‫יש למלא את הפרטים בטופס להעבירו אלינו לפקס מס' ‪077-6383187‬‬ ‫או לסרוק ולהעבירו לדואר אלקטרוני‪faxinsurcont@clal-ins.co.il :‬‬ ‫נא לוודא קבלת הפקס בטל' מס'‪30-7088066 :‬‬ ‫את תנאי הפוליסה ניתן לראות באתר האינטרט של שרותי בריאות כללית בכתובת‪WWW.CLALIT.CO.IL :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫תאריך יציאה מהארץ‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לעריכת ביטוח‬ ‫אני מבקש לבטח אותי ואת בני משפחתי אשר פרטיהם רשומים להלן בביטוח נוסעים לחו"ל תמורת הפרמיה ובהתאם להצהרות‬ ‫שלהלן ולתנאי הפוליסה כדי לכסות את הסיכונים הנקובים בתנאי הפוליסה כפי שפורטו להלן במשך התקופה הרשומה מטה‪.‬‬ ‫לתשומת לבך‪ ,‬בגין עריכת ביטוח זה למבוטח אשר יצא את הארץ ללא ביטוח מעל ‪ 41‬ימים‪ ,‬תשולם‬ ‫פרמיה יומית מיוחדת עד לחזרת המבוטח לישראל‪.‬‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם המבוטח‬ ‫בעברית‬ ‫מס'‪.‬ת‪.‬זיהוי‬ ‫בלועזית‬ ‫כתובת‬ ‫פקס‬ ‫טלפון‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫* נא לסמן את הכיסויים הרצויים‬ ‫תוכנית רגילה‬ ‫תחילת הביטוח‪:‬‬ ‫תוכנית משופרת‬ ‫סיום הביטוח‪:‬‬ ‫כולל מטען‬ ‫הקף בעיגול‪:‬‬ ‫לקוח כללית מושלם ‪ /‬כללית פלטינום‬ ‫ספורט אתגרי איתור וחילוץ‬ ‫ללא מטען‬ ‫יעד נסיעה‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫ביודעי שהצעה זו מהווה את היסוד לביטוח‪ ,‬הריני מצהיר שלמיטב ידיעותי אין כעת שום סיבה שהמבוטח יאושפז או ייבדק או יקבל‬ ‫טיפול רפואי כלשהוא אחר בחו"ל‪ .‬אני משחרר את בתי החולים והרופאים בישראל ובחו"ל מחובת השמירה על הסודיות הרפואית‬ ‫ואני מיפה את כוחם להעמיד לרשות כלל חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או שירותי בריאות כללית את כל הפרטים ואני מתחייב לגרום לכך‬ ‫שיפוי‪-‬כח כזה יינתן על ידי כל האנשים הנקובים ברשימה‪ .‬יפוי כח זה יהא יפה גם אחרי מותי ויחייב גם את יורשי ו‪/‬או מנהלי‬ ‫עזבוני‪.‬‬ ‫ידוע לי שלצורך עריכת ביטוח זה אין החברה מסתמכת על תיקי הרפואי בשירותי בריאות כללית ועצם רכישת הפוליסה אינו‬ ‫מקנה לי כיסוי בקשר למחלות קיימות מעבר לאמור בפוליסה‪ .‬כמו כן ידוע לי שהכיסויים בפוליסה כפופים לתנאי החריגים‬ ‫המודגשים בכחול בפוליסה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי שירותי בריאות כללית אינה משמשת כסוכן ביטוח או כנציג המבטח לכל דבר וענין וכי הפוליסה נערכה באמצעותה אך ורק‬ ‫כשירות שהיא מקנה לחבריה‪ ,‬ואין היא צד לחוזה הביטוח‪ .‬אני מצהיר בזה שקראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכים לתכנם במלואם‪.‬‬ ‫ידוע לי ואני מסכים לכך שתקפה של פוליסה זו מותנה בנכונותן של ההצהרות המופיעות בה‪.‬‬ ‫הריני מצהיר בזה כי תחילת הביטוח בפוליסה זו או פוליסה כללית חו"ל שפוליסה זו מאריכה אותה הינה לתקופה מיום צאת המבוטחים‬ ‫את הארץ (אלא אם ביקשתי‪ ,‬ואושר במפורש‪ ,‬למטרה זאת‪ ,‬אחרת ע"י החברה) וכי הצהרתי זאת הינה תנאי מוקדם לאישור הביטוח ע"י‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫הריני מסכים בזה כי שירותי ‪ FEMI‬ניתנים כשרותי עזר בלבד ולא יחייבו את כלל חברה לביטוח בע"מ מבחינת טיבם והקפם ואינם‬ ‫מהווים חלק מהתחייבויותיה על פי פוליסה זו‪.‬‬ ‫הובא לידיעתי ומוסכם עלי שפרטי חוזה הביטוח שיוצא על פי הצעה זו ע"י חברת הביטוח יוחזקו במאגר מידע ממוחשב שבו נוהגת‬ ‫החברה לרכז נתונים בדבר חוזי ביטוח שכרתה עם מבוטחים‪ .‬פרטים בדבר חוזה הביטוח כאמור עשויים להמסר למאגרי מידע של כלל‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המבוטח‪/‬בא כוחו‬ ‫עסקי הביטוח למטרות עיבוד נתונים ומידע סטטיסטי‪.‬‬ ‫(התואם ליום השליחה)‬ ‫בתמורה נא לחייב כרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬דיינרס‪ /‬אמריקן אקספרס‬ ‫ס‪.‬ב‬ ‫שם בעל הכרטיס _____________ ת‪.‬ז‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫מס' תשלומים‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫טלפון של איש קשר בארץ‪____________________:‬‬