‫היחידה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה‬ ‫מרפאה לבריאות הנפש הנוטרים‬ ‫(דוידסון) רעננה‬ ‫• ד"ר עינת צוברי‪ ,‬חיה דורון‪ ,‬תמי לוינגר‪,‬‬ ‫רותי שרף‪ ,‬נסיה זיפמן וד"ר אבלין שטיינר‬ ‫• מרכז לבריאות הנפש שלוותה‬ ‫• שירותי בריאות כללית‬ ‫‪• eynat@dr-zubery.co.il‬‬ ‫‪• etzubery@clalit.org.il‬‬ ‫מבוא‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מורכבות הטיפול בסובלים מהפרעות אכילה נובעת בראש וראשונה‬ ‫מההתנגדות הגלויה או הסמויה לטיפול‪ .‬המודל המשפחתי שנציג היום‬ ‫הוא תוצר של חיפושי דרך להתמודדות עם אתגרים ועמידות לשינוי‬ ‫שהציבו בפנינו המטופלים ובני משפחותיהם‬ ‫מההיבט האינטרא‪-‬פסיכי‪ ,‬סימפטום זה כפי שמוצא את ביטויו בדרך‬ ‫האכילה או אי האכילה ובגודל הגוף‪ ,‬מבטא אצל מתבגרים רבים זעקה‬ ‫אילמת של קונפליקט תלות עצמאות‪ ,‬אקט נואש לנפרדות מחד‪,‬‬ ‫והתנהגות שמחייבת טיפול אימהי כבתינוק מאידך‪ .‬אצל מתבגרים‬ ‫אחרים הינו תגובה לאירועי חיים בלתי נסבלים והגוף הוא הדרך‬ ‫היחידה לספר את הסיפור‬ ‫מבוא‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫פענוח תהליך זה שברובו אינו מודע טמון בין היתר בהבנת הדנמיקה בין‬ ‫ההורים לנערה‪ ,‬מקומה בזוגיות שביניהם ומקומה אצל כל אחד מהם‬ ‫לחוד‬ ‫אחת השאלות שמעסיקות אותנו בטיפול בילדים ובנוער‪ ,‬היא באיזה‬ ‫אופן לערב את ההורים בטיפול‬ ‫בהפרעות אכילה מעורבות מותאמת של ההורים מהרגע הראשון של‬ ‫המשבר הכרחית כמעט תמיד לצורך יעילות הטיפול במתבגר ובבוגר‬ ‫הצעיר‬ ‫התערבות בשעת משבר(‪)1‬‬ ‫•‬ ‫בעיתוי שבו מתרחשת הפניה למרפאה להפרעות אכילה המטופלת‬ ‫והוריה במשבר ‪ ,‬זאת ללא קשר לחומרת הפרעת האכילה‬ ‫•‬ ‫בעיתוי זה‪ ,‬כאשר מתרחשת פנייה לבקשת עזרה מקצועית‪ ,‬חלה הפרה‬ ‫באיזון( הומואסטזיס) המשפחתי‬ ‫•‬ ‫החולי שהוכחש לרוב זמן לא מועט ע"י המטופל ואחרים משמעותיים‬ ‫בסביבתו‪ ,‬מגיע למודעות‪ ,‬אם ע"י הסביבה או ע"י המטופל עצמו‬ ‫התערבות בשעת משבר(‪)2‬‬ ‫•‬ ‫המטופלת במשבר כיון שמבינה שמוכרחה לקבל עזרה‪ ,‬היא חשופה‬ ‫ללחץ המשפחתי או הסביבתי (ביה"ס) ומפחדת להיפרד מ"הזהות‬ ‫החולה שלה"‬ ‫•‬ ‫יש לאבחן מה הביא את המשפחה בעיתוי הזה לפנות לעזרה בשילוב‬ ‫עם הבנת הטריגר לפרוץ המחלה(סדק)‬ ‫•‬ ‫התערבות מותאמת ‪,‬תאפשר למשפחה לשתף פעולה בפרוטוקול‬ ‫הטיפולי (ננסח ביחד עם ההורים את