אנו שמחים שהחלטתם להצטרף לשירות תא לחיים ! ומאחלים לכם לידה קלה ומוצלח
גיליון פרטים והשבת מסמכים
לקוחות יקרים,
אנו שמחים שהחלטתם להצטרף לשירות תא לחיים ! ומאחלים לכם לידה קלה ומוצלחת.
אנא מלאו את כל הפרטים והטפסים ,חתמו עליהם ,והשיבו אותם אלינו מוקדם ככל הניתן לפני הלידה
על מנת שנוכל להשלים את ההכנות לאיסוף הדם הטבורי ושימורו.
בשל חשיבות המידע שתספקו לנו ,נבקשכם להקפיד על מילוי מדויק של הטפסים המצורפים .טופס זה אף
יסייע לכם לוודא שלא שכחתם להשיב לנו איזה מהמסמכים.
מספר לקוח _________
תאריך__________ :
לכבוד
שירות תא לחיים (חברת מדיפריז בע"מ)
בדואר :רח' החילזון 3רמת-גן 75755
בפקס30-2031035 :
שלום רב,
פרטים
שם פרטי ושם משפחה
מספר תעודת זהות
שנת לידה
כתובת (עיר/רחוב/מס' בית)
טלפון
טלפון נייד
דוא"ל
קופת חולים
פרטי רופא מטפל
פרטי רופא הילדים (במידה וידוע)
בית חולים בו אמורה להתרחש הלידה
תאריך לידה משוער
מין היילוד בן/בת
הכתובת למשלוח הערכה
אם
אב
מצ"ב המסמכים והטפסים ,מלאים וחתומים על ידינו ,כמפורט להלן (נא לוודא משלוח כל המסמכים הנדרשים ולסמן
את העמודים הרלוונטיים):
7עמ' של הסכם התקשרות
1עמ' של נספח א' (תקופת שימור ,דמי השירות וביצוע התשלום)
1עמ' של נספח ג' (שאלון היסטוריה רפואית)
1עמ' של נספח ד' (בקשה אישור והצהרת המבקשים איסוף דם טבורי).
1עמ' של נספח ה' (טופס לאם כחותמת יחידה)
7עמ' של טופס הסכמה מדעת ( 5עמודים של טופס ההסכמה 3 +עמודים של דף המידע המצורף)
סה"כ ,כולל עמוד זה 12 ,עמודים למשלוח.
כמו כן ,אנו שולחים אליכם את המסמכים הבאים:
תוצאות בדיקות דם
מסמכים נוספים:
סה"כ נשלחים
עמודים נוספים.
מאת
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
הסכם התקשרות לשימור דם טבורי
מספר לקוח ______________
תאריך
בין:
חברת מדיפריז בע"מ ,ח.פ ,210215315 .מפעילת שירות "תא לחיים"
מרח' החילזון 3רמת-גן75755 ,
מצד אחד
(להלן" :החברה")
לבין:
_____________________ ת.ז( ____________________ .להלן" :האם או היולדת")
.1
_____________________ ת.ז(____________________ .להלן" :האב")
.5
מרח'
(שניהם יחד וכל אחד לחוד ייקראו להלן" :ההורים")
הואיל
והואיל
והואיל
והואיל
מצד שני
והחברה מספקת את שירות תא לחיים ,במסגרתו עוסקת החברה בשימורם של תאי גזע שבדם הטבורי (הדם הטבורי ו/או תאי הגזע
שיופרדו ממנו יכונו להלן בהסכם זה "הדם הטבורי" או "תאי הגזע" או "הדגימה" או "המנה");
והחברה התקשרה בהסכם לפיו דגימות הדם הטבורי של לקוחות החברה תישמרנה במתקני הקפאה בבית החולים הדסה עין-כרם (בית
החולים הדסה עין כרם וכל גוף קשור אליו ,ובכלל זה הסתדרות מדיצינית הדסה ו/או הדסית שירותי מחקרי רפואי ופתוח בע"מ יקראו ביחד
לשם הנוחות" :הדסה");
וההורים מעוניינים כי החברה תשמור אצלה את תאי הגזע מהדם הטבורי של בנם/בתם שעתיד להיוולד להם בקרוב ,או ,במקרה של הריון
מרובה עוברים ,מהדם הטבורי של הילודים העתידים להיוולד להם בקרוב (כל הילודים ייקראו בלשון יחיד" :הילוד" .במקרה של הריון
מרובה עוברים הדם הטבורי של כל ילוד ייאסף וישמר כדגימה נפרדת) ,בכפוף לתנאי הסכם זה להלן;
והצדדים להסכם זה מבקשים להתקשר בהתאם לאמור בהסכם זה ותנאיו;
לפיכך הותנה ,הוצהר והוסכם בין הצדדים כדלקמן:
.1
המבוא להסכם והנספחים לו; פרשנות הכותרות
המבוא להסכם זה ,נספחיו ,הטפסים והמסמכים שהועברו ביחד עמו ,מהווים חלק בלתי נפרד מן ההסכם .כותרות הסעיפים נועדו לנוחות
הצדדים בלבד והן לא תשמשנה לצורך פרשנות ההסכם או סעיפיו.
.5
מהות ההתקשרות
.5.1
ההורים מתקשרים בזאת עם החברה לצורך שימור הדם הטבורי ,לתקופה שנבחרה על ידם כאמור בנספח א' להסכם זה (טופס תקופת
השימור ,דמי השירות וביצוע התשלום) ,ובכפוף להסכם זה ותנאיו.
.5.5
ההורים מצהירים כי קיבלו לידיהם את הסכם ההתקשרות ,על מלוא הנספחים ,הטפסים והמסמכים אשר הועברו יחד עמו ,הם בוחרים
להירשם לשירות ומקבלים על עצמם את הסכם ההתקשרות בעצם תשלום דמי ההרשמה לשירות או בעצם איסוף הדם הטבורי והעברתו
לחברה ,המוקדם מבניהם .מבלי לגרוע מהאמור בסעיף 5זה לעיל ,בסמוך לאחר הירשמותם לשירות ,ובמידה ולא עשו כן לפני כן ,יעבירו
ההורים הסכם זה על כל נספחיו לרבות הטפסים והמסמכים אשר הועברו יחד עמו ,כשהוא מלא וחתום על ידם ,לידי החברה.
.3
תיאור תהליך השירות
.3.1
החברה תחייב את ההורים בדמי ההרשמה לשירות ותעביר להם ,לפי הכתובת שימסרו לה ,ערכת איסוף דם טבורי ,אשר תשמש לאיסוף
הדגימה ולקיחת דגימות דם ורידי מהיולדת ("הערכה") (במקרים של הרשמה מאוחרת ,יצטרכו ההורים לאסוף את הערכה מעמדת הקבלה
של חדר הלידה ,לחתום על הסכם ההתקשרות על מלוא הנספחים הטפסים והמסמכים המצויים בערכה ,ולצרפם לערכה המלאה אשר תימסר
חזרה לחברה כאמור בהסכם זה).
.3.5
עם הגעת ההורים לבית החולים לצורך הלידה ,הם יודיעו לצוות הרפואי המטפל בלידה על רצונם באיסוף הדם הטבורי וימסרו לו את הערכה.
.3.3
צוות בית החולים יאסוף את הדם הטבורי וכן ייקח מהיולדת עצמה דגימות דם ורידי לצורך העברתן לבדיקה על ידי החברה ("הדם הורידי").
על אף האמור בסעיף 3.3זה לעיל ,ניתנת ליולדת האפשרות לבצע את בדיקות הדם הוריד י באופן עצמאי (דרך קופת חולים או בכל מעבדה
רפואית המוכרת על ידי משרד הבריאות לצורך ביצוע אותן בדיקות) ולהעביר את תוצאות הבדיקות לחברה ,ובלבד שבדיקות דם כאמור יבוצעו
בתקופה שלא תעלה על 37ימים לפני הלידה ,ותוצאותיהן יומצאו לידי החברה לא יאוחר מ 3-ימי עסקים טרם מועד הלידה .טופס פנייה
לרופא המט פל המפרט את בדיקות הדם הורידי הדרושות נכון למועד זה מצורף להסכם זה כנספח ו' .במקרה כאמור ,בדיקות (כולן או חלקן)
אשר תוצאותיהן הומצאו בכתב לידי החברה ונתקבל אישור בכתב מאת החברה על קבלתן ,לא יבוצעו על ידי החברה ,ודמי השירות אשר בהם
יחויבו ההורים יופחתו ,הכל בסכומים כאמור בסעיף 3.5.3להסכם זה להלן .מובהר ,כי הסכמת היולדת מראש ,לביצוע בדיקות דם ורידי
כאמור בהסכם זה לעיל ולהלן הנה תנאי לאיסוף הדם הטבורי ,והיולדת מאשרת הסכמתה זו.
.3.3
לאחר איסוף הדם הטבורי ולקיחת דגימות הדם הורידי מהיולדת ע"י הצוות הרפואי בחדר הלידה ,ההורים ו/או נציגם יודיעו לחברה על השלמת
הלידה ואיסוף הדם הטבורי ,וזאת בהקדם המרבי האפשרי לאחר הלידה ,ע"י התקשרות למספר הטלפון המופיע על הערכה .לעניין זה" ,מועד
השלמת הלידה" משמעו :המועד בו הודיעו ההורים ו/או נציגם לחברה על השלמת הלידה .החברה ו/או מי מטעמה תודיע לחברת השליחויות,
אשר נציגה יגיע להורים ו/או לנציגם בביה"ח בו התבצעה הלידה ,יאסוף מידיהם את הערכה ויעבירה למתקני הדסה .לנוחיות ההורים ,לערכה
מצורף טופס "הוראות לצורך העברת ערכת הדם הטבורי המלאה לידי החברה" ,ועל ההורים למלא אחר הוראותיו .על אף האמור מובהר ,כי
ההורים רשאים להעביר את הערכה למתקני הדסה בעצמם או באמצעות מי מטעמם ,הכל כאמור בסעיף 7.0להסכם זה להלן.
.3.7
החברה תבצע לדם הטבורי שנאסף והתקבל במתקני הדסה בדיקות שונות ,ובכלל זה בדיקה של כמות התאים המגורענים בדגימה ו/או
בדיקות לאיתור זיהומים ו/או בדיקות גנטיות ככל תידרש לכך ו/או בדיקות נוספות ,הכל על פי שיקול דעתה המקצועי של החברה ועל פי
דרישות כל דין .כמו כן( ,ובכפוף לאמור בסעיף 3.3לעיל) תבצע החברה לדגימות הדם הורידי של היולדת בדיקות לנוכחות HIV ,CMV IgM
HEPATITIS B, HEPATITIS C, SYPHILIS, HTLVו/או מחוללי מחלות זיהומיות שונות נוספות ו/או אחרות ,הכל בהתאם לשיקול
דעתה של החברה ,ובין היתר ,בהתאם להוראות העדכניות המחייבות בנושא .פרטי הדגימה ותוצאות הבדיקות שנערכו בה ובדגימות הדם
הורידי של היולדת (ככל שיערכו) ,באופן בר זיהוי ,יישמרו במאגרי המידע של החברה ו/או של הדסה .מובהר כי החברה רשאית לשנות מעת
לעת ,את הטכנולוגיה ו/או הטכניקה אשר באמצעותה היא מעבדת את הדגימה ,וזאת על פי שיקול דעתה ו/או על פי הצרכים הרפואיים בכל
מקרה ומקרה.
