‫טופס שינוי נתוני נהגים‬ ‫ותשלומי פרמיה ‪23007 -‬‬ ‫אתר‪www.hrl.co.il/medina :‬‬ ‫טלפון‪03-9208040 :‬‬ ‫יש למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬ ‫א פרטים אישיים‬ ‫מס' ת‪.‬זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫טל‪ .‬בית‬ ‫)ע‪.‬מדינה(‬ ‫מס' רכב‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫פקס (למשלוח העתק תעודת חובה)‬ ‫טל‪ .‬נייד‬ ‫דוא"ל (למשלוח העתק תעודת חובה)‬ ‫ב הוספה‪/‬שינוי נתוני נהגים‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ברצוני להוסיף‪/‬לשנות נתוני נהגים בפוליסה החל מתאריך‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך הלידה המלא של הנהג הצעיר ביותר הנוהג ברכב‪:‬‬ ‫שים לב! שינוי גיל הנהג לנהג צעיר הינו בתוספת פרמיה הן בביטוח מקיף והן בביטוח החובה‪.‬‬ ‫ג פרטי הרכב והנהגים ‪ -‬נא למלא את הפרטים שלהלן‬ ‫‪1.1‬האם ברכב יש כריות אוויר?‬ ‫‪3.3‬מין הנהג הצעיר ביותר‪:‬‬ ‫לא‬ ‫ז‬ ‫‪2.2‬גיל הוצאת רישיון הנהיגה של הנהג הצעיר ביותר‪:‬‬ ‫כן‬ ‫‪4.4‬מצב משפחתי של הנהג הצעיר‪:‬‬ ‫נ‬ ‫רווק‪/‬ה‬ ‫‪5.5‬האם הנהג הצעיר ביותר הוא המשתמש העיקרי ברכב?‬ ‫שאלות ‪ 7‬ו‪ 8-‬מתייחסות לכל הנוהגים ברכב‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪7.7‬מספר תאונות עם נפגעי גוף ב‪ 3-‬השנים האחרונות‪:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫אחר‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫אחר‬ ‫‪8.8‬מספר שלילות רישיון נהיגה ב‪ 3-‬השנים האחרונות‪:‬‬ ‫לא‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫נשוי‪/‬אה‬ ‫כן ‪6.6‬מהו המספר הכולל של הנוהגים ברכב?‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫אחר‬ ‫חתימת המבוטח‪:‬‬ ‫ד בחירת כיסוי גיל נהג בפוליסה ‪ -‬נספח ח' למכרז‬ ‫קרבה לבעל הפוליסה‬ ‫רחוב‬ ‫בעל הפוליסה‬ ‫אחר ‪ -‬ציין קרבה‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מספר‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון נוסף‬ ‫מס' תשלומים‬ ‫תוקף‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫דיינרס‬ ‫ישראכרט‬ ‫ויזה‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫ידוע לנו כי תשלום דמי הביטוח הנ"ל יבוצע בעבור המבוטח‪/‬ים וכי כל החזר של דמי הביטוח‪ ,‬אם יוחזר‪ ,‬יוחזר באמצעות אמצעי התשלום שבו שולמה הפוליסה‪,‬‬ ‫אלא אם מכל סיבה טכנית ו‪/‬או שיקול אחר של החברה‪ ,‬יוחלט כי יוחזרו דמי הביטוח לבעל הפוליסה‪.‬‬ ‫יודגש‪ ,‬כי כל תשלום אחר אשר על החברה לשלם מכח הפוליסה‪/‬ות או בהקשר אליה‪/‬ם יבוצע לפקודת המבוטח בלבד בכפוף להוראות הדין‪.‬‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו בתנאי הצטרפות להסדר כרטיס האשראי‪ ,‬בסכום שיהיה נקוב ברשימת החיובים שיומצאו‬ ‫לכם ע"י הראל חברה לביטוח בע"מ ואשר מספר כרטיסי האשראי שלי יהיה נקוב בהן‪ .‬הוראה זו נחתמה על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪,‬‬ ‫הואיל וניתנה על ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרט הראל חברה לביטוח בע"מ למנפיקה‪.‬‬ ‫סכומי החיובים ומועדיהם ייקבעו על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ על פי תנאי התשלום של פוליסת‪/‬ות הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת‪ .