1. No category

URGENTNA MEDICINA
EMERGENCY MEDICINE
IZBRANA POGLAVJA
SELECTED TOPICS
2011
SLOVENSKO ZDRU@ENJE
ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY
FOR EMERGENCY MEDICINE
18
mednarodni
simpozij o
urgentni
medicini
INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
2011
URGENTNA MEDICINA
EMERGENCY MEDICINE
IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
URGENTNA MEDICINA
IZBRANA POGLAVJA
2011
EMERGENCY MEDICINE
SELECTED TOPICS
urednika / editors:
Marko Gričar
Rajko Vajd
OSEMNAJSTI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI
Zbornik
18th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
Proceedings
PORTOROŽ, SLOVENIJA
15. - 18. junij 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2011
Slovensko zdru`enje za urgentno medicino
Slovenian Society for Emergency Medicine
Urednika / Editors:
Marko Gričar
Rajko Vajd
Področna urednika za prispevke medicinskih sester /
Regional editors for nurses’ contributions:
Jože Prestor
Majda Cotič Anderle
Ustanovni člani / Founding Members
P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek,
A. Štaudohar, M. Žnidaršič
Izvršilni odbor / Executive Committee
Tehnična urednika / Production Editors:
Rajko Vajd
Marko Gričar
Založnik / Edited by:
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija
www.szum.si
Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika
Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika
Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič
Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana
Število izvodov / Number of copies: 800
Leto izdaje / Year of publication: 2011
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616-083.98(082)
MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (18 ; 2011 ; Portorož)
Urgentna medicina : izbrana poglavja 2011 : zbornik = Emergency
medicine : selected topics : proceedings / Osemnajsti mednarodni
simpozij o urgentni medicini = 18th International Symposium on
Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, 15.-18. junij 2011 ;
urednika, editors Marko Gričar, Rajko Vajd. - Ljubljana : Slovensko
združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency
Medicine, 2011
Marko Gričar (predsednik / president), Andrej Žmavc (podpredsednik / vice-president), Andrej Bručan (bivši
predsednik / past president), Rajko Vajd (tajnik / secretary), Samo Zver (blagajnik / treasurer), Matej Cimerman,
Borut Kamenik, Miha Kovač, Nevenka Krčevski Škvarč, Ivan Vidmar, Jelena Vilman, Martina Zupančič
Nadzorni odbor / Supervising Committee
S. Kavčič, K. Turk, A. Pernat
Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court
A. Baraga, P. Aplenc, M. Možina
Svet za reanimacijo / Resuscitation Council
D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan,
B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič
Častni člani / Honorary members
C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field,
C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok
ODBORI
COMMITTEES
Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ Programme
M. Gričar (predsednik), A. Bručan, M. Grošelj Grenc, Š. Grmec, S. Herman, M. Koželj, M. Mohor, M. Noč,
P. Pregelj, R. Vajd, D. Vlahović, A. Žmavc
Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ Programme
J. Prestor (predsednik), M. Cotič Anderle (podpredsednica), V. Anderle, M. Brvar, V. Bračko, I. Crnić, M. Homar,
S. Košir, S. Mahnič, M. Mažič J. Primožič, S. Rozman, A. Stjepanović Vračar , D. Štromajer, P. Velikonja
Organizacijski odbor / Organizing Committee
M. Gričar (predsednik ), R. Vajd (podpredsednik), D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon
ISBN 978-961-91593-8-5
1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Gričar, Marko, 1964256361728
Organizacijska ekipa / Organizing Team
A. Bindas, V. Černetič, D. Grenc, M. Homar, R. Ješe, M. Korošec. Z. Kvržič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster,
J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, P. Šarc, R. Vajd, T. Vajd, A. Vučkovič,
S. Zver, L. Žigon
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Seznam razstavljalcev
List of exhibitors
6
ABBOTT LABORATORIES
LEK
AFORM
MARK MEDICAL
ASTRAZENECA
MEDIAS INTERNATIONAL
BERLIN-CHEMIE
MEDIS
CARDIO MEDICAL
MERCK
ECOLAB
NOVARTIS
ELI LILLY
PFIZER
ELMED
PHARMAMED – MADO
GRŰNENTHAL
PLIVA LJUBLJANA
GSK
SANOFI – AVENTIS
INTERPART
SCHILLER
IRIS
SEPTUM
ITM
SERVIER
KARANTA
SIND, LJUBLJANA
KRKA
SONAR
7
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
VSEBINA
CONTENTS
Prispevki niso rezenzirani in lektorirani.
Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.
8
9
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI
PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS
OBRAVNAVA PACIENTA S SINDROMOM ODVISNOSTI
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ADDICTION SYNDROME
VABLJENA PEDAVANJA
INVITED LECTURES
Akutni alkoholni opoj
Acute alcohol intoxication
Sveto Vitorović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
ALI ZNATE PRAVILNO OŽIVLJATI? REANIMACIJA – NOVE SMERNICE
CAN YOU RESUSCITATE PROPERLY? RESUSCITATION – NEW GIUDLINES
Obravnava bolnika z alkoholnim delirijem
Treatment and management of patients with alcohol withdrawal delirium
Andrej Žmitek, Peter Pregelj, Sveto Vitorović, Andrej Kastelic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Novosti v temeljnih postopkih oživljanja odraslih in uporabi avtomatičnega defibrilatorja
(smernice 2010)
Novelties in BLS and AED use (Guideliness 2010)
Primož Gradišek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Alkohol in samomorilno vedenje
Alcohol and suicidal behaviour
Peter Pregelj, Andrej Žmitek, Sveto Vitorović, Andrej Kastelic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Dodatni postopki oživljanja - smernice 2010
Advanced life dupport - guideliness 2010
Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Predoziranje
Overdose
Andrej Kastelic, Nuša Šegrec, Peter Pregelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Nova navodila za oživljanje otrok
New guidelines for pediatric life support
Mojca Grošelj Grenc, Ivan Vidmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
PRIROJENE SRČNE NAPAKE – OD NOVOROJENČKA DO ODRASLEGA BOLNIKA
CONGENITAL HEART DEFECTS – FROM A NEWBORN TA AN ADULT
Oživljanje novorojenčka
Neonatal resuscitation
Peter Najdenov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Klinična prezentacija, primarna oskrba in transport novorojenčka s prirojeno srčno napako
Presentation, stabilization and transport of the newborn with congenital heart disease
Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Vloga uz pri oživljanju
Echocardiography in cardiac arrest
Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Kardiološke intervencije pri novorojencih s prirojeno srčno napako
Cardiac catheter interventions in newborn with congenital heart defects
Tomaž Podnar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
MESTO NESREČE, POŠKODOVANEC IN ZDRAVSTVENA OSKRBA – NE LE MEDICINSKI, TEMVEČ
TUDI KRIMINALISTIČNO-FORENZIČNI PROBLEM
SITE OF INJURY, INJURED PATIENT AND MEDICAL CARE – NOT ONLY A MEDICAL BUT ALSO A FORENSIC
ISSUE
Zdravnik na kraju sumljivega dogodka
Medical doctor and suspicious incident
Borut Štefanič, Jože Balažic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Zavarovanje materialnih dokazov v zdravstvenih ustanovah
Securing of the material evidence at the emergency department
Tina Gros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Identifikacija v zdravstveni ustanovi
Identification process in medical institution
Simon Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Intenzivno zdravljenje po poškodbi prsnega koša
Intensive care after chest trauma
Ognjen Cerović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
10
Operativno in intenzivno zdravljenje ter zgodnji zapleti pri otrocih operiranih na srcu
Surgical procedures and intensive care and early complications in children after open heart surgery
Gorazd Kalan, Mojca Grošelj Grenc, Maja Pavčnik Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Posebnosti pri oživljanju otrok s prirojeno srčno napako
Special considerations in resuscitation of children with congenital heart disease
Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan, Maja Pavčnik Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Nujni pozni zapleti pri otrocih, operiranih na srcu
Late complications after cardiothoracic surgery in children
Uroš Mazić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Nujna stanja pri odraslih bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami
Emergencies in adults with congenital heart disease
Mirta Koželj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
SISTEM NMP V SLOVENIJI 2011 – KJE SMO IN KAKO NAPREJ?
EMS SYSTEM IN SLOVENIA - PRESENT STATE AND PRESPECTIVES
Anketa o delovanju predbolnišničnih enot NMP v Sloveniji v letu 2011
Survey on the operation of pre-hospital EMS units in Slovenia in year 2011
Mitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
11
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Kako vzpostaviti učinkovite urgentne centre?
How to establish efficient emergency centers?
Gordana Živčec Kalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Izvajanje triaže pri rednem delu urgentnih ambulant
Triage in routine work on emergency department
Majda Cotič Anderle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Ali so enote, ki niso urgentni centri, sploh še pomembne za sistem NMP?
Are the units, which are not emergency centers, important at all?
Franc Novak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Prenova procesa sprejema bolnika na urgenci - pridobitve z uvedbo Manchesterskega sistema
triaže
The renovation process take a patient to emergency room- the acquisition by the introduction of
Manchester triage system
Uroš Zafošnik, Petra Lavrenčič Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Problemi reševalcev v sistemu NMP
Rescuer problems in EM system
Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Bolnišnična NMP v Sloveniji - kaj že imamo in kaj še potrebujemo ?
Hospital EMS in Slovenia – what do we have and what do we need?
Jelena Vilman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Kdaj bomo dobili sodoben dispečerski sistem v Sloveniji?
When the contemporary dispatch system will be implemented in Slovenia?
Andrej Fink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Helikopterska NMP v Sloveniji - ali smo po 8 letih delovanja kaj napredovali?
Helicopter EMS in Slovenia - did we made any progress after 8 years?
Uroš Lampič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
(Ne)pripravljenost sistema NMP v Sloveniji na velike nesreče
(Un)preparedness for major incidents in Slovenia
Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Izobraževanje in znanstveno raziskovalno delo v okviru sistema NMP v Sloveniji – stanje in
načrti
Education and scientific research in the Emergency medical system in Slovenia – status and plans
Štefek Grmec, Petra Klemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Kako vzpostaviti stabilen razvoj sistema NMP v Sloveniji v prihodnje
How to establish stable development of EMS in Slovenia in the future?
Andrej Žmavc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
PROSTE TEME
FREE TOPICS
Zastrupitve s solzivci: nujna medicinska pomoč
Management of the tear gas exposure
Miran Brvar, Dajna Buić Rerečić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Analgezija poškodovancev v predbolnišničnem okolju
Prehospital pain management in trauma patients
Mateja Škufca Sterle, Damjana Palčič Berce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Novi fizikalni pristopi v medicini v izrednih razmerah:fotobiomodulacija
New physical approaches in disaster medicine:fhotobiomodulation
Igor Frangež, Rebeka Strgar, Dragica Maja Smrke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Predbolnišnično oživljanje v PHE Celje v 5-letnem obdobju 2005 – 2009,
prikaz rezultatov po Utstein metodologiji
Pre-hospital CPR in EMS Celje in years 2005-2009 – results according to Utstein Style
Andrej Žmavc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Smernice za obravnavno zasutega v snežnem plazu
Field management of an avalanche victim
Alenka Klemenčič, Eva Pogačar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
TRIAŽA V URGENTI MEDICINI
TRIAGE IN EMERGENCY MEDICINE
Organiziranje skupne urgentne službe primarnega in sekundarnega nivoja Pomurja s
vključevanjem pediatra
Organizing the joint emergency service of the primary and secondary level in Pomurje with inclusion of
the paediatrician
Daniel Grabar, Edit Sapač – Žižek, Peter Bohinec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Pomen triaže in izvajanje primarne triaže v primeru izrednih dogodkov
The importance of triage and implementation of primary triage in major incidents
Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Dekontaminacija ponesrečencev v kemijskih nesrečah
Decontamination of the victims in chemical incidents
Lucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Sekundarna triaža in organizacija mest za oskrbo pacientov na terenu
Secondary triage and scene management in case of major incident
Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Dokazovanje endotrahealne intubacije s kapnometrijo in ultrazvokom
Confirming of the endotracheal intubation with capnometry and ultrasound
Sabina Zadel, Matej Strnad, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Vzpostavitev bolnišnične triaže ob izrednih dogodkih in prilagoditev organizacije dela v
bolnišnici
Hospital triage and changes in hospital organisation in major medical incidents
Simon Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Dinamični vzorec delnega tlaka ogljikovega dioksida med KPO: razlika med srčnim zastojem
zaradi asfiksije in srčnim zastojem zaradi ventrikularne fibrilacije/VT brez utripa
The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cpr: difference between asphyxial cardiac arrest
and ventricular fibrillation/pulseless VT cardiac arrest
Katja Lah, Miljenko Križmarić, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12
13
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Napovedna vrednost ene meritve N-končnega prohormona možganskega natriuretičnega
peptida (NT-proBNP) in troponina T po akutnem ishemičnem možgansko žilnem dogodku v
predbolnišničnem okolju
The prognostic value of prehospital single measurement of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and
troponin T after acute ischemic stroke
Hajdinjak Emina, Grmec Štefek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Nevarnosti poškodb možganskega debla pri poškodbah glave
Dangeres of injuries the brain stem at head injuries
Milan Popovic, Boris Klun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Vloga urgentnega zdravnika / kirurga na vojaški misiji ISAF v Afganistanu
Role of the emergency physician/ surgeon on the military mission ISAF in Afganistan
Andrej Strahovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Etično vodenje v medicini
Ethical leadership in medicine
Mimi Zajc, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
E- izobraževanje, izobraževanje s pomočjo interneta
E-learning
Rajko Vajd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Novost pri zdravljenju srčnega popuščanja z zdravili
E-learningShift in medical management of heart failure
Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Spontana ruptura vranice – prikaz primera
Spontaneous rupture of the spleen – case report
Katja Triller Vadnal, Mladen Gasparini, Stojan Kariž, Simon Korošec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Prikaz treh primerov zastrupitve s paracetamolom
Paracetamol intoxication – a case series
Andrej Markota, Simona Kirbiš, Alenka Strdin Košir, Martin Marinšek, Andreja Sinkovič . . . . . . . . . . 246
Lazarjev fenomen vstajenja od mrtvih – še vedno neznani mehanizmi
Lazarus phenomenon of rising from the dead – still unknown mechanism
Miljenko Križmarić, Mateja Špindler, Dejan Kupnik, Grmec Štefek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Kounisov sindrom po piku ose
Kounis syndrome after wasp sting
Stojan Kariž, Erik Rupnik, Simon Korošec, Mitja Košnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Pregled bolnikov z zastrupitvami na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino i
n prikaz primera zastrupitve z verapamilom
Overwiew of patients treated for poisoning in Department of intensive internal medicine
and a case report of verapamil poisoning
Miša Fister, Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Zastrupitev z litijem s prikazom primera
Lithium toxicity with case report
Marko Saje, Virginija Novak Grubič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORT
Zlom penisa
Penile fracture
Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Neobičajen vzrok akutne obstrukcije v želodcu – predstavitev bolnika in pregled literature
Unusual cause of acute obstruction of the stomach – presentation of a patient and review of the literature
Pavel Skok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Obravnava bolnice z akutno hemiplegijo in hipotenzijo na terenu - prikaz primera
Patient with acute hemiplegia and hypotension - case report
Barbara Vencelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Akutni bronhiolitis pri dojenčku- prikaz primera
Acute bronchiolitis in infant- case report
Simona Lesnjak Dermol, Katarina Rednak Paradiž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Primer vazospastične angina pektoris ob zdravljenju s capecitabinom
A case of vasospastic angina during treatment with capecitabin
Nataša Ocvirk, Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Cianotična od duktusa odvisna prirojena srčna napaka pri novorojenčku rojenem v
porodnišnici na sekundarnem nivoju - prikaz primera
Newborn with cyanotic ductal dependant congenital heart disease in general maternity hospital - case
report
Katarina Rednak Paradiž, Gorazd Mlakar, Silvester Kopriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Primarna intrakranialna hipotenzija – prikaz primera
Primary intracranial hypotension – a case report
Ticijana Prijon, Branko Ermenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Sinkopa pri odstranitvi šivov po aortokoronarnem obvodu
Syncope after removing stitches pos - coronary artery bypass graft (CABG)
Jana Komel, Tinkara Ravnikar, Blaž Berger, Simon Korošec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
14
15
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV
NURSES CONTRIBUTIONS
OBRAVNAVA PROMETNE NESREČE
MANAGING A MAJOR TRAFFIC ACCIDENTS
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HIPOTERMIJO ALI HIPERTERMIJO
NURSING CARE OF PATIENTS WITH HYPOTHERMIA AND HYPERTHERMIA
Organizacija reševanja prometne nesreče
Rescue management in traffic accidents
Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Obravnava pacienta na terenu, ki je bil izpostavljen ekstremnim temperaturam
In english
Treatment of a patient, exposed to extremely low temperatures
Janez Primožič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Pristop k hudo poškodovanemu udeležencu v prometni nesreči
Assessement and initial managenent of the trauma patient in traffic accident
Primož Velikonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Zdravstvena nega pacienta s hipotermijo in hipertermijo
Nursing care of hypothermic and hyperthermic pateints
Angelika Mitrevski, Maruša Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Obravnava šoka in bolečine na mestu prometne nesreče
On-site management of shock an pain in road accidents
Gregor Prosen, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Poškodbe zaradi mraza in vloga zdravstvene nege
Damage due to cold and the role of health care
Nataša Simičak, Vida Bračko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Priprava urgentnega kirurškega bloka na sprejem večjega števila poškodovancev
Preparing emergency surgical block UKC Ljubljana to receive large number of injured people
Damjana Žnidaršič, Črt Starc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Oskrba podhlajenega življenjsko ogroženega poškodovanca
Care of the hypothermic life threatened patient
Asim Kenjar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Aktivacija reanimacijske ekipe v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana
Activation of the resuscitation team at the University medical center Ljubljana
Rudi Kočevar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Utopitev v Blejskem jezeru - veriga preživetja - prednosti in pomanjkljivosti varne obravnave
utopljenca
Drowing during the swimming in lake Bled - chain of survival– benefits and weaknesses of the safety
treatment of the drawner
Brigita Šolar, Nada Macura Višić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
ZAKONODAJA V ZDRAVSTVENI NEGI
LEGISLATION IN NURSING CARE
Vpliv zakona o duševnem zdravju na zdravstveno nego
Impact of mental health act on nursing care
Milena Marinič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Pacientove pravice v praksi
Patient rights in practice
Amadeus Lešnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Izvajanje javnega pooblastila strokovnih nadzorov v zdravstveni negi
Excercise of public authority in professional supervisions in nursing care
Irena Buček Hajdarević, Peter Požun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Predbolnišnična NMP in reševalni prevozi v luči aktualne zakonodaje
Prehospital EMS and Ambulance TRANSPORT in the light of the current Legislation
Igor Crnić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV
FREE TOPICS AND CASE REPORTS
Pravna in etična vprašanja nujne medicinske pomoči
Legislation and ethical questions of emergency medicine
Branko Kešpert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Prisotnost svojcev ob oživljanju in izvajanju invazivnih posegov – pravica ali ovira?
Family members presence during resuscitation and invasive procedures – the right or the obstruction?
Branko Kešpert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Predstavitev primera - reševanje utopljenke
Case report - rescuing a drowning women
Tomaž Dietner, Nataša Habjan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Prikaz uporabe kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pri travmatoloških operativnih
posegih
Use of surgical safety check list in trauma surgery
Aldijana Beganović, Helena Podjed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Predstavitev vloge oddelčne medicinske sestre pri izpolnjevanju navodil anesteziologa za
lajšanje pooperativne bolečine
Presentation of nurse role at compleating anesthetist instructions to relieve postoperative pain
Andrej Horvat, Urška Kapun Hozjan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Politravmatiziran bolnik s hudo poškodbo pljuč - pristop in posebnosti v
intenzivni zdravstveni negi
Polytraumatized patient with severe lung injury – approach and specificities in nursing car
Mateja Šafar, Nataša Begić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
16
17
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Najhujša prometna nesreča na slovenskem - Višnja Gora
The worst road accident in Slovenia – Višnja Gora
Miha Stražar; Domen Kleva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Urgentno naročanje in izdaja krvnih komponent
Emergency ordering and delivery of blood components
Kovačič Tonejc Ana Marija, Prtenjak Sonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Zadovoljstvo pacientov z novim triažnim sistemom na SNMP Ljubljana
Patients satisfaction with the new system of Triage in SNMP Ljubljana
Jasna Jutriša, Urša Gregorčič, Davor Filipović, Silvestra Mahnič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Operacijska medicinska sestra pri obravnavi politravmatiziranega poškodovanca
Surgical nurse in management of polytraumatized patients
Elizabeta Kotar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Reševalec in stres, naše izkušnje
Rescuer and stress, our experiences
Esad Kočan, Martin Kernc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Pljučna embolija mladostnice po per oralni kontracepciji in zdravstvena nega - prikaz primera
Pulmonary embolism in the per adolescent oral contraceptives and health care - a case report
Marjetka Kašnik, Lea Kraker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Računalniške simulacije v nujni medicinski pomoči
Computer simulations in prehospital emergency medical service
Matjaž Žunkovič, Lidija Žunkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Možganska smrt – etične dileme
Brain death – ethical dilemmas
Sanja Andrejč, Štefan Kolarič, Daniel Grabar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI
PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS
Zdravstvena nega bolnika z ICP elektrodo v enoti intenzivne terapije
Health care of patient with ICP elektrode unit of intensive therapy
Sanja Velič, Slavica Vilič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Zastrupitev z jesenski podleskom
Poisoning with colchicum atumnale
Ela Aristovnik, Polona Kralj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Uporaba neinvazivne ventilacije na internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana
Use noninvasiv mehanical ventilation on medical emergency unit in Universty medical centre Ljubljana
Edisa Osmančevič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
18
19
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
VABLJENA PREDAVANJA
INVITED LECTURES
20
21
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ALI ZNATE PRAVILNO OŽIVLJATI?
REANIMACIJA – NOVE SMERNICE
CAN YOU RESUSCITATE PROPERLY?
RESUSCITATION – NEW GIUDLINES
22
23
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NOVOSTI V TEMELJNIH POSTOPKIH OŽIVLJANJA
ODRASLIH IN UPORABI AVTOMATIČNEGA
DEFIBRILATORJA (SMERNICE 2010)
podporo pri odločitvah o oživljanju. Preživetje po zunajbolnišničnem srčnem zastoju je odvisno od
izvajanja TPO očividcev, lokacije srčnega zastoja (SZ), starosti, prvega zastojnega ritma in globine
zunanje masaže srca (ZMS). Zato ne preseneča dejstvo, da smernice 2010 prinašajo predvsem novosti
v prepoznavi SZ in kvaliteti izvajanja TPO.
Prispevek podaja ključne spremembe smernic TPO in avtomatične defibrilacije (AED). Smernice so
podrobneje opisane in objavljene na spletnih straneh Slovenskega združenja za urgentno medicino in
ERC (3,4).
POJAVNOST (INCIDENCA) SRČNEGA ZASTOJA
NOVELTIES IN BLS AND AED USE (GUIDELINESS 2010)
Primož Gradišek
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT, Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Smernice iz leta 2010 za izvajanje temeljnih postopkov oživljanja in uporabo avtomatičnega
defibrilatorja na prvi pogled ne prinašajo večjih novosti (algoritma ostajata enaka). Poudarek je na
prepoznavi srčnega zastoja s strani zdravstvenega osebja in predvsem na kvalitetnejši zunanji masaži
srca. Učinkovitost zunanje masaže srca povečamo z zadostno frekvenco (vsaj 100 stisov/min) ter
zadostno globino stisov prsnega koša (vsaj od 5 cm), čim krajšimi prekinitvami (trajanje 2 vpiha krajše
od 5 sekund) in uporabo naprav, ki nam nudijo povratno informacijo o kvaliteti izvajanja stisov prsnega
koša. Razmerje zunanja masaža srca : umetno dihanje ostaja za zdravstveno osebje in trenirane laike
30:2. Netreniranim laikom (laiki brez tečaja) se priporoča samo zunanja masaža srca. Uspešnost
avtomatične defibrilacije je večja, če zunanjo masažo srca izvajamo neprekinjeno med nameščanjem
in polnjenjem avtomatičnega defibrilatorja (prekinitev zunanje masaže srca med postopkom
defibrilacije naj bo krajša od 5 sekund). Smernice priporočajo nadaljnji razvoj programov javno
dostopne defibrilacije in programov prvopoklicanih, s poudarkom na nameščanju avtomatičnih
defibrilatorjev v stanovanjske soseske, kjer je pojavnost srčnega največja.
Abstract
Changes in 2010 guidelines for adult basic life support and the use of automated external
defibrillators are subtle. The recognition of sudden cardiac arrest by professionals is simplified. A strong
emphasis is on delivering high-quality chest compressions: rescuers should push hard to a depth of at
least 5 cm, at a rate of at least 100 compressions per minute, allow full chest recoil and minimize
interruptions in chest compressions (two breaths should not take more than 5 s in all). The use of
prompt/feedback devices is encouraged and can improve the quality basic life support. All rescuers,
trained or not, should provide chest compressions to all victims of cardiac arrest. Trained lay rescuers
and professionals should also provide ventilations with a compression-ventilation ratio of 30:2 whereas
chest-compression-only CPR should be performed by untrained lay rescuers. Rescuers should provide
high-quality CPR while a defibrillator is retrieved, applied and charged. The entire process of
defibrillation should be achievable with no more than a 5 second interruption to chest compressions.
The use of first responder and public access defibrillation programmes with deployment in residential
areas remain important part of guidelines.
UVOD
Temeljni postopki oživljanja (TPO) so ukrepi za vzdrževanje krvnega obtoka in dihanja, brez uporabe
opreme razen osebnih zaščitnih sredstev. Zadnje smernice iz leta 2010, ki jih je izdal Mednarodni
povezovalni komite za oživljanje (ILCOR) in njen član Evropski svet za reanimacijo (ERC), povzemajo
najpomembnejša znanstvena dognanja na področju znanosti in edukacije o oživljanju. Klinične
smernice se zaradi napredka znanosti posodabljajo vsakih 5 leto in nudijo izvajalcem najboljšo možno
24
Nenaden SZ je vodilni vzrok umrljivosti v svetu. Letna pojavnost zunajbolnišničega srčnega zastoja
(angl. outhospital cardiac arrest, OHCA) v vseh starostnih skupinah je 83 / 100.000 prebivalcev; pri tem
je v 72% primerov vzrok primarna bolezen srca. Služba nujne medicinske pomoči (NMP) v Evropi
obravnava letno 38 primerov OHCA / 100.000 prebivalcev (od tega je pogostnost OHCA zaradi
prekatnega migetanja 17 / 100.000 prebivalcev). Preživetje do odpusta iz bolnišnice znaša 10,7% za vse
zastojne ritme in 21,2% za srčne zastoje zaradi prekatnega migetanja (angl. ventricular fibrilation, VF)
(6). Obstajajo dokazi, da dolgoročno preživetje po srčnem zastoju po posameznih regijah narašča.
Delež bolnikov z OHCA, ki imajo prvi zabeleženi ritem VF, se je v zadnjih 20 letih zmanjšal na 25 do
30%. (7). Verjetno je delež VF v trenutku nenadnega SZ večji, saj VF preide v asistolijo, preden uspe
služba NMP posneti prvi EKG. Slednje potrjujejo podatki pridobljeni s pomočjo zunaj bolnišnice
uporabljenih AED (delež VF do 65%).
Pojavnost znotrajbolnišničnega srčnega zastoja (angl. inhospital cardiac arrest, IHCA) je 1 do 5
bolnikov/1000 sprejemov (8). Preživetje do odpusta iz bolnišnice je pri zastojnih ritmih 17,6 %. VF in
prekatna tahikardija (angl. ventricular tachycardia, VT) sta kot začetna ritma prisotna le pri četrtini
bolnikov, vendar je preživetje do odpusta v primerjavi z asistolijo ali električno aktivnostjo brez utripa
večje (VF/VF 37%, asistolija ali električna aktivnost brez utripa 11,5 %) (9).
VERIGA PREŽIVETJA
Prvi člen v verigi preživetja poudarja pomen zgodnje prepoznave stanj in bolezni, ki lahko vodijo v
SZ, prepoznavo SZ in takojšen klic NMP. Zgodnja prepoznava SZ in klic NMP skrajša čas do zdravljenja
in izboljša preživetje, saj je npr. verjetnost SZ pri bolniku z prsno bolečino zaradi ishemije srca od 2133% v prvi uri po nastopu simptomov (10).
V primeru SZ sta osrednja člena verige TPO in defibrilacija. Ker je oživljanje samo z ZMS boljše kot
opustitev, morajo dispečerji netrenirane laike vzpodbujati k izvajanju stisov prsnega koša. Raziskave
kažejo, da lahko z defibrilacijo v 3-5 minutah po nenadnem SZ dosežemo od 50 – 75% dolgoročno
preživetje. Vsaka minuta, ki preteče od nenadnega SZ do defibrilacije zmanjša verjetnost preživetja za
10% -12%, če se ne izvajajo TPO. Upad preživetja je manjši, od 3-4% na minuto, če se pred defibrilacijo
izvajajo TPO; TPO s strani očividcev podvojijo ali potrojijo preživetje po OHCA zaradi VF (11).
V bolnišnicah se uveljavlja t.i. veriga preprečevanja (angl. chain of prevention), saj sta preprečevanje
slabšanja bolnikovega stanja in prepoznava SZ pogosto problematični. Veriga preprečevanja je
sestavljena iz 5 členov: izobraževanje zdravstvenega osebja, nadzor življenjskih funkcij, prepoznava
življenjsko ogroženega bolnika, ustrezen odziv (poostritev nadzora, premestitev v enoto intenzivne
nege) in aktivacija bolnišnične NMP (angl. medical response team – MET ali angl. rapid response team
– RRT).
PREPOZNAVA SZ
Smernice 2010 ponovno poudarjajo, da laiki pričnejo TPO pri nezavestni (neodzivni) žrtvi, ki ne diha
ali ne diha normalno. Zdravstvenemu osebju se po novem svetuje opustitev preverjanja utripa, pri
bolniku, ki ni monitoriran. Tipanje utripa se je tudi pri zdravstvenemu osebju izkazalo za nezanesljivo,
zato se namesto tega priporoča iskanje posrednih znakov krvnega obtoka (premikanje, kašljanje,
dihanje). Smernice 2010 izpostavljajo pomen učenja laikov, dispečerjev in zdravstvenega osebja pri
prepoznavi podihavanja (angl. gasping). Ocena dihanja mora biti krajša od 10 sekund. Če npr. laik
prepozna podihavanje kot znak srčnega zastoja je preživetje dokazano večje. Enako večji je delež
preživelih v primeru, da dispečer prepozna SZ preko telefona, saj so ukrepi na terenu hitrejši
(telefonsko dajanje navodil za oživljanje in hitrejše ukrepanje NMP) (12).
25
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ALGORITEM TPO
Algoritem TPO je v novih smernicah nespremenjen (slika 1). Zdravstveno osebje in trenirani laiki
uporabljajo razmerje zunanja masaža srca : umetno dihanje 30:2, saj le-to zagotavlja najboljši
kompromis med prekrvljenostjo in potrebo po izmenjavi kisika in ogljikovega dioksida v pljučih.
Neposrednih dokazov o izboljšanem preživetju v zadnjih petih letih pri uporabi omenjenega razmerja
ni zadosti, prav tako ni dokazov, ki bi opravičevali kakršno koli drugo razmerje (13).
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Odstopanja v dejanskem izvajanju TPO od priporočenih smernic so velikanska. Sodobna tehnologija
že omogoča nadzor kvalitete TPO. Naprave (prosto stoječe ali vgrajene v AED ali ročne defibrilatorje)
nudijo reševalcu povratno zvočno ali vidno informacijo o frekvenci in globini stisov prsnega koša. Kljub
pomanjkanju dokazov o vplivu na preživetje, smernice 2010 svetujejo njihovo uporabo tako v zunaj
kot znotraj bolnišnice. Pozornost je potrebna le pri uporabi naprav, ki merijo globino stisov prsnega
koša, če oživljamo žrtev na mehki podlagi (z ali brez deske za oživljanje). V tem primeru je namreč
dejanska globina stisov precenjena, kar prispeva k preplitvejšim stisom prsnega koša (17).
TPO SAMO Z ZMS (ANGL. COMPRESSION-ONLY CPR)
Laiki in tudi del zdravstvenega osebja imajo pri neznanih žrtvah SZ zadržke do umetnega dihanja
usta na usta. Raziskave na živalih so dokazale enako učinkovitost med oživljanjem samo z ZMS in
standardno oblike TPO (ZMS in umetno dihanje) v prvih nekaj minutah primarnega srčnega zastoja.
Matematični modeli in raziskave na živalih so pokazale, da vsebnost kisika v arterijski krvi dramatično
upade po 2-4 minutah primarnega srčnega zastoja. Rezultati kliničnih raziskav o superiornosti ene nad
drugo metodo TPO so si nasprotujoči in zaradi številnih metodoloških pomanjkljivosti (v metodah niso
uporabili razmerja 30:2) avtorji smernic 2010 zaenkrat še vedno priporočajo kombinacijo ZMS in
umetnega dihanja. TPO samo z ZMS so torej učinkoviti le v prvih nekaj minutah po primarnem srčnem
zastoju. Težava je tudi v tem, da bi TPO samo z ZMS vodili k nezadostnemu oživljanju velikega deleža
žrtev SZ, pri katerih profesionalna pomoč prispe 8 ali več minut po klicu. Nedvomno pa je učinkovitost
TPO samo z ZMS manjša od učinkovitosti standardnih TPO pri žrtvah sekundarnega srčnega zastoja
(npr. utopitev, zadušitev) (2)
Kombinacija ZMS in umetnega dihanja je trenutno najboljša oblika oživljanja, če jo izvajajo
zdravstveno osebje in trenirani laiki (laiki s tečajem TPO). Netreniranim laikom (laiki brez tečaja) pa se
svetuje oživljanje samo z ZMS. Enako velja tudi za trenirane laike (laiki s tečajem), če ne zmorejo
sprostiti dihalne poti ali zagotavljati učinkovitega umetnega dihanja. Ob tem ni zadosti dokazov, da bi
med oživljanjem samo z ZMS priporočali vzvrnitev glave in dvig brade (pasivna ventilacija) ali pasivno
dodajanje kisika (3).
DIHALNA POT IN UMETNO DIHANJE / PREDIHAVANJE (VENTILACIJA)
Slika 1. Zaporedje temeljnih postopkov oživljanja (4).
ZUNANJA MASAŽA SRCA (ZMS)
Med stiskanjem prsnega koša se zaradi povečanja tlaka v prsni votlini in neposrednega stiskanja srca,
ohranja majhen, vendar še zadosten pretok krvi za preživetje srca in možganov. Kvaliteta ZMS je
odvisna od položaja rok reševalca, položaja reševalca in žrtve, globine in hitrosti stiskanja prsnega koša
in od razmerja med stisom in popustitvijo prsnega koša. Mesto ZMS je spodnja polovica prsnice (kar
ustreza položaju rok na sredini prsnega koša). Največji poudarek smernic 2010 zadeva prav ZMS, ki naj
bo izvedena kvalitetno s čim krajšimi prekinitvami. Raziskave zadnjih 5 let potrjujejo povezavo med
globino in številom stisov prsnega koša v minuti ter verjetnostjo povrnitve spontanega krvnega
obtoka (14,15). Zato je priporočena frekvenca ZMS v novih smernicah vsaj 100 stisov/min (in ne več kot
120 stisov/min), globina stisov prsnega koša pa vsaj 5 cm (in ne več kot 6 cm). Popolna relaksacija
prsnega koša dokazano zagotavlja večji iztis krvi iz srca in boljšo prekrvljenost koronark, zato smernice
2010 ponovno poudarjajo popolno relaksacijo prsnega koša po vsakemu stisu (fazi stisa in popustitve
naj trajata enako dolgo). Prepogosto se namreč reševalec enostavno ”nasloni” na prsni koš žrtve.
Kvalitetnejšo ZMS dosežemo, če žrtev oživljamo na trdi podlagi; posteljne zračne blazine je potrebno
izpihniti, svetuje pa se tudi uporaba deske za oživljanje, če njena namestitev ne povzroči predolge
prekinitve ZMS. Menjave reševalcev, ki izvajajo ZMS se še vedno priporočajo na 2 minuti.
Kljub priporočeni frekvenci vsaj 100 stisov/min je dejansko število izvedenih stisov prsnega koša,
zaradi pogostih prekinitev ZMS, v eni minuti veliko manjše. Izkazalo se je, da frekvenca 100 – 120
stisov/min zagotavlja le 64 izvedenih stisov prsnega koša v eni minuti (16). Opravičljivi razlogi za
prekinitev ZMS so premor za 2 vpiha (ki naj bosta izvedena v 5 sekundah) ter premora za oceno ritma
in izvedbo električnega sunka. Smernice 2010 poudarjajo, da naj bo celokupno število stisov prsnega
koša v eni minuti vsaj 60 (čim več, tem bolje). Prekinitve ZMS naj bodo torej čim krajše.
26
Sprememb v načinu odpiranja dihalne poti v novih smernicah ni. Dihalno pot pri nezavestnem
otroku ali odraslem laiki sprostijo z vzvrnitvijo glave in dvigom brade, ne glede na morebitne
pridružene poškodbe. Pri poškodovancih s sumom na poškodbo vratne hrbtenice je zaradi položaja
glave, čas potreben za oceno dihanja navadno daljši od 10 sekund. Zaradi nevarnosti kasnega pričetka
oživljanja smernice laikom dopuščajo, da se za oceno dihanja in morebitni pričetek TPO nezavestno
žrtev obrne na hrbet (3). Predihavanje med oživljanjem vzdržuje ustrezno oksigenacijo in
odstranjevanje CO2. Hiperventilacija dokazano zmanjša možnost preživetja (18). Nove smernice ne
prinašajo sprememb glede optimalnega dihalnega volumna (500-600 ml; 6-7 ml/kg t.t. oz. toliko, da se
prsni koš dvigne) ali frekvence predihavanja (10 – 12 vpihov/min). Čimkrajše prekinitve ZMS dosežemo,
če 2 vpiha damo znotraj 5 sekund, pri čemer naj en vpih traja 1 sekundo. Uporaba obrazne maske in
ročnega dihalnega balona zahteva veliko vaje in spretnosti, zato se priporoča samo zdravstvenemu
osebju, ki oživlja v paru.
TVEGANJE ZA ŽRTEV IN REŠEVALCA
Oživljanje s strani očividcev izjemno redko povzroči hude posledice pri žrtvah, za katere se izkaže, da
niso v SZ. Učenje in izvajanje TPO pri reševalcu lahko v izjemno redkih primerih povzroči bolečino v
mišicah in križu, težko dihanje, hiperventilacijo, pnevmotoraks, prsno bolečino ali poškodbo živcev.
Poškodba reševalca med defibrilacijo je izjemno redka, kljub temu se svetuje prekinitev ZMS med
proženjem električnega sunka. Primerov prenosa virusa hepatitisa B, C, citomegalovirusa ali HIV z žrtve
na reševalca ni opisanih. Med umetnim dihanjem se priporoča uporaba osebnih zaščitnih sredstev
(žepna obrazna maska ali PVC folija), vendar nas zanemarljiva majhna verjetnost prenosa hujših okužb,
ne sme odvrniti od oživljanja, če zaščitnih sredstev nimamo na voljo.
POLOŽAJ ZA NEZAVESTNEGA, ZAPORA DIHALNE POTI S TUJKOM
Sprememb v samem nameščanju in končnem položaju nezavestne žrtve v novih smernicah ni.
Navodila za prepoznavo zapore dihalne poti in ukrepi pri delni ali življenjsko nevarni (popolni) zapori
se niso spremenila. Smernice ponovno poudarjajo, da laiki in zdravstveno osebje prične s stisi prsnega
koša (ki so ekvivalent stisov med ZMS) pri nezavestni žrtvi z znano ali sumljivo zaporo dihalne poti s
27
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
tujkom (kljub prisotnemu utripu). Samo med oživljanjem žrtve z zaporo dihalne poti iščemo morebitne
zaostale tujke v ustni votlini (česar med običajnim oživljanjem ne počnemo).
DODATNA NAVODILA ZA OŽIVLJANJE OTROK IN POSEBNOSTI PRI UTOPLJENCIH,
ZASTRUPLJENCIH IN POŠKODOVANCIH
Dodatna prilagoditev algoritma TPO je namenjena prvopoklicanim reševalcem (npr. reševalci iz
vode, pedagoški delavci), katerih poklicna dolžnost je nudenje pomoči otrokom, utopljencem ali
zastrupljencem. Za njih se priporoča manjša prilagoditev standardnih TPO: pet začetnih umetnih
vpihov, nadaljevanje ZMS:umetnega dihanja v razmerju 30:2 in po 1 minuti klic na pomoč (če je na
kraju dogodka prisoten en reševalec). Ostali laiki oživljajo otroke, utopljence, zastrupljence in
poškodovance po standardnem algoritmu TPO za odrasle.
AVTOMATIČNA DEFIBRILACIJA
Zdravstveno osebje in laiki uporabljajo AED kot sestavni del TPO. Algoritem avtomatične defibrilacije
ostaja v novih smernicah nespremenjen (Slika 2) (3,4). Neprekinjena ZMS je povezana z večjim
preživetjem, zato smernice 2010 poudarjajo pomen zgodnje in neprekinjene ZMS tudi med
postopkom defibrilacije (19). Prekinitve ZMS pred defibrilacijo zmanjšamo, če stise prsnega koša
izvajamo med pripravo naprave, nameščanjem elektrod in med samim polnjenjem AED naprave. ZMS
prekinemo samo med analizo EKG krivulje, na kar pa nas naprava sama opozori. Zaželena prekinitev
ZMS med postopkom defibrilacije je krajša od 5 sekund (4,20).
Pogostnost uporabe AED pred prihodom NMP je čedalje večja. Verjetnost preživetja je manjša, če
NMP AED zamenja z ročnim defibrilatorjem, ne ozirajoč se na fazo ciklusa, v kateri se AED naprava
nahaja (21). Zdravstvenemu osebju se svetuje naj zagotovi prosto dihalno in intravensko pot, počaka
do naslednje analize ritma s strani AED naprave, izvede defibrilacijo in šele nato zamenja AED z ročnim
defibrilatorjem (20).
AED postajajo vsestransko uporabni pripomočki za oživljanje in kar je najpomembneje, njihov razvoj
gre v smeri personaliziranega oživljanja. Trenutno z nasveti uporabnike vzpodbujajo k kvalitetnejši
zunanji masaži srca. V bližnji prihodnosti lahko pričakujemo, da nam zaradi analize ritma ne bo več
potrebno prekinjati TPO. Poleg tega bodo naprave uporabnikom na osnovi analize EKG krivulje
svetovale najprimernejši trenutek, ko bo uspeh defibrilacije največji.
UPORABA AED V BOLNIŠNICI
Do izdaje smernic 2010 ni bilo objavljenih raziskav, ki bi primerjali uporabo AED in ročne defibrilacije
v bolnišnicah. Uporaba AED se priporoča z zdravstvenih ustanovah, kjer osebje nima izkušenj pri
prepoznavi zastojnih ritmov in kjer je SZ redek dogodek. Nenadzorovani bolniki na oddelkih in
ambulantah so pogosto prepozno deležni zgodnje defibrilacije, zato se uporaba AED še vedno svetuje
v okoljih, kjer je čas od nenadnega SZ do prve defibrilacije daljši od 3 minut (4,20).
JAVNO DOSTOPNA AVTOMATIČNA DEFIBRILACIJA
Programi javno dostopne avtomatične defibrilacije in programi izobraževanja prvopoklicanih
skupin, ki so opremljene z AED napravami (gasilci, policisti, varnostniki, kopališki mojstri,…) dokazano
povečajo preživetje po OHCA (delež preživelih 50-75%). Vendar pa vse možnosti uporabe AED pa še
zdaleč niso izčrpane, saj se 60-80% srčnih zastojev zgodi v domačem okolju. Programi javno dostopne
avtomatične defibrilacije v naseljenih področjih (angl. residential defibrillation) so še v razvoju, zato
njihova učinkovitost še ni znana. Namestitev AED naprav na domovih oseb z povečanim tveganjem za
SZ se zaenkrat ni izkazala za učinkovito (3).
Slika 2. Zaporedje ukrepov temeljnih postopkov oživljanja, če je na voljo avtomatični defibrilator (4).
ZAKLJUČEK
Smernice 2010 ne prinašajo večjih sprememb v samem algoritmu TPO in AED. Prepoznava srčnega
zastoja mora biti hitra; zdravstvenim delavcem se svetuje opustitev preverjanja utripa pri bolniku, ki ni
monitoriran. Največji poudarek v novih smernicah je v kvaliteti izvajanja ZMS. Po novem pritiskamo
hitreje (vsaj 100 stisov/min), močneje (vsaj 5 cm), enakomerneje (dovolimo pasivno raztegnitev
prsnega koša po vsakem stisu) in predvsem s čim krajšimi prekinitvami. Stisi prsnega koša in umetno
dihanje/predihavanje je sprejeta oblika oživljanja za zdravstveno osebje in trenirane laike.
Netreniranim laikom (laiki brez tečaja TPO) se priporoča oživljanje samo z ZMS; enako velja za trenirane
laike, če niso uspešni pri umetnem dihanju. Sprememb v algoritmu AED ni. Zaželena prekinitev ZMS
med postopkom defibrilacije je krajša od 5 sekund.
LITERATURA
28
1.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al; ERC Guidelines Writing Group. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81:
1219-76.
2.
Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive summary: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e1-25.
3.
Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castrén M, Granja C, Handley AJ, Monsieurs KG,
Perkins GD, Raffay V, Sandroni C. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2.
Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010 ; 81: 1277-92.
29
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
30
Smernice za oživljanje Evropskega sveta za reanimacijo [Elektronski vir]. European resuscitation council
guidelines for resuscitation / besedilo Jerry P. Nolan ... [et al.] ; slovenski prevod Dušan Vlahović ... [et al.]. - El.
knjiga. - Ljubljana : Slovenski svet za reanimacijo, Slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM), 2010. 110 str. Dostopno: http://www.szum.si/Smernice_2010.pdf. - Popis vira z dne 25. 01. 2011
Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out-ofhospital cardiac arrest incidence and
outcome. J Am Med Assoc 2008; 300: 1423–31.
Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe.
Resuscitation 2005; 67: 75–80.
Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of outof- hospital ventricular fibrillation,
1980–2000. JAMA 2002; 288: 3008–13.
Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible
measures to improve survival. Intensive Care Med 2007; 33: 237-45.
Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital
cardiac arrest. Crit Care Med 2010; 38: 101-8.
Muller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006; 114: 1146–50.
Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients
with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 116: 2900–7.
Bobrow BJ, Zuercher M, Ewy GA, et al. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with
improved survival. Circulation 2008; 118: 2550–4.
Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a
physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002; 54: 147–57.
Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest compression fraction determines survival in patients
with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009; 120: 1241–7.
Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict
defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: 137–45.
Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital
cardiac arrest. JAMA 2005; 293: 299–304.
Kramer-Johansen J, Myklebust H, Wik L, et al. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real
time automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation 2006; 71: 283–92.
Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation induced hypotension during cardiopulmonary
resuscitation. Circulation 2004; 109: 1960–5.
Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict
defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: 137–45.
Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing.
Resuscitation 2010; 81: 1293-304.
Berdowski J, Schulten RJ, Tijssen JG, van Alem AP, Koster RW. Delaying a shock after takeover from the
automated external defibrillator by paramedics is associated with decreased survival. Resuscitation 2010; 81:
287–92.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA - SMERNICE 2010
ADVANCED LIFE SUPPORT- GUIDELINESS 2010
Dušan Vlahović
Klinični oddelekza anesteziologijo in intenzivno medicine operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
UVOD
Tokratne smernice Evropskega Sveta za Reanimacijo so objavljene 18. Oktobra 2011. Spremembe, ki
jih prinašajo te smernice močno poudarijo: pomen preprečevanje in zgodnjega prepoznavanja srčnega
zastoja in poslabšanja stanja pri bolniku, kakovostno in neprekinjeno zunanjo masažo srca,
standardizacijo zdravljenja po oživljanju ter pomen zagotavljanja učinkovitosti usposabljanja in
izobraževanja na področju oživljanja. 1
Nemogoče je celotne smernice povzeti v enem prispevku, zato se omejimo samo na tiste najbolj
pomembne spremembe. Izvršni povzetek smernic je pod okriljem Sveta za Reanimacijo pri Slovenskem
združenju za urgentno medicino preveden v slovenščino in je na voljo vsem, ki bi želeli podrobnejše
informacije.2
PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA
Zgodnje prepoznavanje je prvi člen v verigi preživetja. Če s tem razumemo zgodnje prepoznavanje
poslabšanja stanja bolnika, srčni zastoj lahko tudi preprečimo. Bolniki pri katerih do srčnega zastoja
pride imajo majhne možnosti, da odidejo domov. Podatki Nacionalnega registra Ameriškega združenja
za srce, za obdobje od 1999 do 2005, ki so zajeli več kot 50.000 bolnikov v 400 centrih v Združenih
državah pokaže, da preživi do odpusta domov 17,5%. Bolniki z ventrikularno fibrilacijo (VF) ali
ventrikularno tahikardijo (VT) imajo preživetje 37,3% in 36,9%, vendar je njihov deleže sorazmerno
majhen in predstavlja 16,8% in 7,3%. Pri večini bolnikov je prvi ritem, ki ga ugotovijo po nastanku
srčnega zastoja električna aktivnost brez utripa (Pulsless electrical activity PEA) 37,1% ali asistolija 38,8%,
kar je dobri tri četrtini bolnikov. Preživetje pri teh bolnikih je pa bistveno slabše 11,9% in 10,8%. 3
Vzrok srčnega zastoja sta najpogosteje hipoksija in hipovolemija, kar osebje na navadnih oddelkih
pogosto prepozno ugotovi. Kadar se stanje prepozna se pa ne ukrepa pravilno in pravočasno. 4Učinek
timov za bolnišnično nujno pomoč (medical emergency team – MET) poznamo že od smernic iz leta
2005. Število srčnih zastojev se zmanjša, ravno tako število nenapovedanih premestitev v enote
intenzivnega zdravljenja. Zmanjša se tudi umrljivost. Eden do pomembnih dejavnikov, ki botruje temu
zmanjšanju je tudi izobraževanje in usposabljanje osebja na oddelkih, kar je nujen del uveljavljanja
sistema MET. Pokazali so, da je število posegov pri bolniku pred prihodom MET v obdobju uveljavljanje
MET poraslo in da je neposredno povezano z boljšim preživetjem in manjš pogostnostjo srčnih
zastojev.5 Za nadzor in zgodnje prepoznavanje ogroženih bolnikov mnoge bolnišnice uporabljajo
zgodnjo opozorilno skalo (ZOS) ali angl. Early Warning Score (EWS)ali kašen podoben sistem. Problem,
ki izpostavljen v sedanjih smernicah je relativno nizka občutljivost teh točkovnih sistemov, zaradi česa
lahko spregledamo poslabšanje pri bolniku ali ga prepozno ugotovimo.6Nedavno so predstavili na novo
razvito točkovno skalo, ki se od predhodnih razlikuje po tem, da vključuje podatek o tem ali bolnik
potrebuje kisik ali ne. ViEWS, kot so skalo poimenovali lahko predvidi smrt v naslednjih 24 h z relativno
veliko natančnostjo. Površina pod ROC krivuljo znaša 0,88. 7
Usposabljanje in izobraževanje osebja, vzpostavitev neprekinjenega nadzora, zgodnje prepoznavanje
poslabšanja stanja, organiziran sistem za klic na pomoč ter tim pripravljen, da se učinkovito odzove na
ta klic so pogoji, ki jih moramo izpolniti če želimo preprečiti ali vsaj zmanjšati število srčnih zastojev v
bolnišnici. 8
31
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Nenadna srčna smrt (izven bolnišnice) ravno tako ni nenadna, kot smo sprva mislili. Večina bolnikov
ima številne opozorilne znake, predvsem bolečino v prsih, vsaj eno uro pred nastankom srčnega
zastoja.9
DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA
Splošni algoritem oživljanja po obliki ostaja podoben splošnem algoritmu iz smernic 2005, dodan je
del, ki se nanaša na uspešno oživljanje in zdravljenje po oživljanju. Na ta način so zagotovili kontinuiteto
in za razliko od prejšnjega algoritma nakazali možnost preživetja.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
compression fraction) večji, ni pa čvrstih dokazov, da bi bil potreben obvezen interval zunanje
masaže.11
Glede energij za defibrilacijo ni sprememb, ravno tako glede eskalacije energije. Novost je, da
smernice priporočajo izvajanje zunanje masaže med polnjenjem defibrilatorja. Če tisti, ki izvaja zunanjo
masažo srca nosi rokavice je izvajanje zunanje masaže med polnjenjem defibrilatorja varno. V
laboratoriju so celo pokazali, da naj bi zunanja masaža srca bila varna tudi med defibrilacijo samo, ker je
jakost toka, ki naj bi stekel skozi prostovoljce v mejah predpisanih za gospodinjske električne aparate.
12 Pokazali so, da zmanjšanje trajanja prekinitev zunanje masaže srca pred defibriacijo prispeva
zvečanju uspešnosti defibrilacije. Uspešnost defibrilacije se zveča za 1,86 krat za vsakih 5s skrajšanja
predefibrilacijske pavze in za 1,99 krat za vsakih 5 mm zvečanja globine masaže v 30 s pred
defibrilacijo.13
Defibriliramo enkrat z 150 – 200 J in nato brez preverjanja pulza nadaljujemo z zunanjo masažo srca.V
posebnih okoliščinah, kot so oživljanje v katetrskem laboratoriju ali takoj po koncu srčne operacije lahko
defibriliramo trikrat zapored brez vmesne zunanje masaže srca. Razlog za to priporočilo je, da je pogosto
težko izvajati kakovostno zunanjo masažo srca defibrilacija je pa lahko uspešna tako po nastanku VF in
po srčnih operacijah zaradi sternotomije zunanja masaža srca ni zelo učinkovita. 14
Po tretji neuspešni defibrilaciji bolniku damo adrenalin 1 mg in amiodaron 300 mg v bolusu,
intravensko ali intraosalno. Glede na to, da ne vemo ali je defibrilacija bila uspešna ali ne (zaradi artefakta
masaže na monitorju težko spoznamo ritem) skrb zbujajo možni negativni učinki adrenalina
neposredno po vzpostavitvi spontanega krvnega obtoka. Tahikardija in hipertenzija bi lahko močno
povečajo porabo kisika in lahko povzročijo novo VF.Največjo koncentracijo bo adrenalin dosegel, sodeč
po študijah na živalih, 90 s po dajanju, torej tik pred naslednjo defibrilacijo in ne po defibrilaciji, kost so
to predvidevale smernice 2005. Izboljšanje pretoka skozi koronarne žile lahko prispeva uspešnejši
defibrilaciji.15Morebiten povratek spontane cirkulacije lahko zaznamo z naglim porastom koncentracije
CO2 na koncu izdiha.1617 Zdravil več ne dajemo v endotrahealni tubus ampak samo intravensko ali
intraosalno. Koncentracije adrenalina po endotrahealnem dajanju so popolnoma nepredvidljive in
nekaj živalski študij je pokazalo, da pri manjši koncentraciji lahko dobimo beta adrenergičen efekt z
hipotenzijo in slabo perfuzijokoronarnih žil. Poleg tega so na voljo številni učinkoviti sistemi za
vzpostavitev intraosalne poti. 18
Intubacija je še vedno zlati standard oskrbe dihalne poti. Intubacije se lotevamo edino, če je na voljo
primerno usposobljen zdravnik. Daljše prekinitve (daljše od 5-10s) zunanje masaže srca in pa številni
zapleti povezani z nesupešnimiintubacijami ter nekritičnem poizkušanju zmanjšajo možnosti bolnika za
preživetje.19Smernice priporočajo uporabo kapnografije za potrditev položaja endotrahealnega
tubusa, 20 za spremljanje učinkovitosti zunanje masaže srca in za zaznavanje povrnitve spontane
cirkulacije. 16
Tudi smernice 2010 priporočajo, še posebej ko gre za ritme, ki jih ne defibriliramo, da ugotavljamo in
poskusimo odpraviti morebitne reverzibilne vzroke srčnega zastoja. Pri tem nam je lahko v pomoč
ultrazvok. Vključevanje ultrazvočne preiskave v dodatne postopke oživljanja zahteva opremo in
usposobljene zdravnike. Prekinitvam zunanje masaže srce se je potrebno izogniti zato priporočajo
uporabo subksifoidnega okna za izvedbo ultrazvočne preiskave. Najbolje je na pregled se pripraviti in
preiskavo izvesti v času ko zunanjo masažo prekinemo zaradi ventilacije.21
PO OŽIVLJANJU
Slika1.Splošnialgoritemoživljanja.
Zunanja masaža srca ima osrednjo vlogo v novih smernicah. Takoj ko ugotovimo, da je nekdo v
srčnem zastoju pričnemo z zunanjo masažo srca. Prekinitve ne smejo biti daljše od 10s. Prekordialni
udarec ni učinkovit, če ga ne izvedemo takoj po nastanku VF ali VT v prvi nekaj sekundah.10
Pri oživljanju izven bolnišnice,v primerih ko je odzivni čas prehospitalne enote daljši od 4-5 min, ni več
potrebno izvajati 2 min zunanje masaže srca pred defibrilacijo, zunanjo masažo izvajamo samo dokler
defibrilator ni pripravljen. Vemo, da je preživetje boljše, če je delež zunanje masaže srca (chest
32
Zdravljenje bolnikov po srčnem zastoju v enotah intenzivnega zdravljenja je pomemben člen verige
preživetja, saj preživi od 25% do 65% bolnikov. Po zastojni sindrom, ki vključuje okvaro centralnega
živčevja, okvaro srčne mišice, sistemsko okvaro zaradi ishemiji/reperfuzije in bolezni, ki so srčni zastoj
povzročile, zahteva razvoj razumljivega in strukturiranega protokola s cilji vodenega zdravljenja. 22
Zaradi okvare centralnega živčevja, umre skoraj polovica (46%) bolnikov po srčnem zastoju.22;23
Okvara srčne mišice je ravno tako del po zastojnega sindroma.2425
Zdravljenje je usmerjeno zagotavljanju zavarovane dihalne poti, mehanski ventilaciji, podpori
cirkulacije. Porabo kisika v centralnem živčevju znižujem z sedacijo, preprečevanjem krčev in
hipotermijo.
Ni znano kakšne so optimalne vrednosti nasičenosti hemoglobina s kisikom med oživljanjem. Nekaj
študij je pa opozorilo na možen slabši izid oživljanja ob hiperoksiji med in po oživljanju. 26 Zato se
priporoča uporaba 100% kisika samo med oživljanjem, takoj po vzpostavitvi spontane cirkulacije je
33
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
potrebno koncentracijo kisika prilagoditi z uporabo pulzne oksimetrije tako, da nasičenost
hemoglobina dosega vrednosti med 94% in 98%.
Pri vseh bolnikih pri katerih sumimo, da je vzrok srčnega zastoja ishemična bolezen srca je potrebno
opraviti koronarografijo. 27Nove smernice zagovarjajo tako kot predhodne, zagotavljanje ustrezne
prekrvavitve in oksigenacije možganov in srca, s preprečevanjem krčev, z zagotavljanjem zaščite dihalne
poti in mehanske ventilacije, podpore krvnemu obtoku in podhladitvijo. Podhladitev je indicirana pri
vseh bolnikih z motnjo zavesti po oživljanju. 28Hiperglikemija ni zaželena, vendar intenziven nadzor nad
krvnim sladkorjem z vzdrževanjem vrednosti med 4,5 in 6 mmol/l lahko zveča smrtnost 29 in zato
smernice 2010 priporočajo vzdrževanje krvnega sladkorja pod 10 mmol/l.
ZAKLJUČEK
Če bi izbiral najbolj pomembne spremembe, ki jih prinašajo smernice 2010, bi rekel, da je pomembno
srčni zastoj preprečiti, če to ni možno potem moramo zagotoviti čim bolj kakovostno zunanjo masažo
srca s čim manj prekinitev. Po uspešni reanimaciji dajemo kisik, vendar samo tolio kot je potrebno.
Nezavestne bolnike ohladimo in ko sumimo na ishemično bolezen srca opravimo pri bolniku perkutani
poseg na venčnih arterijah.
LITERATURA
1.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Bottiger B: European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81:
1219-76
2.
SMERNICE ZA OŽIVLJANJE 2010 EVROPSKEGA SVETA ZA REANIMACIJO . Vlahović D. ed. Slovenski svet za
reanimacijo, Ljubljana 2011. http://www.szum.si
3.
Meaney PAM, Nadkarni VMM, Kern KBM, Indik JHM, Halperin HRM, Berg RAM: Rhythms and outcomes of adult
in-hospital cardiac arrest *. [Article]. Critical Care Medicine 2010; 38: 101-8
4.
Kause J, Smith G, Prytherch D, Parr M, Flabouris A, Hillman K: A comparison of antecedents to cardiac arrests,
deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom—the
ACADEMIA study. Resuscitation 2004; 62: 275-82
5.
Campello GM, Granja CM, Carvalho FR, Dias CB, Azevedo LFM, Costa-Pereira AMP: Immediate and long-term
impact of medical emergency teams on cardiac arrest prevalence and mortality: A plea for periodic basic lifesupport training programs *. [Article]. Critical Care Medicine 2009; 37: 3054-61
6.
Gao H, McDonnell A, Harrison D, Moore T, Adam S, Daly K, Esmonde L, Goldhill D, Parry G, Rashidian A, Subbe C,
Harvey S: Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying
at-risk patients on the ward. Intensive Care Medicine 2007; 33: 667-79
7.
Prytherch, David R., Smith, Gary B., Schmidt, Paul E., and Featherstone, Peter I. ViEWSTowards a national early
warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 81(8), 932-937. 1-8-2010.
8.
Smith GB: In-hospital cardiac arrest: is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation 2010; 81:
1209-11
9.
Muller D, Agrawal R, Arntz HR: How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006; 114: 1146-50
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
15. Pytte M, Kramer-Johansen J, Eilevstj°nn J, Eriksen M, Str°mme TA, Godang K, Wik L, Steen PA, Sunde K:
Haemodynamic effects of adrenaline (epinephrine) depend on chest compression quality during
cardiopulmonary resuscitation in pigs. Resuscitation 2006; 71: 369-78
16. Sehra RUCH, Uderwood KARE, Checcia PAUL: End Tidal CO2 Is a Quantitative Measure of Cardiac Arrest. Pacing
and Clinical Electrophysiology 2003; 26: 515-7
17. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L: Intravenous Drug Administration During
Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association
2009; 302: 2222-9
18. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD: European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010; 81: 1305-52
19. Nolan JP, Soar J: Airway techniques and ventilation strategies. Curr.Opin.Crit Care 2008; 14: 279-86
20. Grmec S, Mally S: Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J
2004; 21: 518-20
21. Price S, Uddin S, Quinn T: Echocardiography in cardiac arrest. Curr.Opin.Crit Care 2010; 16: 211-5
22. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch EC, Kern
KB, Laurent I, Longstreth WT, Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA, Rivers EP, RodriguezNunez A, Sellke FW, Spaulding C, Sunde K, Hoek TV: Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology,
pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison
Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical
Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation 2008; 79: 350-79
23. Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J: Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac
arrest. Intensive Care Medicine 2004; 30: 2126-8
24. Ruiz-Bail+ęn, Manuel, Hoyos, Eduardo Aguayo de, Ruiz-Navarro, Silvia, D+şaz-Castellanos, Miguel +üngel,
Rucabado-Aguilar, Luis, G+-mez-Jim+ęnez, Francisco Javier, Mart+şnez-Escobar, Sergio, Moreno, Rafael
Melgares, and Fierro-Ros+-n, Javier. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation 66(2), 175-181. 1-8-2005.
25. Adrie C, Laurent I, Monchi M, Cariou A, Dhainaou JF, Spaulding C: Postresuscitation disease after cardiac arrest:
a sepsis-like syndrome? Curr.Opin.Crit Care 2004; 10: 208-12
26. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S: Association Between
Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality. JAMA: The Journal of
the American Medical Association 2010; 303: 2165-71
27. Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M: Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in
comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction. Resuscitation 2007;
74: 227-34
28. Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit:
practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 2009; 37: 1101-20
29. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC,
Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco
JJ: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-97
10. Haman L, Parizek P, Vojacek J: Precordial thump efficacy in termination of induced ventricular arrhythmias.
Resuscitation 2009; 80: 14-6
11. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D,
Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R, the Resuscitation Outcomes
Consortium: Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients With Out-of-Hospital Ventricular
Fibrillation. Circulation 2009; 120: 1241-7
12. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ: Hands-On Defibrillation: An Analysis of Electrical Current Flow
Through Rescuers in Direct Contact With Patients During Biphasic External Defibrillation. Circulation 2008; 117:
2510-4
13. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L, Myklebust H, Barry AM, Merchant RM, Hoek TLV, Steen PA,
Becker LB: Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac
arrest. Resuscitation 2006; 71: 137-45
14. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, Brugger H, Deakin CD, Dunning J, Georgiou M,
Handley AJ, Lockey DJ, Paal P, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP: European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities,
poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma,
pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-33
34
35
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA
NOVA NAVODILA ZA OŽIVLJANJE OTROK
NEW GUIDELINES FOR PEDIATRIC LIFE SUPPORT
Mojca Grošelj Grenc, Ivan Vidmar
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Algoritem pediatričnih temeljnih postopkov oživljanja (slika 1) in ukrepi ob sumu na zaporo dihalne
poti s tujkom ostajajo enaki. Podobno kot pri odraslih, pa se opušča tipanje srčnega utripa tudi pri
otrocih. Ugotovljeno je namreč, da je tipanje utripa pri otrocih nezanesljivo celo takrat, kadar ga tipajo
zdravniki in medicinske sestre (9, 10). Zato se tudi pri zdravstvenem osebju poudarja iskanje znakov
cirkulacije (premikanje, dihanje in kašljanje), tipanje utripa pa se lahko opusti. Razmerje stisov prsnega
koša in vpihov ostaja pri otrocih 15:2, kadar oživlja zdravstveno osebje (laiki 30:2). Razmerje 15:2 se je
v živalskih in simulacijskih študijah izkazalo za najučinkovitejše. Kadar oživlja le en reševalec, se lahko
odloči tudi za razmerje 30:2, če ne dosega zadostnega števila stisov prsnega koša. Novost je tudi hitrost
masaže srca: najučinkovitejša hitrost je od 100 do 120 stisov v minuti. Pri tem rok oz. prstov ne
odmikamo od prsnega koša. Zaželena globina pritiska med masažo srca je vsaj tretjina prsnega koša
(to je 4 cm pri dojenčkih do 1 leta in 5 cm pri otrocih). Nove smernice tako prinašajo poseben poudarek
na kakovosti masaže srca; masaža se izvaja hitreje, močneje, učinkoviteje, s čim krajšimi prekinitvami
med npr. defibrilacijo (3).
Temeljni postopki oživljanja otrok
Izvleček
V prispevku so prikazane glavne spremembe smernic za oživljanje otrok Evropskega sveta za
reanimacijo, ki so bile sprejete v letu 2010. Nove smernice prinašajo spremembe pri oceni znakov
življenja, poudarjajo kakovostno masažo srca pri temeljnih postopkih oživljanja in razširjajo uporabo
avtomatskega zunanjega defibrilatorja (automated external defibrillator; AED) pri otrocih. Pri dodatnih
postopkih oživljanja so glavne novosti pri uporabi tubusov z mešičkom, izvajanju pritiska na krikoidni
hrustanec, nadzorovanju delnega tlaka ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (pCO2), titraciji
koncentracije kisika v vdihanem zraku (FiO2) in uvedbi pediatričnih hitro odzivnih ekip (MET; Medical
Emergency Team in RRT; Rapid Response Team) na pediatričnih bolnišničnih oddelkih.
NEODZIVEN?
Pokličite na pomoč
Odprite dihalno pot
Abstract
New guidelines for pediatric life support published by European Resuscitation Council in 2010 are
presented. Major changes in basic life support include recognition of cardiac arrest in children,
emphasis of the quality of cardiac compression and extended use of automated external defibrillator
(AED) in children. In advanced life support major changes refer to the use of cuffed tracheal tubes,
application of cricoid pressure, monitoring of exhaled carbon dioxide, titration of inspired oxygen and
implementation of a rapid response systems in pediatric in-patient settings.
NE DIHA NORMALNO?
5 vpihov
UVOD
Novosti v smernicah za oživljanje otrok, ki jih je pediatrična skupina pri ILCOR (International Liasion
Committe on Resuscitation) sprejela v letu 2010, so nadgradnja in sprememba smernic za oživljanje
otrok, sprejetih v letih 2000 in 2005. Predstavniki Evropskega sveta za reanimacijo (ERC; European
Resuscitation Council), katerega uradne smernice veljajo tudi v Sloveniji, aktivno sodelujejo v 5-letnem
procesu nastajanja novih smernic od leta 2000 (1, 2). Nove smernice za oživljanje otrok so bile v letu
2010 istočasno objavljene v revijah Resuscitation, Circulation in Pediatrics (3–5).
Smernice 2010 prinašajo spremembe pri oceni znakov življenja pri temeljnih postopkih oživljanja in
razširjajo uporabo avtomatskega zunanjega defibrilatorja (automated external defibrillator; AED) pri
otrocih. Pri dodatnih postopkih oživljanja so glavne novosti pri uporabi tubusov z mešičkom, izvajanju
pritiska na krikoidni hrustanec, nadzorovanju delnega tlaka ogljikovega dioksida v izdihanem zraku
(pCO2), titraciji koncentracije kisika v vdihanem zraku (FiO2) in uvedbi pediatričnih hitro odzivnih ekip
(MET; Medical Emergency Team in RRT; Rapid Response Team) na pediatričnih bolnišničnih oddelkih.
Novost novih smernic so tudi posebej navedeni dodatni postopki oživljanja pri otrocih z boleznimi srca
(3, 6).
PEDIATRIČNE HITRO ODZIVNE EKIPE
Uvedba pediatričnih MET in RRT dokazano zmanjša število zastojev srca in dihanja ter
znotrajbolnišnično umrljivost (7), zato se priporoča uvedba takšnih ekip na bolnišničnih pediatričnih
oddelkih (3, 8).
36
BREZ ZNAKOV ŽIVLJENJA?
15 stisov prsnega koša
2 vpiha
15 stisov
Slika 1. Algoritem temeljnih postopkov oživljanja otrok za poklicne reševalce.
UPORABA AVTOMATSKEGA ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA
Uporaba AED je varna pri otrocih, starejših od 1 leta. AED pri otrocih uporabimo po prvi minuti
izvajanja TPO (11). Če ima AED pediatrično prilagoditev z manjšim odmerkom energije ali pediatrične
elektrode, jih uporabimo pri otrocih, mlajših od 8 let, sicer uporabimo običajni odrasli odmerek. Pri
zastoju srca pri dojenčkih sta VF oz. VT brez pulza redki, zato oživljanje temelji na dobri izvedbi TPO. Ker
37
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
pa poročajo o uspešni uporabi AED za defibrilacijo dojenčkov z VF ali VT brez pulza, se AED lahko
uporabi tudi pri dojenčkih brez znakov življenja v primeru ugotovljene VF ali VT brez pulza, kadar ročni
defibrilator ni na voljo. Če ima AED pediatrično prilagoditev, jo uporabimo.(6)
Intraosalna venska pot je zaželena alternativna pot za dajanje zdravil, kadar nismo uspešni pri
nastavljanju periferne venske poti. Intratrahealna pot se zaradi nepredvidljivega učinka zdravil opušča,
ni pa povsem odsvetovana (3).
DIHALNA POT IN DIHANJE
UKREPI PO OŽIVLJANJU
Supraglotični pripomočki (laringealna maska, I-gel) so varni pri otrocih in so še posebej uporabni,
kadar predihavanje z masko in dihalnim balonom ni uspešno. Uporabljajo jih lahko osebe, ki so
izurjene za njihovo uporabo (3)!
Študije so pokazale, da so tubusi z mešičkom varni pri dojenčkih in otrocih (12). Posebej so uporabni
pri nizki pljučni podajnosti, visokem uporu v dihalnih poteh in pri velikem puščanju zraka v grlu (6). Če
uporabimo tubus z mešičkom, bomo verjetneje tudi uspešnejši že v prvem poskusu pri izbiri prave
velikosti tubusa v primerjavi s tubusi brez mešička (6). Pri novorojenčkih se jih pri oživljanju zaenkrat
ne uporablja. Nove smernice prinašajo tudi natančna splošna priporočila za določitev velikosti tubusa
(Tabela 1). Načeloma velja, da izberemo tubus z mešičkom za 0,5 številke manjši od tubusa brez
mešička (3).
Po uspešnem oživljanju zagotavljamo primerno oksigenacijo (saturacija O2 med 94% in 98%),
normokapnijo, nadzorujemo telesno temperaturo otroka in skrbimo za normoglikemijo. Otroka po
uspešnem oživljanju ne segrevamo aktivno, če centralna telesna temperatura ne pade pod 32° C.
Izkazalo se je, da je blaga hipotermija koristna in varna pri odraslih in novorojenčkih. Zaenkrat ni dovolj
podatkov o uporabi hipotermije za otroke, ki po uspešnem oživljanju ostanejo nezavestni, vendar jim
hipotermija najverjetneje koristi, zato jih vsaj 24 ur ohlajamo na 32–34º C. Po oživljanju se izogibamo
tako dolgotrajni hiperglikemiji kot tudi hipoglikemiji, saj obe poslabšata izhod zdravljenja. Zaželena
mejna zgornja koncentracija glukoze po oživljanju pri otrocih, za razliko od odraslih, ni opredeljena (3,
6).
Tabela 1. Priporočila za velikost tubusa z mešičkom in brez njega pri otrocih (notranji premer je v mm).
Starši oz. družinski člani, ki so prisotni med oživljanjem, lažje sprejmejo in prebolijo morebitno smrt
otroka. Prisotnost staršev med oživljanjem je koristna za proces žalovanja in večinoma ni moteča za
člane ekipe, ki otroka oživlja (13, 14). Zaželeno pa je, da je v ekipi oseba, ki je med oživljanjem staršem
na voljo za pojasnila in oporo in hkrati pazi, da prisotnost staršev ne moti samega oživljanja. Odločitev
o prenehanju oživljanja vedno sprejme ekipa, ki oživlja in se je ne prelaga na starše (3, 6).
Tubus brez mešička
Tubus z mešičkom
Nedonošeni novorojenčki
Gestacijska starost v tednih/10
Se ne uporablja
Donošeni novorojenčki
3,5
Se običajno ne uporablja
Dojenčki
3,5–4,0
3,0–3,5
Otroci 1–2 let
4,0–4,5
3,5–4,0
Otroci >2 leti
Leta/4 + 4
Leta/4 + 3,5
Učinkovitost in varnost pritiska na krikoidni hrustanec nista dokazani. Pritisk na krikoidni hrustanec
sicer lahko prepreči ali zmanjša zatekanje želodčne vsebine, vendar lahko tudi otežuje laringkoskopijo
in intubacijo, zato velja, da se le ta lahko opusti kadar moti intubacijo oz. oksigenacijo (3, 6).
Nadzorovanje pCO2 v izdihanem zraku je zaželeno tako za potrditev uspešne intubacije, kot za
nadzorovanje kakovosti in uspešnosti oživljanja in ventilacije. pCO2 v izdihanem zraku se za enkrat še
ni izkazal kot napovednik izhoda oživljanja pri otrocih oz. kot merilo za prenehanje oživljanja, zato ga
v ta namen ne uporabljamo. Nadzorovanje pCO2 lahko uporabljamo pri otrocih, težjih od 2 kg, tako v
zunajbolnišničnih enotah kot tudi znotraj bolnišnic in med transportom (3, 6).
Največja sprememba novih smernic je prilagajanje FiO2 po uspešnem oživljanju, zaradi toksičnosti
kisika. Med oživljanjem dovajamo kisik v največji možni koncentraciji (FiO2 1,0), po uspešni povrnitvi
cirkulacije pa FiO2 prilagodimo, da dosežemo saturacijo O2 94–98%. Med oživljanjem se izogibamo
hiperventilaciji, ki povzroča zvišan intratorakalni tlak in zmanjša cerebralno in koronarno prekrvitev. Po
uspešni trahealni intubaciji, otroka med oživljanjem predihavamo 10–12 na minuto. Po uspešni
povrnitvi cirkulacije zvišamo frekvenco predihavanja na 12–20 na minuto (3).
CIRKULACIJA
Spremembe dodatnih postopkov oživljanja pri cirkulaciji v novih smernicah sledijo spremembam pri
odraslih. Največja sprememba je izvajanje masaže srca med polnjenjem defibrilatorja. Pri tem je
obvezna uporaba zaščitnih rokavic iz lateksa. Ker so anatomske razmere pri otroku zahtevnejše kot pri
odraslem (manjši prsni koš), smernice priporočajo uporabo samolepilnih defibrilacijskih elektrod oz.
gelnih nalepk, kadar uporabljamo ročke defibrilatorja. Če uporabljamo samolepilne elektrode, lažje
izvajamo samo masažo srca med polnjenjem elektrod defibrilatorja. Izbrana energija za defibrilacijo je
pri otroku 4 J/kg telesne teže za vse šoke (t.j. aplikacije električnega toka), kar je posebnost smernic
ERC. Energija je zaradi lažje zapomljivosti enaka za vse šoke (t.j. za prvi in vse nadaljnje šoke),
ugotovljeno pa je tudi, da so pri otrocih varne tudi večje energije – do 9 J/kg telesne teže. Kot pri
odraslih tudi pri otrocih po tretji neuspešni defibrilaciji sledi adrenalin in amjodaron. Adrenalin nato
dajemo po vsakem drugem šoku. Amjodaron pa se obvezno ponovi še po peti defibrilaciji v primeru
vztrajne ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije brez pulza (3, 6).
38
PRISOTNOST STARŠEV MED OŽIVLJANJEM
ZAKLJUČEK
Smernice, sprejete leta 2010, na prvi pogled ne prinašajo velikih sprememb, vendar pa posegajo na
področja, ki lahko bistveno vplivajo na kvaliteto preživetja otrok, ki potrebujejo oživljanje. To velja zlasti
za poudarjanje kakovostno izvedene masaže srca in za oskrbo po oživljanju (hipotermija in titracija
FiO2).
LITERATURA
1.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al; ERC Guidelines Writing Group. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81:
1219-76.
2. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive summary: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e1-25.
3. Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;
81: 1364-88.
4. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Pediatric Basic and Advanced Life
Support Chapter Collaborators. Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Circulation 2010; 122 (16 Suppl 2): S466-515.
5. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Pediatric Basic and Advanced Life
Support Chapter Collaborators. Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Pediatrics. 2010; 126: e1261-318.
6. de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Paediatric Basic and Advanced Life
Support Chapter Collaborators.Part 10: Paediatric basic and advanced life support: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations.Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e213-59.
7. Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction
of a pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 306-12.
8. Vidmar I. Nov pristop k oživljanju – kako ga preprečiti. In: Vidmar I, Grosek S, eds. Kritično bolan in poškodovan
otrok – razpoznava, zdravljenje in prevoz. Ljubljana: Formatisk 2011; p. 99-102.
9. Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest.
Resuscitation 2009; 80: 61-4.
10. Tibballs J, Weeranatna C. The influence of time on the accuracy of healthcare personnel to diagnose paediatric
cardiac arrest by pulse palpation. Resuscitation 2010; 81: 671-5.
39
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
11. Anon. Defibrilation and cardioversion. In: Biarent D, Bingham R, Alouini S, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P,
eds. European Pediatric life support. Course manual. 4th ed. Edgem: ERC; 2011. p. 77-84.
12. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC; European Paediatric Endotracheal Intubation Study
Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small
children. Br J Anaesth 2009; 103: 867-873.
13. Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA, Donaldson AE, Van Wagenen KL, Scaife ER. The effect of family presence
on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Ann Emerg Med 2009; 53: 777-784.
14. Tinsley C, Hill JB, Shah J, et al. Experience of families during cardiopulmonary resuscitation in a pediatric
intensive care unit. Pediatrics 2008; 122: e799-804.
OŽIVLJANJE NOVOROJENČKA
NEONATAL RESUSCITATION
Peter Najdenov
Pediatrični oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova cesta 112, 4270 Jesenice
Izvleček
Večina novorojencev ob porodu ne potrebuje pomoči, saj je imajo zelo učinkovite fiziološke
mehanizme stabilizacije. Največ ukrepov je potrebnih za preprečevanje izgube toplote. Pri majhnem
številu novorojencev, pa porod predstavlja velik stres in so zato potrebni dodatni postopki oživljanja.
Več zapletov in potrebe po oživljanju lahko pričakujemo nedonošenih novorojencih, zlasti rojenih pod
30 tedni gestacije.
Ocena otrokovega stanja je pomembna za nadaljnjo obravnavo. Dihanje, srčni utrip, tonus, barva in
odgovor na taktilne dražljaje so znaki s katerimi opredelimo otrokovo stanje. Otrok, ki je bled, ne diha,
je ohlapen in brez srčnega utripa potrebuje oskrbo dihalne poti, pasivno predihovanje in cirkulatorno
podporo. Zdravila se uporabljajo redko in s točno določeno indikacijo.
Abstract
Most babies born at term need no resuscitation and they can usually stabilise themselves during the
transition from placental to pulmonary respiration very effectively.
Provided attention is paid to preventing heat loss. Some babies can suffer stress or insults during
labour and will need aditional resucitation procedures. Resuscitation is more frequent at preterm
babies, particularly those born below 30 weeks gestation.
Inital assesment is vital for recognition of severly compromised infant. Breathing, heart rate, tone,
color and response to tactile stimulations are major determinats of infant status.
Pale, apnoeic, floppy and pulseles infant needs airway control, passive ventilation and circulatory
support. Drugs are seldom used and thereafter indications should be strictly followed.
UVOD
Po različnih študijah je potrebna pomoč ob otroku po porodu v 10% (3), postopki oživljanja pa v
1%(2). Pogosti razlogi za potrebo po oživljanju so zastoj poroda, nedonošenost pod 32 tedni
gestacijske starosti, porod v medenični vstavi ali večplodna nosečnost .
Ob normalnem poteku poroda so prisotne kratkotrajne motnje oksigenacije, ki trajajo od 50-75
sekund. Večina otrok te občasne hipoksije prenese brez težav, nekateri otroci pa po porodu kljub temu
potrebujejo pomoč pri vzpostavitvi dihanja.
V primeru zastoja poroda in plod v maternici izpostavljen hipoksiji (zaradi različnih vzrokov), bo
poskušal dihati, vendar se bo to neučinkovito dihanje zaradi progresivne hipoksije ustavilo. Ta
odsotnost dihanja je poznana kot primarna apneja. Srčna akcija je do tega obdobja ostala
nespremenjena, vendar zaradi nastajajočega anaerobnega metabolizma kmalu postane upočasnjena.
Perfuzija krvi skozi nevitalna področja organizma se zniža, nivo anaerobnih produktov, predvsem
laktata pa počasi raste. Zaradi naraščajoče hipoksije se sprožijo dihalni gibi na osnovi spinalnih
refleksov. Plod lovi zrak (gasping) in če je to dihanje neučinkovito (plod še v maternici ali v porodnem
kanalu), potem nastopi obdobje sekundarne ali terminalne apneje. Srčna akcija se postopoma ustavi
in plod umre. Celoten proces traja pri donošenem plodu približno 20 minut.(4)
Algoritem oživljanja novorojenčka je sestavljen iz različnih faz:
• Posušiti, obrisati otroka in preprečiti nadaljnje izgube toplote
40
41
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
• Opazovati otroka in ugotoviti potrebo po intervenciji
• Sprostitev dihalnih poti, predihavanje
• Zunanja masaža srca
• Uporaba zdravil (redko)
PRIPRAVA
Porod je pričakovan dogodek in ga je z redkimi izjemami lahko načrtovati. Potreben je ustrezen
prostor, oprema in ustrezno izobraženo osebje.
V primeru načrtovanega poroda na domu je priporočljivo, da sta ob porodu prisotni dve strokovni
osebi, od katerih mora biti vsaj eden izobražen in izkušen z oživljanjem novorojenčka.
V strokovnih ustanovah mora biti prostor namenjen obravnavi novorojenčka čist, topel, suh, svetel.
Na razpolago morajo biti vsi pripomočki za oživljanje (za vzpostavitev in vzdrževanje dihalne poti, za
predihavanje, za aspiracijo, za vzpostavitev venskega ali arterijskega dostopa, tekočine, zdravila,
sredstva za urgentne postopke).
Pri vsakem porodu mora biti prisotna vsaj ena oseba, ki je ustrezno izobražena v oživljanju
novorojenčka. Znati mora uporabljati dihalno masko, dihalni balon in mora biti vešča zunanje masaže
srca. Drugo osebje, ki je vešče v neonatalni intubaciji in izvajanju urgentnih postopkov mora biti
dosegljivo v najkrajšem času (1,2,3,4).
opazovanje novorojenčka
DIHANJE
SRČNA FREKVENCA
• UČINKOVITO DIHANJE,JOK
• ROŽNAT
• DOBER TONUS
• HR>100/min
BARVA OTROKA
• NEUČINKOVITO DIHANJE
• ROŽNAT/BLED
• NORMALEN ALI ZNIŽAN
TONUS
• HR<100/min
TAKTILNA STIMULACIJA
• NEUČINKOVITO DIHANJE/
APNEA
• BLEDICA
• OHLAPNOST
• NIZKA NEZAZNAVNA SRČNA
FREKVENCA
• BLEDICA
VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE
Novorojenčki so zaradi svoje velikosti in različnega telesnega razmerja bolj izpostavljeni hipotermiji
kot so odrasli. Razmerje med površino telesa in telesno maso je v prid večji površini, kar pomeni hitrejše
izgubljanje toplote v okolje. Zaščitni sloj je tanjši. Metabolnih/energetskih rezerv je malo. Toplotne
izgube so še večje ob dotiku s mrzlimi ali mokrimi predmeti. Hladno okolje predstavlja za otroka stres,
kar vodi v metabolno acidozo.
Ob porodu so novorojenčki mokri. Potrebno jih je čim hitreje obrisati in odstraniti mokre prevleke,
plenice ipd. Posebna pazljivost velja zaščiti glave, ker se tam zgublja do 50% vse toplote. Potrebna je
ustrezna temperatura v prostoru.
Nagnjenost k nastanku hipotermije je še veliko bolj izražena pri nedonošencih, zlasti pod 28 tednom
gestacijske starosti. Take otroke ni potrebno brisati in jih je še mokre potrebno zaviti v plastično vrečko
in položiti pod grelec. V primeru pričakovanega poroda otroka s tako nizko gestacijsko starostjo naj bo
temperatura zraka v porodni sobi 26 stopinj C.
SLIKA 1. Prva ocena.
PRVA OCENA NOVOROJENCA
Postopki brisanja in zaščite otroka pred izgubo toplote hkrati pomenijo dražljaj za otroka. V tem času
lahko otroka opazujemo in ocenjujemo njegovo dihanje, srčni utrip in tonus. V primeru pričakovanih
težav pokličemo pomoč, ocenjevanje pa redno ponavljamo na 30 sekund.
Opazujemo dviganje, spuščanje prsnega koša, simetričnost gibanja, dihalne šume. Ocenjujemo
vzorec dihanja: hlastanje za zrakom, ritem, stokanje…Srčni utrip ocenjujemo s poslušanjem nad srčno
konico. Tipanje popokovnice je nezanesljivo. Barva kože je nezanesljiv pokazatelj oksigenacije.
Zdrav novorojenček se bo porodil modre barve z dobrim tonusom, bo začel jokati in bo imel dobro
srčno frekvenco že v prvi minuti (srčna frekvenca novorojenčka je med 120 in 150 na minuto). Do konca
prve minute bo postal rožnate barve.
Nekoliko manj zdrav novorojenček bo ob porodu modre barve, slabšega tonusa, srčna akcija je pod
100 na minuto, dihanje ni učinkovito.
Bolan novorojenček bo bele barve, ohlapen, dihanja ne bo, ali pa bo povsem neučinkovito, srčna
akcija izrazito počasna, ali pa je ni.
SLIKA 2. Oživljanje novorojenčka (slika povzeta po »Smernice za oživljanje evropskega sveta za reanimacijo 2010«).
42
43
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Zdrav novorojenec ne potrebuje dodatne oskrbe. Treba ga je obrisati, osušiti in gre k mami.
Novorojence iz druge skupine ravno tako obrišemo in osušimo, potrebna pa je še dodatna taktilna
stimulacija, nadihavanje preko maske in /ali zunanja srčna masaža.
Bolni novorojenci potrebujejo vse temeljne in dodatne postopke oživljanja.
• Ob uporabi adrenalina je intravenozni odmerek 10-30 mcg/ kg. Intratrahealna uporaba ni
priporočena, če pa že, potem je treba ta odmerek potrojiti: 50-100 mcg/ kg
• Ob klinični potrditvi je priporočena tudi uporaba indikatorjev CO2 v izdihanem zraku za potrditev
pravilne intubacije
• Pri donošenih ali skoraj donošenih novorojenčkih z blago ali zmerno obliko hipoksično-ishemične
encefalopatije je priporočena uporaba terapevtske hipotermije.
OŽIVLJANJE NOVOROJENČKA
Novorojenčka pričnemo oživljati, če ugotovimo, da ne diha in nima zadostne srčnega utripa (manjši
kot 100 min). Osnova uspešnega oživljanja je dobra sprostitev dihalnih poti in predihavanje.
V času postopka je večkrat potrebno ponoviti oceno stanja otroka. Treba je pomisliti oz se vprašati
ali potrebujemo dodatno pomoč drugega strokovnjaka.
Pomembno je ves čas o samih postopkih in dejanjih obveščati starše otroka.
Dihalna pot: Otroka položimo na hrbet. Glava mora biti v nevtralnem položaju. To lahko dosežemo
tudi, če mu podložimo pod hrbet brisačo ali plenice v debelini do 2cm. Če je v ustih veliko tekočin (kri,
plodovnica), potem le to aspiriramo. Pri tem postopku je potrebno paziti, da aspiriramo le ob
neposredni vidni kontroli. Aspiracija ne sme biti groba, da ne stimuliramo refleksov glasilk in vagusa.
Aspiracijski podtlak ne sme presegati -13.3 kPa (-100mmhg).
Umetno dihanje: Če kljub sprostitvi dihalnih poti otrok ne zadiha je potrebno dodatno predihovanje.
Prvi vpihi naj trajajo 2-3 sekunde, saj naj bi to pomagalo pri razpetju pljuč. Pri donošenih novorojencih
začnemo predihovati s sobnim zrakom. Znak uspešnega predihovanja je porast srčne frekvence. Če se
frekvenca srčnega utripa poviša, novorojenček pa ne diha zadostno, ga predihavamo s frekvenco 30
vpihov /min.
Zunanja srčna masaža: Uspešno predihovanje je nujno za učinkovito zunanjo masažo srca. S
postopki masaže pričnemo kadar je srčna frekvenca manj kot 60/min. Masiramo s dvemi prsti na prsnici
tik pod navidezno črto, ki povezuje obe bradavici. Najbolj učinkovit način je, če lahko z rokami
objamemo prsni koš novorojenca, s obema palcema pa izvajamo stise na prsnico. Med stisom se mora
prsni koš ugrezniti za tretjino svoje višine, nato se mora vrniti v prvoten položaj. Razmerje med vpihi in
stisi na prsnico mora biti 1:3. Doseči moramo 90 stisov in 30 vpihov v eni minuti. Vsakih 30 sekund
preverimo stanje. Z zunanjo srčno masažo prenehamo, ko se srčna frekvenca dvigne nad 60 utripov v
minuti.
Zdravila pri oživljanju novorojenčka redko uporabljamo. V poštev pridejo kadar ima novorojenec
kljub zadovoljivem predihavanju in učinkoviti zunanji srčni masaži frekvenco srčnega utripa pod 60
utripov na minuto. Najbolj učinkovita je aplikacija zdravil preko katetra v popkovni veni.
Adrenalin se uporablja v odmerku je 10-30 mikro-gramov/kg tt i.v. Dajanje zdravila v sapnik ni
priporočljivo, če pa se ga kljub tem uporabi je treba odmerek potrojiti.
Bikarbonat v odmerku 1-2 mmol bikarbonata / kg tt se uporablja le ob dolgotrajnem oživljanju.
Pogoj za uporabo zdravila je dobra oksigenacija.
Tekočine se uporabljajo kadar je postavljen klinični sum na krvavitev ali pa je novorojenček v šoku.
Uporabljamo kristaloide v odmerku 10 ml/kg tt. Če bi potrebovali nadomestek krvi, mora bit ta
obsevana, filtrirana skupine O, Rh negativna.
O prenehanju oživljanja razmišljamo, kadar je srčni utrip nezaznaven in ostane nezaznaven 10 minut.
Ob prisotnosti srčnega utripa (pod 60/min) in učinkovitih postopkih oživljanja je odločitev o prekinitvi
nejasna.
ZAKLJUČEK
Oživljanje novorojenca je redek, pa kljub temu zelo stresen dogodek. Potrebne so predhodne
priprave, dobro izobražena , utečena ekipa in ustrezni pripomočki. Algoritem oživljanja je priporočeno
vodilo zaporednim postopkom. Uspeh je največkrat odvisen od samega vzroka dihalne ali srčne
odpovedi.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Nelson N. Physiology of transition. In: Avery G, Fletcher M, MacDonald M, eds. Neonataology: Pathophysiology
and Management of the Newborn. 4th ed. Philadelphia Penn: JB Lippincott; 1994
Jerry P. Nolana,, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte,
Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri,
on behalf of the ERC Guidelines Writing Group: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resuscitation 81 (2010) 1219–1276
Robin L Bissinger. Nenoatal resescitation.Maj 2011, dosegljivo na www. Emedicine.com
Resucitation council UK 2011. Dosegljivo na: www. Resus.org.uk
POMEMBNE NOVOSTI V SMERNICAH 2010
• Pri zdravih donošenih novorojencih naj se popkovnica pretisne po eni minuti. Pri ogroženih otrocih
imajo prednost postopki oživljanja.
• Za donošene novorojence se pri oživljanju uporablja zrak. Če kljub uspešni in učinkoviti ventilaciji
ne dosežemo zadovoljive oksigenacije (uporaba pulznega oksimetra), potem se uporablja
mešanico z višjo vsebnostjo kisika.
• Pri nedonošenčkih naj se uporablja mešanica kisika in zraka. Vodilo naj bo pulzna oksimetrija.
• in Nedonošenčki z manj kot 28 tednov gestacijske starosti naj se še mokri zavijejo v plastično
vrečko in položijo pod grelec. Priporočena temperatura v porodni sobi je 26 st. C.
• Poskus aspiracije mekonijske plodovnice ob porodu glavice ni več priporočen
• Razmerje stisov in vdihov pri oživljanju ostaja 3:1
44
45
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
VLOGA UZ PRI OŽIVLJANJU
ECHOCARDIOGRAPHY IN CARDIAC ARREST
Hugon Možina
Internistična prva pomoč, Interna klinika, Urgentni blok UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
poudarjajo pomen dobre usposobljenosti tistih, ki to metodo med oživljanjem izvajajo. Za oceno srca
predlagajo subkostalno (subksifoidno) okno in pa časovno okno 10s med pavzo, ki je potrebna za oceno
ritma (9). Vsekakor pa UZ pregled, bolj ali manj uspešno, lahko izvajamo tudi med masažo srca. Takrat
lahko pregledamo zlasti druga področja (krvavitev v trebuh, aorta, spodnja votla vena, hematotoraks,
pnevmotoraks), česar pa v smernicah ne omenjajo. Vztrajna nepremičnost srčne mišice med oživljanjem
napoveduje slab izhod (12, 13).
ZAKLJUČEK
Z novimi smernicami iz leta 2010 je UZ potrdil svoje pomembno mesto v algoritmu dodatnih
postopkov oživljanja. Zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca je
utemeljena samo takrat, ko izvajalec ni dovolj usposobljen in ko tim ni dobro seznanjen s časovnim
oknom v katerem se UZ lahko izvaja. Zaradi tega so tako pomembna redna izobraževanja na področju
urgentnega UZ, dodatno seznanjanje timov s potekom preiskave.
LITERATURA
Izvleček
1.
Z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov se je uporaba UZ med oživljanjem preselila
tudi izven bolnišnic. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005 postane izključevanje potencialno
reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma nadaljevalnih postopkov oživljanja.
Potencialna učinkovitost uporabe UZ med oživljanjem uvrščena na seznam najpomembnejših
sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta 2010. Prisotna je zaskrbljenost, da
bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca, zato v novih smernicah poudarjajo pomen dobre
usposobljenosti.
2.
Abstract
5.
The advances in technology and subsequent minimisation of the ultrasound devices have increased
the use of echo examination in hospital and prehospital CPR. The 2005 resuscitation guidelines already
recommended identifying and treating correctable causes of cardiopulmonary arrest. The potential role
of ultrasound imaging during advanced life support is reognised as one of most important changes in
the 2010 guidelines. The integration of ultrasound into advanced life support requires considerable
training if interruptions to chest compressions are to be minimised.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
UVOD
Zadnji dve desetletji pomen ultrazvoka in z njim usmerjenega zdravljenja pri kritično bolnem
nezadržno narašča. Tako kot v svetu, si je tudi pri nas ultrazvok srca ob bolniški postelji v 90-ih letih
prejšnjega stoletja pridobil pomembno vlogo na področju intenzivne medicine v obdobju pred, med in
po oživljanju (1, 2, 3). Zaradi velikosti in neokretnosti UZ aparatov smo UZ le občasno, nato pa vse bolj
redno, prepeljali tudi eno nadstropje nižje na urgenco, da bi izključili potencialno reverzibilna stanja pri
srčnem zastoju in opravili pregled srca in hemodinamsko oceno po uspešnem oživljanju (4, 5).
UZ PRI OŽIVLJANJU
Logično je bilo pričakovati, da bo uporaba take metode, ki je popeljala naš trud iz obdobja oživljanja
na slepo, pomenila tudi razliko pri preživetju. Z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov
se je uporaba UZ med oživljanjem preselila tudi izven bolnišnic. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005
postane izključevanje potencialno reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma
nadaljevalnih postopkov oživljanja (6). Na ta način se je dodatno utrdila pot UZ (zlasti UZ srca) proti
bolniku v srčnem zastoju. Tako nastajajo vse jasnejši protokoli o načinu in trenutku izvajanja UZ srca med
oživljanjem pri srčnem zastoju (7, 8).
Čeprav do sedaj še nobena študija ni dokazala povezave med uporabo UZ pri oživljanju in
izboljšanjem preživetja (9), je popolnoma jasno, da pri bolniku s srčnim zastojem ne bi mogli izvajati
specifičnega zdravljenja, brez dokaza potencialno reverzibilnega vzroka (npr. tamponade, pljučne
embolije, pseudo PEA, pnevmotoraks...). Na ta način se pri posameznih bolnikih povečajo možnosti za
preživetje (8, 10, 11, 12).
Prav zaradi tega je potencialna učinkovitost uporabe UZ med oživljanjem uvrščena na seznam
najpomembnejših sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta 2010 (9). Seveda
pa obstaja zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca, zato v novih smernicah
46
10.
11.
12.
13.
14.
Štajer D, Možina H, Noč M, Rode P. Correlation between QTc interval duration and left ventricular systolic
dysfunction in patients with acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1993; 26: 333-340.
Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M, et al. Diagnosis and treatment of shock due to
massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary
trombolysis. Chest 1997;112(5):1310-6.
Štajer D. Ocena hemodinamskega stanja bolnika z ultrazvočno preiskavo srca. V: Kremžar B, ed. Šola intenzivne
medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 1998, str. 241-251.
Štajer D. Ultrazvočna preiskava srca pri diferencialni diagnostiki v urgentni ambulanti in na intenzivnem
oddelku. V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna medicina izbrana poglavja 5. Slovensko združenje za
urgentno medicino, Ljubljana 1999, str. 237-247.
Štajer D, Možina H. Ultrazvočna preiskava srca pri oživljanju V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna
medicina izbrana poglavja 6. Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 2000, str. 275-280.
Nolan JP, Deakin CD, Soar J, et al: European Resuscitation Council guidelines for resusci- tation 2005: Section 4.
Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: S39 –S86.
Breitkreutz R; Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
Concept of an advanced life support– conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35: S150–S161.
Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 211-5.
J.P. Nolan et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.
Resuscitation 2010; 81: 1219–1276.
Comess KA, DeRook FA, Russell ML, Tognazzi-Evans TA, Beach KW. The incidence of pulmonary embolism in
unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000;109:351–6.
Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, Beach ML, Costa S, Greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients
suffering PEA arrest performed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67:81–7.
Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med 2007;35:S150–61.
Prosen G, Grmec Š, Kupnik D, Križmari_ M, Završnik J, Gazmuri RJ. Focused echocardiography and capnography
during resuscitation from pulseless electrical activity after out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 2009; 13: S25S6.
Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac
activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23:459–62.
47
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
MESTO NESREČE, POŠKODOVANEC IN ZDRAVSTVENA
OSKRBA – NE LE MEDICINSKI, TEMVEČ TUDI
KRIMINALISTIČNO-FORENZIČNI PROBLEM
SITE OF INJURY, INJURED PATIENT AND MEDICAL CARE – NOT
ONLY A MEDICAL BUT ALSO A FORENSIC ISSUE
48
49
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZDRAVNIK NA KRAJU SUMLJIVEGA DOGODKA
MEDICAL DOCTOR AND SUSPICIOUS INCIDENT
Borut Štefanič, Jože Balažic
Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Zdravnik se pogosto sreča s poškodovanimi, zastrupljenimi, zlorabljenimi ali umrlimi žrtvami
dogodkov, ki so nejasni, sumljivi ali evidentno posledica kaznivega dejanja. Sreča se tudi z osumljenci
oziroma storilci kaznivih dejanj. To srečanje poteka na dveh ravneh. Na prvi ravni nastopa kot oseba, ki
je bila pozvana, da nudi medicinsko pomoč ali opravi mrliški pregled, na drugi ravni pa v vlogi izvedenca
kot član preiskovalne ekipe na krajevnem ogledu v primerih smrti, ko obstaja sum, da je smrt nastopila
kot posledica ali v zvezi s kaznivim dejanjem. V članku skušamo orisati smernice za delo zdravnika v
primeru sumljivega dogodka, tako na prvi kot na drugi ravni, ter opozoriti na možne napake, ki lahko
otežijo preiskavo ali celo onemogočijo uspešno rešitev primera.
Abstract
Doctors often encounter injured, poisoned, abused or dead victims of obscure or suspicious incidents
or of incidents which are evidently the result of a criminal offence. They also encounter the suspects or
the offenders. For the doctors these encounters involve two levels: on the first level they are called to
provide medical services or to determine the cause and the time of death; on the second level they play
the role of a medical legal expert on the scene of suspicious death investigation. In this article we
attempt to describe the guidelines the doctors should follow – on both the above levels - in case of a
suspicious incident. We also wish to point out the possible mistakes and errors which can make the
investigation difficult or even prevent the case from being successfully solved.
UVOD
Tudi zaradi obilice televizijskih oddaj, ki so naredile kriminalno fantazijski žanr popularen in
profitabilen, je forenzična znanost postala dobro znana (7). Številni ljudje poznajo osnovne principe
forenzične znanosti in veščine, kljub temu pa mnogi ne poznajo dejanskega obsega dela, napora
preiskovalcev in detajlov, ki vodijo k rešitvi nekega kaznivega dejanja oziroma zločina, lahko zgolj na
podlagi sledi ali namigov. Televizijske oddaje ne pokažejo garaškega in dolgotrajnega dela, ki je pogosto
potrebno za rešitev zadeve, pogosto pa kažejo tudi izkrivljen pogled na to, kaj se na kraju dogodka
dejansko dogaja. Na televiziji je večina primerov rešenih, ker glavni junak pač ne more ne uspeti, v
realnosti pa ostajajo tudi nerešeni problemi. K temu, da bo neka zadeva rešena uspešno, lahko prispeva
marsikdo, ki se v takšni ali drugačni vlogi znajde na kraju nekega dogodka; še bolj pomembno pa lahko
marsikdo vpliva na to, da ostane neka zadeva nerešena (1, 2, 5). Zdravnik ali drugi zdravstveni delavec je
pogosto med prvimi, ki se srečajo z žrtvijo ali storilcem kaznivega dejanja. V kasnejši fazi je zdravnik tudi
mrliški oglednik, obducent in sodni izvedenec. Njegova osnovna dolžnost je nuditi strokovno
medicinsko pomoč, zavedati pa se mora tudi svoje vloge v preiskavi in možnih pravnih in moralnih
posledic v primeru, če svoje vloge ne bo odigral korektno (1).
SMERNICE ZA DELO URGENTNEGA ZDRAVNIKA OZIROMA EKIPE SNMP NA KRAJU
SUMLJIVE SMRTI
Osnovna naloga urgentnega zdravnika, ki je poklican na kraj nekega dogodka je, da bolnemu ali
poškodovanemu nudi ustrezno medicinsko pomoč v skladu z veljavno doktrino. Pri tem opravilu ekipa
nujne medicinske pomoči seveda ne more upoštevati vseh načel dobre forenzične prakse, saj ima
50
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
reševanje življenja vse do tedaj, ko je zdravnik ugotovil smrt ali poškodovanca poslal v zdravstveno
ustanovo, absolutno prednost pred morebitno kasnejšo preiskavo. V dobro kasnejše preiskave pa
vendarle lahko nekaj naredi. Idealno je, če foto dokumentira prizorišče, na kakršnega je naletel, če v
zapisniku dokumentira, kakšen je bil položaj morebitne žrtve v času njegovega prihoda in kako je on ta
položaj spremenil, ali je žrtev morebiti slekel ali prerezal oblačila, kakšne medicinske posege je opravil.
Ko gre za dogodke z več poškodovanimi oziroma mrtvimi, predvsem v primeru prometnih nesreč, mora
zabeležiti in policistom posredovati podatke, kje, ali v avtomobilu ali zunaj, se je kdo nahajal, kje v
avtomobilu in v katerem avtomobilu. V primeru smrti bi moral dobro opisati mrliške spremembe na
truplu, izmeriti rektalno temperaturo in navesti čas, ko jo je izmeril, navesti bi moral tudi, kakšna je bila
temperatura okolice. Ko gre za sumljiv dogodek oziroma sumljivo smrt, mora zdravnik v skladu z
zakonskimi določili takoj ko ugotovi smrt obvestiti policijo (6,8,9). V takem primeru ne sme na kraju
ničesar več spreminjati in trupla ne premikati. Policiste mora počakati na kraju. Ko policisti pridejo, jim
mora posredovati podatke, kaj in kako je spremenil prizorišče, česa se je dotikal, kako je spremenil
položaj pokojnega oziroma žrtve, kakšne posege je opravil (npr. prerezal vrv, iz žrela odstranil tujek,
izklopil električni tok, odprl vrata ali okno, prerezal oblačila, pri prvi pomoči apliciral zdravila, katera in
kako. Policistom mora tudi posredovati podatke o ekipi NMP, ki je bila na kraju, po potrebi vključno s
podatki o opremi in obutvi ter oblačilih, ki so jih člani ekipe na kraju uporabljali. Tudi če gre za nesrečo
ali samomor, ki nimata znakov kaznivega dejanja in gre s kazenskopravnega vidika za dogodek, mora
pred prihodom policistov ukreniti vse potrebno, da lahko policisti zavarujejo morebitne dokaze in
ovržejo ali potrdijo sum kaznivega dejanja. V primeru smrti mora zdravnik kar najbolj natančno določiti
čas smrti (5). Ker je čas smrti mogoče bistveno bolj precizno ugotoviti v krajšem časovnem obdobju po
smrti, so ugotovitve zdravnika, ki prvi vidi pokojnega, bistvenega pomena. V kolikor je v nekem
dogodku umrlo več ljudi, je za svojce pokojnih lahko bistvenega pomena, katera od žrtev je umrla
minuto prej in katera minuto kasneje.
Naloge zdravnika, ko je v vlogi mrliškega preglednika
- ugotovi oziroma potrdi smrt
- pregleda truplo - v kolikor ugotovi kakršnekoli sumljive okoliščine obvesti policijo in ravna po
njihovih navodilih, pazi, da ne kontaminira prizorišča
- v kolikor na kraj v sestavi ogledne skupine ne bo prišel drugi zdravnik, po prihodu policistov izmeri
rektalno temperaturo trupla (v kolikor čas smrti ni jasen), na podlagi posmrtnih sprememb čimbolj
natančno ugotovi čas smrti oziroma možen interval časa smrti, če je mogoče, ugotovi vzrok smrti ali
odredi sanitarno obdukcijo (v kolikor obdukcije ne odredi preiskovalni sodnik); če obdukcija ni
odrejena, na zahtevo policije ali preiskovalnega sodnika opravi odvzem telesnih tekočin (kri, urin) za
toksikološko preiskavo; če je truplo neznano, sodeluje v identifikacijskem postopku; zavaruje
sledove na truplu (npr. papirnate vrečke na rokah, v kolikor obstaja sum, da je pokojni uporabil
strelno orožje; zavarovanje bioloških sledov za nohti,…); v sodelovanju s policisti preišče okolico
glede prisotnosti morebitnih zdravil, strupov, alkohola in drugih snovi ter embalaže teh snovi;
zagotovi ustreznost prenosa in transporta trupla; sestavi zapisnik o svojih ugotovitvah in drugih
pomembnih okoliščinah
SMERNICE ZA DELO ZDRAVNIKA V OGLEDNI SKUPINI
Pri delu v ogledni skupini se mora zdravnik zavedati, da je le del skupine; slediti mora navodilom vodje
ogleda (preiskovalni sodnik ali kriminalist). Pri delu na kraju dogodka mora uporabljati ustrezno zaščitno
opremo (obleka, rokavice, zaščita za obutev,maska,…), k truplu pristopiti ko je za to pozvan, ne sme
uničevati sledov (hoja po različnih sledovih, prijemanje predmetov v okolici) ali kontaminirati okolice
(prstni odtisi, cigaretni ogorki,..). Pri delu mora poskrbeti tudi za lastno varnost in upoštevati zadevna
navodila drugih prisotnih (gasilci, pripadniki specialnih enot policije, gorski reševalci, jamarji, rudniški
reševalci,…). Svoja čustva mora ločiti od posla. Pripravljen mora biti tudi na to, da mu bodo zaradi
kontaminacije kraja morda odvzeti prstni odtisi ali mu bo opravljena molekularno genetska preiskava
(DNK).
Naloge zdravnika
- ugotovi oziroma potrdi smrt
- ko potrdi smrt, se umakne in prepusti prizorišče kriminalistični tehniki (foto dokumentiranje,
zavarovanje sledov, meritve, skica,…); v kolikor se mu zdi pomembno, tehnikom tudi svetuje
oziroma jih opozori na podrobnosti, ki se bodo morda izkazale za pomembne
51
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
- dokumentira lego in položaj trupla v prostoru; če je žrtev, več je potrebna še posebna pozornost;
zelo pomembno je zabeležiti podatke o morebitnem premikanju žrtev med reševanjem ali po smrti
(npr. prometna nesreča – vprašanje kdo je bil voznik)
- zapiše podatke o temperaturi in drugih značilnostih prostora
- v sodelovanju z drugimi forenziki pregleda oblačila in predmete pri truplu; opozori na sledove na
površini oblačil, ki se bodo pri premikanju trupla in slačenju lahko izgubili; če je to v interesu
preiskave, truplo sleče na kraju in zavaruje oblačila; ne sme se zgoditi, da bi s svojim nestrokovnim
ravnanjem zabrisal ali celo uničil pomembne sledove
- pregleda truplo; od preiskave in navodil vodje ogleda je odvisno, kako podroben bo pregled trupla
na samem kraju
- izmeri rektalno temperaturo trupla
- na podlagi posmrtnih sprememb čimbolj natančno ugotovi čas smrti oziroma možen interval časa
smrti; kljub želji kriminalistov, da bi čas smrti določil »do minute natančno«, se izogiba prenagljenih
zaključkov
- označi truplo (vznožni listek)
- če je mogoče, ugotovi vzrok smrti ali kriminalistu posreduje podatke o domnevnem vzroku smrti
- v kolikor ne more ugotoviti vzroka smrti ali obstajajo za to drugi razlogi, sodna obdukcija pa ni
odrejena, odredi sanitarno obdukcijo
- če obdukcija ni odrejena, na zahtevo policije ali preiskovalnega sodnika opravi odvzem telesnih
tekočin (kri, urin) za toksikološko preiskavo; vzorce ustrezno zavaruje in označi ter izroči policistom
- preveri identiteto pokojnega; če je truplo neznano, sodeluje v identifikacijskem postopku; posebna
pozornost je potrebna, če je žrtev več
- zavaruje sledove na truplu (npr. papirnate vrečke na rokah, v kolikor obstaja sum, da je pokojni
uporabil strelno orožje; zavarovanje bioloških sledov za nohti,…)
- v kolikor je možno si ogleda predmet oziroma sredstvo, ki naj bi povzročilo smrt (avtomobil,
lokomotiva, stroj, zanka, topi ali ostri predmet, orožje, strupi, droge…)
- v sodelovanju s tehniki preišče okolico glede prisotnosti morebitnih zdravil, strupov, alkohola in
drugih snovi ter embalaže teh snovi
- zagotovi ustreznost prenosa in transporta trupla (vreča z zadrgo; da ne pride do dodatnih poškodb
na truplu in oblačilih, izgube sledov, kontaminacije)
- posreduje svoje ugotovitve vodji ogleda, pri tem svoje domneve jasno loči od objektivnih
ugotovitev
- na kraju fotografira ali se dogovori s tehniki, da mu določene fotografije odstopijo oziroma jih
odstopijo obducentu oziroma izvedencu
- sestavi zapisnik o svojih ugotovitvah in drugih pomembnih okoliščinah
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
6.
7.
8.
9.
Štefanič B. K vprašanju učinkovitosti krajevnega ogleda glede na današnjo prakso. In: Balažic J, Štefanič B, eds.
Ocenjevanje telesnih poškodb – 2. memorialni sestanek akademika Janeza Milčinskega; 1996 Dec 3-4;
Ljubljana: Inštitut za sodno medicino medicinske fakultete;1996.
Jones AM. The Importance of Forensic Medicine Investigators in Solving Crimes. General forensics – Guest
Blogger Jun 2010. Dosegljivo na: http://writersforensicsblog.wordpress.com/2010/06/10/the-importance-offorensic-medical-investigators-in-solving-crimes-ashley-m-jones-guest-blogger/
Zakon o kazenskem postopku. Ur l RS 8/06
Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe 1993. Ur l RS 56/93 15/08
RAZPRAVLJANJE
Naše mnenje je, da kakovost in strokovnost dela zdravnikov mrliških preglednikov in zdravnikov v
ogledniških skupinah v Sloveniji pogosto ne dosega želenih standardov. Pri vsakem krajevnem ogledu
bi moral sodelovati zdravnik z ustreznim strokovnim znanjem, torej specialist sodne medicine ali
patolog s tovrstnim znanjem in izkušnjami.
Urgentni zdravniki oziroma ekipe SNMP lahko, ob minimalnem naporu, predvsem v smislu
previdnosti glede kontaminacije prizorišča in dobre dokumentacije, pomembno prispevajo k
hitrejšemu, uspešnejšemu in cenejšemu postopku reševanja sumljivih dogodkov.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
52
Brinkman B, Madea B, eds. Handbuch gerichtliche Medizin. Berlin: Springer; 2004.
Knight B. Forensic Pathology. London: Arnold; 1996.
Madea B. Die Ärztliche Leichenschau. Berlin: Springer; 1999.
Schmidt U. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. In: Sodnomedicinska opravila zdravnika
splošne medicine. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete univerze Edvarda Kardelja, 1980:
36 – 41.
Jančigaj T. Zdravnik na krajevnem ogledu. In: Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine.
Ljubljana:Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete univerze Edvarda Kardelja, 1980: 62 - 67.
53
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAVAROVANJE MATERIALNIH DOKAZOV
V ZDRAVSTVENIH USTANOVAH
SECURING OF THE MATERIAL EVIDENCE
AT THE EMERGENCY DEPARTMENT
Tina Gros
Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Pri preiskovanju prometnih nesreč in kaznivih dejanj je sodelovanje organov pregona in
zdravstvenih delavcev nujno. V okviru strokovnega pregleda se opravi zdravniška preiskava in poda
ocena alkoholiziranosti, odvzame se tudi vzorec krvi in urina za določitev vsebnosti etanola. Bris iz
nožnice ali anusa žrtve posilstva odvzame zdravnik ginekolog, brise rok in ustne sluznice pa kriminalist.
Vsi materialni dokazi morajo biti ustrezno shranjeni, da se ne kontaminirajo ali uničijo. Jasno morajo
biti tudi označeni (osebni podatki, datum, mesto odvzema).
Abstract
Cooperation of law enforcement and health care providers is necessary when investigation of traffic
accidents and criminal actions is in progress. The examining physician makes an alcohol assesment and
a medical examination of the patient – the blood and urin samples are also taken during the
procedure. The vaginal or anal smear of rape victim is taken by gynecologist but the hand smears and
the smears of the bucal mucosa are taken by the criminal investigator.
All physical evidence must be properly kept that they can not be contaminated or destroyed. They
must be clearly marked (personal data, date, place).
UVOD
Urgentni oddelek katerekoli bolnišnice je zagotovo eno zadnjih mest, ki jih človek želi obiskati. Še
posebej, če ga tja pripeljejo dogodki in okoliščine, ki potrebujejo kriminalistično obravnavo. Po
podatkih ameriške forenzične raziskovalke Georgie Paqualone je kar 27% pacientov, ki pomoč poiščejo
na urgenci, tako ali drugače udeleženih v kriminalističnih preiskavah. (2010)
Sledovi (psihični in materialni) izginjajo, zato je čas pomemben dejavnik pri njihovem odkrivanju in
zavarovanju. Čim manj časa mine od nastanka do odkritja kaznivega dejanja, večja je zanesljivost in
dokazna moč sledov. Zaradi hitrega razvoja znanosti in tehnike se pomen sledov pri dokazovanju
kaznivega dejanja povečuje. (Maver et al, 2004) Nepravilno zavarovanje materialnih dokazov lahko
povzroči njihovo uničenje, kontaminacijo ali izgubo. (Konstantinovič, 2011)
Danes je v Sloveniji sodelovanje kriminalistov in zaposlenih v urgentni zdravstveni negi več ali manj
stvar trenutne potrebe oziroma »križanja poti« obravnave preiskovanca / pacienta, prav pa bi bilo, da
združimo strokovne moči in izdelamo enotna navodila za sistematičen pristop in obravnavno
udeleženca kriminalistične preiskave / pacienta.
STROKOVNI PREGLED
V zadnjih letih se v Sloveniji povečuje delež ljudi, ki so udeleženi v cestnem prometu in so pod
vplivom mamil ali drugih psihoaktivnih snovi, ki zmanjšujejo njihove sposobnosti za vožnjo oziroma
varno udeležbo v cestnem prometu. Problematična pa je v naši družbi zloraba alkohola in drugih
psihoaktivnih substanc tudi sicer, ko »uporabniki« niso ravno udeleženci v prometu, se pa vplivi teh
54
snovi odražajo v obnašanju in reakcijah posameznikov, ki marsikdaj privedejo do storitev prekrškov in
celo kaznivih dejanj.
Policisti in kriminalisti pri preiskovanju prometnih nesreč in kaznivih dejanj potrebujejo tudi
strokovne podatke o psihofizičnem stanju udeležencev oziroma žrtev. Pridobijo jih od strokovnjakov
na tem področju, zdravnikov. V Ljubljani se strokovni pregledi opravljajo na Inštitutu za sodno
medicino, kadar pa so poškodovanci napoteni na oskrbo v Urgentni kirurški blok Univerzitetnega
kliničnega centra, pa strokovni pregled opravi zdravnik travmatolog .
Le – ta opravi zdravniško preiskavo in poda oceno alkoholiziranosti ter zbrane podatke in ugotovitve
zabeleži na poseben obrazec «Naročilo za zdravniško preiskavo in odvzem krvi in urina zaradi
ugotavljanja vpliva alkohola, mamil in psihoaktivnih zdravil«.
Del strokovnega pregleda je tudi odvzem vzorca krvi in urina, ki ga na našem oddelku opravi
medicinska sestra po naročilu in pooblastilu zdravnika. Za odvzem krvi in urina v sodnomedicinske
namene so na Inštitutu za sodno medicino pripravili poseben komplet, ki vsebuje vse pripomočke, ki
so potrebni za odvzem, varno shranjevanje in transport vzorca – dokaznega materiala. Komplet je
standariziran in se uporablja na območju celotne Republike Slovenije.
Krvni oz. urinski vzorec označimo z ustrezno priloženo nalepko z identifikacijsko številko (ne pišemo
pacientovih podatkov!), drugo nalepko z isto številko pa nalepimo na označeno mesto na obrazcu. Čez
rob odtisnemo žig oddelka, da nalepk ni možno zamenjati. Zabeležimo čas in datum odvzema. Žig
oddelka in imenski žig zdravnika, ki je opravil strokovni pregled, odtisnemo na označeno mesto.
Zdravnik se na obrazec tudi podpiše.
V Urgentnem kirurškem bloku vodimo posebno evidenco odvzemov krvi in urina, zato v ustrezen
zvezek vpišemo datum, ime in priimek pacienta ter priimek zdravnika, ki je opravil strokovni pregled.
Na koncu se v zvezek podpiše še medicinska sestra, ki je opravila odvzem ter policist, ki s tem tudi
potrdi prevzem vzorcev. Eventuelne opombe (npr.: odvzeta samo kri, kri odvzeta v reanimacijskem
prostoru, ne dovoli odvzema ipd.) zabeležimo poleg svojega podpisa. Ti podatki se pri nas hranijo 10
let.
Odvzem krvi in urina po Odredbi za potrebe policijske preiskave je najpogostejši postopek, pri
katerem urgentni oddelki sodelujemo s policisti ali kriminalisti.
ZASEG OBLAČIL IN (OSEBNIH) PREDMETOV POŠKODOVANCEV
Zaradi narave našega dela na oddelku za težke poškodbe vsakega poškodovanca ob prihodu
slečemo do spodnjega perila. Njegovo obleko ter osebne stvari po določenem sistemu ločeno
spravimo v posebne vrečke, v nekaterih primerih (zmeden, pod vplivom opojnih substanc ipd.) pa jih
tudi natančno popišemo. Izkazalo se je, da v morebitni kriminalistični preiskavi - zasegu
oblačil/predmetov, to kasneje zelo olajša delo tako negovalnemu osebju na Urgenci, kot kriminalistom,
ki te postopke opravljajo. V primerih, ko preiskava zahteva fotodokumentacijo oblačil, s kriminalisti /
policisti sodelujemo tako, da jim ponudimo prostor, v katerem lahko to opravijo že na urgenci in
opišemo, kakšne so bile stvari, preden smo poškodbe na njih povzročili mi zaradi nujnosti postopkov
(rezanje obleke pri oživljanju ipd.). Trudimo se, da ob odstranjevanju oblačil ne povzročimo dodatnih
poškodb le-teh ravno na mestu rane, vboda ali podobnega, ampak režemo ob šivih in z minimalnimi
poškodbami materiala. Ker delujemo po načelih individualne obravnave, obleke in osebnih predmetov
različnih poškodovancev tudi nikoli ne mešamo med seboj, ampak jih takoj ločeno spravimo in
ustrezno označimo.
Kadar pri pacientih najdemo strelno orožje, rezila ali druge stvari, ki bi lahko bile predmet
kriminalistične preiskave, se jih čimmanj dotikamo. Ustrezno jih zavarujemo (da se dodatno ne
kontaminirajo ali da se sami ne poškodujemo) ter shranimo v prozorno plastično vrečko, opremljeno s
pacientovimi podatki in takoj obvestimo Policijo.
V primerih, ko imajo pacienti rezila, naboje ipd. v telesu in so te stvari odstranjene šele v operacijski
dvorani, jih neposredno ob odstranitvi shranijo v primerno embalažo in opremljene s podatki o
pacientu in mestu odstranitve takoj pošljejo v Urgentni kirurški blok, od koder obvestimo Policijo.
Kirurg, ki je tujke odstranil, njihovo lego in opis tudi zabeleži v operacijskem zapisniku oziroma v izvid
poškodovanca.
Če zaradi potreb preiskave kriminalisti potrebujejo le vzorec obleke poškodovanca ali njegove
predmete, sam postopek in pomembne podatke poškodovancu razloži kriminalist, medicinska sestra
pa je pri pogovoru prisotna in poskrbi, da pacient razume podane informacije.
55
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
S strani komuniciranja je pri informiranju predvsem pomembno pacientovo razumevanje informacij
(razumevanje jezika, v katerem mu informacije posredujemo, intelektualne sposobnosti, stanje duha)
in sposobnost (jasnost) osebja pri posredovanju informacij. (Košir, 2003)
IDENTIFIKACIJA V ZDRAVSTVENI USTANOVI
ODVZEM SLEDOV IN BRISOV
Če je v UKB pripeljan poškodovanec, za katerega nam povedo, da je bil (samo)poškodovan s strelnim
orožjem ali to sumimo, poskušamo spodnje dele rok umivati in razkuževati le toliko, kolikor je to nujno
potrebno za strokovno opravljanje negovalno-medicinskih postopkov in posegov. Kolikor je le možno,
poskusimo te dele zaščititi pred drgnjenjem, brisanjem in podobnimi fizičnimi »posegi«, da lahko
kriminalisti ob odvzemu brisa rok dobijo čim kvalitetnejši vzorec za nadaljnje strokovne postopke.
V kolikor je potreben odvzem brisa ustne sluznice za določitev DNK, to opravi kriminalist. Medicinska
sestra zagotovi primeren (miren) prostor in je pri postopku prisotna.
V primeru, da je poškodovanka žrtev posilstva, je v urgentni kirurški ambulanti obravnavana le v
smislu poškodb na telesu, ginekološke poškodbe in pregled ter oskrbo le-teh opravijo v urgentni
ginekološki ambulanti. Zdravnik - ginekolog se z žrtvijo usmerjeno pogovori in opravi ginekološki
pregled, svoje ugotovitve pa v dvojniku zabeleži v »Ambulantni protokol v primeru posilstev«.
Odvzame tudi bris iz nožnice ali anusa oškodovanke v skladu s pravili ginekološke stroke. Paličico z
nekoliko osušenim brisom se nato shrani v namensko škatlico ali kuverto, na katero se napišejo osebni
podatki oškodovanke, dan odvzema, mesto, s katerega je bil bris odvzet ter se označi, kateri bris je bil
odvzet prvi oziroma drugi.
Znanost in tehnika sta na področju forenzičnih preiskav DNK tako napredovali, da je danes mogoče
ugotoviti identiteto osebe iz mikrosledov (npr. sledov poljubljanja). V primeru, da zdravnik teh sledov
ne najde oz. jih ne išče ali jih nepravilno zavaruje, kar povzroči njihovo razgradnjo in s tem posredno
tudi genetskega materiala (DNK), zaradi česar nadaljnje preiskave niso več mogoče, lahko zaradi
pomanjkanja dokazov pride do opustitve kazenskega postopka, do oprostitve storilca kaznivega
dejanja ali do obsodbe nedolžnega na podlagi drugih, manj zanesljivih dokazov (npr. prepoznava).
(Drobnič, 2004)
ZAKLJUČEK
Za uspešno raziskovanje kaznivih dejanj so podatki, pridobljeni od vpletenih in materialni dokazi,
ključnega pomena. Vendar pa je pridobivanje le-teh od klientov, ki jih fizično odpeljejo s kraja dogodka
zaradi zdravstvene oskrbe ali so pod vplivom alkohola oz. drugih opojnih snovi in spremenjeni zaradi
poškodb za kriminaliste včasih zelo težko delo, saj nimajo strokovnega znanja za poglobljeno oceno
psihofizičnega stanja posameznika.
V tem segmentu se konkretno preko strokovnega pregleda in postopkov v urgentni zdravstveni negi
pokaže nujnost dobrega sodelovanja z zdravnikom in medicinsko sestro, ki z znanjem svoje stroke
pomagata pri pridobivanju določenih podatkov.
Po drugi strani pa smo tudi zaposleni na urgentnih oddelkih odvisni od policijske / kriminalistične
strokovne pomoči – predvsem v primerih nasilja, identifikacije neznanih poškodovancev, obveščanja
svojcev in takrat, kadar so potrebni posebni ukrepi zaradi okoliščin pri oskrbi poškodovanca (npr. pri
sebi ima strelno orožje, ki ga je potrebno varno odstraniti in shraniti ipd.).
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
56
Drobnič K. Priporočila za zavarovanje bioloških sledi pri kaznivih dejanjih zoper spolno nedotakljivost pri
preiskavah DNK. ISIS, maj 2004; 13: 40-3.
Konstantinovič A. Uničenje materialnih dokazov ob gašenju požara. (april 2011)
Dosegljivo na: www.gasilskazveza-lj.si/komisije/700/dokumenti/predavanjekonstantinovic
Košir A. Spoštovanje etičnega načela avtonomije – temelj obravnave bolnika kot subjekta v zdravstveni negi. In:
Klemenc D ed. Zdravstvena nega v luči etike. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov,
2003.
Maver D et al. Kriminalistika: uvod, taktika, tehnika. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije, 2004; 77, 419.
Roqueplot J. Sensible Solutions. (november 2010)
Dosegljivo na:
www.janecos.com/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=120&mode=thread&order=0&t
hold=0
IDENTIFICATION PROCESS IN MEDICAL INSTITUTION
Simon Herman
Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Izvleček
V urgentnih centrih se redno pojavljajo bolniki, katerih identiteta ob prihodu ni znana. Ker ima
pravilna prepoznava poleg pravnih posledic tudi pomembne učinke na zdravljenje, mora postopek
prepoznave omejiti oz. izključiti napake. V prispevku je opisan način prepoznave bolnika v Urgentnem
bloku Univerzitetnega Kliničnega Centra Ljubljana.
Abstract
Emergency departments treat unidetified patients on everyday basis. Beside legal implications, true
identity is also important for correct medical treatment. Therefore the identification process must
eliminate possible errors. Aproach to this topic at the Emergency Department in Ljubljana is described
in the article.
UVOD
V urgentnih centrih pomoč pogosto potrebujejo bolniki, ki s seboj nimajo dokumentov in so tako
hudo bolni ali poškodovani, da so nekontaktibilni in zato ob začetku zdravljenja ne vemo kdo so!
Pravilna identiteta na prvi pogled ne vpliva na zdravljenje in postopek prepoznave bolnikov navadno ni
del učbenikov urgentne medicine. Vendar ima prepoznava pomembne učinke na zdravljenje, zlati v
zdravstvenih sistemih, kjer so pomembni zdravstveni podatki dosegljivi »on-line«, saj nam omogoča, da
izvemo pomembne zdravstvene podatke:
- o predhodnih boleznih (zlasti kroničnih)
- o zdravilih, katera jemlje bolnik
- o preobčutljivostih
- o možni kolonizaciji z nekaterimi bakterijami (zlasti MRSA) in potrebi po karanteni
- o tkivnih skladnostih in reakcijah (pomembno za transfuzijo)
- odklonitev zdravljenja
- možnost darovanja organov
Prepoznava je zato pomemben del obravnave bolnika, vendar bi napačna identifikacija lahko
povzročila še dodatne težave, zato se je pri prepoznavi potrebno držati nekaterih pravil, da se izognemo
napakam!
PRAVILA:
1. Če se bolnik ne more identificirati sam in s sabo nima ustreznih dokumentov (zlasti zdravstvene
kartice), ga ob prihodu označimo kot neznanca z ustrezno kodo (navadno je to številka kratica »NN«
kombinirana s številko in tekočim koledarskim letom npr. »NN-47/11«). Vsi nadaljni postopki
zdravljenja potekajo pod omenjeno oznako do nesporne prepoznave! Omenjeni način je še
pomembnejši pri hkratnem velikem številu bolnikov – npr. pri množičnih nesrečah.
2. Ko se izvede prepoznava, se podatke v informacijskem sistemu in dokumentacija spreminja samo z
enega mesta – navadno je to vstopna točka, torej urgentni blok!
57
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Postopek prepoznave
(primer Travmatološkega urgentnega bloka v UKC Ljubljana):
a. Zaželjeno je, da prepoznavo izvede eden od bližnjih svojcev. Če to ni mogoče, lahko prepoznavo
izvedejo tudi spremljevalci. Če poškodovani nimajo spremljevalcev, obvestimo Policijo, ta pa opravi
poizvedbo in po potrebi (če gre za tujce) obvesti ustrezno konzularno predstavništvo, ki poskrbi za
nadaljne postopke.
b. V posebno evidenco vpišemo čas prepoznave neznanca, kdo ga je identificiral in priče pri
identifikaciji (navadno zdravnik ali med. sestra). Oseba, ki je prepoznala neznanca in priče se v
evidenco podpišejo, prav tako vpisnik v evidenco (navadno je to administratorka).
c. Ko je neznanec prepoznan, se podatki vpišejo v informacijski sistem in v enakem vrstnem redu, kot
so nastajali, se spreminjajo tudi identifikacijski podatki na ostalih dokumentih.
d. Vsaj na najpomembnejših dokumentih (sprejemni zapisnik, odpustnica) je zelo priporočljivo
ohraniti poleg priimka in imena tudi zaznamek »sprejet kot NN-x/y«!
INTENZIVNO ZDRAVLJENJE
PO POŠKODBI PRSNEGA KOŠA
INTENSIVE CARE AFTER CHEST TRAUMA
Ognjen Cerović
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT,
Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
ZAKLJUČEK
Poleg zdravstvenih ima pravilna prepoznava tudi pomembne pravne učinke. Zaradi tega mora biti
postopek prepoznave zastavljen tako, da do napak ne prihaja oz. so zmanjšane na najmanjšo možno
mero.
UVOD
Poškodbe predstavljajo pomemben vzrok morbiditete in mortalitete prebivalstva in so odgovorne po
podatkih iz ZDA za cca 140.000 umrlih letno. Incidenca poškodb prsnega koša (torakalne poškodbe)
znaša cca 12 na milijon prebivalcev, delež smrtnih izhodov zaradi poškodb prsnega koša (PK) pa je 2025% vseh poškodovancev oziroma okrog 16.000 letno.
V Kliničnem centru v Ljubljani smo v letih 2005-2007 zdravili 654 poškodovancev, med katerimi so
številni imeli hude poškodbe PK (slika 1).
Slika 1. Struktura poškodb prsnega koša zdravljenih v CIT-u 2005-2007.
POŠKODBE PRSNEGA KOŠA
Med torakalne poškodbe uvrščamo poškodbe stene PK (rebra, grudna kost, ključnici, lopatici) in
organov PK (pljuča, parietalna in visceralna mrena, srce, velike žile, požiralnik ter prepona). V našem
okolju so te poškodbe povzročene predvsem zaradi delovanja topih sil. Najbolj pogost vzrok so
prometne nesreče. Pri tem obstaja možnost hkratnih poškodb več delov PK ali več telesnih regij
definiranih po ISS (Injury Severity Score). Med njimi je najbolj pogosta sočasna poškodba PK in sosednih
telesnih regij - glave oziroma trebuha. Po naših podatkih je bila, v že omenjenem triletnem obdobju,
prisotna kombinacija poškodbe PK in glave v 24% vseh primerov poškodbe PK, oziroma kombinacija
poškodbe PK in trebuha v 13%. Zaradi obsežnosti in težavnosti te poškodbe zaznamujeta dolgotrajno
zdravljenje in neizogibna manjša ali večja invalidnost.
Poškodbe PK lahko razdelimo glede na tip poškodbe, po načinu delovanja sil ali po lokaciji.
58
59
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Po tipu so poškodbe PK tope ali penetrantne. Glede na lokacijo poškodbe lahko govorimo o
poškodbi stene PK, organov PK ali obeh.
Pri poškodbah stene PK razlikujemo poškodbe mehkih tkiv in poškodbe reber, ki se kažejo
predvsem v obliki zlomov. Ti zlomi so vezani na posamezna rebra ali več reber skupaj, ko govorimo o
serijskem zlomu reber. Sami zlomi so lahko enostavni v obliki le počenih oziroma manj ali več
dislociranih rebrnih fragmentov. Lahko pa je eno ali več reber zlomljenih na večjih mestih –
multifragmentarni zlomi reber. Fragmenti zlomljenih reber lahko poškodujejo mehke strukture PK v
svoji neposredni bližini – poškodbe medrebrnih žil in živcev, pljučnih mren ali samega pljučnega tkiva.
Tako nastanejo pnevmotoraksi oz. hematororaksi ali kombinacija obojih. Prisotnost zraka ali krvi v
prostoru med mrenami zahteva, zlasti pri poškodovancih,ki so na mehanskem predihavanju, obvezno
uvedbo torakalne drenaže.
Zlomi grudne kosti in hrustančnih delov, ki jo spajajo z rebri, so bili v časih pred obvezno uporabo
varnostnih pasov, pogost pojav. Prav tako, do omenjene poškodbe lahko privede intenzivno izvajanje
zunanje srčne masaže.
»Flail chest« oz. tim. »nestabilni PK« je najresnejša poškodba stene PK, ki je pogosto povezana s
kontuzijo pljuč. Poznamo rebrno obliko, ki nastane kot posledica serijskega multifragmentarnega zloma
vsaj štirih reber ter sternalno obliko nastalo zaradi zloma prsnice in hrustančnih delov. V oba primera je
poškodovani del stene ločen od ostalega dela PK in se v odnosu do njega paradoksalno giblje. Med
vdihom se poškodovani del stene PK ugreza zaradi negativnega tlaka v prsnem košu in narobe – med
izdihom se izboči zaradi pozitivnega tlaka v PK. To ima za posledico hudo motnjo mehanike dihanja in
pomembno vpliva na izmenjavo plinov v pljučih.
Med poškodbe organov PK štejemo poškodbe pljuč, sapnika in velikih bronhov, srca, velikih žil,
požiralnika in prepone.
Poškodbe pljuč se kažejo v obliki obtolčenin in raztrganin samega pljučnega tkiva, raztrganin
dihalnih poti ali kombinaciji vsega naštetega. Obtolčenine in raztrganine pljuč se pojavljajo pri vseh
visokoenergetskih poškodbah PK, pogosto v povezavi z zlomi reber, zlasti pri pojavu tim »flail chest«.
Vendar je treba opozoriti, da odsotnost poškodbe stene PK, zlasti pri mlajših osebah, za katere je
značilna elastičnost rebrne strukture, ne izključi nastanka pljučne obtolčenine. Znaki obtolčenine pljuč
pogosto niso prisotni že na prvem rendgenogramu PK in se lahko pojavijo šele 6-48 ur po poškodbi. Na
sliki PK se kažejo v obliki difuznega homogenega zasenčenja, ki ni vezano za pljučne segmente ali
lobuse. Bolnik lahko izkašljujejo krvav izpljunek, pri tistih, ki potrebujejo mehansko predihavanje pa
opažamo krvave aspiracije. Za razliko od obtolčenine, pri laceraciji pljuč je prisotna tudi poškodba
visceralne plevre s spremljajočo krvavitvijo zaradi česar nastane manjši ali večji hemato- in
pnevmotoraks.
Osnovni substrat pljučne obtolčenine predstavljata dva dejavnika. Eden je direktna parenhimska
okvara, ki ima za posledico rupturo žil pljučnega tkiva z izlivom krvi v neposredno okolico. Transudacija
krvi v alveole privede do nastanka atelektaz in posledične hipoksije. Drugi dejavnik so alveolo-kapilarne
spremembe, ki nastanejo zaradi sistemskega inflamatornega odgovora. Posledica nastale obtolčenine
pljuč je zmanjšanje totalnega pljučnega volumna. Za ocenjevanje obsega obtolčenine pljuč lahko
uporabimo v ta namen razvite točkovne sisteme, ki jih delimo v dve skupini: tiste, ki so odvisni od
opravljene kompjuterske tomografije pljuč (CT) in tiste, ki niso odvisni od omenjenega posega. Med
slednje sodijo ocena velikosti pljučne kontuzije po Tybursky-ju in Thoracic Trauma Severity Score.
Rupture sapnika in velikih bronhov so lahko posledica obeh tipov poškodb PK. Poškodbe srca so
lahko izolirane ali kombinirane v obliki obtolčenin miokarda in perikarda, posledičnem pojavu manjšega
ali večjega perikardialnega izliva, raztrganin zaklopk in hord. Te poškodbe so povezane s topo poškodbo
PK, predvsem grudne kosti in reber. Poškodbe srca pogosto spremljajo motnje srčnega ritma, dvig
frakcije srčnih encimov ter troponina. Obtolčenine srca lahko dajo sliko podobno akutnem miokardnem
infarktu z motnjami ritma in elevacijo ST spojnice, kar vse zahteva oskrbo v ustrezni ustanovi.
Penetrantne poškodbe srca z ali brez tamponade perikarda imajo visoko smrtnost, zlasti pri strelnih
poškodbah.
Poškodbe velikih žil so večinoma v obliki manjših ali večjih ruptur, ki lahko nastanejo zaradi tope ali
penetrantne poškodbe PK. Take poškodbe večinoma spremlja obsežen hematotoraks. Pojav obline
krvavitve po torakalni drenaži (več kot 1 liter po drenaži) ki jo še naprej spremlja velika izguba krvi (150200 ml/h) opozarja na možnost poškodbe ene ali več velikih žil. Kompletna ruptura stene aorte je pogost
vzrok smrti v prometnih nesrečah s čelnim trčenjem ali zaradi padcev z velike višine. Najpogosteje
60
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
mesto rupture aorte je pri izstopu leve arterije subklavije. Pri nepopolni rupturi stene aorte srečamo
poleg pnevmo- in hematotoraksa še druge opozorilne znake: razširitev zgornjega dela mediastinuma na
več kot 8 cm, ter spremembo kota levega glavnega bronha glede na trahejo na več kot 140°. Na možnost
sočasne rupture aorte nas opozarjajo poleg podatka o mehanizmu poškodbe tudi zlomi lopatice,
prvega in drugega rebra ter mediane tretjine ključnice.
Poškodbe požiralnika so relativno redke in so v obliki perforacije najpogosteje vezane na
penetrantne poškodbe. Zaradi velike nevarnosti mediastinitisa zahtevajo hitro diagnostiko in operativni
poseg.
Raztrganina prepone nastane največkrat kot posledica prometne nesreče ali penetrantne poškodbe.
Spremlja jo selitev trebušnih organov v področje PK, čeprav pri manjših rupturah tega sprva ne vidimo
in se šele čez čas (dan, dva ali več) zgodi prava ruptura z vsemi svojimi značilnostmi – dispnea, bolečina
v PK ali ramenu, cianoza.
