‫טופס תביעה בגין כבודה ‪ /‬שחזור מסמכים ‪ -‬ביטוח נסיעות לחו”ל‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מין‪ :‬זכר‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טל' בית‬ ‫תאריך לידה‬ ‫נקבה‬ ‫כן‬ ‫תושב ישראל‪:‬‬ ‫לא‬ ‫טל' עבודה‬ ‫לא‬ ‫אזרחות נוספת‪ :‬כן‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫נייד‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫כתובת‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫השהות בחו"ל‪ :‬תאריך יציאה‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫תאריך חזרה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫יעד הנסיעה (מדינה)‬ ‫ביטוחים נוספים בהתאם לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬סעיף ‪ 59‬א'‪ ,‬על המבוטח להצהיר על קיום ביטוח נוסף‬ ‫האם קיימים ביטוחים נוספים אחרים על הרכוש הנתבע? לא‬ ‫אם כן‪ ,‬שם החברה‬ ‫כן‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫כן‬ ‫האם האובדן או הנזק אירע במסגרת הטיסה? לא‬ ‫תוקף‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫האם הופעל ביטוח נסיעות במסגרת כרטיס האשראי לנסיעתך לחו“ל? לא‬ ‫שם חברת האשראי‬ ‫כן‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫תוקף‬ ‫מס‘ כרטיס האשראי‬ ‫כן‬ ‫האם רכשת הרחבה ו ‪ /‬או שילמת פרמיה נוספת‪/‬חריגה? לא‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין סוג ההרחבה‬ ‫תיאור האירוע‬ ‫תאריך האירוע‬ ‫מקום האירוע‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫סכום התביעה‬ ‫אנא פרט‪/‬י על גבי דף זה את אשר אירע במהלך יום האירוע מתחילתו ועד סופו‪( :‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן להוסיף עמודים נוספים ומסמכים)‬ ‫מתי ואיפה ניזוק? ‪ /‬נראה לאחרונה הרכוש הנתבע‪ :‬בתאריך‬ ‫כן‬ ‫האם דיווחת על האירוע? לא‬ ‫אם לא‪ ,‬פרט מדוע‬ ‫תיאור הפריט‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫בשעה‬ ‫במקום‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט למי‬ ‫מחיר רכישה‬ ‫תאריך הרכישה‬ ‫מקום הרכישה‬ ‫נא ציין‪/‬י אם מצורפת קבלה‬ ‫שחזור מסמכים‬ ‫עלות השחזור‬ ‫תיאור המסמכים‬ ‫יש להגיש קבלות מקוריות בלבד‬ ‫פרטי חשבון בנק‪/‬אשראי‬ ‫אבקש להעביר לחשבון הבנק שלי ‪ /‬כרטיס אשראי אשר פרטיו רשומים מטה את סכום התביעה‬ ‫שם בעל החשבון ‪ /‬שם בעל הכרטיס‬ ‫ת‪.‬ז ‪ /‬ח‪.‬פ‬ ‫פרטי כרטיס אשראי‪ :‬מס‘ כרטיס אשראי‬ ‫פרטי חשבון בנק‪ :‬מס‘ חשבון‬ ‫תוקף‬ ‫מס' סניף‬ ‫מס' ושם בנק‬ ‫* לא ניתן לקבל החזרים באמצעות אמריקן אקספרס ודיינרס‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫מצהיר בזאת כי כל‬ ‫בעל הפוליסה הנ”ל‪ ,‬מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫אני החתום מטה‬ ‫הפרטים שצוינו בטופס זה הם‪ ,‬למיטב ידיעתי‪ ,‬נכונים‪ ,‬מלאים ומדויקים וכי כל הפריטים שצוינו לעיל‪ ,‬אבדו או נגנבו או ניזוקו בהתאם למפורט לעיל‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫תאריך‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫ניתן לשלוח את טופס התביעה ל‪ pcsr@passportcard.co.il-‬או לפקס ‪ 09-8920931‬או לכתובת ת‪.‬ד‪ 8767 .‬נתניה ‪ 42504‬מוקד שירות לקוחות פועל ‪ 24/7‬בטלפון‪*9912 :‬‬