_____________
האם (שם +חתימה)
______________
האב (שם +חתימה)
-1-
___________
מדיפריז בע"מ
.3.3
במידה והחברה תשמר את הדגימה (כאמור בהסכם זה להלן ולאחר סיום עיבוד הדגימה וקבלת מלוא תוצאות הבדיקות שנערכו לדגימה ולדם
הורידי),ישלח להורים אישור בכתב אודות שימור הדגימה במתקני הדסה .בנוסף לכך ,ובכפוף למילוי מלוא התחייבויות ההורים והתחייבויות
האם/היולדת כאמור בהסכם זה ישלח להורים מכתב של הדסה המאשר כי הדגימה תישמר בהדסה בכל תקופת השימור .הדגימה תישמר על
ידי החברה על פי הוראות הסכם זה ובכפוף להן.
.3.0
ב מידה וייקבע על ידי החברה כי לא ניתן לשמר את הדגימה וכן במידה ויוחלט על ידי ההורים שלא לשמר את הדגימה במקרה בו תכיל
הדגימה פחות מ 177-מיליון תאים מגורענים ,הכל כאמור ובכפוף להסכם זה להלן ולטופס ההסכמה ,החברה תשמיד את הדגימה.
.2התחייבויות הצדדים
החברה מאשרת ,מצהירה ומתחייבת כדלקמן:
.3.1
כי מאגר המידע של החברה רשום כמאגר מידע עפ"י חוק הגנת הפרטיות ,התשמ"א( 1891-להלן" :מאגר המידע") והחברה מתחייבת למלא
ולכבד את הוראות החוק בעניין ,ובכלל זה את זכות הילוד וההורים לסודיות רפואית.
.3.5
כי החברה פועלת ומבצעת את פעולות השימור והעיבוד של הדם הטבורי במעבדות רפואיות הנמצאות בהדסה ,וכאמור אף משמרת את הדם
הטבורי במתקני ההקפאה בהדסה (המעבדות ומתקני ההקפאה יקראו לשם הנוחות ביחד לעיל ולהלן" :מתקני הדסה") ,וכי במידה והדם
הטבורי יהא בר שימור בכפוף להוראות הסכם זה ,אזי הוא יישמר בהדסה.
.3.3
כי תספק את שירות תא לחיים כאמור בהסכם זה ,בכל ימות השנה ,למעט ביום כיפור.
ההורים מאשרים ,מצהירים ומתחייבים כדלקמן:
.3.3
הם ההורים של הילוד העתיד להיוולד נשוא הסכם זה ,ומוסמכים להורות לחברה לפעול כאמור בהסכם זה ולחייב אותם ואת הילוד ,וכי לא
נדרשת הסכמה נוספת של אדם אחר לשם יצירת התחייבותם כ"הורים" על פי הסכם זה[ .במקרה שהאם היא חותמת יחידה ,תתבקש
חתימתה גם על נספח ה' להסכם]
.3.7
כי ישמרו את ערכת האיסוף במקום נקי בטמפרטורת החדר וימנעו מפתיחתה עד למועד הלידה .ההורים מתחייבים כי ידאגו ללקיחת הערכה
איתם ביום הלידה וימסרו אותה לצוות הרפואי בחדר הלידה.
.3.3
ידוע להם כי דרוש לחברה ,בין היתר כחלק מתהליך בדיקת הדם הטבורי ולשם החלטה האם הוא מתאים להקפאה ו/או לשימור ,מידע רפואי,
ובכלל זה ,אודות ההורים ומשפחת הילוד ,והם מתחייבים כי ימסרו לחברה את כל המידע שיידרש ,מעת לעת ,לצורך איסוף ,בדיקה ,הקפאה
ושימור של הדם הטבורי ,ובכלל זה ימסרו לחברה את המידע הרפואי המלא ,המדויק והשלם על מצבם של האם ,האב והילוד טרם הלידה
ובעקבותיה ,את כל המידע הרפואי על בני המשפחה ו/או כל היסטוריה רפואית רלוונטית באופן מלא ומדויק .בכלל זה מתחייבים ההורים
למלא ולמסור לידי החברה את מלוא המידע המופיע בשאלון המצורף כנספח ג' להסכם זה .עוד מצהירים ומאשרים ההורים כי הם מוותרים
על סודיות רפ ואית לטובת החברה ו/או הדסה לשם קבלת מידע רפואי אודותיהם ואודת היילוד וכן לשם קבלת תוצאות בדיקות הדם הורידי של
היולדת ותוצאות בדיקות הדם הטבורי.
.3.0
כי ימלאו אחר הוראות החברה ו/או הדסה ו/או מי מטעמן כמיטב יכולתם על מנת שתהליך איסוף הדם הטבורי ,בדיקתו ,הקפאתו ושימורו
יתבצע בצורה הטובה ביותר.
.3.9
כי יודיעו לחברה ,מוקדם ככל הניתן ,על זהות בית הח ולים בו מתעתדת היולדת ללדת ,ויעדכנו אותה בכל מקרה של שינוי בעניין זה .מובהר כי
לחברה הסדר לאיסוף דם טבורי עם מספר בתי חולים בהתאם לרשימה המצורפת לנוסח טופס ההסכמה (נספח ב' להסכם) ,וכי על פי הוראות
הדין ,רק בלידה באחד מבתי החולים הללו (ובכפוף ליתרת הוראות הסכם זה וטופס ההסכמה) ניתן יהיה להבטיח את איסוף הדם הטבורי.
.3.8
כי יעדכנו את החברה על כל שינוי בכתובת מגוריהם ו/או בכתובת מגוריו של הילוד שבתהליך לידתו נאסף הדם הטבורי ו/או בפרטי הקשר של
מי מהם.
.2
אישור ההורים והסכמה מדעת
ההורים מצהירים ,מאשרים ומתחייבים כי:
.7.1
הם ערכו בחינה עצמאית של נושא שימור דם טבורי ,הייתה להם הזדמנות להתייעץ עם גורם עצמאי מטעמם וההחלטה לאסוף ולשמר את
הדם הטבורי של הילוד אצל החברה נתקבלה כהחלטה עצמאית שלהם ומרצונם החופשי .כן ידוע להם ,שבארץ ובעולם ישנם בנקי דם טבורי
ציבוריים להם ניתן לתרום את הדם הטבורי לטובת הכלל ,וללא כל עלות.
.7.5
י דוע להם כי החברה אינה מבצעת ,ואינה מתחייבת לבצע ,שירות רפואי כלשהו ,היא איננה נותנת ייעוץ רפואי כלשהו ושירותיה מסתכמים
בבדיקת הדם הטבורי טרם שימורו ,הקפאתו ושימורו בלבד ,הכל כאמור בהסכם זה .החברה אינה ,ולא תהיה ,אחראית ו/או ערבה לדגימה
ו/או לשימוש שייעשה בה ו/או לכל טיפול רפואי אשר יתבצע באמצעות תאי הגזע ו/או הנובע ממנו ו/או למידת הצלחתו של טיפול רפואי ו/או
לאי הצלחתו .כן ידוע להם כי החברה אינה מבצעת בדיקות לדם הטבורי הדרושות לצורך מתן טיפול רפואי ,ובכלל זה אינה מבצעת בדיקת
התאמת רקמות ( )HLA Typingלדם הטבורי וכי נכון להיום בדיקה זו דרושה בכל מקרה של צורך לבחון את האפשרות להשתמש בדם
הטבורי.
.7.3
ידוע להם ששימוש בתאי גזע המופקים מדם טבורי הנו חדשני ,אין כיום מידע מקיף ומספק באשר ליעילות השימוש בדם טבורי ומגבלותיו של
שימוש זה אינם ברורים עדיין כל צרכם .אין כל וודאות שניתן יהיה לעשות שימוש בדם הטבורי לצרכי הילוד או בני משפחתו או כל שימוש
אחר ,או כי שימוש כאמור יועיל למי מהם ו/או לכל צד ג' אחר ,בין מחמת מגבלות רפואיות בכלל ,בין מחמת מגבלות בקשר עם הדגימה בפרט,
ובכלל זה התאמתה לטיפול רפואי כללי או ספציפי ,סטריליות הדגימה וכיו"ב או מכל סיבה אחרת .כן ידוע להורים ,כי קיימת האפשרות שמנת
דם טבורי תמצא על ידי החברה כבלתי מתאימה להקפאה ו/או לשימור ,כאמור בטופס ההסכמה.
.7.3
כחלק בלתי נפרד מהסכם ההתקשרות ומהערכה ,קיבלו לידיהם ההורים לחתימתם ,טופס הסכמה בתוספת דף מידע (בשלושה העתקים),
הכולל ,בין היתר ,מידע מפורט אודות השירות ,תנאיו ומגבלותיו ,ובו בין היתר ,הם מאשרים את הסכמתם לאיסוף הדם הטבורי ולביצוע
בדיקות דם ליולדת לנוכחות מחוללי מחלות זיהומיות .נוסח טופס ההסכמה מצורף להסכם זה כנספח ב' (לעיל ולהלן" :טופס ההסכמה").
טופס ההסכמה ,מפרט ,בין היתר ,את אפשרויות השימוש בדם הטבורי ,סטנדרטים מנחים ,דרישות מזעריות לשימור דם טבורי ,נסיבות בהן
תמצא דגימה כבלתי מתאימה להקפאה ולשימור כאמור ,ועוד.
שני ההורים מצהירים ומאשרים כי ידוע להם שטופס ההסכמה מהווה חלק בלתי נפרד מהסכם זה ,כי הם קראו היטב את טופס ההסכמה,
לרבות את דף המידע הנלווה לו ,הבינו את תכנו ושניהם מסכימים ומאשרים את האמור בו ,וזאת בנוסף על האמור בהסכם זה ,ובין אם
יחתמו שני ההורים על טופס ההסכמה ובין אם לאו.
____________
האם (שם +חתימה)
_______________
האב (שם +חתימה)
-2-
___________
מדיפריז בע"מ
מבלי לגרוע מהאמור ,ידוע להורים כי בגוף טופס ההסכמה ,עליהם לבחור כיצד ברצונם שהחברה תנהג עם הדגימה שנאספה בנסיבות
בהן ימצא כי הדגימה מכילה מספר הנמוך מ 133-מליון תאים מגורענים .ההורים מתחייבים לסמן את בחירתם בעניין זה על גבי טופס
ההסכמה ,והם מצהירים ומאשרים כי בחירתם זו תחייב אותם ביחד ולחוד כלפי החברה ,לכל דבר ועניין ,וגם זאת בין אם יחתמו שניהם
על גבי טופס ההסכמה ובין אם לאו.
שני ההורים מצהירים ומאשרים ,כי ידוע ומובן להם ,שעל פי הוראות הדין ,בית החולים לא יאפשר את איסוף הדם הטבורי בהיעדר טופס
הסכמה חתום על ידי היולדת ועל ידי מוסר המידע ,שנמסר לידי צוות בית החולים טרם איסוף הדם הטבורי (הכל כמוסבר בטופס
ההסכמה) ,וכי יהא זה באחריותם הבלעדית להביא עמם את טופס ההסכמה לבית החולים.
.7.7
ידוע להם כי יהא זה באחריותם הבלעדית להביא את הערכה ,הכוללת ,בין היתר ,ערכת לקיחת דגימות הדם הטבורי והדם הורידי לחדר
הלידה ולהודיע לצוות הרפואי על רצונם באיסוף הדם טבורי ,וכי בית החולים בו תתרחש הלידה והצוות הרפואי בו ,לא יהיו מחויבים לאסוף דם
טבורי ו/או דם ורידי מיולדת שלא תביא עמה את הערכה הסגורה ללידה.