INTENZIVNO ZDRAVLJENJE POŠKODB PK
Lažje izolirane poškodbe PK, ocenjene po AIS (Abreviated Injury Scale) z 1 – 2 točke (obtolčenine
mehkih tkiv stene PK, nefragmentirani zlomi posameznih reber, enostavni zlomi grudne kosti redko
pridejo na oddelek za intenzivno zdravljenje. Te poškodovance oskrbijo na travmatoloških ali v
polintenzivnih oddelkih, z uporabo respiratorne fizioterapije v obliki izkašljevanja, inhalacij, aplikacije
kisika, ustrezne analgetske terapije ter ukrepov za preprečevanje infekta.
Težje poškodbe PK, ocenjene po AIS s 3 – 5 točk so večinoma sprejete na oddelek za intenzivno
zdravljenje zlasti v primerih, ko gre za poškodbo več telesnih regij po ISS (Injury severity score). Obseg
obravnave je odvisen od prisotnih znakov in simptomov. Če so ti manj izraziti v poštev pride intenzivna
respiratorna fizioterapija, kontrola bolečine in infekta. Ti poškodovanci ob izboljšanju stanja relativno
hitro zapustijo oddelek za intenzivno zdravljenje.
Od vseh bolnikov s poškodbo PK le manjši del potrebuje dihalno podporo na intenzivnem oddelku.
Upoštevajoč, da je del poškodovancev s poškodbo PK mehansko predihavan med anestezijo v sklopu
oskrbe poškodb, del njih pa potrebuje predihavanje zaradi zdravljenja hude poškodbe glave ali trebuha,
ostane le manjši del poškodovancev, ki jih predihavamo zaradi poškodbe PK. Najbolj pogosti vzroki za
mehansko predihavanje pri izoliranih poškodbah PK so obtolčenine in raztrganine pljučnega tkiva, »flail
chest«, ter serijski in/ali multifragmentarni zlomi reber.
Poškodovanci z obtolčenimi in raztrganimi pljuč kažejo visoko incidenco akutne pljučne okvare in
ARDS, Zato je za njihovo predihavanje primerna protektivna ventilacija (nizek enkratni dihalni volumen
cca 6ml/kg idealne telesne teže, tlak platoja pod 35 cmH2O, uporaba visokih vrednosti PEEP) ob
upoštevanju vseh stranskih učinkov takega pristopa (atelektaze, permisivna hiperkapnija in morebitne
poškodbe glave). Zaradi zmanjšanja totalnega pljučnega volumna, pri nekaterih poškodovancih ne
dosežemo ustreznega predihavanja z uporabo volumsko kontrolirane mandatorne ventilacije. V teh
primerih je treba uporabiti tlačno kontrolirano ventilacijo, ki nam lahko omogoči bolj ustrezno in za
poškodovanca manj obremenjujoče predihavanje. Za odpiranje področij z obtolčeninami nam uporaba
samo mandatornih oblike ventilacije pogosto ne zadošča. Za ponovno odpiranje teh področij
(recruitment) potrebujemo prehodno uporabo višjih intrapulmonalnih tlakov, kar dosežemo s
povečanimi volumni, visokimi vrednostmi »zunanjega« PEEP-a z dodatkom ali brez intrinzičnega PEEPa. Izvajanje takšnih postopkov lahko privede do hiperinflacije pljuč, kar pri poškodovancih z zlomi reber
in do takrat nepoškodovano visceralno pljučno mreno, ni brez nevarnosti za nastanek pnevmotoraksa.
Poškodbe pljuč z laceracijami visceralne plevre pogosto spremlja manjša ali večja izguba krvi in zraka
preko torakalne drenaže, kar je dodatno potencirano z uporabo mehanskega predihavanja. Možnost
spontanega celjenja pljučne mrene ob višjih intrapulmonalnih tlakih je slaba in je v takšnih primerih
treba znižati tlak platoja in srednji tlak v pljučih. Če to ni dovolj je potrebno premisliti ali je uporaba PEEPa res nujna. Nekajdnevno predihavanje brez PEEP-a lahko pripomore hitrejšem celjenju plevre.
Poškodovanci z nestabilnim prsnim košem (flail chest) praviloma potrebujejo mehansko podporo
predihavanju. Cilj te podpore je da izniči učinke paradoksalnega gibanja poškodovanega segmenta. V
času dveh do treh tednov po poškodbi pride do fibroziranja na spoju nestabilnega segmenta in
preostalega dela stene PK. V preteklosti so takšno uporabo dihalne podpore imenovali »interna
fiksacija«. Podatki iz literature omenjajo, da dve tretjini teh poškodovancev potrebuje kratkotrajno
(nekajdnevno) dihalno podporo. Če sta sočasno prisotna še obtolčenina in/ali laceracija pljuč se čas
mehanskega predihavanja podaljša. Pri izrazito nestabilnem PK je lahko ta podpora dolgotrajna (2-3
61
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
tedna), incidenca pljučnic pa je v tej skupini večja, prevajanje na spontano dihanje pa močno oteženo.
Pri večini bolnikov, vsaj na začetku, uporabimo volumsko ali tlačno kontrolirano mandatorno
predihavanje. Kdaj bo poškodovanec v situaciji, da sam sproži dihalni ciklus je odvisno od stopnje
udiranja nestabilnega segmenta med poskusom vdiha. Sprožanje vdiha z razliko v pretokih je zato
ugodnejše od sprožanja vdiha s podtlakom. Prehod na delne podporne oblike predihavanja je prav tako
odvisen od stopnje udiranja poškodovanega segmenta. Pri tem je treba spontanemu delu predihavanja
obvezno dodati CPAP komponento, ki ima stabilizacijski učinek na plapolajoči segment.
Alternativa dolgotrajni mehanski ventilaciji pri nestabilnem prsnem košu je v osteosintezi
poškodovanih reber. Ta močno skrajša čas mehanske ventilacije, olajša prevajanje na spontano dihanje,
zmanjša možnost nastanka pljučnega infekta. Žal, v literaturi obstajajo precej kontroverzna gledišča do
tega posega. Nekateri avtorji ga zelo močno propagirajo, drugi pa ne. Fiksacija reber naj bi bil indicirana
pri unilateralnih poškodbah, v primeru obstoja sočasne pljučne obtolčenine pa naj bi poseg bil
nesmiseln, ker bolnik lahko potrebuje daljšo dihalno podporo že zaradi slednje. V slovenskem prostoru
so bili izvajani tovrstni posegi v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, danes pa ne več, čeprav jasnih
razlag za to ni.
Hude poškodbe PK zaradi svoje intenzivnosti in, v časih, negotovega izhoda potrebujejo stalen
hemodinamski nadzor. Dolga leta je ta nadzor izvajan s pomočjo Swan-Ganzovega katetra in klasične
termodilucije iz katere se je razvila metoda neprekinjenega merjenja minutnega srčnega volumna. S
pojavom transpulmonalne dilucije (PiCCO, LiDCO) se je zmanjšal pomen nadzora s pljučnim katetrom.
Transpulmonalna termodilucija nam omogoča nadzor nad volumni posameznih telesnih
kompartmentov, pljučno permeabilnostjo ter zunajžilno pljučno vodo.
Poleg mehanskega predihavanja in morebitne osteosinteze reber, zdravljenje poškodb PK zahteva
izvajanje intenzivne respiratorne fizioterapije, zlasti po prehodu na delno podporo predihavanju, po
potrebi (tudi številne) bronhoaspiracije in odvzeme vzorcev za mikrobiološke preiskave.
Zagotavljanje ustrezne analgezije je ključnega pomena za uspešno zdravljenje poškodb PK. Dokler
je bolnik na popolni dihalni podpori, je uporaba intravenske analgosedacije še smiselna. Ko pa bolnik
preide na delne oblike podpornega predihavanja je morebitno uvajanje lokalne analgetske terapije z
uporabo epiduralnega katetra ali paravertebralnih blokad alternativa intravenski terapiji, zlasti ker
omogoča boljše aktiviranje in večje sodelovanje poškodovanca.
ZAKLJUČEK
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OBRAVNAVA PACIENTA S SINDROMOM ODVISNOSTI
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ADDICTION SYNDROME
Poškodbe PK zaradi svoje pogostnosti in sočasnosti s poškodbami drugih telesnih regij lahko
pomembno ogrozijo poškodovančevo življenje. Na oddelkih za intenzivno zdravljenje zdravimo manjši
del te populacije, vendar so ti poškodovanci praviloma življenjsko hudo ogroženi. Velika večina njih
potrebuje različno obliko dihalne podpore, ki naj ustreza stopnji poškodovanosti.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
62
European Course Trauma Care. Thotacic Trauma. Dostopno na: http://www-edu.dc.med
Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracyc trauma: flail chest pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin
2004;20:71-81.
Hildebrand F, Griensven M, Garapati R, Krettek C. Diagnostics and scoring in Blunt chest trauma. Eur J Trauma
2002;28:157-67.
Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal F earlyaevaluation F blunt shest trauma:
development F a standardized scoring system for initial clinical decision making. J trauma 2000;49:496-504.
Richardson JD, Adams L, Flint L. Selective management F flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg
1982;196:481-6.
Rico FR, Cheng JD, Gestring ML, Piotrowski ES. Mechanical ventilation strategies in massive chest trauma. Crit
Care Clin 2007;23:299-315.
Schreiter DS, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm S, Kloeppel R, Josten C. Alveolar resruitment in combination
with sufficient positive end-expirytory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with
severe chest trauma. Crit Care Med 2004;32:968-75.
Karmakar M, Ho A. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs. J Trauma 2003;54:615-25.
Engel C, Krieg JC, Madey SM, Long W, Bottlang M. Operative chest wal fixation with osteosynthesis plates. J
Trauma 2005;58:181-6.
63
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
AKUTNI ALKOHOLNI OPOJ
ACUTE ALCOHOL INTOXICATION
ima zabrisano govorico, pomanjkanje koordinacije, je pri hoji nestabilen, ima nistagmus, motnje
pozornosti in spomina ter stupor ali je v komi. Ob tem bolnik ne sme imeti drugih telesnih bolezni in
duševnih motenj.
Simptomi v klinični sliki se razlikujejo glede na koncentracijo etanola v krvi, sedativni učinek s
koncentracijo etanola narašča, kar kaže tabela1. Sedacija je posledica delovanja alkohola na GABA
sistem, ki je glavni inhibitorni sistem v ČŽS.
Tabela 1.
koncentracija
spremembe
Sveto Vitorovič
0,1‰ -0,8‰
sprostitev, povečana družabnost, dezinhibicija
Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana
0,8‰ -1,5‰
dezinhibicija, motena presoja in kognicija, motena motorika
1,5‰ – 3‰
ataksija, hude motnje motorike, dolg reakcijski čas, izgube spomina
3‰ – 4‰
huda sedacija (stupor), bližanje splošni anesteziji in nato komi
> 4‰
smrt za 50% nerednih pivcev in/ali odvisnih od alkohola
Izvleček
Akutni alkoholni opoj je zdravju škodljivo stanje po prekomernem odmerku zaužitega alkohola.
Klinično se kaže s prizadetostjo različnih organov hkrati z vedenjskimi, srčno-žilnimi,
gastrointestinalnimi, dihalnimi, nevrološkimi, metaboličnimi in drugimi zapleti. Po postavljeni diagnozi
je potrebno bolnika individualno zdraviti glede na najbolj prizadet organski sistem.
Ključne besede: alkoholni opoj, stopnje, diferencialna diagnostika, zdravljenje
Abstract
Acute alcohol intoxication is harmful ingestion of large amounts of alcohol. Manifestations involve
different organs simultaneously having behavioral, respiratory, cardiovascular, neurological, metabolic
and numerous other effects. After being diagnosed the patient should be stabilized and individually
treated regarding the organ system primarily affected.
Key words: alcohol intoxication, staging, differential diagnosis, treatment
UVOD
Alkohol je, predvsem v zahodnem svetu, najbolj razširjena in najstarejša droga. V ZDA ima okoli 30%
bolnikov sprejetih v bolnišnice težave z alkoholom, 11 do 15 milijonov ljudi pa naj bilo odvisnih. V Italiji
ima težave okoli 4 milijone ljudi in en milijon naj bi zadostil diagnostičnim kriterijem alkoholizma v DSM
IV. Slovenija je vedno pri vrhu v ocenah o številu odvisnih, katerih število naj bi bilo okoli 150 000. Članek
sprva kratko opiše absorbcijo, metabolizem in stopnje zastrupitve, nato pa diferencialno diagnostiko in
zdravljenje akutnega opoja.
Poudariti je potrebno, da lahko zastrupitev z alkoholom oponaša mnoge druge bolezni različnih
organov in organskih sistemov, zato se prehitremu sklepanju izognimo.
ABSORBCIJA IN PRESNOVA ALKOHOLA
Etanol (CH3CH2OH) je vodotopen in hitro prehaja celično membrano, tako da je doseženo ravnovesje
med znotrajceličnim in zunajceličnim prostorom. Absorbcija je hitra v proksimalnem delu prebavil, in
sicer 70% v želodcu, 20% v duodenumu in jejunumu, preostali delež pa se vsrka v drugih delih prebavil.
Odvisna je od dnevnega časa, od dolžine časa, v katerem alkohol zaužijemo, koncentracije etanola v
pijači, zaužite hrane in od hitrosti prehoda skozi želodec ter pivskih navad. Želodčna alkoholna
dehidrogenaza ga presnovi desetino (pomembna je razlika med spoloma-moški je imajo več), ostanek
pa presnovijo jetra na tri načine. Jetrna dehidrogenaza presnovi 90% ostanka, mikrosomski encimski
sistem (MEOS) 8-10% in katalaza do 2%. Metabolizem alkohola se lahko pospeši, saj se P 450 encimi
(predvsem CYP2E1) inducirajo. Alkoholna dehidrogenaza ga presnovi sprva v acetaldehid, nato pa se s
pomočjo acetaldehid dehidrogenaze presnovi v ocetno kislino in acetil-CoA. Ker ni topen v maščobah
in se ne veže na beljakovine plazme ima velik volumen distribucije. Koncentracija v tkivih je odvisna
predvsem od pretoka krvi.
Kadar je koncentracija višja od 2‰ se pojavi tudi diplopija, dizartrija, hipotermija, slabost z bruhanjem
ter nato respiratorna depresija, koma in smrt.
Metabolične motnje, ki jih povzroči etanol so hipoglikemija, laktatna acidoza, hipokaliemija,
hipoalbuminemija, hipokalcemija, hipofosfatemija.
Srčno-žilne posledice so tahikardija, periferna vazodilatacija, znižanje volumna. Te spremembe lahko
prispevajo hipotermiji in hipotenziji. Možen zaplet je »holliday heart
sindrom«, ki se kaže kot atrijske ali ventrikularne tahiaritmije ali pa novonastala atrijska fibrilacija.
Najhujši respiratorni zaplet je prenehanje dihanja. Pogosto se pojavi manjša občutljivost za tujke,
manjša motiliteta ciliarnega sistema, aspiracije in večja nevarnost okužbe dihal.
Učinki na prebavilih so številni, slabost, bruhanje, diareja, bolečine zaradi gastritisa, ulkus želodca
in/ali dvanajsternika in pankreatitis. Dolgotrajno bruhanje povzroči hipokaliemijo. Akutni opoj pa sproži
nepravilno motiliteto požiralnika, želodca in duodenuma ter propulzivne valove iz dvanajsternika proti
ileumu, kar pospeši prehod črevesne vsebine in prispeva diareji. Že akutni opoj je lahko vzrok
alkoholnemu hepatitisu.
S prevelikim zaužitjem alkohola je povezano tudi samomorilno vedenje.
Klinični pregled bi moral kljub morebitnim težavam s pridobivanjem podatkov vsebovati sprva avto
in heteroanamnezo, vključno s podatki o količini zaužitega alkohola, njegovem tipu, okoliščinah zaužitja
in morebitnih poškodbah. Pregled naj bo temeljit, spremljati moramo vitalne znake, hidracijo in opaziti
znake kroničnega uživanja ( pajkaste nevuse, telangiektazije, palmarni eritem in mišične atrofije).
Opraviti moramo skrben pregled srca in prsnega koša ter trebuha in nevrološki pregled. Zaradi
spremenljive klinične slike pregled ponavljamo.
Določimo raven etanola v krvi ali v izdihanem zraku, kar je manj zanesljivo. Pomembne so ravni natrija,
kalija, klora, kalcija, magnezija, krvnega sladkorja v plazmi. Pozabljamo na osmolalnost plazme, ker se z
višjo ravnjo etanola viša tudi osmolalnost, zato je potrebno izmeriti sečnino in kreatinin. Laboratorijski
izvidi naj vsebujejo tudi amilazo, lipazo in jetrne encime, plinsko analizo arterijske krvi ter urin, kjer
iščemo ketone. Opravimo RTG pljuč in EKG, v primeru nevroloških motenj in možnosti poškodb glave pa
tudi CT. Ocenimo stanje zavesti, saj ta lahko niha od stuporoznega stanja do hudega nemira. Pazimo na
nenavadne znake glede na morebitne prejšnje epizode zastrupitev, ker so lahko znak nevroloških
zapletov, krvavitev v možgane ali zaužitja drugih snovi, predvsem nelegalnih drog. Izogibamo pa se
prehitremu sklepanju in prehitremu odpuščanju takih bolnikov.
Ker je alkohol veliki »oponašalec«, moramo upoštevati mnoga druga stanja, ki jih naštevamo v tabeli
2 po vzrokih.
UČINKI, STOPNJE ZASTRUPITVE IN KLINIČNA SLIKA
Diagnostični kriteriji akutnega opoja v DSM IV so zaužitje alkohola pred kratkim, spremembe vedenja
z neprimernim vedenjem, nestalnim čustvovanjem, moteno presojo, prizadetim funkcioniranjem. Opiti
64
65
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 2.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAKLJUČEK
bolezni
vzroki
druge snovi
drugi alkoholi (metanol, izopropil ), droge (kokain, opiati, THC), benzodizepini, TCA, zastrupitev
s CO
metabolična stanja
jetrna encefalopatija, hipoglikemija, hipo/hipernatemija, hipo/hiperkalcemija, ketoacidoze,
neketotična hiperosmolarna koma, uremija, zvišan intrakranijalni tlak
Akutni alkoholni opoj je lahko nujno stanje in ga je ob odpovedi dihanja potrebno zdraviti na
intenzivnih enotah oz. tam, kjer je možen hiter dostop do mehanske ventilacije. Zlahka ga zamenjamo
za druge bolezni, saj ima vedenjske, srčno-žilne, gastrointestinalne, pljučne, nevrološke in metabolične
učinke. Med obdelavo bolnika večkrat pregledamo zaradi spreminjajoče klinične slike in se izogibamo
prehitremu sklepanju in vrednostnim sodbam. Akutno opit bolnik zaradi tega sodi v roke izurjenega
osebja.
nalezljive bolezni
sepsa, meningitisi in encefalitisi, druga vročinska stanja
LITERATURA
nevrološka stanja
odtegnitvena stanja, Wernicke-Korsakoff sindrom, možgansko-žilni dogodki in epilepsije
1.
2.
poškodbe
IC krvavitve (subduralni hematomi) in kontuzije možgan
respiratorni vzroki
depresija dihanja, hipoksija,
3.
drugo
hipotenzija, hiper/hipotermija, hiper/hipotiroidizem, dehidracija
4.
bolezni vzroki druge snovi drugi alkoholi (metanol, izopropil ), droge (kokain, opiati, THC),
benzodizepini, TCA, zastrupitev s CO metabolična stanja jetrna encefalopatija, hipoglikemija,
hipo/hipernatemija, hipo/hiperkalcemija, ketoacidoze, neketotična hiperosmolarna koma, uremija,
zvišan intrakranijalni tlak nalezljive bolezni sepsa, meningitisi in encefalitisi, druga vročinska stanja
nevrološka stanja odtegnitvena stanja, Wernicke-Korsakoff sindrom, možgansko-žilni dogodki in
epilepsije poškodbe IC krvavitve (subduralni hematomi) in kontuzije možgan respiratorni vzroki
depresija dihanja, hipoksija, drugo hipotenzija, hiper/hipotermija, hiper/hipotiroidizem, dehidracija
5.
L. Vonghia et al. Acute alcohol intoxication. European Journal of Internal Medicine 19 (2008); 561-567
Yost DA. Acute Care for Alcohol Intoxication,.Be prepared for to consider clinical dilemmas. Postgrad Med 2002;
14-25
Addolorato et al. Pharmacological approaches to the management of alcohol addiction. Eur Rev Med
Pharmacol Sci 2002; 89-97
Mayo-Smith e tal. Management of alcohol withdrawal. An evidence-based practice guidelines. Arch Int Med
2004; 164: 1405-12
Norberg A e tal. Role of variability in explaining ethanol pharmacokinetics: research and forensic applications.
Clinical Pharmacokinetics 2003; 42(1):1-31
ZDRAVLJENJE
V primerih hude opitosti z respiratorno odpovedjo je potrebno bolnika zdraviti v intenzivni enoti, kjer
je možna mehanska ventilacija. Ob spremljanju dihanja priporočajo bolnika opazovati zaradi možne
aspiracije. Če le ta ni intubiran ga obrnemo na bok. Namestimo intravenski kanal, poskrbimo za
hidracijo z raztopino 5% glukoze in 0,45% NaCl. Popravljamo elektrolitske motnje in morebitno
hipoglikemijo. Dodamo magnezijev sulfat (2g), folat (1mg), tiamin (100mg).
V primeru bruhanja uporabimo antiemetik zaradi možne hipokaliemije. Če je prisotna hiponatremija,
je ne zdravimo prehitro zaradi možnega razvoja centralne pontine mielolize. Če so bolniki zelo nemirni,
uporabimo haloperidol ali droperidol, benzodiazepine uporabimo izjemoma zaradi zavore dihanja in
nižanja krvnega tlaka. Oviranje s pasovi je skrajni ukrep pri nemirnih bolnikih.
Ob tem naj povemo, da pri uživanju alkohola obstajajo precejšnje individualne razlike pri ljudeh ter
med spoloma. Poznamo dve vrsti tolerance, in sicer farmakokinetično in farmakodinamsko. Prvo delno
pripisujemo zvišani aktivnosti alkoholne dehidrogenaze, v večji meri pa je odvisna od CYP2E1, katerega
aktivnost se z »upregulacijo« ob rednem uživanju alkohola zviša. Razgradnja je torej hitrejša.
Farmakodinamska toleranca se kaže tako, da moramo za enak učinek zaužiti večjo količino alkohola. Gre
za spremembe v CŽS, verjetno so postsinaptični nevroni manj občutljivi ali pa gre za manjše izločanje
kemičnih prenašalcev.
Po stabilizaciji bolnika zdravimo tudi morebitne sočasne bolezni. Vse nujne ukrepe kaže tabela 3, kjer
so po vrsti našteti.
Tabela 3.
Stabilizacija bolnika
Sedacija bolnika
66
dihalna pot
nadzor dihanja
preprečevanje aspiracije
mehanska ventilacija
i.v. pot
i.v. tekočine s popravo hipoglikemije in/ali elektrolitskih motenj
antiemetiki, če so potrebni
če je potrebna haloperidol
droperidol
benzodiazepini?
67
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OBRAVNAVA BOLNIKA Z ALKOHOLNIM DELIRIJEM
TREATMENT AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ALCOHOL
WITHDRAWAL DELIRIUM
Andrej Žmitek*, Peter Pregelj**, Sveto Vitorović***, Andrej Kastelic***
*Psihiatrična bolnišnica Begunje, Begunje 55, 4275 Begunje na Gorenjskem
**Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana; Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v
Ljubljani, Zaloška 29, Ljubljana
*** Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana
Izvleček
Polno izražen alkoholni delirij (AD) je relativno redek, a potencialno nevaren zaplet alkoholne
odvisnosti. Pojavi se v fazi prekinitve ali zmanjšanja uživanja alkohola. Klinična slika je kombinacija
simptomov delirija in vegetativne odtegnitvene reakcije. AD je mogoče preprečiti oziroma uspešno
zdraviti predvsem z benzodiazepini, kot dodatno zdravilo je uporaben antipsihotik haloperidol.
Pomembni so diagnostika morebitnih sočasnih telesnih bolezni, nadomeščanje tekočin in elektrolitov,
redno spremljanje vitalnih funkcij ter ustrezna nega. Po prebolelem AD svetujemo zdravljenje alkoholne
odvisnosti.
Abstract
Alcohol withdrawal delirium (AWD) in its typical form is a relatively rare, but potentially dangerous
complication of alcohol dependence. It develops in the early abstinence period or during the reduction
of alcohol intake. Clinical picture is a combination of delirium and autonomic hyperactivity. AWD is a
preventable and treatable disorder, benzodiazepines being first line treatment and antipsychotics as
add-on in cases of suboptimal response. Checking for possible comorbid somatic diseases, correction of
fluid and electrolyte imbalance, monitoring of vital signs and with good nursing care are prerequisites
of a favorable treatment outcome. After AWD, treatment of alcohol dependence is advisable.
UVOD
AD je bil prvič opisan pred več kot dvesto leti1 in je tako eden najstarejših sindromov, ki jih pozna
moderna psihiatrija. Kot kratkotrajno akutno psihotično stanje predstavlja resen zaplet odvisnosti od
alkohola in se od drugih delirantnih stanj loči po značilni klinični sliki. Sodobna psihiatrična literatura mu
ne namenja velike pozornosti. V praksi pa se z njim srečujejo zdravniki družinske medicine, psihiatri in
specialisti drugih medicinskih strok, predvsem tisti v bolnišnicah. Umrljivost bolnikov z AD glede na
sodobne raziskave ne presega 1 %,2 seveda pa je pogoj ugodnega izida zdravljenja ustrezna obravnava.
DEJAVNIKI TVEGANJA
Nekdaj so smatrali, da je AD posledica intoksikacije z alkoholom. Še v viru iz leta 1964 beremo, da le
»...nekateri psihiatri smatrajo, da gre za sindrom odtegnitve alkohola...«.3 Danes je to stališče splošno
sprejeto, kar kaže diagnoza Alcohol withdrawal delirium Diagnostičnega in statističnega priročnika
Ameriške psihiatrične asociacije. 4 Odtegnitev pa ni zadosten pogoj. AD se v tipični obliki pojavi le pri
približno 5 % odvisnih, ki z uživanjem alkohola prekinejo,2 tem lahko prištejemo še približno toliko
atipičnih, večinoma blažjih kliničnih stanj.5 Ni znano, kaj ob opustitvi alkohola povzroči nastanek AD.
Pomanjkanje trdnih podatkov je omogočilo pojav hipotez, ki vzročno vlogo pripisujejo hipovitaminozi
predvsem skupine B, okvari jeter, okvari nadledvične žleze, maščobni emboliji, hipomagneziemiji,
hipokaliemiji, motnji možganskega krvnega pretoka, motnji acidobaznega ravnotežja in drugim
patofiziološkim situacijam.5
68
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Znanih pa je nekaj dejavnikov tveganja za razvoj AD: daljše uživanje alkohola, večja dnevna količina
alkohola, podatki o prebolelem AD, prisotnost pomembne jetrne okvare, višja starost bolnika, hkratna
prisotnost telesne bolezni in izrazitejši odtegnitveni simptomi nasploh.6,7 Bolniki, ki so ob prekinitvi
uživanja alkohola utrpeli epileptični napad, imajo kar 12 – 33 % tveganje za AD.8 Dejavniki tveganja so
praktično pomembni, saj je mogoče z ustreznim zdravljenjem odtegnitvenega stanja razvoj AD
preprečiti.9
KLINIČNA SLIKA
Tipična slika polno razvitega AD je kombinacija delirija in vegetativne simptomatike sindroma
odtegnitve alkohola.5 Bolnik je nemiren, ves čas skuša kaj početi (zaposlitveni nemir): preureja
posteljnino, pobira po tleh halucinirane predmete ali izvaja kretnje, kot jih sicer pri opravljanju svojega
poklica. Dezorientiran je v kraju in času, pogosto tudi v situaciji, druge osebe lahko prepoznava napačno,
orientacija glede lastne osebe pa je ohranjena. Pozornost je motena: bolnik se bodisi ne more ločiti od
določene aktivnosti oz. miselnega procesa ali pa je – obratno – odkrenljiv, tako da ga vsak dražljaj zmoti.
Motnje percepcije so večinoma optične: bolnik ima iluzije (neustrezno dojemanje resničnih predmetov)
in halucinacije (percepcija brez resnične osnove). Relativno pogoste so tudi halucinacije čuta za
ravnotežje, npr.občutki podiranja ali premikanja poslopja. Bolnik lahko sliši imaginarne glasove in vonja
neresnične vonjave ali ima halucinacije telesnega občutka. Motnje percepcije so dostopne sugestiji;
tako je bolnika mogoče vzpodbuditi, da bere s praznega lista, si prižge imaginarno cigareto ali si okrog
prsta ovije neobstoječo nitko. Halucinacije je mogoče vzbuditi tudi s pritiskom na bolnikovo zrklo.10
Vsebina vidnih halucinacij so pogosto majhna bitja ali predmeti, pogosto gre za živali, bele miške pa ne
po podatkih iz literature ne po mojih izkušnjah niso običajne. Na podlagi motenj percepcije se lahko
razvijejo napačne miselne vsebine – blodnje, ki pa običajno niso sistematizirane. Razpoloženje je
labilno. Zelo značilna znaka sta tremor in potenje. Tremor je hiter (6 – 8 ciklov v sekundi) in nekoliko
nepravilen. V hujših primerih se bolnik trese tako močno, da ne more jesti, ali se skupaj z njim trese
postelja, na kateri leži. Potenje v blažjih primerih zajame zlasti čelo, v hujših pa celo telo. Telesna
temperatura, arterijski tlak in pulz so pogosto povišani. Nespečnost je izrazita, do prenehanja AD
pogosto popolna.
Atipične oblike DT so običajno blažje, posamezni simptomi niso polno izraženi. Znaki vegetativnega
izravnoteženja so včasih komaj opazni; takrat AD lahko zamenjamo za prehodno psihotično motnjo,
posebej, kadar je bolnik prestrašen in doživlja predvsem preganjalne blodnje. Tudi orientacija je lahko
deloma ohranjena; lahko pa so manj izražene halucinacije in je na prvi pogled izrazita le zmedenost z
moteno orientacijo. Natančnejši pregled, podprt s heteroanamnezo, pa običajno le omogoči postavitev
ustrezne diagnoze.
V diferencialni diagnozi kaže zaradi praktičnega pomena upoštevati jetrno encefalopatijo.3 Tu je
pacient sicer dezorientiran, vendar upočasnjen in pasiven, pogosto somnolenten; živahno
halucinatorno doživljanje ni pogosto. Govor je počasen, monoton, perseverativen, izraz obraza
spominja na masko. Tremor je počasen, plahutajoč. Odločilna je povišana koncentracije amonijaka v
krvi. Bolniki z akutnim poslabšanjem shizofrenije so lahko nemirni in odvisni od alkohola, vendar imajo
zlasti slušne halucinacije, blodnje so bolj sistematizirane, orientacija glede časa in kraja pa je večinoma
ohranjena. Tako kot v primeru alkoholne halucinoze (ohranjena orientacija, odsotnost vegetativnih
simptomov) pa je vsaj na terenu praktični pomen te diferencialne diagnoze manjši, saj sodijo tudi ti
bolniki v psihiatrično bolnišnico.
POTEK BOLEZNI
Okvirni časovni potek odtegnitvenega sindroma kaže tabela 1.6
Tabela 1. Okvirni časovni potek odtegnitvenega sindroma.
Simptomi
Čas nastopa od prekinitve uživanja alkohola
blažji simptomi odtegnitve: nespečnost, tremor, tesnoba, glavobol, palpitacije,
inapetenca
6 do 12 ur
bežne, prehodne halucinacije
12 12 do 24 ur (večinoma izzvenijo znotraj 48 ur)
generalizirani tonično-klonični konvulzivni napadi
24 24 do 48 ur
alkoholni delirij
48 48 do 72 ur
69
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Simptomi Čas nastopa od prekinitve uživanja alkohola blažji simptomi odtegnitve: nespečnost,
tremor, tesnoba, glavobol, palpitacije, inapetenca 6 do 12 ur bežne, prehodne halucinacije 12 12 do 24
ur (večinoma izzvenijo znotraj 48 ur) generalizirani tonično-klonični konvulzivni napadi 24 24 do 48 ur
A alkoholni delirij 48 48 do 72 ur
Navedeni časovni intervali so le orientacijski. Poleg tega se simptomi lahko pojavijo že ob zmanjšanju
vnosa alkohola in sploh ne gre za pravo prekinitev. Nezdravljen AD običajno mine znotraj sedmih dni,10
zdravljen v veliki večini znotraj treh dni,5 in se večinoma zaključi z dolgim in globokim spancem; bolnik
se zbudi umirjen, včasih še pomanjkljivo orientiran, vendar brez motenj percepcije. Za halucinatorna
doživetja je lahko amnestičen, pogosto pa je amnezija le delna in še nekaj časa ostanejo blodnje –
prepričanje v resničnost minulih doživetij. Nespečnost z vegetativnimi motnjami pogosto traja dlje. AD
je bil nekdaj življenjsko nevaren, še v viru iz leta 1996 najdemo podatek o 5 do 15 % umrljivosti.8 Kot
najpogostejša vzroka smrti navajajo srčno odpoved in pljučnico.3 Novejši podatki navajajo manj kot 1
% umrljivost.2
ZDRAVLJENJE
Ker k nastanku AD lahko prispevajo tudi različne telesne bolezni in poškodbe, je potrebno ugotoviti
morebitno komorbidnost. Posebej kaže opozoriti na poškodbe glave s subduralnim hematomom in
infekcije, zlasti meningitis ali pljučnico.5 Zdravljenje naj poteka na bolniškem oddelku s stalno
prisotnostjo osebja. Bolniku je potrebno zagotoviti varnost, saj je njegovo vedenje zaradi psihotičnega
doživljanja moteno in predstavlja tveganje za poškodbo. Zato je potreben nadzor, v določenih primerih
tudi stalna prisotnost osebja ob bolniku. Telesna omejitev s pasovi je vprašljiva in jo nekateri starejši viri
povsem odsvetujejo,3 saj bolnik napačno razume razlog omejitve in se na vsak način skuša »rešiti«, kar
povzroči izčrpavanje in dodatno obremenitev kardiovaskularnega sistema. Če je mogoče, bolnikovega
gibanja ne omejujemo preveč izrazito. Bolj smiselno je preusmerjati njegovo vedenje, kadar je moteče;
tu je mogoče s pridom uporabiti bolnikovo izrazito sugestibilnost. Ključno je nadomeščanje tekočine in
elektrolitov, ki jih bolnik izgublja zaradi intenzivne telesne aktivnosti in potenja, v določenih primerih
celo do 10 litrov dnevno.5 Redno spremljamo vitalne funkcije. Po umiku AD svetujemo zdravljenje
odvisnosti od alkohola, če je bolnik sposoben za ustrezen program.
Pri zdravljenju AD so uporabljali praktično vsa psihotropna zdravila razen antidepresivov, pa tudi
različna druga.11 Danes je dovolj dokazov, da kaže osnovno zdravilo izbrati iz skupine sedativov in
hipnotikov; ti skrajšajo trajanje AD in znižujejo umrljivost.2 Predvsem gre za benzodiazepine, pogosto
diazepam, ob resni okvari jeter pa zaradi farmakokinetičnih razlogov lorazepam ali oksazepam;2,6,7
pomembnih razlik v učinkovitosti med posameznimi substancami načelno ni.2 Odmerki so bistveno višji
od tistih, ki se uporabljajo pri anksioznih stanjih; opisana je uporaba do 2000 mg diazepama v enem
dnevu,6 kar pa v našem okolju ni običajno. Sheme odmerjanja so različne. Naši praksi je blizu slednja:7
diazepam 10 mg per os vsako uro prvih šest ur, nato 10 mg vsake štiri ure prvih 24 ur. Pri oksazepamu je
ustrezen enkratni odmerek 30 mg, pri lorazepamu pa 2 mg.7,12 Možen je tudi agresivnejši pristop – 20
mg diazepama intravenozno vsakih 15 minut.12 Cilj zdravljenja je umiriti bolnika (hkrati ga ne pretirano
sedirati) in mu omogočiti, da zaspi; pogost predpis v našem okolju je 10 mg diazepama per os na 2 uri
do spanja. Peroralna aplikacija zdravila je pri večini bolnikov lažje izvedljiva. Uporaba infuzije je vsaj na
psihiatričnem oddelku večinoma nesmiselna in celo moteča. Kadar je potrebna intramuskularna
uporaba, svetujejo zaradi boljše farmakokinetike lorazepam.6 Izrazitih neželenih sopojavov zdravljenja
literatura ne navaja, verjetno tudi zato, ker obstaja navzkrižna toleranca med etanolom in
benzodiazepini; v praksi pa občasno opažamo hipotenzijo. Benzodiazepini so učinkoviti tudi v
preprečevanju AD in konvulzivnih napadov,6,12 zato z zdravljenjem pričnemo preventivno, še preden
se razvije polno izražena simptomatika.
Antipsihotiki kot edino zdravilo za AD niso priporočljivi, saj so manj učinkoviti kot benzodiazepini,2
poleg tega lahko znižajo konvulzivni prag.5 Koristni so kot dodatek v primeru izrazitih halucinacij in
blodenj, ali kadar se huda agitacija ne ublaži ob benzodiazepinih. Svetujejo predvsem haloperidol v
odmerku med 0,5 in 5 mg, sheme odmerjanja pa so različne.2,12 V našem okolju je pri bolnikih srednjih
let običajna shema 3 krat 2 mg dnevno, višje odmerke uporabljamo le občasno.
Parenteralna uporaba vitaminov skupine B, predvsem tiamina, je pogosta tako v literaturi kot v praksi.
Ni dokazov, da bi to zdravljenje bilo učinkovito proti AD, lahko pa prepreči razvoj sindroma Wernicke –
Korsakov. Priporočajo ga zlasti ob patenteralni uporabi raztopin glukoze, ki pri slabo prehranjenih
bolnikih lahko sproži dodatno znižanje koncentracije tiamina.2,5
70
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Uporaba etanola v preprečevanju in zdravljenju AD je kontroverzna. Podatki iz Združenih držav
kažejo, da je pogosta: še v letu 2001 je več kot polovica učnih bolnišnic uporabljala etanol v peroralni ali
intravenozni obliki.13 Gre predvsem za kirurške oddelke.14 Še v letu 2006 zasledimo objavo,15 ki tako
prakso ocenjuje pozitivno; avtorji so celo razvili protokol zdravljenja. Tak pristop sicer ima osnovno
farmakološko logiko, obstajajo tudi posamezni podatki o njegovi učinkovitosti.2,5 Ker pa je trdnih
dokazov malo in neposredna primerjava kaže na boljši učinek benzodiazepinov,16, je tako zdravljenje
vprašljivo. Zdravilna uporaba alkohola bolniku, ki je odvisen, posreduje jasno sporočilo, da je alkohol
koristen;13 s tem postavlja pod vprašanje alkoholno abstinenco, ki je eden glavnih ciljev zdravljenja
odvisnosti.
ZAKLJUČEK
Sodeč po relativno skromnem obsegu literature AD danes ne sodi med pomembne medicinske
probleme. Ta relativno redki zaplet alkoholne odvisnosti je mogoče preprečiti ali učinkovito zdraviti,
umrljivost je nizka. Osnovni razlog za navidezno neproblematičnost AD pa je v doslednem in
pravočasnem zdravljenju sindroma odtegnitve alkohola ter, če se AD kljub temu razvije, v pravilnem
zdravljenju le-tega, pa tudi sočasnih telesnih bolezni in poškodb.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Kramp P, Hemmingsen R. Delirium tremens – some clinical features. Part 1. Acta Psychiatr Scand 1978;60:393404.
Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. Arch Intern Med
2004;164:1405-12.
Noyes AP, Kolb LC. Modern clinical psychiatry. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1964;196-196-76.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM IV. Washington:
American Psychiatric Association, 1994.
Victor M. Mental disorders due to alcoholism. In: Lader MH, ed. Handbook of psychiatry 2 – mental disorders
and somatic illness. Cambridge: Cambridge University Press, 1983. p.189-211.
Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician 2004;69:1443-50.
Mennecier D, Thomas M, Arvers P, et al. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in
alcohol dependent inpatients. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:792-7.
Ling W, Compton P, Rawson R, Wesson DR. Neuropsychiatry of alcohol and drug abuse. In: Fogel BS, Schiffer RB,
Rao SM, eds. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 679–88.
Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based
practice guideline. JAMA1997;278:144-51.
Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Clinical psychiatry. London: Cassell and Company Ltd, 1960;356-9.
Hemmingsen R, Kramp P, Rafaelsen OJ. Delirium tremens and related clinical states – aetiology, patophysiology
and treatment. Acta Psychiatr Scand 1979;337-69.
Repper-DeLisi J, Stern T, Mitchell M, et al. Successful implementation of an alcohol-withdrawal pathway in a
general hospital. Psychosomatics 2008;49:292-9.
Blondell RD, Dodds HN, Blondell MN. Ethanol in formularies of US teaching hospitals. JAMA 2003;289:552.
Rosenbaum M, McCarty T. Alcohol prescription by surgeons in the prevention and treatment of delirium
tremens: historic and current practice. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:257-9.
Dissanaike S, Halldorsson A, Frezza EE, Griswold J. An ethanol protocol to prevent alcohol withdrawal syndrome.
J Am Coll Surg 2006; 203:186-91.
Weinberg JA, Magnotti LJ, Fischer PE, et al. Comparison of intravenous ethanol versus diazepam for alcohol
withdrawal prophylaxis in the trauma ICU: results of a randomized trial. J. Trauma 2008;64:99-104.
71
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ALKOHOL IN SAMOMORILNO VEDENJE
ALCOHOL AND SUICIDAL BEHAVIOUR
Peter Pregelj*, Andrej Žmitek**, Sveto Vitorović***, Andrej Kastelic***
*Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana; Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v
Ljubljani, Zaloška 29. Ljubljana
**Psihiatrična bolnišnica Begunje, Begunje 55, Begunje na Gorenjskem
*** Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana
Izvleček
Razpoložljivi podatki, da je zloraba alkohola povezana s samomorilnim zaradi vpliva na pojavljanje
depresivnega razpoloženja in neželenih življenjskih dogodkov. Ugotavljajo, da je tretjina žrtev
samomora v Sloveniji imela prisoten alkohol v telesu ob smrti. Akutni alkoholni opoj utegne sprožiti
samomorilno vedenje zaradi pojavljanja negativnih čustev in prizadetosti sposobnosti reševanja
problemov ter povečane verjetnosti za impulzivno vedenje. Posebno pozornost pri obravnavi tako
zahtevajo pacienti z zlorabo alkohola in samomorilnim vedenjem.
Abstract
Available data suggest that alcohol misuse predisposes to suicidal behaviour through its increased
risk of depression and promotion of adverse life events. It was established, that around one third of all
suicide victims in Slovenia have alcohol presented in their blood at the time of death. Acute alcohol
misuse can also precipitate suicidal behaviours through induction of negative affect and impairment
of problem-solving skills and precipitation of impulsive behaviour. Special attention is needed in
patients with alcohol misuse and suicidal behaviour.
UVOD
Različni avtorji ugotavljajo, da je zloraba alkohola dejavnik tveganja za samomorilno vedenje. Raba
alkohola neposredno pred dokončanim samomorom je bila ugotovljena v 10,0 do 74,6 odstotkov žrtev
samomora. V Sloveniji je bilo ugotovljeno,da je okrog ena tretjina žrtev samomora zaužila alkohol pred
samomorom.1 Ugotavljajo, da je med žrtvami samomora delež žrtev s sindromom odvisnosti od
alkohola med 20 in 35 odstotki.2,3 Ugotavljajo, da zloraba alkohola poveča tveganje za samomorilno
vedenje zaradi povečanja verjetnosti za razvoj depresivne epizode ter večje verjetnosti pojavljanja
negativnih, stresnih življenjskih dogodkov.4 Izgleda, da so motnje v delovanju serotoninergičnega
sistema vpletene tako v nevrobiologijo samomorilnega vedenja, zlorabo alkohola in depresivne
epizode. Razloge omenjenim motnjam pa je mogoče iskati v genetski nagnjenosti za razvoj teh
motenj.5 Akutni alkoholni opoj utegne sprožiti samomorilno vedenje zaradi neugodnega vpliva na
sposobnosti reševanja problemov in s tem vpliva na pojavljanje novih. Akutni alkoholni opoj tudi
poudari impulzivnost.4 Samomorilno ogroženost posameznikov s sindromom odvisnosti od alkohola
ocenjujejo na 7 odstotkov.6 Vendar pa se depresivna epizoda, od vseh psihičnih motenj, najpogosteje
pojavlja skupaj z dokončanim samomorom. Znano je, da je bilo pomembno depresivnih od 60 do 70%
vseh žrtev samomora v obdobju neposredno pred smrtjo. Velja tudi obratno, 15% ljudi s hujšo obliko
depresije umre zaradi samomora.7 Pacienti s sočasnim pojavljanjem depresivne epizode in zlorabo
alkohola so bolj ogroženi.
DEPRESIJA IN ODVISNOST
Kriterije za depresivno epizodo izpolnjuje od 25-50% ljudi odvisnih od PAS. Možne razlage
sopojavljanja so: samozdravljenja motenj razpoloženja s PAS, neodvisno sopojavljanje ter s PAS
72
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
povzročene depresivne epizode.8 Časovno pojavljanje sindroma odvisnosti od alkohola in velike
depresije so proučevali v raziskavi v katero je bilo vključenih 2603 enojajčnih dvojčkov od skupno 7477
dvojčkov s sindromom odvisnosti od alkohola in hujšo obliko depresije. Avtorji so ugotovili, da se je
depresija pojavila pred sindromom odvisnosti od alkohola.9 Vendar pa je raziskava kohorte 1055 ljudi
s komorbidnostjo, katere so spremljali 25 let prišla do nasprotnih rezultatov. Statistična analiza je
pokazala, da je najverjetnejši vzročni model v katerem težave z alkoholom vodijo do hujše oblike
depresije. Ti rezultati tako ne podpirajo modela o samozdravljenju depresije z alkoholom ampak kažejo
na sekundarno pojavljanje depresije po predhodni zlorabi alkohola.10 Sopojavljanje obeh psihičnih
motenj pa ima negativen vpliv na prognozo in poveča tveganje za samomorilno vedenje.10
VPLIV ZAKONODAJE NA SAMOMORILNO VEDENJE V SLOVENIJI
Znana je povezava med večjo porabo čistega alkohola na prebivalca in pogostejšim pojavljanjem
samomorilnega vedenja. Ugotavljajo tudi, da je večja poraba čistega alkohola na prebivalca povezana
z večjim številom dokončanih samomorov.4 Tuji avtorji so proučevali vpliv Zakona o omejevanju
uporabe alkohola, kateri je bil sprejet marca 2003 na število samomorov v Sloveniji. Spremljali so
mesečno število samomorov od leta 1997 do 2005 z metodo ARIMA (autoregressive integrated moving
average). Ugotovili so značilno zmanjšanje števila samomorov po uvedbi omenjenega zakona.
Dodatna analiza je pokazala zmanjšanje samomorov le med moškimi. Ugotovili so takojšnje in trajno
znižanje umrljivosti zaradi samomora pri moških za 3,6 na mesec (95% interval zaupanja = -0,4 do 6,9)
ali približno 10% glede na obdobje pred uvedbo zakona.11
ZDRAVLJENJE SOČASNE DEPRESIJE IN ODVISNOSTI OD ALKOHOLA
Odsvetujejo zdravljenje z antidepresivi pred popolno prekinitvijo zlorabe psihoaktivnih snovi.
Vendar pa že sama prekinitev rabe psihoaktivne snovi utegne privesti do znižanja razpoloženja.
Običajno je mogoče opaziti ponovno izboljšanje razpoloženja v prvih 2 tednih po prekinitvi zlorabe
psihoaktivne snovi. Nekateri avtorji strogo postavljajo mejo, da naj bi indikacije za zdravljenje depresije
obstajale, če se izboljšanje razpoloženja ne pojavi po 15 dneh od prekinitve zlorabe psihoaktivne snovi.
Vseskozi je ob zdravljenju depresije potrebna pozornost glede pojavljanja samomorilnega vedenja.
ZAKLJUČEK
Izgleda, da sopojavljanje sindroma odvisnosti od alkohola in depresivne epizode ne moremo
razložiti le s samozdravljenjem depresije. Znano je tudi, da sočasno pojavljanje obeh psihičnih motenj
poveča tveganje za samomor. V zdravljenju sočasne depresivne epizode ob sindromu odvisnosti od
alkohola je smiselno počakati z uvedbo antidepresivov do prekinitvi zlorabe alkohola. Sindrom
odvisnosti od alkohola je psihična motnja z znanimi nevrobiološkimi osnovami, ki zahteva ustrezno
zdravljenje. Ugotavljajo tudi, da je na znižanje števila samomorov v Sloveniji vplivalo sprejetje zakona
o omejevanju uporabe alkohola. Izgleda, da je samomorilno vedenje povezano z zlorabo alkohola, saj
so ugotovili prisotnost alkohola pri tretjini vseh žrtev samomora v Sloveniji. Sočasna opitost in
izražanje samomorilnih misli predstavlja veliko tveganje za samomor, zlasti ko je sočasno prisotna še
depresivna epizoda. Obravnava pacienta z zlorabo alkohola in samomorilnim vedenjem zahteva
posebno pozornost ne glede na to, ali gre za akutni alkoholni opoj, ali za sindrom odvisnosti od
alkohola. Akutni alkoholni opoj z že izraženim samomorilnim vedenjem pa predstavlja urgentno
stanje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zupanc T. Zloraba alkohola kot dejavnik tveganja za samomorilno vedenje. Doktorska disertacija. Ljubljana,
2011.
Caces F. E., Harford T. (1998):Time series analysis of alcohol consumption and suicide mortality in the United
states, 1934-1987. J Stud Alcohol 59(4):455-61.
Pirkola S. P., Isometsä E. T., Heikkinen M. E., Lönnqvist J. K. (2000): Suicides of alcohol misusers and non-misusers
in a nationwide population. Alcohol Alcohol 35(1):70-5.
Brady J. The association between alcohol misuse and suicidal behaviour. Alcohol Alcohol. 2006 SepOct;41(5):473-8. Epub 2006 Aug 4.
Zupanc T, Pregelj P, Tomori M, Komel R, Paska AV. TPH2 polymorphisms and alcohol-related suicide. Neurosci
Lett. 2011 Feb 18;490(1):78-81. Epub 2010 Dec 21.
Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia.
Br J Psychiatry. 1998 Jan;172:35-7.
73
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
7.
Kaplan H.I., Sadock B.J. The Kaplan & Sadock's (2009) Comprehensive Textbook of Psychiatry IX 9th ed., Kaplan
HI, Sadock BJ eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8. Ganz D, Sher L. Suicidal behavior in adolescents with comorbid depression and alcohol abuse. Minerva Pediatr.
2009 Jun;61(3):333-47.
9. Kuo PH, Gardner CO, Kendler KS, Prescott CA. The temporal relationship of the onsets of alcohol dependence
and major depression: using a genetically informative study design. Psychol Med. 2006 Aug;36(8):1153-62.
Epub 2006 May 31.
10. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major
depression. Arch Gen Psychiatry. 2009 Mar;66(3):260-6.
11. Pridemore WA, Snowden AJ. Am J Public Health. 2009 May;99(5):915-20. Epub 2009 Mar 19.
PREDOZIRANJE
OVERDOSE
Andrej Kastelic*, Nuša Šegrec**, Peter Pregelj***
*,** Center za zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana
*** Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana
Izvleček
Predoziranje predstavlja glavni vzrok smrti med uživalci drog v razvitem svetu. Velik delež
predoziranj bi bilo mogoče preprečiti. Izobraževanje in usposabljanje uživalcev drog je pomemben del
programov zmanjševanja škode in zdravljenja odvisnosti. Zdravljenje s substitucijskimi zdravili
dokazano zmanjšuje število predoziranj med klienti, vključenimi v te programe. Detoksikacija je lahko
brez ustreznih psiho-socialnih ukrepov in rehabilitacije zelo nevarna. Uporabnike drog, ki so odpuščeni
iz zaporov, je potrebno dodatno opozarjati na nevarnost predoziranja ali vključevati v substitucijske
programe. Uporabnikom drog bi bilo smiselno zagotoviti možnost uporabe naloksona v primeru
predoziranja.
Intenzivno uživanje stimulansov, vključno s kokainom in mefedronom, lahko oponaša ali sproži
simptome resnih duševnih motenj.
Abstract
Overdoses present the main cause of death among drug users in developed countries. A significant
proportion of fatal and non-fatal overdoses could be avoided. Education and training of drug users for
preventing overdoses should be an important part od harm reduction and addiction treatment
programmes. Substitution maintenance treatment has been proven that largely reduce the number of
overdoses in client population included in these programmes. Detoxification without appropriate
psycho-social and rehabilitation interventions might be extremely dangerous. Drug users in custodial
settings should be additionally warned or included in substitution programmes before release.
Naloxone should be provided to drug users to be used in case of overdoses.
Heavy stimulant use including cocaine and mephedrone can mimick or induce symptomes of
serious mental health disorders.
UVOD
Letno umre 2% intravenoznih uživalcev drog, kar predstavlja 13 do 40 - krat večjo smrtnost v
primerjavi s populacijo, ki drog ne uživa. Med 30 in 45% smrti je zaradi predoziranja. (1) Zdravljenje
zmanjša smrtnost za 10 – krat, ki pa tako ostaja še vedno do 4 - krat večja kot v primerljivi populaciji, ki
drog ne uživa.
V Evropski uniji zaradi drog vsako leto nepričakovano umre med 7000 in 8000 ljudi. Najpogosteje gre
za posameznike stare med 20 in 30 let, z anamnezo intravenoznega uživanja drog. Večino akutnih smrti
povezanih z zlorabo drog predstavljajo naključna predoziranja, med psihoaktivnimi snovmi pa
prevladujejo opioidi (2).
RAZPRAVA
Večina smrti je v populaciji intravenoznih uživalcev heroina, ki so uporabljali heroin 5 do 10 let in so
bili od njega nedvomno odvisni. Le manjši del se je pripetil med novimi uporabniki, ki so drogo uživali
manj kot leto dni. Več kot polovica intravenoznih uživalcev drog poroča v obdobju uživanja drog o vsaj
enem predoziranju, ki pa se na srečo ni končalo smrtno (3).
74
75
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Med pomembnimi rizičnimi dejavniki za predoziranje s smrtnim izidom so moški spol,
nezaposlenost, zgodovina odvisnosti od heroina, nezdravljena/neobravnavana odvisnost od heroina,
intravenozno uživanje, sočasno uživanje alkohola in benzodiazepinov (4).
Čeprav je večina predoziranj z opioidi nenamernih, pa ne gre zanemariti, da je samomor med
osebami, ki zlorabljajo heroin, 13 – krat pogostejši v primerjavi s splošno populacijo (5).
V slovenski raziskavi pri pacientih vključenih v metadonski substitucijski program je bilo ugotovljeno,
da je 28,8% pacientov že imelo nenamerno predoziranje, pri 7,2% je bilo predoziranje v samomorilne
namene, 67,4% pa predoziranja ni imelo (6).
Uživalci drog pogosto sočasno uporabljajo različne psihoaktivne snovi. Nevarnost predoziranja se
posebej poveča pri kombinaciji opioidov z drugimi depresorji centralnega živčnega sistema. Torej
najpogosteje pri kombinaciji različnih drog ali zdravil (benzodiazepinov ali drugih zdravil s sedativnim
učinkom) in predvsem alkohola; pri izgubi tolerance po obdobju zmanjšanega uživanja droge (takoj po
odpustu iz zapora, policijskega pridržanja, hospitalizaciji...) - seveda, če uporabnik v tem času ni bil
ustrezno obravnavan - ter krajšega ali daljšega obdobja abstinence (spodrsljaj, recidiv); pri močnejši
koncentraciji droge na tržišču; po nesreči pri ljudeh, ki drogo šele začenjajo jemati in ob poskusu
samomora.
Programi, v katerih odvisne uživalce od opioidov le detoksicirajo in detoksikacij ne sledita ustrezno
zdravljenje ter psihosocialna rehabilitacija, so izjemno nevarni in jih naj ne bi izvajali. Smrtnost po
tovrstni »obravnavi« se v prvem tednu po odpustu poveča za 20 do 50 - krat in se potem v naslednjih
tednih zmanjšuje po 50% na teden (7).
Drugi dejavniki tveganja za predoziranje so tudi prisotnost resne telesne bolezni - ciroze jeter, srčnih
in pljučnih bolezni, AIDS - a, prisotnost depresije in anamneza predoziranj v preteklosti (8).
Do predoziranja pride najpogosteje pri vbrizgavanju droge - nevarnost je večja, kadar je posameznik
ob tem sam; lahko pa tudi pri njuhanju in pri zaužitju. Kajenje drog je v tem smislu manj nevarno.
Smrt zaradi prevelikega odmerka opioidov se običajno pojavi v 1 do 3 urah, redkeje tudi prej, torej
je dovolj časa za ustrezno ukrepanje. Veljajo splošna načela za obravnavo zastrupljencev z opioidi. Pri
predoziranju z opioidi se uporablja kompetitivni antagonist opioidnih (endorfinskih) receptorjev
nalokson, ki nima narkotičnega (agonističnega) učinka. Navadno ga dajemo intravensko v odmerku 0,4
mg vsaki dve minuti do vzpostavitve zadostne respiratorne funkcije. Zdravljenje lahko nadaljujemo z
infuzijo, katere hitrost je odvisna od bolnikovega odgovora do skupnega odmerka 10 - 20 mg. Če oseba
ni v neposredni življenjski nevarnosti, previdno dajemo manjše odmerke od 0,1 - 0,2 mg, ki jih
ponavljamo na 2-3 minute. Novorojenčkom in otrokom dajemo nalokson v odmerku 0,01 mg/kg
telesne teže, odmerek pa ponavljamo vsaki 2-3 minute do terapevtskega odgovora. Ker delujejo
opioidi, še posebej pa metadon, precej dlje kot nalokson, katerega učinek traja približno 2 uri, moramo
bolnika nadzirati vsaj 12 ur, da lahko pravočasno opazimo ponovne znake predoziranja. Uporaba
naloxona je lahko povezana z stranskimi učinki kot so krči, aritmije in resna agitacija.
Če je bil vzrok predoziranja zaužitje droge, moramo po dajanju naloksona in izvajanju potrebnih
urgentnih ukrepov izprati želodec ter dodati aktivno oglje in odvajala. Ker se opiati delno izločajo skozi
želodčno sluznico, dajemo oglje tudi pri parenteralni zastrupitvi. Pri uživalcih drog previsok odmerek
ali prehitro dajanje naloksona lahko sproži tudi abstinenčno krizo. Ko se bolnikovo telesno stanje
stabilizira, mu je potrebno ponuditi možnost obravnave v regionalnem centru za preprečevanje in
zdravljenje odvisnosti in ga tja tudi napotiti, seveda če se s tem strinja (9).
V eni izmed študij so ugotavljali, da je v skoraj 40% predoziranj v New Yorku prisoten kokain (10).
Kadar gre za predoziranje s stimulansi, prizadeti kaže znake povečane budnosti, hiperseksualnosti,
psihomotoričnega nemira. Pogosto lahko simptomi spominjajo na manijo. Večinoma izzvenijo v roku
24 –ur. Povišani odmerki stimulansov in njihovo podaljšano uživanje lahko vodijo v stanje zmedenosti,
dezorientiranosti in vznemirjenosti, v t.i. »s stimulansi induciran« delirij. Bolnik lahko v tem stanju
deluje prestrašeno in je anksiozen. Pozorni moramo biti na pojav krčev, motenj ritma, morebitne kapi
in respiratornih zapletov. V primeru hipertermije in agitacije moramo pomisliti tudi na možnost
malignega nevroleptičnega sindroma. Prav zato je pri tistih bolnikih, kjer je anamneza nejasna, v
terapiji varneje uporabiti benzodiazepine namesto antipsihotikov. V kolikor bomo uspeli bolnika s tem
pomiriti, se bo tudi zmanjšala potreba po morebitnem fizičnem oviranju.
Pri uporabi visokih odmerkov stimulansov in v primeru intenzivnega uživanja le-teh, se pri
posameznikih lahko pojavi psihoza. Po kratkotrajni evforiji lahko uživalec občuti anksioznost,
depresivne simptome, razdražljivost, hudo utrujenost in paranojo. Pojavijo se lahko taktilne
76
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
halucinacije, značilni so opisi občutkov lezenja insektov pod kožo (t.i.»formikacija«) (11). S kokainom
inducirana paranoja je dobro poznana med rednimi in intenzivnimi uživalci kokaina (12).
Znano je, da lahko s PAS inducirani psihotični simptomi vztrajajo še dolgo po prekinitvi uživanja PAS.
Pregled študij je pokazal, da lahko s stimulansi inducirane psihoze v manjšini vztrajajo še en mesec po
prekinitvi jemanja pri 1-15% pacientov (13).
Tudi v slovenskem prostoru se med uporabniki pojavlja mefedron. Gre za t.i. »dizajnersko drogo«, ki
je na voljo na tržišču preko ponudnikov na internetu. Običajno ga prodajajo v obliki kristalnega prahu.
Prašek je dobro topen v vodi in se lahko raztopi v ustih, rektumu ali se injicira. Lahko je tudi v obliki
tablet ali kapsul. Zaradi draženja nosne sluznice uživalci mefedrona pogosto preidejo na peroralno
uporabo. Uporablja se v odmerkih od 5-250 mg, čeprav je zaradi kratkotrajnega učinka poraba
bistveno višja, po možnosti med 0,5-2 g. Začetek želenih učinkov je običajno v 15-45 minutah po
zaužitju in nekaj minut po njuhanju. Uporabniki poročajo, da zaznavajo učinek približno 2-3 ure, zato
drogo vzamejo večkrat zaporedoma. Povzroča evforijo, splošno stimulacijo, okrepljen občutek za
glasbo, povišano razpoloženje, zmanjšano sovražnost, izboljšanje duševnega funkcioniranja in blago
spolno stimulacijo. Neželeni učinki so znojenje, glavobol, tahikardija, palpitacije, slabost, bolečine v
prsih, bruksizem, vznemirjenost. Pojavijo se razširjene zenice. Lahko se pojavi agresija, paranoja,
agitacija, tahikardija, hipertenzija; aritmija in krči pa v majhnem številu primerov (14).
ZAKLJUČEK
Ukrepi za zmanjševanje predoziranj s smrtnim izidom
Predoziranja in smrtnost zaradi njih je možno pomembno zmanjšati.
V eni izmed raziskav so ugotavljali, da je bilo med 64,6% in 97,4% tistih, ki zlorabljajo droge, priča
predoziranju. V drugi raziskavi so ugotavljali, da se od 58% do 86% predoziranj s heroinom dogodi, ko
uporabnik drog ni sam, ampak je v družbi (15).
Avstralska raziskava je pokazala, da večina uporabnikov drog, ki so bili prisotni pri predoziranju
drugega, ni iskala pomoči. Le 14% jih je poklicalo zdravstveno službo, morda tudi zaradi strahu pred
prijavo (16). V ta namen smo že leta 1997 v Sloveniji s pomočjo nevladne organizacije Odsev se sliši in
Ministrstva za zdravje RS izdali posebne zloženke z navodili uživalcem drog - kako predoziranje
preprečiti in ob njem reagirati. V Centrih za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih
drog javne zdravstvene mreže pa smo kar nekaj let uživalce drog tudi ustrezno trenirali usposabljali.
Tovrstna izobraževanja in treninge opravljamo tudi v času bolnišničnega zdravljenja odvisnosti.
Paciente, ki zaključujejo programe zdravljenja ali jih predčasno zapuščajo, tudi pisno opozarjamo o
nevarnostih predoziranj. Enako velja tudi za ljudi, ki zapuščajo zapore zaradi izhodov ali zaključene
kazni zapora.
Urgentne zdravstvene službe smo opozarjali, da v kolikor se ne počutijo ogrožene in ne obstaja sum
kaznivega dejanja avtomatsko ob predoziranjih ne obveščajo policije.
Metaanalize različnih študij zdravljenja s substitucijskimi zdravili so pokazale, da se smrtnost pri
ljudeh, vključenih v vzdrževalno zdravljenje z metadonom ali buprenorfinom zmanjša za 75% (17,18).
Po uvedbi vzdrževalnega zdravljenja z buprenorfinom in metadonom v Franciji leta 1994 se je smrtnost
zaradi predoziranj v treh letih zmanjšala s skoraj 600 smrti letno na nekaj čez 150 (19).
Buprenorfin je kot delni agonist opioidnih receptorjev varnejše zdravilo kot metadon. To je tudi
eden od razlogov, da ga v Sloveniji pri ljudeh, ki prvič vstopajo v substitucijske programe zdravljenja
opioidnih odvisnosti, uporabljamo kot prvo zdravilo izbora. Kadar pa buprenorfin podeljujemo še ne
dovolj stabilnim bolnikom v roke, uporabljamo obliko zdravila, kjer je buprenorfin v kombinaciji z
naloksonom, ter s tem zmanjšamo možnost vbrizgavanja in zlorabe zdravila na črnem trgu, torej
nemedicinske uporabe, ki bi lahko povečala možnost predoziranja.
Nekatere države (Italija, Nemčija, UK ter nekatera mesta v ZDA), razdeljujejo s pomočjo nevladnih
organizacij, uporabniških združenj ali v lekarnah nalokson, ki ga uživalci drog lahko uporabljajo sami.
Pri tem zaradi morebitnih težav z injiciranjem ali dodatnih možnosti okužb priporočajo
intramuskularno ali subkutano uporabo v dvojnem odmerku. Razmišlja pa se tudi o izdelavi
posebnega intranazalnega spreja. Bojazni, da bi s tem povečali porabo heroina ali da bi ljudje jemali
višje odmerke, so se izkazale za neupravičene. Seveda pa je tudi v tem primeru potrebno uživalce drog
ustrezno izobraziti.
Svojcem tistih, ki so zaradi predoziranj umrli, je potrebno tudi v mreži služb, ki obravnavajo uživalce
drog ali pa v drugih službah za podporo, omogočiti ustrezno pomoč, seveda če to žele. Družinske
77
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
zdravnike pa je potrebno izobraziti, da svoje bolnike večkrat povprašajo o morebitnem jemanju drog
ter jih spodbujajo, da se vključijo v ustrezne programe in jih pri tem znajo sami čim bolje motivirati.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
78
Hulse GK, English DR, Milne E, Holman CD. The quantification of mortality resulting from the regular use of illicit
opiates. Addiction 1999; 94(2): 221-9.
Overdose: a major cause of avoidable death among young people. EMCDDA 2004. Dosegljivo na:
http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index1333EN.html
Letno poročilo 2010, Stanje na področju problematike drog v Evropi. EMCDDA 2010. Dosegljivo na:
http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2010
Warner-Smith M, Darke S, Lynskey M, Hall, W. Heroin overdose: causes and consequences. Review. Addiction
2001; 96: 1113-5.
Wilcox HC, Conner KR, Caine ED. Association of alcohol and drug use disorders and complete suicide: An
empirical review of cohort studies. Drug and Alcohol Dependence 2004; 76 Suppl: 21-9.
Kastelic A. Uspešnost zdravljenja in zadovoljstvo pacientov vključenih v substitucijski metadonski program RS
[magistrsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2008
Boys A, Farrell M, Bebbington P, Brugha T, Coid J, Jenkins R et al. Drug use and initiation in prison: results from
a national prison survey in England and Wales. Addiction 2002 ; 97 (12): 1551-60.
Darke S, Kaye S, Duflou J. Systemic disease among cases of fatal opioid toxicity. Addiction 2006 ;101(9):1299305.
Kastelic A. Nujna stanja pri uživalcih drog. V: Urgentna stanja v psihiatriji; 1998; Begunje, Slovenija. Str.112-6.
Piper TM, Rudenstine S, Stancliff S, Sherman S, Nandi V, Clear A e tal. Overdose prevention for injection drug
users: lessons learned from naloxone training and distribution programs in New York City. Harm Reduct J 2007;
25 (4):3.
Atakan Z. Severe mental illness and substance abuse. V: Beer MD, Pereira SM, Paton C. Psychiatric Intensive Care.
Cambridge: Cambridge University Press: 2008.
Floyd AG, Boutros NN, Struve FA, Wolf E, Oliwa GM. Risk factors for experiencing psychosis duirng cocaine use:
a preliminary report. J Psychiatr Res 2006; 40 (2): 178-82.
Schuckit MA. Comorbidity between substance use disorders and psychiatry condiitons. Addiction 2006; 101
Suppl 1: 76-88.
Risk assessment report of a new psychoactive substance: 4-methylmethcathinone (mephedrone). EMCDDA
2010. Dosegljivo
na:http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_116485_EN_Risk%20Assessment%20Report%20on
%20mephedrone.pdf
Kim D, Irwin KS, Khoshnood K. Expanded Access to Naloxone: Options for Critical Response to the Epidemic of
Opioid Overdose Mortality. Am J Public Health 2009; 99(3): 402–407.
Curtis M, Guterman L. Overdose Prevention and response – A Guide for people who use drugs and harm
reduction staff in Eastern Europe and Central Asia; Open Society Institute 2009. Dosegljivo na
www.soros.org/initiatives/.../overdose.../overdose_20090604.pdf
Caplehorn JR, Dalton MS, Haldar F, Petrenas AM, Nisbet JG. Methadone maintenance and addicts' risk of fatal
heroin overdose. Subst Use Misuse 1996; 31(2): 177-96.
Sporer KA. Strategies for preventing heroin overdose. Review. BMJ 2003; 26(7386): 442-4.
Auriacombe M, Franques P, Tignol J. Deaths attributable to methadone vs buprenorphine in France. JAMA 2001;
285(1): 45.
PRIROJENE SRČNE NAPAKE –
OD NOVOROJENČKA DO ODRASLEGA BOLNIKA
CONGENITAL HEART DEFECTS –
FROM A NEWBORN TA AN ADULT
79
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NOVOROJENČEK S KRITIČNO PRIROJENO SRČNO NAPAKO – KLINIČNA SLIKA
KLINIČNA PREZENTACIJA, PRIMARNA OSKRBA
IN TRANSPORT NOVOROJENČKA
S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
PRESENTATION, STABILIZATION AND TRANSPORT OF THE
NEWBORN WITH CONGENITAL HEART DISEASE
Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20,
1525 Ljubljana
Izvleček
Prirojene srčne napake so eden od najpogostejših vzrokov obolevnosti in umrljivosti v zgodnjem
življenjskem obdobju. Večina kritičnih prirojenih srčnih napak se klinično razkrije tekom prvega meseca
življenja, pogosto v prvih dnevih življenja. Trije najpogostejši načini klinične prezentacije kritične
prirojene srčne napake so centralna cianoza, dihalna stiska in hipoperfuzija. Številni novorojenčki s
kritično prirojeno srčno napako so najprej obravnavani v regionalni porodnišnici oziroma bolnišnici, ki
naj zagotovi začetno stabilizacijo. Ukrepi primarne oskrbe se razlikujejo glede na klinično sliko ter
vključujejo zagotavljanje prehodne dihalne poti, ustrezne ventilacije in cirkulacije ter vzdrževanje
normalne koncentracije glukoze in kalcija v serumu. Novorojenčki z od duktusa odvisnim sistemskim ali
pljučnim krvnim pretokom ali transpozicijo velikih arterij potrebujejo infuzijo prostaglandina E1. Po
začetni stabilizaciji naj novorojenčka usposobljena ekipa prepelje v terciarni center, kjer so na voljo
pediater kardiolog, pediater intenzivist ter kardiokirurg.
Abstract
Congenital heart disease is one of the most common causes of morbidity and mortality in early life. In
most children, serious heart disease presents early in the first month of life either with persistent
cyanosis, respiratory distress, a low systemic output (hypoperfusion) or a combination of these. A large
number of these newborns present to local maternity and community hospitals for their initial
stabilization. The initial stabilizing interventions depend on clinical presentaton and focus around
procurement of a patent airway, establishing effective respiration, ensuring adequate circulation, and
identifying hypoglycemia or hypocalcemia. Newborns with duct-dependent pulmonary or systemic
circulation or with transposition of great arteries need prostaglandin E1 infusion. After initial
stabilization the newborn should be transferred to tertiary center with specialized pediatric cardiology,
pediatric critical care and cardio-thoracis surgical service.
UVOD
Prirojene srčne napake so eden od najpogostejših vzrokov obolevnosti in umrljivosti v zgodnjem
življenjskem obdobju. V prispevku se bomo omejili na kritične prirojene srčne napake, ki so lahko smrtne
ter se večinoma klinično razkrijejo tekom prvega meseca življenja. 70 % novorojenčkov s kritično
prirojeno srčno napako ima eno od naslednjih napak: sindrom hipoplastičnega levega srca, anomalijo
aortnega loka (interupcija, hipoplazija aortnega loka, koarktacija aorte), transpozicijo velikih žil,
tetralogijo Fallot z ekstremno obstrukcijo toka krvi v pljučno arterijo ali sindrom hipoplastičnega
desnega srca (1, 2, 3).
80
V obdobju novorojenčka se kritična prirojena srčna napaka razkrije bodisi v obliki centralne cianoze,
dihalne stiske, šokovnega stanja ali kombinacije teh znakov. Odsotnost srčnega šuma prirojene srčne
napake ne izključuje (1, 2).
1. Centralna cianoza
Novorojenčkek s cianotično srčno napako je običajno cianotičen v prvih nekaj urah življenja, dihalna
stiska ni prisotna. Na začetku je lahko cianoza prisotna samo ob joku ali hranjenju, nato pa ob zapiranju
Botallovega voda napreduje. Centralna cianoza je vodilni klinični znak pri dveh skupinah prirojenih
srčnih napak. To so na eni stani napake z zmanjšanim pljučnim krvnim pretokom oz. z od duktusa
odvisnim pljučnim krvnim pretokom (desnostranske napake: tetralogija Fallot, kritična stenoza pljučne
zaklopke, atrezija pljučne zaklopke, Ebsteinova anomalija, atrezija trikuspidne zaklopke). Druga napaka,
ki se kaže s centralno cianozo pa je transpozicija velikih arterij, kjer aorta izhaja iz desnega prekata in
pljučna arterija iz levega prekata. Sistemski in pljučni krvni obtok sta vzporedna. Izmenjava med obema
obtokoma je možna preko odprtega ovalnega okna, defekta interatrijskega in interventrikularnega
seputma, preko odprtega Botallovega voda ter preko bronhopulmonalnih kolateral (1, 2).
Klinična slika: Novorojenček ima znake centralne cianoze, diha hitreje, vendar brez znakov
povečanega dihalnega dela – tiha tahipneja. Ob hudi metabolni acidozi je dihanje acidotično (hitro in
globoko). Srčni šum je lahko odsoten (1, 2).
Diferencialno diagnostično pride pri teh novorojenčkih v poštev blaga bolezen pljuč ali
perzistentna pljučna hipertenzija novorojenčka, redko methemoglobinemija. Novorojenčki s
hipoplazijo pljuč ali hudo prizadetostjo pljučnega parenhima imajo poleg cianoze hudo dihalno stisko.
Novorojenček s centralno cianozo in tiho tahipnejo ima najpogosteje cianotično srčno napako (1, 2).
Diagnozo postavimo na podlagi anamneze, kliničnega pregleda, hiperoksičnega testa, RTG pc, EKG
ter ehokardiografskega pregleda, v nekaterih primerih tudi s srčno kateterizacijo. Pomagamo si s
primerjavo arterijske saturacije ali delnega tlaka kisika v arterijski krvi (paO2 ) med desno radialno
arterijo (preduktalna vrednost) in umbilikalno arterijo oz. spodnjim delom telesa (postduktalna
vrednost). Pri večini cianotičnih srčnih napak sta preduktalna in postduktalna vrednost saturacije ali
delnega tlaka kisika slični. Pri perzistentni pljučni hipertenziji novorojenčka bo postduktalna saturacija
oz. paO2 nižja kot preduktalno (1-4). Pomagamo si lahko tudi s hiperoksičnim testom. Pri novorojenčku
izmerimo paO2 v desni radialni arteriji pri vdihovanju sobnega zraka in nato napravimo hiperoksični test
– arterijski paO2 po vdihovanju 100 % kisika. Močan porast paO2 govori v prid primarni prizadetosti
pljučnega parenhima. RTG pc nam pomaga oceniti velikost in obliko srca ter pljučno žilno risbo, pokaže
morebitno prisotnost bolezni pljuč (1, 2, 3).
Zdravljenje: Novorojenčku s sumom na cianotično srčno napako čim prej (pred postavitvijo
dokončne diagnoze) nastavimo infuzijo prostaglandina E1 (Prostin VR). Začnemo z odmerkom 25–100
nanogramov/kg/min (=0,025–0,100 μg/kg/min). Smiselno je uporabiti najnižji učinkovit odmerek, ker se
tako zmanjša verjetnost neželenih učinkov. Prostaglandin E1 zagotovi zadosten pretok krvi skozi pljuča
oziroma boljše mešanje krvi med obema obtokoma pri transpoziciji velikih arterij. Na ta način se
novorojenčkovo stanje stabilizira do kateterskega posega oziroma do paliativnega ali dokončnega
kirurškega zdravljenja. Pri uporabi prostaglandina E1 (Prostin VR) moramo poznati njegove neželene
učinke, ki vključujejo apnoične atake, krče, hipotenzijo ob periferni vazodilataciji, morda povečano
nevarnost za okužbe. Zaradi znatne sistemske vazodilatacije novorojenčki po uvedbi zdravljenja s
prostaglandini za vzdrževanje krvnega tlaka pogosto potrebujejo boluse tekočine (bolusi kristaloidov
po 10 ml/kg porodne teže) (1-5).
2. Dihalna stiska
Drugi način prezentacije kritične prirojene srčne napake je dihalna stiska. Novorojenčke s srčnim
vzrokom dihalne stiske lahko razdelimo v dve skupini. V prvo skupino sodijo tisti z levo desnimi šanti
(morebitna desaturacija je posledica alveolarne tekočine ali intrapulmonalnega šanta). V to skupino
sodijo defekt interventrikularnega septuma, defekt interatrijskega septuma, odprt Botallov vod, AV
kanal. Napake z levo desnim šantom se običajno razkrijejo s srčnim šumom ali z znaki dihalne stiske ob
kongestivnem srčnem popuščanju. Pogosto se manifestirajo kasneje, izven neonatalnega obdobja. Do
srčnega popuščanja pride ob znižanju pljučne žilne upornosti – v primeru velikega interventrikularnega
septuma pride do klinične izraženosti lahko že v starosti 2–3 tednov. Pri teh novorojenčkih takoj
81
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
pričnemo dovajati kisik. Ker je kisik močan pljučni vazodilatator in lahko poslabša levo-desni šant,
uporabimo najnižjo inspiratorno koncentracijo kisika, ki dvigne saturacijo na sprejemljiv nivo. Damo
intravensko furosemid. Če disik in diuretik ne olajšata dihalne stiske, je potrebna endotrahealna
intubacija. Po potrebi uporabimo inotropno podporo (adrenalin, dopamin, milrinon) (1, 2). Druga
skupina prirojenih srčnih napak, ki se kaže z dihalno stisko so napake z bidirekcionalnim šantom
(popolno mešanje krvi iz obeh obtokov) – v tem primeru je prisotna delna desaturacija (totalni
anomalni pljučni venski priliv, atrezija trikuspidne zaklopke z velikim VSD, univentrikularno srce ali
dvojni iztok iz desnega prekata brez hude pljučne stenoze, skupno arterijsko deblo, odsotna pljučna
zaklopka). Obstruktivna oblika totalnega anomalnega pljučnega venskega priliva ogroža
novorojenčka takoj po rojstvu. Poleg dihalne stiske so prisotni huda centralna cianoza ter znaki nizkega
minutnega volumna srca. Te novorojenčke je praktično nemogoče stabilizirati. Infuzija prostaglandinov
stanje pogosto še poslabša. Obstruktivna oblika totalnega anomalnega pljučnega venskega priliva je
eno redkih kardiokirurških urgentnih stanj v neonatalnem obdobju. Čas do kirurgije lahko premostimo
s priklopom na izventelesni krvni obtok (ECMO) (1, 2, 3).
Diferencialna diagnoza dihalne stiske novorojenčka: Če je novorojenček tahipnoičen in ima znake
povečanega dihalnega dela (ugrezanje prsnega koša, plapolanje nosnih kril, kimanje z glavico), običajno
ne gre za prirojeno srčno napako – v tem primeru je diferencialna diagnoza veliko širša kot v primeru
centralne cianoze. V poštev pridejo bolezni pljučnega parenhima, mekonijska aspiracija, diafragmalna
kila in perzistentna pljučna hipertenzija novorojenčka (2).
3. Nizek minutni volumen srca (šok, hipoperfuzija)
Tretji način prezentacije kritične prirojene srčne napake pri novorojenčku je hipoperfuzija. Potek je
lahko hitro napredujoč tekom prvih nekaj ur življenja ali počasen preko prvih nekaj tednov življenja.
Včasih je lahko otrok več tednov navidez povsem zdrav, nato pa nenadoma nastopi šokovno stanje. Do
tega pride ob nenadni zapori Botallovega voda pri napakah z od duktisa odvisnim sistemskim krvnim
obtokom. V obliki hipoperfuzije se razkrijejo napake z obstrukcijo vtoka v ali iztoka iz levega prekata
(mitralna stenoza, koarktacija aorte, sindrom hipoplastičnega levega srca, interupcija aortnega loka,
kritična aortna valvularna stenoza). Hipoperfuzija se lahko razvije tudi pri drugih boleznih srca, ki močno
ovirajo delovanje levega prekata (aritmije – kompletni AV blok, supraventrikularna tahikardija; bolezni
miokarda; disfunkcija miokarda pri obporodni hipoksiji) (1, 2).
Klinična slika: novorojenček je letargičen, koža marmorirana, hladna, kapilarna polnitev zelo
upočasnjena. Prisotna je tahipneja, lahko znaki dihalne stiske, tahikardija, periferni pulzi so odsotni,
centralni pulzi slabo tipni, prisotna je hepatomegalija. S pulzno oksimetrijo izmerimo znižano saturacijo.
V plinski analizi krvi je prisotna huda metabolna acidoza (1, 2). V šokovnem stanju so običajno vsi
periferni pulzi odsotni. Če stanje ni tako kritično, lahko najdemo razliko v pulzih ter krvnem tlaku med
zgornjimi in spodnjimi udi (izmerimo krvni tlak na vseh 4 udih). Razlika sistoličnega krvnega tlaka med
zgornjim in spodnjim delom telesa > 10 mm Hg je specifična za anomalije aortnega loka. Pri sindromu
hipoplastičnega levega srca lahko najdemo višje tlake v spodnjih udih. Na RTG pc pogosto vidimo
kardiomegalijo in intersticijski edem. Ehokardiogram je diagnostičen (1, 2).
Diferencialna diagnoza nekardioloških vzrokov šoka vključuje prirojeno diafragmalno kilo, sepso,
pneumotoraks, anemijo, vrojene motnje presnove, insuficienco nadledvične žleze, hipovolemijo in
drugo. Najpogostejša napačna diagnoza pri novorojenčku s prirojeno srčno napako in hipoperfuzijo je
sepsa. Ker je septični šok potencialno smrten, pri vsakem kritično bolnem novorojenčku naredimo
septično obdelavo ter uvedemo antibiotično zdravljenje, vendar moramo pomisliti tudi na prirojeno
srčno napako (2, 6).
Zdravljenje. Novorojenčka endotrahealno intubiramo in umetno ventiliramo. Čim prej nastavimo
infuzijo prostaglandina E1. Delno korigiramo metabolno acidozo. Naredimo septično obdelavo ter
uvedemo antibiotično zdravljenje. Najnovejši algoritem hemodinamske podpore šokiranega
novorojenčka predvideva, da v prvih 10 minutah obravnave (na mestu sprejema novorojenčka) dajemo
boluse kristaloidov po 10 ml/kg telesne teže, korigiramo hipoglikemijo ter hipokalcemijo, pričnemo z
antibiotičnim zdravljenjem ter uvedemo infuzijo prostaglandina E1. Če je po teh ukrepih novorojenček
še vedno šokiran, pričnemo z infuzijo dopamina, po potrebi dodamo tudi dobutamin ter adrenalin (1, 2,
6).
82
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRIMARNA OSKRBA NOVOROJENČKA S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
Osnovni ukrepi zdravljenja novorojenčka s sumom na prirojeno srčno napako so navedeni zgoraj pod
najpogostejšimi oblikami prezentacije. Na splošno pa pri obravnavi novorojenčka s sumom na prirojeno
srčno napako postopamo po principu ABC. Dihalna pot in dihanje (A+B). Novorojenčka z dihalno
stisko ali šokiranega novorojenčka intubiramo ter umetno predihujemo. Sedative in analgetike
uporabljamo previdno. Previdni smo tudi pri uporabi kisika. Pri napakah z od duktusa odvisnim pljučnim
ali sistemskim krvnim obtokom kisik pospešuje zapiranje Botallovega voda. Pri predihavanju
novorojenčka s prirojeno srčno napako s fiziologijo enoprekatnega srca želimo uravnotežiti sistemski in
pljučni krvni pretok. – ciljna arterijska saturacija je 75–80 % (pri tej saturaciji je razmerje med pljučnimi
in sistemskim obtokom približno 1:1). Previsoka saturacija je znak povečanega pljučnega krvnega
pretoka na račun sistemskega, kar lahko vodi v metabolno acidozo in šok (1, 2). Cirkulacija (C). Takoj
vzpostavimo žilni pristop – najbolje preko umbilikalne vene. Če gre za starejšega novorojenčka ter nam
ne uspe vzpostaviti žilnega pristopa v 1 minuti, nastavimo intraosalno vensko pot. Odvzamemo kri za
preiskave (glukoza, kalcij, hemogram, hemokultura, laktat, plinska analiza, vnetni parametri). Za
preprečevanje hipoglikemije nastavimo ločen periferni iv kanal kamor naj novoroječek prejema infuzijo
5 ali 10 % glukoze (1, 2, 6).
TRANSPORT NOVOROJENČKA S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
V primeru, da je bila kritična prirojena srčna napaka odkrita prenatalno, se svetuje porod v terciarnem
centru, kjer so na voljo pediater kardiolog, pediater intenzivist ter kardiovaskularni kirurg. V Sloveniji se
novorojenčki s kritičnimi prirojenimi srčnimi napakami zdravijo v Univerzitetnem kliničnem centru v
Ljubljani (UKC) in sicer v Enoti intenzivne terapije Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno
terapijo (EIT KOOKIT) ter na Pediatrični kliniki (Oddelek za kardiologijo ter Klinični oddelek za
neonatologijo). Če se novorojenček s kritično prirojeno srčno napako rodi izven Ljubljane oz. je po
odpustu iz porodnišnice sprejet na otroški oddelek regionalne bolnišnice, mora biti čim prej
transportiran v terciarni center UKC. Transport ‘k sebi’ opravi ekipa KOOKIT, ki je usposobljena za
transport kritično bolnih novorojenčkov in dojenčkov. Primarni cilj transportne ekipe je, da zagotovi
varen in pravočasen prevoz novorojenčka v center, ki je specializiran za zdravljenje prirojenih srčnih
napak. Uspešen transport se prične ob sprejemu klica za transport – zdravnik, ki klic sprejme mora na
podlagi dobljenih informacij dati navodila za nadaljnjo stabilizacijo. Za stabilizacijo so odgovorni
napotna ustanova, transportna ekipa ter ustanova kamor je novorojenček napoten (1).
ZAKLJUČEK
Prirojene srčne napake so ene od najpogostejših pomembnih prirojenih napak. Večina kritičnih
prirojenih srčnih napak se klinično razkrije tekom prvega meseca življenja, pogosto v prvih dnevih
življenja. S pravočasno prepoznavo in ukrepanjem lahko novorojenčkovo stanje stabiliziramo ter
omogočimo varen transport do terciarnega centra, kjer sta možna nadaljnja diagnostika in zdravljenje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kuch BA, Orr RA.Triage and transport of infants and children with cardiac disease. In: Munoz RA, Morell VO, Da
Cruz E, Vetterly CG (editors). Critical care of children with heart disease. 1st ed. London: Springer, 2010: 13-21.
Brook M, Hwymann M, Teitel D. The heart. In: Klaus M, Fanaroff A, eds. Care of the high-risk neonate.
Philadelphia: WB Saunders Company, 2001: 393-424.
Chang AC. Pediatric cardiac intensive care: current state of the art and beyond the millennium. Curr Opin
Pediatr 2000; 12: 238-46.
Arlettaz R, Bauschatz A, Monkhoff M et al. The contribution of pulse oxymetry to the early detection of
congenital heart disease in newborns. Eur J Pediatr 2006; 165: 94-8.
Lewis AB, Freed MD, Heymann MA et al. Side effects of therapy with prostaglandin E1 in infants with critical
congenital heart disease. Circulation 1981; 64: 893-98.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;
37: 666-88.
83
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
KARDIOLOŠKE INTERVENCIJE PRI NOVOROJENCIH
S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
CARDIAC CATHETER INTERVENTIONS IN NEWBORNS WITH
CONGENITAL HEART DEFECTS
Tomaž Podnar
Služba za kardiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana
Izvleček
Kardiološke intervencije se v neonatalnem obdobju praviloma izvajajo pri otrocih s prirojenimi
srčnimi napakami, ki so odvisne od odprtega Botallovega voda. Stanje teh otrok se zato najprej
stabilizira z infuzijo prostaglandinov. Nato se opravi katetersko intervencijo. Najpogosteje se izvajajo
balonska atrioseptostomija, balonska dilatacija kritične zožitve pljučne arterijske zaklopke in balonska
dilatacija kritične zožitve aortne zaklopke.
Abstract
Cardiac catheter interventions in the neonatal period are usually performed in children with duct
dependent congenital heart defects. Children are first stabilized by prostaglandin infusion, followed by
catheter intervention. Most often balloon atrioseptostomy, balloon dilation of critical pulmonary
valvar stenosis and balloon dilation of critical aortic valvar stenosis are performed.
UVOD
V zadnjih desetletjih se je razvila vrsta kateterskih tehnik zdravljenja prirojenih srčnih napak, ki so
nadomestile ali dopolnile kirurško zdravljenje. Kateterske tehnike se vse pogosteje uporabljajo tudi pri
novorojencih s prirojenimi srčnimi napakami. Praviloma gre za srčne napake, ki so odvisne od odprtega
Botallovega voda. Zato je za stabilizacijo teh otrok potrebna infuzija prostaglandinov, nato pa sledi
izvedba intervencije.
BALONSKA ATRIOSEPTOSTOMIJA
Balonsko atrioseptostomijo sta leta 1966 uvedla Rashkind in Miller (1). Poseg se izvaja pri
novorojencih pri katerih je potrebno zagotoviti mešanje krvi na nivoju pretina preddvorov. Praviloma
gre za novorojence s transpozicijo velikih arterij. Z infuzijo prostaglandinov, ki ohrani prehodnost
Botallovega voda in z balonsko atrioseptostomijo, se novorojenca stabilizira. V prvih tednih življenja se
nato programsko izvede anatomska poprava napake.
Venski pristop se zagotovi s punkcijo stegenske vene ali preko popkovne vene. Preko vstopne vene,
vene kave inferior in desnega preddvora se konico Rashkindovega katetra preko odprtega ovalnega
okna uvede v levi preddvor. V levem preddvoru se balon na konici Rashkindovega katetra napolni s
fiziološko raztopino. S hitrim, kratkim potegom balona preko preddvornega pretina se raztrga pretin v
področju ovalnega okna. Klasično se je poseg izvajal v kateterizacijskem laboratoriju pod diaskopskim
nadzorom, sedaj pa se običajno opravlja v enoti intenzivne terapije pod nadzorom ultrazvoka (2).
Poseg je najučinkovitejši v prvem tednu po rojstvu, kasneje uspešnost posega hitro upada.
infuzijo prostaglandinov. Poseg se opravi v kateterizacijskem laboratoriju, v splošni anesteziji. V
femoralno veno se uvede katetersko uvajalo (3,4). Opravi se diagnostična srčna kateterizacija,
predvsem natančne meritve tlakov v desnem prekatu in pljučni arteriji. Desni prekat in položaj
zaklopke se prikaže z desno ventrikulografijo v 2 projekcijah. Preko katetra se globoko v vejo pljučne
arterije ali v descendentno aorto uvede vodilno koronarno žico. Za dilatacijo se izbere balonski kateter
z zunanjim premerom, ki je 1.2 do 1.4-krat večji od premera obroča zaklopke. Balonski kateter se preko
vodilne žice namesti preko zaklopke. Balon se napihne z razredčenim kontrastom, s tlakom 3 do 5
atmosfer, za približno 5 sekund. Zažem na balonu ob uspešni dilataciji povsem izgine. Rezultat posega
se oceni s ponovnimi meritvami tlakov in z desnima ventrikulografijama.
Balonska dilatacija kritične zožitve pljučne arterijske zaklopke praviloma razreši zožitev. Pri bolnikih
s pomembno rezidualno zožitvijo ali s ponovno zožitvijo se poseg ponovi. Dolgoročno je potrebno
spremljanje puščanja zaklopke.
BALONSKA DILATACIJA KRITIČNE ZOŽITVE AORTNE ZAKLOPKE
Balonska dilatacija je nadomestilo kirurški komisurotomiji kritične zožitve aortne zaklopke. Oba
posega sta začasna, saj bolnik v nadaljnjem poteku zdravljenja potrebuje zamenjavo aortne zaklopke.
Pri kritični zožitvi aortne zaklopke je sistemski krvni obtok odvisen od odprtega Botallovega voda, zato
je za stabilizacijo bolnika potrebna infuzija prostaglandinov. Poseg se izvede v kateterizacijskem
laboratoriju, v splošni anesteziji. Pri novorojencih se lahko uporabijo različni pristopi: preko stegenske
arterije ali vene, ter preko popkovne vene ali popkovne arterije. Izmerijo se tlaki v aorti in levem
prekatu. Opravi se aortografija in leva ventrikulografija. Preko katetra se v levi prekat uvede vodilna
koronarna žica. Izbere se balonski kateter z zunanjim premerom balona, ki je približno enak ali nekoliko
manjši od premera obroča aortne zaklopke. Balonski kateter se namesti preko aortne zaklopke. Pri
novorojencih hitro prekatno vzpodbujanje med dilatacijo ni potrebno. Balon se napihne z razredčenim
kontrastom, s tlakom 3 do 5 atmosfer, za približno 5 sekund. Ob uspešni dilataciji zažem na balonu
povsem izgine. Po opravljeni dilataciji se ponovi meritve tlakov, ter levo ventrikulografijo in
aortografijo.
S posegom se doseže delno znižanje gradienta preko aortne zaklopke. Puščanje aortne zaklopke je
po posegu izrazitejše in je v nadaljnjem poteku bolezni razlog za zamenjavo zaklopke. V primeru
ponovne zožitve zaklopke se balonska dilatacija ponovi.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rashkind WJ, Miller WW. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. JAMA 1966;196:991-2.
Allan LD, Leanage R, Wainwright R, Joseph MC, Tynan M. Balloon atrial septostomy under two-dimensional
echocardiographic control. Br Heart J 1982;47:41-3.
Kan SJ, White RI Jr, Mitchell SE, Gardner TJ. Percutaneous balloon valvuloplasty: a new method for treating
congenital pulmonary valve stenosis. N Engl J Med 1982;307:540-2.
Zeevi B, Keane JF, Fellows KE, Lock JE. Balloon dilation of critical pulmonary stenosis in the first week of life. J Am
Coll Cardiol 1988;11:821-824.
Lababidi Z, Wu J, Walls JT. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol
1984;54:194-197.
Wren C, Sullivan I, Bull C, Deanfield J. Percutaneous balloon dilatation of aortic valve stenosis in neonates and
infants. Br Heart J 1987;58:608-612.
BALONSKA DILATACIJA KRITIČNE ZOŽITVE PLJUČNE ARTERIJSKE ZAKLOPKE
Balonska dilatacija je standardna metoda zdravljenja kritične zožitve pljučne arterijske zaklopke. Pri
tej napaki je pljučni krvni obtok odvisen od odprtega Botallovega voda, zato se bolnike stabilizira z
84
85
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OPERATIVNO IN INTENZIVNO ZDRAVLJENJE TER
ZGODNJI ZAPLETI PRI OTROCIH OPERIRANIH NA SRCU
SURGICAL PROCEDURES AND INTENSIVE CARE AND EARLY
COMPLICATIONS IN CHILDREN AFTER OPEN HEART SURGERY
Gorazd Kalan, Mojca Grošelj Grenc, Maja Pavčnik Arnol
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20,
1525 Ljubljana
Izvleček
Pooperativno intenzivno zdravljenje otrok operiranih na odprtem srcu se v Sloveniji izvaja v Enoti za
intenzivno terapijo Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo v Univerzitetnem
kliničnem centru Ljubljana. Vsako leto je operiranih 100 otrok z različnimi prirojenimi srčnimi
napakami. Zgodnji pooperativni zapleti po posegih na srcu so lahko posledica operativnega
zdravljenja, zunajtelesne cirkulacije, same anatomije prirojene napake srca ali pa intenzivnega
zdravljenja. Najpogostejši kirurški zapleti so krvavitev, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada srca,
plevralni in perikardialni izliv, hilotoraks, zapora kirurškega šunta, ter paraliza prepone ali glasilk.
Posebna skupina zapletov pa so motnje srčnega ritma. Mednje uvrščamo delni ali popolni AV blok,
supraventrikularno tahikardijo (SVT) in junkcijsko ektopično tahikardijo (JET). Zgodnji zapleti
kirurškega zdravljenja so sicer številni, vendar ob kvalitetnem kirurškem in intenzivnem zdravljenju
redki. Zelo pomembna je preventiva zapletov. K sreči je večina zapletov ob pravočasni prepoznavi
obvladljivih in rešljivih.
Abstract
Postoperative intensive care of children, who underwent surgery on the open heart, is taking place
in Slovenia in the Paediatric Intensive Care Unit (PICU) of Department of Paediatric Surgery and
intensive care. Every year about 100 children underwent surgery with various congenital heart defects.
Early postoperative complications after surgery can be divided into complications associated with
surgical therapy (surgical complications and complications associated with extracorporeal circulation):
stroke, pulmonary embolism, arrhythmias, renal and hepatic failure), complications related to the
anatomy of the heart defects and complications associated with postoperative treatment in the PICU.
The most common surgical complications include bleeding, pneumothorax, haemathothorax, cardiac
tamponade, pleural and pericardial effusion, hylothorax, surgical shunt obstruction, and paralysis of
the diaphragm and vocal paralysis. Another group of post-operative complications are rhythm
disturbances. Among rhythm disorders are partial or complete atrioventricular (AV) block,
supraventricular tachycardia (SVT) and junctional ectopic tachycardia (JET). Early complications of
surgical treatment of children with congenital heart defects, are many but fortunately rare with good
postoperative care. Of great importance is the prevention of complications. But when they occur, they
are, when recognized on time, manageable and treatable.
UVOD
Operativno in intenzivno zdravljenje otrok, operiranih na srcu, poteka v Sloveniji v Enoti intenzivne
terapijo (EIT) KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo (KOOKIT) in na KO za kirurgijo srca in ožilja.
Letno je operiranih približno 100 otrok z različnimi prirojenimi srčnimi napakami. Zgodnje
pooperativne zaplete po operaciji na srcu lahko delimo na zaplete povezane z operativnim
zdravljenjem (kirurški zapleti in zapleti povezani z zunajtelesno cirkulacijo; EKC – ekstrakorporalna
86
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
cirkulacija): možganska kap, pljučna embolija, aritmije, ledvična in jetrna odpoved), zaplete povezane
z anatomijo srčne napake in zaplete povezane s pooperativnim zdravljenjem v enoti za intenzivno
terapijo. K zgodnjim pooperativnim zapletom štejemo običajno zaplete, ki nastanejo v prvih 30 dneh
po posegu na srcu oz. v času hospitalizacije po operativnem posegu. Življenje ogrožajoči zapleti, ki
zahtevajo takojšnje zdravljenje so predvsem kirurški zapleti in motnje ritma.
KIRURŠKI ZAPLETI
Najpogostejši so krvavitev, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada srca, plevralni in perikardialni
izliv, hilotoraks, obstrukcija kirurškega šanta, paraliza prepone in paraliza glasilk. Obsežna
pooperativna krvavitev (izguba krvi po drenih več kot 10 ml/kg/h), ki ne preneha po rutinskih ukrepih,
kot so nadomeščanje koncentriranih eritrocitov, trombocitov in plazme, ter v zadnjem času po
specifičnem nadomeščanju posameznih faktorjev koagulacije (fibrinogen, protrombinski kompleks,
faktor XIII in rekombinantni faktor VII), zahteva ponovno kirurško eksploracijo in zaustavljanje
krvavitve. Tudi pri drugih kirurških zapletih je pomembna predvsem hitra prepoznava in kirurško
zdravljenje: drenaža pnevmotoraksa, hematotoraksa, plevralnega izliva in hilotoraksa. Poopertivni
pnevmotoraks je zaradi rutinske vstavitve intraplevralnih drenov manj pogost, če pa imamo dlje časa
vztrajajoč pnevmotoraks, je lahko vzrok poškodba bronhov. Zelo nevaren zaplet je tamponada srca, ki
lahko nastane tudi pri odprtem prsnem košu, večkrat pa nastane po odloženem zapiranju prsnega
koša. Nanjo pomislimo, kadar se iztok po drenih nenadoma ustavi, pri otroku pa se pojavijo klinični
zanki tamponade (tahikardija, hipotenzija, majhna razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom,
paradoksni pulz in visoki polnitveni tlaki leve in desne strani srca). Če ne uspemo ponovno vzpostaviti
drenaže po drenih, je potrebna čimprejšnja ponovna sternotomija. Perikardialni izliv lahko spremlja
tudi bolnike po modificirani Fontanovi operaciji (hidrostatski vzrok) ali pa je prisoten v sklopu
postperikardiotomijskega sindroma. Pri postperikardiotomijskem sindromu so kazalci vnetja povišani
(CRP, število levkocitov, sedimentacija eritrocitov). Zdravljenje je večinoma konzervativno (salicilati,
nesteroidni antirevmatiki, izjemoma steroidi). Včasih je potrebna perikardiocenteza. Hilotoraks nastane
zaradi poškodbe limfnega voda ali limfnih žil, najpogosteje po operaciji po Glennu ali Fontanu.
Hilotoraks prepoznamo kot mlečni iztok po torakalnem drenu, v diferencialni sliki prevladujejo
limfociti. Zdravljenje je kirurško (drenaža) in brazmaščobna dieta ali parenteralna prehrana. V primeru
dlje časa vztrajajočega hilotoraksa se lahko odločimo tudi za zdravljenje z oktreotidom. Paraliza
prepone je običajno prehodna, če se stanje ne popravi, je možna kirurška plikacija prepone. Paraliza
laringealnega živca, ki je lahko le prehodna, je največkrat posledica posega na aortnem loku
(koarktacija aorte, interupcija aortnega loka, ligacija Botallovega voda, Norwoodova operacija).
Posledica paralize glasilke je lahko postekstubacijski stridor in večja možnost aspiracije. Diagnozo
potrdimo z laringoskopijo. Zdravljenje je opazovanje ali v težjih primerih operativni poseg.
OBSTRUKCIJA ŠANTOV
Nekatere prirojene cianotične srčne napake zahtevajo že v zgodnjem neonatalnem obdobju kirurško
vzpostavitev anastomoze med sistemskim in pljučnim krvnim obtokom, da bi se otroku vzpostavila
oksigenacija sistemske krvi, ki bo otroku omogočila preživetje do dokončne kirurške korekcije srčne
napake. Anastomozi, ki se danes najpogosteje uporabljata, sta centralna anastomoza med
ascendentno aorto in pljučno arterijo in modificirana Blalock Taussigova anastomoza med
podključnično arterijo in pljučno arterijo. Možen zaplet takšnega posega je zapora oz. tromboza
anastomoze. Zlasti je temu izpostavljena modificirana Blalock Taussigova anastomoza. Napravljena je
namreč iz Gore-Tex cevke, premera 3–6 mm. Nevarnost tromboze je večja pri manjšem premeru cevke.
Najpomembneje je trombozo preprečiti. To dosežemo z ustreznim pretokom krvi, kar zagotovimo z
vzdrževanjem ustreznega znotrajžilnega volumna in optimalnega krvnega tlaka. Prve dni otrok
prejema tudi antikoagulantno zdravljenje s heparinom v trajni infuziji, kasneje pa ga nadomestimo z
Aspirinom. V primeru poslabšanja hemodinamskega stanja je potrebno posumiti na zaporo
anastomoze, ki jo dokažemo ultrazvočno. V primeru zapore oz. tromboze je potrebna kirurška poprava
ali menjava anastomoze.
Cianoza, ki se pojavi po operativnem posegu ob zadostni umetni ventilaciji in odsotnosti pljučne
bolezni, je najpogosteje posledica rezidualnega desno-levega šanta ob zvišanih tlakih v desnem
prekatu. Vzroki so lahko obstrukcija iztočnega trakta desnega prekata, obstrukcija vej pljučnih arterij ali
zvišan upor pljučnega žilja (pljučna hipertenzija). Cianoza po Fontanovi ali Glennovi operaciji je lahko
posledica nenormalnih desno-levih šantov (veno-venske fistule, pljučne arterijo-venske malformacije
87
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
in anomalne sistemske vene). Cianoza po fenestriranem Fontanu (fenestracija spodnje votle vene v
desni atrij) je najverjetneje posledica prevelike fenestracije.
MOTNJE SRČNEGA RITMA
Do motenj srčnega ritma pride pri več kot četrtini vseh otrok, operiranih na srcu s pomočjo EKC.
Najpogostejše so v prvih 48 urah po operativnem posegu. Pogostejše so, kadar je med posegom
potrebna ventrikulotomija, ob ishemiji srčne mišice in hipertrofiji srčne mišice. Na pogostost
pogostnost motenj ritma vpliva tudi pooperativno intenzivno zdravljenje (sedacija, telesna
temperatura, elektrolitske motnje). Najpogostejše motnje ritma so delni ali popolni atrioventrikularni
(AV) blok, supraventrikularna tahikardija (SVT) in junkcijska ektopična tahikardija (JET). AV-blok
različnih stopenj se najpogosteje pojavi po posegu v bližini AV-vozla (poprava AV-kanala, zapiranje
ventrikularnega defekta pretina). Pooperativni kompletni AV-blok zahteva spodbujanje srca z začasnim
spodbujevalnikom srca, preko intraatrijskih in intraventrikularnih elektrod, vstavljenih med operacijo.
Če popolni AV-blok vztraja več kot 1 teden, je običajno potreben stalni spodbujevalnik srca. SVT je
pogostejša po posegih v atrijih (Ebsteinova anomalija, anomalne pljučne vene) ali po operaciji po
Fontanu (velik desni atrij). Običajno SVT v pooperativnem obdobju dobro odgovori na antiaritmična
zdravila (adenozin, amidaron). JET je posledica poškodbe tkiva ob AV stiku prevodnega sistema. Je
pogosta prehodna maligna pooperativna motnja ritma. Pogosteje se pojavi, kadar so potrebni šivi
ventrikularnega pretina (ventrikularni defekt pretina, AV-kanal, poprava tetralogije Fallot). Zdravimo jo
s sedacijo, zunanjim hlajenjem in amijodaronom v infuziji. Izogibamo se hipertermiji in
kateholaminom.
ZAKLJUČEK
Operativno in intenzivno zdravljenje otrok, operiranih na srcu, je povezano s številnimi zapleti, ki pa
so v večini obvladljivi in rešljivi ob dobri kirurški in intenzivistični oskrbi.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
88
Becker CL, Baden HP, Costello JM, Mavroudis C. Perioperative care. In: Mavroudis C, Baker CL, eds. Pediatric
Cardiac Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 119-42.
Wessel DL, Fraisse A. Postoperative care of the pediatric cardiac surgical patient: general considerations. In:
Nichols DG, ed. Roger's textbook of pediatric intensive care. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
p. 1159-80.
Chang AC, Towbin JA. Heart Failure in Children and Young Adults. Philadelphia: Saunders 2006.
Wessel DL. Managing low cardiac output syndrome after congenital heart surgery. Crtical Care Med; 29: S220S30.
Marino BS, Wernovsky G. Preoperative and postoperative care of the infant with critical congenital heart
disease. In: Avery BG, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology, Pathophysiology and Management of the
Newborn. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 647-98.
Wernovsky G, Chang AC, Wessel DL. Intensive care. In: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, eds. Moss and
Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult. 6th ed.
Philadelphia: Williams and Wilkins; 2001. p. 350-81.
Ravishankar C, Tabbutt S, Wernovsky G. Critical care in cardiovascular medicine. Curr Opin Pediatr 2003; 5: 44353.
Ravishankar C and Wernovsky G. Heart failure in the postoperative patient. In: Shaddy RE, Wernovsky G, eds.
Pediatric Heart Failure. New York: Taylor & Francis, 2005. p. 773-800.
POSEBNOSTI PRI OŽIVLJANJU OTROK S PRIROJENO
SRČNO NAPAKO
SPECIAL CONSIDERATIONS IN RESUSCITATION OF CHILDREN
WITH CONGENITAL HEART DISEASE
Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan, Maja Pavčnik Arnol
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Izvleček
Pri otrocih s prirojeno srčno napako obstaja večje tveganje zastoja srca. Temeljni postopki oživljanja
(TPO) otrok s prirojeno srčno napako so načeloma enaki kot pri vseh otrocih, razen začetnega klica ekipe
za oživljanje, ki jo enako kot pri odraslih pokličemo pred začetkom izvajanja TPO in ne šele po prvi
minuti izvajanja TPO. Kompleksna anatomija in fiziologija delovanja srca pri otrocih s prirojeno srčno
napako pred operacijo in po njej terja nekatere posebne ukrepe že v fazi pred zastojem srca, v fazi
zastoja srca in fazi oživljanja ter po zastoju srca. V prispevku so prikazane najnovejše smernice
Evropskega sveta za reanimacijo za naslednje skupine otrok: otroci neposredno po operaciji na srcu,
otroci z enojnim prekatom po prvostopenjski popravi, otroci po Glennovi in Fontanovi operaciji, otroci
s pljučno hipertenzijo in otroci s kanalopatijami.
Abstract
The incidence of heart arrest in children with congenital heart disease is considerable. Basic life
support (BLS) techniques for children with congenital heart disease are the same as for the rest of
children. The only exception being the immediate call to resuscitation team, even before one minute of
BLS (e.g. same as in adults). The complexity of anatomy and physiology of congenitally malformed heart
require special consideration during pre-arrest phase, arrest (no flow) and cardiopulmonary
resuscitation (low flow) phase and post-resuscitation phase. The newest European Resuscitation Council
guidelines for the following groups of children are presented in the text: children after cardiac surgery,
children with single ventricle post-stage 1 repair, children with single ventricle post-Fontan, children
with pulmonary hypertension and children with channelopathy.
UVOD
Verjetnost zastoja srca pred operativnim posegom in po njem je pri otrocih s prirojeno srčno napako
večja kot v normalni populaciji otrok. Pri otrocih, ki so umrli zaradi zastoja srca zunaj bolnišnice, so ob
avtopsiji odkrili kardiogeni vzrok smrti v 11% (1). Verjetnost zastoja srca po operaciji na srcu pri otrocih
v intenzivni enoti dosega 5% (2). Uspešnost reanimacije v specializiranih kardioloških pediatričnih
intenzivnih enotah je 63%, preživetje do odpusta pa 42% (2), kar je mnogo več kot preživetje po
oživljanju otrok z zastojem srca zunaj bolnišnice (nekaj več kot 10%) in zastojem znotraj bolnišnice
(nekaj več kot 25%) (3). Razlogi za takšno razliko v preživetju so poleg »okolja« intenzivne enote, ki nudi
stalen nadzor in možnost takojšnjega ukrepanja ob zastoju srca, tudi različni vzroki zastoja srca med
otroki s srčno napako in otroki v splošni populaciji. Vzroki zastoja srca pri otrocih, operiranih zaradi srčne
napake, so najpogosteje: hipotenzija (31%), motnje ritma (29%), dihalna odpoved (11%), presnovni
vzroki (8%) in drugi vzroki (21%) (2). Glavna vzroka zastoja srca v splošni populaciji otrok, zdravljenih v
bolnišnici, sta dihalna odpoved in hipotenzija (4). Vzroka zastoja srca pri otrocih zunaj bolnišnice v dveh
tretjinah ni moč opredeliti. Pogosti opredeljeni vzroki zastoja srca zunaj bolnišnice so poškodbe,
sindrom nenadne smrti dojenčka in dihalna odpoved (5). V novih smernicah Evropskega sveta za
89
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
reanimacijo (ERC; European Resuscitation Council) iz leta 2010 so prvič našteti ukrepi pri oživljanju
nekaterih skupin otrok s prirojeno srčno napako oz. boleznijo srca: otroci z enojnim prekatom po
prvostopenjski popravi, otroci po Glennovi in Fontanovi operaciji, otroci s pljučno hipertenzijo in otroci
s kanalopatijami (6, 7).
POSEBNOSTI TEMELJNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA IN UPORABE AVTOMATSKEGA
ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA PRI OTROCIH S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
Otroci s prirojeno srčno napako utrpijo zastoj srca zunaj bolnišnice najpogosteje zaradi kardiogenih
razlogov, zastojni ritem pa je v večjem odstotku kot v normalni populaciji otrok ventrikularna fibrilacija
(VF) ali ventrikularna tahikardija (VT) brez pulza. Algoritem temeljnih postopkov oživljanja (TPO) se zato
nekoliko razlikuje od običajnega algoritma TPO pri otrocih. Ekipa za oživljanje se v tem primeru pokliče
takoj, ko ugotovimo, da je otrok nezavesten in ne diha, se pravi pred običajno sicer ustaljenem enominutnem izvajanju TPO (6). Nato nadaljujemo z algoritmom TPO za otroke. Algoritem je v tej
podrobnosti podoben algoritmu oživljanja pri odraslih.
Pri otroku starejšem od 1 leta s srčno napako in nenadno izgubo zavesti avtomatski zunanji
defibrilator (AED) uporabimo po prvi minuti izvajanja TPO (enako kot pri drugih otrocih) (8). Če ima AED
pediatrično prilagoditev, uporabimo za defibrilacijo pediatrični odmerek energije in pediatrične
elektrode, sicer pa običajni odrasli odmerek. Pri zastoju srca pri dojenčkih v splošni populaciji sta VF oz.
VT brez pulza redki, zato oživljanje temelji na dobri izvedbi TPO. Ker pa poročajo o uspešni uporabi AED
za defibrilacijo dojenčkov z VF ali VT brez pulza, se AED lahko uporabi tudi pri dojenčkih brez znakov
življenja v primeru ugotovljene VF ali VT brez pulza, kadar ročni defibrilator ni na voljo. Če ima AED
pediatrično prilagoditev, jo uporabimo. Za dojenčke z znano srčno napako zaenkrat ni specifičnih
smernic za oživljanje (6, 7).
OŽIVLJANJE OTROK NEPOSREDNO PO OPERACIJI NA SRCU
Po operacijah na srcu pri otrocih običajno pride do zastoja srca zaradi stanja nizkega minutnega
volumna srca po operaciji. Stanje nizkega minutnega volumna srca je posledica sprememb po
zunajtelesnem krvnem obtoku, hipotermiji in ustavitvi srca med posegom, in je najpogosteje prisotno
prvih 6-18 ur po operaciji na odprtem srcu. To stanje lahko vodi v hipotenzijo, nezadostno koronarno
prekrvitev in zastoj srca. Ostali vzroki zastoja srca so lahko tudi drugi nenadni dogodki, kot so:
tamponada srca, zastoj dihanja zaradi različnih vzrokov, aritmije, odpoved spodbujevalnika srca,
vagalne epizode ob hranjenju, obstrukcija kirurških aorto-pulmonalnih šantov, pljučne hipertenzivne
krize ali koronarni dogodki (3). Pri oživljanju neposredno po operaciji na srcu je ključna zgodnja
ponovna sternotomija, saj je zunanja masaža srca ob tamponadi srca ali masivni krvavitvi lahko
neučinkovita.
Otroci, pri katerih pride do zastoja srca po operaciji na srcu, so običajno zdravljeni v enoti za
intenzivno terapijo (EIT) in monitorirani. Zastoj srca zato lahko ugotovimo tudi brez tipanja utripa po
odsotnosti pulznega vala arterijske linije, izgubi signala pulzne oksimetrije, pulmonalne arterije itd..
Takoj, ko ugotovimo zastoj srca začnemo z masažo srca, ki je pri intubiranih in mehansko ventiliranih
otrocih lahko kontinuirana t.j. brez prekinitev za vpihe (sicer pa v razmerju 15:2, 100–120 na minuto).
Drugače je v primeru zastoja srca zaradi VF ali VT brez pulza; kjer se priporoča defibrilacija s 3
zaporednimi šoki (t.j. aplikacijami električnega toka) že pred začetkom masaže srca. Pri masaži srca v
zgodnjem poooperativnem obdobju obstaja velika verjetnost poškodb prsnega koša ali srca, zato se v
primeru nenadne VF ali VT brez pulza, ki smo jim priča, dopušča takojšnja defibrilacija s 3 zaporednimi
šoki. Izbrana energija na defibrilatorju za otroke za prve tri in tudi vse nadaljnje šoke, naj znaša 4 J/kg
telesne teže. Kadar smo priča nenadni hudi bradikardiji ali asistoliji, lahko z masažo srca počakamo do
vzpostavite spodbujenega ritma srca preko predhodno kirurško vstavljenih elektrod spodbujevalnika
srca, a z njo lahko odlašamo največ 1 minuto (9, 11). Uspešnost masaže srca lahko ocenjujemo s
sledenjem pulznega vala na arterijski liniji. Če je defibrilacija s 3 zaporednimi šoki neuspešna, je
potrebna ponovna sternotomija in notranja defibrilacija (9). Za notranjo defibrilacijo pri otrocih
priporočajo odmerek energije 0,6–0,7 J/kg telesne teže (10). Tudi pri notranji defibrilaciji se po novih
smernicah izvaja masaža srca med polnjenjem defibrilatorja (9). Kadar je prisotna električna aktivnost
brez utripa ob delujočem srčnem spodbujevalniku, je potrebna začasna prekinitev spodbujanja srca
zaradi ocene prisotnosti morebitne zakrite VF (11).
Večina otrok po operaciji na srcu je intubiranih in mehansko ventiliranih, zato pri masaži srca
nastavimo ventilator na FiO2 1,0 in prekinemo pozitivni končni ekspiratorni tlak (PEEP 0). Nato
90
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
preverimo prehodnost dihalnih poti in obojestransko predihanost pljuč. Respiratorni vzroki zastoja srca
so pri otrocih neposredno po operaciji na srcu sicer redki (11%) (2), vendar jih je treba v primeru zastoja
srca vedno izključiti, še posebej ventilni pnevmotoraks. Med oživljanjem običajno preverimo podajnost
pljuč s prehodnim nadihovanjem preko tubusa z dihalnim balonom (FiO2 1,0), nato, če ni težav, otroka
preklopimo nazaj na ventilator. Ob zastoju srca prekinemo tudi infuzije sedativov in analgetikov in
preverimo odmerke ostalih zdravil, ki jih otrok prejema v infuziji. Do zastoja srca lahko namreč pride tudi
ob nenamerno prevelikem odmerku vazodilatatorja ali drugih zdravil ob prebrizganju osrednjega
venskega katetra (11).
Zaradi večje občutljivost miokarda po kirurškem posegu, smernice ob zastoju srca priporočajo manjše
odmerke in natančno titracijo adrenalina. Priporočeni odmerek adrenalina za otroke je desetkrat manjši
od običajnega in znaša 1 μg/kg telesne teže (9).
Urgentna ponovna sternotomija, ki omogoča notranjo masažo srca, je sestavni del oživljanja ob
zastoju srca znotraj prvih 10 dni po operaciji na odprtem srcu. Izvedemo jo takoj, ko smo izključili druge,
potencialno reverzibilne vzroke zastoja (hipoksijo, tenzijski pnevmotoraks, hipovolemijo, odpoved
spodbujevalnika srca itd.) in so bili 3 poskusi zaporedne defibrilacije ob VF ali VT brez pulza neuspešni.
Prav tako jo izvedemo v primeru asistolije ali električne aktivnosti srca brez utripa. Ekipa, ki oživlja, mora
biti sposobna sternotomijo opraviti v 5 minutah (9).
Zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO) se vse pogosteje uporablja tudi pri otrocih z zastojem
srca po operaciji na odprtem srcu. ECMO namreč ne omogoča samo preživetja pri zastoju srca, ampak
omogoča tudi natančno kontrolo in uravnavanje fizioloških parametrov (krvnega pretoka, oksigenacije,
ventilacije in telesne temperature) po oživljanju. V nekaterih centrih se za ECMO odločijo pri več kot
polovici otrok z zastojem srca po operaciji na srcu (12) oz. ECMO po operaciji na srcu potrebuje 2–5%
otrok (13). Rezultati novejše metaanalize, kažejo, da je bilo preživetje do odpusta po uspešnem ECMO
pri otrocih z zastojem srca zaradi večinoma kardioloških vzrokov približno 40% (14).
Smernice ERC ne priporočajo uporabe kalcija pri oživljanju otrok, razen v primeru dokazane
hipokalcijemije in nekaterih specifičnih stanj, saj njegova uporaba ne izboljša preživetja oz. je povezana
s slabšim preživetjem in slabšim nevrološkim izhodom (6, 15). Vendar študije prikazujejo podatke otrok
z večinoma ne-kardiološkimi vzroki za zastoj srca. Ker imajo novorojenčki zmanjšano znotrajcelično
zalogo kalcija in odgovorijo na infuzijo kalcija z izboljšano funkcijo miokarda, se kalcij pogosto uporablja
pri oživljanju po operaciji na srcu (12). Poleg tega prejemajo otroci po operaciji na srcu pogoste
transfuzije krvnih pripravkov, ki vsebujejo vezalce kalcija, kar prav tako lahko vodi v hipokalcijemijo.
OŽIVLJANJE IN UKREPI PRI ENOJNEM PREKATU PO PRVOSTOPENJSKI POPRAVI
Pri otrocih z enojnim prekatom, je verjetnost zastoja srca po prvostopenjski operativni popravi srčne
hibe velika (20%), preživetje otrok po oživljanju do odpusta pa 33% (6). Pred prvostopenjsko popravo se
lahko razvije šok zaradi prevelikega pljučnega pretoka in majhnega sistemskega pretoka. Na stanje
lahko vplivamo z zmanjšanjem pljučnega pretoka, kar dosežemo z inducirano hiperkapnijo paCO2
50–60 mm Hg. Hiperkapnijo dosežemo z mehansko ventilacijo (zniževanje minutne ventilacije) ali z
dodatkom CO2 v mešanico vdihanega zraka (7). Po operaciji je zaželeno spremljanje zasičenosti
hemoglobina s kisikom venske krvi v zgornji votli veni in spremljanje cerebralne in splanhnične tkivne
oksigenacije z metodo NIRS (near infra red spectroscopy). V primeru zastoja srca uporabljamo običajne
protokole oživljanja. Visoko sistemsko žilno upornost lahko znižamo z zaviralci α-adrenergičnih
receptorjev, s čimer izboljšamo sistemsko oksigenacijo, zmanjšamo verjetnost kardiocirkulatornega
kolapsa in izboljšamo preživetje (6).
Otroci z enojnim prekatom imajo po prvostopenjski popravi narejen paliativni aorto-pulmonalni šant,
ki omogoča pljučni krvni obtok. Če se pojavi dolgotrajna vztrajna hipoksemija, obstaja možnost
tromboze šanta. V tem primeru je potrebna sistemska heparinizacija, povečanje sistemske žilne
upornosti (bolusi tekočine in fenilefrin), da povečamo pretok skozi šant, in urgentna kateterizacija srca
(3).
OŽIVLJANJE IN UKREPI PO FONTANOVI IN GLENNOVI OPERACIJI
Fontanova in Glennova operacija sta paliativna posega, ki omogočata ločitev sistemskega in
pljučnega krvnega obtoka. Sistemsko vensko kri usmerita neposredno v pljučno arterijsko cirkulacijo,
mimo enojnega prekata. Pljučni krvni pretok je tako neposredno odvisen od razlike med osrednjim
venskim tlakom in tlakom v levem preddvoru. Vsa stanja ki povečajo upornost pljučnega žilja ali tlak v
levem preddvoru, zmanjšajo pretok skozi pljuča in minutni volumen srca. Pri otrocih ki jim grozi zastoj
91
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
srca po Fontanovi ali Glennovi operaciji, zato priporočajo ventilacijo z negativnimi tlaki, ki izboljša
minutni volumen srca (6). Med oživljanjem je pljučni krvni pretok močno oviran oz. lahko pride celo do
obratnega toka krvi zaradi povečanega intratorakalnega tlaka ob masaži srca in mehanski ventilaciji,
zato je težko doseči dober minutni volumen srca (13). Kadar odpovejo ostali ukrepi, se priporoča
uporaba ECMO (6).
9.
OŽIVLJANJE IN UKREPI PRI PLJUČNI HIPERTENZIJI
11.
Otroci s pljučno hipertenzijo in pridruženo odpovedjo desnega srca imajo visoko tveganje za zastoj
srca. Prisotnost komunikacije med obema preddvoroma lahko pomaga vzdrževati sistemski minutni
volumen srca na račun hipoksemije. Povečanje intratorakalnega tlaka zaradi mehanske ventilacije s
pozitivnim tlakom lahko povzroči preveliko breme (afterload) za desni prekat, zmanjša minutni volumen
srca in povzroči zastoj srca (3). Poleg rutinskih protokolov oživljanja s poudarkom na visokem FiO2 in
hiperventilaciji/alkalozi, uporabljamo tudi dodatek dušikovega monoksida ali epoprostenola v
vdihanem zraku (6). Priporočajo tudi inhibitorje fosfodiesteraze (milrinon), boluse tekočine in
izoproterenol (3). Ponovno uvedemo zdravila za zmanjševanje tlaka v pljučni arteriji, če so bila pred tem
ukinjena. Mehanska podpora delovanju desnega ventrikla (RVAD), lahko izboljša preživetje (6).
OŽIVLJANJE IN UKREPI PRI KANALOPATIJAH
10.
12.
13.
14.
15.
Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy,
electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-33.
TibballsJ, Carter B, Kiraly NJ, Ragg P, Clifford M. External and internal biphasic direct current shock doses for
pediatric ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 14-20.
Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, Levine A, Lockowandt U, Mackay J; EACTS Clinical Guidelines Committee.
Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: 3-28.
Peddy SB, Hazinski MF, Laussen PC, Thiagarajan RR, Hoffman GM, Nadkarni V, et al. Cardiopulmonary
resuscitation: special considerations for infants and children with cardiac disease. Cardiol Young 2007; 17 (Suppl
2): 116-26.
Salvin JW, Laussen PC, Thiagarajan RR. Extracorporeal membrane oxygenation for postcardiotomy mechanical
cardiovascular support in children with congenital heart disease. Paediatr Anaesth 2008; 18: 1157-62.
Tajik M, Cardarelli MG. Extracorporeal membrane oxygenation after cardiac arrest in children: what do we
know? Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 409-17.
Srinivasan V, Morris MC, Helfaer MA, Berg RA, Nadkarni VM; American Heart Association National Registry of CPR
Investigators. Calcium use during in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation: a report from the
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatrics 2008; 121: e1144-51.
Kanalopatije, ki so lahko vzrok nenadne srčne smrti pri otroku, so dedne bolezni. Osnova bolezni so
različne motnje v delovanju ionskih kanalčkov v celični membrani miocitov. Najbolj znana kanalopatija
je sindrom dolgega intervala QT. Smernice ERC priporočajo, da v primeru smrti zaradi nenadnega
zastoja srca, natančno zapišemo otrokovo in družinsko anamnezo, pregledamo družinske člane in
morebitne otrokove stare zapise EKG. Potrebna je tudi avtopsija in odvzem tkiva za genetske preiskave,
ki lahko potrdijo kanalopatijo (6). Pri otrocih s sumom na kanalopatijo uporabljamo rutinske protokole
oživljanja.
ZAKLJUČEK
Zastoj srca je pri otrocih s prirojeno srčno napako pogostejši kot v normalni populaciji otrok. Zaradi
kompleksne anatomije in fiziologije delovanja srca pred operacijo in po njej so potrebni nekateri
posebni ukrepi že v fazi pred zastojem srca, v fazi zastoja srca in fazi oživljanja ter po zastoju srca. Hiter
razvoj kirurgije prirojenih srčnih napak, urgentni kateterski posegi in pooperativno intenzivno
zdravljenje z možnostjo zunajtelesnega krvnega obtoka v zadnjih desetletjih so omogočili, da danes
preživijo tudi otroci z najkompleksnejšimi prirojenimi srčnimi napakami. To pa pomeni tudi velik izziv za
osebje, ki skrbi za te otroke pred operacijo, med operacijo in po njej.
LITERATURA
1.
Ong ME, Stiell I, Osmond MH, Nesbitt L, Gerein R, Campbell S, et al; OPALS Study Group. Etiology of pediatric
out-of-hospital cardiac arrest by coroner's diagnosis. Resuscitation 2006; 68: 335-42.
2.
Parra DA, Totapally BR, Zahn E, Jacobs J, Aldousany A, Burke RP, et al. Outcome of cardiopulmonary resuscitation
in a pediatric cardiac intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 3296-300.
3.
Topjian AA, Nadkarni VM, Berg RA. Cardiopulmonary resuscitation in children. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 2038.
4.
Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, et al; National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest
among children and adults. JAMA 2006; 295: 50-7.
5.
Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR, et al; Resuscitation Outcomes
Consortium Investigators. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the
Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation 2009; 119: 1484-91.
6.
Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;
81: 1364-88.
7.
de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Paediatric Basic and Advanced Life
Support Chapter Collaborators. Part 10: Paediatric basic and advanced life support: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e213-59.
8.
Anon. Defibrilation and cardioversion. In: Biarent D, Bingham R, Alouini S, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P,
eds. European Pediatric life support. Course manual. 4th ed. Edgem: ERC; 2011. p. 77-84.
92
93
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OKUŽBE
NUJNI POZNI ZAPLETI PRI OTROCIH,
OPERIRANIH NA SRCU
LATE COMPLICATIONS AFTER CARDIOTHORACIC
SURGERY IN CHILDREN
Uroš Mazić
Pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Pozni zapleti po srčnih operacijah so relativno pogosti in predstavljajo pomemben vzrok umrljivosti
in obolevnosti po posegih. Najpogosteje se pojavljajo motnje ritma, vnetja perikarda, plevre in
mediastinuma ter pareze diafragme. Zgodnje odkritje i pravočasno zdravljenje omenjenih zapletov
pomembno zniža umrljivost in izboljša kvaliteto življenja.
Abstract
Late postoperative complications after heart surgery are quite common and are important cause of
mortality and morbidity after heart surgery. The most frequent complications are heart arrhythmias,
infections, pleural effusions, postpericardiotomy syndrome and diaphragm paresis. Early detection and
urgent treatment of these complication significantly lover the morbidity and improves quality of life.
UVOD
Uporaba zunajtelesnega krvnega obtoka in kontroliranega srčnega zastoja v hipotermiji loči
kardiokirurgijo od drugih oblik kirurgije. Z napredkom tehnologije in novih spoznanj na področju
zaščite miokarda lahko danes varno izvajamo zapletene posege na srcu tudi pri najmanjših
novorojencih. Vendar pa omenjeni posegi lahko vodijo do tako zgodnjih kot tudi kasnih zapletov.
Tako zgodnji kot tudi kasni zapleti, ki se pojavljajo po srčni kirurgiji lahko nastanejo bodisi zaradi
pridruženih bolezenskih stanj ali pa so neposredno posledica srčne kirurgije in zunajtelesnega krvnega
obtoka. Dodatno pa lahko pride sekundarno do post-operativnih motenj v delovanju organov tudi
zaradi prehodne disfunkcije prekatov, hipotermije, ogrevanja, povečane prepustnosti membran,
krvavitev in okužb v področju prsnega koša.
Kasni zapleti po srčnih operacijah se najpogosteje pojavljajo kot:
HILOTORAKS
Hilotoraks je resen zaplet, ki se lahko pojavi po operaciji na srcu, zaradi poškodbe limfnih vodov in
posledično iztekanja limfe v plevralni prostor. Simptomi se kažejo kot težko dihanje, utrujenost in
nelagodje na prizadeti strani. Zdravimo ga s torakalno drenažo in ustrezno prehrano, ki ima manjšo
vsebnost maščob (1).
HORNERJEV SINDROM
Ti otroci imajo povešeno zgornjo veko, majhno zenico in suho kožo po prizadeti strani obraza.
Mnenja so, da je posledica poškodbe obraznih živcev, ki najverjetneje nastanejo ob vstavljanju kanil za
zunajtelesni krvni obtok. Kljub temu, da lahko precej vznemirijo starše in otroka, pa ne potrebuje
posebne nege in zdravljenja ter običajno sam izzveni v 6 do 8 tednih.
94
Okužbe ran niso zelo pogoste, vendar pa predvsem mediastinitis in vnetje sternuma po operacijah
povzročata kronična subfebrilna stanja, bolečine in zlasti pri dojenčkih tudi težave z napredovanjem oz
prehranjevanjem. Okužbe predstavljajo zelo veliko tveganje zlasti pri bolnikih, ki imajo vgrajene
umetne zaklopke, stente, spodbujevalnike oz. druge tujke. Antibiotično zdravljenje okužb je nujno
zaradi preprečitve širitve le teh oz. preprečitve razvoja dodatnih zapletov kot so endokarditis, sepsa,
srčno popuščanje itd. Pogosto pa ti bolniki potrebujejo tudi kirurški poseg (2).
BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS
Bakterijski endokarditis (3) predstavlja enega najbolj resnih zapletov po srčni operaciji. Ob nejasnih
febrilnih ali subfebrilnih stanjih po operacijah je nujno pomisliti tudi na omenjeni zaplet. Zelo
pomembno pa ni samo pravočasno odkriti infektivni endokarditis (IE), temveč izvajati tudi vse
potrebne ukrepe za njegovo preprečevanje. Ravno otroci s prirojenimi srčnimi napakami predstavljajo
najbolj ogroženo skupino za razvoj IE.
Zlasti so ogroženi bolniki, ki imajo :
• umetno zaklopko,
• umetne šante med aorto in plučno arterijo,
• vgrajen umetni material,
• neoperirano cianotično srčno napako,
• delno popravljeno srčno napako z rezidualnimi defekti
• popolno popravljeno srčno napako z uporabo umetnega materiala (tudi homograft in konduit) v
prvih 6 mesecih po operaciji.
Vsi ti bolniki predstavljajo skupino z najvišjim tveganjem za IE in zato potrebujejo ustrezno profilakso
bakterijskega endokarditisa.
PLEVRITIS
Je relativno pogost po operacijah na srcu, vendar gre običajno za manjše izlive, ki ne potrebujejo
posebnega zdravljenja. Obsežnejši plevralni izlivi se običajno pojavijo pri bolnikih z okužbami, srčnim
popuščanjem ali hilotoraksom in po nekaterih operacijah, zlasti po Fontanovi operaciji. Ti obsežnejši
plevralni izlivi seveda potrebujejo specifično zdravljenje (3).
POST-PERIKARDIOTOMIJSKI SINDROM
Post-perikardiotomijski sindrom (4) je vnetje perikarda, ki se običajno razvije teden dni po operaciji.
Pojavi se lahko skoraj pri 30% bolnikov po operaciji, čeprav je redkejši pri dojenčkih. Klinično se kaže s
povišano telesno temperaturo, utrujenostjo, dihalno stisko in bolečinami v trebuhu. Pri hitrem
nabiranju tekočine pa se lahko razvije tudi tamponada srca. Zdravljenje vključuje predvsem uporabo
nesteroidnih protivnetnih zdravil, v kolikor pa so le ti neuspešni, se opravi drenaža perikarda.
PAREZA DIAFRAGME
Pareza diafragme (5) se pojavi po operaciji zaradi poškobe frenikusa. Večinoma so ti bolniki
asimptomatski v mirovanju, se pa lahko pojavi dispneja in manjša zmogljivost ob obremenitvah.
Diagnozo postavimo z UZ ali RTG sliko prsnega koša. Ti bolniki so zlasti v zgodnjem pooperativnem
obdobju bolj nagnjeni k razvoju pljučnic, zato potrebujejo intenzivno respiratorno fizioterapijo. Le
izjemoma je potrebno zaradi dihalne stiske opraviti tudi plikacijo diafragme.
MOTNJE SRČNEGA RITMA
Poškodba srčne mišice povezana s kirurškim posegom lahko privede tako do preddvornih kakor tudi
do prekatnih motenj ritma (6, 7).
Za razliko od odraslih, se pri otrocih po srčnih operacijah najpogosteje pojavlja junkcijska ektopična
tahikardija (JET), ki je najverjetneje posledica poškodbe, vnetja ali krvavitev v področju prevodnega
sistema okoli AV vozla. Pojavi se lahko pri približno 10% bolnikov, vendar pa je precej bolj pogosta pri
operacijah, kjer prihaja do poškodb oz posegov v področju AV-vozla in otrocih mlajših od 6 mesecev.
Pri bolnikih po popravi tetralogije Fallot, se lahko pojavi kar pri 20%. Čeprav po-operativna JET
običajno izzveni sama v 48h, pa motnja ritma v tem času lahko pomembno zniža srčni iztis in vodi do
srčnega popuščanja. Zato jo je potrebno, kadar povzroča hemodinamsko nestabilnost bolnika, zgodaj
95
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
prepoznati in tudi agresivno zdraviti. Pri zdravljenju pooperativne JET uporabljamo hlajenje (bolnike
shladimo na 34–35 °C), antiaritmike (amijodaron) in po potrebi tudi elektrostimulacijo s srčnim
spodbujevalnikom dokler se ne vzpostavi normalen sinusni ritem (6, 7).
Za razliko od pooperativne JET, ki je prehodna motnja ritma, pa se tudi več mesecev ali celo let po
srčnih operacijah pojavijo intraatrijske ali pa celo prekatne tahikardije, ki pa so običajno zelo
rezistentne. Najpogosteje so posledica brazgotin, ki so ostale po kompleksnih kirurških posegih
(Fontanova operacija, Senningova operacija) ali pa posledica rezidualnih sprememb na srcu po
kirurških posegih (stenoze ali puščanje zaklopk, napredovalo srčno popuščanje). Zdravljenje teh
motenj je zahtevno in obsega tako popravo oz. optimizacijo hemodinamike bolnika, uporabo
antiaritmikov, elektroablacij, srčnih spodbujevalnikov in implantabilnih defibrilatorjev (7, 8). Danes so
motnje ritma, ki se pojavljajo po srčnih operacijah glavni vzrok za nenadno srčno smrt (8).
Poleg tahikardnih oblik motenj ritma pa se lahko po operacijah na srcu pojavijo tudi bradikardne
motnje ritma kamor uvrščamo atrioventrikularni blok in bolezen sinusnega vozla. Običajno se
kompletni AV-blok po operaciji na srcu pojavi takoj, le izjemoma se lahko razvije tudi več dni ali celo
mesecev po posegu. V kolikor kompletni AV-blok ali napredovali AV-blok 2 stopnje vztraja več kot 7 dni
po operaciji, taki bolniki potrebujejo vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika (8). Kasneje pa se
predvsem pri bolnikih, ki so imeli posege na preddvorih lahko razvije tudi bradikardna oblika bolezni
sinusnega vozla. Pojav prepočasnega utripa glede na normative za starost otrok, s pridruženimi
simptomi (zmanjšana aerobna zmogljivost, hitrejša utrudljivost, presinkopna stanja ali celo sinkope)
nas opozarjajo na disfunkcijo sinusnega vozla. Tudi ti bolniki običajno potrebujejo vstavitev srčnega
spodbujevalnika zaradi preprečitve nenadne srčne smrti in izboljšanja kvalitete življenja (8).
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Chan EH, Russell JL, Williams WG, Van Arsdell GS, Coles JG, McCrindle BW. Postoperative chylothorax after
cardiothoracic surgery in children. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1864-70.
Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, Weiner LB. Risk factors for sternal wound and other infections
in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1000-4.
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I,et al; ESC Committee for Practice Guidelines.
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task
Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of
Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)
and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009; 30: 2369-413.
Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial
effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management:
Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest 1999; 116: 322-31.
Baker CJ, Boulom V, Reemtsen BL, Rollins RC, Starnes VA, Wells WJ. Hemidiaphragm plication after repair of
congenital heart defects in children: quantitative return of diaphragm function over time. J Thorac Cardiovasc
Surg 2008; 135: 56-61.
Rekawek J, Kansy A, Miszczak-Knecht M, Manowska M, Bieganowska K, Brzezinska-Paszke M, et al. Risk factors
for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early
postoperative period. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 900-4.
Deal BJ, Mavroudis C, Jacobs JP, Gevitz M, Backer CL. Arrhythmic complications associated with the treatment
of patients with congenital cardiac disease: consensus definitions from the Multi-Societal Database Committee
for Pediatric and Congenital Heart Disease. Cardiol Young 2008;18 (Suppl 2): 202-5.
Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al; American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices)
developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic
Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 51: e1-62.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NUJNA STANJA PRI ODRASLIH BOLNIKIH S
PRIROJENIMI SRČNIMI NAPAKAMI
EMERGENCIES IN ADULTS WITH CONGENITAL HEART DISEASE
Mirta Koželj
Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Napredek v kardiologiji in kirurgiji srca je prinesel veliko izboljšanje v preživetju otrok s prirojenimi
srčnimi napakami (PSN). To je povzročilo izjemno povečanje števila odraslih bolnikov s PSN. Tako se je
tudi povečalo število teh bolnikov, ki potrebujejo pomoč v primeru nujnih stanj, ki so posledica
reziduov osnovne napake in posledic zdravljenja le-te. Nujna stanja so pogosto huda z veliko
smrtnostjo tako ob dogodku kot tudi kmalu po dogodku. Za dober izhod je potrebno sodelovanje
specialistov več strok.
Abstract
Advances in cardiology and cardiac surgery have greatly improved the survival of children with
congenital heart disease (CHD). This has resulted in a growing number of adults with CHD. Emergency
hospital admissions of these patients resulting from residua and sequelae of their heart defect. Adults
with CHD often experience serious emergency situations with a high in-hospital and mid-term posthospital mortality. Care given by physicians with special expertise is important in this specific group of
patients.
UVOD
Napredek v kardiologiji in kirurgiji srca je prinesel veliko izboljšanje v preživetju otrok s prirojenimi
srčnimi napakami (PSN). Pogostnost pojavljanja prirojenih srčnih napak je okrog 8 do 10 na 1000
živorojenih otrok. 85 % otrok s prirojeno srčno napako preživi do odraslega obdobja (1, 2). Ta odstotek
se s hitrim razvojem srčne kirurgije, z velikim napredkom intenzivne medicine in kardiologije iz leta v
leto povečuje in tako lahko pričakujemo, da bo odraslih bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami vse
več.
