‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫הנחות תיאורטיות‪ :‬הגישה הטיפולית של "בובט"‬ ‫להערכה וטיפול במבוגרים עם פגיעות נוירולוגיות‬ ‫‪BOBATH THEORETICAL ASSUMPTIONS‬‬ ‫תרגום ועריכה‪ :‬רונית פיינגולד פולק )‪(BPT, MSc‬‬ ‫הנחות תאורטיות וניסיון קליני‬ ‫הגישה הטיפולית של "בובט" (‪ )Bobath‬היא גישה לפתרון בעיות בטיפול והערכת מצבם של מטופלים עם‬ ‫פגיעה בתפקוד‪,‬בתנועה ובבקרה היציבתית עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫גישה זו לשיקום מבוגרים עם פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬מקורה בעבודתם של ברטה וקרל‬ ‫בובט‪ ,‬אשר התפתחה במהלך למעלה מ‪ 05-‬שנות ניסיון בעבודה הקלינית‪ .‬הרציונל לטיפול עכשווי מבוסס‬ ‫בחלקו על הבנה עדכנית של בקרה מוטורית‪ ,‬למידה מוטורית‪ ,‬פלסטיותשל מערכת העצבים והשריר‬ ‫וביומכניקה‪ .‬כמו כן הוא מבוסס על ניסיון של קלינאים מומחים ושכלול צרכיהם וצפיותיהם של‬ ‫המטופלים‪.‬‬ ‫תהליך פיתוח סדרת הצהרות שיבהירו הנחות תאורטיות עכשוויות וניסיון קליני‪ ,‬נחנכה במפגש איגוד‬ ‫מדריכי הבובט הבינלאומי )‪ )IBITIA‬ה‪ 21-‬בשנת ‪.2991‬‬ ‫מספר מקורות התייחסו לסקירה זו והם מצוינים בסופו של המסמך‪.‬‬ ‫למידע נוסף על קורסי "בובט" לשיקופם נוירלוגי של מבוגרים אנא ראו באתר ‪www.activix.co.il‬‬ ‫מבנה המסמך‬ ‫הנחות יסוד תאורטיות‬ ‫‪ .2‬חיבור בין השתתפות (‪ ,)participation‬פעילויות (‪ )activity‬ושימת דגש על ליקויים )‪.(impairments‬‬ ‫‪ .1‬ארגון התנהגות ושליטה מוטורית‪.‬‬ ‫‪ .3‬תוצאת פגיעה וחוסר תפקוד בהוצאה לפועל של תנועה‪.‬‬ ‫‪ .4‬התאוששות‬ ‫* פלסטיות של מערכת העצבים ושל השריר‪.‬‬ ‫*למידה מוטורית‪.‬‬ ‫‪ .0‬כלי מדידה‪.‬‬ ‫היבטים מרכזיים בניסיון הקליני‬ ‫‪ .2‬חשיבה קלינית וניתוח תנועה‪.‬‬ ‫‪ .1‬אינטגרציה של בקרה יציבתית ותנועה מכוונת מטרה‪.‬‬ ‫‪ .3‬שימוש בקלט חושי ופרופריוספטיבי‪.‬‬ ‫* תפקיד הפסיליטציה‪.‬‬ ‫‪ .4‬סוגיות בנושא טונוס אקטיבי‬ ‫‪ .0‬ניהול אסטרטגיות‪.‬‬ ‫‪ .1‬תוצאות מדידות וכלי מדידה‪.‬‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬ ‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫הנחות יסוד תאורטיות‬ ‫חיבור בין השתתפות )‪ ,(participation‬פעילויות )‪ (activity‬וליקויים )‪(impairments‬‬ ‫אנו עובדים יחד עם המטופל‪ ,‬משפחתו והמטפלים בו‪ ,‬לזיהוי מגבלות ההשתתפות ומנתחים את הפעולות‬ ‫הרלוונטיות הנדרשות על מנת להתגבר על מגבלות אלו‪ .‬כישורינו בניתוח תנועה מאפשרים לנו לזהות את‬ ‫הליקויים הספציפיים הקשורים הן לתנועה מכוונת המטרה והן לבקרה היציבתית‪ .‬בכך אנו מבטיחים‬ ‫הצבת מטרות אפשריות ורלוונטיות לטווח קצר‪ ,‬ועיסוק נקודתי בליקויים הנדרשים לטיפול על מנת‬ ‫להשיג את התפקוד הרצוי‪ .