‫נא לשלוח את הטפסים בצירוף רשיון רכב לפקס‪ 08-6278970 .‬או בדוא"ל ‪om@alonins.co.il‬‬ ‫הצעה לביטוח רכב פרטי ומסחרי לעובדי מדינה לשנת ‪ - 2015‬ביטוח מקיף ‪ +‬חובה‬ ‫באמצעות אלון סוכנות לביטוח‬ ‫פרטי עובד מדינה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ישוב‬ ‫שם פרטי‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון‬ ‫מס' בית‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מקום עבודה‪/‬משרד‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫תא דואר‬ ‫פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫זכאות‬ ‫שירות‬ ‫קוד משרד‬ ‫קמ"ג‬ ‫תאריך לידה‬ ‫גמלאי‬ ‫אישי‬ ‫אחר‬ ‫פרטי מבוטח שהוא בן‪/‬בת זוג עובד מדינה (רק במקרה שבעל הרכב הינו בן‪/‬בת זוג של עובד המדינה)‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫ותק בנהיגה‬ ‫טלפון (רצוי נייד)‬ ‫פקס‬ ‫תקופת הביטוח וסוג הביטוח‬ ‫תקופת הביטוח מ‪:‬‬ ‫‪2 0 1 5‬‬ ‫פרטי הרכב‬ ‫מספר רישוי‬ ‫הילוכים‬ ‫ידני‬ ‫עד‬ ‫יצרן‬ ‫‪3 1 1 2 2 0 1 5‬‬ ‫נפח מנוע‪/‬משקל‬ ‫דגם‬ ‫שנת ייצור ‪ /‬תאריך עליה לכביש קוד דגם‬ ‫סוג מנוע‪ :‬בנזין‬ ‫היברידי‬ ‫גז‬ ‫אוטומטי‬ ‫האם מותקנת מערכת ‪?ABS‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫פרטי הנהג הצעיר ביותר הצפוי לנהוג ברכב‬ ‫תאריך לידה‬ ‫סוג הביטוח המבוטח‪:‬‬ ‫שנת הוצאת רישיון‬ ‫מקיף ‪ +‬חובה‬ ‫נקבה‬ ‫מספר שלדה‬ ‫פרטי סטיישין‬ ‫נכה‬ ‫פרטי‬ ‫דיזל סוג הרכב‪:‬‬ ‫מסחרי סגור‬ ‫חשמלי‬ ‫מסחרי פתוח‬ ‫האם מותקנת מערכת ‪?ESP‬‬ ‫מין הנהג‬ ‫זכר‬ ‫צד ג' ‪ +‬חובה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫לא נשוי‬ ‫נשוי‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם הנהג הצעיר ביותר הוא הנהג העיקרי?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫פרטים נוספים לצרכים סטטיסטיים‬ ‫אנא רשום את מספר התביעות‪ ,‬רשום ‪ 0‬במידה ולא היו תביעות‬ ‫מס' תביעות רכוש ב‪ 3-‬שנים אחרונות מס' שלילות רישיון של כל נהגי הרכב‬ ‫מס' הנהגים ברכב באופן קבוע‬ ‫ב‪ 3-‬שנים אחרונות‬ ‫לכל הנהגים ברכב זה‬ ‫מס' תאונות עם נפגעי גוף של כל נהגי‬ ‫הרכב ב‪ 3-‬שנים אחרונות‬ ‫בחירת כיסוי ביטוחי‬ ‫בהתאם להוראות מכרז ביטוח רכב לעובדי מדינה לשנת ‪ ,2015‬באפשרותך לשאת בעלות נמוכה יותר של גובה דמי ההשתתפות העצמית בקרות אירוע‬ ‫ביטוחי‪ ,‬וזאת בכפוף למסלול הכיסוי שיידרש על ידך‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫פוליסה ללא נהג צעיר (מעל גיל ‪ -)24‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 550‬במוסך הסדר‪ ,‬וסך של ‪ ₪ 1,000‬במוסך שלא בהסדר‪ ,‬עבור תשלום פרמיית בסיס‬ ‫בלבד (פרמיית ביטוח חובה וביטוח מקיף‪ -‬להלן פרמיית הבסיס)‪.‬‬ ‫פוליסה לנהג מעל גיל ‪ 21-‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 700‬במוסך הסדר‪ ,‬וסך של ‪ ₪ 1,150‬במוסך שלא בהסדר (עבור תשלום תעריף בשיעור ‪110%‬‬ ‫מפרמיית הבסיס)‪.‬‬ ‫פוליסה לכל נהג‪ -‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 1,000‬במוסך הסדר‪ ,‬וסך של ‪ ₪ 1,300‬במוסך שלא בהסדר (עבור תשלום תעריף בשיעור ‪ 118%‬מפרמיית‬ ‫הבסיס)‪.