Toko se srečujemo z vse več odraslimi bolniki s PSN. Tako se je tudi povečalo število teh bolnikov, ki
potrebujejo pomoč v primeru nujnih stanj, ki so posledica reziduov osnovne napake in posledic
zdravljenja le-te. Podatkov o pogostnosti obravnave nujnih stanj pri odraslih bolnikih s PSN ni veliko (3,
4). Poleg osnovne napake prispevajo k nastanku nujnega stanja še bolezni in stanja, ki jih prinaša
odraslo obdobje. Predvsem sta pomembni arterijska hipertenzija in ishemična bolezen srca. Posebno
vlogo pa igra še nosečnost, ki je dodatna hemodinamična obremenitev za bolnice s PSN.
NUJNA STANJA PRI ODRASLIH S PSN
Nujna stanja pri PSN delimo v kardiovaskularne in nekardiovaskularne vzroke.
Kardiovaskularna nujna stanja so motnje ritma in motnje prevajanja ter akutno srčno popuščanje.
Nekardiovaskularni vzroki nujnih stanj pa so: okužbe, sinkopa, trombembolizmi, krvavitve, anevrizma
aorte in disekcija aorte in nenadna srčna smrt.
Zanimivo je, da je cca 70 % bolnikov, ki so sprejeti zaradi nujnega stanja bilo pred tem v NYHA I ali II
in le 30 % bolnikov je bilo v NYHA II ali IV.
96
97
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Najpogostejše so motnje ritma in srčno popuščanje, manj pogoste pa infekcijski endokarditis,
napredovanje osnovne napake, aortna disekcija, zapleti obstruktivne pljučne žilne bolezni, nevrološki
zapleti zaradi možganske kapi ali abscesa.
MOTNJE SRČNEGA RITMA IN MOTNJE PREVAJANJA
Motnje srčnega ritma in prevajanja so vzrok nujnega stanja kar v 37 % (3). Najpogosteje zbolevajo z
motnjami ritma bolniki po Fontanovi operaciji, po operaciji kompletne transpozicije na nivoju
preddvorov (atrial switch) in po operaciji tetralogije Fallot. Najpogosteje se pri teh bolnikih pojavljajo
nadprekatne tahikardije, bodisi atrijska fibrilacija ali undulacija. Najbolj so hemodinamično prizadeti
bolniki s značilnostmi univentrikularnega srca. Pri teh bolnikih so motnje ritma v glavnem posledica
pooperativnih brazgotin v preddvorih.
Zanimivo pa je, da se prekatna tahikardija pojavlja pri bolnikih s PSN manj pogosto kot pri odraslih
bolnikih s pridobljenimi napakami. Še najpogosteje jo srečamo pri bolnikih po operaciji tetralogije
Fallot zaradi brazgotin po operaciji v področju iztočnega trakta desnega prekata. Prekatne motnje
srčnega ritma dokaj pogosto srečamo pri bolnikih z Eisenmengerjevim sindromom. Tu je vzrok motenj
ritma hipoksija miokarda.
Motnje srčnega prevajanja so pogoste pri bolnikih s kongenitalno korigirano transpozicijo velikih
arterij.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAPLETI V ZVEZI S SRČNIMI SPODBUJEVALNIKI
Bolniki s PSN imajo pogosto srčni spodbujevalnik ali vsadni kardioverter defibrilator. Pozorni
moramo biti na morebitno motnjo v delovanju teh aparatur, iztrošenost baterij in morebitni infekcijski
endokarditis na elektrodah.
PROGNOZA BOLNIKOV PO OBRAVNAVI ZARADI NUJNEGA STANJA
Študije kažejo, da imajo odrasli bolniki s PSN, ki iščejo pomoč zaradi nujnega stanja, bistveno slabšo
prognozo od onih, ki tega ne potrebujejo. Kar 20 % bolnikov tri leta po obravnavi zaradi nujnega stanja
umre ali potrebuje transplantacijo srca.
Vsekakor ima nujna obravnava odraslih bolnikov s PSN nekatere specifičnosti in pogosto zahteva
poglobljeno znanje s področja prirojenih srčnih napak in sodelovanje z drugimi specialisti. Pri
obravnavi teh bolnikov je treba upoštevati tudi to, da se obolevnost s pridruženimi boleznimi s
starostjo povečuje in vpliva na pojav nujnih stanj pri odraslih s PSN.
LITERATURA
1.
2.
SRČNO POPUŠČANJE
3.
Najpogosteje se pojavlja pri bolnikih po Fontanovi operaciji in pri PSN s sistemskim desnim
prekatom (po »atrial switch« operaciji, kongenitalno korigirana transpozicija velikih arterij). V tej
skupini bolnikov je tudi največ tistih, pri katerih je končen način zdravljenja transplantacija srca.
4.
NEKARDIOVASKULARNI VZROKI NUJNIH STANJ
5.
Po pogostnosti si sledijo: okužbe vključno z infekcijskim endokarditisom, sinkopa, sistemski in
možganski trombembolizmi, krvavitve, disekcija aorte in možganski absces.
Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, Dore A, Harris L, Hoffman JIE et al. Task Force 1: The changing profile of
congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001;37:1170–5.
Stocker FP. Adults with congenital heart disease - the important role and obligation of paediatric cardiologist
and the general paediatrician. Eur J Pediatr 1995;154 (suppl 3):S82–S84.
Kaemmerer H, Bauer U, Pensl U, Oechslin E, Gravenhorst V, Franke A, Hager A, Balling G, Hauser M, Eicken A, Hess
J. Management of emergencies in adults with congenital cardiac disease. Am J Cardiol. 2008;101(4):521
Kaemmerer H, Fratz S, Bauer U, Oechslin E, Brodherr-Heberlein S, Zrenner B, Turina J, Jenni R, Lange PE, Hess J.
Emergency hospital admissions and three-year survival of adults with and without cardiovascular surgery for
congenital cardiac disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126(4):1048-52.
Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, e tal. ESC Guidelines
for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J. 2010;31: 2915-57.
OKUŽBE
Okužbe so pri bolnikih s PSN usodnejše kot pri zdravih odraslih, saj jih hemodinamično hitreje in
huje prizadenejo. Pogosteje se pojavljajo okužbe spodnjih dihal, predvsem pri obstruktivni pljučni žilni
bolezni. Zato tudi svetujemo vsem tem bolnikom, da se cepijo proti pnevmokokni pljučnici (5).
Možganski absces lahko pričakujemo pri bolnikih z desno-levim šantom.
Infekcijski endokarditis se pojavlja v področju šantov (na mestu nižjega tlaka), na nativnih ali na
umetnih zaklopkah in na umetnih snoveh v srcu.
SINKOPA
Sinkopa je posledica motenj srčnega ritma, pljučne arterijske hipertenzije ali obstrukcije v iztoku iz
levega ali desnega prekata.
SISTEMSKI IN MOŽGANSKI TROMBEMBOLIZMI
Sistemski in možganski trombembolizmi se v glavnem pojavljajo pri defektih v srcu z desno-levim
šantom, predvsem pri Eisenmengerjevem sindromu, pri Ebsteinovi anomaliji z defektom
interatrijskega septuma. Sistemski in možganski trombembolizmi se lahko pojavijo tudi pri bolnikih z
defektom interatrijskega septuma brez pljučne arterijske hipertenzije, saj je predvsem pri velikem
defektu lahko prisoten bidirekcionalen šant.
KRVAVITVE
Krvavitve so posledica motenj v koagulaciji, ki se lahko pojavljajo v sklopu PSN, predvsem pri
Eisenmengerjevem sindromu, a so redko ogrožajoče. Življenjsko nevarne pa so predvsem hemoptize,
ki se pojavljajo pri bolnikih s hudo pljučno arterijsko hipertenzijo.
ANEVRIZME AORTE IN DISEKCIJA AORTE
Anevrizme aorte in disekcija aorte sta zapleta, ki jih pričakujemo pri Marfanovem sindromu in njemu
podobnim sindromom, torej pri prirojenih boleznih veziva. Široka ascendentna aorta spremlja še
bikuspidno aortno zaklopko, Fallotovo tetralogijo in koarktacijo aorte. Pri slednji se anevrizme aorte
pojavljajo tudi na mestu pred in za koarktacijo in na možganskih arterijah.
98
99
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SISTEM NMP V SLOVENIJI 2011 –
KJE SMO IN KAKO NAPREJ?
EMS SYSTEM IN SLOVENIA PRESENT STATE AND PRESPECTIVES
100
101
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ANKETA O DELOVANJU PREDBOLNIŠNIČNIH ENOT NMP
V SLOVENIJI V LETU 2011
REVIEW OF PERFORMANCE OF PREHOSPITAL EMERGENCY
SYSTEM UNITS IN SLOVENIA IN 2011
Mitja Mohor
Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj
najbrž rezultat napačno razumljenih vprašanj in posledično neustreznih odgovorov. Seveda so
odgovori vedno zelo odvisni od anketirane osebe. Zato obstaja možnost, da nekateri odgovori niso
odraz resničnega delovanja posameznih enot NMP ali reševalne postaje in so lahko tudi olepševanje
dejanskih pomanjkljivosti. Ne glede na navedene pomisleke pri oceni odgovorov pa daje anketa najbrž
dokaj resnično sliko delovanja predbolnišničnih enot NMP v Sloveniji.
REZULTATI ANKETE
A. Pregled poslanih in odgovorjenih anket:
tip enote NMP
število poslanih anket
število vrnjenih anket
% vrnjenih anket
B
24
13
54%
B okrepljena
7
7
100%
C
5
4
80%
PHE
11
8
73%
SKUPAJ
47
32
68%
število poslanih anket
število vrnjenih anket
% vrnjenih anket
45
36
80%
Izvleček
Prispevek prikazuje rezultate ankete, ki govorijo o trenutnem stanju predbolnišničnih enot NMP z
organizacijskega in strokovnega vidika. Iz rezultatov ankete so vidne podobnosti in razlike med tipi
enot NMP in povprečna raven dejavnosti NMP pri nas. Ankete so bile poslane vsem enotam NMP tipov
B, B okrepljena, C in PHE.
V nadaljevanju so prikazani odgovori na anketna vprašanja, ki so jih prejele enote NMP in reševalne
postaje.
Abstract
B. Sprejem nujnega klica
Reševalne postaje
This article presents results of questionnaires, showing present state of prehospital emergency
medical units. regarding aspects of organization and professional work of units. Review results reveal
similarities and differences between different types of emergency medical units, as well the average
level of emergency medical services in Slovenia. Questionnaires were sent to all units’ type B, B –
reinforced, C and pre-hospital units.
Kdo pri vas prvi dvigne telefon ob klicu za nujno stanje na terenu?
št. enot NMP
% enot NMP
praviloma zdravnik
4
12
praviloma med. sestra
14
44
zdravnik ali med. sestra
7
22
UVOD
telefonist
0
0
dispečer
7
22
Ali snemate telefonske pogovore, ki pridejo v ambulanto NMP?
št. enot NMP
% enot NMP
snemamo vse telefonske klice, ki pridejo v ambulanto NMP
12
38
snemamo samo tiste klice, ki pridejo s Centra za obveščanje ( 112)
2
6
ne snemamo telefonskih klicev
18
56
Leta 2007 smo na 14. mednarodnem simpoziju o urgentni medicini objavili rezultate ankete o
delovanju predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči (NMP) v Sloveniji. Zanimalo nas je, kakšno
je stanje sistema NMP danes.
ANKETA
Pripravili smo dve vrsti ankete. Prvo smo poslali 47 predbolnišničnim enotam NMP v Sloveniji, od
tega 24 enotam tipa B, 7 enotam tipa B okrepljena, 5 enotam C in 11 enotam tipa PHE. Anket nismo
pošiljali enotam tipa A in A2 zaradi njihove specifike.
Drugo vrsto ankete smo poslali reševalnim postajam, ki izvajajo nujne intervencije na terenu v
okviru enot NMP. To anketo smo poslali 45 reševalnim postajam. Ankete smo poslali vodjem enot
oziroma reševalnih postaj.
V anketah smo zastavljali vprašanja, s katerimi smo želeli dobiti podatke za večino področij
delovanja posamezne enote NMP ali reševalne postaje. Seveda z enim ali dvema vprašanjema ni
mogoče dobiti popolne slike o posameznih področjih delovanja, vendar nam vseeno omogočajo
okviren vpogled v delo posamezne enote NMP oziroma reševalne postaje.
Anketa je bila spletna (program na spletni strani http://www.kwiksurveys.com). Spletno anketiranje
prinaša nekaj prednosti in nekaj pomanjkljivosti. Prednosti so predvsem hiter odgovor in odprava
napak pri prepisovanju poslanih odgovorov. Program je že sam opravil osnovno statistiko odgovorov.
Pomanjkljivosti so predvsem v dostopu anketiranih do e pošte in (ne)vajenosti dela z računalnikom in
s spletnimi programi.
Pri tolmačenju rezultatov ankete je treba opozoriti na nekatere pomanjkljivosti. Anket niso izpolnile
in poslale vse enote NMP in reševalne postaje, zato analiza velja samo za enote, ki so anketo izpolnile.
Nerazumljivo velike razlike med nekaterimi anketiranimi enotami NMP so morda realne, druge pa so
102
C. Nujne intervencije v letu 2010
Podatki o nujnih intervencijah za 32 enot NMP
povprečni čas od klica do prihoda na mesto dogodka (v minutah)
število nujnih intervencij
število bolnikov v teh intervencijah
število oživljanj
število bolnikov z ROSC ob prihodu v bolnišnico
število oživljanih bolnikov odpuščenih živih iz bolnišnice
Uspešnost oživljanja za 32 enot NMP
% oživljanih bolnikov z ROSC ob prihodu v bolnišnico
% oživljanih bolnikov odpuščenih živih iz bolnišnice
B
10,0
6036
6064
138
30
14
B
22
10,1
B ok.
13,8
3163
3114
101
25
11
B ok.
25
10,9
C
9,1
2188
2256
78
22
11
C
28
14,1
PHE
9,0
14299
15194
411
149
50
PHE
36
12,2
skupaj
10,5
25686
26628
728
226
86
skupaj
31
11,8
103
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
D. Zasedba ekipe pri nujnih intervencijah
G. Osebje v ambulantah za NMP
Koliko je po vaši oceni nujnih stanj na terenu, ko gredo na mesto dogodka samo reševalci brez zdravnika (nujna vožnja s
sireno in modrimi lučmi) in je iz klica mogoče oceniti, da bi bil zdravnik na mestu dogodka potreben (bolečina v prsih,
težko dihanje, nezavest, prometna nesreča)?
Tu je mišljena situacija, ko je zdravnik v ambulanti in bi lahko šel na teren.
Skupaj enote Reševalne
B
B ok.
C
PHE
NMP
postaje
nikoli ali izjemoma
8
5
4
7
24
21
B
B ok.
C
PHE
skupaj
Št. enot NMP, ki imajo zaposlene zdravnike samo za službo NMP
3
2
4
8
17
Zdravniki, ki so v enotah NMP zaposleni samo za NMP
5
2
9
59
75
Zdravniki, zaposleni delno v ANMP , delno v splošnih ambulantah
30
30
2
13
75
Zdravniki spl. medicine, ki se vključujejo v NMP in dežurstvo
102
68
51
234
455
občasno (do 25%)
5
2
0
1
8
10
Zdravniki, ki niso splošni zdravniki in niso pediatri ali šolski zdravniki, ki delajo še
17
v NMP in dežurstvu
6
5
15
43
pogosto (od 25-50%)
0
0
0
0
0
3
Pediatri in šolski zdravniki, ki delajo tudi v NMP in dežurni službi
7
10
9
19
45
zelo pogosto (50-75%)
0
0
0
0
0
2
Zunanji zdravniki, podjemna pogodba, delajo v NMP in dež. službi
41
25
13
62
141
0
SKUPAJ
205
143
93
410
851
Število zdravnikov, ki specializirajo urgentno medicino
0
0
1
16
17
Število zdravnikov, ki želijo specializirati iz urgentne medicine
0
1
0
7
8
SKUPAJ
0
1
1
23
25
skoraj vedno
0
0
0
0
0
E. Sodelovanje z gasilci
Kako sodelujete z gasilci pri prometnih nesrečah, kjer ni udeležen pešec, kolesar ali
motorist?
skupaj enote
NMP
%
število dipl. med. sester stalno zaposlenih v amb. za NMP
10
4
4
24
42
istočasno izvozimo z gasilci na vsako prometno nesrečo
12
37
število srednjih med. sester stalno zaposlenih v amb. NMP
41
35
28
37
141
izvozimo istočasno z gasilci na več kot 80 % takih prometnih nesreč
12
37
število dipl/srednjih med. sester, ki občasno dela v amb. NMP
99
41
21
103
264
izvozimo istočasno z gasilci na okoli 50 - 80 % takih prometnih nesreč
1
3
SKUPAJ
150
80
53
164
447
izvozimo istočasno z gasilci na manj kot 50 % takih prometnih nesreč
6
19
večinoma kličemo gasilce mi, ko na mestu dogodka ugotovimo, da jih rabimo
1
3
H. Osebje na reševalnih postajah
F. Sodelovanje z enoto helikopterske nujne medicinske pomoči
Kdaj aktivirate HNMP, ko je za to indikacija, ustrezna sta tudi vreme in ura?
B
B ok.
C
PHE
skupaj
število dipl. zdravstvenikov zaposlenih na RP
90
število srednjih zdravstvenih tehnikov zaposlenih na RP
498
število voznikov brez medicinske izobrazbe, zaposlenih na RP
94
število reševalcev – voznikov, ki so vključeni v ekipe NMP
23
SKUPAJ
705
vedno
2
2
0
0
4
pogosto
4
4
3
2
13
redko
4
1
0
3
8
Izobrazba vodje reševalne postaje
nikoli
3
0
1
3
7
dipl. zdravstvenik
11
2
Zakaj se kljub indikaciji ne odločite za aktivacijo HNMP ?
skupaj enote NMP
%
dipl. medicinska sestra
ker smo preblizu Ljubljane
13
41
srednji zdravstveni tehnik
15
srednja medicinska sestra
2
nemedicinski poklic z visoko izobrazbo
1
nemedicinski poklic s srednjo izobrazbo
1
nimajo vodje reševalne službe
2
ostalo
2
ker smo toliko oddaljeni od Brnika, da je čas prihoda helikopterja do nas predolg
7
22
ker je postopek aktivacije helikopterja zapleten
0
0
ker so pogoji za pristanek pri nas slabi
3
9
ker se največkrat na helikopter ne spomnimo
4
13
ostalo
5
15
Kakšne so vaše izkušnje s HNMP?
skupaj enote NMP
%
odlične
13
41
dobre
12
38
slabe
0
0
zelo slabe
0
0
nimamo izkušenj, ker HNMP še nismo aktivirali
7
21
104
105
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
I. Oprema ambulant za NMP
Bližina prostorov ambulante za NMP in reševalne postaje
da
ne
28
8
30
6
Oprema ambulant za NMP
B
B ok.
C
PHE
skupaj
Bivalni prostori osebja ambulante za NMP in reševalcev so skupaj oziroma v isti zgradbi
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem in kapnografom
6
9
3
7
25
Reševalno vozilo namenjeno za NMP je praviloma parkirano neposredno ob ambulanti za NMP
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem, brez kapnografa
9
5
4
7
24
Defibrilator z 12 kanalnim EKG, brez srčnega spodbujevalca in brez kapnografa
4
0
0
1
5
Avtomatski defibrilator
14
5
1
4
24
Prenosni ventilator
11
8
2
8
29
Aspirator
22
13
4
11
50
Oksimeter
33
18
9
19
79
Naprava za zunanjo masažo srca (npr. Lucas)
0
0
1
1
2
UKV sistem
odlično
zadostno
nezadostno
Prenosni ultrazvok
1
0
2
4
7
Kako dobro je vaš teren pokrit z UKV signalom?
8
19
9
Komplet za intubacijo
34
24
12
20
90
Kakšno je vzdrževanje UKV sistema na vašem območju ?
9
15
12
Komplet za osalno aplikacijo tekočin in zdravil
27
20
14
15
76
Črpalka za brizge/infuzije
3
2
2
4
11
Set za konikotomijo
19
14
6
15
54
Komplet folij za opekline
29
17
15
27
88
J. Reševalna vozila
K. Sistem zvez
Katera sredstva zvez ima praviloma zdravnik s seboj na nujni intervenciji na terenu?
B
B ok. C
PHE skupaj
Prenosna UKV postaja
6
3
1
3
13
Službeni mobilni telefon
11
6
3
8
28
Osebni mobilni telefon
6
7
2
4
19
L. Izobraževanje
Kako je v vaši ustanovi poskrbljeno za izobraževanje članov ekip NMP?
B
B ok.
C
PHE
Skupaj enote NMP
Reševalne postaje
odlično
1
0
0
1
2
3
zelo dobro
6
4
2
3
15
10
Skupno število vseh reševalnih vozil
259
povprečno
4
3
2
4
13
17
Število reševalnih vozil, ki se uporabljajo samo za nujne intervencije
59
slabo
1
0
0
0
1
6
Število reševalnih vozil, ki se uporabljajo za nujne in nenujne intervencije
99
zelo slabo
1
0
0
0
1
0
Povprečna starost reš. vozil, ki se uporabljajo za nujne intervencije
3,4 leta
Povprečno število prevoženih km reš. vozil, ki se uporabljajo za nujne intervencije
92814 km
Število reševalnih vozil z naslednjo opremo
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem in kapnografom
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem, brez kapnografa
Defibrilator z 12 kanalnim EKG, brez srčnega spodbujevalca in brez kapnografa
Avtomatski defibrilator
Prenosni ventilator
Aspirator
Oksimeter
Naprava za zunanjo masažo srca (npr. Lucas)
Prenosni ultrazvok
Grelni prostor za infuzijske tekočine
Hladilni prostor za infuzijske tekočine in zdravila
Komplet za intubacijo
Komplet za osalno aplikacijo tekočin in zdravil
Črpalka za brizge/infuzije
Set za konikotomijo
Komplet folij za opekline
Zajemalna nosila
Vakuumska blazina
skupaj
55
28
7
55
98
179
135
12
4
112
70
145
99
31
75
143
201
202
106
Kolikokrat ste v zadnjih 5 letih (2006 do 2010) organizirali interno izobraževanje s področja oživljanja za člane ekip NMP
v trajanju vsaj 3 ure ali več?
B
B ok.
C
PHE
Skupaj enote NMP
nikoli
2
0
0
1
3
enkrat
1
1
0
0
2
dvakrat
2
2
0
1
5
trikrat
0
1
0
0
1
štirikrat
1
1
1
0
3
petkrat
6
0
1
4
11
šestkrat
0
1
0
0
1
sedemkrat
0
0
2
0
2
osemkrat
0
0
0
0
0
devetkrat
0
0
0
0
0
desetkrat ali več
1
1
0
2
4
107
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Koliko skupnih izobraževanj in vaj z gasilci ste v zadnjih dveh letih (2009, 2010) organizirali ?
poseg ali zdravilo
izvedba postopkov št. enot NMP
uporaba ketamina za analgezijo pri hudih poškodbah
vedno
7
3
pogosto
10
4
7
včasih
11
2
7
izjemoma
4
1
0
5
uporaba 12 kanalnega EKG na terenu pri bolniku z bolečino v prsnem košu
vedno
32
1
0
2
7
urgentni prevoz bolnika s STEMI z mesta dogodka neposredno v kateterski aboratorij
vedno
25
0
0
0
0
pogosto
5
1
0
0
0
1
včasih
1
sedemkrat
0
0
1
0
1
nikoli
1
osemkrat
0
0
0
0
0
vedno
26
devetkrat
0
0
0
0
0
desetkrat ali več
0
1
0
0
1
pogosto
2
včasih
3
izjemoma
1
vedno
1
B
B ok.
C
PHE
Skupaj enote NMP
nikoli
1
1
1
0
enkrat
1
2
0
dvakrat
3
1
1
trikrat
3
1
štirikrat
4
petkrat
0
šestkrat
urgentni prevoz bolnika z akutno možgansko kapjo neposredno v bolnišnico, kjer imajo CT in
izvajajo trombolizo
M. Strokovno delo
Enote NMP so označile, kako pogosto izvajajo postopke pri bolnikih, ki take postopke potrebujejo:
uporaba inotropnih zdravil (npr. dopamin, dobutamin, noradrenalin)
poseg ali zdravilo
izvedba postopkov
št. enot NMP
pogosto
3
uporaba pulznega oksimetra
vedno
31
včasih
6
pogosto
1
izjemoma
10
vedno
25
nikoli
12
pogosto
7
vedno
12
vedno
0
pogosto
7
pogosto
0
včasih
11
včasih
0
izjemoma
2
izjemoma
6
vedno
20
nikoli
26
pogosto
8
vedno
3
včasih
1
pogosto
2
izjemoma
2
včasih
8
nikoli
1
izjemoma
15
vedno
9
nikoli
4
pogosto
5
vedno
0
včasih
6
pogosto
2
izjemoma
6
včasih
2
nikoli
6
izjemoma
5
vedno
31
nikoli
23
pogosto
1
vedno
23
vedno
22
pogosto
6
pogosto
9
včasih
3
včasih
1
vzpostavitev venske poti na zgornji okončini
vzpostavitev centralne venske poti
vzpostavitev intraosalne poti
uporaba črpalke za brizge/infuzije
uporaba folij za opekline (npr. Water jel, Burnshield…)
108
uporaba zunanjega srčnega spodbujevalnika
uporaba adenozina
elektrokonverzija
defibrilacija pri VF ali VT brez tipnih utripov
intubacija pri osebah brez dihanja in srčne akcije v okviru oživljanja
109
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
poseg ali zdravilo
izvedba postopkov št. enot NMP
poseg ali zdravilo
izvedba postopkov št. enot NMP
intubacija ob pomoči zdravil (analgetik,
vedno
5
uporaba naloksona
vedno
29
uspavalo, mišični relaksant) pri osebah, ki
pogosto
9
pogosto
3
nimajo srčnega zastoja
včasih
10
vedno
25
(npr. huda poškodba glave z GCS 6)
izjemoma
6
pogosto
3
nikoli
2
včasih
2
vedno
12
izjemoma
1
pogosto
10
nikoli
1
včasih
6
vedno
17
izjemoma
4
pogosto
7
vedno
12
včasih
1
pogosto
9
izjemoma
2
včasih
4
nikoli
5
izjemoma
3
vedno
11
nikoli
4
pogosto
4
vedno
0
včasih
3
pogosto
1
izjemoma
5
včasih
7
nikoli
9
izjemoma
1
vedno
2
nikoli
23
pogosto
6
vedno
22
včasih
7
pogosto
7
izjemoma
5
včasih
3
nikoli
12
vedno
7
vedno
15
pogosto
11
pogosto
11
včasih
3
včasih
4
izjemoma
7
nikoli
2
nikoli
4
vedno
8
pogosto
3
včasih
6
izjemoma
8
nikoli
7
vedno
0
pogosto
1
včasih
0
uporaba prenosnega ventilatorja
kapnometrija/kapnografija pri intubiranem
uporaba urgentnega ultrazvoka
snemanje12 kanalnega EKG ne mestu dogodka po uspešnem oživljanju (netravmatski vzrok
srčnega zastoja)
ohlajanje bolnikov po uspešnem oživljanju na terenu v skladu z veljavnimi smernicami
punkcija prsnega koša
drenaža prsnega koša
110
izjemoma
7
nikoli
24
uporaba flumazenila
šivanje enostavnih ran kože in podkožja v ambulanti NMP
izpiranje želodca
uporaba ovirnice (prisilnega jopiča) pri agitiranem psihiatričnem bolniku
odreditev obdukcije
N. Pripravljenost na velike nesreče
Kako ocenjujete pripravljenost vaše enote NMP za primer velike nesreče s 40 poškodovanci?
enote NMP
odlično
dobro
slabo
zelo slabo
0
10
12
10
O. Urgentni centri
Urgentni centri - priprava
Število enot NMP, za katere je predvideno, da vzpostavijo z lokalno bolnišnico UC
8
Število enot NMP, ki jim je Ministrstvo za zdravje dalo za pomoč pri vzpostavitvi UC pripravljene enotne standarde
(organizacijski, prostorski, strokovni, finančni...)
0
111
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Ali je Urgentni center pri vas že vzpostavljen?
Skupaj enote NMP
ni vzpostavljen in še dolgo ne bo (potrebno bo več kot 1 leto priprav)
2
ni vzpostavljen, bo pa kmalu (potrebno je manj kot 1 leto priprav)
3
bil je že vzpostavljen, pa smo se vrnili nazaj v naše prostore
0
je vzpostavljen, deluje samo ponoči in ob vikendih
1
je vzpostavljen deluje 24 ur neprekinjeno vse dni v tednu
1
ni odgovora
1
Kako ocenjujete vpliv Pravilnika o prevozih pacientov na razvoj in delovanje sistema NMP v
Sloveniji?
zelo koristen
Skupaj enote NMP
3
koristen
8
ne bo imel vpliva
11
škodljiv
9
zelo škodljiv
1
R. Ocena razvoja sistema NMP v Sloveniji?
Pri vzpostavitvi Urgentnih centrov se pojavlja več problemov. Kakšno je stanje pri vas?
problema
dobro
zasilno povsem
ni
se še
urejeno urejeno neurejeno nismo
odgovora
lotili
Kako ocenjujete razvoj sistema NMP v Sloveniji?
Skupaj enote NMP
zelo napreduje
3
počasi napreduje
13
stoji na mestu
12
Vodenje Urgentnega centra
0
2
0
5
1
nazaduje
4
Vpliv delovnega časa Urgentnega centra na bolnike
1
1
1
4
1
zelo nazaduje
0
Vpliv delovnega časa Urgentnega centra na osebje
1
1
1
4
1
Kadrovska zasedba v Urgentnem centru
1
2
1
3
1
SPLOŠNI VTIS O DELOVANJU ENOT NMP – KRATEK KOMENTAR
Motivacija osebja
1
1
3
2
1
A. Pregled poslanih in odgovorjenih anket
Prostori za delo z bolniki (lokacija, razpored, število, velikost)
0
2
3
1
2
Prostori za osebje (lokacija, razpored, število, velikost)
0
1
4
2
1
Odziv anketirancev ni bil 100%. Zaradi tega ni mogoče predstaviti enot NMP in reševalnih postaj v
celoti. Kljub temu se da iz odgovorov dobiti kar točen vtis o sedanjem stanju sistema NMP v Sloveniji.
Prostor za urgentno reševalno vozilo (lokacija,napajanje, zaščita)
0
4
2
1
1
B. Sprejem nujnega klica
Pogoji za čiščenje in vzdrževanje urgentnega vozila po vsaki intervenciji
1
2
3
1
1
Usklajena organizacija dela med prehospitalnim in hospitalnim nivojem
0
Usklajena strokovna delitev dela med predbolnišničnim in bolnišničnim
0
osebjem
Komunikacijska oprema (UKV, povezava z 112, telefon, fax, internet, e-pošta) 1
3
0
4
1
3
0
4
1
Pri nobeni od anketiranih enot NMP nujnih klicev ne sprejema več telefonist, čemur smo bili
ponekod priča še pred 4 leti. Več kot pred leti je tudi zdravstvenih dispečerjev. Žal vsaka enota NMP
zase izvaja in predpisuje delovanje njihovega dispečerja. Te službe med seboj niso povezane in ne
delujejo po enakih načelih. Dispečerskega sistema v zdravstvu nam, kljub izjemni pomembnosti te
službe, še vedno ni uspelo vzpostaviti.
3
1
2
1
Finančno vodenje obravnave bolnika med prehospitalom in hospitalom
0
1
0
6
1
Administrativno vodenje obravnave bolnika med prehospitalom in
hospitalom
0
2
0
5
1
SKUPNA OCENA PROBLEMOV:
6
28
19
44
15
Ker nimamo podatkov za vse enote NMP je težko komentirati podatke o intervencijah in oživljanjih,
dajejo pa sliko o obsegu dela enot NMP.
D. Zasedba ekipe pri nujnih intervencijah
Skupaj enote NMP
Praviloma bi moral zdravnik na vsako nujno stanje z ekipo na teren. V praksi ni vedno tako. Podatki,
kot jih prikazujejo vodje enot NMP, niso povsem skladni s podatki vodij reševalnih postaj. Udeležba
zdravnika v ekipi NMP je odvisna od številnih subjektivnih in objektivnih razlogov. Cilj bi moral biti ta,
da je zdravnik vedno ob življenjsko ogroženem bolniku. Zato potrebujemo enotne predpise, ki bi
standardizirali ukrepanje ekip NMP ob nujni intervenciji na terenu.
P. Pravni akti
Kako ocenjujete vpliv Pravilnika o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva na razvoj
in delovanje sistema NMP v Sloveniji?
zelo koristen
C. Nujne intervencije v letu 2010
0
E. Sodelovanje z gasilci
koristen
5
ne bo imel vpliva
6
Večji odstotek enot NMP izvozi na mesto prometne nesreče istočasno z gasilci v primerjavi z letom
2007. To je spodbuden podatek. Kljub pomenu take prakse, je vsaj okoli 25 % enot, ki tega ne počno,
pa bi že zdavnaj to morale vgraditi v svoje delo.
škodljiv
19
zelo škodljiv
2
112
F. Sodelovanje z enoto helikopterske nujne medicinske pomoči
HNMP je za nekatere enote NMP preblizu, za druge predaleč. V obeh primerih zato največkrat
odpade posredovanje s helikopterjem. Velik problem HNMP je še vedno ta, da cel severovzhodni del
Slovenije nima enakih možnosti pomoči s HNMP v primeru življenjsko ogroženosti, kot je na voljo
prebivalcem ostalega dela države. Številke govorijo, da potrebujemo več kot eno bazo, če želimo
enakomerno pokriti državo s storitvami HNMP.
Spodbudno je, da so enote NMP s HNMP zadovoljne.
113
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
G. Osebje v ambulantah za NMP
P. Ocena razvoja sistema NMP v Sloveniji?
Podatki prikazujejo strukturo in število osebja, ki sodeluje v predbolnišničnem sistemu NMP. Število
osebja je veliko. Očitno je, da so nosilci NMP in »dežurne« službe zdravniki splošne medicine in da bo
tako še dolgo časa. Kljub uvedbi specializacije iz urgentne medicine, predstavlja število specializantov
in kandidatov za to specializacijo le 3% vseh zdravnikov, ki v tem trenutku sodelujejo pri
predbolnišnični NMP.
Glavnina mnenj o razvoju sistema NMP je v oceni, da sistem bolj stoji na mestu in malo napreduje.
Za sistem, ki tako usodno posega v usode življenjsko ogroženih bolnikov in poškodovancev to najbrž
ni vzpodbudno.
H. Osebje na reševalnih postajah
Še vedno so v posameznih enotah v ekipe NMP vključeni tudi vozniki reševalnih vozil, ki imajo 80
urni tečaj prve pomoči, kar je v nasprotju z mnenjem stroke. Spodbudno je, da se v ekipe NMP vse bolj
vključujejo diplomirani zdravstveniki. Zanimiva je tudi izobrazbena struktura vodij reševalnih postaj.
I. Oprema ambulant za NMP
Enote NMP so v splošnem dobro opremljene. V ambulantah za NMP ne prevladujejo defibrilatorji z
vgrajenim kapnografom, ki bi moral biti danes že standard (npr. spremljanje intubiranega bolnika). Le
redke enote imajo napravo za zunanjo masažo srca, ki ima po navedbah proizvajalca prednost pred
ročno zunanjo masažo srca. Prenosni urgentni ultrazvok je tudi še redek, najbrž ne samo zaradi visoke
cene, pač pa tudi zaradi tega, ker večina zdravnikov še ni osvojila osnovnega znanja urgentnega
ultrazvoka.
ZAKLJUČEK
Rezultati ankete ponujajo bežen vpogled v današnji sistem NMP v Sloveniji. Predvsem vidimo, da gre
za obsežen sistem, v katerega je vpeto veliko število osebja in veliko število življenjsko ogroženih
bolnikov in poškodovancev. Poleg osebja, znanja, opreme in prostorov je bistvena organizacija, ki
omogoča, da ta sistem reagira ob nujnih stanjih hitro, učinkovito, strokovno in etično. Danes je ta
organizacija prepuščena samim enotam NMP. Jutri bi za to morala poskrbeti institucija, ki bi ji država
dala pristojnosti, da bi strokovnjaki s področja NMP v okviru te institucije skrbeli za celovito vodenje,
razvoj in delovanje sistema NMP v Sloveniji.
LITERATURA
1.
2.
3.
J. Reševalna vozila za NMP
Podobno kot za opremo ambulant za NMP, velja tudi za opremo reševalnih vozil, ki se uporabljajo za
NMP.
Lokacija ambulante za NMP in reševalne postaje v eni zgradbi ima zagotovo prednost pred
ločenostjo teh služb. Če reševalno vozilo za NMP ni parkirano ob ambulanti za NMP pomeni to izgubo
časa ob aktivaciji ekipe NMP zaradi nujnega stanja.
4.
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91.
Mohor M. Anketa o delu enot NMP v Sloveniji v letu 2007. V:Urgentna medicina. 14. Mednarodni simpozij o
urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2007. 230-41.
Mohor M. Pripravljenost predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči v Sloveniji na velike nesreče.
V:Urgentna medicina. 15. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno
medicino. Portorož 2008. 54-64.
Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. V: Urgentna
medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož
2009.
K. Sistem zvez
Ekipe NMP preveč uporabljajo javno mrežo mobilne telefonije. Ta je sicer učinkovita ob običajnih
razmerah, v primeru velikih nesreč pa ta sistem odpove in je mogoča komunikacija le prek UKV zvez.
Kdor takrat nima s seboj UKV postaje, je odrezan od sveta.
Vzdrževanje UKV sistema je skrb vsake posamezne ustanove, kjer deluje enota NMP. Prav bi bilo, da
za ta sistem celostno skrbi institucija na državni ravni.
L. Izobraževanje
Enote NMP in reševalne postaje so v glavnem zadovoljne z izobraževanjem članov ekip NMP.
Izobraževanje ni sistemsko določeno, ampak prepuščeno posameznim enotam NMP. Nekatere so zelo
aktivne, druge ne. Potrebujemo celovit in enoten sistem izobraževanja (teoretični in praktični), v
katerega bodo vključeni vsi člani enot NMP.
M. Strokovno delo
Z anketnimi vprašanji smo skušali preveriti ukrepanje enot NMP po različnih področjih nujnih stanj
in postopkov v NMP. Komentar prepuščamo bralcu.
N. Urgentni centri
Uvajanje urgentnih centrov prinaša nove izzive v sistem NMP. Od anketiranih enot NMP je le ena
menila, da že deluje kot urgentni center. Vendar ta enota deluje v prostorih bolnišnice že vrsto let, kar
ji verjetno še ne prinaša vsebine urgentnega centra.
Anketa je pokazala, da smo se lotili urgentnih centrov brez predhodnih priprav in izdelanih enotnih
standardov vzpostavitve urgentnih centrov. Vtis je, da so enote NMP in bolnišnice samo dobile naročilo
za vzpostavitev urgentnih centrov in se sedaj vsaka zase ukvarja s to nalogo. Večina nalog, ki bi že
morale biti rešene, preden se urgentni center vzpostavi, so v anketi bile označene z »problema se še
nismo lotili«.
O. Pravni akti
Anketa je pokazala tudi mnenje vodij enot NMP o dveh pravilnikih, ki sta v zadnjem času dvignila
veliko prahu med osebjem enot NMP.
114
115
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
of critically ill or injured patients integrated to hospital procedures. Also financial matters should be
settled.
KAKO VZPOSTAVITI UČINKOVITE URGENTNE CENTRE?
HOW TO ESTABLISH EFFICIENT EMERGENCY CENTERS?
Gordana Kalan Živčec
Zdravniška zbornica Slovenije, Dunajska 162, 1000 Ljubljana
Izvleček
Urgentni centri lahko pomenijo organizacijsko in vsebinsko boljšo oskrbo akutno zbolelih ali
poškodovanih bolnikov in k bolniku usmerjeno oskrbo. Sodobna oskrba pomeni hitro in učinkovito
stabilizacijo življenjskih funkcij poškodovanca ali bolnika, hitro diagnostiko in odločitev o nadaljnjem
zdravljenju ali premestitev v drugo ustanovo. To je okolje za delo urgentnih zdravnikov, ki povezujejo
delo zdravnikov primarne ravni na terenu ali v ambulanti z delom bolnišničnih sprejemnih zdravnikov
urgentnih oddelkov bolnišnic. Od 15. 11. 2010 je na Obali organizirana Centralna urgentna služba
(CUS) treh obalnih občin, ki v prostorih bolnišnice Izola združuje ekipe PHE in A1 od državnih meja s
Hrvaško in Italijo do meje z občino Kozina. Do 31. 1. 2011 je bilo pregledanih 3846 bolnikov, v nočni
izmeni (od 20.00 do 7.00) 1699 pacientov, 21,8 na noč (od 40 do 13). V dnevnih izmenah je bilo (sobota,
nedelja, praznik) do konca leta 2010 pregledanih 1068 pacientov, povprečno 89 na dan (od 102 do 83).
V januarju 2011 je bilo v dnevnih izmenah pregledanih 761 pacientov oz. 76,1 na dan (od 96 do 64),
pediatri pa so pregledali 318 otrok, v povprečju 31,8 v osmih urah podnevi (od 38 do 21). Mobilne
ekipe CUS so opravile v povprečju 3,8 obiska na dan (od 13 do 0). Povprečno 3,5 obiska na dan so
opravile tudi ekipe PHE. Za resnično dobro organiziranost urgentnega centra pa je potrebno v
najkrajšem času zagotoviti 24-urno službo, vse dni v letu, v stalnih prostorih, tudi za ekipo PHE. Združiti
je treba ekipi PHE in reševalne postaje ter zagotoviti enotno dispečersko službo. Delo pediatra je treba
podaljšati in absolutno neprimerno je zmanjševati število do sedaj vključenih ekip. V času največjega
turističnega obiska je treba za skrajševanje dostopnih časov kljub vsemu zagotoviti ekipo v Piranu.
Oblikovati je potrebno protokole oskrbe kritično bolnih ali poškodovanih, zagotoviti materialne in
finančne pogoje v novih razmerah in predvsem vzpostaviti tudi sintezo dela z bolnišničnimi procesi,
kar pa lahko zagotovi le stalna in izurjena ekipa.
Abstract
Emergency centres could provide better organizational and higher quality of care for critically ill or
injured patients. In terms of patients centred care a modern approach of care is to stabilise patient’s
condition, make diagnostics, continue therapy or move patient to another unit, as quick as possible.
This is field of expertise for emergency physicians, who are a bond between family doctors on the field
and emergency doctors in hospital words. Since November 15th 2010 on the area from borders of
Croatia and Italy on south and west and community of Kozina on the east there was organised a central
emergency centre in the premises of Izola general hospital. To the January 31st 2011 3846 patients
received care, in night shifts 1699 (20.00 – 07.00), in average 21,8 (40 – 13) by night. In day shifts (Sat.,
Sun. and public holidays) to the end of year 2010, 1068 patients were treated, in average 89 (102 – 83).
In January 2011, 761 patients received care, in average 76,1 (96 – 64), paediatricians took care of 318
children, in average 31,8 (38 – 21) in eight hours day shifts. PHE (pre-hospital emergency) unit had 3,5
interventions by day. This new scheme of providing service showed that for really well organized
emergency centre there is a need for 24-hours service in the same premises, with well trained team and
also PHE unit needs ambulatory premises in the hospital wards. There is absolutely necessary to merge
all emergency vehicles and crews in the same place and to organize central dispatch. The paediatrician
should be on place at least 12 hours by day. In the time of touristic peaks there is a need for another ER
team placed near the hotels. There is also necessary to prepare protocols for treatment and addmition
116
UVOD
Preden se vprašamo, kako vzpostaviti učinkovite urgentne centre, moramo odgovoriti na vprašanje:
“Ali potrebujemo urgentne centre?” Za verodostojen odgovor je potrebna analiza stanja, tj. potreb
državljanov, kadrovskih in finančnih možnosti države, potem sledi pregled dobrih rešitev in praks ter
seveda odkrit pogovor in partnerski dialog z izvajalci in uporabniki. Projekt NMP, ki ga je v letih
1994/1995 začela razvijati Edita Štok, dr. med., s sodelavci, je oblikoval mrežo izvajalcev za
zagotavljanje oskrbe v nujnih stanjih kar najbližje potrebam uporabnikov. Vizija pri organizaciji sistema
je bila skrajševanje dostopnih časov, standardizacija opreme in strokovne usposobljenosti izvajalcev,
enakomeren razvoj po vsej državi, urejeno izobraževanje, popolno financiranje. Nacionalni sistem se je
gradilo na osnovnih oblikah zagotavljanja nujne medicinske pomoči, ki so bile že organizirane v
podaljšanem delovnem času, t. i. “dežurstvu”. Zdravniki primarne ravni so ob svojem rednem delu
oskrbe pri njih vpisanih bolnikov v celoti prevzeli primarno oskrbo akutno zbolelih ali poškodovanih
bolnikov v ekipah nujne medicinske pomoči, v katere sta vključena tudi dva reševalca/tehnika, eden od
njiju je voznik reševalnega vozila. Oblikovane so bile tudi enote PHE (prehospitalne enote), ki imajo
temeljno nalogo zagotavljanja oskrbe nujnih stanj na večjem področju in so temu primerno bolje
opremljene in usposobljene. Enote so teritorialno razporejene in spremljajo potrebe državljanov.
Izkaže se, da so pogosto organizirane ob ali v neposredni bližini bolnišničnih sprejemnih ambulant.
Poglavitna prednost teh ambulant je 24-urna dostopnost do diagnostike, ki jo zagotavlja bolnišnično
okolje, česar v zdravstvenih domovih ni mogoče in tudi finančno ni upravičeno organizirati. Taka
organiziranost daje “naravno” podlago za razmišljanje, da se ti dve službi, tj. enota nujne medicinske
pomoči – PHE in sprejemni oddelek bolnišnice, združita in oblikujeta urgentni center.
BOLNIKI, MATERIALI IN METODE
Primer organizacije združene službe nujne medicinske pomoči, ki bi lahko postala dobra osnova za
organizacijo urgentnega centra, je združevanje enot NMP na Obali oz. v okolju slovenske Istre. Na
področju od državnih meja s Hrvaško in Italijo do meje z občino Kozina na Videžu delujejo enota PHE,
ki je organizacijsko vključena v ZD Koper, locirana pa ob bolnišnici Izola, ter enote A1 v Kopru, Izoli in
Piranu/Luciji, ki so locirane v zdravstvenih domovih teh mest. PHE-enota ima svoje reševalno vozilo
(reanimobil), vsak ZD ima vozilo za prevoz zdravnika na terenu, pri ZD Izola pa je organizirana reševalna
postaja slovenske Istre.
Ideja o združevanju teh enot ni nova. Že daljše obdobje se je intenzivno iskalo rešitve za bolj
učinkovito organizacijo službe nujne medicinske pomoči na obalnem področju. Centralna umestitev
bolnišnice Izola je nekako nakazovala, da je to tudi najboljša lokacija za organizacijo takšne skupne
dejavnosti. Stroka je imela predloge za dobre rešitve, vendar je do združevanja prišlo šele, ko so bili
izpolnjeni tudi drugi pogoji, tj. dobro sodelovanje vodij zdravstvenih inštitucij, podpora resornega
ministrstva in visoka motiviranost izvajalcev.
REZULTATI
POROČILO o delu CENTRALNE URGENTNE SLUŽBE (CUS) Zdravstvenih domov IZOLA, KOPER IN
PIRAN
v obdobju od 15. 11. 2010 do 31. 1. 2011, ki ga je 8. 2. 2011 kot delovno gradivo za končno poročilo
pripravila Alenka Luin, dr. med., spec., iz ZD Koper.
Od 15. 11. 2010 v prostorih SB Izola deluje združena služba nujne medicinske pomoči primarne ravni
treh obalnih občin. Le-ta poteka kot nočno tedensko dežurstvo* in dežurstvo ob sobotah, nedeljah in
praznikih. Izvajajo ga zdravniki ZD Izola, Koper in Piran skupaj s pogodbenimi zdravniki, ponoči od
20.00 do 7.00, prek dneva pa od 7.00 do 20.00 v ambulantah CUS-a in na terenu.
Dežurajoče ekipe sestavljajo ekipa PHE z zdravnikom in dvema medicinskima tehnikoma z
reanimobilom, mobilna enota za hišne obiske, ki se po potrebi lahko vključi v izvajanje urgence kot
PHE, ki jo sestavljajo zdravnik, medicinski tehnik in tehnik voznik z reševalnim vozilom, ter notranja
ekipa v sestavi zdravnik in dve medicinski sestri. Ob sobotah, nedeljah in praznikih je v ekipi od 8.00 do
16.00 še pediater z medicinsko sestro, ki je pričel z delom ob koncu decembra 2010.
117
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Opravljeno delo
Od 15. 11. 2010 do 31. 1 . 2011 je bilo na CUS-u pregledanih 3846 pacientov. Ponoči je bilo v tem
obdobju pregledanih 1699 pacientov, kar znaša v povprečju 21,8 pregleda na noč (od 40 do 13).
V času od začetka dela do konca leta 2010 je bilo v dnevnih izmenah skupaj pregledanih 1068
pacientov, povprečno 89 na dan (od 102 do 83). Od 1. 1. 2011 je bilo v dnevnih dežurstvih
pregledanih 761 pacientov oz. 76,1 na dan (od 96 do 64), pediatri pa so pregledali 318 otrok, v
povprečju 31,8 v osem uri dnevni izmeni (od 38 do 21).
Mobilne ekipe CUS so opravile v povprečju 3,8 obiska na dan (od 13 do 0). Povprečno 3,5 obiska na
dan so opravile tudi ekipe PHE.
Problematika
Ker se je delo na CUS-u začelo hitro, smo imeli precej organizacijskih in vsebinskih težav, ki se vlečejo
skozi celotno obdobje obstoja te »združbe«. Po sklopih:
• KADER
- V delo so vključeni vsi do sedaj zaposleni za zagotavljanje nujne medicinske pomoči, vendar
združevanje urgentnih služb ne bi smelo pomeniti krčenja števila dežurajočih.
- Že v prvem mesecu se je izkazalo, da je skoraj 1/3 pregledanih pacientov otrok in smo zato v delo
od 1. 1. 2011 ob najbolj kritičnih terminih za osem ur vključili pediatra. Bolj smiselna bi bila 12urna izmena pediatra.
- Kljub vključitvi pediatra je povprečno število pregledanih pacientov v ambulanti okrog 76 na dan.
Pacienti, ki so bili do sedaj brez napotnic pregledani v specialističnih ambulantah, so zdaj
pregledani v ambulanti CUS-a.
- Populacija na Obali se v spomladanskih in poletnih mesecih podvoji. Že sedaj se zaradi
povečanega prometa podaljšajo dostopni časi ekip na terenu in s tem posledično zmanjša
prisotnost dodatnega zdravnika v ambulanti.
- Triažo bi ob sobotah, nedeljah in praznikih morala izvajati dodatna usposobljena medicinska
sestra.
- Zdravniki, medicinske sestre in tehniki bi morali biti ustrezno izurjeni za delo v urgentni
ambulanti, v prihodnje pa bi morali zaposliti profesionalne ekipe, kot je praksa v drugih urgentnih
centrih.
- Nujna je vzpostavitev dispečerske službe.
• PROSTORI
- Gostujemo v internističnih ambulantah, kjer imamo po različnih nezaklenjenih omarah
pripomočke in material, ki ga naše ambulante potrebujejo za delo. Na delovnih površinah je težko
vzdrževati potreben red in preglednost.
- V zdravstvenih domovih so prazni lepi in ustrezno opremljeni prostori.
- PHE je dislocirana, ne vključuje se v ambulantno delo na CUS-u.
• DELOVNI PRIPOMOČKI, MATERIAL
- Delamo v treh programskih okoljih; vsak ZD ima svoj računalniški program, v katerega pa se ne
morejo prijavljati vsi, ki delajo z njimi, zato je težko evidentirati opravljene storitve in opravljati
potrebne statistike.
- Poraba sredstev za oskrbo bolnikov je nepregledna. Ker si materialne stroške delijo trije
zdravstveni domovi, imamo pri naročanju delovnih pripomočkov težave in jih nekaj še vedno
nismo nabavili.
- Neurejeno in nepregledno je tudi naročanje in dobava materiala in zdravil, zato bi morali določiti
osebo, ki bo redno skrbela za to.
Kljub vsemu centralna urgentna služba prinaša tudi nekaj prednosti:
- Paciente lahko boljše oskrbimo, ker je na razpolago razširjena diagnostika in možnost daljšega
opazovanja po terapiji.
118
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
- Marsikateri izvajalec pove, da se v okolju bolnišnice počuti varneje, saj lahko izvede več
diagnostike in se posvetuje s kolegi, tako neposredno kot tudi na bolnišničnem nivoju.
RAZPRAVLJANJE
Urgentna medicina je relativno mlada samostojna veja medicine. V Sloveniji se zanjo specifično
usposabljajo prve generacije zdravnikov. Izkušenim kolegom, ki so opravili s programom specializacije
predpisane posege in storitve v okviru svojega dosedanjega dela, je specializacija priznana na podlagi
dela. Delovno mesto teh zdravnikov je načrtovano prav za urgentne centre, ki povezujejo delo
zdravnikov primarne ravni na terenu ali v ambulanti z delom bolnišničnih sprejemnih zdravnikov
urgentnih oddelkov bolnišnic.
Urgentni centri lahko pomenijo organizacijsko in vsebinsko boljšo oskrbo akutno zbolelih ali
poškodovanih bolnikov. Sodobna oskrba pomeni hitro in učinkovito stabilizacijo življenjskih funkcij
poškodovanca ali bolnika, hitro diagnostiko in odločitev o nadaljnjem zdravljenju ali premestitev v
drugo ustanovo. Za zagotovitev takšne oskrbe morajo biti na razpolago usposobljeno osebje,
opremljeni prostori in diagnostični pripomočki.
Na primeru Centralne urgentne službe – CUS-a na Obali sem želela predstaviti prednosti in tudi
slabosti trenutne organiziranosti urgentnega centra. Prednosti so:
- Centralna umestitev bolnišnice Izola ji daje naravno najprimernejši položaj.
- Oprema in diagnostične možnosti, ki jih ima bolnišnica za svoje redno delovanje, so dodaten
argument za umestitev urgentnega centra.
- Priložnost neposredne komunikacije specialistov več strok omogoča k bolniku usmerjeno oskrbo.
- Prav tako so tudi bolniki dobro seznanjeni z lokacijo zagotavljanja oskrbe nujnih stanj, še posebej
v turistični sezoni.
- Zdravniki imajo na razpolago več diagnostičnih možnosti in odpadejo napotitve v bolnišnico samo
zaradi nujne diagnostike.
Prav organizacija CUS-a pa je neposredno pokazala kar nekaj pomembnih organizacijskih
pomanjkljivosti:
- Služba bi morala biti nujno organizirana vse dni in noči v istih prostorih, skozi vse leto. Tudi ekipa
PHE potrebuje svoje ambulantne prostore v bolnišnici. Najustreznejši bi bil hodnik A in ne B, kot je
sedaj začasna rešitev.
- Nujna je organizacijska združitev PHE-enote, ki je sedaj del ZD Koper, in reševalne postaje slovenske
Istre, ki je del ZD Izola.
- Zagotoviti in organizirati je potrebno stalen kader, ki dobro pozna opremo, prostore in procese dela
na terenu in v bolnišnici.
- Nemudoma je treba vzpostaviti dispečersko službo. Sedanje povezovanje temelji na obstoječem
sistemu reševalne postaje slovenske Istre, ki pa nima pregleda nad delom ekip PHE ali A1.
- Financiranje sedaj temelji le na dogovoru vključenih in ni pregledno urejeno. Ocenjeni stroški so
višji, predvsem zaradi dodatne laboratorijske diagnostike, ki do sedaj ni bila vključena v financiranje
enot NMP. Dejansko pa odpade velik del laboratorijske diagnostike bolnišnice pred sprejemom, ker
jo izvedejo zdravniki na CUS-u.
- Absolutno neustrezno je razmišljanje o krčenju kadra za NMP. Pogojno primerna rešitev bi bila le v
tem, da ima ambulantna ekipa možnost neposrednega sprejema v bolnišnico, tako da je
bolnišnični zdravnik razbremenjen dela v sprejemni ambulanti in se lahko v večji meri posveti delu
na oddelku. Za tak način dela je potrebno imeti najprej dobro usposobljene in čim bolj stalne ekipe,
česar danes zaradi pomanjkanja zdravnikov ni mogoče organizirati.
- Ob sobotah, nedeljah in praznikih je ob sedanji frekvenci potrebno zagotoviti še enega dodatnega
zdravnika, še posebej v času turistične sezone. Prav tako je treba podaljšati delo pediatra.
- V času največjega turističnega obiska je potrebno umestiti ustrezno ekipo v Piranu/Luciji, da bi
skrajšali dostopne čase do bolnikov.
- Ob morebitni zidavi urgentnega centra bo operativno delo izredno ovirano. Mogoče je bolj
smiselno najprej urediti prostore in nato vzpostaviti službo v urgentnem centru. Še vedno so na
razpolago urejeni in opremljeni prostori v zdravstvenih domovih.
119
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
- Pripraviti je potrebno še protokole za klinične poti v urgentnih centrih. Sprejem in hitrost
obravnave bolnikov mora temeljiti na njihovi klinični sliki oz. zdravstvenem stanju bolnika.
Urgentni centri ne morajo biti mesta za »hitre« preglede (tj. zaradi osebnih razlogov na strani
bolnika), temveč za nujne obravnave (tj. zdravstvenega stanja bolnika).
ALI SO ENOTE, KI NISO URGENTNI CENTRI,
SPLOH ŠE POMEMBNE ZA SISTEM NMP?
ZAKLJUČEK
Urgentna medicina je relativno mlada samostojna veja medicine. Zdravniki in ekipe za zagotavljanje
oskrbe kritično bolnega ali poškodovanega bolnika morajo imeti posebna znanja in veščine za kar
najbolj kakovostno oskrbo bolnika. Njihovo znanje jim omogoča začetek oskrbe in tudi dodatne
diagnostike v okolju, ki zagotavlja diagnostiko in terapijo 24 ur dnevno. Tako okolje je organizirano v
urgentnih centrih. Pri organizaciji je seveda potrebno uporabiti izkušnje iz tujine (smernice, protokoli
obravnav, klinične poti), vendar ne pozabiti na potrebe naših prebivalcev in seveda kadrovske in
finančne možnosti naše države. Organizacija urgentnih centrov naj bo nadgradnja dosedanjega
sistema nujne medicinske pomoči in naj se organizira ob bolnišnicah, kjer je to mogoče. Ob tem ne
smemo pozabiti, da so bila vložena pomembna materialna sredstva in izvedene dobre rešitve za delo
ekip NMP (od PHE do A) v zdravstvenih domovih. Temelji tega sistema so hitra in dobra dostopnost do
bolnika, ekipe, ki že delujejo v tem okolju, kombiniranje rednega dela in zagotavljanje nujne
medicinske pomoči, stroškovna učinkovitost glede na dobre rezultate obravnav.
Pred organiziranjem urgentnega centra je nujno opraviti analizo stanja na terenu, za katerega se bo
organiziral urgentni center. To vključuje od potreb prebivalstva do dostopnih časov, razpoložljiv kader,
prostore in opremo. Projektna naloga mora imeti tudi jasno vzpostavljen organigram dela, protokole
obravnav in vire financiranja. Idealna rešitev je gradnja namenskih prostorov. Pred tem pa je potrebno
imeti jasno izdelan še načrt takega centra na nacionalni ravni. Sodelovanje ekip s terena z delom
bolnišničnega osebja pomeni k bolniku usmerjeno oskrbo in je pomembna pridobitev v kakovosti
obravnave.
LITERATURA
1.
2.
Uporabljena literatura je neposredno navedena. Ker ni objavljena v javno dostopni obliki, je ni mogoče citirati.
Uporabljeno je bilo tudi delovno gradivo Ministrstva za zdravje: Organizacija urgentnega oddelka bolnišnice
(delovno gradivo, verzija 28. 1. 2009), kot gradivo delovne skupine, katere članica je bila tudi avtorica tega
prispevka.
ARE THE UNITS, WHICH ARE NOT EMERGENCY CENTERS,
IMPORTANT AT ALL?
Franc Novak
Zasebna ambulanta družinske medicine Franc Novak, dr .med., Cesta zmage 1, 1410 Zagorje ob Savi
Izvleček
V članku avtor nakaže posledice v delovanju nujne medicinske pomoči ob sedanjih organizacijskih
spremembah. Na osnovi analize dela ekip nujne medicinske pomoči v letu 2007 ugotavlja, da bi večji
organizacijski posegi, posebno v smislu ukinjanja in spreminjanja statusa enot tipa 1A in 1B, pomenili
za prebivalstvo daljši dostopni čas v primeru potrebe pomoči življenjsko ogroženih bolnikov ali
poškodovanih in s tem tudi verjetno več mrtvih ali s končno večjo invalidnostjo. Prava pot je postopna
reorganizacija s analizo dela dosedanjih ekip ter spremembe, ki bi temeljile na strokovnih temeljih in
upoštevale prioriteto pri nudenju nujne medicinske pomoči tj. upoštevanje doseganja čimkrajšega
dostopnega časa. Da pa bi se zmanjšale razlike v delu posameznih enot, pa bi morala država zagotoviti
ustrezno zakonodajo za stabilnost delovanja sistema NMP, pripraviti ustrezne organizacijske in
strokovne standarde, standarde izobraževanja, zagotoviti redni nadzor in analizo dela ter zagotoviti
podporo vodstvom ekipam vseh tipov tako PHE kot tudi 1A in 1B enot.
Abstract
In his article the author indicates the consequences for the functioning of emergency medical
service (EMS) in the context of current organizational changes. Based on the analysis of the functioning
of EMS in 2007, he suggests that drastic organizational interventions, particularly in the sense of
abolishing and changing the status of type1A and 1B units, would lead to prolonged access times for
injured individuals and patients whose lives were in danger. As a result, this might lead to a higher
number of deaths and greater disabilities. The appropriate solution lies in the gradual reorganization
coupled with the analysis of the functioning of current units, and in the changes that are based on
expertise and take into account the priority of EMS, i.e. reaching the shortest access time possible. In
order to diminish the differences in the functioning of individual units the state would have to a) pass
appropriate legislation that ensures stable functioning of the EMS system; b) set appropriate
organizational and professional standards; c) set appropriate educational standards; d) ensure regular
control and analysis of the functioning of EMS, and e) ensure support to the management of units of
all types – prehospital emergency care units, as well as 1A and 1B type units.
RAZVOJ IN SEDANJE STANJE NMP
Sistem NMP se je v Sloveniji razvijal postopoma najprej ob entuziazmu posameznih dežurnih
zdravnikov po različnih koncih takrat še republike Slovenije, nato pa postopoma vse bolj načrtno s prvi
začetki v ZD Kranj v 70-ih letih, nato 1978. leta v ZD Ljubljana z združitvijo dežurne službe v okviru
novonastalega Kliničnega centra do leta 1986, ko je v Celju začela delovati ekipa po principih
predbolnišnične NMP. Leta 1996 je bila potem ta zdravstvena dejavnost potrjena s strani zdravstvenega
sveta pri Ministrstvu za zdravje in istega leta je bil sprejet prvi Pravilnik o službi nujne medicinske
pomoči v Sloveniji. Isto leto je bila tudi ustanovljena Projektna skupina za NMP, ki je potem delovala
nekje do leta 2009. V tem času se je na osnovi izkušenj ob delu, ugotovitev na nadzorih in ob
120
121
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
spremljanju razvoja stroke v svetu počasi izoblikovala sedanja mreža, določeni standardi, kar je bilo
potem potrjeno z novim Pravilnikom, ki je bil sprejet leta 2008.
Tako je sedanje stanje tako, da v Sloveniji uradno deluje 6 enot tipa A2, 9 enot tipa 1A, 23 enot tipa
1B, 8 enot tipa 1B okrepljena, 5 enot tipa C in 11 enot tipa PHE. Ti tipi enot so bili izoblikovani na podlagi
potreb terena. Cilj je bil čim krajši dostopni čas, saj je to glavni faktor, ki je pomemben pri najbolj
ogroženih bolnih ali poškodovanih. Na določanje nivoja tipa ekipe pa je vsekakor vplivala velikost
pripadajočega terena, število prebivalcev na tem področju, gostota poseljenosti, geografske razmere,
oddaljenost od sekundarnega nivoja in delno tudi problem letnih migracij. V pravilniku so opredeljeni
tudi že urgentni centri, a do zadnjih 2 let ni bilo možnosti za večji razvoj tega nivoja NMP.
Zdaj se je začel razvijati predvsem nivo urgentnih centrov, vendar ugotavljamo, da se je ves razvoj
usmerjen predvsem v bolnišnice in je manj posluha za delo manjših ekip. Ne samo, da ob ugotovitvah
nekaterih pri tem le širijo vrsto specialističnih ambulant in se ne držijo principov delovanja urgentnih
centrov tj bolnišnična urgentna služba, kateri je pridružen predbolnišnični del tj PHE in pa 24-urna
neprekinjena zdravniška služba z možnostjo celotne diagnostike, terapije in spremljanja urgentnega
bolnika ob hkratni specialistični konzultaciji. Zdravnik, ki naj bi tu delal naj bi bil specialist urgentne
medicine. In ob vsem tem se je počasi pokazala tendenca zmanjšati število enot tipa 1A in 1B ob
združevanju v tim. Urgentne centre, kar do sedaj to še niso ne organizacijsko in verjetno ne tudi
strokovno.
ANALIZA DELA NMP V LETU 2007
Prikazal bom delo enot v letu 2007, ko so dosegljivi zadnji podatki o njihovem delovanju. V tem letu
je bilo opravljenih 32.461 intervencij. Od tega so jih 52,6% opravile enote PHE in C, 47,4% pa enote tipa
1A in 1B. Orientacijsko so v tem letu enote tipa PHE in C pokrivale 62% vsega prebivalstva v državi,
ostalo pa enote tipa 1A in 1B. Preko 60% vsega teritorija pokrivajo enote tipa 1A in 1B. Mreža enot NMP
se od takrat ni bistveno spreminjala in za to delo je bilo v letu 2010 in je v letu 2011 namenjeno po
dogovoru z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije namenjeno 57.392.557 €, od tega 56,7% za
delo enot PHE in C, ostalo pa za delo enot 1A in 1B. (tabela 1)
Tabela 1. Prikaz deležev intervencij, števila prebivalcev po tipih enot in delež zneska namenjenega za NMP.
intervencije
število
prebivalci
pogodbeni znesek
%
število
%
%
NMP Slov. 2007 32.461
100,0%
2.243.000
100%
57.392.557 EUR
100%
PHE
17.080
52,6%
1.401.000
62%
32.515.850 EUR
56,7%
1B
11.806
36,4%
640.000
29%
19.923.296 EUR
34,7%
1A
3.575
11,0%
202.000
9%
4.953.411 EUR
8,6%
Od vseh podatkov so mogoče zanimivi predvsem dostopni čas, število reanimacij in število uspešnih
reanimacij. (tabela 2)
Tabela 2. Število prebivalcev na 1 reanimacijo, uspešno reanimacijo in dostopni čas po tipih enot v letu 2007 po
tipih enot NMP.
št. preb.
štev. KPR
1KPR/ štev. preb
št. usp. KPR
1 uspešna KPR na št. prebiv.
dostopni čas (v min)
PHE
1.401.000
542
2.585
104
13.471
9,6
1B
640.000
278
2.302
22
29.091
11,7
1A
202.000
62
3.258
8
25.250
9,3
Kot nekateri avtorji ugotavljajo je med posameznimi enotami velika razlika. Ko pa pogledamo tabelo
o njihovem delu, pa vseeno ne moremo mimo nekaterih podatkov. Opravljenih je preko 15.000
intervencij, 340 reanimacij in rešenih ob tem 30 življenj. Dokler gledamo le tabelo in se poglobimo v
delo teh enot, je primerjava s PHE mogoče le nekoliko prehitra.
122
RAZPRAVA
Enote tipa 1A in 1B so bile ustanovljene zato, da bo zaradi velikosti določenih območij dostopni čas
ekip NMP čim krajši, saj bi enote, ki bi prihajale iz večjih centrov imele dostopni čas veliko večji in bi bilo
v vsako nadaljnjo minuto zamude ~ 10% manj možnosti ugodnega izida za ogroženega bolnika oz.
poškodovanega. V kolikor bi se vztrajalo, da se nekatere enote ukinejo oz. se spremeni njihov status v
nižji organizacijski nivo, bi to vsekakor pomenilo za vsaj 50% prebivalcev, ki ga enote tipa 1A in 1B
oskrbijo daljši čas prihoda ekipe NMP iz urgentnega centra tj. pa je za cca 400.000 ljudi.
Argument za spreminjanje statusa enot je poleg ekonomskih razlogov tudi lažja dostopnost
življenjsko ogroženih bolnikov in poškodovanih do ustrezne specialistične obravnave in izogib
nepotrebnega čakanja na dveh mestih. V vseh letih predstavljanja svojega dela na srečanjih s področja
urgentne medicine se ugotavlja, da je večina bolnikov in poškodovanih dokončno obdelana že na
primarnem nivoju in je le cca 20 – 30% vseh napoteno naprej na sekundarni nivo. S prestavitvijo
urgentne službe v večjem obsegu v centre bomo le prenesli polne čakalnice s primarnega nivoja v te
centre, kjer bodo čakalne dobe (tudi ob primerni triaži in seveda retriaži) za večino potem daljše poleg
še daljše poti od njihovega doma do mesta nudenja nujne medicinske pomoči. Vemo, da je cca 25 –
30% obiskovalcev v nujni medicinski pomoči ni dežurni službi otrok in velika večina le-teh z
enostavnimi problemi infektivnih obolenj, raznih sezonskih obolenj in vsakdanjih bolezenskih
problemov, ki ne zahtevajo nobene poglobljene specialistične obravnave, niti laboratorijske
diagnostike. Taka preusmeritev pa bi poleg obremenitve za daljši dostop do ambulante pomenila tudi
daljša čakanja v čakalnici, večja možnost dodatnih infekcij v napolnjenih čakalnicah … Preusmeritev
bolnikov in poškodovanih, ki iščejo nujno medicinsko pomoč v večje centre, kjer je večja možnost
nadaljnje diagnostike in specialistične konzultacije, bi pa končno pomenila tudi številčnejše napotitve
in s tem tudi dražje zdravljenje.
Med posameznimi enotami istega nivoja je iz poročil o njihovem delu vidna velika razlika, ki ni vedno
opravičljiva. Eden glavnih problemov je pri vseh enotah fluktuacija in pomanjkanje kadra. Drugi vzrok
takih razlik pa je vsekakor tudi pomanjkanje enotnih standardov delovanja enot NMP, tako
organizacijskih kot tudi strokovnih. Enotni strokovni stadardi so vsekakor pogoj za enako raven
obravnave življenjsko ogroženih bolnikov po vsej državi. Nivo znanja članov ekip NMP je po vsej državi
različna. Odvisna je mnogokje le od entuziazma oz. zainteresiranosti posameznika, pa tudi možnosti
oz. dostopnosti izobraževanja. Vsekakor je tudi res, da je oskrba življenjsko ogroženih s strani ekip, ki je
to njihovo vsakdanje delo, verjetno kvalitetnejša, a vse to ti končno nič ne pomaga, če ekipa pride
pozno ali celo prepozno.
ZAKLJUČEK
Ker je veliko govora o razlikah dela med enotami PHE in enotami tipa 1A in 1B, ni rešitev le hitra
reorganizacija, ustanovitev velikih urgentnih centrov, preformiranje statusov dosedanjih enot (žal
premnogokrat po politični volji in lokalnih interesih), ampak je potrebna temeljita analiza dela ekip, ki
zdaj delujejo, po potrebi spremembe sedanje mreže s ciljem čim bolj skrajšati dostopni čas, ki je v
procesu delovanja nujne medicinske pomoči glavni faktor pravočasne pomoči in ugodnega izda, in
šele potem izvedba večjih organizacijskih sprememb. Da pa se bo dvignila celotna strokovna raven in
zmanjšale razlike v delu posameznih ekip ter zagotovila primerna nujna medicinska pomoč življenjsko
ogroženim v celotni državi, je potrebno s strani države:
• pripraviti strategijo razvoja NMP osnovi strokovnih temeljev in temelju izkušenj organiziranosti teh
služb tudi drugje v svetu upoštevaje raznolikosti v naši državi
• z ustrezno zakonodajo zagotoviti stabilnost delovanja NMP
• izdelati enotne organizacijske in strokovne standarde za delovanje NMP
• izdelati enotni sistem izobraževanja s področja NMP, ki je obvezujoč pa tudi enako dostopen za vse
sodelujoče v procesu NMP
• zagotoviti redno spremljanje dela enot NMP preko nadzorov in ob tem zagotoviti potrebno
strokovno in organizacijsko pomoč
• dati vso podporo vodstvu enot NMP, da bodo lahko izpolnjevali naloge, ki jih zahteva te vrste
dejavnosti kar bo pomenilo tudi še boljše delo ekip tipa 1A in 1B in približalo nujne medicinsko
pomoč življenjsko ogroženim osebam v njihovem okolju.
123
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Žmavc A. Razvoj sistema NMP v Sloveniji. V: Urgentna medicina. 16. Mednarodni simpozij o urgentni medicini.
Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. 150-2.
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91.
Žmavc A. Sistem NMP v Sloveniji – kako naprej?. V: Urgentna medicina. 16. Mednarodni simpozij o urgentni
medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. 204-6.
Letno poročilo o delu prebolnišničnih enot NMP 2007, Ministrstvo za zdravje.
Priloga ZD ZAS II/a-3.V: Občasnik. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010. Zavod za zdravstveno zavarovanje
Slovenije. Ljubljana 2010
Mohor M. Glavni problemi sistema nujne medicinske pomoči v sloveniji in možne rešitve. V: Urgentna medicina.
17. Mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2010. 50-3.
PROBLEMI ZDRAVSTVENIH REŠEVALCEV
V SISTEMU NMP
RESCUER PROBLEMS IN EM SYSTEM
Jože Prestor
Zbornica – Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ob Železnici 30a, 1000 Ljubljana
Izvleček
V prispevku je predstavljena vloga in naloge zdravstvenih reševalcev v sistemu nujne medicinske
pomoči. Izobraževanje in razvoj poklica še ni dosegel želene točke, zato tudi vloga ni povsem
dorečena. Največji problemi reševalcev izvirajo ravni iz omenjenih dejstev. Za oblikovanje vloge
reševalca bo potrebno vzpostaviti medpoklicno sodelovanje z zdravniki v urgentni in v družinski
medicini.
Abstract
This article presents the role and tasks of medical rescue workers in emergency medical system.
Education and development of profession has not reached the desired point yet, so the role of medical
rescue is not fully agreed on. The biggest problems of rescue workers came from those facts. To create
the role of medical rescue will be necessary to establish professional collaboration with physicians in
emergency and family medicine.
UVOD
Po večletnem argumentiranjem je strokovni sekciji uspelo leta 2008 prepričati odgovorne, da so v
ekipe nujne medicinske pomoči uvrstili diplomiranega zdravstvenika ob neposredno in potencialno
življenjsko ogroženega pacienta. S tem je bil na področju varnosti pacientov narejen velik korak v pravo
smer. Ker je nov kadrovski standard v praksi prisoten šele drugo leto, delovna mesta diplomiranih
zdravstvenikov še niso povsem popolnjena. Ja pa sprememba spodbudila že zaposlene v nujni
medicinski pomoči, da so se v velikem številu začeli dodiplomsko izobraževati na visokih šolah s
področja zdravstvene nege.
Trenutno stanje potreb najbolje odraža že izdelana mreža izvajalcev nujne medicinske pomoči v
predbolnišnični dejavnosti in dejavnosti prevozov pacientov. Veljaven Splošni dogovor 2010 priznava
namreč na 1000 prebivalcev 0,40 reševalca za izvajanje nujne medicinske pomoči in nujnih reševalnih
prevozov ter dodatno 0,26 reševalca za izvajanje nenujnih prevozov ter 0,16 voznika za izvajanje
sanitetnih prevozov. Iz priznanih deležev ugotavljamo, da se v nujno medicinsko pomoč vključuje 267
diplomiranih zdravstvenikov in enako število tehnikov zdravstvene nege. Približno 65 % jih je redno
zaposlenih na enotah PHE in C, ostali se v sistem vključujejo iz ambulant družinske medicine. 133
diplomiranih zdravstvenikov in enako tehnikov zdravstvene nege je redno zaposlenih za izvajanje
nujnih reševalnih prevozov. Nenujne reševalne prevoze izvaja približno 200 tehnikov zdravstvene
nege, še dodatno 300 voznikov brez osnovne zdravstvene izobrazbe pa izvaja sanitetne prevoze.
Natančnega števila izvajalcev slednjih dejavnosti ni mogoče pridobiti, ker se prevozi izvajajo pretežno
v obliki zasebnega dela, kateri imajo pa poleg pogodb s plačnikom – ZZZS tudi več individualnih
pogodba za storitve prevozov pacientov (Slovenija transplant, PZZ in podobno). Medtem ko je število
zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege v NMP celo nižje od pričakovanega in plačanega, kar ne
prispeva h kakovostni in varni obravnavi pacientov, je na področju tržnega dela prevozov pacientov –
nenujni in sanitetni prevozi ugotovljeno presežno število zaposlenih, saj so občutno presežene tudi
realizacije teh programov.
124
125
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Zaradi prehoda v nov kadrovski standard je v letu 2010 od predvidenih 400 delavnih mest za
diplomirane zdravstvenike zasedenih približno 100, vendar vseh delodajalci še niso razvrstili v ustrezne
plačne razrede. Po pridobljenih podatkih se trenutno na šestih visokih šolah dodiplomsko izobražuje
skoraj 200 že zaposlenih zdravstvenih tehnikov iz NMP. Realna je predpostavka, da bodo vsa delavna
mesta diplomiranih zdravstvenikov ob ustreznem kadrovanju zasedena do konca leta 2013.
PREDVIDENO IZOBRAŽEVANJE IN USPOSABLJANJE IZVAJALCEV DEJAVNOSTI
ZDRAVSTVENE NEGE V NMP
V nujni medicinski pomoči in dejavnosti prevozov bolnikov imamo dva profila izvajalcev zdravstvene
nege in en profil sodelavcev v zdravstvu – voznikov. Izobraževanje voznikov, ki niso člani strokovne
sekcije, ne moremo regulirati in nadzirati. Njihovo usposobljenost ureja in preverja preko svojih
organov Ministrstvo za zdravje. Nivo zahtevnosti njihovega znanja je primerljiv z znanjem in
usposobljenostjo bolničarja – negovalca. Člani Sekcije reševalcev v zdravstvu sodelujejo v komisiji na
Ministrstvu za zdravje, ki preverja usposobljenost voznikov.
Tehnik zdravstvene nege (zdravstveni tehniki, medicinski tehniki) zasedajo delovno mesto voznika v
NMP in na nujnih reševalnih prevozih. Pri nenujnih prevozih pacientov, ki niso življenjsko ogroženi,
zasedajo tudi delovno mesto spremljevalca pacienta. Njihova srednješolska izobrazba s področja
zdravstvene nege se mora nadgraditi z nacionalno poklicno kvalifikacijo (NPK) Zdravstveni reševalec,
ki predstavlja bazično formalno izobrazbo za vse reševalce v R Sloveniji. Sekcija reševalcev v zdravstvu
je v sodelovanju z Zbornico Zvezo, UKC Ljubljana in CPI pripravila program za NPK Zdravstveni
reševalec (med leti 2002 in 2006) ter na Državnem izpitnem centru licencirala šest potrjevalcev ,
izpraševalcev NPK in vrst svojih članov. Razpis za prve skupine reševalcev je konec leta 2010 objavil
Izobraževalni center UKC RP Ljubljana, ki je pooblaščeni izvajalec programa. Danes je v Sloveniji že
prvih 100 reševalcev, ki so uspešno pridobili certifikat poklicne kvalifikacije.
Diplomirani zdravstveniki zasedajo mesto ob neposredno (NMP) in potencialno (nujni prevozi)
življenjsko ogroženem pacientu. Poleg dodiplomskega visokošolskega izobraževanja usklajenega z
Direktivo 2005/36 ES bi morali zaradi narave dela v predbolnišnem okolju vsi opraviti specializacijo iz
predbolnišnične zdravstvene nege. Nujna medicinska pomoč zahteva od vseh članov najvišjo možno
znanje in usposobljenost za izvajanje zahtevnih postopkov ohranjanja življenja. Dodatno pa delo
otežuje kadrovske omejitve, saj so vsi postopki omejeni na zgolj tri člane tima. Ker je zdravstvena nega
v NMP v naglem razvoju, potrebujemo tudi raziskovalce in usposobljene vodje projektov, zato se v
projekcije izobraževanja vključuje tudi desetinski delež podiplomsko izobraženih diplomiranih
zdravstvenikov, najbolje s področja urgentne zdravstvene nege, upravljanja virov in izobraževanja.
SPECIALISTIČNO IZOBRAŽEVANJE IN USPOSABLJANJE IZVAJALCEV DEJAVNOSTI
ZDRAVSTVENE NEGE V NMP
Kljub pomislekom zaradi monovalentnosti specializacije, Delovna skupina za izobraževanje
predlaga, da se pripravi program specializacije za področje predbolnišnične zdravstvene nege. Ko smo
želeli primerjati rešitve v »urejenih državah«, smo zelo težko potegnili vzporednice. V vzhodnih državah
še niso osvojili Direktive 2005/36 ES, zahodne sosede imajo organiziran sistem paramedikov – dodatno
usposobljenih zdravstvenih sodelavcev. Sistem izvajalce zdravstvene nege v NMP je primerljiv s
Švedsko, kjer so nekateri člani Sekcije imeli priliko pred dvema letoma spoznavati njihov sistem. Tam
delata na terenu dva diplomirana zdravstvenika, specialista predbolnišnične zdravstvene nege
(prehospital nursing), praviloma brez zdravnika. Zdravnik, specialist anesteziologije se v predbolnišno
reševanje vključuje izjemoma, redno pa kot član helikopterske ekipe NMP. Veliko diplomiranih
zdravstvenikov v NMP je pred prehodom na teren pridobivalo izkušnje v bolnišnicah, največkrat na
anesteziji in intenzivnih enotah, po opravljeni specializaciji pa so začeli delati v reševalni službi.
Delovna skupina projecira profil specialista s področja zdravstvene nege pacienta v reševalni
dejavnosti na terenu v nujnem reševalnem vozilu in v reanimobilu, v helikopterski službi in na
reševalnem motorju, s čimer bi pokril celotno področje delovanja. Prednostno bi morali postati
specialisti tisti reševalci, ki so stalno razporejeni v ekipe NMP in reševalci, ki zasedajo delovna mesta
odgovornih za izobraževanje in usposabljanje kadra.
Kakovosten program klinične specializacijo iz predbolnišnične zdravstvene nege bo moral biti
sestavljen in izvajan v sodelovanju z zdravniki s področja reanimacije in intenzivne medicine ter
družinske medicine. Posledično bo izvajalcem prinesel večje pristojnosti oziroma poklicne
kompetence v skladu Seznamom poklicev v zdravstveni dejavnosti (Ur.l. RS št. 82/2004 in št. 110/2004)
126
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
in posledično tudi večjo odgovornost, usmerjen pa mora biti v pacienta in povečanje varnosti njegove
obravnave.
NAJVEČJI PROBLEMI REŠEVALCEV V SISTEMU NMP
Trenutno so najbolj zaskrbljujoči poskusi, da bi se načrtovani in že doseženi kadrovski normativ
reševalcev znižal, na kar je z izjavo za javnost 21. Februarja 2011 opozorila tudi Zbornica – Zveza. Iz
različnih virov so bile podane pobude, s katerimi se reševalci ne moremo strinjati. Združenje
zdravstvenih zavodov Slovenije že poldrugo leto vztrajno lansira zahteve na Ministrstvo za zdravje, da
se na nujnih reševalnih prevozih diplomirani zdravstveniki zamenjajo s tehniki zdravstvene nege,
istočasno zagovarjajo stališče, da bi za krmilom reševalnega vozila tehnika zdravstvene nege lahko
zamenjal voznik brez zdravstvene izobrazbe (navedbe v zapisnikih sej Združenja zdravstvenih zavodov
Slovenije, objavljeni v glasilu NOVIS in zapisniki Delovne skupine za prilagoditev Pravilnika za prevoze
pacientov). Zbornica – Zveza je v letu 2010 izvedla redni strokovni nadzor s svetovanjem na eni od
reševalnih postaj zdravstvenega doma v Sloveniji, kjer je bilo ugotovljeno veliko nepravilnosti, ki
konkretno ogrožajo varnost pacientov med prevozi. Pobude o spremembi kadrovskih normativov
prihajajo celo izven zdravstvenih ustanov, saj obstaja študija, ki utemeljuje povratek voznikov za krmilo
reševalnih vozil z večjo varnostjo pacientov v cestnem prometu in večjim prihrankom v zdravstvenem
sistemu na račun nižjih plač voznikov. V strokovni javnosti se občasno pojavljalo utemeljevanja, da v
tujini delujejo sistemi nujne medicinske pomoči in reševalnih prevozov povsem zadovoljivo z vozniki
in da so kadrovski standardi v Sloveniji previsoki. Slovenija je članica evropske skupnosti, kjer na
področju izvajanja primarne zdravstvene pomoči na terenu in prevozov obstajata dva profila, osebje,
ki se šola po posebnem programu za reševalce (paramedic) in medicinske sestre s specializacijo
(ambulance nurse ali emergency nurse). Kjer imajo osebje, šolano po posebnem programu za
reševalce, je država skrbno izdelala program usposabljanja in nadzora nad reševalci zaradi
zagotavljanja varnosti pacientov, pretežno klinično usposabljanje traja dodatni 2 do 7 let po končani
minimalni vhodni izobrazbi (primerljivo z našo srednjo šolo. Študije o zdržnosti sistemov z osebjem,
šolanem po posebnem programu za zdravstvene reševalce ne ugotavljajo, da je sistem cenejši, saj so
plače zaradi odgovornosti dela primerljive s plačami medicinskih sester, dodaten strošek pa državi
predstavlja vzdrževanje sistema za usposabljanje, spremljanje in nadzor priučenega osebja. Razlika v
strošku zagotavljanja sistema nujne medicinske pomoči je ugotovljeno odvisen od deleža prisotnosti
zdravnika izven bolnišničnega okolja. Se pa strinjamo, da bi povečali varnost pacientov v cestnem
prometu z obveznim usposabljanjem iz varne vožnje za voznike vozil s prednostjo. Pripravljenost
zdravstvenih reševalcev za dodatno usposabljanje iz varne vožnje je velika, saj je že več kot polovica
zdravstvenih reševalcev naredilo osnovne tečaje varne vožnje ob podpori delodajalcev, samo lani pa je
več kot sto voznikov reševalnih vozil v organizaciji Ministrstva za zdravje opravilo varno vožnjo.
ZAKLJUČEK
Kadrovske težave pri zagotavljanju zdravnikov v odmaknjenih območjih so splošno znane, zato se
tudi dogaja, da zdravnik ne pride k življenjsko ogroženemu pacientu, čemur se reševalci ne morejo
izogniti; ob pobudah ki grozijo k nižanju kadrovskega standarda se lahko zgodi najhujši scenarij, da bo
k življenjsko ogroženemu pacientu spet prišel le voznik brez zdravstvene izobrazbe, kot je bila praksa
pred več kot petnajstimi leti in danes ni več sprejemljiv. Ker se očitno veliko razmišlja le o zdržnosti
sistema in zmanjševanju stroškov, se moramo žal ponovno srečevati s situacijo, ko je potrebno veliko
energije vlagati v bran strokovnosti, kakovosti in varnosti pacienta. Sem štejejo tudi varni prevozi z
reševalnimi vozili z izobraženimi in usposobljenimi reševalci. Pogosti so prav ti prvi na prizorišču
najhujših prometnih in drugih nesreč. In ravno prve minute štejejo.
LITERATURA
1.
2.
Zdravstveni reševalec - poklic, poslanstvo ali izziv {Zbornik predavanj}. Posavec A. ur. Ljubljana: Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije - ZDMSBZTS, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ljubljana 2007;
Medicinske sestre, še posebej reševalci, opozarjajo na nevarnost zmanjševanja kakovosti in varnosti
zdravstvene oskrbe pacientov med prevozi z reševalnimi vozili, Izjava za javnost dostopna na
http://www.zbornica-zveza.si/dokumenti/Izjava%20za%20javnost%20%20skrb%20za%20varnost%20pacientov_resevalni%20prevozi.pdf <10.05.2011>
127
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
BOLNIŠNIČNA NMP V SLOVENIJIKAJ ŽE IMAMO IN KAJ ŠE POTREBUJEMO
HOSPITAL EMERGENCY DEPARTMENTS IN SLOVENIAWHAT WE HAVE AND WHAT WE NEED
bolniku, da je obravnavan na enem mestu. Ni namreč »mojega«, »tvojega« bolnika, temveč le
URGENTNI BOLNIK, pa ne glede ali je njegova bolezen internistična, kirurška, ginekološka,
nevrološka… Bolnik naj pride skozi ena vrata in do njega naj potem pride zdravstveno osebje tistih
strok, katere bolnik potrebuje. Ker je njegovo stanje nujno, je potrebno, da je v najkrajšem možnem
času narejena kompletna diagnostika in terapija.
Kakšne centre potrebujemo ?
Potrebujemo več nivojev urgentnih centrov. Vsak nivo mora imeti točno definirane storitve,katere je
zmožen opraviti, glede na opremo in kadrovske možnosti
Ekipe na terenu morajo imeti izdelane protokole, katerega bolnika v kateri nivo urgentnega centra.
Potrebno je v delovanje teh centrov tudi umestiti helikoptersko službo in definirati njeno vlogo.
Standardizacija centrov
Jelena Vilman
Oddelek za anesteziologijo z reanimatologijo, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
Izvleček
V Sloveniji vsi, ki delamo v urgenci, čutimo potrebo po spremembah v organiziranju bolnišnične
urgentne službe. Pred leti so bili storjeni prvi koraki v to smer, ko se je začela ideja o urgentnih centrih.
Potem je za nekaj časa ideja potonila v pozabo, sedaj pa se znova oživlja. Zavedamo se, da trenutno
stanje ni prijazno ne do pacienta, ne do zaposlenih v NMP (nujni medicinski pomoči). Ko se
dogovarjamo o izgradnji urgentnih centrov, je potrebno delovati sistematično, celostno, pa vendar
prilagojeno glede na specifiko določenega področja. Tu vidimo pomembno sodelovanje med samimi
bolnišnicami in nekim koordinacijskim telesom na nivoju države. MZ (ministrstvo za zdravje) je
poročalo o anketi o zadovoljstvu pacientov, mi pa smo opravili kratko anketo po bolnišnicah o
trenutnem stanju delovanja urgentnih služb in o pripravljenosti na organiziranje urgentnih centrov.
Abstract
All who work in Slovenia in emergency medicine feel the need for changes in organising hospital
emergency departments. Years ago first step was made, when idea of emergency departments in
hospitals arise, but then it was forgotten for years. Now again is coming up.
We are aware that current situation is not friendly to the patients nor for the people working in
emergency medicine. When we talk about new emergency system, we must be systematic, global, but
yet prepared to take specific situation in every region. There is important coordination between
hospitals and some central organisation on the state level. Ministry of health made research about
satisfaction of patient, we made research about current situation in emergency departments in
hospitals and how are they prepared about new emergency departments, that are in few years our
reality.
Določiti standarde glede potrebne opreme in kadrov za vsak nivo.
Potrebno je uvesti na nivoju države enotno dokumentacijo za spremljanje teh bolnikov (triažna
dokumentacija,reanimacijski list, travma list, opeklinski list…). Vsa ta dokumentacija mora zajemati iste
podatke, ki se kasneje zbirajo centralno in so primerljivi med seboj. Čez nekaj let želimo vedeti, kako
delamo glede na ostale bolnišnice in kako delamo glede na pretekla leta. Hočemo poznati tako
kvantiteto, kot kvaliteto našega dela.
Standardizacija glede izobraževanja kadra.
Vodja urgentnega centra
Vodja, ki ima ob sebi skupino predstavnikov vseh dejavnosti v bolnišnici, da lahko koordinira delo v
urgentnem centru, da ne bo to nikogaršnja zemlja.
Množične nesreče
Prilagoditi ali narediti učinkovite načrte za primere množičnih nesreč, kjer bodo urgentni centri
odigrali pomembno vlogo.
Denar
Postaviti finančno konstrukcijo za postavitev in tudi kasneje delovanje teh centrov. Urgentna
dejavnost ne prinaša dobička. Je služba, ki je nujno potrebna in mora biti finansirana s strani države, ki
pa mora poskrbeti, da se bodo ta sredstva racionalno porabljala.
ZAKLJUČEK
Projekt postavitve urgentnih centrov v državi je zelo pomemben in nujen za dobro obravnavo
najbolj ogroženih bolnikov. Trenutno imamo vtis, da se projekta lotevamo preveč parcialno in premalo
sistemsko. Pogrešamo koordinacijo s strani države tako na strokovnem, kot administrativno-finančnem
področju. V samih bolnišnicah trenutno poteka delo po sistemu »da mine dežurstvo«, želimo pa si da
bi zaposleni v tej službi čutili pripadnost , zainteresiranost delati dobro in da bi za to imeli tudi primerne
pogoje.
UVOD
Pred leti se je v Sloveniji začel izvajati projekt NMP, ki je v resnici zares zaživel le na pred bolnišničnem
nivoju, kjer je bila postavljena mreža NMP s točno definiranim obsegom in načinom delovanja. Zadnja
leta ta projekt ne napreduje, lahko smo zaskrbljeni, ker celo nazaduje. Na nivoju bolnišnične urgence
se ves ta čas ni kaj dosti dogajalo. Vsaka bolnišnica se je znašla kot je imela trenutne možnosti. Pred leti
se je rodila ideja o urgentnih centrih, ki pa ni prišla dlje od idejnih projektov. V zadnjem času pa so se
na tem področju ponovno začele aktivnosti, predvsem s strani MZ. Dobili smo navodila, naj ponovno
pregledamo načrte za postavitev urgentnih centrov in načrtujemo združitev pred bolnišnične in
bolnišnične urgence, kjer je to mogoče.
Ob tem delovanju so se nam v bolnišnicah pojavljale dileme in problemi, in na nekatera še danes
nimamo vseh odgovorov.
Ali potrebujemo združeno urgentno službo v urgentnih centrih?
Odgovor na to vprašanje je nedvoumen- DA. Za bolnike vidimo prednost v obravnavi na enem
mestu, kjer so na razpolago diagnostične in terapevtske možnosti, ter kadrovska zasedba, ki omogoča
128
129
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
odgovoriti na zastavljeno vprašanje v naslovu. Vendarle pa lahko ugotovimo, da je bilo v zadnjih dveh
letih veliko narejenega zaradi česar smo danes veliko bližje našemu cilju kot kdaj koli prej.
KDAJ BOMO DOBILI SODOBEN DISPEČERSKI SISTEM
V SLOVENIJI?
WHEN THE CONTEMPORARY DISPATCH SYSTEM WILL BE
IMPLEMENTED IN SLOVENIA?
Andrej Fink
Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne medicinske pomoči vzpostavljanje
sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že od leta 1996 dalje. Vendarle pa je
bilo v zadnjih dveh letih veliko narejenega zaradi česar smo danes veliko bližje našemu cilju, kot kdaj
koli prej. Danes so znana bistvena izhodišča za zagotovitev sodobnega dispečerskega sistema. Med te
sodijo število in lokacije centrov, vir financiranja vzpostavitve, koncept delovanja ter odločitveni
modela z algoritmi, katerega bodo zdravstveni dispečerji uporabljali v prihodnje. Tako nam za
dokončno vzpostavitev manjka samo še izgradnja in opremljanje dispečerskih centrov zdravstva v
Ljubljani in Mariboru. Za operativno delovanje pa še sprejetje odločitve o makroorganizaciji in
mikroorganizaciji delovanja obeh dispečerskih centrov zdravstva ter sklenitev dogovora s partnerji o
zagotovitvi financiranja delovanja le teh.
Abstract
Establishment of the modern emergency medical dispatch system in our country lasts since 1996
regardless legal foundations and emergency medical services operational needs. However, in the past
two years a lot of tasks were completed. Therefore we are closer to our final goal than we were before.
Today important starting points for establishment of the modern emergency medical dispatch system
are known. Among them are number and locations of dispatch centers, source of funding, rudiment of
dispatch activities, and decision model which will be used by medical dispatcher in the future.
Nevertheless, building and equipping of medical dispatch centers are needed for final establishment.
For operational activity we need acceptance of decisions regarding macro organization and micro
organization of both medical dispatch centers and agreement with partners for covering operational
costs.
UVOD
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur.l., RS št. 106/2008) definira dispečersko službo
zdravstva, kot »službo, ki je v običajnih razmerah sestavni del službe NMP in pokriva celoten spekter
delovanja zdravstvenih intervencijskih ekip za izvajanje NMP in nenujnih prevozov ter vodi evidenco
razpoložljivih zmogljivosti bolnišnic, vključenih v sistem NMP. V primeru naravnih in drugih
(množičnih) nesreč, kriznih razmer in vojne je dispečerska služba zdravstva nepogrešljiva v funkciji
zagotavljanja pretoka informacij, ki so potrebne za učinkovito koordiniranje in usmerjanje delovanja
celotnega zdravstvenega sistema.«. Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne
medicinske pomoči vzpostavljanje sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že
od leta 1996 dalje. Glede na vse ovire s katerimi smo se v preteklosti srečevali (odločitev o zamiku
ustanovitve dispečerske službe na začetku projekta nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji,
ukinitev lastne telefonske številke za klice v sili, menjave delovnih skupin za dispečerstvo...) je težko
130
PREGLED STANJA NA PROJEKTU
V zadnjih dveh letih so bile sprejete dokončne odločitve glede ustanovitve sodobnega
dispečerskega sistema zdravstva, kar je zapisano tudi v osnutku Strategije razvoja sistema nujne
medicinske pomoči v Sloveniji 2011 – 2020. Na podlagi teh usmeritev je bila koncem leta 2010 izdelana
krovna projektna naloga Dispečerska služba zdravstva in sprejeta odločitev, da bomo v državi imeli dva
sodobna zdravstvena dispečerska centra, enega v Ljubljani in enega v Mariboru. Za oba dispečerska
centra zdravstva sta že določeni mikro lokaciji s tem, da je za dispečerski center zdravstva v Ljubljani
že izdelana vsa projektna dokumentacija med tem, ko se za dispečerski center zdravstva v Mariboru
projektiranje šele začenja. Pri tem je najbolj pomemben podatek, da so za izgradnjo obeh dispečerskih
centrov zagotovljena finančna sredstva. Leto 2010 je poleg predhodno omenjenih aktivnosti
zaznamovalo intenzivno dogovarjanje Ministrstva za zdravje RS z Asmund S. Leardal A/S in The Leardal
Foundation for Acute Medicine glede implementacije odločitvenega modela z algoritmi
poimenovanega Norsk INDEKS for medisinsk nødhjelp (Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč)
v našem prostoru. Dogovarjanje se je zaključilo s podpisom sporazuma ter predajo 3 izdaje Norveškega
indeksa v angleškem jeziku v mesecu aprilu 2011. Predvidoma se bo prevajanje predanega teksta
zaključilo v mesecu juliju letošnjega leta.
KONCEPT SODOBNEGA DISPEČERSKEGA SISTEMA V SLOVENIJI
Nosilec dispečerske službe v zdravstvu
Glede na to, da mora imeti dispečerska služba zdravstva popoln in neodvisen nadzor nad
delovanjem sistema nujne medicinske pomoči na svojem delovnem področju bo nosilec dispečerske
službe v zdravstvu večji zdravstveni zavod na primarnem ali sekundarnem nivoju, ki bo imel v svojem
sklopu posebno organizacijsko enoto za izvajanje dispečerske dejavnosti. Pri tem je avtonomija in
neodvisnost od katere koli organizacijske enote sistema nujne medicinske pomoči ali dejavnosti
reševalnih prevozov ključnega pomena za uspešnost izvajanja dispečerstva.
Izvajalci dispečerske službe v zdravstvu
V skladu s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči bodo dispečersko službo zdravstva
opravljali zdravstveni delavci s poklicno kvalifikacijo iz nujne medicinske pomoči (v nad. NMP) in z
dodatnim znanjem s področja dispečerstva, NMP in delovanja sistema zvez. V osnovi bodo dispečersko
službo izvajali zdravstveni tehniki, diplomirane medicinske setre/diplomirani zdravstveniki in zdravniki
na delovnih mestih: sprejemni dispečer, oddajno/nadzorni dispečer, nadzorni zdravnik, analitik/planer,
skrbnik sistema, vodja izmene in vodja dispečerskega centra.
Področja delovanja
Dispečerska služba v zdravstvu bo s svojimi storitvami pokrivala naslednja strokovna področja:
- nujna medicinska pomoč v celoti (predbolnišnična, bolnišnična, helikopterska…),
- nujni in nenujni reševalni prevozi,
- dežurna služba in obiski zdravnika na domu.
Področje izvajanja sanitetnih prevozov pacientov bo dispečerska služba v zdravstvu nadzirala
posredno preko nadzora stanja sistema.
Vstopna točka
V prihodnje bo sprejemanje klicev v sili oz. izvajanje nujne medicinske pomoči še vedno potekalo
preko sistema 112 med tem, ko bo naročanje nenujnih reševalnih prevozov potekalo preko posebne
ločene telefonske številke, kot je npr. 080-1784.
Sprejem klica v sili/naročila za nujni reševalni prevoz v prihodnje
Glede nato, da bo sprejemanje klicev v sili v bodoče še vedno potekalo preko sistema 112 s
prevezovanjem klicatelja v dispečersko službo v zdravstvu bo potrebna optimizacija obstoječih
dispečerskih procesov v Regijskih centrih za obveščanje (112) in posodobitev njihovih računalniško
podprtih dispečerskih sistemov tako, da bodo pri prevezavi klicatelja dispečerskemu centru zdravstva
131
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
zagotavljali v elektronski obliki: telefonsko številko klicatelja, lokacijo klicatelja, vrsto dogodka ter
lokacijo dogodka. To pomeni, da bo zdravstveni dispečer ob prevezavi klica v dispečerskem programu
v vnosnem oknu že imel predhodno omenjene podatke tako, da bo nemudoma nadaljeval s
postavljanjem strokovnih vprašanj v skladu z algoritmom Norveškega (Slovenskega) indeksa za nujno
medicinsko pomoč, na podlagi katerih bo lahko hitro določil stopnjo nujnosti in predal intervencijo v
izvajanje; sam pa bo nadaljeval s podrobnim sprejemom klica, dajanjem osnovnih navodil klicatelju oz.
po potrebi še dajanjem navodil za nudenje prve pomoči preko telefona vse do prihoda prve ekipe NMP
na kraj dogodka.
Odločitveni model z algoritmi odločanja
Strokovna projektna skupina za pripravo projektne naloge Dispečerska služba zdravstva je presojala
tri odločitvene modele z algoritmi odločanja namenjene uporabi v dispečerskih službah zdravstva:
Medical Priority Dispatch – Medicinsko prioritetno odločanje, Criteria Based Dispatch – Dispečiranje na
podalgi meril in Norsk INDEKS for medisinsk nødhjelp – Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč.
Na koncu se je strokovna projektna skupina odločila za uvedbo odločitvenega modela Norveški indeks
za nujno medicinsko pomoč, ki se danes uporablja v naslednjih državah: Norveška, Nizozemska, Finska,
Danska, Švedska, Srbija, Rusija (Severozahodno zvezno okrožje) ter Hrvaška, kjer je trenutno v fazi
prevajanja in modificiranja. Po izvedenem prevodu in prilagoditvi našemo prostoru bomo dobili
Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč, ki bo tako, kot original, vseboval tudi že izdelane
protokole za dajanje osnovnih navodil klicateljem, protokole za dajanje navodil preko telefona
klicateljem za nudenje prve pomoči ter protokole za dajanje osnovnih navodil ekipam NMP za izvedbo
intervencij.
Število dispečerskih centrov
Dispečerska služba zdravstva bo imela dva močna enakovredno tehnološko konfigurirana
dispečerska centra zdravstva z enako kadrovsko zasedbo, locirana v Ljubljani in Mariboru. Dispečerski
center zdravstva (v nad. DCZ) Ljubljana bo obsegal naslednje regije ZZZS: Koper,Kranj, Nova Gorica,
Novo Mesto in Ljubljana. Pokrival bo področje veliko 12.559 kv. km na katerem prebiva 1.174.687
prebivalcev. Predvidoma bo DCZ Ljubljana skupno nadziral in dispečiral do 109 različnih ekip in
razpolagal s skupno do 72 zaposlenimi. Dispečerski center v zdravstvu Maribor bo obsegal naslednje
regije ZZZS: Celje, Krško, Maribor, Murska Sobota in Ravne na Koroškem. Pokrival bo področje veliko
7.816 kv. km na katerem prebiva 826.229 prebivalcev. Predvidoma bo DCZ Maribor skupno nadziral in
dispečiral do 70 različnih ekip in razpolagal s skupno do 62 zaposlenimi.
Tehnološka podpora
Dispečerska služba v zdravstvu bo vključena v državno radijsko omrežje po standardu TETRA
katerega namerava država dograditi do konca leta 2015. V prehodnem obdobju se
bodo za radijske komunikacije uporabljali obstoječi radijski sistemi zdravstva ter radijska sistema ZARE in ZA-RE+. Celotna telekomunikacijska in informacijska infrastruktura bo podvojena zaradi
zagotavljanja redundance oziroma visoke stopnje zanesljivosti in razpoložljivosti dispečerske službe v
zdravstvu. Oba DCZ-ja bosta uporabljala identičen računalniško podprt dispečerski (informacijski)
sistem, ki bo omogočal delovanje enega virtualnega dispečerskega centra. V primeru težav ali izpada
enega DCZ prevzame drugi funkcijo (obrementve) prvega. Računalniško podprt dispečerski sistem bo
omogočal hiter zajem podatkov, istočasen prenos informacij na različne lokacije oz. dostop do
podatkov iz različnih lokacij, sočasen vpogled, dopolnjevanje in ažurno sledenje spremembam ter
samodejno evidentiranje dela in arhiviranje.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Zagotavljanje in izboljševanje kakovosti
Zagotavljanje in izboljševanje kakovosti se bo izvajalo po vzoru sodobnih dispečerskih centrov v
zdravstvu z uporabo metodologije celovitega upravljanja kakovosti. Pri tem se bodo upoštevala
naslednja načela: kakovost mora biti vgrajena v storitev dispečerskega centra v zdravstvu, učenje na
napakah (napake niso nekaj česar se sramujemo, ampak nam odkrivanje napak omogoča, da
naslednjič napake ne bomo ponovili), preverjanje sistema preden preverjamo izvajalce, nikoli ne
kritiziramo dela zaposlenih, dokler vzroki niso jasno znani, upoštevati je potrebno, da obstajajo nihanja
v vseh sistemih (z celovitim upravljanjem kakovosti je potrebno zagotoviti, da bodo ta nihanja, čim
manjša in da jih klicatelji ne bodo občutili), ljudje, ki delajo v dispečerkih centrih v zdravstvu naj to
delajo zato, ker si tega dela želijo in ne zato, ker morajo to delo opravljati.
Izobraževanja in usposabljanje
Izobraževanje zdravstvenih dispečerjev bo potekalo po sistemu Nacionalne poklicne kvalifikacije,
kjer bodo posamezniki pred državno izpitno komisijo dokazovali svoje teoretični in praktično znanje
oz. usposobljenist za delo v dispečerski službi zdravstva. Za izvajanje bazičnega usposabljanja, kot
predpriprave kandidatov za pridobitev nacionalne poklicen kvalifikacije bomo potrebovali najmanj 1
izobraževalni center, ki bo imel koncesijo za izvajanje teh aktivnosti. Vsak kandidat si bo ob pridobitvi
nacionalne poklicne kvalifikacije sočasno pridobil še licenco za delo v dispečerski službi zdravstva
katero bo moral obnavljati vsake tri leta. V tem času bo vsak zdravstveni dispečer v sistemu stalnega
usposabljanja pridobival kreditne točke, ki mu bodo pomagale pri obnovi licence. Stalno usposabljanje
zdravstvenih dispečerjev bo prvenstveno potekalo znotraj DCZ predvsem v obliki preizkusov znanja
uporabe določenih programskih orodij računalniško podprtega dispečerstva, komunikacijskih
treningov ter iz uporabe Slovenskega indeksa za nujno medicinsko pomoč. Vsak kandidat se bo lahko
pred postopkom obnove licence, ki bo vseboval tudi preizkus znanja, udeležil pripravljalnega tečaja
katerega bo organiziralo Ministrstvo za zdravje RS enkrat letno. Sestavni del stalnega usposabljanja bo
obvezno kroženje po enotah NMP znotraj področja delovanja posameznega DCZ s ciljem, da
zdravstveni dispečerji obdržijo stik s terenom.
ZAKLJUČEK
Za vzpostavitev sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu nam manjka samo še izgradnja in
opremljanje DCZ-jev v Ljubljani in Mariboru. Toda za delovanje sodobnega dispečerskega sistema v
zdravstvu oz. sodobne dispečerske službe zdravstva pa bo potrebno v čim krajšem času sprejeti še
odločitve o makroorganizaciji (uvajanje sistema v prakso) mikroorganizaciji (kadrovska zasedba,
izobrazba, program usposabljanja, nadzor in zagotavljanje kakovosti...) delovanja obeh DCZ-jev ter
sklenitev dogovora s partnerji o zagotovitvi financiranja delovanja obeh centrov. Temu bo sledila
izdelava programa usposabljanja zdravstvenih dispečerjev ter nabor kandidatov za zdravstvene
dispečerje z izvedbo bazičnega usposabljanja in končnim izborom kandidatov.
LITERATURA
1.
2.
3.
Fink A., Grmec Š., Čander D. Dispečerska služba zdravstva [projektna naloga]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje
RS; 2010.
Kolar M., Finka A., Kozar B., Kešpert B., Alauf M., Stanič K. Zdravstvena dispečerska služba [predlog projekta].
Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2005.
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list R Slovenije št. 106/2008.
Sistem vodenja
Za zagotavljanje avtonomnosti in neodvisnosti delovanja dispečerskega sistema zdravstva bo
ključnega pomena avtonomno vodenje. Vsak DCZ bo imel svojega vodjo ter na nižjem nivoju vodenja
še vodje izmene, ki bodo izvajali operativno vodenje v vsaki izmeni. Vodja dispečerskega centra bo
neposredno podrejen vodstvu matičnega zdravstvenega zavoda in ne vodji lokalne oz. najbližje enote
NMP. Ko bodo ustanovljeni Centri NMP bo DCZ postal ena izmed organiazcijskih enot tega centra s
tem, da bo vodja DCZ še vedno ostal neposredno podrejen vodstvu matičnega zdravstvenega zavoda
in ne vodju Centra NMP.
132
133
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
te mere, da ga danes uvrščamo med najbolj usposobljene enote sistema NMP Slovenije in je po
strokovni plati in opremljenosti povsem primerljiv s tujimi razvitimi HNMP službami (1, 2, 3).
HELIKOPTERSKA NMP V SLOVENIJI-ALI SMO PO OSMIH
LETIH KAJ NAPREDOVALI?
KRATEK PREGLED RAZVOJA HNMP
V osmih letih obstoja je enota helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP) s svojim delom
dokazala, da je pomemben člen verige pri obravnavi hudo poškodovanih, nenadno obolelih in
zastrupljenih pacientov. S HNMP so največ pridobili predvsem pacienti iz oddaljenih in težko
dostopnih krajev, kjer bi klasičen prevoz po cesti pomenil zamudo pri dokončni obravnavi v bolnišnici.
Ne glede na oddaljenost od baze na Brniku je prevoz s s helikopterjem primernejši za poškodovance s
poškodbami, kjer bi se stanje zaradi neugodnih vplivov cestnega prevoza lahko še poslabšalo. HNMP
je zaradi slabih političnih odločitev ostala na polovici poti svojega razvoja, saj trenutni helikopterski
prevoznik, določen s strani vlade republike Slovenije, ne izpolnjuje mednarodnih standardov na tem
področju. Ker v Sloveniji deluje le ena enota HNMP, ta ni sposobna učinkovito delovati povsod po
Sloveniji. Zaradi tega dejstva so prebivalci severovzhodne polovice države glede na ostale v
podrejenem položaju glede nudenja nujne medicinske pomoči (NMP). Kljub temu je zaznati stalen
napredek pri razvoju medicinskega dela HNMP.
HNMP je kot del sistema NMP pričela z delom julija 2003 v okviru poskusnega projekta. Organizacija
medicinskega dela je bila zaupana Osnovnemu zdravstvu Gorenjske, za prevozniški del je bila
zadolžnena Slovenska vojska s 15. helikopterskim bataljonom. Zdravniki in reševalci (zdravstveni
tehniki in diplomirani zdravstveniki) iz večjih enot NMP Slovenije ter GRZS (Gorska reševalna zveza
Slovenije) so z velikim entuziazmom pričeli z delom in izkušnje s svojih osnovnih delovišč (teren,
bolnišnice) prenašali v okolje helikopterskega transporta. Povsem specifičnemu delu in zahtevam se je
prilagajala tudi oprema in z dodatnimi usposabljanji se je postopno bogatila paleta znanja članov
HNMP. Po zaključku delovanja poskusnega projekta se je izkazalo, podobno kot drugod po svetu, da so
z njo poškodovanci, bolniki in zastrupljeni bistveno pridobili. (4, 5, 6, 7, 8, 9). Kmalu je bilo jasno, da bi
bila služba HNMP bolj učinkovita za vse prebivalce Slovenije, če bi obstajala vsaj še enota v Mariboru,
saj severovzhodnemu delu Slovenije edina enota HNMP z Brnika ne more zadosti hitro priskočiti na
pomoč. Zaradi slabše kompatibilnosti med HNMP in Slovensko vojsko predvsem glede dolgotrajnega
postopka aktivacije njenih helikopterjev, ki so nenamenski in za varen prevoz pacientov neustrezno
opremljeni, je bila potreba po helikopterskem prevozniku, ki bi upošteval mednarodne HNMP
standarde, več kot nujna(10). Leta 2006 je bilo za HNMP prevoznika izbrano zasebno podjetje, ki je v
navezi z AMZS v mesecu in pol dokazalo, da se tudi v Sloveniji lahko izvaja HNMP po mednarodnih
standardih. Obenem je bila resna namera ustanoviti mrežo več enot HNMP po Sloveniji. Ustrezen,
namenski helikopter s primerno pilotsko posadko, sodobno medicinsko opremo ter opremo za
vitlanje, ustrezno komunikacijo, varnim prevozom pacienta in kratkim aktivacijskim časom je žal postal
poligon za dosego točk politikov in kmalu tudi njihova žrtev. Od začetka leta 2007 je po sklepu vlade
Republike Slovenije naloga helikopterskega prevoznika pripadla zopet državnim zrakoplovom. Tokrat
je bila za primarnega prevoznika izbrana Letalska policijska enota (LPE), v primeru njene zadržanosti pa
Slovenska vojska (SV) kot nadomestni prevoznik. To je bil prav gotovo korak nazaj v razvoju HNMP
Slovenije, saj se je zopet pričela soočati s pomankljivostmi, za katere je že v času pilotskega projekta
ugotovila, da jih je potrebno odpraviti. Zaradi večje prilagodljivosti LPE kot SV je bilo mogoče na
operativni ravni odpraviti nekaj pomankljivosti, sistemskih rešitev pa vse do danes odgovorni niso
uspeli zagotoviti. MZ je sicer sprva ustanovila komisijo za pripravo mednarodnega razpisa za izbiro
helikopterskega prevoznika, ki pa nikdar ni bil objavljen, saj se je kasneje odločilo, da razpisa ne bo.
Tako sta LPE in SV ostali helikopterski prevoznik HNMP vse do danes (11).
Abstract
KAKO DELUJE HNMP DANES?
In eight years of existence helicopter emergency medical service (HEMS) unit has demonstrated its
role in chain of treatment bad injured, recently sick and poisened people. Huge benefit has been
noticed when helping people in rural area and long distence places where transport by air is quicker.
There is also more appropriate way of transport when facing with trauma of such kind that transport
by ground could couse additional injury. HEMS in Slovenia has stopped in a half way of its
development becouse of bad political decisions. Slovenian goverment has decided that state
helicopter provider (police and army) will be good enough for HEMS, but they don't respect the
international HEMS guidelines. Another disadvantage for HEMS in Slovenia is only one unit which
could not be time effective in covering all state. Becouse of that the residents in east north part of
Slovenia is in disadvantage to get equal EMS than the others. Despite problems with helicopter
provider and lack of sistem solutions there has been noticed that medical part of HEMS has made a
progress.
Trenutno v 90% zagotavlja prevoz LPE, ostalo SV. 30 članov HNMP, od tega 19 zdravnikov in 11
reševalcev opravi skoraj 300 intervencij letno, od tega tri četrtine s terena ter četrtino nujnih
medbolnišničnih prevozov. Deluje na območju celotne Slovenije, največ v časovnem radiju 20 minut
helikopterskega leta od Brnika. (Slika 1). Glede na široke indikacije za njeno aktivacijo (priskoči tudi na
pomoč ekipam na terenu, če so te zasedene z več intervencijami hkrati ali več pacienti), jo zdravniki
aktivirajo večinoma v primeru najhuje poškodovanih ali kritično bolnih ter tam, kjer je pomemben ne
le hiter, pač pa tudi obziren transport (12, 15). Za oceno ogroženosti pacientov uporabljamo
mednarodno priznano lestvico NACA (National Advisory Commitee for Aeronautics) (13). Po tej lestvici
(od 0 do 7) višja številka pomeni večjo ogroženost in kar 75% ima oceno 4 ali več. Med vsemi
obravnavanimi je okrog 60% bolnih in 40% poškodovanih. Delež posredovanj v gorah in na smučiščih
znaša do 10%. Največkrat je sprejemna bolnišnica UKC Ljubljana (90%) (14). HNMP deluje v vidnem
delu dneva, poleti največ 12 ur.
UVOD
POMANJKLJIVOSTI HNMP
HNMP je v osmih letih delovanja izvedla skoraj 1800 intervencij, na katerih je obravnavala večinoma
najtežje poškovane, obolele in zastrupljene. Po 3 letih in pol delovanja kot poskusni projekt je leta 2006
pričela z rednim delom doslej edina enota HNMP na Brniku, ki s svojim delom pokriva območje celotne
Slovenije. Že poskusni projekt je pokazal pomankljivosti v delovanju službe, ki jih odgovorni na
ministrstvu za zdravje (MZ) do danes kljub številnim pobudam vodstva HNMP niso uspeli odpraviti.
Največji pomanjkljivosti sta nezadostna pokritost Slovenije s HNMP in helikopterski prevoznik, ki ne
sledi zahtevam sodobne HNMP. Kljub temu se je medicinski del HNMP v tem času strokovno razvijal do
Pomanjkljivosti delovanja HNMP gredo pretežno na račun neustreznega helikopterskega prevoznika
in neobstoja mreže HNMP.
Služba HNMP žal še vedno deluje le z edino bazo na letališču Brnik, ki je v neposredni bližini baze
LPE. Ta s svojimi helikopterji in posadkami zagotavlja prevoz enoti HNMP, kar predstavlja le del nalog
prevoznika, zato pogosto z istim helikopterjem, ki je HNMP na voljo, opravlja še številne druge naloge
(policijske, prevoz za potrebe GRZS, medbolnišnični prevoz dojenčkov in odraslih). Zato se pogosto
zgodi, da ekipa HNMP ostane brez policijskega helikopterja. Takrat vskoči s svojimi helikopterji in
HELICOPTER EMS IN SLOVENIA-DID WE MAKE ANY PROGRESS
AFTER EIGHT YEARS?
Uroš Lampič
Helikopterska nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Kranj,
Osnovno zdravstvo Gorenjske, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Izvleček
134
135
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
HNMP na prevoznika nima vpliva, podpore s strani MZ pri nujnih spremembah, pa tudi ne. Čeprav
gre za redno medicinsko dejavnost, se na nivoju udeleženih ministrstev (za zdravje, obrambo in
notranje zadeve ) izkaže prevlada zadnjih dveh, strokovno utemeljene zahteve po napredku pa so v kali
zatrte. Izgovorom, da je finačna kriza razlog za nenapredek razvoja HNMP, ne gre več verjeti. V kolikor
si politiki prizadevajo, da je prevoznik lahko edino LPE ali SV, naj naloge za potrebe HNMP opravljata v
skladu z mednarodnimi standardi. Ker temu ni tako, se je razvoj HNMP ustavil nekje na pol poti.
Na manj učinkovito delovanje HNMP močno vpliva tudi zamuda pri izgradnji heliportov na
slovenskih bolnišnicah, najbolj na UKC Ljubljana, ter nevzpostavitev zdravstvenega dispečerskega
sistema. S pomočjo zdravstvenega dispečerja, ki bi ob ustreznih indikacijah sam aktiviral HNMP brez
predhodnega strinjanja zdravnika šele ob prihodu na kraj dogodka, bi se močno skrajšal čas od
dogodka do nudenja HNMP (trenutno 34 min) in dokončne obravnave v bolnišnici (trenutno 72 min)
(14, 16, 17).
NAPREDEK
Slika 1. Kraji posredovanja HNMP v letu 2010.
posadkami SV z daljšim aktivacijskim časom, slabšo komunikacijo med ekipo HNMP in posadko
helikopterja, neustreznim načinom prevoza pacienta vodoravno na tleh in nepritrjene opreme. Ker ima
tudi 15. HEB SV še vrsto svojih zadolžitev, žal nekaj intervencij ni mogoče izpeljati, ker ostane
helikopterska NMP v tistem trenutku brez helikopterja obeh državnih prevoznikov. Ker obstajo vsaj trije
helikopterji LPE in vsaj dvakrat več SV, ki so pogojno ustrezni za HNMP, s toliko različnimi helikopterji
HNMP tudi leti. Ker je pri odločitvi prevoznika, kateri helikopter dnevno nameni HNMP, veliko
improvizacije, skoraj vsak dan ekipa HNMP odstrani iz helikopterja, prenese in namesti v drug
helikopter več kot 100 kg drage medicinske opreme, ki se pri tem tudi poškoduje. Če je to potrebno
početi pri delujočem helikopterju, ko pacient čaka na prihod HNMP, je to početje še toliko bolj stresno
in nevarno, predvsem pa po nepotrebnem zamudno. Na tak način helikopterski prevoznik največkat
improvizira ravno v vrhuncu sezone v poletnem času, ko je tudi do 5 intervencij dnevno (14).
Žal prevoznik še vedno ni sposoben zagotoviti usposabljanja ekipe HNMP iz uporabe tehničnega
reševanja (vitlanja), ki bi omogočil, da bi se ekipa s pomočjo vitle spustila do pacienta in ga oskrbela
brez nepotrebnega, včasih napornega in celo škodljivega premeščanja z mesta dogodka na mesto
pristanka helikopterja (poškodba hrbtenice).
Da bi pomagali čim več pacientom, bi želeli delovati vsaj v vidnem delu dneva, kar je poleti celo več
kot 14 ur, a helikopterski prevoznik temu zaenkrat ni sposoben ugoditi, zato so želje po 24 urnem delu
še toliko večja utopija.
Že več let obstaja pobuda za oblikovanje mreže HNMP s tremi bazami, razpršenimi po Sloveniji (Brnik
ali Lesce, Maribor, Postojna), s katerimi bi učinkovito pokrili področje delovanja tudi tam, kjer je HNMP
danes neuporaben, vsaj iz časovnega vidika. Istočasno bi bila potrebna optimizacija ostalih služb za
helikopterski medicinski transport, saj imajo vse štiri (HNMP, GRZS, Služba za medbolnišnični transport
otrok in odraslih UKC Ljubljana) sedež v osrednji Sloveniji, oddaljeni kraji pa so brez učinkovite
helikopterske medicinske pomoči. Razen transporta otrok, ki ga zaradi specifike dela ne bi spreminjali,
bi ostale službe ustrezno preoblikovali in razporedili po Sloveniji v omenjene baze HNMP (14). Tak
način delovanja je v praksi tudi v razvitih evropskih državah (1,2,3,8).
136
V zadnjih letih je HNMP kljub temu dosegla določen napredek. Celo na področju prevoznika, kjer je
bilo polen pod nogami največ. Za več minut se je izboljšal aktivacijski čas pri obeh državnih
helikopterskih prevoznikih in trenutno znaša okrog 11 minut.(14). Na intervencijah je ekipa HNMP v
stalni radijski povezavi s posadko helikopterja. Dosegli smo, da je pacient med prevozom s policijskim
helikopterjem na ustreznih nosilih varno pripet, kakor tudi medicinska oprema. Imenovana je bila
komisija MZ, ki naj bi izbrala ustreznega ponudnika take rešitve tudi za vojaški helikopter.
Kljub nasprotovanju mnogih smo uspeli skupaj z LPE, SV in GRZS izvesti poskusni projekt tehničnega
reševanja (vitlanja) na smučiščih v času zimskih počitnic in v letošnjem letu tak način delovanja tudi
ponoviti. Oblikovali smo mešano medicinsko ekipo HNMP-GRZS, ki je zaradi hitrega posredovanja na
smučiščih sposobna nekatere poškodovance (hrbtenica, huda poškodba glave, politravma) s pomočjo
vitla dvigniti v helikopter z mesta dogodka ne da bi jih bilo potrebno premeščati z nosili na za pristanek
helikopterja primerno mesto in tvegati dodatne poškodbe (14).
Pri svojem delu smo lahko uspešni le zaradi stalnega izobraževanja, med drugim tudi v enotah
intenzivne terapije in anesteziologije ter v okviru mednarodno priznanih tečajev in kongresov.
Dodatna znanja so zahtevala tudi nadgradnjo medicinske opreme, s katero danes lahko učinkoviteje
pomagamo tudi najbolj ogroženim bolnikom.
ZAKLJUČEK
HNMP je postala nepogrešljiva tudi v slovenskem prostoru. Kljub številnim preprekam je danes moč
ugotoviti, da se je iz zanesenjaške skupine ljudi, zbrane ob začetku poskusnega projekta, razvila HNMP,
ki na medicinskem področju ne zaostaja za sodobnimi tovrstnimi službami iz tujine. Žal pa še vedno ni
prave politične volje pri izbiri takega helikopterskega prevoznika, ki bi zagotavljal medicinski namenski
helikopter izključno za potrebe HNMP, deloval po mednarodnih standardih ter tvorno sodeloval pri
oblikovanju mreže HNMP.
LITERATURA
1.
Gorjanc J. S helikopterjem se sekunde za življenje skrajšajo. Isis februar 2010; 67-69.
2.
Lampič U. Se helikopterska nujna medicinska pomoč lahko zgleduje po italijanskem modelu. Isis oktober 2010;
78-80.
3.
Kugler G. Concept of the Air Rescue System in Germany (ADAC). In: Earlam R ed. Trauma Care. Hertfordshire:
Saldatore ltd., 1997: 45-6.
4.
Davis DP, Peay J, Serrano JA, Buono C, Vilke GM, Sise MJ et al. The impact of aeromedical response to patients
with moderate to severe traumatic brain injury. Ann Emerg Med 2005; 46 (2): 115-22.
5.
Frankema SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, Edwards MJ, Schipper IB, van Vugt AB. Beneficial effect of helicopter
emergency medical services on survival of severely injured patients. Br J Surg 2004; 91: 1520-6.
6.
Garner A, Rashford S, Lee A, Bartolacci R. Addition of physicians to paramedic helicopter services decreases
blunt trauma mortality. Aust N Z J Surg 1999; 69: 697-701.
7.
Zalstein S, Cameron PA. Helicopter emergency medical services: their role in integrated trauma care. Aust N Z J
Surg. 1997; 67(9): 593-8.
8.
Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Altitude
Medicine Biology, 2003, 4: 479-483.
137
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Bregant G. Uporaba enote helikopterske nujne medicinske pomoči pri obravnavi bolnikov z akutnim
koronarnim sindromom, FZV Univerza v Mariboru, diplomsko delo, 2009
European Aero-Medical Institute EURAMI Accreditation Standards for Air Medical Services, version 3.
Filderstadt: European Aero – Medical Institute e. V (EURAMI); 2005.
Lampic U, Tomazin I. Helikopterska NMP v Sloveniji. Kje smo po 6 letih delovanja? In: Bručan A, Gričar M, Vajd R,
editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2009. Zbornik 16. Mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009
jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2009.
Pravilnik o pogojih izvajanja helikopterske nujne medicinske pomoči. UL RS 127/2006.
Weiss M., Bernoulli L., Zollinger A. The NACA scale. Construct and predictive validity of the NACA scale for
prehospital severity rating in trauma patients. Anesthesist 2001; 50: 150-154.
Lampič U. Poročilo o delu enote HNMP 2010: HNMP, Osnovno zdravstvo Gorenjske,2011.
Lampič U. Transport v izrednih razmerah s helikopterjem. Medicina v izrednih razmerah, Šola kirurških tehnik,
Portorož, 2010
SchoetttkerP, Ravussin P, Moeschler O. Ejection as a key word for the dispatch of a physician staffed helicopter:
the Swiss experience. Resuscitation 2001; 49(2): 169-73.
Kovacs T. Triage and dispatch guidelines for search and rescue managers and communications personnel.
Education Committee, Mountain rescue Association, 2007.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
(NE) PRIPRAVLJENOST SISTEMA NMP V SLOVENIJI
NA VELIKE NESREČE
(UN)PREPAREDNESS FOR MAJOR INCIDENTS IN SLOVENIA
Renata Rajapakse
Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Po letu 2008, ko je bil na 15. Mednarodnem simpoziju o urgentni medicini cel sklop namenjen
področju množičnih nesreč, se je stanje na tem področju do neke mere izboljšalo, predvsem na
področju načrtovanja in usposabljanja v predbolnišničnih ekipah NMP. Potrebni pa so še mnogi ukrepi
za izboljšanje pripravljenosti in dejanske usposobljenosti tako predbolnišničnih ekip NMP kot bolnišnic
in tudi za izboljšanje sodelovanja med obema nivojema zdravstva.
Abstract
After 15th International Symposium on Emergency Medicine in 2008, when the topic on mass
casualty incidents was importantly discussed, noticeable improvement was detected in our survey.
Biggest improvement is seen in prehospital field, regarding planning and education for mass casualty
incident. But still a lot has to be done to improve readiness and proficiency both pre – and in – hospital
and also to improve cooperation between both levels of health care system.
UVOD
V letu 2008 je bila opravljena anketa o pripravljenosti enot NMP na velike nesreče. Anketo in na
podlagi le-te analizo stanja je pripravil kolega Mitja Mohor, dr.med. iz Prehospitalne enote Kranj in jo
tudi predstavil na Simpoziju iz urgentne medicine v Portorožu (1). Na takratnem srečanju je bil cel sklop
namenjen množičnim nesrečam ter kako se pripraviti nanje. V primeru množične nesreče namreč lahko
učinkovito delujemo samo, če smo za to pripravljeni vnaprej.
Po treh letih nas je zanimalo, ali smo od leta 2008 naredili kakšen korak naprej. Zato sem za ponovno
oceno stanja ponovno izvedla anketo med vsemi enotami NMP, ki bi se v primeru nesreče z večjim
številom poškodovanih odzvale prve. Rezultati ankete in druge aktivnosti na področju priprav na
množične nesreče so prikazani v nadaljevanju prispevka.
ANKETA O PRIPRAVLJENOSTI ENOT NMP NA MNOŽIČNE NESREČE
Anketa je bila poslana 47 predbolnišničnim enotam NMP tipa PHE, C, B okrepljena in B. Kar 39 enot
(83%) je odgovorilo, za kar se vsem sodelujočim zahvaljujem. Zastavljenih je bilo 33 vprašanj, ki so z
različnih vidikov poskušala ugotoviti pripravljenost na množične nesreče. Rezultati so večinoma
prestavljeni v odstotkih in pri pomembnih podatkih primerjani z rezultati iz leta 2008.
REZULTATI ANKETE IN PRIMERJAVA Z LETOM 2008
Izkušnje z velikimi in množičnimi nesrečami
Izkazalo se je, da večina ekip v preteklih 5 letih ni imela nesreče z res velikim število poškodovanih,
saj je le 5 od 39 ekip obravnavalo nesrečo z več kot 10 poškodovanimi. Največkrat so ekipe obravnavale
3 – 5 hkrati poškodovanih, vse ekipe vsaj 1x in 54% ekip 5 ali večkrat. Presenetil me je podatek, da za
dve enoti tipa B že 2 poškodovanca pomenita množično nesrečo v tem smislu, da morajo poklicati na
pomoč sosednjo enoto NMP. Na drugi strani sta večji PHE enoti, ki o množični nesreči govorita šele pri
138
139
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
15 ali več poškodovanih. Za večino (56%) anketiranih pa je množična nesreča s potrebo po pomoči
sosednjih enot, če obravnavajo 3 ali 4 poškodovane. Zato je kar 70% enot vsaj enkrat v zadnjih 5 letih
moralo poklicati na pomoč sosednjo enoto.
Načrtovanje ukrepanja v primeru množičnih nesreč
Rezultati ankete kažejo, da je po letu 2008 prišlo do bistvenega premika na področju priprav na
množične nesreče. V letu 2008 je manj kot ena tretjina enot imela izdelane načrte ukrepanja za primer
velike nesreče (1). Danes se je ta delež več kot podvojil, saj ima načrt izdelan kar 69% enot. Načrti
obsegajo od 2 do 100, v povprečju 28 strani. Poleg izdelave novih načrtov (41% anketiranih) je po letu
2008 več kot polovica (54%) enot svoje obstoječe načrte tudi revidirala. Poleg tega so se načrti
»preselili« iz tajništev ZD k uporabnikom – v ambulante NMP, dežurne ambulante in na Reševalne
postaje. V letu 2008 je bil načrt v 60% v tajništvu in le v 50% tudi v ambulanti NMP in v 30% na Reševalni
postaji. Danes je načrt v ambulanti NMP pri 85% enot, v dežurni ambulanti pri 48% in na reševalni
postaji pri 44% enot. Vsi anketirani pa so bili mnenja, da bi morale obstajati nacionalne smernice ali
načrt za ukrepanje v primeru velikih nesreč.
Seznanjenost z načrti ukrepanja v primeru množične nesreče
Seznanjenost z načrti se je glede na prejšnje obdobje izboljšala, najbolj med reševalci in
medicinskimi sestrami in sicer iz 40 oz. 20% na 89 oz. 63%. Tudi seznanjenost zdravnikov se je dvignila
iz 60 na 89%. Večinoma se je osebje z načrtom seznanilo na sestanku (v 67%) ali so to storili z
vpogledom v načrt, ki se nahaja v njihovi enoti. Vendar skoraj pri polovici anketiranih seznanitev ni bila
sistematično izpeljana. Pomanjkljiva je tudi seznanjenost z načrti ukrepanja drugih intervencijskih
služb (gasilcev in policije), saj kar polovica enot njihovih načrtov ne pozna.
Izobraževanje in usposabljanje s področja množičnih nesreč
Zaposleni v enotah NMP so večinoma pridobivali znanje o ukrepanju pri velikih nesrečah iz literature
(51%), na predavanjih (62%) in državnih vajah (64%). Manj pogosto so se udeleževali tečajev in
organizirali praktične vaje v enoti (44%). V zadnjih 5 letih se v 6 enotah (15%) nihče od zaposlenih ni
udeležil kakršnega koli usposabljanja s področja množičnih nesreč. V ostalih enotah so se posamezni
zaposleni udeležili izobraževanja enkrat (v 41% enot), dvakrat (v 28% enot), trikrat (v 10% enot) in v
dveh enotah celo štirikrat oz. petkrat. So se pa v veliki večini enot (87%) udeležili skupnih vaj z drugimi
intervencijskimi službami (gasilci, civilno zaščito, policijo), večinoma v sklopu državnih vaj s področja
množičnih nesreč. Kar 95% vprašanih meni, da je država tista, ki bi morala financirati izobraževanje s
področja velikih nesreč.
Ocena pripravljenosti in usposobljenosti za množične nesreče
V okviru priprav na množične nesreče spada tudi priprava dodatne medicinske opreme za primer
množične nesreče. V letu 2008 je dodatno medicinsko opremo imelo pripravljenih 39% enot. Danes to
drži za 54% enot. 13% enot ima dodatno opremo za 4 do 5 poškodovanih, 21% za 10 poškodovanih in
23% za 20 do 40 poškodovanih. Še vedno pa kar 44% enot nima pripravljene nobene dodatne
medicinske opreme za primer množične nesreče.
Velika večina anketiranih (72%) je, podobno kot leta 2008 (takrat 77%) menila, da so le nekateri člani
enote usposobljeni za izvajanje funkcije glavnega zdravnika, vodje triaže in koordinatorja prevozov na
mestu velike nesreče. Le v treh enotah menijo, da je za te vloge usposobljena večina zaposlenih in v
dveh enotah menijo, da so usposobljeni vsi. Skoraj enaki deleži odgovorov so se nanašali na
usposobljenost za vzpostavitev in učinkovito delovanje delovišč zdravstva na mestu velike nesreče. Ob
tem ima le 26% enot izdelane opomnike za ravnanje v primeru velike ali množične nesreče, ki jih ima
osebje pri sebi na terenu ali v reanimobilu.
Razdelitev vlog, komunikacija in uporaba dokumentacije pri množičnih nesrečah
V 95% enot ob veliki nesreči vlogo vodje zdravstvene intervencije prevzame zdravnik, v preostalih
primerih diplomirani zdravstvenik. Koordinacijo transporta največkrat (v 49%) prevzame zdravstveni
tehnik / voznik ali diplomirani zdravstvenik (v 44%) in le izjemoma zdravnik (v 8%). Primarno triažo v
82% izvaja zdravnik in v 18% diplomirani zdravstvenik. Sekundarno triažo še bolj pogosto (v 90%)
izvaja zdravnik, presenetljivo je ena enota navedla, da sekundarno triažo izvaja zdravstveni tehnik. O
140
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
vrstnem redu transporta pacientov v dveh tretjinah enot odloča zdravnik, v eni petini diplomirani
zdravstvenik in v eni desetini medicinski tehnik.
Komunikacijo z bolnišnico v večini (62%) enot prevzame zdravnik, v 13% dispečer ali diplomirani
zdravstvenik, redkeje zdravstveni tehnik (8%). V dveh enotah to ni vnaprej določeno. 56% anketiranih
enot meni, da bi bil v primeru velikih nesreč lahko v veliko pomoč pri komunikaciji in koordinaciji med
terenom in bolnišnicami centralni dispečerski center. Da bi bil dispečerski center morda koristen, meni
23% vprašanih, medtem ko jih 18% misli, da je bolje, da ekipa s terena komunicira neposredno z
bolnišnicami.
Le 3 enote (8%) so pri množičnih nesrečah v preteklosti uporabile kartone poškodovanca. Večina –
67% enot – kartona ni uporabilo in 26% ga je uporabilo včasih. Razlog za to je bil največkrat (67%)
premajhno število poškodovanih, pa tudi slaba uporabnost (31%), neznanje (10%) in pozabljivost
(28%). Tri enote kartonov ob veliki nesreči niso imele s seboj.
Sodelovanje z bolnišnicami
Vse predbolnišnične enote NMP poznajo oddaljenost do bolnišnic, na katere gravitirajo. Sprejemne
kapacitete najbližjih bolnišnic dobro pozna ena tretjina, približno dobra tretjina in ne pozna slaba
tretjina enot. Več kot 70% enot je navedlo, da okvirno pozna načrte ukrepanja najbližje bolnišnice ob
velikih nesrečah. Glede na odgovore v nadaljevanju so tu verjetno anketirani mislili, da okvirno vedo,
kako bolnišnice običajno delujejo v primeru večjih nesreč. Namreč, samo 15% vprašanih pozna
telefonsko številko odgovorne osebe bolnišnice v primeru velikih nesreč, samo 13% se jih je kdaj
sestalo z odgovornimi za velike nesreče v bolnišnici in le 26% anketiranih enot je kadar koli imelo vaje
s področja velikih nesreč skupaj z bolnišnico.
Pripravljenost na množične nesreče v bolnišnicah
Pripravljenost na množične nesreče v bolnišnicah je zelo težko oceniti. Težko je že ugotoviti, kdo je
pravzaprav odgovorna oseba za podajanje informacij na nivoju bolnišnic. Po zelo kratki anketi smo
prejeli odgovore iz 9 bolnišnic. Samo 2 imata zagotovo izdelan načrt ukrepanja, pri ostalih sogovorniki
niso bili seznanjeni z njegovim obstojem ali vsebino. V 8 od 9 bolnišnic nimajo pripravljene dodatne
medicinske opreme za primer množične nesreče, v eni bolnišnici bi jo po navedbah sogovornika lahko
imeli, a ni bil prepričan. Praktično usposabljanje bolnišnic je več ali manj izolirano samo na sodelovanje
pri državnih vajah simulacij množičnih nesreč. Tega usposabljanja se seveda udeleži le nekaj
posameznikov, velika večina zaposlenih v bolnišnici pa ostaja na tem področju slabo poučena.
DRUGE AKTIVNOSTI NA PODROČJU MASOVNIH NESREČ V SLOVENIJI
V zadnjih dveh letih se je na področju množičnih nesreč v Sloveniji vendarle nekaj premaknilo.
Priprava nacionalnih smernic za ukrepanje v primeru množičnih nesreč
Od leta 2009 pa do konca leta 2010 ne na Ministrstvu za zdravje (MZ) delovala delovna skupina (DS)
za pripravo smernic delovanja zdravstva v primeru množičnih nesreč. DS je v sodelovanju z Društvom
travmatologov Slovenije (DTS) v začetku 2010 organizirala tudi strokovno srečanje na temo množičnih
nesreč. Do konca leta 2010 je bil osnutek smernic v veliki meri pripravljen, nato pa je v letu 2011 prišlo
do zastoja, a upamo, da se bo delo vendarle dokončalo.
Druga DS na MZ je na zahtevo Evropske skupnosti pripravila smernice za ukrepanje v primeru
kemičnih nesreč. Te smernice so bile v letošnjem letu tudi uradno potrjene na Zdravstvenem svetu in
so podlaga za bodoče usposabljanje ekip NMP po celi Sloveniji.
Usposabljanje za delovanje v primeru množičnih nesreč
V letu 2009 se je na pobudo mag. Mimi Zajc, takrat podsekretarke na Ministrstvu za zdravje, prva
skupina zdravnikov in diplomiranih zdravstvenikov udeležila evropskega tečaja MRMI (Medical
Response to Major Incidents). Tečaj, ki se izvaja v okviru Evropskega združenja travmatologov, je nato
Društvo travmatologov Slovenije »prineslo« v Slovenijo. S pomočjo mednarodnih in domačih
inštruktorjev so v začetku leta 2011 organizirali prvi tečaj MRMI v Portorožu in za jeseni že načrtujejo
drugega.
Tečaji MRMI potekajo v obliki simulacij množičnih nesreč, pridobljeno znanje se z lahkoto prenese v
domače delovno okolje.