‬עבודה על הפעולות הנכונות בסיטואציות יומיומיות מבטיחה לקיחת גורמים‬ ‫חיוניים בחשבון‪ ,‬ומאפשרת לנו מדידת תוצאות משמעותית‪.‬חשיבותה של הפונקציה הספציפית וטיפול‬ ‫בהקשרים יומיומיים הודגש כבר בשנת ‪.2911‬‬ ‫בובט וכן ארגון הבריאות העולמי)‪ )1552 WHO‬שמים דגש על שלמות פעילויות הגוף בכל תחומי והיבטי‬ ‫החיים‪ .‬מוגבלות מוגדרת כתוצאה של יחסיגומליןמורכבים בין מצבו הבריאותי של האדם‪ ,‬גורמים‬ ‫אישיים‪ ,‬גורמים חיצוניים ונסיבות סביבתיות בהן חי האדם‪ .‬התפיסה הטיפולית שלבובט שמה מאז‬ ‫ומעולם דגש על הבעיות הפרטניות של כל מטופל והצורך בהצבת מטרות והתערבות טיפולית אשר תהיה‬ ‫ספציפית לאדם‪.‬‬ ‫ארגון התנהגות אנוש ושליטה מוטורית‬ ‫התנהגות כוללת בתוכה אינטראקציה בין האדם‪ ,‬הסביבה והמשימה‪ .‬בעת למידת כישורים מוטוריים‪,‬‬ ‫המטופל מתרכז במשימה יותר מאשר במרכיבי התנועה של המשימה ( ‪Woollacott and Shumway-cook‬‬ ‫‪.)1990‬‬ ‫מודל אחד של בקרה מוטורית הרלוונטי לתפיסת של בובט הוא תאוריית המערכות ( ‪Hochestenbach‬‬ ‫‪ .)1998Mulder and‬תאוריה זו מורכבת משלושה היבטים בסיסיים‪:‬‬ ‫* מערכת עצמאית לא היררכית המונעת ע"י קלט מולטיסנסורי‪.‬‬ ‫* אינטרקציה בין‪ ,‬תהליכים מוטוריים לתהליכים קוגניטיביים ותפיסתיים‪.‬‬ ‫* אינטרנקציה בין ההקשרים הסביבתיים למצב האורגניזם‪ ,‬המעצב אתהפלט‪.‬‬ ‫‪ Mayston‬מרחיב עקרונות אלה לחמישה היבטים שצריכים להילקח בחשבון בבקרתהתנועה‪:‬‬ ‫* היבטים מוטוריים ‪ -‬יציבהופעילות מכוונת מטרה‪.‬‬ ‫* היבטים חושיים ‪ -‬קשב סלקטיבי שלמערכת העצבים המרכזית לגירויים רלוונטיים‪.‬‬ ‫*היבטים קוגניטיביים ‪ -‬מוטיבציה‪ ,‬שיפוט‪ ,‬תכנון ופתרון‪-‬בעיות‪.‬‬ ‫* תפישה‪ -‬מרחבית וחזותית הכוללת ‪.figure ground‬‬ ‫* ביומכנית ‪ -‬היבטים עצביים וביומכניים משלימים של בקרה‪.‬‬ ‫‪ )2994( Massion‬מציג מודל של בקרה מוטורית המאגד הן תנועה והן בקרה יציבתית‪ .‬מודל זה שם דגש על‬ ‫חשיבות הפלסטיות ויכולת ההסתגלות של המערכות הפוסטורליות‪ .‬הארגון של מערכות היציבה דורש‬ ‫אינטרקציה בין כוחות חיצוניים (כוח המשיכה)‪ ,‬המכניקה והקינטיקה של הגוף‪ ,‬קלט רב‪-‬חושי ותגובות‬ ‫סתגלניות לתנועות רצוניות‪ .‬מערכת העצבים המרכזית פועלת דרך מערכת של עיבוד תפוצתי‪.‬‬ ‫חלקים שונים של מטלהמעובדים במספר אזורים שונים של מערכת העצבים דרך קשרים סדרתיים‬ ‫ומקבילים של מבנים שונים ברמות שונות‪ .‬מערכות מקבילות מספקות הן בקרה יציבתית והתנועה מכוונת‬ ‫מטרה‪ .‬היחידה הארגונית והקואורדינטיבית של פעילות מערכת העצבים המרכזית היא היחידה העצבית‪.‬‬ ‫נוי רונים במערכת יכולים להתפשט על מספר סגמנטים ולעבוד יחד כדי להפיק תוצאה פונקציונלית‪.‬‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬ ‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫הסכימה של הקלט האקסיטטורי והאינהיביטורי למערכת קובעת את הפלט למאגר הנוירון המוטורי‬ ‫הרלוונטי‪ .