‬‬ ‫לאור האמור‪ ,‬אנא סמן את גיל הנהג המבוקש על ידך‪:‬‬ ‫הנני בוחר בפוליסה ללא נהג צעיר (מעל גיל ‪)24‬‬ ‫הנני בוחר בפוליסה לנהג מעל גיל ‪21‬‬ ‫הנני בוחר בפוליסה לכל נהג‬ ‫לשימת ליבך‪ :‬הכיסוי המורחב הינו כיסוי לכל נהג בביטוח רכב פרטי ‪ -‬נזקי רכוש ונזקי רכוש של צד ג' ("ביטוח מקיף")‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ויתור על הכיסוי‬ ‫לנהג צעיר (מתחת לגיל ‪ 24‬או מתחת לגיל ‪ )21‬משמעותו כי פוליסת ביטוח המקיף לא תכסה מקרה ביטוח שנגרם בעקבות נהיגתו של מי שגילו מתחת‬ ‫ל‪ 24 -‬או ‪ ,21‬לפי העניין‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬באפשרותך לבקש מחברת הביטוח להוסיף‪ ,‬בכל עת‪ ,‬כיסוי ביטוחי עבור נהג שגילו מתחת לגיל ‪ 24‬או ‪ ,21‬לפי‬ ‫בחירתך וככל שתראה בכך צורך‪.‬‬ ‫עפ"י הוראת החשב הכללי אם לא צוין גיל הנהג הצעיר ביותר והרכב לא בוטח בשנת ‪ 2014‬או שלא מופיע בקובץ המבוטחים‪ ,‬יירכש כיסוי מורחב‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת מבוטח‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪,21‬רמת‪-‬גן ‪ , 6060525‬ת‪.‬ד‪ | 75901 .‬טל‪ | 1-700-721-020 :‬פקס‪ | 072-2469620 :‬מייל‪ | medina@ayalon-ins.co.il :‬אתר‪medina.ayalon-ins.co.il :‬‬ ‫אלון סוכנות לביטוח‪ :‬רח' חיים יחיל ‪ ,3‬באר שבע ‪ | 4369848‬טל‪ |08-6231992 :‬פקס‪|08-6278970 :‬‬ ‫מייל‪ | om@alonins.co.il :‬אתר‪www.alonins.co.il :‬‬ ‫‪1‬‬ ‫אמצעי מיגון‬ ‫אחריות החברה בגין סיכוני גניבה מותנית בהגנת הרכב באמצעות מערכת הגנה תקינה המופעלת בעל עת שהרכב חונה‪.‬‬ ‫אמצעי המיגון הנדרש ברכב הינו לפי שווי הרכב בעת עריכת הביטוח‪ .‬סמן את אמצעי המיגון הקיים ברכבך והאם הוא תקין‪:‬‬ ‫האם קיים ברכב‬ ‫אמצעי מיגון נדרש‬ ‫שווי הרכב‬ ‫מספר סעיף‬ ‫אימובילייזר (משבת מנוע)‪ ,‬המבצעת ניתוק מערכת התנעה ופעולת‬ ‫‪1‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫עד ‪₪ 130,000‬‬ ‫מנוע בשני מוקדים (הצתה ודלק) או משבת מנוע מקורי‪.‬‬ ‫בנוסף לסעיף ‪ 1‬לעיל‪ ,‬גם מערכת למניעת גניבת מפתחות (קוד אישי‬ ‫‪2‬‬ ‫‪- ₪ 130,000‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫סודי)‪ .‬בנוסף‪ ,‬מערכת האימובילייזר צריכה להיות מותאמת לסוג‬ ‫‪₪ 170,000‬‬ ‫המנוע‪.‬‬ ‫בנוסף לסעיפים ‪ 1‬ו‪ 2-‬לעיל‪ ,‬גם מערכת איתור פעילה המעבירה‬ ‫‪- ₪ 170,000‬‬ ‫‪3‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מידע על מיקום הרכב וכן מנוי בתוקף בחברת איתור‪.‬‬ ‫‪₪ 220,000‬‬ ‫בנוסף לסעיפים ‪ 1-3‬לעיל‪ ,‬גם עלוקה ובנוסף מערכת איתור נוספת‬ ‫‪- ₪ 220,000‬‬ ‫‪4‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫שמנויה בחברת איתור‪.‬‬ ‫‪₪ 500,000‬‬ ‫בנוסף לסעיפים ‪ 1-4‬לעיל‪ ,‬מערכת איתור ראשית ממוגנת הכוללת‬ ‫‪5‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מעל ‪ ₪ 500,000‬קוד אישי סודי‪ ,‬גלאי גרירה וכן שתי מערכות איתור זעירות נוספות‬ ‫לגיבוי‪.‬‬ ‫האם תקין‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אביזרים נוספים‬ ‫מובהר בזאת כי אביזרים נוספים ככל שקיימים‪ ,‬שלא צוינו במפורש במפרט (דף הרשימה) ואינם חלק אינטגרלי מהדגם הנמכר אינם מכוסים בפוליסה זו‪:‬‬ ‫נדרש לבטח‬ ‫הפריט‬ ‫שווי‬ ‫סוג‬ ‫(בתמורה לתוספת פרמיה בחיוב נוסף)‬ ‫רדיו טייפ‪ /‬רדיו דיסק מעל ‪₪ 1,500‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫רמקולים‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מחליף דיסקים‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מערכת קול‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מערכת ‪DVD‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מערכת ‪GPS‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫תוספת למקרה אובדן גמור‬ ‫תוספת לכיסוי לשמירת שווי הרכב במקרה של אובדן גמור‪ ,‬תמורת תוספת חיוב של ‪ 4.5%‬לפרמיית הביטוח המקיף (רק עבור רכב שלא חלפו ‪ 24‬חודש מיום עלייתו על‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫הכביש)‬ ‫ביטוח חיים ונכות‬ ‫חבילת כיסוי ביטוח חיים ונכות עבור עובד המדינה המבוטח בפוליסה ובני‪/‬בנות זוגם כפוף לתנאי מכרז עובדי מדינה ‪ - 2015‬תמורת תוספת חיוב של ‪ 180‬ש"ח‬ ‫חבילת ביטוח חיים ונכות כלולה אוטומטית בפוליסת הביטוח לרכב שרות וממומנת ע"י המדינה בהתאם לתנאי החשכ"ל‪.‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫שעבוד‬ ‫למילוי רק במקרה של רכב משועבד לבנק או לגורם אחר‬ ‫מספר סניף‬ ‫שם בנק ‪ /‬משעבד‬ ‫כתובת מלאה של המשעבד‬ ‫פרטי תשלום‬ ‫בכרטיס אשראי‬ ‫מהשכר‬ ‫אופן התשלום‪:‬‬ ‫שים לב‪ :‬יש למלא פרטי כרטיס אשראי בכל מקרה‪ ,‬גם אם התשלום נעשה דרך מדור השכר*‬ ‫סוג כרטיס‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫אחר ______________‬ ‫דיינרס‬ ‫ישראכרט‬ ‫ויזה‬ ‫תשלום בכרטיס אשראי‬ ‫תוקף הכרטיס תשלום מהשכר‪:‬‬ ‫מספר כרטיס‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬בעל הכרטיס‬ ‫רכב שרות ‪ _____ -‬תשלומים‬ ‫רכב שרות ‪ 2 -‬תשלומים‬ ‫(עד ‪ 3‬תשלומים)‬ ‫רכב אישי‪/‬אחר‪ 10 -‬תשלומים רכב אישי‪/‬אחר‪/‬גמלאים ‪ _____ -‬תשלומים‬ ‫(עד ‪ 10‬תשלומים)‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‬ ‫* המשלמים דרך מדור השכר במשרדם ו‪/‬או בעלי רכב שירות‪ -‬גם עליכם למלא את פרטי אמצעי התשלום‪ .‬איילון ביטוח מתחייבת שלא לעשות שימוש בפרטי כרטיס‬ ‫האשראי‪ ,‬למעט גבייה עבור רכיבים שאינם ממומנים על פי ההסכם עם החשב הכללי ו‪/‬או גביית הפרמיה לאחר תאריך סגירת קובץ התשלומים של החשב הכללי‪.‬‬ ‫במקרה האחרון‪ ,‬הפרמיה תוחזר לך על פי מדיניות משרדך‪ .‬אי מילוי הפרטים לעיל עלול לגרום לעיכובים מיותרים בהפקת הביטוח לרכב האמור‪.‬‬ ‫הסכמה לשימוש בדוא"ל‬ ‫אני מסכים‪/‬ה כי בכל מקום בו מכוח החוק ו‪/‬או הפוליסות שיש לי בחברתכם‪ ,‬נדרשת החברה‪ ,‬או מי מטעמה‪ ,‬להעביר אליי מידע ו‪/‬או מסמך‬ ‫בכתב‪ ,‬תהיה לחברה או למי מטעמה אפשרות להעבירם אליי בדואר אלקטרוני לכתובת האימייל האחרונה שנמסרה לכם‪ ,‬במקום בכתב‪ .‬ידוע‬ ‫לי כי ייתכן ויישלח אליי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך אפשרות פתיחת תיבת הדוא"ל תהיה על ידי בלבד‬ ‫ובאמצעות סיסמה אישית‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪,21‬רמת‪-‬גן ‪ , 6060525‬ת‪.‬ד‪ | 75901 .‬טל‪ | 1-700-721-020 :‬פקס‪ | 072-2469620 :‬מייל‪ | medina@ayalon-ins.co.il :‬אתר‪medina.ayalon-ins.co.il :‬‬ ‫אלון סוכנות לביטוח‪ :‬רח' חיים יחיל ‪ ,3‬באר שבע ‪ | 4369848‬טל‪ | 08-6231992 :‬פקס‪ | 08-6278970 :‬מייל‪ | om@alonins.co.il :‬אתר‪www.alonins.co.il :‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הבהרה למבוטח‪ :‬הפיצוי במקרה של אובדן גמור לרכב‬ ‫א‪ .‬במקרה של אובדן גמור לרכב‪ ,‬יושתת הפיצוי שתקבל על שווי השוק בפועל של רכבך (נכון ליום קרות מקרה הביטוח) בהתאם למחירון "לוי‬ ‫יצחק" או לרכב שאינו נכלל במחירון בהתאם להערכת שווי מעודכנת ליום קרות מקרה הביטוח ‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בעת חישוב הפיצוי אנו נשקלל את קיום הגורמים המקובלים המשפיעים על שווי השוק של הרכב כגון‪ :‬מצב הרכב‪ ,‬קילמוטראז'‪ ,‬זהות הבעלות‬ ‫הנוכחית‪ ,‬זהות ומספר הבעלויות הקודמות‪ ,‬נזקים קודמים וכמו כן גורמים נוספים המצוינים במחירון "לוי יצחק" כגורמים משפיעים ותגמולי‬ ‫הביטוח יוגדלו או יופחתו בגין משתנים אלה על פי שיעור השינוי המופיעים במחירון הנ"ל‪.