‫הקונסוליה הכללית של ישראל‬ ‫לפלורידה ופורטו ריקו ‪ -‬במיאמי‬ ‫‪Consulate General of Israel‬‬ ‫‪to Florida and Puerto Rico – in Miami‬‬ ‫משרד הביטחון ‪ -‬טופס בקשה לנסיעת התייחדות למשפחה שכולה‬ ‫פרטי החלל (ז"ל)‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫פרטי מבקש‬ ‫מספר תיק במשרד הביטחון‬ ‫שם המשפחה‬ ‫בית הקברות בו קבור החלל‬ ‫תאריך הנפילה‬ ‫הבקשה‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫שם פרטי (בהתאם לדרכון)‬ ‫אנגלית‬ ‫עברית‬ ‫סוג דרכון‬ ‫שם המשפחה (בהתאם לדרכון)‬ ‫אנגלית‬ ‫עברית‬ ‫מספר דרכון‬ ‫המיקוד ‪Zip Code‬‬ ‫יום‬ ‫תוקף דרכון‬ ‫שנה‬ ‫קירבת מבקש הבקשה (לסמן בעיגול)‬ ‫המען הנוכחי‬ ‫הישוב והמדינה ‪City/Town & State‬‬ ‫מספר פקס‬ ‫תאריך לידה‬ ‫חודש‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫אלמן‪/‬אלמנה‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫אב‪/‬אם‬ ‫יתום‪/‬יתומה‬ ‫תאריך ביקור התייחדות אחרון‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫מס' טלפון בבית‬ ‫מס' פלאפון‬ ‫רחוב ‪Street Address‬‬ ‫דואר אלקטרוני (אימייל)‬ ‫מספר טלפון בעת השהייה בארץ‬ ‫פרטי הנסיעה המבוקשת‪:‬‬ ‫יום‬ ‫תאריכי ביקור‬ ‫עד תאריך (כולל)‬ ‫מתאריך‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫שדה התעופה המבוקש בארה"ב‬ ‫מושב בטיסה (לסמן בעיגול)‬ ‫חלון‬ ‫מעבר‬ ‫אמצע‬ ‫ארוחות בטיסה‬ ‫רגיל‬ ‫צמחוני‬ ‫זמן טיסה מועדף (לסמן בעיגול)‬ ‫חזור‬ ‫הלוך‬ ‫כשר‬ ‫יום‬ ‫ערב‬ ‫לילה‬ ‫יום‬ ‫ערב‬ ‫לילה‬ ‫בקשות וצרכים מיוחדים‬ ‫הסדרי הסעה‬ ‫הסדרי שהייה (לסמן בעיגול)‬ ‫השתתפות בסך ‪ ₪ 565‬לכל תקופת השהייה‬ ‫בקשה לבית מלון הסמוך למקום קבורת‬ ‫החלל (‪ 6‬לילות פנסיון מלא)‬ ‫בישראל‪ :‬ישנה זכאות להחזר מוניות לשדה התעופה וחזרה בארה"ב ובישראל וכן לבית‬ ‫העלמין וחזרה עד סכום של ‪ - ₪ 00511‬מותנה בהצגת קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫מתאריך‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫עד תאריך (כולל)‬ ‫שנה‬ ‫עיר מבוקשת ___________________‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫בחו"ל‪ :‬ישנה זכאות להחזרי תשלום עבור נסיעות במונית לשדה התעופה וחזרה‪ 0‬כנגד הצגת‬ ‫קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫לצורך קבלת תשלומים יש למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬ ‫מספר חשבון בנק בארץ‬ ‫מספר סניף‬ ‫שם הבנק‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת שאי ני מקבל‪/‬ת הטבות בלעדיות המגיעות לבני משפחות שכולות החיים במדינת ישראל‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת שהנני מתגורר‪/‬ת באופן קבוע בחו"ל‪ 0‬מתאריך_______________‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה כי הובא לידיעתי שבמידה ולא אודיע על ביטול המלון עד ‪ 84‬שעות לפני הגעתי אחויב בעלות המלון‪.‬‬ ‫הנני מתחייב שלא לבצע שינויים במועד הטיסות‪ 0‬ולנסוע אך ורק בתאריכים המאושרים ע"י משרד הביטחון‬ ‫תאריך‪ Date: / / :‬חתימה ‪Signature X______________________X‬‬ ‫ניתן לשלוח את טופס הבקשה באמצעות דואר אלקטרוני (אימייל) או פקס‪.‬‬ ‫בברכה‪ 0‬ניר לרמן‬ ‫‪Tel (305) 925.9452 ∙ Fax (305) 925.9451 ∙ israelihouse@miami.mfa.gov.il‬‬ ‫‪100 North Biscayne Blvd. Suite 1800 Miami, Florida 33132‬‬