שברים מבודדים של עצם הסירה Scaphoid bone(: סיווג, טיפול ותוצאות (
סקירות הרפואה • כרך • 150חוב' • 1ינואר 2011 שברים מבודדים של עצם הסירה ( :)Scaphoid boneסיווג ,טיפול ותוצאות תקציר: שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של שורש כף היד ,ושיעורו מגיע ל־ 11%מכלל השברים בגפיים העליונים .על פי רוב נגרם השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים .אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית ונתמך בצילום רנטגן פשוט .בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (,)CT מיפוי עצמות ותהודה מגנטית ( ,)MRIמשפרות את סגוליות האבחנה. שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס .כאשר קיימת תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית ,נדרש ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית ,באמצעות ברגים חלולים .המטרות בניתוח הן להפחית את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד ,תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה ,דוגמת שינויים דלקתיים בשורש כף היד ,פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים. טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום השבר ,צורתו ומידת התזוזה בין החלקים. זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה ,הם המפתח להצלחת הטיפול. מילות מפתח: עצם הסירה; שבר עם תזוזה; ברגים; חוסר איחוי; שינויים דלקתיים. :KEY WORDS .Scaphoid; Displaced fractures; Cannulated screws; Nonunion; Arthritics changes הקדמה עצם הסירה (הסקפואיד) (להלן עה"ס) ,כפי שנקראת על שם צורתה, היא אחת משמונה עצמות כף היד המרכיבות את שורש כף היד, ולה חשיבות רבה במנגנון התנועה והיציבות של האחרון .שבר בעה"ס נפוץ ביותר בגיל המבוגר ופחות בילדים [ .]1בסקר שנבדקה בו שכיחות שבר זה באוכלוסיה של יותר משני מיליון תושבים בנורבגיה ,נמצא כי שבר של עה"ס מהווה 2%מכלל השברים ,עד כ– 60%מכלל שברי עצמות שורש כף היד וכ– 11%מכלל שברי הגפיים העליונים [ .]2לעיתים קרובות מאובחן שבר בעצם הסירה בטעות ככאב בשורש כף היד ואינו מטופל כראוי; מצב זה עלול להסתיים בריפוי לקוי עם חוסר איחוי או איחוי במנח שאינו בעמדה אנטומית, המוביל בהמשך לאי יציבות בין שורות שורש כף היד ובעקבותיה לשינויים דלקתיים ,לנוקשות ולכאב ממושך בשורש כף היד [.]6,5 הטיפול בסיבוכים של שבר בעה"ס הוא מאתגר ,בשל האנטומיה המורכבת ואספקת הדם הבעייתית באזור זה [.]4,3 אנטומיה ופתו–מכאניקה השם 'סקפואיד' מקורו מהמילה היוונית ,Skaphēשפירושה סירה .זוהי העצם הגדולה בשורה המקורבת של העצמות הקרפליות של שורש כף היד ,אשר בנויה מחלק רחיקני (דיסטלי) בעל מבנה גבשושי ,מחלק אמצעי המכונה 'מותניים' ,ומחלק קריבני (פרוקסימלי) .כשמונים אחוזים משטח פניה של עה"ס מכוסים בסחוס [ ,]6,5ועל פני יתרת שטח פניה קיימים משטחים לא סחוסיים ,היוצרים רכס גרמי עם נקבים ,שדרכם חודרים כלי דם לתוך העצם [.]4,3 תהליך ההתגרמות של עה"ס מתחיל בגיל 6-5שנים ומסתיים בגיל ההתבגרות ,לרוב בגיל 15-13שנים .אספקת הדם העיקרית של עה"ס מיכאל דרקסלר אמיר חיים תמיר פריטש ישי רוזנבלט חטיבה אורתופדית ב' ,מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר ,אוניברסיטת תל אביב ,תל אביב מגיעה מהעורק הרדיאלי ומסעיפיו השונים 80%-70% :מכלל אספקת הדם בתוך העצם ובקוטב המקורב שלה מגיעים מסעיפים של העורק הרדיאלי ,אשר חודרים דרך אזור הרכס הגבי (הדורסלי) ,ואילו אספקת הדם לאזור הגבשושית בקצה המרוחק שלה ( )Distal tuberosityמקורה מסעיפים של ה–( ]4,3[ Volar radial arteryתרשים .)1מאחר שעצם הסירה מכוסה ברוב שטחה בסחוס ,מגיעה אספקת הדם לתוך העצם מהחלק המרוחק לחלק המקורב בזרימה לאחור ( ,)Retrogradeבעיקר ˆ ˆנודעת חשיבות רבה לאבחון