.7.3
ידוע להם שאיסוף הדם הטבורי בחדר הלידה ולקיחת דם ורידי מהיולדת מתבצע אך ורק ע"י הצוות הרפואי של בית החולים בו תתרחש
הלידה ,על פי שיקול דעתו הבלעדי של בית החולים ובתנאים וההגבלות שיקבע ,והם נותנים הסכמתם לכך שהדם הטבורי ייאסף ע"י אותו
צוות רפואי .לחברה ,העוסקת במתן שירות לצורך שימור הדם הטבורי בלבד ,אין כל שליטה או אחריות על הליך האיסוף והיא אינה יכולה
להתחייב כי הוא אכן יבוצע ע"י הצוות הרפואי ובאילו תנאים .ידוע להם כי ייתכנו מצבים רפואיים ו/או אילוצים אחרים אשר עלולים למנוע
מהצוות הרפואי מלאסוף את הדם הטבורי ו/או הדם הורידי ו/או לשבש איסוף כאמור ובכלל זה ,לגרום לזיהום בדם שייאסף ו/או לגרום לאיסוף
דגימה קטנה מדי ו/או שיתגלה שהדם הטבורי ו/או הדם הורידי שנאסף אינו סטרילי ,והכל לרבות ,ומבלי לפגוע בכלליות האמור ,בשל
התרחשות סיבוכים במהלך הלידה ,צורך בטיפול דחוף ביולדת או בילוד ,מצבים בהם לא ניתן לאסוף את הדם הטבורי בשל מבנה חבל הטבור
או סיבוך בו ,מצבי עומס ,חירום או כח עליון בחדרי היולדות או בבית החולים ,או אי התכנות פיזית או טכנית אחרת אשר ימנעו את איסוף הדם
הטבורי ו/או הדם הורידי וכיוב' .כן ידוע להם ,כי בית החולים בו תתרחש הלידה ,הצוות הרפואי שלו וכל מי מטעמו ,איננו מחויב לאיסוף הדם
הטבורי או הורידי ,אינו נושא בכל אחריות לאי הצלחה של איסוף הדם הטבורי ו/או הדם הורידי ,לכמות ו/או לאיכות הדם הטבורי ו/או הדם
הורידי שייאסף ,לאי מתן שירות האיסוף או מתן השירות בצורה לקויה ,לטיפול בו או לאחסנתו ,או לכל מעשה או מחדל אחר שלו ,הוא איננו
צד להסכם זה והוא זכאי לקבוע בעצמו את התנאים וההגבלות לאיסוף הדם הטבורי ו/או הדם הורידי עפ"י שיקול דעתו הבלעדי ,לרבות
החתמת ההורים ו/או היולדת על טפסים מטעמו.
.7.0
ידוע להם שהעברת הדם הטבורי והדם הורידי שייאסף אל מתקני הדסה לא יבוצע על ידי החברה אלא על ידי חברת שליחויות ,החברה אינה
אחראית לאופן ולתנאים בהם ישונעו הדם הטבורי והדם הורידי למתקני הדסה כאמור ,לא תהיה אחראית לדם הטבורי ו/או הדם הורידי טרם
הגעתו לידי הנציג המוסמך במתקני הדסה ,ולא תהיה להם כל טענה ,דרישה או תביעה כנגד החברה בגין כל תאונה ,נזק ,גניבה או תקלה,
מכל מין וסוג שהוא ,אשר ימנעו או ישבשו את העברת הדם הטבורי ו/או הדם הורידי למתקני הדסה .מובהר במפורש ,כי יהא זה באחריותם
הבלעדית של ההורים להודיע לחברה על הצורך בשינוע ערכה כאמור ולתאם את האיסוף .עוד מובהר במפורש ,כי ההורים רשאים להביא את
הערכה המלאה למתקני הדסה בעצמם או באמצעות כל גורם מטעמם .במידה ויעשו כן ,החברה תפחית מדמי השירות שישלמו ההורים
לחברה את דמי ההובלה ששילמו ההורים לצד שלישי לצורך הובלה כאמור .בחרו ההורים להביא באופן עצמאי כאמור את הערכה המלאה,
באחריותם המלאה להודיע על כך לחברה מבעוד מועד ,לקבל את מלוא ההנחיות ביחס לתנאים בהם יש לשמר את הערכה המלאה בעת
השינוע והזמנים בהם יש לעמוד בעניין זה ,ולשנע אותה בהתאם על אחריותם הבלעדית.
.7.9
כן ידוע להם ,כי יתכנו נסיבות נוספות ,אשר אינן תלויות בחברה ו/או בהדסה ו/או בהדסית ו/או אינן בידיעתן ו/או אינן בשליטתן הסבירה ,ואשר
ימנעו ו/או ישבשו את איסוף הדם הטבורי ו/או העברתו לידי החברה ו/או בדיקתו ו/או הקפאתו ו/או שימורו ו/או המשך שימורו ו/או יגרמו
להשמדתו ו/או לנזק אחר כלשהו לדגימה ו/או ימנעו ו/או ישבשו את איסוף הדם הורידי ו/או העברתו לידי החברה ו/או בדיקתו ,ובכלל זה ,כל
מקרה של תאונה ו/או מעשה זדון ו/או מעשה טרור ו/או מלחמה ו/או עבירה פלילית כלשהיא ו/או כח עליון ו/או אסון טבע (לרבות אש ,רעידת
אדמה ,שטפון וכיו"ב) ו/או עקב שינוי כלשהו במצב החוקי ו/או המשפטי בארץ ו/או בעולם אשר ימנע את המשך שימור דגימת הדם הטבורי
ו/או עקב מעורבו ת ו/או רשלנות של צד ג' אחר כלשהו המעורב בהליך איסוף הדם הטבורי ו/או הדם הורידי ו/או העברתם לידי החברה ו/או
בדיקתם.
.7.8
הם פוטרים את החברה ו/או מי מטעמה ו/או את הדסה ו/או מי מטעמה ו/או בית החולים בו תתבצע הלידה ו/או הצוות הרפואי שלו ו/או כל
אדם אחר מטעמו ,מכל אחריות בכל מקרה של אי שימור הדם הטבורי ו/או המשך שימורו ו/או השמדתו ו/או אי איסוף הדם הטבורי ו/או חוסר
האפשרות ו/או היכולת לעשות בו שימוש ו/או אי יעילותו של שימוש כאמור מכל אחד מהטעמים והנסיבות המנויים בסעיפים 7.1עד 7.9
להסכם זה לעיל וכן מכל אחד מהטעמים המנויים בטופס ההסכמה (נספח ב') ,ולא תהא להם כל טענה ו/או דרישה ו/או תביעה ,מכל מין וסוג
שהוא ,בקשר עם כך.
.7.17מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל ,ההורים מצהירים בזה כי קראו היטב הסכם זה על נספחיו ,ובכלל זה את טופס ההסכמה ,על כל סעיפיהם,
וכי חתימתם על ההסכם ויתרת הטפסים המצורפים נעשית תוך מודעות והבנה של אי ודאות וסיכונים אלה ,והם משחררים מכל אחריות את
החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ,עובדיהן ,מנהליהן ונציגיהן ,בגין הצטרפותם לשירות והתקשרותם עם החברה ,על מלוא תנאיה.
.3
תמורה
.3.1
עבור השירותים שתספק החברה כאמור בהסכם זה מתחייבים ההורים לשלם לחברה את דמי השירות ,בהתאם לתקופת השימור כפי
שנבחרה על ידם ("דמי השירות") ,הכל כמפורט בטופס "תקופת השימור דמי השירות וביצוע התשלום" ,המצורף להסכם זה כאמור כנספח
א' .ההורים יחויבו בדמי השירות (למעט דמי ההרשמה שישולמו מראש) במועד איסוף הערכה מבית החולים (או בעת הגעתה למתקני הדסה
במקרה בו בחרו ההורים להביא את הערכה למתקני הדסה בעצמם בהתאם לסעיף 7.0להסכם זה לעיל).
.3.5
על אף האמור בסעיף 3.1לעיל מוסכם במפורש כדלקמן:
.3.5.1
החברה לא תחייב (או תזכה ,לפי העניין) את ההורים בדמי השירות ואף תשיב להם את דמי ההרשמה ששילמו במקרה בו (א)
יחליטו ההורים על רצונם בביטול ההסכם טרם הלידה וישיבו לחברה את ערכת האיסוף שקיבלו; או (ב) לא התבצע איסוף הדם
הטבורי על ידי בית החולים בו התרחשה הלידה מכל סיבה שהיא; או (ג) העברת הדגימה למתקני הדסה נמנעה ו/או השתבשה
בנסיבות האמורות בסעיף 7.0או ;7.9או (ד) הדגימה לא תשמר עקב כך שיימצאו בדגימה פחות מ 177-מליון תאים מגורענים
(כאמור בסעיף 3לטופס ההסכמה).
.3.5.5
במקרה בו הדגימה לא תשמר על פי החלטת החברה ,בנסיבות האמורות בסעיף 0לטופס ההסכמה ,ישלמו ההורים לחברה סך
1
השווה ל 57%-מדמי השירות (כולל דמי ההרשמה) או סך של , ₪ 5777לפי הנמוך מבניהם ,בלבד ,ויזוכו ביתרת דמי השירות.
___________
האם (שם +חתימה)
_______________
האב (שם +חתימה)
-3-
1לפי ערכי מאי ,2112הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן
___________
מדיפריז בע"מ
.3.5.3
במקרה בו תמציא היולדת לידי החברה את תוצאות בדיקות הדם הורידי כאמור בסעיף 3.3להסכם זה לעיל ובכפוף להוראות,
המועדים והתנאים הקבועים בו ,יופחתו מדמי השירות בהם יחויבו ההורים ,סך של ₪ 97בגין בדיקת CMV IGMאשר קבלת
תוצאותיה אושרה על ידי החברה ,וסך של ₪ 37בגין כל תוצאת בדיקה נוספת מבין הבדיקות המפורטות בסעיף 3.7להסכם זה
לעיל ,שקבלתה אושרה על ידי החברה.
.3.5.3
במקרה בו יבחרו ההורים ,בהתאם להוראות סעיף 7.0להסכם זה לעיל ,לשנע את הערכה המלאה למתקני הדסה באופן עצמאי,
תופחת מדמי השירות ,העלות ששולמה על ידם לצורך הובלת הדגימה כאמור ,וזאת כנגד המצאת קבלה מתאימה לחברה.
.3.3
ההורים מתחייבים לשלם את דמי השירות במלואם ובמועדם .כל תשלום אשר לא ייפרע במועדו יישא הפרשי הצמדה וריבית על פי דין וזאת
החל מהמועד שבו היה אמור לה יפרע התשלום החודשי ועד למועד תשלומו בפועל לחברה .מבלי לגרוע מהאמור בסעיף 3.3להסכם זה,
מובהר כי החברה תהא רשאית לחייב בגין הוצאות גבייה על כל תשלום שלא שולם במועד ובלבד שהאיחור בתשלום עולה על 13ימים.
בנוסף ,החברה תהיה רשאית לחייב את ההורים בכל הוצאות שיגרמו לה בשל אי-תשלום החיוב במועד ,לרבות הוצאות אכיפת גביית
התשלום ,הוצאות משפטיות ושכר טרחת עורך דין.
.3.3
השמדת הדגימה עקב אי תשלום התמורה
אי פירעון במלואם ו/או במועדם של שניים ( )5ומעלה מאילו מהתשלומים בקשר עם דמי השירות ו/או של אי פירעון במועדו של תשלום אחד
ששיעורו עולה על 77%מדמי השירות ; תהווה הפרה יסודית של ההסכם ומבלי לגרוע מהוראות כל דין ובנוסף לו ,החברה תהא רשאית
להשמיד את הדגימה ,כמפורט להלן:
.3
.3.3.1
החברה תשלח לבעל הזכות (כהגדרתו להלן) הודעה בכתב ובו דרישה לפירעון מידי של התשלומים שלא נפרעו כאמור.