141
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAKLJUČEK
Generalno gledano se je stanje na področju pripravljenosti za množične nesreče v zadnjih treh letih
precej izboljšalo. Za optimalno učinkovitost delovanja sistema NMP v primeru množičnih nesreč pa so
potrebni še nekateri ukrepi:
• Priprava nacionalnih smernic, načrta, opomnikov in na podlagi tega
• Priprava načrtov in dodatne medicinske opreme v vseh prehospitalnih enotah NMP in v vseh
bolnišnicah
• Priprava načrtov aktivacije ekip glede na mrežo NMP
• Izdelava novega triažnega kartona poškodovanca
• Sistematično seznanjanje, poenoteno izobraževanje in usposabljanje osebja v sistemu NMP
• Izboljšanje komunikacije in koordinacije med predbolnišničnim in bolnišničnim nivojem NMP,
vključno s skupnim usposabljanjem na simulacijah množičnih nesreč in usklajevanjem načrtov
• Vzpostavitev dispečerskih in komandnih centrov (regijskih, bolnišničnih)
• Sistematično vključevanje enot NMP in bolnišnic v vaje na državnem nivoju, ki morajo potekati
enotno.
• Še dodatno usklajevanje dela med različnimi intervencijskimi službami
IZOBRAŽEVANJE IN ZNANSTVENO RAZISKOVALNO
DELO V OKVIRU SISTEMA NMP V SLOVENIJI –
STANJE IN NAČRTI
EDUCATION AND SCIENTIFIC RESEARCH IN THE EMERGENCY
MEDICAL SYSTEM IN SLOVENIA – STATUS AND PLANS
Štefek Grmec *,**, Petra Klemen *
* Center za nujno medicinsko pomoč, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor
* Katedra za urgentno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru
* Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru
** Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani
LITERATURA
1.
Mohor M. Pripravljenost predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči v Sloveniji na velike nesreče. V: Gričar
M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2008. Portorož 2008: 54-64.
Izvleček
Znanstveno raziskovalno delo na področju urgentne medicine, zlasti v predbolnišničnem okolju, in
akademski razvoj te specializacije predstavljata neprestani izziv. Napredek na področju urgentne
medicine v Sloveniji je odvisen od razvoja znanstveno raziskovalne dejavnosti, simulacijskega učenja,
mednarodnih projektov in raziskav, strukturiranja vrhunskih strokovnih in akademskih inštitucij ter
razvoja ustreznih dodiplomskih in podiplomskih vsebin urgentne medicine.
Abstract
The scientific research work in the emergency medicine, especially in prehospital setting, and
academic progress of specialization of emergency medicine, represent a continuous challenge. The
progress of emergency medicine in Slovenia correlates with the progress of research, simulation-based
learning, international projects and studies and undergraduate and postgraduate curriculum of
emergency medicine.
“Kako spraviš Boga v smeh? Povej mu o svojih načrtih za prihodnost!” (Woody Allen)
“Ne boj se počasnega napredka, boj se obstanka na mestu.” (kitajski pregovor)
Delo v medicini zahteva kombinacijo dela strokovnjaka (od splošnega h konkretnemu; deduktivno
sklepanje) in raziskovalca (od konkretnega k splošnemu; induktivno, abstraktno sklepanje). Za integralni
razvoj strokovnjaka na področju urgentne medicine je ključno razviti makro (globalno) okolje in mikro
(neposredno delovno) okolje, ki omogočata kontinuirano pridobivanje teh znanj.
Osnovni elementi razvoja teh področij zajemajo naslednje naloge:
1) URGENTNA MEDICINA KOT AKADEMSKA POT
(kurikulum medicinskih in zdravstvenih fakultet):
Sedaj: programi prve pomoči in urgentne medicine na medicinskih in zdravstvenih fakultetah
(Katedra za urgentno medicino Medicinske fakultete v Mariboru, podiplomski študij s področja nujnih
stanj na Fakulteti za zdravstvene vede v Mariboru;
Cilj: urgentna medicina kot redni predmet v kurikulumu zaključnih letnikov obeh medicinskih
fakultet.
142
143
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
2) USTANOVITEV ZAVODA, INŠTITUTA ALI AGENCIJE z namenom koordinacije
znanstveno raziskovalnega dela, nadzora strokovnega razvoja, licenciranja in
podobno:
Sedaj: SZUM, Svet za reanimacijo, Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino, Ministrstvo za
zdravje – različne skupine, Zdravniška zbornica Slovenije, Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu;
Cilj: Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije, Inštitut za urgentno medicino,
Raziskovalni laboratorij za oživljanje in nujna stanja.
3) KOORDINACIJA RAZLIČNIH STROKOVNIH ZDRUŽENJ IN RAZLIČNIH SPECIALIZACIJ
V MEDICINI TER ZDRAVSTVENI NEGI:
Cilj: povezovanje z intenzivno medicino, družinsko medicino, paliativno medicino, anesteziologijo,
pediatrijo, travmatologijo, kirurgijo, nevrologijo, katastrofno medicino, nevrokirurgijo, zdravstveno
nego.
4) INTEGRACIJA IN SISTEMATIZACIJA RAZLIČNIH TEČAJEV IN USPOSABLJANJ NA
PODROČJU AKUTNE IN URGENTNE MEDICINE:
Sedaj: ACLS, APLS, ITLS, ATLS, tečaj ultrazvoka “Winfocus”, tečaj toksikologije, tečaji različnih
posegov;
Cilj: sistem PACT modulov in centralne koordinacije tečajev ter usposabljanja na področju urgentne
medicine.
5) MEDNARODNO SODELOVANJE IN SODELOVANJE MLADIH ZDRAVNIKOV V
SVETOVNIH REFERENČNIH CENTRIH:
Sedaj: CNMP Maribor je referenčni center za določena raziskovanja na svetovni ravni v sodelovanju z
Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University Chicago.
LITERATURA
1.
Grmec Š., Klemen P. Izobraževanje in znanstveno raziskovalno delo v okviru sistema NMP v Sloveniji – kaj je
narejeno in kaj nas še čaka. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina -izbrana poglavja 2009, 16. mednarodni
simpozij o urgentni medicine, Portorož, 2009:197 -9.
2.
Grmec Š, Klemen P. Znanstveno-raziskovalno delo v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. In: Posavec A.
Nujni ukrepi v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. Strokovni seminar- Zbornik predavanj, Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ljubljana, 2006:363-73.
3.
Grmec Š. The scientific and research approach to prehospital emergency medicine. Liječ Vjesn 2007;129:150-2.
4.
Grmec Š, Žmavc A.Modeli organizacije urgentne medicine in specializacije urgentne medicine v svetu in
specializacija urgentne medicine v Sloveniji. In: Grmec Š. Akutna stanja -znamenja, simptomi, sindromi,
diferencialna diagnoza in ukrepanje, 3.strokovni seminar z mednarodno udeležbo, Zbornik predavnj, Maribor,
2007:297-304.
5.
Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S. Combination of lung ultrasound ( a comet-tail sign) and N-terminal probrain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and
asthma as a cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting. Crit Care 2011 Apr 14, 15(2):R114.
6.
Lah K, Križmarić M, Grmec S . The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary
resusitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular
tachycardia cardiac arrest. Crit Care 2011 Jan 11, 15:R13
7.
Grmec S, Prosen G. Continuous capnography and focused echocardiographic evaluation during resuscitationadditional criteria for cessation of treatment out-of-hospital-cardiac arrest. Resuscitation 2010 Dec, 81(12):1731;
author reply 1731-2
8.
Prosen G, Križmarić M, Završnik J, Grmec S. Impact of modified treatment in echocadiographically confirmed
pseudo-pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal dioxide
pressure during compression pauses. I J Int Med Res 2010; 38:1458-67
9.
Klemenc-Ketis Z, Kersnik J, Grmec S. The effect of carbon dioxide on near-death experiences in out-of-hospital
cardiac arrest survivors: a prospective observational study. Crit Care 2010; 14(2):R56
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
11. Klemen P, Golub M, Grmec S . Combination of quantitative capnometry, N-terminal pro-brain natriuretic
peptide, and clinical assessment in differentiating acute heart failure from pulmonary disease as acute cause of
acute dyspnea in pre-hospital emergency setting: study of diagnostic accuracy.Croat Med J 2009; 50:133-42
12. Grmec S, Strnad M, Podgorsek D. Comparison of the characteristics and outcome among patients suffering
from out-of-hospital primary cardiac arrest and drowning victims in cardiac arrest. Int J Emerg Med 2009;2:7-14.
13. Grmec S, Strnad M, Cander D, Mally S . A treatment protocol including vasopressin and hydroxyethyl starch
solution is associated with increased rate of return of spontaneous circulation in blunt trauma patients with
pulseless electrical activity. Int J Emerg Med 2008; 1:311-6
14. Grmec S, Strnad M, Kupnik D, Sinkovic A, Gazmuri RJ. Erythropoietin facilitates the return of spontaneous
circulation and survival in victims of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80:631-7
15. Krizmaric M, Verlic M, Stiglic G, Grmec S, Kokol P. Intelligent analysis in predicting outcome of out-of-hospital
cardiac arrest. Comput Methods Programs Biomed 2009; 95:22-32
16. Grmec S, Mally S. Timeliness of administration of vasopressors in CPR. Crit Care 2009; 13:401
17. Mickelsen S, McNeil R, Parikh P, Persoff J. Rediuced Resident “Code Blue” Experience in the Era of Quality
Improvement: New Challenges in Physician Training. Acad Med 2011 Apr 20
18. Asher SL, Schears RM, Miller CD. Conflicts of interest in human subjects research: special considerations for
academic emergency physicians. Acad Emerg Med 2011; 18:292-6
19. Mohr NM, Moreno-Walton L, Mills AM, Brunett PH, Promes SB, Society for Academic Emergency Medicine Aging
and Generational Issues in Academic Emergency Medicine Task Force. Generational influences in academic
emergency medicine:teaching and learning, mentoring, and technology (part I). Acad Emerg Med 2011; 18:1909
20. Foran M, Levine A, Lippert S, Chan J, Aschkenasy M, Arnold K, Rosborough S, on behalf of the International
Emergency Medicine Literature Review Group . International Emergency Medicine: A review of the literature
from 2009. Acad Emerg Med 2011; 18:86-92
21. Pines JM, Fee C, Fermann GJ, Ferroggiaro AA, Irvin CB, Mazer M, Frank Peacock W, Schuur JD, Weber EJ, Pollack
CV, SAEM Guidelines Committee . Acad Emerg Med 2010; 17:130-40
22. Govindarajan P, Larkin GL, Rhodes KV, Piazza G, Byczkowski TL, Edwards M, Baren JM Patient-centered
integrated networks of emergency care: consensus-based recommendations and future reserach priorities.
Acad Emerg Med 2010; 17:1322-9
23. Lang ES, Wyer P, Tabas JA, Krishnan JA. Educational and research advances stemming from the Academic
Emergency Medicine consensus conference in knowledge translation. Acad Emerg Med 2010; 17:865-9
10. Rumpf TH, Krizmaric M, Grmec S . Capnometry in suspected pulmonary embolism with positive D-dimer in the
field. Crit Care 2009; 13(6):R196
144
145
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
KAKO VZPOSTAVITI STABILEN RAZVOJ SISTEMA NMP
V SLOVENIJI V PRIHODNJE
HOW TO ESTABLISH STABLE DEVELOPMENT OF EMS
IN SLOVENIA IN THE FUTURE?
Andrej Žmavc
Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje
Uvod
Prispevek obravnava nastajanje sistema NMP v Sloveniji in nekatere glavne dileme ob delovanju
sistema danes. Poudarjene so ključne rešitve za kakovostno delo v NMP in nakazuje možne usmeritve
za razvoj sistema v prihodnje.
Sistem se je v Sloveniji pričel razvijati po letu 1996. Na današnji stopnji delujejo vse enote na
predbolnišničnem nivoju, a kot celota še ne zadovoljivo. Manjka nekaj ključnih podsistemov, kot je
dispečerstvo, sistematično usposabljanje in licenciranje, sistematična skrb za spremljanje dejavnosti in
za razvoj. Večino problemov bi se dalo rešiti z ustanovitvijo agencije za NMP.
Abstract
The article deals with the slovenian EMS system according to existing crutial system problems and
difficulties of putting up the system and to develop it.
A systematic approach to put up the national EMS system began in 1996. Nowadays all units are
operational, but still showing huge differences in the quality of care related to diverse skills and
knowledge of EMS providers.
Some crucial subsystems such are dispatch service, systematic education, licenses, etc, are still
missing. The majority of problems could be solved by establishment a national EMS agency.
Pri iskanju odgovora na vprašanje postavljeno v naslovu, je potrebno izhajati iz dilem sedanje
situacije. Te lahko razdelimo na nekaj sklopov, in sicer:
Zakaj razvoj sistema ni tak, kot si želimo ?
Kdo se v tem trenutku ukvarja z NMP - MZ, SZUM, Zdravniška zbornica, zakaj niso učinkoviti ?
Agencija za NMP, katere prednosti prinaša ?
Strategija razvoja sistema NMP.
V nadaljevanju bomo skušali navedene dileme pojasniti.
Sistem NMP smo v Sloveniji pričeli sistematično razvijati leta 96, a sprva le predbolnišnični del, kjer
do takrat ni bilo nobene sistematične dejavnosti NMP, ki bi obsegala celotno državo, niti ni bilo za to
potrebnih kadrov. V bolnišnicah se je NMP vendarle izvajala in to v okviru sprejemnih ambulant
V predbolnišničnem okolju sta bila možna dva koncepta. Prva možnost je bila vzpostaviti nekaj
večjih enot NMP v mestih (15 PHE) ter vključiti v sistem vse ZD, ki so zagotavljali dežurno službo izven
večjih mest (35 enot A in B ). Uporabiti torej obstoječ sistem in mrežo predbolnišnične zdravstvene
službe. Druga možnost po vzoru sistemov iz tujine je bila, postaviti več specializiranih enot NMP po vsej
državi (20–25), ki bi zagotavljale visok nivo NMP a za ceno v povprečju daljšega odzivnega časa.
Odločili smo se za prvo možnost, za kar je bilo nekaj tehtnih razlogov. Predvsem je bil takšen sistem
znatno cenejši, saj je uporabil že obstoječo infrastrukturo in kadre v osnovni zdravstveni dejavnosti,
zaradi disperzne poseljenosti v Sloveniji, pa je zagotavljal tudi krajši odzivni čas. Poleg tega je osnovna
zdravstvena služba ohranila stik z NMP, kar pomembno vpliva na dejavnost ZD v celoti in zagotavlja
boljšo pripravljenost tudi v izrednih razmerah.
146
Kljub smelim načrtom je bil dejanski napredek počasen, a vendar smo v 5 letih le uspeli vsaj formalno
postaviti vse predbolnišnične enote NMP. Največji napredek je bil viden v mestih, kjer so pričele
delovati PHE. Drugod so stvari tekle bolj ali manj enako kot prej, s tem da so postopno dopolnjevali s
pravilnikom določen manjkajoč kader in opremo. Znatno so se povečale možnosti usposabljanja s
pojavom večjega števila tečajev in seminarjev s področja NMP. Počasi se je začel oblikovati sistem, ki je
pomembno izboljšal predbolnišnično oskrbo nujnih bolnikov in poškodovancev. Bolniki so pričeli
prihajati v bolnišnico z venskimi kanali, nadomeščanjem tekočin, analgezijo, EKG oziroma monitorskim
spremljanjem, ipd. Pričeli so se zbirati podatki o nujnih intervencijah, predvsem pa o prvih uspešnih
reanimacijah na terenu. Na periferiji so bile spremembe manj izrazite a vseeno pomembne. Sistem, kot
smo ga zastavili, je bil glede na stroške optimalen. V celoti nekoliko nižji nivo oskrbe je bil kompenziran
s krajšim odzivnim časom, kar tudi ni slabo. Prav tako smo se takrat pravilno odločili, da mora biti v ekipi
zdravnik, kar je skladno z evropskimi usmeritvami.
Ocena leta 96 je bila, da bi lahko sistem dokončali do leta 2001. Kot se je kasneje izkazalo, so bile
ocene več kot optimistične.
ZAKAJ RAZVOJ SISTEMA NI TAK, KOT SI ŽELIMO?
Razlogov je več in so več nivojski.
- Prvi in pomembnejši razlog je pomanjkanje zavzetosti in prepričanja o nujnosti projekta na
odločujočih forumih v državi. Predvsem bi tu izpostavil MZ in ZZZS. Slednji seveda bolj posredno, saj je
financiranje odvisno od politike MZ. Financiranje je zato prvo leto potekalo vzorčno, kasneje pa z
izredno nizko dinamiko, ki je do leta 2001 dosegla komaj 50% potreb.
- Drugi razlog je pogojen z neizdelanimi projekti različnih podsistemskih rešitev, kot so dispečerstvo,
predpisi s področja NMP, usposabljanje, ipd. V znatni meri je bila to posledica apatične
nezainteresiranosti države za učinkovito finančno in logistično podporo, neperspektivnost pa se je
seveda odražala na delovanju strokovnih skupin, ki so projekt pripravljale. Marsikdaj je bilo stanje tako,
da so bile strokovne rešitve le na papirju in same sebi namen, do realizacije pa ni prišlo.
- Ideja o formiranju urgentnih oddelkov v bolnišnicah skoraj 10 let ni zaživela, saj za to ni bilo
predvidenih namenskih sredstev, obstajali pa so tudi številni lokalno pogojeni koncepti delovanja NMP
v bolnišnicah. Obstoječo dejavnost sprejemnih ambulant so zato ponekod skušali čimbolj približati
delovanju urgentnega oddelka, ponekod tudi z vključevanjem predbolnišničnih enot NMP.
- Pomemben zavirajoči element je bila nepripravljenost usklajenega in podpornega delovanja
lokalnih vodstev ZD s stroko. Tam, kjer je to delovalo, so bili rezultati očitni, drugod pa je imelo takšno
stanje izredno negativne učinke na delovanje NMP.
- Med pomembnimi zavirajočimi razlogi je bilo sistemsko povsem neurejeno usposabljanje za
urgentno medicino. To je bilo in je še zmeraj prepuščeno lokalnim in celo osebnim odločitvam, kar
povzroča izjemne razlike v usposobljenosti ekip v posameznih enotah NMP. Medtem, ko ene delujejo
povsem primerljivo ali celo bolje, kot marsikatere v svetu uveljavljene službe, je drugod stanje
podobno oziroma komaj za spoznanje drugačno, kot ob začetku projekta. Seveda so številni tečaji,
seminarji, kongresi in delavnice na področju urgentne medicine miselnost le premaknili v pravo smer,
saj je danes delovanje enot NMP samoumevno in si nihče ne more zamišljati vrnitve v stanje pred
letom 96. Uvedba specializacije in poklicne kvalifikacije bo te probleme sčasoma gotovo odpravila.
- Neugoden vpliv na razvoj sistema ima tudi odsotnost enotne krovne državne institucije za to
področje. Sistem NMP je namreč izrazito heterogen. V njem se prepletajo dejavnosti več različnih
resorjev. Enotno reševanje problemov je zato močno oteženo, če že ni nemogoče. Značilen rezultat
tega stanja je helikopterska NMP, ki kljub številnim pobudam še ni zaživela kot učinkovit del sistema.
- Je pa še objektiven razlog – predvsem na periferiji. Gre za izrazito pomanjkanje za urgenco
kompetentnih zdravnikov. Marsikje zato problem vsaj do neke mere rešujejo usposobljeni zdravstveni
tehniki in zdravstveniki.
KDO SE V TEM TRENUTKU UKVARJA Z NMP - MZ, SZUM, ZDRAVNIŠKA ZBORNICA,
ZAKAJ NISO UČINKOVITI ?
Marsikdo in nihče, bi bil eden izmed možnih odgovorov. Marsikdo zato, ker se številni forumi in
posamezniki čutijo poklicane, da urejajo področje NMP, pa naj bodo za to določeni ali ne. Nihče pa zato,
ker ni nikogar, ki bi imel dejanska pooblastila in učinkovito podporo formalnih institucij za kompleksno
usklajevanje in razvoj sistema. Posledica je znatno manjša učinkovitost celote, kot bi lahko bila.
147
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Prvi pravilnik in začetek pilotnega projekta leta 1996 je pripravila komisija za NMP pri MZ. Ta komisija
je nato v okviru danih možnosti vodila projekt do l. 2008. Zaradi številnih in permanentnih težav pri
uveljavljanju dogovorjenega, je komisija spomladi 2008 prenehala delovati. Kasneje se je formirala
druga skupina za NMP, ki se je sestala dvakrat ali trikrat, nato pa je vse zamrlo. Kot reakcija na takšno
stanje se je formirala komisija za NMP pri zdravniški zbornici. Ta komisija je dokaj delavna, ima redne
sestanke, pripravlja pobude in predloge predvsem za MZ. Nazadnje je pripravila Strategijo razvoja
sistema NMP do leta 2020, ki jo je Zbornica podprla.
AGENCIJA ZA NMP IN PREDNOSTI, KI JIH PRINAŠA
Kot že omenjeno, je ena izmed slabosti sedanje organiziranosti NMP odsotnost institucije, ki bi
pokrivala vse segmente sistema ter se ukvarjala samo z NMP. Zaradi kompleksnosti problematike in
usklajevanja različnih resorjev, ki vstopajo v sistem, druge učinkovite možnosti pravzaprav ni.
Takšna institucija je lahko zavod, agencija, institut, ipd. Po konzultacijah s pravniki se je oblikovala
ideja o agenciji, ki bi delovala verjetno v okviru MZ. V sosednji Hrvaški, ki takšno institucijo ima, ta
deluje samostojno, ustanovitelj pa je država. To je seveda lahko prednost, lahko pa tudi slabost.
Naloge in področja delovanja »agencije« bi bile številne: priprava sistemskih in operativnih
dokumentov, priprava zakona o NMP, urejanje področja opreme in usposabljanja, predlogi za licence v
NMP, načrtovanje razvoja sistema, predlaganje sprememb sistema v skladu z aktualnim stanjem,
uvajanje novosti, ipd. Delovanje »agencije« bi moralo biti stroškovno racionalno. Število redno
zaposlenih naj bi bilo minimalno, za strokovna področja pa bi se, glede na predmet obravnave,
vključevalo različne strokovnjake.
STRATEGIJA RAZVOJA SISTEMA NMP
Koncept t.im. urgentnih centrov, kjer se z vključevanjem PHE na enem mestu izvaja predbolnišnična
in bolnišnična NMP, je postal v zadnjem času v nekaterih okoljih razvojni hit. Prednosti so nesporne:
enoten koncept NMP, boljše strokovno usposabljanje, spremljanje in oskrba bolnikov na enem mestu,
enotna oprema in še kaj bi se našlo. Ne smemo pa pozabiti na pretehtano in argumentirano uvajanje
tega koncepta, na kar upravni forumi zaradi želje po politični všečnosti žal pozabljajo. Ob stihijskem
imperativnem uvajanju urgentnih centrov in zanemarjanju strokovnih argumentov, je lahko rezultat
prej slab kot boljši.
Vse pa seveda ni slabo, kot bi lahko iz napisanega kdo dobil napačen vtis. Doseženega je veliko.
Rezultati so merljivi, dobri in marsikje odlični. Znano pa je, da je zadovoljstvo z doseženim prva
stopnica nazadovanja. In tega si nihče ne želi. Stalno razvijanje in dopolnjevanje sistema je zato nujno.
Temu sledi tudi Strategija razvoja sistema NMP do leta 2020, ki jo je komisija za NMP pri zdravniški
zbornici izdelala in posredovala ministrstvu.
TRIAŽA V URGENTI MEDICINI
TRIAGE IN EMERGENCY MEDICINE
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
European inter-ministerial panel on emergency health care. Final report. WHO Europe, Barcelona, july 2009.
Pravilnik o službi NMP v Sloveniji, MZ, ur. list december 1996.
Pravilnik o službi NMP v Sloveniji, MZ, ur. list junij 2008.
Letna poročila o delu predbolnišnične službe NMP v Sloveniji, 1999 – 2007, arhiv MZ.
Žmavc A. Sistem NMP v Sloveniji - kako naprej? In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja
2009. Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko
združenje za urgentno medicino, 2009; 204-7.
Žmavc A. Razvoj sistema NMP v Sloveniji. In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2009.
Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje
za urgentno medicino, 2009; 150-2.
Grmec Š, Žmavc A. Modeli organizacije urgentne medicine in specializacije urgentne medicine v svetu in
specializacija urgentne medicine v Sloveniji. In: Grmec Š, Kupnik D, editors. Akutna stanja. Maribor: Zdravstveni
dom dr. Adolfa Drolca, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoza, 2007; 297-304.
Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. In: Gričar M,
Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2009. Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni
medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2009; 153-8.
Vencelj B, Mohor M. Projekt helikopterske nujne pomoči - dosedanje izkušnje. In: Lipovšek K, editor. Zbornik
izbranih tem Delavnice urgentne medicine; 2006 maj; Ljubljana. Ljubljana: Društvo študentov medicine
Slovenije, 2006; 89-94.
148
149
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
POMEN TRIAŽE IN IZVAJANJE PRIMARNE TRIAŽE
V PRIMERU IZREDNIH DOGODKOV
THE IMPORTANCE OF TRIAGE AND IMPLEMENTATION
OF PRIMARY TRIAGE IN MAJOR INCIDENTS
Jože Prestor
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj
Izvleček
V prispevku je predstavljena triaža, pomen triaže in izvajanje primarne triaže ob izrednih dogodkih.
Razvrščanje poškodovancev je prvi opisal Dominique Jean Larrey, kirurg v Napoleonovih vojskah, ki
tudi avtor prve mobilne ambulante. Glavni namen triaže je razvrščanje pacientov glede na njihov
zdravstveno stanje in potrebno oskrbo. Dobra triaža upošteva kritični razpoložljiv čas in omejena
sredstva. Zato je poglavitni cilj primarne triaže rešiti čim večje število življenjsko ogroženih pacientov,
ki bi umrli, če ne bi v najkrajšem času dobili potrebne pomoči.
Abstract
This article presents a triage, its importance and implement in major incidents. Grading of trauma
patients was first described by Dominique Jean Larrey, a surgeon in Napoleon’s army, who is also
author of the first mobile ambulance. Main purpose of triage is the classification of patients according
to their medical condition and care needed. Good triage system must take in account critical available
time and limited resources. Therefore, the main objective of primary triage is to save as many as
possible patients with life threatening conditions, who would had died without proper medical care on
time.
UVOD
Razvoj triažiranja izvira iz Napoleonovih vojn v zgodnjem devetnajstem stoletju. Beseda triaža izvira
iz francoske besede triere in pomeni razporejanje, razvrščanje. V Napoleonovih vojnah je Dominique
Jean Larrey (1766 – 1842), francoski vojaški kirurg in glavni zdravnik Napoleonovih vojska med leti 1797
in 1815 formiral ambulance volante ali letečo ambulanto. Glavni namen organizirane ambulante je bil
izvesti nujne operativne posege čim bližje bojišču. Prevozno sredstvo ni bilo le voz s konjsko vprego,
temveč je bilo namensko prirejeno pa oskrbo in prevoz ranjencev (slika 1). D.J. Larrey je bil tako uradni
začetnik predbolnišničnega sistema nudenja medicinske pomoči, ki je imel že organizirano triažo in
transport.
Konec istega stoletja je v državljanski vojni v ZDA med leti 1861 in 1865 koordinirala oskrbo bolnih
in poškodovanih vojakov medicinska sestra Clara Barton (1821 - 1912). Od nadrejenih je zahtevala, da
se organizira pomoč vojakom čim bližje bojišču, saj so mladi vojaki tam umirali zaradi pomanjkanja
osnovne zdravstvene pomoči. Sama je prevzela organizacijo triaže in prevoza poškodovancev do
improviziranih poljskih bolnišnic, ki so bile ustanovljene v hišah, skednjih in cerkvah v bližini bojišč. C.
Barton je bila ustanoviteljica Rdečega križa v ZDA.
Prva oblika civilnega organiziranega prevoza bolnikov je opisana leta 1865 v Cincinatiju, leta 1869 pa
je v New Yorku začel delovati Zdravstveni reševalni oddelek (health department ambulance) v okviru
Bellevue Hospital, ki je uporabljal posebno oblikovane konjske kočije za prevoz bolnikov, spremljali pa
so jih že tudi zdravniki iz bolnišnice (Bledsoe, 2004).
POMEN TRIAŽE
Nujnost oskrbe pacienta se določi glede na težo poškodbe ali bolezni, možnosti za oskrbo in
napovedi izida. Triažiranje ali razvrščanje se uporabi takoj, ko število pacientov prekorači zmožnosti
takojšnje ali hitre zdravstvene oskrbe. Sama triaža pa se razlikuje tudi glede mesta, kjer se izvaja, ali je
to na terenu ali v zdravstvenem zavodu. Pri triaži na terenu je potrebno upoštevati še vidik evakuacija
in kasneje prevoza pacientov do bolnišnice, v bolnišnici pa so glavni dejavniki na triažo omejene
zmogljivosti za dokončno oskrbo pacientov (Herman, 2006). Poznanih je več različnih triažnih
sistemov, ki se med seboj razlikujejo predvsem po številu triažnih kategorij – skupin, na katere se
razvrščajo pacienti (Cone, 2005).
O raziskovanju triažnih sistemov je dosegljivo veliko strokovnih in znanstvenih prispevkov. Nekateri
avtorji so raziskovali, kdo od zdravstvenih delavcev bolje izvaja triažo (Tye, 2000; Mulholland, 2005; Cone,
2009; Min, 2000). Skupne ugotovitve vseh omenjenih raziskav so, da primarno triažo lahko enko
učinkovito izvajajo vsi zdravstveni delavci, ki so bili usposobljeni za razvrščanje. Učinkovitost ni bila
odvisna od njihova osnovne zdravstvene izobrazbe. Razlika v širini zdravstvenega znanja je izraženo pri
izvajanju sekundarne triaže. Med teoretičnimi raziskavami je tudi več različnih pregledov literature in
analiz izrednih dogodkov, kjer so na podlagi primerjav med različnimi uporabljenim triažnimi sistem
skušali dokazati njihove prednosti in slabosti (Jenkins, 2008; Kahn, 2009; Iserson, 2007). Ugotovitev, ki jo
navajajo vsi avtorji, je da so vsi uporabljeni tria~ni sistemi zadovoljivo opravili nalogo in opravi
ili zaupanje, vendar nobeden od uporabljenih ni povsem brez pomanjkljivosti. Objavljene so
raziskave, ki opisujejo prilagoditve že formiranih sistemov triažiranja ali oblikovanje nove izpeljanke in
znanega sistema (Husum, 2003; Leontien, 2006; Wallis, 2006). Glavna dilema obstoječih sistemov je še
vedno število kategorij, na katere se razvršča paciente. Starejši sistemi imajo še vedno štiri osnovne
skupine, novejši sistemi pa razvrščajo paciente v pet ali šest različnih kategorij (Purtill, 2008; RobertsonSteel, 2006; Tamim, 2001). Nekateri sistemi imajo dobro izgrajen in ločen sistem primarne in sekundarne
triaže ter posebej retriažni sistem in sistem določanja vrstnega reda transporta. Drugi sistemi so bolj
usmerjeni k univerzalnosti in enostavnosti. Tudi prilagojenost za posebne skupine pacientov, kot so
recimo otroci, ni sestavni del vseh sistemov (Newgard, 2005; Lyle, 2009). Cilj številnih avtorjev je razviti
triažni sistem, ki bo boljši, učinkovitejši in varnejši od trenutno znanih. Problem je izvesti realno
preverjanje učinkovitosti. Zato so bile oblikovane različne laboratorijske raziskave triažnih sistemov
(Pelaccia, 2008; Lenert, 2005; Lennquist, 2008; Paul, 2009; Kilner, 2002). Glavna pomanjkljivost
laboratorijskih simulacij je ravno zaupanje v prikazane vrednosti varnosti, saj je izredni dogodek
kaotično stanje s slabo definiranimi atraktorji zakonitosti delovanja (Baker, 2007).
PRIMARNA TRIAŽA
Slika 1. Shema Ambulance volante, ki jo je oblikoval Dominique Jean Larrey.
150
V Sloveniji še ni izdelanih smernic za delovanje zdravstva ob izrednih dogodkih, ki bi imele status
uradne doktrine države. Veliko držav je že izvedlo raziskave različnih triažnih sistemov in izbralo
najprimernejšega njihovemu zdravstvenemu sistemu ali načinu dela. Nekateri so na podlagi raziskav
oblikovalo lastni sistem, ki je izpeljanka iz različnih preiskovanih sistemov. Trije najbolj razširjeni sistemi
primarne triaže so START, ki ga uporabljajo v ZDA in v osredji Evropi, SIEVE, ki ga uporabljajo v severni
Evropi in SALT, ki so ga pred kratkim oblikovali v ZDA.
151
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Triažni sistem START (Simple Triage And Rapid Treatment) so razvili v Newport Beach Fire and
Marine Department in Hoag Hospital v Kaliforniji leta 1983. Sprva se je pri razvrščanju v triažno
kategorijo naslanjal zgolj na ugotavljanje dihanja in oceno kapilarne polnitve. Sprememba START
sistema leta 1996 Bensona in sodelavcev pri oceni cirkulacije nadomesti kapilarno polnitev s tipanjem
radialnih utripov. Spremembo so podkrepili z večjo verodostojnostjo ocene, še posebej v mrazu (slika
2).
Slika 3. Algoritem odločanja po triažnem sistemu SIEVE.
Slika 2. Algoritem odločanja po triažnem sistemu START.
Revizija po Bensonu vključuje tudi dodatne dejavnike razvrščanja, kasneje imenovani sekundarna
triaža, ki določajo “preživetje”. Sekundarna triaža se imenuje SAVE (Secondary Assessment of Victim
Endpoint), in s tem je bil dosežen prvi širše znan znanstveni pristop k reševanju različnih oblik
množičnih nezgod, ki se je uporabljal po vsem svetu (Benson, 1996). JumpSTART, pediatrično različico
triažnega sistema START, je razvila v Miamiju Florida Children’s Hospital v letu 1995 pod vodstvom dr.
Lou Romig. Prvič je bil sistem revidiran v letu 2001. Z raziskavami so ugotovili, da je učinkovitost
triažnega sistema JumpStart omejena, kljub temu je JumpSTART najpogosteje uporabljen algoritem
pri množičnih nesrečah s poškodovanimi otroci v ZDA. Nove metode triaže z dopolnjenimi algoritmi se
pospešeno razvijajo, tudi v ZDA. Trenutno sistem START ostaja najpogosteje uporabljen algoritem za
razvrščanja pacientov ob množičnih nesrečah na svetu (Sasser, 2006).
Sistem Združenega kraljestva, triaža SIEVE (sito - presajanje in razvrščanje), uporablja iste štiri triažne
kategorije kot sistem START. Kot kriterij razvrščanja sitem najprej upošteva gibljivost pacientov,
zmožnost lastne evakuacije, med nemobilnimi pa prisotnost dihanja, frekvenco dihanja in srčni utrip
pacientov ali kapilarno polnjenje (slika 3).
Triažni sistem SIEVE je tudi nadgrajen z algoritmom odločanja za sekundarno triažo. Sekundarna
triaža pri sistemu SIEVE se imenuje SORT. Tu se za razvrščanje kot osnovni kriterij uporablja revidirana
travma lestvica (TSS). Za vrednotenje pa moramo kot dodatni kriterij oceniti stanje zavesti s pomočjo
Glasgowske coma lestvice in anatomski status pacienta, frekvenca dihanja in vrednost krvnega tlaka
(Garner, 2001).
SALT triažni sistem (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport) so razvili American
College of Emergency Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American
Trauma Society, National Association of EMS Physicians, National Disaster Life Support Education
152
Slika 4. Algoritem odločanja po triažnem sistemu SALT.
153
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Consortium in State and Territorial Injury Prevention Directors Association in ga objavili leta 2008. V
čem se triažni sistem SALT razlikuje od ostalih? Najprej se bolj osredotoča na številne paciente z
glasovnimi ukazi. Pacienti, ki so izgubili sluh in ali se sami evakuirajo s prizorišča, zmanjšujejo nadzor
nad dogodkom. Cilj dela s prisotnimi je zajeti čim večje število udeleženih. Naslednja sprememba je pri
pregledu pacientov. Vključuje tudi iskanje znakov poškodb zaradi delovanja kemičnih agensov ali
sevanja. Med posege, ki se izvajajo na primarni triaži, je vključen nadzor krvavitev, sprostitev dihalnih
poti, igelna dekompresija prsnega koša in avtoinjekcije antidotov in zdravil pri zastrupitvah in
poškodbah ob kemičnih nesrečah. Poleg prej omenjenih štirih triažnih kategorij ima SALT sistem
dodatno – peto kategorijo. Ločijo namreč odložene paciente brez možnosti preživetja od mrtvih in jih
označijo z novo sivo barvo. Podobno kategorijo sicer srečamo že pri sekundarni triaži SORT. SALT
sistem poudarja relativno oceno oskrbe neperspektivne kategorije pacientov na podlagi razpoložljivih
virov in potrebo po minimalni oskrbi – protibolečinski terapiji. Poleg tega je sistem SALT univerzalen za
vse starosti, vključuje tako odrasle in otroke, odlikuje pa ga preprostost (slika 4). Vendar ima ta triažni
algoritem enake omejitve kot drugi triažni instrumenti, iz katerih se je razvil - klinično je zelo težko
dokazati prednosti. Laboratorijsko dokazovanje in testiranje pa ni dovolj verodostojno za potrjevanje
in oceno zanesljivosti, natančnosti in učinkovitosti (Cone, 2009).
ZAKLJUČEK
Obstaja veliko triažnih sistemov ali instrumentov za razvrščanje pacientov. Vse opravljene raziskave
imajo podobne izsledke. Ob realnem izrednem dogodku nobeden od triažnih sistemov ni deloval
brezhibno. Vseeno pa so potrdili pričakovano zaupanje. Dokazano očitne pa so bile razlike med
dogodki, kjer je bil dogovorjen način triažnega odločanja za razliko od dogodkov, kjer je bilo
razvrščanje pacientov prepuščeno iznajdljivosti prisotnih služb in reševalcev (Cone 2005). Razvoj
tehnologij, predvsem računalništva, omogoča nove dimenzije pri razvoju odločitvenih sistemov za
razvrščanje pacientov. Simulacije so vse bolj zahtevne in realistične, kar vse prispeva k razvoju
algoritmov, ki se bodo verjetno tudi ob realnih situacijah izkazali uspešnejši in varnejši za uporabnike.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
17. Lyle K, Thompson T, Graham J. Pediatric Mass Casualty: Triage and Planning for the Prehospital Provider, Clinical
Pediatric Emergency Medicine (2009) 10, 3: 173-185;
18. Min SS, Kim JK, Lee G, Park CW, Yang HJ, Ryoo E, Hyun SY, Lee HK, Chung HM, Kim Y. Evaluation of Pertinence in
Prehospital Triage and Management by Paramedic's Reports, J Korean Soc Emerg Med (200) 11, 4: 489-498;
19. Mulholland S.A, Gabbe B.J, Cameron P. Is paramedic judgement useful in prehospital trauma triage? Int J Care
Injured (2005) 36, 1298-1305;
20. Newgard C.D, Hui S.H.J, Griffin A, Wuerstle M, Pratt F, Lewis R.J. Prospective Validation of an Out-of-hospital
Decision Rule to Identify Seriously Injured Children Involved in Motor Vehicle Crashes, Acad Emerg Med (2005)
12, 8: 679 – 86;
21. Paul AO, Kay MV, Huppertz T, Mair F, Dierking Y, Hornburger P, Mutschler W, Kanz KG. Validation of the
prehospital mSTaRT triage algorithm. A pilot study for the development of a multicenter evaluation,
Unfallchirurg (2009) 112, 1: 23-30, 32;
22. Pelaccia T, Delplancq H, Triby E, Bartier J.C, Leman C, Hadef H, Meyer N, Dupeyron J.P. Can teaching methods
based on pattern recognition skill development optimise triage in mass-casualty incidents? Emerg Med J (2009)
26: 899-902;
23. Purtill M.A, Benedict K, Hernandez-Boussard T, Brundage S.I, Kritayakirana K, Sherck J.P, Garland A, Spain D.A.
Validation of a Prehospital Trauma Triage Tool: A 10-Year Perspective, Journal of Trauma-Injury Infection &
Critical Care (2008) 65, 6: 1253-1257;
24. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems, Emerg Med J (2006) 23: 154-155;
25. Romig LE. Pediatric triage, a system to JumpSTART your triage of young patients at MCIs. JEMS. 2002 Jul; 27(7):
52-8, 60-3;
26. Sasser S. Field Triage in Disasters, Prehospital Emergency Care (2006) 10, 3: 322-323;
27. Tamim H, Joseph L, Mulder D, Battista R.N, Lavoie A, Sampalis J.S. Field triage of trauma patients: Improving on
the Prehospital Index, The American Journal of Emergency Medicine (2002) 20, 3: 170-176;
28. Wallis L.A, Gottschalk S.B, Wood D, Bruijns S, de Vries S, Balfour C. The Cape Triage Score – a triage system for
South Africa, S Afr Med J (2006) 96: 53-56;
LITERATURA
1.
Baker M, Creating S. Order from Chaos: Part I: Triage, Initial Care, and Tactical Considerations in Mass Casualty
and Disaster Response, Military Medicine (2007) 172, 3: 232-236(5);
2.
Benson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster triage: START, then SAVE-a new method of dynamic triage for victims
of a catastrophic earthquake. Prehospital Disaster Med. 1996; 11(2): 117-24;
3.
Bledsoe BE, Porter RS, Cherry RA. Intermediate emergency care : principles & practice. Upper Saddle River:
Pearson/Prentice Hall, cop. 2004. - XXVI, 8 -12; 578;
4.
Cone D.C, Serra J, Burns K, MacMillan D.S, Kurland L, Gelder C.V. Pilot Test of the SALT Mass Casualty Triage
System, Prehospital Emergency Care (2009) 13, 4: 536-540;
5.
Cone D.C, MacMillan D.S. Mass-casualty Triage Systems: A Hint of Science, Acad Emerg Med (2005) 12: 739 – 41;
6.
Tye CC, Ross FM. Blurring boundaries: professional perspectives of the emergency nurse practitioner role in a
major accident and emergency department, Journal of Advanced Nursing (2000) 31, 5: 1089-1096;
7.
Garner A, Nocera A. Sieve, sort or START, Emergency Medicine (2001) 13, 477–479;
8.
Herman S. Triaža, in Ahčan U, ur. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri, 1. ed. Ljubljana: Rdeči križ
Slovenije, 2006. 645 - 51;
9.
Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Van H.Y, Murad M. Respiratory Rate as a Prehospital Triage Tool in Rural Trauma,
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care (2003) 55, 3: 466-470;
10. Iserson K.V, Moskop J.C. Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types, Annals of Emergency Medicine
(2007)49, 3: 275-281;
11. Jenkins J.L, McCarthy M.L, Sauer L.M, Green G.B, Stuart S, Thomas T.L. Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence
- Based Approach, Prehospital and Disaster Medicine (2008) 23, 1: 3-8;
12. Kahn C.A, Schultz C.H, Miller K.T, Anderson C.L. Does START Triage Work? An Outcomes Assessment After a
Disaster, Annals of Emergency Medicine (2009) 54, 3: 424-430;
13. Kilner T. Triage decisions of prehospital emergency health care providers, using a multiple casualty scenario
paper exercise, Emerg Med J (2002) 19:348-353;
15. Lenert A.L, Palmer A.D, Chan T.C, Rao R. An Intelligent 802.11 Triage Tag For Medical Response to Disasters, AMIA
2005, Symposium Proceedings; 440 – 4;
16. Lennquist S. Protocol for Reports from Major Accidents and Disasters in the International Journal of Disaster
Medicine, Eur J Trauma Emerg Surg 2008, 5; 486 – 92;
154
155
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SEKUNDARNA TRIAŽA IN ORGANIZACIJA MEST ZA
OSKRBO PACIENTOV NA TERENU
- Dostopno pot
- Zbirno mesto za reševalna vozila
- Mesto za transport pacientov
- Odvozno pot
- Mesto za pristanek helikopterja
• Mesto vodstva intervencije
SECONDARY TRIAGE AND SCENE MANAGEMENT IN CASE OF
MAJOR INCIDENT
Renata Rajapakse
Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Za uspešno oskrbo pacientov v primeru množične nesreče se morajo na ustreznem in dovolj velikem
mestu pripraviti tipična delovišča za oskrbo in transport pacientov. Na delovišču zdravstvene oskrbe se
izvajata sekundarna triaža in začetna zdravstvena oskrba. Sekundarna triaža, pri kateri ponovno, a bolj
natančno ocenimo obseg in težo poškodb, se običajno izvaja po sistemu SORT. Izkušeni zdravniki lahko
uporabljajo tudi anatomsko triažo. Ob ali po sekundarni triaži se začne tudi začetna medicinska oskrba
poškodovanih. Ta je lahko bolj ali manj obsežna, odvisno od razpoložljivih kadrovskih in materialnih
virov. Cilj začetne medicinske oskrbe je s čim manjšimi sredstvi čim hitreje pacienta stabilizirati za
transport, ter na ta način čim večjemu številu poškodovancev omogočiti čim bolj kvalitetno preživetje.
Abstract
In case of major incident we have to organize different points for patient treatment and transport. At
casualty clearing station we provide secondary triage and initial treatment. Triage SORT is usually used
in secondary triage, when we reassess patient injuries in more detail and at that point we also start with
medical treatment. Competent physicians can also use anatomical triage. The goal of initial treatment
on scene is to stabilize patients for transport, as many and as quickly as possible, to ensure good
survival to maximum number of patients.
UVOD
Triaža pri množični nesreči ni enkraten dogodek, pač pa kontinuiran proces, v katerem ves čas
tehtamo težo poškodb in možnost preživetja na eni strani in možnosti oskrbe, transporta in zdravljenja
na drugi strani. Najprej v okviru primarne triaže v čim krajšem času ugotovimo okvirno število
poškodovanih in težo njihovih poškodb. Nato v postopku sekundarne triaže opravimo ponovno in
bolj natančno oceno poškodb. Za učinkovito delovanje zdravstva pri množični nesreči moramo v
primerni bližini mesta nesreče pripraviti organizirana mesta za oskrbo pacientov.
MESTA ZA OSKRBO PACIENTOV NA MESTU MNOŽIČNE NESREČE
Reševalne ekipe morajo čim prej po prihodu na mesto množične nesreče pripraviti delovišča za
oskrbo in transport pacientov in nepoškodovanih udeležencev nesreče. Delovišča se razvijejo v
odvisnosti od obsega nesreče in števila pacientov. Za ilustracijo - za razvoj delovišč potrebujemo
področje vsaj velikosti nogometnega igrišča, kar moramo upoštevati pri izbiri lokacije delovišč. Tipična
delovišča so (slika 1):
• Zbirno mesto za paciente
• Zbirno mesto za nepoškodovane
• Zbirno mesto za opremo
• Delovišče zdravstvene oskrbe, ki se lahko razdeli na sektorje
• Transportni koridor, ki vsebuje
156
Slika 1. Mesta, potrebna za učinkovito organizacijo in oskrbo pacientov pri množični nesreči.
Pri izbiranju ustrezne lokacije za delovišče zdravstvene oskrbe je potrebno, kolikor se le da,
upoštevati primerno varno razdaljo od mesta nesreče in primerno bližino transportnih vozil, da se čim
bolj racionalizirajo ročni prenosi poškodovancev.
Kadar je ponesrečenih zelo veliko, se delovišče zdravstvene oskrbe razdeli na manjše predelke ali
sektorje glede na prioriteto, oz. po barvi (zeleni, rumeni, rdeči sektor). Zeleni sektor se lahko organizira
ločeno, na nekoliko bolj oddaljeni lokaciji, kadar prostor ni dovolj velik za oskrbo vseh p/b.
Na delovišču zdravstvene oskrbe se izvajata sekundarna triaža in začetna medicinska oskrba
pacientov.
SEKUNDARNA TRIAŽA
Sekundarna triaža pomeni drugo triažo ali retriažo, med katero ponovno, a bolj natančno ocenimo
obseg in težo poškodb. Ponovno določimo triažno kategorijo in s tem prioriteto nadaljnje oskrbe.
TRIAŽA SORT
SORT triaža je najpogosteje uporabljana metoda sekundarne triaže v predbolnišničnem okolju.
Temelji na 3 fizioloških parametrih: frekvenci dihanja, sistoličnem krvnem pritisku in Glasgowski lestvici
nezavesti (GCS) (tabela 1).
157
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 1. Fiziološki parametri za izračun točk triaže SORT.
FIZIOLOŠKI PARAMETER
VREDNOST
TOČKE
Frekvenca dihanja
10-29
4
>29
3
6-9
2
1-5
1
0
0
>90
4
76-89
3
50-75
2
1-49
1
0
0
13-15
4
9-12
3
6-8
2
4-5
1
3
0
Sistolični krvni pritisk
Glasgowska lestvica nezavesti
Seštevek točk iz posameznih parametrov določa prioriteto (tabela 2): od 1 – 10 točk je prioriteta T1
(rdeča), 11 točk je prioriteta T2 (rumena) in 12 točk je prioriteta T3 (zelena). Pri velikih nesrečah in
velikem številu poškodovanih, ko zdravstveni sistem ne more zagotoviti oskrbe vseh poškodovanih, se
lahko pojavi še dodatna kategorija poškodovancev, T4 (modra). To so pacienti, ki imajo tako hude
poškodbe, da bi že v normalnih razmerah imeli malo možnosti za preživetje. V takem primeru vsaka
medicinska oskrba »nerešljivih« pacientov v bistvu pomeni odtegnitev oskrbe »rešljivih« pacientov.
Govorimo o negativni triaži.
Tabela 2. Triažne kategorije SORT triaže.
VSOTA TOČK
PRIORITETA
BARVA
KATEGORIJA
ČAS DO OSKRBE
1 - 10
T1
RDEČA
IMMEDIATE, TAKOJŠNJA OSKRBA
Oskrba takoj, operacija znotraj 2 ur
11
T2
RUMENA
URGENT, NUJNA OSKRBA
Oskrba ali operacija v 2 – 4 urah
12
T3
ZELENA
DELAYED, ODLOŽENA OSKRBA
Oskrba se lahko varno odloži do 4 ure
T4
MODRA
EXPECTANT, NE MORE PREŽIVETI
Oskrba se odtegne v dobrobit manj poškodovanih
ANATOMSKA TRIAŽA
Izkušeni zdravniki lahko pri sekundarni triaži uporabijo tudi anatomsko triažo. Ta temelji na
poznavanju poteka in prognoze za različne vrste poškodb in narekuje tudi vrstni red transporta v
bolnišnice.
1. Najvišja prioriteta (rdeča)
• Ogrožena dihalna pot, ki se je ne da razrešiti na mestu
• Motnja ventilacije, ki zahteva takojšnjo ventilatorno podporo
• Tenzijski pnevmotoraks, če dekompresija ni možna na mestu
• Pacienti v hujšem hemoragičnem šoku
• Poškodbe trupa s sumom na notranjo krvavitev (tudi nestabilen zlom medenice)
• Poškodbe glave z znaki naraščajoče intrakranialne krvavitve
• * Izjeme so pacienti z majhno možnostjo preživetja, npr. z obsežnimi globokimi opeklinami ali
poškodbo glave, ki se ne odziva na bolečino
158
2. Druga prioriteta (rumena)
• Odprte poškodbe glave*
• Odprte ali penetrantne poškodbe trupa*
• Odprti zlomi dolgih kosti
• Crush poškodbe, utesnitveni sindromi
• Poškodbe žilja z moteno prekrvavitvijo
• Hujše multiple poškodbe
• Drugi pacienti z respiratorno ali cirkulatorno prizadetostjo
• Globoke opekline > 30%
• Hipotermija < 28°C
• * Lahko uvrstimo tudi med rdeče, če imamo možnost transporta
3. Nižja prioriteta (zelena)
• Zaprti zlomi (razen zloma stegnenice zaradi hude tope poškodbe)
• Zlomi reber brez respiratorne prizadetosti in brez suma notranje krvavitve
• Poškodbe hrbtenice
• Poškodbe oči
• Rane in poškodbe mehkih tkiv
• Opekline < 30%
• Hipotermija > 28°C
4. Umirajoči (modra)
• Obsežne opekline (globoke > 70 – 90%, tudi glede na starost)
• Na bolečino neodzivne poškodbe glave
• Hude multiple poškodbe z majhno možnostjo preživetja
• * običajno se modra kategorija uporabi, kadar je pacientov zelo veliko in je očitno, da bodo
pacienti z majhno možnostjo preživetja morali počakati, da bi lahko rešili tiste z večjo možnostjo
preživetja. Odločitev za uporabo modre kategorije običajno sprejme in sporoči vodja zdravstvene
intervencije (glavni zdravnik)).
ZAČETNA MEDICINSKA OSKRBA
Začetna medicinska oskrba poškodovanih se začne ob ali po sekundarni triaži. Glede na razpoložljive
kadrovske in materialne vire je ta začetna oskrba lahko bolj ali manj obsežna.
Medicinska oskrba se izvaja glede na prioriteto oz triažno kategorijo. Najprej se izvajajo vitalni
posegi za rešitev življenja v prvi, rdeči triažni skupini, ki ji sledi oskrba druge, rumene skupine. Seveda
oskrba poteka sočasno, če je na razpolago več medicinskega osebja. Začetna oskrba se osredotoči na
najnujnejše posege, kot je zaustavitev krvavitev, zaščita dihalne poti, aplikacija kisika, vzpostavitev iv.
ali io. poti in nadomeščanje tekočin, nujna analgezija.
Zdravstvena oskrba pacientov pri množičnih nesrečah ima drugačne principe kot v normalnih
razmerah, kjer za rešitev življenja vlagamo maksimalne napore in sredstva. Zavedati se moramo, da pri
množični nesreči dolgotrajna oskrba enega pacienta pomeni ne nudenje oskrbe drugim, ki jih je veliko
in prav tako potrebujejo pomoč. Tudi sami medicinsko tehnični posegi so v takih razmerah lahko
prilagojeni (npr. uporaba alternativnih pripomočkov za dihalno pot, prioritetna uporaba io. poti…). Cilj
začetne medicinske oskrbe je s čim manjšimi sredstvi čim hitreje pacienta stabilizirati za transport, ter
na ta način čim večjemu številu poškodovancev omogočiti čim bolj kvalitetno preživetje.
LITERATURA
1.
2.
3.
London Ambulance Service. Major incident plan, NHS Trust, 2007.
London Emergency Services Liason Panel. Major Incident Procedure Manual, Seventh Edition – 2007, TSO 2007
Lennquist S (ed): Medical Response to Major Incidents. Springer, In press
159
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
VZPOSTAVITEV BOLNIŠNIČNE TRIAŽE OB IZREDNIH
DOGODKIH IN PRILAGODITEV ORGANIZACIJE DELA
V BOLNIŠNICI
HOSPITAL TRIAGE AND CHANGES IN HOSPITAL ORGANISATION IN
MAJOR MEDICAL INCIDENTS
Simon Herman
Klinični oddelek za travmatologijo, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
Izvleček
Za dober in hiter odziv zdravstvene ustanove na izredne dogodke je potrebno imeti načrt, ki je
prilagojen kapacitetam ustanove in okolju. Ob izrednih dogodkih se sproži alarm, stopnja alarma je
odvisna od relativnega obsega irednega dogodka. Ob prihodu v bolnišnico so bolniki triažirani in med
čakanjem na oskrbo po potrebi retriažirani.
Abstract
Quick and adequate response to major medical incident depends on planning and preparedness of
the hospital. Response plan shall be simple and adjusted to medical institution and existing conditions.
Alarm grade depends on the extent of the incident. Patients are triaged upon arrival to the emergency
department. If needed, they shall be retriaged when waiting for treatment.
UVOD
V prispevku so podana načela organizacije dela v bolnišnici, kot jih je podala projektna skupina za
množične nesreče, katero je imenovalo Ministrstvo za zdravje v letu 2010 in splošna izhodišča za
bolnišnično triažo v izrednih razmerah!
Vsaka ustanova mora imeti za primer izrednih razmer izdelan ustrezen načrt. Načrt delovanja v
izrednih razmerah v bolnišnici pričnemo izvajati, kadar je pričakovani priliv bolnikov večji, kot ga lahko
oskrbi delujoča ekipa z razpoložljivimi prostimi zmogljivostmi (ne glede ali se to dejansko dogaja v
dežurni službi ali v rednem delovnem času).
Načrt naj bo sestavljen enostavno in prilagojen vsaki posamezni bolnišnici. V načrtu naj bo
predvidena pot za aktivacijo človeških in materialnih rezerv. Upošteva naj tri stopnje alarma, pri čemer
naj se za vsako stopnjo predvidi sestava in obseg poveljujoče skupine. Predvidena naj bo kontrolna
soba s tablami, na katerih je mogoče grafično prikazati bolnišnično shemo, omenjena kontrolna soba
predstavlja tudi komunikacijsko središče v primeru množične nesreče! Navodila naj se predvidoma
ažurirajo vsaj enkrat letno in vsebujejo kontaktne številke notranjih (npr. reševalna postaja, operacijski
blok, laboratorij, transfuzijska služba, …) in zunanjih služb (policija, gasilci, civilna zaščita).
PRIPOROČILO NAČRTA POSAMEZNE USTANOVE:
SPLOŠNI DEL
V splošnem delu načrta je smiselna natančna opredelitev vsake ustanove, to je ugotovitev profila in
zmogljivosti vsake ustanove, tako v času rednega dela, kot dela izven rednega delovnega časa (to nam
v primeru izrednih razmer omogoča učinkovito izrabo, nadzor in vključevanje človeških in materialnih
virov).
Splošni del načrta:
160
1. Organizacija bolnišnice (oddelki, službe...)
2. Kadri v bolnišnici (zdravniki (kirurgi, anesteziologi, internisti, ORL....), sestrsko osebje
(instrumentarke, sestre v ambulantah, na oddelkih...), drugo osebje...
3. Kapacitete (sprejemne ambulante, operacijske dvorane, število respiratorjev, postelj v intenzivnih
terapijah, na oddelkih...)
V specialnem delu naj bo podana pot za aktivacijo v ustanovi v primeru izrednih razmer, vključevanje
človeških in materialnih virov in podane naloge po posameznih položajih. Priporočljiva je tudi
opredelitev iztočnic glede logističnih, komunikacijskih in dokumentacijskih zahtev v primeru izrednih
razmer.
Specialni del načrta:
1. pot alarmiranja v ustanovi (enotna vstopna točka obveščanja)
2. posredovanje alarma (osebje, način komunikacije, povezave (navzgor, navzdol))
3. opredelitev vrste incidenta, ogroženosti in pristojnosti ustanov
4. organizacija vodstva (organizira se t.i. “HCG - Hospital Command Group)
5. stopnja alarma – odločanje o stopnji (zelen, rumen rdeč), mobilizacija (osebja, sredstev...)
6. organizacija delovanja glede na stopnje alarma
7. organizacija dela in pristojnosti na nivojih (kirurg, anesteziolog, gl. sestra, pomožno osebje...)
8. naloge po položajih (t.i. Action cards)
9. ustavitev aktivnosti (pristojnosti) – prenehanje izrednih razmer
10. posebnosti (dekontaminacija, izolacija...)
Specialni del načrta vedno predvidi ukrepanje za dve situaciji:
- za primer nezgode med rednim delovnim časom in
- za primer nezgode izven rednega delovnega časa!
Omenjeni situaciji se bistveno razlikujeta v vsaj dveh pomembnih okoliščinah: prisotnosti osebja v
bolnišnici in zasedenosti kritičnih zmogljivosti (operacijske dvorane, intenzivne enote)!
TRIAŽA V IZREDNIH RAZMERAH
Bolnišnična triaža poteka skoraj vedno, vendar v običajnih razmerah vsi bolniki prejmejo optimalno
zdravstveno oskrbo, razlika je le v tem, kako hitro pridejo na vrsto! Lahko bi rekli, da velja načelo, da
naredimo “Za vsakega najboljše kar zmoremo”! V izrednih razmerah pa se prioritete lahko spremenijo,
pri takšni triaži nas vodi načelo da “Delamo tako, da rešimo največ bolnikov”!
Nivo množične nesreče oz. prizadetost zdravstvenega sistema (predvsem bolnišnic) navadno delimo
v tri stopnje, od njih je odvisna tudi triaža:
I. stopnja; infrastruktura in zaloge so neprizadete, priliv bolnikov je takšen, da lahko z dodatnimi
vpoklici in spremenjeno organizacijo dela optimalno oskrbimo vse bolnike
II. stopnja; infrastruktura in zaloge so neprizadete, vendar nezadostne za oskrbo vseh pripeljanih
bolnikov, tako da tudi z dodatnimi vpoklici in spremenjeno organizacijo dela ne moremo
optimalno oskrbeti vseh bolnikov. Pri triaži v bolnišnici je potrebno občasno uporabiti kategorijo
IV (modro) – glej spodaj.
III. stopnja; prizadeta ali uničena je infrastruktura bolnišnice, prav tako zaloge. Za oskrbo oz.
nadaljevanje oskrbe je potrebna pomoč od zunaj! Izvajajo se samo najnujneši posegi!
Nivoja množične nesreče oz. Prizadetosti zdravstvenega sistema ne smemo enačiti s stopnjo alarma.
Stopnja alarma ne pomeni okoliščin, temveč spremembo v organizaciji dela bolnišnice. Navadno se
govori o treh stopnjah:
a. zeleni – “stand by”; sestane se HCG, preveri se proste zmogljivosti
b.rumeni – delna mobilizacija; enako kot pod a + ne začenja se noben poseg, ki ni nujno potreben,
aktivira se reanimacijske in kirurške ekipe, kot je predvideno v načrtu (specialni del)
c. rdeči – polna mobilizacija;
Bolniki so bili primarno in sekundarno triažirani že na terenu, ob prihodu v bolnišnico jih - po
zaključeni dekontaminaciji (če je le-ta potrebna) – ponovno triažiramo. Triažne kategorije - odvisno od
zdravstvenega sistema in okolja - označujemo s številko ali barvo:
I. rdeča:
potrebni takojšne oskrbe
161
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
II. rumena:
III. zelena:
IV. modra:
nujni a lahko počakajo na odložen poseg
lahko so transportirani drugam oz.
oskrbljeni programsko
v pričakovanju – majhna možnost preživetja in/ali uspešne rehabilitacije, njihova
oskrba bi zahtevala veliko časa, osebja in materiala
V. črna:
mrtvi
Tudi po triažiranju je potreben nadzor in po potrebi retriaža!
IZVAJANJE TRIAŽE PRI REDNEM DELU
URGENTNIH AMBULANT
ZAKLJUČEK
Za dober odziv bolnišnice v izrednih razmerah oz. ob izrednih dogodkih je potrebno imeti načrt, ki
mora biti enostaven. Glede na obseg izrednega dogodka se sproži ustrezno vrsto alarma in spremeni
delovanje. Množico bolnikov se ob prihodu triažira in opazuje do dokončne oskrbe!
TRIAGE IN ROUTINE WORK ON EMERGENCY DEPARTMENT
Majda Cotič Anderle
LITERATURA
Lenquist S. Medical response to major incident and disasters. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer Verlag;
2012.
Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Triažni sistemi se razlikujejo glede na razmere, skupna vsem pa je prednostna obravnava najbolj
ogroženih. Triaža se uporablja v obravnavi pacientov na urgentnih bolnišničnih oddelkih in zaradi
velike obremenjenosti le teh še pridobiva na pomenu. Pomembno je, da izvaja triažo dobro strokovno
usposobljena oseba z jasno določenimi kompetencami. Triaža je dinamičen proces, zato je potreben
stalen nadzor čakajočih pacientov, če pride do spremembe prioritete. Nadzor in skrb medicinske sestre
za čakajoče tudi zmanjšuje strah, napetosti in nejevoljo zaradi včasih dolgega čakanja.
Abstract
Triage systems may be different, but they all ensure that those who need care receive it
appropriately quickly. Triage is becoming more and more important in daily use in managing patients
in overloaded Emergency departments. It is important that triage practitioner has professional
knowledge and competence. Triage is a dynamic process and should be undertaken periodically on all
patients while they are waiting for treatment. In this way any change in status can be identified and the
triage category can be modified if necessary. The presence of a triage nurse in a waiting room also
reduce fear and anxiety and keeps the patients informed of the waiting time.
UVOD
Urgentni oddelki so čedalje bolj obremenjeni in vsem pacientom ni moč zagotoviti zdravstvene
oskrbe takoj po prihodu na urgentni oddelek. Ker gre za različno prizadete paciente pri katerih lahko
pride zaradi zakasnitve nudenja ustrezne zdravstvene oskrbe do hujšega poslabšanja stanja ali celo
smrti, je potrebno ob samem sprejemu skrbno oceniti stanje in pacienta uvrstiti med čakajočimi – ga
pravilno triažirati. Triaža je eno zahtevnejših in odgovornejših področij dela na urgentnem oddelku. Že
ob prihodu bolnika na urgentni oddelek je potrebno prepoznati kateri bolniki najbolj in najhitreje
potrebujejo medicinsko pomoč. Zato potrebuje triažer veliko znanja, izkušenj in dobro sposobnost
presoje (Cotič 2008). Proces triažiranja, ki se začne s prihodom pacienta na urgentni oddelek in poteka
tudi v nadaljnjih fazah njegove obravnave. Triaža je klinični krizni menedžment uporaben na urgentnih
oddelkih za varno vodenje pretoka pacientov, ko klinična nuja prekaša kapacitete (Mackway et al.,
2006)
V zadnjih letih triaža pridobiva na pomenu zaradi velikega števila pacientov, novih načinov
zdravljenja in pričakovanj pacientov, da bodo hitro in kakovostno oskrbljeni.
Vsi zgoraj našteti dejavniki obremenjenosti urgentnih služb se pojavljajo tudi na slovenskih oddelkih
(Rajapakse, Škufca 2006).
V zadnjih letih so se pojavile tudi zakonske osnove, ki zavezujejo k uvedbi triažnih sistemov.
Posredno se na triažo nanaša člen o spoštovanju pacientovega časa iz Zakona o pacientovih
pravicah. Člen opredeljuje, da more bit pacientu nudena zdravstvena pomoč v ustreznem času. Žal pa
tudi uvedba triažnih sistemov ne more zmanjšati čakalnih časov na urgentnih oddelkih, saj so ravno
dolgi čakalni časi najpogostejši vzrok pritožb pacientov.
162
163
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
V dopisu Ministrstva za zdravje RS je navedeno, da morajo biti pacienti takoj ob prihodu vključeni v
triažni postopek., ki ga izvede ustrezno usposobljen zdravstveni delavec (MZ.št.183-98/2010/3) Dopis
navaja »Prihod pacienta v prostore NMP( nujne medicinske pomoči) mora biti opažen. Za zagotovitev
optimalne zdravstvene obravnave pacientov v okviru NMP, je potrebno pacienta takoj po prihodu
vključiti v postopek triaže… Ustrezno strokovno usposobljen zdravstveni delavec, ki je pri izvajalcu
zdravstvene dejavnosti zadolžen za triažo, pridobi od pacienta osebne podatke in podatke o
zdravstvenem problemu, oziroma vzroku prihoda. Na osnovi strokovne presoje o stopnji ogroženosti
pacienta ga zdravstveni delavec uvrsti v ustrezno triažno skupino in pacienta obvesti o nadaljnjih
postopkih obravnave in mu razloži, koliko časa bo potrebno čakati«.
V slovenskem prostoru ni natančneje opredeljeno kdo dela triažo ob prihodu pacienta na oddelek
NMP, saj je zdravstvena politika pristopila k reševanju tega problema šele v zadnjih letih, kljub temu,
da so aktivnosti na področju triaže ob prihodu na odelkih NMP že potekale.
V raziskavi, ki jo je v letu 2010 izvedla skupina znotraj sekcije MS in ZT v urgenci se je ugotavljalo
stanje sprejema pacientov na primarnem nivoju in na bolnišničnih urgentnih oddelkih.
METODE
Zbiranje in obdelava podatkov je bilo narejeno s kvantitativno metodo. Za anketo je bil uporabljen
vprašalnik zaprtega tipa z različnimi tematskimi sklopi: splošni podatki, sprejem ob sprejemnem
okencu, dokumentiranje, odklonitev,osebje, specialistični pregledi. Zaradi različne organizacije službe
se je vprašalnik za predbolnišnični nivo v nekaterih vprašanjh razlikoval od bolnišničnega. Ankete so
bile naslovljene na glavne medicinske sestre oz. pomočnice direktorjev za področje zdravstvene nege
in oskrbe, ki jim je bila predhodno anketa telefonsko predstavljena. Vir podatkov so bili urgentni
oddelki. Anketiranje je potekalo v avgustu in septembru 2010.
REZULTATI IN RAZPRAVA
Razposlanih je bilo 46 vprašalnikov v ambulante NMP in 22 na hospitalne urgentne oddelke. Vrnjenih
je bilo 67% iz ambulant NMP in 72% iz hospitalnih urgenc.
Primerljivost podatkov je slaba, saj je število obravnavanih pacientov in organizacija služb precej
razlikuje, zato so bili odgovori na nekatera vprašanja obdelani ločeno za NMP in hospitalne urgence.
Glede sprejema pacientov so bili dobljeni naslednji podatki: V ambulantah NMP in hospitalnih
urgencah najpogosteje sprejme pacienta medicinska sestra. Sprejem je večinoma opravljen znotraj
5.min. po prihodu pacienta na urgentni oddelek. Časa od prihoda pacienta na urgentni oddelek do
pregled pri zdravniku večini ambulant NMP ne beležijo. Na hospitalnih urgencah ta podatek pogosteje
beležijo, vendar le na 5 oddelkih. Najdaljši povprečni čas do pregled je 1.30. V tem času se skriva razpon
od 00min. do 8 ur. O obremenjenosti oddelkov in organizaciji dela lahko sklepamo po čakalnih časih
na pregled. Žal številni oddelki tega podatka nimajo. Uporablja se lahko tudi kot kazalnik kakovosti
(Robida 2006). K ustrezni časovni obravnavi pacientov zavezuje izvajalce tudi Zakon o spoštovanju
pacientovih pravic s 14.členom o pravici do spoštovanja pacientovega časa (Zakon o pacientovih
pravicah UL 15/8). Pripombe na dolge čakalne čase so pogosto vzroki pritožb pacientov, na oddelkih z
dolgimi čakalnimi časi, celo najpogostejši. Triažni sistemi sicer ne odpravljajo dolgih čakalnih časov,
omogočajo pa, da pacient dobi zdravstveno pomoč v času, ko jo potrebuje. Triažne lestvice zato
predvidevajo čakalne čase do končne oskrbe za vsako od triažnih skupin (Cotič, Homar 2009). S
čakalnimi časi je potrebno pacienta in spremljevalce seznaniti.
V naboru podatkov, ki jih MS najpogosteje beležijo ob sprejemu so osebni podatki, ura prihoda,
vzrok prihoda, izmerjene vitalne funkcije, v ambulantah NMP tudi zdravstveno zavarovanje.
Ti podatki pa se nekoliko razhajajo od podatkov, ki so bili dobljeni pri vprašanju o postopkih MS ob
sprejemu. Na večini oddelkov so navedli: pogovor o razlogu prihoda in oceno na podlagi vizualnega
vtisa.
Glede vrednotenja posameznih parametrov pri določanju nujnosti so bili dobljeni naslednji
podatki: najvišje sta ovrednoteni akutnost dogajanja in stanje zavesti, sledi bolečina, vizualni vtis.
Ostali navedeni parametri so bil vrednoteni nižje. Zbiranje teh podatkov in pogovor o razlogu prihoda
pa že predstavlja temelj za triažno oceno. Vendar razvrščanje pacientov v triažne skupine navajajo le na
dveh oddelkih. Smiselna bi bila uporabe enotnega sistema. Za ambulante NMP so primerne pet
točkovne lestvice. Pogosto sta v tujini uporabljeni Manchesterska ali Avstralska triažna lestvica. (tab.1
in 2) Poznane pa so tudi številne druge.
164
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 1. Manchesterska triažna lestvica (Mackway et al., 2006).
Številka
poimenovanje
barvna oznaka
najdaljši čas do oskrbe
1
takojšnji
rdeča
0 min.
2
zelo urgentni
oranžna
10 min.
3
urgentni
rumena
60 min.
4
standardni
zelena
120 min.
5
neurgentni
modra
240 min.
Tabela 2. Avstralska triažna lestvica(ATS) (http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage).
Kategorija
1
2
Opis kategorije
Takojšnji
Življensko ogroženi
Takojšnji
Življensko ogroženi
Maksimalni čakalni čas
Delež bolnikov, ki morajo biti pregledani
znotraj določenega časa
oživljanje
100%
10 min
80%
3
Potencialno življensko ogroženi
30 min
75%
4
Potencialno resno
60 min
70%
5
Manj urgentno
120 min
70%
Za triažiranje ne zadošča razporeditev po skupinah, ker je prizadetost tudi znotraj skupin različna.
Poleg tega je razporeditev v skupine le okvirna in začasna. Glede retriaže na večini oddelkov navajajo,
da jo izvajajo glede na stanje pacientov. Priporočila glede retriaže so različna. ATS priporoča glede na
stanje pacientov naslednje časovne termine:
- skupina 1: 00min (stalni nadzor),
- skupina 2:15min,
- skupina 3:30min,
- skupina 4:60min,
- skupina 5:120 min (http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage.html).
MTS priporoča stalen nadzor in ponovno ocenjevanje za hitro zaznavo sprememb. Nihče namreč ne
more predvideti vseh problemov in ni napaka, če se triažna kategorija spremeni pravočasno, ko pride
do spremembe stanja ali so pridobljeni novi podatki (Mackway et al., 2006).
Za prvo oceno stanja MS najpogosteje navajajo čas 1-2 min na primarnem nivoju, na bolnišničnem
je ta čas nekoliko daljši, verjetno ker se na bolnišničnih urgencah srečujemo z zdravstveno bolj
prizadetimi pacienti.
Triažo kot jo naj bi delala MS na vseh oddelkih razumejo, kot določitev nujnosti. Na nobenem
oddelku niso mnenja, da je to zavrnitev, če ne gre za nujen primer. Triaža je zahteven postopek, za
katerega so poleg znanja potrebne tudi delovne izkušnje zato odgovori, da so za triažo ustrezni le
profili z izkušnjami ne preseneča. Vprašani navajajo od 2-10 let delovnih izkušenj, kar pa je dokaj visoko.
Tuji programi, ki izobražujejo za področje triaže predpisujejo eno leto izkušenj (Marsden, Windle 2006,
EuSEN 2010).
ZAKLJUČEK
Zaradi čedalje večje obremenjenosti urgentnih oddekov in daljših čakalnih časov triaža pridobiva na
pomenu. Postopek sprejema pacienta v urgentni službi bo potrebno formalizirati in naredi viden. Kot
rešitev se ponuja prevzem že uveljavljenih tujih sistemov, ki pa bi jih bilo potrebno prilagodit našim
razmeram. Ne moremo trditi, da se triaža v rednem delu urgentnih ambulant ni izvajala vendar se je
triaža kot smo jo pojmovali do sedaj, prepogosto izvajala brez ustreznih protokolov in dokumentacije.
165
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Cotič AM (2007). Posebnosti bolnišnične triaže V: Zbornik predavanj 1.kongresa sekcije medicinskih sester in
zdravstvenih tehnikov v urgenci, Čatež 18- 20. oktober 2007. Ljubljana: sekcija medicinskih sester in
zdravstvenih tehnikov v urgenci 49-2
Cotič AM, Homar M:Spoštovanje pacientovega časa, ali jim lahko to zagotovimo? Zbornik predavanj seminarja
sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Urgentni pacient – Usklajenost dela in
sodelovanje, Radenci, 15-16 oktober 2009. Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
urgenci; 63-6
Cotič AnderleM..Triaža bolnikov ob prihodu na urgentni oddelek. Zbornik predavanj ob 50 letnici Internistične
pre pomoči V: Nujna stanja v urgentni medicini, Klinični center Ljubljana, Interna klinika, IPP, november 2008
Cotič Anderle M, Štromajer D,Homar M.Raziskava o triaži na urgentnih hospitalnih oddelkih v Sloveniji. Zbornik
predavanj seminarja sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Urgentni pacient – novosti v
obrvnavi, Rogaška Slatina 21 in 22.oktober 2010, Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
v urgenci; 21-23
Rajapakse R, Škufca M (2006). Naraščanje števila pregledov v urgentni službi – ali lahko ugotovimo vzrok
V:Urgentna medicina izbrana poglavja, Portorož 14. -17. junij 2006. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 263-65
Robida A,eds. (2006) Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu Republika Slovenija, Ministrstvo za
zdravje
Mackway JK, Marsden j, Windle J, eds.(2006). Emergency triage/Manchester triage group. 2th ed. Oxford:
Blackwell Publishing
Marsden J, Windle J: Manchester triage scale. In: Zimerman PG, Herr R:Triage nursing secrets.1th ed. St. Louis:
Mosby 2006, 671-78
Windle J (2002). Triage – but by any other name. Emergency nurse 10 (2): 9
Vraneševič Žmavc T, Hlačer C.Raziskava o triaži pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči. Zbornik
predavanj seminarja sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Urgentni pacient – novosti v
obrvnavi, Rogaška Slatina 21 in 22.oktober 2010, Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
v urgenci; 15- 20.
(http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage).
European Society of Emergency Nurses (EuSEN) Agreed position statements
Ustanovni sestanek, Pordenone 6.sept.2010
PRENOVA PROCESA SPREJEMA BOLNIKA NA URGENCI PRIDOBITVE Z UVEDBO MANCHESTERSKEGA
SISTEMA TRIAŽE
THE RENOVATION PROCESS TAKE A PATIENT TO EMERGENCY
ROOM- THE ACQUISITION BY THE INTRODUCTION OF
MANCHESTER TRIAGE SYSTEM
Uroš Zafošnik, Petra Lavrenčič Zafošnik
Izvleček
Zadnja desetletja se obremenjenost urgentnih služb po svetu povečuje. Bolniki vse bolj izkoriščajo
prosto dostopnost do urgentnih ambulant in možnost hitrejše obravnave in diagnostike; velikokrat
prihajajo s težavami, ki so nenujne ali trajajo dalj časa. Zaradi tega se veča obremenjenost in
nezadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki dela v teh ambulantah, povečuje pa se tudi čas čakanja na
pregled ter s tem nezadovoljstvo bolnikov.
Pri samem delovanju službe nujne medicinske pomoči (SNMP) se pojavlja potreba po sistematičnem
in sodobnejšem načinu sprejema in triaže pacientov. Dober način sprejema in triaže pacienta na
urgenci je Manchesterski triažni sistem (MTS), ki prinaša v klinično okolje: celostno in kvalitetnejšo
obravnavo pacienta od sprejema do odpusta, pravno formalno zaščito izvajalca zdravstvene nege,
optimalizacijo resursov, ustreznejšo dokumentacijo, nadzor nad delom, obvladovanje urgentnih
bolnikov, večanje kompetenc in avtonomije pri delu medicinske sestre, zmanjašanje kliničnega
tveganja za paciente.
Abstract
In the last decade the workload of emergency services is in increasing worldwide. Patients are
increasingly exploiting the freedom of access to emergency departments, and the possibility of more
rapid treatment and diagnosis; often come with problems that are elective or longer duration. As a
result, increases the burden and frustration of medical staff working in these departments, but also
increases the time waiting for treatment and patient dissatisfaction. Practice over the years has shown
the need for systematic triage. The Manchester triage system is a good way to accept and triage
patients in the emergency department and brings in to the clinical environment the following: quality
of treatment, legal protection for nurses, optimization of resources, appropriate documentation,
supervision of results, management of critical patients, increasing competence for nurses, reduction of
patients clinical risks.
UVOD
Brez sistematičnega sprejema in triaže se dogaja, da urgentni pacienti niso obravnavani ob
pravem času. Izhodiščni problem definiramo kot NETRIAŽIRAN PACIENT. Izboljšanje procesa sprejema
SNMP (Manchesterski triažni sistem) prinaša veliko priložnosti za izboljšanje kakovosti obravnave
pacienta:
a.) CELOSTNA (KVALITETNEJŠA) OBRAVANAVA PACIENTA OD SPREJEMA DO ODPUSTA
Sprejem in triaža pacienta v ambulanti nujne medicinske pomoči (ANMP) sta pomemben dejavnik v
procesu dela nujne medicinske pomoči in neposredno vplivata na obravnavo pacienta. Delo zahteva
166
167
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
veliko stopnjo strokovnega znanja in izkušenj. Določitev nujnosti primera oziroma triaža je velikega
pomena pri oskrbi pacientov v SNMP. Bolnika sprejme medicinska sestra z ustrezno izobrazbo ( dipl.
MS/ ZN), znanjem (urgentna medicina) in izkušnjami (5 let dela na urgenci). Slednja načrtuje delo
(odvzem laboratorija v triaži), razporeja delo med time v urgenci, spremlja obravnavo pacientov (čas
obravnave), spremlja zdravstveno stanje pacienta, spremlja odpust pacienta (hospitalizacija, domače
okolje).
b.) PRAVNO FORMALNA ZAŠČITA ( PROTOKOLI)
Ob hudi obremenjenosti SNMP in zato dolgih urah čakanja je pravilna triaža še pomembnejša.
Potrebno je določiti, kateri pacienti so tisti, ki najhitreje potrebujejo pomoč, ker bi ob opustitvi le te
prišlo do hudega poslabšanja stanja, težje okvare ali celo smrti. Na podlagi ocenjenega stanja ob
sprejemu paciente razvrstimo v eno izmed triažnih skupin. Pri najbolj nujnih je čas do oskrbe 00 min.,
pri ostalih sorazmerno daljši glede na prizadetost. Pri tako pomembnih odločitvah je edino pravilno, da
to delo poteka s pomočjo protokolov in standarda.
Vodilo za razvrstitev v skupine so protokoli z opisom stanja, ki se nanaša na določen problem. In
ravno protokol je tisti, ki narekuje medicinski sestri kaj in po kakšnem vrstnem redu naj vpraša bolnika
o njegovih težavah. Na podlagi protokola medicinska sestra razvrsti bolnika v triažno kategorijo, in
slednje tudi natančno dokumentira. Pri tem gre za visoko pravno zaščito medicinske sestre.
c.) OPTIMALIZACIJA RESURSOV
Ker števila pacientov na urgenci ni možno v naprej načrtovati, lahko postanejo razpoložljivi resursi v
določenem trenutku preobremenjeni, zaradi česar pride do velikega tveganja kar se tiče varnosti
pacientov. Zaradi tega urgence po vsem svetu uporabljajo različne sisteme triažiranja, za oceno
resnosti pacientov, ter s tem določijo prednostno obravnavo slednjih. Prav tako triažna medicinska
sestra natanko ve, kdaj bo obstoječe resurse v urgenci pustila delati nemoteno (obvladljiva situacija v
čakalnici), kdaj jih bo seznanjala s problemskimi stanji ( bliža se prihod urgence v ANMP, več urgenc
hkrati,...). Ekipe v urgenci v času obravnave urgentnega bolnika ni primerno obremenjevati z manj
urgentnimi bolniki. Triažna medicinska sestra je seznanjena, za katera stanja ne potrebuje za začetno
obravnavo celotnega tima na urgenci, ampak slednje obvlada sama.
d.) USTREZNEJŠA DOKUMENTACIJA
Dober triažni sistem obsega tudi protokole, ki medicinsko sestro na sprejemu usmerjajo oz. vodijo v
nadaljno obravnavo pacienta. Avtor Prosen (2007) opozarja, da nas narava na urgenci sili iskati vedno
preprostejše, predvsem pa učinkovitejše načine dela in zapisovanja. Temu v namen naj služi protokol,
kamor zapisujemo vse storjene intervencije, ugotovljene spremembe pri bolniku,...Protokol nam
omogoča sistematičnost pri delu . S pomočjo protokola ocenjujemo tudi uspešnost intervencije.
e.) NADZOR NAD DELOM
MTS s sabo prinaša urejeno in pregledno dokumentacijo, iz katere je natanko razvidno naše delo ob
pacientu. Slednje nam omogoča natančen nadzor dela slehernega izvajalca zdravstvene nege ob
pacientu. Tako smo zelo zgodaj opozorjeni na vse nepravilnosti, pomankljivosti,...
f.) OBVLADOVANJE URGENTNIH BOLNIKOV (Z ZMANJŠANJEM BOLEČINE )
S stališča pacienta je bolečina nedvomno glavni kriterij, ki določa nujnost, in je pomemben kriterij v
triažnem postopku. Pri tem si je potrebno zapomniti, da intenzivnost bolečine vpliva na stopnjo
nujnosti. V kolikor se bolečina zmanjša, paciente lahko ob ponovni oceni uvrstimo v nižjo triažno
kategorijo. Tako lahko bolj v miru oskrbimo druge nujne paciente. Pacienta je tudi manj strah, in z njim
lahko lažje komuniciramo. Vse to bomo dosegli, če damo začetno analgezijo že ob sami triaži.
g.) VEČANJE KOMPETENC IN AVTONOMIJE PRI DELU
Stewart in sod.(2004) so v svoji študiji med člani zdravstvene nege prišli do definicije “avtonomije
kliničnega odločanja v zdravstveni negi”, in se glasi: “sposobnost pravočasno realizirati cilje oskrbe
bolnika v skladu s svojim znanjem in veščinami, razumevajoč celosten cilj oskrbe bolnika in pomen
lastnega prispevka;prepoznati bolnikove potrebe in stanje”. Gre za pridobitev avtonomnosti v verigi
mnogih aktivnosti na urgenci, ki med drugim prinaša medicinskim sestram tudi zadovoljstvo pri delu.
168
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
O tem govori tudi Samdal in sod. ( 2007), ki so raziskovali zadovoljstvo medicinskih sestrer na delu. Prav
avtonomija kliničnega odločanja prinaša to zadovoljstvo pri delu.
h.) MANCHESTERSKI TRIAŽNI SISTEM- ZMANJŠANJE KLINIČNEGA TVEGANJA ZA PACIENTE
Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zaradi velikega
števila pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave vseh pacientov. Namen triaže je, da
zagotovi pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na težave zaradi katerih prihajajo (Manchester
Triage Gropu 2006:1)
Skušali smo ugotoviti, kakšna je razlika med sprejemom pacienta v službah, kjer nimajo urejene
triaže, ali pa slednjo izvajajo po lokalnih protokolih, in med službami, kjer izvajajo triažo s pomočjo
MTS. Problema, na katera smo se osredotočili sta bila “prenizka” in “previsoka” triažna kategorija. V
raziskavi je sodelovalo 15 medicinskih sester iz 3 različnih urgenc po Sloveniji. Samo 5 med njimi
(urgenca 1) so bile usposobljene za izvajanje MTS. Ostale medicinske sestre izvajajo “svojo triažo”
(urgenca 2 in 3), prilagojeno lokalnim potrebam. Ugotavljali smo zanesljivost triažiranja. Scenariji so bili
pridobljeni iz dokumentacije 10 zaporednih pacientov. Ugotavljali smo stanje previsoke in prenizke
triažne kategorije, pri čemer pomeni, da prenizka trižna kategorija pomeni, da pacient ne dobi
pravočasne zdravstvene obravnave, previsoka triažna kategorija pa pomeni preobremenjevanje
resursov na urgenci.
TRIAŽA- EDINI ZANESLJIV NAČIN ZAČETKA OBRAVNAVE PACIENTA NA URGENCI
(PRAVOČASNA OBRAVNAVA URGENTNEGA BOLNIKA)
Prav tako smo želeli dokazati, kako zelo potrebno je izvajati triažo v SNMP, z namenom nuditi
urgentnim bolnikom pravočasno nujno medicinsko pomoč. Zaradi zamujene medicinske oskrbe so
lahko okvare zdravja večje, zdravljenje pa dolgotrajnejše.
V raziskavo smo vklučili 300 življenjsko ogroženih pacientov ( rdeča, oranžna in rumena kategorija).
V raziskavi smo ugotavljali razliko v času čakanja ( začetka obravnave) pri pacientih, ki so bili triažirani,
in pri istih pacientih, če pri slednjih triaža ne bi bila realizirana. Poskušali smo razložiti, kaj pomeni za
konkretna akutna stanja obravnava z zamudo oz. prepozno obravnavo.
V tabeli št. 1 prikazujem prvih 10 pacientov oranžne kategorije, ki ob administrativnem sprejemu
niso kazali tipične klinične slike, in bi bila triaža brez ustreznega triažnega sistema skoraj zagotovo
nepravilna.
REZULTATI
Sprejem brez ustreznega triažnega sistema pacienta resno ogroža, ali pa slednje preobremenjuje tim
v urgenci. Brez triažnega sistema se pacienta uvrsti v ustrezno kategorijo samo v primeru, če je pacient
resnično ogrožen (odsotnost dihanja, večje vidne krvavitve, nezavest,...). V vseh ostalih primerih pa je
preveč odvisnih faktorjev, ki vplivajo na naše odločanje pri triaži (utrujenost, znanje, izkušnje,
izobrazba, diskimainacija,...). Slednji pri izvajalcu triaže povzročajo napake.
Vse omenjene probleme rešimo s sprejetjem ustrezne filozofije dela sprejema pacienta, torej
ustreznega triažnega sistema.
ZAKLJUČEK
Ugotavljam, da je Manchesterska metoda triažiranja v 10 letih svojega obstoja dobila svoje
pomembno mesto v številnih urgentnih oddelkih po vsem svetu. Počasi jo dobiva tudi v Sloveniji. Pri
tem pa tega ne smemo jemati kot “neko dodatno delo”, temveč filozofijo, ki nam prinaša predvsem
kvalitetnejše in smiselnejše delo v kliničnem okolju. Za osvojitev slednjega je potrebno kontinuirano
izobraževanje (urgentna medicina), osvojeno znanje iz vsebin triaže, ustrezna izobrazba (dipl. MS) ter
vsaj 5 let delovnih izkušenj v nujni medicinski pomoči.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Emergency triage. Manchester triage group. Malden (Mass.): Blackwell Publishing, 2006.
Prosen G. Akutna stanja. Maribor: Medicinska fakulteta Maribor UM, Katedra za družinsko medicino, 2007:259.
Samdal. Job satisfaction in a Norwegian population of nurses: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud. 2007;
44(5):747-57.
Stewart J. Clinical nurses undersatnding of autonomy:accomplishing patient goals trought interdependent
practice. J Nurs Adm.2004;34(10):443-50.
169
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PROSTE TEME
FREE TOPICS
170
171
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZASTRUPITVE S SOLZIVCI: NUJNA MEDICINSKA POMOČ
MANAGEMENT OF THE TEAR GAS EXPOSURE
Miran Brvar*, Dajna Buić Rerečić**
*Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, Ljubljana
**Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Med solzivce uvrščamo OC (kapsaicin), CS in CN. Solzivci ob stiku z obrazom povzročijo takojšnjo
zelo močno pekočo bolečino, nehoteno zapiranje oči in solzenje. Pri nujni medicinski pomoči pri
zastrupitvah s solzivci kožo obraza čim hitreje izperemo z Diphoterinom, ki nevtralizira in absorbira
solzivce, s čimer hitro omili bolečino.
Abstract
Tear gases are OC (capsaicin), CS and CN. Clinical manifestations of tear gases exposure are severe
burning sensation, blepharospasm and tearing. Emergency medical therapy by cutaneous washing
with Diphoterine can prevent or rapidly ameliorate pain by neutralizing and absorbing tear gas.
UVOD
Solzivci so sredstva, ki jih uporabljamo za samoobrambo pred napadalci, lahko pa jih uporabimo tudi
za obrambo pred živalmi. Policija solzivce uporablja za onesposobitev in razganjanje agresivnih
protestnikov. V Sloveniji se z zastrupitvami s solzivci največkrat srečamo, ko jih nekdo namerno spusti
v zaprtem prostoru, na primer v šoli ali trgovskem centru. Občasno se zgodijo tudi nesreče otrok pri
nepravilnem rokovanju s solzivci. Policija je solzivce uporabila na primer med študentskimi
demonstracijami pred parlamentom maja 2010, zaradi česar je več protestnikov iskalo zdravniško
pomoč. Med solzivce uvrščamo OC (kapsaicin, Paper Mace), CS (2-klorbenziliden malononitril) in CN (1kloroacetofenon), ki so trdne snovi in se uporabljajo v obliki prahu in aerosolov. Najpogostejši solzivec,
ki ga uporabljajo pri samoobrambi in razganjanju protestnikov, je OC. Pripomočki za osebno obrambo
(obeski za ključe, nalivniki) vsebujejo približno 0,1 % OC. Policija uporablja solzivce z višjo
koncentracijo OC v obliki ročnih pršil, na primer ročni sprej Pfeffer KO JET ga vsebuje 11 %. Policisti
imajo tudi pločevinke napolnjene s CS, ki so podobne ročnim bombam, in plinske naboje napolnjene
s CS in CN, ki jih lahko izstrelijo iz plinske pištole. Pločevinke in naboji se po metu ali izstrelitvi med
protestnike aktivirajo z zakasnitvijo in pričnejo sproščati poleg solzivcev tudi dimno mešanico iz
vnetljivih snovi, npr. iz tekočega parafina. Pršila solzivcev lahko vsebujejo tudi topila, ki lahko delujejo
dražilno, na primer 2-propanol.
OC, CS in CN se ob stiku s kožo in sluznicami obraza hitro vsrkajo in vežejo na receptorje TRPV1 na
čutilnih vejah trovejega živca (živec trigeminus), ki zaznava bolečino po koži in sluznicah obraza.
Vzdraženje receptorjev TRPV1 s solzivci povzroči pekočo bolečino, ki je podobna bolečini ob opeklini
ali odrgnini, saj se tudi v teh primerih aktivirajo isti receptorji. OC ob stiku ne poškoduje površine
sluznic in kože, povzroči lahko le rdečino, medtem ko lahko CS in CN povzročita tudi oteklino in
mehurje kože ter erozije roženice.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
obraza in oči s sprejema in plastenko Diphoterine. Bolnik je nato pričel nerazumljivo vpiti »glukagon«.
Določili smo nivo krvnega sladkorja, ki je bil 1.8 mmol/l. Na veliko presenečenje policistov bolnik ni
imel etanola v krvi. Po infuziji 20% glukoze in dekontaminaciji z Diphoterine se je hitro umiril in po
nekaj minutah zaužil še sendvič, saj so znaki draženja obraza s solzivcem hitro izzveneli. Bolnik je
povedal, da ima sladkorno bolezen in da si je zjutraj apliciral insulin, dopoldne pa ni zaužil nobene
hrane. Bolnik je bil po pol ure opazovanja odpuščan domov.
ZNAKI ZASTRUPITVE S SOLZIVCI
Solzivci ob stiku z obrazom povzročijo takojšnjo zelo močno pekočo bolečino po koži obraza in očeh,
nehoteno zapiranje oči (blefarospazem) in solzenje. Težave z očmi običajno popustijo po 15-30
minutah, vendar imamo lahko po izpostavi solzivcem še nekaj dni pordele oči.
Ob vdihu solzivci povzročijo pekočo bolečino v nosu, močan izcedek iz nosu, kašelj in občutek
dušenja, ki pa ne trajajo dlje od 30 minut. Pri izpostavitvi visoki koncentraciji solzivca v zaprtem
prostoru lahko ponesrečence začne dušiti zaradi toksičnega pljučnega edema. Pri bolnikih z astmo in
kroničnim bronhitisom pa lahko solzivci povzročijo poslabšanje bolezni s hudim bronhospazmom.
Ob stiku OC s kožo se pojavi pekoča rdečina, ki običajno po 1 uri izzveni, vendar se lahko kasneje
ponovi. CS in CN lahko povzročita poleg kožne rdečine tudi oteklino in mehurje.
Solzivci v velikih količinah povzročijo tudi slabost in bruhanje, predvsem ob zaužitju.
Žrtve napada s solzivci lahko izgubijo orientacijo, postanejo zmedeni in panični.
Nujna medicinska pomoč pri zastrupitvah s solzivci:
- Poskrbimo za lastno varnost pri reševanju (zaščitna maska, rokavice).
- Zastrupljenca umaknemo iz zastrupljenega okolja na svež zrak.
- Kožo obraza čim hitreje izperemo s sprejem Diphoterina in pri tem izpraznimo celotno vsebino (200
ml). Pri izpiranju obraza in oči lahko uporabimo tudi plastenke Diphoterina in izpraznimo celotno
vsebino (500 ml). Diphoterin nevtralizira in absorbira solzivce, s čimer hitro omili bolečino (Slika 1).
- Če nimamo sredstva Diphoterin, moramo kožo obraza in oči izpirati z mlačno vodo ali 0,9 %
natrijevim kloridom vsaj 15 minut. Kožo moramo čim hitreje tudi umiti z milnico ali šamponom, saj
solzivci niso vodotopni in jih le z izpiranjem z vodo ne moremo odstraniti. Ob umivanju kože z
mrzlo vodo se lahko pekoča bolečina celo ojači. Pozorni moramo biti na lase prepojene s solzivcem,
saj lahko ta med tuširanjem iz las ponovno pride v oči.
- Bolečino v očeh lahko med izpiranjem omilimo z lokalnim anestetikom npr. proksimetakainom
(Alcaine), vendar ga zastrupljencu ne smemo dati za domov.
- Kontaktne leče čim hitreje odstranimo, da preprečimo kopičenje solzivca pod kontaktnimi lečami
in omogočimo učinkovitejše izpiranje oči.
- Dihalno stisko ob bronhospazmu zdravimo s kisikom, inhalacijami agonistov adrenergičnih
receptorje β2 npr. salbutamolom (Ventolin) in intravenskimi odmerki kortikosteroidov, npr.
hidrokortizonom (SoluCortef ). V primeru pljučnega edema po potrebi tudi pričnemo z umetnim
PRIKAZ PRIMERA
46-letnega zmedenega in agresivnega moškega so policisti na železniški postaji uspeli umiriti šele s
pomočjo solzivca. Solzivec so policisti poškropili po njegovem obrazu, tako da se moški ni mogel več
braniti zaradi bolečin, solzenja in stiskanja oči. Policisti so ga nato vklenjenega pripeljali na SNMP.
Bolnik je imel pordel obraz in zgornji del trupa, stiskal je oči in se solzil ter penil. Takoj smo izprali kožo
172
Slika 1. Izpiranje obraza z Diphoterine po napadu s solzivcem.
173
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
predihavanjem. Vsi ponesrečenci z bronohospazmom ali pljučnim edemom morajo na zdravljenje v
urgentno internistično ambulanto.
- Odstranimo obleko in jo shranimo v plastično vrečko.
- Če po 20-30 minutah izpiranja draženje oči, solzenje, oteklina in neprenašanje svetlobe še vztrajajo,
mora ponesrečenec na pregled k oftalmologu zaradi možnosti mehanične poškodbe roženice s
trdimi delci solzivca.
Diphoterine (Prevor) je sterilna, hipertonična, amfoterna in kelirajoča dekontaminacijska raztopina,
ki pri izpiranju obdrži koristen mehanični in dilucijski učinek vode ter ima v nasprotju z vodo tudi
nevtralizacijsko in absorpcijsko sposobnost za OC, CS in CN. Diphoterin poleg pasivne dekontaminacije
omogoča tudi aktivno dekontaminacijo kože in oči pri izpostavah solzivcem ter v primerjavi z vodo
veliko hitreje in učinkovitejše omili simptome povzročene s solzivci. Diphoterin lahko nevtralizira tudi
dražeče delovanje topil, ki se nahajajo v solzivcih. Diphoterin je v ergonomsko oblikovanih sprejih za
izpiranje kože (200 ml) in plastenkah za izpiranje oči (500 ml). Kožo obraza zastrupljenca s solzivcem
čim hitreje izperemo s sprejem Diphoterina in pri tem izpraznimo celotno vsebino spreja. Manjše spreje
(100 ml) Diphoterina lahko reševalci, gasilci in policisti nosijo v torbicah za pasom in uporabijo za
takojšnjo osebno dekontaminacijo v 10-tih sekundah po napadu in izpostavi solzivcem, s čimer omilijo
znake zastrupitve s solzivcem in tako ohranijo ali hitro ponovno vzpostavijo operativno sposobnost
(Slika 2). Policisti in vojaki lahko uporabijo Diphoterin celo preventivno pred pričakovanim napadom s
solzivcem in s tem preprečijo pojav znakov zastrupitve ter tako brez težav nadaljujejo s policijsko ali
vojaško akcijo. Z Diphoterinom so že opremljeni reševalci, gasilci in policisti v več evropskih državah
(Francija, Nemčija, Avstrija, Švica, Nizozemska, Slovaška, Švedska).
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ANALGEZIJA POŠKODOVANCEV V
PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
PREHOSPITAL PAIN MANAGEMENT IN TRAUMA PATIENTS
Mateja Škufca Sterle*, Damjana Palčič Berce**
*Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, PHE Ljubljana
**Zdravstveni dom Logatec, Notranjska 2, 1370 Logatec
Izvleček
Pri poškodovancih v predbolnišničnem okolju uporabljamo različna zdravila. Na prvem mestu po
pogostosti so analgetiki. Lajšanje akutne bolečine je nujno v tako iz etičnih razlogov, kot tudi zaradi
številnih škodljivih patofizioloških procesov, ki jih akutna bolečina sproži. Pri hudo poškodovanih je
potrebna uporaba močnih analgetikov kot so opioidi ali ketamin. Pomembno je, da tako pričakovane
kot nezaželjene učinke uporabljenih zdravil dobro poznamo in da znamo ob zapletih primerno
ukrepati.
Abstract
Pain relief is an important and compassionate aspect of prehospital care. Unfortunately, pain in the
prehospital setting often goes unidentified, under-treated or both. Lately, opiates and ketamin have
been the mainstay for analgesia in medical practise. It is important that we know all the known effects
of the used drugs and that we are able to treat all the side effects and complications.
UVOD
Slika 2. Diphoterine v torbici za pasom.
ZAKLJUČEK
S čim hitrejšim izpiranjem z Diphoterinom po izpostavi solzivcu lahko omilimo znake zastrupitve s
solzivcem in preprečimo nastanek kemičnih poškodbe kože in oči.
LITERATURA
1. Hilmas CJ, Poole MJ, Katos AM, Williams PT. Riot Control Agents. In: Gupta RC ed. Handbook of Toxicology of
Chemical Warfare Agents. 1st ed. London: Academic Press; 2009. p. 153-75.
2. Viala B, Blomet J, Mathieu L, Hall AH. Prevention of CS "tear gas" eye and skin effects and active decontamination
with Diphoterine: preliminary studies in 5 French Gendarmes. J Emerg Med 2005; 29: 5-8.
174
Oskrba hudo poškodovanega na terenu predstavlja ekipi nujne medicinske pomoči strokovni izziv.
Potrebno je opraviti tehnično reševanje, primarni pregled poškodovanca, oskrbeti dihalno pot,
zaustaviti krvavitve, nastaviti intravensko ali intraosalno pot, poskrbeti za ustrezno tekočinsko in
medikamentozno terapijo, poškodovanca je potrebno imobilizirati in prenesti.
Ena izmed temeljnih nalog ekipe NMP je analgezija hudo poškodovanega. Ta ni nujna le iz etičnih
razlogov, temveč tudi zaradi številnih škodljivih patofizioloških procesov, ki jih akutna bolečina sproži.
Lajšanje akutne bolečine v predbolnišničnem okolju je pravica vsakega poškodovanca. Omejena je
zgolj z našim neznanjem. Kontraindikacij za lajšanje akutne bolečine ni.
Izbira analgetika je sicer domena zdravnika, vendar je dobro, če tudi ostali člani ekipe do določene
mere poznajo zdravila ( videz ampule, redčenje zdravila in njegova aplikacija, učinek in pričakovani
stranski učinki) za usklajeno, učinkovito in hitro delovanje.
Kljub temu, da se zavedamo pomembnosti in etičnosti lajšanja bolečine, veliko poškodovancev v
Sloveniji in v drugih državah po svetu na terenu ne dobi primerne analgezije. Kaj nas torej ovira, da
nismo bolj učinkoviti pri lajšanju akutne hude bolečine pri poškodovancih? Mogoče lahko odgovore
na to vprašanje najdemo v naštetih mitih o zdravljenju bolečine.
1. Če dam opioidni analgetik poškodovanemu na terenu, ta ne bo mogel zavestno podpisati privolitve za
operacijo v bolnišnici (NI RES: če bomo znižali njegovo bolečino, bo lahko bolj prišteven pri
soodločanju v bolnišnici).
2. Če dam bolniku s poškodbo trebuha opioidni analgetik, bo to vplivalo na fizikalni izvid trebuha v
bolnišnici, kar bo otežilo diagnostiko (NI RES: narejena je bila študija, ki je to tezo zavrnila. Opioidi ne
vplivajo na prisotnost peritonealnih znakov in ne zavajajo pri diagnostiki).
175
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
3. Če dam poškodovanemu opioid, bo prenehal dihati (NI RES: depresorni učinek pravilno
uporabljenega opioida bo izničil povišano frekvenco dihanja zaradi nociceptivnega stimulusa, ne
bo pa povzročil depresije dihanja).
4. Če dam pacientu opioid, bo postal od njega odvisen (NI RES: enkratna uporaba opioidov izključno z
namenom lajšanja bolečine do odvisnosti ne privede. Ob tem pa velja poudariti, da si tudi tisti, ki
zlorabljajo opioide, zaslužijo primerno lajšanje akutne bolečine).
5. Še nikoli nisem uporabil ketanesta ali dipidolorja, zato ne vem, kakšne učinke zdravila lahko
pričakujem pri poškodovancu. Danes obstaja veliko možnosti, da se poučimo in dobro spoznamo
zdravilo – kolegi, institucije, literatura, splet… Učimo pa se tudi v praksi s titriranjem zdravila po
majhnih odmerkih in sprotnem opazovanju poškodovanca in prepoznavanju učinkov tako
analgetičnih kot neželenih.
Analgezija v predbolnišničnem okolju: Poznamo farmakološko in nefarmakološko zdravljenje
bolečine.
Pri hudo poškodovanih nefarmakološko zdravljenje ne zadostuje, ima pa kljub temu določen učinek
(pomiritev poškodovanca; hlajenje, ki zmanjša oteklino in bolečino; imobilizacija zlomov; preveza ran;
preprečevanje hipotermije).
Temelj lajšanja bolečine pri hudo poškodovanih je farmakološko zdravljenje (1). Idealnega
analgetika, ki bi imel hiter in močan učinek brez neželenih učinkov, ni. Zato izbira analgetika v nujnih
stanjih predstavlja kompromis med želenim učinkom zdravila in še sprejemljivimi pričakovanimi
stranskimi učinki. Kateri analgetik bomo v določeni situaciji izbrali, je odvisno od jakosti bolečine in
stanja poškodovanca (vrsta poškodbe, splošno stanje poškodovanca, njegov prag za bolečino…), pa
tudi od našega znanja in izkušenj. Pri hudo poškodovanih je potrebna analgezija z močnimi analgetiki,
običajno z opioidnimi analgetiki ali ketaminom. Ko je bolečina kontrolirana, pa lahko z drugimi
analgetiki zmanjšujemo potrebo po opioidnih analgetikih (1).
Pot vnosa analgetika je praviloma intravenska (3). Če nam venske poti ne uspe vzpostaviti, imamo na
voljo intraosalno pot (za otroke in odrasle), preko katere lahko dajemo medikamentozno in tekočinsko
terapijo(4). Intramuskularne poti se načeloma izogibamo, saj lahko povzroči kopičenje zdravila v
perifernih tkivih. Pri šokiranem poškodovancu, kjer je resorbcija intramuskularno danega zdravila
upočasnjena in neenakomerna, zato ne bomo dosegli želenega učinka. Po vzpostavitvi normalne
hemodinamike pa zakasnjena resorbcija lahko povzroči toksične nivoje zdravila v krvi.
OPIOIDNI ANALGETIKI se vežejo na specifične receptorje v centralnem živčevju in zagotavljajo od
odmerka odvisno centralno analgezijo, sedacijo in anksiolizo (5). Nimajo t.im. »plato« učinka kot drugi
analgetiki (kar pomeni, da s postopno titracijo odmerka lahko odpravimo še tako močno bolečino) (5).
Povzročajo slabost, bruhanje (predhodna uporaba antiemetika), obstipacijo in retenco urina, zavirajo
kašelj in zmanjšujejo občutljivost dihalnega centra za CO2 (kar lahko vodi v depresijo dihanja). V
različni meri povzročajo sproščanje histamina (srbečica, izpuščaji). Akutno zdravljenje bolečine z
opioidi ne povzroča odvisnosti. Poznamo antagonista – nalokson, ki antagonizira vse učinke opiatnih
analgetikov (Driscoll, Gwinnut, 2008). Poškodovanec, ki prejme opioid, mora biti ves čas primerno pod
nadzorom in primerno monitoriran
Morfij še vedno velja za zlati standard, saj vse ostale opioide po učinkovitosti primerjamo z njim (6,
7). Pri nas ga v prehospitalnem okolju uporabljamo predvsem pri akutnem koronarnem sindromu in
pljučnem edemu, kot analgetik pa redkeje (5). Učinki morfija na krvni obtok, ki so pri akutnem
koronarnem sindromu in pljučnem edemu zaželeni, so pri poškodovancih lahko nezaželeni
(vazodilatacija, padec krvnega tlaka).
176
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 1. Značilnosti morfija (1,2, 5, 8, 9).
Doza
0,01-0,2 mg/kg iv (titriramo počasi po 2-3 mg iv na nekaj minut do učinka)
Nastop, trajanje učinka
Učinek v 5 min (iv pot), čas delovanja 1-2 uri, lahko 3-5 ur
Indikacije
Kontraindikacije
Stranski učinki
Analgezija
Akutni koronarni sindrom, pljučni edem
Znana preobčutljivost
KOPB, pljučni emfizem, astma
Šok
Paralitični ileus
Slabost in bruhanje
Depresija dihanja (odvisna od odmerka)
Padec krvnega tlaka, bradikardija
Sproščanje histamina
Inhibira peristaltiko, paralitični ileus (aspiracija!)
Povečan tonus Oddijevega sfinktra, žolčnega voda, retenca urina
Sedacija, motnje v fini motoriki, evforija
Veliki odmerki lahko povzročijo rigidnost prsnega koša
Piritramid je v prehospitalnem okolju precej popularen, saj izkušnje kažejo na malo zapletov. Ima
nekoliko manjši analgetični učinek kot morfij (15 mg piritramida ustreza jakosti 10 mg morfija) (6).
Njegovi najpomembnejši prednosti sta minimalna depresija dihanja in nepomemben vpliv na
hemodinamiko. Kljub temu se priporoča, da pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih počasi
titriramo odmerek, kar v končni fazi običajno privede do manjšega celokupnega odmerka (s tem
izničimo možen minimalen vpliv na hemodinamiko). Pri otrocih do enega leta starosti ga ne
uporabljamo.
Tabela 2. Značilnosti piritramida (5, 8, 9).
Doza
Odrasli: 0,1-0,2 mg/kg iv (titriramo 2-4 mg na nekaj min do učinka)
Otrok: 0,05-0,1 mg/kg iv (titriramo)
Nastop, trajanje učinka
Učinek v 1-2 min (tudi do 10 min), čas delovanja 4-6 ur (iv pot)
Indikacije
Hude bolečine
Kontraindikacije
Znana preobčutljivost
Stranski učinki
Slabost, bradikardija, depresija dihanja (bistveno manj kot ostali opioidi)
Sedacija, vrtoglavica
Fentanyl se v bolnišnicah veliko uporablja. Zadnja leta si je utrdil pot tudi v predbolnišničnem okolju.
Njegov učinek je skoraj takojšen (5). Je izredno močan analgetik (50-100 krat močnejši od morfija).
Hkrati močno zavira dihalni center. Njegova ugodna lastnost je, da ima manjši vpliv na obtočila od
morfija, in je zato primeren za poškodovance (6). Pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih je
potrebno počasi titrirati odmerek do učinka ali pojava stranskih učinkov, kar običajno pomeni
zmanjšanje celokupnega odmerka.
Letos je bila objavljena študija o fentanilu, ki so jo naredili v Avstraliji (13). Pri otrocih so akutno hudo
bolečino zaradi poškodbe zdravili z intranazalnim fentanilom in prišli do zaključka, da le-ta predstavlja
velik napredek pri zdravljenju akutne bolečine pri otrocih.
177
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 3. Značilnosti fentanila (1, 2, 5, 8, 9).
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 4. Značilnosti ketamina S (1, 3, 8, 9, 10).
Doza
Odrasli: 0,5-3 mcg/kg iv (titriramo po 25 mcg na 5 min do učinka)
Huda poškodba glave (RSI): 1-2 mcg/kg TT iv
Doza
Analgetična doza: 0,125-0,25 mg/kg iv
Anestetična doza: 0,5-1 mg/kg iv
Nastop, trajanje učinka
Učinek nastopi v nekaj sekundah (do 30 sek), čas delovanja 40-60 minut
Nastop, trajanje učinka
Učinek v 2-3 minutah, deluje do 15 minut
Hude bolečine
RSI
Znana preobčutljivost
Uporaba MAO inhibitorjev (serotoninski sindrom)
Indikacije
Anestezija pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih
Analgezija pri opeklinah in politravmatiziranih poškodovancih
Slabost, bruhanje
Močna depresija dihanja
Načeloma omogoča stabilno hemodinamiko, lahko pa povzroči bradikardijo in hipotenzijo ob že
prisotni hipovolemiji (zato je treba pri starejših in hemodinamsko nestabilnih odmerek
zmanjšati)
Bronhokonstrikcija
Motnje vida
Povišan tonus žolčnega voda, rigidnost prsnega koša (visoki odmerki)
Kontraindikacije
Znana alergija na učinkovino
Akutni koronarni sindrom, srčno popuščanje, anevrizme aorte/možganskih arterij,
preeklampsija/eklampsija, hipertiroza, neurejena art. hipertenzija
Psihoza, shizofrenija
Relativna kontraindikacija: zvišan IKP, odprta poškodba očesa
Stranski učinki
Halucinacije (sočasna uporaba midazolama zmanjša)
Slinjenje,v skrajnih primerih laringospazem (kontrola salivacije-atropin
0,01 mg/kg TT iv)
Stimulacija kardiovaskularnega sistema
Zvišanje IKP (v analgetičnih dozah ga ne zveča, s svojim učinkom na
cirkulacijo celo zviša srednji perfuzijski tlak v možganih)
Indikacije
Kontraindikacije
Stranski učinki
2. KETAMIN v nižjih dozah deluje kot analgetik, v višjih pa kot anestetik (10). Danes se v glavnem
uporablja levosučna enantiomera (Ketamin S), ki ima večjo anestetično moč in manj psihomotoričnih
stranskih učinkov (14).
Ketamin indirektno s centralno stimulacijo simpatičnega živčnega sistema in inhibicijo ponovnega
privzema noradrenalina povzroči povišanje arterijskega krvnega pritiska in frekvence srca, zato poveča
srčno delo. Ti učinki so izrazitejši pri anestetičnih dozah ketamina, pri analgetskih doza S izomere pa so
skoraj nezaznavni (14). Zaradi učinkov na kardiovaskularni sistem ga ne uporabljamo pri koronarnih
bolnikih, neurejeni arterijski hipertenziji, srčnem popuščanju, anevrizmah, preeklampsiji in eklampsiji.
Je pa zelo uporaben pri akutnem hipovolemičnem šoku, s čimer se pogosto srečujemo pri
politravmatiziranih na terenu (5, 14, 15).
Ketamin tudi ni priporočljiv v analgetske ali anestetične namene pri nevrogenem šoku, kjer pride do
prekinitve simpatičnih vlaken, ali pri hudi obliki šoka z izčrpanimi zalogami kateholaminov, saj takrat
pride do izraza njegov direktni depresorni učinek na miokard, kar neugodno vpliva na izid zdravljenja
(14).
V telesu se ne kopiči, ne povzroča depresije dihanja in ne sprošča histamina. Ima bronhodilatatorni
učinek, zato je priporočljiv za indukcijo anestezije pri astmatskem statusu. Opisano je, da hitra
aplikacija ketamina v bolusu lahko v redkih primerih povzroči prehodno apnejo, počasna aplikacija pa
ohrani pacientovo spontano dihanje (14) Ohranja reflekse zgornjih dihalnih poti, povzroči pa
hipersalivacijo, zaradi katere je pacient lahko bolj nagnjen k laringospazmu (zlasti pri indukciji
anestezije pri opeklini dihalne poti in prisotnem stridorju) (14). Povzroči lahko iluzije, delirij ali hude
sanje zlasti v fazi uvajanja in zbujanja iz anestezije v primeru uporabe R izomere (14). Uporablja se ga
lahko pri poškodbi glave. Le-ta ni več kontraindikacija za uporabo ketamina, ker je mit o škodljivosti
ketamina pri poškodbah glave baziral na majhnih živalskih študijah izpred desetletij (16).
Zaradi možnosti pojava psihomotoričnih stranskih učinkov je priporočljiva kombinacija z
midazolamom (1, 3, 7, 8, 9). Ketamin potencira delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov
(verkuronij), kar pa ni kontraindikacija za uporabo na terenu.
178
3. TRAMADOL je srednje močan centralno delujoč analgetik. Deluje kot agonist na mu-opioidne
receptorje, hkrati pa zavira ponovni privzem serotonina in noradrenalina in tako poveča inhibitorne
učinke na prenos bolečine (11). Za svoje analgetsko delovanje potrebuje encim za pretvorbo v aktivno
obliko zdravila, tega encima nima 15-30% populacije, zato pogosto dobimo stanje z izraženimi
stranskimi učinki brez analgezije. Nalokson le delno prekine analgezijo, ki jo povzroči tramadol (2). V
kombinaciji z zdravili, ki povečajo serotoninsko aktivnost, lahko povzročijo serotoninski sindrom (12).
Je desetkrat šibkejši kot morfin (7). Ne povzroča zavore dihanja in ne vpliva na kardiovaskularni sistem.
Pogosto povzroča slabost in bruhanje, ki sta manj izražena, če ga dajemo počasi ali v infuziji (1, 8, 9). Je
učinkovito zdravilo in ima pomembno vlogo predvsem v zdravljenju kronične bolečine, medtem ko za
zdravljenje hude akutne bolečine pri poškodovancih v prehospitalnih pogojih ni najbolj primeren.
Tabela 5. Značilnosti tramadola (1; 8; 9).
Doza
1-2 mg/kg iv
Nastop, trajanje učinka
Učinek v 10 minutah (iv pot), deluje 1-4 ure
Indikacije
Zmerno hude bolečine
Kontraindikacije
Znana preobčutljivost
Stranski učinki
Slabost, bruhanje
Pojav krčev (pri bolnikih, ki prejemajo TCA, SSRI, epileptiki)
179
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 6. «RECEPTI« ZA ANALGEZIJO ZA VSAKDANJO PRAKSO.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
8.
9.
Izolirana poškodba glave z GCS pod 8
in hemodinamsko stabilen bolnik
- pri RSI uporabljamo Fentanil kot analgetik v odmerku 1-2 mikro/kg tt
- kot analgetik lahko uporabimo dipidolor, ki ga titriramo po 2-3 mg do učinka
Poškodba glave z GCS pod 8 in
hemodinamsko nestabilen bolnik
- pri RSI za analgezijo in anestezijo hkrati uporabimo Ketamin S v anestetičnih dozah 0,5-1
mg/kg tt, razen pri bolnikih z znano koronarno boleznijo, anevrizmo, srčnim popuščanjem,
eklampsiji in preeklampsiji...
11.
12.
Zlom dolgih kosti in/ali medenice pri
hemodinamsko stabilnem bolniku
- ipidolor titriramo po 2-3mg do učinka
13.
- zdravilo izbora je ketamin S v analgetskem odmerku 0,125-0,25mg/kg tt, lahko
Zlom dolgih kosti in/ali medenice pri
uporabimo tudi Dipidolor, ki ga titriramo po 1-2 mg ob skrbnem nadzoru arterijskega tlaka
hemodinamsko nestabilnem bolniku
na 5 min do učinka
Izolirana lahko tudi obsežna opeklina
- pri analgeziji sta enakovredna ketamin S in Dipidolor, saj izolirana čeprav obsežna
pri hemodinamsko stabilnem
opeklina na terenu bolnika hemodinamsko ne ogroža
bolniku
10.
14.
15.
16.
17.
Opeklina ob hemodinamsko
nestabilnem bolniku z drugimi
poškodbami
- izbor je ketamin S v odmerku od 0,125-0,25 mg/kg tt i.v.
Stridor ob opeklini dihalnih poti
- pri RSI ima za analezijo pred ketaminom S prednost Fentanil tako pri hemodinamsko
stabilnem kot nestabilnem bolniku (pri tem je priporočena titracija)
- pri k laringospazmu nagnjenih opečenih dihalnih poteh z uporabo ketamina, ki poveča
bronhosekrecijo in hipersalivacijo dihalnih poti, verjetnost laringospazma še povečamo
- z uporabo Etomidata kot anestetika pri RSI si pomagamo pri tlačni stabilizaciji takega
bolnika,če je potrebno
Poškodbe trebuha in prsnega koša
- pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih sta si enakovredna Dipidolor in ketamin S, pri
nestabilnih bolnikih pa ima ketamin S prednost
- pri kontraindikacijah za ketamin S titriramo Dipidolor po 1-2 mg ob skrbnem nadzoru
tlaka do učinka
Akutni abdomen
- ketamin S ali Dipidolor
AKS in pljučni edem
-Morfij
Neurogeni šok in pridružena stanja
- zaradi prekinitve simpatičnih vlaken pride do izraza direktni kardiodepresorni učinek
ketamina, zato je za RSI priporočljiva upraba kombinacije etomidata in fentanila
Pozna faza hemoragičnega šoka
- odsvetovana uporaba ketamina za analgezijo in RSI, saj zaradi načina delovanja lahko
pride do direktne depresije miokarda
Zorko N, Mekiš D. Protibolečinsko zdravljenje poškodovancev v predbolnišničnem okolju. In: Grmec Š, Čretnik
A, Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2006
Kupnik D. Zdravila v nujni medicini. In: Grmec Š. Nujna stanja. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 5.
izdaja. Ljubljana, 2008:447-70.
Rozman A. Ketamin. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Enajsti mednarodni
simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2004: 103-107.
Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of tramadol. In: Clin Pharmacokinet. 2004; 43(13):879-923.
Reeves RR, Burke RS. Tramadol: basic pharmacology and emerging concepts. In: Drugs Today (Barc). 2008;
44(11):827-36.
Borland M, Milsom S, Esson A. Equivalency of two concentrations of fentanyl administered by the intranasal
route for acute analgesia in children in a pediatric emergency department: A randomized controlled trial. In:
Emerg Med Australas. 2011; 23(2):202-8.
Morgan EG. Clinical Anestesiology.
Porte K. Ketamine in prehospital care. In: Emerg Med J. 2004; 21: 351-4.
Prosen G. Pričakovani in neželeni učinki zdravil pri šokovnih stanjih. In: Zdravila v rokah reševalca – varna
uporaba zdravil v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. VelenjeZbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije, 2011:97-106.
Dobscha SK, Clark ME, Morasco BJ et al. Systematic Review of the Literature on Pain in Patients with Polytrauma
Including Traumatic Brain Injury. In: Pain Medicine. 2009: 1200-17.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Driscoll P, Gwinnut C, et al. European Trauma Course Manual. European Resuscitation Council; 2008
Miner RJ, Paris PM, Yealy DM. Pain Management. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Rosens Emergency
Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Mosby Elsevier, 2010: 2410-28.
Požlep G. Zdravljenje akutne bolečine pri poškodovancih. In: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina: izbrana
poglavja. Deveti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko zdrauženje za urgentno
medicino, 2002:56-59.
Hastings D. Fluid Resuscitation Skills. In: Campbell JE. International Trauma Life Support. Pearson Education Inc.
New Jersey 2008.
Vlahović D. Analgezija pred imobilizacijo. In: Posavec A: Imobilizacija s sodobnimi pripomočki. Ig: Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2006
Požlep G: Izbor analgetika v urgenci. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Enajsti
mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2004:99-102.
Požlep G. Zdravljenje akutne bolečine pri poškodovancih. . In: Gričar M, Vajd R ured. Urgentna medicina: izbrana
poglavja. Sedemnajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 2010: 115-9.
180
181
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NOVI FIZIKALNI PRISTOPI V MEDICINI V IZREDNIH
RAZMERAH: FOTOBIOMODULACIJA
NEW PHYSICAL APPROACHES IN DISASTER MEDICINE:
PHOTOBIOMODULATION
Igor Frangež*, Rebeka Strgar**, Dragica Maja Smrke***
*Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
**Slovensko združenje za fotomedicino in fotobiologijo, Skrbinškova ulica 34, 1000 Ljubljana
***Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
Izvleček
V času razvoja sodobnih nanotehnologij se odpirajo možnosti novih pristopov na različnih področjih
medicine. Aktualno področje je medicina v izrednih razmerah, kjer se raziskujejo fotomedicinski
pristopi kot takojšnje ukrepanje že na mestu nesreče za uspešne kratkoročne in dolgoročne izide.
Glede na dobre učinke teh pristopov se izvaja raziskovalni program pod okriljem DARPE (Defense
Advanced Research Projects Agency) tudi za področje fotobiomodulacije z napravami, ki jih uporablja
NASA za pomoč astronavtom v izrednih razmerah. Raziskujejo se optimalni učinki fototerapije pri
manjših tkivnih poškodbah, pospešitvi celjenja ran, zmanjšanje krvavitve in bolečine, vnetja in šoka
preko delovanja na živčevje.
Abstract
In an era of development of contemporary nanotechnologies, opportunities open up for new
approaches in various fields of medicine.
The current field of work is medicine under extraordinary circumstances with research of
photomedical approaches such as instant measures at the scene of an accident to achieve short-term
and long-term goals.
As these approaches have led to good outcomes, a research program under the auspices of the
DARPA (Defense Advanced Research Projects Agency) is being carried out also for
photobiomodulation with devices used by the U.S. National Aeronautics and Space Administration
(NASA) to help astronauts under extreme conditions.
Optimal effects of phototherapy on minor tissue defects are being researched to accelerate wound
healing, stop bleeding and kill pain as well as to reduce inflammations and shocks by acting on the
nervous system.
UVOD
Fotobiomodulacija je uravnavanje celičnih procesov s pomočjo točno določenih svetlobnih režimov
(1) in je klinično dokazan pristop za zdravljenje ran, opeklin, odrgnin, za obnovo živčevja po poškodbah
(tudi po poškodbah možgan in hrbtenjače) in boleznih, za zdravljenje očesnih poškodb (2) in po zlomih
kosti. Vpliva na prenašalne substance na osi imunski – živčni – hormonski sistem in s tem omogoča
hiter imunski odziv, kar hkrati z ojačitvenim učinkom PASER (Patient Amplification of the Spontaneous
Effects of Radiation) poškodovan organizem izkoristi za hiter odziv na poškodbo (3). Prav tako je
dokazana učinkovitost fotobiomodulacije kot profilakse in terapije pred in po poškodbah zaradi
ionizirajočih sevanj in živčnih strupov ter za stanja po srčni in možganski kapi. Mehanizmi delovanja
fotobiomodulacije nakazujejo možnosti za ublažitev sevalne bolezni ob jedrskih katastrofah in
posledic bioterorizma ter delovanja bojnih strupov, kot tudi za pomoč ob eksplozijah, prav tako pa kot
182
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
pomoč pri depresijah in posttravmatski stresni motnji.
V zadnjem času je znanost vedno bolj naklonjena LED (light-emitting diodes) svetlobnim virom, ki
porabljajo zelo majhne količine električne energije in so visoko odporne na mehanske vibracije (4).
UPORABNOST V MEDICINI V IZREDNIH RAZMERAH
Prve učinke prilagojenih svetlobnih parametrov je raziskovala NASA na astronavtih. Rdeča in NIR
(Near Infra Red) svetloba LED diod je pospešila celjenje ran, prask in odrgnin, ki se v breztežnostnem
prostoru počasneje celijo. LED terapija v določenih svetlobnih režimih je pomagala ponovno
vzpostaviti funkcionalnost mišic, ki so v breztežnostnem prostoru podvržene atrofičnim spremembam.
V viziji programa DARPE je fotobiomodulacija opredeljena kot možnost za pospešeno, samostojno
samozdravljenje poškodovanca na licu mesta v časovnem in logističnem optimumu, kar omogoča
takojšnji začetek zdravljenja, posebno v pogojih, predvidenih za prihodnost: medicinskega osebja bo
manj, težavnejša evakuacija in oddaljena medicinska pomoč, povečana potreba po visoki mobilnosti
in omejena nosilnost. Rezultati raziskav fotobiomodulacije pri poškodbah v vojski bodo imeli vpliv pri
zdravljenju civilnega prebivalstva.
Po statistiki so poškodbe očesne mrežnice in roženice na drugem mestu takoj za kožnimi
raztrganinami, obraz kot telesna regija pa na tretjem (5). Fotobiomodulacija v rdečem in NIR območju
svetlobnega spektra je v mnogih znanstvenih raziskavah potrjena kot inovativen in neinvaziven
pristop pri obravnavanju akutnih tkivnih poškodb. V raziskavah je potrebno določiti svetlobne
parametre za optimalne učinke zdravljenja. Oceniti je potrebno funkcionalno okrevanje po poškodbah
tkiv, akutni retinalni travmi in drugih poškodbah (poškodbe perifernih živcev) ter možnost uporabe za
zaščito in reševanje civilnega prebivalstva ob terorističnih napadih, uporabi biološkega in kemičnega
orožja ter uporabe pri radiacijski bolezni.
FOTOTERAPIJA ZA ZDRAVLJENJE RAN, ŽIVČNEGA TKIVA IN OČESNIH POŠKODB
Rezultati o redukciji ishemičnih poškodb v centralnem živčnem sistemu s to vrsto terapije so zelo
spodbudni. Fototerapija torej lahko v veliki meri podpre celjenje ran in živčnega tkiva brez fibroze in
brazgotinjenja. Kritičnega pomena je, da v največji možni meri raziščemo mehanizme terapevtskega
učinka in svetlobnih parametrov, ki so najbolj uspešni za stimulacijo regeneracije živčnega tkiva.
Med ustreznimi tehnologijami za samopomoč (prenosne medicinske naprave) se kot raziskovalno
področje opredeljuje fotobiomodulacija s ciljem oskrbeti poškodovanca z nizko-energijsko svetlobno
napravo, ki učinkovito zdravi poškodbe mrežnice in optičnega živca, ponovno vzpostavlja živčne
povezave in obnovi vidno polje po poškodbi z laserskim orožjem (6, 7, 8).
Po zgledu zahtev po raziskovalnih projektih DARPE v okviru NATA sta fotobiomodulacijo kot
raziskovalno temo razpisovala tudi MORS (Ministrstvo za obrambo Republike Slovenije) in TIA
(Tehnološka agencija Slovenije) v okviru projektov »Varnost in mir« v sklopu »Zmogljivost, zaščita in
reševanje« za celjenje ran, očesne poškodbe in poškodbe zaradi ionizirajočega sevanja in bioterorizma
ter bojnih strupov (Zaščita ljudi, živali in sredstev) (CRP MIR 2006, CRP MIR 2007, TP MIR 2008).
FOTOBIOMODULACIJA KOT MOŽNA REHABILITACIJSKA METODA OB SEVALNI
BOLEZNI
Fotobiomodulacija podpira antioksidativni sistem celic preko encimov citokrom c oksidaze, katalaze,
superoksidne dismutaze in ceruloplasmina in s tem ščiti celice pred škodo, ki jo povzročajo prosti
radikali. Fotobiomodulacija dokazano podpira stabilnost celične membrane pri eritrocitih in povečuje
njeno osmotsko odpornost ter integriteto in viabilnost eritrocitov (9) ter vpliva na lipidno peroksidacijo
(10). Omogoča znatno podporo imunskemu sistemu in pri zdravljenju ran, ulceracij, edemov, eritemov
in opeklin ter mukozitisov (11).
ZAKLJUČEK
Kljub mnogoštevilnim znanstvenim raziskavam, ki so potrdile pozitivne učinke fotobiomodulacije, je
metoda v svoji osnovi raziskovalna.
Potrebna je optimizacija svetlobnih parametrov in odmerkov fotonske energije, ki se izraža z gostoto
energijskega toka (J/cm2), kot tudi nadaljne raziskave celičnih mehanizmov. Potrebovali bi močne
klinične dokaze kljub ogromnemu številu raziskav s pozitivnimi izidi.
Fotobiomodulacija predstavlja nov, neinvaziven in ekološko čist fizikalni pristop za uravnavanje
metabolnih celičnih procesov in posledičnega pospeševanja okrevanja.
183
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
LITERATURA
1.
2.
Karu T. Ten lectures on basic science of laser phototherapy. Graengesberg: Prima Books AB 2007
Whelan HT. Light emitting diodes aid in wound healing; MCW Health News: Avaliable:
http://www.mcw.edu/.Accesed November 28, 2000.
3. Dyson M. Patient amplification of the spontaneous effects of radiation: the PASER concept. Photodiagnosis and
Photodynamic Therapy. 2010; 7(1): S3 (PL9)
4. Karandashov VI. Devices for phototherapy based on modern nanotechnologies. Photodiagnosis and
Photodynamic Therapy. 2010; 7(1): S40 (P25)
5. Henry KA: Persistence in Combat – Medicine for non-medics: Toward an accelerated self healing warfighter,
DARPA DSO
6. Sommer AP, Pinheiro ALB, Mester AR et al. Biostimulatory windows in low-intensity laser activation: lasers,
scanners, and NASA’s light-emitting diode array system. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery 2001;19:
29-33.
7. Stuck BE, Zwick H, Molchany JW, et al. Accidental human laser retinal injuries from military laser systems. SPIE
1996;2674:7-20.
8. Whelan HT, Smits RL, Buchmann EV, et al. Effect of NASA light-emitting diode (LED) irradiation on wound
healing. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery 2001
9. Siposan GD, Bobe S. Does low level laser radiation give energetic support to RBC¢s metabolism?
Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2008; 5 (1): S25 (73)
10. Vladimirov YuA, Klebanov GI, Borisenko GG, Osipov AN. Molecular and cellular mechanisms triggered by lowlevel laser irradiation. Biophysics. 2004; 49 (2): 325-36.
11. Whelan HT. NASA light - emitting diodes for the prevention of oral mucositis in pediatric bone marrow
transplant patients. J Clin Laser Med Surg 2002 Dec; 20 (6): 319-24.
PREDBOLNIŠNIČNO OŽIVLJANJE V PHE CELJE V 5LETNEM OBDOBJU 2005 – 2009 - PRIKAZ REZULTATOV
PO UTSTEIN METODOLOGIJI
PRE-HOSPITAL CPR IN EMS CELJE IN YEARS 2005-2009 – RESULTS
ACCORDING TO UTSTEIN STYLE
Andrej Žmavc
Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje
Podatki o uspešnosti reanimacij v predbolnišničnem okolju sodijo med najštevilnejše objave v
strokovni medicinski literaturi. Predstavljajo pomemben kazalec pri ocenjevanju kakovosti neke službe
NMP. Število preživelih po nenadnem zastoju srca, bodisi zaradi bolezni ali poškodbe, po svetu zelo
variira. Razponi so ogromni – od 1% pa vse do 40%! Na to v enaki meri vpliva organizacija službe, kot
območje in število prebivalcev, kjer neka služba deluje, saj to odločujoče vpliva na odzivni čas, ki je
statistično gledano najbolj povezan s preživetjem. Razlog številnih poročil je tudi jasna razmejitev
opazovanih primerov, ki jih je lahko spremljati in ugotavljati izid zdravljenja. Rezultat je dihotomen –
preživel ali umrl. Vmesnih variant ni. Tudi številčno je reanimacij relativno malo, zato jih je lahko
obdelovati. Poleg tega je ukrepanje pri nenadnem zastoju srca zelo standardizirano in pri večini
ukrepov ne dovoljuje odstopanja.
Pomembno za ocenjevanje rezultatov pa je standardizirano poročanje, saj lahko sicer primerjamo
povsem različne skupine pacientov. Tu moramo biti zelo natančni.
Po Utsteinu podatki obravnavajo število primerov nenadnih smrti, število oživljanj, število kolapsov
pred pričami, število laičnih oživljanj, število primarno kardialnih vzrokov za zastoj srca, razdelitev
oživljanj glede na primarno ugotovljen EKG ritem, število bolnikov z vzpostavljeno lastno cirkulacijo,
število prepeljanih v bolnišnico (stabilna cirkulacija), število umrlih v bolnišnici, število odpuščenih iz
bolnišnice, cerebralna prizadetost odpuščenih, ter preživeli po enem letu. Predvsem za slednje je težko
pridobiti podatke. Preživeli lahko v enem letu umrejo zaradi vzroka, ki nima nobene zveze s srčnim
zastojem in večinoma niso obducirani, zato je ta podatek tudi sicer problematičen.
Podatki lahko zajemajo tudi druge parametre, vendar so našteti obvezni.
Rezultati
PHE Celje deluje po enakem principu že 25 let. V ekipah sodeluje ožji krog zdravstvenih tehnikov in
zdravnikov, zato so ekipe dobro usposobljene in v glavnem stalne.
Področje, ki ga PHE pokriva meri malo čez 800 km2, kjer živi 125.000 stalnih prebivalcev, pozitivna
dnevna migracija pa je znatna. Po približni oceni je dostopnost do bolnikov v 80% lahka, 20% pa se jih
nahaja na težje dostopnem ruralnem območju. Pri teh je odzivni čas daljši, oziroma predolg, saj je
znatno čez 10 min. Reanimacije so v teh primerih uspešne le, če je bolnik deležen kakovostne PP ali pa
je zastoj nastal šele kasneje po klicu.
Nujne klice sprejema dispečer, ki ima ključno vlogo pri ukrepanju ob NZS. Že ob sumu na srčni zastoj
mora ugotoviti, če je prizadeti v nezavesti in če ne diha. Pomembno pri tem je, da »gasping« ne šteje
za dihanje. Ob ugotovitvi, da je zastoj zelo verjeten, brez odlašanja aktivira ekipo NMP, še preden se do
konca pogovori s klicočim. Nepotrebna zamuda bi bila, če bi dispečer poizvedoval po vseh potrebnih
podatkih in šele nato obvestil ekipo. To lahko počne, ko je ekipa že na poti.
Preživetje je neposredno povezano z odzivnim časom. V prvih 5 minutah je preživelo preko 50%
bolnikov, pri daljših časih pa se odstotek hitro znižuje in je po 10 minutah le še okrog 10%, pri 15
184
185
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
minutah pa so bili zabeleženi samo sporadični primeri, pri katerih časa zastoja srca ni bilo mogoče
točno ugotoviti. V zadnjih letih se veča tudi število avtomatskih defibrilatorjev (AED) na terenu, kar
prispeva k izboljšanemu rezultatu, ker pa je to število omejeno le na sporadične primere, skupnega
števila uspešnih KPR bistveno ne poveča. Skupno je bil AED uporabljen manj kot 10-krat. AED so
učinkoviti na lokacijah z večjim tveganjem za NZS, kjer je tudi usposobljeno in zadolženo osebje,
negovalne institucije, dislocirani bolnišnični oddelki, ipd. Razporeditev na javno dostopnih mestih ni
racionalna niti ne daje vidnega učinka, kar ugotavljajo tudi v literaturi.
V tabelah so zbrani podatki za 5 let – od leta 2005 do leta 2009. Podatki so zbrani retrogradno na
osnovi računalniške baze podatkov in bolnišnične odpustne dokumentacije.
Tabela 1 vsebuje splošne številčne podatke, v tabeli 2 so bolniki razdeljeni glede na rezultat
oživljanja, tabela 3 obravnava samo bolnike s primarnim srčnim vzrokom za zastoj cirkulacije, tabela 4
pa obravnava samo bolnike s prvim EKG ritmom VF/VT. NZS v prisotnosti ekipe NMP je bilo 18%. V
nasprotju s pričakovanjem, je rezultat pri teh oživljanjih celo nekoliko slabši, kot pa pri ostalih, kar je
svojevrsten paradoks. Podatek pa je logičen, če vemo, da gre pri teh bolnikih običajno za sekundarni
zastoj srca zaradi hude predhodne bolezni in je stanje ob nastanku NZS že ireverzibilno. Seveda pa to
ne velja za nastanek VF v prisotnosti ekipe. Pri teh je oživljanje praviloma uspešno.
Bolniki s primarno srčnim vzrokom imajo višje preživetje, kot vsa oživljanja, rezultat pri VF/VT pa je
še boljši. To je razumljivo, saj VF/VT posredno kaže na kratek čas od zastoja srca, do prihoda ekipe NMP.
Pomemben podatek je delež laičnega oživljanja pred prihodom ekipe. Ta je bil okrog 40%, kar je glede
na obdobje pred 2005 veliko, ne pa idealno. Odločujočo vlogo pri tem ima dispečer ob sprejemu klica.
Ob pravilnem vodenju pogovora lahko v večini primerov doseže vsaj nekakšno ZMS. Na delež PP vpliva
tudi splošna informiranost o oživljanju, vendar je vloga dispečerja bistveno bolj pomembna.
Pomembno je tudi razmerje med NZS (smrti) in številom oživljanj. V prikazanih podatkih je to
razmerje 400 : 245 (indeks 1,6) in je pričakovano. Indeks znatno nad 2,0 kaže na preveliko selekcijo pri
začetku oživljanj, indeks 1,0 ali celo manj, pa na pretirano in nesmiselno oživljanje. Seveda pa je to
odvisno tudi od okolja, v katerem služba NMP deluje. Pri krajših odzivnih časih je indeks nižji.
KOMENTAR
Število nenadnih zastojev srca (645), pri katerih je bila aktivirana ekipa NMP je bilo 1,3/1000
preb./leto. To je podobno, kot drugod po svetu (1,5). Vendar pa za vsako nenadno smrt ekipa NMP ne
gre na teren, zato je ocena za NZS nižja. Defibrilirano je bilo nekaj manj kot polovica bolnikov, ki so bili
oživljani, pri vseh pa je bila opravljena ZMS in umetna ventilacija (tabela 1). To je tudi logično, saj je ZMS
ali defibrilacija pogoj za definicijo reanimacije v tem kontekstu. V navedenem obdobju ni bilo oživljanj,
kjer bi samo z defibrilacijo dosegli ROSC. Večina KPR je bila opravljena na bolnikovem domu, kar je
pričakovano. Manj ugoden za dober rezultat je podatek, da je bila več kot polovica KPR na bolj
oddaljenih lokacijah, na kar posredno kaže tudi relativno nizko število VF – 77 (31%). Visok delež
preživelih ima zato še posebno težo. V skladu s tujimi podatki je tudi podatek, da se je pri večini
bolnikov, ki so bili reanimirani, srčni zastoj zgodil pred pričami, kar je pomemben pogoj za uspešnost.
36% bolnikov je bilo oživljanih že pred prihodom ekipe NMP in pri 64% je šlo za primarno kardialni
vzrok zastoja.