מהסעיפים הגביים (הדורסליים) של מוקדם של שבר עצם הסירה ומתן העורק הרדיאלי [( ]4,3תרשים .)1 טיפול מיד עם קביעת האבחנה. לעה"ס מתחברות רצועות רבות, חיצוניות ופנימיות ,האחראיות ˆ ˆכאשר השבר נותר ללא תזוזה ,הטיפול הוא לרוב ליציבות שורש כף היד ,וליציבות קיבוע ממושך בגבס ,אך כאשר שבין שורות כף היד ובתוכן [.]6,5 קיימת תזוזה ,נדרש ניתוח. שבר בלתי יציב בעה"ס מאפשר תנועה אחורית סיבובית של עצם ה– Lunateביחד עם המקטע השבור ˆ ˆחיבור לקוי עלול לגרום להפרעה בתנועתיות של המקורב של עה"ס ,המחובר אל שורש כף היד ולשינויים ניווניים האחרונה ,ואילו המקטע השבור קשים עד לדלקת שורש כף היד. המרוחק של עה"ס נותר מכופף, תוך יצירת עיווג המכונה 'דבשת' ( .]8,7[ )Humpback deformityבמצב שכזה ,נותרת הפרעה בתנועות שורש כף היד גם לאחר החלמת השבר ,ובהמשך מופיעים שינויים ניווניים חמורים בשורש כף היד [.]6,5 שבר בעה"ס מתרחש לרוב בעקבות נפילה עם יד מושטת לפנים כאשר ,שורש כף היד נדחס לאחור תוך כדי סטייה רדיאלית .במנגנון זה נגרם לרוב שבר ללא תזוזה של מותן עה"ס [ .]16-14במחקר שנערך על גופות ,יצרו Weberו– ]15[ Chaoשבר בעה"ס על ידי 50 סקירות תרשים :1 אספקת הדם העיקרית של עצם עה"ס מגיעה מהעורק הרדיאלי ומסעיפיו השונים. 80%-70%מכלל אספקת הדם בתוך העצם ובקוטב המקורב שלה מגיעה מסעיפים של העורק הרדיאלי ,החודרים דרך אזור הרכס הדורסלי ,ואילו אספקת הדם לאזור הגבשושית בקצה המרוחק שלה ( )Distal tuberosityמקורה מסעיפים של עורק ה–Volar .radial artery הרפואה • כרך • 150חוב' • 1ינואר 2011 בדיקות דימות צילום רנטגן :בשל הצורה המיוחדת של עצם הסירה המורכבת מזוויות וגבשושיות רבות ,דרושים מספר צילומים בזוויות שונות כדי לאבחן בוודאות קיומו של שבר .המנחים המקובלים לדימות עה"ס כוללים צילומים במנחי PA with ulnar deviation (Scaphoid view) ,PA (מנח המאפשר להדגים את הקוטב המקורב של עה"ס)True lateral , viewוצילום צדדי המבוצע בסיבוב היד כלפי מטה (פרונציה) של 45 מעלות ,המדגים את השליש האמצעי והרחיקני של עצם הסירה. מיפוי עצמות עם טכנציום :עדיף לבצע בדיקה זאת כעבור מספר ימים ממועד החבלה ,על מנת להגביר את מהימנותה Murphy .וחב' [ ]17הראו ,כי למיפוי שנעשה ארבעה ימים לאחר השבר ,יש רגישות של 100%וייחודיות של ,92%בעוד שיכולת הניבוי החיובית עומדת על 65%ויכולת הניבוי השלילית על .100% טומוגרפיה מחשבית ( :)CTנחשבת שיטה יעילה להערכת והגדרת מיקום ,צורה ותזוזה של השבר .בדיקה זו ניחנה ברגישות ובייחודיות גבוהות .הצילומים נעשים במישור קורונלי וסגיטלי בחתכים דקים של מ"מ אחד [.]19,18 תהודה מגנטית :לבדיקה זו יש רגישות וייחודיות גבוהות לזיהוי שברים בעה"ס ,גם ב– 48השעות הראשונות שלאחר החבלה .ניתן לזהות באמצעות הבדיקה שבר סמוי טרי וחוסר חיבור של שבר. המגבלות העיקריות של בדיקה זו הן עלות גבוהה וזמינות נמוכה [.]20 בדיקת דימות בשלבי ההחלמה של השבר כיפוף אחורי של שורש כף יד ב– 100-95מעלות; הם מצאו ,כי במנח זה רוב העומס עובר דרך החלק הרדיאלי של שורש כף היד. בדיקה גופנית 51 שברים בעה"ס מלווים כמעט תמיד בכאב בשורש כף היד ,עם רגישות ומלאות באזור 'קופסת ההרחה' ( .)Snuff boxניתן להפיק כאב על ידי אחיזת האגודל והפעלת לחץ אקסיאלי של האגודל כנגד עה"ס ,ובנוסף באמצעות הטיה אולנרית של שורש כף היד ,תוך לחיצת כף היד המשולבת בסיבוב כף היד כלפי מטה (פרונציה) (תרשים Powell .)2 וחב' [ ]9הסיקו ,כי מהימנותן של בדיקות אלו היא בעיקר בשלילת שבר ( ,)100% - Negative predictive valueבעוד שיכולת הניבוי החיובית ( )Positive predictive valueשלהן עומדת על 52%בלבד. כאשר מתעורר חשד קליני לשבר בעה"ס ללא עדות לשבר בצילום רנטגן ,יש לבצע קיבוע של שורש כף היד בגבס קצר ,עם או ללא הכללה של האגודל ( ,)Thumb spicaוכעבור כשבועיים לחזור על בדיקה גופנית וצילומים [ .]28אם בבדיקה החוזרת עדיין קיים חשד קליני לשבר ללא ממצא תומך בצילום הרנטגן -מומלץ לבצע בדיקת דימות נוספת כמו טומוגרפיה מחשבית ( ,)CTתהודה מגנטית ()MRI או מיפוי עצמות [ ,]11-13תוך המשך גיבוס עד לשלילה ודאית של קיום שבר .