Bolnišnične okužbe dihal Doc. dr. Matjaž Jereb, dr. med. Infekcijska klinika, Ljubljana Bolnišnična pljučnica - na drugem mestu vseh bolnišničnih okužb (15 - 18%) - 5 do 10 bolnikov/1000 sprejemov podaljšuje hospitalizacijo - na prvem mestu v EIT - MV višja incidenca (do 87%) Bolnišnična pljučnica - 20 do 50% vzrok smrti - umrljivost najvišja pri: - MV - S. aureus - Pseudomonas spp. - Acinetobacter spp. Patogeneza - zmanjšana obramba - vstop bakterij v spodnja dihala - velik inokulum - virulenten mikroorganizem Patogeneza mikroaspiracija orofaringealnih izločkov - aspiracija želodčnega soka inhalacija okuženega aerosola po krvi penetrantne rane direktni ob intubaciji translokacija preko črevesne stene? Patogeneza Patogeneza - mikroaspiracija - zdravi - kolonizacija z G neg. bakterijami redka - zmerno bolani - 35% - kritično bolani - 75% - MV bolniki do 100% kolonizacija pljučnica Dejavniki tveganja - bolnik - kronične bolezni koma podhranjenost hipotenzija metabolna acidoza starost Dejavniki tveganja - posegi / zdravljenje - sedativi kortikosteroidi citostatiki kirurški posegi endotrahealna intubacija - antibiotiki, antacidi, H2 blokatorji - enteralno hranjenje Bolnišnična pljučnica - diagnoza HCAP HAP VAP Zdravljeni v bolnišnici v zadnjih 90 d., HD, kemoterapija, amb.oskrba rane(30d.), DSO Pojavi se 48 ur po sprejema 48 do 72 h po intubaciji Čas pojava pljučnice v prvih 4. dneh - S.pneumoniae - Haemophilus - S. aureus Redkeje večkratno odporne bakterije Nižja umrljivost Čas pojava pljučnice 5. dan ali kasneje P. aeruginosa Pogosto Enterobakterije Umrljivost ESBL Glivične MRSA Acinetobacter spp. Stenotrophomonas mešana okužba višja okužbe, anaerobi ali virusi redko pri neokrnjeni obrambi Bolnišnična pljučnica - etiologija Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181-87 Bolnišnična pljučnica (VAP) etiologija Mikroorg. (%) MRSA P. aeruginosa Staphy.spp. K. pneumoniae Enterobacter E. coli Acinetobacter Smrtnost (%) (14,8) (14,3) (8,8) (3,3) (3,3) (3,0) (2,0) 32,2 28,6 22,9 23,1 7,7 25,0 50,0 Kolef MH. Chest 2006; 129: 1210. Bolnišnična pljučnica - etiologija VAP (%) Po G + MRSA Staph.spp. S. pneumoniae Po G – P. aeruginosa Acinetobacter K. pneumoniae Enterobacter E. coli HAP (%) 32 17,75 9,25 2 59 17,5 7,75 2 2,25 3,75 42,59 20,37 13,33 5,56 39,63 9,26 3,33 4,81 2,96 2,96 Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:825. Bolnišnična pljučnica - etiologija Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181-87 Bolnišnična pljučnica - etiologija Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181-87 Bolnišnična pljučnica - etiologija Napolitano LM, CID 2010; 51(suppl1): 6767-80 Bolnišnična pljučnica - diagnoza TT < 36 ali > 38,3 st. C L < 4 ali > 12 x 109/l Gnojen ali spremenjen izmeček Večja potreba po kisiku Motnja zavesti (nad 70 let) Kašelj, težko in hitro dihanje Fizikalni izvid Pojav novega ali razširitev predhodnega infiltrata na rtg pc Bolnišnična pljučnica - diagnoza - - Neinvazivne metode pregled izpljunka aspirat traheje - transtrahealna aspiracija - BAL - zaščiteno krtačenje - perkutana igelna biopsija - odprta pljučna biopsija slepo krtačenje mini BAL Invazivne metode Neinvazivne metode aspirat traheje - obposteljna metoda ni standardizirana senzitivnost 38 do 100% kvantitativna kultura / mejna vrednost 105 – 106 cfu/ml (senzitivnost 70-75%) - Neinvazivne metode slepo krtačenje / mini BAL - kontaminacija - več izkušenj - senzitivnost 58-86% (krtačenje), 63-100%(BAL) - specifičnost 71-100% (krtačenje), 66-96% (BAL) Invazivne metode Zaščiteno krtačenje - metoda ni standardizirana - senzitivnost 33 -100% - specifičnost 50 - 100% Invazivne metode BAL - 103 do 105 cfu/ml = pozitiven izvid - senzitivnost 42 - 93% - specifičnost 45 - 100% - intracelularno ležeče bakterije visoka specifičnost in PNV (>5%) Invazivne metode lažno