‬מבנה השריר וסוג הסיב גם כן קובעים את התגובה המוטורית המגיעה ממערכת העצבים‬ ‫(‪.)Lieber and Friden 2000‬‬ ‫בקרה יציבתית היא גם אנטיסיפטורית וגם אסוציאטיבית‪ ,‬נגזרת ממנגנונים של משוב המושפעים‬ ‫מלמידה‪ ,‬מהתנסות ומקלט חושי (‪ .)Horak 1991‬בקרה אנטיסיפטורית מפעילה את מייצבי הגו לפני‬ ‫תנועת הגפיים‪ .‬סוג זה של הכנה יציבתית אקטיבית תומך בתנועה מבודדת וסלקטיבית של הגפיים‪ .‬המנח‬ ‫היציבתי של האדם מכתיב את אסטרטגיות התנועה היעילות ביותר‪.‬במהלך תנועה בקרה יציבתית‬ ‫אסוציאטיבית ואנטיסיפיטורית הן המשכיות‪.‬‬ ‫בעוד שהמנגנונים המדויקים של בקרה יציבתית אינם ידועים‪ ,‬מחקרים של מודלים קונספטואליים‬ ‫מציעים שקיים ייצוג פנימי של תנועות הגוף‪ ,‬ושפרופריוספציה היא אלמנט מהותי של ייצוג זה‪ .‬הודגם כי‬ ‫לתלמוס תפקיד בשימור הייצוג הפנימי‪ .‬מנגנונים פרופריוספטיביים כוללים קלט סומטו‪-‬סנסורי‪ ,‬ויזואלי‬ ‫ופרופריוספטיבי‪.‬‬ ‫מידע סומטוסנסורי המתווך תחושת מצב מגיע הן מרצפטורים דיסטליים (בגפיים) והן מרצפטורים‬ ‫פרוקסימליים (צוואר וגו)‪ .‬מערכת הראייה והמערכת הווסטיבולרית מספקות מידע לגבי הורטיקליות‬ ‫ומיקום הגוף בחלל‪.‬‬ ‫התנהגות מוטורית אנושית מיומנת מאפשרת לאדם להגביל ולשלב תנועות באופן מבודד ליצירת הפעולה‬ ‫הרצויה תחת קשת רחבה של תנאי סביבה משתנים‪.‬‬ ‫תוצאות נזק וחוסר תפקוד בביצוע תנועה‬ ‫חוסר תפקוד נוירופיזיולוגי כתוצאה מנזק למערכת העצביםהמרכזית הוא הגורם המרכזי לחוסר תפקוד‬ ‫תנועתי‪ .‬עקב האופי האינטראקטיבי של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬אפילו נויורונים המרוחקים ממקום‬ ‫הנזק יכולים להדגים שינוי בתפקודם כתוצאה מירידה בקלט המובילה להפחתה בסיעופם‪ .‬חוסר התפקוד‬ ‫הנוירולוגי מוביל לחסרים בבקרההמוטורית וכן לשינויים בתחושה ובתפיסה‪ ,‬כמו כן יכול להיות מלווה‬ ‫בשינויים התנהגותיים‪ ,‬רגשיים וקוגניטיביים‪ .‬הפרעה בבקרה היציבתית עלולה להוביל לתגובות התאמה‬ ‫יציבתיות מאוחרות‪ ,‬הפרעה בתזמון התגובה והפחתה באמפליטודה של התגובות היציבתיות‪ .‬פגיעה‬ ‫בבקרה מוטורית תתבטא בפרזיס‪ ,‬חולשה ועייפות נוירומוסקולרית‪ ,‬כמו כן איבוד מיומנויות ותבניות‬ ‫סינרגיות של פעילות שריר‪ ,‬כולל הפעלה בו‪-‬זמנית של אגוניסט ואנטגוניסט‪ .‬שינויים בתוך השריר יתבטאו‬ ‫בנוקשות‪ ,‬התקצרות וחולשה‪.‬‬ ‫חולשה בשרירים לאחר שבץ נגרמת ממספר גורמים‪:‬‬ ‫* חוסר ערור של מסלולים יורדים האחראיים על תנועה רצונית‪.‬‬ ‫* דלדול וקונטרקטורה של סיב השריר‪.‬‬ ‫* שינויים בתבניות הפעולה של השריר בזמן ובמרחב המובילים להפקה לא יעילה של כוח בשריר‪.‬‬ ‫*אובדן יחידות מוטוריות מתפקדות ושינויים בהגדרות היחידות הנותרות‪.‬‬ ‫ליקויים אלו מובילים להפרעות בתבניות התנועה המבודדות הנחוצות לביצוע מטלות מיומנות‪.