אם קיימת עדות בבדיקת הדימות לשבר ללא תזוזה, מומלץ המשך קיבוע בגבס לפי מיקום השבר ,כפי שיפורט בהמשך. Amadioוחב' [ ]21הגדירו זוויות הנמדדות לאורך עה"ס ,העוזרות לנבא את הסיכוי לחוסר איחוי במקרה של שבר .המדידות נעשות על גבי חתכים של בדיקת הטומוגרפיה המחשבית ,הן במישור הקורונלי והן במישור הסגיטלי [ .]21הזווית מחושבת על ידי העברת שני קווים רוחביים בחלק המרוחק ובחלק המקורב של עה"ס ,ומדידת הזווית הנוצרת בין שני קווים אנכיים לקווי הרוחב .העוברים דרך מרכז עה"ס: זווית הגדולה מ– 40מעלות במנח הקורונלי וזווית גדולה מ– 30מעלות במנח הסגיטלי ,מצביעות על סיכון גבוה לחוסר איחוי של השבר []21 (תרשים Bain .)3וחב' [ ]22הציעו להתבסס על היחס שבין הגובה לרוחב של עצם הסירה כמדד נוסף להערכת הסיכוי לריפוי השבר; יחס מעל 0.65מצביע על קריסת העצם ויצירת 'דבשת' (Humpback ,)deformityהמצריכה תיקון בניתוח (תרשים .)4מדד נוסף ,שהוצע על ידי Smithוחב' [ ]23הוא הזווית ,הנמדדת בצילום טומוגרפיה מחשבית במנח סגיטלי ,בין האנכים העוברים דרך מרכז העצם, המקבילים לשטח הפנים הקורטיקלי המקורב והמרוחק .זווית גדולה מ– 32מעלות מעידה על יצירת 'דבשת' בעלת סיכוי גבוה לחוסר איחוי של השבר בעתיד [.]23 דרכי סיווג של השברים קיימות מספר דרכי סיווג של שבר בעה"ס ,המבוססות על מיקום השבר ,יציבותו והזווית שנוצרת בין המקטעים .כשבעים וחמישה אחוזים משברי עה"ס נגרמים באזור המותן ,וכ– 20%נגרמים באזור השליש המקורב [.]24 ]24[ Russeסיווג את השברים בעה"ס לאלכסוני וורטיקלי, לאלכסוני אופקי ולרוחבי -זאת על פי הזווית של השבר לעומת ציר עה"ס וציר האמה .שברים אלכסוניים וורטיקלים מהווים כ– 5%מכלל השברים ,והכוחות היוצרים סוג זה של שבר הם כוחות גזירה .ציר השבר מקביל לציר האמה ,וקיים סיכוי גבוה לתזוזה על רקע חוסר יציבות ,הגורמת לחוסר איחוי .שבר אלכסוני אופקי נוצר על ידי סקירות הרפואה • כרך • 150חוב' • 1ינואר 2011 כוחות דחיסה ,זהו שבר יחסית יציב עם סיכויים טובים לאיחוי .שבר רוחבי הוא השבר הנפוץ ביותר ( .)80%הכוחות היוצרים סוג זה של שבר הם כוחות גזירה ודחיסה .ציר השבר אנכי לציר עה"ס וסיכוייו להתאחות טובים [.]24 ]25[ Herbertסיווג את השבר על פי מיקומו ,יציבותו והכרוניות שלו .להלן סוגי השברים :סוג - Aשבר באזור המותן ללא תזוזה או שבר גבשושית מרוחקת ,מוגדר כשבר יציב; - Bשבר באזור המותן עם תזוזה של מעל מ"מ אחד ,שבר אלכסוני ושבר של קוטב מקורב, מוגדר כשבר לא יציב; - Cשבר עם סימני עיכוב איחוי; ו– - Dשבר עם סימנים של חוסר איחוי. תרשים :2 בדיקה גופנית של עצם הסירה: - Aכאב מופק בלחץ על "קופסת הרחה" - B ,ניתן להפיק כאב ע"י אחיזה של האגודל והפעלת לחץ אקסיאלי של האגודל כנגד עה"ס - C ,לחץ על חלק מקורב של עה"ס על ידי כיפוף דורסלי של שורש כף יד - D ,כאב מופק באמצעות הטיה אולנרית של שורש כף היד תוך לחיצת כף היד המשולבת בפרונציה. טיפול בשבר סמוי לעיתים קרובות מאובחן שבר בעה"ס בטעות ככאב בשורש כף היד. יתרה מזו ,חלק מהשברים מאובחנים באיחור רב ואינם מטופלים כראוי [ .]26הצלחת הטיפול בשברים אלה תלויה בגילוי מוקדם של השבר ובטיפול בגבס לתקופה ארוכה ,לפי מיקום השבר; על פי הדיווחים בסדרות שונות ,שיעור חוסר החיבור של שברי עה"ס נע בין .]27[ 25%-5% במצב של שבר סמוי ,נמצא בבדיקה הגופנית נפיחות ורגישות באזור 'קופסת ההרחה' וכאב בהנעת שורש כף היד .עם זאת, בצילומי הרנטגן של נפגעים אלה לא מודגם קו שבר .