.3.3.5
לא פעל בעל הזכות לתיקון ההפרה בתוך 37ימים ,תשלח החברה לבעל הזכות ,לשם הזהירות ,התראה אחרונה טרם השמדה ובו
תינתן לבעל הזכות הזדמנות אחרונה לתיקון ההפרה.
.3.3.3
פעלה החברה כאמור בסעיף 3.3זה ,ובעל הזכות לא תיקן את ההפרה בתוך 13ימים מיום משלוח ההתראה האחרונה ,אזי
שבנוסף לכל זכות ו/או סעד שיעמדו לזכות החברה בנסיבות העניין ,לרבות כאמור בסעיף 3.3להסכם זה ו/או זכותה לפעול על פי
שיקול דעתה ובכל אופן בו תמצא לנכון לגביית התשלומים המגיעים לה כאמור ,תהיה רשאית החברה ,לפי שיקול דעתה הבלעדי,
להפסיק את שימורה של הדגימה ו/או להשמידה.
.3.3.3
פעלה החברה כאמור ,לא י ישאו החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או עובדיהן ו/או מנהליהן ו/או כל מי מטעמן ,בכל אחריות בקשר
עם הפסקת השירות ו/או השמדת הדגימה ו/או אי המשך שימורה ,ובכלל זה לכל נזק ו/או אבדן מכל סוג שהוא שייגרם בשל כך
להורים ו/או לילוד ו/או לכל מי מטעמם ו/או לכל צד ג' ,וההורים מוותרים בזאת מראש ובאופן בלתי חוזר על כל טענה ו/או דרישה
ו/או תביעה בקשר עם כך.
הזכויות בדגימה והשימוש בה
.0.1
בכפוף לאמור בהסכם זה ולכל דין ,הבעלות על הדגימה הינה של הילוד .החברה תפעל על פי הוראות ההורים כאפוטרופוסים החוקיים של
הילוד (או על פי הוראות אפוטרופסיו החוקיים באותה עת) וזאת עד הפיכת הילוד לבגיר ,וממועד הפיכת הילוד לבגיר (ובכפוף לכך שאין
במועד זה אפוטרופוס חוקי לילוד) ,על פי הוראות הילוד ("בעל הזכות").
.0.5
בתום תקופת השימור עפ"י ההסכם ,החברה תפנה לילוד באמצעות ההורים ,עפ"י פרטי הקשר של ההורים שיהיו אצלה באותה עת ,ותיידע
אותו בדבר תום תקופת השימור והאפשרויות שיעמדו בפניו באותו מועד .במידה ובתום התקופה האמורה יתברר כי ניתן להמשיך ולשמר את
הדגימה ובעל הזכות יהיה מעוניין בכך ,אזי בכפוף להסדר התשלום עבור המשך שימור הדגימה כפי שיהיה באותה עת בחברה ,בכפוף לתנאי
השימור של החברה כפי שיהיו באותה עת ובכפוף להוראות כל דין ו/או רשות מוסמכת ,תמשיך החברה לשמר את הדגימה .לא התקשרו
הצדדים בהסכם לתקופת שימור נוספת כאמור ,תשמיד החברה את הדגימה ו/או תעמידה לרשות בעל הזכות מבלי שתחול עליה חבות כספית
כלשהי בקשר עם כך ,הכל בהתאם לבחירת בעל הזכות ובכפוף להוראות כל דין ו/או רשות מוסמכת כפי שיהיו באותה העת.
.0.3
בעל הזכות יהיה רשאי להורות לחברה בכתב ,בכל עת במהלך תקופת השימור ,להעביר את הדגימה לרשות מוסד רפואי עליו יורה ,וזאת
לשם השתלה עצמית או לטובת השתלה באדם אחר לפי הוראות בעל הזכות ,וזאת כאמור ובכפוף לאמור בטופס ההסכמה ובסעיף 0.3להלן.
מובהר ,כי ככל שתדרוש זאת החברה ,כל הוראה מטעם בעל הזכות בכל הקשור לדם הטבורי ו/או העברתו לכל גורם ו/או כל פעולה אחרת בו
תיעשה בכתב ,על גבי הטופס המתאים לכך שיומצא על ידי החברה ,וייחתם על ידי בעל הזכות.
.0.3
החברה מתחייבת כי תעביר את הדגימה כאמור במהלך תקופת השימור ,על פי בקשת בעל הזכות ,בתוך זמן סביר מקבלת הוראת בעל
הזכות ,בהתחשב ,בין היתר בסיום תהליכי הוולידציה הנדרשים על ידי הדסה ,על פי שיקול דעת החברה ו/או הדסה ובכפוף להוראות כל דין
ו/או רשות מוסמכת .מובהר ,כי החברה תישא בעלויות העברת הדגימה למוסד רפואי בישראל בלבד .היה ובעל הזכות יבקש לשלוח את
הדגימה למוסד בחו"ל ,אזי יישא בעל הזכות בכל העלויות והסידורים הכרוכים בכך .שחררה החברה את מלוא הדגימה לטובת השתלה על ידי
מוסד רפואי כאמור בסעיף 0זה לעיל וזאת לפני תום תקופת השימור המלאה ,יהיו ההורים זכאים להחזר בסך 157ש"ח עבור כל שנת שימור
מלאה שלא נוצלה על ידם בהסכם לתקופת שימור של 57שנה ,ולהחזר בסך של ₪ 37עבור כל שנת שימור מלאה שלא נוצלה על ידם
בהסכם לתקופת שימור של 37שנה.
.0.7
בחת ימת הסכם זה ,ההורים פועלים בשם הילוד ועבורו .ההורים מתחייבים כי יפצו וישפו את החברה בגין כל עילה וטענה שתהא לילוד ו/או
לכל מי שיבוא מטעמו בגין איסוף הדם הטבורי ו/או בדיקתו ו/או הקפאתו ו/או שימורו ו/או העברתו לכל גורם שהוא על פי הוראת בעל הזכות
ובכלל זה ,הוראות ההורים ,וכן בגין כל עילה שהיא הנובעת מהסכם זה ו/או המשתמעת ממנו ו/או בכל הקשור לבעלות על ו/או השימוש בדם
הטבורי .ההורים מתחייבים ,כצד להסכם זה וכאפוטרופסיו החוקיים של הילוד ,כי בכל מקרה של אי הסכמה ו/או סכסוך בין ההורים לבין הילוד
(לרבות בבגרותו) ו/או בינם לבין עצמם ,לא תהיינה למי מהצדדים כל טענה כלפי החברה ו/או הדסה ו/או הדסית בקשר עם הזכויות בדם
הטבורי ו/או איסופו ו/או בדיקתו ו/או הקפאתו ו/או שימורו ו/או השמדתו ו/או שחרורו והעברתו בהתאם להוראות הסכם זה ולטופס ההסכמה.
.0.3
מוסכם ,כי במקרה בו תועבר המשמורת החוקית על הילוד לאחד מההורים ו/או לכל גורם אחר אזי ההורים ממחים את כל החובות וזכויות
ההורים על פי הסכם זה ,לרבות ,אך לא רק ,לתשלום דמי השירות במלואם ובמועדם ,לגורם שיהא בעל המשמורת החוקית על הילוד .במידה
ולילוד ימונה אפוטרופוס שאיננו מי מההורים ,אזי ההורי ם ממחים את זכויותיהם על פי הסכם זה לכל אדם שימונה כאפוטרופוס חוקי לילוד ו/או
לילוד עצמו .בכל מקרה כאמור ,לא תעמודנה למי מהצדדים שלא יהא לו מעמד חוקי לגבי הילוד כל טענה ו/או עילה כלפי החברה ו/או הדסה
ו/או הדסית בקשר עם הסכם זה ו/או בקשר עם הדגימה .על אף האמור בסעיף 0זה ,במידה וגוף שיפוטי בעל סמכות עפ"י כל דין יורה לחברה
לפעול שלא עפ"י האמור בסעיף 0זה ,תפעל החברה עפ"י הוראות הגוף השיפוטי האמור.
_____________
האם (שם +חתימה)
_______________
האב (שם +חתימה)
-4-
___________
מדיפריז בע"מ
.9
הגבלת אחריות
.9.1
מוסכם ומובהר במפורש ,כי בכל מקרה של אי איסוף הדם הטבורי ו/או אי העברתו לידי החברה ו/או אי בדיקתו ו/או אי הקפאתו ו/או אי שימורו
ו/או השמדתו ו/או במקרה שייגרם לו נזק כלשהו ו/או במקרה של חוסר אפשרות ו/או יכולת לעשות בו שימוש ,בשל גורם שאינו תלוי בחברה
ו/או בהדסה ו/או בהדסית ו/או אינו בידיעתן ו/או אינו בשליטתן הסבירה ,ובכלל זה ,אך מבלי לגרוע מכלליות האמור ,בשל הטעמים ו/או
הנסיבות המנויים בסעיפים 7.1עד 7.9להסכם זה לעיל ובטופס ההסכמה ,אזי לא יישאו החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או בית החולים בו
תתרחש הלידה ו/או הצוות הרפואי שלהן ו/או עובדיהן ו/או מנהליהן ו/או כל מי מטעמן ,בכל אחריות בקשר לכך ,ובכלל זה לכל נזק ו/או אבדן
מכל סוג שהוא שייגרם בשל כך להורים ו/או לילוד ו/או למי מטעמם ו/או לכל צד ג' אחר ,ולא תהא להם כל טענה ו/או דרישה ו/או תביעה
בקשר עם כך.
.9.5
במידה וייקבע בפסק דין חלוט כי דגימה לא נשמרה ו/או כי נגרם לה נזק כלשהו ,עקב רשלנות ו/או אחריות ישירה של החברה ו/או הדסה ו/או
הדסית ואשר אינה בגדר המקרים המפורטים בסעיף 9.1לעיל ,אזי תשיב החברה להורים את סכום התמורה ששולמה על ידי ההורים לחברה.
.9.3
מוסכם במפורש ,כי התחייבות החברה על פי סעיף 9.5להסכם זה לעיל ,ממצה את מלוא אחריותה של החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או כל
מי מטעמן ו בכלל זה עובדיהן ו/או מנהליהן ,לכל נזק ו/או אבדן ו/או הוצאה שייגרמו להורים ו/או לילוד ו/או לכל אדם אחר בקשר עם הסכם זה
ו/או בקשר לכל עוולה נזיקית אפשרית ,וכי השבת מלוא סכום התמורה לידי ההורים כאמור ,ממצה את כל הסעדים ו/או התרופות להם יהיו
זכאים ההורים ו/או הילוד ו/או מי מטעמם בגין כל נזק ו/או אבדן ו/או הוצאה שייגרמו להם ו/או למי מטעמם ו/או לדגימה .בכל מקרה ,ומבלי
לגרוע מהאמור לעיל מובהר במפורש ,כי החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או בית החולים בו תתרחש הלידה ו/או כל מי מטעמן כאמור ,לא יהיו
אחראים כלפי ההורים ו/א ו הילוד ו/או כל אדם ו/או צד ג' אחר ,בגין כל נזק עקיף ו/או תוצאתי (בין אם ניתן היה לצפותו ובין אם לאו) ו/או אחר
בקשר עם הסכם זה.
.3
הוראות כלליות
.8.1
הצדדים מצהירים בזה כי כתובותיהם לעניין הסכם זה הינן כמפורט במבוא להסכם ,אלא אם כן ,ימסור מי מהצדדים למשנהו ,הודעה על שינוי
כתובת לכתובת חדשה שתפורט ,שאז הכתובת החדשה תהיה הכתובת לעניין הסכם זה .הודעה על שינוי כתובת תימסר לצד השני בכתב.
