‫טופס בדיקה גופנית לספורטאי‬ ‫תאריך הבדיקה________________‬ ‫לחץ דם במנוחה_______ דופק במנוחה______ א‪.‬ק‪.‬ג במנוחה ‪:‬תקין _____________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________________‬ ‫ראש‪ :‬עיניים‪ :‬תקין________________________________ אף אוזן גרון‪ :‬תקין____________________________________‬ ‫צוואר‪ :‬בלוטת התריס‪ :‬תקין__________________________ קשרי לימפה‪:‬תקין________________מפשעה‪ :‬תקין___________‬ ‫בטן‪ :‬כבד וטכול‪ :‬תקין_____________________________ ריאות ובית חזה‪ :‬תקין__________________________________‬ ‫לב‪ :‬תקין________________________________________________________________________________________‬ ‫דפקים פריפריים‪ :‬תקין _____________________________ עור ומין‪ :‬תקין_______________________________________‬ ‫בדיקת עצמות ושרירים‪ :‬תקין__________________________________________________________________________‬ ‫מפרקים‪( :‬תנועה סימטרית‪ ,‬ריפיון‪ ,‬יציבות בירכיים)‪ :‬תקין______________________________________________________‬ ‫גפיים וכפות רגליים‪( :‬דפורמציה‪ ,‬צליעה‪ ,‬כוח)‪ :‬תקין__________________________________________________________‬ ‫טופס בדיקה ארגומטרית‬ ‫התאוששות‬ ‫דקה‬ ‫שלב‬ ‫עומס‬ ‫מהירות‬ ‫שיפוע‬ ‫דופק‬ ‫דקה‬ ‫ל"ד‬ ‫דופק‬ ‫ל"ד‬ ‫סיבת הפסקת הבדיקה‬ ‫דופק מטרה‬ ‫עייפות יתר‬ ‫כאב שרירים ברגליים‬ ‫כאב‪/‬לחץ בחזה‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‬ ‫אחר______________‬ ‫סיכום‪ :‬בוצע מבחן מאמץ מדורג‬ ‫‪-‬‬ ‫על מסילה נעה לפי פרוטוקול ‪ / BRUCE‬אחר_______________________‬ ‫‪-‬‬ ‫על ארגומטר אופן‬ ‫הושג דופק מקסימלי של______(______‪ %‬מדופק מטרה)‬ ‫שלב הפרוטוקול___________‪ ,‬משך הבדיקה ____________‪__________________ METS /WATTS ,‬‬ ‫תגובה קלינית‪ :‬אסימפטומטי________________________________________‬ ‫תגובת לחץ דם‪ :‬נורמוטנסיבית ‪ /‬היפרטנסיבית____________________________‬ ‫שינויים בתרשים‪ :‬א‪.‬ק‪.‬ג ‪ :‬לא נצפו________________________________‬ ‫מסקנות‬ ‫כשיר‪/‬ה לפעילות ספוטיבית ללא הגבלות בענף הספורט_________‬ ‫כשיר‪/‬ה לפעילות ספורטיבית‬ ‫אין אפשרות למסקנה בשלב זה – הופנה‪/‬תה להמשך בירור‬ ‫לא כשיר‪/‬ה לפעילות ספורטיבית בענף הספורט_______________‬ ‫________________________‬ ‫חותמת וחתימת רופא‬ ‫_____________________‬ ‫חותמת המכון‬