הגישה הנפוצה לטיפול במצב שכזה היא קיבוע בגבס למשך שבועיים [ .]28לאחר שבועיים מתבצעת ביקורת במרפאה המשלבת בדיקה גופנית נוספת וצילומים נשנים .אם ממצאי הבדיקה הנשנית אינם חד משמעיים ובצילום לא מודגם קו שבר ,מומלץ לחדש את הקיבוע בגבס ולבצע בדיקת דימות נוספת ,כגון מיפוי עצמות וטומוגרפיה מחשבית [ .]28,17אם הבדיקה הגופנית מעלה חשד לשבר ובצילום מודגם קו שבר ,או לחלופין ,קיימת קליטה מוגברת במיפוי העצמות או שמודגם קו שבר ללא תזוזה בבדיקת הטומוגרפיה המחשבית -אזי מומלץ המשך טיפול שמרני בשבר באמצעות קיבוע בגבס [.]28,17 ביצוע ראשוני של טומוגרפיה מחשבית עוד בחדר המיון מיד כשעולה חשד לשבר בעצם הסירה ,יסייע במניעת טיפול יתר לא הכרחי ובחיסכון בעלויות הקשורות בטיפול כזה [ .]26בסקר שנערך לאחרונה בישראל בקרב אורתופדים העובדים בחדר מיון בסוגיית האבחון והטיפול בשבר עה"ס סמוי ,נמצא כי אין הסכמה מלאה בנוגע לבדיקה הקלינית והדימותית המדויקות ביותר לאבחון השבר הסמוי; רובם ( )69%העדיפו לבחור בדיקה קלינית כמתואר לעיל, בשילוב עם צילומי רנטגן פשוטים לאבחון חשד לשבר סמוי ,ולאחר מכן קיבוע שורש כף היד בגבס ,כולל האגודל [.]29 טיפול בשבר ללא תזוזה קיימת מחלוקת באשר לשיטה העדיפה לקיבוע בגבס .במספר עבודות נבדקה החשיבות של אורך הגבס (מעל או מתחת למרפק) ומנח שורש כף היד (עם/ללא הכללת האגודל) בתוך הגבס ,על סיכויי החלמת השבר; מעבודות אלה עולה ,כי לא נמצא הבדל מהותי במידת הזיוות ( )Angulationוהסיבוב ( )Rotationשל השבר בטיפול בגבס עם או ללא הכללת האגודל [.]32-30 בהחלטה על משך הקיבוע בגבס ובבדיקות הדימות המבוצעות במהלך המעקב ,יש להביא בחשבון גם את מיקום השבר .ככל שהשבר בעה"ס ממוקם בקצה המרוחק של העצם ,כך אספקת הדם באזור ויכולת האיחוי טובות יותר ,ולפיכך ניתן להסתפק בקיבוע לזמן קצר באופן יחסי ,לרוב 8-4שבועות [ .]34כאשר השבר ממוקם באזור המותן ,קיים סיכוי גבוה לאיחוי -מעל ,90%אם כי נדרש תרשים :3 מדידת זוויות תוך סקפואידיות: המדידות נעשות על גבי חתכים של בדיקת ה– CTהן במישור הסגיטלי משמאל ,A - והן במישור הקורונלי מימין .B - הזווית מחושבת על ידי העברת שני קווים רוחביים בחלק המרוחק ובחלק המקורב של עה"ס ,ומדידת הזווית הנוצרת בין שני קווים אנכיים לקווי הרוחב .העוברים דרך מרכז עה"ס :זווית הגדולה מ– 40מע' במנח הקורונלי וזווית גדולה מ– 30מע' במנח הסגיטלי מצביעות על סיכון גבוה לשבר שאינו מאוחה. קיבוע בגבס למשך 12-8שבועות .בנוסף ,יש לבצע מעקב טומוגרפיה מחשבית בביקורות מרפאה כדי לשלול תזוזה [ .]33אספקת הדם בשבר בקצה המקורב של עה"ס ,מוגבלת ,ולכן נדרש קיבוע בגבס לזמן ארוך של 23-12שבועות [ , ]24הכולל מעקב טומוגרפיה מחשבית לווידוא איחוי ולשלילת תזוזה .לנוכח זאת ,גוברת הנטייה לטפל בשברים מקורבים של עה"ס על ידי קיבוע בניתוח. קיבוע ממושך בגבס כרוך בחסרונות ,כגון צורך בביקורי מרפאה רבים ,ביצוע צילומי רנטגן תכופים ,סיכון מוגבר לפגיעה בעור באזור שמתחת לגבס ,וסיכון להתפתחות נוקשות של המפרק המקובע .לכן, ניתן לשקול ניתוח גם בשברי עה"ס ללא תזוזה ,בעיקר בשברים באזור המותן ,תוך התאמה לצרכיו של החולה :מקצועו ,עיסוקיו וסגנון חייו. הניתוח המקובל בשברים ללא תזוזה הוא קיבוע בברגים נטולי ראש (הקבורים לכל אורכם בתוך עה"ס) .קיבוע שכזה יכול להתבצע בגישה פתוחה או בגישה מלעורית .במחקרים שנערכה בהם השוואה 52 סקירות תרשים :4 עיוות ה"דבשת" ( :)Humpback deformityהמדידה נעשית בחתכים סגיטליים של בדיקת .CT משמאל :אנטומיה תקינה של עה"ס עם זווית תוך סקפואידית תקינה (עד 32מע') - מצביע על יחס תקין בין הקוטב המרוחק לקטב המקורב של עה"ס. מימין :יצירת עיוות ה"דבשת" על ידי יתר דורסיפלקציה של הקוטב המקורב לעומת המרוחק ,ועל ידי כך הגדלת הזווית התוך סקפואידית (מעל 32מע'). הרפואה • כרך • 150חוב' • 1ינואר 2011 גישה זו לתקן את ה'דבשת' אם זו נוצרה .