.8.5
מוסכם בין הצדדים ,כי הסכם זה על נספחיו ,טופס ההסכמה ,וכל הטפסים והמסמכים המצורפים לערכה משקפים נכונה את המוסכם והמותנה
ביניהם במל ואו ,וכי הצדדים לא יהיו קשורים בכל הבטחות ,פרסומים ,הצהרות ,מצגים ,הסכמים והתחייבויות ,בכתב או בע"פ ,שאינם נכללים
בהסכם ההתקשרות ובערכה ואשר נעשו ,אם נעשו ,קודם לחתימתו של הסכם זה .הסכם זה גובר על כל הסכמה ,מצג ,הצהרה או הבטחה
שניתנו על ידי מי מהצדדים ,בין בכתב ובין בע"פ ,ואשר אינם כלולים בהסכם זה .למען הסר ספק מובהר ,כי בכל מקרה שבו מאפשרת החברה
ו/או תאפשר החברה בעתיד לבחור באפיקי התקשרות חליפיים ו/או משלימים ו/או נוספים עמה על תנאיהם (לרבות באמצעות תוספות להסכם
זה) ,אלה לא יחולו ,למעט ככל שהצדדים בחרו במפורש להחיל על ההתקשרות ביניהם את אותה התקשרות חליפית ו/או משלימה ו/או נוספת
על תנאיהן .לא בחרו הצדדים במפורש להחיל על ההתקשרות ביניהם תנאים חליפים ו/או משלימים ו/או נוספים כאמור ,יחולו על כל התקשרות
בין ההורים לחברה ,הוראות הסכם זה כפי שהוא ,לכל דבר ועניין.
.8.3
ההורים מסכימים כי החברה תהא רשאית להמחות את זכויותיה וחובותיה על פי הסכם זה ו/או איזה חלק מהם ,ובלבד שכל זכויות ההורים
והילוד עפ"י הסכם זה תישמרנה במלואן.
.8.3
במקרה בו הוראה מהוראות הסכם זה תוכרז כפסולה ו/או לא אכיפה על ידי ערכאה מוסמכת ,אזי תפורש אותה הוראה בדרך שתקנה לה
תוקף ככל שניתן ובכל מקרה לא יהא בכך כדי לגרוע מתוקפן של יתר תניותיו של הסכם זה.
.8.7
כל ויתור ,הסכמה או שינוי מהוראות הסכם זה לא יהא לו כל תוקף אלא אם נעשה בכתב ובחתימת שני הצדדים והצדדים יהיו מנועים
מלהעלות כל טענה בעניין ויתור או שינוי שלא נעשה בדרך האמורה.
.8.3
למעט כקבוע במפורש בהסכם זה ,אין בהסכם זה כדי להקנות זכויות כלשהן לצדדים שלישיים.
.8.0
ההורים מאשרים בזאת ,כי הם מסכימים שהחברה תפנה אליהם על מנת להציע להם שירותים ו/או מוצרים שלה ותעביר אליהם מידע שיווקי,
ובכלל זה ,מבצעים ומידע על שירותים ומוצרים של החברה ,לרבות בדואר אלקטרוני ,בפקס וב .SMS-ההורים רשאים להודיע לחברה על אי
רצונם להמשיך ולקבל מידע כאמור או מסוג מסוים בכל עת בדוא"ל.info@medifreeze.com :
.8.9
בית המשפט המוסמך מקומית ,באופן בלעדי ,לדון בכל תביעה הקשורה להסכם זה הינו אך ורק בית המשפט המוסמך עניינית בתל-אביב.
ולראייה באו הצדדים על החתום:
_____________
האם (שם +חתימה)
_______________
האב (שם +חתימה)
___________
מדיפריז בע"מ
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
-5-
נספח א'
תקופת השימור ,דמי השירות וביצוע התשלום
אנו ,הח"מ _______________ (שם האם)( ____________ ,ת.ז ,).ו(_____________-שם האב)(____________ ,ת.ז,).
מבקשים בזאת כי דגימת הדם הטבורי של הילוד ,בהתאם להסכם ההתקשרות ,תישמר על ידכם לתקופה של (נא לסמן):
□ ( 53עשרים) שנה -מחיר השירות עבור ילוד אחד לתקופה זו הינו ,₪ 3,225לא כולל דמי הרשמה בסך ₪ 533
מספר
התשלומים
כל תשלום
סה"כ עלות
□ רגיל
□ 5תש'
□ 0תש'
□ 5תש'
□ 15תש'
□ 52תש'
□ 05תש'
₪ 0,333
₪ 0,333
₪ 3,053
₪ 0,333
₪ 5,395
₪ 0,333
₪ 1,531
₪ 0,333
₪ 331
₪ 0,387
₪ 337
₪ 0,857
₪ 550
₪ 9,105
□ אחר
₪
₪
או:
□ ( 23ארבעים) שנה -מחיר השירות עבור ילוד אחד לתקופה זו הינו ,₪ 0,533לא כולל דמי הרשמה בסך ₪ 533
מספר
התשלומים
כל תשלום
סה"כ עלות
□ רגיל
□ 5תש'
□ 0תש'
□ 5תש'
□ 15תש'
□ 52תש'
□ 05תש'
₪ 9,307
₪ 9,307
₪3,337
₪ 9,307
₪ 5,987
₪ 9,307
₪ 1,337
₪9,307
₪ 033
₪9,875
₪ 393
₪ 8,513
₪ 533
₪ 8,773
□ אחר
₪
₪
הרשמה מוקדמת מקנה הנחה מדמי ההרשמה ,בהתאם למדיניות החברה כפי שתהיה מעת לעת ועל פי שיקול דעתה הבלעדי.
□ תאומים -המחיר עבור תאומים הינו 123%מהמחירים המפורטים לעיל ,בתוספת דמי הרשמה בסך 533ש"ח.
אנא סמנו 53 □ :שנה או □ 23שנה וצרו קשר עם מרכז המידע בנוגע לפריסת התשלומים
אנא התעדכנו במבצעים הזמינים עבורכם במרכז השירות שלנו בטלפון .1-333-333-233
_____________________
חתימת האב
__________________
חתימת האם
אישור לחיוב הכרטיס
אני (שם בעל הכרטיס)
מאשר/ת בזאת חיוב כרטיס האשראי שלי שמספרו
ת.ז.
תוקף
לזכותה של חברת מדיפריז בע"מ ,עבור שירות תא לחיים -שימור דם טבורי ,בסכומים ותשלומים כמסומן לעיל.
חתימת בעל הכרטיס
תאריך
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
איסוף דם טבורי – טופס הסכמה
נספח ב'
לכבוד
חברת מדיפריז בע"מ ,מפעילת שירות "תא לחיים" (להלן" :החברה")
הנדון :הסכמה מדעת לאיסוף ושימור דם טבורי
הסבר על נושא איסוף דם טבורי יינתן על ידי אחד מאלה :רופא ,אחות ,מיילדת או אוסף דם טבורי ,או על ידי בעל מקצוע מורשה בתחום הבריאות או
בעל תואר אקדמי במדעי החיים או במדעי הרפואה ,שעבר הדרכה מתאימה שאושרה על ידי משרד הבריאות
אני הח"מ (היולדת) _________________ ,ת.ז ,______________ .כתובת ,_____________ :טלפון ,________________ :לאחר
שקראתי את דף המידע המצורף לטופס זה ,קיבלתי הסברים אודות מטרות ותהליך האיסוף של דם טבורי ,השימושים הידועים בדם טבורי ,הבדיקות
שיבוצעו בדם הט בורי ,היתרונות ,הסיכונים והמגבלות של איסוף ושימור דם טבורי ,היבטים אתיים של התהליך ,האפשרות לתרום דם טבורי לזולת בבנק
ציבורי ,בדיקות דם שיש לעשות לי והסיבות לכך ,זיהוי המנה והמידע בעת השמירה ,המצבים בהם לא תוקפא ולא תשמר הדגימה ,הסיבות לכך
והחלופות שבפני במקרה זה – ולאחר שהבנתי את ההסברים ואת טופס הסכמה זה ודף המידע המצורף לו ,ניתנה לי האפשרות לשאול שאלות וקיבלתי
תשובות המניחות את הדעת:
מסכימה לאיסוף ולשימור דם חבל הטבור של בני/בתי לשם שמירה אצל החברה ,על פי תנאי העסקה והוראות הסכם ההתקשרות ביני לבין
החברה ("הסכם ההתקשרות").
לשם כך ,אני מסכימה כי בעל מקצוע הרשאי לפי החוק לאסוף דם טבורי ,יאסוף את הדם הטבורי מהשלייה לאחר הלידה ,והדגימה שתיאסף תועבר
לבדיקות ותישמר בהקפאה ,כדי שתוכל לשמש בעת הצורך לטיפול במי מבני משפחת היילוד או באדם אחר לפי הוראות ההורים או הוראות היילוד
(לאחר גיל ,)19אם המנה תימצא מתאימה להם .הובהר לי כי תהליך איסוף דם טבורי אינו מסוכן ואין חשש לפגיעה ביולדת או ביילוד עקב איסוף דם
חבל הטבור.
אני מסכימה ,מצהירה ומאשרת כי:
.1
כל הפרטים האישיים המזהים שלי ושל הילוד וכן כל המידע הרפואי שיימסר לכם ושיופק על ידכם ,לרבות הפרטים הכלולים בשאלון ,תוצאות בדיקת
הדם הורידי שלי ,פ רטים אודות הדם הטבורי ותוצאות הבדיקות שנערכו בו ,ישמרו אצל החברה ו/או אצל הדסה (כהגדרת מונח זה בהסכם
ההתקשרות) ,באופן בר זיהוי ,ותוך הבטחת זכות היילוד וזכויותינו לסודיות רפואית.
.5הדם הט בורי שיישמר על ידי החברה ,ככל שיישמר ,יישמר לטובת השתלה עצמית או לטובת השתלה בהתאם להוראות הילוד או בהתאם להוראות
אפוטרופסו החוקי של הילוד באותה העת בלבד ,ובכפוף למגבלות השימוש בו אשר יהיו ידועות באותה העת ו/או להוראות כל דין ו/או רשות מוסמכת
כפי שיהיו בתוקף באותה העת ,לא ניתן יהיה לעשות בו שימוש לכל מטרה אחרת.
.3בכפוף לאמור בהסכם ההתקשרות תילקח ממני (היולדת) דגימת דם ,בסמוך ללידה ,שתיבדק לנוכחות מחוללי מחלות זיהומיות (כגון דלקות כבד
נגיפיות HTLV ,HIV ,ועגבת),בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות בנושא זה .אם תוצאות בדיקה אחת או יותר תהינה חיוביות ,יתכן כי
אדרש לחזור על בדיקות הדם הורידי ,כולן ו/או חלקן ,לפי העניין ,לצורך בדיקות מאמתות (בין היתר על מנת לשלול תוצאה מסוג .)false positive
במקרה כאמור אקבל הודעה על כך ואני מסכימה ומתחייבת לפעול כאמור .ככל שתוצאות בדיקה אחת או יותר תהינה חיוביות ,אקבל על כך הודעה
ויפנו אותי לייעוץ רפואי לפי הצורך.
.3בדגימת הדם הטבורי יבוצעו בדיקות שונות ,בהתאם להנחיות המחייבות העדכניות בנושא זה.
2
.7הוסבר לי כי לפי הידע הקיים כיום ,לשם השתלת מנת דם טבורי באדם חולה כתחליף להשתלת מח עצם דרוש שהמנה תכיל לפחות 777מיליון
תאים מגורענים (ודרישות נוספות).
.3כמו כן הוסבר לי ,כי על אף האמור בסעיף 7לעיל ,במידה ומנת הדם הטבורי שנאספה תכיל מספר הנמוך מ 177-מיליון תאים מגורענים ,אקבל על
כך הודעה מהחברה ובמקרה כזה ,אוכל לבחור האם לבטל את העסקה וההקפאה ולקבל החזר כספי בהתאם ובכפוף להסכם ההתקשרות ,או
להורות לחברה לשמור את הדגימה למרות זאת.
