‫קהילת קשת מזכרת בתיה‬ ‫)ע“ר(‬ ‫שד‘ מוטה גור ‪ ,2‬מזכרת בתיה ‪ .76804‬טלפקס‪ ,08-9105370 -‬דוא“ל ‪keshermb@gmail.com‬‬ ‫הורה נכבד‬ ‫להלן פרוט התשלומים לשנת תש______ ‪:‬‬ ‫כיתה‬ ‫שם התלמיד והמשפחה‬ ‫ד‬ ‫ד‬ ‫ד‬ ‫ד‬ ‫ד‬ ‫חיוב חודשי )ש“ח(‬ ‫מס‘‬ ‫תשלומים סה“כ חיוב שנתי‬ ‫הערות‬ ‫תשלום עבור סל תרבות יגבה בנפרד בהתאם להנחיות משרד החינוך‪.‬‬ ‫חיוב הסכום בחשבונך יהווה אישור לתשלום ללא צורך בהצגת הוכחה נוספת‪.‬‬ ‫קהילת קשת מזכרת בתיה )ע“ר( מתחייבת בזה שלא למשוך כספים מעבר לסכומים המוסכמים‪.‬‬ ‫לתשלום באמצעות הוראת קבע נא למלא חלק א‘ בטופס ולהעבירו אלינו‪ .‬אין צורך להעבירו לבנק‪.‬‬ ‫לתשלום בכרטיס אשראי נא למלא חלק ב‘ בטופס ולהעבירו אלינו‪ .‬ניתן להעבירו גם בפקס‪/‬דוא“ל‪.‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪47347‬‬ ‫כתובת הסניף‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח“מ‬ ‫כתובת‬ ‫מספר חשבון בבנק‬ ‫חלק א‘ ‪ -‬הוראה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘ זהות‪/‬ח“פ‬ ‫עיר‬ ‫מס‘‬ ‫טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫תאריך‬ ‫אישור הבנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מספר חשבון בבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫קשת מזכרת בתיה )ע“ר(‬ ‫ת“ד ‪1635‬‬ ‫מזכרת בתיה ‪76804‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪47347‬‬ ‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי‬ ‫קבלנו הוראות מ‬ ‫והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬ ‫שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪,‬‬ ‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען;‬ ‫כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב ע“י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחיבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידיכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪ ,‬בנק‬ ‫סניף‬ ‫תאריך‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫חלק ב‘ ‪ -‬תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫סוג כרטיס‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫רחוב‬ ‫ויזה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר‬ ‫ישוב‬ ‫מס‘ זהות‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון‬ ‫ישראכרט‪/‬מסטרכרד‬ ‫דוא“ל‬ ‫‪ 3‬ספרות בגב הכרטיס‪:‬‬ ‫בתוקף עד‪:‬‬ ‫מס‘ הכרטיס‪:‬‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫‪ .1‬אני הח“מ נותן לכם בזה הרשאה קבועה לחייב את חשבוני הנ“ל מידי חודש‪ ,‬באמצעות כרטיס האשראי אשר פרטיו מצויינים לעיל‪ ,‬בגין שכ“ל‬ ‫לקשת מזכרת בתיה )ע“ר(‪ .‬החיוב כאמור יבוצע על‪-‬ידיכם במתן הודעות לחברת האשראי‪.‬‬ ‫‪ .2‬כל חיוב שיעשה בהתאם להרשאה זו‪ ,‬ייחשב כנעשה בידיעתי המלאה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק לי על ידי חברת האשראי ואשר ישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס אשר מספרו נקוב לעיל‪.‬‬ ‫‪ .4‬אתם תחייבו את חשבוני כאמור‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לעשות כן‪.‬‬ ‫‪ .5‬הרשאתי זו ניתנת לביטול על ידי‪ ,‬בהודעה ממני אליכם‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫הגביה מבוצעת ע“י שקד מחשבים‪ .‬טל‪03-6877444 .‬‬ ‫נותן ‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ“ל בסניפכם‪ ,‬בגין שכ“ל בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי‬ ‫ע“י קשת מזכרת בתיה )ע“ר( כמפורט מטה ב“פרטי ההרשאה“‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע“י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולקשת מזכרת בתיה )ע“ר( שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן‬ ‫ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ“י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק‪ ,‬בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ“י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע“י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪,‬‬ ‫תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא לאשר לקשת מזכרת בתיה )ע“ר( בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע“י קשת מזכרת בתיה )ע“ר( עפ“י המוסכם בינינו‪.‬‬