אחד החסרונות בגישה זו כולל יצירת צלקת בעור שמקשה על תנועת שורש כף היד .בנוסף, קיימים אמצעים שונים לקיבוע השבר כגון ברגים נטולי ראש ,כבלי קירשנר וכדומה. גישה דורסלית פתוחה :מקנה חשיפה טובה לאזור הקוטב המקורב של עה"ס ,ובמהלכה .יש להקפיד שלא לפגוע ברכס האחורי של הרדיוס ,משם מגיעה אספקת הדם העיקרית לעה"ס. בשתי הגישות המצוינות לעיל (הוולרית והדורסלית) ,לא נמצאו הבדלים בזמן איחוי ובתפקוד היד לאחר האיחוי .בנוסף ,בזמן הקיבוע יש לכוון את הבורג למרכז עה"ס בכל המנחים ,מקביל לציר האורך ומאונך לקו השבר ,על מנת ליצור דחיסה מלאה של השבר [.]38 סיבוכים בין קיבוע בגבס לקיבוע בניתוח בשברי עה"ס ללא תזוזה ,לא הודגם כל יתרון כלשהו בקיבוע בניתוח לעומת קיבוע בגבס בהיבט התפקודי [ ,]37-35למעט חזרה מהירה יותר לעבודה [ .]37יתרה מזו, קיבוע בניתוח אינו נטול סיכונים ,וחלקם יפורטו בהמשך. טיפול בשבר עם תזוזה קיים הבדל משמעותי בהתייחסות ובטיפול בשברי עה"ס ,עם או ללא תזוזה ,בשל הסיכון הגבוה לחוסר איחוי ולנמק גרמי ( (Osteonecrosisהקיים בקרב 55%-50%מהמטופלים [,]26,21,8 ובעיקר כשמודגמת תזוזה בין מרכיבי השבר .הטיפול בשברי עה"ס עם תזוזה מצריך שחזור אנטומי של מרכיבי השבר וקיבוע פנימי יציב ,על מנת שתתאפשר הפעלה מהירה של שורש כף היד לאחר הניתוח .הטיפול בשבר עם תזוזה צריך להיות מהיר ומצריך לעיתים קרובות בדיקת דימות מדויקת ,כמו טומוגרפיה מחשבית טרום ניתוחית ,שתאפשר לקבוע יחס ומרחק בין חלקי השבר .במאמרים שונים שפורסמו [ ,]26,22,21הוגדרה תזוזה בשברי עה"ס ככזו הגדולה ממ"מ אחד בין החלקים בצילום רגיל בכל מנח: Lateral intrascphoid angle > 30º ,PA intrascaphoid angle > 40º, Height-to length ratio > 0.65 ,Humpback deformity, Scapho-lunate angle > 60º ,Radio-lunate angle > 30º . כאשר אחד מהמנחים הללו מופיע בבדיקת הדימות ואינו מתוקן במהלך הניתוח ,קיים סיכון גבוה לחוסר איחוי של השבר [.]26,22,21 שבר בקצה המרוחק של עה"ס מחייב התייחסות והפנייה לניתוח בכל החולים ,וזאת בשל אספקת הדם הדלה לאזור שמגיעה מהחלק המרוחק של עה"ס לכיוון החלק המקורב בזרימה לאחור (רטרוגרדית), בעיקר מהסעיפים הגביים (דורסליים) של העורק הרדיאלי [.]4,3 שיטות קיבוע 53 קיבוע מלעורי :מקובל מאוד כיום בשברים ללא תזוזה או בשברים עם תזוזה שהוחזרו בצורה אנטומית .ניתן לבצעו בגישה וולרית או דורסלית .לא נמצא הבדל בזמן שנדרש לאיחוי השבר לאחר ניתוח לעומת קיבוע בגבס [ ,]37-35אך נמצא כי זמן החזרה לעבודה מתקצר משמעותית לאחר קיבוע בניתוח [.]37 גישה וולרית פתוחה :הגישה הקלאסית על שם ,]24[ Russe מקנה חשיפה טובה לאזור המותן והקוטב המרוחק של עה"ס ,ללא פגיעה בכלי הדם העיקריים ,הנמצאים דורסלית .בנוסף ,מאפשרת קיימים סיבוכים שונים לטיפול בשברי עה"ס ,הנובעים מהיעדר טיפול בשבר או מקיבוע לא מספק .הסיבוכים הללו כוללים חסר איחוי ( ,(Nonunionשעלול להוביל בהמשך לשינויים ניווניים עד כדי קריסת העצמות הקרפליות של שורש כף היד (SNAC - Scaphoid nonunion ;)advanced collapsedאיחוי במנח שאינו אנטומי ( ;)Malunionנמק א־וסקולרי של הקוטב המקורב של עה"ס (]A vascular nercosis [AVN )of proximal poleוכדומה. הדיווחים בספרות על שכיחות חוסר איחוי ) ( Nonunion של שברי עה"ס נעים בין .]27,26,24[ 25%-5%גורמים המעלים שכיחות חסר איחוי כוללים תזוזה של השבר הגדולה ממ"מ אחד, שברים של הקוטב המקורב של עה"ס ,נמק גרמי (,)Osteonecrosis שברים לא יציבים מסוג Vertical obliqueועישון [ .]39,38במצבים הללו ,עשויים שיעורי חוסר האיחוי להגיע ל־.]39[ 55%-50% חוסר איחוי מתבטא באופן קליני בכאב ,בהגבלה בתנועת שורש כף היד ובירידה בחוזק הלחיצה Mack .וחב' [ ]10דיווחו על מהלך התפתחות השינויים הניווניים בשורש כף היד בחולים עם חוסר איחוי של עה"ס [ .]10בעשור הראשון שלאחר השבר נראים השינויים הניווניים רק בעה"ס עצמה .