‬‬ ‫בעוד טונוס מוגבר מזוהה כחלק מ ‪ ,upper motor neuron syndrome‬הוא כבר אינו מיוחס כגורם‬ ‫המרכזי לחוסר תנועה‪ .‬ספסטיות מוגדרת כהפרעה בבקרה החושית כתוצאה מנזקל‪upper motor -‬‬ ‫‪ ,neuron‬מוצגת כהתכווצות בלתי רצונית רציפה או מקוטעת של השרירים‪ .‬טונוס מוגבר מכיל אלמנטים‬ ‫נוירולוגים ושאינם נוירולוגים‪ .‬הרכיבים הנוירולוגים כולליםחוסר יכולת לווסת פעילות רפלקסים לאורך‬ ‫טווח הכווץ וכן חוסר יכולת להפחית את רמות המנוחה בפעילות‪ .‬האלמנטים שאינם נוירולוגים כוללים‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬ ‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫שינויים פנימיים בתכונות המכאניות הפסיביות של השריר‪ .‬שינויים אלו מופיעים בתא השריר וכן בחומר‬ ‫החוץ תאי‪.‬‬ ‫תוצאה חשובה של האיבוד הראשוני שלהיציבות הדינמית היא התפתחות של מנגנונים מפצים‪ .‬ברמה‬ ‫התפקודיתמנגנון זה עשוי להשיג את המטרה‪ .‬אם כך‪ ,‬תחוזק ההתנהגות ועלולה למנוע התפתחות של‬ ‫התנהגויות אחרות‪ .‬ברמה העצבית הפעילות המפצה עלולה להגביל את החלמתם של המנגנונים‬ ‫הנוירולוגים השורדים‪.‬‬ ‫לקויות משניות עלולות לצוץ מחוסר שימוש או משימוש לא נכון באסטרטגיות פיצוי‪ .‬לקויים אלהיכולים‬ ‫להתפתח בתוך מערכת העצבים עצמה או ברקמות המטרה‪ .‬הדרדרות במצב הפיזי הכללי ( ביחס לפעילות‬ ‫לבבית ונשימתית וסיבולת שריר) עלולות להיגרם משילוב של מצב פרה מורבידי ומחוסר פעילות לאחר‬ ‫שבץ‪.‬‬ ‫החלמה‬ ‫מאחר ומרכיבים שונים של פעולה אחת מעובדים באזורים שונים של המוח‪ ,‬נזק לאזור יחיד אינו אמור‬ ‫לגרום לאיבוד מוחלט של יכולת ביצוע הפעולה‪ .‬גם אם ההתנהגות בהתחלה תעלם היא יכולה לשוב‬ ‫בהמשך כאשר אזורים במוח אשר לא נפגעו מארגנים מחדש את הקשרים שלהם‪.‬‬ ‫המנגנונים המעורבים כוללים התאוששות של רקמות פנומברה‪ ,‬גמישות עצבית‪ ,‬תוצאה של ‪diaschicic‬‬ ‫ואסטרטגיות התנהגותיות מפצות‪.‬שיקום צפוי לתווך החלמה על ידי הפעלה משותפת של כל אלו‪ .‬קיים‬ ‫פוטנציאל החלמה גם בחלקים הפגועים ביותר של הגוף‪.‬‬ ‫החלמה אינה מתרחשת באופן רנדומלי אלא מושפעת מגורמים רבים‪:‬‬ ‫* שינויים בתוך מערכת העצבים המרכזית גם כאשר הם רחוקים מאזור הנזק (בתוך שניות)‪.‬‬ ‫* סידור תנוחה ואחיזה (‪)handling‬על ידי המטפלים (בתוך מספר ימים)‪.‬‬ ‫* ניסיונות התנועה של המטופל עצמו (בתוך מספר ימים)‪.‬‬ ‫התאוששות תפקודית היא יותר מאשר התאוששות של הליקויים‪ .‬שימוש באסטרטגיות התנהגותיות‬ ‫יעילות יכול להביא לשיפור במיומנויות מוטוריות‪.‬‬ ‫פלסטיות מוחית ושרירית‬ ‫שיקום נוירולוגי הוא ניהול ההחלמה וגמישות עצבית היאמרכיב מפתח בהתאוששות התפקודית‪ .‬גמישות‬ ‫עצבית היא יכולת ההסתגלות של מערכת העצבים והיכולת שלה לשנות את המבנה הארגוני והתפקודי של‬ ‫עצמה‪ .