‬‬ ‫ג‪ .‬לשם הבהרת הנושא להלן דוגמאות להמחשת דרך חישוב הפיצוי‪:‬‬ ‫‪ .1‬בגין רכב משנת הייצור האחרונה שבעליו הנוכחיים הינו הבעלים השני‪ ,‬ישולם במקרה של אובדן גמור לרכב פיצוי בגובה של כ ‪96%-‬‬ ‫מערך רכב זהה שהינו "יד ראשונה" (כלומר הפחתה של ‪.)4%‬‬ ‫‪ .2‬רכב פרטי בבעלות פרטית‪ ,‬ששנת הייצור שלו שנתיים קודם ליום קרות מקרה הביטוח‪ ,‬המחיר הבסיסי במחירון משקף רכב שנסע‬ ‫כ‪ 30,000 -‬ק"מ בממוצע בתקופה זו‪ .‬במידה והרכב נסע רק ‪ 15,000‬ק"מ יווספו לפי המחירון ‪ 5%‬לשווי הרכב הבסיסי המופיע במחירון‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬הדוגמאות המפורטות לעיל הינן לצורך המחשה בלבד‪ ,‬הפרמטרים בהן מתעדכנים מעת לעת‪ ,‬ואין בהן כדי לחייב את‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫ד‪ .‬מובהר בזאת כי דמי הביטוח בגין הרכב המבוטח מבוססים על דמי הביטוח הבסיסיים לסוג הרכב‪ ,‬אשר אינם מושפעים משווי השוק בפועל‬ ‫של הרכב (פיסקה זו באה כהשלמה לאמור בסעיפים ‪ 5+6‬לפוליסת הרכב)‪.‬‬ ‫הצהרה‬ ‫מובא בזה לידיעת המציע‪/‬ה שפרטי חוזה הביטוח שיוצא על פי הצעה זו על ידי חברת הביטוח (אם זו תקבל את ההצעה) יוחזקו במאגר מידע‬ ‫ממוחשב של המבטח‪ .‬המציע‪/‬ה מסכים‪/‬ה בזה‪ ,‬כי האגף לשירותי מידע במשרד התחבורה יעביר לחברת הביטוח את פרטי הרכב המצויים‬ ‫במאגר כלי הרכב של משרד התחבורה‪ .‬ידוע לו‪/‬ה כי המידע והתשובות יאוחסנו במאגר מידע של "איילון" בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות‬ ‫התשמ״א‪ 1981-‬וישמשו לצרכי הביטוח ב״איילון"‪.‬‬ ‫מציעים נכבדים! כל השאלות לעיל הינן מהותיות אנא הקפידו לענות על כל השאלות במלואן‪.‬‬ ‫אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה מצהיר‪/‬ים בזה שכל הדברים והפרטים שהודעתי‪/‬נו לעיל כנים ונכונים וכי אין בהודעתי‪/‬נו זו כל העלמה של פרטים העלולים‬ ‫להטעות את החברה בשיקולה לקבלת הביטוח ולקביעת גובה הפרמיה‪ .‬הנני‪/‬ו מבקש‪/‬ים מאת ״איילון״ חברה לביטוח בע״מ‪ ,‬להמציא לי‪/‬לנו‬ ‫פוליסה לביטוח שלי‪/‬נו לפי הפרטים שנתתי‪/‬נו לעיל ובהתאם לתנאי הפוליסה הרגילה של החברה לסוג ביטוח זה‪ .‬אני‪/‬נו מסכים‪/‬ים שהצהרה זו‬ ‫משמשת בסיס לפוליסה וחלק בלתי נפרד ממנה‪ ,‬במקרה שתוצא פוליסה‪ ,‬כמו כן ידוע לי‪/‬נו שהתחיבות החברה מתחילה אך ורק אחרי שהצעה‬ ‫זו אושרה על ידי‪/‬נו‪.‬‬ ‫אנא השלם וחתום‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‬ ‫שים לב‪ :‬חובה לצרף לטופס זה העתק של‪ :‬א‪ .‬תלוש שכר עדכני ב‪ .‬רישיון רכב (של עובד המדינה או בן‪ /‬בת זוג)‬ ‫משלוח הטופס‬ ‫פקס‪ :‬את טופס ההצעה יש להעביר על כל עמודיו ובצירוף ההעתקים הנלווים באמצעות פקס מס' ‪ 08-6278970‬או‬ ‫מייל‪ om@alonins.co.il :‬או‬ ‫דואר‪ :‬ניתן לשלוח ל‪:‬‬ ‫אלון סוכנות לביטוח‪ ,‬חיים יחיל ‪ ,3‬באר שבע ‪8489634‬‬ ‫מידע‬ ‫אינטרנט להורדת טפסים היכנסו לאתר ‪www.alonins.co.il‬‬ ‫פרטי המשרדים לפניות‪:‬‬ ‫לעובדי‪/‬גמלאי‪/‬פורשי קמ"ג ‪ :‬אלון סוכנות לביטוח‪ ,‬חיים יחיל ‪ ,3‬באר שבע‪ ,‬טלפון‪08-6231992:‬‬ ‫איזור המרכז‪ :‬סוכנות הכי בריא‪ ,‬הנגב‪ , 8‬תל‪-‬אביב‪ ,‬טלפון‪1-700-721-020:‬‬ ‫ירושלים‪ :‬איילון מחוז ירושלים‪ ,‬מרכז הקונגרסים‪ ,‬בנייני האומה‪ ,‬רח' זלמן שזר ‪ ,1‬ירושלים‪ ,‬טלפון‪02-6218777:‬‬ ‫צפון‪ :‬איילון מחוז צפון‪ ,‬התעשיה ‪8‬נשר‪ ,‬טלפון‪04-8308000:‬‬ ‫מוקד טלפוני לעובדי ‪/‬גמלאי‪/‬פורשי קמ"ג‬ ‫נציגי השירות הטלפוני עומדים לרשותך בשעות הפעילות*‪:‬‬ ‫א'‪-‬ה'‪ ,08:00-20:00 :‬בימי ו' וערבי חג‪08:30-13:00:‬‬ ‫טלפון‪08-6236846 08-6231363 08-6231992:‬‬ ‫* בחודש דצמבר ‪2014‬‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪,21‬רמת‪-‬גן ‪ , 6060525‬ת‪.‬ד‪ | 75901 .‬טל‪ | 1-700-721-020 :‬פקס‪ | 072-2469620 :‬מייל‪ | medina@ayalon-ins.co.il :‬אתר‪medina.ayalon-ins.co.il :‬‬ ‫אלון סוכנות לביטוח‪ :‬רח' חיים יחיל ‪ ,3‬באר שבע ‪ |4369848‬טל‪ | 08-6231992 :‬פקס‪ | 08-6278970 :‬מייל‪ | om@alonins.co.il :‬אתר‪www.alonins.co.il :‬‬ ‫‪3‬‬ ‫נא לשלוח טופס זה כשהוא מלא לפקס‪ 08-6278970 .‬או בדוא"ל ‪ om@alonins.co.il‬ולוודא הגעה בטל‪08-6231992 .‬‬ ‫טופס הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי‬ ‫לכבוד‬ ‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אגף חיסכון לטווח ארוך‬ ‫צוות ביטוחי חיים קולקטיביים‬ ‫באמצעות פקס‪08-6278970 :‬‬ ‫טלפון לוידוא הגעה‪08-6231992 :‬‬ ‫טופס הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי הנערך על ידי משרד האוצר‪ /‬אגף החשב הכללי (להלן‪ -‬בעל הפוליסה)‪.‬‬ ‫‪ .1‬אני החתום מטה‪ ,‬עובד מדינה או גמלאי המדינה המבטח את רכבם במסגרת "מכרז ביטוח רכב פרטי עובדי מדינה"‪ ,‬מבקש להצטרף לביטוח‬ ‫במסגרת הפוליסה הקולקטיבית בבעלות האוצר‪ /‬האגף החשב הכללי‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫סמן את סוג הביטוח הנדרש‪:‬‬ ‫ביטוח לבעל רכב שגילם עד ‪ 65‬שנה כולל בן‪/‬בת זוג‬ ‫ביטוח לבעל רכב שגילם מעל ‪ 65‬שנה‪ ,‬לבודד בלבד לא כולל בן‪/‬בת זוג‪.‬‬ ‫‪ .2‬פרטי העמית (עובד מדינה‪/‬הגמלאי)‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עיסוק‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫שם משרד‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון בית‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫ישוב‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫‪ .3‬פרטי בן‪/‬ת הזוג (יש למלא אם מבקשים לכלול את בן‪/‬ת הזוג בביטוח)‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך נישואין‬ ‫עיסוק‬ ‫מין‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫‪ .4‬להלן פרטי המוטבים במקרה פטירה של המבוטח הראשי (עובד מדינה או גמלאי עובד המדינה)‬ ‫המוטבים הינם היורשים החוקיים ‬ ‫תעודת זהות‬ ‫אחר ‪ -‬אנא מלא את פרטי המוטבים בטבלה הבאה‪.‬‬ ‫שם פרטי (מוטב)‬ ‫כתובת מוטב‬ ‫שם משפחה (מוטב)‬ ‫אחוז‬ ‫קרבה‬ ‫טלפון מוטב‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ .5‬להלן פירוט הכיסויים הביטוחיים והפרמיה‬ ‫סכום ביטוח יסודי‬ ‫‪₪ 120,000‬‬ ‫פרמיה שנתית‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫סוג כיסוי‬ ‫ביטוח למקרה מוות למבוטח שגילו אינו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫ביטוח למקרה מוות לבן‪/‬בת זוג שגילו אינו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫‪₪ 120,000‬‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫ביטוח למקרה נכות מתאונה למבוטח שגילו אינו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫‪₪ 