Pri 116 (47%) je bila dosežena spontana cirkulacija (ROSC), kar je glede na delež VF zelo dobro. 80
bolnikov je bilo sprejetih na zdravljenje, praviloma na intenzivni oddelek, 49 (20%) pa je bilo
odpuščenih iz bolnišnice – preživeli (tabela 3). To je primerjalno z literaturo zelo dober rezultat. Le nekaj
služb NMP po svetu dosega boljše preživetje, vendar gre v teh primerih za službe v velikih mestih z
ekstremno kratkimi odzivnimi časi. Podatkov po odpustu nismo spremljali. Po podatkih iz odpustnic je
večina bolnikov imela ob odpustu CPC 1 ali 2 (brez ali z lažjimi okvarami CŽS), le nekaj odstotkov je bilo
takšnih s hudimi posledicami, torej v vegetativnem stanju (CPC 3), kar poleg kratkega odzivnega časa
kaže tudi na kakovostno reanimacijo.
Bolnikov, pri katerih je bil primarni vzrok zastoja bolezen srca, je bilo 157 (tabela 3). Ti bolniki imajo
boljše možnosti za preživetje kot tisti, pri katerih je do zastoja prišlo zaradi ekstrakardialnih vzrokov. To
je povsem jasno, saj mora biti vzrok, ki povzroči zastoj načeloma zdravega srca, izredno hud. Zastoj srca
je v teh primerih posledica bodisi izkrvavitve ali ireverzibilne asfiksije, torej stanje, ki je v trenutku
zastoja srca že povsem neperspektivno. Delež bolnikov z začetnim ritmom VF je bil pri kardialnih
vzrokih znatno višji, kot pri celotni populaciji reanimacij in je znašal 45%. ROSC je bil dosežen pri 51%
186
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 1. Osnovna razdelitev zunajbolnišničnih zastojev srca – PHE Celje 2005-2009 (5 let).
Bolniki s srčnim zastojem, pri katerih razmišljamo o začetku oživljanja
n = 645
Oživljanja nismo začeli
Vsi primeri
n = 400
Mesto srčnega zastoja
Zunaj bolnišnice
n = 245
Doma
n = 133
Javno mesto
n = 46
Drugo
n = 66
Razporeditev srčnega zastoja
Mesto
n = 108
Ruralno območje
n = 137
Srčni zastoj pred pričami
Pred očividci laiki
Pred zdravstvenimi delavci
Srčni zastoj brez prič
n = 163
n = 163
n = 44
n = 35
Oživljanje pred prihodom PHE ekipe
n = 98
Etiologija srčnega zastoja
Srčni vzroki
n = 157
Travma
n = 13
Utopitev
n= 0
Respiratorni
n= 7
Drugi ne-srčni vzroki
n = 43
Neznano
n = 25
Poskusi oživljanja
Vsi primeri
Poskus defibrilacije
Zunanja masaža srca
Umetna ventilacija
n = 245
n = 112
n = 245
n = 245
Začetni ritem
Skupaj VF/VT
VF
VT
Skupaj asistolija/PEA
Asistolija
PEA
Neznano
n = 77
n = 75
n= 2
n = 167
n = 94
n = 73
n=0
Rezultat/izid oživljanja
ROSC
Da
Ne
Neznano
n = 102
n = 143
n= 0
Pripeljani v Bolnišnico
n = 102
Odpuščeni iz bolnišnice
n = 49
Nevrološki izhod ob odpustu
CPC 1 ali 2
n = n.p
CPC 3 ali 4
n = n.p.
CPC 5
n = n.p.
bolnikov, kar je primerljivo z vsemi KPR. Preživelih je bilo v tej skupini 26%, kar pa je znatno več, kot pri
ostalih.
Posebej zanimiva je skupina reanimacij s primarnim ritmom VF/VT (tabela 4). Kot že rečeno, imajo ti
bolniki največ možnosti za preživetje, bodisi zaradi krajšega odzivnega časa, ali zaradi možnosti
defibrilacije, ki je pogosto uspešna. Bolnikov v tej skupini je bilo 77 (2 VT). Le pri 4 je zastoj nastal brez
prič. Večinoma imata kolaps pred pričami in VF isti vzrok, saj je le pri zastoju pred pričami mogoče
zagotoviti kratek odzivni čas in seveda tudi laično ZMS pred prihodom ekipe. Kar pri 50 (65%) je bil
vzpostavljen spontani ritem. 42 (55%) je bilo sprejetih v bolnišnico, 32 (42%) jih je bilo odpuščenih iz
bolnišnice. Tak odstotek preživetja sodi v sam svetovni vrh. Čeprav gre za najbolj perspektivno skupino,
le nekaj služb NMP doseže podoben delež preživetja.
187
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 2. Rezultati oživljanj zunajbolnišničnih zastojev srca PHE Celje 2005 – 2009.
Tabela 3. Rezultati oživljanj zunajbolnišničnih zastojev srca v PHE Celje 2005 – 2009 – srčni vzroki.
KPR – srčni vzroki
n = 157
NZS – KPR
n = 245
Srčni zastoj brez prič
n = 35
Začetni ritem
asistolija, n = 94
Začetni ritem
VF, n = 75
Začetni ritem
VT, n = 2
Brez ROSC,
n = 129
188
Srčni zastoj pred pričami
(zdravstvenimi delavci)
n = 44
Srčni zastoj pred pričami (laiki)
n = 207
Začetni ritem
PEA, n = 73
Srčni zastoj brez prič
n = 16
Začetni ritem
asistolija, n = 54
Srčni zastoj pred pričami (laiki)
n = 113
Začetni ritem
VF, n = 70
Začetni ritem
VT, n = 0
Brez ROSC,
n = 77
ROSC,
n = 116
Srčni zastoj pred pričami
(zdravstvenimi delavci)
n = 27
Začetni ritem
PEA, n = 33
Brez ROSC,
n = 77
Umrli na terenu,
n = 136
Sprejeti v bolnišnico,
n = 84
Umrli na terenu,
n = 85
Sprejeti v bolnišnico,
n = 60
Umrli v bolnišnici,
n = 35
Umrli v bolnišnici,
n = 35
Umrli v bolnišnici,
n = 19
Odpuščeni iz bolnišnice,
n = 41
Umrli v roku enega leta po
odpustu iz bolnišnice,
n = n.p.
Preživeli več kot eno leto po
odpustu iz bolnišnice,
n = n.p.
Umrli v roku enega leta po
odpustu iz bolnišnice,
n = n.p.
Preživeli več kot eno leto po
odpustu iz bolnišnice,
n = n.p.
189
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Tabela 4. Rezultati oživljanj zunajbolnišničnih zastojev srca z začetnim ritmom VF/VT – PHE Celje 2005 – 2009.
ZAKLJUČEK
5-letni podatki o oživljanju NZS v PHE Celje kažejo zelo dobre rezultate. To nas seveda ne sme
zadovoljiti do te mere, da ne bi poizkušali doseči še boljših. Ključno za uspeh pri NZS je kratek odzivni
čas (<10min), laična ZMS pred prihodom ekipe NMP in dobro izurjena ekipa. Objektivna ovira je precej
razpršena poseljenost na območju, kar znatno podaljšuje odzivne čase. Ocenjujemo, da so še rezerve
na področju laičnega oživljanja in uporabe avtomatskih defibrilatorjev.
OHCA – srčni vzroki
n = 77
LITERATURA
Srčni zastoj brez prič
n=4
Srčni zastoj pred pričami
(zdravstvenimi delavci)
n=6
Srčni zastoj pred pričami (laiki)
n = 66
1.
2.
3.
Začetni ritem
VF, n = 77
4.
In:
Začetni ritem
VT, n = 0
5.
6.
Brez ROSC,
n = 27
ROSC,
n = 50
7.
8.
9.
190
Umrli na terenu,
n = 30
Sprejeti v bolnišnico,
n = 42
Umrli v bolnišnici,
n = 11
Umrli v bolnišnici,
n = 32
Umrli v roku enega leta po
odpustu iz bolnišnice,
n = n.p.
Preživeli več kot eno leto po
odpustu iz bolnišnice,
n = n.p.
CPR Guidelines, ERC 2010.
Žmavc A. Organizacija predbolnišnične službe NMP v Sloveniji. In: Štromajer D, Cotič-Anderle M, Brvar M, et al,
editors. Zbornik predavanj Strokovni seminar NMP- nujni ukrepi; 2006; Terme Čatež. Ljubljana: Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci,
Žmavc A. Dejavniki, ki vplivajo na uspeh oživljanja na terenu. In: Štromajer D, Cotič-Anderle M, Brvar M, et al,
editors. Zbornik predavanj Strokovni seminar Življenjsko ogrožen pacient - nujni ukrepi; 2005 okt 6-7; Terme
Čatež. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, 2005; 15-9.
Žmavc A, Kešpert B. Vloga dispečerja pri ukrepanju ob nenadnem zastoju srca.
Bručan A, Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Zbornik 12. mednarodni simpozij o
urgentni medicini; 2005 jun 15-18; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2005; 37883.
Žmavc A, Podbregar-Marš A, Kešpert B. Možnosti in pričakovane koristi uporabe polavtomatskih defibrilatorjev
na območju službe nujne medicinske pomoči Celje. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina:
izbrana poglavja. Zbornik 11. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2004 jun 9-12; Portorož. Ljubljana:
Slovensko združenje za urgentno medicino, 2004; 24-31.
Podrid JP, Ganz LI, Arnsdorf MF. Clinical features and treatment of ventricular arrhythmias during acute
myocardial infarction. www: UP-TO-DATE, marec 2009.
Rea TD, Eisenberg MS et al. Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services
perspective. Circulation 2003; 107-2780
Rea TD, Paredes VL. Quality of life and prognosis among survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Curr.Opin,
Crit Care 2004; 10-218.
Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, et al. Chest compression only: an observational study. JAMA 2010; 369-920.
Kratice, uporabljene v tekstu:
NZS – nenaden zastoj srca, ZMS – zunanja masaža srca, VF/VT . ventrikularna fibrilacija/v.tahikardija, NMP – nujna medicinska pomoč,
PP – prva pomoč, CŽS – centralni živčni sistem, PHE – prehospitalna enota, CPC – cerebral performance category, ROSC – return of
spontaneous circulation.
191
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SMERNICE ZA OBRAVNAVNO ZASUTEGA
V SNEŽNEM PLAZU
FIELD MANAGEMENT OF AN AVALANCHE VICTIM
Alenka Klemenčič*, Eva Pogačar**
*Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana in Gorska reševalna
Zveza Slovenije, Društvo Ljubljana
**Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice in Gorska reševalna Zveza Slovenije, Komisija za Medicino
Izvleček
Obravnava ponesrečencev zasutih v snežnem plazu je specifična. Švicarski inštitut za raziskave
snežnih plazov v Davosu je napravil obširno raziskavo nesreč, ki so se zgodile zaradi snežnih plazov. V
raziskavo je bilo vključenih 2000 ponesrečencev, ki jih je zasul snežni plaz. Podatke, ki so jih pridobili so
natančno analizirali in tako pridobili pomembne informacije o faktorjih, ki vplivajo na preživetje ter
podrobneje raziskali patofiziološke procese. Na podlagi tega so napravili smernice za ukrepanje ob
zasutju s snežnim plazom za reševalce in tudi za zdravnike. Predstavljene so v tem članku.
Ponesrečene ogroža zadušitev(65%), smrtne poškodbe (20%) ter Trojni H-sindrom (hipoksija,
hiperkapnija, hipotermiija) v 15%. Zelo pomembno je ukrepanje na samem mestu nesreče, ustrezen
transport ter nadaljevanje zdravljenja v bolnišnici.
Abstract
The management of avalanche victims is very specific. Swiss Institute of snow and avalanche
research in Davos made a large study of 2000 people caught up in avalanches. This has astablished the
crucial factors for survival in an avalanche accident to be identified and the pathophysiology to be
understood. Standardised guidelines are applied for the field management of avalanche victims which
are introduced in this article.
Deaths by avalanches are due to acute asphyxia (65%), to the Triple-H-Syndrome (hypoxia,
hypercapnia, hypothermia) in 15% and to fatal injuries in about 20%. The proper management of
avalanche victims starts on site and quick transportation into the apropriate hospital.
UVOD
Smernice za obravnavno zasutega v plazu so bile postavljene in odobrene s strani IKAR MEDICOM
(International commission for mountain emergency medicine) ter so bile objavljene v reviji
Resuscitation leta 2001.
Švicarski inštitut za raziskave snežnih plazov v Davosu (Švica) je napravil obširno raziskavo nesreč, ki
so se zgodile zaradi snežnih plazov. V raziskavo je bilo vključenih 2000 ponesrečencev, ki jih je zasul
snežni plaz. Podatke, ki so jih pridobili so natančno analizirali in tako pridobili pomembne informacije
o faktorjih, ki vplivajo na preživetje ter podrobneje raziskali patofiziološke procese. Na podlagi tega so
napravili smernice za ukrepanje ob zasutju s snežnim plazom za reševalce in zdravnike, ki sicer
temeljijo na BLS in ALS smernicah.
V Evropi in Severni Ameriki vsako leto zaradi plazov umre 150 ljudi. V Sloveniji je lani v plazovih umrlo
7 ljudi. Ponesrečene ogroža zadušitev(65%), smrtne poškodbe (20%) ter Trojni H-sindrom (hipoksija,
hiperkapnija, hipotermiija) v 15%.
192
Slika 1. Odvisnost preživetja (%) od časa zasutja (min).
VERJETNOST PREŽIVETJA
Eden izmed pomembnih faktorjev preživetja je samo zasutje. Za popolnoma zasute štejemo tiste, ki
imajo glavo pod snegom, drugi deli telesa so lahko na površju. Kadar glava ni zasuta, govorimo o
delnem zasutju. Skupna smrtnost 2000 ponesrečencev, vključenih v študijo je 22%. Le 4.4%
ponesrečenih, ki niso bili popolnoma zasuti je umrlo, medtem, ko je bila smrtnost pri popolnoma
zasutih 51.3%. Večina smrtnih žrtev je bilo med popolnima zasutimi.
193
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
638 ponesrečenih iz študije je bilo popolnoma zasutih. Na podlagi teh podatkov so izračunali tudi
odvisnost preživetja od časa zasutja (slika 1).
Prav čas zasutja je eden najpomembnejših dejavnikov preživetja.
Prvih 15-18 min preživi okoli 90% zasutih v plazu, ostalih 10% jih umre zaradi poškodb. V tem času je
pomembna vsaka minuta.
V času med 18-35 min se preživetje zmanjša na 34%. Vzrok smrti je zadušitev. Umrejo vsi brez
zračnega žepa. Zračni žep je prazen prostor, ki se nahaja v predelu okoli ust in nosu ter ni povezan s
površjem ter ima lahko zelo majhno prostornino. V kolikor so dihalne poti proste, lahko zasuti preživi
tudi do 90 min. Seveda je preživetje odvisno od velikosti zračnega žepa, od gostote snega (hipoksija se
hitreje razvije v bolj mokrem snegu) ter še nekaterih drugih dejavnikov. Več kot polovica se jih zaduši
zaradi obstrukcije dihalni poti z izločki ali s snegom. V tej latentni fazi, ki traja med 35-90min se pri
preživelih razvijajo hipoksija, hipotermija in hiperkapnija (trojni H sindrom), kar je na koncu te faze tudi
vzrok smrti. Preživetje se tukaj zmanjša na 28%.
2 uri pod plazom preživi le okoli 7% ponesrečencev, ki imajo zračni žep in so dovolj dobro zaščiteni
pred ohlajanjem.
Zasuti več kot 2 uri imajo le majhno možnost preživetja ter je možno le v primeru odprtega zračnega
žepa (povezava zračnega žepa s površjem) ali zelo velike prostornine zračnega žepa.
Leta 1972 je ženska v Italiji preživela zasutje v plazu, ki je trajalo 44 ur.
Zaključimo lahko, da je verjetnost preživetja najbolj odvisna od tega ali je zasutje popolno ali delno
ter od časa zasutja. Zelo pomembna je tudi prisotnost zračnega žepa ter hude poškodbe. Pri zasutih z
zračnim žepom se bo hitro razvila hipoksija in hiperkapnija ter nato še hipotermija (trojni H sindrom).
Ob izkopanju lahko zasuti, ki je prej še dihal postane apnoičen, saj v kontaktu z zunanjim zrakom
zmanjša količina dušikovega dioksida v krvi, ki je bil prej stimul za dihanje(1).
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Slika 2. Algoritem za obravnanvo zasutega v plazu.
OSKRBA ZASUTIH POD PLAZOM (slika 2)
Zasutega pod plazom lahko vidimo pri pregledu plazu, če ni v celoti zasut; ali pa ga najdemo s
pomočjo elektronskih pripomočkov, reševalnih psov oz. s sondiranjem. Čim prej mu previdno
odkopljemo glavo in prsni koš ter skušamo ugotoviti prisotnost zračnega žepa. Na podlagi časa zasutja
ter prisotnosti zračnega žepa temelji nadaljnje ukrepanje. Navadno je prisotnost zračnega žepa težko
potrditi, zato predlog novejših smernic upošteva prehodnost zgornjih dihalnih poti. Če so le te proste,
ukrepamo po algoritmu za prisotnost zračnega žepa in obratno.
Pri izkopavanju glave in prsnega koša je najbolje, da je prisotno tudi medicinsko osebje, ki se takoj
usmeri na oskrbo ponesrečenega. Ostali nadaljujejo z izkopavanjem celega telesa.
Iz dihalne poti odstranimo ev. tujke, sneg ter preverimo zavest, dihanje, cirkulacijo ter očitne hude
poškodbe. Zelo pomembno je izmeriti temperaturo jedra telesa.
V primeru z življenjem nezdružljivih poškodb ne oživljamo.
Če znakov življenja ni in je od zasutja manj kot 35 min, takoj pričnemo z oživljanjem ne glede na
prisotnost zračnega žepa (slika 3). Po možnosti začnemo z oživljanjem še preden je zasuti dokončno
izkopan. Ob tem poskrbimo, da se dodatno ne ohlaja in upoštevamo možnost pridružene poškodbe
vratne hrbtenice. Neuspešno oživljanje lahko prekinemo po 20 min, če je telesna temperatura nad
32°C. Če je telesna temperatura pod 32°C z oživljanjem nadaljujemo in ukrepamo v skladu s
smernicami za obravnavo podhlajenega.
Če znakov življenja ni in je od zasutja minilo več kot 35 minut ter zgornja dihala niso prosta (ni
zračnega žepa), ponesrečenega ne oživljamo.
Če znakov življenja ni in je od zasutja minilo več kot 35 minut (slika 4); ponesrečenega oživljamo v
primeru prisotnega zračnega žepa. Pogosto namreč ponesrečenega ne ogroža zadušitev pač pa
podhladitev. Upoštevajmo: noben podhlajen, zasut v plazu s prisotnim zračnim žepom ni mrtev, dokler
ni ogret in mrtev! Oživljanje izvajamo v skladu s smernicami za oskrbo podhladitev na terenu(5). Nujen
je transport v bolnišnico, ki ima možnost ogrevanja z zunajtelesnim obtokom. Med transportom
izvajamo neprekinjeno oživljanje. Smiselno je tudi dolgotrajno oživljanje med daljšim transportom s
terena v center, ki lahko takoj zagotovi ogrevanje z zunajtelesnim obtokom. V bolnišnici se preveri
vrednost kalija v krvi. V kolikor kalij presega 12 mmol/l prenehamo z oživljanjem v nasprotnem primeru
ponesrečenega nemudoma začnemo ogrevati z zunaj telesnim obtokom.
194
Slika 3: Algoritem pri zasutem, čas zasutja ≤35 min in/ali tel.temperatura ≥ 32°C
Če je ponesrečeni nezavesten in diha (hipotermija III in IV), mu damo kisik, stabiliziramo vratno
hrbtenico, spremljamo EKG, temperaturo jedra telesa, uvedemo intravensko kanilo, damo po možnosti
toplo infuzijo, ga ustrezno imobiliziramo in preprečujemo nadaljnje ohlajanje ter ga poskušamo počasi
ogreti (toplotna izolacija, grelne odeje in infuzije…). Izogibamo se grobim gibom, naglim in
nepotrebnim premikom, ki lahko povzročijo smrt zaradi »afterdrop fenomena« ali fibrilacije prekatov.
Indicirana je intubacija, vendar le v primeru, da se loti tega vešč zdravnik. Obvezno je stalno
spremljanje in nadzor.
195
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Če je ponesrečeni pri zavesti in je temperatura v sluhovodu vsaj 32°C (hipotermija II), lahko pije tople
sladke napitke, če požira brez težav. Pomirimo ga, zamenjamo mokra oblačila s suhimi, mu damo po
potrebi kisik in ga oskrbimo glede na poškodbe in simptome. Sodi obvezno v bolnišnico na
opazovanje. Med transportom je potreben nadzor in zaščita pred mrazom, vetrom(2, 3).
POSEBNOSTI IN TEŽAVE PRI OBRAVNAVI ZASUTIH V SNEŽNEM PLAZU
Pri gorskem reševanju temperaturo jedra praviloma merimo v sluhovodu, redkeje v požiralniku.
Zanesljivost epitimpanalnega merjenja je večinoma primerljiva z ezofagealnim merjenjem, razen ob
zelo nizkih zunanjih temperaturah ali če so v sluhovodu sneg oz. tujki in v primeru srčnega zastoja. Za
zadovoljivo masažo srca v mehkem snegu moramo prsni koš ponesrečenca podložiti. Zdravila,
tekočine in kovinski pripomočki npr. laringoskop lahko zmrznejo, zato jih nosimo v notranjih žepih
oblačil ali jih grejemo z grelnimi vrečkami. Koža prsnega koša je lahko mrzla in mokra, pričakujemo
lahko težave pri nameščanju elektrod in lažne alarme na monitorju. Sneg nam lahko zamaši vtičnice
aparatov, različne povezave ipd.
Upoštevati moramo vse posebnosti oživljanja podhlajencev:
• Široki, neodzivni zenici nista nujno znak smrti ,
• Zaradi upočasnjenega dihanja in bitja srca pri podhladitvi si za preverjanje prisotnosti osnovnih
življenjskih funkcij vzamemo več časa, do 1 minute,
• Ritem oživljanja in razmerje 30 kompresij : 2 vpiha je enako kot pri oživljanju nepodhlajenega,
• Vse delamo nežno in previdno, da ne izzovemo fibrilacije prekatov,
• Zaradi hipotermije postane prsni koš nekoliko tog, zato sta zunanja masaža srca in umetno dihanje
nekoliko težja,
• Ob indikaciji izvedemo le tri defibrilacije, z njimi po potrebi nadaljujemo ko se podhlajeni ogreje na
več kot 30°C,
• Zunanjega pacinga ob bradikardiji ne izvajamo, razen če bradikardija ostaja tudi po ogretju,
• Srce podhlajenca je lahko neodzivno na zdravila, zaradi upočasnjenega metabolizma lahko pride
do toksičnih koncentracij. Zato ne dajemo adrenalina ali drugih zdravil dokler se jedro ponesrečenca
ne ogreje na več kot 30°C. Ko dosežemo to temperaturo, pa podvojimo interval med dvema dozama,
dokler se ponesrečenec ne ogreje skoraj na normalno telesno temperaturo – 35°C (3).
ZAKLJUČEK
Z iskanjem in oskrbo zasutih v plazu se praviloma srečujejo zdravniki gorski reševalci in drugi gorski
reševaci. Obravnava je izredno specifična in v nadaljevanju zahteva vključitev drugih služb: NMP,
regionalne bolnišnice, klinični center. Za celovito obravnavo je nujno, da vsi poznajo smernice za
obravnavo zasutega v plazu. Še posebej pomembno je, da so z njimi dobro seznanjeni vsi oddelki
bolnišnic oz. klinik, ki lahko izvedejo ogrevanje s pomočjo zunajtelesnega obtoka takoj, kadar je to
potrebno.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Brugger H, Durrer B. On-site treatment of avalanche victims. ICAR-MEDCOM recommendations. High Alt Med.
Biol 2002; 3: 421-5.
Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. Field managment of avalanche victims. Resuscitation
2001; 51: 7-15.
Tomazin I, Pogačar E, Rožič S. Iskanje, reševanje in oživljanje zasutega v plazu. Zbornik simpozij urgentne
medicine. 2010.
Boyd J, Brugger H, Shuster M. Prognostic factors in avalanche resuscitation: A systematic review. Resuscitation
2010. 81: 645-652.
Durrer B, Brugger H, Syme D. On-site treatment of hypothermia. High Altitude Medicine&Biology 2003; 4/1: 99103
196
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ORGANIZIRANJE SKUPNE URGENTNE SLUŽBE
PRIMARNEGA IN SEKUNDARNEGA NIVOJA POMURJA S
VKLJUČEVANJEM PEDIATRA
ORGANIZING THE JOINT EMERGENCY SERVICE OF THE PRIMARY
AND SECONDARY LEVEL IN POMURJE WITH INCLUSION OF THE
PAEDIATRICIAN
Daniel Grabar*, Edit Sapač – Žižek**, Peter Bohinec***
*Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul.dr.Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
**Prehospitalna enota, Zdravstveni dom Murska Sobota, Grajska ul. 22, 9000 Murska Sobota
*** Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana
Izvleček
Od 1.4.2011 nujna stanja pacientov upravne enote Murska Sobota v nočnem času in dela prostih
dneh oskrbujemo na skupni lokaciji v Splošni bolnišnici Murska Sobota. V prispevku predstavljamo
postopke združevanja, prve izkušnje in nadaljnje načrte.
Že v času dogovarjanja o selitvi enot NMP Zdravstvenega doma Murska Sobota v prostore Splošne
bolnišnice se je izpostavila potreba združitve in reorganizacije služb NMP celotne Pomurske regije,
predvsem pa reorganizacija oskrbe nujnih stanj otrok in mladostnikov v regiji.
Zaključek: Celovita oskrba nujnih stanj regije zahteva tudi vključitev pediatra, kar v Pomurju
rešujemo na podoben način, kot združevanje ekip urgentne službe.
Abstract
Since 1 April 2011 the General Hospital Murska Sobota provides for the medical attendance of the
urgent conditions of patients within the administrative unit of Murska Sobota in night-time and during
the public holidays. The article presents the processes of the integration, initial experiences, and
further plans.
During the phase of discussion about the possible relocation of the urgent medical help (UMH) units
of the Health Care Center Murska Sobota in the premises of General Hospital the need for the
integration and reorganization of the UMH services of the entire Pomurje region was emphasized. The
discussion predominantly concerned the issue of urgent condition of children and youth in the region.
Conclusion: The entire provision of the urgent conditions of the region demands the inclusion of the
pediatrician, which is solved in Pomurje in a similar way as combining the teams of the emergency
services.
Na podlagi zakonskih določil (Zakon o zdravstveni dejavnosti, 7. člen in Pravilnik o organizaciji
neprekinjenega zdravstvenega varstva, 8. člen) smo na pobudo Ministrstva za zdravje v Pomurski regiji
s 1.4.2011 pričeli z izvajanjem sprejemanja pacientov potrebnih nujne medicinske pomoči, na eni
lokaciji. Na podlagi pravilnika je taka oskrba pacientov zaenkrat zagotovljena le za iskalce nujne
medicinske pomoči murskosoboške upravne enote.
Začetna dogovarjanja za delovanje skupne urgentne službe na lokaciji Splošne bolnišnice Murska
Sobota smo v regiji konkretizirali s podpisom pisma o nameri med Zdravstvenim dom Murska Sobota
in Splošno bolnišnico Murska Sobota, dne 14.2.2011 ob obisku ministra za zdravje v bolnišnici. V pismu
o nameri je ob terminskih opredelitvah bil postavljen dogovor o imenovanju Skupne strokovne
197
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
komisije za pripravo strokovnih in kadrovskih podlag za delovanje skupne urgentne službe na lokaciji
Splošne bolnišnice Murska Sobota.
Na podlagi 2. točke Pisma o nameri za ureditev in delovanje skupnega urgentnega centra za
primarni in sekundarni nivo na lokaciji Splošne bolnišnice Murska Sobota sta ZD MS in SB MS
imenovala skupno strokovno komisijo, v sestavi dva predstavnika Zdravstvenega doma Murska
Sobota, dva predstavnika Splošne bolnišnice Murska Sobota in predstavnik Ministrstva za zdravje
Strokovne podlage morajo vključevati:
• Predlog nove organizacije skupne primarne in sekundarne enote NNMP
• Prostorske pogoje za delo, pri čemer se pogoji za delo ne smejo bistveno poslabšati
• Čas delovanja
• Popis potrebne opreme in kadra
Cilj organizacije skupne urgentne službe je zagotoviti:
• Boljšo in hitrejšo dostopnost do ustrezne celovite strokovne obravnave pacientov
• Takojšnjo celovito diagnostiko na enem mestu (RTG, laboratorij, konzultacija s specialisti)
• Boljšo organizacijo in stroškovno učinkovitost
Vse navedene cilje je strokovna komisija upoštevala pri pripravi predloga o organizaciji skupne
urgentne službe.
Skupna strokovna komisija se je sestala dne 1.3.2011. Po razdelitvi dela in ogledu prostorov je delo
nadaljevala preko telefonskih kontaktov in elektronske pošte ter na sestanku dne 7.3.2011 oblikovala
poročilo, v katerem je pri pripravi predloga o organizaciji skupne urgentne službe upoštevala vse v
pismu o nameri navedene cilje
Poročilo Skupne strokovne komisije je vsebovalo:
1. Izhodišča
2. Predlog nove organizacije skupne primarne in sekundarne enote NNMP
3. Prostorski pogoji za delo, pri čemer se pogoji za delo ne smejo bistveno poslabšati
4. Čas delovanja
5. Popis potrebne opreme in kadra
6. Ostali pogoji (parkirišča, medijska podpora)
7. Nadaljnje delo Skupne strokovne komisije
Na podlagi predlogov Skupne strokovne komisije so naslednje tri tedne potekale intenzivne priprave
in urejanje primernih prostorov. Urgentna služba primarnega nivoja je za primarni nivo zagotavljanja
nujne medicinske pomoči bil zagotovljen dotedanji obseg delovanja naslednjih strokovnih področij:
1. Delo splošnega zdravnika za zagotavljanje oskrbe nujnih stanj
2. Delo prehospitalne enote za zagotavljanje mobilne urgentne oskrbe
3. Zagotavljanje oskrbe urgentnih pediatričnih stanj
4. Nujna ekipa - NRV z nujnim reševalnim vozilom
Delovni čas ekip primarnega nivoja je bil postavljen med delavniki od 20. do 6. ure, ob dela prostih
dneh pa 24 urno zagotavljanje storitev od 7. do 7. ure. Ekipe primarnega nivoja smo namestili v
specialističnih kirurških ambulantah, ki jih bolnišnica sicer koristi le ob delavnikih v dopoldanskem
lasu.
Že med pripravo izhodišč se je vse bolj izpostavljal problem oskrbe urgentnih stanj otrok in
mladostnikov celotne pomurske regije. Da bi dosegli zadovoljivo in potrebam regije primerno
delovanje pedatrične službe so vsi štirje zdravstveni domovi v regiji (Gornja Radona, Lendava, Ljutomer
in Murska Sobota) ter Splošna bolnišnica Murska Sobota z dnem pričetka delovanja skupne urgentne
službe na lokaciji Splošne bolnišnice Murska Sobota, podpisali Pismo o nameri o skupnem izvajanju
neprekinjene nujne medicinske pomoči na področju pediatrije na lokaciji Splošne bolnišnice Murska
Sobota.
Cilj skupnega sodelovanja podpisnikov tega Pisma o nameri je:
• Organizacija skupne pediatrične dejavnosti na primarni in sekundarni ravni
• Zagotoviti boljšo in hitrejšo dostopnost do ustrezne celovite strokovne obravnave pacientov
198
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
• Urediti prostore in klinično pot obravnave pacientov v skupni pediatrični službi v prostorih SB MS
vzpostaviti pogoje za uporabnikom dostopno in celovito diagnostiko (RTG, laboratorij,
konzultacija s specialisti)
• Zagotoviti čim boljšo organizacijsko in strokovno učinkovitost izvajalcev NNMP
• Zagotoviti in vzpostaviti ustrezne pogoje v SB MS za izvajanje dejavnosti vseh podpisnikov pisma
o nameri
• Vzpostaviti medsebojna razmerja pri načrtovanju, izvajanju gradnje novega urgentnega centra za
potrebe vseh izvajalcev NNMP
• Uskladiti organizacijska izhodišča za izvajanje primarne in sekundarne NNMP v novem urgentnem
centru.
V Pomurski regiji se zavedamo, da bomo za zagotovitev najustreznejše oblike delovanja službe za
zagotavljanje NNMP na primarnem in sekundarnem nivoju morali doreči še veliko organizacijskih in
tudi strokovnih okvirjev, vsekakor pa je reševanje problematike celovite oskrbe pediatričnih nujnih
stanj ena od prednostnih nalog.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS št. 23/05), Ljubljana 2005
Pravilnik o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva (Uradni list RS št. 94/10), Ljubljana 2010
Pismo o nameri za ureditev in delovanje skupnega urgentnega centra za primarni in sekundarni nivo na lokaciji
Splošne bolnišnice Murska Sobota, Murska Sobota, 14.2.2011
Poročilo skupne strokovne komisije za pripravo strokovnih in kadrovskih podlag za delovanje skupne urgentne
službe na lokaciji Splošne bolnišnice Murska Sobota, Murska Sobota, 7.3.2011
Pismo o nameri o skupnem izvajanju nujne medicinske pomoči na področju pediatrije na lokaciji Splošne
bolnišnice Murska Sobota, Murska Sobota, 1.4.2011
Pismo o nameri med Splošno bolnišnico Slovenj Gradec in Zdravstveni dom Radlje ob Dravi, Slovenj Gradec
2010
Pilotni projekt združevanja službe nujne medicinske pomoči na obali, Izola, 30.9.2010
199
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
DEKONTAMINACIJA PONESREČENCEV
V KEMIJSKIH NESREČAH
DECONTAMINATION OF THE VICTIMS IN CHEMICAL INCIDENTS
Lucija Šarc
Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Dekontaminacija ponesrečencev v kemijski nesreči je postopek, s katerim odstranimo nevarno
kemikalijo v čim večji možni meri s ponesrečencev. S tem preprečimo nadaljnje lokalno škodljivo
delovanje in/ali absorpcijo skozi kožo oziroma sluznice ter preprečimo širjenje kontaminacije in
možnost sekundarne kontaminacije. Dekontaminacija ni avtomatičen in vedno obvezen postopek
v vseh kemijskih nesrečah. Če je dekontaminacija potrebna, jo na mestu nesreče
v dekontaminacijski/oranžni coni izvajajo gasilci. Pri dekontaminaciji poškodovanih sodeluje tudi član
ekipe NMP. Učinkovitost dekontaminacije mora biti zagotovljena že s samim postopkom, zato mora biti
izvedena skladno z za to pripravljenimi standardnimi operacijskimi postopki.
Abstract
Decontamination of the victims of a chemical incident is procedure of safely removing the
hazardous material prior to its absorption. The removal of hazardous material from the skin and visible
mucous membranes hinders further local tissue damage, stops the systemic absorption of chemicals
and prevents the dissemination of hazardous material and secondary contamination.
Decontamination is not automatic or obligatory rescue procedure in all chemical incidents. When
decontamination is necessary it is carried out by fire-fighters in the decontamination/orange zone on
the incident site. A member of the EMS team cooperates by decontaminating of the injured victims.
The effectiveness of the decontamination must be assured by the procedure itself, thus it should be in
accordance with the accurate standard operator procedures.
UVOD
Dekontaminacija v kemijski nesreči je postopek, s katerim s ponesrečencev odstranimo nevarno
kemikalijo v čim večji možni meri. Če dekontaminacijo izvedemo na pravem mestu, pravočasno in
pravilno, smo na dobri poti k uspešnemu reševanju in obvladovanju kemijske nesreče. S tem dosežemo
lahko veliko korist vsaj na dveh ravneh: (1) Preprečimo širjenje kontaminacije po terenu vse tja do
urgentnih oddelkov bolnišnic, kontaminacijo reševalcev in bolnišničnega osebja ter drugih pacientov;
s tem zadržimo število ponesrečencev na začetni ravni nesreče. (2) Za ponesrečenca je to nujen ukrep
v verigi reševanja v kemijskih nesrečah; takoj za evakuacijo in osnovnimi ukrepi za vzpostavitev vitalnih
funkcij. Čimprejšnja in ustrezna dekontaminacija odstrani nevarno kemikalijo s kože in vidnih sluznic
ponesrečenca in s tem prepreči nadaljnje lokalno škodljivo delovanje in/ali absorpcijo skozi kožo in
sluznice ter s tem zmanjša možnost za morebitno sistemsko toksičnost.
VRSTE DEKONTAMINACIJE
Primarna dekontaminacija je definirana kot začetna faza dekontaminacijskega postopka, s katerim
odstranimo kontaminirano/potencialno kontaminirano obleko, vključno z nakitom, dokumenti in
drugimi osebnimi predmeti, s čimer se količina površinskega kontaminanta pomembno zmanjša; lahko
celo za 80%. Sestoji se iz: (1) rezanja/odstranjevanja vse potencialno kontaminirane obleke, vključno z
nakitom, (2) ščetkanja ali brisanja vseh očitnih kontaminantov in (3) spiranja kontaminiranih predelov.
200
Pri slačenju pazimo, da ne povzročimo dodatne kontaminacije ponesrečenca. Vse odstranjene stvari
shranimo v dvojno plastično vrečo, jo zapečatimo in označimo. Vsak očitno kontaminiran predel kože
poščetkamo ali pobrišemo, nato 1 minuto spiramo s tekočo vodo posamezne kontaminirane predele v
smeri od glave proti peti. Če snov reagira z vodo, je potrebno daljše spiranje in z večjo količino vode.
Odprte rane očistimo najprej in jih zaščitimo pred nadaljnjo kontaminacijo z vodoodporno
obvezo/obližem. Na samem mestu nesreče je v okviru razpoložljive opreme, znanja in časa včasih
možna le primarna dekontaminacija.
Sekundarna dekontaminacija pomeni odstraniti kontaminante v največji možni meri. Če
dopuščajo razmere (osebje, oprema, voda, vreme) se sekundarna dekontaminacija napravi pri vsakem
ponesrečencu pred premestitvijo v hladno (zeleno) cono. Sekundarno dekontaminacijo izvedemo z
organiziranim, natančnim individualnim umivanjem z milnico in vodo. Zaključek te stopnje pomeni, da
ni več nevarnosti kontaminacije niti za ponesrečenca niti za reševalca. Sekundarna dekontaminacija se
začne na obrazu in se nadaljuje v smeri proti nogam. Pozorni smo na morebitne rane in na oči, ki so še
zlasti občutljive na nekatere nevarne snovi. Za nekatere kemikalije, kot npr. močne jedkovine, še zlasti
alkalije, je potrebno izpostavljene dele kože oz. oči spirati vsaj 15 min.
Urgentna dekontaminacija je fizikalni postopek takojšnjega zmanjšanja kontaminacije
ponesrečencev v potencialno življenje ogrožajočih okoliščinah. Uporabimo jo, kadar se ob presoji
narave nesreče odločimo, da mora biti dekontaminacija izvedena kolikor mogoče hitro z ali brez
ureditve dekontaminacijskega koridorja. Urgentni dekontaminacijski postopek se sestoji le iz: (1)
slačenja pacientov in (2) splakovanja z veliko vode.
Pri tem lahko uporabljamo improvizirano opremo.
DEKONTAMINACIJA V VELIKIH NESREČAH
Kadar je število ponesrečencev, ki so bili izpostavljeni veliko, je pred dekontaminacijskim postopkom
potrebno izvesti dekontaminacijsko triažo, nato pa čimprej pričeti s prednostno dekontaminacijo
najbolj ogroženih. Za neprizadete je uporaben sistem za simultano dekontaminacijo več ljudi hkrati.
Takojšen pričetek vsaj primarne dekontaminacije begajoče množice je najboljši način preprečevanja
sekundarne kontaminacije, zmanjšanja morbiditete, mortalitete in panike. Dekontaminacija velikega
števila nepokretnih ljudi zahteva veliko asistence.
Za izvedbo uspešne dekontaminacije v velikih nesrečah je ključna dobra organizacija po vnaprej
pripravljenih načrtih, potrebne pa so tudi velike količine vode/milnice, na koncu pa brisače in
nadomestne obleke. Če je le mogoče je potrebno zagotoviti ločene prostore za dekontaminacijo žensk
in moških. Po končani dekontaminaciji, ljudi napotimo v hladno (podporno) cono.
KJE IN KDO IZVAJA DEKONTAMINACIJO
Kljub temu, da vse kemikalije ne predstavljajo nevarnost za sekundarno kontaminacijo, se na začetku
vse izpostavljene obravnava kot da so kontaminirani, dokler ni tveganje natančno opredeljeno.
Številne nevarne kemikalije so neobstojne in neprenosljive. Mednje spada npr. večina plinov, ki ne
povzročajo kontaminacije in tudi niso prenosljivi. Pri tovrstnih kemikalijah je dekontaminacija
zagotovljena že z samo evakuacijo, to je z odstranitvijo iz nevarnega območja oziroma z odstranitvijo
vira izpostavljenosti.
Torej dekontaminacija ni avtomatičen in obvezen postopek reševanja v vseh kemijskih nesrečah. Ali
in kdaj je potrebno začeti z dekontaminacijo je, skladno z našimi smernicami, timska odločitev vodje
reševalcev, vodje NMP in kliničnega toksikologa ob upoštevanju številnih kriterijev (vrsta nesreče, vrsta
nevarne kemikalije, način izpostavljenosti, …).
Pri določanju stopnje nevarnosti ob izpustu nevarne kemikalije moramo namreč poleg količine,
upoštevati še njene štiri temeljne značilnosti: vrsto toksičnosti, latenco učinka, obstojnost in
prenosljivost snovi.
Če je dekontaminacija potrebna, jo izvedemo čimprej po evakuaciji ponesrečencev v dekontaminacijski/topli/oranžni coni. Pred dekontaminacijo pridejo v poštev le najnujnejši postopki prve pomoči:
sprostitev dihalne poti, oz. bočni položaj za nezavestnega, zaščita vratne hrbtenice in kompresijsko
zaustavljanje krvavitve.
Dekontaminacijo na mestu nesreče izvajajo gasilci. Pri dekontaminaciji poškodovanih sodeluje
član ekipe NMP. Na mestu nesreče gasilci izvajajo dekontaminacijo v dekontaminacijskem koridorju, ki
se nahaja v dekontaminacijski/topli/oranžni coni. Dekontaminacijska cona mora biti sestavni del
201
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
načrta za reševanja v kemijskih nesrečah. Za zagotavljanje varnosti reševalcev je potrebna tudi
kontrola dostopa v posamezne cone, ki je običajno organizirana v obliki kontrolnih točk. Kontrola se
izvaja glede na vrsto kemikalije in stopnje izpostavljenosti reševalcev ter udeležencev nesreče.
Dekontaminacija na urgentnem oddelku. Izkušnje iz nesreč v tujini (New York, London, Madrid) so
pokazale, da morajo biti bolnišnice pripravljene tudi na sprejem precejšnjega števila samoevakuiranih
ponesrečencev/izpostavljenih (neoskrbljenih, netriažiranih), lahko tudi kontaminiranih iz območja
kemijske nesreče. Vse slovenske bolnišnice bi morale imeti izdelane načrte, kako ravnati v primeru
nenadnega dotoka velikega števila kontaminiranih ponesrečencev (načrt za zunanje nesreče), vključno
z načrtom za dekontaminacijo. Vsaka bolnišnica bi morala imeti ustrezen prostor za dekontaminacijo
vsaj dveh ležečih ponesrečencev hkrati. Če oz. dokler tovrstnega prostora ni na voljo, je potrebno pred
vstopom v bolnišnični urgentni oddelek organizirati improvizirani dekontaminacijski prostor; pri tem
jim, če je potrebno, pomagajo gasilci. Dekontaminacijo na urgentnem oddelku izvajajo zdravstveni
tehniki, pri tem jim, če je potrebno, pomagajo gasilci, še zlasti, če gre za zelo nevarno kemikalijo z
velikim prenosljivostnim potencialom. Zdravstveno osebje namreč ne razpolaga z osebno varovalno
opremo (OVO) z visoko stopnjo zaščite, ki je zahtevana pri dekontaminaciji takšnih ponesrečencev.
OSNOVNI POGOJI ZA IZVEDBO DEKONTAMINACIJE
Idealne pogoje za dekontaminacijo v praksi težko dosežemo, zato se za čas, obseg in vrsto
dekontaminacije odločamo vedno po tehtnem razmisleku. Pri tem upoštevamo korist, ki jo
dekontaminacija prinese in tveganje zaradi neidealnih pogojev ter potencialno škodo, ki bi jo
povzročila odložitev/opustitev dekontaminacije. Osnovni pogoji za vsak dekontaminacijski postopek
so: varno območje za dekontaminacijo, ustrezna osebna varovalna oprema za izvajalce/osebje, ki
sodeluje pri dekontaminaciji, izvajalci dekontaminacije morajo obvladati ustrezne metode in postopke
odstranjevanja kontaminantov s ponesrečenca, škarje, sredstvo za izplakovanje (topla/hladna voda),
vedro z milnico, mehka ščetka oz. spužva, fiziološka raztopina, anestetične kapljice za oči, plastične
vreče za odlaganje kontaminiranih oblačil in drugih osebnih predmetov ponesrečencev, etikete/druga
sredstva za označevanje lastništva vreč za obleko oz. osebne predmete, ustrezna medicinska oprema
za enkratno uporabo oziroma oprema, ki jo je možno dekontaminirati/čistiti, brisače, sveža
oblačila/ogrinjala, dekontaminacijski prostor mora imeti ustrezen odtok kontaminirane vode, da
preprečimo onesnaženje okolja.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
DHHS: US Department of Health and Human Services (2000 Vol. I) Managing Hazardous Materials Incidents,
Volume I, Emergency Medical Services, A Planning Guide for the Management of Contaminated Patients,
Public Health Service, Agency for Toxic Substance and Disease Registry
http://www.floridadisaster.org/bpr/EMTOOLS/Hazmat/p0000018.htm.
Burgess JL, Kirk M, Borron SW, Cisek J (1999a) “Emergency department hazardous materials protocol for
contaminated patients”, Ann Emerg Med, 1999 Aug;34(2):205-12.
Olson KR (1998) “Hazmat-o-phobia. Why aren’t hospitals ready for chemical accidents?”, West J Med, 1998
January; 168(1): 32–3.
Ziegler A (2005) Decontamination of Persons after Acts of Nuclear and Radiological Terrorism. Vienna 2005,
available at: Katastrophenforschungsstelle der Christian-Albrechts-Universität Kiel [Disaster Research Unit of
Christian-Albrecht-University Kiel], http://www.kfs.uni-kiel.de/te.php
Decontamination of casualties – a European inventory and perspectives Seminar to be held during Germany’s
EU Council Presidency: Ahrweiler, Feb. 2007
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
DOKAZOVANJE ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE S
KAPNOMETRIJO IN ULTRAZVOKOM
CONFIRMING OF THE ENDOTRACHEAL INTUBATION WITH
CAPNOMETRY AND ULTRASOUND
Sabina Zadel, Matej Strnad, Štefek Grmec
Prehospitalna enota Maribor, Zdravstveni dom Adolfa Drolca, Center za Nujno medicinsko pomoč,
Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Izvleček
Cilj endotrahealne intubacije je zaščititi dihalno pot z vstavitvijo tubusa v trahejo, pomembna pa je
tudi prava globina tubusa v traheji. Do sedaj je opisanih kar nekaj metod potrditve lege tubusa, kot so
klinični pregled, samonapihljiva bučka, ezofagealni detektor, kapnometrija, itd. Klinični pregled se je
izkazal za nezanesljivo metodo potrditve lege tubusa v traheji. Kapnometrija je razširjena in dokaj
zanesljiva pri potrjevanju edotrahealne intubacije, vendar pa tudi to ni popolna metoda. Zelo
obetavne rezultate kažejo raziskave, ki preučujejo uporabnost ultrazvoka (UZ) pri potrjevanju pravilne
intubacije.
S prospektivno študijo želimo na terenu in v ambulanti SNMP Maribor zbrati 100 intubiranih
bolnikov. Do sedaj smo zbrali 29 bolnikov pri katerih smo beležili osebne podatke, osnovne parametre,
rezultate kliničnega pregleda, vrednosti CO2 na koncu izdiha (EtCO2) in z UZ po intubaciji opazovali
drsenje plevre ter premikanje prepone.
Dosedanji okvirni rezultati so potrdili nezanesljivost kliničnega pregleda, dokaj zanesljivo
uporabnost kapnometrije ter nakazali zelo veliko zanesljivost UZ pri potrditvi pravilne trahealne
intubacije. Kombinacija vseh metod skupaj ima 100% specifičnost in 100% senzitivnost. Čas, ki ga
preiskovalec porabi za UZ, je sprejemljiv.
Abstract
The aim of endotracheal intubation is to protect the airway by placing the tubus into trachea. There
are several methods described for confirming the endotracheal tube position: clinical examination,
self-inflating bulb, esophagus detector, capnometry, etc. Clinical examination is an unreliable method
for confirming the endotracheal tube position. Capnometry is widely used and quite reliable but it is
still not the perfect method. Studies have shown that an ultrasound (US) exam of the chest is a very
reliable method for confirming the endotracheal tube position.
For our prospective study we would like to gather 100 intubated patients treated in our emergency
department. So far we have gathered 29 patients. Personal data, basic parameters, clinical findings,
end-tidal CO2 as well as lung sliding and diaphragm moving after intubation were observed and
recorded.
Approximate results have confirmed the unreliability of clinical examination alone and usefulness of
capnometry. They have shown great reliability of US for confirming successful intubation. The
combination of all methods seems to have 100% specificity and 100% sensitivity. The time needed for
an US exam is acceptable.
UVOD
Na terenu in v ambulanti nujne medicinske pomoči se velikokrat srečamo s bolniki, ki jim moramo
zaradi različnih vzrokov zaščititi dihalno pot. Najpogostejši in tudi najboljši način zaščite dihalne poti je
202
203
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
endotrahealna intubacija. Cilj endotrahealne intubacije je vstavitev tubusa v trahejo, pomembna pa je
tudi prava globina tubusa v traheji. (1)
Postopek intubacije je lahko precej težaven in vodi v nepravilno intubacijo v požiralnik. Stopnja
težavnosti je odvisna od vzroka, ki zahteva intubacijo, anatomije bolnika in okoliščin. Pri težjih
intubacijah težje potrdimo pravilno lego tubusa v sapniku. V ta namen je bilo do sedaj opisanih kar
nekaj metod potrditve lege tubusa, kot so klinični pregled, samonapihljiva bučka, ezofagealni detektor,
kapnometrija itd..
Edini zanesljivi metodi potrditve lege tubusa sta neposredna laringoskopija pri kateri vidimo prehod
tubusa skozi glasilki in vizualizacija obročkov traheje ter karine s pomočjo fiberoptičnega
bronhoskopa.(1) Žal pa nobena od teh dveh metod v urgentni medicini ni dosegljiva.
Avskultacija in opazovanje dvigovanja prsnega koša sta najenostavnejši in hitri, hkrati pa dokaj
nezanesljivi metodi potrditve pravilne lege tubusa, tudi pri izkušenih zdravnikih. (2,3,4)
S kapnometrijo pri bolnikih, ki niso v srčnem zastoju, lahko hitro ločimo med trahealno ter
ezofagealno intubacijo.(5-7) Pri bolnikih v srčnem zastoju pa nam kapnometrija služi kot diagnostična
metoda in pristop k oživljaju ter kot prognostični indikator uspešnosti oživljanja.(5-8) Vendar
kapnometrija ni popolnoma zanesljiva metoda za potrditev pravilne lege tubusa.(1,7)
Do sedaj je bilo objavljenih le nekaj raziskav o uporabi ultrazvoka (UZ) pri intubaciji. Rezultati so
pokazali visoko senzitivnost ter visoko specifičnost pri potrditvi pravilne lege tubusa, bodisi z
dinamičnim transtrahealnim UZ (9-11) ali pa z ultrazvočnim opazovanjem drsenja plevre (‘lung sliding’)
in premikanja diafragme. (12,13) Praktično 100% senzitivnost ter 100% specifičnost imajo kombinacije
teh metod (drsenje plevre in premikanje diafragme, transkrikotiroidni UZ ter drsenje plevre) ali pa
kombinacija UZ in kliničnega pregleda.(12-15) Tudi pri kontroli globine tubusa se je UZ izkazal za
uporabnega. (11,12)
Cilj naše prospektivne raziskave je dokazati uporabnost UZ pri potrjevanju pravilne lege tubusa v
kombinaciji s kliničnim pregledom ter kapnometrijo pri bolnikih, ki so na terenu ali v ambulanti
splošne nujne pomoči intubirani med kardiopulmonalnim oživljanjem ali pa s hitro sekvenčno
intubacijo.
METODE
Z našo prospektivno študijo smo pričeli januarja 2011, želimo zbrati 100 primerov. Do sedaj smo na
terenu in v ambulanti NMP Maribor zbrali 29 bolnikov, ki so bili intubirani med kardiopulmonalnim
oživljanjem ali pa s hitro sekvenčno intubacijo.
V ta namen smo oblikovali poseben protokol, kamor vnesemo osebne podatke o bolniku, vzrok
intubacije (ne-travma, travma), način intubacije (hitrosekvenčna intubacija (RSI), med
kardiopulmonalnim oživljanjem (CPR)), parametre pred intubacijo: krvni tlak, frekvenco srčnih utripov,
nasičenost krvi s kisikom, Glasgow coma scale (GCS), parametre po intubaciji: krvni tlak, frekvenco
srčnih utripov, saturacijo; vrednost CO2 na koncu izdiha (EtCO2) takoj po intubaciji ter EtCO2 po 6
vpihih. Po intubaciji: avskultiramo dihanje levo, desno ter nad žličko, z UZ obojestransko opazujemo
drsenje plevre ter premikanje prepone. Beležimo tudi čas porabljen za UZ, število poskusov intubacij
ter kapnografsko krivuljo.
UZ, ki ga uporabljamo na terenu, je SonoSite, parametre pa opazujemo s pomočjo Lifepack 15.
Statistične analize podatkov še nismo naredili. Za sedaj smo samo informativno izračunali vrednosti,
ki nas zanimajo.
REZULTATI
Od 29 zbranih bolnikov, je 86% (25) moških. Najmlajši bolnik je bil star 16 let, povprečna starost
bolnikov je približno 62 let. 38% (11/29) bolnikov je bilo oživljanih, od teh sta bila dva bolnika oživljana
zaradi poškodbe. Zaradi poškodbe je bilo sicer intubiranih 34% (10/29) bolnikov.
Povprečna vrednost EtCO2 pri oživljanih je bila takoj po intubaciji 40 mmHg, po 6 vpihih 37 mmHg.
Povprečna vrednost EtCO2 takoj po hitrosekvenčni intubciji je bila 46 mmHg, po 6 vpihih pa približno
43 mmHg. Bolniki, ki so bili intubirani zaradi poškodbe so imeli takoj po intubaciji povprečen EtCO2 29
mmHg, po 6 vpihih pa 26 mmHg. Tisti, ki so bili intubirani zaradi ostalih vzrokov so imeli takoj po
intubaciji povprečno vrednost EtCO2 47 mmHg, po 6 vpihih pa 46 mmHg.
Pri 90% (26) bolnikov so bili po intubaciji avskultatorno slišni dihalni šumi nad pljuči, ne pa tudi nad
žličko, z UZ pa smo potrdili drsenje plevre ter premikanje prepone obojestransko.
204
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Pri enem bolniku s poškodbo je bilo slišno dihanje obojestransko, drsenje plevre in premikanje
prepone pa je bilo vidno samo na desni strani.
Pri drugem bolniku, ki ni bil poškodovan, so bili dihalni šumi slišni obojestransko nad pljuči, pa tudi
nad žličko. UZ pregled je pokazal drsenje plevre ter premikanje diafragme.
Tretja izjema je bil bolnik, ki je bil oživljan in intubiran zaradi poškodbe in pri katerem ni prišlo do
povratka spontane cirkulacije (ROSC). Dihalni šumi so bili slišni obojestransko, nad žličko niso bili slišni.
Z UZ je bilo vidno drsenje plevre na obeh straneh, ni pa bilo videti premikanja prepone.
Časa prve izmerjene vrednosti EtCO2 nismo beležili, saj je bila vrednost znana praktično takoj po
intubaciji. Povprečni čas porabljen za UZ pregled je bil približno 56 sekund.
RAZPRAVLJANJE
Potrjevanje endotrahealne intubacije z EtCO2 je v literaturi in praksi dokaj učinkovita in sprejeta
metoda (1,5-7) Velika prednost spremljanja EtCO2 je tudi hitrost metode, saj dobimo začetno vrednost
že nekaj sekund po intubaciji.(1) Ker je za potrjevanje pravilne lege še bolj kot začetna vrednost EtCO2
pomembna dinamika vrednosti EtCO2, merimo vrednosti tudi po 6 vpihih. 6 vpihov namreč zadostuje
za izplavljanje CO2, ki je v prebavilih, zato pri intubaciji v požiralnik vrednost EtCO2 po 6 vpihih pade.(8)
Povprečne začetne vrednosti EtCO2 po 6 vpihih v nobeni od naših opazovanih skupin ne padejo, kar
nakazuje na možnost dokaj zanesljive potrditve intubacije v trahejo tudi pri oživljanih bolnikih.(8)
Še vedno pa se je potrebno zavedati možnosti, da je v prebavilih npr. po pitju gaziranih pijač lahko
EtCO2 visok tudi po 6 vpihih, kar nam lahko da lažno pozitivni rezultat pri potrditvi pravilne intubacije.
Druga šibka točka opazovanja EtCO2 je, da s to metodo ne moremo potrditi pravilne globine tubusa
v traheji oziroma ne moremo izključiti intubacije v enega izmed glavnih bronhov.
Z UZ smo pri bolnikih opazovali drsenje plevre ter premikanje prepone. Pri normalnem dihanju
visceralna in parietalna plevra namreč drsita druga ob drugi. (11,12,15) Če plevralnega drsenja ne
vidimo, moramo pomisliti na zarastline oziroma zrak med plevrama. Druga možnost je, da je bolnik
nepravilno intubiran v požiralnik oziroma v bronh, napogosteje v desni. To lahko opazi tudi zdravnik, ki
ni zelo izkušen v uporabi UZ.
Tudi premikanje diafragme je ultrazvočno dokaj enostavno opazovati. (12)
Pri bolnikih, kjer so bili slišni dihalni šumi nad obema pljučnima kriloma, ne pa tudi nad žličko,
obojestransko ultrazvočno potrjeno plevralno drsenje ter gibanje prepon, je bila intubacija v vseh
primerih endotrahealna.
Poškodovani bolnik pri katerem je bilo dihanje slišno obojestransko, drsenja plevre in premikaja
diafragme pa ni bilo opaziti na levi strani, je bil intubiran v desni bronh, saj se je po izvleku tubusa za 2
cm pojavilo drsenje in premikanje plevre tudi na levi strani.(11,12) Bolnik je imel namreč pljučni edem,
zato so se zelo verjetno dihalni šumi bolje prenašali in bili slišni tudi nad levim pljučnim krilom. (2-4)
Začetni EtCO2 pri tem bolniku je bil 45 mmHg in se po 6 vpihih ni spremenil.
Pri nepoškodovanem bolniku se je dihanje slišalo nad pljuči obojestransko in tudi nad žličko. Na UZ
je bilo vidno obojestransko drsenje plevre ter premikanje diafragme. Torej so se dihalni šumi tudi pri
tem bolniku bolje prenašali, vendar bi v tem primeru z avskultacijo dobili lažno negativni rezutat. (2-4)
Pri bolniku, ki poškodbe ni preživel, je bilo dihanje slišno obojestransko nad pljuči, ne pa nad žličko.
Opazovanje z UZ je potrdilo drsenje plevre obojestransko, ni pa bilo vidno premikanja prepone. Trebuh
je bil zelo napet, ni si bilo moč orientacijsko prikazati ledvic, jeter, vranice ali drugih struktur v trebuhu.
Začetni EtCO2 je bil 15 mmHg, po 6 vpihih pa 10 mmHg.
Med obravnavo prizadetega bolnika je pomemben tudi čas, ki je potreben za določeno metodo. Z
meritvami časa potrebnega za UZ, ki je bil v povprečju 56 sekund, smo dodatno potrdili uporabnost UZ
v urgentnih stanjih.
ZAKLJUČEK
Začetni rezultati naše raziskave nakazujejo relativno nezanesljivost klinične ocene pravilne lege
tubusa. Dokaj velika je zanesljivost potrjevanja pravilne lege endotrahealnega tubusa z opazovanjem
vrednosti EtCO2 tudi pri oživljanih in poškodovanih bolnikih, potrebno pa se je zavedati omejitev te
metode. Ultrazvočno opazovanje drsenja plevre se je do sedaj izkazalo kot enostavna in popolnoma
zanesljiva metoda, opazovanje gibanja diafragme pa ni zanesljivo pri hudi poškodbi trebuha.
Kombinacija vseh opazovanih metod je do 100% specifična in 100% senzitivna. Obetavna je tudi
hitrost UZ pregleda pri potrditvi pravilne lege tubusa v traheji.
205
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Salem MR. Verification of endotracheal tube position.Anesthesiol Clin North America. 2001 Dec; 19(4):813-39.
Review.
Sitzwohl C et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube,
bilateralauscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ. 2010 Nov 9;341:c5943.
doi:10.1136/bmj.c5943.
Verghese ST et al. Auscultation of bilateral breath sounds does not rule out endobronchial intubation in
children. Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):56-8.
Grmec S, Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J.
2004 Jul;21(4):518-20.
Rhoades C, Thomas F. Capnography: beyond the numbers. Air Med J. 2002 Mar-Apr;21(2):43-8.
Bhende MS, LaCovey DC. End-tidal carbon dioxide monitoring in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care.
2001 Apr-Jun;5(2):208-13.
Grmes S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency
intubation. Intensive Care Med. 2002 Jun;28(6):701-4. Epub 2002 Apr 30.
Grmec S, Klemen P. Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during outof-hospital cardiac arrest? Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):263-9.
Ma g. et al. The sensitivity and specificity of transcricothyroid ultrasonography to confirm endotracheal tube
placement in a cadaver model. J Emerg Med. 2007 May;32(4):405-7. Epub 2007 Apr 5.
Milling TJ et al. Transtracheal 2-d ultrasound for identification of esophageal intubation. J Emerg Med. 2007
May;32(4):409-14. Epub 2007 Apr 16.
Werner SL et al. Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube
placement. Ann Emerg Med. 2007 Jan;49(1):75-80. Epub 2006 Oct 2.
Blaivas M, Tsung JW. Point-of-care sonographic detection of left endobronchial main stem intubation and
obstruction versus endotracheal intubation. J Ultrasound Med. 2008 May;27(5):785-9.
Weaver B, Lyon M, Blaivas M. Confirmation of endotracheal tube placement after intubation using the
ultrasound sliding lung sign. Acad Emerg Med. 2006 Mar;13(3):239-44. Epub 2006 Feb 22.
Park SC et al. Confirmation of endotracheal intubation by combined ultrasonographic methods in the
Emergency Department. Emerg Med Australas. 2009 Aug;21(4):293-7.
Sustić A et al.The addition of a brief ultrasound examination to clinical assessment increases the ability to
confirm placement of double-lumen endotracheal tubes. J Clin Anesth. 2010 Jun;22(4):246-9.
DINAMIČNI VZOREC DELNEGA TLAKA OGLJIKOVEGA
DIOKSIDA MED KPO: RAZLIKA MED SRČNIM ZASTOJEM
ZARADI ASFIKSIJE IN SRČNIM ZASTOJEM ZARADI
VENTRIKULARNE FIBRILACIJE/VT BREZ UTRIPA
THE DYNAMIC PATTERN OF END-TIDAL CARBON DIOXIDE
DURING CPR: DIFFERENCE BETWEEN ASPHYXIAL CARDIAC
ARREST AND VENTRICULAR FIBRILLATION/PULSELESS VT
CARDIAC ARREST
Katja Lah *,**, Miljenko Križmarić**, Štefek Grmec*,**,***
* Center za NMP, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
*** Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana
Izvleček
V zadnjem času se je povečalo zanimanje za uporabo kapnometrije. Med kardiopulmonalnim
oživljanjem (KPO) parcialni tlak ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (PetCO2) sovpada z minutnim
volumnom srca in ima napovedno vrednost za izhod oživljanja. V tej raziskavi smo primerjali začetni,
povprečni in končni PetCO2 in PetCO2 po 1 minuti med KPO pri srčnem zastoju zaradi asfiksije in KPO
pri primarnem srčnem zastoju zaradi ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije brez pulza
(VF/VT brez pulza).
Ugotovili smo, da je začetni PetCO2 značilno višji pri skupini bolnikov s srčnim zastojem zaradi
asfiksije. Pri bolnikih s srčnim zastojem zaradi asfiksije ni značilne razlike v začetnih vrednostih PetCO2
pri tistih s povrnitvijo spontane cirkulacije (ROSC) ali brez ROSC, zato začetni PetCO2 v tem primeru
nima napovedne vrednosti za izhod oživljanja.
Abstract
Partial pressure of end-tidal carbon dioxide (PetCO2) during cardiopulmonary resuscitation (CPR)
correlates with cardiac output and consequently has a prognostic value in CPR. In our previous study
we confirmed that initial PetCO2 value was significantly higher in asphyxial arrest than in ventricular
fibrillation/pulseless ventricular tachycardia (VF/VT) cardiac arrest. In this study we sought to evaluate
the pattern of PetCO2 changes in cardiac arrest caused by VF/VT and asphyxial cardiac arrest.
UVOD
Razvoj službe NMP je omogočil boljšo oskrbo kritično bolnih in poškodovanih že v prvi fazi nudenja
pomoči. Prav tako so se začeli uporabljati novi postopki in metode, ki služijo tako boljši oskrbi bolnika
kot raziskovalnemu delu. Velik napredek se je pokazal na področju oživljanja, ki je sedaj poenoteno s
smernicami, ki jih izdaja Evropski svet za oživljanje (ERC).
V zadnjem času se je povečalo zanimanje za uporabo kapnometrije med oskrbo kritično bolnih.
Klinična uporabnost kapnometrije in kapnografije se kaže pri uporabi za potrditev (pravilne) lege
endotrahealnega tubusa pri intubaciji (1, 2, 3, 4, 5), ugotavljanje (pravilne) lege nazogastrične sonde
(6), detekcijo prekinitve v sistemu mehanske ventilacije (1, 2, 3), oceno sprememb mrtvega prostora (7,
8), oceno učinkovitosti kardiopulmonalnega oživljanja (KPO) ter napoved izida KPO. Med KPO delni tlak
206
207
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (PetCO2) namreč sovpada z minutnim volumnom srca in ima
napovedno vrednost za izhod oživljanja.
Že v prejšnji raziskavi smo ugotovili, da je začetna vrednost PetCO2 značilno višja pri srčnem zastoju
zaradi asfikisije in da nima napovedne vrednosti za izhod oživljanja (9) – sedaj nas je še posebej
zanimalo, ali so se pojavile kakšne razlike v dinamičnem vzorcu vrednosti PetCO2 (10), saj je KPO v tej
obdobju te raziskave potekalo po novejših smernicah (ERC 2005).
2.
METODE
Prospektivna observacijska raziskava je bila izpeljana v CNMP Maribor in je obsegala dve skupini
bolnikov: skupino bolnikov s primarnim srčnim zastojem z začetnim ritmom VF/VT brez utripa in
skupino bolnikov s srčnim zastojem zaradi asfiksije z začetnim ritmom asistolija ali PEA. PetCO2 je bil
izmerjen takoj po intubaciji in nato vsako minuto do prenehanja oživljanja. Za primerjavo začetne in
nadaljnjih vrednosti PetCO2 med bolniki je bila uporabljena statistična metoda dvojni Student t test.
Ostali parametri obeh skupin so bili primerjani s Student t testom in hi kvadrat testom. Kontinuirane
spremenljivke so bile opisane kot povprečne ± standardna deviacija (p < 0,05 je značilna razlika).
REZULTATI
3.
4.
Grmec S, Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J
2004; 21:518–20.
GRMEC S. EMERGENCY ENDOTRACHEAL INTUBATION: MALPOSITION AND EARLY DETECTION. INTERNAT. J OF
INTENS CARE 2005; 12(2): 81–6.
Welch R. CO2 monitoring the quest to verify ETT placement. J Emerg Med Serv 1996; 3: 95–100.
Hung MH, Hsieh PF, Lee SC, Chan KC. Another source of airway-leakage: inadvertent endobronchial
misplacement of nasogastric tube in a patient intubated with double-lumen endotracheal tube under
anesthesia. Acta Anaesthesiol Taiwan 2007; 45(4): 241–4.
Schallom L, Ahrens T. Hemodynamic Applications of Capnography. J Cardiovasc Nurs 2001; 15(2): 56–70.
Kline JA, Kubin AK, Patel MM, Easton EJ, Seupal RA. Alveolar dead space as a predictor of severity of pulmonary
embolism. Acad Emerg Med 2000; 7: 611–7.
Grmec Š, Lah K, Tušek Bunc K. Difference in end-tidal CO2 between asphyxia cardiac arrest and ventricular
fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrest in the prehospital setting. Crit Care 2003; 7:
R139–R144.
Lah K, Križmarić M, Grmec Š. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary
resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular
tachycardia cardiac arrest. Crit Care 2011; 15:R13
V obdobju od junija 2006 do junija 2009 smo analizirali 63 bolnikov s primarnim srčnim zastojem in
51 bolnikov s srčnim zastojem zaradi asfiksije. V skupini bolnikov s srčnim zastojem zaradi asfiksije ni
bilo značilne razlike v začetnih vrednostih PetCO2 ob primerjavi bolnikov z in brez ROSC (,3 ±27,3
mmHg proti 43,41 ±34,9 mmHg; p = 0,313). V skupini s primarnim srčnim zastojem pa je bila razlika v
začetnih vrednostih PetCO2 pri bolnikih z ROSC ali brez značilna (34,69 ±18,5 mmHg proti 26,17 ±18,9
mmHg; p = 0,0463). V vrednostih vseh bolnikov po eni minuti je primerjava med skupinama pokazala
statistično značilno višjo vrednost v skupini s srčnim zastojem zaradi asfiksije (50,59 ± 29,1 mmHg proti
,03 ±16,4 mmHg; p = 0,017), medtem ko v primerjavi glede na ROSC znotraj obeh skupin statistične
razlike ni. končnega PetCO2 ne kažejo statistične razlike glede na skupino (44,07 ±16,4 mmHg proti
38,46 ±11,8 mmHg; p = 0,105). Pri vseh bolnikih z ROSC je bil začetni PetCO2 višji kot 10 mmHg.
Povprečne vrednosti četnega, končnega, povprečnega PetCO2 ter PetCO2 po 1 minuti KPO vseh
bolnikov so navedene v razpredelnici 1.
Razpredelnica 1. Povprečne vrednosti začetnega, končnega, povprečnega PetCO2 ter PetCO2 po 1 minuti KPO pri vseh
bolnikih skupa .
Začetni PetCO2 (mmHg)
PetCO2 po 1 min KPO
(mmHg)
Povprečni PetCO2
(mmHg)
Končni PetCO2 (mmHg)
Srčni zastoj zaradi
asfiksije
50,7 ± 31,7
50,59 ± 29,1
43,45 ± 22,3
44,07 ± 16,4
Primarni srčni zastoj
33,9 ± 18,6
39,03 ± 16,4
39,85 ± 12,3
38,46 ± 11,8
p vrednost
0,004
0,017
0,251
0,105
ZAKLJUČEK
Začetne vrednosti PetCO2 so pri srčnem zastoju zaradi asfiksije značilno višje kot pri primarnem
srčnem zastoju. Prav tako pri srčnem zastoju zaradi asfiksije ni značilne razlike v začetnih vrednostih
PetCO2 pri bolnikih z in brez ROSC. Zato začetne vrednosti PetCO2 pri bolnikih s srčnim zastojem zaradi
asfiksije niso uporabne kot prognostični dejavnik za izhod oživljanja, kot so lahko pri primarnem
srčnem zastoju. Razlika v začetnem PetCO2 je lahko skupaj z ostalimi kriteriji uporabna za razlikovanje
vzrokov srčnega zastoja v prehospitalnem okolju. Za standardno uporabo pa bodo potrebne še
nadaljnje raziskave. Kapnometrija pa si zaradi svoje uporabnosti in mnogih kliničnih indikacij zasluži
vidnejše mesto v uporabi v urgentni medicini.
LITERATURA
1.
Falk JL, Sayre MR. Confirmation of airway placement. Prehosp Emerg Care 1999; 3(4): 273–8.
BHENDE MS, LACOVEY DC. END-TIDAL CARBON DIOXIDE MONITORING IN THE PREHOSPITAL SETTING. PREHOSP
EMERG CARE 2001; 5(2): 208–13.
208
209
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NAPOVEDNA VREDNOST ENE MERITVE N-KONČNEGA
PROHORMONA MOŽGANSKEGA NATRIURETIČNEGA
PEPTIDA (NT-PROBNP) IN TROPONINA T PO AKUTNEM
ISHEMIČNEM MOŽGANSKO ŽILNEM DOGODKU V
PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
THE PROGNOSTIC VALUE OF PREHOSPITAL SINGLE
MEASUREMENT OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC
PEPTIDE AND TROPONIN T AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE
Hajdinjak Emina*, Grmec Štefek*,**
*Center za nujno medicinsko pomoč, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor
**Katedra za urgentno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru
** Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru
**Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Slovenija
Izvleček
Namen študije je ugotavljanje povezave med NT-proBNP-jem, troponinom T in napovedjo razpleta
pri bolnikih z akutnim ishemičnim možgansko-žilnim dogodkom. Dosedanje študije, opravljene v
bolnišničnem okolju, so pokazale povezavo s pozitivnimi vrednostmi omenjenih testov in preživetjem.
Kolikor vemo, podobne študije v predbolnišničnem okolju niso bile opravljene. Namen naše
prospektivne študije je ugotoviti prognostični pomen predbolnišničnih vrednosti testov pri bolnikih z
akutnim ishemičnim možgansko-žilnim dogodkom.
Abstract
The association between levels of N-terminal fragment of pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP),
troponin T and prognostic outcomes in patients after ischemic stroke were tested. Acute-phase levels
of NT-proBNP and troponin T have been associated with higher mortality when measured in patients
with an acute ischemic stroke. However, value of pre-interventional in the field measured levels of NTproBNP and troponinT as predictor of inpatient mortality after ischemic stroke is limited. In this
contribution we presented results of our prospective study of prognostic value of NT-proBNP and
troponin T single measurement after acute ischemic stroke in prehospital setting.
UVOD
Hitra in pravilna diagnostika akutnega možgansko žilnega dogodka v predbolnišničnem okolju
lahko predstavlja klinični izziv posebej v ocenjevanju prognoze razpleta (1,2). Pregled bolnika in
elektrokardiogram sama po sebi v večini primerov ne indicirata aplikacije optimalne terapije in
intenzivnega monitoringa (3). Možganski natriuretični peptid (BNP) in N-končni prohormon
možganskega natriuretičnega peptida (NT-proBNP) sta bila prepoznana kot zgodnja označevalca za
akutni možgansko-žilni dogodek (MŽD) in sta se v študijah izkazala kot uporaben pripomoček za
napoved razpleta ter začetne oskrbe na urgentnih oddelkih (4, 5, 6,7). Zvišane vrednosti troponina pri
akutnem MŽD so običajne in povezane s spremembami v EKG-ju v smislu ishemije miokarda in
zvišanim tveganjem smrti (8, 9, 10). Kombinacija testiranja troponina in NT-proBNP-ja skupaj s
kliničnim pregledom se je pri drugih boleznih pokazala kot boljši napovednik razpleta kakor izolirani
210
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
testi (11,12). To je bilo izhodišče za našo hipotezo, da bi uporaba prav te kombinacije označevalcev
lahko imela prognostični pomen pri napovedi razpleta bolnikov z MŽD v predbolnišničnem okolju.
Osnovni namen študije je bil ugotoviti ali ima lahko ena meritev omenjenih označevalcev v
predbolnišničnem okolju napovedno vrednost za bolnike z akutnim ishemičnim MŽD.
Metode in bolniki. Prospektivno študijo smo opravili v Centru za nujno medicinsko pomoč Maribor
v obdobju od junija 2006 do maja 2010. Kri za NT-proBNP in troponin T smo zbirali v predbolnišničnerm
okolju in določili s prenosnim Cardiac Reader pripomočkom po akutnem ishemičnem MŽD pri 106
bolnikih (204 bolniki z MŽD so bili izločeni iz študije). Kot neodvisni napovednik bolnišnične umrljivosti
smo določili in obravnavali tudi EKG in druge spremenljivke, ki so z razpletom pri ishemičnem MŽD
povezane že iz predhodno objavljenih študij.
Rezultati. Troponin T je bil zvišan (>0.04 microg/L) pri 16 bolnikih (15%). V bolnišnici je umrlo 23
bolnikov, od tega 8 bolnikov s pozitivnim troponinom T (kar predstavlja 50% smrtnost te podskupine;
8/16) in 15 bolnikov v skupini z normalno koncentracijo troponina T (kar predstavlja 17% smrtnost;
15/90), razlika je statistično pomembna (p<0.01). Koncentracije NT-proBNP-ja so bile višje pri umrlih
(508 pg/ml, od 10. do 90. percentile: 98 to 3000 pg/ml) kot pri 83 preživelih bolnikih (153 pg/ml, od 10.
do 90. percentile: 49 to 690 pg/ml), razlika je statistično pomembna (p<0.001). Izračun po logistični
regresijski analizi kaže, da so zvišane koncentracije troponina T (odds ratio, 1.8; 95% confidence
interval, 1.03 - 8.43, p<0.01) in NT-pro-BNP-ja (odds ratio, 5.80; 95% confidence interval, 1.33 to 22.72,
p < 0.01) neodvisni napovedniki slabšega razpleta.
ZAKLJUČEK
Ena meritev koncentracij troponina T in NT-proBNP-ja v predbolnišničnem okolju je neodvisni
napovednik bolnišnične umrljivosti pri akutnem ishemičnem MŽD (13).
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Giannakoulas G, Hatzitolios A, Karvounis H, Koliakos G, Charitandi A, Dimitroulas T, Savopoulos C,Tsirogianni E,
Louridas G. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels are elevated in patients with acute ischemic stroke.
Angiology 2005;56)6):723-30.
Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive review of prehospital and in-hospital delay
times in acute stroke care.Int J Stroke 2009; 4:187-99.
Cavallini A, Micieli G, Marcheselli S, Quaglini S. Role of monitoring in management of acute ischemic stroke
patients. Stroke 2003; 34:2599-603.
Jensen JK, Atar D, Kristensen SR, Mickley H, Januzzi JL Jr. Usefulness of natriuretic peptide testing for long-term
risk assessment following acute ischemic stroke. Am J Cardiol. 2009 ; 104(2):287-91.
Iltumur K, Yavavli A, Apak I, Ariturk Z, Toprak N. Elevated plasma N-terminal pro-brain natruretic peptide levels
in acute ischemic stroke. Am Heart J 2006; 151(5):1115-22.
Takahashi T,Nakamura M, Onoda T, Ohsawa M,Tanno K, Itai K, Sakata K, Sakuma M, Tanaka F, Makita S, Yoshida
Y, Ogawa A, Kawamura K, Okayama A. Predictive value of plasma B-type natriuretic peptide for ischemic stroke:
a community-based longitudinal study. Atherosclerosis 2009; 2007(1):298 -303.
Cakir Z, Saritas A, Emet M, Aslan S, Akoz A, Gundogdu F. A prospective study of brain natriuretic paptide levels
in three subgroups: Stroke with hypertension, stroke without hypertension, and hypertension alone.Ann Indian
Acad Neurol 2010; 13(1): 47-51.
Kerr G, Ray G, Wu O, Stott DJ, Langhorne P. Elevated troponin after stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis
2009; 28(3):220 – 6.
Jensen JK, Kristensen SR, Bak S, Atar D, Hoilund-Carlsen PF, Mickley H. Frequency and significance of troponin
T elevation in acute ischemic stroke. Am J Cardiol 2007; 99(1):108 -12.
Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B. Electrcardiographic and troponin T changes in acute ischaemic stroke.
I Intern Med 2006;259(6):592-7.
Taniguchi R, Sato Y, Yamada T, OOba M, HiguchiH, Matsumori A, Kimora T, Kita T. Combined measurements of
cardiac troponin T and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with heart failure. Circ J
2004;68(12)1160-4.
Sakhuja R,Green S,Oestreicher EM, Sluss PM, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski KB, Jannuzi JL Jr. Amino
terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and troponin T for prediction of mortality in
acute heart failure. Clin Chem 2007, 53(3):412-20
Grmec Š, Kit B, Hajdinjak E. The Prognostic Value of Prehospital Single Measurement of N-terminal Pro-Brain
Natriuretic Peptide and Troponin T After Acute Ischemic Stroke. Crit Care 2011; 15(Suppl 1):P317.
211
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Awaken condition
Disturbances of the consciousness:
1. Condition of the dusk
2. Syndrome locked-in
NEVARNOSTI POŠKODB MOŽGANSKEGA DEBLA PRI
POŠKODBAH GLAVE
Deficit of awaken condition
Disturbances of the consciousness:
1. Delirium
2. Incoherently manner
DANGERES OF INJURIES THE BRAIN STEM AT HEAD INJURIES
Conditions of the unconsciousness
1. Drowsy
2. Stupor
3. Coma
Milan Popovic*, Boris Klun
PHE, Health Centre, Novo mesto
Introduction
One of the great danger of head injuries by all means is injury of the brain stem. That injury is usually
the consequence of blunt injury on the head, which occur often in traffic accidents and at the fall or
stroke on the head [1]. By that event act powers of the acceleration-deceleration. They cause first of all
generally deformation of the head and after then fracture of the skull base with injury of the brain stem
[2-3]. Craniocerebral injuries are several times without visible outside signs, but is possible the
condition of consciousness is disturb all to there the coma [4-5]. Course of events is associate with
alteration function of the brain stem.
DISCUSSION
The brains tissue is very light, only 2,5 - 3% of the body weight. In spite of brains are the great user
of: the blood, oxygen and glucose. For own action brains need 15% blood of the minute volume, 20%
total quantity of the oxygen and 25% of the glucose. Glucose produce the energy of ATP, which
distribute on ADP and the Phosphorus [4].
The brain stem, which is in the middle between great and little brains, unit three different functions
[Fig. 1]:
1. Contains nucleuses from 3rd to 12th brain nerves and segmented integrate nerves activities [6],
[Fig. 1]
2. First upper segmented level of integration for all body parts, which are under control of the spinal
marrow
3. Transmit nerves impulses and connect anatomical correlation of the cerebrum and cerebellum
with the spinal marrow
Alteration of the brain stem in the lower part show paralysis cranial nerves from 12th to 9th. The life
continue with activity of other structures.
If is the injury on the higher level, then is pathological breathe by Cheyne-Stokes. Pupils are wide and
without reaction on the light, Hutchinson’s pupil.
Full stomach or the bladder are very disturbed events for the unconscious patient. Therefore is
important both discharge.
If we are fast and accelerate the transport, it’s does not good to the injured head. In that condition
brains need by all means much quietness, gently and the patience. In order to differentiate
pathological changes, often accompanied with epileptic convulsions, we look position of the look and
eyes [4-7].
Beside of GCS is important differentiate quantity of the quality consciousness
212
CONCLUSION
Head injuries at the skull base, which associate with the brain stem, can cause interruption of
anatomical correlation between higher structures of CNS. The unconsciousness appeared after already
10-15 seconds of stop circulation. In order to achieve the quality life of an injured person, assure needs
to brains.
In the case of psychosomatic disquiet of course substitution therapy.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Truelle J.L., Brooks D.N., Joseph P.A., Potagas C.: An European head injury evaluation chart. München-Bern-WienNew York. W. Zuckschwerdt Verlag, 1996: 46-51.
Prokop O.: Forensiche Medizin. Zweite Auflage. Berlin: Veb Verlag Volk und Gesundheit, 1986: 192-204.
Sturla F., Absi D., Buquet J.: Anatomical and mechanical fractures. An experimental study. Plastic Reconstructive
Surgery, 1980; 66: 815-820.
Barac B.: Bases of Neurology. Zagreb: Jumena, 1979: 11-260.
Stocchetti N., Rossi S., Buzzi F., Mattioli C., Parapella A., Colombo A.: Intracranial hypertension in head injury. Int.
Care Med., 1999; 25: 371-376.
Wolf-Heidegger G.: Atlas of Systematic Human Anatomy. Third edition. Basel-München-Paris-London-New YorkSydney: S. Karger, 1972; Vol. III: 2-89.
Piek J., Gentleman D., Mc Ledinghaam I.: European Society of Intensive Care Medicine, 2001: 1.1-1.33.
213
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Zaradi grobih klimatskih razmer v Afganistanu sem obravnaval predvsem obolenja zgornjih dihalnih
poti, alergijska obolenja, obolenja oči in ušes ter obolenja povezana s stresom. Pogostost obolenj
vojakov je prikazana na sliki 4.
VLOGA URGENTNEGA ZDRAVNIKA / KIRURGA
NA VOJAŠKI MISIJI ISAF V AFGANISTANU
ROLE OF THE EMERGENCY PHYSICIAN/ SURGEON
ON THE MILITARY MISSION ISAF IN AFGANISTAN
Andrej Strahovnik
Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Slika 1. Postavljen Role 1.
Slika 2. Prostor za reanimacijo v Role 1.
Slika 3. Meli kirurški poseg v šotoru.
Slika 4. Pogostost obolenj vojakov.
Izvleček
V prispevku je predstavljena večplastna vloga vojaškega zdravnika, ki mora imeti ob medicinskih
znanjih imeti opravljena vsaj temeljna vojaška usposabljanja in preizkuse ravnanja z orožjem. Poznati
mora osnove strelnih in ostalih vojnih poškodb, skrbeti mora za dobro psihofizično stanje pripadnikov
kontingenta, pogosto je zdravnik kirurg v vlogi poveljnika vojaške zdravstvene enote. Pridobljene
izkušnje delovanja zdravstvene oskrbe neposredno na vojnem območju, so v času pogostejših izrednih
razmer bodisi zaradi naravnih okoljskih nesreč, družbenih konfliktov in grozečih terorističnih napadov,
neprecenljive.
Abstract
The role of the emergency physician is presented in the article. By the medical knowledge military
phycitian has to be trained and qualified as a soldier and has to handle with weapon. Military physician
has to know the bacisc of terminal balistics and other war injuries. He is responsible for psychophysical
status of the soldiers. Often the surgeon is the comander of the medical unit. Experiencies from battle
field medical theatre are invaluableness at the days when major incidents caused by nature, society
conflicts and terorrists attacts are threatened .
UVOD
Kot zdravnik kirurg in pripadnik XIV. kontingenta Slovenske vojske sem sodeloval na vojaški misiji
ISAF v Afganistanu. Kontingent je deloval na vojnem območju, kjer ima zdravnik posebne naloge, kot
kirurg pa sem delal v ameriški poljski bolnišnici na nivoju kirurške bolnišnične oskrbe na bojišču
(Forward Surgical Team).
PRIMARNI NIVO ZDRAVSTVENE OSKRBE – ROLE 1
Vsak zdravnik, bodisi na nivoju Role 1 – primarni nivo zdravstvene oskrbe ali pa na višjem nivoju, ki
deluje na območju vojnih aktivnosti, mora poznati mehanizme strelnih in ostalih vojnih poškodb.
Poleg medicinskega znanja mora biti usposobljen s področja temeljnih vojaških veščin in rokovanja z
orožjem.
Kot poveljnik medicinske enote zdravnik aktivno sodeluje pri načrtovanju in izvajanjem vojaških
nalog. Medicinska enota na primarnem nivoju (slika 1) v sestavi zdravnika, med. tehnika in dveh bojnih
bolničarjev, mora pričeti z delovanjem v najkrajšem možnem času, oprema (slika 2) in sredstva pa
morajo biti skrbno načrtovani pred misijo. Na primarnem nivoju je vojaška zdravstvena enota dolžna
zagotoviti nujno medicinsko pomoč (slika 3), oživljanje in stabilizacijo poškodovanih in obolelih ter
pripravo na morebitno evakuacijo. Brezpogojno je na razpolago vsem pripadnikom bojnih enot.
Pomanjkanje opreme nikakor ne more biti izgovor za slabo medicino.
214
Obravnava obolenj vojakov ima posebnost v opredeljevanju trajanja bolezni, oceni zmožnosti
vojaka za opravljanje nalog ter posebnih primerih evakuacijo obolelega.
SEKUNDARNI NIVO ZDRAVSTVENE OSKRBE NA BOJIŠČU – ENOTA NUJNE KIRURŠKE
POMOČI (FORWARD SURGICAL TEAM)
Kot kirurg travmatolog sem imel možnost delovati v okviru ameriške poljske bolnišnice. Bolnišnica je
bila postavljena kot šotorski modularni sistem. Bolnišnico označuje hitra postavitev, velika mobilnost,
zmožnost operativne oskrbe desetih poškodovancev dnevno ali 30 poškodovancev v 72 urah. V
bolnišnični strukturi delujejo 3 kirurgi (2 splošna in 1 travmatolog), 2 anestezista ter tehniki in
bolničarji. Izvajali smo postopke po načelih ATLS (Advanced Trauma Life Support) in v primeru vojnih
poškodb izključno principe kirurškega nadzorovanja škode –DCS (Damage Control Surgery) na dveh
operacijskih mizah hkrati (slika 5). Varnostne razmere so dopuščale občasno kirurško oskrbo nujnih in
nekaterih najpogostejših obolenj lokalnega prebivalstva. Večjo težavo sprva povzroča komunikacija in
poimenovanje kirurških inštrumentov, sledenje operiranih bolnikov in zgodnje odpuščanje
operirancev. Po načelih vojne kirurgije moramo vse operirane poškodovance odpustiti ali premestiti
znotraj 24 ur. Najpogostejše vojne poškodbe so strelne rane in hkratne amputacije več udov s
pridruženimi opeklinami. Pri lokalnemu prebivalstvu smo poleg vojnih poškodb operativno večinoma
zdravili dimeljske kile, zlome dolgih kosti in nekatere vrste tumorjev. Vrste operacij po sestavi prikazuje
slika 6.
215
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ETIČNO VODENJE V MEDICINI
ETHICAL LEADERSHIP IN MEDICINE
Mimi Zajc*, Štefek Grmec**
*Ministrstvo za zdravje, Urad Republike Slovenije za kemikalije, Ajdovščina 4, 1000 Ljubljana
**Zdravstveni dom Maribor, Nujna medicinska pomoč, Cesta proletarskih brigad 21, 2000 Maribor
Slika 5. Operacijska dvorana v šotoru .
Slika 6. Vrste opravljenih operacij.
ZAKLJUČEK
Pridobljene izkušnje tako na primarnem nivoju zdravstvene oskrbe kot v poljski bolnišnici na
neposrednem vojnem območju imajo posebno težo v času vedno pogostejših izrednih razmer bodisi
zaradi naravnih in masovnih nesreč, družbenih konfliktov in grozečih terorističnih napadov.
Organizacije medicinske službe v izrednih razmerah zahteva drugačno organizacijo in logistično
podporo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Levels of Medical Care.In: Emergency War Surgery 3th U. S. revision. Department of defence; 2004. p.2.1 – 2.11.
Giannou C, Baldan M. War surgery. Geneva:ICRC 2009.
Komadina R, Smrkolj V. Osnove medicine v izrednih razmerah s kirurškega vidika. Katedra za kirurgijo,
Medicinska fakulteta v Ljubljani; 2009.
Allen MK, Kenneth L. Top knife. Nr Shrewsbury, UK: Publishing Ltd, Castle Hill Barns.
Izvleček
Nekaj raziskav na področju integritete v katastrofni medicini je bilo opravljenih v Združenih državah
Amerika (ZDA) in Veliki Britaniji (1, 2, 3, 4. 5, 6, 7). V Srednji Evropi so takšne raziskave redkost. Zato je
težko primerjati pravilno in etično vodenje reševalcev v zdravstvu na nivoju znanstvenega pristopa. V
ZDA izdelani načrti delovnja zdravstva v množičnih nesrečah temeljijo na vpoklicu urgentnih
zdravnikov, medicinskih sester, ostalega zdravstvenega osebja urgentnega centra, pa tudi ostalega
osebja z namenom vzdrževanja ustreznega odziva. Načrtovalci avtomatično predvidevajo, da se bo
osebje nujne medicinske pomoči odzvalo. V Sloveniji se na množično nesrečo odzovejo ekipe nujne
medicinske pomoči, ki so poleg drugih reševalnih ekip – gasilcev in policije - praviloma prve na mestu
dogodka. Na delovišču je potrebno organizirati optimalno vodenje vseh ekip, ki se znajdejo skupaj na
sceni. Zbrala sem rezultate primerjav glede etičnega vodenja v medicini prav tako pa nekaj priporočil
o vedenju v posebnih okoliščinah v primeru naravni in drugih nesreč. V bodoče bo potrebno na osnovi
empiričnih izkušenj in uskajenega delovanja zdravstvenega sistema izvesti znanstveno raziskavo glede
etičnega vodenja v medicini, saj je to področje neraziskano in tudi zaradi otežuje optimalno odločanje
v posebnih pogojih.
Abstract
ome researches about ethical leadership or leadership with integrity in disaster response in health
care system have been conducted in USA and UK. In Central Europe such researches are very rare so
the proper and ethical leadership of first responders is hard to compare without scientific approach. In
USA the plans for operating the health care system in mass casualties (Medical Response in Mass
Casualty Incidents) depend on using emergency physicians, nurses, emergency department support
staff, and out-of-hospital personnel to maintain the health care system's front line. Planners
automatically assume that emergency health care workers will respond. In Republic of Slovenia there
it is also self-evident that in circumstances of mass disasters the emergency medical team(s) will be the
first on the scene. Among first responders are fireman and police also. On the scene the adequate
leadership has to be performed among team members and among all teams in the scene. I have
collected results of comparison of some researches about ethical leadership in medicine and of some
recomendations about acting in special circumstances such are natural and man made disasters. On
the basis of empirical experiences and in compliance with emergency medical system, the scientific
research of leadership with integrity in medicine should be done.
UVOD
Republika Slovenija si je po osamosvojitvi prizadevala za vstop v EU, kar ji je uspelo 2003. V tem času
je morala prevzeti ustrezni pravni red in se prilagoditi pravilom, ki jih zahteva članstvo v EU. Za to je
Slovenija vzpostavila sistem slovarjev (Evroterm in Evrokorpus) za področje delovanja v EU. V baze
podatkov Evroterm in Evrokorpus pa ni vpisana kombinacija besed etika, etično vodenje, medicina,
zdravje. V Evrokorpusu je 223 milijonov besed. V angleško – slovenski bazi je 66 miljionov besed in
1,640,000 prevedenih enot.
216
217
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Namen in metoda raziskave
Namen raziskave, ki je bila opravljena poleti 2010 je bil raziskati vrednote, ki jih spoštujejo člani
predbolnišničnih ekip NMP, osebne lastnosti vodje teama, izobraževanje in pomoč v primeru
izgorelosti, etičnih dilem, empatije, komunikacije, psihosocialne pomoči ob težkih intervencijah. V
zvezi z omenjeno problematiko je bil namen tudi poiskati pomen in naloge Ministrstva za zdravje za
dobro delovanje sistema. Postavljena so bila tudi vprašanja o vrednotah in vplivu vrednot na vodenje
ekipe in s tem v zvezi tudi na pomen etičnega vodenja v medicini, tako v normalnih kot tudi izrednih
razmerah. Maja in junija 2010 je bilo vsem vodjem enot NMP v zdravstvenih domovih posredovan
vprašalnik s prošnjo, da ga izpolni čim več članov zdravstvenega osebja, ki izvaja zdravstveno varstvo
v sistemu predbolnišnične NMP. V rezultatih je upoštevano 100 vrnjenih anket.
Rezultati
1. Katero osebno lastnost bi izpostavili pri vodji tima: (možnih je več odgovorov)
V normalni situaciji
Strokovnost
Odločnost
Odnos do sodelavcev
Natančnost
Zanesljivost
Iznajdljivost
82
68
68
64
61
49
2. Kateri elementi etičnega vodenja so po
vašem mnenju najbolj pomembni?
V primeru večje nesreče
Strokovnost
Iznajdljivost
Odločnost
Sposobnost koordinacije
Zanesljivost
Odnos do sodelavcev
3. Ali je možno etično vodenje v
množičnih nesrečah?
72
66
63
60
53
50
6. Katere etične vrednote naj bi po vašem
mnenju imel vodja teama
80 Spoštljivost do sodelavcev
75 Odgovornost
74 Spoštljivost do pacientov
73 Kolegialnost
71 Delavnost
9 Javni interes
9 Transparentnost
7 Reprezentativnost
5 Preračunljivost
3 Politična zavest
2 Tekmovalnost
75
75
71
70
70
7
6
6
6
5
6a. Katere vrednote so za vas najbolj
pomembne?
Delavnost
Spoštljivost do pacientov
Spoštljivost do sodelavcev
Kolegialnost
Poštenost
Preračunljivost
Javni interes
Politična zavest
Reprezentativnost
Tekmovalnost
7. Faktorji, ki vplivajo na etično vedenje
4. Ali svojemu vodji zaupate?
5. Ali zaupate članom teama?
8. Kdo, po vašem mnenju, lahko vpliva na oblikovanje najpomembnejših vrednot delovanja zaposlenih v zdravstvu?
Vzgoja in izobraževanje v zdravstvu
Sposobni in cenjeni posamezniki – zdravniki in zdravstveni delavci
Minister za zdravje
Člani Zdravniške zbornice
Člani ostalih zbornic s področja zdravstva
Mediji razkrite nepravilnosti
Politiki
Javni uslužbenci zaposleni na ministrstvu
Direktor ZZZS
Poslanci in svetniki
218
9 Katere inštitucije imajo po Vašem mnenju
največji vpliv na etično vedenje v zdravstvu?
65
51
45
29
23
16
14
11
11
8
Ministrstvo za zdravje
Zdravniška zbornica
Medicinska fakulteta
Druge zdravstvene zbornice
Druge izobr. inštitucije v zdravstvu
Mediji
Zakonodajna oblast
Nobena
Varuh človekovih pravic
45
43
32
29
24
22
21
13
10
219
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
RAZPRAVLJANJE
Pričakovane osebne lastnosti vodje teama so skoraj enake, če delujejo v normalni situaciji ali v
primeru večje nesreče. Pomembno je sodelovanje vodje s teamom, njegovo strokovno znanje in
njegova osebnost. Očitno so ta dejstva povezana tudi vprašanjem glede zaupanja do vodje in ostalih
članov teama. Postavlja pa se vprašanje, kako funkcionirajo ekipe, pri katerih člani vodji in svojim
sodelavcem ne zaupajo nezaupanje ekipe do vodje in med člani pa lahko privede do težkih posledic.
Etično vodenje v vseh okoljih je odvisno od vrednot, ki jih ima posameznik, kar so jasno pokazali
odgovori na to vprašanje. Le 12 odstotkov vprašanih meni, da vrednote ne vplivajo na način vodenja.
Raziskava je želela odgovoriti tudi na vprašanje ali obstaja bistvena razlika med vrednotami, ki naj bi
jih imel vodja in vrednotami, ki jih sam anketiranec najbolj ceni. Pri pregledu vrednot, ki so se po
pomembnosti uvrstile v zadnjo desetino, so predvsem vrednote, ki »dišijo« po politiki.
Večina anketirancev je prepričana, da okolje in pogoji, v katerih delajo zaposleni v zdravstvu
pomembno vplivajo na etično vedenje. Presenetljivo je, da v sedanjem času gospodarske krize stopnja
socialne varnosti kot pogoj za etičnost ni najbolj pomembna oziroma da pa anketiranci bolj cenijo
druge elemente delovnega okolja in odnosov.
Oblikovanje vrednot v zdravstvu je zelo pomembno. Iz rezultatov je razvidno, da anketiranci menijo,
da ima vzgoja in izobraževanje v zdravstvu najpomembnejše mesto pri tej nalogi, pomembno mesto
pa zasedajo tudi posamezniki, ki so si s svojim delom in zgledom pridobili zaupanje in podporo med
kolegi. Njihova naloga je zelo težka, saj je sooblikovanje vrednot v zdravstvu naloga, za katero sta
potrebna neprestano delo in prizadevanje. Ministrstvo za zdravje ima po mnenju anketirancev največji
vpliv na etično vedenje v zdravstvu, sledi Zdravniška zbornica in izobraževalne ustanove. Iz odgovorov
je razvidno, da anketirani ločijo med oblikovanjem vrednost in vplivom na etično vedenje v zdravstveni
dejavnosti. Etično vedenje je že rezultat dejstva, da so vrednote že pridobljene, zato je zgled
ministrstva in stanovskih združenj pomemben pri vplivu na etično vedenje.
ZAKLJUČEK
Področje etike, etičnega vodenja in oblikovanja vrednot na področju zdravstva slabo opredeljeno. V
bodoče bi morala država s svojim sistemom izobraževanja v zdravstvu in vzpodbujanja pozitivne
motivacije, storiti več, da bodo posamezniki v zdravstvu lažje reševali težke dileme (empatije, etike,
komunikacije), s katerimi se srečujejo pri svojem vsakdanjem delu; ne samo v primeru izrednih razmer
(množičnih nesreč). Rezultati sicer odgovarjajo na nekatere vprašanja, vendar se pojavljajo nova, še
bolj pomembna, na katera bo potrebno odgovoriti.
V prihodnje bodo potrebne dodatne raziskave o ustreznem oblikovanju vrednot v delovanju
zdravstvenega sistema, o upoštevanju etičnega vedenja in etičnega vodenja v normalnih in izrednih
razmerah.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cook J, J Health Organ Manag. 2004;18(6):415-34.Leading with integrity: a qualitative research study.
Holt GR. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;139(2):181-6. Making difficult ethical decisions in patient care
during natural disasters and other mass casualty events.
Sztajnkrycer MD, Madsen BE, Alejandro Báez A. Emerg Med Clin North Am. 2006 Aug;24(3):749-68.
Unstable ethical plateaus and disaster triage.
Briggs SM. Curr Opin Crit Care. 2005 Dec;11(6):585-9. Disaster management teams.
Hurst SA, Hull SC, DuVal G, Danis M. J Med Ethics. 2005 Jan;31(1):7-14. How physicians face ethical difficulties: a
qualitative analysis.
Grimaldi ME. J Trauma Nurs. 2007 Jul-Sep;14(3):163-4. Ethical decisions in times of disaster: choices healthcare
workers must make.
220
E - IZOBRAŽEVANJE,
IZOBRAŽEVANJE S POMOČJO INTERNETA
E-LEARNING
Rajko Vajd
Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode
Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Svetovni splet je pomemben vir informacij, postaja pa tudi medij za stalno strokovno izobraževanje.
Klasične oblike izobraževanja so povezane z odsotnostmi iz ambulant, ki si jih kolegi, ob pomanjkanju
zdravnikov, pogosto težko privoščijo, zato je takšen način izobraževanja dodatna možnost za vse
zdravnike. Razvita je bila slovenska spletna stran (www.e-medicina.si), namenjena stalnemu
medicinskemu izobraževanju. Na ta način se odpira možnost brezplačnega izobraževanje preko spleta,
ki postavlja slovenskega zdravnika v neodvisno vlogo pri izobraževanju tako pri izbiri tem kot tudi pri
svobodni izbiri termina izobraževanja. Za uspešno rešena izobraževanja bo posameznik brezplačno in
avtomatsko prejel kreditne točke, ki jih potrebuje za podaljšanje licence.
UVOD
Katedra za družinsko medicino je v sodelovanju z Združenjem zdravnikov družinske medicine in
Zavodom za razvoj družinske medicine v mesecu decembru 2010 postavila v slovenski medmrežni
prostor novo spletno stran. Tovrstna izobraževanja so v svetu (Continuing medical education – CME
preko interneta) prisotna že vrsto let in so slovenskim zdravnikom dobro poznana. Njihova glavna
pomanjkljivost je v tem, da niso v maternem jeziku in da morajo uporabniki dobro poznati tuj jezik, da
lahko gradivo preberejo in pravilno razumejo. Naši zdravniki se lahko sedaj na novi spletni strani
izobražujejo na enak način v slovenskem medicinskem izrazoslovju. V ta namen je bila registrirana
domena www.e-medicina.si .
E-medicina je slovenska spletna stran namenjena stalnemu medicinskemu izobraževanju.
Namenjena je zdravnikom, ki želijo s pomočjo sodobnih informacijskih rešitev poglabljati in obnavljati
svoje znanje ter izkoristiti prednosti, ki jih daje svetovni splet in sodobni načini spletnega
izobraževanja. Tovrstno izobraževanje ima številne prednosti, časovna neodvisnost, fleksibilnost, večja
učinkovitost zaradi aktivnega pristopa, cenovna ugodnost, obogatenost z multimedijskimi vsebinami
(slike, grafi, video in avdio posnetki). Omenjene oblike izobraževanja imajo le redke omejitve, kot so
zahteve po računalniški opremi in naklonjenost k tradicionalnim oblikam izobraževanja.
PREDSTAVITEV SPLETNEGA MESTA
Razvita je bila programska oprema, ki služi sodobnim načinom učenja in preverjanju znanja, po
opravljenem izobraževanj. Na posamezno obdobje bo avtor ali skupina avtorjev pripravila strokovno
temo. Zdravnik si po prijavi izbere temo in odpre se izobraževalna tema. Sledijo 4-8 strani strokovnega
teksta, ki je namenjen razlagi in učenju opisane tematike. Na koncu vsake strani sta eno do dve
vprašanji, na naslednji strani je pravilen odgovor in indikator, kateri odgovor je zdravnik izbral.
Na koncu celotnega prispevka pa sledi zadnja stran s ponovnim testom (ista vprašanja). Zdravnik
ponovno odgovori na 10 vprašanj oz. omogoči se mu enkratni popravek odgovorov. Računalnik mu
izračuna odstotek pravilnih odgovorov. Izobraževanje je uspešno opravljeno, če je test rešen na 80 %
uspešnosti. O rezultatu je obveščen na koncu testa. Predelana tema postane neaktivna, da jo lahko
posameznik rešuje samo enkrat. Brez testa pa je lahko posameznemu zdravniku dostopna brez
221
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
omejitve. Na Zdravniško zbornico bo dvakrat letno vložena vloga za pridobitev kreditnih točk. Sistem
pa bo po tem oblikoval skupine zdravnikov, ki so uspešno opravili izobraževanje. Seznami se bodo
avtomatsko poslali v akreditacijo Zdravniški zbornici. Vsem udeležencem, ki so dosegli zahtevan nivo
znanja se bo brezplačno prištelo število kreditnih. V Sloveniji je za enkrat potrebnih 75 kreditnih točk,
te mora zbrati zdravnik v sedemletnem obdobju, zdravnik mentor pa kar 50 v koledarskem letu pred
ponovnim imenovanjem. Slednjo zahtevo mentorji težko dosežejo. Zato smo za njih in vse ostale
zdravnike postavili novo obliko doseganja teh točk.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
4. SENENI NAHOD
5. KRONIČNA VNETNA ČREVESNA BOLEZEN
Število uporabnikov se bliža 250, kar je dober rezultat v prve pol leta delovanja in namen prispevka
je tudi privabiti še večje število slovenskih zdravnikov k novim, zanimivejšim oblikam učenja. Med
uporabniki prevladujejo zdravniki družinske medicine.
ZAKLJUČEK
Obiskovalci spletne strani bodo poglobili, razširili in posodobili znanje z določenih različnih kliničnih
področij, tako bodo svoje bolnike obravnavali čim bolj sodobno in celovito. Omenjeno izobraževanje
predstavlja novost v slovenskem medmrežju, omogoča zdravnikom, da časovno in vsebinsko
neodvisno planirajo in uporabljajo elektronsko izobraževanje, in s tem še racionalneje razpolagajo s
svojim dragocenim časom.
Slika 1. Spletna stran www.e-medicina.si .
REGISTRACIJA
Novi uporabniki se morajo v sistem registrirati z elektronskim naslovom in osebnimi podatki, ki jih
potrebujejo za podelitev kreditnih točk. Prijava in izobraževanje se nahaja na naslovu www.emedicina.si . Po nekaj minutah dobijo avtomatsko generirano obvestilo za potrditev e-poštnega
naslova. Ko uporabnik klikne na povezavo v elektronski pošti se podatki posredujejo urednikom
spletne strani, ki preverijo verodostojnost vnesenih podatkov. Urednik potrdi uporabnika najkasneje v
48 urah. Tovrsten sistem je potreben zaradi varnosti in onemogočanja napadov na strežnik, kjer gostuje
spletna stran in kjer se hranijo vaši dragoceni podatki.
UPORABNIKI IN TEME
Od decembra do danes je na spletni strani objavljeno pet tem:
1. GRIPA
2. PREVENTIVA GRIPE
3. ATRIJSKA FIBRILACIJA
222
223
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NOVOST PRI ZDRAVLJENJU
SRČNEGA POPUŠČANJA Z ZDRAVILI
SHIFT IN MEDICAL MANAGEMENT OF HEART FAILURE
Marko Gričar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Koronarna srčna bolezen in srčno popuščanje sodita med pomembnejša torišča srčno-žilne
medicine. Med seboj sta neizogibno povezana tako vzročno kot tudi terapevtično. Upočasnitev srčne
frekvence v mirovanju in ob naporu je najpomembnejši način preprečevanja napadov angine pektoris,
za kar so se desetletja predpisovali pretežno zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in manj
nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov. Preboj je prineslo zdravilo ivabradin, zaviralec
kanalčkov f v sinusnem vozlu, katerega bradikardizirajoči učinek ni povezan s pogostimi neželenimi
učinki doslej uporabljenih zdravil. Raziskava BEUTIFUL je pokazala, da se z dodatkom ivabradina k
ostalim zdravilom za zdravljenje koronarne srčne bolezni pri stabilnih koronarnih bolnikih dokazano
zmanjša pojavnost miokardnega infarkta in potreba po revaskularizaciji. Raziskava SHIFT pa je
pokazala, da dodatek ivabradina k standardni terapiji pri bolnikih s srčnim popuščanjem in srčno
frekcvenco nad 70/min. pomembno zmanjša smrtnost (izboljša prognozo) in zmanjša potrebo po
hospitalizaciji zaradi srčnega popuščanja.
Abstract
Coronary heart disease and heart failure are among most important cardiovascular disorders. They
are related ethiologicaly and therapeutically. Angina is caused by imbalance of oxygen delivery and
oxygen consumption in myocardium whereas heart rate is the crucial determinant of haert work and
oxygen consumption. After three decades of lack of progress, new drugs have appeared in recent years
providing hope for more effective management of CAD. Slowing the heart rate at rest and on exertion
seems to be the most important way of preventing angina; for decades the classic nitrates have been
combined with beta blockers and more seldom non-dihydropiridine calcium chanel blockers. Many
patients do not tolerate them well so they experience problems despite therapy. Ivabradine, the new
selective and specific blocker of f channels in sinus node provides a new possibility of slowing heart
rate both at rest and during exercise and can be used both as monotherapy and in combination with
any other bradicardia-inducing and antianginal agents; it provides amelioration af angina, improves
stress tolerance and improves quality of life. The SHIFT trial showed that addition of ivabradine to
standard therapy of heart failure in patients with heart rate above 70 bpm significantly reduced
mortality and hospitalizations related to heart failure.
KORONARNA SRČNA BOLEZEN IN SRČNA FREKVENCA
Pri koronarni srčni bolezni je vzrok za angino pektoris nesorazmerje med dobavo in porabo kisika v
srčni mišici, pri čemer je srčna frekvenca najpomembnejši dejavnik porabe. V zadnjih letih so se po treh
desetletjih zatišja pojavila nova zdravila, ki odpirajo nove možnosti zdravljenja ishemične bolezni srca.
Upočasnitev srčne frekevence v mirovanju in ob naporu je najpomembnejši način preprečevanja
napadov angine pektoris, za kar so se (ob klasični vazodilatatorni terapiji z nitratnimi preparati)
desetletja predpisovali pretežno zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in manj nedihidropiridinski
zaviralci kalcijevih kanalčkov; omenjenih zdravil nekateri bolniki ne smejo jemati ali jih ne prenašajo,
zato imajo težave kljub terapiji. Ivabradin, selektivni zaviralec kanalčkov f v sinusnem vozlu predstavlja
224
nov način osnovnega ali dodatnega zniževanja srčne frekvence tako v mirovanju kot ob naporu in se
lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z drugimi bradikardizirajočimi oziroma protiishemičnimi
zdravili, kar ima za posledico zmanjšanje pojavnosti napadov angine pektoris, izboljšane tolerance za
napor ter s tem izboljšanje kakovosti življenja. Vse to je pokazala multicentrična randomizirana
razsikava BEAUTIFUL (1) in še zlasti njena podanaliza, ki je obravnavala bolnike z angino pektoris (2).
DELOVANJE IVABRADINA
Ivabradin je selektivni in specifični zaviralec kanalčkov f (odgovornih za tok If ) v sinusnem vozlu in
zmanjšuje srčno frekvenco z upočasnjevanjem spontane diastolične depolarizacije (3). Z upočasnitvijo
srčne frekvence zmanjša porabo kisika v srcu, pomembno pa je, da za razliko od zaviralcev
adrenergičnih receptorjev beta bolj podaljša diastolo kot sistolo, kar je pomembno za prekrvavitev
srčne mišice, saj pretok skozi drobne koronarne arterije poteka predvsem v diastoli. Učinek je tako
dvojen: zmanjšana poraba in izboljšana dobava kisika. Ivabradin nima negativnega inotropnega
učinka kot zaviralci receptorjev beta, zato ohranja kontraktilnost srčne mišice, izboljšuje diastolično
polnitev ter ohranje vazodilatacijo drobnih in velikih koronarnih arterij. Nima zaviralnega vpliva na
krčljivost in prevodnost v srcu in ne znižuje krvnega tlaka. Samostojno zdravljenje z ivabradinom ali v
kombinaciji z drugimi protiishemičnimi zdravili zmanjša pojavnost napadov angine pektoris in dvigne
prag pojava bolečine oziroma podaljša čas do nastanka ishemičnih sprememb v obremenitvenem EKG
zapisu ter je edino antianginozno zdravilo, ki pri stabilnih koronarnih bolnikih dokazano zmanjšuje
pojavnost miokardnega infarkta in potrebo po revaskularizaciji (4, 5, 6).
SRČNO POPUŠČANJE, SRČNA FREKVENCA IN PROGNOZA
Srčno popuščanje je sicer simptom, a ima slabšo prognozo od večine malignih bolezni: 40 %
bolnikov se bo stanje poslabšalo ali bodo umrli v prvem letu po postavitvi diagnoze, v roku štirih let pa
jih bo umrlo več kot 50 %. Srčno popuščanje predstavlja tudi velik izdatek za javno zdravstvo, kar gre
predvsem na račun hospitalizacij ob poslabšanjih. V Sloveniji je okoli 50.000 bolnikov s srčnim
popuščanjem.
Raziskava DIAMOND je pokazala, da je pri bolnikih s srčnim popuščanjem po miokardnem infarktu
dolgoročno preživetje večje pri tistih z nižjo srčno frekvenco (6). Pri mnogih bolnikih s srčnim
popuščanje srčna frekvenca žal ostaja previsoka kljub zdravljenju z zaviralci adrenergičnih receptorjev
beta. Od leta 1991, ko so na osnovi izsledkov raziskave SOLVD zaviralci angiotenzinske konvertaze
postali del doktrine zdravljenja srčnega popuščanja (7), in od leta 1999, ko so na osnovi rezultatov
raziskave CIBIS II zaviralci adrenergičnih receptorjev beta postali drugi steber zdravljenja srčnega
popuščanja (8), se je tako leta 2010 z ivabradinom po dolgem obdobju zopet pojavilo zdravilo, ki
izboljšuje prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem (9).
Pri razsikavi SHIFT se je izkazalo, da je dodatek ivabradina k siceršnji priporočeni terapiji srčnega
popuščanja pri bolnikih s srčno frekvenco nad 70/min. zmanjšal relativno tveganje za hospitalizacijo za
26 %, za srčno-žilno smrt za 9 % in za smrt zaradi srčnega popuščanja za 26 % (10).
SKLEP
Ivabradin izboljša prognozo bolnikov z angino pektoris in bolnikov s srčnim popuščanjem. Že dolgo
nismo dobili novih zdravil, ki bi na omenjenih področjih ne prinesla le simptomatičnega izboljšanja,
pač pa tudi izboljšanje preživetja. Previsoka frekvenca srčnega utripa, ki je neodvisen dejavnik tveganja
pri različnih srčno-žilnih boleznih in tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ostaja pogosto previsoka
kljub zdravljenju z zaviralci receptorjev beta, zato je pri takih bolnikih priporočljivo dodati ivabradin ter
s tem izboljšati bolnikovo preživetje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Fox K. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction
(BEAUTIFUL). Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):807-16.
Fox k, et al. Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable
coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the
randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur Heart J. 2009;30: 2337-2345.
Ferrari R, Campo G, Arcozzi C, Pellegrino L, Pasanisi G, Ceconi C. If inhibition: a therapeutic advance for patients
with coronary artery disease. Medicographia, Vol 28, No. 3, 2006, p. 201-6.
Diaz A, Tardif JC. Heart rate slowing versus other pharmacological antinaginal strategies. In: Camm J, Tendera M
(eds): Heart rate slowing by If current inhibition. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2006, vol. 43, p. 45-53.
225
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
5.
Steg PG, Himbert D. Unmet medical needs and therapeutic opportunities in stable angina. Eur Heart J Suppl.
2005;7 (suppl H):h7-h15.
6. Fosbol EL et al. Long-term prognostic importance of resting heart rate in patients with left ventricular
dysfunction in connection with either heart failure or myocardial infarction: The DIAMOND study. Int J Cardiol,
2010;140:279-286.
7. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions
and congestive heart failure. N Engl J Med, 1991;325;293-302.
8. CIBIS II investigators and committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial.
Lancet, 1999;353:9-13.
9. Danchin N, Kadri Z. Clinical perspective of heart rate slowing for coronary event reduction and heart failure. In:
Camm J, Tendera M (eds): Heart rate slowing by If current inhibition. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2006, vol. 43, pp
45-53.
10. Swedberg K, et al. Beneficial effects of ivabradine on outcomes in chronic heart failure. The Systolic Heart Failure
Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT). Lancet. 2010 ;376(9744):875-85.
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORTS
226
227
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
NEOBIČAJEN VZROK AKUTNE OBSTRUKCIJE V
ŽELODCU – PREDSTAVITEV BOLNIKA IN PREGLED
LITERATURE
UNUSUAL CAUSE OF ACUTE OBSTRUCTION OF THE STOMACH –
PRESENTATION OF A PATIENT AND REVIEW OF THE LITERATURE
Pavel Skok
Oddelek za gastroenterologijo, Klinika za interno medicino,
Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Izvleček
Tujki so le redko vzrok akutne obstrukcije v zgornji prebavni cevi. V prispevku je predstavljen bolnik,
ki mu je rastlinski tujek, fitobezoar, zamašil pilorus in povzročil ta redek zaplet. Pri nujni endoskopski
preiskavi je bil tujek odstranjen, bolnikove težave so izzvenele. Avtor povdari pomen natančne klinične
obravnave bolnika in ustreznega ukrepanja, predstavljeni pa so tudi najpogostejši tujki v prebavni
cevi.
Abstract
Foreign bodies are rarely the cause of acute obstruction in the upper gastrointestinal tract. This
paper presents a patient with plant foreign body, phytobezoar, which which has blocked the pylorus
and caused this rare complication. During urgent endoscopic examination the foreign body was
removed and patient's problems resolved. The author emphasizes the importance of accurate and
appropriate patient treatment. The most common foreign bodies in the gastrointestinal tract are
presented.
UVOD
Akutna obstrukcija prebavne cevi zaradi tujka sodi med izjemno redka nujna stanja v
gastroenterologiji (1). Čeprav lahko tujke najdemo vzdolž celotne prebavne cevi, pa jih najpogosteje
ugotovimo v požiralniku ali želodcu, le redko v tankem ali debelem črevesu (2). Požiralnik je začetni in
anatomsko najožji del prebavne cevi, običajno se tujek zagozdi na mestih, kjer je svetlina fiziološko
zožena ali zožitvah, ki so posledica bolezenskega procesa (3). V želodcu se pogosto ustavi na prehodu
skozi pilorus, včasih v dvanajstniku, v črevesu pa najpogosteje pred Bauchinijevo zaklopko ali v danki.
Med pogoste vzroke akutne obstrukcije sodijo (pre)veliki grižljaji, običajno slabo prežvečenega mesa,
ki se zagozdijo v požiralniku. V mednarodni literaturi se je za tak zaplet udomačil izraz »steakhouse
syndrome« (4). Med tujke uvrščamo predmete, ki slučajno zaidejo v prebavno cev, bezoarje, klobčiče
ali skupke snovi, sestavljene iz las ali rastlinskih delov, ki nastanejo v svetlini želodca, kose hrane in
medicinske proteze (5,6). V prispevku je predstavljen bolnik, ki mu je rastlinski tujek, fitobezoar,
»začepil« prehod skozi pilorus in povzročil akutno obstrukcijo želodca z značilno klinično sliko.
PREDSTAVITEV BOLNIKA
67-letni bolnik, kadilec in občasni pivec, je bil sprejet zaradi 4 dni trajajočih bolečin v zgornjem delu
trebuha, napenjanja in slabosti. V preteklosti, pred 20 leti, so mu ugotovili peptično razjedo
dvanajstnika, zato je občasno uporabljal zaviralce izločanja kisline. Pred sprejemom je bil obravnavan
v urgentni kirurški ambulanti in po domnevni izključitvi akutnega stanja napoten v ambulanto
internistične nujne pomoči (INP). Bolnik si je že drugi dan težav sprožil bruhanje, izbruhal je v preteklih
228
dneh zaužito hrano in rumenkasto tekočino, nekoliko mu je odleglo. Sledi krvi v izbruhanem ni opazil.
V trebuhu se mu je v zadnjih dnevih glasno pretakalo in neobičajno »zavijalo«, redko je odvajal
vetrove. Pri kliničnem pregledu ob sprejemu je bil pri bolniku izziven znak »pljuskanja«, sicer ni bilo
odstopanj. V laboratorijskih izvidih je izstopala levkocitoza (L 11,5x109/L), hipokaliemija (K+ 2,95
mmol/L) in hiponatremija (Na+ 131 mmol/L), drugi izsledki so bili v normalnem območju. Dežurni
zdravnik je v skladu z anamnestičnimi podatki in kliničnim pregledom posumil na akutno obstrukcijo
in opravil nujno endoskopijo zgornjih prebavil. V požiralniku so bili izraženi znaki refluksnega
ezofagitisa stopnje B, iz želodca pa je posrkal 1400 ml motne tekočine. Po odstranitvi tekočine je našel
5x2 cm velik, v pilorus zagozden rastlinski tujek, fitobezoar, ki ga je objel s polipektomijsko zanko in v
celoti potegnil iz želodca. Nato je ponovil endoskopijo in odvzel biopsijske vzorce iz okolice pilorusa in
antralnega dela želodca. Prehod v dvanajstnik je bil za endoskop, ki je meril 12 mm v premeru,
neoviran. Bolniku je po preiskavi takoj odleglo. V naslednjih dnevih je opravil še rentgensko kontrastno
slikanje prehoda želodca v dvanajstnik, ki pomembnejše zožitve pilorusa ni potrdilo. Patohistološki
izvid je potrdil kronično vnetje sluznice želodca, brez okužbe s Helicobacter pylori. Po odpustu je bil na
kontrolni preiskavi brez težav.
RAZPRAVLJANJE
Tujki v prebavni cevi le redko povzročijo nujna stanja, še bolj neobičajna in redka pa je akutna
obstrukcija in motena pasaža zaradi zagozdenega tujka (2,7). Najpogosteje jih ugotovimo v
požiralniku ali želodcu, le redko v tankem ali debelem črevesu. V požiralniku se tujek običajno zagozdi
v predelu fizioloških ožin, prva je za prstanastim hrustancem pri vhodu v požiralnik, druga je v predelu
aortnega loka, tretja v predelu razcepišča sapnika, zadnja pa v predelu spodnje zapiralke požiralnika
(3). Bolezenske zožitve so v našem okolju najpogosteje posledica napredovale refluksne bolezni
požiralnika (refluksni ezofagitis stopnje C ali D), redkeje zaradi tumorjev, embrionalnih razvojnih
anomalij ali drugih organskih sprememb (8). Med organskimi spremembami lahko ugotovimo fibrozne
obroče, kot je Schatzkijev, sluznične gube ali divertikle. Med divertikli so najpogostejši Zenkerjev v
vratnem delu požiralnika ter parabronhialni in epifrenični (9). Druge ožine v prebavni cevi, kjer se tujek
lahko zagozdi, so pilorus ali začetni del dvanajstnika, ki sta najpogosteje zožena zaradi ulkusne bolezni
ali tumorskega procesa, predel ileocekalne zaklopke, Meckelov divertikel in danka (6). V tankem in
debelem črevesu sta najpogostejša vzroka zožitve vnetni proces (npr. kronična vnetna črevesna
bolezen) in tumorji.
Tujki zaidejo v prebavno cev običajno po pomoti ob hranjenju, pri otrocih tudi iz radovednosti (3,5).
Kaznjenci jih pogoltnejo namenoma, često pa jih najdemo pri psihiatričnih bolnikih in alkoholikih, ki
jih običajno pogoltnejo med akutnim alkoholnim opojem (10,11). Redka oblika motnje v hranjenju je
"pika" (pica, lat. sraka), lastnost bolnikov da požirajo neprimerne snovi, kot so predmeti iz plastike, kose
tkanine, omet ali premog (12). Tujke, zlasti majhne dele igrač (npr. frnikole), pogosto pogoltnejo otroci
med igro (3). Med zlasti ogrožene sodijo mlajši od 5 let, ki lahko raznobarvne, drobne igrače ali dele
teh igrač, pogoltnejo tudi iz radovednosti. Tujki v prebavni cevi so zelo raznoliki: deli kuhinjskega
pribora (žlice, vilice), britvice (običajno prelomljene na polovico), kovanci, baterije, gumbi, zobne
ščetke, ščipalke za nohte, prstani, varnostne sponke, vijaki, matice in številni drugi, tudi medicinski
predmeti, npr. odtrgane sonde, zobozdravstveni instrumenti, svedri, endoproteze in kirurški
instrumenti (2,3,5,11). Pri starejših osebah predstavljajo »tujke« tudi zobne proteze ali deli le-teh,
neprežvečeni in pomotoma zaužiti preveliki kosi hrane. Najpogosteje je z zapleti, običajno predrtjem
stene prebavne cevi, povezano zaužitje ribjih ali perutninskih kosti, v literaturi pa najdemo zaplete tudi
po zaužitju zobotrebcev ali koničastih, kovinskih predmetov (6,12).
Pri opisanem bolniku se je razvil zelo neobičajen in redek zaplet. Rastlinski tujek, fitobezoar, ki je
začepil prehod skozi pilorus, je le izjemoma vzrok akutne obstrukcije v prebavni cevi (10,12). V
mednarodni literaturi je le redki opisi tega zapleta (4,6,7,10). Trihobezoarji (»lasna krogla«, pa tudi
skupek las in nohtov), fitobezoarji (nastanejo zaradi koščičastih sadežev, kokosovih orehov, zemeljskih
oreščkov, zelja) in fitotrihobezoarji so klobčiči, ki nastanejo iz različnih sestavin, običajno okoli tujka v
svetlini želodca. Vzrok je motena motiliteta in upočasnjeno izpraznjevanje organa, stanje po
vagotomiji ali okvari tega živca ter delna resekcija želodca, zlasti po metodi Billroth 1 (10). Bezoarji
nastanejo tudi pri bolnikih z mešano boleznijo vezivnega tkiva, miotonično distrofijo, diabetično
nevropatijo in tistih, ki jih zdravimo z antiholinergičnimi zdravili. V redkih primerih je tudi slabo
prežvečena in neprebavljena hrana lahko vzrok nastanka tega zapleta. Rentgenska kontrastna
preiskava želodca in dvanajstnika pri opisanem bolniku pomembnejše zožitve pilorusa ni potrdila, kar
229
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
pa ne ovrže razmišljanja o funkcionalnih motnjah izpraznjevanja želodca po preboleli ulkusni bolezni.
Anamnestični podatki in klinična slika so govorili v prid pasažnih ovir v zgornji prebavni cevi, kar je
diagnostična in terapevtska endoskopska preiskava tudi potrdila. Pri vsakodnevnem kliničnem delu se
praviloma potrdi, da je anamneza ključna za ciljane diagnostične postopke.
AKUTNI BRONHIOLITIS PRI DOJENČKU PRIKAZ PRIMERA
ZAKLJUČEK
Opisani zaplet, tujek, ki je povzročil akutno obstrukcijo želodca, sodi med izjemno redke. Pri
vsakodnevnem kliničnem delu moramo stremeti, da skrbno in natančno ovrednotimo anamnestične
podatke in jih skušamo povezati s klinično sliko. V ciljanem diagnostičnem postopku pa moramo idejo
potrditi ali ovreči.
ACUTE BRONCHIOLITIS IN INFANT- CASE REPORT
LITERATURA
1.) Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988;94:204-16.
2.) Witzel L. Fremdkörper. In: Hahn RG, Riemann JF, eds. Klinische Gastroenterologie. Stuttgart, New York: Georg
Thieme Verlag; 1996. p. 656-9.
3.) Paul RI, Christoffel KK, Binns HJ, Jaffe DM. Foreign body ingestions in children: risk of complication varies with
site of initial health care contact. Pediatrics 1993;91:121-7.
4.) Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc
1995;4:39-51.
5.) Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract:
retrospective analysis of 542 cases. World J Surg 1996;20:1001-5.
6.) Stack LB, Munter DW. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Emerg Med Clin North Am 1996; 14:493-521.
7.) Sanowski R, Harrison EM, Young M, Berggreen PJ. Foreign body extraction. In:Sivak MV (ed). Gastroenterologic
endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. p. 801-11.
8.) Skok P. Sengstaken tube: Useful also in removing sharp foreign bodies from esophagus - a case report.
Endoskopie Heute 2001;14:107-9.
9.) Duncan M, Wong RKH. Esophageal foreign bodies. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:1043-52.
10.) Zamir D, Goldblum C, Linova L, Polychuck I, Reitblat T, Yoffe B. Phytobezoars and trichobezoars: a 10-year
experience. J Clin Gastroenterol 2004;38:873-6.
11.) Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper
gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004;36:887-92.
12.) Skok P, Ocepek A, Ćeranić D. Pomen nujne endoskopije zgornjih prebavil pri odstranjevanju tujkov - rezultati
obdobja 1994-2008. Acta medico-biotechnica 2008; 1(1):37-43.
Simona Lesnjak Dermol*, Katarina Rednak Paradiž**
*Predšolski dispanzer, Zdravstveni dom Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje
** Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec
Izvleček
Bronhiolitis je akutna vnetna bolezen spodnjih dihal, ki je posledica virusne okužbe. Povzroči vnetje,
edem, nekrozo epitelijskih celic s povečano tvorbo sluzi in posledično obstrukcijo malih dihalnih poti
(bronhiolov). Prizadene predvsem otroke mlajše od 2 let. Najpogosteje ga povzroča RSV. Značilni
simptomi so: težko dihanje (plapolanje nosnih kril, ugrezanje interkostalnih prostorov), tahipneja,
kašelj, pogosto tudi hipoksija. Diagnozo v večini primerov postavimo s kliničnim pregledom.
Zdravljenje je simptomatsko, rutinska uporaba bronhodilatatorjev ali kortikosteroidov se ne priporoča.
Otrok z akutnim bronhiolitisom je lahko zaradi dihalne stiske življenjsko ogrožen in potrebuje hitro
prepoznavo stanja in intenzivno zdravljenje.
KLJUČNE BESEDE: bronhiolitis, RSV, težko dihanje
Abstract
Bronchiolitis is virally mediated acute inflammatory disease of the lower respiratory tract. It causes
inflammation, oedema, necrosis of epithelial cells with an increased mucus production and
consecutively the obstruction of small respiratory routes (bronchioles). It affects mainly children
younger than 2 years. It is very often caused by RSV. The typical symptoms are: wheezing (nasal flaring,
intercostal retractions), tachypnea, cough, often also hypoxia. In the majority of cases a diagnosis is set
on clinical examination. The treatment is symptomatic, a routine use of bronchodilatators or
corticosteroids is not recommended. Because of worsening respiratory distress acute bronchiolitis
could be life threatening for an infant. An infant needs a fast recognition of such a condition and an
intensive medical treatment.
KEY WORDS: bronchiolitis, RSV, wheezing
UVOD
Bronhiolitis je akutna vnetna bolezen spodnjih dihal, ki jo v 50-80% povzroča RSV (1). Leta 1957 je bil
RSV prvič izoliran pri otroku (2). Pojavlja se sezonsko, največ pozimi in spomladi (3). V 17% je vzrok za
hospitalizacijo pri dojenčkih in majhnih otrocih, smrtnost je 1-3%, če ima pacient pridruženo prirojeno
srčno hibo pa 37% (3). Indikacije za hospitalizacijo so: hipoksija, potreba po parenteralni rehidraciji,
poglabljanje dihalne stiske, starost manj kot 6 tednov, zaspanost otroka ter druge pridružene bolezni.
Otroci z akutnim bronhiolitisom so respiratorno najbolj ogroženi 48-72 ur po pojavu kašlja in
dispneje(4). Smrt je posledica apneje, nekompenzirane respiratorne acidoze in dehidracije.
PRIKAZ PRIMERA
16 dni stara deklica je bila sprejeta na oddelek zaradi težav pri hranjenju, ki so se pojavile ob en dan
trajajočih kliničnih znakih prehlada (kihanje, občasno kašelj). Deklica je bila rojena 16 dni pred
predvidenim datumom poroda, v nosečnosti je bil ugotovljen zastoj rasti, po rojstvu je bila prehodno
ikterična. Ob sprejemu je bila neprizadeta, afebrilna, primerno hidrirana, evpnoična s saturacijo med
95-97%, nosek je bil slabše prehoden. Nad pljuči je bilo slišati grobe fenomene iz zgornjih dihal.
230
231
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Pozitiven je bil hitri test na RSV, vnetni parametri so bili nizki (CRP 17,1 mg/L; L11,6 109/L). Kisika prva
dva dni hospitalizacije ni potrebovala. Bila je hranjena z materinim mlekom po steklenički. Sprva
parenteralnega nadomeščanja tekočin ni potrebovala. Pogosto smo aspirirali sluz iz zgornjih dihal ter
čistili nos s FR. Tretji dan hospitalizacije se ji je stanje poslabšalo. Bila je bolj utrujena, nemirna, zelo se
je utrujala pri hranjenju, zato smo hranjenje količinsko omejili in uvedli parenteralno rehidracijo. Enkrat
je ob hranjenju bruhnila sluz in mleko, ob tem je postala modra. Po aspiraciji, taktilni stimulaciji in
dodatku 4l O2 se ji je stanje popravilo. Po dogodku je potrebovala dodatek 1l kisika v vdihanem zraku,
ob tem je imela primerno saturacijo. Potrebovala je pogostejše aspiracije sluzi, dobivala je inhalacije s
FR. Hranjenje je bilo ustavljeno. Četrti dan hospitalizacije se je dihalna stiska kljub vsem
simptomatskim ukrepom še poglabljala. Bila je tahidispnoična s frekvenco dihanja 49/min, pridružila
se je povišana telesna temperatura, pljuča so bila slabo predihana. V laboratorijskih izvidih so porasli
vnetni parametri (CRP 164 mg/L; L 9,3 109/L), prisotna je bila respiratorna acidoza. Opravili smo RTG
pc, postavili sum na aspiracijsko pljučnico in uvedli antibiotično terapijo (Penbritin 140 mg/6h i.v. in
Garamycin 14 mg/24h i.v.). Redno je prejemala antipiretik.
Slika 1. aspiracijska pljučnica.
dihanja. Rutinsko se ne priporoča uporaba bronhodilatatorjev, inhalatornih in sistemskih
kortikosteroidov ter inhalatornega adrenalina.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics;125:342-9.
Vincencio AG. Susceptibility to bronchiolitis in infants. Current Opinion in Pediatrics 2010;22:302-6.
Strange GR, Ahrens WR, Schafermeyer RW,Wiebe R. Pediatric emergency medicine 3th edition. McGraw-Hill
Companies,Inc;2009; Section 5; Respiratory emergencies;chapter 42:373-7.
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics.18th edition. Philadelphia: WB
Saunders Company;2007;Part XVIII; chapter 388:1773-7.
Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate Jan 2011.
Dosegljivo na: www.uptodate.com.
Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Current Opinion in Pediatrics 2001;13:256-60.
Slika 2. kontrolni RTG pc.
Kljub vsem ukrepom se je dekličina dihalna stiska poglabljala. Premeščena je bila v KOOKIT, kjer je
štiri dni potrebovala kontrolirano mehansko ventilacijo, na začetku z višjim dodatkom kisika v
vdihanem zraku. Antibiotično terapijo je prejemala naprej. Zaradi nižjih tlakov je potrebovala
vazoaktivno podporo z Dopaminom ter občasne stimulacije diureze z Edemidom. Vstavljen je bil CVK
ter NGS. Po ekstubaciji je deklica dihala sama, dodatka kisika ni več potrebovala, pljuča so ostala
razpeta, vnetni parametri so upadli. Ob premestitvi nazaj na naš oddelek je bila delno hranjena po
NGS, delno po cuclju.
RAZPRAVLJANJE
Akutni bronhiolitis, ki ga v 50-80% povzroča RSV (1) je eden izmed glavnih vzrokov obolevnosti in
smrtnosti pri dojenčkih. Pogosto ga povzročajo tudi virus parainfluence, adenovirus, virus influence ter
rinovirusi. Stopnja koinfekcije je 10-30%(1). Najpogostejši dejavniki tveganja so: nedonošenost, nizka
porodna teža, starost pod 12 tednov, kronične pljučne bolezni, prirojene bolezni srca, imunska
pomanjkljivost, nevrološke bolezni, pasivno kajenje, alergeni, starejši sorojenci (5). Običajno otrok zboli
s prehladnimi znaki, blagim kašljem, povišano telesno temperaturo in blago dihalo stisko. Ob teh
težavah moramo pomisliti tudi na astmo, pljučnico, kronične pljučne bolezni, aspiracijo tujka,
gastroezofagealni refluks, disfagijo in prirojene bolezni srca. Napovedniki težjega poteka akutnega
bronhiolitisa so: slabše stanje hidracije, simptomi dihalne stiske (tahipneja, plapolanje nosnih kril,
interkostalne retrakcije, ugrezanje v jugulumu, stokanje), cianoza, poglabljanje hipoksemije,
zaspanost. 2-5% otrok hospitaliziranih zaradi bronhiolitisa bo potrebovalo mehansko ventilacijo, do
50% otrok pa bo imelo ponavljajoče epizode težkega dihanja, preodzivnost dihal ali astmo (3,6).
Pogosti zapleti pri bronhiolitisu so: vnetje srednjega ušesa, dehidracija, sekundarne bakterijske
infekcije, dihalna stiska, atelektaza. Akutni bronhiolitis zdravimo simptomatsko, zagotoviti moramo
zadostno hidracijo, ob hipoksemiji (SpO293%) dodatek kisika, antipiretike po potrebi, zamašen nos
čistimo s FR. Pogosto je potrebna omejitev hranjenja, pri najtežjih oblikah pa mehanska podpora
232
233
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
CIANOTIČNA OD DUKTUSA ODVISNA PRIROJENA
SRČNA NAPAKA PRI NOVOROJENČKU ROJENEM V
PORODNIŠNICI NA SEKUNDARNEM NIVOJU
PRIKAZ PRIMERA
NEWBORN WITH CYANOTIC DUCTAL DEPENDANT CONGENITAL
HEART DISEASE IN GENERAL MATERNITY HOSPITAL
CASE REPORT
Katarina Rednak Paradiž*, Gorazd Mlakar**, Silvester Kopriva**
*Oddelek za pediatrijo, Splošna Bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2392 Slovenj Gradec
**Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Izvleček
Prirojene srčne napake so najpogostejše pomembne prirojene napake. Izražene so pri 0,5-0,8%
živorojenih otrok in so vzrok 6-10% vseh smrti otrok v dobi dojenčka. Cianotične od duktusa odvisne
prirojene srčne napake se kažejo s hudo cianozo in kardiogenim šokom po zaprtju Bottalovega voda v
prvih urah ali dnevih po rojstvu. V prispevku je opisan primer obravnave novorojenčka s cianotično od
duktusa odvisno prirojeno srčno napako odkrito po rojstvu v porodnišnici Slovenj Gradec.
Abstract
Congenital heart diseases are the most common important congenital anomalies and occur in
approximately 0,5-0,8% of all newborns, accounting for 6-10% of all infants deaths. Patient with ductal
dependent lesions will present with severe cyanosis and shock as PDA constricts within hours or days
after birth. We are presenting a case of a newborn with cyanotic ductal dependent congenital heart
disease delivered in general maternity hospital Slovenj Gradec.
UVOD
Prirojene srčne napake so najpogostejše pomembne prirojene napake in so izražene pri 0,5-0,8%
živorojenih otrok, še pogosteje pa so ugotovljene pri mrtvorojenih (3-4%), spontanih splavih (10-25%)
in nedonošenčkih (2%, PDA izključen) (1). So vzrok 6-10% vseh smrti otrok v dobi dojenčka in v 20-40%
vzrok vseh smrti zaradi prirojenih napak (2,3,4). 15% vseh prirojenih srčnih napak je potencialno
življenje ogrožajočih (2), vendar so novorojenčki s tako napako pogosto po rojstvu asimptomatski (5).
Raziskave kažejo, da je 25% novorojenčkov z resnimi prirojenimi srčnimi napakami odpuščenih iz
porodnišnice brez ugotovljene srčne napake (2). Cianotične prirojene srčne napake predstavljajo
približno eno tretjino vseh potencialno smrtnih oblik prirojenih srčnih napak (6). Pri novorojenčku s
cianotično od duktusa odvisno prirojeno srčno napako je pomembna zgodnja razpoznava,
vzdrževanje odprtega Bottalovega voda in hemodinamska podpora ter transport v terciarno ustanovo
za nadaljnjo diagnostiko in operativno terapijo. Z napredkom v paliativni in korektivni kirurgiji se je
število preživelih otrok s prirojeno srčno napako dramatično povečalo (1).