‬הסתגלות פלסטית של המערכות הנוירולוגיות והמוסקולוסקלטלית מתרחשת כתגובה לטראומה‬ ‫או לשינויים בסביבה החיצונית או הפנימית הקורים בעת טראומה או כתוצאה מלמידה סנסומוטורית‬ ‫וניסיון‪ .‬גמישות נוירולוגית מאפשרת חיזוק של שרשראות סינפטיות ושינוי של קשרים פונקציונליים‬ ‫כתגובה לקלט ספציפי וכן לחזרתיות של תבניות יציבה או תבניות תנועה‪ .‬שינויים אלה כוללים התארגנות‬ ‫בקורטקס‪ ,‬צמיחת אקסונים‪ ,‬השבחת הסינפסה וכן שיפור המעבר הסינפטי‪.‬‬ ‫ההתחדשות נעשית ברמה המולקולרית וברמה התאית‪ .‬שינויים לטווח קצר כוללים שינויים ביעילות‬ ‫הפרה‪-‬סינפטית‪ ,‬בעוד אלו לטווח‪-‬האמצעי מתייחסים לממברנה הפוסט‪-‬סינפטית‪ .‬שינוים בביטוי הגנטי‬ ‫של התא מתקיימים בטווח הארוך‪.‬‬ ‫האינטרקציה בין הצורה (האנטומיה של המערכת הנוירומוסקולרית) לבין התפקוד (אסטרטגיית‬ ‫ההתנהגות המנוצלת לביצוע המשימה) משפיעה על ההתחדשות‪ .‬גמישות נוירולוגית יכולה להביא‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬ ‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫להתנהגות מוטורית מפצה מזיקה או שהיא יכולה להביא להתפתחות מסלוליםחליפיים למען ייצור‬ ‫תבניות תפקודיות נורמטיביות יותר‪.‬‬ ‫שינויים פלסטיים בשריר מתרחשים כתגובה לשינויים באורך שריר וכן לדרך בה השריר פועל‪ .‬אלו כוללים‬ ‫שינויים במספר ובאורך הסרקומרים‪ ,‬עלייה ביצירת קשרי‪ ,cross-bridge‬שינויים בסוג סיב השריר‬ ‫ושינויים באלמנטים החוץ‪-‬תאיים‪.‬‬ ‫ידע והכרות על המנגנונים של הפלסטיות מאפשר למטפל להיות מדויק לתהליכי ההחלמה הנוירולוגיים‬ ‫שיקדמו את מטרות השיקום‪.‬‬ ‫למידה מוטורית‬ ‫למידה מוטורית מתייחסת לרכישה ויכולת שינוי התנועה‪ .‬רכישת מיומנויות תלויה בלמידה מוטורית‪.‬‬ ‫למידה מוטורית מבוססת על הכוונה לבצע פעולה‪ ,‬אימון ומשוב (הן פנימי והן חיצוני)‪ .‬סוגים מסוימים של‬ ‫משוב מועילים יותר ללמידה המוטורית מאחרים‪ .‬כמו כן‪ ,‬סוגי אימון שונים מועילים יותר לרכישת‬ ‫מיומנותולהעברהשל מיומנות‪.‬‬ ‫טווח הזמן של למידה מוטורית הוא תלוי אימון ומכיל שלבים ספציפיים הקשורים‬ ‫בקונסולידציה‪,‬ספציפיות‪ ,‬העברה והתערבות‪ .‬הבנה של תהליכי למידה אלו מאפשרת מיצוי גדול יותר של‬ ‫כל מפגש טיפולי‪ ,‬של מספר החזרות והמרווחים בין המפגשים‪.‬‬ ‫שיקום מיומנויות מאופיין על ידי‪:‬‬ ‫* ירידה הדרגתית של בקרה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫* ירידה הדרגתית בבקרה ויזואלית ותפיסתית‪.‬‬ ‫* שיפור ההסתגלות והגמישות (העברת פעולות)‪.‬‬ ‫* שיפור היכולת להתמודד עם התערבות קונטקסטואלית‪.‬‬ ‫מדידת תוצאות‬ ‫איכות הטיפול נמדדת בתוצאות המושגות‪ .‬מוטיבציה וציפיות משפיעותגם הן על התוצאות וכן אימון‬ ‫הרלוונטי למטופל למשפחתוולמטפליםתורמים משמעותיתלהשפעה של הטיפול‪ .