120,000‬‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫ביטוח למקרה נכות מתאונה לבן‪/‬בת זוג שגילו אינו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫‪₪ 120,000‬‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫ביטוח למקרה מוות למבוטח שגילו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫‪₪ 9,000‬‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫ביטוח למקרה מוות מתאונה למבוטח שגילו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫‪₪ 60,000‬‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫ביטוח למקרה נכות מתאונה למבוטח שגילו עולה על ‪ 65‬שנה‬ ‫‪₪ 60,000‬‬ ‫‪₪ 180‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי שהפרמיה תיכלל ותיגבה יחד עם הפרמיה עבור ביטוח הרכב‪.‬‬ ‫‪ .7‬ידוע לי‪ ,‬כי תנאי ביטוח החיים הינם כמפורט בפוליסת ביטוח חיים שנערכה על ידי איילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬לרבות נספחיה ואני מבקש‬ ‫להצטרף לביטוח החיים בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫תאריך‬ ‫‪‬‬ ‫פרטים אומתו על ידי‬ ‫תפקיד‬ ‫בתאריך‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪10957 .‬‬ ‫חתימה‬ ‫‪‬‬ ‫‪www.ayalon-ins.co.il mail@ayalon-ins.co.il‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫‬ ‫ב‪.‬‬ ‫‬ ‫ג‪.‬‬ ‫‬ ‫ד‪.‬‬ ‫‬ ‫ה‪.‬‬ ‫שמאות ביטוח רכב‬ ‫פעולתו של מבטח‪ ,‬סוכן ביטוח ושמאי ליישוב תביעה תעשה בתום לב ותחתור ליישוב מהיר‪ ,‬הוגן וצודק של התביעה באופן שתצומצם‪ ,‬ככל הניתן‪ ,‬עלות הטיפול‬ ‫והטרחה של המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .1‬לאחר קרות מקרה הביטוח ולפני תיקון הנזק לרכב‪ ,‬יבחר המבוטח שמאי חוץ מתוך רשימת שמאי החוץ‪ ,‬כמפורט להלן‪ ,‬על מנת להעריך את הנזק‬ ‫לרכב‪.‬‬ ‫‪ .2‬הודיע המבוטח למבטח שאין לו העדפה לקבל שירות משמאי מסוים‪ ,‬יבחר המבטח שמאי מתוך רשימת שמאי החוץ של אותו מחוז באופן אקראי שיבטיח‬ ‫כי לא תהיה בכל עת העדפה כל שהיא בבחירת שמאי מסוים על פני שמאי אחר‪ .‬המבטח יעביר למבוטח באופן מיידי את פרטי שמאי החוץ‪ ,‬לרבות הפרטים‬ ‫הנדרשים לשם התקשרות עימו‪ .‬מבטח יאסוף וישמור מידע בדבר מספר השומות שביצע כל שמאי ברשימת שמאי החוץ שנבחר באופן האמור בסעיף קטן‬ ‫זה‪.‬‬ ‫‪ .3‬השמאי יערוך את הצעת התיקון והשומה על פי שיקול דעתו המקצועי‪ ,‬ובהתאם להוראות כל דין‪ ,‬לרבות הוראות חוזר זה והוראות משרד התחבורה‬ ‫הנוגעות לעניין‪.‬‬ ‫‪ .4‬עם סיום עריכת הצעת התיקון או השומה‪ ,‬יעביר השמאי עותקים מהן למבוטח וכן למבטח ולמוסך‪.‬‬ ‫‪ .5‬המבטח והשמאי יתעדו וישמרו את כל החומר הנוגע להערכת הנזק‪ ,‬לרבות כל התכתבות‪ ,‬הצעת תיקון ושומה הקשורה בתיק התביעה ובתיקון הרכב‪,‬‬ ‫וזאת למשך שלוש שנים לפחות‪ .‬המבטח והשמאי יעבירו למבוטח בסמוך לאחר דרישתו‪ ,‬כל מסמך ומידע שידרוש בעניין הערכת הנזק‪.‬‬ ‫‪ .6‬הצעת התיקון והשומה של שמאי החוץ יהיו הצעת התיקון והשומה הקובעות‪ ,‬אלא אם כן הציג המבטח בכתב הצעת תיקון או שומה נגדיות (של כל שמאי‬ ‫שהוא) והודיע על רצונו לערער על הצעת התיקון או השומה לשמאי מכריע כמפורט להלן‪ ,‬לא יאוחר מיום עבודה אחד מיום עריכת הצעת התיקון על ידי‬ ‫שמאי החוץ ומסירתה למבטח או שבוע ממועד העברת השומה למבטח‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫‪ .7‬המבוטח יהיה רשאי לערער על הצעת התיקון או על השומה של שמאי החוץ‪ ,‬ובלבד שהציג הצעת תיקון נגדית והודיע על רצונו לערער לפני תיקון הרכב‪,‬‬ ‫או הציג שומה נגדית לא יאוחר משבוע לאחר שנמסרה לו השומה של שמאי החוץ‪.