בעשור השני חלה התקדמות של שינויים אלו גם לאזור המפרק הרדיו–סקפואידי ,ואילו בעשור השלישי מערבים השינויים את כל מפרקי שורש כף היד (Pancarpal ) .arthritisכאשר שבר בעה"ס אינו מתחבר או מתחבר במנח שאינו אנטומי ,או אז משתנה כל הקינמאטיקה של עצמות הקרפוס, ושינוי זה עלול להוביל לדלקת של המפרקים הרדיוקרפליים והמידקרפליים ,בתבנית הדומה לזו של חולים עם פגיעה ברצועה ה–.]40,21,10,8[ Scapholunate interosseous ligament לסיכום לעצם הסירה נודעת חשיבות עליונה במנגנון התנועה של שורש כף היד ,ולמעשה היא הגשר העיקרי בין שתי השורות הקרפליות של כף היד .שבר בעה"ס נפוץ מאוד ונגרם לרוב כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים .האבחנה של השבר מתבססת על בדיקה גופנית וצילומי רנטגן .כשלושים אחוזים מהשברים אינם נראים בצילום הראשון ,ומטופלים אלה זקוקים לקיבוע זמני בגבס ולבדיקות דימות נוספות עד לאישוש/שלילת האבחנה .שברים ללא תזוזה מטופלים לרוב באופן שמרני באמצעות קיבוע בגבס ,למעט שברים בקוטב המקורב של עה"ס ,המקובעים בניתוח. כיום גוברת המגמה לנתח גם שברים ללא תזוזה הממוקמים במותן עה"ס ,בעיקר בקרב ספורטאים ,ובקרב חולים צעירים ופעילים ,מתוך כוונה לקצר את משך חוסר הנעת שורש כף היד וההיעדרות מעבודה. חוסר איחוי או פגם באיחוי של שבר בעה"ס ,צפויים להוביל סקירות 2011 • ינואר1 ' • חוב150 הרפואה • כרך מיכאל דרקסלר:מחבר מכותב 'חטיבה אורתופדית ב תל אביב,מרכז רפואי סוראסקי 03-6974720 :טלפון 03-5221201 :פקס drexler@smile.net.il :דוא"ל לשינויים ניווניים הנובעים מחוסר יציבות בשורש כף היד; שינויים . בנוקשות ובירידה בכוח האחיזה,אלה מתבטאים בכאבים עם צפי,טיפול בסיבוכים אלו כרוך על פי רוב בניתוח נוסף לירידה שאריתית קבועה בטווח התנועה וחולשה יחסית של שורש , זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה, מכאן.כף היד .הם המפתח להצלחת הטיפול • ביבליוגרפיה 54 1. Stahl S, Scaphoid fractures in children. Harefuah, 2000;138:842-3, 910. 2. Hove LM, Epidemiology of scaphoid fractures in Bergen, Norway. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1999;33:423-6. 3. Gelberman RH & Menon J, The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg [Am], 1980;5:508-513. 4. Taleisnik J & Kelly PJ, The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid. Bone J Bone Joint Surg Am, 1966; 48: 1125-1137. 5. Berger RA & Landsmeer JM, The palmar radiocarpal ligaments: a study of adult and fetal human wrist joints. J Hand Surg [Am], 1990;15:847-54. 6. Bettinger PC, Linscheid RL, Berger RA & al, An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J Hand Surg [Am], 1999;24:786-98. 7. Sanders WE, Evaluation of the humpback scaphoid by computed tomography in the longitudinal axial plane of the scaphoid. J Hand Surg [Am], 1988; 13:182-187. 8. Jiranek WA, Ruby LK, Millender LB & al, Longterm results after Russe bone-grafting: the effect of malunion of the scaphoid. J Bone Joint Surg Am, 1992;74:1217-1228. 9. Powell JM, Lloyd GJ & Rintoul RF, New clinical test for fracture of the scaphoid. Can J Surg, 1988;31:237-8. 10.Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH & Yu E, The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am, 1984;66:504-9. 11.Temple CL, Ross DC, Bennett JD & al, Comparison of sagittal computed tomography and plain film radiography in a scaphoid fracture model. J Hand Surg [Am], 2005;30:534-42. 