‬יש לספק הוכחותמעבר‬ ‫להפחתת הליקויים או שיפור בפעילות‪ ,‬שמראה שינוי אמיתי‪ ,‬משמעותי ויציב בחיי המטופל ומשפחתו‪.‬‬ ‫המטרה היא למקסם רכישת מיומנויות ולא רק להשיג עצמאות‪.‬‬ ‫התערבות אמורה להוביל לשינוי בשלוש רמות‪ :‬השתתפות‪ ,‬פעילות וברמת הליקוי‪ .‬מדידה של שינויים‬ ‫קליניים מצריכה כלים אשר יהיו רגישים לסוגי ומידת השינויים שהם בעלי חשיבות קלינית‪ .‬מדידה של‬ ‫רמת הליקוי בלבד איננה מבטיחה שינוי קליני מהותי‪ .‬פינץ' (‪ )1551 Finch‬נתן קווים מנחים לבחירה‬ ‫ולשימוש של כלי מדידה בשיקום‪ ,‬תוך התמקדותבפעילות ובביצוע‪ .‬עם זאת‪ ,‬ידוע שבמחקר נעשה שימוש‬ ‫בכלי מדידה אשר אינם רגישים לכימות איכות התנועה בביצוע המטלה‪.‬‬ ‫ישנם כלי מדידה זמינים בכל רמות התפקוד‪ :‬השתתפות‪ ,‬פעילות וליקוי‪.‬‬ ‫היבטים מרכזיים בפרקטיקה קלינית‬ ‫הגישה הטיפולית של בובט מוגדרת כגישה של פתרון בעיות להערכה ולטיפול במטופל עם הפרעות‬ ‫בתפקוד‪ ,‬בתנועה ובבקרתהיציבה עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית‪ .‬מייסטון (‪)1555 Mayston‬‬ ‫הבחיןכי הגישה היא בעיקרה דרך להתבוננות‪ ,‬ניתוח ופירוש של ביצוע פעולה‪ .‬הגדרות אלו מתמקדות‬ ‫בגישת בובט כתהליך חשיבה קלינית‪ ,‬להבדיל מסדרה של טיפולים או טכניקות‪ .‬הגישה הטיפולית שלבובט‬ ‫היא כוללנית ונמצאת בשימוש למטופלים בכל גיל אשר חוו פגיעה במערכת העצבים המרכזית ללא אבחנה‬ ‫בחומרת הפגיעה‪.‬‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬ ‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫חשיבה קלינית וניתוח תנועה‬ ‫תהליך ההערכה‪ ,‬הצבת היעדים וההתערבות דורש מהמטפל לחקור את ההנחות התיאורטיות שהציב וכן‬ ‫לבחון את הידע המבוסס עובדתית‪ .‬זהו תהליך אינטראקטיבי רציף הכולל הערכהמחדש‪ ,‬חידוש המטרות‬ ‫ושינוי בתהליך ההתערבות בהתאםלצרכי המטופל והתקדמותו בטיפול‪.‬‬ ‫ה ‪ ICF‬מספק את מסגרת העבודה לתיאור בעיות תפקוד‪ ,‬מוגבלות ובריאות‪ .‬זיהוי מגבלות ההשתתפות‬ ‫מצריך תקשורת יעילה עם המטופל‪ ,‬משפחתו ושאר הסביבה המטפלת‪.‬‬ ‫ניתוח התנועה ואופן ביצוע המטלה מאפשר למטפל לזהות את מגבלות הפעילות וכן את הבעיות הבסיסיות‬ ‫בביצוע התנועה‪ .‬ניתוח זה מוביל ליצירת השערה לגבי לקויים אשר דורשים הערכה נוספת‪ .‬ליקויים אלו‬ ‫יכוליםלהיות ראשוניים או משניים‪.‬‬ ‫בהסתמך על תהליך הערכה זה ניתן להציב יעדים ראויים‪ ,‬רלוונטיים וממוקדי‪-‬מטופל‪.‬‬ ‫ההתערבותהראשונית יכולה להתבצע ברמת ההשתתפות למשל בתחום התאמת ההושבה או התאמה של‬ ‫הסביבה‪ .‬אולם ייתכן וצריך יהיה לבצע את ההתערבות הראשונית ברמת הליקוי‪ ,‬אך התערבות מכוונת‪-‬‬ ‫ליקוי‪ ,‬כדאי שתהיה קשורה באופן ישיר לפעילות תפקודית יזומה של המטופל‪.‬‬ ‫שילוב בין בקרה יציבתית לתנועה מכוונת מטרה‬ ‫בקרה יציבתית מספקת את הרקע לתבניות תנועה סלקטיביות‪ ,‬המשולבות בתבניות שונות המייצרות‬ ‫פעילותמכוונת מטרהומאפשרות השתתפות בפעילות חיי היומיום‪ .