‬‬ ‫בערעור על השומה של שמאי החוץ בפני שמאי מכריע ניתן לערער רק על אותם עניינים שלא נקבעו בהצעת התיקון‪ ,‬על אותם עניינים שנכללו בהצעת‬ ‫התיקון אך שונו בשומה‪ ,‬או על אותם עניינים שיכלו להתברר במהלך תיקון הרכב בלבד‪.‬‬ ‫‪ .8‬המבטח יישא במלוא עלות שכר הטרחה של שמאי החוץ‪.‬‬ ‫לחילופין‪:‬‬ ‫‪ .9‬המבטח יאפשר למבוטח לבחור בשמאי אחר והוא רשאי להתנות בחירה כאמור בכך שהמבוטח יאפשר לשמאי מטעם המבטח לבדוק את הרכב טרם‬ ‫תיקונו‪ .‬מבטח המעוניין בכך ישלח שמאי מטעמו לבדיקת הרכב לא יאוחר מיום עבודה אחד ממועד קבלת הצעת התיקון של השמאי האחר‪ .‬שומה זו לא‬ ‫תהיה השומה הקובעת כמפורט בסעיף קטן ‪ .6‬אין בהוראת סעיף קטן זה כדי לגרוע מזכותו של המבוטח לקבל החזר עבור עלות שכר הטרחה של השמאי‬ ‫האחר‪ ,‬ככל שעומדת לו זכות זו‪.‬‬ ‫רשימת שמאי חוץ‬ ‫מבטח יכין רשימת שמאים לכל מחוז בפיזור גיאוגרפי נאות‪ .‬רשימה זו‪ ,‬כפי שתעודכן מעת לעת‪ ,‬תועבר למבוטח בקרות מקרה הביטוח ועל פי דרישתו בכל‬ ‫עת‪ ,‬וכן תהיה זמינה באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫שמאי מכריע‬ ‫הודיעו המבוטח או המבטח על רצונם לערער על הצעת התיקון או השומה כאמור בסעיף ‪ 6‬ו‪ 7-‬יקבע אקראית השמאי המכריע מתוך רשימה שנקבעה מראש‬ ‫ע"י איגוד חברות הביטוח ואיגוד השמאים‪ ,‬הרשימה תהיה זמינה לציבור‪ ,‬לרבות באמצעות האינטרנט‪ .‬השמאי המכריע לא יהיה שמאי בית או שמאי חוץ של‬ ‫המבטח‪ .‬בחירת השמאי המכריע תיעשה ע"י מוקד שמאי מכריע בטלפון ‪.1-700-700-888‬‬ ‫השמאי המכריע ייתן חוות דעתו לא יאוחר מיום עבודה אחד לאחר שקיבל את הצעות התיקון או שבעה ימים מיום שקיבל את השומות של שני השמאים‪ .‬שכרו‬ ‫של השמאי המכריע יקבע מראש‪ .‬השמאי המכריע יקבע גם את אופן חלוקת שכרו ועלות הצעת התיקון הנגדית או השומה הנגדית של המבוטח‪ ,‬בין המבטח‬ ‫למבוטח‪ ,‬בשים לב לתוצאות הערעור‪ .‬עלות הצעת התיקון או השומה הנגדית של המבטח תהיה על חשבון המבטח‪.‬‬ ‫השפעה על שמאים‪ ,‬הליך השומה ותיקון הרכב‬ ‫מבטח‪ ,‬סוכן ביטוח‪ ,‬מבוטח‪ ,‬מוסך או כל גורם רלוונטי אחר לא ישפיעו (מעבר להעברת מידע רלוונטי) על שיקול דעתו המקצועי הבלתי תלוי של שמאי הקובע‬ ‫שומה עבור מבוטח‪ ,‬ובכלל זה‪:‬‬ ‫‪ .1‬לא תוטל כל הגבלה שהיא על מבוטח לפנות ישירות לשמאי‪ .‬לעניין זה‪ ,‬דרישה של מבטח כי פניה של המבוטח לשמאי תעשה רק אחרי שהמבוטח פנה‬ ‫למבטח‪ ,‬תחשב להגבלה‪ .‬יובהר כי אין בהוראה זו כדי לגרוע מחובתו של מבוטח להודיע למבטח על מקרה הביטוח מיד לאחר שנודע לו על קרות המקרה‬ ‫ועל זכותו לתגמולי ביטוח בהתאם להוראות סעיף ‪ 22‬לחוק ‪.‬‬ ‫‪ .2‬בהליך הערכת הנזק אסורה מעורבות כלשהי של כל גורם זולת שמאי החוץ‪ .‬אין בהוראה זו כדי למנוע מהמבטח להעביר לשמאי מידע לפני עריכת השומה‬ ‫כגון מידע לגבי כיסוי ביטוחי‪ ,‬פרטי הפוליסה‪ ,‬תנאי הפוליסה‪ ,‬הרחבות וכדומה‪.‬‬ ‫‪ .3‬לאחר מסירת הצעת התיקון‪ ,‬רשאים המבטח או המבוטח להעלות בפני שמאי החוץ הערה בעניין טכני בלבד הנוגע להצעת התיקון‪ ,‬ואשר אין בה השפעה‬ ‫כלשהי על שיקול דעתו המקצועי של השמאי‪ .‬לעניין זה‪ ,‬״הערה בעניין טכני״ ‪ -‬הערה בדבר טעות לשון‪ ,‬טעות בחישוב‪ ,‬השמטה מקרית‪ ,‬הוספת דבר בשוגג‬ ‫וכדומה‪ .‬מצא השמאי כי יש בסיס להערה שהועלתה‪ ,‬יפרט את ההערה ויעדכן בכתב את הצעת התיקון‪ .