במקרה שאבחר לשמור את הדגימה למרות זאת ,אזי שבכפוף לאישור החברה אשר יינתן בהתאם לחוות דעתה המקצועית ובכפוף להוראות כל דין
ו/או רשות מוסמכת ,החברה תשמר את הדגימה בהתאם להסכם ההתקשרות.
לאחר שהוסברה לי משמעות הדבר ,אני מורה כי במקרה כאמור (יש לסמן את האפשרות שנבחרה)–
יש לשמור את הדם הטבורי בחברה למרות זאת.
ניתן לעשות שימוש בדם הטבורי לצרכי אבטחת איכות בחברה .לאחר מכן היא תושמד.
יש להשמיד את המנה.
יש להודיע לי על כך ולקבל הוראות להמשך.
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
2זאת בהתבסס על המהדורה החמישית והמעודכנת של תקן ה FACTNETCORDהמגדיר 52מיליון תאים מגורענים פר 52ק"ג משקל מטופל.
איסוף דם טבורי – טופס הסכמה
אני מבינה את מהות הבחירה (לשמר או להשמיד לפי העניין) והשלכותיה ,אשר נעשית על פי שיקול דעתי ואחריותי ,אני פוטרת את החברה ואת
הדסה (כהגדרתה בהסכם) ,מכל אחריות בקשר עם כך ,ומוותרת בזאת ,באופן סופי ובלתי חוזר על כל טענה או תביעה או דרישה בקשר עם כך,
ובכלל זה ,אך לא רק ,בקשר עם המשך שימורו ו/או השמדתו (לפי העניין) של הדם הטבורי בנסיבות אלו ו/או בקשר עם אפשרויות השימוש בו ו/או
יעילותו וכיו"ב.
הוסבר לי כי אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את החברה להקפיא ו/או לשמר דגימה כאמור והיא רשאית להחליט ,בהתאם לנסיבות המקרה ועל פי
שיקול דעתה המקצועי ,שלא לשמר את הדגימה.
.0
עוד הוסבר לי ,כי החברה לא תקפיא א ו תשמר דגימה במידה ותוצאות בדיקת הדם הורידי שלי יצביעו על נוכחות של HIVחיובי ,ולא יינתן לי שיקול
דעת בנושא זה.
עוד הוסבר לי ,כי בנוסף לאמור לעיל ,החברה לא תקפיא ו/או תשמר דגימה אשר נמצאה על ידי החברה ,על פי שיקול דעתה המקצועי והרפואי,
ללא שיקול דעת מצידי ובכפוף להוראות כל דין ו/או רשות מוסמכת ,כבלתי מתאימה להקפאה ו/או לשימור מסיבות שונות נוספות ,ובכלל זה ,אך לא
רק( :א) עקב כך שמנת הדם הטבורי שתיאסף לא תהיה באיכות או בכמות מספקת על מנת להקפיאה ולשמרה; (ב) עקב ממצאים זיהומיים ו/או
גנטיים בדגימה אשר על פיהם תסבור החברה כי הדגימה אינה מתאימה להקפאה ו/או לשימור; (ג) עקב ממצאים אחרים שיעלו מתוצאות בדיקות
הדם הורידי של היולדת; או (ד) עקב ממצאים שיעלו מקריאת השאלון שימולא על ידי ההורים או מן המידע הרפואי הנוגע ליולדת ו/או לילוד.
במקרה כאמור אקבל החזר כספי בהתאם ובכפוף להסכם ההתקשרות.
.9הוחלט שלא לשמר את הדגימה ,אזי בכפוף לאמור לעי ל ,להסכם ההתקשרות ולהוראות כל דין ו/או רשות מוסמכת ,תשמיד החברה את הדגימה.
.8
דגימה מדם חבל הטבור ופיסה מחבל הטבור יישמרו לבדיקות עתידיות במידת הצורך ובהתאם לשיקול דעתה של החברה.
.17ידוע לי כי יש אפשרות לתרום את דם חבל הטבור לטובת הזולת ,בבנק דם טבורי ציבורי ,ללא תשלום .במקרה של תרומה מנת הדם הטבורי עשויה
לשמש כתחליף להשתלת מח עצם (השתלת תאי אב המטופויאטים) לחולים שלא נמצא להם תורם מח עצם.
חתימתי על מסמך זה מהווה אישור כי קיבלתי הסברים ,קראתי והבנתי את טופס ההסכמה ודף המידע המצורף למסמך זה .מובהר ,כי אין בחתימתי
על טופס הסכמה זה ,כדי לגרוע מכל התחייבות או הצהרה אחרת שלי כלפי החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או כל אדם ו/או גוף אחר בקשר עם הדם
הטבורי.
ולראיה באתי על החתום:
________________
תאריך
_________________
חתימת היולדת
שם היולדת__________ :
אם האב נמצא:
________________
תאריך
_________________
חתימת אבי הילוד
שם______________:
יש להביא טופס זה בשלושה העתקים לבית החולים ביום הלידה
_______________
תאריך
________________
חתימת מוסר המידע
שם מוסר המידע__________ :
מס' מנת הדם הטבורי
מדבקת האם מבית החולים
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
איסוף דם טבורי – טופס הסכמה
דם טבורי -דף מידע כללי
דף מידע זה מהווה חלק בלתי נפרד מטופס ההסכמה
.1
רקע
א.
השלייה וחבל הטבור משמשים להזנת העובר ברחם ולאספקת חמצן .לאחר הלידה ,מסיימת השלייה את תפקידה ,חבל הטבור נחתך ,ובדרך
כלל שניהם נזרקים.
ב.
בחבל הטבור ובשלייה נותר דם הקרוי "דם חבל הטבור" או "דם טבורי" .בדם זה מצויים תאי אב רבים של מערכת הדם ,כלומר – תאים
המסוגלים להבשיל ולהפוך לכל סוגי תאי הדם (בדומה לתאים הקיימים במח העצם).
ג.
תאים אלה (הנקראים תאי אב המטופויאטים) ,עשויים לשמש כתחליף להשתלת תאי מח עצם ,אצל חולה במחלה גנטית או ממארת .בנק דם
טבורי נועד על מנת לאסוף ,לעבד ,להקפיא ולשמור מנות מדם חבל הטבור ,כדי שישמשו להצלת חיים .מנות הדם הטבורי יכולות לשמש כמקור
חלופי להשתלת תאי אב המטופויאטים בחולים שלא נמצא להם תורם מח עצם מתאים בקרב בני משפחתם או הציבור ,ובעתיד – אולי להתוויות
רפואיות נוספות.
ד.
על מנת שהשתלה תצליח ותסייע בריפוי החולה – נדרש שהיא תכיל לפחות מספר מסוים של תאים .כיום מקובל בעולם שיש צורך ב 777 -מיליון
3
תאים מגורענים לפחות ,במנה ,לצורך השתלה .חשוב לדעת שלא כל מנת דם טבורי שנאספת – מכילה מספר מספיק של תאים .בנוסף ,עשויות
להיות סיבות נוספות בגללן מנה שנאספה אינה מתאימה ,כגון אם יש במנה זיהום כלשהו.
ה.
בהתאם לקריטריונים שנקבעו על ידי החברה לצורך הקפאת ושמירת הדם הטבורי ,החברה תעמיד את זכות הבחירה להורים שלא לשמר את
מנת הדם הטבורי כאשר מנת הדם הטבורי מכילה מספר הקטן מ 177-מיליון תאים מגורענים.
במקרה כאמור ,החברה תפע ל לפי נהליה ולפי הוראות הלקוח ,כפי שהוסכם ביניהם מראש בהסכם ובטופס ההסכמה ,כאשר ההורים יוכלו לבחור
אם לשמור את המנה בכל זאת ,או להורות על העברתה לשימוש בחברה לאבטחת איכות או להשמדה.
מובהר כי אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את החברה להקפיא ו/או לשמר דגימה אשר נמצאה בלתי מתאימה כאמור והיא רשאית להחליט על פי
שיקול דעתה המקצועי שלא לשמר את הדגימה.
ו.
בנוסף ,ובהתאם לקריטריונים שנקבעו על ידי החברה לצורך הקפאת ושמירת דם טבורי ,החברה לא תשמר מנת דם טבורי:
באם תוצאות בדיקות הדם הורידי של היולדת יצביעו על נוכחות של HIVחיובי; או
דגימה אשר נמצאה על ידי החברה ,על פי שיקול דעתה המקצועי והרפואי הבלעדי ובכפוף להוראות כל דין ו/או רשות מוסמכת כבלתי
מתאימה להקפאה ו/או לשימור מסיבות שונות נוספות ,ובכלל זה ,אך לא רק( :א) עקב כך שמנת הדם הטבורי שתיאסף לא תהיה
באיכות או בכמות מספקת על מנת להקפיאה ולשמרה; (ב) עקב ממצאים זיהומיים ו/או גנטיים בדגימה על פיהם תסבור החברה
שהדגימה אינה מתאימה להקפאה ו/או לשימור; (ג) עקב ממצאים אחרים שיעלו מתוצאות בדיקות הדם הורידי של היולדת; או (ד) עקב
ממצאים שיעלו מקריאת השאלון שימולא על ידי ההורים או מן המידע הרפואי הנוגע ליולדת ו/או לילוד.
ז.
אם המנה שנאספה לא נשמרה בשל המקרים האמורים בסעיף ה' ו-ו' לעיל – יהיו ההורים זכאים להחזר כספי ,הכל בהתאם ובכפוף להסכם
ההתקשרות.
ח.
עד היום בוצעו אלפי השתלות תאי אב המוטופויאטים שמקורם בדם חבל הטבור מבנקי דם טבורי ציבוריים .כמו כן בוצעו מעט השתלות עצמיות
(כלומר בחולים שדם חבל הטבור שהושתל בהם נלקח מהם בלידתם) ,וכן מעט השתלות מאחים/אחיות .על פי משרד הבריאות ,הסיכוי להתאמה
מספקת בין אחים – הוא בהסתברות של .57%
ט.
חשוב לדעת :במחלות מסוימות (כגון סוגים של לוקימיה) -השתלה עצמית אינה מומלצת כיום כטיפול הבחירה ,כיוון שיש סיכון שהדם הטבורי
מכיל את הגורם למחלה.
י.
נכון להיום ,השימוש הרפואי המקובל היחיד שמתבצע בעזרת מנות דם טבורי ,הוא השתלת תאי אב המטופויאטים ,כתחליף להשתלת מח עצם.
יש סיכוי שבעתיד ניתן יהיה להשתמש בתאים אלה לצרכים רפואיים אחרים ,הנמצאים עדיין בשלב המחקרי בלבד.
יא .מנת הדם הטבורי הנשמרת בחברה נשמרת באופן ייעודי ליילוד ולמשפחתו והשימוש בה נתון להחלטתם הבלעדית של הורי היילוד ,ושלו לאחר
שיגיע לגיל .19
יב .יש אפשרות חלופית ,לתרום את מנת הדם הטבורי לבנק דם טבורי ציבורי ללא תשלום ,ובו המנה עשויה לשמש כמקור חלופי להשתלת תאי אב
המטופויאטים לחולים שלא נמצא להם תורם מח עצם.
3זאת בהתבסס על המהדורה החמישית והמעודכנת של תקן ה FACTNETCORDהמגדיר 52מיליון תאים מגורענים פר 52ק"ג משקל מטופל.