‬השימוש בתנועה ממוקדת מטרה בשעת‬ ‫טיפול אינו מסתמך על בקרה יציבתית עצמאית‪ -‬על ידי שינוי הסביבה ומתן תמיכה חיצונית‪ ,‬מתאפשר‬ ‫למטופל שימור מנח זקוף כבר בשלב מוקדם לאחר השבץ המוחי‪ .‬זה מאפשר עבודה על תבניות מבודדות‬ ‫בגפיים שישפרו את הבקרה היציבתית‪ .‬לחילופין‪ ,‬הפעלה של מייצבי הגו(‪ )trunk‬עשוי לתת תמיכה בעת‬ ‫שימוש בגפיים‪.‬‬ ‫בטיפול יש שימושבתבניות תנועה סימטריות וא‪-‬סימטריות כמשתקף בשימוש בגפיים עליונות וכן בהליכה‪.‬‬ ‫סימטריה משתנה מרמזת על שימוש בכל הגוף והיא חלק בלתי נפרדמגישתבובט‪ .‬שימוש בחלקי הגוף‬ ‫המעורבים מעודדת על ידי שימוש באסטרטגיות בהן על המטופל להשתמש בפלג הגוף המעורביותר מאשר‬ ‫שימוש בהגבלות כדי למנוע שימוש בחלקי הגוף הפחות מעורבים‪ .‬עיקרון זה של שימוש כפוי מיושם על כל‬ ‫הגוף‪.‬‬ ‫השימוש בקלט חושי ופרופריוספטיבי‬ ‫תפקידה של מערכת העצבים במתן קשב סלקטיבי לקלט חושי או פרופריוספטיבי הוא חיוני בתפקיד שלו‬ ‫לייצור פעולה מוטורית מתאימה‪ .‬מידע אפרנטי (‪ )afferent‬חשוב בהתחלה ובשינוי תנועה וכן בעיצוב ייצוג‬ ‫פנימי של יציבה ותנועה‪ .‬בחוסר תפקוד תנועתי מיעוט תנועה ושימוש באסטרטגיות מפצות מגביל‬ ‫משמעותית את חווית התנועה של המטופל‪.‬‬ ‫גירוי תחושתי הניתן על ידי המטפל חייב להיות רלוונטי ומתאים‪ ,‬והתזמון של כניסתו וסיומו הוא קריטי‪.‬‬ ‫על הגירוי התחושתי לא להיות סותר‪ .‬המטרה היא לספק מידע אפרנטי אשר יהיה קרוב ככל האפשר‬ ‫לכזהשיחווה בעת ביצוע תנועה או מטלה‪.‬‬ ‫תפקיד הפסיליטציה (‪)facilitation‬‬ ‫פסיליטציה היא דרך אחת של שימוש בבקרה חושית ופרופריוספטיבית על מנת לסייע לתנועה‪.‬פסיליטציה‬ ‫היא חלק מתהליך למידה אקטיבי בו מתאפשר למטופל להתגבר על אינרציה‪ ,‬ליזום ולהמשיך או להשלים‬ ‫משימה תפקודית‪ .‬השימוש בפסיליטציה מסייע בפתרון בעיות ומאפשר למטופל לחוות את תבניות התנועה‬ ‫הנדרשות וכן להצליח בביצוע משימה‪ .‬פסיליטציה מכוונת מטרה מאפשרת חזרה מוגברת על המשימה‪.‬‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬ ‫‪www.activix.co.il‬‬ ‫ניתן להכווין את הפסיליטציה ישירות לבקרה היציבתית הנדרשת לביצוע תנועה מוכוונת משימה או‬ ‫למשימה עצמה או לשתיהן‪ .‬זה משפעל את המרכיבים עליהם למטופל אין שליטה מספקת על מנת ליזום‬ ‫או להשלים את התנועה‪.‬‬ ‫פסיליטציה מצריכה לעיתים קרובות מגע מנואלי בכדי להשפיע על אפרנטים תחושתיים‬ ‫ופרופריוספטיביים‪ ,‬להפעיל שרירים או לכוון תנועה‪ ,‬אך היא לעולם איננה פסיבית‪ .‬היא נועדה כדי‪:‬‬ ‫* לאפשר את הפעולה‪.‬‬ ‫* לייצר תגובה‪.‬‬ ‫* לאפשר לתגובה להתרחש‪.‬‬ ‫פסיליטציה מוצלחת דורשת שהמטפל יחקור את הראיות כמיטב יכולתו לאמצעים הטובים ביותר לסייע‬ ‫להתנהגות מסויימת‪ .