‬השמאי ימסור גם את הצעת התיקון המעודכנת‬ ‫למוסך‪ ,‬למבטח ולמבוטח‪ ,‬בצרוף הסבר לגבי ההבדלים בין הצעת תיקון זו לבין ההצעה הקודמת‪ .‬אין בהוראת סעיף קטן זה כדי לגרוע מזכותו של מי‬ ‫מהצדדים לערער על הצעת התיקון בהתאם למנגנון שמאי מכריע‪.‬‬ ‫‪ .4‬לא ינחו את השמאי בהוראות המגבילות את שיקול דעתו המקצועי‪ ,‬לרבות בעת הגדרת הרכב כרכב ״באובדן גמור״ גם אם הנזק הגולמי לרכב נמוך מ‪-‬‬ ‫‪.60%‬‬ ‫‪ .5‬לא יטילו על השמאי מטלות שאינן עולות בקנה אחד עם תפקידו כשמאי ובפרט‪:‬‬ ‫ לא ידרשו ממנו להפנות מבוטחים למוסכי הסדר או מוסכים מסוימים אחרים‪.‬‬‫ לא ידרשו ממנו לחתום על טפסים לבדיקת רכב לאחר תיקון‪.‬‬‫‪ .6‬סוכן ביטוח‪ ,‬מוסך‪ ,‬שמאי או כל גורם אחר לא ישלמו עמלה מכל סוג‪ ,‬לרבות טובת הנאה כלשהי‪ ,‬האחד למשנהו‪ ,‬בקשר להסדר זה‪.‬‬ ‫‪ .7‬מבטח‪ ,‬סוכן ביטוח‪ ,‬מוסך או שמאי לא יעניקו או יקבלו עמלה או כל טובת הנאה‪ ,‬לרבות בדרך של הנחות בהשתתפות עצמית‪ ,‬מתן רכב חלופי וכיו״ב‪,‬‬ ‫במסגרת ואגב הליך בחירת זהות השמאי‪.‬‬ ‫‪ .8‬סוכן ביטוח המעורב בהליך בחירת השמאי יעשה זאת לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח בלבד ולפי שיקול דעתו המקצועי‪.‬‬ ‫גילוי נאות‬ ‫‪ .1‬מבטח ימסור למבוטח במועד כריתת חוזה הביטוח דף הסבר אשר יכלול מידע כללי בנוגע לבחירת שמאי והליך השומה‪ ,‬בדבר הזכויות העומדות למבוטח‬ ‫על פי הפוליסה‪ ,‬וכן בדבר הצעדים שעליו לנקוט לשם מימוש זכויות אלה‪.‬‬ ‫‪ .2‬רשימת שמאי החוץ המעודכנת ודף ההסבר יהיו זמינים לציבור‪ ,‬לרבות באמצעות אתר האינטרנט של המבטח‪ ,‬ויועברו למבוטח בכל מועד על פי דרישת‬ ‫ובאמצעות פקס ודואר אלקטרוני‪.‬‬ ‫‪ .3‬הודיע המבוטח למבטח אודות מקרה ביטוח‪ ,‬יידע המבטח את המבוטח כי עומדת למבוטח הזכות לבחור שמאי חוץ או שמאי אחר‪ ,‬יסביר לו את ההבדלים‬ ‫ביניהם‪ ,‬וכן יידע את המבוטח בדבר הדרכים העומדות לרשותו לשם קבלת רשימת שמאי החוץ ודף ההסבר‪ ,‬ויציע למבוטח לקבל את הרשימה המעודכנת‬ ‫של שמאי החוץ ואת דף ההסבר באמצעות פקס ודואר אלקטרוני‪.‬‬ ‫‪ .4‬המבטח ימסור למבוטח‪ ,‬טרם תיקון הרכב‪ ,‬את כל הצעות התיקון שהגיעו לידיו וכל מסמך רלוונטי אחר אשר הועבר אליו אגב השומה‪ .‬בנוסף‪ ,‬המבטח‬ ‫ימסור למבוטח את דוח השמאי הסופי סמוך לאחר השלמתו‪ .‬דוחות אלה יכללו בין היתר‪ ,‬על פי העניין‪ ,‬את כל אלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬תיאור וזיהוי הרכב נשוא השומה;‬ ‫ב‪ .‬פירוט הנזק הפיזי שנגרם בשל מקרה הביטוח‪ ,‬לרבות תיאור מילולי של הנזק;‬ ‫ג‪ .‬הערכה כספית של הנזק‪ ,‬לרבות ירידת ערך‪ ,‬בשל מקרה הביטוח ואופן חישובם‪ ,‬לרבות‪:‬‬ ‫החלפים שבהם יש להשתמש לתיקון הנזק תוך ציון המספר הקטלוגי שלהם או ציון ותיאור החלף‪ :‬חדש‪/‬משומש‪/‬משופץ‪ ,‬מקורי‪/‬תחליפי‪ ,‬שם היצרן‪,‬‬ ‫ארץ ייצור‪ ,‬שם היבואן וכל פרט ונתון מזהה‪ .‬מחירי החלפים‪ .‬מספר שעות העבודה הנדרשות לתיקון הנזק‪ ,‬כולל פירוט השעות הנדרשות עבור כל אחד‬ ‫מסעיפי התיקון השונים‪ .‬מחירי שעת עבודה‪ .‬אופן חישוב שווי הרכב לעניין ירידת הערך ואופן חישוב ירידת הערך‪ .‬אופן חישוב שווי הרכב במקרה של‬ ‫אובדן מוחלט;‬ ‫ד‪ .‬כל מידע עובדתי נוסף עליו מתבססת השומה;‬ ‫ה‪ .‬פרטי עורך השומה וחתימתו בהתאם להוראות הדין‪.‬‬ ‫‪ .5‬מבטח יהיה רשאי להעביר למבוטח אשר הסכים לכך‪ ,‬את המסמכים כאמור בסעיף קטן ‪ 4‬באמצעות אתר האינטרנט של המבטח או באמצעות משלוח‬ ‫דואר אלקטרוני למבוטח‪.‬‬