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
איסוף דם טבורי – טופס הסכמה
.5
איסוף הדם הטבורי ושמירתו
באיסוף דם חבל הטבור אין סכנה ליולדת ולילוד אין כאב .האיסוף והשמירה מבוצעים לאחר לידת הילוד .הדם נאסף לתוך שקית סגורה לאחר
ניתוק הילוד מחבל הטבור.
לאחר האיסוף תועבר המנה לעיבוד ולבדיקות ,ולאחר מכן ,בכפוף לכך שהדם הטבורי ימצא מתאים להקפאה ולשימור ,להקפאה ולשמירה
בחברה.
.0
הבהרות ליולדת
א.
לחברה הסדר לאיסוף הדם הטבורי בלידה עם מספר בתי חולים .רק בלידה באחד מבתי החולים הללו (ובכפוף לאמור בהסכם ההתקשרות
ובטופס ההסכמה) ,ניתן להבטיח איסוף של הדם הטבורי בלידה לצורך שמירה בחברה .רשימת בתי החולים המצויים בהסדר עם החברה
מצורפת לדף מידע זה ,ומסומנת .1
ב.
במהלך הלידה ייתכנו מצבים רפואיים או אילוצים אחרים אשר ימנעו את איסופה של מנת הדם הטבורי .הטיפול ביולדת ובילוד תמיד יקבל
קדימות לעומת איסוף הדם הטבורי.
ג.
יהיה על היולדת לענות על שאלות בדבר עברה הרפואי שלה ושל משפחת הילוד ,הנוגעות למחלות תורשתיות כגון תלסמיה ,וחשיפה לזיהומים
כגון דלקת כבד נגיפית HTLV ,HIV ,ועגבת.
ד.
בכפוף להסכם ההתקשרות ,יהיה על היולדת לתת דגימת דם ,שתיבדק לשלילת נוכחות מחוללי מחלות זיהומיות בהתאם להנחיות העדכניות
בנושא זה .אם תוצאות בדיקה אחת או יותר תהינה חיוביות (קיום מחלה זיהומית או נשאות של מחלה) ,תמסר ליולדת הודעה על כך ויפנו אותה
לרופא ,לפי הצורך .חשוב לדעת כי אם חלילה היילוד יחלה או יאובחן במחלה קשה בעלת רקע גנטי ,ובפרט מחלות של הדם – אזי שעל פי משרד
הבריאות ,לפי הידוע היום לא ניתן יהיה להשתמש במנה לטיפול בו או באחד מבני המשפחה כיוון שהמנה עלולה להכיל בתוכה את הפוטנציאל
לגרום לאותה מחלה אצל המקבל.
ה.
כל פרטייך האישיים ופרטי הילוד יישמרו בחברה ו/או בהדסה בלבד ,בהתאם לכל כללי הסודיות הרפואית ותוך הקפדה על אבטחת המידע.
ו.
אם קיים במשפחתו הקרובה של היילוד חולה העשוי להזדקק בזמן הקרוב להשתלת מח עצם ,באפשרותכם לבקש שמירת "תרומה ייעודית"
ישירות מול החברה ,או מול בנק דם טבורי ציבורי (ללא תשלום) או באמצעות קופת החולים בה היולדת מבוטחת.
.3
איסוף ושמירת דם חבל הטבור נעשים מרצונה החופשי של היולדת .סירוב לרכוש שירות זה לא יגרום לכל פגיעה בזכויות היולדת או בטיפול בה
וביילוד.
.7
אם המנה נמצאה לא מתאימה להקפאה ושימור על פי נהלי החברה ,היולדת זכאית לקבל החזר של חלק מהתשלום ששילמה לחברה כאמור
בהסכם ההתקשרות .לפי חוק ,התשלום עבור מנת דם טבורי שנאספה אך נמצאה לא מתאימה להקפאה ולשימור ולא נשמרה -לא יעלה על
4
57%מכלל התשלום שנקבע בהסכם -או 5777ש"ח ,לפי הנמוך מביניהם ,ובהתאם לסוג העסקה [תשלום מראש ,תשלומים וכיו"ב].
.3
החברה שומרת את מנות הדם הטבורי בהדסה.
.0
מידע נוסף ניתן למצוא באתר משרד הבריאות www.health.gov.il/taburi
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
4לפי ערכי מאי .2112הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן
רשימת בתי חולים
שם בית חולים
מס"ד
.1
בית חולים "איטלקי" (נצרת)
.5
בית חולים "איכילוב" (תל אביב)
.3
בית חולים "אנגלי" (נצרת)
.3
בית חולים "אסף הרופא" (צריפין)
.7
בית חולים "ביקור חולים" (ירושלים)
.3
בית חולים "בלינסון" (פתח תקווה)
.0
בית חולים "בני ציון" (חיפה)
.9
בית חולים "ברזילי" (אשקלון)
.8
בית חולים "הדסה עין כרם" (ירושלים)
.17
בית חולים "הדסה הר הצופים" (ירושלים)
.11
בית חולים "הלל יפה" (חדרה)
.15
בית חולים "העמק" (עפולה)
.13
בית חולים "וולפסון" (חולון)
.13
בית חולים "זיו" (צפת)
.17
בית חולים "יוסף טל" (אילת)
.13
בית חולים "כרמל" (חיפה)
.10
בית חולים "לניאדו" (נתניה)
.19
בית חולים "מאיר" (כפר סבא)
.18
בית חולים "מעייני הישועה" (בני ברק)
.57
בית חולים "נהריה" (נהריה)
.51
בית חולים "סורוקה" (באר שבע).
.55
בית חולים "פוריה" (טבריה)
.53
בית חולים "צרפתי" (נצרת)
.53
בית חולים "קפלן" (רחובות)
.57
בית חולים "רמב"ם" (חיפה)
.53
בית חולים "שערי צדק" (ירושלים)
.50
בית חולים "שיבא"(תל השומר)
נספח ג'
שאלון היסטוריה רפואית
היולדת
.1
.5
.3
.3
.7
.3
.0
.9
.8
.17
.11
.15
.13
.13
.17
.13
.10
.19
.18
.57
.51
.55
.53
.53
.57
.53
.50
.59
במהלך שלוש השנים האחרונות ,האם היית מחוץ לישראל? היכן? מתי?
האם היית חולה ,בעבר ,במחלות כבד זיהומיות כצהבת או התגלו בדמך נוגדני המחלה?
האם סבלת אי פעם ממחלת CHAGA’S DISEASE , BABESIOSISאו ממלריה?
האם סבלת אי פעם מהפרעות בדם כגון :דימומים (אי קרישה או בעיית טסיות)? אנמיה?
האם ניתן לך בעבר הורמון גדילה או הושתל אצלך קרום חוץ מוחי ,האם אובחנה מחלת קרוייצפלד-יקוב ("מחלת הפרה
המשוגעת") אצל מי מקרובי משפחתך?
האם את סובלת ממחלות עור מדבקות?
במהלך חמש השנים האחרונות ,האם סבלת מסרטן (כולל לאוקמיה ,מלנומה או לימפומה)? האם סבלת אי פעם מסרקומה
מטיפוס קפוסי או נדבקת ב-לאוקמיה מטיפוס וירוס תאי– Tהומניים (? )HTLV
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם היית במגע עם אדם שסבל מצהבת או מחלת כבד נגיפית אחרת?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם ניתן לך חיסון גלובולין לצהבת זיהומית מטיפוס ? )HBIG( B
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם קבלת תרומת דם ,עברת השתלה של רקמות ,עצם ,רשתית או אבר אחר?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם עשית קעקוע ,חורים באוזניים" ,פירסינג" ,טיפולי אקופונקטורה או נדקרת ,כתאונה,
ממחט?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם נחשפת ,כתוצאה מתאונה ,לדם או לנוזלי גוף אחרים ,באמצעות מגע עם רקמות
לחות או עור פגוע ,או שהיית קורבן לאונס?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם קבלת טיפול נגד כלבת?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם היית בטיפול רופא בהקשר למחלה קשה או טיפול כירורגי כלשהו?
במהלך ארבעת השבועות האחרונים ,האם קיבלת זריקות או חיסונים כלשהם?
האם סבלת ,לאחרונה ,ממחלות לב ,כליות ,ראות (נשימה) וסכרת?
האם חלית ב"-אי ידס" או נבדקת וקבלת תוצאות חיוביות של הבדיקה? במהלך 15החודשים האחרונים ,האם קיימת יחסי
מין ,גם חד פעמית ,עם אדם כלשהו שיש לו איידס?
האם יש לך ,או היה לך בעבר ,בעיות סמים ו/או אלכוהול?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם קיימת יחסי מין ,גם חד פעמית ,עם אדם כלשהו שהשתמש במחטים לצורך הזרקת
סמים?
האם לקחת ,אי פעם ,תרופות להקרשת דם לטיפול בבעיות דימומים כגון :המופיליה?
האם את סובלת או סבלת בעבר מדלקת ראות או מטוברקולוסיס (? )TB
האם נולדת ,גרת או נסעת ליבשת אפריקה מאז שנת ? 1800
האם שהית בצרפת ,בריטניה ,אירלנד או פורטוגל פרק זמן של 17שנים או יותר ,מאז שנת ?1897
באם התשובה לשאלה הקודמת חיובית – האם קיבלת עירוי דם או טיפול רפואי המבוסס על מוצר דם או האם קיימת יחסי
מין עם אדם שנולד או שחי במקום בו ביקרת?
במהלך 15החודשים האחרונים ,האם נבדקת וקבלת תוצאות חיוביות בקשר למחלות עגבת או זיבה?
האם את סובלת ממומים מולדים או בעיות כרומוסומליות?
האם נידחת אי פעם בעת מתן תרומת דם? אם כן ,מתי ומאיזו סיבה?
האם סבלת בעבר מכל סוג אחר של סרטן? אם כן ,אנא פרטי:
האם האם מעשנת? אם כן -כמה ביום?
.1
האם התגלו זיהומים ,בעיות ,קשיים או מחלות באם במהלך ההריון? אם כן נא לפרט:
.5
האם האם סובלת מסכרת ,מחלת חום ,רעלת הריון או לחץ דם?
.3
האם האם נמצאת בסוג מיוחד של דיאטה במהלך ההריון?
.3
האם ההריון הוא תוצאה של הפריה חוץ גופית?
.7
האם את בהריון מרובה עוברים? אם כן -נא לציין כמה:
.3
משקל האם לפני ההריון:
.0
שבוע נוכחי:
.9
משקל נוכחי של האם:
.8
.17גובה האם:
.11סוג הדם:
הערות נוספות:
כן
כן
כן
כן
כן
לא
לא
לא
לא
לא
כן
כן
לא
לא
כן
כן
כן
כן
לא
לא
לא
לא
כן
לא
כן
כן
כן
כן
כן
לא
לא
לא
לא
לא
כן
כן
לא
לא
כן
כן
כן
כן
כן
לא
לא
לא
לא
לא
כן
כן
כן
כן
לא
לא
לא
לא
כן
כן
כן
כן
כן
כן
לא
לא
לא
לא
לא
לא
בני המשפחה
להלן רשימת מחלות .יש לפרט האם מי מבני המשפחה (האם ,האב ,ילדים אחרים ,דודים ,דודות ,הורי האם והאב או סבים וסבתות) סבל או סובל
הקרבה לילוד
מהמחלה ואת מידת קרבתו לילוד:
לא
כן
.1סרטן/לאוקמיה
לא
כן
.5מחלות דם – תלסמיה חרמשית ,ספרוציטוס ,G6PD ,פנקוני ,חסרים אנזימטיים
לא
כן
.3מחלות מערכת החיסון – ,SCIDהיפוגלובולינמיה ,מחלת קוסטמן
לא
כן
.3מחלות הקשורות בקרישת דם
לא
כן
.7סוכרת נעורים
לא
כן
.3מחלות תורשתיות – המופיליה ,גושה ,טאי זקס
לא
כן
.0מחלת קרוייצפלד-יקוב ()CJD
אנו מאשרים כי מילאנו את השאלון הרפואי לעיל בצורה מדויקת:
____________________
שם +חתימת האב
_________________
שם +חתימת האם
הצהרת המבקשים איסוף דם טבורי
טבורי
נספח ד'
מספר לקוח ___________
תאריך ______________
לכבוד
חברת מדיפריז בע"מ ,מפעילת שירות "תא לחיים" (להלן" :החברה")
ובית החולים (נא למלא) ___________________________
בקשה ,אישור והצהרת המבקשים איסוף דם טבורי
אנו החתומים מטה( ,האם) _________________ ,ת.ז _______________ .ו(-האב) ______________ ,ת.ז,_______________ .