ההשערה)‬ ‫התערבות בשעת משבר (‪)3‬‬ ‫•‬ ‫הצוות המאבחן צריך לשדר בטחון ונחישות בניהול המשבר‬ ‫•‬ ‫מצב גופני ונפשי אקוטי‪ ,‬מחייב התערבות מיידית ונחושה‬ ‫•‬ ‫כל תוכנית צריכה לקחת בחשבון דה‪-‬קומפנסציה רפואית‬ ‫ופסיכיאטרית מעת לעת‬ ‫רציונל למודל המשפחתי‬ ‫•‬ ‫בשנות השבעים עד אמצע שנות התשעים‪ ,‬תיאוריות משפחתיות‬ ‫בהפרעות אכילה הדגישו טיפול משפחתי מערכתי (מינושין‪ ,‬פלצולי)‬ ‫•‬ ‫החוקרים בשני העשורים האחרונים תמימי דעים שהניסיון לאפיין מבנה‬ ‫של משפחות הסובלות מא‪.‬נ‪ .‬או ב‪.‬נ‪ .‬נכשל (מודל טרנס דיאגנוסטי)‬ ‫•‬ ‫בשל האקוטיות של ההפרעה‪ ,‬הדנמיקה במשפחה מושפעת רבות‬ ‫מהדאגה לבריאותה של המטופלת וקשה להבחין מתי החלה‬ ‫הרציונל למודל המשפחתי‬ ”The existence of eating disorder in most families, seems to lead to fixed patterns of interaction around it. Just as an eating disorder becomes a buffling and impenatrable autonomous condition within the individual, the organization of the family around the individual and her behavior have a life of its own” Collahan & Senior (1995) ‫רציונל למודל המשפחתי‬ ‫בשני העשורים האחרונים מודגש הטיפול באינדיבידואל‬ ‫•‬ ‫(בכל גיל) עם הבנה של הקונטקסט המשפחתי(מודסלי)‬ ‫• הפרדת הטיפול בין הנערה להוריה חשובה בשל סוגיית‬ ‫הנפרדות‪ ,‬הדפוסים החזרתים של האינטראקציה בין הנערה‬ ‫לבני משפחתה שמתמצים בסוגיית האוכל ומראה הגוף‬ ‫• במשפחות עם רמת ביקורת גבוהה (‪( EE‬וקונפליקטים סוערים‬ ‫בין הנערה להוריה ובין ההורים לבין עצמם‬ ‫• במידה ויש חשד לאלימות מילולית‪ ,‬פיזית ומינית‬ ‫• אחוזים גבוהים של הפרעות חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬הפרעות אכילה‬ ‫בקרב ההורים (‪)Treasure‬‬ ‫הרציונל למודל המשפחתי‬ ‫•‬ ‫מודגש הצורך להבין את הדיאלוג הלא מודע בין הורים לבת כפי‬ ‫שמבוטא דרך הסימפטום‬ ‫•‬ ‫בהפרדת הטיפול נוצר מרחב המאפשר לנערה לבדוק מה משמש‬ ‫אובייקט האוכל בדיאלוג שלה עם הוריה ומאפשר להורים לבדוק‬ ‫בנפרד ממנה‪" ,‬מי" הנערה הזאת עבורם‪ ,‬מה התפקיד המשפחתי‬ ‫שנושאת ולברר את השפעת הזוגיות והקשיים בזוגיות על ההורות‬ ‫המודל המשפחתי במרפאה (‪)FB-FT‬‬ ‫‪Family Based Program Focused on Parents‬‬ ‫אז מהם השלבים של טיפול משפחתי ממוקד הורים?