PRIKAZ PRIMERA
Pri donošenem, simetrično zahiranem dečku s porodno težo 2640g, porodno dolžino 48cm,
obsegom glavice 32,5cm, smo v starosti 12h na porodnem oddelku ob mamici ugotavljali centralno
234
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
cianozo. Takoj po rojstvu je bil deček vitalen, rožnat, Apgar 9,9. Iz porodne sobe je bil premeščen na
oddelek, kjer ga je mamica dojila. Ob klinični sliki centralne cianoze smo s pulzno oksimetrijo izmerili
saturacijo O2 (Sp02) 68-74%. Otrok je bil normokarden, dihal je hitreje, plitko in brez napora, RR 67/37,
kapilarna polnitev 3s. Šuma nad prekordijem ni bilo slišati, femoralni pulzi so bili lepo tipljivi. Bil je brez
edemov, jetra niso bila tipno povečana. Ob hiperoksičnem testu s 100%O2 je SpO2 vztrajala na 70%.
Opravili smo Rtg pljuč in srca, ki je prikazal nakazano večjo srčno senco in horizontalno srčno os. Zaradi
suma na cianotično od duktusa odvisno prirojeno srčno napako, ki je zaradi odsotnosti kardiologa z
ehokardiografsko preiskavo nismo mogli potrditi, smo po posvetu s terciarnim centrom v Ljubljani
pričeli z aplikacijo Prostina VR i.v. v odmerku 0,05 mcg/kgtt/min. Po odvzemu kužnin smo uvedli
dvotirno antibiotično empirično terapijo ter s preiskavami krvi (glukoza, krvna slika, pAAk) izključevali
ostale vzroke cianoze pri novorojenčku. Vsi laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. Deček je
prejemal infuzijo 10% glukoze. Pred transportom smo ga s pomočjo anesteziologa intubirali. Tudi po
nadihovanju se kljub aplikaciji 100%O2 sat.O2 ni dvignila čez 80%. V spremstvu transportne ekipe EIT
(pediater, diplomirana medicinska sestra) smo ga premestili na KOOKIT v Ljubljano. Tam so kardiologi
z UZ srca ter angikardiografijo ugotovili pulmonalno atrezijo z VSD, dvojni iztok iz desnega ventrikla
ter PDA. Tretji dan po premestitvi je bil opravljen paliativni operativni poseg v splošni anesteziji.
Napravljena je bila modificirana Blalock Taussingova anastomoza desno in ligacija PDA.
RAZPRAVLJANJE
Pri obravnavi novorojenčka s sumom na cianotično od duktusa odvisno prirojeno srčno napako je
pomembna zgodnja prepoznava, stabilizacija stanja, ki obvezno vključuje uvedbo prostaglandina E1
ter čim prejšnjo premestitev v terciarno ustanovo (7,8). Za prepoznavo in ustrezno ukrepanje so
pomembni: prenatalna anamneza, natančen klinični pregled, laboratorijske preiskave za izključitev
drugih vzrokov cianoze, RTG pljuč in srca, EKG, plinska analiza arterijske krvi, meritve tlaka na vseh štirih
udih ter hiperoksični test (7).
Z opravljenimi posegi in preiskavami se diferencialna diagnoza cianoze in prirojenih srčnih napak
zoži. Dokončna diagnoza pa je praviloma ehokardiografska, ki pa na sekundarnem nivoju navadno ni
možna. Pri cianotičnih od duktusa odvisnih prirojenih srčnih napakah pride po zaprtju duktusa do
kritičnega poslabšanja kliničnega stanja novorojenčka zaradi kardiogenega šoka, zato je potrebno
ohranjati odprt Bottalov vod z infuzijo PGE1 v maksimalni dozi 0,1 mcg/kgTT/min. V primeru dihalnega
napora, izrazite cianoze ali hemodinamskega poslabšanja je potrebno novorojenčka sedirati, intubirati
in mehansko ventilirati V kolikor je otrokovo klinično stanje dobro in trenutno samo po sebi ne zahteva
ukrepov intenzivnega zdravljenja, je možno vzdrževati odprt Bottalov vod tudi z nizkimi odmerki PGE1
- 0.01-0.015 mcg/kgTT/min (9). Potrebno je stalno spremljanje vitalnih znakov. Hemodinamsko stanje
novorojenčkov s kardiogenim šokom ali srčno odpovedjo poskušamo izboljšati s primernim
polnitvenim volumnom in po potrebi z infuzijo inotropnih/vazopresornih zdravil. Ker gre za kritično
stanje, lahko ta zdravila brez zadržkov pričnemo dajati preko perifernega kanala. V primeru, da srčno
hibo spremlja zožitev iztočnega trakta levega ali desnega ventrikla, svetujejo posvet s pediatričnim
kardiologom pred uvedbo inotropnega zdravila. Po stabilizaciji novorojenčka z ustrezno usposobljeno
ekipo premestimo v terciarno ustanovo, kjer sledi nadaljnja diagnostična in terapevtska obravnava.
Potrebno je izključiti ali potrditi dodatne prirojene napake. Na podlagi pridobljenih podatkov iz
opravljenih preiskav kardiološko-kirurški tim določi čas in vrsto operativnega posega.
ZAKLJUČEK
V pričujočem sestavku je bil prikazan klinični primer novorojenčka z od duktusa odvisno cianotično
srčno napako. Ob sumu na tako napako je potrebna takojšnja uvedba prostaglandina PGE1 v trajni
infuziji ter stabilizacija stanja. Čim prej, najbolje že v sekundarni bolnišnici, je potrebno napraviti
ultrazvok srca za potrditev in natančno opredelitev srčne napake in posledično optimalno vodenje
terapije. Potreben je posvet s pediatričnim kardiologom ali intenzivistom ter čim hitrejši transport v
ustanovo z možnostjo pediatrične intenzivne terapije in kardiokirurgije.
LITERATURA
1.
Bernstein D. Congenital Heart Disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB eds. Nelson textbook of
pediatrics. 18th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2007; Part XIX, chapter 424:1878-81.
2.
Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:33-5.
235
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hoffman JI, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19,502 births with long-term follow-up. Am
J Cardiol 1978;42:641-7.
Rossamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. Heart disease and stroke statistics-2007
uptodate: a report from American heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
Circulation 2007;115:69-171.
Abu-Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from unrecognized congenital heart disease. Arch Dis Child
1994;71:3-7.
Geggel RL, Armsby LB. Evaluation and initial manegment of cyanotic heart disease in newborn. UpToDate Sep
2010. Dosegljivo na: www.uptodate.com.
Marino BS, Bird GL, Wernovsky G. Diagnosis and manegment of newborn with suspected congenital heart
disease. Clin Perinatol 2001; 28:91-136.
Lee JY. Clinical presentations of critical cardiac defects in newborn: Decision making and initial management.
Korean J Pediatr 2010;53:669-79.
Browning Carmo KA, Barr P, West M, Hopper NW, White JP, Badawi N. Transporting newborn infants with
suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1 without routine mechanical
ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F117-9.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRIMARNA INTRAKRANIALNA HIPOTENZIJA –
PRIKAZ PRIMERA
PRIMARY INTRACRANIAL HYPOTENSION – A CASE REPORT
Ticijana Prijon*, Branko Ermenc**
*Zdravstveni dom Fužine, Preglov trg 14, 1000 Ljubljana
**Katedra za sodno medicino in medicinsko deontologijo MF UL, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Primarna (spontana, idiopatska) intrakranialna hipotenzija je relativno redko in zaradi tega pogosto
ne prepoznano bolezensko stanje. V prispevku bomo predstavili simptomatiko, klinični potek,
diagnostiko in zdravljenje primarne intrakranialne hipotenzije pri 47-letni bolnici.
Abstract
Primary (spontaneous, idiopathic) intracranial hypotension is relatively rare and therefore often not
recognized medical condition. In this paper we present the symptoms, the clinical course, diagnosis
and treatment of primary intracranial hypotension in the 47-year-old female patient.
PRIKAZ PRIMERA
47-letna bolnica je bila večkrat sprejeta na KO za bolezni živčevja zaradi napadov hudega glavobola,
ki ga je opredelila kot tiščočo bolečino, ki je zajela celo glavo. Glavobol je opisovala z intenziteto 9/10,
izrazitejši je bil stoje kot leže, spremljala ga slabost in šumenje v ušesih. Bruhala ni, vodo in blato je
odvajala normalno.
Ob sprejemu je bil nevrološki status brez posebnosti. V urgentni nevrološki ambulanti je bila
opravljena lumbalna punkcija, kjer ni bilo znakov za subarahnoidno krvavitev ali vnetje, urgentni CT
glave pa je prikazal suspektno patološko formacijo (cista?, epidermoid?) v zgornji cerebelarni cisterni z
ektopijo tonzil v foramen okcipitale magnum. V nadaljnji diagnostiki je bila opravljena MR glave, ki je
prikazala kronični obojestranski frontotemporoparietalni subduralni izliv širine do 2 mm ter do 5,5 mm
široko likvorsko kolekcijo pod tentorijem nad cerebelarno hemisfero. Po aplikaciji kontrastnega
sredstva se formacije niso obarvale, vidno pa je bilo difuzno obarvanje mening. Hipofiza je bila
nekoliko povečana, njen kranialni del je bil konveksno izbočen.
Cerebelarni tonzili so prominirali skozi foramen okcipitale magnum za manj kot 5 mm (posledica
ektazije oz. herniacije). Vse opisane radiološke spremembe ob klinični anamnezi glavobola so govorile
v prid sindromu primarne intrakranialne hipotenzije. Glede na slikovno diagnostiko je šlo pri bolnici za
dlje časa trajajočo, kronično spontano iztekanje likvorja. Bolnica je bila zaradi hudega glavobola
bolnišnično obravnavana, na oddelku je prejemala analgetično terapijo ter anksiolitik. Glavobol je
tekom hospitalizacije nekoliko popustil, po analgetični terapiji je bila intenziteta glavobola
2-3/10. Ob odpustu je bolnica doma prejemala analgetik v visokih dozah, anksiolitik, sedativ ter
antiemetik. Svetovano ji je bilo tri tedensko strogo ležanje v postelji brez napenjanja, uživanje
zadostnih količin brezalkoholnih pijač in izvajanje izometričnih mišičnih vaj za preprečevanje globoke
venske tromboze. Štiri tedne po odpustu je glavobol skoraj v celoti popustil, prisotna pa je bila še
vedno huda vrtoglavica in šumenje v ušesih, ki se je poslabšalo v stoječem položaju. Bolnica je
nadaljevala z medikamentozno terapijo, uveden ji je bil dodatno še antidepresiv ter nizkomolekularni
heparin . Priporočeno ji je bilo nadaljnje počivanje v ležečem položaju in minimalnim vstajanje. Tudi tri
mesece po odpustu se klinična simptomatika v celoti ni popravila, še vedno je prejemala predpisano
terapijo, dovoljeno ji je bilo le 30 minutno sedenje in kratkotrajno vstajanje.
236
237
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
RAZPRAVLJANJE
Cerebrospinalni likvor je tekočina, ki obdaja možgane in hrbtenjačo. Zapolnjuje možganske
ventrikle, subarahnoidni prostor in hrbtenični kanal. Pri odraslem človeku je količina likvorja 130-150
ml, od tega 100 ml likvorja se nahaja v subarahnoidnem prostoru in 35 ml v možganskih ventriklih.
Dnevno se izloči in resorbira 400-500 ml cerebrospinalne tekočine.
Likvor predstavlja mehansko zaščito pred udarci ter vpliva na metabolizem možganov in hrbtenjače.
V mehanskem smislu daje vzgon osrednjemu živčevju, poleg tega pa preprečuje prenos telesnih
pretresov na možgane in hrbtenjačo.
Povečana produkcija in motnje v obtoku cerebrospinalne tekočine povzročijo nastanek
hidrocefalusa in zvišanega intrakranialnega tlaka. V nasprotju, pa je izguba likvorja vzrok za
hipovolemijo cerebrospinalne tekočine in intrakranialno hipotenzijo (1).
Etiološko ločimo primarno intrakranialno hipotenzijo, zaradi spontanega (idiopatskega) puščanja
cerebrospinalne tekočine iz subarahnoidnega prostora ter sekundarno intrakranialno hipotenzijo, pri
kateri je izguba likvorja posledica lumbalne punkcije, operativnega posega ali poškodbe osrednjega
živčevja.
Primarna intrakranialna hipotenzija je relativno redko bolezensko stanje. Njena incidenca je
5/100.000, bolezen prizadene predvsem mlajšo populacijo okrog 40. leta starosti in je dvakrat
pogostejša pri ženskah (1,2).
Osnovni patofiziološki mehanizem je prehod cerebrospinalne tekočine skozi pore ali odprtine v
kranialni ali spinalni duri iz likvorskega prostora v subduralni, epiduralni in ekstrameningealni prostor.
Bolezen je pogostejša je pri bolnikih z motnjami vezivnega tkiva (Marfanov sindromom in druge
kolagenoze) in pri bolnikih s policistično boleznijo ledvic (2,3).
Vodilni klinični znak primarne intrakranialne hipotenzije je hud glavobol, ki se poslabša, če bolnik
stoji in se umiri, če je bolnik v ležečem stanju. Poleg hudega ortostatskega (posturalnega) glavobola je
prisotna še utrujenost, slabost, bruhanje, šumenje v ušesih, vrtoglavica, dvojni vid in kovinski okus. Ob
herniaciji možganovine, pa se lahko pojavijo hujši nevrološki simptomi in koma (3).
Primarna intrakranialna hipotenzija je velikokrat spregledano bolezensko stanje. Objavljene študije
so pokazale, da je bilo več kot 94% bolnikov s to boleznijo, ki so bili obravnavani v urgentnih
nevroloških ambulantah, napačno zdravljenih kot migenski glavobol, meningitis ali zaradi psihiatrične
simptomatike. V povprečju je čas, ki je potreben za dokončno diagnostiko primarne intrakranialne
hipotenzije 13 mesecev.
Osnovna diagnostična metoda je MRI centralnega živčevja, s katerimi lahko dokažemo ektopične
kolekcije cerebrospinalne tekočine. Diagnostika primarne intrakranialne hipotenzije obsega tudi CT
možganov, lumbalno punkcijo in laboratorijsko analizo cerebrospinalne tekočine (4).
Zdravljenje bolezni je simptomatsko z dolgotrajnim ležanjem, visokimi dozami analgetikov,
sedativov in antidepresivov. Puščanje likvorja lahko zaustavimo z epiduralno aplikacijo krvni, ki lahko
maši ali krpa pore v možganskih ovojnicah. Pri dolgotrajni bolezni s težkim potekom je indicirano
nevrokirurško zdravljenje (5).
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
3.
4.
5.
Schievink, W. I. "Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks". Cephalalgia : an international journal of
headache 2008; 28 (12): 1345–1356.
Lloyd, K. M.; Delgaudio, J. M.; Hudgins, P. A. "Imaging of Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks in Adults".
Radiology 2008; 248 (3): 725.
Mehta, B.; Tarshis, J. "Repeated large-volume epidural blood patches for the treatment of spontaneous
intracranial hypotension". Canadian Journal of Anesthesia; 2009; 56 (8): 609.
ZAKLJUČKI
Primarna intrakranialna hipotenzija je pogosto ne prepoznano bolezensko stanje. Velika večina
bolnikov s to boleznijo je napačno zdravljenih. Bolezen običajno zamenjujemo z migrenskimi
glavoboli, meningitisi ali psihiatričnimi obolenji.
Na možnost primarne intrakranialne hipotenzije moremo pomisliti predvsem pri mlajših bolnicah s
simptomatiko ortostatskega glavobola. Z MRI centralnega živčevja prikažemo ektopične likvorske
kolekcije.
Poznavanje primarne intrakranialne hipotenzije kot bolezenske entitete, lahko pripomore k boljši in
hitrejši diagnostiki te redke bolezni.
LITERATURA
1.
Gordon, N. "Spontaneous intracranial hypotension". Developmental Medicine & Child Neurology 2009; 51 (12):
932–935.
2.
Wise, S. K.; Schlosser, R. J."Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks". Current Opinion in
Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2007; 15 (1): 28
238
239
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SINKOPA PRI ODSTRANITVI ŠIVOV PO
AORTOKORONARNEM OBVODU
SYNCOPE AFTER REMOVING STITCHES POST-CORONARY ARTERY
BYPASS GRAFT (CABG)
Jana Komel*, Tinkara Ravnikar**, Blaž Berger*, Simon Korošec**
*Interni oddelek Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
** Enota intenzivne internistične terapije, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
Izvleček
V članku opisujemo primer bolnika, ki je po premostitveni operaciji na srcu izgubil zavest med
odstranitvijo šivov. Ob sumu na vagalno reakcijo z vztrajno hipotenzijo je bil sprejet na opazovanje. Na
dan sprejema je imel ponovno motnjo zavesti z bruhanjem ob hipotenziji. Zaradi hemodinamske
nestabilnosti je bil premeščen v intenzivno enoto. Opravili smo ultrazvok srca, ki je pokazal obsežen
perikardialni izliv z vtiskanjem desnih srčnih votlin in grozečo tamponado. Po urgentni
perikardiocentezi, s katero je bilo odstranjeno skoraj liter krvavkaste vsebine, se je bolnikovo stanje
izboljšalo. Perikardialni izliv je pogosta komplikacija po operacijah na srcu, redkeje je perikardialni izliv
tako obsežen, da povzroči tamponado srca. Pri bolniku s sinkopo po operaciji na srcu moramo v
diferencialni diagnozi vedno pomisliti tudi na možen postoperativni zaplet.
Abstract
We review a case presenting like syncope after removing stitches post-coronary artery bypass graft
(CABG). He was admitted to hospital because of persistent hypotension. At hospital he had another
disturbance of consciousness with vomiting. Because of hemodynamic instability he was transferred to
the intensive unit. Emegency echocardiography was performed, which confirmed the presence of a
large pericardial effusion with collapse of the right ventricle and right atrium. We performed urgent
pericardiocentesis where almost 950ml of bloddy fluid was drained. The patient's condition improved
after the procedure. Pericardial effusion is a common complication after cardiac surgery. Pericardial
effusion is rarely so large to present as a tamponade. In patients with syncope after cardiac surgery we
should think about possible late postoperative complications .
UVOD
Perikardialni izliv je pogosta komplikacija po operacijah na srcu in se pojavlja v 50 do 64% primerov.
Redkeje je perikardialni izliv tako obsežen, da povzroči tamponado srca (0,8 – 6%), ki je življenje
ogrožujoče stanje (1,2). Pogosteje pride do tamponade srca po zamenjavi zaklopk zaradi
antikoagulantnega zdravljenja (3). Potrebna je hitra prepoznava in zdravljenje. Klasični klinični znaki
tamponade, kot so ´Beckova triada´, paradoksni pulz, tahikardija in oligurija, so največkrat odsotni (4).
Radiološko spremembe silhuete srca opazimo šele, ko je perikardialnega izliva več kot 250 ml. V EKG so
ponavadi prisotni sinusna tahikardija, nizka voltaža in redko električni alterans. Ključna je ultrazvočna
preiskava (UZ), po možnosti že v urgentni ambulanti (5,6).
OPIS PRIMERA
59-letni bolnik je bil sprejet zaradi kolapsa. Pri kirurgu je bil pregledovan zaradi odstranitve kovinskih
sponk po premostitveni operaciji na srcu. Ob pregledu (odstranitvi sponk) je prišlo do sinkope. Bolnik
je bil nezavesten, prehodno ni bilo tipati pulza. Po približno 15 sekundah se je ovedel. Po dogodku je
bil normokarden, RR 140/70 mmHg, v EKG posnetku sinusni ritem. 14 dni pred pregledom je bil
240
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
operiran na srcu, opravljena je bila premostitvena operacija na srcu (trojni aortokoronarni obvod). Do
prihoda h kirurgom se je dobro počutil, večjih težav po operaciji ni navajal. Sicer gre za znanega
sladkornega bolnika, hipertonika. Zdravi se tudi zaradi hiperholesterolemije, hipotireoze.
V sprejemni ambulanti je bil pogovorljiv, bled, prepoten, RR 113/61 mmHg, fr. srca 104/min, krvni
sladkor 11.7 mmol/l. Vratne vene niso bile ocenjene. Na prsnem košu je bila vidna pooperativna
brazgotina. Nad pljuči je bilo avskultatorno slišno normalno dihanje, levo bazalno zamolklina. Srčna
akcija je bila ritmična, tahikardna, tona tiha. Trebuh je bil palpatorno mehak in neboleč, peristaltika
slišna. Ledveni poklep neboleč. Na okončinah minimalni pretibialni vtisljivi edemi, pulzi simetrični in
tipni. V EKG je bil sinusni ritem s fr. 104/min, normalna srčna os. Rentgenogram je prikazal zmerno
povečano srce in atelektazo v levem spodnjem pljučnem režnju.
Laboratorijski izvidi: Lkci: 13,3 Erci: 3,87 Hb: 107 Ht: 0,315 MCV: 81.3 fl MCH: 27.6 MCHC: 339 RDW:
15.3 Trombociti: 438 Glukoza: 10.5 Sečnina: 10.3 Kreatinin: 159 GFR 39 Kalij: 5.10 Natrij: 137 Kloridi: 103
CRP: 9,4. D-dimer 6553 Troponin 0.03 proBNP 398
Bolnik je bil sprejet na internistični oddelek na opazovanje. Kmalu po sprejemu je imel ponovno
motnjo zavesti z bruhanjem ob hipotenziji. Po infuziji tekočine se je stanje prehodno izboljšalo, nato so
se težave ponovile. Premeščen je bil v intenzivno enoto, kjer je bil opravljen urgentni UZ srca. Viden je
bil obsežen perikardialni izliv z grozečo tamponado, zato je bila opravljena urgentna
perikardiocenteza. Po vstavitvi drenažne cevke je izteklo približno 950 ml serohemoragične vsebine,
bolnikovo stanje se je izboljšalo. Kontrolni UZ srca je prikazal minimalno razprto perikardialno špranjo
(ob desnem atriju 8 mm, ob zadnji steni levega prekata 4 mm), ki se po odstranitvi drena ni večala. Med
hospitalizacijo je prejel transfuzijo 1 vrečke KE. Za nadaljevanje zdravljenja je bil bolnik premeščen na
internistični oddelek, kjer je bil do odpusta kardiorespiratorno kompenziran, brez stenokardij.
Čez mesec dni je opravil kontrolni UZ srca, ki je prikazal minimalno razprto perikardialno špranjo (ob
desnem atriju 8 mm, ob zadnji steni levega prekata 4 mm). Ob pregledu je bil brez težav, počutil se je
dobro.
Po 6 mesecih smo ponovili UZ srca, kjer je bila vidna razprta perikardialna špranja ob lateralni steni
in apeksu do 5 mm ter poudarjeni odmevi na lateralni in posteriorni steni levega prekata.
RAZPRAVA
Srčna tamponada po operaciji na srcu je zaplet, ki povzroča večjo pooperativno morbiliteto in
mortaliteto. Lahko se pojavi v zgodnjem pooperativnem obdobju (do 72h po operaciji) ali kot pozni
zaplet, kot navajajo v študijah tudi do 400 dni po operaciji na srcu (7). Pri masivni tamponadi
opazujemo Beckovo triado. Lahko so prisotni tišji srčni toni, Kussmalov znak, paradoksni pulz, vendar
so to znaki, ki jih navadno v frekventni in preobremenjeni urgentni ambulanti lahko spregledamo.
Pri akutno nastali tamponadi lahko že nabiranje manjših volumnov v perikardialnem prostoru
povzroči opazen porast tlaka v intraperikardialnem prostoru in vpliva na polnjenje in funkcijo
predvsem desnih votlin srca. Navadno se to zgodi v zgodnjem pooperativnem obdobju z hudo klinično
sliko (močna bolečina v prsih, težko dihanje, hipotenzija – razvije se kardiogeni šok, lahko PEA). Če so
volumni nabrane tekočine v perikardialnem prostoru majhne in lokalizirane, je lahko UZ izvid
neznačilen – tamponade z UZ ne dokaže. Ob hudi klinični sliki in sumu na tamponado se v teh primerih
opravi kirurško re-eksploracijo.
Pozno nastala tamponada ima v nasprotju z akutno nastalo manj dramatično klinično sliko. Navadno
se manifestira z atipičnimi kliničnimi znaki, ki lahko zajemajo dihalni (dispnea, bolečina v prsih),
gastrointestinalni (bruhanje, anoreksija) ali centralni živčni (izguba zavesti, zmedenost, koma) sistem.
Bledica in padec hematokrita nakazujeta lahko na okultno krvavitev. Volumni nabrane tekočine v
perikardu so navadno večji in ker gre za počasno nabiranje, je perikard prilagojen, da se večji volumni
poznajo le z manjšim dvigom intraperikardialnega tlaka. Ker so klinični znaki neznačilni, velikokrat UZ
preiskava srca ni indicirana, čeprav je v tem primeru kjučna za diagnozo.
V našem primeru je šlo za subakutno tamponado, ki se je razvila po premostitveni operaciji na srcu.
Bolnik do prihoda v bolnišnico ni imel posebnih težav. Če natančneje preučimo klinične znake poleg
motnje zavesti, ugotovimo, da je bil pri pregledu hipotenziven, bled, tahikarden, srčni toni so bili tišji,
hematokrit nekoliko nižji kot ob operaciji, srčna silhueta na rtg p.c. nekoliko večja – kar nas ob podatku
o operaciji na srcu napeljuje s smeri perikardialnega izliva oziroma tamponade srca. Ustrezna preiskava
je v tem primeru UZ srca, ki je potrdila diagnozo.
241
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Zdravljenje tamponade pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih zahteva takojšnjo razrešitev le-te. To
se lahko stori preko katetrske perikardiocenteze ali z kirurško perikardiektomijo. Ponavadi se klinično
stanje po razrešitvi tamponade hitro izboljša, kot v našem primeru. Po zdravljenju tamponade so
potrebne še redne UZ kontrole.
Pri bolniku s sinkopo oziroma motnjo zavesti po operaciji na srcu moramo v diferencialni diagnozi
vedno pomisliti tudi na možen postoperativni zaplet.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pepi M, Muratori M, Barbier P, Doria E, Arena V, Berti M, Celeste F, Guazzi M, Tamborini G. Pericardial effusion after
cardiac surgery: incidence, site, size, and haemodynamic consequences. Br Heart J 1994;72:327–31.
Alkhulaifi AM, Speechly-Dick ME, Swanton RH, Pattison CW, Pugsley WB. The incidence of significant pericardial
effusion and tamponade following major aortic root surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:385–9.
Malouf JF, Alam S, Gharzeddine W, Stefadouros MA. The role of anticoagulation in the development of
pericardial effusion and late tamponade after cardiac surgery. Eur Heart J 1993;14:1451–7.
Tsang TS, Oh JK, Seward JB. Diagnosis and management of cardiac tamponade in the era of echocardiography.
Clin Cardiol 1999;22: 446–52.
Sweeney DA, McAreavey D. Echocardiographic Diagnosis of Cardiac Tamponade. In: Levitov A, Mayo PH, Slonim
AD. Critical care ultrasonography. New York; McGraw-Hill 2009; 135-141.
Tsang TS, Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Diagnostic value of echocardiography in cardiac tamponade. Herz 2000;25:
734–40.
Price S, Prout J, Jaggar SI, Gibson DG, Pepper JR. Tamponade following cardiac surgery: terminology and
echocardiography may both mislead. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2004;25: 1156–1160.
Ofori-Krakye SK, Tyberg TI, Geha AS, Hammond GL, Cohen LS, Langou RA. Late cardiac tamponade after open
heart surgery: Incidence, role of anticoagulants in its pathogenesis and its relationship to the
postpericardiotomy Syndrome. Circulation 63, No. 6, 1981.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SPONTANA RUPTURA VRANICE – PRIKAZ PRIMERA
SPONTANEOUS RUPTURE OF THE SPLEEN – CASE REPORT
Katja Triller Vadnal*, Mladen Gasparini**, Stojan Kariž***, Simon Korošec***
*Oddelek za interno medicine , Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
** Oddelek za kirurgijo, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
*** Enota intenzivne internistične terapije, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40 6310 Izola
Izvleček
Spontana ruptura vranice je redek in verjetno velikokat neprepoznan medicinski pojav največkrat
povezan z neoplastičnimi, infekcijskimi, hematološkimi in avtoimunimi obolenji.
V članku opisujemo primer bolnice pri kateri je prišlo do spontane rupture vranice zaradi
subkapsularnega hemangioma.
Pri hemodinamskem nestabilnem bolniku z bolečino v trebuhu moramo v diferencialni diagnozi
pomisliti tudi na to relativno redko entiteto.
Abstract
Spontaneous splenic rupture is uncommon and probably under-diagnosed entity. It is associated
with a wide variety of neoplastic, hematologic, autoimmune and infectious diseases.
We present a case of a 68-year-old woman who had a spontaneous splenic rupture due to
subcapsular hemangioma.
When we deal with a hemodinamic unstable patient with abdominal pain we should think of this
relatively rare entity.
PRIKAZ PRIMERA
Anamneza
68-letna bolnica z arterijsko hipertenzijo, hiperlipidemijo in generalizirano aterosklerozo z
opravljenimi številnimi posegi na žilju (obvodi, dilatacije, stentiranja) je bila v našo bolnišnico
pripeljana z napotno diagnozo stanje po kolapsu.
Na dan sprejema zjutraj je čutila blago črvičenje v trebuhu, ki po odvajanju normalnega blata ni
popustilo. Na dopoldanskem sprehodu je nenadoma klecnila in padla. Ujela se je na levo roko, ki jo je
ob pregledu bolela. Pred in po dogodku ni imela glavobola, vrtoglavice, slabosti, bolečin v prsnem
košu ali težkega dihanja. Dogodka se je v celoti spominjala. Ob pregledu je bilo še vedno prisotno
blago črvičenje v trebuhu.
Od zdravil je prejemala bisoprolol, amipril, acetilsalicilno kislino, rosuvastatin in escitalopram. Na dan
sprejema zdravil ni vzela zaradi črvičenja v trebuhu.
Klinični pregled
Ob pregledu je bila (v ležečem položaju) neprizadeta in pogovorljiva. Bila je zelo bleda, koža je bila
suha, okončine hladnejše. Krvni tlak je bil 75/50 mmHg, pulz 75/min. Bila je evpnoična, saturacija
izmerjena na prstu je bila 95%. Vratne vene so bile prazne. Z avskultacijo nad pljuči in srcem posebnosti
nismo ugotovili. Trebuh je bil ob palpaciji difuzno blago občutljiv, povečanih organov ali drugih
rezistenc v trebuhu ni bilo tipati, peristaltika črevesja je bila slišna. Podplutb ni bilo videti. Prsti rok in
nog so bili hladnejši, periferni pulzi simetrično tipni, a šibki.
Preiskave
V laboratorijskih izvidih ob je bila prisotna levkocitoza (14x109/L) in mejno znižan hematokrit (0,35).
242
243
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Hemoglobin je bil v mejah normale (121 g /L), prav tako so bili normalni CRP, testi hemostaze,
diferencialna krvna slika, hepatogram in dušični retenti.
Opravili smo CT trebuha, na katerem je bilo videti infarkt in hipodenzni spodnji pol vranice ter prosto
tekočino, ki je oblivala jetra in vranico. Z ultrazvočno vodeno punkcijo smo ugotovili, da je tekočina v
trebuhu, ki je vidna na CT, kri. Ob kontroli hemoglobina je ta znižan na 65g/L.
Zdravljenje
Gospa je že na terenu zaradi nizkega krvnega tlaka prejemala infuzije tekočin. Pri nas je po nadaljnih
infuzijah koloidnih pripravkov in uvedenemu Arterenolu sistolni krvni tlak porastel do 100mmHg. Po
prejetju izvida CT ter UZ vodeni aspiraciji tekočine oz. krvi iz trebušne votline je bila predstavljena
kirurgu, ki je opravil urgentno splenektomijo. Prejela je transfuzije koncentriranih eritrocitov.
Patološki pregled vranice je pokazal rupturiran večji subkapsularni hemangiom z okolnim
hematomom.
Po operaciji je gospa sprva prejemala antibiotično zaščito z amoksicilin-klavulansko kislino, nato pa
penicilinom. Zaradi prisotne levkocitoze je bila pregledana s strani hematologa, ki je bil mnenja, da gre
za reaktivno levkocitozo.
Na kontrolnem pregledu po enem tednu je bila brez hujših bolečin v trebuhu in brez drugih
subjektivnih težav. Svetovano je bilo čimprejšnje cepljenje proti pnevmokoku, meningokoku in
Haemophilus-u influenzae.
DISKUSIJA
Ruptura vranice je relativno pogosta komplikacija pri topih poškodbah trebuha.(6) Spontana ali
patološka ruptura vranice je precej redkejša entiteta, ocenjujejo pa, da bi moralo biti število spontanih
ruptur vranice višje, a je najverjetneje velikokrat spregledana. (1)
Prvič je spontano rupturo vranice v literaturi omenil Rokitansky leta 1861 v primeru bolnika z
levkemijo, leta 1941 pa King pri bolniku z infekcijsko monukleozo. Od takrat dalje bila vse pogosteje
opisana. (2)
Renzulli in ostali so z obsežno retrogradno študijo, s katero so pregledali 632 člankov v katerih je bilo
zajetih 845 bolnikov, ugotovili, da je povprečna starost bolnikov s spontano rupturo vranice 45 let,
razmerje moški:ženske je 2:1. V 7% je vranica normalna (atraumatska idiopatska ruptura), v 93% pa je
v ozadju bolezen (atravmatska patološka ruptura). Najpogostejši vzroki so hematološke neoplazme in
virusna vnetja. Ostali vzroki so navedeni v tabeli 1. (1)
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
literaturi opisujejo so: ultrazvok 18%, scintigrafija 0,7%, laparoskopija 0,5%, angiografija 0,3%. Postmortem je diagnoza postavljena v 5%. (1)
Najpogosteje je potrebno opraviti splenektomijo (84,1%), redkeje pa je zdravljenje konzervativno
(14,7%) ali pa je potreben operativni poseg brez odstranitve vranice (1,2%).(1) Indikacije za
splenektomijo so hemodinamska nestabilnost, izguba nad 1000ml krvi, transfuzija več kot dveh vrečk
koncentriranih eritrocitov ali drugi znaki izgubljanja krvi. V nasprotnem primeru je svetovano
petdnevno opazovanje bolnika v bolnišnici. (5)
Po splenektomiiji se lahko pojavi postsplenektomijska sepsa (Overwhelming postsplenectomy
sepsis – OPSS). Zboli od 0,05 do 2% bolnikov. Smrtnost je visoka in jo ocenjujejo na okoli 50%. Pojavi
se lahko tudi do 65 let po splenektomji in sicer zaradi zmanjšane produkcije imunoglobulinov (IgM),
opsoninov in vraničnih tuftsinov. Zmanjšana je obramba pred inkapsuliranimi organizmi, kot so
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip B in Neisseria meningitidis.
V 50 do 90% OPSS je vzrok pnevmokok, zato je potrebno bolnika cepiti s pnemokokno vakcino.(4)
Umrljivost je ocenjena na 12,2%, rizični napovedni dejavnik pa so neoplazme, starost nad 40 let in
splenomegalija.(1)
ZAKLJUČKI
S prikazanim primerom smo želeli spomniti na redko entiteto na katero moramo pomisliti pri
hemodinamsko nestabilnemu bolniku z bolečino v trebuhu.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Renzulli P et all. Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg 2009; 96(10): 1114-21.
Albert S. Tu et all. Spontaneous Splenic Rupture: Report of Five Cases and a Review of the literature. Emergency
radiology 1997; 4: 415-418.
MacKenzie KA, Soiza RL. Spontaneous splenic rupture micking pneumonia: a case report. Cases Journal 2008;
I:35.
Shatz DV et all. Antibody responses in postsplenectomy trauma patients receiving the 23-valent pneumococcal
polysaccharide vaccine at 14 versus 28 dayspostoperatively. J Trauma 2002;53(6): 1037-42.
Society for Surgery of the alimentary Tract: Surgical treatement of disease and injury of the spleen.
(http://www.ssat.com/cgi-bin/diseasesInjuriesSpleen.cgi). Accesed 28th february 2008.
Toubia NT, Tawk MM et all. Cough and spontaneous Rupture of a normal spleen. Chest 2005;128:1884-6.
Tabela 1. Vzroki spontane rupture vranice (1).
Neoplazme
Maligne hematološke bolezni (levkemije, limfomi, MDS)
Nemaligne hematološke bolezni (histiocitoza, ITP)
Primarne neoplaze (sarkomi, hemangiomi, ciste)
Sekundarne neoplazme (horiokarcinom, pljučni rak, melanom)
Infekcijska obolenja
Virusi (inf. Mononukleoza, CMV, HIV), Bakterije (Endokarditis, TB),
Paraziti (malarija), Glive (Aspergiloza)
Vnetna, neinfekcijska obolenja
Pankreatične bolezni (Pankreatitisi, neoplazme), amiloidoza, vaskularne bolzeni (Wegenerjeva
granulomatoza, poliarteritis nodoza), AI bolezni (revmatoidni artritis, SLE), genetske bolezni
(storage diseases)
Iatrogreni vzroki
Antikoagulantna th, trombolitična th, hemodializa, granulocyte colony stimulating factor
Mehanski vzroki
Nosečnost, porod, kongestivna splenomegalija
Normalna vranica
Kašelj
V večini primerov je v kliničnem statusu prisotna bolečina v levem zgornjem kvadrantu trebuha in
hipovolemični šok. Bolečina v levi rami se pojavi predvsem v ležečem položaju zaradi proste krvi v
trebušni votlini, ki draži levo hemidiafragmo (Kehrov znak). Simptomi so lahko tudi subtilni ali pa so
podobni simptomom ob miokardnem infarktu, angini pektoris, pljučnih embolizmih, peptičnih ulkusih
ali celo pljučnici.(3)
Ker ima bolezen relativno visoko smrtnost (12,2%) je potrebna hitra diagnostika. V večini primerov je
diagnoza postavljena z laparotomijo (42%) in računalniško tomografijo (32%). Ostale preiskave, ki jih v
244
245
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRIKAZ TREH PRIMEROV ZASTRUPITVE S
PARACETAMOLOM
PARACETAMOL INTOXICATION – A CASE SERIES
Andrej Markota, Simona Kirbiš, Alenka Strdin Košir, Martin Marinšek, Andreja Sinkovič
Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor,
Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Izvleček
Uvod: paracetamol je blag analgetik in antipiretik, ki je dostopen v splošni prodaji. Paracetamol je
toksičen za jetra in povzroča akutno jetrno odpoved. Pogosto je uporabljen pri poskusih samomora.
Prikaz primerov: v obdobju 2 mesecev smo na Oddelku za intenzivno interno medicino obravnavali
3 bolnike zaradi zastrupitve s paracetamolom v samomorilne namene. Vsi trije so paracetamol kupili z
namenom samomora, ena bolnica je zaužila samo paracetamol. Pri dveh bolnikih je bilo opravljeno
izpiranje želodca, vsi so prejeli aktivno oglje in antidot N-acetilcistein. 12 ur po zaužitju so bile
koncentracije paracetamola 53, 86 in 132 mg/l. Pri eni bolnici se je razvila akutna jetrna odpoved, ki se
je po zdravljenju popravila. V dveh primerih smo opazovali prehoden porast transaminaz. Pri eni
bolnici je bila zaradi motnje zavesti potrebna intubacija in mehanska ventilacija. Zaradi
bronhoezofagealne fistule in recidivnih pljučnic je bilo potrebno dolgotrajno bolnišnično zdravljenje.
Zaključek: v 2 mesecih smo na Oddelku za intenzivno interno medicino obravnavali 3 bolnike
zastrupljene s paracetamolom v samomorilne namene. Paracetamol so izbrali zaradi enostavne
dostopnosti. Zdravljenje zastrupitve s paracetamolom je učinkovito, če je izvedeno hitro in obsega
simtomatske in specifične ukrepe kot je dajanje antidota N-acetilcisteina.
Abstract
Introduction: paracetamol is a widely available mild analgetic and antipiretic agent. It may cause
liver failure in cases of overdose. Paracetamol is often used in suicide attempts.
Case series: in a 2-month period three patients with suicidal attempt paracetamol intoxication were
treated in Medical Intensive Care Unit, University Medical Centre Maribor. All patients bought a readily
available over-the-counter analgetic with the intention of committiong suicide by paracetamol, 1 of
them took only paracetamol. In two cases gastric lavage was performed, all of the patients received
activated charchoal and antidote N-acetyl cystein. Blood levels of paracetamol 12 hours after ingestion
were 53, 86 and 132 mg/l, respectfully. Acute liver failure developed in one patient. Intubation and
mechanical ventilation was required in one patient. The same patient developed bronchoesophageal
fistula and recurring pneumonia, requiring surgical treatment. All of the patients were discharged
home after medical and psychiatric treatment.
Conclusion: three patients were admitted for suicidal paracetamol intoxication over a 2 month
period. All of them ingested paracetamol because of its availability and lethality. In order to treat
paracetamol intoxication effectively one needs to provide rapid supportive treatment and specific
measures (N-acetyl cystein).
UVOD
Paracetamol je blag analgetik in antipiretik. Dostopen je brez zdravniškega recepta. Pogosto se
uporablja pri poskusih samomora, skupaj z drugimi zdravili in alkoholom ali samostojno. Zastrupitev s
paracetamolom (naključna ali v samomorilne namene) je med najpogostejšimi vzroki za akutno jetrno
odpoved v državah razvitega sveta.1,2 V našem primeru smo v dveh mesecih obravnavali 3 bolnike, ki
246
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
so zaužili paracetamol v samomorilne namene. Paracetamol so zaužili zaradi znanega smrtnega
odmerka in enostavne dostopnosti. 2 bolnika sta poleg paracetamola zaužila alkohol in
benzodiazepine, ena bolnica je poskusila samomor izključno s paracetamolom.
PRIKAZ PRIMEROV
V 1. primeru je šlo za 43-letnega moškega, ki se je zdravil zaradi bipolarne motnje in je v preteklosti
že poskusil samomor. Tokrat je poskusil samomor, ker ga je zapustila žena. Ob skupno 10 g
paracetamola, ki ga je posebej kupil, je zaužil še alkohol, bromazepam in zolpidem. Točnega števila
tablet se ni spomnil. Ob sprejemu, približno 6-8 ur po zaužitju tablet, je bil nemiren, alkoholiziran
(etanol 0,9 g/l), po Glasgowski lestvici nezavesti (GCS) ocenjen na 15 točk, s krvnim tlakom 130/80
mmHg, fr. 90/min in saturacijo brez dodanega kisika 96%. 12 h po zaužitju smo namerili koncentracijo
paracetamola 53 mg/l. Prejel je infuzijo N-acetilcisteina, aktivno oglje in odvajalo. Lavaže želodca
bolnik ni pustil. Drugi dan zdravljenja smo opazovali 3-kratno povišanje vrednosti transaminaz, ki so se
hitro normalizirale. Ostali izvidi so bili v mejah normale. Tretji dan zdravljenja je bil odpuščen v domačo
oskrbo.
V 2. primeru je šlo za 23-letno žensko, ki je 12 ur pred sprejemom zaradi spora s partnerjem zaužila
20 g paracetamola, ki ga je kupila z namenom samomora. Ob prihodu je bila GCS ocenjena na 13,
izmerili smo krvni tlak 150/70 mmHg, fr. 80/min in saturacijo brez dodanega kisika 99%. Zaradi velike
količine zaužitega paracetamola smo kljub 12 uram od zaužitja opravili lavažo želodca, kjer so bili še
prisotni ostanki tablet. Ob prihodu je bila odvzeta kri za določitev paracetamola, kjer smo namerili
koncentracijo 86 mg/l. Prejela je N-acetilcistein, aktivno oglje in odvajalo. V naslednjih dneh se je razvila
akutna jetrna odpoved (3. dan AST 81,9 μkat/l, ALT 51,6 μkat/l) z iztirjeno koagulacijo (3. dan INR > 10)
in hepatično encefalopatijo (3. dan NH3 100 μmol/l). Infuzijo N-acetilcisteina je prejemala 4 dni, po
čemer se je stanje začelo izboljševati. Po skupno 14 dneh bolnišničnega zdravljenja je bila odpuščena
v domačo oskrbo. Izvidi jetrnih testov in testov koagulacije ob odpustu so bili brez odstopanj.
V 3. primeru je šlo za 51-letno žensko, ki se je zdravila zaradi shizoafektivne motnje. Paracetamol je v
samomorilne namene zaužila skupaj z zolpidemom in lorazepamom. 2-4 ure po zaužitju tablet so jo
našli neodzivno. Ob prihodu ekipe nujne medicinske pomoči je bila neodzivna, GCS 3, s krvnim tlakom
110/60 mmHg, fr. 100/min in saturacijo brez dodanega kisika 85%. Bolnico so intubirali, sprejeta je bila
na Oddelek za intenzivno interno medicino. 12 h po zaužitju je bila koncentracija paracetamola v krvi
132 mg/l. Opravili smo lavažo želodca, prejela je antidot, aktivno oglje in odvajalo. Drugi dan so pričele
poraščati vrednosti transaminaz, tretji dan so bile najvišje (AST 32,4 μkat/l, ALT 81,9 μkat/l).
Koncentracija amoniaka je bila ves čas v mejah normale, prehodno se je razvila koagulopatija (3. dan
INR 2,45). Nadaljnji potek zdravljenja se je zapletel z bronhoezofagealno fistulo in recidivnimi
pljučnicami, zaradi česar je bilo potrebno kirurško zdravljenje. Po skupno 132 dneh zdravljenja je bila
odpuščena v domačo oskrbo.
RAZPRAVLJANJE
Paracetamol je blag analgetik in antipiretik brez pomembnejšega protivnetnega učinka. Prvi primeri
zastrupitve s paracetamolom so bili opisani v 60-ih letih prejšnjega stoletja, mehanizem toksičnosti pa
v 70-ih. Poraba paracetamola je v zadnjih 40 letih poraščala in znaša v razvitih državah 8-20
g/leto/osebo.3 V Sloveniji je dostopen v prosti prodaji in je na 12. mestu po pogostnosti med zaužitimi
zdravili v samomorilne namene. S prosto prodajo paracetamola lahko pričakujemo porast števila
zastrupitev.1
Paracetamol deluje kot inhibitor ciklooksigenaze-2. Presnavlja se v jetrih, presnovki se izločajo skozi
ledvice. Približno 5 % paracetamola se v jetrih presnavlja preko citokroma P450. Takrat nastaja Nacetilimidokinon (NAPQI), ki je hepatotoksičen. NAPQI se sicer s pomočjo glutationa presnavlja v
merkapturno in cisteinsko kislino, vendar v primeru zaužitja več kot 6 g paracetamola nastane dovolj
NAPQI za hepatotoksičen učinek.4
Zastrupitev s paracetamolom se sprva kaže z nespecifičnimi simptomi slabosti, bruhanja in bolečin
v trebuhu. Jetrna odpoved z zlatenico, koagulopatijo in hepatično encefalopatijo se razvije po 24-72 h.
V laboratorijskih preiskavah ugotavljamo porast transaminaz, podaljšane čase koagulacije in
hiperamonemijo. Smrtnost bolnikov, pri katerih je ob sprejemu prisotna jetrna odpoved, znaša 20-40
%.3,4
Pri zdravljenju zastrupitve s paracetamolom so poleg splošnih ukrepov pomembni eliminacija
paracetamola iz prebavil (lavaža želodca, aktivno oglje in odvajala) in uporaba antidota N247
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
acetilcisteina. Z antidotom vzdržujemo koncentracijo glutationa, ki je potrebna za presnovo NAPQI.2,4
Zdravljenje z antidotom je indicirano v primeru zaužitja toksične količine paracetamola ali v primeru
toksičnih koncentracij paracetamola v krvi. Pri določanju toksičnih koncentracij v krvi si pomagamo z
nomogramom po Rumack–Matthew-u, ki prikazuje koncetracijo paracetamola v odvisnosti od časa po
zaužitju paracetamola.4
V našem primeru smo se pri vseh bolnikih odločili za uporabo antidota. Pri prvem bolniku je bila
koncentracija paracetamola po 12 h v območju možnega toksičnega učinka (53 mg/l). Opazovali smo
3-kratni porast transaminaz, verjetno tudi zaradi hkratne alkoholiziranosti (etanol ob sprejemu 0,9 g/l).
Infuzijo N-acetilcisteina je prejemal 8 h. Pri drugi in tretji bolnici so bile koncentracije paracetamola po
12 h v toksičnem območju (86 in 132 mg/l), obe sta prejeli antidot (druga bolnica 4, tretja 3 dni
intravensko), kljub temu se je pri drugi bolnici razvila akutna jetrna odpoved, pri tretji bolnici pa smo
opazovali porast transaminaz in razvoj koagulopatije. Pri vseh treh se je jetrna funkcija ob odpustu
normalizirala.
LAZARJEV FENOMEN VSTAJENJA OD MRTVIH –
ŠE VEDNO NEZNANI MEHANIZMI
LAZARUS PHENOMENON OF RISING FROM THE DEAD –
STILL UNKNOWN MECHANISM
Miljenko Križmarić*, Mateja Špindler**, Dejan Kupnik**, Grmec Štefek**
ZAKLJUČEK
Paracetamol je prosto dostopen blag analgetik in antipiretik. V primeru zastrupitve lahko povzroči
akutno jetrno odpoved. Zdravljenje zastrupitve s paracetamolom vključuje podporno zdravljenje,
ukrepe za eliminacijo paracetamola iz prebavil in uporabo antidota. Zdravljenje z antidotom je
indicirano pri zaužitju toksične količine paracetamola ali pri toksičnih koncentracijah paracetamola v
krvi.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Brvar M, Možina M. Zastrupitve z zdravili v Sloveniji. Zdrav Vestn 2008; 77: 39–45.
Lee WM. Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group: lowering the risks of hepatic failure.
Hepatology 2004; 40(1): 6-9.
Sheen CL, Dillon JF, Bateman DN, Simpson KJ, Macdonald TM. Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention
and costs to the health-care system. QJM 2002; 95(9): 609-19.
Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med 2008; 359(3):285-92.
*Medicinska fakulteta, Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
**Zdravstveni dom Adolfa Drolca, Center za NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Izvleček
V zelo redkih primerih se lahko na terenu zgodi, da se napačno oceni smrt bolnikov, kljub moderni
diagnostični opremi. Lazarjev fenomen pomeni, da pri bolnikih, pri katerih smo že prenehali oživljanje,
pride do spontanega povratka cirkulacije (SROC – Spontaneous Return of Circulation). Bolnik praktično
»vstane od mrtvih«. Predstavljamo primer 65-letnega bolnika, pri katerem je na terenu prišlo do zastoja
srca zaradi AMI. Po prenehanju oživljanja se mu je vzpostavil SROC v trenutku, ko se je že hotelo
obvestiti svojce o njegovi smrti. Delni tlak ogljikovega dioksida ob koncu izdiha (EtCO2) je bil v
trenutku SROC visok (63 mmHg), kasneje se je zmanjšal na normalne vrednosti (40 mmHg). Pregled
strokovne literature je pokazal, da so primeri Lazarjevega fenomena zelo redko opisani. Mehanizmi, za
katere se predvideva, da bi lahko bili vključeni v nastanek tega fenomena, pa so avto-PEEP,
hiperventilacija in alkaloza, hiperkaliemija, zakasnjeno delovanje zdravil in spregledani minimalni
vitalni znaki.
Abstract
In rare cases can definitive death of a patient on the field be wrongly assesed, despite modern
diagnostic equipment. Lazarus phenomenon means spontaneous return of circulation (SROC) in
patients, whos resuscitation was stopped. Patients literally »rise from the dead«. We present a case of
65-years old patient in cardiac arrest due to AMI. He established the SROC after the resuscitation was
stopped at the time, when we wanted to inform family members about his death. The partial pressure
of end tidal carbon dioxide (EtCO2) at the time of SROC was high (63 mmHg) and then decreased to
normal values (40 mmHg). Scientific literature very rarely describes Lazarus phenomenon. The
mechanisms presumably involved in the occurence of this phenomenon are auto-PEEP,
hyperventilation and alkalosis, hyperkalemia, delayed action of drugs and missed minimal vital signs.
UVOD
Leta 1982 so prvič v strokovni literaturi opisali tri primere spontanega oživljanja bolnikov
(autoresuscitation, SROC – Spontaneous Return of Circulation) (1). Zadnji zabeležen ritem srca je bil pri
teh bolnikih asistolija. Po preteku 5 – 20 minut so opazili dvigovanje prsnega koša in nato nadaljevali z
medicinsko oskrbo. Dva bolnika sta umrla (prvi po 6 in drugi po 15 dneh), eden pa si je po 3 mesecih
popolnoma opomogel. Skovanko »Lazarjev fenomen« je prvi uporabil Bray v prikazu primera bolnika s
SROC iz leta 1993 (2). Podlaga za izbiro imena je bil Evangelij, ki pripoveduje o Jezusovem obujenju v
življenje prijatelja Lazarja, ki je štiri dni ležal v grobu. Jezus pri grobu ukaže naj odstranijo kamen in nato
zakliče mrtvemu: »Lazar, pridi ven!«; mrtvi oživi! (slika 1).
248
249
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
mehanizmov. Zaradi neznanih mehanizmov se predlaga vsaj še 10 minut monitoringa po neuspešnem
oživljanju.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Linko K, Honkavaara P, Salmenpera M. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation. Lancet.
1982;1:106-7.
Bray JG Jr. The Lazarus phenomenon revisited. Anesthesiology. 1993;78:991.
Gomes E, Araujo R, Abrunhosa R, Rodrigues G. Two successful cases of spontaneous recovery after cessation of
CPR. Resuscitation. 1996;31:40
Kämäräinen A, Virkkunen I, Holopainen L. Spontaneous defibrillation after cessation of resuscitation in out-ofhospital cardiac arrest: a case of Lazarus phenomenon. Resuscitation. 2007;75:543–546.
Krarup NH, Kaltoft A, Lenler-Petersen P. Risen from the dead: a case of the Lazarus phenomenon-with
considerations on the termination of treatment following cardiac arrest in a prehospital setting. Resuscitation.
2010;81:1598-9.
Slika 1. Lazar vstane od mrtvih.
METODE
Pregled literature smo izvedli iz zbirk člankov s celotnimi besedili, člankov iz bibliografskih
podatkovnih baz, ter iz bibliografskih zbirk prosto dostopnih e-virov. Retrospektivno smo analizirali
primer 65 letnega bolnika iz leta 2004 z zastojem srca zaradi AMI, ki se mu je po prekinitvi oživljanja na
terenu vzpostavil SROC.
REZULTATI
Pri pregledu literature smo v letih od 1983 do 2010 našli 43 primerov Lazarjevega fenomena v
indeksiranih bibliografskih bazah. Pri treh bolnikih je prekatna fibrilacija (VF) vztrajala tudi ob
prenehanju oživljanja (3-5). SROC se je v teh primerih verjetno vzpostavil zaradi mehanizma spontane
defibrilacije.
V našem primeru je ekipa NMP prispela do bolnika v 4 minutah od klica. Svojci so ga našli brez
znakov življenja in ga niso oživljali. EKG ritem ob prihodu ekipe je bila asistolija. Ogljikov dioksid na
koncu izdiha je med oživljanjem zavzemal nizke vrednosti v sekvencah (EtCO2=81111 mmHg).
Apliciran je bil adrenalin v skupnem odmerku 5 mg (v intervalih 3-5 minut), vazopresin 40 IE in atropin
3 mg. Bolnik je bil intubiran s tubusom številka 8 in ventiliran s frekvenco 12/min ter minutnim
volumnom 6 l/min. Ob prihodu reševalcev sta bili zenici široki, nereaktivni na svetlobo. Po 26 minutah
je bilo oživljanje prekinjeno, zadnji posneti EKG ritem je bil asistolija. Po 5 minutah je bolnik nenadoma
začel spontano dihati skozi tubus, ki je še bil »in situ«. Bolnika smo ponovno priklopili na EKG, ki je kazal
sinusni ritem, in na kapnograf, kjer so se vrednosti EtCO2 spreminjale v sekvencah: 633240 mmHg.
Po povratu cirkulacije je bil dosežen krvni tlak 110/60, GCS 3 in SpO2=99%. Bolnik je žal naslednji dan
umrl.
DISKUSIJA
Fenomen se zelo pogosto opisuje v nestrokovni, laični literaturi. Zelo malo je poročanj v medicinski
literaturi, predvsem zaradi težavne razlage dogodka z znanstveno zadovoljivo metodologijo.
Mehanizmi, za katere se predvideva, da bi lahko bili vključeni v nastanek tega fenomena so avto-PEEP,
hiperventilacija in alkaloza, hiperkaliemija, zakasnjeno delovanje zdravil in spregledani minimalni
vitalni znaki. V našem primeru je zaslediti primer visoke vrednosti EtCO2 v začetku SROC, ko se je očitno
najprej vzpostavila črpalna funkcija srca, pozneje pa spontano dihanje in normalizacija EtCO2.
Lazarjev fenomen je realnost, znanost pa do današnjega dne ni pojasnila njegovih patofizioloških
250
251
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
KOUNISOV SINDROM PO PIKU OSE
KOUNIS SYNDROME AFTER WASP STING
Stojan Kariž*, Erik Rupnik*, Simon Korošec*, Mitja Košnik**
*Enota za intenzivno internistično zdravljenje, Bolnišnica Izola
**Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Bolnišnica Golnik
Izvleček
Kounisov sindrom je sočasni pojav akutnega koronarnega sindroma in alergijske reakcije.
Predstavljamo primer 27-letne zdrave ženske, pri kateri je prišlo do nastanka akutnega miokardnega
infarkta ob anafilaktični reakciji na pik ose. V prispevku so na kratko opisani patofiziologija, klinične
značilnosti in zdravljenje tega zanimivega sindroma.
Abstract
Kounis syndrome is the concurrence of acute coronary syndromes with allergic reactions. We report
a 27-year-old healthy woman who experienced acute myocardial infarction after anaphylactic reaction
to Hymenoptera sting. The pathophysiology, clinical implications and therapeutic issues of this
interesting syndrome are briefly discussed.
UVOD
Preobčutljivostne reakcije za pik kožekrilcev se lahko kažejo z znaki urtikarije in angioedema, vse do
hude anafilaksije in anafilaktičnega šoka (1). Leta 1991 je Kounis prvič opisal sindrom alergične angine
kot sočasni pojav prsne bolečine in preobčutljivostne reakcije (2). Bolečina v prsih se lahko stopnjuje
vse do jasno izraženega miokardnega infarkta in celoten klinični spekter miokardne ishemije, ki
spremlja preobčutljivostno reakcijo, poznamo kot Kounisov sindrom (KS) (3). V članku predstavljamo
primer akutnega miokardnega infarkta povezanega s preobčutljivostjo za pik ose.
PRIKAZ PRIMERA
27-letno zdravo žensko je pičila osa v levo podlaht. Po nekaj minutah so se pojavili omotica, dušenje,
zatekanje okrog oči, srbečica in izpuščaj kože. Nujna medicinska ekipa, ki je prispela na kraj dogodka
po 7 minutah, jo je oskrbela s kisikom, klemastinom in metilprednizolonom venozno ter infuzijo
fiziološke raztopine. Po začetnem zdravljenju se bolničino stanje ni izboljšalo, še vedno jo je dušilo,
pričela je tožiti zaradi bolečine za prsnico. Krvni tlak je znašal 124/87 mmHg in srčni utrip 126/min.
Ponovno je prejela bolus metilprednizolona venozno in adrenalin 1:10.000 0,1 mg počasi venozno.
Ob prihodu v bolnišnico je bila bolnica prizadeta, prestrašena, hipotenzivna 88/34 mmHg,
normokardna 60/min, tahipnoična 33/min, zasičenost hemoglobina s kisikom 100 %. V EKG zapisu
posnetem 35 minut po piku ose je bil prisoten sinusni ritem z 0,1 mV globokimi denivelacijami ST
spojnice in negativnimi T valovi v II, III, aVF, V5 in V6 odvodih. Vrednost srčnega troponina I je znašala
0,04 μg/L (normalna vrednost < 0,06 μg/L). Ob sprejemu v intenzivno internistično enoto 40 minut po
dogodku je bila bolnica cirkulatorno stabilna, brez bolečin in brez dušenja. Zdravili smo jo z infuzijo
koloidne raztopine, klemastinom in metilprednizolonom. Kožni izpuščaj in periorbitalni edem sta v
naslednjih urah izzvenela. V kontrolnih EKG zapisih smo sledili normalizaciji opisanih sprememb.
Vrednost srčnega troponina I po 8 urah je porasla na 4,96 μg/L, kreatinin kinaze-MB na 13,2 μg/L
(normalno 0.6-3.5 μg/L) in pro-BNP na 1050 ng/L (normalno pod 100 ng/L). Terapiji smo dodali Aspirin
in enoksaparin v terapevtskem odmerku podkožno. Transtorakalni ultrazvok srca je pokazal
hipokinezijo bazalnih segmentov spodnje in zadnje stene levega prekata. CT angiografija koronarnih
arterij, ki smo jo naredili dan po sprejemu, je razkrila normalno prehodne venčne arterije. Zdravila za
252
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
akutni koronarni sindrom smo ukinili in bolnico odpustili s setom za prvo pomoč, ki je vseboval
metilprednizolon, loratadin in autoinjektor z adrenalinom. Teden dni po odpustu je opravila
submaksimalno obremenitev na cikloergometru, ki je bila normalna. Kontrolni UZ srca je pokazal
normalizacijo segmentnih motenj krčljivosti. Svetovali smo ji začetek specifične imunoterapije po
mesecu dni.
RAZPRAVLJANJE
KS predstavlja sočasni pojav akutnega koronarnega sindroma in preobčutljivostne reakcije (2, 4).
Poleg simptomov in znakov anafilaktične reakcije - srbečica kože, urtikarija, angioedem,
bronhokonstrikcija, slabost, bolečine v trebuhu, hipotenzija in sinkopa, je za sindrom značilna prsna
bolečina z ali brez porasta srčno-mišičnih encimov (2). Opisani sta dve različici KS. Različica tipa 1 se
pojavlja pri bolnikih z angiografsko normalnimi koronarnimi arterijami in brez aterosklerotičnih
dejavnikov tveganja. Najverjetneje predstavlja obliko mikrovaskularne angine ali endotelijske
disfunkcije, ki sproži nastanek koronarnega žilnega spazma. Različica tipa 2 po drugi strani vključuje
bolnike s predobstoječo aterosklerotično koronarno boleznijo. Vnetni posredniki, ki se sprostijo iz
mastocitov med alergijsko reakcijo, povzročijo nastanek erozije ali razpoke aterosklerotične lehe s
tvorbo krvnega strdka in pojavom akutnega miokardnega infarkta (2).
Nastanek KS lahko sprožijo različni vzroki, kot so zdravila (antibiotiki, analgetiki, antineoplastična
zdravila, kontrastna sredstva, kortikosteroidi, zaviralci protonske črpalke), dejavniki okolja (piki mravelj,
čebel in os, ožigi meduz, ugrizi kač) ter razna bolezenska stanja (angionevrotski edem, bronhialna
astma, z naporom povezana anafilaksija, alergija na hrano, mastocitoza, serumska bolezen) (5). Med
alergično reakcijo se iz aktiviranih mastocitov lokalno in v periferni krvni obtok sprostijo številne
vazokonstriktorne in kolagen razgrajujoče snovi. Vazoaktivni posredniki, kot so histamin, levkotrieni in
serotonin sprožijo spazem prekomerno odzivnih segmentov koronarnih arterij, ki lahko napreduje vse
do akutnega miokardnega infarkta (4).
V našem primeru je šlo za zdravo mlado žensko brez koronarnih dejavnikov tveganja, ki je utrpela
akutni miokardni infarkt v sklopu KS tipa 1. CT angiografija je pokazala normalne koronarne arterije
brez anatomskih posebnosti, zato se za invazivno kateterizacijo srca nismo odločili (6). Bolnica je
prejela adrenalin, ki lahko sproži spazem koronarnih arterij (7, 8). Do neželenih učinkov običajno pride
pri venozni uporabi adrenalina, še posebej, če je aplikacija prehitra, odmerek previsok ali neustrezno
razredčen (9). Ker je bolnica zaznala retrosternalno bolečino pred uporabo adrenalina, se zdi malo
verjetno, da bi akutni koronarni dogodek sprožili ravno z njegovo aplikacijo. Vendar pa sta uporaba
adrenalina, kakor tudi hipotenzija ob anafilaktični reakciji, lahko pripomogli k poslabšanju ishemije
miokarda.
KS je kompleksno in zapleteno bolezensko dogajanje, ki zahteva istočasno obravnavo in zdravljenje
alergijske reakcije in miokardne ishemije (10). Pri zdravljenju hude sistemske alergijske reakcije z
dihalno in srčno-žilno ogroženostjo bolnika ima absolutno prednost adrenalin, ki mu sledijo
nadomeščanje tekočine, kisik, antihistaminiki in glukokortikoidi (11-13). Ni dvoma, da moramo pri
zdravljenju KS tipa 2, ki je povezan z aterosklerotično koronarno boleznijo, slediti uveljavljenim
priporočilom o zdravljenju akutnega koronarnega sindroma (14). Tudi pri bolnikih s KS tipa 2 je
smiselno začetnemu zdravljenju anfilaksije dodati aspirin in heparin. Ker je vzrok za ishemijo miokarda
vazospazem, se priporoča uporaba nitratov in kalcijevih zaviralcev (10). Če nadaljnja diagnostična
obravnava ne razkrije koronarne ateroskleroze, lahko prenehamo zdraviti z aspirinom in heparinom,
tako kot smo to storili v našem primeru.
Čeprav ni ustreznih podatkov iz kontroliranih raziskav glede uporabe specifične imunoterapije pri
bolnikih z alergičnim miokardnim infarktom (15), menimo, da je slednja absolutno indicirana pri
koronarnih bolnikih, nagnjenih k anafilaksiji. Kljub možnosti neželenih dogodkov povezanih s
specifično imunoterapijo pri teh bolnikih, je desenzibilizacija edina oblika zdravljenja, ki pomembno
zmanjša tveganje za pojav življenje-ogrožajočih alergijskih reakcij in potrebo po uporabi
avtoinjektorjev z adrenalinom v primeru ponovnega pika (16). V literaturi prav tako ni podatkov o
pojavu KS med imunoterapijo, kljub stotisočim bolnikom po svetu, ki so že prejeli takšno zdravljenje.
Seveda pa mora biti uvodna faza imunoterapije izvedena previdno, posebno pri bolnikih z velikim
tveganjem stranskih učinkov. Ker lahko do sistemskih neželenih učinkov pride kadarkoli med
postopkom desenzibilizacije, ga mora voditi izkušen zdravnik alergolog (17, 18).
253
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAKLJUČEK
KS vsekakor ni redka, pač pa redko prepoznana klinična entiteta. Ob pojavu prsne bolečine med
alergično reakcijo moramo vselej pomisliti na možnost sočasnega ishemičnega srčnega dogodka in
izpeljati ustrezne diagnostične postopke in zdravljenje. Z rednim snemanjem EKG-ja in določanjem
srčnih encimov pri vsaki alergični reakciji bi najverjetneje prepoznali več primerov KS.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Freeman TM. Hypersensitivity to hymenoptera stings. N Engl J Med 2004; 351: 1978-4.
Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J Clin Pract
1991; 45: 121-8.
Nikolaidis LA, Kounis NG, Grandman AH. Allergic angina and allergic myocardial infarction: a new twist on an
old syndrome. Can J Cardiol 2002; 18: 508-11.
Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J
Cardiol 2006; 7: 7-14.
Soufras GD, Ginopoulos PV, Papadaki PJ, Zavras GM, Gouvelou-Deligianni GV, Batsolaki M, et al. Penicillin allergy
in cancer patients manifesting as Kounis syndrome. Heart Vessels 2005; 20: 159-63.
Fridman N, Wishniak A, Goldfeld M, Chernihovski A, Roguin N. Transient ST elevation following a wasp sting: a
good indication for 64-slice coronary angiography computed tomography. Isr Med Assoc J 2007; 9: 339-40.
Greif M, Pohl T, Oversohl N, Reithmann C, Steinbeck G, Becker A. Acute stent thrombosis in a sirolimus eluting
stent after wasp sting causing acute myocardial infarction: a case report. Cases J 2009; 2: 7800.
Shaver KJ, Adams C, Weiss SJ. Acute myocardial infarction after administration of low-dose intravenous
epinephrine for anaphylaxis. CJEM 2006; 8: 289-94.
McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the
evidence? BMJ 2003; 327: 1332-5.
Cevik C, Nugent K, Shome GP, Kounis NG. Treatment of Kounis Syndrome. Int J Cardiol 2010; 143: 223-6.
Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy,
electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-33.
Joint Task Force on Practice Parameters. Diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice
parameter. J Allergy Clin Immunol 2005; 115 (3 Suppl): S483-523.
Alergološko-imunološka sekcija SZD. Zdravljenje anafilaksije-strokovna izhodišča. Zdrav Vestn 2002; 71: 47981.
Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European
Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660.
Sinkiewicz W, Sobanski P, Bartuzi Z. Allergic myocardial infarction. Cardiol J 2008; 15: 220-5.
Quercia O, Foschi FG, Marsigli L, Rafanelli S. Immunotherapy despite anaphylaxis-induced myocardial infarction.
Allergy 2001; 56: 89-90.
Kosnik M, Silar M, Bajrovic N, Music E, Korosec P. High sensitivity of basophils predicts side-effects in venom
immunotherapy. Allergy 2005; 60: 1401-6.
Adamic K, Zidarn M, Bajrovic N, Erzen R, Kopac P, Music E. The local and systemic side-effects of venom and
inhaled-allergen subcutaneous immunotherapy. Wien Klin Wochenschr 2009; 12: 357-60.
PREGLED BOLNIKOV Z ZASTRUPITVAMI NA KLINIČNEM
ODDELKU ZA INTENZIVNO INTERNO MEDICINO IN
PRIKAZ PRIMERA ZASTRUPITVE Z VERAPAMILOM
OVERWIEW OF PATIENTS TREATED FOR POISONING IN
DEPARTMENT OF INTENSIVE INTERNAL MEDICINE AND A CASE
REPORT OF VERAPAMIL POISONING
Miša Fister, Vojka Gorjup
Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino UKC Ljubljana (KOIIM) vsako leto zdravimo
okrog 50 zastrupljencev. Število zastrupitev je v zadnjem desetletju upadlo, povišal pa se je delež
zastrupitev, povzročenih z zdravili. Število namernih in nenamernih zastrupitev z zdravili je približno
enako, med uporabljenimi pa prednjačijo psihotropna in kardiotropna zdravila. Prevečkrat je
zastrupitev z zdravili posledica slabe komunikacije med bolnikom in zdravnikom. Predstavljen primer
bolnice z zastrupitvijo z letalno dozo verapamila, ki pa je na srečo preživela, je le eden izmed mnogih,
ki pa ga moramo vsi razumeti kot opozorilo za previdno in bolniku razumljivo uvajanje novih zdravil.
Abstract
About 50 patients with poisoning per year are treated in Clinical department of intensive internal
medicine. The number of poisonings has dropped in the last decade, however, the percent of medicine
poisoning has raised. The number of intended and unintended poisonings is about the same, the
leading groups of medicine being psychotropic and cardiotropic drugs. A miscommunication between
the patient and the doctor is too frequently the cause of medicine poisoning. We show a case report of
such patient that mistakenly poisoned herself with a lethal dose of verapamil, but luckily survived. We
chose the case report to warn all doctors for cautious initiation of new therapy after thorough
explanation of the drug to the patient.
PRIKAZ PRIMERA
70-letna gospa je opravila predoperativni pregled pri anesteziologinji zaradi velikega tumorja v mali
medenici. Ugotovili so ji hudo arterijsko hipertenzijo kljub že obstoječi terapiji, zato so le-to prilagodili,
osebna zdravnica pa ji je povišala odmerek preparata verapamila s trandolaprilom. Bolnica je navodila
za jemanje zdravila napačno razumela in tako jemala višji odmerek skupaj z že obstoječim odmerkom.
Po enem tednu je bila sprejeta na operacijo, vendar je bila še pred tem premeščena na naš oddelek
zaradi hudega distribucijsko / kardiogenega šoka. Ultrazvok srca, opravljen ob sprejemu, je pokazal
dobro krčljivost obeh prekatov ter relativno hipovolemijo ob periferni vazodilataciji kot posledica
delovanja antagonistov kalcijevih kanalčkov. Bolnica je bila intubirana, umetno ventilirana,
potrebovala je intenzivno nadomeščanje tekočin, vazopresorno in inotropno podporo z
noradrenalinom in dobutaminom ter nadomeščanje kalcija in infuzijo inzulina ob kontroli glikemije.
Zaradi preparata s podaljšanim sproščanjem smo opravili tudi dekontaminacijo gastrointestinalnega
trakta. Nivo verapamila v krvi ob sprejemu je bil 3,3 mg/l, kar je pri 50% zastrupljenih letalna doza. Po
3 dneh intenzivnega zdravljenja smo bolnico prebudili, bila je uspešno ekstubirana in nato brez
posledic premeščena na Onkološki inštitut za operativni poseg.
254
255
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZASTRUPITVE V KOIIM
Vsako leto na KOIIM zdravimo okrog 50 zastrupljencev. Približno enaka sta deleža žensk in moških,
med leti 2004 in 2010 jih je umrlo od 0 do 5. Z izjemo leta 2010 je v zadnjih letih naraščalo število
nenamernih zastrupitev. Le-te so velikokrat posledica kombinacije številnih zdravil, ki jih bolniki
jemljejo, saj se zgodi, da zdravniki različnih strok le dodajajo zdravila, medtem ko niso pozorni na že
obstoječa zdravila in njihovo medsebojno učinkovanje. Tako se zgodi, da naenkrat uvajamo zdravila, ki
lahko sinergistično delujejo na organski sistem (npr. blokatorji receptorjev beta in kalcijevi antagonisti
ali kombinacija več psihotropnih zdravil), kar lahko privede do hudih zapletov.
Nenamerne zastrupitve z zdravili se pogosto pojavijo tudi pri starejših, kjer zaradi npr. dehidracije ob
enterokolitisu in hkratnem jemanju redne terapije zaradi akutne ledvične insuficience pride do
akumulacije zdravil, ki se izločajo preko ledvic. Bolnike zato moramo opozoriti, naj ob že morebitnih
lažjih boleznih, poiščejo pomoč osebnega zdravnika, ki naj po potrebi prilagodi odmerke zdravil za čas
bolezni ali večkrat preveri vrednost dušičnih retentov, in če je možno, tudi nivo zdravil (npr. digoksina).
Ob gneči v urgentnih ambulantah in v ordinaciji osebnega zdravnika nemalokrat napišemo recepte
in bolniku povemo le, kako naj zdravila jemlje. Redkokdaj predvsem zaradi pomanjkanja časa uspemo
razložiti, zakaj smo zdravila predpisali, kako delujejo in možne neželene učinke. Tako se zgodi, da
bolniki navodila za jemanje zdravil narobe razumejo in zdravila napačno odmerjajo. Zgoraj naveden
primer je jasen pokazatelj, da je pomembno vprašati tudi, ali bolnik pravilno razume jemanje novega
zdravila.
Graf. nivo verapamila v krvi bolnice, modra črta predstavlja LD50.
LITERATURA
ZAKLJUČEK
Vsako novo zdravilo, ki ga uvedemo bolniku, moramo sami natančno poznati. Bolniku moramo na
enostaven način razložiti način delovanja zdravila, možne stranske učinke in znake predoziranja
zdravila. Opozoriti jih moramo, da se ob drugih boleznih lahko spremeni izločanje in s tem delovanje
zdravila, in da je posledično občasno potrebno prilagajanje odmerka zdravila. Bolnika moramo tudi
vprašati, ali je razumel režim jemanja zdravila. Na tak način lahko preprečimo marsikatero nepotrebno
hospitalizacijo ali celo smrt ob nenamerni zastrupitvi z enim ali več zdravili.
1. Barrueto F Jr. et al. Calcium channel blocker poisoning. www.uptodate.com
Tabela 1. število namernih in nenamernih zastrupitev na KOIIM 2004 – 2010.
leto / zastrupitve
namerne
nenamerne
2004
24
21
2005
29
20
2006
26
24
2007
25
15
2008
18
19
2009
22
32
2010
24
13
Tabela 2. Nenamerne zastrupitve in stranski učinki zdravil v KOIIM.
več substanc
psihotropna zdravila
2004
15
4
2005
16
7
2006
18
5
2007
18
3
2008
11
4
2009
11
6
2010
17
4
256
analgetiki
Β blokatorji, Ca antagonisti, digoksin, antiaritmiki
druga zdravila
2
1
1
1
1
1
2
1
257
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZASTRUPITEV Z LITIJEM S PRIKAZOM PRIMERA
LITHIUM TOXICITY WITH CASE REPORT
Marko Saje, Virginija Novak Grubič
Center za klinično psihiatrijo, Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana
Izvleček
Litij je kot stabilizator razpoloženja še vedno zdravilo prvega izbora pri zdravljenju in profilaksi
bipolarne afektivne motnje. Ima ozko terapevtsko okno in glede na podatke občuti stranske učinke
terapije do 75 % bolnikov. Do nevarneje povečanih plazemskih koncentracij običajno pride pri
dolgotrajnem jemanju ob dodatnem zmanjšanju preko ledvic, pri čemer pa so možni številni vzroki.
Klinična slika zastrupitve je odvisna od višine plazemske koncentracije in zagotovo nastopi pri
vrednostih nad 1,5 mmol/L s pojavom gastrointestinalnih in nevroloških motenj. Z nadaljnjim
večanjem plazemske koncentracije se klinična slika stopnjuje vse do zmedenosti in celo delirija. Nad
2,0 mmol/L običajno pride do epileptičnih napadov ter dodatnih motenj zavesti in tudi kome, možna
pa je celo smrt.
Prikazan je klinični primer bolnice z bipolarno motnjo in sladkorno boleznijo tipa 2, ki se je zaradi
akutnih poslabšanj, običajno s prevladujočo depresivno simptomatiko in samomorilno ogroženostjo,
že večkrat hospitalno zdravila na Psihiatrični kliniki Ljubljana. Na opisani sprejem pa je bila pripeljana
z drugačno klinično sliko, in sicer kot zmedena, inkoherentne govorice in dezorganizirana, z nestabilno
hojo in svežimi modricami po telesu kot posledico pogostih padcev. Krvne preiskave so pokazale
nevarno visoko raven litija v krvi, ki ga je bolnica sicer dolgotrajno prejemala, ob dodatnem infektu kot
vzroku zastrupitve.
Abstract
Lithium still remains first-line mood-stabiliser for treatment and prophylaxis of bipolar affective
disorder. Because of it's narrow therapeutic window up to 75 % of patients experience it's side effects.
Hazardous plasma levels are usually caused on prolonged treatment by reduced renal excretion, with
numerous causes possible. Clinical picture of lithium toxicity is dose related and reliably occurs at levels
above 1,5 mmol/L with GIT and CNS effects. It worsens with additional elevation of plasma level, with
confusion and even delirium possible and at plasma levels above 2,0 mmol/L seizures usually occur,
which can progress to coma and even death.
We present a case of 67-year old female patient with bipolar disorder and diabetes type 2, who has
been already treated many times at Psychiatric clinic Ljubljana, mainly with depressive egzacerbations
and suicidal thoughts. To the current admission the patient was brought with different
symptomatology, being confused, with incoherent speech and disorganized. Her gait was unstable,
with many bruises present on the body, caused by numerous falls. Blood tests uncovered high lithium
plasma level, which the patient was taking for prolonged time. Additionally, infection was diagnosed
as a cause of lithium toxicity.
ZASTRUPITEV Z LITIJEM
Litij je kot stabilizator razpoloženja še vedno zdravilo prvega izbora pri zdravljenju in profilaksi
bipolarne afektivne motnje. Njegova učinkovitost je nedvomno dokazana tako pri stabilizaciji akutnih
poslabšanj kot tudi pri njihovem preprečevanju, saj zmanjša tako število kot resnost relapsov, pri čemur
pa je učinkovitejši pri preprečevanju maničnih epizod v primerjavi z depresivnimi1,2. Po podatkih
literature dolgotrajno zdravljenje z litijem zmanjšuje umrljivost zaradi samomora na stopnjo
258
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
populacije2,3. Mehanizem delovanja še ni docela pojasnjen, predvsem zaradi njegove elementarne
podobnosti natriju. Preko vplivanja na od natrija odvisne napetostne kanalčke zmanjšuje aktivnost
različnih znotrajceličnih kaskadnih sistemov, dodatno pa vpliva tudi na dopaminske in serotonergične
signalne poti. Najverjetneje ima tudi nevroprotektiven učinek in sicer preko vplivanja na NMDA
receptorje2. Njegova podobnost natriju pa je zelo pomembna tudi pri njegovem metabolizmu, saj se
izloča preko ledvic, z razpolovnim časom 20 – 24 ur. Ima ozko terapevtsko okno, ki je med 0,4 in 1,0
oziroma glede na določeno literaturo celo do 1,2 mmol/L2,3. Plazemske koncentracije nad 0,75
mmol/L so indicirane le še pri zdravljenju oziroma preprečevanju maničnih faz3. Pojav neželenih
učinkov je neposredno povezan z njegovo plazemsko koncentracijo in po podatkih kar do 75 %
bolnikov občuti stranske učinke terapije. Le ti se lahko pojavijo že v območju terapevtskih koncentracij,
pri plazemskih koncentracijah nad 1,0 mmol/L pa njihova verjetnost močno naraste. Kažejo se lahko
kot blaga poliurija, prehodne GIT motnje, periferni edemi, poslabšanje aken, luskavice, izguba las,
povečanje telesne teže, benigna levkocitoza, upočasnjenost z motnjami koncentracije in fin tremor. Že
v območju terapevtskih koncentracij se lahko pojavi tudi hipotiroidizem, ki je pogostejši pri ženskah,
možen pa je tudi nastanek nefrogenega diabetesa insipidusa, ki je večinoma reverzibilen2,3,4,5,6,7.
Pojavijo se lahko tudi nespecifične EKG spremembe, predvsem v smislu motenj repolarizacije2. Do
nevarneje povečanih plazemskih koncentracij običajno pride pri dolgotrajnem jemanju ob dodatnem
zmanjšanju preko ledvic, pri čemur so možni številni vzroki, izmed katerih so najpomembnejši
dehidracija, dieta z manj soli, poslabšanje ledvične funkcije, okužba, sočasno jemanje NSAR, diuretikov,
ACE inhibitorjev oz antagonistov receptorjev angiotenzina 2, antagonististov kalcijevih kanalčkov,
antidepresivov, predvsem SSRI, haloperidola ter antiepileptikov2,8. Ob plazemskih vrednostih nad 1,5
mmol/L že nastopi klinična slika toksičnosti. Pojavijo se gastrointestinalne motnje v smislu neješčnosti,
slabosti oziroma bruhanja in diareje, tudi krvave ter nevrološki zapleti kot so zaspanost, mišična
šibkost, ataksija, grob tremor, mišične fasikulacije oziroma mioklonus, horeatični zgibki ter povečanje
mišičnega tonusa. Z nadaljnjim večanjem plazemske koncentracije se klinična slika stopnjuje vse do
hude ataksije, dizartrije, letargije, zmedenosti in celo delirija. Nad 2,0 mmol/L običajno pride do
epileptičnih napadov ter dodatnih motenj zavesti vse do kome2,3,7,8. Zastrupitev z litijem lahko
privede tudi do ireverzibilne nevrotoksičnosti, s cerebelarnimi motnjami pa tudi ekstrapiramidnimi
znaki, okvarami na nivoju možganskega debla ter periferno nevropatijo (sindrom SILENT), pri čemur pa
je sama plazemska koncentracija manj pomembna9. Nezdravljena zastrupitev pa je lahko tudi smrtna,
do česar pride zaradi cirkulatornega kolapsa ob predhodni aritmiji8.
Terapija v primeru zastrupitve vključuje ukinitev litija z nadomeščanjem tekočin ter vnašanjem soli.
V poštev pride tudi osmotska oziroma forsirana diureza, pri čemur pa je uporaba tiazidnih diuretikov in
diuretikov zanke kontraindicirana. Pri ogrožujočih zapletih pride v poštev tudi hemodializa. Zaradi
pomembnosti čimprejšnjega prepoznavanja pa je pomembno tudi stalno izobraževanje bolnikov ter
osebja2,3,8.
PRIKAZ PRIMERA
67 – letna dolgoletno upokojena pacientka z diagnozo bipolarne motnje in sladkorne bolezni tipa 2,
varovanka socialnega zavoda, je bila v preteklosti že večkrat sprejeta na zdravljenje na Center za
klinično psihiatrijo v Ljubljani. Poslabšanja duševne bolezni so v preteklosti običajno sledila po
depresivnem tipu, pogosto pa je bila ocenjena tudi kot samomorilno ogrožena. Tudi na tokratno
hospitalizacijo je bila napotena kot akutno poslabšanje bipolarne motnje. Ob sprejemu je bil verbalni
kontakt z bolnico otežen zaradi tihe govorice in inkoherentnega govora, napotena pa je bila kot akutno
poslabšanje bipolarne motnje. Po telesu so bile opazne številne modrice, prisotna je bila tudi
nestabilna drža in hoja. V zapisniku službe zdravstvene nege iz zavoda je bilo navedeno, da je bila
gospa zadnji mesec pred hospitalizacijo dezorientirana, zmedena, težje je dokončevala stavke,
navajala pa je tudi strahove. V zadnjem tednu pred sprejemom je postala dodatno nestabilna, zaradi
česar je tudi pogosto padala. Od terapije je prejemala olanzapin, escitalopram, maprotilin, lorazepam,
litij, biperiden, zolpidem, bisoprolol, metformin in pantoprazol ter flupentiksol depo, katerega je
prejemala na 1 mesec, zadnji odmerek pa naj bi prejela 3 dni pred sprejemom.
Pred tokratno hospitalizacijo je bila bolnica predhodno pregledana tudi pri nevrologu, kateri je
ugotovil ekstrapiramidni sindrom, izrazitejši po desni strani, sicer pa je izključil vso akutno nevrološko
simptomatiko. Kasneje ob sprejemu na intenzivni psihiatrični oddelek je bila vzeta kri za osnovne
laboratorijske preiskave skupaj z določitvijo ravni litija v krvi. Zaradi nejasnega stanja in suma na
zastrupitev, je bil litij v redni terapiji ukinjen, prav tako tudi večina druge psihiatrične terapije. Bolnica
259
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
je bila intenzivno hidrirana, redno so bile merjene tudi vitalne funkcije. V redni terapiji je zaradi znakov
ekstrapiramidnega sindroma prejemala biperiden ter lorazepam. Na oddelku je bila sprva težje
pokretna, neorientirana, inkoherentne govorice, v mišljenju je bila upočasnjena, znižanega afekta,
opazen je bil tudi kognitivni upad, sicer pa pacijentkina zavest vseskozi ni bila motena. Navajala je tudi
slušne halucinacije in nakazovala fragmentirane blodnjave vsebine. Laboratorijski izvidi so pokazali
raven litija v krvi 1,7 mmo/L, razen tega pa so izstopali tudi povišani vnetni parametri (CRP 99, levkociti
14,6) in povišana mišična CK (23,3), zaradi katerih je bil dodatno uveden antibiotik. Bolnica je prejemala
litij v terapiji že več let, pri preučitvi dokumentacije smo zasledili mejno povišanje vrednosti v krvi že
ob predzadnji hospitalizaciji in sicer je bila vrednost 1,07 mmol/L, vendar takrat vpliva na bolničino
klinično sliko ni bilo zaslediti.
Naslednji dve kontroli ravni litija v krvi sta pokazali primeren upad le tega v krvi, kar je bilo tudi
skladno z izboljšanjem klinične slike. Bolnica je v nekaj dneh postala primerno orientirana in
samostojno pokretna, dobro pogovorljiva, psihotična simptomatika je izzvenela, bolnica je kasneje
tudi dosegla evtimijo.
ZLOM PENISA
PENILE FRACTURE
Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič*
Urološki oddelek, SB Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
PB Vojnik, Celjska cesta 37, 3212 Vojnik
ZAKLJUČEK
Pri opisani bolnici zastrupitev z litijem pred sprejemom ni bila prepoznana, saj je bila napotena kot
akutno poslabšanje psihiatrične motnje, čeprav je iz opisa njenega stanja v zavodu razvidno, da so se
pojavili drugačni simptomi, kot so bili prisotni ob predhodnih poslabšanjih. Do povišanja ravni litija v
krvi pa je po vsej verjetnosti prišlo ob infektu.
Prikazan primer potrjuje, da je pri bolnikih, ki se sicer zdravijo zaradi duševne motnje, ob akutnem
poslabšanju stanja potrebno pomisliti tudi na druge možne vzroke, kot so sočasna telesna bolezen ali
pa zapleti zaradi predpisanih zdravil.
LITERATURA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Price LH. Lithium in the treatment of mood disorders. NEJM 1994; 331; 591–8.
Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines, 10th ed. London 2009; 128 – 33.
Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije, 1. izd. Maribor: Medicinska fakulteta, 2007; 92-4.
Goodwin FK, Jamison KR. Manic – depressive illness. Oxford University Press, 1990.
Using lithium safely. Drug & Therapeutic Bulletin 1999; 37: 22-44.
Gitlin M. lithium and the kidney: an updated review. Drug safety 1999; 20: 231 – 243.
Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 10; 666 – 674, 1999.
Semple D, Smyth R. Oxford Handbook of Psychiatry 2009; 308 – 11.
Nguyen L. Lithium II: Irreversible neurotoxicity after lithium intoxication. J Emerg Nurs 2008; 34: 378-9
Izvleček
Izhodišče: Zlom penisa je redka poškodba. Primarno gre za poškodbo kavernoznega telesa v fazi
erekcije. Redkeje je poškodbi kavernoznega telesa pridružena še poškodba spongioznega telesa in
sečnice.
Bolnik in metode: Med leti 2002 in 2010 smo na našem oddelku zdravili 11 bolnikov z zlomom
penisa. Pri vseh smo opravili takojšnjo kirurško oskrbo.
Rezultati: Eno leto po posegu so bili bolniki brez težav, z normalno spolno funkcijo in normalnim
uriniranjem.
Zaključek: Takojšnja kirurška oskrba zloma penisa lahko bolniku ohrani spolno funkcijo in normalno
uriniranje.
Abstract
Introduction: Penile fracture is a rare condition. Primary it is a rupture of corpus cavernosum that
occurs when the penis is erect. The rupture can affect also the corpus spongiosum and the urethra.
Patients and methods: From 2002 to 2010 11 patients with penile fracture were admitted to our
department. All patients underwent immediate surgical exploration and repair of the fracture.
Results: One year after the fracture all patients presented with normal voiding and sexual function.
Conclusion: Emergency surgical repair in penile fracture can preserve erectile and voiding function.
INTRODUCTION
Fracture of the penis is relatively uncommon form of urological trauma. It is a disruption of the tunica
albuginea of one or both corpus cavernosum due to the blunt trauma to the erect penis1. It can be
accompanied by partial or complete urethral rupture or with injury of the dorsal nerves and vessels2.
The classic, “text – book” history of penile fracture is: a sudden cracking sound as the tunica tears
followed by pain, rapid detumescence, swelling and discoloration of the penis with or without voiding
problems3.
PATIENTS AND METHODS
From 2002 to 2010 11 patients with penile fracture were admitted to our department. They
presented with acute penile pain during sexual intercourse followed by rapid detumescence, penile
swelling and discoloration of the penile skin.
All patients underwent immediate surgical exploration and repair of the fracture. In six patients
surgical exploration revealed fracture of one corpus cavernosum, in four patients fracture of both
corpus cavernosum and in one patient fracture of both corpus cavernosum with complete urethra
disruption. In all cases vicryl interrupted sutures were used to repair rupture of corpus spongiosum. In
one case urethra was anastomosed in one layer, tension free over an indwelled Foley catheter. All
patients received low molecular heparin and diazepam. Patient with urethra disruption also received a
broad spectrum antibiotic. Mean hospital stay was 6 days.
260
261
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
RESULTS
One year after the fracture all patients presented with normal voiding and sexual function. Also
patient with urethral disruption had no voiding problems. His urethrogram 12 months after the
fracture showed slight, stable and clinical insignificant urethral stricture.
DISCUSSION
Erection converts the safe, flaccid penis into a vulnerable organ. During erection thick tunica
albuginea becomes thin and fracturable. Penile fracture is relatively rare condition due to a blunt
trauma to erected penis. The most frequent reported mechanism of trauma is unphysiological bending
of the erect penis during sexual intercourse or masturbation4.
Early conservative treatment with cold applications, pressure dressings, catheterization, antiinflammatory drugs, antibiotics and erection suppressing drugs is now replaced with immediate
surgical repair. Surgical repair of penile fracture was first described by Fetter and Gartman in 19365.
Since the repair reduces the complication of fracture it is now the gold standard for treatment of penile
fractures6.
One year after the fracture and emergency surgical repair all our patients presented with normal
sexual and voiding function.
CONCLUSION
Penile fracture is a rare urological condition. Emergency surgical repair can preserve voiding and
sexual function.
LITERATURE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rosenstein D, McAninch JW: Urologic emergencies. Med Clin North Am 2004, 88(2):495-518.
Haas CA, Brown SL, Spirnak JP: Penile fracture and testicular rupture. World J Urol 1999, 17(2):101-6.
Jordan GH, Gilbert DA: Male genital trauma. Clin Plast Surg 1988, 15(3):431-42.
Eke N. Urological complications of coitus. BJU Int. 2002 Feb;89(3):273-7.
Fetter TR, Gartman E. Traumatic rupture of penis. Case report. Am J Surg 1936; 32: 371-2.
17. Summerton DJ, Campbell A, Minhas S, Ralph DJ. Reconstructive surgery in penile trauma and cancer. Nat
Clin Pract Urol. 2005 Aug;2(8):391-7.
OBRAVNAVA BOLNICE Z AKUTNO HEMIPLEGIJO
IN HIPOTENZIJO NA TERENU - PRIKAZ PRIMERA
PATIENT WITH ACUTE HEMIPLEGIA AND HYPOTENSION CASE REPORT
Barbara Vencelj
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči Kranj, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj
Izvleček
Opisan je primer obravnave bolnice z akutno hemiplegijo in hipotenzijo na terenu in njeno nadaljnje
zdravljenje v bolnišnici. Akutno nastala desnostranska hemiplegija z disfazijo je govorila v prid
diagnozi akutne možganske kapi. Izkazalo pa se je, da bi bilo trombolitično zdravljenje za bolnico
usodno. K ugodnemu izteku zdravljenja so med drugim prispevali tudi razvoj klinične slike med
prevozom v bolnišnico, pravilno klinično razmišljanje ter uporaba urgentnega ultrazvoka med
prevozom bolnice.
Abstract
Present article describes a case report of a patient with acute hemiplegia and hypotension, its
management in pre hospital setting and later in the hospital. Acute hemiplegia and dysphasia spoke
for acute cerebrovascular stroke, although trombolytic treatment would be fatal for this patient.
Resolution of symptoms, clinical thinking and use of emergency ultrasound on the way to hospital all
lead to favorable outcome in this case.
PRIKAZ PRIMERA
Ob 17.21 smo v Ambulanto za nujno medicinsko pomoč Zdravstvenega doma Kranj prejeli klic, da je
73 letna bolnica nenadoma kolabirala v kuhinji. Krčev ni imela, enkrat je bruhala. Zdravila se je zaradi
povišanega krvnega tlaka, od zdravil je redno prejemala Tritace 2,5 mg in Detralex.
Ob prihodu ekipe na mesto dogodka je bila gospa pri zavesti, evpnoična, potne kože, ležala je na
kavču, izražena je bila hemiplegija desnih okončin. Gospa je bila pogovorljiva, bolečin ni navajala, ni
vedela kaj se je zgodilo, prisotna je bila zmerna disfazija. Gospa je povedala, da jo sili na blato.
Ob pregledu smo ugotovili RR 98/50 mm Hg, utrip 52/min, Sat 02 98%, krvni sladkor 6,7 mmol/l.
Srčna akcija je bila redna, bradikardna, slišen je bil nežen sistolni šum nad prekordijem. Nad pljuči je
bilo normalno dihanje, trebuh mehak in neboleč, goleni nista bili otečeni, periferni utripi na zgornjih
okončinah so bili simetrično tipni, stopalni utripi slabše tipni na desni. Prisotna je bila desnostranska
hemiplegija in povešen desni ustni kot, zenici in bulbomotorika so bili v mejah normale.
V 12 kanalnem EKG je bila prisotna sinusna bradikardija s frekvenco 55/min, ni bilo jasnih znakov za
ishemijo miokarda.
Bolnici smo aplicirali kisik preko Ohio maske in nastavili dve venski poti, tekla ji je infuzija fiziološke
raztopine, skupno je prejela 600 ml.
Glede na akutno hemiplegijo, torej klinično sliko akutne možganske kapi, smo poklicali nevrološko
kliniko in se dogovorili za sprejem in eventualno trombolitično zdravljenje. Ves čas je imela bolnica
nizek krvni tlak, kar pa se ni skladalo s sliko akutne možganske kapi. Pri bolnikih z akutno možgansko
kapjo nizek krvni tlak ni običajen.
Ker bolnica ni imela nobenih bolečin, ji med obravnavno na terenu in prevozom v bolnišnico nismo
dajali nobenih drugih zdravil.
262
263
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Kolikor so dopuščale okoliščine med prevozom v bolnišnico smo v reševalnem vozilu opravili tudi
orientacijski urgentni ultrazvočni pregled srca in trebuha. Le ta je pokazal po vtisu slabšo globalno
krčljivost srca, odsotnost perikardialnega izliva, v trebušni votlini ni bilo proste tekočine, vidna pa je
bila nekoliko razširjena abdominalna aorta, njen prečni premer je bil izmerjen 3,2 cm.
Po približno 10 minutah je pri bolnici hemiplegija popolnoma izzvenela, vztrajala pa je hipotenzija z
relativno bradikardijo. Zaradi nejasnega vzroka hipotenzije in suma na disekcijo aorte smo si premislili
in bolnico prepeljali na IPP UKC Ljubljana. Ob sprejemu v bolnišnico ob 18:12 so se pri bolnici pojavile
bolečine v hrbtu, še vedno je bila prisotna hipotenzija, bolnica ni bila več potna, periferni utripi na
desni zgornji okončini niso bili tipljivi.
Pri bolnici so opravili CT angiografijo, ki je pokazala disekcijo aorte tipa A s širjenjem v obe karotidni
arteriji. Še isti večer je bila urgentno operirana, narejena je bila Bentallova operacija z rekonstrukcijo
aortnega loka s cevastim graftom ter venski graft na desno koronarno arterijo ter zaradi diskinezije
prekatnega pretina tudi venski graft na D3. Pri bolnici je bila vstavljena aortna balonska črpalka,
potrebovala je tudi inotropno in vazoaktivno podporo. Zaradi difuzne krvavitve ob zapiranju prsnega
koša je potrebovala zdravilo Novo Seven. Po 10 dneh so aortno črpalko odstranili.
CT glave ni pokazal svežih ishemičnih lezij ali krvavitev v možganih. Pri bolnici se je razvil paralitični
ileus, gastrointestinalna krvavitev in obojestranski serozni plevralni izliv. Zdravljenje v intenzivni enoti
je trajalo dva meseca, po dveh mesecih in pol je bila premeščena v regionalno bolnišnico in od tam po
dveh tednih odpuščena na rehabilitacijo.
Bolnica se je osebno prišla zahvalit z možem v kranjsko ambulanto za nujno medicinsko pomoč
slabo leto po dogodku, v dobri psihofizični kondiciji in z nasmehom na obrazu. In njuna zahvala in
zadovoljstvo sta nam pomenila res veliko in nam ne samo polepšala dan, ampak dala nov zagon in
smisel našemu delu v nujni medicinski pomoči.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
disekcijo aorte največkrat odločamo za kombinacijo transtorakalne ultrazvočne preiskave in CT
angiografije.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Mirta Koželj, Dušan Štajer. Ehokardiografija, Slovensko medicinsko društvo, 2008
Ma JO, Mateer JR, Blaivas M. Emergency Ultrasound, second edition, 2008
Sam Kaddoura.Echo made easy, second edition, 2009
LM Tierney, Jr.Stephen J.Mcphee. Current medical diagnosis and treatment, Lange 2006
Sigenthalers Differential diagnoses in Internal Medicine,Thieme, 2007
DISEKCIJA AORTE
Disekcija aorte je eno najbolj nujnih stanj v urgentni medicini. Nastane zaradi strganja intime, nato
kri vstopi v steno aorte med intimo in medijo in jo razslojuje, tako da nastane lažna svetlina v steni
aorte. Po Stanfordski klasifikaciji disekcijo aorte razdelimo v tip A s prizadeto ascendentno aorto in tip
B, kjer ascendentna aorta ni prizadeta. Prevladujejo bolniki z disekcijo tipa A. Tip A se zdravi primarno
operativno, tip B pa primarno konzervativno.
Ocenjujejo, da je število novih primerov okoli 10 na 1 milijon prebivalcev letno. Moški obolevajo
pogosteje od žensk in to v razmerju 2:1. Najpogosteje se pojavlja v sedmem desetletju življenja pri
bolnikih z arterijsko hipertenzijo, lahko pa tudi pri mlajših bolnikih z Marfanovim sindromom, možna
je tudi v nosečnosti.
Disekcija stene aorte lahko pripelje do hudih zapletov, kot so izkrvavitev v telesne votline zaradi
razpoka stene aorte, tamponada srca zaradi prodora krvi v osrčnik, akutna insuficenca aortne zaklopke,
lažni lumen ali odluščena intima lahko zapre pomembne veje aorte, kar se kaže z ishemijo okončin,
centralnega živčevja, črevesja in ledvic. V 1-2% pride lahko do zapore koronarne arterije, ponavadi
desne. Takrat ima bolnik sliko akutnega srčnega infarkta z EKG spremembami.
Umrljivost bolnikov z diskecijo acsendentne aorte je glede na opisane zaplete visoka, umre okoli
90% bolnikov na terenu in nato približno 1% bolnikov vsako uro po sprejemu v bolnišnico.
V klinični sliki je pri 85% bolnikov prisotna nenadna huda in trgajoča bolečina v prsnem košu in
zgornjem delu hrbta. Bolečina lahko seva v hrbet, vrat in dimlje. Veliko bolnikov ima ob tem povišan
krvni tlak. Pri nekaterih lahko pride do sinkope, hemiplegije ali paralize spodnjih okončin. Pri kliničnem
pregledu je lahko prisoten pulzni deficit in razlika v izmerjenem krvnem tlaku med levimi in desnimi
okončinami. Lahko slišimo novonastali diastolni šum aortne insuficience.
Urgentno ultrazvočno preiskavo srca lahko pri sumu na disekcijo aorte opravimo neposredno ob
bolniku, v ambulanti ali med prevozom v bolnišnico. Zlasti hitro lahko ugotovimo zaplete (tamponado
perikarda, hipovolemijo, prizadetost krčljivosti prekata ali akutno aortno insuficienco), ki pa sami niso
dokaz disekcije. Za disekcijo aorte govori razširjenje začetnega dela acsendentne aorte, redko s
transtorakalnim ultrazvokom vidimo tudi diskecijsko membrano. Transtorakalna ultrazvočna preiskava
ima nizko občutljivost (50-70%) za dokaz disekcije aorte, transezofagealna pa ima občutljivost skoraj
100%. Čeprav je transezofagealni pristop boljši od transtorakalnega, ni brez zapletov – napenjanje
bolnika je lahko pri disekciji aorte nevarno. Zaradi tega se pri bolnikih s pomembnim sumom na
264
265
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRIMER VAZOSPASTIČNE ANGINE PEKTORIS
OB ZDRAVLJENJU S CAPECITABINOM
A CASE OF VASOSPASTIC ANGINA DURING TREATMENT
WITH CAPECITABIN
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ST (NSTEMI) inferoleteralne stene in jo sprejeli v koronarno enoto Kliničnega oddelka za kardiologijo
(KOK).
Ob sprejemu na KOK smo izvedeli, da je je bila pred devetimi meseci operirana zaradi karcinoma
transverzalnega kolona, pred enim mesecem pa je imela opravljeno metastazektomijo jetrne
metastaze. Pet dni pred sprejemom ji je lečeča onkologinja uvedla capecitabin (Xeloda®). Od
dejavnikov tveganja za koronarno bolezen sta bili poleg arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni
prisotni še čezmerna telesna teža in hiperlipidemija. Bolnica je bila neprizadeta, evpnoična, krvni tlak
je znašal 115/69 mm Hg, srčna akcija je bila ritmična s fr. 88/min., nad srcem ni bilo slišati šumov, ni
imela simptomov ali znakov srčnega popuščanja.
Nataša Ocvirk*, Marko Gričar**
* Splošna bolnišnica Novo mesto, Interni oddelek, Šmihelska 1, 8000 Novo mesto
** UKC Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Capecitabin je oralna oblika zdravila, ki vsebuje 5-fluorouracil in se v Evropi uporablja za zdravljenje
metastatskega kolorektalnega raka, raka pankreasa, želodca in dojke. Kardiotoksični učinki so sicer
redki, vendar resni. Predstavljamo primer 61-letne bolnice, ki je prejemala capecitabin zaradi
metastatskega raka transverzalnega kolona. Bolnica je imela večkrat tipično stenokardijo, ob tem v EKG
elevacije v inferolateralnih odvodih in celo prehodni levokračni blok. Urgentna koronarografija je
dvakrat pokazala normalne epikardne koronarne arterije, s čemer smo izključili aterosklerotične
spremembe kot vzrok ishemije. Po izzvenetju bolečine so izginile tudi ishemične spremembe v EKG.
Težave so po ukinitvi capecitabina izzvenele, zato je najverjetnejši vzrok bolničinim težavam
vazospastična angina pektoris, povzročena z capecitabinom.
Capecitabin je vse bolj razširjeno zdravilo, s katerim se bo srečevalo vse večje število zdravnikov, zato
je pomembno, da se zavedamo potencialnih stranskih učinkov in o možnosti nastanka vazospastične
angine pektoris poučimo tudi bolnike.
Slika 1. Inverzni valovi T inferolateralno ob sprejemu.
Abstract
Capecitabine is an orally administered prodrug of 5-fluorouracil, used in Europe to treat metastatic
colon cancer, pancreatic, breast and stomach cancer. Its cardiotoxic effects are rare but a serious
complication. We present a case of a 61-year-old woman treated with capecitabine because of
metastatic transversal colon cancer. She experienced typical retrosternal pain with ST elevation in
inferolateral leads and even left bundle brunch block. The absence of epicardial coronary stenoses
ruled out atherosclerotic disease as the cause of ischemia. The symptoms resolved after
discontinuation of capecitabine, the ECG changes also disappeared, so capecitabine induced coronary
artery vasospasm was the probable mechanism of angina in this patient.
Capecitabine is in widespread use and increasing number of physicians will encounter patients
using this therapy. It is therefore important to know potential side effects and inform patients of the
possibility of angina.
PRIKAZ PRIMERA
61-letna bolnica s sladkorno boleznijo tipa 2 in arterijsko hipertenzijo je bila sprejeta zaradi hude
tiščoče bolečine za prsnico, neodvisne od položaja ali vdiha, ki se je pojavila v mirovanju in se širila v
obe roki. Bolnica v preteklosti podobnih težav ni imela nikoli. Bolečina je po terapiji na terenu
(nitroglicerinsko pršilo, acetilslaicilna kislina, morfin 5 mg iv.) izzvenela. Med pregledom na urgentnem
oddelku bolnišnice se je bolečina ponovila, vendar je popustila že po 2 razprških nitroglicerina. V EKG
so bili prisotni negativni T valovi v odvodih II, aVF, V4. (slika 1). V laboratorijskih izvidih je bil troponin-I
nekoliko nad zgornjo mejo normale, zato smo bolnico zdravili kot miokardni infarkt brez dviga veznice
266
Slika 2. Elevacije veznice ST s koničastimi valovi T v inferolateralnih odvodih.
Na dan sprejema ponoči se je bolečina ponovila, v EKG so se v inferolateralnih odvodih pojavile
elevacije veznice ST s koničastimi valovi T (slika 2). Opravljena je bila urgentna koronarografija, ki pa
presenetljivo ni pokazala sprememb na koronarnih arterijah. Ishemične spremembe v EKG so po
izzvenetju bolečine izginile. Sprva smo menili, da je šlo za spontano reperfuzijo, vendar se je tekom
istega dne bolečina ponovila, v EKG se je razvil levokračni blok (slika 3). Bolnica je bila ponovno
koronarografirana, tudi tokrat so bile koronarne arterije brez lezij, izključena je bila disekcija
ascendentne aorte. Troponin je ostal negativen. Tudi tokrat so spremembe v EKG po prenehanju
bolečine izginile. (slika 4)
267
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Slika 3. Pojav LKB ob bolečini.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
preeksistentno srčno boleznijo (najverjetnejši razlog je povečana ekspresija timidin fosforilaze v
aterosklerotičnih plakih), tistih ki so bili v preteklosti zdravljeni z antraciklini ali obsevani v področju
prsnega koša in bolnikih z ledvično insuficienco.8,9 Po do sedaj objavljenih prikazih primerov se
simptomi pričnejo v povprečju med 3-5 dnem po začetku terapije in izzvenijo v 48 urah po ukinitvi lete.10
Naša bolnica pred pričetkom kemoterapije (KT) s capecitabinom ni bila obsevana, ni prejemala
druge kemoterapije in ni imela znane koronarne bolezni. Natančni patofiziološki mehanizmi s
capecitabinom povzročene kardiotoksičnosti niso znani (predvidevamo, da so enaki kot pri terapiji s 5FU), omenjajo se tako koronarni spazmi, direktni toksični učinek na miokard, trombogeni efekti in
avtoimuni mehanizmi.11,12 Bolnica je imela dobro globalno sistolično funkcijo levega prekata z
normalnim iztisnim in brez segmentnih motenj krčenja, kar izključuje direktni toksični učinek na
miokard kot mogoči mehanizem v našem primeru. S koronarografijo smo izključili tudi akutno
trombozo koronarnih arterij. Bolničini simptomi so se umirili ob vazodilatatorni terapiji, prav tako so
izzvenele ishemične spremembe v EKG, na koronarnih arterijah nismo našli pomembne patologije,
zato predvidevamo, da je vzrok težavam spazem koronarnih arterij. Odločilen ukrep je bila ukinitev
capecitabina, bolnica je od takrat brez težav.
ZAKLJUČEK
S capecitabinom oziroma 5-FU povzročena kardiotoksičnost je redek, vendar potencialno hud zaplet
zdravljenja. Manifestira se na različne načine, največrat je prehodna in ozdravljiva, lahko pa povzroči
tudi smrt. Tako onkologi kot kardiologi bi morali biti pozorni na možnost zapletov predvsem pri
bolnikih z znanimi dejavniki tveganja. Ob pojavu simptomov je zdravljenje potrebno prekiniti. Glede
na to, da se število bolnikov, zdravljenih s capecitabinom, povečuje, jih je potrebno poučiti in opozoriti
na možnost pojava angine pektoris, nanjo pa bi morali pomisliti tudi lečeči zdravniki.
LITERATURA
1.
Slika 4. EKG v stabilnem stanju, brez bolečin.
Glede na vse razpoložljive podatke, dinamične spremembe veznice ST in prehodni levokračni blok
ob bolečini je bila kot najverjetnejši vzrok težavam opredeljena vazospastična angina pektoris kot
stranski učinek zdravljenja z oralnim kemoterapevtikom capecitabinom.
Razmišljali smo o možnosti uvedbe močne in večtirne protiishemične terapije, vendar smo nato po
posvetu z lečečo onkologinjo ukinili capecitabin ter bolnico pričeli zdraviti z zaviralcem kalcijevih
kanalčkov in nitroglicerinskim obližem. Od ukinitve terapije s capecitabinom se težave niso več
ponovile.
RAZPRAVA
Capecitabine je prekurzor 5-fluorouracija (5-FU), v katerega se preko kompleksnih encimskih reakcij
pretvori predvsem v tumorskem tkivu, kjer je timidin fosforilaza, ki je eden od encimov, udeleženih v
pretvorbi, v bistveno višjih koncentracijah kot v normalnem tkivu.1,2 Zaradi nižje cene, prijaznejšega
načina aplikacije, možnosti zdravljenja v domačem okolju in tudi bolšega profila toksičnosti je postal
capecitabin v mnogih primerih zdravilo izbora pred 5-FU3.
5-FU povzroči kardiovaskularne stranske učinke pri 2-18 % bolnikov4, najverjetneje pa je odstotek še
višji, saj je znano, da povzroča tudi neme prehodne spremembe ST veznice.12 Pri kontinuirani infuziji
5-FU je večje tveganje za pojav kardiotoksičnosti kot pri bolusni aplikaciji.5 Največkrat gre za angino
pektoris, lahko pa povzroči miokardni infarkt, aritmije (predvsem bradikardije), kardiogeni šok in
nenazadnje tudi nenadno srčno smrt.6,7 Večje tveganje za pojav koronarnih zapletov je pri bolnikih z
268
Camaro C, Danse PW, Bosker HA. Acute chest pain in a patient treated with capecitabine, Neth Heart J. 2009;
17(7-8):288-91.
2. Boyle JJ, Wilson B, Harrower S, Weissberg PL, Fan TP. Expresion of angiogenic factor thymidine phosporylaze and
angiogenesis in human atherosclerosis, J Pathol 2000;192:234-42
3. Scheithauer W, McKendrick J, Begbie S, Borner M, Burns WI, Burns HA, et al. Oral capecitabine as an alternative
to i.v. 5-fluorouracil-based adjuvant therapy for colon cancer: safety results of a randomised, phase III trial. Ann
Oncol 2003; 14:1735-43
4. Schimmel KJ, Richel DJ, Van der Brink RB, Guchelaar HJ. Cardiotoxicity of cytotoxic drugs, Cancer Treat Rev 2004;
30:181-91
5. Ang C, Kornbluth M, Thirlwell MP, Rajan RD. Capecitabine-induced cardiotoxicity: case report and review of the
literature. Curr Oncol. 2010 Jan;17(1):59-63.
6. McGavin JK, Goa KL. Capecitabine:a review of its use in the treatment of advanced or metastatic colorectal
cancer. Drugs 2001; 61:2309-26
7. Cardinale D, Colombo A, Colombo N. Acute coronary syndrome induced by oral capecitabine, Can J Cardiol.
2006; 22(3):251-3.
8. Jensen SA, Sorensen JB. Risk factors and prevention of cardiotoxicity induced by 5-fluorouracil or capecitabine.
Cancer Chemother Pharmacol 2006;58:487-93
9. Kuppens IE, Boot H, Beijnen HJ, Schellens JH, Labadie J. Capecitabine induces severe angina-like chest pain, Ann
Intern Med 2004;140:494-5
10. Papadopoulos CA, Wilson H. Capecitabine-associated coronary vasospasm: a case report. Emerg Med J. 2008
May;25(5):307-9.
11. Kuzel T, Esparaz B, Green D, Kies M. Thrombogenicity of intravenous 5-fluorouracil alone or in combination with
cisplatin. Cancer 1990;65:885-9
12. Alter P, Herzum M, Soufi M, Schaefer JR, Maisch B. Cardiotoxicity of 5-fluorouracil. Cardiovasc Hematol Agenst
Med Chem 2006;4:1-5
269
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER
IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV
NURSES CONTRIBUTIONS
270
271
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HIPOTERMIJO
ALI HIPERTERMIJO
NURSING CARE OF PATIENTS WITH HYPOTHERMIA
AND HYPERTHERMIA
272
273
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PODHLADITEV
OBRAVNAVA PACIENTA NA TERENU, KI JE BIL
IZPOSTAVLJEN EKSTREMNO NIZKIM TEMPERATURAM
TREATMENT OF A PATIENT, EXPOSED TO EXTREMELY LOW
TEMPERATURES
Janez Primožič
Reševalna služba, Zdravstveni dom Tržič, Blejska cesta 10, 4290 Tržič
Izvleček
Podhladitev je v gorskem svetu in drugje na terenu prisotna tako v zimskem in poletnem času. Vzrok
za to je izguba telesne toplote. Metode: Uporabljena je analiza virov in študija primera z aktivno
udeležbo. Ugotovitve: poznamo blago, zmerno in hudo podhladitev. Z vsakim zmerno in hudo
podhlajenim moramo ravnati skrajno previdno. Vsako nepotrebno premikanje, sunkovito gibanje ali
hitro ogrevanje, lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma ali zastoj srca. Najpogosteje so podhlajeni
poškodovanci, zato moramo pri podhlajenih na terenu vedno izključiti možnost poškodb. Pri
vzpostavitvi poti za zdravljenje z zdravili je lahko intraosalna pot edina možnost. Pri zelo nizkih
temperaturah ozračja uporabimo sistem za vzdrževanje ogretih infuzijskih tekočin. Sklep: Z vsakim
podhlajenim na terenu moramo ravnati izredno previdno, vedno razmislimo o poškodbah, ogrevanju,
vzpostavitvi poti za zdravljenje z zdravili in svoji lastni varnosti.
Abstract
Hypothermia is present in mountains and in other terrains in both seasons, in summer as in winter.
The cause is loss of body heat. Methods: Analysis of sources and study of an example with an active
participation is used. Results: We determine mild, moderate and severe hypothermia. Extreme caution
is necessary with all cases of moderate and severe hypothermia. Each unnecessary move, jerky
movement or fast warming can initiate a dangerous disorder of heart-beat or cardiac arrest. Most
frequently hypothermia appears with injured patients, so we must always exclude the possibility of
injures on field. In establishment of a way for treatment with drugs an intraosseous (I.O.) access can be
the only possibility. In an atmosphere with very low temperatures a system for maintaining heated
infusion liquids is used. Conclusion: Extreme caution is necessary with all cases of hypothermia on
field; so are thoughts of injures, heating, establishing a way of treatment with drugs and our own
safety.
UVOD
Število zimskih obiskovalcev sredogorja in visokogorja narašča, alpinistom in planincem se
pridružuje zlasti vse več turnih smučarjev. Vsaka dejavnost v zasneženih gorah, kot tudi poleti je lahko
tvegana za nastanek podhladitve – hipotermije, ki nastane kadar se izgubi več toplote, kot se je
proizvaja. Ohlajanje še dodatno pospešijo zunanji fizikalni dejavniki, med katerimi sta najizrazitejša
veter in padavine.
Skupine s tveganjem za podhladitev so starejši ljudje in otroci, poškodovanci, utopljenci, zastrupljeni
bolniki ter brezdomci. V Sloveniji še ni natančnih podatkov o številu podhlajenih primerov.
Najpogosteje so pri nas podhlajeni poškodovani in brezdomci (Ahčan, 2006).
METODE
V članku je uporabljena je deskriptivna metoda dela. Opravljena je bila analiza domače in tuje
literature in študija primera z aktivno udeležbo.
274
Normalna telesna temperatura je med 37°C in 38°C. Podhladitev pomeni padec temperature jedra
telesa pod 35°C. Jedro telesa so notranji organi trupa in možgani, kjer se temperatura kljub ohlajanju
le počasi spreminja. Ostali predeli telesa spadajo k periferiji telesa (Gorjanc, 2006).
STOPNJE PODHLADITVE, KLINIČNI ZNAKI IN UKREPI
Blaga podhladitev:
Zavest je jasna, prisotna sta drgetanje in vznemirjenost. Pulz in dihanje sta pospešena. Temperatura
jedra telesa je med 35°C in 32°C.
Ukrepi:
Zaščita pred mrazom. Spodbujamo gibanje in telovadbo. Podhlajeni naj v kratkih požirkih pije vroč
sladkan čaj. Če je možno odstranimo mokra oblačila, pokrivanje z odejami in astro folijo (Kupnik,
Grmec, 2006).
Zmerna podhladitev:
Ponesrečeni je zaspan in otopel. Drgetanje preneha. Dihanje in bitje srca sta upočasnjena.
Temperatura jedra telesa je med 32°C in 28°C.
Ukrepi:
Zaščita pred mrazom. Če požiranje ni več zanesljivo, naj ne pije tekočin(nevarnost
zadušitve).
Podhlajenega premikamo, če je le nujno potrebno. Skrbno nadziramo stanje in ukrepamo ob nastopu
nezavesti (Gorjanc, 2006)
Pri zmerni podhladitvi z srčnim zastojem začnemo poškodovanca oživljati, defibriliramo po
standardnem protokolu v primeru VF/VT brez pulza, vzpostavimo vensko pot in damo zdravila v
običajnem odmerku, le da so časovni med dajanjem zdravil dvakrat daljši (Kupnik, Grmec, 2006).
Huda podhladitev:
Bolnik je nezavesten, dihanje in bitje srca sta komaj zaznavna, plitva in neredna. Temperatura telesa
je pod 28°C. Pri temperaturah jedra pod 24°C govorimo o navidezni in klinični smrti (Gorjanc, 2006).
Ukrepi:
Namestitev v bočni položaj, zaščita pred mrazom. Nadzor dihanja in bitja srca, ter priprava na
morebitno oživljanje. Za ugotavljanje dihanja in bitja srca si moramo vzeti dovolj časa ( vsaj 15 sekund).
Če ju z našimi čutili ne zaznamo je potrebno oživljanje ali monitor. Oživljanje je po standardnem
protokolu 30-2 (Gorjanc, 2006). V primeru VF/VT brez pulza izvedemo tri začetne cikle po eno
defibrilacijo (torej samo 3 defibrilacije). Dokler poškodovanca ne segrejemo na 30°C in več, defibrilacije
ne izvajamo več (Kupnik, Grmec, 2006).
Z vsakim zmerno in hudo podhlajenim moramo ravnati skrajno previdno. Vsako nepotrebno
premikanje, sunkovito gibanje ali hitro ogrevanje, lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma ali zastoj
srca.
ZAŠČITA PRED MRAZOM
Zaščito pred mrazom in počasno ogrevanje najlažje dosežemo z improvizacijo toplotnega ovoja:
• Najdemo zavetje pred vetrom,
• Odstranimo mokro obleko,
• Oblecimo topla in suha oblačila, na trebuh položimo grelno oblogo (ne direktno na kožo),
• Jedro telesa ovijemo z metalizirano folijo,
• Telo skupaj z udi ovijemo v več slojev odej ali spalno vrečo. Tako dosežemo počasno ogrevanje do
1°C na uro (Ahčan, 2006).
VZPOSTAVITEV IN VZDRŽEVANJE POTI ZA ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI
Vzpostavitev venske poti pri podhlajenih bolnikih ali poškodovancih je največkrat otežena ali celo
nemogoča. Zaradi mraza pri podhlajenih bolnikih ali poškodovancih povrhnje vene, ki ležijo tik pod
kožo in jih najpogosteje uporabimo za vzpostavitev venske poti ko Le te, postanejo ne tipne in
neopazne tako, da so za vzpostavitev venske poti neuporabne. Ko intravenska pot ni dostopna,
moramo razmisliti o intraosalni poti za zdravljenje z zdravili. Pri odraslih sta najboljša punkcijska mesta
za intraosalni kanal proksimalni del tibije, anteromedialno in 2 cm pod tuberositas tibije ter distalni del
275
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
tibije, 2 cm nad medialnim maleolom. Tam je ravna ploskev, k zmanjša nevarnost zdrsa igle od uvajanju
v kost (Klarič, 2006).
V našem okolju ni standardiziranega pripomočka za vzdrževanje ogretih infuzijskih tekočin tudi v
neugodnih okoljih, ko je potrebno več časa za tehnično reševanje poškodovancev (Zrim, 2008).
Problem se pojavi, ko je potrebno infuzijo nesti iz avtomobila do kraja nezgode, kjer se zaradi
delovanja zunanjih vremenskih vplivov hitro ohladi. V ta namen so razvili prenosne nosilce infuzij, ki s
pomočjo izolirnih vrečk in cevk, ter kemičnih grelnih teles vzdržujejo temperaturo infuzijskih tekočin
(Zrim, 2008).
OPIS REŠEVANJA PODHLAJENE POŠKODOVANKE
Podatke o opisanem primeru hrani Gorska reševalna zveza Slovenije in društvo gorske reševalne
zveze Tržič, na čigar terenu se je nesreča zgodila (Poročilo o nesreči št. 10/0371).
Dne 29.12.2010 ob 16.07 smo bili člani Društva Gorske reševalne zveze Slovenije – Tržič (v
nadaljevanju DRZS Tržič) obveščeni o nesreči 13 let stare sankačice, ki se je sankala po gorski cesti iz
Ljubelja proti mejnem platoju. Pr tem je na najstrmejšem delu ceste zdrsnila s sanmi preko roba ceste
in drsela po zelo strmem pobočju med drevesi in skalami več kot 80 metrov v globino in se ustavila v
grapi na ozki polički. Fant, ki se je skupaj z njo peljal na sankah je pred zdrsom s ceste padel iz sank in
ostal na cesti. V želji, da bi ponesrečenki čim prej pomagal in prišel do nje je še on zdrsnil na strmem in
ledenem pobočju in drsel do nje, pri čemer ni otrpel hujših poškodb.
Nesrečo je videl gorski reševalec, ki je bil slučajno ne tem mestu in je takoj sprožil reševalno akcijo
gorskih reševalcev.
Sam sem bil ob prejetju sporočila o nesreči zelo blizu mesta nesreče, zato sem nemudoma pohitel
tja in sem takoj ocenil situacijo ter kolegom, ki so se še bližali z vozilom olajšal iskanje mesta nesreče.
Ob prihodu ostalih reševalcev, policistov in zdravnika smo začeli s postopki za dvig ponesrečenke s
pomočjo vrvne tehnike in tipiziranih reševalnih sredstev. Del moštva je pripravljal vse potrebno za
postopke dviganja (izdelava sidrišča, vpetje vitla, sestava reševalnih nosil, priprava vrvi…).
Drugi del moštva se je spustil do ponesrečenke s pomočjo svetilk, derez in cepina, saj drugače
gibanje zaradi poledenelega pobočja in noči ni bilo mogoče. Ko smo prišli do ponesrečenke smo
ugotovili, da je ponesrečenka utrpela odprt zlom desne goleni in razpočne rane po glavi.
Ponesrečenka je bila že blago podhlajena, drgetajoča in orientirana. Takoj smo oskrbeli rane in
pripravili vakuumsko opornico za imobilizacijo, ponesrečenko zaščitili pred ohlajanjem in jo namestili
v posebno reševalno vrečo, kakršno uporabljamo pri reševanju v gorah. Vensko pot nismo vzpostavili,
ker povrhnje vene niso bile vidne in ne tipne. Drugi razlog za to odločitev je bil v nizki temperaturi
zraka, ki je bila okrog -16°C. Pri tako nizkih temperaturah že zmrzujejo tekočine v infuzijskih sistemih,
sistema za ohranjevanje toplih ifuzijskih tekočin pa nismo imeli. Pojavila se je težava vzpostavitve
venske poti zaradi hudega mraza, saj vzpostaviti vensko pot v debelih rokavicah, ki roke zaščitijo pred
mrazom ni mogoče, brez njih pa postopka ni mogoče izvesti. Ker smo sumili tudi na druge poškodbe
smo se odločili za dvig ponesrečenke v vodoravnem (ležečem) položaju, kar je bil glede na zahtevnost
terena, dolžino dviga (več kot 80 m), oteženo komunikacijo z delom moštva na sidrišču (preko UKV
zvez) in zmanjšano vidljivostjo (noč) zelo zahteven postopek, ki zahteva dobro izurjeno in uigrano
moštvo.
Po skoraj 30 minutnem dviganju, med katerim smo naleteli kar na nekaj ovir na terenu (velike skalne
pregrade) in nekaj težav z vrvmi, smo ponesrečenko uspešno potegnili na cesto, ter jo s pomočjo
terenskega vozila prepeljali do mejnega platoja na Ljubelju, kjer smo jo predali v reševalno vozilo NMP
Tržič.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAKLUČEK
Na terenu se s podhlajenimi poškodovanci ali obolelimi pogosteje srečamo v zimskem času, ko so
zunaj zelo nizke temperature. Kljub temu je veliko primerov podhlajenih v gorah tudi poleti, ko grejo
obiskovalci gora na krajše ture v lepem in toplem vremenu, pri čemer jih preseneti nenadna hitra
ohladitev, ki je praviloma povezana z nevihtami, dežjem in vetrom.
Zato vedno razmišljajmo o osebni zaščiti in zaščiti ponesrečenih proti izgubi telesne toplote.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Gorjanc J, 2006. Podhladitev. Prva pomoč v gorski reševalni službi Slovenije, Pogačar E, 2006. Gorska reševalna
služba Slovenije, komisija za medicino.
Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D, 2006. Podhladitev; v Oskrba poškodovancev v pred bolnišničnem okolju.
Univerza v Mariboru, visoka zdravstvena šola Maribor 2006.
Klarič F, 2006. Metode vzpostavitve parenteralne poti. V zbornik predavanj: Nujni ukrepi v predbolnišnični nujni
medicinski pomoči, Kranjska Gora, 21in 22 april, 2006; urednik Posavec A. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in
babiške nege Slovenije- ZDNSBZTS, sekcija reševalcev v zdravstvu, 2006.
Poročilo o nesreči št. 10/0371. Dostopno v: Arhiv društva gorske reševalne zveze Tržič 2010.
Zrim V, 2008. Pristop reševalca k podhlajenemu poškodovancu na terenu. V: Zbornik predavanj: Opekline,
amputacije, blast in crush poškodbe v predbolnišničnem okolju, Moravske Toplice, 18 in 19 april ,2008; urednik
Posavec A. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije- ZDNSBZTS, sekcija reševalcev v
zdravstvu, 2008.
SKLEP
Podhladitvi so posebej izpostavljeni poškodovanci in oboleli na terenu, zato moramo najprej pri
vsakem podhlajenem ugotoviti in izključiti spremljajoče poškodbe. Enako moramo pri vsakemu
poškodovancu v hladnem okolju pomisliti na možnost podhladitve. Pri vzpostavitvi poti za zdravljenje
z zdravili moramo razmisliti o intraosalni poti. Priporočljiva je uporaba sistema za ohranjevanje toplih
ifuzijskih tekočin. Prav tako moramo poskrbeti za svojo osebno zaščito, da še sami ne podležemo
poškodbam zaradi mraza.
276
277
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PODHLADITEV (HIPOTERMIJA)
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA S HIPOTERMIJO IN
HIPERTERMIJO
NURSING CARE OF HYPOTHERMIC AND HYPERTHERMIC
PATEINTS
Angelika Mitrevski, Maruša Brvar
Internistična prva pomoč, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Telesna temperatura je eden od vitalnih znakov. Je izmerjeno toplotno stanje telesa, ki ga izražamo
v stopinjah, na našem področju v stopinjah Celzija (°C). Temperatura jedra izraža temperaturo notranjih
organov in mišičja, ki je prekrito s plastjo maščevja in kože, katera preprečuje izgubo toplote. Toplota
se izgublja s pomočjo cirkulacije krvi. Telesna temperatura je v povezavi s temperaturo okolja in je v
precejšni meri od njega tudi odvisna. Hipotermija pomeni nenadno znižanje telesne temperature pod
35 °C, hipertermija pa nenadno zvišanje telesne temperature. Oboje lahko nastane iz različnih vzrokov.
Medicinska sestra mora poznati fiziološka načela segrevanja in ohlajanja telesa in mora vedeti, kako
lahko vpliva na omenjena procesa, bodisi s spremembo temperature, aplikacijo terapije ali medicinsko
tehničnimi posegi. Hipotermija in hipertermija sta lahko za pacienta življenjsko ogrožujoči stanji.
Abstract
Body temperature is one of the vital signs. It's a measured thermal state of the body and it's
expressed in degrees, degrees of Celsius in our part of the world. Core temperature expresses the
temperature of the inner organs and muscles, which are covered with the layer of fat tissue and skin to
prevent heat loss. The heat is lost through the circulation of blood. Body temperature is in relation with
the environment temperature and is heavily influenced by it. Hypothermia is a sudden decrease in
body temperature below 35°C, hyperthermia is a sudden increase in body temperature. Both
conditions can arise due to different causes. A nurse has to know the physiological principles of
heating and cooling of the body and needs to know how to influence those two processes, either with
temperature change, application of the therapy or with medical-technical interventions. Hypothermia
and hyperthermia can present a life threatening condition for a patient.
MERJENJE TELESNE TEMPERATURE
Za potrditev hipotermije in hipertermije praviloma ne zadoščajo običajni živosrebrni termometri, saj
kažejo natančno najnižjo telesno temperaturo (TT) le do okoli 35 °C. Kadar sta izmerjeni aksilarna ali
oralna (sublingvalna) temperatura pod 35 °C, moramo uporabiti poseben laboratorijski termometer s
skalo do najmanj 15 °C. Z njim merimo TT jedra rektalno. Ker omenjeni termometri niso maksimalni in
temperatura pade takoj, ko ga izvlečemo, moramo temperaturo odčitati, ko je termometer še v
rektumu. Aksilarno in oralno merjenje TT zaradi zunanjih vzrokov nista primerna za oceno temperature
telesnega jedra. Neprekinjeno merjenje in stalen prikaz temperature jedra na monitorju nam
omogočajo sodobne toplotne sonde (termočleni), ki so vstavljeni v mehur (termo urinski katetri), še
bolj natančno pa ezofagealne sonde, nameščene v distalni tretjini požiralnika v višini srca. Prav tako pri
hipertermiji merimo TT rektalno, kajti pomembna je temperatura jedra. TT izmerjena pod pazduho ni
relevantna. Večina novejših termometrov za merjenje TT v ušesih ima razpon od 33°C do 42°C.
278
Podhladitev pomeni padec temperature telesnega jedra pod 35 °C. Nastane, kadar se izgubi več
toplote, kot se je proizvede. V hladnem okolju je najpogostejša v primeru vojn in naravnih nesreč.
Ohlajanje še dodatno pospešijo veter in padavine. Skupine z večjim tveganjem so starostniki in otroci,
poškodovanci, utopljenci, zastrupljenci ter brezdomci. Dejavniki tveganja so poleg starosti še
alkoholizem, revščina, podhranjenost, nepokretnost, kronične bolezni, mentalne bolezni, zdravljenje z
nevroleptiki in hipotiroza, lahko pa nastane tudi pri hudih opeklinah in nekaterih drugih kožnih
boleznih. Hipotermijo lahko povzroči izpostavljenost neugodnim vremenskim razmeram tudi pri
popolnoma zdravem človeku.
TT je nadzorovana v delu možganov, imenovanem hipotalamus, ki je odgovoren za prepoznavanje
sprememb v temperaturi in ustrezno odzivanje. Telo proizvaja toploto s pomočjo presnovnih procesov
v celici, ki podpirajo telesne funkcije bistvenega pomena. Pri znižani temperaturi pa se aktivira proces
termogeneze. Največ toplote izgubimo čez površino kože s konvekcijo, prevajanjem, sevanjem in
izhlapevanjem. Če okolje postane hladnejše kot telo, je potrebno ustvariti več toplote. Začnemo se
tresti (povečanje mišične aktivnosti, ki spodbuja nastajanje toplote). Če so toplotne izgube večje od
sposobnosti telesa, potem bo v telesu temperatura sredice padla. Normalna telesna temperatura jedra
je med 37 °C in 38 °C.
Podhladitev pomeni padec temperature jedra pod 35 °C. Jedro telesa predstavljajo notranji organi
trupa in možgani, kjer se temperatura kljub ohlajanju spreminja počasi. Ostali predeli spadajo k
periferiji telesa. Pri splošni podhladitvi se upočasni delovanje encimskih sistemov, zaradi česar se telo
pod določeno kritično temperaturo ni več sposobno samo ogreti. Prepoznati in ločiti moramo blago,
zmerno in hudo podhladitev.
Blaga podhladitev pomeni temperaturo jedra med 35 °C in 32 °C. Zavest pacienta je jasna, prisotna
sta drgetanje in vznemirjenost. Dihanje in srčni utrip sta pospešena. Pacienta zaščitimo pred mrazom.
Morebitno mokro obleko zamenjamo s suho, toplo ga pokrijemo. V kratkih požirkih mu ponudimo
vroč, sladkan čaj in po naročilu zdravnika ogreto infuzijo. Če v prvi uri telesna temperatura ne poraste
vsaj za 0,5 °C do 1 °C, začnemo z aktivnim, neinvazivnim zunanjim ogrevanjem (grelna blazina ipd.).
Zmerna podhladitev predstavlja temperatura jedra med 32 °C in 28 °C. Pacient je zaspan in otopel.
Drgetanje preneha. Dihanje in bitje srca sta upočasnjena. Pacienta zaščitimo pred mrazom. Morebitno
mokro obleko zamenjamo s suho, pokrijemo ga z grelno blazino. Po naročilu zdravnika apliciramo
ogrete infuzijske tekočine preko vstavljene periferne venske poti. Bolnika premikamo le v primeru, ko
je to nujno potrebno. Skrbno nadziramo pacientovo stanje in zavest ter ga monitoriziramo. Meritve
vitalnih funkcij ponavljamo vsaj na 1 uro.
Pri hudi podhladitvi temperatura jedra pade pod 28 °C. Pacient je nezavesten, dihanje in bitje srca
sta komaj zaznavna, plitva in neredna. Pacienta monitoriziramo, stalno spremljamo vitalne funkcije ter
zavest in ogrevamo z grelno blazino in ogretimi infuzijami po naročilu zdravnika. Pacienta intubiramo
in umetno predihavamo. Velikokrat se zdravniki odločijo za ogrevanje z dializo. Največja hitrost
ogrevanja telesa pri uporabi invazivnih metod ogrevanja je 0,5 °C/h.
KAKO SE HIPOTERMIJA DIAGNOSTICIRA?
Ponavadi je diagnoza podhladitev očitna zaradi okoliščin, velikokrat pa manj očitna, še posebej
takrat, kadar je pacient najden v zaprtih prostorih in je zmeden. Upoštevati je potrebno, da pacient ni
mrtev, dokler ni "topel in mrtev". Vitalni znaki kot so dihanje, srčni utrip, krvni tlak in perfuzija tkiv
(saturacija O2) so lahko pri zelo podhlajenem pacientu težko merljivi.
OŽIVLJANJE PRI HIPOTERMIJI
Tudi pri podhlajenemu pacientu veljajo vsa načela za preprečevanje srčnega zastoja in izvajanje
temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja. Pri oživljanju uporabljamo enake frekvence za
predihavanje in stise prsnega koša kot pri pacientu z normalno TT. Pri podhlajenemu pacientu je lahko
prsni koš otrdel, kar oteži predihavanje in stise prsnega koša. Podhlajeno srce je lahko neodzivno na
zdravila z učinkom na srce, na poskuse električnega spodbujanja srca in na defibrilacijo. Upočasnjena
presnova učinkovin lahko privede do toksičnih koncentracij učinkovin, ki jih dajemo v rednih časovnih
presledkih. Opustimo dajanje Adrenalina in drugih učinkovin, dokler pacienta ne ogrejemo na
približno 30 °C. Po doseženi temperaturi 30 °C podvojimo čas med posameznimi odmerki. Pri
zniževanju temperature telesnega jedra preide sinusna bradikardija v predvorno migetanje (AF), ki ji
sledi prekatno migetanje (VF) in temu asistolija. Motnje srčnega ritma z izjemo VF navadno spontano
279
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
izzvenijo. Ob ugotovitvi VF defibriliramo z največjo energijo. Če VF/VT po treh defibrilacijah še vztraja,
nadaljnje poskuse opustimo, dokler bolnika ne ogrejemo do 30 °C.
Medicinska sestra mora biti pri podhlajenemu pacientu pozorna na motnje srčnega ritma in znati na
njih pravilno reagirati. VF je najpogostejša motnja srčnega ritma pri podhlajenih bolnikih, zato je
potrebno vse premike pacienta in medicinsko tehnične manevre izvajati obzirno in brez naglih gibov.
Grobi manevri lahko sprožijo VF, ki je pri podhladitvi zelo rezistentna na elektrokonverzijo. Življenjski
znaki so lahko nezaznavni, a kljub temu prisotni.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Hlajenje pacientov kot dela njihove zdravstvene oskrbe se imenuje terapevtska hipotermija.
Trenutno se terapevtska hipotermija najbolj pogosto uporablja pri pacientih, ki so bili uspešno oživljani
po srčnem zastoju in med srčnimi operacijami. Medicinske raziskave so pokazale, da je pri pacientih, ki
so preživeli epizodo srčnega zastoja zaradi ali VT, hlajenje telesa na 34 °C do 24 ur povezano z višjo
stopnjo preživetja in boljšimi nevrološkimi rezultati.
čakanjem poskušamo pacienta čim hitreje ohladiti na temperaturo med 38 °C in 39 °C. To
najučinkoviteje naredimo z izhlapevanjem vode. Prizadetega slečemo, močimo ga z mlačno vodo in
vanj usmerimo ventilator. Na mesta velikih žil (dimlje, pazduhe, vrat) lahko namestimo hladne
obkladke. Pacienta ne smemo preveč ohlajati, da ne povzročimo vazokonstrikcije in s tem preprečimo
oddajanje toplote. Ohlajamo trup, ne pa tudi okončin. Proti vazokonstrikciji si pomagamo z masažo.
Pacienta ne smemo potopiti v vodo, ker tudi s tem povzročimo vazokonstrikcijo. Ko telesna
temperatura pade pod 39 °C, moramo s tako agresivnimi ukrepi hlajenja prenehati. Stalno spremljamo
vitalne funkcije in stanje zavesti, preko periferne venske poti apliciramo infuzije.
Pri manj hudih oblikah hipertermije je telo samo sposobno znižati temperaturo. Pomagamo mu s
premestitvijo v hladen prostor in z rehidracijo s hladnimi pijačami. Poleg vode nadomeščamo tudi soli!
Uporabimo lahko prašek za pripravo rehidracijske raztopine (npr. litru vode dodamo 8 čajnih žličk
sladkorja, eno čajno žličko kuhinjske soli – natrij in klor – in sok dveh grenivk ali pomaranč – kalij).
POZOR! Glede na okoliščine moramo pomisliti na možnost zlorabe rekreacijskih drog (posebno
ectasy).
HIPERTERMIJA
ENDOGENA HIPERTERMIJA
Ločimo dve vrsti povečanja telesne temperature nad normalo, to sta vročina ali endogena
hipertermija in pregretje ali eksogena hipertermija. Razlika je v delovanju možganskega središča za
nadzor temperature.
Endogena hipertermija nastane, kadar pozitivna bilanca toplote v telesu zaradi povečanja oziroma
povišanja produkcije v telesu zviša nastavljeno vrednost v "termostatu", ki je posledica bolezenskega
stanja. Možgani poskrbijo, da se telo ogreje: dobimo občutek, da nas zebe, roke in noge postanejo
mrzle, telo odda čim manj toplote. Meritev temperature je objektivni simptom bolezni (febris).
Omenjena stanja so povezana z neko boleznijo.
Pacienta v ambulanti namestimo v horizontalni položaj, slečemo mu obleko in ga skušamo čimbolj
pomiriti. Vzpostavimo vensko pot z visokim pretokom, odvzamemo kri za laboratorijske preiskave. Po
naročilu zdravnika pacientu apliciramo kisik (nosni kateter ali maska), pri hudih hipertermijah je
potrebno pacienta intubirati. Način ohlajanja odvisen od stanja pacienta. Prizadete paciente ovijemo
v hladne in mokre rjuhe (50 % vode in 50 % alkohola), nastavimo infuzijo po naročilu zdravnika,
pacientu, ki je pri zavesti, damo piti hladne napitke.