‬הרשאה זו‬ ‫תפקע בהודעה של הראל חברה לביטוח בע"מ‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק וישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬ ‫היה ופוליסת‪/‬ות הביטוח הנ"ל בהראל חברה לביטוח בע"מ תחודש‪/‬נה‪ ,‬יחויב כרטיס האשראי בגין החיובים הנובעים מחידוש הביטוח הנ"ל בהתאם‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫ו יש לסמן את המשרד המטפל בהתאם לאיזור המגורים‬ ‫נציגות מרכז‪ :‬מחוז עסקאות פרט מיוחדות ‪ -‬רח' המרץ ‪ ,11‬קרית אריה‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,4070 .‬פתח תקוה ‪ ,4959356‬טל‪ ,03-9208040 .‬פקס‪,03-7348043 .‬‬ ‫או לכתובת‪dyeshirim@harel-ins.co.il :‬‬ ‫נציגות ירושלים‪ :‬סוכנות א‪.‬ד‪.‬ג‪ - .‬רח' בית הדפוס ‪ ,22‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪ ,9548326‬טל‪ ,02-6595444 .‬פקס‪02-6541446 .‬‬ ‫נציגות חיפה‪ :‬סניף חיפה ‪ -‬רח' פל ים ‪ ,2‬ת‪.‬ד‪ 332 .‬חיפה ‪ ,3100202‬טל‪ ,04-8606409 .‬פקס‪03-7348490 .‬‬ ‫‪08-6236455‬‬ ‫פקס‪.‬פקס‪.‬‬ ‫‪,08-6236531‬‬ ‫טל‪.‬טל‪.‬‬ ‫‪,8422038‬‬ ‫שבע‬ ‫הרצל‬ ‫ארבל ‪-‬רח'רח'‬ ‫פולס‬ ‫סוכנות‬ ‫‪ 08-6278970‬או‬ ‫‪,08-6231363‬‬ ‫‪,8489634‬‬ ‫בארשבע‬ ‫‪,91‬באר‬ ‫יחיל ‪,3‬‬ ‫חיים‬ ‫לביטוח ‪-‬‬ ‫סוכנות‬ ‫‪ X‬נציגות באר שבע‪ :‬אלון‬ ‫בדוא"ל ‪om@alonins.co.il‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫‪b778/4087‬‬ ‫ה הוראות בעל כרטיס האשראי‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫‪12/2013‬‬ ‫בהתאם להוראות מכרז ביטוח רכב לעובדי מדינה לשנת ‪ ,2014‬באפשרותך לשאת בעלות נמוכה יותר של גובה דמי ההשתתפות העצמית בקרות אירוע ביטוחי‪ ,‬וזאת‬ ‫בכפוף למסלול הכיסוי שיידרש על ידך‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪1.1‬פוליסה ללא נהג צעיר לנהג מעל גיל ‪ - 24‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 550‬במוסך הסדר וסך של ‪ ₪ 1,000‬במוסך שלא בהסדר (עבור תשלום פרמיית בסיס בלבד‪,‬‬ ‫ביטוח חובה וביטוח מקיף‪ ,‬להלן פרמיית הבסיס)‪.‬‬ ‫‪2.2‬פוליסה לנהג מעל גיל ‪ - 21‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 700‬במוסך הסדר וסך של ‪ ₪ 1,150‬במוסך שלא בהסדר (עבור תשלום תעריף בשיעור ‪ 110%‬מפרמיית הבסיס)‪.‬‬ ‫‪3.3‬פוליסה לכל נהג ‪ -‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 1,000‬במוסך הסדר וסך של ‪ ₪ 1,300‬במוסך שלא בהסדר (עבור תשלום תעריף בשיעור ‪ 118%‬מפרמיית הבסיס)‪.‬‬ ‫לתשומת לבך‪:‬‬ ‫הכיסוי המורחב הינו כיסוי לכל נהג בביטוח רכב פרטי ‪ -‬נזקי רכוש ונזקי רכוש של צד ג' ("ביטוח מקיף")‪.‬‬ ‫בהתאם לכך‪ ,‬ויתור על כיסוי לנהג צעיר (מתחת לגיל ‪ 24‬או גיל ‪ )21‬משמעותו כי פוליסת ביטוח מקיף לא תכסה מקרה ביטוח שנגרם בעקבות נהיגתו של‬ ‫מי שגילו מתחת ל‪ 24-‬או ‪ ,21‬לפי עניין‪ .‬יחד עם זאת באפשרותך לבקש מחברת הביטוח להוסיף‪ ,‬בכל עת‪ ,‬כיסוי ביטוחי עבור נהג שגילו מתחת ‪ 24‬או ‪ ,21‬לפי בחירתך‬ ‫וככל שתראה בכך צורך‪ .‬הכיסוי הביטוחי ייכנס לתוקף החל מיום בקשתך‪.‬‬ ‫לאור האמור לעיל‪ ,‬אנא סמן את גיל הנהג המבוקש על ידך‪:‬‬ ‫הנני בוחר בפוליסה לכל נהג‪.‬‬ ‫הנני בוחר בפוליסה לנהג מעל גיל ‪.21‬‬ ‫הנני בוחר בפוליסה ללא נהג צעיר (מעל גיל ‪.)24‬‬