‫מדינת ישראל‬ ‫‪STATE OF ISRAEL‬‬ ‫בס"ד‬ ‫תצהיר מנהל גוף מבקש בדבר התקיימות תנאי "מוסד ציבורי"‬ ‫אני הח"מ‪ ,___________ ,‬ת"ז ________‪ ,‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי‬ ‫אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כדלהלן‪:‬‬ ‫‪ .1‬שמי ___________ והנני משמש‪/‬ת כמנהל ________________ מס' רישום‬ ‫עמותה‪/‬חל"צ _____________(להלן ‪" :‬הגוף המבקש")‪.‬‬ ‫‪ .2‬תצהיר זה נעשה במסגרת בקשת הגוף המבקש לקבל אישור לשמש גוף מפעיל‬ ‫להפעלת מתנדבי שירות לאומי‪.‬‬ ‫‪ .3‬מספר החברים בגוף המבקש הוא לפחות שבעה‪.‬‬ ‫‪ .4‬רוב החברים בגוף המבקש אינם קרובים זה לזה (לעניין סעיף זה "קרוב" – בן‪-‬זוג‪,‬‬ ‫אח‪ ,‬אחות‪ ,‬הורה‪ ,‬הורי הורה‪ ,‬צאצאי וצאצאי בן‪-‬הזוג‪ ,‬ובן‪-‬זוגו של כל אחד מאלה)‪.‬‬ ‫‪ .5‬הגוף המבקש קיים ופועל למטרה הציבורית ‪( _______________ :‬להלן –‬ ‫"המטרה הציבורית") (יש לציין אחת מהמטרות הבאות ‪ :‬ביטחון פנים‪ ,‬חינוך‪,‬‬ ‫תרבות‪ ,‬קליטת עליה‪ ,‬בריאות‪ ,‬רווחה‪ ,‬איכות הסביבה או בטיחות בדרכים)‪.‬‬ ‫‪ .6‬נכסיו והכנסותיו של הגוף המבקש משמשים להשגת המטרה הציבורית בלבד‪.‬‬ ‫‪ .7‬אני מתחייב כי במידה ונתון מהנתונים המופיעים בתצהיר זה ישתנה אני אודיע על‬ ‫כך באופן מידי לאחראי על הפיקוח ברשות השירות הלאומי‪-‬אזרחי‪.‬‬ ‫‪ .8‬ידוע לי כי תצהירי זה מוגש בתמיכה לבקשתו של הגוף המבקש לקבל אישור כגוף‬ ‫מפעיל‪ ,‬ויהווה אסמכתא לכך שהגוף המבקש עומד בתנאים הקבועים בהגדרת "מוסד‬ ‫ציבורי" בסעיף ‪ )2(9‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬ ‫‪ .9‬הנני מצהיר‪/‬ה כי זה שמי‪ ,‬זו חתימתי‪ ,‬ותוכן תצהירי האמת‪.‬‬ ‫_____________‬ ‫חתימה‬ ‫אני הח"מ _____________‪ ,‬עו"ד‪ ,‬מאשר‪/‬ת כי בתאריך _____________ הופיעה בפני‬ ‫מר‪/‬גב' אשר זיהיתיו‪/‬ה על‪-‬פי ת‪.‬ז‪ / __________ .‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי‪ ,‬ולאחר‬ ‫שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה להצהיר את האמת‪ ,‬וכי אם לא י‪/‬תעשה כן – צפוי‪/‬ה הוא‪/‬היא‬ ‫לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬הצהיר‪/‬ה על נכונות תצהירו‪/‬ה דלעיל‪ ,‬וחתם‪/‬מה עליו בפני‪.‬‬ ‫_____________‬ ‫חתימה‬ ‫למשלוח דואר‪ :‬משרדי הממשלה‪ ,‬הקריה המזרחית‪ ,‬בניין ג'‪ ,‬ת"ד ‪ ,49772‬ירושלים ‪9149701‬‬ ‫כתובתנו במשרד‪ :‬רחוב קלרמון גאנו ‪ , 3‬ירושלים‬ ‫דואר אלקטרוני‪ naamaba@pmo.gov.il :‬טל'‪ ,02-5411822 :‬פקס‪02-5411866 :‬‬