מבקשים בזאת להירשם לשירות שימור תאי גזע מדם טבורי (להלן" :הדם הטבורי") של חברת מדיפריז בע"מ (להלן" :שירות תא לחיים") .ידוע לנו כי
בדם הטבורי שייאסף יבוצעו בדיקות שונות וכן ידוע לנו כי לצורך שירות זה וכתנאי לכך ,נדרשת בדיקת דם היולדת בסמוך לפני הלידה או במהלכה
לנוכחות מחוללי מחלות זיהומיות ,הכל כאמור בהסכם ההתקשרות ,טופס ההסכמה ודרישות כל דין ,ואנו מאשרים זאת ונותנים את הסכמתנו ללקיחת
דגימות מהדם הטבורי ומהדם הורידי של היולדת (להלן" :הדם הורידי") במעמד הלידה .אנו נותנים בזאת את הסכמתנו המפורשת כי תוצאות
הבדיקות יועברו לחברה ו/או לביה"ח הדסה עין-כרם ו/או להדסית ו/או למי מטעמם ויישמרו אצלם.
אנו מבקשים ומאשרים בזאת לצוות הרפואי של בית החולים בו תתרחש הלידה לאסוף דם מחבל הטבור של הילוד ושל האם על-מנת להעבירו לשימור
בבנק הדם הטבורי הפרטי במסגרת שירות תא לחיים עפ"י התקשרותנו עם החברה ,וכן לקחת מהיולדת דגימות דם ורידי ולהעבירן לידי החברה ו/או
הדסית ו/או הדסה עין -כרם כאמור .כמו כן ,ידוע לנו ואנו מאשרים ,כי ייתכן ותשמר דגימת דם ורידי אצל החברה ו/או הדסה לצרכים עתידיים ,וזאת על
פי שיקול דעתה של החברה.
אנו משחררים בזאת את בית החולים שבו תתרחש הלידה ,הצוות הרפואי שלו ובכלל זה את הרופאים ,המיילדות ,האחיות או כל עובד אחר ו/או אדם
ו/או גוף מטעמו ,ובכלל זה הנהלת בית החולים ו/או בעליו (להלן ביחד" :בית החולים") ,מכל אחריות בכל הנוגע לאיסוף הדם הטבורי ו/או הדם הורידי,
הטיפול בדגימת הדם הטבורי ו/או הדם הורידי ואחסנתם ולרבות בגין אובדן אשר עשוי להיגרם לנו ו/או למי מאיתנו ו/או לילוד ו/או לכל צד שלישי
כלשהו כתוצאה מאי מתן השירות (בין במלואו ובין בחלקו) ו/או בשל מתן השירות בצורה לקויה ו/או בשל כל מעשה ו/או מחדל של בית החולים בו
תתרחש הלידה.
אנו מצהירים ומאשרים בזאת כי ידוע לנו שלמרות שאיסוף הדם הטבורי והדם הורידי הינן פעולות פשוטות יחסית ,עלולים להתרחש סיבוכים במהלך
הלידה אשר עלולים למנוע או להפריע ללקיחת דם חבל הטבור ו/או דגימות דם ורידי ,לגרום זיהום בדם שייאסף או שלא לאפשר הקפאת תאי הגזע
שבדם הטבורי .ידוע לנו כי הצוו ת הרפואי שיבצע את הלידה הוא שיהא אמון על קבלת ההחלטות בעת הלידה ולרבות על היכולת לביצוע איסוף הדם
הטבורי והדם הורידי .לאור זאת ,אנו מודעים לכך כי שיפוט רפואי מקצועי ,הלוקח בחשבון קודם כל את טובת האם והילוד ,עלול להורות שלא לבצע
איסוף הדם הטבורי ו/או הדם הורידי .בנוסף ,הוסבר לנו כי ייתכנו מצבים ומקרים בהם לא יתאפשר איסוף הדם מחבל הטבור או דם ורידי או שתיאסף
כמות קטנה של דם טבורי או שהדם שייאסף יימצא לא סטרילי או שלא יהא ניתן לשמר הדם הטבורי במעבדה ,בין השאר בגין המקרים המפורטים
להלן .אנו מצהירים ומתחייבים כי לא תהא לנו כל טענה ו/או דרישה ו/או עילה ו/או תביעה כנגד בית החולים ו/או החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או
מי מטעמן בכל מקרה בו לא ייאסף הדם הטבורי או הדם הורידי ו/או תיאסף כמות קטנה של דם ו/או יתגלה זיהום בדם שייאסף ו/או מקרה בו לא
תתבצע הקפאת תאי הגזע ,בין השאר בשל )1( :התרחשות סיבוכים במהלך הלידה אשר עלולים למנוע איסוף דם טבורי או דם ורידי; ( )5צורך בטיפול
דחוף באם או בילוד אשר לא יאפשר איסוף דם טבורי או דם ורידי; ( )3מצבים בהם לא יהא ניתן לאסוף את הדם הטבורי בשל מבנה חבל הטבור או
סיבוך בו; ( )3מצבים בהם ב של עומס ,מצב חירום או כוח עליון בחדר הלידה או בבית החולים ,לא יתאפשר איסוף דם טבורי או דם ורידי; ( )7מצבים
בהם מבחינה רפואית לא ניתן יהיה לאסוף ו/או לשמר את הדם הטבורי (לדוגמא במצב של חוסר סטריליות הדם שייאסף); ( )3מצבים בהם יתגלה
זיהום בדם הטבורי או בתאי הגזע שיופקו ממנו או בדם הורידי..
אנו מאשרים כי ידוע לנו שאיסוף הדם הטבורי והדם הורידי בחדר הלידה מתבצע אך ורק ע"י הצוות הרפואי של בית החולים ,ולא על ידי החברה ו/או
מי מטעמה ,וכי לחברה ואו להדסה עין כרם ו/או להדסית ו/או למי מטעמן אין כל שליטה על הליך האיסוף והן אינן יכולות להתחייב כי הוא אכן יבוצע על
ידי הצוות הרפואי ובאילו תנאים ,ולא תהא לנו כל טענה ו/או תביעה כנגד החברה ו/או הדסה ו/או הדסית ו/או מי מטעמן בעניין זה.
אנו מצהירים ומתחייבים כי יהא זה באחריותנו הבלעדית להביא את ערכת איסוף הדם הטבורי הסגורה ,הכוללת ,בין היתר ,ערכת לקיחת דגימות הדם
הטבורי והדם הורידי ,לחדר הלידה ,להודיע לצוות הרפואי על רצוננו באיסוף הדם הטבורי ולמסור לידיו את הערכה .כן ידוע לנו שהעברת ערכת איסוף
הדם הטבורי לאחר ביצוע האיסוף על ידי בית החולים ,למתקני הדסה ,הנה באחריותנו הבלעדית (בין אם באמצעות העברתה לנציג חברת השליחויות
("הנציג") ובין אם באופן עצמאי ,הכל כאמור בהסכם ההתקשרות וכי לצורך כך ,עלינו להזמין את הנציג באופן עצמאי ולדאוג למסור לו את הערכה (או
לחילופין להעבירה למתקני הדסה בעצמנו) .אנו מצהירים ומתחייבים כי לא תהא לנו כל דר ישה ,טענה ,עילה או תביעה כלפי בית החולים ו/או החברה
ו/או הדסה ו/או מי מטעמן לעניין הבאת ערכת הדם הטבורי לחדר הלידה ו/או העברת ערכת הדם הטבורי למתקני הדסה ,ובכלל זה ,לעניין הזמנת
הנציג.
בחתימתנו על טופס זה אין לגרוע מכל התחייבות או הצהרה אחרת שלנו כלפי החברה ו/או הדסה עין כרם ו/או הדסית ו/או כל גורם אחר בקשר עם
שירות תא לחיים ואיסופו של הדם הטבורי.
ולראיה באנו על החתום:
_______________
האם(שם+חתימה)
_______________
האב(שם+חתימה)
נספח ה'
מספר לקוח ___________
תאריך ______________
לכבוד
חברת מדיפריז בע"מ ,מפעילת שירות "תא לחיים" (להלן" :החברה")
אישור והצהרת האם (למילוי במקרה של חתימה יחידה בלבד)
אני ,החתומה מטה( ,האם) ________________ ,ת.ז ,_____________________ .מאשרת ומתחייבת כלפיכם כדלקמן:
.1
חתימתי על הסכם ההתקשרות מחייבת אותי ואת הילוד ,הנני מוסמכת להתחייב כאמור בהסכם ההתקשרות על נספחיו ,ולא נדרשת
הסכמה נוספת של אדם אחר לשם יצירת התחייבותי כ"הורים" בהתאם להסכם ההתקשרות.
.5
הריני מתחייבת בזאת ,כי אפצה ואשפה את החברה ,בגין כל נזק ו/או הפסד ו/או הוצאה שתגרם לחברה ו/או למי מטעמה בגין כל טענה
ו/או דרישה ו/או תביעה של צד ג' כלשהו (לרבות הילוד) ,בקשר עם הצהרתי זו ,ובכלל זה ,בקשר עם טענה לפיה נדרשת הסכמתו של אדם
אחר בקשר עם הסכם ההתקשרות ובכלל זה אך מבלי לגרוע מכלליות האמור בקשר עם איסוף הדם הטבורי ו/או בדיקתו ו/או הקפאתו ו/או
שימורו ו/או העברתו לכל גורם שהוא וכן בגין כל טענה של צד ג' כאמור ,הנובעת מהסכם ההתקשרות ו/או המשתמעת ממנו ו/או הקשורה
לבעלות על ו/או השימוש בדם הטבורי.
לראיה באתי על החתום:
_______________________
חתימת האם
נספח ו'
לכבוד
הרופא המטפל
רופא נכבד,
הנדון :ביצוע בדיקות דם לצורך שימור תאי גזע מדם טבורי
ת.ז.
,פנתה אלינו בבקשה לשימור תאי
הגברת
גזע מדם חבל הטבור.
הפרדת תאי הגזע ושימורם מתבצעים במעבדות בבית החולים הדסה עין-כרם ע"י צוות מקצועי מיומן
ומנוסה במרכז הארצי להשתלת מוח-עצם במסגרת המעבדות לתרפיה תאית בבית החולים .בראש
השירות עומד פרופ' ראובן אור.
לצורך כך ,ועל מנת להבטיח כי הדם שיישמר יהא ניתן לשימוש קליני בעתיד ,באם יהא בכך צורך ,עלינו
להבטיח שהדם נקי מוירוסים ומזיהומים אחרים.
לצורך כך נבקשך להפנות את הפציינטית לבדיקות דם לצורך שלילת הוירוסים הבאים:
HIV, CMV, HEPATITIS B, HEPATITIS C, SYPHILIS, HTLV
אנו מודים לך על שיתוף הפעולה.
בברכה,
צוות תא לחיים
רחוב החילזון 3רמת גן #מרכז מידע # 1-077-077-700פקס www.talachaim.co.il # 73-7301305
© Copyright 2024