‫יש למלא את הפרטים בטופס להעבירו אלינו לפקס מס' ‪30-4963249‬‬ ‫או לסרוק ולהעבירו לדואר אלקטרוני‪polisot@clalit.org.il :‬‬ ‫בירורים נוספים בטל' מס'‪ *2700 :‬או ‪30-0363203‬‬ ‫את תנאי הפוליסה ניתן לראות באתר האינטרט של שרותי בריאות כללית בכתובת‪WWW.CLALIT.CO.IL :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫תאריך יציאה מהארץ‬ ‫הנדון‪ :‬עריכת ביטוח לכיסוי הריון‬ ‫אני מבקשת לבטח אותי בביטוח נוסעים לחו"ל בהתאם להצהרות שלהלן ולתנאי הפוליסה כדי לכסות את הסיכונים הנקובים בתנאי‬ ‫הפוליסה כפי שפורטו להלן במשך התקופה הרשומה מטה ולא מעבר לשבוע ‪ 03‬להריון‪.‬‬ ‫א‪ .‬לא יכוסו שמירת הריון‪ ,‬לידה ובדיקות שגרתיות או יזומות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬עד השבוע ‪ 62‬אישור מראש על ידי רופא המטפל בארץ על מהלך הריון תקין‪.‬‬ ‫החל משבוע ‪ 64‬אישור מראש בכתב ע"י רופא המטפל בארץ על מהלך הריון תקין‪.‬‬ ‫ג ‪ .‬לא יכוסו הוצאות אשפוז והוצאות רפואיות בגין טיפול בוולד או עובר או פג‪.‬‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם המבוטחת‬ ‫בעברית‬ ‫בלועזית‬ ‫כתובת‬ ‫תכנית משופרת‬ ‫טלפון‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫כולל מטען ללא מטען‬ ‫שבוע ההריון במועד הנסיעה‬ ‫תחילת ביטוח‪:‬‬ ‫מס'‪.‬ת‪.‬זיהוי‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫שם הרופא המאשר נסיעה זו‬ ‫סיום הביטוח‪:‬‬ ‫פקס‬ ‫מס' מס' רשיון רופא‬ ‫יעד נסיעה‬ ‫הקף בעיגול‬ ‫לקוח כללית מושלם‬ ‫פלטינום‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫ביודעי שהצעה זו מהווה את היסוד לביטוח‪ ,‬הריני מצהירה שלמיטב ידיעותי אין כעת שום סיבה שהמבוטחת תאושפז או תבדק או תקבל‬ ‫טיפול רפואי כלשהוא אחר בחו"ל‪ .‬אני משחררת את בתי החולים והרופאים בישראל ובחו"ל מחובת השמירה על הסודיות הרפואית ואני‬ ‫מיפה את כוחם להעמיד לרשות כלל חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או שירותי בריאות כללית את כל הפרטים ואני מתחייבת לגרום לכך שיפוי‪-‬כח‬ ‫כזה יינתן על ידי כל האנשים הנקובים ברשימה‪ .‬יפוי כח זה יהא יפה גם אחרי מותי ויחייב גם את יורשי ו‪/‬או מנהלי עזבוני‪.‬‬ ‫ידוע לי שלצורך עריכת ביטוח זה אין החברה מסתמכת על תיקי הרפואי בשירותי בריאות כללית ועצם רכישת הפוליסה אינו מקנה לי‬ ‫כיסוי בקשר למחלות קיימות מעבר לאמור בפוליסה‪ .‬כמו כן ידוע לי שהכיסויים בפוליסה כפופים לתנאי החריגים המודגשים בכחול‬ ‫בפוליסה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי שירותי בריאות כללית אינה משמשת כסוכן ביטוח או כנציג המבטח לכל דבר וענין וכי הפוליסה נערכה באמצעותה אך ורק כשירות‬ ‫שהיא מקנה לחבריה‪ ,‬ואין היא צד לחוזה הביטוח‪ .‬אני מצהירה בזה שקראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכימה לתכנם במלואם‪.‬‬ ‫ידוע לי ואני מסכימה לכך שתקפה של פוליסה זו מותנה בנכונותן של ההצהרות המופיעות בה‪.‬‬ ‫הריני מצהירה בזה כי תחילת הביטוח בפוליסה זו או פוליסה כללי ת חו"ל שפוליסה זו מאריכה אותה הינה לתקופה מיום צאת המבוטחים את הארץ‬ ‫(אלא אם ביקשתי‪ ,‬ואושר במפורש‪ ,‬למטרה זאת‪ ,‬אחרת ע"י החברה) וכי הצהרתי זאת הינה תנאי מוקדם לאישור הביטוח ע"י החברה‪.‬‬ ‫הריני מסכימה בזה כי שירותי ‪ FEMI‬ניתנים כשרותי עזר בלבד ולא יחייבו את כלל חברה לביטוח בע"מ מבחינת טיבם והקפם ואינם מהווים חלק‬ ‫מהתחייבויותיה על פי פוליסה זו‪.‬‬ ‫הובא לידיעתי ומוסכם עלי שפרטי חוזה הביטוח שיוצא על פי הצעה זו ע"י חברת הביטוח יוחזקו במאגר מידע ממוחשב שבו נוהגת החברה לרכז‬ ‫נתונים בדבר חוזי ביטוח שכרתה עם מבוטחים‪ .‬פרטים בדב ר חוזה הביטוח כאמור עשויים להמסר למאגרי מידע של כלל עסקי הביטוח למטרות‬ ‫עיבוד נתונים ומידע סטטיסטי‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫תאריך חתימה‬