בקשה לפדיון top finance
תאריך קבלה בצוות Top Finance 38 לכבוד מנורה מבטחים ביטוח בע"מ באמצעות פקס 03 – 7608344 באמצעות מייל Bo-Topf@menora.co.il חובה לצרף את המסמכים הבאים: צילום ת.ז .וספח כתובות .או צילום דרכון (לאזרח חוץ בלבד). צילום שיק (לדוגמא) של בעל הפוליסה/מבוטח או אישור לניהול חשבון מהבנק הכולל :שם מלא +מספר תעודת זהות פדיון של ₪ 066,666ומעלה יש לצרף מספר זה"ב על גבי אסמכתא בנקאית בלבד. בקשה לפדיון /הפסקת תשלומים בפוליסות Top Financeחסכון והשקעה /פוליסת Top Financeעצמאים /פוליסת Top Kids לתשומת לב ,טופס זה אינו משמש לבקשת פדיון לפוליסות מסוג Top Financeתגמולים .1 פרטי הבקשה :אני ,בעל הפוליסה /מבוטח מבקש בזאת: שם פרטי ________________ שם משפחה _________________ ת.ז /.דרכון ________________ טלפון _________________ כתובת דוא"ל _________________________________ :כתובת_______________________________________________ : *במקרה בו בעל הפוליסה הינו תאגיד או חבר בני אדם ,יהיה בעל הפוליסה רשאי למשוך את החיסכון המצטבר בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרה של בעל פוליסה שהנו תאגיד המבקש העברת החיסכון המצטבר לפוליסת חיסכון דומה בהתאם לנספח ,783מלא הצהרת המבוטח (ניתן להוריד את הטופס מאתר האינטרנט של החברה). מספר פוליסה פדיון מלא (קוד )2261 פדיון חלקי (קוד )2261 בסך _____________ש"ח הפסקת תשלומים (קוד )7267 לפי הפירוט הבא: סכום ____________ ₪ממסלול השקעה ________________ סכום ____________ ₪ממסלול השקעה ________________ סכום ____________ ₪ממסלול השקעה ________________ בסך _____________ש"ח לפי הפירוט הבא: סכום ____________ ₪ממסלול השקעה ________________ סכום ____________ ₪ממסלול השקעה ________________ סכום ____________ ₪ממסלול השקעה ________________ .2הצהרת המוטב על פי צו איסור הלבנת הון התשס"ב:2661 - אני __________________(שם המוטב) בעל מספר זהות ______________מצהיר בזאת: אני פועל בעבור עצמי ולא בעבור אחר אני פועל עבור אחר * שהוא: שם מספר ת.ז תאריך לידה מען בעלי השליטה בתאגיד הם( :ימולא כאשר המצהיר הוא תאגיד) שם מספר ת.ז. תאריך לידה מען אני מתחייב להודיע למבטח על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל. תאריך ___________ :חתימה _____________ :שם מורשה החתימה( :מוטב תאגיד) ___________________ (אם המוטב הוא תאגיד על ההצהרה להיות חתומה בחותמת התאגיד ובחתימת המורשים לחתום מטעמו). *במקרה של פעולה עבור יותר מישות אחת ,יש להוריד טופס "הצהרת מוטב" מאתר האינטרנט. חתימה: שם מורשה החתימה (מוטב/תאגיד) :מספר זהות/מס' התאגדות: תאריך: עמוד 1מתוך 2 .7בחשבון קטין/חוסה – יש להחתים את שני ההורים או האפוטרופוס/ים: קירבה אב אם אפוטרופוס אפוטרופוס שם פרטי ומשפחה חתימה מספר תעודת זהות *רצ"ב צו מינוי אפוטרופוס מקורי או נאמן למקור. .4בפוליסות Top Kidsאו Top Financeשהופקה החל מ 1.3.2614-חובה על המוטב למקרה חיים או מיופה כח/תאגיד שמושך את הכספים בפוליסה למלא פרטים אלו בכפוף לחוק ה.FATCA - לתאגידים: ליחידים: אם סימנת "כן" בסעיפים 1ו( 2-באחד מהסעיפים או האם הינך תאגיד אמריקאי או תאגיד .2האם אתה תושב .1האם אתה בשניהם) ,נא צרף טופס W9מלא על כל פרטיו ,שהתאגד בארה"ב: ארצות הברית אזרח ארצות לצרכי מס? הברית? הכולל רישום של מספר הזיהוי הפדרלי שלך לצורכי לא (העבר טופס )W8-BENE מס בארה"ב (.)US TIN כן כן כן (העבר טופס )W9 טופס W9ניתן להורדה מאתר האינטרנט של לא לא רשות המיסים האמריקאית (.)IRS אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה ,מלא ומהימן. תאריך ________ שם _________________ מס' זהות /ח.פ ________________ .חתימה _________________ כתובת :רחוב _________________ מספר בית_______ מספר דירה_________ עיר_______________ מיקוד_________ .5אופן קבלת התשלום: אבקש להעביר את הכספים לחשבון עו"ש: בבנק ______________ מס' בנק ______ שם הסניף _______________ מס' סניף ______ מס' ח-ן ________________. .0הצהרות בעל הפוליסה ו/או המבוטח .בעת משיכת הסכומים שנצברו בפוליסות: ידוע לי כי לאחר משיכת מלוא הסכומים שנצברו לזכותי ,הפוליסה תבוטל. ידוע לי כי הפדיון כפוף לתנאי הפוליסה ולכל דין. ידוע לי כי החברה תנכה מכל תשלום שעליה לשלם ,כל חוב המגיע לה בגין הפוליסה ,והתשלום יעשה בכפוף להוראות ההסדר התחיקתי ,כפי שיהיו מעת לעת. ידוע לי כ י במקרה של משיכת חלק מהסכום המצטבר ,באם לא יועברו הנחיות מדויקות לגבי המשיכה ,ינוכה אותו חלק ממסלול ההשקעה ממנו אבקש את המשיכה ,ובמידה ולא אקבע מסלול כאמור -ינוכה אותו חלק מכל מסלולי ההשקעה באופן יחסי. ידוע לי כי במידה שהתכנית/ות כפופה/ות לתקנות קופות גמל ,ינוכה מס הכנסה במקור ,כחוק. ידוע לי כי במועד הפדיון ינוכה מכספי פרט ,מס רווחי הון בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי. ידוע לי כי הבקשה תטופל בכפוף לכל דין ובהתאם לאמור בתנאי הפוליסה החל ממועד קבלתה במשרדי החברה ולא במשרדי הסוכן. .3אני מעוניין לקבל הודעה על טיפול בבקשה באמצעות הודעת SMSלמספר טלפון נייד____________________ : .8חתימת בעל הפוליסה /מבוטח: תאריך: שם בעל הפוליסה /מיופה כח /מבוטח :מספר זהות/דרכון: חתימת בעל הפוליסה /מיופה כח /מבוטח : ______/__/ * החתימה צריכה להיות זהה לחתימתך בטופס ההצעה . שם הסוכן ________________________ :מספר סוכן ______________ :טלפון הסוכן____________________ : 12/2615 – 7661 עמוד 2מתוך 2
© Copyright 2024