12.Breederveld RS & Tuinebreijer WE, Investigation of computed tomographic scan concurrent criterion validity in doubtful scaphoid fracture of the wrist. J Trauma, 2004;57:851-4. 13.Kumar S, O’Connor A, Despois M & Galloway H, Use of early magnetic resonance imaging in the diagnosis of occult scaphoid fractures: the CAST Study (Canberra Area Scaphoid Trial). NZ Med J, 2005;118:U1296. 14. Frykman G, Fracture of the distal radius including sequelae — shoulder-handfinger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand. 1967; Suppl 108:3+. 15.Weber ER, Chao EY. An experimental approach to the mechanism of scaphoid waist fractures. J Hand Surg [Am], 1978;3:142-8. 16.Mayfield JK, Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop Relat Res, 1980;149:45-54. 17.Murphy DG, Eisenhauer MA, Powe J & Pavlofsky W, Can a day 4 bone scan accurately determine the presence or absence of scaphoid fracture? Ann Emerg Med, 1995;26:434-438. 18.Compson JP, The anatomy of acute scaphoid fractures: a three-dimensional analysis of patterns. J Bone Joint Surg Br, 1998;80:218-224. 19.Nakamura R, Imaeda T, Horii E & al, Analysis of scaphoid fracture displacement by threedimensional computed tomography. J Hand Surg [Am], 1991;16:485-492. 20.Hunter JC, Escobedo EM, Wilson AJ & al, MR imaging of clinically suspected scaphoid fractures. AJR Am J Roentgenol, 1997;168:1287-1293. 21.Amadio PC, Berquist TH, Smith DK & al, Scaphoid malunion. J Hand Surg [Am], 1989;14:679-687. 22.Bain GI, Bennett JD, MacDermid JC & al, Measurement of the scaphoid humpback deformity using longitudinal computed tomography: intra- and interobserver variability using various measurement techniques. J Hand Surg [Am], 1998;23:76-81. 23.Douglas K, Smith MD, Ronald L & al, Scaphoid anatomy: evaluation with complex motion tomography. Radiology, 1989; 173:177-180. 24.Russe O, Fracture of the carpal navicular. Diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment. J Bone Joint Surg Am, 1960;42:759-68. 25.Herbert TJ, Fractured scaphoid. St. Louis: Quality Medical; 1990. 26. Ty JM, Lozano-Calderon S & Ring D, Computed tomography for triage of suspected scaphoid fractures. Hand (N Y), 2008;3:155-8. Epub 2007 Sep 15. 27.Cooney WP 3rd, Dobyns JH & Linscheid RL, Nonunion of the scaphoid: analysis of the results from bone grafting. J Hand Surg [Am], 1980;5:343-54. 28.Gelberman RH, Wolock BS & Siegel DB, Fractures and non-unions of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Am, 1989; 71:1560-1565. 29.Chechik O & Rosenblatt Y, Management of clinically suspected scaphoid fractures: a survey of current practice in Israel. IMAJ, 2009: 4: April: 225-228. 30. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS & al, Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br, 1991;73:828-32. 31.Kaneshiro SA, Failla JM & Tashman S, Scaphoid fracture displacement with forearm rotation in a short-arm thumb spica cast. J Hand Surg [Am], 1999;24:984-91. 32.Schramm JM, Nguyen M, Wongworawat MD & al, Does thumb immobilization contribute to scaphoid fracture stability? Hand (N Y), 2008;3(Epub 2007 Aug 7). 33.Rhemrev SJ, van Leerdam RH, Ootes D & al, Nonoperative treatment of non-displaced scaphoid fractures may be preferred. Injury, 2009 ;40:638-41. Epub 2009 Mar 25. 34.Prosser AJ, Brenkel IJ & Irvine GB, Articular fractures of the distal scaphoid. J Hand Surg [Br], 1988;13:87-91. סקירות הרפואה • כרך • 150חוב' • 1ינואר 2011 39.Szabo RM & Manske D, Displaced fractures of thescaphoid. Clin Orthop Relat Res, 1988;230:30-8. 40.Ruby LK, Stinson J & Belsky MR, The natural history of scaphoid non-union. A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg Am, 1985;67:428-32. immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am, 2001;83:483-8. 38.Jeon IH, Micic ID, Oh CW & al, Percutaneous screw fixation for scaphoid fracture: a comparison between the dorsal and the volar approaches. J Hand Surg Am, 2009;34:228-36.e1. and radiological outcome of cast immobilisation versus surgical treatment of acute scaphoid fractures at a mean follow-up of 93 months. J Bone Joint Surg [Br], 2008;90-B:899-905. 37.Bond CD, Shin AY, McBride MT & Dao KD, Percutaneous screw fixation or cast 35.Saeden B, Tornkvist H, Ponzer S & Hoglund M, Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. J Bone Joint Surg Br, 2001;83:230-4. 36.Dias J J, Dhukaram V, Abhinav A & al, Clinical כרוניקה לקראת פיתוח תרכיב משופר נגד שפעת וואי וחב' ניסו גישה חדשה לפיתוח תרכיב נגד שפעת (Science .)doi:10.1126/science.1192517החוקרים חיסנו עכברים וסמורים ( )FERRETSבדנ"א המקדד לחלבון המאלוטינין של הזן H1N 1 של נגיף השפעת ,ובהמשך חיסנו את החיות בתרכיב עונתי נגד שפעת או בנגיף אדנו שתיפקד כנשא לחלבון ההמאלוטינין. השילוב בין שני החיסונים הישרה ייצור נוגדנים המנטרלים כנגד טווח רחב של זני שפעת שניסו החוקרים -זנים שהופיעו משנת 1934עד .2007 הנוגדנים הללו גם הגנו על בעלי החיים בפני הוקעה בנגיף שפעת .משטר דומה של חיסון בקופים הביא ליצירת נוגדנים מנטרלים גם בחיות אלה. איתן ישראלי כרוניקה חיסון נגד שפעת של נשים הרות מיטיב עם הילוד אייק וחב' בדקו את יעילות החיסון של נשים הרות על עמידות התינוקות לשפעת שישה חודשים ממועד הלידה (http://link. .)reuters.com/gub96p Arch Pediatr Adolesc Med 2010המחקר נערך בשמורות אינדיאנים ,שם התינוקות רגישים יותר לזיהומי מערכת הנשימה מאשר האוכלוסייה הכללית. החוקרים בדקו 1,160נשים וילדיהן במשך שלוש עונות שפעת בין השנים .2005-2002שיעור מחלות שפעת ודמויות־ שפעת היה 6.7ל־ 1,000ימי אדם ,לתינוקות שאמהותיהם חוסנו נגד שפעת ,לעומת 7.2ל־ 1,000ימי אדם כשהאמהות לא חוסנו. כאשר נבדק דם התינוקות ,נמצא יחס הפוך בין רמת הנוגדנים בדם ובין שכיחות השפעת .החוקרים סיכמו ,כי חיסון נגד שפעת חשוב לנשים הרות ,וכי יש לו השפעה מיטיבה גם על הילודים במשך שישה חודשים לפחות. איתן ישראלי כרוניקה טמיפלו יעיל נגד נגיף השפעת מסוג H1N5 דרייר וחב' דיווחו על 308חולים שנדבקו בשפעת מסוג H1N5 ב־ 12מדינות ,בעיקר באסיה ,וטופלו בתרופות שונות ( http:// .)link.reuters.com/hym87p J Infect Dis 2010;202:1154 מאה וחמישים ( )150חולים טופלו בטמיפלו בלבד 24 ,בנוגדי נגיפים אחרים ,ואילו 134לא נטלו תרופות נוגדות נגיפים .שיעור ההישרדות בכל האוכלוסייה היה ,43.5%אך בנוטלי טמיפלו היה שיעור ההישרדות 60%לעומת 24%בלבד בקבוצה שלא נטלה כל תרופות .שיעור ההישרדות היה 83%בקרב חולים שנטלו טמיפלו 55 תוך יומיים מהופעת התסמינים 63% -יותר מקבוצת הבקרה ללא תרופות .התחלת טיפול בטמיפלו בין היום השלישי לשמיני מהופעת התסמינים העלה את שיעור ההישרדות ב־ 21%לערך (ל־ ,)50%אך לאחר היום השמיני לא נמצאה הטבה בנטילת התרופה. חוקרים אחרים הציעו ,כי טיפול בריכוז גבוה של פרמאוויר או זאנאמיוויר (פעמיים ביום 150מ"ג) במשך 10-7ימים ,עשוי להיות מערך טיפול עדיף על פני מערך הטיפול הרווח בטמיפלו. איתן ישראלי
© Copyright 2024