Najpogostejši negovalni problemi pacientov s hipertermijo so nemir in prestrašenost, zmedenost in
nevarnost samopoškodbe, večja potreba po kisiku, izsušenost in elektrolitske motnje, konvulzivni krči.
MEDICINSKA UPORABA HIPOTERMIJE
EKSOGENA HIPERTERMIJA
Eksogena hipertermija je redkejša od endogene. Nastane pri ljudeh v okolju s povišano temperaturo,
katera presega temperaturo telesa in so razmere takšne, da oddajanje toplote ni možno. Posledica tega
je segrevanje telesnega jedra. Pri pregretju ostane "termostat" nastavljen na običajno telesno
temperaturo. Telo se segreje zaradi notranjih ali zunanjih vzrokov: velika mišična dejavnost ali zelo
vroče okolje. Možgani sicer poskušajo ohladiti telo s potenjem, močnejšo prekrvavitvijo, da telo odda
čim več temperature. Kadar ti mehanizmi niso dovolj uspešni, temperatura narašča.
Regulacijo temperature v telesu vrši termoregulacijski center v hipotalamusu, ki deluje tako, da pri
povečani temperaturi aktivira proces termolize. Evaporacija vode z znojem zmanjša pozitivno bilanco
vode na nič ali celo v negativno vrednost. Če pa temperatura še dalje narašča, pa se center še greje in
če se termoregulacijski center ogreje na 41 °C, le-ta odpove in pacientu grozi toplotna kap (ni potenja,
sredica v hipotalamusu se še dodatno ogreje, kar vodi v smrt). Mehanizem toplotne kapi ni znan.
Začetni simptomi so občutek izčrpanosti, krči skupin velikih mišic, pomanjkanje vode in soli v telesu.
Ogroženi so telesno zelo dejavni ljudje, ki se nahajajo v vročem podnebju ali delovnem mestu.
Vročinska sinkopa je kratkotrajna, prehodna izguba zavesti pregretega pacienta zaradi prehodnega
padca krvnega tlaka. Ta ponavadi nastane zaradi kombinacije več dejavnikov: dehidracije, razširjenja žil
zaradi boljšega oddajanja toplote, ortostatičnih pojavov (padec tlaka v možganskih arterijah v
stoječem položaju), slabših avtonomnih refleksov pri starostnikih in nekaterih pacientih (žile se na
padec tlaka ne odzovejo z dovolj učinkovitim skrčenjem), učinkov zdravil (predvsem zdravila za
zniževanje tlaka).
Vročinska izčrpanost nastane ob stopnjevanju dehidracije in/ali izgube soli pri pregretem pacientu.
Razvije se lahko tudi ob izoliranem pomanjkanju soli (npr. kadar prizadeti ob telesni dejavnosti pije
zadostne količine navadne vode). Splošni oslabelosti in glavobolu se pridruži slabost in bruhanje,
razsodnost pacienta lahko postane omejena. Značilno je, da termoregulacijski mehanizmi telesa še
delujejo in da telesna temperatura običajno ne preseže 40 °C.
Vročinska kap je življenjsko ogrožajoče stanje z visoko smrtnostjo. Nastopi ob stopnjevanju
vročinske izčrpanosti, ko termoregulacijski mehanizmi odpovedo. Prizadeti se zato ponavadi ne poti
več, telesna temperatura običajno preseže 40,5 °C. Prisotni so lahko tresavica, krči, neobičajni, nehotni
gibi, motnje ravnotežja. Značilne so tudi motnje zavesti, ki segajo od zmedenosti, halucinacij, stanja, ko
prizadeti reagira le na glasno klicanje ali bolečinski dražljaj, pa do globoke nezavesti (kome), ko
postane pacient povsem neodziven. Takrat zaradi visoke TT začnejo odpovedovati organi in pacient
umre. Vročinska kap se najpogosteje razvije pri sicer telesno ali duševno prizadetih ljudeh, starostnikih,
alkoholikih. Običajno gre za daljšo izpostavljenost visokim temperaturam okolice in ni nujno povezana
s telesno dejavnostjo.
V vseh primerih hipertermije poskušamo preprečiti nadaljnje segrevanje pacienta (premestitev v
zračen, hladen prostor). V primeru vročinske kapi je nujna čimprejšnja medicinska pomoč. Med
280
ZAKLJUČEK
Na urgentnih oddelkih se s hipotermijo srečujemo pogosteje v zimskih mesecih, predvsem pri
oslabelih osebah in brezdomcih. Hipertermija je redkejša - najpogostejša je vročinska sinkopa pri
športnikih (npr. maratoni) in delavcih na prostem. Medicinska sestra poleg ocene stanja ob sprejemu
in sodelovanja v diagnostično-terapevtskem programu nudi pacientu pomoč pri izvajanju osnovnih
življenjskih aktivnosti, ki so motene in zaradi katerih je prizadeta samooskrba. Cilji zdravstvene nege
so med drugim normalna TT in psihofizično ugodje pacienta. Huda hipotermija in hipertermija sta
lahko življenjsko ogrožujoči bolezenski stanji, ki zahtevata prednostno obravnavo pacienta na
urgentnih oddelkih, pravilno strokovno ukrepanje in stalen nadzor, kar vse pomembno vpliva končni
na izid zdravljenja.
LITERATURA
1.
2.
Ahčan Uroš; Prva pomoč; 2007; str 150 – 151 in 435 - 437
Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D, Interna medicina, 2005
281
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
POŠKODBE ZARADI MRAZA
IN VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE
DAMAGE DUE TO COLD AND THE ROLE OF HEALTH CARE
Nataša Simičak, Vida Bračko
Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1250 Ljubljana
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Pojavi se neobčutljivost za bolečino in temperaturo. Posledično lahko pride do izgube tkiva.
D - Globoke 2
Koža je siva in temno modre barve. Simptomatsko ni ne bolečine ne občutka za dotik, koža je na otip
trda. Pojavljajo se znaki odmiranja- nekroze. Prizadeti so vsi sloji tkiva: koža, vezi, mišice, kosti.
Takojšna ocena globine poškodovanega tkiva ni možna. Ta se pokaže po enem ali dveh dneh. Če
pride do odmiranja tkiva je največkrat potrebna amputacija.
Splošna podhladitev je opredeljena kot padec temperature jedra telesa pod 35°C. Razvrščamo jo
kot blago, zmerno ali hudo podhladitev. Vsak podhlajeni je lahko tudi poškodovan, zato z njimi
ravnamo zelo previdno, dokler spremljajočih poškodb ne ugotovimo oziroma ne izključimo. Ravno
tako moramo tudi pri poškodbah, kjer je bil pacient izpostavljen hladnemu okolju, pomisliti na
podhladitev.
Znaki splošne podhladitve se pričnejo z drgetanjem in vznemirjenostjo. Dihanje in srčni utrip sta
nekoliko pospešena. Ko je temperatura jedra telesa nekje med 32°C in 28°C se pojavi občutek
utrujenosti ter zaspanosti. Koža je hladna in bleda, srčni utrip je počasen, slabo tipen, dihanje pa plitvo
in počasno. Pri temperaturi jedra telesa pod 28°C nastopi nezavest, dihanje in pulz sta komaj zaznavna.
Pri temperaturi okoli 24°C in manj prične odpovedovati delovanje srca in dihanja.
Izvleček
UKREPI PRI POŠKODBAH Z MRAZOM
Članek opisuje sistem oskrbe pacienta s poškodbami zaradi mraza in stanja na katera mora biti
medicinska sestra (MS) še posebej pozorna. Zdravstvena oskrba se začne na kraju dogodka in se
nadaljuje preko urgentnega oddelka do odpusta domov ali sprejema v bolnišnico.
Zdravljenje poškodb zaradi mraza se naj začne takoj, ko je to mogoče. Prvi ukrepi zdravstvene oskrbe
so namenjeni zdravljenju podhladitve, šele nato oskrbimo omrzline in ozebline. Podhlajenemu
pacientu moramo čim prej ogreti jedro telesa.
Ob prihodu poškodovanca, ki lahko pride sam ali v spremstvu reševalcev, poskušamo pridobiti čim
več podatkov. Te nam posreduje pacient in/ali spremljevalci oz. reševalci. MS zabeleži podatke o:
- vzroku in trajanju podhladitve,
- ukrepih prve pomoči in nadaljnjih postopkih nujne medicinske pomoči
- zdravstvenem stanju pacienta pred in med prevozom
- pridruženih poškodbah in mehanizmu nastanka le-teh
- drugih pomembnih informacijah (kronična ali druga obolenja, ev. medikamentozna terapija,
psihofizične posebnosti,..)
Glede na zdravstveno stanje pacienta se odločimo katere podatke potrebujemo za ugotavljanje
njegovih potreb in za načrtovanje ukrepov zdravstvene nege. Ob sprejemu podhlajenega pacienta
poskrbimo za ogrevanje infuzijskih tekočin, zalogo toplih rjuh in pripravo materiala, ki ga bomo
eventuelno potrebovali. Vse to shranimo v prostoru, kjer izvajamo zdravstveno oskrbo.
Pacientu previdno odstranimo oblačila in nakit, ki ni bil odstranjen predhodno. Postopke mu sproti
razlagamo, mu dajemo potrebna navodila in ga prosimo za sodelovanje. Oblačila začnemo
odstranjevati v tistem delu, kjer ni poškodb in gremo proti bolj poškodovanim delom telesa. Pri
obuvalih čimbolj sprostimo vse zaponke, zadrge in vezalke in jih šele nato odstranimo. Ves čas
postopka slačenja pacienta opazujemo in se z njim pogovarjamo, ker se njegovo stanje lahko spremeni
oz. opazimo še dodatne poškodbe (Gros, 2007). Posebej smo pozorni na tiste dele telesa, kjer je velika
možnost, da je lahko prišlo do ozeblin. Na teh mestih so oblačila lahko prilepljena na ozeblinsko rano
in jih ne trgamo z nje. Pazimo tudi, da ozebline ne drgnemo, ker lahko še dodatno poškodujemo tkiva
oz. predremo mehurje. V primeru, da je prišlo do edema prstov, nakita ne odstranjujemo na silo ampak
si pomagamo s tehničnimi pripomočki (pila, žaga). Ozebline sterilno pokrijemo, mehko obvežemo in
imobiliziramo. Če so poškodovani prsti na nogah, med prste namestimo zložence, da preprečimo
maceracijo. Telesno temperaturo izmerimo rektalno z ustreznim termometrom ali sondo. Pacienta
namestimo v ogrevan prostor, ga zaščitimo s toplimi rjuhami in po potrebi uporabimo grelno blazino.
Z vsakim zmerno ali hudo podhlajenim ravnamo skrajno previdno. Vsako nepotrebno premikanje,
sunkovito gibanje ali prehitro ogrevanje lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma in zastoj srca. Ko
pacienta premikamo, ravnajmo enako previdno kot pri poškodbi hrbtenice (Gorjanc,2006).
Abstract
Article describe some main characteristic of nursing management of patient with cold injuries and
condition wich should be nurse´s specific consideration. Nursing care begins at the accident scene and
continues through Emergency department and discharge to the hospital ward or home.
UVOD
Poškodbe zaradi mraza nastanejo, ko je telo izpostavljeno prekomernemu mrazu. Ozebline, omrzline
in splošna podhladitev so lahko prisotne posamezno, velikokrat pa ima pacient kombinacijo različnih
stanj oz. poškodb. Podhladitev je lahko akutna npr. padec v hladno vodo ali postopna, kadar je
poškodovanec dalj časa izpostavljen mrazu oziroma neugodnim vremenskim razmeram.
Temperaturnim spremembam so najbolj izpostavljeni oddaljeni deli telesa: prsti na rokah in nogah,
nos, uhlji, brada. Le ti so tudi največkrat poškodovani zaradi mraza.
Rizične skupine so predvsem starejši ljudje, otroci, ljudje s periferno žilno boleznijo, periferno
nevropatijo, poškodovanci in ljudje, ki veliko časa preživijo zunaj: brezdomci, pohodniki, planinci,..
RAZDELITEV POŠKODB ZARADI MRAZA
Poškodbe razdelimo na ozebline, omrzline in splošno podhladitev.
Ozebline so kronične spremembe kože zaradi delovanja mraza nad lediščem. Koža postane bleda,
svetleča, razpokana in zmanjša se občutek za mraz. Ozebline so blažja oblika poškodbe, vendar lahko
postanejo resne, če jih pravočasno ne opazimo in ustrezno ukrepamo.
Omrzline so akutne poškodbe tkiv zaradi delovanja mraza pod lediščem. Za nastanek omrzlin so
najbolj ogroženi periferni deli telesa zaradi zmanjšanja krvnega obtoka v tkivu. Resnost poškodb je
odvisna od zunanjih dejavnikov kot so vlaga, mrzel veter, nadmorska višina in trajanje izpostavljenosti
nizki temperaturi in dejavnikov s strani pacienta: njegovega splošnega in zdravstvenega stanja ter
ustrezne zaščite in primerne opreme. Omrzline glede na globino razvrstimo na :
A - Povrhnje 1
Koža je bleda, mestoma lahko pomodri. Je brez mehurjev. Pri ogrevanju se pojavi rdečica.
Občutljivost kože je lahko nekoliko povečana. Ne pušča trajnih posledic.
B - Povrhnje 2
Koža je modrikasta, mestoma bela. Po 12 urah se pojavijo mehurji, napolnjeni z bistro tekočino.
Občutljivost kože za dotik je manjša, otip je nekoliko trši.
C - Globoke 1
Koža je sprva modrikasta in po 12 urah postane sivo modra. Nastanejo mehurji s krvavo tekočino.
282
SODELOVANJE Z ZDRAVNIKOM PRI DIAGNOSTIČNO - TERAPEVTSKIH POSTOPKIH
Zdravniku posredujemo vse prejete informacije, če ni bil prisoten ob predaji, poročamo o izmerjenih
vrednostih vitalnih funkcij in svojih opažanjih. Med pregledom pacienta sodelujemo z zdravnikom in
pazimo, da podhlajenega ne odkrivamo po nepotrebnem. Naša skrb je tudi varovanje pacientove
zasebnosti. Za lažje spremljanje temperature jedra telesa pacienta kateteriziramo z urinskim katetrom
283
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
s temperaturno sondo. MS pripravi vse potrebno in sodeluje pri kateterizaciji moškega medtem, ko
ženske pacientke, po zdravnikovem naročilu, sama kateterizira ob pomoči še ene MS. Po naročilu
zdravnika vstavimo tudi periferne i.v. kanile, nastavimo ogrete infuzijske raztopine, odvzamemo kri za
laboratorijske preiskave, posnamemo EKG in apliciramo naročena zdravila. Postopke izvajamo v
sodelovanju s pacientom (razlaga, privolitev) in z veliko mero obzirnosti. Zabeležimo jih v »List
zdravstvene nege urgentnega kirurškega bolnika«.
Po izvedenih nujnih postopkih pacienta pospremimo na odrejene diagnostične preiskave in
terapevtske postopke. Pomembno je, da so te aktivnosti organizacijsko izpeljane čim bolj usklajeno in
da je pacient primerno informiran o njih. Ves čas med različnimi postopki pacienta opazujemo: zavest,
telesno temperaturo, bolečino, vitalne funkcije, pulz na prizadetih delih telesa. Podhlajeni pacienti naj
bodo nadzorovani preko monitorja. O vseh spremembah medicinska sestra obvešča zdravnika in ravna
po njegovih navodilih.
Omrzline so rane, zato jih oskrbujemo aseptično v ambulanti oz. Mali operacijski sobi. Po potrebi
pacient prejme antibiotično in antitetanično zaščito. Če je potreben večji operativni poseg, pacienta
pripravimo in ga z vso ustrezno dokumentacijo predamo anestezijski MS.
Po končanih diagnostično – terapevtskih postopkih in ustrezni oskrbi je pacient sprejet na ustrezen
Klinični oddelek ali odpuščen v domačo oskrbo. Poskrbimo za pacientovo dokumentacijo, njegove
osebne stvari in potreben prevoz.
Pacienta odpuščenega domov podučimo o varnostnih ukrepih za preprečevanje nastanka poškodb
zaradi mraza. Opozorimo ga o eventuelnih posledicah zaradi poškodbe in upoštevanju zdravstvenih
navodil. V primeru, da pacient nima ustreznih življenjskih pogojev, o tem obvestimo socialno službo.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OSKRBA PODHLAJENEGA ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA
POŠKODOVANCA
CARE OF THE HYPOTHERMIC LIFE THREATENED PATIENT
Asim Kenjar
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška c. 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
S poškodbami zaradi mraza se ne srečujemo pogosto. Zavedati pa se moramo njihovih posledic in
pravilno ukrepati. Zelo pomembna je že prva pomoč na terenu, da je dovolj hitra in pravilno izvedena.
Pacient nato potrebuje ustrezno zdravljenje in dobro zdravstveno nego, da je izid zdravljenja čim
ugodnejši in zadovoljstvo vseh sodelujočih čim optimalnejše.
Kadar je telo izpostavljeno nizkim zunanjim temperaturam, se sprožijo obrambni mehanizmi, ki
poskušajo preprečiti njegovo ohlajanje. Če telo ne uspe obdržati stalne temperature jedra, obrambni
mehanizmi počasi prenehajo, človek postane zaspan, upočasnijo se tudi vsi procesi v organizmu, sledi
nezavest in smrt. Pri oživljanju podhlajenega pa velja pravilo, da noben podhlajen človek ni mrtev,
dokler ni topel in mrtev.
V prispevku so predstavljeni postopki obravnave podhlajenega poškodovanca v prostoru za
oživljanje. Izpostavljeni so dejavniki, ki dodatno povečujejo tveganje za podhladitev in jih je potrebno
pri oskrbi pacienta upoštevati ter stranski učinki podhladitve, katere je potrebno v največji možni meri
omejiti.
LITERATURA
Abstract
1.
When a body is exposed to low outside temperatures, defence mechanisms are triggered that want
to prevent it from cooling down. If the body does not succeed in keeping a constant core temperature,
the defence mechanisms slowly cease, a person becomes sleepy and other processes in the organism
also slow down. What follows are unconsciousness and death. When resuscitating a hypothermic
person one must follow the rule that no hypothermic person is dead until it is warm and dead.
Guidelines for the treatment of a hypothermic injured person in the resuscitation room are
presented in this article. The factors that increase the risk for hypothermia and must pay attention to
when dealing with a patient are emphasised along with side effects of hypothermia, which should be
limited to the greatest possible extent.
ZAKLJUČEK
2.
3.
4.
Anon. Injuries due to burns and cold. V: American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Chicago,
2004: 231 – 42.
Gorjanc J. Poškodbe zaradi mraza. V: Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri. Rdeči križ Slovenije.
Ljubljana, 2006. 435- 44.
Gros T. Zdravstvena nega poškodovancev s poškodbami spodnjih okončin. V: Gričar M., Vajd R. Urgentna
medicina – izbrana poglavja 14. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2007: 74 – 8.
Tomazin I. Obravnava podhladitev na terenu – mraz ohranja in ubija. V: Bručan A., Gričar M., Vajd R. Urgentna
medicina – izbrana poglavja 12. Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicine, 2005: 145 – 8.
UVOD
Trditev, da je naš organizem »toplotni stroj« vključuje zelo ozko gledanje na naše telo, a vendar je na
nek način resnična. V našem telesu namreč ves čas potekajo številne kemične reakcije, ob katerih se
proizvaja toplota, ki jo oddajamo v okolje. Izračunali so, da bi se človeško telo brez tega segrevalo za
približno 1 °C na uro; kaj kmalu bi prišlo do pregrevanja telesa (1).
Telo oddaja toploto v okolico preko direktnega stika s hladnejšimi predmeti (kondukcija), preko
sevanja (radiacija), ob gibanju zračne oziroma vodne plasti okrog nas (konvekcija) in s potenjem
(evaporacija). Težava nastane, kadar zunanje okolje onemogoča oddajanje toplote. Takrat nastopi
bolezensko stanje, ki mu pravimo pregretje oz. hipertermija. Nasprotno je v okolju z zelo nizkimi
temperaturami, ko je oddana toplota večja od tiste, ki jo telo lahko proizvede. V tem primeru se
začnemo ohlajati. Če je ob neprimerni zaščiti pred mrazom in nizkimi temperaturami izpostavljeno
celotno telo, pride do podhladitve, v primeru delovanja mraza na posamezne dele telesa, pa govorimo
o omrzlinah in ozeblinah (1).
Človek vzdržuje stalno telesno temperaturo s termoregulacijo. Termoregulacijske mehanizme je
mogoče v grobem razdeliti na vedenjske in avtonomne. Avtonomni mehanizmi so vazomotorika,
drgetanje in znojenje, vedenjski pa katerokoli zavestno vedenje, ki vpliva na izmenjavo toplote med
telesom in okoljem.
284
285
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Na toplotne spremembe v okolju se organizem odzove z vazomotoriko in termoregulacijskim
vedenjem. Vazomotorika je pod avtonomnim nadzorom, naše vedenje pa je odvisno od zavestnih
zaznav. Oba termoregulacijska mehanizma, vazomotorika in vedenje, vzdržujeta našo telesno
temperaturo znotraj ozkega intervala, t. i. ničelnega območja. Šele v primeru, da so okoljske toplotne
razmere tako ostre, da telesne temperature ni več mogoče vzdrževati znotraj ozko nadzorovanih mej
zgolj z vedenjem in vazomotoriko, se vklopijo energijsko precej potratnejši mehanizmi kot sta mišični
drget in znojenje. Če je toplotni stres prevelik, termoregulacijski mehanizmi ne morejo več vzdrževati
stalne telesne temperature in temperatura pade v hipotermijo (2).
TThe body maintains a relatively stable temperature whereby heat production is balanced by heat
loss.elo ohranja relativno stabilno temperaturo, s katerim je proizvodnja toplotne energije
uravnotežena z izgubo toplote. Normally, the core body temperature (when measured rectally) is 98.6
degrees F or 37 degrees C. When the outside environment gets too cold or the body’s heat production
decreases, hypothermia occurs (hypo=less + thermia=temperature). Hypothermia is defined as
having a core body temperature less than 95 degrees F or 35 degrees C. Običajna temperatura
telesa (merjeno rektalno) je 98,6 stopinj F ali 37 stopinj C. Podhladitev nastane takrat, ko je telesna
temperatura jedra manj kot 95 stopinj F ali 35 stopinj C. Glede na stopnjo podhladitve ločimo
blago, zmerno in hudo podhladitev
Zgodnji simptomi hipotermije so lahko težko prepoznavni. Vključujejo občutek lakote, slabosti,
pospešeno dihanje idr. Izraženost simptomov je odvisna od globine podhladitve, ter spremljajočih
poškodb podhlajenega poškodovanca (tabela 1).
Tabela 1. Stopnje podhladitve in njihove značilnosti.
Stopnja
podhladitve
Temperatura Nevrološka ocena
jedra (°C)
(zavest …)
Drugo
Blaga
35-32
je jasna
drgetanje,pospešen srčni utrip in
telo se lahko ogreje samo, če ni več
dihanje, zvišan tlak, povečano
izpostavljeno mrazu
nastajanje urina
Zmerna
32-28
zaspanost, otopelost, široke
zenice
drgetanje preneha, mišice
postanejo rigidne, upočasnjeno
dihanje in srčni utrip
aktivno orevanje
Huda
28- 25
nezavesten, široke, neodzivne
zenice (se ne zožijo, ko vanje
posvetimo)
dihanje in srčni utrip komaj
zaznavna ali odsotna, razpad
mišic
aktivno orevanje
Tehnika segrevanja
DEJAVNIKI, KI POVEČUJEJO TVEGANJE ZA PODHLADITEV
Starost: zelo mladi in zelo stari so lahko manj sposobni za proizvodnjo toplote. The elderly with
underlying medical conditions such as or that limit the ability of the body to regulate temperature are
less able to generate heat. Starejši s spremljajočimi osnovnimi boleznimi, kot je hipotiroidizem ali
Parkinsonova bolezen, ki omejujejo sposobnost telesa za uravnavanje telesne temperature, so manj
sposobni za proizvodnjo toplote.Infants don’t generate heat as efficiently, and with their relatively
large head size compared to the body, they are at risk for increased heat loss by radiation. Dojenčki
nimajo razvitega sistema termoregulacije in ne zmorejo učinkovito ustvarjati toplote. Z relativno
velikim obsegom glave glede na telo, so otroci tudi v nevarnosti za povečano izgubo toplote s
sevanjem.
Mental status: Impaired judgment and mental function can lead to cold exposuuševno stanje:
motnje presoje in duševne funkcije, lahko vodijo do nekotroliranega izpostavljanja hladnem okolju.
Patients with are prone to wander and become exposed to the elements. Bolniki z Alzheimerjevo
bolezenijo so nagnjeni k sprehajanju in so s tem izpostavljeni mrazu.
Substance abuse: and increase the risk of hypothermia in two ways.lorabe snovi: alkohol in
zloraba drog poveča tveganje za podhladitev na dva načina.First, impaired judgment can lead to cold
exposure. Prvič tako, da zmanjšajo razsodnost, ki prispeva k izpostavljenosti mrazu. Additionally,
alcohol and similar drugs can dilate blood vessels near the skin ( ) and decrease the efficiency of the
shivering mechanism, both of which decrease the body’s ability to compensate for cold exposure.
Alkohol in druge substance pa tudi širijo krvne žile v bližini kože oz. povzročajo vazodilatacijo in
286
zmanjšanje učinkovitosti drgetanja, kar vodi v zmanjšano sposobnost telesa za preprečevanje izgube
telesne temperature.
Zdravila: Nekatera zdravila in učinkovine povečujejo tveganje za podhladitev z omejevanjem
mehanizma drgetanja, vključno z nekaterimi psihiatričnimi zdravili in anestetiki.
BOLEZENSKA STANJA, KI LAHKO PRIVEDEJO DO PODHLADITVE
Patients with hormonal abnormalities ( , adrenal, ), and those with (due to or other conditions) or
may be less able to feel the cold and generate a shivering responBolniki s hormonskimi motnjami
(bolezni ščitnice, nadledvične žleze, hipofize) in bolniki s periferno nefropatijo (zaradi sladkorne
bolezni ali drugih pogojev) so manj sposobni občutiti mraz in ustvariti odgovor drgetanja.
Patients with , similarly, may not be able to adequately shiver.Bolniki s poškodbo hrbtenjače prav
tako ne morejo ustrezno odgovoriti z drgetanjem.
Patients who have suffered or may have impaired thermal regulation centers in the brainBolnikih,
ki so utrpeli možgansko kap ali z možganski tumorji imajo pogosto prizadeto središče za
termoregulacijo v možganih.
STRANSKI UČINKI PODHLADITVE
Kardiovaskularni sistem: podhladitev sproži povečano nastajanje ketaholaminov, kateri v začetku
pripeljejo do tahikardije, zvišanega minutnega volumna srca in zvišane potrebe po kisiku.
Stopnjevanje podhladitve privede do bradikardije in zmanjšanja minutnega volumna srca. Periferna
vazokonstrikcija povzroči povečano vaskularno rezistenco, ki onemogoča dotok kisika, medtem, ko je
centralni venski pritisk povečan.
Spremembe v elektrokardiogramu se poleg sinusne bradikardije kažejo v podaljšanju intervala PR ,
širjenjem kompleksa QRS in pojavom vala Osborn (J val). Aritmije so pri telesni temperaturi jedra višji
od 30 °C redke, medtem, ko je pri temperaturi nižji kot 30 °C, nevarnost aritmij zelo povečana.
Prisotnost hipokaliemija nevarnost aritmij dodatno povečuje.
Respiratorni sistem: pri podhlajencu je močno povečana možnost razvoja pljučnice.
Gastrointestinalni sistem: jetrni encimi in amilaza so lahko povišani. Hepatalni pretok krvi in
hepatalni metabolizem so zmanjšani, zaradi tega je tudi znižan klirens zdravil katere dajemo
podhlajenemu poškodovancu.
Renalni sistem: renalni pretok krvi je zmanjšan. Intracelularni premik kalijevih, magnezijevih in
fosfatnih ionov povzroči zmanjšano vrednost kalija, magnezija in fosfata v plazmi. Hipomagneziemija
vpliva na cerebralno in koronarno vazokonstrikcijo, ki vodi v ishemijo.
Acido-bazno ravnovesje: Intracelularni premik kalijevih ionov povzroči porast vodikovih ionov v
plazmi, ki vodi v znižanje pH krvi. Metabolna acidoza nastane zaradi zvišane koncentracije laktata in
zaradi povečane produkcije prostih maščobnih kislin, ketona in glicerola.
Hematološki sistem: število trombocitov in število levkocitov je zmanjšano. Delovanje trombocitov
in levkocitov je močno upočasnjeno in okrnjeno. Podaljšan je čas strjevanja krvi, zaradi česar se lahko
dodatno poveča izguba krvi in poveča potreba po transfuziji. Hipotermija poslabša tudi imunski
odgovor, celjenje je upočasnjeno (4).
OSKRBA PODHLAJENEGA ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA POŠKODOVANCA
Pri oskrbi podhlajenega življenjsko ogroženega poškodovanca je ključnega pomena, da preprečimo
vsako nadaljnjo izgubo toplote in da zaradi segrevanja ne odlašamo z nujnimi postopki (endotrahealna
intubacija, monitoring, venska pot). Vse postopke izvajamo nežno in obzirno, saj lahko z grobimi
posegi sprožimo ventrikularno fibrilacijo.
Sprva vzpostavimo prosto dihalno pot in če je potrebno bolnika obzirno intubiramo. Visoka
koncentracija kisika, ki mu jo dovajamo je predhodno navlažena in ogreta na 40 – 46°C. Z vnosom
ogretih dihalnih plinov ogrevamo jedro telesa. Sočasno tipamo srčni utrip (30-60 sekund) in
opazujemo EKG na monitorju. Če imamo na razpolago dopplerski ultrazvok, ga lahko uporabimo za
potrditev perifernega krvnega obtoka. V primeru, da pulza ne tipljemo ali nismo prepričani, da ga
tipljemo, začnemo z zunanjo masažo srca.
Pri blagi podhladitvi z ohranjenim srčnim utripom zadostuje preprečevanje nadaljnjega ohlajanja in
pasivno zunanje ogrevanje. To omogočimo z odstranitvijo mrzle in mokre obleke, s prostorom ogretim
na 37 °C in toplimi odejami.
287
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Pri srednje hudi podhladitvi brez srčnega zastoja je potrebno aktivno zunanje ogrevanje, ki ga
omogočimo z grelnimi blazinami, ki dovajajo zrak ogret na 42 °C, z dovajanjem ogretih infuzijskih
tekočin s sistemom za suho ogrevanje. Na predele dimelj se položijo vrečke z ogreto vodo.
Pri srednje hudi podhladitvi s srčnim zastojem začnemo z oživljanjem, če je potrebno defibriliramo po
standardnem protokolu. Vzpostavimo vensko pot in damo zdravila v običajnem odmerku, le da so
časovni presledki dvakrat daljši. Začnemo s postopki aktivnega ogrevanja jedra telesa z izpiranjem
želodca in sečnega mehurja s toplimi tekočinami.
Pri hudi podhladitvi brez srčnega zastoja uporabimo zunanje in notranje metode aktivnega ogrevanja.
Če hudo podhladitev spremlja tudi izguba velike količine krvi, je potrebno tudi invazivno
nadomeščanje izgubljenih tekočin, kar nam omogoča naprava za pospešeno dovajanje ter sočasno
ogrevanje infuzijskih tekočin (6). Pozornost velja nameniti tudi prisotnim motnjam v strjevanju krvi
zaradi hipotermije in ustrezno nadomeščati faktorje strjevanja krvi.
Pri hudi podhladitvi s srčnim zastojem takoj začnemo z oživljanjem, če je potrebno defibriliramo,
največ trikrat in ne uporabimo zdravil in nadaljnih postopkov defibrilacije, dokler bolnika ne ogrejemo
nad 30 °C. Takšen bolnik potrebuje invazivno ogrevanje. Skrajna in zelo učinkovita metoda ogrevanje z
zunajtelesnim krvnim obtokom.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
UTOPITEV V BLEJSKEM JEZERU - VERIGA PREŽIVETJA PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI
VARNE OBRAVNAVE UTOPLJENCA
DROWING DURING THE SWIMMING IN LAKE BLED CHAIN OF SURVIVAL– BENEFITS AND WEAKNESSES OF THE
SAFETY TREATMENT OF THE DRAWNER
Brigita Šolar*, Nada Macura Višić**
ZAKLJUČEK
Na temperaturi 18°C možgani prenesejo 10-krat daljše trajanje srčnega zastoja kot pri temperaturi
telesnega jedra 37°C. Razširjene zenice niso prepričljiv znak smrti. V mrzlem okolju je zelo težko
ugotoviti, ali gre za primarno ali sekundarno podhladitev. Bolnika ne smemo razglasiti za mrtvega,
dokler ga nismo segreli do temperature 35°C (3). Tako se lahko odločimo le v primeru, ko so pri
podhlajencu prisotne poškodbe, nezdružljive z življenjem in pri podhlajencu, pri katerem je prisotna
tako huda podhladitev, da ni možno izvajati postopkov oživljanja.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bierens JLLM, Uitslager R, SwenneVan Ingen MME, Van Stiphout WAHJ, Knape JTA. Accidental hypothermia:
incidence, risk factors and clinical course of patients admitted to hospital. Eur J Emerg Med 1995;2:38–46.
Vassal T, BenoitGonin B, Carrat F, Guidet B, Maury E, Offenstadt G. Severe accidental hypothermia treated in an
ICU: prognosis and outcome. Chest 2001;120:1998–2003.
Lim C, Duflou J. Hypothermia fatalities in a temperate climate: Sydney, Australia. Pathology 2008;40:46–51.
Antretter H, Depunt OE, Bonetti J: Management of profound hypothermia. Br J Hosp Med 1995;54:215.
Bartley B, Crnkovich DJ, Usman AR, et al: How to recognize hypothermia in critically ill patients. J Crit Illness
1996;11:118.
Fildes J, Sheaff C, Barrett J: Very hot intravenous fluid in the treatment of hypothermia. J Trauma 1993; 35:683.
*Urgentna kirurška ambulanta, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
**Urgentna internistična ambulanta, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
Izvleček
Na Bledu je bil začetnik zdraviliškega turizma Arnold Rikli. Voda, zrak in svetloba so bili ključni
elementi v njegovem načinu zdravljenja. Kopališki turizem v organizirani obliki izhaja iz tedanjega časa.
Na Blejskem Jezeru je Grajsko kopališče edino uradno javno kopališče. Ponaša se z Modro zastavo, kar
pomeni da izpolnjuje stroge okoljske standarde. Področje varstva pred utopitvami v Sloveniji ureja
Zakon o varstvu pred utopitvami (ZVU). Reševalec iz vode je v skladu z zakonom usposobljen za
reševanje iz vode. Vendarle pa so v Sloveniji utopitve po številu smrtnih žrtev na tretjem mestu
Učinkovitost posameznih služb, ki se aktivirajo v primeru utopitve v naravnem kopališču, vpliva na
verigo preživetja utopljenca. V članku želimo predstaviti primer dobre prakse, ki se dejansko izvaja. Pri
pregledu obstoječe dokumentacije, pa smo ugotovili, da obstajajo posamezne pomanjkljivosti. Te bi
morali v bodoče vsekakor izboljšati, če želimo uspešno in kakovostno izvajati zdravstveno oskrbo
življenjsko ogroženega utopljenca.
Abstract
In Bled has been a pioneer of health tourism Arnold Rikli. Water, air and light are key elements in his
method of treatment. Swimming tourism in an organized form has had origins from that time. In Lake
Bled Grajsko kopališče is the only formal public swimming area. It has a so called Blue flag, which
means it meets stringent environmental standards. Scope of protection against drowning in Slovenia
defines the Law on Protection from drowning (AMG). Lifeguard from the water in accordance with the
law is competent to deal with rescuing from the water. However, in Slovenia the number of drowning
deaths is in third place.
Effectiveness of individual services, which are activated in case of drowning in a natural swimming
area affect the chain of survival drowned. In this paper we present an example of good practice which
is actually implemented. The review of existing documentation, we found that there were individual
failings. They should definitely be improved in the future if we want successfully implement highquality medical care for life-threatened drowned.
UVOD
Voda seveda koristi, še bolj zrak, najbolj svetloba (Arnold Rikli). To so trije elementi na katerih je
temeljil začetek organiziranega razvoja kopališkega in zdraviliškega turizma na Bledu. Začetek sega v
19. stoletje, ko je švicarski zdravilec Arnold Rikli ustanovil naravno zdravilišče (1). Bled kot letoviški in
zdraviliški kraj s svojimi naravnimi lepotami privablja turiste in dnevne obiskovalce skozi vse letne čase.
V poletnih mesecih je vsekakor najbolj živahna aktivnost kopanje v ledeniškem jezeru, ki se ponaša
288
289
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
tudi z termalnimi vrelci. Ob jezeru je sicer več kopališč, vendar je Grajsko kopališče edino uradno javno
kopališče, ki je v celoti ograjeno, tako na kopnem kot v vodi. Nahaja se na izredno lepi lokaciji pod
visoko grajsko skalo. Danes je moderno urejeno in se že nekaj let ponaša z modro zastavo, kar pomeni,
da izpolnjuje stroge okoljske standarde. V Grajskem kopališču kopalna sezona traja od junija do konca
septembra. Dolžina ograjenega kopališča je 300 m in zavzema 6000 m2 urejenih površin. V kopališču
je reševalni stolp, kjer sedi reševalec, ki nadzira vodno površino znotraj ograjenega vodnega terena.
Dnevno obišče kopališče 500 - 1000 kopalcev.
UTOPITVE
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) ocenjuje, da se po svetu letno utopi okoli 450.000 ljudi (2).
Utopitev je pogost vzrok smrtnih nesreč po Evropi, v Sloveniji so po številu smrtnih žrtev na tretjem
mestu. V lanskem letu se je po podatkih policije utopilo 18 ljudi (3). Največ utopitev se je zgodilo v
rekah, sledijo jezera, bazeni in morje. Najbolj nevarna so divja kopališča , kjer ni organizirane službe za
reševanje iz vode, vprašljiva pa je tudi kakovost vode. Policija zato svetuje uporabo urejenih kopališč.
Utopitev je smrt zaradi potopitve pod vodno gladino, ki jo povzroči naravna ali druga nesreča oziroma
nepredviden dogodek pri katerikoli dejavnosti na, v in ob vodi (4).
ZAKONODAJA
V Sloveniji je z Zakonom o varstvu pred utopitvami (ZVU) urejeno varstvo pred utopitvami v morju,
jezerih, rekah in drugih vodah, kjer se izvajajo športne dejavnosti, kopanje in druge dejavnosti v
prostem času ter na javnih kopališčih. Varstvo pred utopitvami obsega načrtovanje, organiziranje,
izvajanje, nadzor ter financiranje ukrepov in dejavnosti za varstvo pred utopitvami (4). Omenjeni zakon
v splošnih določbah opredeli tudi načelo pomoči ter vlogo reševalca iz vode, ki ga navaja kot osebo,
ki je usposobljena za reševanje ljudi na vodi in iz vode, za dajanje prve pomoči ter vzdrževanje reda na
kopališčih (4). Zakonodaja torej omogoča organizirano in načrtovano izvajanje vseh dejavnosti, ki so
potrebne za varno kopanje. V uradnih kopališčih torej obstaja boljša možnost preživetja utopljenca, kot
pa v ostalih kopališčih, kjer ni zagotovljeno izvajanje varstva pred utopitvami, predvsem v smeri
varnosti kopalcev.
PRIKAZ PRIMERA - GRAJSKO KOPALIŠČE BLED 8. JULIJ 2010
Na dan reševanja je bilo v Grajskem kopališču 500 kopalcev (5).
Tabela 1. Opis dogajanja v kopališču.
Reševalec iz vode nadzira kopališče iz reševalnega stolpa in nenadoma zasliši klice na pomoč »HELP; HELP« dveh deklet v vodi.
Dogodek se odvija znotraj ograjenega dela kopališča, 30m od obale jezera.
Reševalec se takoj odzove klicu na pomoč in s plavalno tubo odplava v smer klica.
Takoj opazi, da je žrtev nezavestna in ima pogled obrnjen navzgor.
Pri reševanju mu pomagata omenjeni plavalki, vendar je žrtev zelo težka in spolzka.
Iz kopališča kličejo in obvestijo 112 o dogodku.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA AMBULANTA SPLOŠNE BOLNIŠNICE JESENICE (SBJ)
Pacient B.R. je bil pripeljan v urgentno ambulanto SBJ 08. 07. 2010 ob 13.50. Reševalci nas o prihodu
niso obvestili. Urgentna ambulanta je bila polno zasedena, tudi v čakalnici je veliko pacientov čakalo
na obravnavo. V zelo kratkem času smo pripravili prostor za reanimacijo. V ambulanto je najprej prišel
dežurni internist (pred bolnišnico je po naključju videl rešilca, ki je imel prižgane signalne luči). Nato je
prišla še ostala urgentna ekipa (anesteziolog, kirurg, anestezijski tehnik).
B.R. so rešili iz Blejskega jezera, imel naj bi ekstenzijske krče. Ob prihodu je bil nezavesten,
neodziven, dihanje je bilo oteženo, zenici srednje široki, odzivni na svetlobo, GCS (Glasgow coma scale)
3. Vitalni znaki: krvni pritisk 145/90, srčna frekvenca 134 utripov / minuto, telesna temperatura
(izmerjena v ušesu) 35,0°C, SpO2 ni bilo možno izmeriti zaradi hladnih okončin (6). Oblečen je bil v
mokre kopalke. Kmalu po prihodu so pri pacientu nastopili krči, ki so po i.v. terapiji diazepama
izzveneli. Pacienta smo sedirali in umetno ventilirali. Opravljene so bile tudi naslednje preiskave:
odvzem krvi, CT glave in pljuč. Uvedli smo dva i.v. kanala, urinski kateter s temperaturno sondo,
arterijsko kanilo. Po oskrbi, je bil pacient odpeljan na CT in nato v EITOS (enota intenzivne terapije
operativnih strok), kamor je bil sprejet ob 15.10. V času preiskav je bil vitalno stabilen.
RAZPRAVA
Aktivnosti v kopališču so si sledile v predvidenem zaporedju. Aktivacija reševalca, klic na 112,
izvajanje TPO in nadaljevanje po prihodu NMP ekipe. Izpostaviti pa moramo sledeče ugotovitve.
Reševalec iz vode, ki je bil v zelo dobri psihofizični kondiciji, je dejansko iztrošil svoje moči v času
reševanja žrtve iz mesta utopitve in je bil za samo izvajanje TPO praktično preutrujen. Literatura navaja,
da je specifičnost oskrbe pri utopitvi (2) ta, da začnemo z umetnim dihanjem že med reševanjem v
vodi. Postavlja se realno vprašanje, kako se dejansko v praksi izvaja umetno dihanje že med reševanjem
v vodi, če upoštevamo stanje žrtve, težo in spolzkost telesa. V primeru, ki ga obravnava članek, se med
reševanjem iz vode ni izvajalo umetno dihanje. Postopki TPO so se začeli izvajati neposredno po
izvleku žrtve iz vode. TPO pa je izvajal drug reševalec, ki je bil naključno prisoten v kopališču. Verjetno
bi v nasprotnem primeru prvotni reševalec izvajal TPO, postavlja pa se vprašanje dejanske učinkovitosti
ob upoštevanju subjektivnih dejavnikov. Po določilih smernic za oživljanje Evropskega sveta za
reanimacijo (ERC) so se postopki TPO dejansko izvajali. Prvi, drugi in tretji člen verige preživetja je bil
povezan. Z znanim podatkom, da je bil B.R. odpuščen iz SBJ, pa lahko potrdimo, da je bila učinkovita
povezava tudi s četrtim členom verige preživetja.
Tabela 3. Izvajanje ERC in aktivnosti ob dogodku.
Smernice ERC
Aktivnosti ob dogodku in posledice
TPO 30/2 izvaja reševalec v kopališču in očividci.
Takojšnje oživljanje je ključno za preživetje. To zahteva
izvajanje TPO očividcev in takojšnjo aktivacijo službe NMP (7). Aktivacija NMP Bled.
Veriga preživetja so postopki, ki povezujejo bolnika po
nenadnem srčnem zastoju s preživetjem (7).
B.R. je preživel. Po 20 dneh je bil odpuščen v domačo oskrbo (z letalom
v Veliko Britanijo).
Na kopališču takoj po izvleku pri utopljencu izvajajo TPO - razmerje 30/2.
Prihod utopljenca v urgentno ambulanto ni bil predhodno najavljen. Reševalci so se dobesedno
pojavili pred vrati. V ambulanti je bilo potrebno pripraviti prostor, aparate, poklicati ekipo. Pravočasna
najava je dobrodošla, saj nam omogoča, da se ustrezno pripravimo in uskladimo dejavnosti, ki so že v
teku (8). Predaja pacienta je potekala dokaj slabo. Zdravnik, ki je bil prisoten pri transportu, je čakal
pred ambulanto. Protokol nujne intervencije je bil v urgentno ambulanto poslan naknadno, po treh
dneh. Predajo so vršili reševalci, ki so povedali samo to, da je pacient utopljenec in naj bi imel krče, iz
vode pa naj bi ga rešil kopališki reševalec iz vode. Pacient je imel vstavljeno i.v. kanilo in bil
monitoriziran. Tako kot so reševalci prišli, tako so tudi odšli – zelo hitro.
Namestitev Avtomatskega zunanjega defibrilatorja (AED) .
Tabela 2. Kritični členi v postopku reševanja iz vode in sprejemu v SBJ.
Za reševalca so zadnji metri plavanja in reševanja zelo naporni.
Kopalci v kopališču pomagajo reševalcu v trenutku izvleka žrtve iz jezera
Na kopališču je slučajno prisoten še en reševalec, ki se vključi v reševanje.
Reševalec, ki je reševal iz vode je izčrpan in ni sposoben izvajati Temeljni postopki oživljanja (TPO).
Na pomoč priskoči tudi tuji državljan, ki je zdravnik.
Protokol
Problem
Prihod ekipe Nujne medicinske pomoči (NMP) Bled je 8 minut po prejemu klica.
Reševalec iz vode
Zaradi utrujenosti obstaja zmanjšana možnost učinkovitega izvajanja TPO
Ekipa NMP prevzame utopljenca in nadaljuje s TPO.
Protokol nujne intervencije
Obrazec dostavljen čez tri dni
Prevoz v urgentno ambulanto Splošne bolnišnice Jesenice
Najava in predaja pacienta v SBJ
Pomanjkljiva in nepopolna
290
291
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAKLJUČEK
Timska predaja pacienta je definirana kot prenos informacij o pacientu od enega izvajalca
zdravstvenih storitev do drugega, če pacient spremeni lokacijo ali ob premestitvi pacienta iz ene
zdravstvene ustanove v drugo. Pomembne, pravočasne in točne informacije posledično zmanjšajo
možnost neželenih učinkov in vplivajo na večjo varnost pacientov. Za varno predajo pacienta je
potrebna kakovostna, celostna in učinkovita komunikacija med vsemi, ki sodelujejo pri obravnavi
urgentnega pacienta. Na ta način bomo zagotovili maksimalno varnost ob sprejemu pacienta v našo
ustanovo in tako zagotovili še večjo varnost življenjsko ogroženih pacientov. SBJ je prva v Sloveniji
uvedla klinično pot za sprejem urgentnega pacienta. Klinična pot je izdelana za trenutne potrebe in
glede na trenutno stanje bolnišnice
Oživljanje v posebnih okoliščinah zahteva specifične ukrepe in določene dopolnitve ali spremembe
v dodatnih postopkih oživljanja pri oskrbi bolnika v srčnem zastoju. Posebna stanja, pri katerih smo
previdni in prilagajamo postopke so: motnje elektrolitov, zastrupitve, utopitve, podhladitve,
hipertermija, hudo poslabšanje astme, anafilaksija, poškodbe in električni udar. Raziskovanje je pri
utopitvah skromnejše v primerjavi s srčnim zastojem zaradi bolezni srca, zato nam posamezni primeri,
ki se dogodijo dajejo možnosti podrobnejših študij dogodka. Omogočajo nam oceno stanja in
upoštevanje smernic ERC. V omenjenem primeru pa velja poudariti dejstvo, da se je B.R. kopal v
urejenem kopališču, kjer je bil dogodek utapljanja takoj opazen, reševalec je ukrepal, veriga preživetja
je bila učinkovita.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Šolar B. Petdeset let skrbi za človeka. Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Gorenjske: jubilejni
zbornik: Kranj 2006.
Nujna stanja. Priročnik. Združenje zdravnikov družinske medicine SDZ- 5.izd. Ljubljana: Zavod za razvoj
družinske medicine, 2008.
http://najbolj nevarna so divja kopališča. Dostopno 7.5. 2011
Zakon o varstvu pred utopitvami (ZVU), Uradni list RS, št. 44-2065/2000
Vir: Infrastruktura Bled d.o.o. dostopno 5.5.2011
Projektna skupina za klinične poti Splošna bolnišnica Jesenice. 2010. Splošna bolnišnica Jesenice: Klinična pot
za sprejem pacienta v urgentno ambulanto.
Smernice za oživljanje evropskega Sveta za Reanimacijo:El. Knjiga. Ljubljana: Slovenski svet za reanimacijo,
slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM), 2010.
Ćulibrk D. Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi. Diplomsko
delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2009.
292
ZAKONODAJA V ZDRAVSTVENI NEGI
LEGISLATION IN NURSING CARE
293
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
METODE
VPLIV ZAKONA O DUŠEVNEM ZDRAVJU NA
ZDRAVSTVENO NEGO
IMPACT OF MENTAL HEALTH ACT ON NURSING CARE
Milena Marinič
Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje
Izvleček
Uvod. Zakon o Pacientovih pravicah in Zakon o duševnem zdravju sta nastala z namenom, da
država nudi zaščito pacientu kot šibkejši stranki v procesu obravnave. Pacientove pravice so tako
natančno definirane in določene tudi zakonsko dopustne omejitve. Za spoštovanje pacientovih pravic
pa je medicinska sestra dolžna poznati aktualno zakonodajo in o pravicah seznaniti tudi pacienta.
Metode. V prispevku bo opravljena analiza Zakona o duševne zdravju s poudarkom na členih in
aktivnostih, ki jih je dolžna medicinska sestra opraviti za uresničevanje pravic pacienta.
Razprava: Pri pregledu posameznih členov Zakona o duševnem zdravju je bila ugotovljena
pomembna vloga medicinske sestre pri varovanju pacientovih pavic. Prav medicinska sestra, ki je
nenehno prisotna ob pacientu, s svojim etičnim odnosom do pacienta največ lahko prispeva, da bodo
njegove pravice kar v najmanjši meri omejevanje in bo to predstavljalo tudi pravno varnost za izvajalca.
Sklep:Medicinska sestra mora najprej sama dobro poznati Zakon o duševnem zdravju,da bi lahko
uresničevala pacientove pravice in ga poučila o njih.
Abstract
Introduction. Patients Rights Act and the Mental Health Act were created in order to protect the
country offers patient as the weaker party in the process of reading. Patient's rights are so well defined
and set the allowable limit. Respect for patients' rights, the nurse required to be familiar with current
legislation and the rights to hear the patient.
Methods. The paper will be an analysis of the mental healthwith a focuson the articles and activities
, it is obliged to carry out a nurse to exercise the rights of the patient.
Discussion: The review of individual articles of the Mental Health Act has been established the
important role of nurses in protecting patient Pavic. Similarly, medical, nurse, which is constantly
present when a patient with their ethical attitude to patient, the most you can contribute to its rights
as a minor restriction and this will constitute the legal security for operators ..
Conclusion: The nurse must first know themselves well Mental Health Act in order to implement
patient rights and to learn about them.
UVOD
Država je dolžna varovati pravice šibkejših vsled česar je bil v Državnem zboru Republike Slovenije
15.7.2008 sprejel Zakon o duševnem zdravju(ZDZdr), ki se je pričel uporabljati avgusta 2009.ZDZdr je
natančno opredelil pravice oseb s težavami v duševnem zdravju v času sprejema in v času obravnave
v varovanem oddelku psihiatrične bolnišnice, varovanega oddelka socialno varstvenega zavoda in v
nadzorovani obravnavi. Medicinski sestri je ZDZdr naložil pozornejšo skrb za uresničevanje pravice do
človekovega dostojanstva, človekovih pravic in temeljnih svoboščin in pravico do individualne
obravnave posameznika glede na njegovo zdravstveno stanje.
294
Z analizo posameznih členov Zakona o duševnem zdravju bodo v nadaljevanju izpostavljene naloge
medicinske sestre, ki ji jih je naložil zakonodajalec za zagotavljanje pravic oseb s težavami v duševnem
zdravju.
RAZPRAVA
ZDZdr posveča v 3. členu posebno pozornost prepovedi zapostavljanja in diskriminacije na podlagi
duševne motnje. Pacientu z duševno motnjo s tem zakonom zagotovljeno varovanje dostojanstva in
človekovih pravic ter temeljnih svoboščin in individualno obravnavo, ki mora biti enako dostopna
slehernemu posamezniku (ZDZdr). V zdravstveni negi oseb s težavami v duševnem zdravju so pogosto
potrebni posegi, ki so po oceni medicinske sestre strokovno utemeljeni. Pri tem gre predvsem tako za
diagnostične posege naložene v izvedbo medicinski sestri, kateri morajo biti izvedeni na način, ki je za
pacienta najmanj boleč in travmatizirajoč (npr. odvzem krvi, urina) . Pri tem gre pogosto tudi za posege
v zvezi s hranjenem in osebno higieno pacienta. Pacienti s težavami v duševnem zdravju včasih zaradi
svojega bolezenskega stanja odklanjajo hrano in pijačo ter zanemarjajo skrb za osebno higieno. ZDZdr
pa v drugem odstavku 8. člena posebej nalaga izvajalcem zdravstvene nege opraviti zdravstveni poseg
sorazmeren z njegovim namenom. Med več možnimi zdravstvenimi posegi, ki imajo primerljive učinke
je potrebno izbrati tistega, ki najmanj posega v osebno integriteto osebe, najmanj omejuje njeno
osebno svobodo in ima najmanj neželenih učinkov. Medicinska sestra je ob pacientu prisotna 24 ur
dnevno in je tista kateri bo pacient zaupal željo po pošiljanju sporočil,ona pa mora poznati njegove
pravice, da bi jih lahko tudi zagotavljala. Medicinska sestra je izvajalka, pogosto pa tudi samo
udeležena pri znanstvenem raziskovanju katerega izvajalci so zdravniki. V skladu z 11.členom ZDZdri se
sme izvajati raziskovanje na posamezniku le, če so izpolnjeni vsi naslednji pogoji:
– pisna privolitev osebe, ki jo oseba da po poučitvi in izrecno v ta namen in jo lahko kadar koli
prekliče na kakršen koli način,
– pisno dovoljenje konzilija psihiatrične bolnišnice, dano posebej v ta namen,
– raziskave na ljudeh ni mogoče nadomestiti z drugo podobno uspešno raziskavo,
– nevarnosti, ki jim utegne biti izpostavljena oseba, niso nesorazmerne z možnimi koristmi raziskave,
– načrt raziskave odobri Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko, potem ko je neodvisno
proučila njeno zdravstveno vrednost, pretehtala pomembnost ciljev raziskave in ocenila njeno
etično sprejemljivost,
- oseba je seznanjena s svojimi pravicami in jamstvi v skladu z zakonom(ZDZdr).
Medicinka sestra je dolžna pridobiti vsa potrebna dovoljenja, kadar je sama nosilka znanstvenega
raziskovanja, oziroma se je dolžna prepričati, če so vsi pogoji za znanstveno raziskovanje zagotovljeni,
kadar pri svojem delu sodeluje v takšnem raziskovanju. V primeru, da je po njenem mnenju
raziskovanje na ljudeh sporno, ima v skladu s Kodeksom etike medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov Slovenije možnost izraziti svoje moralne zadržke in ugovor vesti. Medicinska sestra je dolžna
v skladu s 1. odst. 12.člena ZDZdr pacientu v obravnavi v oddelku pod posebnim nadzorom, v
varovanem oddelku zagotavljati spoštovanje človekovih pravic in temeljnih svoboščin, zlasti njegove
osebnosti, dostojanstva ter duševne in telesne celovitosti. Pri tem gre za že zgoraj naštete pravice in
tudi pravico do sprejemanja obiskov, pravica do uporabe telefona, pravica do gibanja, pravica do
zastopnika. Pacient mora biti s svojimi pravica in pravico do zastopnika pravic oseb na področju
duševnega zdravja seznanjen s strani zdravnika že ob sprejemu. Naloga medicinske sestre pa je
informirati pacienta o njegovih pravicah, ki mu gredo iz ZDZdr tudi v času, ko se njegovo zdravstveno
staje toliko izboljša, da bo sporočila lahko razumel, ponuditi zloženke z informacijami o njegovih
pravicah, ga seznaniti kako lahko pokliče zastopnika in na kakšen način lahko še uveljavlja svoje pravice.
V varovanem oddelku je medicinska sestra poleg zdravnika tudi vir informacij kako pacient lahko odda
prvo prijavo kršitev pravic. S sprotnim reševanjem pacientovih pripomb bo namreč povečana možnost,
da se partnerski in zaupljiv odnos med zdravstvenimi delavci in pacientom ohrani tudi za v bodoče in
hkrati manjša možnost odškodninskih tožb. Ena najpogostejših kršitev pacientovih pravic ob sprejemu
pacienta v varovani oddelek je odvzem telefona. V primeru,da posameznik ogroža svoje življenje ali
življenje drugih ali huje ogroža svoje zdravje ali zdravje drugih ali povzroča hudo premoženjsko škodo
sebi ali drugim, se pravice do telefoniranja, gibanja in do obiskov na podlagi 13. člena ZDZdr lahko
omejijo v najmanjšem možnem obsegu in za najkrajši možni čas. 13. člen ZDZdr v 2. odstavku
predvideva, da o omejitvi pravic na predlog direktorja psihiatrične bolnišnice oziroma socialno
295
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
varstvenega zavoda v dveh dneh od prejema predloga s sklepom v nepravdnem postopku odloči
sodišče, na območju katerega je psihiatrična bolnišnica oziroma socialno varstveni zavod. Pred izdajo
sklepa sodišče zasliši osebo, razen če to glede na njeno zdravstveno stanje ni mogoče. Medicinska
sestra si je kot zastopnica pacienta dolžna prizadevati, da omejitve teh pravic potekajo kadar je le
mogoče po zakoniti poti - zgolj na podlagi sklepa sodišča. V praksi pa gre pri osebah s težavami v
duševnem zdravju lahko za nagle spremembe zdravja in razpoloženja, ki zahtevajo takojšnje
ukrepanje, ki ne more biti vedno pravočasno odobreno s strani sodišča. Pri naglih ukrepih na področju
odvzema pravice do obiskov, uporabe telefona in gibanja pa je predvsem pomembno,da je s situacijo
takoj seznanjen zdravnik, ki bo odločil o nadaljnjem obveščanju sodišča v zvezi z odvzemom pravic
pacientu, da je situacija, ki je privedla do naglega odvzema pravic tudi podrobno opisana v
dokumentaciji zdravstvene nege, kar predstavlja tudi pravno varnost izvajalcev zdravstvene
obravnave. Poseben poudarek je na podlagi 1. odstavka 15. člena namenjen varovanju pravic
mladoletnikom v času zdravstvene obravnave. Medicinska sestra je tudi tista, ki je dolžna poleg ustne
in pisne informacije pacienta o njegovih pravicah na podlagi 16. člena ZDZdr poskrbeti, da bo na
vidnem mestu objavljen seznam pravic, ki jih ima oseba po tem zakonu. Pacienta je dolžna seznaniti
tudi z hišnim redom, ki mora biti objavljen na vidnem mestu in ga je pacient dolžan v okviru svojih
zmožnosti tudi spoštovati. Seznam informacij za pacienta mora vsebovati tudi službene naslove in
telefonske številke zastopnikov, zadolženih za območje, na katerem deluje psihiatrična bolnišnica
oziroma socialno varstveni zavod. Da bi bil pacient dodobra seznanjen s svojimi pravicami mu je
potrebno pravice in podatke posredovati tudi v posebni zloženki, ki se osebi izroči ob sprejemu v
oddelek pod posebnim nadzorom in v varovani oddelek.17.člen ZDZdr zagotavlja posamezniku
pravico zdravljenja in zdravstvene obravnave na najmanj omejevalni in vsiljiv način, ki je na razpolago,
ob upoštevanju njenega zdravstvenega stanja in potreb po zagotavljanju varnosti drugih.(ZDZdr)
Medicinska sestra se je v skladu z 2 odstavkom tega člena pred načrtovano obravnavo dolžna seznaniti
z voljo pacienta in jo tudi upoštevati,če je to v pacientovo korist. Pacient s težavami v duševnem
zdravju je v 19. člen ZDZdr dobil pravico do dopisovanja, sprejemanja pošiljk in obiskov ter uporabe
telefona. Pri tem pa ne gre v 1. odstavku omenjenega člena zgolj za pošiljanje in sprejemanje sporočil
temveč je poudarek zakonodajalca na tajnosti sporočil v vseh oblikah, kar pomeni da mu je potrebno
omogočiti prejemanje in pošiljanje zaprtega pisanja tudi med obravnavo v varovanem oddelku. Tretji
odstavek 19. čl. zagotavlja posamezniku pravico sprejemati in pošiljati pošiljke preko psihiatrične
bolnišnice in socialno varstvenega zavoda. Pri tem pa ima pravico prejemati pošiljke s hrano, denarjem,
perilom, osebnimi in drugimi predmeti ter časopisi in knjigami. V primeru pošiljk, ki bi lahko
predstavljale nevarnost za zdravje ali varnost pacienta ali ostalih se sme izvesti nadzor vsebine pošiljke
zgolj ob prisotnosti prejemnika pošte in samo s strani zaposlenega, ki ga za to pooblasti direktor
psihiatrične bolnišnice oziroma socialno varstvenega zavoda. Prav tako je iz povsem praktičnih
razlogov zakonodajalec sledil potrebam državljanov in dal pacientu v 19.členu tudi pravico do uporabe
elektronske pošte. Pacienti so v svojem privatnem življenju državljani z različnimi vlogami (državljani v
upravnih postopkih, študenti, prijatelji ), ki jih imajo pravico med zdravljenjem v psihiatrični ustanovi
tudi nadaljevati. Vsled zagotavljanja pravice do uporabe elektronske pošte, ki jo je zavod dolžan
zagotoviti posamezniku je medicinska sestra nedvomno tista, ki bo najprej seznanjena s pacientovo
željo oziroma zahtevo. Uresničevanje pravice je sicer odvisno od zmogljivosti zavoda, kar pa ne
pomeni,da je lahko izgovor za kršenje pravice pacientu. Zakonskim določilom je možno slediti z dobro
organizacijo in spremstvom pacienta v prostor kjer je elektronsko pošto moč poslati. Za študenta na
primer, ki se je znašel v psihiatrični ustanovi je zelo pomembno, da lahko na svojo fakulteto pošlje
sporočilo v zvezi z opravljanjem študijskih obveznosti. V omenjenem 19 .členu je uporaba telefona
najmanj definirana,vsekakor pa pomeni pravico pacienta do komunikacije in socialnih stikov. Prav ta
pravica se najpogosteje pacientu odvzema iz razloga,da bo potrošil preveč denarja ali klical svojce ob
neprimernem času. Pravico do uporabe je predvidel zakonodajalec, ni pa nikjer predvidel možnosti
odvzema te pravice. V kolikor do odvzema telefona in pravice do telefoniranja pride, naj bo omejitev
pravice v skladu z določili zakona. Zakonodajalec je pravico do telefoniranja zapisal med pravice pri
katerih je za odvzem je pristojno sodišče. Odvzem pravice do telefoniranja mora biti tako s strani
zdravnika zabeležen v zdravstveni dokumentaciji in strokovno tudi utemeljen, samo tako torej ne bo
šlo za diskrecijsko pravico posameznika in diskriminacijo pacienta na podlagi njegovega
zdravstvenega stanja. Zakon je namreč nastal, da zaščiti pravice pacienta in ta zakon pacientu pravico
do telefoniranja daje, ni pa je nikjer omejil. Pacient ima pravico sprejemati pisanja od državnih organov,
organov lokalnih skupnosti, nosilcev javnih pooblastil in odvetnika ter tudi pošiljati sporočila in se
296
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
obračati nanje z vlogami za varstvo svojih pravic in pravnih koristi preko psihiatrične bolnišnice in
socialno varstvenega zavoda v zaprtih kuvertah. 19. člen ZDZdr pacientu omogoča dopisovanje, pri
čemer se zagotovi tajnost vsebine sporočil vseh oblik dopisovanja. Medicinska sestra je dolžna
zagotoviti pacientu sprejemanje obiskov v skladu s hišnim redom psihiatrične bolnišnice oziroma
socialno varstvenega zavoda in sicer najmanj dvakrat tedensko obisk najbližje osebe in drugih. V sladu
z določilom 3 odstavka 19.člena ZDZdr se obiski svojcev pri pacientu praviloma opravijo v posebnih,
primerno opremljenih prostorih, ki omogočajo zasebnost. Medicinska sestra je mora to pravico
pacientu zagotoviti in sme obisk prekiniti le, če škodljivo vpliva na zdravstveno stanje osebe, če oseba
ali njen obiskovalec motita druge ali če je ogrožena varnost osebe, drugih ali psihiatrične bolnišnice
oziroma socialno varstvenega zavoda. Pacienta pa je potrebno seznaniti s pravico,da ima na podlagi 4.
odstavka istega člena možnost pritožbe direktorju psihiatrične bolnišnice oziroma socialno
varstvenega zavoda v primeru,da mu je pravica do obiskov kršena.(ZDZdr) Medicinska sestra sme na
podlagi 29.člena ZDZdr posebni varovalni ukrep uporabljati samo v oddelkih pod posebnim nadzorom
in to samo po predhodni pisni odreditvi zdravnika . Pogosto zaradi varnosti samostojno izvede posebni
varovalni ukrep (telesno oviranje s pasovi in omejitev gibanja znotraj enega prostora)pri čemer je
dolžna o tem takoj obvesti zdravnika, ki brez odlašanja odloči o utemeljenosti uvedbe ukrepa. Če
zdravnik ukrepa ne odredi, je medicinska sestra dolžna izvajanje ukrepa takoj opustiti. Zdravstveni
oziroma strokovni delavec o obvestilu zdravnika napravi pisni zaznamek. Medicinska sestra je dolžna
poskrbeti ,da se posebni varovalni ukrep uporabi le izjemoma in traja le toliko časa, kolikor je nujno
potrebno glede na razlog njegove uvedbe, pri čemer posebni varovalni ukrep telesnega oviranja s
pasovi ne sme trajati več kot štiri ure, posebni varovalni ukrep omejitve svobode gibanja znotraj enega
prostora pa ne več kot 12 ur. (ZDZdr) Pri trajanju posebnega varovalnega ukrepa je zakonodajalec
predvidel najdaljši možni rok in medicinska sestra mora varovati pacientove pravice s tem, da s
pretekom navedenega obdobja pravočasno seznani zdravnika, ki pa preveri utemeljenost ponovne
uvedbe posebnega varovalnega ukrepa. Zakonodajalec ni nikjer predvidel in ni dovolil podaljšanja
oviranja v s pasovi, temveč zgolj ponovno uvedbo,kar je z vidika svobode in dostojanstva pacienta
nekaj povsem drugega. Kadar je medicinska sestra kot izvajalka zdravstvene nege udeležena pri
izvajanju posebnih metod zdravljenja je pomembno,da pozna zakonske zahteve za izvajanje teh
metod in preveri, če so izpolnjene. V primeru osebnih etičnih in moralnih zadržkov pa naj uporabi
pravico do ugovora vesti.
SKLEP
Zakon o pacientovih pavicah in Zakon o duševnem zdravju sta pred medicinsko sestro postavila
nove naloge. Sodobni čas zahteva širjenje obzorja medicinske sestre. Za kvalitetno in varno
zdravstveno nego, tako za pacienta, kot za izvajalko in za zagotavljanje pacientovih pravic mora biti o
aktualni zakonodaji poučena. Medicinska sestra je po Zakonu o duševnem zdravju lahko zagovornik
pacientovih pravic samo, če ona sama dobro pozna njegove pravice in posameznika tudi seznani z
njimi, ter mu po najboljših možnih poteh skuša zagotoviti njihovo uresničevanje. Da bi bile pravice
posamezne osebe v zdravstveni negi dejansko spoštovane in uresničene je potrebno dosledno
beleženje razlogov in omejitev le -teh v dokumentacijo zdravstvene nege ter profesionalen in etičen
odnos medicinske sestre do omejitev, ki naj dejansko trajajo najmanjši možni čas, v najmanjšem
obsegu in bodo predvsem izvedene v skladu z zakonom, torej zgolj na podlagi odobritve sodišča.
LITERATURA
1. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Dosegljiv na: http://www.uradni-list.si:2.5.2011
297
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PACIENTOVE PRAVICE V PRAKSI
PATIENT RIGHTS IN PRACTICE
Amadeus Lešnik
Internistična nujna pomoč, Univerzitetni klinični center Maribor. Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Izvleček
Zanimanje za pacientove pravice narašča povsod po svetu, saj postajajo osrednja zahteva pri
izboljšanju kakovosti in racionalizaciji zdravstvenega varstva. V večini evropskih držav se organizacije
za varstvo človekovih pravic in pravic pacientov zavzemajo za bolj enakopravno in uravnoteženo
razmerje med pacienti, zdravniki ter drugimi zdravstvenimi delavci. Vse bolj se od pacientov zahteva,
da odgovorno ravnajo s svojim zdravjem. Z naraščajočimi odgovornostmi se povečuje tudi
pomembnost pravic, ki jih imajo kot ljudje in kot pacienti.
V članku predstavljamo zakon o pacientovih pravicah in raziskavo s katero smo ugotavljali, v kolikšni
meri so pacienti in zdravstveni delavci v enem od Kliničnih centrov seznanjeni z zakonom o
pacientovih pravicah ter v kolikšni meri se pacientove pravice v praksi spoštujejo. Poudarek je na
etičnem vedenju zdravstvenih delavcev, na spoštovanju, pacientovih pravicah ter partnerskem odnosu
v razmerju do pacienta.
Abstract
Due to a tendency towards the improvement of quality and rationalisation of health care, the
interest in patients' rights has been increasing throughout the world. In the majority of European
countries, organisations involved in human and patient rights protection strive for a more equal and
balanced ratio between patients, doctors and health care workers. There are demands focused on
patients to take care of their health in a more responsible way. The increase in the responsibility brings
with it also an increase in the importance of rights which people have as patients.
This paper presents the Patient Rights Act and research in which we tried to establish the extent to
which patients and health care workers are familiar with it, as well as how respected patient rights are
in practice. The ethical behaviour of health care workers, respect, patient rights and a partner
relationship in relation with patients are stressed.
UVOD
Zdravstveno obravnavo potrebuje vse več pacientov visoke starosti, saj je splošno znano, da se je v
zadnjih desetletjih življenjska doba ljudi precej povišala. Podaljševanje življenjske dobe je posledica
medikalizacije družbe in zmanjševanja umrljivosti zaradi boljših in na široko dostopnih zdravstvenih
storitev v razvitem svetu. Pozornost javnosti in zdravstvene stroke se vse bolj usmerja k novim socialno
medicinskim temam, ki jih prinaša staranje prebivalstva (Ule, 2003). Razmišljanje družbe je potrebno
preusmeriti v iskanje novih vrednot za human in zdrav razvoj. Pomembni so premiki v etičnih in
moralnih načelih (Messner, Andolšek, 1995). Zavedati se moramo, da se spremembe ne bodo zgodile
čez noč, temveč postopno z vpeljevanjem novitet in ustreznih delovnih pogojev. Spremembe so nujne,
če se želimo uspešno spopasti z izzivi povečane konkurenčnosti in povečanim obsegom dela, ki ga
narekuje vse bolj starajoča se evropska populacija. »Ni dovolj, da samo vzpostavimo vrsto idealov,
vzpostaviti moramo tudi vodila, kako ideale in teorije prenesti v dejanja.« (Tschudin, 2004).
Temeljna zahteva danes je, da mora zdravstvena obravnava pacienta potekati tako, da pacientu v
celoti zagotavlja spoštovanje in uveljavitev pravic. Podlaga za varstvo pacientovih pravic je podana v
številnih dokumentih, sprejetih v okviru različnih mednarodnih organizacij. Splošna deklaracija o
298
človekovih pravicah (1948). Evropska konvencija o človekovih pravicah in temeljnih svoboščinah
(1950), Konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo
biologije in medicine (1997), Pariška listina proti raku (2000), Evropska listina o pacientovih pravicah
(2002), Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov (2005). Ogrodje za zakonsko ureditev področja
pacientovih pravic predstavlja v Amsterdamu organizirano evropsko posvetovanje o pacientovih
pravicah, ki je potekalo pod okriljem Svetovne zdravstvene organizacije leta 1994. Udeležili so se ga
predstavniki šestintrideset držav članic in tam oblikovali in sprejeli deklaracijo o promociji pacientovih
pravic v Evropi. Eden izmed ciljev zastavljenih v deklaraciji je, da se v Evropi spodbuja sprejemanje
zakonodaje, posvečene pacientovim pravicam. Pomemben premik v zagotavljanju pacientovih pravic
v Sloveniji pomeni sprejetje Ljubljanske listine o reformi zdravstvenega varstva. Listina je bila sprejeta
leta 1996 in se povsod navaja kot osnovni dokument, katerega načela naj bi se upoštevalo pri vseh
reformah zdravstva v državah evropske regije. V njej je zapisano, da morajo reforme zdravstvenega
varstva zagotoviti, da so želje, potrebe in pričakovanja državljanov glede zdravja in zdravstvenega
varstva upoštevane (Memon, 2005). Mnoge evropske države so sledile tem zahtevam ter spremenile in
prilagodile svojo zdravstveno zakonodajo saj pacientove pravice predstavljajo zelo specifičen sistem,
zato zahtevajo tudi specifično ureditev. Prav tako je tem zahtevam sledila Slovenija s sprejemom
Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP).
ZAKON O PACIENTOVIH PRAVICAH (ZPacP)
Zdravje ni več najvišji zakon, temveč je to pacientova volja, ki ga iz pasivnega udeleženca v procesu
zdravstvene oskrbe spreminja v aktivnega in odločilnega akterja pri sprejemanju odločitev o lastnem
telesu, zdravju in življenju (Kraljič, 2009).
ZPacP. je državni zbor republike Slovenije sprejel 29. 01. 2008. Uporabljati se je pričel 26. 08. 2008.
Zakon v 92 členih razdeljenih v 14 sklopov določa pravice pacienta kot uporabnika zdravstvenih
storitev v javni in zasebni zdravstveni mreži.
- pravico do dostopa do zdravstvene oskrbe in zagotavljanja preventivnih storitev,
- pravico do enakopravnega dostopa in obravnave pri zdravstveni oskrbi,
- pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev,
- pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe,
- pravico do spoštovanja pacientovega časa,
- pravico do obveščenosti in sodelovanja,
- pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju,
- pravico do upoštevanja vnaprej izražene volje,
- pravico do preprečevanja in lajšanja trpljenja,
- pravico do drugega mnenja,
- pravico do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo,
- pravico do varstva zasebnosti in varstva osebnih podatkov,
- pravico do obravnave kršitev pacientovih pravic,
- pravico do brezplačne pomoči pri uresničevanju pacientovih pravic.
V ZPacP so pacientove pravice zelo natančno definirane. O tem, kako se v njem zapisano uresničuje
in upošteva pri vsakodnevni obravnavi pacienta, govorijo rezultati raziskave, ki je bila za potrebe
magistrskega dela opravljena v eni od kliničnih ustanov.
RAZISKAVA
Uporabljena je bila kvantitativna metodologija raziskovanja. Podatke smo zbirali s tehniko delno
strukturiranih vprašalnikov za 100 pacientov, ki so se v tem času zdravili ali bili napoteni na zdravljenje
v eno od kliničnih ustanov, ter 100 zaposlenih zdravstvenih delavcev.
REZULTATI
Rezultati raziskave kažejo, da dobra polovica anketiranih zdravstvenih delavcev ni primerno
seznanjena s pacientovimi pravicami. Prav tako pa s svojimi pravicami ni primerno seznanjeno nekaj
manj kot polovica anketiranih pacientov. Ob prihodu v zdravstveno institucijo anketirani pacienti
katerih je večina 48% prišla zaradi nujnega sprejema niso imeli prvega stika z kompetentnim
zdravstvenim delavcem, kar trdi 6% anketiranih pacientov in 12% zdravstvenih delavcev. Zdravstveni
299
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
delavci in drugi delavci v zdravstvu bi se morali zavedati, da lahko v okviru posameznega poklica oseba
sprejme samo tiste naloge za katere ima ustrezno izobrazbo in je za njihovo izvajanje kompetentna. Ob
tem pa se je potrebno zamisliti ob podatku, da se zdravstveni delavec ni predstavil 62% anketiranim
pacientom kljub temu, da ZPacP določa: »Zdravstveni delavec in zdravstveni sodelavec, ki ima
neposreden stik s pacientom, mora imeti na vidnem mestu oznako z navedbo osebnega imena in
strokovnega ali znanstvenega naziva ter se pacientu osebno predstavit.« (ZPacP, 23. člen) Zdravstveni
delavec se pacientom ne predstavi, oznak na katerih piše ime in priimek ter izobrazba zaposlenega pa
se velikokrat ne da prebrat, kar med paciente vnaša veliko zmede saj ne vedo s kom so se pogovarjali.
ZPacP v 45. členu določa, da ima pacient pravico do zaupnosti osebnih podatkov, vključno s podatki o
obisku pri zdravniku in drugih podrobnosti o njegovem zdravju. Prav tako ima pravico do zasebnosti
pri pogovoru z zdravstvenim delavcem. Rezultati raziskave pa kažejo, da se zdravstveni delavci
velikokrat s pacienti pogovarjajo o njihovem zdravstvenem stanju v prisotnosti drugih, kar trdi 26%
anketiranih pacientov in kar 46% zdravstvenih delavcev, kar je groba kršitev ZPacP. Predvsem pa sta ob
tem kršena pacientova zasebnost in dostojanstvo. Zelo grobo kršitev pacientovega dostojanstva pa
pomeni dejstvo, da pacienti niso vedno obravnavni enako kot vsi drugi kar trdi 9% anketiranih
pacientov. Da vseh pacientov ne obravnavajo enako je odgovorilo tudi 6% anketiranih zdravstvenih
delavcev, kar je kršitev 7. člena ZPacP, ki prepoveduje diskriminacijo in pravi »Pacient ima pravico do
enake obravnave pri zdravstveni oskrbi ne glede na spol, narodnost, raso ali etnično poreklo, vero ali
prepričanje, invalidnost, starost, spolno usmerjenost ali drugo osebno okoliščino«. Zaradi svojega
znanja in položaja ni nihče kot človek nič boljši od drugega človeka, zato privilegiranje ali celo
zapostavljanje določenih posameznikov ni opravičljivo. Kriterij za prednost pri obravnavi je lahko samo
stopnja nujnosti in ne osebna poznanstva, socialni status ali karkoli druga.
Pacient je lahko avtonomen samo, če mu zdravstveni delavci posredujejo informacije na osnovi
katerih lahko sprejme odločitve oziroma se soodloča. Raziskava je pokazala, da pacienti dobijo
premalo informacij na osnovi katerih bi lahko sprejemali odločitve oziroma se soodločali o načinu in
poteku zdravstvene obravnave. Prav tako je iz raziskave evidentno, da so pacienti bolje informirani o
zadevah o katerih jih mora informirati zdravnik in da medicinske sestre paciente informirajo zelo
pomanjkljivo. Pomanjkanje informacij pacientu onemogoča, da bi pri svoji obravnavi enakopravno
sodeloval.
Rezultati kažejo, da o načinu in poteku zdravljenja želi sodelovati in soodločati 69% anketiranih
pacientov, vendar tretjina 33% pacientov te možnosti ni imela. Pri načrtovanju in oblikovanju svoje
zdravstvene nege pa želi sodelovati in soodločati samo 18% anketiranih pacientov, kar jasno nakazuje,
da se pacienti še vedno premalo zavedajo pomembnosti zdravstvene nege. Seveda pa vsi pacienti ne
želijo sodelovati in soodločati o zdravstveni obravnavi. 13% anketiranih pacientov te odločitve raje
prepušča zdravstvenim delavcem. Da pacienti želijo, da odločitve in odgovornost namesto njih samih
prevzamejo zdravstveni delavci pa meni kar 39% zdravstvenih delavcev zato ne preseneča rezultat, ki
kaže, da se zdravstveni delavci pogosto odločamo namesto pacientov in jim nato še opravimo poseg
brez, da bi jih vprašali za dovoljenje. Pred posegom je za dovoljenje za izvedbo posega bilo vprašanih
samo 66% anketiranih pacientov. Velikokrat se zgodi, da medicinska sestra ali uradnica ponudi
pacientu v podpis razne formularje, med katerimi se znajde tudi privolitev na določen poseg, ne da bi
pacient sploh vedel kaj podpisuje. Ali pa mu poseg na hitro pojasni medicinska sestra, ki bi se morala
zavedat, da sodna praksa ne priznava veljavnosti informiranega pristanka, če ga je v imenu zdravnika
pridobila medicinska sestra ali kaka druga oseba.
Vloga svojcev vedno bolj pridobiva na pomenu, saj pomoč svojcev pacientu pomeni tako fizično kot
psihično oporo in ne nazadnje tudi nekoliko razbremeni vse preveč obremenjene medicinske sestre.
Zraven tega pa svojcem omogoča, da se poučijo o nadaljnji obravnavi pacienta v domačem okolju.
Svojci so se lahko vključevali v zdravstveno obravnavo trdi 52% anketiranih pacientov. 28%
anketiranim pa nobena izmed možnosti vključevanja svojcev v zdravstveno obravnavo ni bila
ponujena.
Ob pregledu slednjih podatkov je zaskrbljujoče predvsem dejstvo, da več kot četrtini 28%
anketiranim pacientom ni bila ponujena nobena možnost vključevanja svojcev v zdravstveno
obravnavo medtem, ko samo 7% anketiranih zdravstvenih delavcev meni, da pacienti teh možnosti
dejansko nimajo. Medicinske sestre preveč časa posvečajo terapevtskim in diagnostičnim posegom.
Za individualno obravnavo pacienta pa jim zmanjkuje časa. Pomoč svojcev pri negi pacienta še vedno
mnoge razumejo kot opozorilo, da je same ne opravijo zadovoljivo. Spremembe na bolje bodo pacienti
dosegli le, če bodo možnost pritožbe izkoristili vedno, kadar menijo, da niso obravnavani korektno.
300
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Morebitna pritožba zdravstvenim delavcem ne sme biti povod jezi, zanikanju, negodovanju in iskanju
krivde pri pacientu. Sprejeti jo morajo kot kritiko, na osnovi katere bi - kadar bi bila upravičena - gradili
boljše in enakopravnejše odnose, ter s tem bistveno prispevali k bolj kakovostni zdravstveni obravnavi.
Nad nekorektnim ravnanjem zdravstvenih delavcev se je pritožilo 9% anketiranih pacientov, kar je
relativno malo v primerjavi s številom kršitev. Mnenja smo, da morajo pacienti bolj pogumno od
zdravstvenih delavcev zahtevati dosledno spoštovanje pravic. Katere so pacientove pravice pa se lahko
seznanijo iz brošure o pacientovih pravicah, ki naj jo prejmejo ob sprejemu v zdravstveno ustanovo.
Brošuro o pacientovih pravicah želi ob sprejemu v zdravstveno ustanovo prejeti 69% anketiranih
pacientov. Kljub temu, da se je nekaj zdravstvenih delavcev v svojih pisnih odgovorih o pacientovih
pravicah izrazilo negativno pa je vsekakor pozitivno, da večina 73% anketiranih zdravstvenih delavcev
želi, da bi bili pacienti, kot uporabniki njihovih storitev, s svojimi pravicami primerno seznanjeni.
ZAKLJUČEK
Če povzamemo celotno analizo rezultatov, lahko utemeljeno trdimo, da velik delež zdravstvenih
delavcev ne pozna pacientovih pravic. Prav tako svojih pravic ne poznajo pacienti, kar je, kot se je
nekoč v šali izrazil bivši zdravstveni minister dr. Keber, »naša sreča«. Potrebno bo vložiti še veliko truda
v promocijo in ozaveščanje na področju razumevanja in zagotavljanja pacientovih pravic, kakor tudi na
področju kakovosti in razvoja stroke. Zagotavljanje pravic pacientov, ki jih določa ZPacP, je za
zdravstveno dejavnost nasploh velik izziv. V luči celovite kakovostne oskrbe, varnosti pacientov in
zdravstvenih delavcev, je nujno potrebno na številnih mestih dopolniti delovne procese, prilagoditi
organizacijo dela, zagotoviti izpopolnjevanje zdravstvenih delavcev in nadzor nad izvajanjem
pacientovih pravic (Ferk, 2008).
Spremembe so potrebne na področju organizacije dela, področju medsebojnih odnosov in
komunikacije, področju vodenja in ne nazadnje tudi nagrajevanja zdravstvenih delavcev.
» /…/ je občasna zavest nezavestnega, ljubezen do življenja suicidnega, noga amputiranca,
oči slepega, sredstvo gibanja dojenčka, znanje in zaupanje mlade matere, glas preslabotnih in
nezmožnih govora.« (Henderson, 1964).
LITERATURA
1.
Ferk, J. Primeri iz zdravniške prakse v luči zakona o pacientovih pravicah in kazenskega zakonika. V: Reberšek
Gorišek, J., Kraljič, S. (ur.) Medicina in pravo, Maribor: Slovensko zdravniško društvo Maribor in Pravniško
društvo v Mariboru, 2009: 146
2. Flis, V. Pravna relevantnost izjave volje. V: Metelko, J. (ur.): Medicina in pravo. Maribor: Splošna bolnišnica
Maribor, 2004: 8–12.
3. Henderson, V. Nursing research: a survey and assessment. New York: Appleton-Century-Crofts, 1964.
4. Kraljić, S. Pacientova avtonomija v novi zakonodaji in praksi. V: Reberšek Gorišek, J., Kraljič, S. (ur.) Medicina in
pravo. Maribor: Slovensko zdravniško društvo Maribor in Pravniško društvo v Mariboru, 2009: 135–44.
5. Memon, B. Varuh bolnikovih pravic v Sloveniji (magistrsko delo) Kranj: Fakulteta za podiplomske državne in
evropske študije, 2005.
6. Pajnkihar, M. Pravice pacientov glede informiranja in vključevanja v proces obravnave. V: Kokol, P. (ur.).
Pacientove pravice in dolžnosti. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2009: 23–28.
7. Tschudin, V. Etika v zdravstveni negi. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, 2004.
8. Ule, M. Spregledana razmerja: o družbenih vidikih sodobne medicine. Maribor: Aristej, 2003.
9. Ule, M. Psihologija Komuniciranja. Ljubljana: Družba Piano, 2005.
10. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) Ur. l. RS, št.15/2008.
11. Zakon o varstvu osebnih podatkov, Ur. l. RS, št. 8/90 in 19/ 91, 2005.
301
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
IZVAJANJE JAVNEGA POOBLASTILA STROKOVNIH
NADZOROV V ZDRAVSTVENI NEGI
EXCERCISE OF PUBLIC AUTHORITY IN PROFESSIONAL
SUPERVISIONS IN NURSING CARE
Irena Buček Hajdarević, Peter Požun
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in
zdravstvenih tehnikov Slovenije, Ob Železnici 30a, 1000 Ljubljana
Izvleček
Strokovni nadzor z svetovanjem na področju zdravstvene in babiške nege je zakonska obveznost
pristojnega ministrstva, ki pa je to nalogo z javnim pooblastilom preneslo na Zbornico zdravstvene in
babiške nege Slovenije - Zvezo društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije
(Zbornica - Zveza). Strokovni nadzor s svetovanjem izvaja pristojna zbornica v skladu s posebnim
programom, ki ga zbornica oziroma strokovno združenje sprejme s soglasjem ministra, pristojnega za
zdravje. Pristojna zbornica opravi strokovni nadzor s svetovanjem tudi na predlog zavarovane osebe,
delodajalca, posameznega zdravstvenega delavca oziroma zavoda ali na drug predlog. Način izvajanja
strokovnega nadzora s svetovanjem za posamezno poklicno skupino predpiše pristojna zbornica v
soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje (ZZDej, 2005). S strokovnim nadzorom se zagotavlja zaščita
uporabnikov pred nekakovostnim izvajanjem dejavnosti, s svetovanjem pa izvajalcem pomaga pri
uvajanju izboljšav.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
posamezniku podeli za določen čas – za dobo sedmih let, podaljšati pa jo je možno na podlagi dokazil
o strokovni usposobljenosti za nadaljnje delo. Z licenco, ki je javna listina posameznik dokazuje svojo
strokovno usposobljenost.
Za zagotavljanje strokovnosti zaposlenih v zdravstveni in babiški negi je obvezno tudi strokovno
izpopolnjevanje, ki obsega stalno, neprekinjeno in sistematično pridobivanje, razširjanje in
poglabljanje teoretičnih in praktičnih znanj posameznika, potrebnih za uspešno opravljanje poklicnih
dejavnosti (kompetence) in nalog, glede na vrsto dela, ki ga opravlja.
STROKOVNI NADZOR
Nadzorstvo v zdravstveni dejavnosti je opredeljeno v Zakonu o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)
(Uradni list RS, št. 23/05, 15/08, 23/08, 58/08, 77/08 ter v Zakonu o zdravniški službi (Uradni list RS, št.
72/06, 15/08, 58/08). ZZDej opredeljuje vrste nadzorov in sicer s strokovnega, upravnega in finančnega
vidika. Pri strokovnem nadzoru zakon razlikuje notranji strokovni nadzor, ki ga izvajajo zdravstveni
delavci in sodelavci s samonadzorom in odgovorni za strokovnost dela v zavodu, ter strokovni nadzor
s svetovanjem, ki ga kot javno pooblastilo izvaja pristojna zbornica ali strokovno združenje. Upravni
nadzor nad zakonitostjo dela zdravstvenih zavodov in zasebnih zdravstvenih delavcev izvaja
Ministrstvo za zdravje, izpolnjevanje pogodb izvajalcev zdravstvenih storitev v mreži javne zdravstvene
službe, pa nadzira Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Člen 87a ZZDej pooblašča ministra, pristojnega za zdravstvo, da lahko posamezno poklicno zbornico
ali strokovno združenje iz 87. člena ZZDej pooblasti za izvajanje posameznih nalog iz 34., 35. in 42.
člena ZZDej ter za izvajanje strokovnega nadzora s svetovanjem za posamezno poklicno skupino
(Ustavna odločba U-I-137/01 z dne 11. 12. 2003).
JAVNO POOBLASTILO
Professional supervision and consulting in the field of nursing and midwifery care is a legislative
power of the competent Ministry, which has been passed onto Nurses and Midwives Association of
Slovenia by public authority. Professional supervision and consulting is implemented by a competent
Association in accordance with a special program that the Association or a Professional Society adopts
with the consent of the minister, responsible for Health. The competent Association carries out a
professional supervision and consulting also on a proposal of an insured person, employer, individual
nursing care professional or institution and on other initiative. The method of implementation of the
professional supervision and consulting is prescribed by the competent Association in accordance
with the minister, responsible for Health (ZZDej, 2005). A professional supervision provides the user
protection from inadequate implementation of activities and consulting helps the providers with
implementing improvements.
Ustava RS v 121. členu (Uradni list RS, št. 33/1991) opredeljuje javno pooblastilo kot pravico
posameznikov in organizacij, ki niso državni organi, da izvršujejo funkcijo uprave. Gre torej za to, da
javno oblast izvršujejo organizacije oziroma subjekti, ki niso del državnega aparata. Te funkcije so
različne, podrobneje jih opredeljuje Zakon o državni upravi (Uradni list RS, št. 83/03). Javno pooblastilo
se izvršuje na tri načine: z izdajanjem splošnih aktov, z izdajanjem posamičnih aktov oziroma z
odločanjem v posamičnih stvareh in z opravljanjem materialnih (realnih) dejanj.
Podelitev javnega pooblastila obsega dva elementa: določitev vsebine javnega pooblastila, tj.,
katere upravne naloge se zaupajo (dodelijo) kot javno pooblastilo in določitev nosilca javnega
pooblastila, tj., kateri osebi se zaupajo (dodelijo).
Določitev vsebine javnega pooblastila pomeni določanje pristojnosti oziroma določanje nalog
(funkcij) državne uprave, ki bo sicer dodeljena v izvrševanje nosilcu javnega pooblastila. Določitev
nosilca javnega pooblastila pa pomeni določanje pogojev, ki jih mora izpolnjevati nosilec javnega
pooblastila in postopek za podelitev javnega pooblastila. ZZDej določa, da minister lahko podeli javno
pooblastilo poklicni zbornici ali strokovnemu združenju, če izpolnjuje predpisane pogoje.
Zbornica - Zveza je javno pooblastilo za izvajanje strokovnih nadzorov s svetovanjem kot enega
izmed petih sklopov storitev dobila s sklepom Ministrstva za zdravje št. 014-3/2009-1 z dne 14. 1. 2009
in z odločbo s katero se Zbornici – Zvezi javno pooblastilo podeli za dobo 3 let. Pogoji za izvajanje
storitev iz javnega pooblastila se uredijo z medsebojno pogodbo. Postopek in ukrepe strokovnega
nadzora s svetovanjem v dejavnosti zdravstvene in babiške nege ureja Pravilnik o strokovnem nadzoru
s svetovanjem v dejavnosti zdravstvene in babiške nege (Uradni list RS, št. 24/2007).
UVOD
IZVAJANJE JAVNEGA POOBLASTILA STROKOVNIH NADZOROV
Zaposleni v zdravstveni in babiški negi so dolžni svojo dejavnost opravljati v skladu s sprejeto
zdravstveno doktrino in etičnim kodeksom. V ta namen služijo strokovne smernice, standardi,
algoritmi, protokoli in druga strokovna navodila, ki jih sprejme in potrdi strokovni svet zdravstvene in
babiške nege. Z njimi morajo biti seznanjeni vsi zaposleni, dolžnost managementa v zdravstveni negi
pa je, da z internimi strokovnimi nadzori zagotavlja, da zaposleni delo opravljajo v skladu s sprejetimi
strokovnimi smernicami in navodili.
Strokovnost zaposlenih v zdravstveni in babiški negi je dodatno regulirana s podzakonskimi akti.
Tako izvajalec sme samostojno opravljati dejavnost zdravstvene in babiške nege v R Sloveniji, če je
vpisan v register, ima veljavno licenco in če izpolnjuje druge predhodno opisane pogoje. Licenca se
Strokovni nadzor z svetovanjem, ki ga izvaja Zbornica – Zveza ima namen, da ugotavlja strokovnost
dela izvajalcev zdravstvene in babiške nege, kot posameznikov in celotne službe oziroma dejavnosti,
poda mnenje o organiziranosti dela v zavodu oziroma pri posameznem izvajalcu, opremljenost in
higienski režim, ugotavlja ustreznost kadrovske zasedbe delovnih mest glede na akte organizacije
oziroma potrebe pacientov, izvajanje strokovnega izobraževanja in izpopolnjevanja, ugotavlja
izvajanje strokovnih navodil, ki veljajo v stroki, ter svetovanje izvajalcem, kako bolje delati.
Strokovni nadzor z svetovanjem ali presoja kolegov v zdravstveni negi in babiški negi je proces, kjer
medicinske sestre/babice sistematično izmerijo in ocenijo kakovost zdravstvene in babiške nege
posameznika z uporabo z dokazi podprtih strokovnih standardov in smernic svoje stroke in ponudijo
Abstract
302
303
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
posamezni medicinski sestri ali babici povratno informacijo za izboljševanje lastnega dela in
profesionalne rasti (ANA, 1988).
Strokovni nadzori s svetovanjem se izvajajo z namenom, da se:
- nadzira opravljanje strokovne in poklicne dejavnosti (kompetence),
- preverja izvajanje kakovosti,
- preverja stalno sledenje razvoju stroke,
- svetuje na temelju ugotovitev strokovnega nadzora.
Redni nadzori se opravljajo po letnem programu, ki ga pripravi Zbornica - Zveza in soglasje nanj
poda minister, pristojen za zdravje. Izredni strokovni nadzori se opravljajo izven sprejetega letnega
programa po lastni presoji (Zbornice – Zveze) ali na obrazložen predlog ministra, zavarovane osebe,
delodajalca, zdravstvenega delavca, zavoda ali na drug predlog. Najpogostejši razlog za uvedbo
izrednega strokovnega nadzora je podan sum, da izvajalci zdravstvene nege ali babiške nege pri
izvajanju zdravstvene oskrbe niso ravnali v skladu s pravili stroke.
Strokovni nadzor izvaja tričlanska nadzorna komisija, ki jo na predlog upravnega odbora Zbornice Zveze, s sklepom imenuje predsednik Zbornice - Zveze. Člani nadzorne komisije se imenujejo med
izvajalci zdravstvene in babiške nege, od tega mora biti vsaj eden iz ožjega področja, ki se nadzoruje.
Strokovni nadzor nad posameznim nadzorovancem se lahko opravi le v njegovi navzočnosti. Redni
ali izredni strokovni nadzor se lahko izjemoma opravi tudi v odsotnosti nadzorovanca oziroma
odgovorne osebe nadzorovanca, če ta svoje odsotnosti ne opraviči oziroma, če se načrtno izmika
izvedbi postopka.
Nadzorovanec ima pravico in dolžnost sodelovati s člani nadzorne komisije, zagotoviti dostop v
prostore, omogočiti pregled zahtevane dokumentacije in nemoteno delo nadzorne komisije.
Strokovni nadzor poteka na naslednji način:
- razgovor o splošnih vprašanjih izvajanja zdravstvene in babiške nege;
- razgovor o povezovanju z drugimi izvajalci zdravstvene dejavnosti;
- pregled dokumentacije zdravstvene in babiške nege ter ugotavljanje strokovnosti in kakovosti na
njenem temelju;
- ugotovitev strokovne usposobljenosti na podlagi dokazil in razgovorov;
- razgovor z drugimi zdravstvenimi delavci in zdravstvenimi sodelavci;
- druga nadzorna dejanja glede na namen strokovnega nadzora;
- razgovor o ugotovljenih nepravilnostih;
- svetovanje za izboljšanje strokovnega dela ali pogojev dela;
- izdelava in podpis zapisa o opravljenih nadzornih dejanjih.
Nadzorna komisija po opravljenem nadzoru lahko predlaga naslednje ukrepe:
1. opomin;
2. dodatno strokovno izobraževanje, izpopolnjevanje ali usposabljanje;
3. začasen odvzem licence;
4. trajen odvzem licence in izbris iz registra izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege;
5. odpravo organizacijskih, materialnih in drugih pomanjkljivosti, ki pogojujejo neustrezno kakovost
ali strokovnost dela;
6. začasno, dokler niso odpravljene ugotovljene pomanjkljivosti, prepove opravljanje dejavnosti
zdravstvene ali babiške nege.
Na podlagi ugotovitvenega zapisnika se izda obrazložena odločba o zaključku strokovnega nadzora.
Zbornica – Zveza izda odločbo v naslednjih primerih:
- kadar izreče ukrepe iz 1., 2., 3. in 4. točke;
- kadar pri strokovnem nadzoru niso bile ugotovljene nepravilnosti.
Ministrstvo izda odločbo v naslednjih primerih:
- kadar izreče ukrep iz 5. ali 6. točke;
- kadar Zbornica – Zveza in ministrstvo hkrati izrečeta ukrepe.
Odločba se vroči nadzorovancu. Odločba se pošlje predlagatelju, če je bil nadzor izveden na njegov
predlog, in Zbornici – Zvezi ali ministrstvu. Zoper odločbo Zbornice – Zveze o zaključku strokovnega
304
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
nadzora iz drugega odstavka prejšnjega člena je dovoljena pritožba v 15 dneh od prejema na
ministrstvo. Zoper odločbo ministrstva iz tretjega odstavka prejšnjega člena ni pritožbe.
ZAKLJUČEK
Strokovni nadzor z svetovanjem, ki ga izvaja Zbornica – Zveza ima namen, da ugotavlja strokovnost
dela izvajalcev zdravstvene in babiške nege, kot posameznikov in celotne službe oziroma dejavnosti,
poda mnenje o organiziranosti dela v zavodu oziroma pri posameznem izvajalcu, opremljenost in
higienski režim, ugotavlja ustreznost kadrovske zasedbe delovnih mest glede na akte organizacije
oziroma potrebe pacientov, izvajanje strokovnega izobraževanja in izpopolnjevanja, ugotavlja
izvajanje strokovnih navodil, ki veljajo v stroki, ter svetovanje izvajalcem, kako bolje delati. Izkušnje
dosedanjih strokovnih nadzorov kažejo, da je njihova vrednost velika, saj izvajalcem pomagajo pri
uvajanju sprememb.
Strokovni nadzori s svetovanjem kot metoda samoocenjevanja v stroki zdravstvene in babiške nege
morajo postati stalni. Njihov namen ni le iskanje pomanjkljivosti v znanju in veščinah zaposlenih v
zdravstveni in babiški negi temveč predstavljajo orodje za spremljanje kakovosti tako v procesih
izobraževanja kot v neposredni klinični praksi.
LITERATURA
1.
Fraser RC, Lakhani MK, Baker RH, eds. Evidence-based audit in general practice. From principles to practice.
Oxford: Butteworth & Heinemann: 1998.
2. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ur.l. RS, št. 4/2002.
3. Model Nursnig Act, ICN Regulation Series, ICN, 2007, Geneva
4. Pravilnik o licencah izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege. Ur.l. RS, št. 24/2007.
5. Pravilnik o registru izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege. Ur.l. RS, št. 24/2007.
6. Pravilnik o strokovnem izpopolnjevanju zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev Ur.l. RS, št. 92/2006.
7. Pravilnik o strokovnem nadzoru s svetovanjem v dejavnosti zdravstvene in babiške nege Ur.l. RS, št. 24/2007.
8. Robida A. Pot do odlične zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV; 2009.
9. Seznam poklicev v zdravstveni dejavnosti. Ur.l. RS, št. 82/2004 (110/2004 popr.) Spremembe: Ur.l. RS, št. 40/2006,
110/2008.
10. Ustava RS. Uradni list RS, št. 33/1991.
11. Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (ZZDej-UPB2)
Ur.l. RS, št. 23/2005.
12. Živčec-Kalan G, Kersnik J, Švab I, Dobnikar B. Kakovost v zdravstvu: predpisi in praksa. Zdrav vestn 2002; 71.
305
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PREDBOLNIŠNIČNA NMP IN REŠEVALNI PREVOZI V
LUČI AKTUALNE ZAKONODAJE
PREHOSPITAL EMS AND AMBULANCE TRANSPORT IN THE LIGHT
OF THE CURRENT LEGISLATION
Igor Crnić
Zdravstveni dom Izola, Reševalna služba slovenske Istre, Industrijska cesta 8b, 6310 Izola
Izvleček
Trenutna zakonodaja v Sloveniji je široko zastavljena in v nekaterih segmentih tudi zapletena. Včasih
je potrebno vsaj osnovno poznavanje prava zaradi lažje orientacije pri odločitvah.
Ponujen je osnovni pregled pomembnejše zakonodaje in podzakonskih aktov ki si namenjeni ali v
določenih segmentih urejajo osnove za izvajanje predbolnišnične NMP in reševalnih prevozov.
Poudarek je namenjen aktom, ki urejajo opremo in tipe vozil, kadrovanje, organizacijo dela in
posebnosti. Glavni namen je ponuditi relativno uporaben seznam aktov in izpostaviti relevantne
vsebine, ki so lahko izhodišče za nadaljnje iskanje.
Ne glede na osnovno idejo je nujno upoštevati, da vsebina ni namenjena kot pravna podlaga ali
uradna razlaga ampak le kot seznam aktov z osebnim komentarjem avtorja. Ob temu pa je pomembno
izpostaviti tudi, da v Sloveniji še vedno manjkajo nekateri pravilnik, navodila in dogovori uvedba
katerih bo omogočala in/ali olajšala implementacijo veljavne zakonodaje v prakso.
Abstract
The currently valid legislation in Slovenia is wide and in some segments even complex. Sometimes
it happens that we need at least a minimal knowledge and some legal basis to be able to have some
elementary orientation for our decision.
The content gives a review of the most important legislation and other formal acts that are intended
or in some segments define the basis for the prehospital EMS and ambulance transport. The focus is
given to the acts that regulate the equipment and vehicle types, human resources, organization and
particularities. The main aim is to present a relatively useful list of acts and to highlight the relevant
contents that can be a point of reference for further research.
Irrespective of the idea is needed to be considered the fact that the content is not intended to be
used as a legal reference or interpretation but only as a list of acts with a personal commentary. Beside
that in Slovenia some regulations and various procedures and agreements are still to be introduced to
make possible the full implementation of the legislation.
UVOD
Vse pogosteje se znajdemo v situaciji, ko smo pri odločitvah o kadrih, nabavi ali organizaciji dela
vezani na neko pravno podlago. Katera je prava, kam pogledati, kaj velja, ...? pogosta vprašanja s
katerimi se srečamo, še posebej, če želimo narediti nekaj po črki zakona. Sicer je res, da imamo za to
področje pravnike a pogosto je to lahko drago in se na koncu izkaže za nepotrebno. Zadostovalo bi že
malo “googlanja” in osnovnega razumevanja slovenskega pravnega reda, ki bi že pravnim laikom lahko
dal osnovna izhodišča, da vedo kje kaj poiskati in kaj prebrati. Na ta način bi se lahko na pravnike obrnili
že z zelo konkretnimi vprašanji ali že oblikovanimi idejami.
Predbolnišnična NMP in reševalni prevozi kot oblike dela slovenskih reševalnih služb padejo pod kar
nekaj zakonskih in podzakonskih aktov, ki nalagajo kaj in kako je potrebno zagotoviti za delovanje teh
306
služb. Sicer ni še vse urejeno, nekatera področja so npr. le deloma urejena saj niso še ustvarjeni pogoji
za izvajanje a je danes kljub vsemu že dober del organizacije NMP tako ali drugače omenjen v
zakonodaji. Pregled zakonodaje, ki sledi je zasnovan na segmentih organizacije dela. Za posamezen
element bodo našteti in na kratko opisani poglavitni členi posameznih aktov s ciljem predstaviti
vsebino, ki zadeva obravnavano temo.
PREGLED ZAKONODAJE
Bistveno izhodišče, ki naj velja kot osnovno vodilo za razumevanje zakonodaje je hierarhija pravnih
aktov. Besedna zveza, ki, če zelo poenostavimo pomeni to, da mora biti zakonodaja usklajena in
zapisana ter implementirana ustrezno ravni, ki jo ta predstavlja. Najvišji zakonski akt je Ustava, sledijo
ji zakoni, zatem so pravilniki in uredbe, pod njimi odloki, pogodbe in ne nazadnje tudi osebne
pogodbe o delu urejajo delovno razmerje posameznika. Navedeno je sicer zelo poenostavljeno a
dovolj kot vodilo. Zadostuje namreč pogledati v glavo nekega akta in je že razvidno kateri akti so mu
nadrejeni. Veliko je namreč dokumentov, ki že v glavi navajajo v skladu s katerim aktom so napisani
torej so v skladu z hierarhično višjim aktom. Hierarhija se namreč najbolj kaže v temu, da mora vsak nižji
akt biti usklajen z višjim. Ne sme kratiti pravice, ki jih višji akt daje lahko pa jih podrobneje ureja. Zato
pogosto v zakonih lahko preberemo, da se neko področje uredi s pravilnikom, navodilom ali drugim
nižjim aktom. Kot konkreten primer hierarhije imamo Zakon o delovnih razmerjih in panožne
kolektivne pogodbe, ki podrobneje urejajo to kar Zakon v osnovi nalaga. Osnovni segmenti dela, ki so
sestavni del službe in po katerih bo sledil pregled zakonodaje so:
- opremljenost,
- kadri in organizacija dela,
- posebnosti.
Pregled zakonodaje vključno z vsemi komentarji in pripombami ni možno razumeti kot pravno
mnenje ali razlago veljavne zakonodaje. Vse kar je navedeno so le osebna stališča avtorja, ki izhajajo iz
lastnega razumevanja zakonodaje in osebnih izkušenj. Avtor nima formalno pridobljenih znanj iz
področja prava ali zakonodaje.
Opremljenost
Opremljenosti kot sestavni del službe gre razumeti nekoliko širše. V iskanju pravne podlage za to
poglavje se ne bomo osredotočili le na opremo ampak tudi na vozila.
Najbolj poznan akt je najverjetneje Pravilnik o službi NMP (UR.l. 106/2008), ki vidik opremljenosti
obravnava v več členih. Tipi vozil, ki naj se uporabljajo za izvajanje službe NMP so prvič omenjen v 3.
členu. 10 odstavek navaja, da je nujno reševalno vozilo, reševalno vozilo za nujne prevoze pacienta v
enotah B in B-ok. 13. odstavek pa, da je reanimobil posebno reševalno vozilo, ki se uporablja v PHE in
enoti C. 20. člen pravilnika konkretizira prej navedeno s tem, da nalaga opremljenost vozil v skladu s
standardom EN 1789:2007.
Standard SIST EN 1789:2007 je standard za medicinska vozila in pripadajočo opremo – Reševalna
vozila. Velja od septembra 2007 in obsega 43 strani. Bistvena poglavja standarda so: zahteve (splošne,
dimenzijske, zaviranje, varnostni sistemi, oblike in vsebine vozil, in drugo po posameznih tipih – A1, A2,
B, C), testiranja (predpisuje način preizkušanja ustreznosti standardu za jakost zvoka / ropota,
pospeševanje, način preizkušanja varnosti vozila in ostrih robov) in medicinska oprema (opremljenost
glede na tip vozila, zahteve za opremo, tehnično ustreznost, fiksacijo opreme, električno varnost,
hrambo plinov in metode testiranja ustreznosti fiksacije - prostega padca ter seznam opreme).
Standard zaključujejo priloge in bibliografija.
Iz vidika vozil Pravilnik o službi NMP dopolnjuje Pravilnik o prevozih pacientov (UR.l. 107/2009).
Dopolnjuje v smislu, da natančneje definira tipe vozil, kar navaja 2. člen. V istem je navedeno tudi, da
vozila morajo biti v skladu s pravilnikom o službi NMP in je omenjena priloga 3 pravilnika samega, ki
pa prvič natančno opredeljuje, da je reanimobil vozilo tipa C (po SIST EN 1789:2007 = mobilna enota
intenzivne terapije), nujno reševalno vozilo je vozilo tipa B (po SIST EN 1789:2007 = urgentno reševalno
vozilo) in vozilo tipa A pa nenujno reševalno vozilo (po SIST EN 1789:2007 = reševalno vozilo za prevoz
pacientov). Priloga tri našega pravilnika pa navaja še: specialno vozilo za prevoz pacientov, vozilo
urgentnega zdravnika, ki ga omenja tudi Pravilnik o službi NMP (3. in 20. člen), motor, vozilo za vodenje
podporo in komunikacije in vozilo za prevoz osebja. Pri zadnjih dveh tipih vozil je trenutno problem,
307
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
da ni še medresorno usklajena registracija teh vozil. Dejansko pa se to kaže s tem, da jih ministrstvo za
promet še ni vključilo na seznam specialnih vozil.
Glede opremljenosti sta ob že navedenih odstavkih in členih prilogi 2 in 3 Pravilnika o službi NMP
tisti, ki podrobneje / dodatno urejata to področje medtem, ko priloga 5 opredeljuje označevanje
izvajalcev in vozil službe NMP.
Kadri in organizacija dela
Kadre v Pravilniku o službi NMP definirata 3. in 10. člen, medtem, ko 11. člen podaja obseg dela in
ekip za vsako obliko dela po programu. Od 12. do 16. člena pa so navedene določbe, ki nalagajo
obveznosti v zvezi z organizacijo dela. V Pravilniku o prevozih pacientov se kadri pojavljajo v 2. členu –
pomen izrazov, 9. člen, ki nalaga natančne kadrovske zahteve medtem, ko 28. člen omenja uskladitev
kadrovskih zahtev, ki omogoča, da vozniki do leta 2016 lahko opravljajo NRP-n prevoze; z opravljenim
izpitom na MZ. Izpit trenutno še ni urejen torej se smatra, da za voznike do ureditve možnosti
opravljanj le tega lahko izpolnjujejo do sedaj veljavne pogoje.
Oba navedena pravilnika, ki v prilogah vsebujeta mreže izvajalcev za posamezne programe sta
podlaga za Splošni dogovor (SD). Splošni dogovor navaja predvsem izhodišča za organizacijo dela,
kadrovske standarde za posamezni program in osnovo za plačilo le teh. Kadrovski standardi določajo
koliko katerih kadrov je potrebnih za en tim, mreža pa koliko timov pripada kateremu izvajalcu. Mreže,
ki se pojavijo v opisanih pravilnikih so v bolj razširjeni (aktualni) obliki sestavni del splošnega dogovora,
ki se sklepa vsako leto. Vsak zavod si lahko izračuna koliko kadra dobijo plačanega s tem, da je
potrebno biti posebej pozorni na to, da je denar za programe, ki so planirani za izvajanje NMP plačani
v celoti v pavšalu. Kadri za programe kot so nenujni reševalni prevozi s spremljevalcem in sanitetni
nenujni reševalni prevozi so plačani le v višini izvedenega programa. V kolikor zavod progama preseže
bo za reševalne prevoze, ki so bili narejeni čez plan prejel le 90% dogovorjenega zneska, torej le tisti
delež, ki ga pokrije dodatno zavarovanje, če ga pacient ima.
Vsekakor so iz vidika kadrovanja pomembni vsi trije navedeni akti s tem, da je za področje NMP in
reševalnih prevozov bistveno navedeno v: prilogi I (Kalkulacije za planiranje in financiranje programov
zdr. storitev), ki navaja kalkulacije (tabele) za vsak program in priloga ZD ZAS IIa (oblikovanje in
financiranje programov za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost), ki med 17. in 23.
členom opredeljuje izhodišča za dežurno službo v osnovni zdravstveni dejavnosti, NMP in nujne
reševalne prevoze, od 39. – 43. člena pa vse oblike nenujnih reševalnih prevozov.
V SD so zastavljena izhodišča za način obračunavanja, kadre in organizacijo dela v skladu z obema
pravilnikoma, ki to področje urejata in so okvirno že predstavljeni, ter sta SD hierarhično nadrejena
akta. Vsi trije akti so dejansko usklajeni z zakonodajo in se med seboj dopolnjujejo v smislu, da vsak od
teh ureja določeno področje oz. področje, ki je v enem aktu omenjeno je v drugem podrobneje
razdelano. Najnovejši akt, ki dodatno deloma ureja področje predbolnišnične NMP je Pravilnik o
organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva.
Iz vidika organizacije dela je dobro poznati tudi Zakon o zdravstveni dejavnosti, ki je nadrejen vsem
zgoraj omenjenim aktom sprejetim v Sloveniji, kar eksplicitno navaja tudi drugi odstavek njegovega 6.
člena. Prvi odstavek istega člena pa nalaga stalno dostopno NMP vsem prebivalcem RS. 7 člen pa
omogoča organizacijo službe NMP in reševalno službo na primarni ravni, če ta ni organizirana pri
bolnici, kar se ponovi v zadnjem stavku, prvega odstavka 9. člena. 15. člen istega zakona namreč
reševalno službo in NMP predvideva znotraj bolnice.
Na podlagi tega osnovnega zakona so bila pripravljena tudi Pravila obveznega zdravstvenega
zavarovanja. Ta se reševalnih prevozov dotaknejo med 54. in 56. členom medtem, ko so med 101. – 104.
členom opredeljene pravice do nujnega zdravljenja. 105. člen pojasnjuje kaj so standardi zdravstvenih
storitev in za nas je zanimiv predvsem 108. člen, ki navaja, da se storitve iz 105. člena štejejo kot
standard le, če so opravljene med 06:00 in 20:00 ob delavnikih. Storitve opravljene izven tega časa pa
so standard le če gre za NMP.
Akt je obenem skupaj z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju eno od
osnovnih izhodišč podzakonskemu aktu, ki je za reševalne prevoze včasih kar vitalnega pomena. In to
je Navodilo za uveljavljanje pravice zavarovanih oseb do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, ki ga
je pripravil ZZZS in ga je v celoti smiselno poznati saj vpliva na organizacijo službe in določa nekatere
posebnosti glede načina obračunavanja prevozov.
308
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Posebnosti in uporabne informacije
Aneks k splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2010 v svojem 23. členu dopolnjuje 19. člen SD, ki
zdravstvenim zavodom nalaga prednostno financiranje dodiplomskega izobraževanja zdravstvenih
tehnikov z razliko v prejetih in porabljenih sredstvih za plače izvajalcev NMP.
Iz vidika izvajanja dela in nalog je dobro poznati tudi Zakon o duševnem zdravju. Področje sprejema
na zdravljenje brez privolitve urejajo: 39., 53. - 54. člen, 55. - 57. pa obravnavajo konkretno prevoz z
reševalnim vozilom in pomoč policije. 29. člen istega zakona definira uporabo posebnih varovalnih
ukrepov. Nižji akt napisan v skladu s tem zakonom je Pravilnik o načinu sodelovanja med zdravstvenim
osebjem in reševalno službo ter policijo, ki v celoti ureja to področje.
V pričakovanju razpleta je zanimivo poznati tudi 21. člen Zakona o nalezljivih boleznih, ki navaja da
način in pogoje prevoza oseb za katere sta odrejeni osamitev ali karantena določi minister. Dikcija sega
še v prvo obliko tega zakona, ki je iz leta 1995.
Ob navedenih aktih katerih seznam je naveden v literaturi so za delo v NMP in izvajanje nujnih in
nenujnih reševalnih prevozov lahko uporabni tudi sledeči akti:
- Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur.l. RS, št. 65/2000.
- Zakon o varstvu osebnih podatkov. Ur.l. RS, št. 94/2007-UPB1.
- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdrav. zavarovanju. Ur.l. RS, št. 72/2006-UPB3.
- Zakon o pacientovih pravicah. Ur.l. RS, št. 15/2008.
- Zakon o zdravniški službi. Ur.l. RS, št. 72/2006-UPB3.
ZAKLJUČEK
Sicer je zakonodaje, ki se v določenih segmentih, vsebine, ki jo obravnava, dotika predbolnišnične
NMP in reševalnih prevozov še več. Torej je smiselno pri implementaciji zakonodaje v vsakdanjo prakso
zastaviti bolj široko izhodišče in ne izhajati le iz enega akta. Sočasno pa to ni nujno dobro saj se tudi
zakonodaja pogosto zaplete v lastni hierarhiji in podrejenosti aktov. Kot smo namreč ugotovili imamo
nekaj aktov, ki še danes niso v celoti stopili v veljavo sočasno pa je tudi nekaj takih aktov, ki sicer
nalagajo določene omejitve ali obveznosti za katere organi še niso zagotovili pogojev.
Nesporno je dejstvo, da smo kljub 20 letom od proglasitve samostojnosti še vedno država v tranziciji.
Navedeno se navzven kaže predvsem v gospodarstvu kjer imamo za primer tako imenovane tajkune.
Mnogih manifestacij tranzicije smo deležni tudi v zdravstvu kar dokazuje nedorečena ali pavšalna
zakonodaja, ki sicer nekaj nalaga a za isto ni predvidenih kazenskih določb ali ukrepov. Ali kar je še
najhuje za tiste, ki predpisom želijo slediti, ni ustvarjenih pogojev (sklenjenih dogovorov, napisanih
navodil, ki jih akti predvidevajo / nalagajo) za upoštevanje pravno formalno veljavnih aktov. Kljub
vsemu je vsekakor smiselno približati se tako z organizacijo dela, kot opremo in kadrovanjem temu kar
nalagajo pravilniki in zahtevam zakonodaje s ciljem zagotoviti najvišjo možno raven storitve.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Pravilnik o službi NMP. UR.l. RS, 106/2008.
Standard SIST EN 1789:2007 je standarda za medicinska vozila in pripadajočo opremo – Reševalna vozila.
Slovenski inštitut za standardizacijo. 2003-01.
Pravilnik o prevozih pacientov. UR.l. RS, 107/2009.
Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010. (dostopno 16. maj 2011)
http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/9A5C83D33340B453C12576FD00468384
Aneks k splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2010. (dostopno 16. maj 2011)
http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/8FE117A2A232C7E7C125776200451FB0
Zakon o zdravstveni dejavnosti. (ZZDej-UPB2). Ur.l. RS, št. 23/2005.
Pravilnik o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva. Ur.l. RS, št. 94/2010
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) Ur.l. RS, št. 30/2003 (35/2003 popr.),
Spremembe: Ur.l. RS, št. 78/2003, 84/2004, 44/2005, 30/2011
Navodilo za uveljavljanje pravice zavarovanih oseb do prevoza z reševaln. in drugimi vozili.
Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Ur.l. RS, št. 77/2008.
Pravilnik o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo. Ur.l. RS, št. 44/2009.
Zakon o nalezljivih boleznih (ZNB). Ur.l. RS, št. 33/2006-UPB1.
309
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OBRAVNAVA PROMETNE NESREČE
MANAGING A MAJOR TRAFFIC ACCIDENTS
310
311
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ORGANIZACIJA REŠEVANJA PROMETNE NESREČE
RESCUE MANAGEMENT IN TRAFFIC ACCIDENTS
Matej Mažič
Prehospitalna enota, Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
Izvleček
Pravilna organizacija reševanja prometne nesreče se prične s sprejemom klica o prometni nesreči.
Tak klic mora biti ustrezno ovrednoten, kar v praksi pomeni ustrezno alarmiranje določenih operativnih
enot. Pomemben segment V naši državi žal še vedno ni enotnih priporočil za medicinski del reševanja
prometne nesreče. Ta je prepuščen lokalnim enotam, njihovi izurjenosti in usposobljenosti,
koordinaciji z gasilci in še čem. Prav zato je tudi izhod oz. kvaliteta reševanja (pristopa, oskrbe, iznosa,
dokončne oskrbe in transporta) različna. Za usklajeno delo mora potekati koordinacija med različnimi
silami, ki se na mestu dogodka srečujemo. Pomembno je poznavanje opreme, postopkov in posegov
ter zaporedje le-teh na samem kraju dogodka.
SPREJEM KLICA O PROMETNI NESREČI
Reševalna postaja je lahko obveščena o prometni nesreči na različne načine:
• Preko regijskega centra za obveščanje 112
• Preko operativno komunikacijskega centra 113
• Direktno na tel. linijo reševalne postaje
• Drugo (ostale službe, ki so že na mestu dogodka,…)
Tako je tudi profesionalnost klicateljev lahko zelo različna (operativec ReCO,, policija, DARS, gasilci,
očividci, svojci, udeleženci sami,…).
Pomembno je, da dispečer sprejme osnovne podatke o dogodku:
• Podatki o klicatelju
- Predstavljajo bistven podatek za nadaljnjo komunikacijo; lahko se zgodi, da bo tel. zveza
prekinjena in bo potrebno poklicati nazaj; prav tako bo dobrodošla dodatna informacija o lokaciji
dogodka, če ekipa nmp tavala v brezpotju,… Morda bo ekipa nmp s klicateljem med vožnjo
vzpostavila tel. zvezo in mu posredovala koristne napotke za prvo pomoč pred prihodom ekipe.
Zato si ob sprejemu klica zabeležimo vsaj ime in priimek klicočega ter telefonsko številko, na
katero bo dosegljiv;
• Vrsta nesreče
- Alarmiranje ekip nmp bo odvisno tudi od vrste prometne nesreče: gre za vozila iz cestnega,
železniškega, letalskega prometa ali za nesreče z plovili. Pri nesrečah v cestnem prometu ločimo
nesreče z enosledinimi in dvoslednimi vozili. Zanima nas še razsežnost, t.j.število udeleženih
vozil. Vsekakor je koristen tudi podatek, ali je prisotna kakšna nevarna snov (plin, gorivo,
razstrelivo,…). Prav tako bi bilo smiselno pridobiti podatek, ali je morda vozilo na plinski ali
električni pogon. Predvidimo tudi možnost požara na samem mestu dogodka. Tudi nesreče z
delovnimi stroji in kmetijsko mehanizacijo predstavljajo drugačen pristop pri posredovanju. Prav
tako so nesreče z avtobusi nekaj posebnega. Zanimati nas mora tudi položaj vozila: na boku,
strehi, kolesih, stisnjeno ob drugo vozilo, …
• Lokacija nesreče
- Za vse prometne nesreče v cestnem prometu velja, da jih ločimo glede na lokacijo na nesreče v
naselju in izven naselja ter na avtocesti (AC). Pridobiti moramo tudi podatek, ali je vozilo obstalo
312
na cesti ali izven nje. Vprašamo tudi po dodatnih podatkih o lokaciji: nabrežine, previsi, globeli,
reke, jezera,… Pri nesrečah na AC moramo vprašati o prevoznosti ceste (popolna zapora), smer
na AC, ali je dogodek pred ali za določenim izvozom, oz. ali gre za dogodek v predoru. Dostop do
mesta nezgode opredeljujemo po težavnostnih stopnjah, in sicer (Černelič, 2002):
1. stopnja težavnosti: teren je težko dostopen za ljudi – potrebni so pripomočki kot so vrvi,
lestve, jamarska ali planinska oprema, posebna reševalna oprema;
2. stopnja težavnosti: dostopen teren za ljudi, ki omogoča dostavo prenosne tehnike za
reševanje;
3. stopnja težavnosti: teren omogoča dostop z lažjimi terenskimi vozili in dovoz lažje
reševalne tehnike;
4. stopnja težavnosti: dostopen teren za normalna vozila in težko reševalno tehniko;
• Št. udeleženih oseb
- Ta podatek je bistvenega pomena za alarmiranje števila ekip nmp, ki bodo posredovale na kraju
dogodka. Vendar je v prvi fazi včasih težko pridobiti ta podatek (trčenje dveh osebnih vozil: od 2
do 10 ali več poškodovanih,…). Včasih očividci ponesrečencev niti ne najdejo na kraju dogodka,
zato je naloga ekipe nmp ob prihodu na mesto nesreče tudi iskanje ponesrečencev.
• Stanje poškodovancev
- Klicočega vprašamo stanju ponesrečenca. Ugotoviti moramo, ali so osebe ostale vkleščene v/pod
vozilom ali ne. Pomemben podatek je tudi o zavesti žrtve, dihanju in vidnih zunanjih krvavitvah.
Glede na te dejavnike bo lahko dispečer podal tudi napotke za izvajanje prve pomoči.
Glede na omenjen podatke lahko dispečer aktivira sledeče enote:
• PHE ekipo
• 1B ekipo
• 1A ekipo
• Reševalca-motorista
Pri alarmiranju urgetne ekipe težimo k standardu, da je izvoz ekipe znotraj ene minute od poziva.
Dispečer tudi preveri in po potrebi dopolni aktivacijo drugih intervencijskih služb (gasilci, policija,
DARS,…).
Zaželeno je, da bi intervencijske službe že med vožnjo na mestu dogodka uporabljale isti delovni
kanal in isti sistem radijskih zvez (npr. sistem zare).
PRIHOD NA MESTO PROMETNE NESREČE, OZNAČITEV KRAJA DOGODKA TER
POSTAVITEV INTERVENCIJSKIH VOZIL
Pravilno zavarovanje kraja PN ima pomen v dvojem, in sicer:
- v zagotovitvi varnosti udeleženim v PN in ostalim udeležencem – tudi intervencijskim službam
(NMP, gasilci, policija)
- s pravilnim zavarovanjem kraja zagotovimo varno, uspešno in strokovno nudenje pomoči
žrtvam, preprečitev nastanka nove škode in poškodb ter opravljanje policijskega ogleda.
V vsaki prometni nesreči je, po zagotovitvi varnosti na kraju le-te, najpomembnejše, da se zavaruje
življenje-a neposredno vpletenih v prometno nesrečo (nepoškodovanih in seveda še toliko bolj
poškodovanih).
Različne tehnike zavarovanja KN glede na kategorijo vozišča, vremenske razmere, število
intervencijskih vozil, obseg nesreče.
Obvezno pa velja:
- Uporaba svetlobnih teles
- Uporaba usmerjevalnega bloka (če je nameščen)
313
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
nesreč pa je označenost odvisna od: v prvi fazi udeležencev nesreče, v drugi fazi od intervencijskih ekip,
ki pridejo na kraj nesreče, in v tretji fazi od dokončne odstranitve ovire družbe DARS. Pri prometnih
nesrečah vozniki pripeljejo na kraj nesreče z nezmanjšano hitrostjo in zavirajo v zadnjem hipu.
Običajno so posledice trčenj na avtocestah zelo hude. Vozniki na avtocestah tudi ob zmanjšani
vidljivosti le redko prilagodijo hitrost razmeram na cesti. Voznike je potrebno v idealnih pogojih
opozoriti vsaj 150 m pred samim krajem nesreče, da bodo ti pravočasno reagirali in varno peljali mimo
oziroma ustavili svoje vozilo. Ob slabih vremenskih pogojih in zmanjšani vidljivosti pa se te razdalje
bistveno podaljšajo.
HITRI OGLED KRAJA DOGODKA – SLUŽBA NMP
Slika 1. Svetlobna telesa na intervencijskem vozilu.
Zavarovanje kraja nesreče – prvo intervencijsko vozilo (naletna zaščita)
- Prvo intervencijsko vozilo: med mestom nesreče in prihajajočimi vozili na istem voznem pasu! (slika
2.)
Slika 2.
Zavarovanje KN – druga intervencijska vozila pred NRV na prizorišču (Slika 3.)
Slika 3.
Zavarovanje KN – nevarna cona
• neznana snov, nevarna snov… - pred pričetkom intervencije dogovor z v.i. gasilcev, iztekanje snovi
– zadosten odmik ali višji nivo vozila NRV – R;
Zarovanje nesreč na AC
Velik problem predstavlja reševanje na avtocestah, kjer so hitrosti udeležencev bistveno višje kot na
ostalih cestah, kar ima za posledico večjo pot ustavljanja. Vozniki na avtocestah ne pričakujejo
nenadnih ovir in vozijo veliko bolj sproščeno, ker promet poteka le v eno vozno stran in ni nasprotnega
prometa.V primeru določenih del na avtocesti so delovišča dobro označena, v primeru prometnih
314
Po ustrezni postavitvi intervencijskih vozil opravi vodja intervencije ogled kraja dogodka. Če so na
mestu dogodka že prisotni gasilci, vse vzpostavi koordinacija med vodjem ekipe nmp in vodjem
gasilske enote.
Sicer pa skušamo pri hitrem ogledu kraja dogodka ugotoviti
1. nevarnosti in drugi pomembni podatki (mehanizem poškodb!) na mestu prometne nesreče: ekipa
NMP mora znati prepoznati obstoječe nevarnosti za reševanje in življenje oseb; naj jih naštejemo
le nekaj:
a. nevarnosti v cestnem prometu: povoženje, nalet vozil
b. požar
c. nesproženi airbagi na vozilih
d. nevarne snovi: naftni derivati,…
e. električni tok (tudi hibridna vozila!)
f. strupeni plini (dogodki v tunelih,…)
g. nasilje na mestu dogodka (poškodovanci, očividci, živali,…)
h. razsuta steklovina, delci karoserije, ostri delci,…
i. vode (bližina ali v reki, jezeru,…)
j. …
2. poškodovana vozila; morda se sliši samoumevno, a je v praksi včasih prava uganka. Že po grobi
oceni lahko predvidevamo tudi število poškodovanih oseb. Osredotočimo se na:
a. število poškodovanih vozil; ekipa NMP mora ugotoviti dejansko stanje udeleženih vozil.
Včasih so ta vozila razmetana v daljši razdalji, na nasprotnem voznem pasu, zdrs v globel,
podvoz, vodo.
b. vrsta poškodovanih vozil; glede na pestro avtomobilsko tehnologijo nas zanima predvsem
to, ali so vozila na bencinski/naftni pogon, ali so morda hibridna. Postopek reševanja bo v
slednjem primeru drugačen od prvega. Morda so na plinski pogon.
c. mesto poškodovanih vozil; tudi mesto poškodovanih vozil si je potrebno dobro ogledati.
Predvsem nas zanima, ali je vozilo:
i. stabilno: vozilo je v svoji poziciji fiksno: teren, podlaga, položaj, fiksacija. Zavedati se
moramo, da lahko stabilno vozilo med intervencijo postane nestabilno!
ii. nestabilno: vozilo, ki obstalo na neravni podlagi, vozilo, ki je ostalo naslonjeno na
sosednje vozilo, vozilo, ki stoji na spolzki podlagi, vozilo, ki je obstalo na boku ali
strehi. Pri vseh nestabilnih vozilih bo najprej potrebna stabilizacija.
3. poškodovane osebe: v tem segmentu gre za aktivno reševanje poškodovanih oseb. Ugotoviti
moramo:
a. število poškodovanih oseb: ob tem podatku mora vodja ekipe NMP že razmišljati o
razpoložljivih sredstvih in transportu poškodovanih. Vključujejo se dodatni resursi v smislu
dodatnih ekip, sredstev, vozil.
b. mesto poškodovanih oseb: nedopustno je, da je ekipa NMP že vrača s kraja dogodka, pa
pristojne interventne službe ali očividci ponovno kličejo, češ da so našli še dodatne
poškodovance. Ob prihodu na kraj dogodka je potrebno pregledati širšo okolico,
premakniti kakšno grmičevje, visoko travo. Nezavestni poškodovanci namreč ne govorijo
in jih zlahka spregledamo.
315
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
4. dostop do poškodovancev; ta je odvisen od lege vozila, poškodb na vozilu, lege in stanja
ponesrečenca in ogroženosti za reševalca in ponesrečenca. Tudi od tega segmenta bo odvisna
naša odločitev o ekstrikaciji žrtve iz vozila. Ločimo:
a. enostaven ali zahteven dostop O enostavnem dostopu govorimo takrat, ko ne
potrebujemo posebnih pripomočkov; vrata odpremo z grobo močjo ali nam pomaga
poškodovanec. Običajno tudi ni velikih deformacij na vozilu. Pri zahtevnem dostopu pa
potrebujemo specialno orodje, poškodovanec nenavadno ukleščen, prisotne so večje
deformacije na vozilu.
b. dostopi do poškodovanca pa so sledeči:
i. dostop skozi okna vozila
ii. dostop skozi streho vozila
iii. dostop skozi vrata vozila
iv. dostop skozi podvozje vozila
5. triaža poškodovancev; grupira se jih v štiri (ali dodatno še modra kategorija) triažne kategorije:
rdeča, rumena, zelena, črna, kot to predpisujejo standardi. Vedeti moramo, da triažno mesto ni
vedno enako tudi mestu za oskrbo poškodovanih. Prav je, da se ob več poškodovanih določijo
delovišča zdravstvene oskrbe, intervencijske poti, koordinator prevozov,… Gre za precej temo, ki
bi presegla obseg omenjenega prispevka, zato jo omenjava le v pregled.
6. dodatni resursi; ekipa NMP oceni potrebo po dodatnih kadrih, opremi, reševalnih vozilih in jih
zahtevati preko dispečerske službe. Računati je potrebno ne samo z dejansko ogroženimi, ampak
tudi z potencialno ogroženostjo; zdravstveno stanje namreč lahko spreminja in sedeči
poškodovanec bo moral npr. čez nekaj trenutkov v vozilu ležati.
Ti podatki so za ekipo nujne medicinske pomoči ključni, preden bo pričela z nudenjem nujne
medicinske pomoči.
KOORDINACIJA Z GASILSKIMI ENOTAMI
Po hitrem ogledu kraja dogodka se mora vodja ekipe nmp odločiti o triaži. Načelo triaže in načelo
varnosti, za katero pa je odgovoren vodja gasilske intervencije, pa si vedno ne bodo enaki. Vendar
moramo upoštevati pravilo, da mora biti delovišče varno! Skupaj načrtujeta dostop do ponesrečenca v
vozilu. Vodja intervencije je sedaj vodja GE. Gasilci opravijo še stabilizacijo vozila pred samim tehničnim
posegom. Sledi oblikovanje odprtin za ponesrečenca. Ko je pot do ponesrečenca sproščena, prevzame
vodenje intervencije vodja ekipe nmp. Sledi pristop do ponesrečenca, začetni trauma pregled in nujni
ukrepi že v vozilu.
Med tehnično intervencijo spremljamo tudi poškodovanca. Ne samo njegovo zdravstveno stanje,
temveč smo pozorni še na:
- Lomljenje oz. odstranjevanje stekel in zaščito poškodovanca;
- Razlitje akumulatorske kisline, olja, naftnih derivatov, da ni poškodovanec v neposrednem stiku z
njimi;
- Obnašanje elementov vozila pri razpiranju in rezanju, da poškodovanca dodatno ne stisnejo, ne
odletijo vanj;
- Stabilnost vozila med tehničnim posegom – ali se spreminja;
- Ostri deli, ki ostanejo, ko so odrezani stebrički vozila, odstranjena vrata, bok vozila. Ti deli naj bodo
pred ekstrikacijo poškodovanca ustrezno zaščiteni;
- Zaščita poškodovanca pri uporabi iskrečega orodja;
- Stanje stopal, pred ekstrikacijo iz vozila (poškodovanca ne vlečemo, če ima vpete noge pod pedala!)
- Ipd
Poškodovanca je smiselno pred tehničnim posegom na vozilu pokriti bodisi z odejo ali rjuho.
Poškodovancu pa – če je mogoče- tudi razložimo postopek dela, saj bo le-ta pokrit, v temi, slišal bo
zvoke lomljenja, praskanja, škrtanja, hrup motorjev,… Prav je, da ekipe nujne medicinske pomoči pred
takšnim posegom poskrbijo za ustrezno sedacijo in analgezijo ponesrečenca.
Po koordinaciji obeh vodij se odločimo o najbolj optimalnem iznosu iz vozila.
Ti so odvisni od
- nevarnosti na mestu prometne nesreče
316
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
- stanje poškodovanca
Tako lahko govorimo o dveh tipih izvlačenja poškodovanca iz vozila:
• hitra reševanje: to izvajamo v primeru neposredno grozeče nevarnosti na mestu dogodka (požar,
eksplozija,…) ali življenjske ogroženosti poškodovanca; ločimo dve obliki izvlačenja: t.j. takojšen
iznos in hiter iznos. Razlika je v času, ki ga imamo na voljo ter nam da »določijo« nevarnosti na
mestu samem.
• izvlačenje s pomočjo KED-a ali kratke deske za imobilizacijo poškodovanca; ta pride vpoštev
takrat, ko poškodovanec ni življenjsko ogrožen in mu ne preti neposredna nevarnost na mestu
dogodka;
Pri iznosu ponesrečenca je prav, da pomagajo obe enoti.
ZAKLJUČEK
Vsaka intervencijska služba mora obvladati svoje operativne postopke. Poznati mora delovanje
drugih intervencijskih služb, ter delo načrtovati usklajeno, predvsem pa varno. Delovati mora v
dobrobit poškodovanca, ki nas v takšnih situacijah najbolj potrebuje. Opisanih je bilo tudi nekaj
nevarnosti. Vseh nam verjetno ne bo uspelo nikoli. Dokaz temu so tudi poškodbe izkušenih članov
intervencijskih ekip. V dobri želji pomagati ne smemo pozabiti na lastno varnost. Ključ do uspeha na
intervenciji je dobra koordinacija med različnimi službami.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Černelič F. Gasilsko tehnično reševanje. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2002.
Černelič F. Ukrepanje ob nezgodi z nevarno snovjo. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2002.
Kejžar M. Vrvna tehnika-reševanje iz globin in višin. Ljubljana: Združenje slovenskih poklicnih gasilcev, 2005.
Verbič M., Kovačič B. Tehnika I.-IV. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2004.
Moore R.E. Vehicle rescue and extrication-second edition. Philadelphia: MosbyJems, 2002.
Sanders M. J. Paramedic textbook-third edition. Philadelphia: MosbyJems, 2001.
Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini. Kranj: Osnovno zdravstvo Gorenjske, 1999.
317
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRISTOP K HUDO POŠKODOVANEMU UDELEŽENCU V
PROMETNI NESREČI
ASSESSEMENT AND INITIAL MANAGENENT OF THE TRAUMA
PATIENT IN TRAFFIC ACCIDENT
Primož Velikonja
Zdravstveni dom Kočevje, Reševalne postaja, Roška cesta 18, 1330 Kočevje
Izvleček
Oskrba poškodovanega pacienta v predbolnišničnem okolju zahteva dobro delujoči sistem od
sprejema klica preko dispečerja do oddaje poškodovanega v primerni ustanovi. Čas »zlate ure« se
izteka od trenutka nastanka poškodbe do prihoda v bolnišnico, zato je za oskrbo v predbolnišničnem
okolju pomembnih »platinastih deset minut«. Preživetje pri hudo poškodovanih v prometni nesreči je
pogojeno s časom oskrbe, usklajenostjo in izkušnjami prehospitalne ekipe. V prispevku bo predstavljen
pristop in začetna oskrba poškodovanca po smernicah “ITLS” (International Trauma Life Support), ki je
vodilna organizacije na področju predbolnišnične oskrbe poškodovancev .
Abstract
Care for injured pacient in prehospital environment demands extremely well organised system from
the very first emergency phone call through dispatcher to the last step where pacient is brought to an
appropriate health institution. "Golden hour" clock starts ticking when injury occurs and lasts until
pacient is broght to a hospital, therefore appropriate actions, known as "platinum 10 minutes" in
prehospital environment are of extreme importance. Surviving of heavy injured pacients in car crashes
is determined with time of care, congruency and experience of prehospital medial staff. In following
article the right approach and initial care of injured pacient will be presented according to ITLS
(International Trauma Life Support), guidelines. ITLS is leading organisation in prehospital care.
UVOD
Pristop in oskrba poškodovanca je odvisna od časa in strokovnosti ekipe, ki izvaja predbolnišnično
nujno medicinsko pomoč. Pomembne člene v verigi igrajo tudi službe (gasilci, policija), ki so prisotne
na kraju dogodka in nam nudijo potrebno pomoč.
Ob prihodu na kraj dogodka je potrebno naprej zavarovati območje, oceniti mehanizem poškodbe,
uporabiti ustrezno zaščitno in medicinsko opremo, preveriti število poškodovanih in potrebe po
aktivaciji dodatnih resursov. Pristop do poškodovanca je vedno s sprednje strani (1). V nadaljevanju bo
predstavljen pregled poškodovanca po ITLS protokolu. Prednosti takšne obravnave so v hitrem,
sistematičnem in standardiziranem pregledu. Protokol dovoljuje prilagajanje različnim lokalnim
standardom in njegova uporaba zagotavlja pravno zaščito zaradi čedalje pogostejših tožb, snemanja
nesreč ter nudenja pomoči ekip NMP z mobilnimi telefoni. Pregled poškodovanca po ITLS-protokolu
zajema:
– primarni pregled poškodovanca (prepoznava stanj, ki ogrožajo življenje in jih je treba oskrbeti na
terenu, ter prepoznava poškodovancev, ki zahtevajo hiter transport);
– sekundarni pregled poškodovanca (ugotavljanje vseh poškodb, pri težje poškodovanih se izvaja
med transportom ali v bolnišnici);
– kontrolni pregledi med transportom (spremljanje poškodovanca).