‬השימוש בפסיליטציה הינו חלק אינטגרלי מהתפיסה הטיפולית של בובט ונתמך על‬ ‫ידי עבודתם של הס (‪ )Hesse 1998‬ומיאיי (‪ .)Miyai 2002‬בעוד הראשון הוכיח שפרמטרים מסוימים‬ ‫בהליכה השתפרו עם פסיליטציה‪ ,‬האחרון הדגים ששיפור בפרמטרים מסויימים לווה בשינויים בפעילות‬ ‫הקורטיקלית‪.‬‬ ‫כדי שפסיליטציה תצליח עליה להוביל לשינוי בהתנהגות המוטורית‪ .‬על מנת להבטיח זאת‪ ,‬מידת‬ ‫הפסיליטציה מצומצמת בתוך הטיפול ומצטמצמת במהלכו עד שהמטופל יכול ליזום ולהשלים משימה‬ ‫באופן עצמאי‪ .‬בתקופה בה הפסיליטציה עדיין בשימוש כחלק מתהליך ההתערבות‪ ,‬חזרה ומגוון תבניות‬ ‫תנועה ואסטרטגיות התנהגותיות משתלבות בתהליך‪.‬‬ ‫סוגיות הטונוס האקטיבי (‪)active tone‬‬ ‫בעיות טוניות מוערכות תחת תנאים הן אקטיביים והן פסיביים‪ .‬שינויים במצב הפסיבי שונים מהשינויים‬ ‫הטוניים המפריעים בזמן פעילות‪ .‬שינויים המפריעיםלתנועה יכולים לנבוע ממרכיבים נוירולוגיים או‬ ‫שאינם נוירולוגיים‪ .‬הטיפול מכוון לסיבות העומדות בבסיס‪.‬זה יכול לנבוע מטונוס יציבתי לא מספק‪,‬‬ ‫רגישות יתר עורית‪ ,‬תבניות הפעלת שריר מופרעות או חוסר יכולת לעצור את הירי אל תוך השריר‪.‬‬ ‫שרירים שהשתמרו באורך אחד לאורך תקופה יעברו שינויים באורך מנוחה וכתוצאה מכך שינויים של‬ ‫הרכיבים שאינם נוירולוגיים‪ .‬מנח השריר‪ ,‬אורך וגמישות שריריים חייבים להישמר או להשיגם מחדש על‬ ‫מנת להימנע מליקויים משניים‪ .‬המטרה הינה להשיג תבניות תנועה תפקודיות אקטיביות לאורך הטווח‪.‬‬ ‫אם זה אינו מתאפשר‪ ,‬יש ללמד את המטופל אסטרטגיות אלטרנטיביות על מנת למנוע ליקויים משניים‪.‬‬ ‫אסטרטגיות ניהול כלליות‬ ‫פגיעה במערכת העצבים המרכזית תוביל תמיד לאסטרטגיות מפצות‪ .‬חלקן מגבילות פוטנציאל חבוי‪.‬‬ ‫התפיסה הטיפולית של בובט גורסת שלא צריך למנוע ביצוע משימה כדי להימנע מכך‪ .‬המטרה הינה לזהות‬ ‫אסטרטגיות מגבילות בפוטנציה ולשנות את ביצוע המשימה על ידי עיצוב הסביבה‪ ,‬מתן רמזים תחושתיים‬ ‫ופרופריוספטיביים מתאימים וכן מתן אלטרנטיבות לדרכים אפקטיביות יותר לביצוע המשימה‪.‬‬ ‫מדידת תוצאות‬ ‫‪ IBITA‬מחזק את הצורך בכלי מדידה בכל שלוש רמות התפקוד על מנת למצב את יתרונות הטיפול‪ .‬יותר‬ ‫ממדידת תוצאה אחת נדרשת על מנת להבטיח שאכן היה שינוי‪ .‬בנוסף לכלי המדידה שהוזכרו מקודם‪,‬‬ ‫תיאורי מקרה ורישומים ממהלך הטיפול גם הם מספקים מידע חשוב לגבי תהליך ותוצאות הטיפול‪.‬‬ ‫פיתוחים עתידיים‬ ‫ב‪ 2991‬קרל בובט אמר‪" :‬רעיון הבובט אינו מושלם‪ .‬אנו מקווים שהוא ימשיך לגדול ולהתפתח עם השנים"‪.‬‬ ‫מסמך זה הוא בעבודה וימשיך להשתנות בהתאם לתאוריות‪ ,‬ידע חדש וראיות מבוססות קלינית‪.‬‬ ‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* info@activix.co.il ,270-0557440 :‬‬ ‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