום עבודה‬ ‫____________________‬ ‫טלפון __________________ טלפון נייד____________________‬ ‫מספר פקס ________________ דוא"ל ___________________@_________________‬ ‫פרטי הפונה‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪________________:‬‬ ‫שם משפחה‪ ________________:‬שם פרטי‪____________________:‬‬ ‫תאריך לידה‪ _______________ :‬שנת עליה‪__________:‬‬ ‫מין‪ :‬זכר נקבה‬ ‫אלמן‪/‬נה‬ ‫מצב משפחתי‪ :‬רווק‪/‬ה נשוי‪/‬אה פרוד‪/‬ה גרוש‪/‬ה‬ ‫מתגורר עם? )הורים‪/‬ילדים‪ /‬בן‪/‬בת זוג‪/‬מטפלת צמודה‪/‬בודד‪ /‬אחר – פרט‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב___________________מס'___________ישוב__________________________‬ ‫טלפון_____________________ טלפון נייד‪______________:‬‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫מקצוע‪___________________:‬‬ ‫ידיעת שפות‪______________:‬‬ ‫עיסוק נוכחי‪___________________________:‬‬ ‫מצב תפקודי‪:‬‬ ‫מצב הראיה – עיוור‪/‬כבד ראיה‪/‬אחר – פרט ______________________‬ ‫דמי ליווי – יש‪/‬אין‬ ‫תעודת עיוור – יש‪/‬אין‬ ‫לקות הראייה‪) :‬ממה נובעת הלקות‪-‬נא לצרף אישור מרופא עיניים ‪ +‬בדיקת שדה ראייה במידה ויש(‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫קשיים תפקודיים‪:‬‬ ‫קשיים תפקודיים שמתוארים ע"י המטופל‪:‬‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫המדור הארצי להדרכה שיקומית‬ ‫קרית חיים‪ ,‬חיפה ‪ 077-7721400 , 26244‬פקס‪077-7721401 :‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪ sharona@migdalor.org.il :‬אתר אינטרנט‪www.migdalor.org.il :‬‬ ‫בעיות רפואיות‪/‬תפקודיות נוספות‪) :‬נא לצרף חומר רפואי(‪.‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫סיבת ההפניה‪:‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫פרטים נוספים )רצוי לצרף דוח סוציאלי(‪.‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫תאריך‪_______________:‬‬ ‫חתימה וחותמת הגורם המפנה‪__________________ :‬‬ ‫להדרכה שיקומית יש להוסיף‪:‬‬ ‫טופס החלטה על השמה )טופס כחול( סמל מסגרת‪ ,207246 :‬סמל תעריף‪3501 :‬‬ ‫תעודת זהות כולל ספח‬ ‫דף נתוני יסוד‬ ‫חומר רפואי‬ ‫את הבקשה יש לשלוח‪ :‬מגדל אור – יעדים לצפון‪ ,‬המדור הארצי להדרכה שיקומית‬ ‫רח' אברהם דנינו ‪ ,4‬קריית חיים חיפה ‪.26244‬‬ ‫בברכה‪ ,‬אבס מיכל‬ ‫מנהלת המדור הארצי להדרכה שיקומית‬ ‫מגדל אור – יעדים לצפון‬ ‫המדור הארצי להדרכה שיקומית‬ ‫קרית חיים‪ ,‬חיפה ‪ 077-7721400 , 26244‬פקס‪077-7721401 :‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪ sharona@migdalor.org.il :‬אתר אינטרנט‪www.migdalor.org.il :‬‬