318
Ukrepi pri poškodovancu se na terenu v marsičem razlikujejo od načina obravnave poškodovanca v
bolnišnici. Značilni izvenbolnišnični ukrepi pri oskrbi poškodovanega pacienta so: hitra ekstrikacija,
iznos s steznikom za imobilizacijo hrbtenice pri sedečem poškodovancu, uporaba zajemalnih nosil,
stabilizacija tujkov, hranjenje amputiranih delov, oskrba ob evisceraciji in še mnogi drugi. Pogoji dela
na terenu so veliko slabši, pogosto je za obravnavo na razpolago malo časa, ob pacientih ni
spremljevalcev, ki bi lahko povedali, kakšen je bil ta pred dogodkom. Zaradi naštetega je nujno, da ima
reševalec primerno znanje in je usposobljen za delo na terenu, je iznajdljiv in sposoben prilagajanja
spremenljivim okoliščinam in časovni stiski. Tudi navedena dejstva potrjujejo, da imajo reševalci, kot
sestavni del tima službe NMP, pomembno vlogo pri oskrbi bolnih in/ali poškodovanih v
predbolnišničnem okolju.
HITRI OGLED MESTA NESREČE
Hitri ogled nesreče se začne že takrat, ko ekipa NMP zagleda mesto dogodka. Do prihoda na kraj
nesreče si že lahko ustvarimo začetni vtis o nevarnostih na mestu dogodka, o številu udeleženih vozil,
njihovi razporejenosti in o številu udeleženih oseb. Pomemben je tudi mehanizem poškodbe iz
katerega lahko razberemo na katere dele telesa so delovale sile in posledično predvidevamo kateri del
telesa je utrpel poškodbo(1).
Hitri ogled nesreče je vsaj tako pomemben kot ocena stanja posameznega ponesrečenca, saj se na
njegovi osnovi odločimo za nadaljnji potek reševanja. Površno opravljen hitri ogled nesreče narekuje
napačne ukrepe in zaporedje reševanja, zavleče reševanje in lahko ogrozi udeležence na mestu
nesreče ( spregledana nevarnost). Hitri ogled nesreče mora opraviti tisti, ki vodi ekipo NMP. Praviloma
je to zdravnik, če njega ni, pa najbolj izkušen v timu.
Ocena stanja pogosto ni težavna ( npr. na mestu dogodka ni posebnih nevarnosti, poškodovano je
eno vozilo, ki je v jarku ob cesti, stoji stabilno na kolesih, v njem dve zavestni osebi, ki ne izgledata
življenjsko ogroženi, vrat vozila ni mogoče odpreti, dodatne ekipe najbrž ne bodo potrebne) in zanjo
ne potrebujemo veliko časa.
Včasih pa za hitri ogled nesreče (slaba vidljivost, več vozil, več poškodovanih, vozila so med seboj
močno oddaljena, vozila izven cestišča...) lahko porabimo tudi več minut. Zato začne del ekipe takoj
nuditi oskrbo življenjsko ogroženim, na katere naleti, drugi del ekipe pa pregleda ostali teren in
dokončno oceni stanje. Hitri ogled nesreče ni sam sebi namen ali nepotrebna izguba časa, ampak
pogoj za učinkovito nadaljnje ukrepanje.
OCENA STANJA POŠKODOVANCA
Ekipa nujne medicinske pomoči s hitrim orientacijskim pregledom pridobi splošni vtis o
poškodovancu. Zaznati je potrebno starost, spol, telesno težo, splošni izgled, položaj pacientovega
telesa in okolico, aktivnosti pacienta (premikanje, govor, stokanje ipd.), očitne poškodbe in/ali
krvavitve. Zunanje krvavitve je potrebno takoj zaustaviti. K poškodovancu je potrebno pristopiti vedno
s sprednje strani, tako da nas lahko vidi. Istočasno mu vodja tima ročno stabilizira glavo in oceni stanje
zavesti po hitri AVPU-metodi: A – alert (buden), V – voice (odziven na glas), P – pain (odziven na
bolečino), U – unresponsive (neodziven)., nato to prevzame drugi reševalec. Varovanje vratne
hrbtenice je nujno do dokončne imobilizacije. Ves čas pregleda vodja tima pridobiva anamnestične in
heteroanamnestične podatke: ali se dogodka spomni, kje ga boli, ali ima težave z dihanjem in
povprašamo o morebitni stalni terapiji.
Sledi ocena dihalne poti (A – airway) in dihanja (B – breathing), tako da se opazuje premikanje
prsnega koša in trebuha ter posluša in poskuša občutiti pretok zraka. Vsem poškodovancem reševalec
namesti ohio masko z visokim pretokom kisika. Če dihanje ni primerno, vodja odredi asistirano
ventilacijo. Neuspeh pri vzpostavitvi proste dihalne poti in dihanja je eden izmed treh razlogov za
prekinitev začetne ocene stanja poškodovanca. Po navodilu zdravnika reševalec izvede prilagojeni
trojni manever in tako skuša zagotoviti prosto dihalno pot. Če ponovni poizkus ne uspe, je potrebno
poškodovanca endotrahealno Reševalec mora poznati osnovne in alternativne pripomočke za
zagotovitev proste dihalne poti in biti vešč asistence ob endotrahealni intubaciji.. Endotrahealna
intubacija je zlati standard dokončne oskrbe dihalne poti in je hkrati merilo kakovosti predbolnišnične
službe NMP PHE (2). Nato vodja nadaljuje z oceno cirkulacije (C – circulation). Preveri kakovost in hitrost
pulza, vlažnost in temperaturo kože. Pulz tipa na radialni ali karotidni arteriji, dojenčku na brahialni
arteriji. Če tipa periferni pulz na a. radialis, preverjanje pulza na a. carotis ni potrebno. Če zazna
odsotnost pulza na a. carotis, je treba takoj pričeti z oživljanjem pacienta (1), kar je drugi razlog, ki
319
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
narekuje prekinitev primarnega ITLS pregleda, izjema je prisotnost masivne tope poškodbe. Pri topih
poškodbah brez vitalnih znakov ni preživetja in je v takšnih primerih reanimacija nesmiselna (3). Tretji
razlog prekinitve primarnega pregleda je, ko se razmere na kraju dogodka spremenijo in postanejo za
poškodovanca in reševalno ekipo nevarne. Reševalec mora poznati in izvajati temeljne in nadaljnje
postopke oživljanja. Vzpostavi intravensko pot, pripravi naročena zdravila in jih aplicira.
HITRI TRAVMATOLOŠKI PREGLED POŠKODOVANCA
Hitri travmatološki pregled poškodovanca ali hitri ITLS-pregled zajema hiter in kratek pregled
poškodovanca od glave do hrbtenice in prepoznavanje življenja ogrožujočih stanj. Vodja tima pregled
prične na glavi in vratu, išče vidne poškodbe obraza, glave in vratu. Pregleda vratne vene, položaj
traheje. Po pregledu vratu je potrebno poškodovancu namesti vratno opornico. Reševalec določi
primerno velikost opornice in jo namesti. Sledi pregled prsnega koša. Razkrije in opazuje se
simetričnost in prisotnost morebitnih paradoksnih premikov. Išče se sledi topih in ostrih poškodb.
Preveri občutljivost, nestabilnosti in krepitacije reber. Obe strani avskultira in primerja slišnost dihanja.
Če to ni enako, opravi perkusijo prsnega koša. Ob ugotovitvi, da so potrebne določene intervencije, jih
izvede drugi reševalec. Zdravnik posluša srčne tone, da jih pozneje lahko primerja. V nadaljevanju
vodja intervencije preide na pregled abdomna. Išče vidne poškodbe, ugotavlja občutljivost, napetost
in rigidnost. Na medenici se enako išče sledi vidnih poškodb in deformacij. Ugotavlja občutljivost,
stabilnost in krepitacije. Najprej nežno pritisne na simfizo, če je boleča pregled medenice prekine. V
nasprotnem primeru pritisne na iliačne kriste, kot bi hotel zapreti knjigo. Nadaljuje s pregledom
okončin. Na stegnih išče občutljivost, nestabilnosti in krepitacije, enako na golenih. Preden
poškodovanca preložimo na zajemalna nosila, je pomembno preveriti gibljivost prstov in senzoriko.
Enak pregled opravimo tudi na rokah. Zdaj lahko pacienta prenesemo na izbran imobilizacijski
pripomoček. Izbira tehnike prenosa je odvisna od vrste poškodbe. Reševalec mora poznati različne
tehnike prenosa. Najpogosteje se uporabi tehniko »log roll«. Za pravilno izvedbo so potrebne najmanj
štiri osebe, da poškodovanca obrnejo v osi na bok in namestijo na zajemalna nosila. »Log roll« tehnike
se ne sme uporabljati pri poškodbi medenice, obojestranskem zlomu stegnenic, penetrantni poškodbi
trebuha (tujek je še vedno v trebuhu) in prepričljivi poškodbi vratne hrbtenice z nevrološkimi izpadi.
Ob prenosu se pregleda hrbet in zadnji dela telesa. Išče se vidne poškodbe otekline, deformacije,
kontuzije, abrazije, opekline, občutljivost in laceracije. Zdaj ima vodja tima dovolj informacij, da se
odloči, ali gre za hude poškodbe, ki zahtevajo nujen transport v bolnišnico. Vse ostale intervencije se
izvedejo na poti v bolnišnico oziroma na kraju nesreče, če pacientovo stanje to zahteva. Postopke
izvede zdravnik ob pomoči reševalca ali obratno. Če pride do spremembe stanja zavesti, mora vodja
tima opraviti kratek nevrološki pregled. Preveri velikost, enakost in odzivnost zenic, oceni stanje zavesti
po GCS, prisotnost znakov cerebralne herniacije in tako prepozna znake zvišanega intrakranialnega
tlaka. Poškodba glave, šok in hipoksija niso edini vzroki za spremembo stanja zavesti. V ozadju je lahko
hipoglikemija, zloraba alkohola, drog in drugi netravmatski razlogi za moteno zavest (1).
Ves čas izvajanja primarnega in hitrega travmatološkega pregleda je potrebno od pacienta, svojcev
ali očividcev pridobiti tudi dodatne podatke. Govorimo o SAMPLE-anamnezi (S (symptoms) – težave, ki
jih čuti, A (allergies) – alergije, M (medications) – zdravila, ki jih jemlje, P (past medical history) –
anamneza, L (last oral intake) – čas zadnjega obroka, E (events preceding incident) – zadnja stvar, ki se
je spomni (4).
Začetna ocena stanja in hitri travmatološki pregled ne smeta trajati dlje od dveh minut. S tem
pregledom dobi ekipa dovolj informacij za sprejem odločitve, ali gre za kritično situacijo »load and go«.
»Load and go« nikakor ne pomeni pridemo-naložimo-odpeljemo, temveč kritično stanje
poškodovanca, ko na terenu ne smemo izgubljati časa. Odločitev sprejme vodja na podlagi
mehanizma poškodbe in rezultata začetne ocene stanja. Kadar so prisotni nevarni, generalizirani
mehanizmi poškodbe ali je pacient nezavesten, ima težave z dihanjem, pri nezadostni perfuziji, se takoj
preide na hitri travmatološki pregled. Ko gre za nevaren fokusiran mehanizem poškodbe, ki kaže na
izolirano poškodbo, je usmerjen pregled omejen na področje poškodbe in sosednja predela. Kadar so
poškodbe lažje in je začetna ocena stanja normalna, preidemo na usmerjeni pregled poškodovanca (1,
4).
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
pregled vedno med transportom v bolnišnico. Če je čas transporta kratek in je treba izvesti še določene
intervencije, bo za podrobni pregled morda zmanjkalo časa. Če se med ITLS-primarnim pregledom ne
odkrije kritičnega stanja, se lahko ITLS-sekundarni pregled opravi na kraju dogodka (1,4).
KONTROLNI PREGLED
Med transportom izvajamo kontrolni pregled. Pri vitalno ogroženih bolnikih na 5 minut pri
neogroženih na 15 minut. Čimprej obvestimo bolnišnico, da se pripravi reanimacijska ekipa. Povemo
osnovne podatke o bolniku, mehanizem poškodbe in ukrepe, ki smo jih izvedli na terenu (1,4).
S pacientom se je treba pogovarjati, spraševati po počutju, če občuti kakršne koli spremembe. Oceni
se mentalni status, preveri prehodnost dihalne poti, dihanje in cirkulacijo, išče znake inhalacijske
poškodbe, če je pacient opečen. Znova se oceni polnitev vratnih ven, morebitna deviacija traheje. Pri
abdomnu se spremlja morebiten razvoj občutljivosti, distenzije in rigidnosti tega. Znova se preveri že
prej ugotovljene poškodbe (kraj krvavitve, pulz, gibljivost in občutljivost distalno od poškodovanih
okončin). Preveri se tudi vse opravljene intervencije (položaj endotrahealnega tubusa, sistema za
aplikacijo kisika, prehodnost intravenskega kanala, opornice, obveze, stabilnost tujkov, EKG – monitor,
pulzni oksimeter). Ves čas prevoza do bolnišnice je treba beležiti vse spremembe zdravstvenega stanja
poškodovanega in čas izvedenih intervencij. Reševalec ob kontrolnem pregledu sodeluje z
zdravnikom, pogovarja se s poškodovanim, preverja vitalne funkcije in stanje po opravljenih
intervencijah.
Pomemben del pacientove oskrbe je najava v bolnišnici. Ta je nujna ob večjem številu poškodovanih
ali ko je poškodovanec vitalno ogrožen oziroma se med transportom izvaja kardiopulmonalna
reanimacija. Obveščanje najpogosteje opravi reševalec – voznik po navodilu zdravnika preko UKV-zvez
ali mobilnega telefona. Najava more vsebovati podatke o številu poškodovanih, mehanizmu
poškodbe, stopnji zavesti, načinu dihanja (ali diha samostojno, ali je intubiran, relaksiran),
najverjetnejših poškodbah in krvavitvah, pomembno je opozoriti na predvideni čas prihoda v
bolnišnico. S podrobno predajo poškodovanca travmatološki in reanimacijski ekipi v bolnišnici se
zaključi oskrba v predbolnišničnem okolju. Reanimacijsko vozilo je po oskrbi in oddaji hudo
poškodovanega neprimerno za naslednjo intervencijo. Potrebno je čiščenje in razkuževanje
uporabljenih pripomočkov in površin v avtomobilu. Dopolniti je treba vse, kar je bilo med intervencijo
porabljeno, in preveriti delovanje medicinskih naprav. Reševalec ob koncu službe stanje v
reanimacijskem vozilu ustno in pisno preda sodelavcu.
ZAKLJUČEK
Prometne nesreče v Sloveniji so glavni vzrok umrljivosti zaradi poškodb in drugi najpogostejši vzrok
za bolnišnično obravnavo. Preživetje težko poškodovanih pacientov je odvisno od pretečenega časa
od trenutka nastanka poškodbe do končne oskrbe, ki je običajno kirurška. Cilj prehospitalnih ekip, ki se
ukvarjajo z oskrbo poškodovanih je usklajenost, timsko delo in zvečanje preživetja. Služba NMP v
predbolnišničnem okolju v zadnjih desetletjih doživlja silovit razvoj. Vanjo so v Sloveniji vključeni poleg
zdravnikov tudi reševalci. Vsako dodatno izobraževanje zdravstvenih reševalcev, se obrestuje in odraža
ob vsakodnevnem delu na terenu. Velike zasluge pri izobraževanju medicinskega kadra za ukrepanje
pri hudo poškodovanih na terenu ima ITLS Slovenija, ki skrbi za enotno doktrino in vrhunsko
usposobljenost.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Campabell JE (2008). International Trauma Life Support: for Prehospital Care Providers. New Jersey: Pearson
Education, 45-54
Žmavc A., Mažič M. Oskrba politravme na terenu. V: Gričar M., Vajd R.: Urgentna medicina - Izbrana poglavja.
Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008: 132–137.
Kirkpatrick AW, Ball CG, D Amours S, Zygun D (2008). Acute resuscitation of the unstable trauma patient: beside
diagnosis and therapy. Can J Surg. 51 (1): 57-69
Škufca Sterle M. Pristop in hitri pregled poškodovanca – principi ITLS. V: Posavec A. Od reševalca do reševalca v
zdravstvu. Gozd Martuljek: Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2010: 123–132.
SEKUNDARNI PREGLED
Podrobni pregled poškodovanca ali ITLS-sekundarni pregled je obširnejši, njegov namen je odkriti
vse poškodbe, ki smo jih pri hitrem ITLS-pregledu izpustili. Pri hudo poškodovanih se opravi podrobni
320
321
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
OBRAVNAVA ŠOKA IN BOLEČINE NA MESTU
PROMETNE NESREČE
ON-SITE MANAGEMENT OF SHOCK AN PAIN IN ROAD ACCIDENTS
Gregor Prosen, Matej Strnad
Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, Cesta proletarskih brigad 22, 2000 Maribor
Izvleček
Šok zaradi izkrvavitve je najpogostejši vzrok smrti pri poškodovancih. Ostali vzroki šoka pri
poškodovancih so tenzijski pnevmotoraks, tamponada osrčnika, nevrogeni šok, kardiogeni šok
(kontuzija srca). Pacient lahko izkrvavi navzven, kar je načeloma lažje obvladati, ali navznoter v enega
izmed štirih kompartmentov: plevralno ali peritonealno votlino, retroperitonealno / v medenico ali v
obe stegni. Cilj oskrbe poškodovanca med primarnim pregledom je prepoznati in ukrepati ob zapori
dihalne poti, tenzijskem pnevmotoraksu, odprtem pnevmotoraksu, masivnem hemotoraksu oz.
masivni zunanji krvavitvi, tamponadi osrčnika ter nestabilnem prsnem košu. Primarni pregled
poškodovanca po sistemu ITLS nam omogoča da v manj kot dveh minutah prepoznamo in ukrepamo
glede zgoraj omenjenih smrtnih stanj ter še več. Šok ne moremo enačiti z hipotenzijo, niti ni vsak
hipotenziven pacient šokiran. Šok je klinični sindrom nezadostne perfuzije tkiv in se ponavadi kaže z
večimi simptomi in znaki, zato je sistematičen pristop še posebej pomemben, da ne spregledamo
morebiti kritičnih indicev šoka. Med primarnih pregledom so v zvezi s šokom zares kritično pomembni
le trije postopki - zaustavitev zunanje krvavitve, dekompresija tenzijskega pnevmotoraksa ali
perikardiocenteza. Tekočinska terapija služi le kot premostitev do dokončne zaustavitve krvavitve
(operativne?) in v grobem lahko za kratek čas dopuščamo permisivno hipotenzijo (SKP ≈ 90 mmHg),
razen pri poškodbah glave kjer je ne glede na ostale poškodbe treba vzdrževati normotenzijo in
normoksemijo (ter ostale parametre homeostaze). Čimhitreje, po zagotovitvi kritičnih življenskih
funkcij je potrebno razmisliti tudi o analgeziji poškodovanca. Zaradi hitrosti so primerni le intravenski
analgetiki, pomemben je hiter nastop in titracija zato je izbira enostavna: fentanil, piritramid ali
ketamin. Ketamin je zaradi rahlo simpatikomimetičnih učinkov najbolj hemodinamsko stabilen in ga je
možno dati tudi intramuskularno, zato je še posebej primeren za poškodovance. Ketamin več ni
kontraindiciran pri poškodbah glave.
Abstract
Hemorrhagic shock is major cause of mortality in trauma. Other causes of shock are: tension
pneumothorax, pericardial tamponade, neurogenic shock, cardiogenic shock (heart contusion).
Bleeding can occur externaly, which is usualy easier to stop, or internaly into any of four compartments:
pleural or peritoneal cavity, retroperitonealy/pelvis or into both thighs. Goal of primary exam
evaluation is to diagnose and relieve airway obstruction, tension pneumothorax, open pneumothorax,
massive hemothorax or other massive external/internal hemorrhage, pericardial tamponade or flail
chest. Primary trauma exam in-field as per ITLS enables us to examine the patient in less then two
minutes and manage above mentioned critical states and more. Shock can not be equated with
hypotension, neither is every hypotensive patient in shock. Shock is clinical syndrome of inadequate
tissue perfusion and is usualy manifesting with several signs and symptoms and systematic approach
to trauma is especialy important, not to miss on important clues of shock. During primary exam there
are three truly criticaly important interventions regarding shock: stoping of external bleeding, tension
pneumothorax decompression and pericardiocentesis. Fluid resuscitation merely bridges the patient
until definite hemorrhage control and we can usualy tolerate permisive hypotension (SBP ≈90 mmHg),
322
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
except in head trauma patient (normotension required). Analgesia is usualy required as soon as
possible after primary interventions. Due to fast onset, only intravenous analgetics are appropriate and
the choice is rather limited: fentanyl, piritramid or ketamine. Due to marked hemodynamic stability,
ketamin is especialy appropriate for trauma patient and can be also applied intramusculary. Ketamine
is no longer contraindicated in head trauma.
UVOD
Šok je stanje nezadostne perfuzije tkiv in pri poškodovancih je hemoragični šok zaradi izkrvavitve
najpogostejši vzrok smrti(1). Ostali vzroki šoka pri poškodovancih so tenzijski pnevmotoraks (TPTx),
tamponada osrčnika, nevrogeni šok ali kardiogeni šok zaradi kontuzije srca (redko). Seveda so lahko
“internistični” vzroki šoka (pljučna embolija, sepsa, tahi-/bradi-kardije) pripeljali do nesreče, a oskrba leteh ne bodo tema tega sestavka. Poškodovanec lahko izkrvavi navzven ali v enega ali več of
poglavitnih notranjih votlih: prsno votlino (hemotoraks), peritonealno votlino (hemo-peritonej),
retroperitonealno, v medenico ali stegna (smrtna bi bila krvavitev v obe stegni)(2). Ne glede na vzrok
šoka, mehanizem poškodbe ali druge dejavnike, je za zagotovitev najboljše oskrbe ter zaradi stresnosti
oskrbe kriično poškodovanega pomembno da poškodovanca vedno obravnavamo podobno, t.j.
sistematično z specifičnimi poudarki če je to potrebno (nosečnice, otroci, itd.). Sistematični hitri
primarni pregled poškodovanca po ITLS metodi (International Trauma Life Support®)(3) omogoča hiter
in sistematičen pregled ter ukrepanje poškodovanca ne glede na vrsto ali mehanizem poškodbe.
Pregled uigrane ekipe lahko traja manj kot dve minuti in omogoča prepoznavo vseh kritičnih stanj ki
jim moramo prepoznati takoj in glede njih ukrepati: zapora dihalnih poti, masivna zunanja krvavitev,
tenzijski pnevmotoraks, odprti pneumotoraks (OPTx), nestabilni pnevmotoraks (NPK), masivni
hemotoraks (HTx) ter tamponada osrčnika. Treba je poudariti, da je prepoznava slednjih dveh stanj zelo
težka, a pomembno olajšana z uporabo prenosnega ultrazvoka. Hitri pregled nam omogoča tudi
postaviti sum na krvavitev v trebušno votlino (še veliko lažje z hitrim ultrazvočnim (UZ) pregledom) ali
na zlom medenice ali stegnenic ki zahtevata primerno imobilizacijo, tekočinsko terapijo in hiter prevoz.
Primarni pregled poškodovanca po ITLS je namenjen predvsem dvojemu: hitri prepoznavi šestih
kritičnih stanj ki zahtevajo takojšnje ukrepanje (zapora dihal, masivna zunanja krvavitev ali HTx, TPTx,
OPTx, NPK, tamponada osrčnika) ter pregledu ostalih delov telesa ki nam daje dodatne informacije o
poškodovancu, stopnji urgentnosti in omogočajo varno zajetje na zajemalna nosila.
PATOFIZIOLOGIJA ŠOKA PRI POŠKODOVANCU
Šok je klinični sindrom nezadostne perfuzije tkiv in ga ne moremo enačiti z hipotenzijo (definirana
kot sistolični krvni pritisk [SKP] manj kot 90 mmHg). Tudi obratno, ni vsak pacient/poškodovanec z
hipotenzijo tudi šokiran! Šok se ne more definirati z nobenim izoliranim parametrom in se kaže s
skupkom simptomov in znakov: nemir, tahikardija, hladne, blede in/ali znojne okončine, hipotenzija,
tahipneja, žeja, sopor, koma, ter seveda simptomi in znaki vzroka (krvavitev, pnevmotoraks,
tamponada, poškodba hrbtenjače). Hujše kot je stanje šoka, načeloma bolj evidentni so simptomi in
znaki šoka! Pri vsakem šokiranem pacienti niso prisotni vsi zgoraj omenjeni znaki!
V grobem se stopnja hemoragičnega šoka deli v štiri kategorije, ki pa služijo predvsem klinični
orientaciji urgentnosti ter zavedanju da sta prvi dve stopnji šoka klinično relativno nemi! Šele tretja
stopnja šoka se kaže z hipotenzijo, kar pa pomeni že najbrž izgubo tretjine poškodovančeve krvi
(dekompenzirani šok)!!
Krvavitev je daleč najpogostejši vzrok vzrok šoka in smrti pri poškodovancih. Izkrvavitev ne
omogoča normalne polnitve srca, zato pride do nezadostne prekrvavitve tkiv. Ob jasni zunanji krvavitvi
je treba krvavitev takoj zaustaviti z kompresijsko obvezo, v skrajnem primeru z Esmarchovo obvezo.
Tenzijski pnevmotoraks nastane zaradi ventilnega mehanizma, ki zraku dovoljuje vstop v plevralno
votlino, ne dovoljuje pa iztoka zraka, zato se zrak z vsakih vdihom nabira v plevralni votlini in začne
povzročati “tenzijo” v plevralnem prostoru - povišan pritisk/”tenzija” v plevralni votlini povzroči
sesedenje pljučnega krila, predvsem pa stisnjenje spodnje vene kave ki zmanjša dotok krvi v srce in
zato spet manjšo perfuzijo tkiv - šok.
Odprti pnevmotoraks je veliko manj nevaren od zaprtega, a lahko postane vzrok šoka če ga
neprimerno oskrbimo - potrebno je primerna oskrba rane na tri robove ki onemogoča ventilni
mehanizem
Masivni hemotoraks je lahko smrten predvsem zaradi velike količine krvi (nekaj litrov) ki se lahko
zlije v plevralno votlino, ter posledičnega sesedenja pljučnega krila. Potrebna je razrešitev z torakalno
323
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
drenažo in ob večji ali trajni krvavitvi (>1500 ml) operativni poseg.
Tamponada osrčnika je vzrok obstruktivnega šoka, ker hitro nabrana tekočina/kri zaradi rigidnosti
osrčnika ne dovoljuje polnitve desnega prekata - podobno kot pri tenzijskem pnevmotoraksu,
premajhna polnitev srca ne dovoljuje dovoljšnjega iztisa krvi iz srca.
PREPOZNAVA ŠOKOVNIH STANJ IN PRIMARNI PREGLED POŠKODOVANCA (3)
Poškodovanec v šoku manifestira simptome in znake slabše perfuzije tkiv (npr. tahikardija, bledica,
ob napredovalem šoku hipotenzija) in samega vzroka šoka (npr. težka sapa in zračni mehurčki z
“sesajočo” rano ob odprtem pnevmotoraksu). Pri danem pacientu večinoma niso prisotni vsi možni
simptomi in znaki šoka!
Krvavitev se kaže z krvavitvijo navzven ali posrednimi znaki poškodbe, t.j. ranami ali odrgninami
prsnega koša, trebuha, ledij ali področja medenice ali stegen (notranje krvavitve). Ob napredovali
izgubi krvi se pojavi tahikardija, nemir, zožan pulzni pritisk, bledica, hladne in/ali znojne okončine ter
šele ob izgubi nad tretjino krvi hipotenzija, somnolenca in končno srčni zastoj (večinoma PEA). Znaki
hemoragičnega šoka so lahko zamaskirani pri starejših, nosečnicah ali otrocih. Starejši zaradi jemanja
številnih zdravil (predvsem beta in kalcijevih zaviralcev, digoksina, amiodarona) in ostarelega srca ne
odreagirajo z močno tahikardijo, srčni utrip je lahko celo v mejah normale, enako krvni pritisk, ki pa je
za starostnika z ustaljeno hipertenzijo lahko že v področju šoka! Podobno nosečnice dolgo časa
vzdržujejo normotenzijo, a na račun stisnjenja žil v rodilih in na škodo manjše perfuzije ploda potrebna je zgodnja prepoznava šoka pri nosečnici! Podobno, otroci zaradi odlične odzivnosti žilja še
dlje vzdržujejo normotenzijo, a se nato naenkrat hemodinamsko porušijo in sledi bradikardija in srčni
zastoj - bradikardija pri otroku je preterminalno stanje!
Primarni ukrep oskrbe hemoragičnega šoka je zaustavitev krvavitve! Tekočinska terapije je
drugotnega pomena in služi temu, da vzdržujemo vsaj minimalni tlak (okoli 90mmHg), razen pri
poškodbah glave (le-te zahtevajo SKP vsaj 110-120 mmHg)(4). Med kristaloidi (fiziološka, Ringerjeva
raztopina) in koloidi (HES®, Voluven®) ni razlike v uspešnosti zdravljenja!(5)
Tenzijski pnevmotoraks se kaže z hudo dispnejo in zaradi tenzije posledično znaki šoka: nemir,
tahipnejo, bledico, mrzlimi, znojnimi okončinami, napetimi vratnimi venami, večinoma rano v predelu
prsnega koša (vzrok), ter zmanjšanimi dihalnimi zvoki na strani pnevmotoraksa in hiper-sonornim
poklep na isti strani. TPTx razrešimo z igelno pukcijo v 2. interkostalne prostoru v medioklavikularni
liniji, nad zgornjim robom spodnjega rebra. Vbosti je treba vsak nekaj centimetrov globoko, dokler ne
zaslišimo izdora zraka.
Odprti pnevmotoraks se kaže podobno, a manj dramatično kot tenzijski pnevmotoraks: značilna je
dispneja, odprta rana prsnega koša, predvsem pa sesajoča rana (“sucking chest-wound”) in zmanjšani
dihalni zvoki na strani pnevmotoraksa ter hipersonorni poklep na isti strani. OPTx oskrbimo tako, da
rano zapremo z folijo le na treh straneh ali z komercialnimi izdelki.
Masivni hemotoraks se kaže z splošnim znaki šoka zaradi krvavitve (hladna, bleda, znojna koža,
tahikardija z/brez hipotenzije) ter rano prsnega koša in zmajšanimi dihalnimi zvoki na strani poškodbe
(kot PTx), a za razliko od pnevmotoraksa je na poškodovani strani poklep hiposonoren (bolj zamolkel).
Ob sumu na HTx je potrebna nadalnja diagnostika (npr. UZ) in ob masivnem HTx drenaža v bolnišnici,
ob masivni ali nadaljeva krvavitve pa operativni poseg.
Tamponada osrčnika se kaže s hladno, bledo, znojno kožo, tahikardijo in napredujočo hipotenzijo,
značilno pa so srčni toni zamolkli, slabše slišni in vratne vene napete (Beckova triada: šok, napete
vratne vene, zamolkli srčni toni - a prisotna le v polovici primerov). Prepoznanje tamponade osrčnika
je realno pričakovati šele z uporabo prenosnega ultrazvoka - potrebna je igelna pukcija perikarda.
Krvavitev v trebušno votlino se kaže podobno kot šok zaradi izkrvavitve, z rano v predelu trebuha.
Z napredujočo krvavitvijo trebušna stena postaja trda, boleča (peritonizem zaradi draženja peritoneja).
Potrebna je hitra prepoznava in čimhitrejša diagnostika z UZ in ob šokiranem operativni poseg.
Krvavitev zaradi zloma medenice se kaže kot ostale vrste šok zaradi izkrvavitve, večinoma pa je tipen
zlom medenice. Podobno je pri šoku zaradi krvavitev v stegno - pomemben je sistematičen in temeljit
pregled poškodovanca!
Nevrogeni šok nastane zaradi pretrganje hrbtenjače ob poškodbah hrbtenice, specifično,
pretrganje vlaken ki dovajajo stimulativne signale srcu za povečanje frekvence in moči kontrakcije in
signale za stisnjenje žil in posledičnega zvišanja tlaka. Če so ta vlakna avtonomnega živčevja
(simpatikusa) pretrgana, srce bije z svojo lastno frekvenco okoli 60 utripov na minuto in se ne odzove
324
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
na potrebe po tahikardiji. Podobno se žile ne skrčijo in se ne zoperstavijo padcu tlaka. Takšne poškodbe
večinoma nastanejo v področju vratne hrbtenice in višjih nivojev prsne hrbtenice. Za nevrogeni šok so
značilne tople okončine (ne-stisnjene žile, ki nevrogeni šok in sepso kot “topel šok” ločijo od vseh
drugih vrst šokov - “hladni šok” [krvavitev, TPTx, tamponada, kardiogeni šok).
Srce torej bije z normalno ali celo upočasnjeno frekvenco (prepočasi kot bi pričakovali), pritisk je
normalen ali znižan. Značilni so nevrološki izpadi pod nivojem poškodbe (paraliza okončin,
nezmožnost čutenja po določenim nivojem) - za prepoznavo nevrogenega šoka in posledično
ustreznega ravnanja/transporta med primarnim pregledom opravljamo tudi hitri nevrološki pregled
poškodovanca! Na terenu zdravimo ga z atropinom za povišanje frekvence srca, tekočinami, če so ti
ukrepi neuspešni tudi z vazopresorji (fenilefrin, efedrin, noradrenalin).
Kardiogeni šok zaradi kontuzije srca se kaže podobno kot kardiogeni šok zaradi AMI: mrzle, znojne
okončine, bolečine v prsih, spremembe v EKG, lahko tahikardija ali hipotenzija. Zdravljenje je
podporno za stabilizacijo bradikardije/tahikardij, inotropi po potrebi.
POMEN HITREGA SISTEMATIČNEGA PREGLEDA POŠKODOVANCA NA TERENU
Kot je razvidno iz napisanega, se vsako kritično stanje (npr. tenzijski pnevmotoraks) vedno kaže z
večimi simptomi in znaki, zato je izrednega pomena enovit, sistematični pristop ki nam omogoča da
tekom pregleda “zbiramo sestavljanke” in še bolj točno in zagotovo postavimo pravilno diagnozo in
ustrezno ukrepamo. Na primeru tenzijskega pnevmotoraksa imamo lahko (v povednem) primeru celo
do 10 pokazateljev (!?!) ki nas usmerjajo k pravilni diagnozi: anamneza poškodbe prsnega koša (npr.
zabodenje z nožem), na kraju dogodka vidimo prizadetega pacienta, ki se polno odziva, a je hudo
tahipnoičen, s hitrim in šibkim pulzom tipnim le na karotidi, hladne in znojne kože, napetih vratnih
ven, vbodne rane v 4. interkostalnem prostoru spredaj desno, s slabše slišnim dihanjem desno ter
hipersonornim poklepom desno. Avskultacija srca je bila normalna, kakor tudi ostali telesni pregled
do peta. Morebiti je prisotna tudi cianoza ustnic, deviacija traheje pa je redek in pozen znak. Kot je
razvidno iz primera, je v danem primeru do najdbe klasičnih znakov pnevmotoraksa (slabše slišno
dihanje, hipersonornost) bilo prisotnih kar sedem (!?!) pokazateljev da je situacija kritična in pacient
najverjetneje v šoku. Šele zadnja dva podatka, ob pregledu samega prsnega koša, sta potrdila
diagnozo tenzijskega pnevmotoraksa in potrebna bi bila takojšnja igelna punkcija ki sprosti tenzijo v
prsnem košu ter omogoči ponovni pritok krvi izboljšanje šoka.
ANALGEZIJA
Lajšanje bolečine je tako človekova pravica kot humano dejanje. Sicer iskanje IV kanala ne sme motiti
primarnih posegov zagotovitve proste dihalne poti, dihanja in potrebnih ukrepov odprave šoka
(kompresijska obveza krvaveče rane, dekompresija TPTx), a ob vzpostavljenem IV kanalu je potrebno
razmisliti koliko in kakšen analgetik bomo aplicirali poškodovancu. Analgetik mora delovati hitro, imeti
čim manj stranskih učinkov in biti relativno hemodnamsko stabilen, da poškodovanca ne pahnemo v
(še globlji) šok. Zaradi teh zahtev je izbor možnih analgetikov na našem tržišču zelo ozek, a dober: v ožji
izbor prihajajo fentanil, piritramid in ketamin.
Fentanil je zelo močan opiatni analgetik katerega dve najpomembnejši značilnosti sta zelo hiter
pričetek delovanja (manj kot minuta) ter relativna hemodnamska stabilnost - vse to za razliko od
morfija, ki je sicer močan analgetik a potrebuje dlje časa za pričetek delovanja (vsaj nekaj minut) in
neposredno povzroča padec tlaka (venodilatacija). Šibkejši, sintetični opioid tramadol ni primeren za
analgezijo poškodovancev! Fentanil (kot morfij) je zaradi možnega prenehanja dihanja (apneje) treba
aplicirati v počasnem bolusu (vsaj pol minute).
Piritramid/Dipodolor® je sintetični opiatni analgetik, ki je primeren zaradi enakih lastnosti kot
fentanil: nekoliko počasnejše, a še vedno sprejemljivo hitri pričetek delovanja, hemodinamska
stabilnost in relativna varnost napram zavori dihanja.
Ketamin je kemijsko popolnoma drugačen od drugih analgetikov in je derivat fenilciklidina,
popularne droge iz sedemdesetih. Je analgetik, v višjih dozah pa povzroča anasteziji podobno stanje
transa (disociativni anestetik). Uporaben je predvsem zaradi štirih odličnih lastnosti: hiter pričetek
delovanja, hemodinamska stabilnost (blag simptatikomimetik; ohranja, celo rahlo zviša krvni tlak in
frekvenco), ne povzroča zapore dihanja v anestetičnih doza in se ga lahko aplicira tudi
intramuskularno! Slednje je še posebej uporabno ko je stanje kritično, bolečine nehumane, pa ne
moremo najti IV kanala (opekline, vkleščenost) - intramuskularno je potrebna višja doza. Ketamin več
ni kontraindiciran pri poškodbah glave.(6)
325
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
LITERATURA
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock.
Emergency Medicine Clinics of North America. 2007;25(3):623-42
Tintinalli J, Stapczynski J, Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G. Tintinalli’s Emergency Medicine 7th Ed. Mc-Graw
Hill 2010
Campbel JE. International Trauma Life Support for prehospital providers 6th Ed. Brady 2007
Alam HB, Rhee P. New developments in fluid resuscitation. Surg Clin North Am. 2007;87(1):55-72
Mohan D, Milbrandt EB, Alarcon LH. Black Hawk Down: The evolution of resuscitation strategies in massive
traumatic hemorrhage. Critical Care. 2008;12(4):305-7
Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamine
dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerge Med 2011;57(5):449-61
PRIPRAVA URGENTNEGA KIRURŠKEGA BLOKA NA
SPREJEM VEČJEGA ŠTEVILA POŠKODOVANCEV
PREPARING EMERGENCY SURGICAL BLOCK UKC LJUBLJANA TO
RECEIVE LARGE NUMBER OF INJURED PEOPLE
Damjana Žnidaršič, Črt Starc
Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Množične nesreče so po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) nenadni dogodki, pri
katerih omejevanje in odprava škode presega sposobnosti lokalnih skupnosti. Na podlagi izkušenj pri
obravnavi množičnih nesreč ter državne vaje »letalska nesreča 2006« je v Univerzitetnem kliničnem
centru Ljubljana (UKC LJ) februarja 2008 pričel veljati nov načrt za zdravstveno oskrbo ob množični
nesreči.
Abstract
Mass disasters are by definition of the World Health Organization (WHO) sudden events in which
control and elimination of damage exceeds the ability of local communities. Based on the experience
acquired in handling with mass disasters and in the national exercise “Plane crash 2006“, University
Clinical Centre Ljubljana put in February 2008 into effect a new plan for health care in a mass disaster.
UVOD
Ocena ogroženosti iz leta 2005 napoveduje pojavljanje množičnih nesreč povprečno na 3.6 let. Samo
letos je UKC LJ sodeloval pri obravnavi kar dveh množičnih nesreč, zato je še kako pomembna izdelava
dobrega načrta za delovanje v primeru množične nesreče, v katerem so natančno opredeljene naloge
vseh zaposlenih v Urgentnem kirurškem bloku (UKB) in drugih sodelujočih oddelkov UKC LJ.
PREGLED NAČRTOV UKC LJUBLJANA ZA PRIMER MNOŽIČNE NESREČE
Od odprtja Centralnega urgentnega bloka pa do leta 1996 je bil načrt za delovanje v izrednih
razmerah v sklopu Civilne zaščite. Leta 1996 pa je zavod Klinični center Ljubljana v sklopu Službe za
obrambo, zaščito in varnost izdal »Načrt delovanja zavoda KC LJ v primeru masovne nesreče.«
Leta 2005 je strokovni direktor Kirurške klinike imenoval delovno skupino v sestavi zdravnik
travmatolog, zdravnik anesteziolog in glavna medicinska sestra UKB. Delovna skupina je določila
obveščanje iz strani »triaže« ob sprejemu obvestila iz terena o masovni nesreči ter strokovni kriterij za
aktivacijo načrta glede na število poškodovancev.
Ko je bil načrt leta 2006 pripravljen, ga je bilo potrebno še testirati. Prilika za test se je UKC LJ
ponudila, ko je bil kot osrednja bolnišnica iz strani Ministrstva za zdravje pozvan, da sodeluje v državni
vaji »Letalska nesreča 2006.« UKB je ob tem preveril tudi odzivni čas prihoda vseh zaposlenih na
delovišče.
Februarja 2008 je pričel veljati »Načrt za delovanje zavoda UKC LJ ob množični nesreči ali nenadnem
prihodu večjega števila poškodovancev. Le ta opredeljuje množično nesrečo na področju primarnega
delovanja UKC LJ vsak dogodek v katerem je poškodovanih ali nenadno obolelih 10 ali več oseb.
PRIPRAVA UKB NA MASOVNO NESREČO
Za UKB UKC LJ je izredni dogodek »nenaden prihod večjega števila poškodovancev«, ki je definiran
kot prihod 5-9 težko poškodovanih ob sočasnem prihodu do 40 lažje poškodovanih.
326
327
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
AKTIVACIJA NAČRTA
Aktivacijo načrta sproži nadzorni travmatolog v skladu z diagramom »delovanje UKB v primeru
masovne nesreče ali prihoda večjega števila poškodovancev«
Ko zdravstveni tehnik (ZT) na triaži prejme obvestilo o množični nesreči, o tem obvesti nadzornega
travmatologa, nadzornega anesteziologa ter nadzorno medicinsko sestro (MS) UKB. Klicani se nato
sestanejo v urgentni travmatološki ambulanti na A hodniku, kjer nato določijo stopnjo množične
nesreče. Nadzorni travmatolog nato aktivira načrt glede na stopnjo množične nesreče. Sledi
obveščanje vodstva UKC LJ ter ustreznih služb.
Slika 2. Diagram začetnega delovanja UKB UKC LJ v primeru aktivacije 1. stopnje načrta.
Slika 1. diagram začetnega delovanja UKB UKC LJ v primeru množične nesreče ali nenadnem prihodu večjega števila
poškodovancev.
STOPNJE AKTIVACIJE NAČRTA
STOPNJA 1: 5-9 težko poškodovanih, ob sočasnem prihodu do 40 lažje poškodovanih.
Formiranje triažnega tima, ki ga sestavljata specialist travmatolog ali kirurg ter MS.
Formiranje do 9 zdravstvenih timov za sprejem življenjsko ogroženih poškodovancev, ki jih lahko
namestimo 4 v reanimacijske prostore (R), 4 v urgentne operacijske (OP) prostore in 1 v ambulanto na
hodniku A (A).
Pripravi se dovolj medicinske opreme (monitorji, respiratorji…)
328
STOPNJA 2: 10-19 težko poškodovanih, ob sočasnem prihodu od 40 do 80 lažje poškodovanih.
Formiranje triažnega tima, ki ga sestavljata specialist travmatolog ali kirurg ter MS.
Formiranje nad 9 zdravstvenih timov za sprejem življenjsko ogroženih poškodovancev, ki jih lahko
namestimo 4 v reanimacijske prostore, 4 v urgentne OP prostore, 4 v ambulante na hodniku A, 5 v
ambulante na hodniku B ter 2 v prostore male operacijske (MOP).
Formiranje zdravstvenih timov (zdravnik, MS, ZT, bolničar) za sprejem težko poškodovanih na hodnik
B (3 ambulante) ter Polikliniko.
Pripravi se dovolj medicinske opreme (monitorji, respiratorji…).
Odredi se odpust hospitaliziranih bolnikov ter odpove naročene operativne posege, odpre se
Poliklinika ter obvesti vodstva UKC LJ.
STOPNJA 3: Formiranje triažnega tima, ki ga sestavljata specialist travmatolog ali kirurg ter
medicinska sestra.
Formiranje 22 zdravstvenih timov za sprejem življenjsko ogroženih poškodovancev, ki jih lahko
namestimo 4 v reanimacijske prostore, 4 v urgentne OP prostore, 4 v ambulante na hodniku A, 5 v
ambulante na hodniku B, 2 v prostore MOP ter po dogovoru še na Internistično prvo pomoč.
Nadzorni travmatolog odredi odpust hospitaliziranih bolnikov ter odpove naročene operativne
posege, odpre se Poliklinika ter obvesti vodstvo UKC LJ. Obvesti se še komercialni sektor, Lekarno UKC,
ter službo za obrambo in zaščito. Od doma se kliče zaposlene v UKC.
VODENJE OB AKTIVACIJI NAČRTA
Ob aktivaciji načrta se nemudoma vzpostavita dva nivoja vodenja
- vodstvo medicinske/zdravstvene oskrbe, ki predstavlja operativni nivo vodenja. Njegova glavna
naloga je organizacija in vodenje zdravljenja v celotnem zavodu UKC LJ ob množični nesreči.
- krizno vodstvo/ štab, ki predstavlja strateški nivo vodenja. Njegova naloga je organizacija delovanja
in koordinacija delovanja celotnega zavoda UKC LJ ob množični nesreči.
Vodstvo medicinske/zdravstvene oskrbe
Formira se nemudoma ob aktivaciji načrta. Sestavljajo ga:
329
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
- vodja oskrbe (nadzorni travmatolog)
- vodja zdravstvene oskrbe (nadzorni anesteziolog)
- vodja zdravstvene nege (nadzorna medicinska sestra UKB)
NALOGE NADZORNE MS UKB IN ZT NA »TRIAŽI«
Delo ZT na »triažno-informacijskem« pultu UKB v primeru masovne nesreče
• Ob sprejemu obvestila o masovni nesreči poskuša pridobiti čim več informacij o kraju in obsegu
masovne nesreče.
• Pridobljene informacije posreduje nadzorni MS UKB, nadzornemu travmatologu, nadzornemu
anesteziologu, rentgenu ter varnostniku na »triaži«.
• Sprejema telefonske klice ter informacije posreduje ustreznim službam.
• Poškodovancem namesti pripravljene identifikacijske zapestnice z zaporednimi številkami
neznancev.
• Usmerja in spremlja triažirane paciente.
Delo nadzorne medicinske sestre UKB v primeru masovne nesreče
• Po sprejemu obvestila o masovni nesreči in aktiviranju »načrta« obvesti vsa delovišča v UKB ter
skliče vse razpoložljive delavce zdravstvene nege in pisarniške referentke, jih prerazporedi ter
sestavi ustrezne time.
• Določi MS, ki bo skupaj z zdravnikom izvajala triažo na vhodu UKB ter pisarniško referentko, ki po
potrebi kliče od doma zaposlene delavce UKB.
• Po navodilu nadzornega travmatologa skliče MS iz ostalih oddelkov Urgentnega bloka (IPP, SNMP,
urgentna ginekološka ambulanta, dežurne inštrumentarke)
• aktiviranju »načrta« obvesti Oskrbovalne službe zdravstvene nege (spremljevalci bolnikov, kurirji,
strežnice, delavci v sterilizaciji)
• Določi MS, ki spremlja potek dela v ambulantah in o zasedenosti ambulant obvešča triažno ekipo.
• Določi pisarniško referentko za evidentiranje podatkov, ki jih potrebuje nadzorni travmatolog za
obveščanje.
• Usklajuje razporejanje medicinskega in nemedicinskega potrošnega materiala, zdravil, tekočin in
medicinske opreme.
• Razrešuje tekočo problematiko na področju zdravstvene nege (ZN) in administrativnih postopkov.
Pri reševanju ostalih problemov znotraj tima po potrebi konzultira nadzornega travmatologa, ki ga
tudi obvešča o svojih aktivnostih.
• O masovni nesreči obvesti glavno MS UKB, le ta pa o tem obvesti glavno MS Kirurške klinike. Glavna
MS UKB ob prihodu na delovno mesto prevzame vlogo koordinacije, organizacijo ZN, svetovanje in
sodelovanje z ostalimi službami, ki sodelujejo v postopku zdravstvene obravnave poškodovanca.
ZAKLJUČEK
Služba zdravstvene nege je vedno aktivno sodelovala pri izdelavi, preverjanju in analizi načrtov
“Delovanje Zavoda UKC Ljubljana v primeru masovne nesreče.” Dosedanje izkušnje so pokazale, da je
potrebno sistem nadgrajevati in poskrbeti za nenehno izobraževanje na tem področju. V Urgentnem
kirurškem bloku se je formiral tim travmatologov in diplomiranih medicinskih sester, ki so se udeležili
evropskega modela tečaja “Medical response to major incidents” (MRMI) - Planiranje in izvajanje
ukrepov ob nmožičnih poškodovanjih. Tečaj z mednarodno udeležbo je organiziralo Društvo
travmatologov Slovenije v soorganizaciji Hrvaškega društva za urgento medicino in kirurgijo, pod
pokroviteljstvom Ministrstva za zdravje RS in pod nadzorom Evropskega združenja za travmatologijo
in urgentno medicino. Vskakor je tečaj pomembno vplival na timski pristop pri pripravi dopolnil in
izboljšav obstoječega “Načrta”.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Načrt za delovanje zavoda UKC Ljubljana ob množični nesreči ali nenadnem prihodu večjega števila
poškodovancev« (delovna verzija 1.0).
Košir S. Bolnišnična oskrba poškodovanih v letalski nesreči 2006 – vaja, Slovensko združenje za urgentno
medicino, Urgentna medicina-izbrana poglavja 2008: 119-123.
Herman S. Pripravljenost UKC Ljubljana na množične nesreče, Slovensko združenje za urgentno medicino,
Urgentna medicina-izbrana poglavja 2008.
Navodila za delo ob masovni nesreči v UKB UKC Ljubljana
330
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
AKTIVACIJA REANIMACIJSKE EKIPE V
UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA
ACTIVATION OF THE RESUSCITATION TEAM AT THE UNIVERSITY
MEDICAL CENTER LJUBLJANA
Rudi Kočevar
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Oživljanje je odklanjanje motenj cirkulacije in/ali dihanja katere nezdravljene gotovo vodijo v smrt.
Za uspešno oživljanje je najpomembnejše pravočasna prepoznava prenehanje delovanje srca in
dihanja, torej cirkulatornega in respiratornega zastoja.
V večini primerov lahko pravočasno prepoznamo poslabšanje stanja pacientov. V pomoč nam je
zgodnja opozorilna skala, ki je obvezna v naši bolnišnici. Pri potrditvi kardiopulmonalnega zastoja pa
se aktivira reanimacijska ekipa, katera pokriva več delovišč, v bolnišnici in njenih dislociranih enotah.
Pomembno vlogo v tej ekipi ima reanimacijska anestezijska sestra, ki vstopa v ekipo z svojim
strokovnim znanjem in usposobljenostjo.
Ključne besede: oživljanje, zgodnja opozorilna skala, aktivacija, reanimacijska anestezijska
medicinska sestra
Abstract
Resuscitation is defined as removing disturbances in circulation and/or breathing which untreated
would certainly lead to death. The most important thing for successful resuscitation is recognising in
time a stop in breathing and a heart stop, i.e. respiratory and cardiac arrest. In most cases we can in
time recognise when the patient’s state is getting worse. Early warning scale, which is compulsory in
our hospital, can assist us in that. When cardiopulmonary arrest is confirmed reanimation team
covering bigger area is activated. A resuscitation anesthetist nurse with expertise knowledge and
qualification has an important role in that team.
Keywords: resuscitation, early warning scale, activation, resuscitation anesthetist nurse.
UVOD
Kardiopulmonalni zastoj v bolnišnici ni nenaden in nepričakovan dogodek. V 80% je pri pacientih
opaziti hudo poslabšanje splošnega stanja že nekaj ur pred srčnim zastojem, kateremu se lahko
izognemo, če ga osebje oddelka opazi pravočasno ter ukrepa pravilno. Stanje pri pacientih na oddelkih
se slabša nekaj časa, preden nastopi zastoj srca. Idealno bi bilo, če bi vsi pacienti, ki jim grozi srčni zastoj
bili na oddelkih z monitorji kjer je možna takojšnja reanimacija ,kajti pri monitoriziranih pacientih je
srčni zastoj ponavadi ugotovljen zelo hitro. Postopke, ki povezujejo pacienta po nenadnem srčnem
zastoju s preživetjem, imenujemo Veriga preživetja. Prvi člen verige nakazuje pomen prepoznave
ogroženih za srčni zastoj in klic na pomoč v upanju, da lahko zgodnje zdravljenje prepreči zastoj.Vso
zdravstveno osebje bi moralo biti sposobno prepoznati srčni zastoj, poklicati pomoč in začeti z
oživljanjem. Vsak bi moral narediti tisto, za kar je izurjen. Zdravstveno osebje mora imeti takojšen
dostop do opreme in zdravil potrebnih za izvajanje oživljanja. Idealno bi bilo, da bi zdravstvena
ustanova imela standardno razporeditev teh pripomočkov na vseh oddelkih. Vsi zdravstveni delavci
moramo biti seznanjeni z reanimacijsko opremo, ki je na voljo. Klasična reanimacijska ekipa je klicana
331
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
takrat, ko je kardiopulmonalni zastoj že potrjen. Alternativna strategija je, da se reanimacijska ekipa
aktivira že takrat, ko je ugotovljeno, da pacientu grozi srčni zastoj.
Od učinkovitosti in hitrosti ter optimizacije procesov je odvisna uspešnost reanimacije in s tem
povrnitev v življenje. Brez tega so vsi nadaljnji procesi in postopki brez pomena.
Pri reanimaciji sodeluje več članov zdravstvenega tima, od katerih se pričakuje hitro, razumno,
strokovno in usklajeno ukrepanje. Vsak član tima mora poznati svoje zadolžitve in naloge sodelavcev,
pristojnosti vodje, principe medsebojne komunikacije, vso medicinsko opremo in tehnične
pripomočke.
Tabela 2. Kriteriji za aktivacijo reanimacijske ekipe(4).
KRITERIJI ZA AKTIVIRANJE REANIMACIJSKE EKIPE
Nenadna sprememba v:
grozi:
dihalna pot
zapora
dihanje
vse dihalne stiske
frekvenca dihanja <5/min
frekvenca dihanja >36/min
cirkulacija
vsi srčni zastoji
frekvenca pulza <40/min.
frekvenca pulza >140/min.
sistolični krvni tlak
<90mmHg
nevrološko
nenadno znižanje stopnje zavesti
padec GCS za >2točki
ponavljajoči ali trajajoči EPI napadi
ostalo
vsak pacient, katerega stanje nas skrbi
in ga ni med zgoraj naštetimi kriteriji
ZGODNJA OPOZORILNA SKALA – ZOS
V večini primerov pred srčnim zastojem lahko opazujemo motnje zavesti, poslabšanje dihanja in
krvnega obtoka. V literaturi je opisano, da osebje zgodnje znake poslabšanja ne opazi, kar imenujejo
suboptimalna presoja, ki ima za posledico prepozno ali nestrezno ukrepanje. Učinkovit nadzor in
beleženje kakršnihkoli sprememb nas lahko opozori na zgodnjo prepoznavo stanja. Zato so že dolgo
nazaj priporočali uporabo ZOS skale, katera uporaba je v UKC Ljubljana od 1.1.2011 obvezna za vse
zaposlene v zdravstveni negi. Skala omogoča, da medicinska sestra, ki se največ časa nahaja pri bolniku
izmeri življenjske znake, točkuje vrednosti po ZOS skali, izračuna seštevek in nadaljne ukrepanje je
odvisno od seštevka. Glavni namen ZOS skale je, da opisuje identifikacijo rizičnih pacientov z
namenom preprečevanja srčnega zastoja in stopenjsko ukrepanje s končnim ciljem izboljšati preživetje
kritično ogroženih pacientov. Poleg tega v protokolu oživljanja so tudi opisani postopki ukrepanja
kadar je ena oseba in kadar je osebja več. Zgodnje opaženo poslabšanje stanja omogoči, da se takoj
opozori nadrejeni na poslabšanje stanja ter se začnejo postopki zdravljenja in diagnostike. Pri tem je
pomembna stopenjska odgovornost, kar pomeni, da so odgovorni vsi: od zdravstvenega tehnika, ki se
nahaja največ ob pacientu, preko timske ali oddelčne sestre do zdravnika, ki je odgovoren na oddelku.
Tabela 1. Zgodnja opozorilna skala(3).
Ocena
3
Pulz
Sistolični krvni tlak
<70
2
1
0
1
2
3
<40
41-50
51-100
101-110
111-129
>130
71-80
81-100
101-199
9-14
15-20
35.1-36.5
36.5-37.4
>37.5
A*
V*
P*
Frekvenca dihanja
<8
Temperatura©
<35
Ocena zavesti
>200
21-29
>30
U*
A (Alert) – buden,orientiran; V (Verbal) – se odzove na govorne ukaze; P ( Pain) – se odzove na bolečinski dražljaj; U (Unresponsive) –
brez odziva
KRITERIJI ZA AKTIVACIJO REANIMACIJSKE EKIPE
Aktivacija reanimacijske ekipe je prilagojena trenutnim organizacijskim potrebam in zagotavlja
ustrezno obveščanje in aktiviranje zadostnega števila osebja za izvajanje postopkov oživljanja v naši
ustanovi. Zaradi številnih delovnih obveznostih, še posebej v času dežurne službe, se pričakuje, da
bodo posamezni člani reanimacijskega tima zasedeni in se na klic ne bodo mogli odzvati. Sprejem klica
mora biti potrjen. V primeru, da se to ne zgodi je potrebno takoj klicati naslednjega po seznamu.
Navodila se lahko spremenijo edino na predlog vodje dejavnosti reanimacijske službe v UKC Ljubljana.
Proces reanimacije je najbolj kritičen del v dejavnosti celotne bolnišnice. Poteka lahko na terenu, v
dislociranih enotah Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) ali pa v stavbi UKC. Procesni model tako
velike in razvejane ustanove kot je UKC je preobširen za enotno prikazovanje. Zato je podrobneje
razdelana vsaka enota v okviru procesa reanimacije.
Opisani procesi reanimacije se uporabljajo že vrsto let in se občasno spreminjajo glede na smernice
Sveta za reanimacijo.. Prilagojeni so trenutnim organizacijskim potrebam in zagotavljajo ustrezno
obveščanje in aktiviranje osebja za izvajanje postopkov oživljanja v naši ustanovi.
332
Reanimacija na dislociranih enotah UKC
Po ugotovitvi stanja pacienta, ki ima značaj vitalne urgence, zdravstveni delavec, kateri prvi pride do
vitalno ogroženega pacienta kliče po stacionarnem ali prenosnem telefonu dispečerja UKC. Pove mu
»reanimacija« in natančno lokacijo dogodka. V telefonski centrali UKC klic sprejme operater, ki nima
zdravstvene izobrazbe, zato klicatelj ne izgublja časa z opisovanjem stanja pacienta. Takoj po klicu
reanimacijske ekipe zdravstveni delavec začne izvajati temeljne postopke oživljanja. Dispečer UKC-ja
obvesti in aktivira reanimacijski tim po brezžični povezavi (multiton). Klicani morajo potrditi sprejem
znotraj 2 minute. Če klic ni potrjen do preteka dveh minut ali je reanimacijski tim zaseden z drugim
urgentnim pacientom se kličejo multitoni po vnaprej določenem vrstnem redu. Klicani sprejem potrdi
s klicem iz stacionarnega ali prenosnega telefona na dispečersko postajo UKC. Sprejem potrdi z
besedami: »potrjujem sprejem« ali v primeru, da se ne more odzvati: »zaseden(a) sem, kličite naprej«.
Istočasno ob aktivaciji reanimacijskega tima v UKC, se sproži klic na RP UKC in vozilo nujne medicinske
pomoči počaka reanimacijski tim na triaži Urgentnega kirurškega bloka.Takoj po opravljenih klicih se
je potrebno z opremo napotiti na triažo urgentnega bloka, kjer nas čaka nujno reševalno vozilo. Z
nujnim reševalnim vozilom se tim odpelje do dislocirane enote, poišče oddelek, kjer se nahaja vitalno
ogrožen pacient in na mestu izvaja ukrepe reanimacije.
Reanimacija v stavbi UKC
Po ugotovitvi stanja pacienta, ki ima značaj vitalne urgence, zdravstveni delavec, ki prvi pride do
vitalno ogroženega pacienta, kliče po stacionarnem ali prenosnem telefonu dispečerja UKC. Pove mu
»reanimacija« in natančno lokacijo dogodka. V telefonski centrali UKC klic sprejme operater, ki nima
zdravstvene izobrazbe, zato klicatelj ne izgublja časa z opisovanjem stanja pacienta. Takoj po klicu
reanimacijske ekipe zdravstveni delavec začne izvajati temeljne postopke oživljanja. Za vse reanimacije
v stavbi UKC se uporablja govoreča šifra, ki je sestavljena tako, da pove številko nadstropja in oddelka.
Za dele stavbe, ki še za enkrat niso šifrirani se lokacija reanimacije javlja opisno. Če klic ni potrjen do
preteka dveh minut ali je reanimacijski tim zaseden z drugim urgentnim pacientom se kličejo multitoni
po vnaprej določenem vrstnem redu. Klicani sprejem potrdi s klicem iz stacionarnega ali prenosnega
telefona na dispečersko postajo UKC. Sprejem potrdi z besedami: »potrjujem sprejem« ali v primeru, da
se ne more odzvati: »zaseden(a) sem, kličite naprej«. Reanimacijski tim gre peš po opremo, ki jo
potrebuje za delo pri oživljanju v prvo nadstropje UKC. Naroči se, da dvigalo čaka tim v 1. nadstropju.
Z opremo se tim odpelje na oddelek, kjer se nahaja vitalno ogrožen pacient in na mestu izvaja ukrepe
reanimacije.
333
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Vloga in naloge anestezijskih medicinskih sester, ki sodelujejo pri oskrbi življenjsko
ogroženih pacientih
Pred začetkom dela v reanimacijski ekipi morajo anestezijske medicinske sestre poleg poznavanja
rutinskih nalog, pridobiti še določeni nivo znanja in usposobljenosti za delo pri oskrbi življenjsko
ogroženih pacientih. Pogoj za vključevanje medicinskih sester v reanimacijski tim je opravljeno
dodatno usposabljanje s področja urgentne medicine in natančno poznavanje postopkov oživljanja.
Naša vloga v timu je zahtevna in pomembna, zato ne dopušča nobene improvizacije, dajanja dodatnih
navodil ter nepoznavanja postopkov. Za učinkovito delo v ekipi mora medicinska sestra pri anesteziji
imeti veliko strokovnega znanja in usposobljenosti za hitro, pravilno, pravočasno in natančno
ukrepanje.
Delo anestezijskih medicinskih sester pri oskrbi življenjsko ogroženih pacientih je možno razdeliti na:
pripravo na sprejem, sodelovanje pri oskrbi, pripravo na transport ter oskrbo aparatur, materiala in
pripomočkov. Za izpolnitev zgornjih zahtev je potrebno stalno spremljanje novosti na področju
zdravljenja življenjsko ogroženih pacientih. Naš oddelek ima več ločenih ekip za oživljanje, ki so 24 ur
dosegljiva, vsak dan v tednu skozi celo leto. Oživljanja pokrivamo v rednem dopoldanske času in
popoldne ter ponoči v dežurni službi. Ena ekipa skrbi za oživljanje življenjsko ogroženih pacientov, ki
se zdravijo ali pridejo na pregled ali diagnostiko v UKC, medtem druga ekipa skrbi za oživljanje na
dislociranih enotah UKC. Drugi dve ekipi pa skrbita za oživljanje življenjsko ogroženih poškodovancev,
katera mora imeti še dodatna znanja glede ravnanja s takšnimi poškodovanci. Po potrebi si zaradi
večjega števila poškodovanih ali zahtevnosti ogroženega pacienta ekipe pomagajo pri oživljanjih na
svojih enotah.
Za delo z življenjsko ogroženimi pacienti so potrebna poglobljena znanja, Potrebna znanja in veščine
pri delu pridobimo s formalnim izobraževanjem in funkcionalnimi izobraževanji v sklopu oddelka.
Izvajamo redna interna preverjanja znanj glede rokovanja z aparaturami in pripomočki ter postopki, ki
jih opravljamo z življenjsko ogroženimi pacienti. Vsi zaposleni imajo opravljen tečaj temeljnih
postopkov oživljanja in tečaj zgodnjih postopkov oživljanja.
ZAKLJUČEK
Iz vsakodnevnih izkušenj lahko ugotavljam, da obstajajo še številne priložnosti za izboljšave in
optimizacijo, ki bi skrajšale čas in s tem povečale uspeh pri reanimaciji. Nezmožnost direktne
komunikacije reanimacijske ekipe na terenu z reanimacijskim timom v bolnišnici, zasedenost
reanimacijske ekipe z dnevnimi rednimi opravili, transport z dvigali, ki so velikokrat zasedena ali v
okvari, oddaljene dislocirane enote brez reanimacijske ekipe…je le nekaj stvari, katere moramo v
prihodnje izboljšati, da postane naša reanimacijska ekipa še učinkovitejša. Številne raziskave kažejo, da
je izhod zdravljenja, predvsem pa preživetje življenjsko ogroženih pacientov, v neposredni zvezi s
časom, ki preteče od začetka bolezni oziroma poškodbe do definitivne oskrbe, ki jo začne izvajati
reanimacijski tim. V današnjem času, ko je modernizacija dosegla velik napredek, pri delu
reanimacijske oskrbe ne smemo postati rigidni za določene izboljšave zaradi pomankanja sredstev ali
nerazumevanja vodilnih ljudi po napredku in nadaljnjem razvoju te službe.
PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV
FREE TOPICS AND CASE REPORTS
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Resuscitation 2010.
Protokol oživljanja v zdravstveni ustanovi (bolnišnici). Služba za zdravstveno in babiško nego, Univerzitetni
klinični center Ljubljana, 2008.
Buček – Hajdarević I., Vlahović D. Protokol oživljanja v UKC Ljubljana. SOP za medicinske sestre. Ljubljana, 2009.
Začetni postopki oživljanja. Priročnik tečaja.Druga izdaja. Resuscitation Council (UK).Slovensko združenje za
urgentno medicino, Svet za reanimacijo;2006
Vlahović D. Navodila za klicanje reanimacijskih ekip. Navodila za telefoniste v multitonski centrali. Klinični
oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo UKC Ljubljana, 2009.
Lee et al, 1995; Morgan et al, 1997; Stenhouse et al, 2000; Welch, 2000. “Method of identifying patients at risk”
EWS – Early warning scoring sistems.
Buček-Hajdarević I, Kočevar R. Pomen komunikacije za oskrbo življenjsko ogroženih poškodovancev. V:
Življenjsko ogrožen pacient- nujnost povezovanja. Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
urgenci, 2006.
334
335
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
REZULTATI
PRAVNA IN ETIČNA VPRAŠANJA
NUJNE MEDICINSKE POMOČI
LEGISLATION AND ETHICAL QUESTIONS
OF EMERGENCY MEDICINE
Branko Kešpert
Reševalna postaja, Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
Izvleček
Zdravstveni delavci v nujni medicinski pomoči (NMP) pogosto naletimo na številne okoliščine, v
katerih moramo zaradi časovne stiske in prizadetosti pacienta ukrepati hitro in smo zaradi tega
prisiljeni na določene kompromisne rešitve glede nekaterih temeljnih etičnih načel. S študijo literature
in raziskavo, ki smo jo opravili v NMP Zdravstvenega doma Celje smo poskušali ugotoviti zakonske in
pravne akte ter etična določila, ki posegajo na področje dela v NMP, kakor tudi mnenja zdravstvenih
delavcev o pravnih in etičnih dilemah, s katerimi se srečujejo pri svojem delu. Z etičnega vidika NMP
smo prestavili svoja razmišljanja, poglede in vprašanja, ki nas dnevno spremljajo na naših delovnih
mestih in nanje zelo težko najdemo ustrezen odgovor.
Abstract
Medical staff in Emergency Medicine (EM) often faces many circumstances in which they have to
react quickly due to shortage of time and patient`s urgency. Therefore we are often faces to find some
solutions which do not strictly follow given ethical aspects. By studying literature and researching
which was conducting in Prehospital unit Celje, we tried to find out legislation and etical aspect which
refer to EM area. We collected different opinions of medical staff about some issues which they meet
in their working environment. In our research we have presented our thoughts, points of view and
questions,which we often meet in our daily work, but sometimes strugle to find solutions for.
UVOD
Napredek v medicini nas sili v razmisleke o neskladju med tehnično možnim ter moralno in vse bolj
tudi družbenoekonomsko sprejemljivim. Pospešena privatizacija nas postavlja pred nove vse težje
obvladljive potenciale komercialno motiviranih zlorab, od nepotrebnih, škodljivih diagnostičnih in
drugih ukrepov na bolniku in proti njemu, do zamolčanja tveganosti določenih medicinskih posegov
in pričakovanih objektivnih koristi za bolnika. Vse to že samo po sebi omejuje možnosti za
samoodločbo, avtonomijo, svoboden razvoj osebnosti uporabnikov zdravstvenih storitev in še za
številne druge osebnostne in človekove pravice.
MATERIALI IN METODE
V času od 14.3.2011 – 18.3.2011 smo opravili anketo med zaposlenimi v NMP Celje, pregledali smo
sodobno literaturo in proučili primere iz prakse. S pomočjo ciljanih vprašanj smo želeli ugotoviti
poznavanje kazensko - pravne odgovornosti, kakor tudi poglede na etična vprašanja v službi NMP. V
drugem delu pa smo proučevali in dokazovali statističen pomemben vpliv stopnje izobrazbe na
odločanje pri določenih etičnih in kazensko-pravnih vprašanjih. Z univariantno analizo smo pri
posameznih spremenljivkah prikazali deleže. V bivariantni analizi smo uporabili test 2 za ugotavljanje
kvalitativnih razlik med vzorcema (z upoštevanjem Yatesov korekture, če je bilo potrebno); kot mejo
statistične značilnosti smo uporabili vrednost p < 0,05.
336
Anketirali smo 20 zdravstvenih delavcev, od tega je bilo 60% moških in 40 % žensk. Med njimi jih je
25 % imelo srednjo, 25 % višjo ali visoko in 50 % univerzitetno izobrazbo. 75 % anketirancev je imelo
več kot 10 let delovnih izkušenj. Nekaj več kot polovica jih je le delno seznanjena z zakonodajo na
področju NMP. Pri pacientih, ki niso sposobni odločati sami in pri otrocih, bi večina anketiranih izvajala
ukrepe NMP tudi brez privolitve. Mnenje o pristojnosti članov negovalnega tima o uporabi zdravil s
hitrim učinkom na podlagi telefonskega naročila zdravnika, se statistično pomembno razlikuje od
zdravnikov. Več kot polovica anketiranih (60 %) ne bi oživljala pacienta, ki je pred tem izrazil pisno
zahtevo o zavrnitvi oživljanja. Mnenja o izvedbi nujnega posega pri zavestnem ogroženem pacientu,
brez njegove kvalificirane privolitve, se med zdravstvenimi delavci razhajajo.
RAZPRAVLJANJE
Veljavni Zakon o zdravstveni dejavnosti nalaga zdravstvenim delavcem in zdravstvenim sodelavcem
opravljanje zdravstvene dejavnosti (tudi prve in nujne medicinske pomoči) v skladu z veljavno
zdravstveno doktrino in po merilu nujnosti kot edine prednosti. Odgovornost za opustitev nudenja
prve in nujne medicinske pomoči delimo po pravnem in etičnem merilu. Čim hujša je nuja, katere ni
hotel upoštevati tisti, ki bi bil lahko pomagal, toliko strožje ocenjuje zakon njegovo dejanje, najstrožje
pač v merilih smrtne nevarnosti. Drugo merilo predstavlja strokovna usposobljenost osebe, ki je
opustila nujno medicinsko pomoč. Če upoštevamo oboje, po veljavnem kazenskem zakonu (178. člen
KZ-1) največjo odgovornost prav gotovo nosi zdravnik, če je odklonil pomoč bolniku, ki je bil v smrtni
nevarnosti. Ostali zdravstveni delavci so z njim izenačeni po enakih merilih.
Nujna zdravstvena oskrba je absolutna pravica in je univerzalne narave, ter je ni mogoče z ničemer
pogojevati (6. člen ZPacP).(2). Pacient ima pravico do NMP, ki je ni mogoče kakorkoli pogojevati še zlasti
ne s plačilom ali napotnico. Vendar je pojem NMP včasih nekoliko zamegljen, še zlasti v tistih primerih,
ko pacient sam išče zdravstveno uslugo, resnosti njegovega stanja pa zdravstveni delavec ne oceni
pravilno. Napačna ocena potrebe po NMP ima lahko za pacienta hude posledice.
Če pacient ni sposoben odločanja o sebi ali ni zmožen izraziti svoje volje, se lahko opravi NMP brez
njegove privolitve (28. člen ZPacP) (7). Ta člen se navezuje na medicinsko kodeksno določilo o izvajanju
nujnih posegov zaradi neposredne nevarnosti za življenje, pri pacientih, ki niso zmožni dati svojega
pristanka na poseg, na 8. člen Oviedske deklaracije in na 178. člen KZ. Pacientu, ki neodložljivo
potrebuje NMP, pa ni sposoben za samostojno odločanje (ni razsoden zaradi duševne bolezni ali nizke
starosti) oziroma ni sposoben izraziti svoje volje (zaradi nezavesti) je zdravnik upravičen in hkrati
dolžan rešiti življenje oziroma odvrniti še hujšo škodo na zdravju. Tudi raziskava potrjuje dobro
poznavanje določil tega člena ZPacP. Vendar je večina pacientov v NMP še pri zavesti in so iz strogo
pravnega zornega kota zmožni izraziti svojo voljo. Tukaj prihaja do razhajanja določil 28. Člena ZPacP,
125. člena KZ v nasprotju s prakso in grozečim 178. členom KZ. Prava ne zanima, ali je ta volja prava.
Volja obstaja, kakršna koli pač že je, in ker je tam, je torej potrebno od bolnika najprej pridobiti
kvalificirano privolitev in šele potlej pričeti z zdravljenjem. Če si zdravnik ne pridobi kvalificirane
privolitve, opravlja kaznivo dejanje. Za nujno medicinsko pomoč in posledično za bolnike je tako
gledanje lahko katastrofalno in hudo škodljivo (4). Tudi mnenja anketiranih v NMP se v raziskavi močno
razlikujejo, kar govori o pomembnem problemu izvajanja posegov na področju NMP. Člani
negovalnega tima menijo, da se takšen poseg sme opraviti tudi brez privolitve pacienta, medtem ko
zdravniki niso tega mnenja. Razlika je statistično pomembna.
NMP se lahko opravi pri otroku tudi, kadar jo starši ali skrbnik zavrnejo (36. člen ZPacP) (2). Zakon
določa, da se NMP, ki je neodložljiva za ohranitev življenja ali preprečevanja poslabšanja zdravstvenega
stanja otroka, ki je nesposoben odločanja o sebi oz. ni zmožen izraziti svoje volje opravi tudi, čeprav bi
starši oz. skrbnik nasprotovali. Tudi anketirani v raziskavi se v večini zavedajo ustavnih pravic otrok in
določil Konvencije o otrokovih pravicah. Tudi situacija, ko se otrok znajde pred zdravnikom brez staršev
in v stanju, ko potrebuje NMP, ne potrebuje privolitve staršev. Zdravnik, ki za NMP otroku ni pridobil
privolitve staršev je po izvedenih nujnih postopkih dolžan obvestiti starše oz. skrbnika. Prav tako
določba zahteva izvajanje NMP otroku tudi v primeru, ko ga starši oz. skrbnik zavračajo.
Pacient ima pravico, da se pri njegovi zdravstveni oskrbi po strokovnih standardih preprečijo
nepotrebne bolečine in drugo trpljenje, povezano z medicinskim posegom (39. člen ZPacP) (2).
Zdravnik je dolžan ukreniti vse potrebno, da bo kar najbolj lajšal bolečine, ki so posledica bolezni ali
poškodbe. Ali je primerno, da zdravnik napoti reševalce na intervencijo z oskrbo poškodovanca, ki
potrebuje protibolečinsko terapijo? Postavlja se vprašanje ali smejo reševalci po telefonskem navodilu
337
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
zdravnika samostojno aplicirati zdravilo s hitrim učinkom? Ali naj to sodelovanje temelji na izkušenosti
in zaupanju zdravnika do reševalcev? Ali naj reševalci počakajo na kraju dogodka in zahtevajo prihod
zdravnika, ki bo zagotovil ustrezno analgezijo pacientu? Torej ustavimo se pri vprašanju, »ali sme
medicinska sestra dajati intravenozne injekcije«. Raziskava je pokazala statistično pomembno razliko v
mnenju zdravnikov in članov negovalnega tima. Zdravniki menijo, da je telefonsko navodilo dovolj za
izvedbo posega, medtem, ko člani negovalnega tima menijo, da to ni zadostna zakonska podlaga za
prevzemanje odgovornosti. Po mnenju strokovnjakov je temeljna zahteva jasna in nedvoumna delitev
del. Ta delitev - ko gre za intravenozne injekcije - ne bi smela biti vezana na kraj ali način aplikacije,
temveč na zdravila, ki se aplicirajo in na lastnosti bolnika, ki zdravilo prejema. Nimajo pomisleka zoper
to, da medicinska sestra daje intravenozno zdravilo, ki je nenevarno, odločno pa nasprotujejo temu, da
bi dajala v zdravnikovi odsotnosti zdravilo močnega učinka, katerega delovanje je treba ves čas
nadzirati. Medicinska sestra bi smela dobiti in sprejeti samo tiste naloge, za katere ima ustrezno
izobrazbo in za katere je - v skladu s svojo stroko - usposobljena; za takšne naloge pa nosi tudi polno
odgovornost. Pri opredelitvi vsake odgovornosti - v našem primeru tako odgovornosti medicinske
sestre kot tudi zdravnika je bistvenega pomena jasna opredelitev dolžnosti in obveznosti vsakega
izmed njiju; prav tako pa tudi določitev strokovnih standardnih meril, s pomočjo katerih je mogoče
vnaprej razmejiti dolžnosti in obveznosti vsakega izmed teh dveh poklicev. Pri tem velja splošno
načelo, da je v primerih, ko medicinska sestra dela po zdravnikovem navodilu, potrebno izpolniti vse
zahteve za takšno navodilo (na primer pisna odredba). Eno najučinkovitejših sredstev za zmanjševanje
napak je standardizacija procesa dela, kjerkoli je to mogoče.
Po zakonu so zdravniki, medicinske sestre in tehniki, ter ekipe NMP obvezni izvajanja postopkov
oživljanja. Od zdravstvenega osebja se zahteva, da te postopke obvladajo tudi zunaj njihovega
delavnega okolja. Pogosto so ekipe NMP v dilemi ali vedno pristopiti k oživljanju pacienta (5). V pomoč
nam je lahko bolnik sam, ko se odločamo o neizvajanju KPO. Včasih se bolnik odloči, da ne želi, da se
ga oživlja. V skladu s pravico do vnaprej izražene volje obstajajo določeni obrazci, ki jih mora bolnik in
neodvisna priča lastnoročno podpisati Neodvisna priča je tista, ki se z bolnikovo smrtjo ne bo mogla
okoristiti. Bolnik pa mora biti polnoleten, mentalno popolnoma priseben, ne sme biti pod vplivom
drugih oseb in se mora zavedati posledic, ki jih prinese podpisan dokument. Veljavnost dokumenta je
5 let in ga lahko oseba kadarkoli prekliče. Vendar še kljub ustreznim dokumentom lahko pride do težav
ob morebitnem začetku oživljanja, če dokument ni takoj na voljo oziroma, če si bolnik pred dejanskim
soočenjem s smrtjo premisli, podpisan dokument pa še vedno obstaja. Rezultati raziskave kažejo, da se
več kot polovica anketiranih zdravstvenih delavcev v NMP Celje ne bi pristopila k oživljanju, če bi
pacient razpolagal s pisnim dokumentom o zavrnitvi oživljanja. Da se nekateri niso mogli opredeliti
jasno kaže, da je potrebno tej etični dilemi posvetiti poseben pomen – odločanje o življenju in smrti,
kljub izraženi pacientovi volji.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
6.
7.
Korošec D. Medicinsko kazensko pravo. Ljubljana: Cankarjeva založba, 2009.
Kraljić S. Nekateri vidiki pacientove avtonomije. V: Rijavec V, Flis V ed. Medicina in pravo - sodobne dileme II.
Maribor: Pravna fakulteta Univerze v Mariboru, 2010: 187-199.
ZAKLJUČEK
Raziskava je pokazala, da so zdravstveni delavci le deloma seznanjeni s kazensko pravno zakonodajo
na področju NMP, zdravniki boljše kot člani negovalnega tima. Problem odločanja o pristopu k
oživljanju, pri pacientu, ki je pred tem jasno izrazil zahtevo o zavrnitvi oživljanja je med zdravstvenimi
delavci v NMP močno razdelil mnenja, to je pogosto odvisna od individualne odločitve na mestu
dogodka. Razlika v mnenju zdravnikov, ki nujnega posega pri zavestnem ogroženem pacientu ne bi
izvedli in člani negovalnega tima, ki se s tem ne strinjajo je statistično pomembna. Razlog je boljše
poznavanje zakonodaje na področju NMP pri zdravnikih.
LITERATURA
1.
Balažic J. Pravni in etični vidiki prve pomoči. V: Ahčan U ed. Prva pomoč. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006: 34.
2.
Balažic J, Brulc U, Ivanc B, Korošec D, Kralj K, Novak K, in drugi. Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem.
Ljubljana : Založba GV, 2009.
3.
Dolenc A. Medicinska etika in deontologija II. Ljubljana: Založba Mihelač, 1997.
4.
Flis V. Ali je zdravljenje kaznivo dejanje. V: Rijavec V, Flis V ed. Medicina in pravo - sodobne dileme II. Maribor:
Pravna fakulteta Univerze v Mariboru, 2010: 389-400.
5.
Jelatancev A, Tatjana H, Štefek G. Etični dvomi pri oživljanju v predbolnišničnem okolju. V: Blažic J, Kornhauser
P ed., Profesionalna etika pri delu z ljudmi. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v
Ljubljani, 2009: 71-75.
338
339
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRISOTNOST SVOJCEV OB OŽIVLJANJU IN IZVAJANJU
INVAZIVNIH POSEGOV – PRAVICA ALI OVIRA?
FAMILY MEMBERS PRESENCE DURING RESUSCITATION AND
INVASIVE PROCEDURES – THE RIGHT OR THE OBSTRUCTION?
Branko Kešpert
Reševalna postaja, Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
Izvleček
Za mnoge zdravstvene delavce je prisotnost svojcev pri oživljanju še vedno sporna praksa.
Prevladuje mnenje, da je pacientu kršena pravica do zasebnosti in zaupnosti, prisotni svojci naj bi
motili proces oživljanja in vplivali na zdravstveno osebje, postopki oživljanja naj bi na svojce vplivali
stresno in travmatično. Ameriško združenje za urgentno medicino in Evropski svet za reanimacijo sta
izdala priporočila, ki svojcem omogočajo navzočnost pri oživljanju. Mnogo zdravstvenih delavcev je
prepričanih, da se jim ta pravica omogoči. Na področju zdravstvene nege lahko na to prakso vplivamo
z uvajanjem teorij, ki temeljijo na pristnih medosebnih odnosih in celostni obravnavi pacienta in nudijo
svojcem podporo.
Abstract
The presence of family members during resuscitation is still a disputable that in issue for some
medical staff. It is believed that in such cases the patient`s right to privacy is hindered , the present
family members might be desturbing resuscitation process and this process might have a traumatic
and stressfull inpact on family members. American Association of Emergency Medicine and European
Resuscitation Council published a document which enables the family members during resuscitation.
Many medical workers believed that they have this right. In the area of nursing care we can change this
practise by introducing new nursing theories based by genuine interpersonal relationship and the
family members support.
UVOD
Za mnoge zdravstvene delavce v ZDA in Evropi je prisotnost svojcev pri oživljanju še vedno sporna
praksa. Zato se je ob pomoči strokovnih organizacij, medijev in številnih raziskav ustanovilo gibanje, ki
podpira stališča svojcev in mnogih zdravstvenih delavcev, da se svojcem omogoči prisotnost ob
oživljanju pacienta ali izvajanju drugih invazivnih posegov. To je spodbudilo strokovne organizacije, da
so začele razmišljati o uvajanju sodobne prakse pri obravnavi kritično bolnega pacienta.
MATERIALI IN METODE
Opravili smo kvalitativno analizo treh člankov (1,5,6), ki opisujejo problematiko prisotnosti svojcev
pri oživljanju pacientov. S kvalitativno analizo teorije skrbi (2,9) avtorice K. Swanson smo želeli
ugotoviti skladnost teorije s celostno obravnavo kritično bolnega pacienta in možnostjo vključevanja
svojcev.
REZULTATI
Prisotnost svojcev pri postopkih oživljanja lahko vpliva na vzpostavitev zaupanja in vezi med svojci
in osebjem, ki bolnika oživlja, ustvarjanjem bolj humane atmosfere, ki olajša poslavljanje ali nudi uteho
in pomoč pri žalovanju ob smrtnem izidu in zadoščenje svojcev ob občutku, da je bolnik v varnih rokah
in da je zanj narejeno vse, kar je mogoče. V mnogih zdravstvenih ustanovah zdravstveni delavci
340
podpirajo prisotnost svojcev pri oživljanju, še zlasti medicinske sestre. Več kot polovica zdravstvenih
delavcev ima že izkušnje s to prakso. Analiza kaže, da lahko uvajanje teorije skrbi na področje
zdravstvene nege (ZN) omogoča medicinski sestri, da med postopki oživljanja nudi svojcem celovito
podporo. Le dodatno izobraževanje zdravstvenega osebja, objava raziskav in študij ter uvedba
protokolov bo poenotila mnenja o prisotnosti svojcev pri oživljanju.
RAZPRAVA
Evropska združenje za zdravstveno nego kritično bolnih in Evropski reanimacijski svet podpirata
prisotnost svojcev med invazivnimi postopki in s tem tudi postopki oživljanja, kot enimi od najbolj
invazivnih posegov (10). V več študijah (4) avtorji opisujejo pozitivni učinki prisotnosti svojcev med
oživljanjem bolnika. Ti so predvsem: vzpostavitev zaupanja in vezi med svojci in osebjem, ki bolnika
oživlja, ustvarjanje bolj humane atmosfere, ki olajša poslavljanje ali nudi uteho in pomoč pri žalovanju
ob smrtnem izidu in zadoščenje svojcev ob občutku, da je bolnik v varnih rokah in da je zanj narejeno
vse, kar je mogoče.
Analiza študij (1,5,6) kaže , da se bistveno več medicinskih sester kot zdravnikov strinja s prisotnostjo
svojcev pri oživljanju pacienta. Več kot polovica zdravstvenih delavcev je imela že izkušnje s takšno
prakso. Zagovorniki prisotnosti svojcev menijo, da takšen postopek zmanjšuje proces žalovanja, daje
občutek koristnosti in lažjega sprejemanja smrti. Nasprotniki trdijo, da svojci doživljajo psihološke
travme, motijo postopke oživljanja, zdravstveno osebje pa ob pogledih svojcev doživlja strah pred
neuspehom in nelagodje. Rezultati kažejo, da večina zdravstvenih ustanov nima urejenih protokolov
za prisotnost svojcev pri oživljanju, zato si zdravstveni delavci želijo več izobraževanja na tem področju
in ureditev te problematike. Uvajanje sodobnih teorij ZN na področje oskrbe kritično bolnik bi
pripomoglo k celovitejšemu pristopu k pacientu in humanemu odnosu do svojcev. Študija literature
(2,9) kaže, da se teorija skrbi sklada s prakso ZN kritično bolnih pacientov. Obravnava pacientov in
njihovih svojcev po pet stopenjskem procesu ZN teorije skrbi omogoča medicinski sestri, da med
postopki oživljanja nudi svojcem ustrezno podporo. Teorija temelji medčloveških odnosih zato je
odvisna od razpoložljivosti človeških in materialnih virov in ustrezni usposobljenosti medicinskih
sester.
Za zdravstveno ekipo, ki pristopi k zdravljenju kritično bolnega pacienta, je prisotnost svojcev zelo
pomembna, kajti na ta način lahko pridobijo potrebne podatke o dogodku in pacientu. Zlasti ob
kritičnih trenutkih kot je oživljanje, jih kot pomemben začetni člen v procesu zdravljenja aktivno
vključujemo. Že preko telefonske zveze pred prihodom zdravstvene ekipe jim ponudimo možnost, da
izvajajo določene postopke prve pomoči, s čimer lahko v tistem trenutku najbolje pomagajo svojim
najbližjim. V nadaljnjem poteku so lahko vedno prisotni ob izvajanju invazivnih posegov in postopkov
pri pacientu. Med intervencijo se svojce ustrezno informira z namenom in ciljem izvedbe postopkov,
pri enostavnih postopkih lahko tudi sami aktivno sodelujejo, zaradi česar imajo občutek koristnosti.
Prisotne svojce je potrebno seznaniti, da izid zdravljenja v kritičnih trenutkih ni vedno uspešen.
Odstranitev svojcev iz prostora, kjer poteka oskrba pacienta pogosto vodi v proces nezaupanja
medicinskemu osebju. Svojci so pogosto mnenja, da se jim skuša določena dejstva prikriti, da
njihovemu najbližjemu ne bo nudena ustrezna in dovolj strokovna pomoč. Takšno dejanje pa
navsezadnje lahko vodi tudi v konfliktno situacijo, ki postopek zdravljenja zaplete v škodo pacienta.
Odločitev ali se omogoči svojcem prisotnost med postopki oživljanja, bi morala biti sprejeta z
najboljšimi nameni v korist pacienta in sicer s strani strokovno kompetentne osebe. Vsekakor je
potrebno upoštevati željo bolnika, če jo je prej izrazil. Z družinskimi člani se je potrebno dogovoriti o
načinu sodelovanja. Odločitev, kdo od svojcev bo prisoten, je v rokah članov tima in svojcih, ki naj
izrazijo svojo željo prostovoljno, brez pritiska ali prisile. Svojci morajo biti opozorjeni, da se lahko med
postopki prosi za umik iz prostora, če gre za interes v korist bolnika. Reanimacijski tim naj izkazuje
spoštovanje do bolnika in svojcev ter upošteva različna prepričanja, vrednote in rituale bolnika in
svojcev. V posebnih razmerah, ko ni vedno možno zagotoviti strokovno usposobljene osebe, ki bi bila
zadolžena za svojce, naj to vlogo prevzame izkušen član tima, ki ni vodja oživljanja in ki tudi kasneje
skrbi za svojce. Njegova naloga je, da svojcem z vsem spoštovanjem posreduje informacije, kaj naj
pričakujejo ob vstopu v prostor za oživljanje, sproti pojasnjuje potek dogodkov, postopkov, realistične
odgovore na vprašanja, zagotavlja varno okolje, stalno ocenjuje psihično in fizično stanje svojcev,
spremlja svojce, če želijo zapustiti prostor in ponudi možnost reflektiranja dogajanj po oživljanju in
sodelovanja pri skupnem pogovoru. V zdravstvenih ustanovah je potrebno razviti takšno usmeritev in
protokole, ki upoštevajo pravna in etična priporočila o problemu. Glede na družbene razpoloženje je
341
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
potrebno ugotoviti izkušnje pacientov in njihovih svojcev, vplive verskih, duhovnih in kulturnih
prepričanj za takšno obliko sodelovanja, uvesti izobraževanja za zdravstvene delavce in oblikovati
strokovne smernice za prisotnost svojcev ob invazivnih posegih pri pacientih.
ZAKLJUČEK
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
REŠEVANJE UTOPLJENKE - PREDSTAVITEV PRIMERA
Večina zdravstvenih ustanov nima formalno urejenih pravil o prisotnosti svojcev pri oživljanju, klub
temu zdravstveni delavci takšno prakso podpirajo in omogočajo. To priporočajo tudi ameriška in
evropska strokovna združenja in organizacije. Takšno prakso podpira bistveno več medicinskih sester
kot zdravnikov, kajti razvoj sodobne ZN je usmerjen tudi v podporo svojcem kritično bolnega pacienta.
Teorija skrbi K. Swanson in koncept dostojanstva se skladata s prakso ZN kritično bolnega pacienta in
nam lahko služi za podporo svojcem, ki so prisotni pri oživljanju.
RESCUING A DROWNING WOMEN - CASE REPORT
Tomaž Dietner, Nataša Habjan
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Baumhover N, Hughes L. Spirituality and Support for Family Presence During Invasive Procedures and
Resuscitation in Adults. Am J Crit Care , 2009; 14: 357-366.
Chinn P,Kramer M. Theory and nursing - integrated knowledge development 5 th edn. St. Louis: Mosby/Year
Book, 1999.
Fulbrook P, Latour J, Albarran J. The Presence of Family Members During Cardiopulmonary Resuscitation. World
of Critical Care Nursing , 2007;5(4): 86-88.
Knott A, Kee C. Nurses beliefs about family presence during resuscitation. Journal of Emergency Nursing ,
2005;14: 192-198.
MacLeean L, Guzzetta C, White C, Fontaine D. Family Presence During Cardiopulmonary Resuscitation and
Invasive Procedures: Practices of critical Care and Emergency Nurses. Am J Crit Care , 2003; 12: 246-257.
McClenathan B, Torrington K, Uyehara C. Family Member Presence During Cardiopulmonary Resuscitation: A
Survey of US and International Critical Care Professionals. Chest , 2002; 122(6): 2204-11.
Santos G, Jimenez T. Family presence during pediatric emergency procedures: the perspectives of family and
medical staff. Emergencias , 2010; 22: 494-511.
Tschudin V. Etika v zdravstveni negi: razmerja skrbi. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov, 2004.
Wojnar, D. (2009). Caring. V: Petrson S, Bredow T ed. Middle Range Theories. Aplication to Nursing Research. 2nd
edition (str. 190-200). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2009: 190-200.
Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 25, 1525 Ljubljana
Izvleček
Na reševalni postaji UKC Ljubljana preko 112 prejmemo klic, da naj bi ženska skočila v reko
Ljubljanico. S pomočjo gasilcev Gasilske brigade Ljubljana in policistov PP Ljubljana steče reševalna
akcija. Po približno desetih minutah po prihodu na kraj dogodka, žensko izvlečejo gasilci iz reke.
Začnemo z izvajanjem nujne medicinske pomoči in po približno petindvajsetih minutah vzpostavimo
srčno akcijo, nakar žensko pripeljemo v Univerzitetni klinični center Ljubljana v reanimacijo.
Abstract
On Rescue station of University medical center Ljubljana was over 112 received a call, that a woman
supose to jump into river Ljubljanica. With help of firefighters from Fire brigade Ljubljana and
policemans of Police statiton Ljubljana a rescue action go one. In approximately10 minutes after arrival
on place of the event, the firefighters draw out a woman from a river. We have started with
implementation of urgent medical support and approximately 25 minutes after we managed to
restore a heart action, then we drove a patient in University medical center Ljubljana in reanimation
center.
PRIKAZ PRIMERA
31. decembra, okoli 12.20 ure, dispečer reševalne postaje sprejme preko 112 klic, da naj bi v reko
Ljubljanico skočila ženska. Dispečer je na kraj dogodka poslal ekipo NRVR in vodjo izmene.
Ob 12.32 uri prispeta ekipa NRVR in vodja izmene na kraj dogodka. Očividec trdi, da je videl žensko,
ki je skočila v reko. Na kraju so že bili policisti, takoj za reševalci pa so prispeli še gasilci z opremo za
reševanje iz vode.
Stekla je iskalna akcija ženske v deroči in mrzli reki. Reka Ljubljanica je imela temperaturo okoli 8°C
in v tem času tudi povečan pretok. Reševalci in gasilci so se pomaknili približno 100 m nižje po obeh
bregovih reke Ljubljanice. Hkrati je potekala iskalna akcija policije približno 2,5 km nižje po toku reke.
Po približno desetih minutah policisti, ki so iskali vzdolž obrežja reke, sporočijo, da so našli utopljenko.
Gasilci jo s pomočjo čolna pripeljejo na obalo, kjer smo ji začeli nuditi nujno medicinsko pomoč.
Utopljenka ob izvlačenju iz vode ni kazala znakov življenja. Takoj smo začeli s postopki reanimacije.
Začeli smo jo predihavati z dihalnim balonom, povezanim s 100 % kisikom. Utopljenko smo obrisali s
suhimi brisačami in ji namestili elektrode za defribilacijo. Nismo zaznali srčne akcije, zato smo začeli z
zunanjo masažo srca in nadaljevali s predihovanjem. Vzpostavljeni sta bili dve venski poti, skozi kateri
smo ji aplicirali ogrete infuzijske raztopine 0,9 % natrijevega klorida. Zdravnik je utopljenko intubiral,
nakar smo jo priključili na respirator. Z zunanjo masažo srca smo iz asistolije dobili ventrikularno
fibrilacijo. Utopljenko defribriliramo in nadaljujemo z zunanjo masažo srca. Po nekaj minutah masaže
srca še vedno ni srčne akcije. Namestimo masažni aparat (Lucas) za izvajanje zunanje masaže srca. Po
petindvajsetih minutah smo dobili redno in močno srčno akcijo.
Pri hipotermiji ne moremo biti uspešni, če ne odstranimo vira za nastanek le te. Hipotermija pri
utopljenki je nastala zaradi hladne vode, ki je imela okoli 8°C. Utopljenko smo prenesli na nosila na
katerih je bila nameščena izotermična folija, čez njo še rjuha. Pri utopljenki smo uporabili tudi
342
343
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ogrevalno odejo. Ko pride ogrevalna odeja v stik z zrakom, se na njej sproži eksotermna reakcija, ki jo
uporabimo za ogrevanje pacientov.
Po dokončni oskrbi utopljenke, jo z dobljeno srčno akcijo, pripeljemo v UKC Ljubljana, kjer jo
predamo dežurni reanimacijski ekipi.
Celotna intervencija je potekala približno uro in pol, ter se je uspešno končala.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRIKAZ UPORABE KIRURŠKEGA VARNOSTNEGA
KONTROLNEGA SEZNAMA PRI TRAVMATOLOŠKIH
OPERATIVNIH POSEGIH
USE OF SURGICAL SAFETY CHECK LIST IN TRAUMA SURGERY
Aldijana Beganović, Helena Podjed
Operacijski blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Kirurška oskrba je eden pomembnejših načinov zdravljenja na področju travmatologije in ob
izvajanju le te ne smemo pozabiti na varnost bolnikov, ki so jo deležni. Pomembno je, da tudi na
področju varnosti napredujemo in se razvijamo. V okviru razvoja varnosti bolnikov med kirurško
oskrbo pa je tudi Svetovna zdravstvena organizacija od leta 2008 naprej začela po celem svetu širiti
projekt tako imenovane »check liste« oz. kirurškega varnostnega kontrolnega seznama. Z izvedbo tega
projekta smo začeli tudi v Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana (UKC Ljubljana) od maja 2010
naprej.
V članku bo na kratko predstavljen kirurški varnostni kontrolni seznam in prikazan bo primer
uporabe kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pri operativni oskrbi poškodovanca s
poškodbo hrbtenice.
Abstract
Surgical treatment is an important method of treatment in medicine. And safety is very important
activity during surgery
The development of patient safety during surgical treatment of the World Health Organization from
2008 onwards began to spread around the world project "Safe Surgery Saves Lives. "
The department of Surgery in University Medical Centre Ljubljana started with this project in May
2010.
In this article is described the process of implementation of the surgical safety checklist in our
institute. This article also describe example of using surgical check list during the surgical care of
patient with spine fracture.
UVOD
Na Kirurški kliniki UKC Ljubljana smo se spomladi 2010 pridružili kampanji SZO » Varna kirurgija
rešuje življenja«. Cilj tega projekta je izboljšanje varnosti med kirurško oskrbo. Projekt je
interdisciplinaren in vključuje različne poklicne skupine (kirurgi, anesteziologi, operacijske medicinske
sestre, medicinske sestre pri anesteziji), ki sodelujejo pri izvajanju operativne dejavnosti.
Uvedba kirurškega varnostnega kontrolnega seznama predstavlja enostavno in učinkovito orodje
po vzgledu kontrolnih seznamov v letalstvu. Pred uvedbo pacienta v anestezijo, pred začetkom in ob
koncu operativnega posega, preden pacient zapusti operacijsko sobo se preverijo vsi ključni dejavniki
in postopki, ki bi lahko vplivali na varno kirurško in anesteziološko oskrbo pacienta.
V želji, da bi se v UKC Ljubljana tudi na tem področju izboljšali in razvijali smo začeli med
travmatološkim operativnim programom izvajati kirurški varnostni kontrolni seznam.
Kirurški varnostni kontrolni seznam smo uvajali sprva v eni izmed travmatoloških operacijskih
dvoran in ga nato postopoma širili v preostale operacijske dvorane. V času uvajanja kirurškega
344
345
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
varnostnega kontrolnega seznama smo ugotavljali potrebe po spremembah, izboljšanjih in na tem
področju tudi ukrepali.
KIRURŠKI VARNOSTNI KONTROLNI SEZNAM
Kirurški varnostni kontrolni seznam je preprosto orodje, ki smo ga v UKC Ljubljana uvedli z
namenom povečanja varnosti pacientov v perioperativnem obdobju. Uporaba seznama spodbuja
boljšo komunikacijo med člani tima v operacijski sobi. Z njim zagotavljamo učinkovito in pravočasno
izvedbo kritičnih postopkov, katerih opustitev lahko privede do zapleta.
Kirurški varnostni kontrolni seznam je razdeljen v tri faze poteka operativnega posega:
• pred uvodom v anestezijo
• pred kirurškim rezom
• preden pacient zapusti operacijsko sobo.
Izvedbo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama vodi koordinator, ki je član operacijskega
tima in hkrati odgovorna oseba, ki preverja posamezne kritične postopke v zvezi z operativnim
posegom pri ostalih članih tima in s tem zagotavlja njihovo dosledno izvajanje. Njegove naloge v
okviru izvedbe kirurškega varnostnega kontrolnega seznama so;
- da pri odgovornih članih tima preveri izvedbo posameznih postopkov in jih potrdi na kontrolnem
seznamu z oznako »X«,
- da v primeru odklonov pri posameznih postopkih ustavi nadaljnji potek dela in se skupaj z člani
tima dogovori o nadaljnjih ukrepih, ki bodo zagotovili varno nadaljevanje operativnega posega,
- da morebitne posamezne odklone zabeleži pod opombe na kirurškem varnostnem kontrolnem
seznamu in da
- ob zaključku preverjanja postopkov zavede svoje ime in priimek in se podpiše na kirurški varnostni
kontrolni seznam.
Faza »sign in« ali pred uvodom v anestezijo
Postopke v tej fazi preveri operacijska medicinska sestra ali član anesteziološkega tima (glede na
mesto anesteziološke priprave pacienta). Ne glede na to kdo je koordinator v tej fazi kirurškega
varnostnega kontrolnega seznama je pomembno, da se preverijo sledeči postopki:
- ali je pacient potrdil identiteto, privolitev na poseg in anestezijo, vrsto operativnega posega in
stran operativnega področja,
- ali je operativno področje označeno oz. to ni potrebno,
- ali je anesteziološki tim preveril anestezijski aparat in zdravila,
- ali obstaja možnost alergije pri pacientu in ali so za to izvršeni morebitni potrebni ukrepi,
- ali obstaja možnost težke intubacije pacienta in ali so za to izvršeni ustrezni ukrepi,
- ali obstaja tveganje za aspiracijo in ali so za to izvršeni ukrepi ter
- li obstaja tveganje za veliko izgubo krvi in ali so za to izvršeni ustrezni ukrepi.
Faza »time out« ali pred kirurškim rezom
Koordinator kirurškega varnostnega kontrolnega seznama je v tej fazi operacijska medicinska sestra,
ki pred kirurškim rezom prosi vse člane tima za kratek premor in najprej zaprosi, da se morebitni novi
člani tima predstavijo po imenu in funkciji in nato se preverijo sledeči postopki:
- kirurg operater predstavi pacienta (kratek opis poteka operativnega posega, posebnosti, trajanje,
pričakovana izguba krvi),
- kirurg, anesteziološki tim in operacijska medicinska sestra ustno potrdijo pacientovo identiteto,
vrsto in stran operativnega področja,varno namestitev pacienta,
- anesteziolog predstavi pacienta(posebnosti, rizične dejavnike),
- umita operacijska medicinska sestra potrdi sterilnost, preverjen in preštet inštrumentarij, material
in opremo,
- anestezijska ekipa potrdi ali je pacient prejel antibiotično profilakso in
- preveri se prisotnost rtg slik in drugih izvidov potrebnih za operativni poseg.
346
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
Faza »sign out« ali preden pacient zapusti operacijske prostore
Tudi to fazo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama preveri operacijska medicinska sestra
(koordinator). Ta del kirurškega varnostnega kontrolnega seznama mora biti izveden preden se odpelje
pacienta iz operacijske sobe. Preveri se slednje:
- ali je predvideni operativni poseg opravljen in zapisan v operacijske protokole,
- ali je štetje in kontrola inštrumentov in obvezilnega materiala točna,
- ali so morebitni odvzeti tkivni vzorci pravilno označeni,
- ali so bile med operativnim posegom prisotne težave z opremo,
- ali so podana navodila glede pooperativne oskrbe pacienta s strani kirurga in anesteziologa ter
- ali je enota na katero bo pacient po operativnem posegu premeščen določena in obveščena o
premestitvi.
Zaključen in izpolnjen list kirurškega varnostnega kontrolnega seznama je del dokumentacije
izvajanja varnostnih standardov v operacijski sobi in ne sodi med pacientovo dokumentacijo. Zbira in
analizira ga služba za kakovost.
PRIKAZ PRIMERA
Pacient s poškodbo hrbtenice je bil, zaradi potrebe po nujni kirurški oskrbi premeščen iz Urgentnega
kirurškega bloka v Operacijski blok. Pripeljan je bil v spremstvu ambulantne medicinske sestre. V
operacijski blok sta ga sprejela medicinska sestra pri anesteziji in anesteziolog.
Prvi del kirurškega varnostnega seznama je v tem primeru izvedla anesteziološka ekipa. Ponovno so
preverili in potrdili identiteto pacienta. Privolitev in soglasje za operativni poseg sta bila podpisana.
Stran operacijskega posega ni bila označena, ker to ni bilo potrebno. Medicinska sestra pri anesteziji je
potrdila, da je preverila anestezijski aparat in potrebna zdravila. Pri pacientu niso bile znane prisotne
alergije, obstajala pa je možnost težke intubacije, zaradi prekomerne telesne teže pacienta in možnost
aspiracije, saj pacient ni bil tešč. Zaradi možnosti izgube večje količine krvi je bila naročena ustrezna kri.
Po končani anestezijski pripravi so vsi člani tima sodelovali pri namestitvi poškodovanca v varen in
ustrezen položaj.
Drugo fazo kirurškega varnostnega seznama je vodila neumita operacijska medicinska sestra in sicer
pred začetkom kirurškega reza.
V ekipi ni bilo novih članov, zato predstavljanje ni bilo potrebno. Kirurg operater je predstavil
pacientovo identiteto, ki so jo še enkrat potrdili anesteziološka ekipa in operacijska medicinska sestra.
Kirurg je kratko predstavil potek operativne oskrbe; navedel je da bo naredil osteosintezo hrbtenice z
notranjim fikasterjem za, da pri tem ne pričakuje zapletov. Predvideval je izgubo krvi približno 500 ml
in trajanje operativnega posega do dve uri. Nato je še potrdil, da je pacient varno nameščen na
operacijski mizi.
Anesteziolog je kot pacientove dejavnike tveganja, navedel zvišan krvni tlak in debelost.
Umita operacijska medicinska sestra je potrdila sterilnost inštrumentov za notranjo fiksacijo
hrbtenice, katere je kirurg predvidel za uporabo pri operativnem posegu. Potrdila je tudi preverjenost
in ustreznost vsega preostalega sterilnega materiala za operativni poseg.
Anestezijska ekipa je potrdila, da je pacient dobil antibiotično zaščito. Kirurg pa je potrdil,da so RTG
in CT slike, potrebne za operativni poseg nameščene na negatoskop.
Po opravljenem preverjanju druge faze kirurškega varnostnega seznama je lahko kirurg začel z
operativnim posegom.
Tretja faza kirurškega varnostnega seznama se je preverila po opravljenem operativnem posegu.
To fazo je preverila neumita operacijska medicinska sestra. Umita medicinska sestra je potrdila štetje
in kontrolo materiala in inštrumentov. Število materiala in inštrumentov je bilo enako kot pred
začetkom operativnega posega. Kirurg je potrdil, da je opravil predviden operativni poseg in ga
pravilno zapisal v operacijski protokol. Med operacijo ni bilo nepričakovanih zapletov in prav tako ni
bilo težav z opremo. Določena je bila premestitev pacienta v enoto intenzivne terapije, ki je bila
obveščena o sprejemu. Anesteziolog je podal navodila o pooperativni analgeziji in potrebi po
ponovitvi kontrole krvnih izvidov.
Neumita operacijska medicinska sestra je zaključila varnostni kontrolni seznam in ga potrdila s
svojim podpisom. Na kirurški varnostni kontrolni seznam se je podpisala tudi medicinska sestra pri
anesteziji, ki je koordinirala prvo fazo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama.
347
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
ZAKLJUČEK
Skrb za varnost v času operativnega posega je eden temeljnih korakov na poti k uspešno
zaključenem operativnem posegu brez zapletov. Obveza vsakega posameznika, ki pri operativnem
posegu sodeluje je, da se vključuje v skrb za varnost bolnika in s tem pripomore k zagotavljanje varne
in kakovostne operativne oskrbe brez zapletov.
Kirurški varnostni kontrolni seznam je učinkovito orodje za izboljšanje kakovosti kirurške oskrbe
pacienta, saj je njegova uporaba v operacijskih sobah zmanjšala pogostost okužbe kirurške rane in
smrtnosti za 30% ( A. Gawande, 2010)
Vsi člani operacijskega tima se zavedamo skupne odgovornosti za varnost pacienta med
operativnim posegom in z doslednim izvajanjem kirurškega varnostnega kontrolnega seznama se na
tem področju le še krepimo in izboljšujemo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
A.Gawande. Helath Care Needs a New Kind of Hero: An Interview with Atul Gawande. Harward Bussines
Rewiew, april 2010. Dostopno na: http://hbr.org/web/2010/04/gawande
B.M.Gillseipe, W.Chaboye and P.Murray. Enhancing Communication in Surgery Throught Team Training
Interventions: A Systematic Literature Review. AORN Journal. December 2010 Vol 92, No6 (642- 657)
World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva. World health
Organization, 2009.Dostopno na: http://www.who.int/gpsc
World Health Organization. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. Dostopno na:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
PREDSTAVITEV VLOGE ODDELČNE MEDICINSKE
SESTRE PRI IZPOLNJEVANJU NAVODIL
ANESTEZIOLOGA ZA LAJŠANJE POOPERATIVNE
BOLEČINE
PRESENTATION OF NURSE ROLE AT COMPLEATING ANESTHETIST
INSTRUCTIONS TO RELIEVE POSTOPERATIVE PAIN
Andrej Horvat*, Urška Kapun Hozjan **
*Kirurgija, Enota za intenzivno nego, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul. dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
**Kirurgija, Kirurška urgenca, Splošna bolnišnica Murska Sobota, , Ul. dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
Izvleček
Uvedba novega načina lajšanja postooperativne bolečine na kirurškem oddelku je medicinsko sestro
postavila v novo vlogo, saj je pomemben člen razširjenega tima, ki skrbi za lajšanje akutne
pooperativne bolečine. S podrobnim opisom bodo prikazane bistvene razlike med prejšnjim in
sedanjim načinom lajšanja bolečine. Predstavljena bo novost v organiziranosti dela, uvedba novih
strokovnih smernic, delo oddelčne medicinske sestre pri zdravljenju akutne pooperativne bolečine in
pripadojoča dokumentacija dokumentacija.
Abstract
Introduction of a new method of pain relief in surgery postooperativne section, a nurse is put in a
new role as an important part of the expanded team which has to relieve acute postoperative pain. The
detailed description will displaye significant differences between the previous and the current method
of pain relief. Featured will be a novelty in the organization of work, the introduction of new
professional guidelines, the work of departmental nurses in the treatment of acute postoperative pain
and belonging documentation.
UVOD
Ena glavnih značilnosti kirurškega bolnika je, da se pri hospitalizaciji sreča z bolečino. Lajšanje
bolečine je bilo do zdaj v rokah sobnega zdravnika kirurga. Leta 2010 se je na kirurškem oddelku v
Murski Soboti na pobudo dr. Škrabana (specializant anestezije) uvedlo lajšanje akutne pooperativne
bolečine po navodilih anesteziološke službe. Tako se je sklenil krog, ki pri lajšanju akutne pooperativne
bolečine vključuje anesteziološko službo, oddelčnega zdravstvenega tehnika in medicinsko sestro ter
bolnika. Ta način je bolnikom omogočil napredne farmacevtske in tehnične metode lajšanja bolečine.
348
349
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
PRIMERJAVA MED PREJŠNJO IN SEDANJO ORGANIZACIJO
NALOGE ODDELČNE SESTRE PO ŠKRABANOVIH 5 PRSTIH
Tabela 1. Prikaz razlike med prejšnjo in sedanjo organizacijo.
Tabela 3. Škrabanovih 5 prstov
Kirurg
Anesteziolog
Kirurg napiše analgezijo za oddelek na temperaturni list v
operacijski.
(En koncept analgezije v zbujevalnici, drugi na oddelku. Pogosto
presežene maksimalne dnevne doze analgetika.)
Anesteziolog napiše analgezijo za zbujevalnico in oddelek na posebni
list za vodenje analgezije v operacijski.
(En koncept analgezije kontinuirano iz operacijske preko zbujevalnice na
oddelek.)
Oddelčna medicinska sestra analgezira bolnike po navodilu
anesteziologa na listu za vodenje analgezije.
Oddelčna medicinska sestra analgezira bolnike po navodilu
kirurga na temperaturnem listu.
(Ne merimo bolečine (VAS) – nezadostno analgezijo odkrijemo Merimo bolečino (VAS),
šele, ko bolnik ne more več prenašati bolečin in prosi analgetik.) nezadostno analgezijo odkrijemo
prej.
Sestra sporoči neuspešno lajšanje bolečine kirurgu, ki
prilagodi analgezijo.
(Kirurg razpolaga z asnovnimi tehnikami in metodami
analgezije.)
Spremljamo in zapisujemo
neželene učinke.
Sestra sporoči neuspešno lajšanje bolečine anesteziološki službi, ki
prilagodi analgezijo.
(Anesteziolog razpolaga z osnovnimi in naprednimi tehnikami
(epiduralna, PCA) in metodami analgezije.)
ORGANIZACIJA PO NOVI APSA METODI
Tabela2. Prikaz organizacije po novi metodi
PALEC: PRAVILNO IZPOLNJUJ ANALGETIČNI LIST!
KAZALEC: POGLEJ NAVODILA ZA ANALGEZIJO!
SREDINEC: DAJ ANALGETIKE KOT PIŠE NA LISTU ZA ANALGEZIJO!
PRSTANEC: MERI BOLEČINO (NA PRAVILEN NAČIN) IN VPIŠI MOREBITNE NEŽELENE UČINKE!
MEZINEC: ZA EK IN IVPCA veljajo posebna navodila.
OCENITEV BOLEČINE PO VAS METODI
Ker je bolečina osebno doživetje in jo vsak posameznik občuti drugače, jo moramo narediti
primerljivo in predstavljivo. Tako za ugotavljanje jakosti bolečine uporabljamo VAS lestvico za merjenje
bolečine. VAS lestvica šteje od 0 do 10 (10 enot), na kateri lahko med točkama 0 (ni bolečine) in 10
(najhujša možna bolečina) odmerimo kako močna je bolečina.
Lestvica je sestavljena iz analognega in digitalnega dela. Bolnik predstavi jakost svoje bolečino na
analognem delu medtem, ko jo sestra s pomočjo digitalnega dela ustrezno zabeleži.
PRIČAKOVANI ZAPLETI IN UKREPI ODDELČNE MEDICINSKE SESTRE
- Nezadostna analgezija
- Depresija dihanja ali prekomerna sedacija
- Hipotenzija
- Motorični blok
- Mravlinčenje
- Zastoj urina
DOKUMENTIRANJE
Sprejem bolnika na oddelek z izpolnjenimi navodili za analgezijo
(bolniku izpolni navodila anesteziolog v prebujevalnici)
Vodenje ZT/DMS analgezije po navodilih
(ocena VAS, merjenje vitalnih funkcij, aplikacija terapije po navodilih, dokumentiranje, vizite
anestezijskega tehnika)
NE
Nezadostna analgezija, neželeni učinki, druge komplikacije
(dokumentiranje, posvetovanje z anesteziološko službo)
NE
Aktivacija anesteziološke službe
(posvetovanje z anesteziološko službo glede nastalih komplikacij)
ZAKLJUČEK
NE
Težave odpravljene?
350
DA
Za dokumentiranje je sestavljen poseben obrazec na katerem so navodila anesteziologa za lajšanje
akutne pooperativne bolečina. Analgezija je predpisana za vsako enoto/oddelek posebej
(zbujevalnica, oddelek, intenzivna terapija/nega).
Analgetična terapija je razdeljena na pet možnih načinov aplikacije analgetika:
- i.v. bolusi
- i.v. infuzija
- epiduralna analgezija (EK)
- i.v. PCA (intravenska kontrolirana analgezija bolnika)
- per os analgezija (ko bolnik lahko jé)
V obrazcu je analgetična terapija zapisana po zaporedju in zajema primarno analgetično terapijo in
dodatno analgetično terapijo ob nezadostni analgeziji. Obrazec ima tabele ločene po enotah kamor se
vpisujejo vitalni znaki, terapija in neželeni učinki.
V tabelo se vpiše datum in uro postopka. Med vitalne znake se beleži frekvenco srca, krvni tlak,
frekvenca dihanja, SpO2 (na zraku/na kisiku) in VAS. Pri terapiji se beleži aplicirano zdravilo, odmerek in
način aplikacije (i.v., per os, i.v. PCA, EK).
Med neželene učinke se dokumentira stanje sedacije, prisotnost slabosti/bruhanja,
prisotnost/odsotnost motoričnega ali senzornega bloka in ostale možne komplikacije.
V pomoč so na obrazec tudi zapisani analgetiki po vrsti (neopioidi, opioidi), učinkovini, primerih
odmerjanja (odrasli/otroci), dnevnim limitom odmerka in nekatere pogoste kontraindikacije, opozorila
ter previdnostni ukrepi.
Z intenzivnim sodelovanjem anesteziološke službe in oddelčne ekipe se je na kirurškem oddelku
uspešno uvedel nov način lajšanja pooperativne bolečine bolnika. S tem smo pridobili na novih
metodah in tehnikah izvajanja lajšanja pooperativne bolečine pri vsakem bolniku, ki je imel operativni
poseg. Nov način lajšanja pooperativne bolečine je bolj pregleden, dosleden in posledično bolj
učinkovit, saj združuje vse člane tima, poteka po dorečeni klinični poti in zvišuje zadovoljstvo bolnika
in hitrejše okrevanje.
351
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
POLITRAVMATIZIRAN BOLNIK S HUDO POŠKODBO
PLJUČ – PRISTOP IN POSEBNOSTI V INTENZIVNI
ZDRAVSTVENI NEGI
POLYTRAUMATIZED PATIENT WITH SEVERE LUNG INJURY –
APPROACH AND SPECIFICITIES IN NURSING CAR
Mateja Šafar, Nataša Begić
Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, center intenzivne terapije,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Politravma je sindrom, za katerega so značilne hude telesne poškodbe in ogroža poškodovančevo
življenje.
Prsni koš je koščeno ogrodje zgornjega trupa. Varuje pljuča in srce ter omogoča dihanje. Prsni koš
obdaja tudi nekatere organe v zgornjem delu trebušne votline; jetra, želodec, vranico. Pri poškodbah
prsnega koša so lahko poškodovani mehki in čvrsti deli prsne stene.
Medicinska sestra mora imeti znanje o epidemiologiji in etiologiji, patofiziologiji, o znamenjih ali
simptomih obolenja, o zdravljenju in zdravilih, saj lahko le tako ugotavlja bolnikove potrebe in načrtuje
ter izvaja zdravstveno nego.
Abstract
Polytrauma is a syndrome characterized by severe bodily harm, threatening life of an injured person.
Chest is a bony skeleton of the upper torso. It protects lungs and heart and enables breathing. Chest
surrounds some of the organs in the upper abdominal cavity; liver, stomach, spleen. In thoracic injuries
there can be damaged soft and firm parts of the thoracic wall.
The nurse must have knowledge about the epidemiology and etiology, pathophysiology, about
signs or symptoms of illness, the treatment and medications as this is the only way to note and
determine the patient's needs and therefore planns and provide health care.
UVOD
Oskrba politravmatiziranega poškodovanca mora biti od vsega začetka timska, dobro načrtovana in
mora potekati stopenjsko. Na preživetje politravmatiziranih poškodovancev pomembno vplivata
zgodnja oskrba na terenu (pregled poškodovanca in oskrba - preprečevanje šoka, hipoksije in
hipotenzije ter čimprejšnji varen transport v bolnišnico) ter v bolnišnici, kjer so pomembni ukrepi
nadaljnje zdravljenje šoka, ciljana diagnostika in nujni operativni posegi za ohranitev življenja.
Na oddelke za intenzivno zdravljenje so sprejeti bolniki, ki so hudo poškodovani, zelo nestabilni in
pri njih še potekajo reanimacijski ukrepi. Če preživijo začetno obdobje, sta v poteku nadaljnjega
zdravljenja zanje usodna predvsem sekundarna možganska poškodba in odpoved obrambne
sposobnosti poškodovanca z razvojem odpovedi več organov.
1. POŠKODBE PRSNEGA KOŠA
1.1. Poškodbe prsne stene;
- enostavni, dvojni in serijski zlomi reber (enostranski ali obojestranski),
- zlom prsnice (posledično nestabilni prsni koš),
- poškodbe mehkih delov prsne stene - nepenetrantne in penetrantne.
352
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
1.2. Poškodbe pljuč, plevre in dihalne poti;
- udarnine in raztrganine pljuč ter obsežni izlivi krvi v pljuča,
- pretrganje sapnika in bronhijev,
- travmatski pnevmotoraks (odprti ali zaprti) in (masivni) hematotoraks; krvavitev ali prisotnost krvi
v plevralni votlini,
- tenzijski (ventilni) pnevmotoraks.
1.3. Poškodbe mediastinalnih organov;
- poškodba požiralnika, mediastinalni emfizem, poškodbe velikih žil in srca.
2. PRISTOP IN POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE
Po prihodu v centralno intenzivno terapijo se opravi začetni pregled poškodovanca, saj vsaka
sprememba kritičnega stanja tako nestabilnega poškodovanca zahteva takojšnje zdravljenje. Skupina
oddelčnih zdravnikov in medicinskih sester poskrbi za namestitev poškodovanca v posteljno enoto.
Sledi povezava poškodovanca z aparati za podporno zdravljenje in z monitorji.
Posebnosti nadzora:
- neprekinjen nadzor vitalnih funkcij; srčni utrip in elektrokardiogram, arterijski krvni tlak, dihanje,
nasičenost periferne arterijske krvi s kisikom, telesna temperatura, osrednji venski tlak, urna
diureza, tekočinska bilanca, stanje zavesti in nadzor zenic, zunanji izgled bolnika ter pravočasno
zaznavanje in ukrepi pri odstopanjih od normalnih vrednosti,
- nadzor prehodnosti dihalnih poti; nadzor dihanja, nadzor globine, do katere je vstavljen distalni
konec tubusa, optimalne napihnjenosti tesnilnega mešička ter optimalne pritrditve tubusa,
neprekinjeno vzdrževanje prehodnosti tubusa ali kanile, aspiracija izločkov iz ustne votline,
namestitev subglotične sukcije, preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska v sapniku,
preprečevanje vnosa okužb v dihalne poti ter zaznavanje sprememb in ustrezno ukrepanje pri
odstopanjih,
- nadzor torakalne drenaže; nadzor in nega vstopnega mesta torakalnih drenov, nadzor in zagotavljanje optimalnega delovanja drenažnega sistema, pravilna lega in pričvrstitev, pravilno
ravnanje z drenažo med transportom in prelaganjem bolnika, poznavanje ukrepov pri izpadu
drenaže, zagotavljanje prehodnosti torakalnih drenov,
- nadzor operativne rane; opazujemo izgled, toploto kože, obilnejši izcedek, znake vnetja, okolno
kožo, fiksacija / popuščanje šivov, spontano razprtje - dehiscenca,
- nadzor nad pravilnim delovanjem aparatur in mehanskega ventilatorja; poznavanje oblike
mehanske ventilacije, ki jo bolnik prejema, nastavljenih parametrov, vzrokov pri odstopanjih ter
alarmiranje, ustrezno in hitro ukrepanje,
- zagotavljanje ustrezne terapevtske lege in spreminjanje položaja v postelji, kolikor bolniku
dopušča njegovo zdravstveno stanje in po predhodnem posvetovanju z lečečim zdravnikom,
- preprečevanje posledic dolgotrajnega ležanja in negibnosti; pri hudi poškodbi prsnega koša, kjer
mora bolnik strogo mirovati, medicinska sestra poskrbi, da bolnik leži na antidekubitalni blazini in
poskrbi za preprečevanje razjed zaradi pritiska,
- menjava posteljnega perila; po posvetu z zdravnikom bolnika obračamo na bok, kjer pljuča
oziroma prsni koš ni poškodovan in bolnik nima vstavljene torakalne drenaže. Za dokončanje
menjave posteljnega perila bolnika na poškodovani del obrnemo v čim krajšem možnem času. V
poštev pride tudi menjava posteljnega perila po širini,
- priprava in aplikacija terapije po zdravnikovem naročilu in opazovanje prisotnosti bolečine.
Uporabimo pa lahko še dodatni hemodinamski nadzor:
- Lidco, Picco kateter Cevox, Limon, Swan Ganz kateter, Vigilio, ICP.
Po potrebi se opravijo še diagnostične preiskave:
- RTG pljuč in srca,
- CT toraksa in glave,
- MR toraksa,
- angiografija,
- CTA, MRA, UZ,
- bronhoskopije.
353
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
3. SIMPTOMI IN ZNAKI PRI POŠKODBAH PRSNEGA KOŠA:
-
polne vratne vene; tamponada srca ali tenzijski pnevmotoraks (zrak v prsni votlini pod pritiskom),
pomik sapnika na zdravo stran; tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks,
pomik sapnika na prizadeto stran; atelektaza pljučnega krila,
paradoksno dihanje; nestabilna prsna stena, zlom reber,
uhajanje zraka iz rane na prsih; odprti pnevmotoraks,
podkožni emfizem (napihnjenost mehkih tkiv z zrakom); poškodba sapnika, bronhijev, raztrganina
požiralnika,
- hipersonoren (zelo glasen) poklep; tenzijski pnevmotoraks,
- perkutorna (zelo glasna) zamolklina; hematotoraks ali izliv druge narave,
- odsotnost dihanja; pnevmotoraks, hematototaks, atelektaza pljučnega krila.
Fiziološke posledice poškodb prsnega koša so najpogosteje hipoksemija, hiperkapnija,
hipovolemični šok, obstruktivni šok, acidoza.
Pri bolniku z nestabilnim prsnim košem je motena funkcija dihanja. Velikokrat opažamo paradoksno
dihanje; poškodovana stran se pri vdihu ugreza. Velikokrat je možen razvoj pnevmotarksa, predvsem
pri bolnikih s poškodbo reber, prsnice, pljuč.
PRIMER: Prikaz poškodovanca s hudo poškodbo pljuč, ki je priklopljen na visokofrekventno
oscilatorno mehansko ventilacijo (HFOV).
23.9.2010 je bil 52-letnik bolnik B.E, udeležen v prometni nesreči z motornim kolesom, sprejet v CIT
po poškodbi prsnega koša in reanimaciji.
Pripeljan je bil v urgentni blok UKC Ljubljana, kjer je bila GSC 15, gibal je z vsemi okončinami, tožil pa
je za bolečinami v trebuhu in prsnem košu. Narejene so bile preiskave, ki so pokazale:
- UZ abdomna ni pokazal postravmatskih sprememb,
- RTG p.c. viden obsežen hematotoraks, vstavljen torakalni dren (masivna krvavitev),
- urgentna torakotomija med katero so našli laceracije pljuč in rupturo perikarda (krvavitev po
drenih se ni ustavila),
- pacient je bil reoperiran, krvavitev so ustavili s tamponado,
- CT glave in vratne hrbtenice brez znakov za svežo poškodbo,
- CT prsne hrbtenice je pokazal številne frakture,
- CT trebuha je pokazal laceracijo vranice z več kontuzijami.
V centru za intenzivno terapijo so se izpostavile težave z ventilacijo, kljub 100 %-nemu kisiku nismo
dosegali zadovoljive oksigenacije, zato smo ga dali na HFOV. Po 13-ih dneh smo ga privedli na tlačno
nadzorovan konvencionalen način ventilacije. 28.10. smo ga ekstubirali, 2.11. je bila opravljena zadnja
spondilodeza vretenc Th6 in L1 in pacient je bil ponovno ekstubiran. 5.11. je bil premeščen na drug
oddelek. Ob premestitvi je bil zbujen, kontaktibilen.
Uvod: V soboto, 27. 11. 2010 je ob 16:33 uri prišlo do hude prometne nesreče na dolenjskem avto
cestnem kraku v smeri Ljubljane malo pred izvozom za Hotel Grosuplje. V prometni nesreči je trčilo več
kot 30 vozil, udeleženih je bilo preko 50 ljudi, 2 osebi sta umrli na kraju nesreče, 8 jih je bilo huje in 13
lažje poškodovanih. Na kraju dogodka je interveniralo 17 ekip z reševalnimi vozili različnih tipov. V
izvajanje nujne medicinske pomoči na kraju dogodka in transport ponesrečenih je bilo vključenih 46
zdravstvenih delavcev različnih profilov, od tega je bilo 11 urgentnih zdravnikov. Skupno je bilo
zdravstveno oskrbljenih 21 oseb. Vsi poškodovanci so bili transportirani v UKC Ljubljana, kjer so bili tudi
dokončno oskrbljeni (Gorjup et all, 2010). 4 poškodovanci so sami poiskali pomoč v UKC Ljubljana.
Namen: Avtorja želita predstaviti vzroke za nastanek prometne nesreče, potek oskrbe poškodovancev in možne izboljšave oskrbe v primeru ponovne množične nesreče.
Metode: Uporabljena je deskriptivna metoda dela s pregledom strokovne literature s področja
oskrbe in organizacije službe nujne medicinske pomoči v velikih in množičnih nesrečah, ter
katastrofah. Iskanje spletnih virov je potekalo v naslednjih podatkovnih bazah: Medline, Medline plus,
Cinahl, Jupsline in Ovid.
Razprava in sklep: Organizacija in potek oskrbe poškodovanih na največji prometni nesreči na
Slovenskem je bilo zelo dobro. Izpostavljeni so nekateri problemi pri triažiranju poškodovancev, ki so
vezani predvsem na veljavne triažne kartone. Avtorja ugotavljata, da bi bilo potrebno povečati obseg
izobraževanja vseh zdravstvenih delavcev v sistemu nujne medicinske pomoči s področja množičnih
nesreč, ter izvajati redne vaje, ki bi v sistemu prikazale najpogostejše napake in možne izboljšave.
LITERATURA
DEFINICIJA PROMETNE, VELIKE IN MASOVNE NESREČE
1.
V literaturi najdemo veliko definicij nesreče, ki pa so si v grobem zelo podobne. Na splošno lahko
nesrečo definiramo kot nenačrtovan, napričakovan in neoblikovan dogodek, ki se prepeti nenadno in
povzroči poškodbo ali izgubo, znižanje vrednosti ali povečanje odgovornosti.
Zakon o varnosti cestnega prometa pravi, da je prometna nesreča nesreča na javni cesti ali
nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni cestni promet v kateri je bilo udeleženo vsaj eno
premikajoče se vozilo in je v njej najmanj ena oseba umrla ali je bila telesno poškodovana ali je nastala
materialna škoda (Zakon o varnosti cestnega prometa, 2004).
Množična nesreča je vsak dogodek z večjim številom poškodovanih ali nenadno obolelih ljudi, ki ga
ne moremo obvladovati z rednimi zmogljivostmi, lahko pa ga obvladamo v določenem časovnem
obdobju z izvedbo posebnega načrta in uporabo z načrtom predvidenih rezervnih zmogljivosti (Auf
der Heide, E., 2006).
Če množične nesreče kljub izvedbi posebnega načrta in uporabi z načrtom predvidenih rezervnih
zmogljivosti ne moremo obvladovati, govorimo o katastrofi. Če želimo množično nesrečo opredeliti
številsko, naletimo na težavo, saj je lahko prometna nesreča s 7 poškodovanci v nekem okolju že
množična nesreča, v drugem okolju pa samo večja nesreča, ki je razmeroma enostavno obvladljiva. Po
drugi strani pa lahko ta isti dogodek v zadnjem okolju postane prava množična nesreča, če se pripeti v
2.
3.
Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Visoka zdravstvena šola Maribor, 2000, str.
28
Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008,
str. 23-26, 97, 162, 170-171
Pocajt M. Anatomija in fiziologija: popravljena in dopolnjena izdaja. Ljubljana: DZS, 2000, str. 26
354
NAJHUJŠA PROMETNA NESREČA NA SLOVENSKEM VIŠNJA GORA
THE WORST ROAD ACCIDENT IN SLOVENIA – VIŠNJA GORA
Miha Stražar; Domen Kleva
Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1525 Ljubljana
IZVLEČEK
355
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
času, ko je sistem nujne medicinske pomoči preobremenjen (Fink, A., 2008).
Na območju delovanja PHE Ljubljana sta v veljavi opredelitvi velike in množične nesreče, po kateri je
velika nesreča vsak dogodek, v katerem je poškodovanih ali nenadno obolelih od 5 do 10 oseb,
medtem ko je množična nesreča vsak dogodek, v katerem je poškodovanih ali nenadno obolelih 10 ali
več ljudi (Fink, A., 2003)
POTEK PROMETNE NESREČE IN OSKRBE POŠKODOVANCEV
V soboto 27.11.2010 se je zgodila najhujša prometna nesreča na slovenskem. Osebni avtomobil je na
avtocesti nenadoma zapeljal v pas izredno goste megle, zaradi katere je pričel naglo zavirati. Vanj je v
nekaj minutah zaradi neprilagojene hitrosti trčilo 38 vozil. Ob 16:33 uri je PHE Ljubljana dobila prvi klic
udeleženca prometne neseče, ki je preko številke 112 sporočil, da je prišlo do hude prometne nesreče
na avto cestnem kraku pri Višnji Gori v smeri Ljubljane. Ob podajanju informacij o nesreči je očividec
navajal, da je verižno trčilo več kot 20 vozil, da se vozila še vedno zaletavajo, ter da nekaj ljudi leži po
tleh. Dispečerski center je obvestil zdravnico PHE Ljubljana, ki je odredila izvoz reanimobila. Dispečer
je na kraj intervencije poslal tudi vodjo izmene in še en reanimobil brez zdravnika. Prvi je na kraj
dogodka prispel vodja izmene. Ugotovil je da gre za množično nesrečo. Obvestil je dispečerski center
o obsegu nesreče, ter zahteval aktivacijo sosednjih ekip za izvajanje nujne medicinske pomoči iz
področja PHE Ljubljana in PHE Kranj. Poleg PHE Ljubljana, ki je bila prisotna na kraju nesreče z devetimi
vozili, so pri oskrbi sodelovali PHE ekipa iz Kranja z reanimobilom, ZD Škofja Loka z reanimobilom, ZD
Domžale z dvemi reanimobili, ZD Logatec z reanimobilom, ZD Ivančna Gorica z nujnim reševalnim
vozilom, ter zasebno podjetje Pacient d.o.o., ki je aktiviralo 4 reševalna vozila. Po primarni triaži je vodja
izmene ugotovil da sta na kraju 2 mrtvi osebi, vsaj 6 hudo poškodovanih in nekaj lažje poškodovanih
ljudi. Primarni pregled in reševanje sta močno ovirala gosta megla in 38 močno zveriženih vozil. Prehod
med vozili je bil nemogoč, saj smo reševalci plezali po strehah in delih vozil, da bi lahko prišli do
poškodovancev. Gasilci so nemudoma začeli z rezanjem pločevine, razmikom vozil in posipavanjem tal.
Osvetlili so kraj nesreče z žarometi. Na kraju samem je bila velika možnost vžiga in eksplozije, saj so bila
tla in vozila premočena z bencinom. Sreča v nesreči je bila ta, da v sam nalet vozil ni bilo udeleženo
nobeno tovorno vozilo. Prvo je stalo le nekaj deset metrov pred nesrečo. Oskrba poškodovancev je bila
izvedena v izredno kratkem času saj je od prihoda na kraj nesreče, do transporta prvega poškodovanca
preteklo pol ure. Skupno je bilo oskrbljenih in prepeljanih 21 oseb v UKC Ljubljana. V reanimacijski
prostor smo prepeljali 2 osebi (ena je kasneje umrla), v ambulanto za težke poškodbe smo prepeljali 6
poškodovancev, v ambulanto za lažje poškodbe pa 13. Zaradi obsežnosti nesreče smo pristopali k
poškovanim z dveh strani, in dvojno pregledovali avtomobile in udeležence z namenom, da ne bi
nikogar spregledali. Hodeči udeleženci so na začetku močno ovirali proces oskrbe težje poškodovanih,
saj so se prosto gibali po prizorišču. Za triažo poškodovancev so bili uporabljeni veljavni triažni kartoni.
Ker je v času masovne nesreče dispečerski center v Ljubljani sprejemal še druge klice na pomoč, je
dispečer od doma vpoklical več zaposlenih, ki so v dvajsetih minutah od prejetja klica prispeli na
reševalno postajo, prevzeli rezervna reševalna vozila in opravili 6 nujnih intervencij.
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
pogostejše. Tako bi v sistemu ugotovili najpogostejše napake in možne izboljšave.
Množična nesreča se je s hitrim odzivom PHE Ljubljana in sosednjih reševalnih služb k sreči hitro
spremenila v veliko nesrečo. Nobena od reševalni služb v tistem času ni bila na drugi intervenciji, vse
ekipe so bile nemudoma razpoložjive. V malenkost drugačnih pogojih in ob slučajnih sočasnih
intervencijah, bi situacija bila precej drugačna.
Naj ob koncu prispevka izrazim izredno spoštovanje in priznanje vsem sodelujočim, ki so neustrašno,
pogumno, hitro, strokovno in predvsem s srcem prispevali k tako ugodnem razpletu nesreče. Vajeni
smo različnih prizorov, težkih stanj in tragedij, to kar smo doživeli na Višnji gori, ne doživimo vsak dan.
Upajmo da bo takih dogodkov v prihodnosti čim manj!
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zakon o varnosti cestnega prometa, 2004. Uradni list Republike Slovenije 2004, št. 83: 10017-10075.
Auf der Heide, E., 2006. The Imprtance of Evidence-Based Disaster Planning. Annals of Emergency Medicine,
47(1), 34-49.
Fink, A., 2008. Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA 2008, št. 22: 222-232.
Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. Ljubljana, 2001.
Fink, A., 2003. Mass Casualty Incident Management System of Ljubljana Ambulance Service. International
Conference – Urban Crisis Management in Europe at the Beginning of the 3rd Millenium. Vienna: City of Vienna
Office for Crisis Management and Emergency Measures, 2003: 70-81.
Gorjup D., Koren T., Peršak J., Fink A., 2010. Preliminarno poročilo o delovanju reševalne postaje UKC Ljubljana
ob množični nesreči AC Višnja gora 27.11.2010, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Reševalna postaja
RAZPRAVA IN SKLEP
Čeprav je oskrba poškodovancev potekala zelo dobro, nemoteno in strokovno pravilno, smo po
analizi našega dela ugotovili nekatere pomankljivosti, ki bi jih bilo smiselno v prihodnosti spremeniti.
Triažni kartoni, ki so trenutno v uporabi, so slabi. Njihova največja pomankljivost je prenapolnjenst s
podatki, ki onemogoča hiter vpogled v stanje in poškodbe poškodovanca, izredno slaba vidljivost v
slabšem vremenu in temi. Predlagamo, da bi namesto enotne oranžne barve triažni kartoni bili
obarvani rdeče, rumeno, zeleno in črno, kar bi omogočilo lažje prepoznavanje poškodovancev že od
daleč. Nujna bi bila označba vozil z magnetnimi tablami ali še boljše s sijalkami. Sijalke bi triaža
postavila na avto, npr. ena rdeča sijalka bi pomenila enega poškodovanca rdeče kategorije, itd. Na
takšen način bi bila preglednost nad situacijo hitrejša in bolj organizirana. Komunikacijska pot mora
potekati preko enotnih radijskih vez. Vse ekipe, ki sodelujejo na intervenciji bi morale biti seznanjene z
delovnim kanalom preko katerega teče komunikacija z vodjo intervencije in koordinatorjem prevozov.
Tako bi imeli večji in boljši pregled nad ekipami ki sodelujejo pri reševanju in transportu
poškodovancev. Lažje poškodovane, ki nemoteno hodijo je potrebno čim hitreje umakniti v zeleni
sektor. Ravno tako nepoškodovane osebe izluščiti od poškodovanih udeležencev, saj njihova
prisotnost moti delo reševalnih ekip, podaljšuje čas oskrbe in podvaja triažo. Za slednje lahko poskrbi
policija. Strokovna usposabljanja in vaje s področja množičnih nesreč