pozitiven izvid ob podaljšani MV lažno pozitiven izvid pri bolnikih s KOPB lažno negativen izvid ob predhodni antibiotični terapiji (40% / 24h, 65% / 48h) lažno negativen izvid ob prehitrem posegu Invazivne / neinvazivne metode ZK in BAL - poz. kultura 44,1% - antibiotik 12,8 dni - št. antib./dan - 1 - EIT 19,3 dni - smrtnost 30,9 % AT - kvalitativno - poz. kultura 85,6% - antibiotik 14,9 dni - št. antib./dan - 1,3 - EIT 17,6 - smrtnost 38,8 % Fagon, Fagon, Ann Intern Med 2000 Invazivna diagnostika VAP – metaanaliza in vpliv na umrljivost Raziskava Razmerje obetov Invazivni pristop Neinvazivni pristop Sanchez-Nieto, et al. 2,42 (0,75-7,84 Ruiz, et al. 0,71 (0,28-1,77) Fagon, et al. 0,71 (0,47-1,06) Violan, et al. 1,08 (0,39-2,98) Skupaj (95% CI) 0,89 (0,56-1,41) 0,13 1 7,84 Shorr A, et al. al. Crit Care Med 2005 Invazivna diagnostika VAP – metaanaliza in vpliv na atb. th. Raziskava Razmerje obetov atb. ni menjan atb je menjan Sanchez-Nieto, et al. 4,11 (1,08-15,63) Ruiz, et al. 1,69 (0,57-5,05) Violan, et al. 3,80 (1,24-11,64) Skupaj (95% CI) 2,85 (1,45-5,59) 0,13 1 7,84 Shorr A, et al. al. Crit Care Med 2005 Bolnišnična pljučnica - diagnoza - hemokulture (poz. v 8 do20%) - plevralni punktat (>1 cm) - serološke preiskave, - metode pomnoževanja nukleinske kisline Bolnišnična pljučnica zdravljenje Bolnišnična pljučnica zdravljenje Bolnišnična pljučnica zdravljenje Bolnišnična pljučnica zdravljenje - izkustveno glede na znane epidemiološke podatke in lokalna priporočila - odgovor na zdravljenje ocenjujemo po 48 do 72h - klinična ocena - mikrobiološka ocena - radiološka ocena - izboljšanje je počasno v 80% Pravilna antibiotična terapija zmanjša umrljivost in zaplete pri bolnikih z bolnišnično pljučnico Pravilna (n=284) Nepravilna (n=146) p-value 16.2% 24.7% 0.04 1.73 ± 1.82 2.25 ± 1.98 <0.001 Šok 17.1% 28.8% <0.005 GI krvavitev 10.7% 21.2% 0.003 Resp. odpoved 24.9% 32.2% NS MOF 12.5% 21.2% NS Izvenpljučne okužbe 13.2% 17.1% NS Umrljivost Št. zapletov/bolnika AlvarezAlvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387– 1996;22:387–394 Pravilna antibiotična terapija zmanjša umrljivost pri bolnikih s sumom na VAP Izbran atb ustrezen Rello et al Izbran atb neustrezen Kollef et al Ibrahim et al Luna et al 0 20 40 60 Umrljivost (%) 80 100 Rello . Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196– 1997;156:196–200; Kollef. Kollef. Chest 1998;113:412– 1998;113:412–420 Ibrahim. Ibrahim. Chest 2000;118:146– 2000;118:146–155; Luna. Luna. Chest 1997;111:676– 1997;111:676–685 Bolnišnična pljučnica zdravljenje ► Spremljanje lokalne epidemiološke situacije s protokoli nadzora odpornih mikroorganizmov vodi k pravilni izbiri antibiotika ► Zdravljenje VAP upoštevanje navodil American Thoracic Society – ATS upoštevanje lokalnih epidemioloških podatkov izbira nepseudomonasnega betalaktamskega antibiotika izbira antibiotika je bila ustrezna v 85% Umrljivost 47% (neustrezno) : 20% (ustrezno) Leone M, Crit Care Med 2007 Bolnišnična pljučnica zdravljenje ► Bakteremija z BP - upoštevanje nadzornih kultur trahealnega aspirata ► Ustrezna izkustvena antibiotična terapija po 48h 87% Neodvisni dejavnik tveganja za večjo smrtnost ►MRSA ►Pseudomonas aeruginosa Depuydt P, Intensive Care Med 2006 Bolnišnična pljučnica zdravljenje Iregui M. Chest 2002; 122: 262262-8. Bolnišnična pljučnica zdravljenje neustrezen odgovor na zdravljenje - ne gre za okužbo - nespoznana imunosupresija - kronične bolezni, starost - odporni mikroorganizmi - absces, empiem - mikobakterija, virusi, gobe - okužba drugega organa Bolnišnična pljučnica zdravljenje neustrezen odgovor na zdravljenje - modificiranje antibiotične terapije - dodatne ali ponovne mikrobiološke preiskave - iskanje neinfekcijskega vzroka - dodatne radiološke preiskave Bolnišnična pljučnica - zdravljenje Hvala za vašo pozornost!
© Copyright 2025