‬ ‫תהליך האבחון וקביעת תוכנית הטיפול‬ ‫• שלב ראשון‪ :‬ייצוב מצב גופני והפחתת התנהגויות מזיקות‬ ‫פסיכותרפיה תמיכתית‪ ,‬קבוצה פסיכו ‪ -‬חינוכית להורים (‪ 6‬מפגשים)‬ ‫• שלב שני‪:‬פסיכותרפיה פסיכו דינמית לנערה ו"פסיכותרפיה הורית"‬ ‫פסיכו דינמית במסגרת קבוצתית (‪ 25‬מפגשים)‬ ‫• שלב שלישי‪" :‬פסיכותרפיה הורית" פרטנית‪ ,‬זוגית או משפחתית‬ ‫בהתאם לצורך‬ ‫שלב ‪ :1‬תיאור קבוצה פסיכו חינוכית‬ ‫•‬ ‫טיפול פסיכו חינוכי הינו חלק מהגישה הקוגניטיבית התנהגותית והפך‬ ‫להיות חלק בטיפול –‪ED‬‬ ‫הרכב‪-‬שני הורים מכל סוגי ה‪.‬א כיון שלהטרוגניות ‪ -‬כוח טיפולי‪ .‬עד ‪10‬‬ ‫זוגות‪ .‬שני ההורים חייבים להשתתף בקבוצה גם אם הם גרושים‪ .‬לגיוס‬ ‫האבות לקבוצה ערך טיפולי חשוב‬ ‫•‬ ‫משך ‪ -‬שישה מפגשים בני שעה וחצי‪ .‬מקבלים חומר כתוב‬ ‫•‬ ‫מי לא משתתף? הורים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות חמורות‪,‬‬ ‫הורים עם רמה גבוהה של קונפליקטים בזוגיות‬ ‫•‬ ‫תיאור קבוצה פסיכו חינוכית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הכוח הקבוצתי בראשית הכניסה למרפאה מפחית רגשות של‬ ‫בושה‪ ,‬אשמה וכישלון שעלולים להתעורר מול מטפל אחד‬ ‫הקבוצה ממוקדת בשילוב של מתן מידע על הפרעת האכילה‬ ‫וגורמיה‪ ,‬בהתמודדויות היומיומיות של כל משפחה ומקנה כלים‬ ‫להתמודד עם המצב האקוטי‬ ‫מטרות המנחים‪ :‬להעלות חרדה מחד ולהפחית אשמה מאידך‪,‬‬ ‫לטעת תקווה‪ ,‬לעשות הערכה לכוחות של ההורים להתמודד עם‬ ‫משימות היום‪-‬יום במיוחד במצבים של אשפוז בית‬ ‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‪-‬‬ ‫‪ 25‬מפגשים‬ ‫•‬ ‫הצטלבות בין שני סוגי העברה ‪ :‬העברה אופקית המתרחשת בין‬ ‫חברי הקבוצה להעברה אנכית המתרחשת בין המנחים לקבוצה‬ ‫•‬ ‫הדיאלקטיקה שבין האוניברסלי לפרטיקולרי‬ ‫•‬ ‫התבוננות על הפרעת האכילה כאוסף תסמינים לבין התבוננות‬ ‫כסימפטום‬ ‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬ ‫• הצטלבות בין שני סוגי העברה העברה אופקית המתרחשת‬ ‫בין חברי הקבוצה להעברה אנכית המתרחשת בין המנחים‬ ‫לקבוצה‬ ‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬ ‫• הדיאלקטיקה שבין האוניברסלי לפרטיקולרי‬ ‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬ ‫• התבוננות על הפרעת האכילה כאוסף תסמינים לבין התבוננות‬ ‫כסימפטום‬ ‫הדרכת הורים‬ ‫האכילה‪ :‬שדה קרב של קונפליקט תלות‪-‬‬ ‫עצמאות‬ ‫מסקנה‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עידוד לנפרדות‬ ‫הכנת המזון והגשתו‬ ‫ישיבה בנוכחות הנערה‬ ‫האכילה באחריותה‬ ‫התייחסות ההורים למבנה גופה או צורת אכילתה של הנערה יקבעו במידה רבה כיצד תחוש‬ ‫ביחס לגופה‬ ‫התרומה של פסיכותרפיה הורית‬ ‫קבוצתית‬ ‫• הכוחות הפועלים בהצלבה של העברה אופקית המתרחשת בין‬ ‫חברי הקבוצה להעברה אנכית המתרחשת בין המנחים‬ ‫לקבוצה מאפשרים לנוע בין התבוננות על הפרעת האכילה‬ ‫כאוסף תסמינים לבין התבוננות כסימפטום ומחייב לנוע‬ ‫בנדנדה שבין האוניברסלי לפרטיקולרי לכוון האחרון‬ ‫התרומה של פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬ ‫•‬ ‫התהליך הקבוצתי איפשר לתמר לבדוק "מי" כל אחת מהבנות עבורה‪ ,‬את‬ ‫תהליכי ההזדהות והנפרדות המורכבים עימן‪ ,‬זאת באמצעות שיח עם‬ ‫הורים אחרים ובאמצעות מעורבות הולכת וגדלה של אברהם‬ ‫•‬ ‫בכך התהליך הקבוצתי מדרבן דרך מפגש עם אחרים לבדוק את העמדה‬ ‫המאפיינת כל אחד וכיצד עמדה זו משפיעה על התקדמות להחלמה‬ ‫•‬ ‫הממצא העיקרי הוא מעורבות מותאמת יותר של שני ההורים והבנה טובה‬ ‫יותר של מה משמש "אובייקט האוכל" ביחסיה של טלי עם הוריה‬ ‫• שלב ‪ :3‬פסיכותרפיה הורית פרטנית‪ ,‬זוגית או‬ ‫משפחתית‬ ‫– האם נושאת הסימפטום היא בהכרח‬ ‫המטופלת המרכזית?‬ ‫אז את מה הילדים "אוכלים"‬ ‫ואת מי ההורים "מאכילים"?‬ ‫העיסוק בגוף ובאוכל כשדה קרב לאירועי חיים וקונפליקט‬ ‫תלות‪-‬עצמאות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ד"ר עינת צוברי‪ ,‬עו"ס קלינית‪,‬‬ ‫אחראית היחידה‬ ‫חיה דורון‪ ,‬עו"ס קלינית‬ ‫יעל שטראוס הנדל עו"ס קלינית‬ ‫רות ארצי‪ ,‬עו"ס קלינית‬ ‫אפרת רבינסקי לוי‪,‬עו"ס קלינית‬ ‫רותי שרף‪ ,‬פסיכולוגית קלינית‬ ‫ד"ר שירי שדה שרביט‪ ,‬פסיכולוגית‬ ‫קלינית‬ ‫ד"ר חוה בר דוד‪,‬מתמחה בפסיכולוגיה‬ ‫חמוטל כהן‪ ,‬מטפלת בתנועה‬ ‫גליה רחמני‪ ,‬מטפלת בתנועה‬ ‫אסתי מנקובסקי‪ ,‬מטפלת באמנות‬ ‫ריבה פרי‪ ,‬ביבליותרפיה‬ ‫• ד"ר אבלין שטיינר פסיכיאטרית‬ ‫מבוגרים‪,‬מנהלת מרפאת‬ ‫"הנוטרים"‬ ‫• ד"ר אורית ושלר‪,‬‬ ‫פסיכיאטרית ילדים‬ ‫• ד"ר דניאל הרדוף‪ ,‬רופא מתבגרים‬ ‫• עירית הלוי‪,‬אחות‬ ‫דיאטניות קליניות‪:‬‬ ‫• נעמה בינסטד‬ ‫• רינת גרונדמן‪-‬שם טוב‬ ‫• נופר מילר‪-‬מאירי‬ ‫• קרן לונגו‪,‬מטפלת בתנועה‬ ‫• נסיה זיפמן עו"ס קלינית‬ eynat@dr-zubery.co.il etzubery@clalit.org.il