Urgentna medicina : izbrana poglavja 2010
URGENTNA MEDICINA EMERGENCY MEDICINE IZBRANA POGLAVJA SELECTED TOPICS 2010 SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE 17 mednarodni simpozij o urgentni medicini INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE 2010 URGENTNA MEDICINA EMERGENCY MEDICINE IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE URGENTNA MEDICINA IZBRANA POGLAVJA 2010 EMERGENCY MEDICINE SELECTED TOPICS urednika / editors: Marko Gričar Rajko Vajd SEDEMNAJSTI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI Zbornik 17th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE Proceedings PORTOROŽ, SLOVENIJA 9. - 12. junij 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2010 Slovensko zdru`enje za urgentno medicino Slovenian Society for Emergency Medicine Urednika / Editors: Marko Gričar Rajko Vajd Področna urednika za prispevke medicinskih sester / Regional editors for nurses’ contributions: Majda Cotič Anderle Jože Prestor Ustanovni člani / Founding Members P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek, A. Štaudohar, M. Žnidaršič Izvršilni odbor / Executive Committee Tehnična urednika / Production Editors: Rajko Vajd Marko Gričar Marko Gričar (predsednik / president), Andrej Žmavc (podpredsednik / vice-president), Andrej Bručan (bivši predsednik / past president), Rajko Vajd (tajnik / secretary), Samo Zver (blagajnik / treasurer), Matej Cimerman, Borut Kamenik, Miha Kovač, Nevenka Krčevski Škvarč, Ivan Vidmar, Jelena Vilman, Martina Zupančič Nadzorni odbor / Supervising Committee Založnik / Edited by: SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija www.szum.si Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana Število izvodov / Number of copies: 800 Leto izdaje / Year of publication: 2010 S. Kavčič, K. Turk, A. Pernat Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court A. Baraga, P. Aplenc, M. Možina Svet za reanimacijo / Resuscitation Council D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan, B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič Častni člani / Honorary members C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field, C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana ODBORI COMMITTEES 616-083.98(082) Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ Programme MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (17 ; 2010 ; Portorož) Urgentna medicina : izbrana poglavja 2010 : zbornik = Emergency medicine : selected topics : proceedings / Sedemnajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini = 17th International Symposium on Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, 9.-12. junij 2010 ; urednika, editors Marko Gričar, Rajko Vajd. - Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency Medicine, 2010 ISBN 978-961-91593-6-1 1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Gričar, Marko, 1964251318784 M. Gričar (predsednik / president), A. Bručan, M. Bunc, M. Cimerman, P. Gradišek, Š. Grmec, M. Grošelj Grenc, S. Herman, M. Mohor, M. Možina, V. Paver Eržen, R. Vajd, D. Vlahovič, A. Žmavc. Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ Programme M. Cotič Anderle, (predsednca / president), V. Anderle, V. Bračko, M. Brvar, I. Crnić, A. Fink, M. Homar, A. Jus, S. Košir, L. Marinč, J. Munih, M. Mažič, J. Prestor, A.Stjepanović Vračar, D. Štromajer Organizacijski odbor / Organizing Committee M. Gričar (predsednik / president), R. Vajd (podpredsednik / vice-president), M. Bunc, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon Organizacijska ekipa / Organizing Team M. Gričar (predsednik / president), R. Vajd (podpredsednik / vice-president), M. Accetto, M. Bunc, D. Grenc, M. Homar, R. Ješe, M. Korošec, Z. Kvržič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster, J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, P. Šarc, T. Vajd, A. Vučkovič, S. Zver, L. Žigon URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Seznam razstavljalcev List of exhibitors 6 ABBOTT LABORATORIES MEDITRA ALKALOID MERCK AMS MEDING MSD ASTRAZENECA NOVARTIS AUREMIANA NOVO NORDISK B211 NYCOMED BAXTER PFIZER BERLIN-CHEMIE PHARMAMED – MADO BOEHRINGER INGELHEIM PLIVA LJUBLJANA CARDIO MEDICAL SANOFI – AVENTIS ELI LILLY SCHERING PLOUGH ELMED SCHILLER GRŰNENTHAL SERVIER GSK SIMP`S ITM SIND, LJUBLJANA KRKA SONAR LEK THOMY F.E. MEDIAS INTERNATIONAL TORREX CHIESI SLOVENIJA MEDIS TOSAMA 7 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 VSEBINA CONTENTS Prispevki niso rezenzirani in lektorirani. Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji. 8 9 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS VABLJENA PEDAVANJA INVITED LECTURES INTUBACIJA S HITRO SEKVENČNO INDUKCIJO (RSI) INTUBATION AND RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI) Intubacija z RSI - recepti za spretno izvedbo Rapid sequence induction Dajna Buić Rerečić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 RSI - res smiselno izven bolnišnice? Rapid sequence intubation Marko Zelinka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 DIHALNA POT IN ZUNANJA MASAŽA SRCA – NOVI PRIPOMOČKI NEW DEVICES FOR AIRWAY MANAGEMENT AND CHEST COMPRESSIONS Uporaba video laringoskopije z airtraqom v predbolnišničnem okolju v PHE Celje Pre-hospital use of laryngoscopy with airtraq in EMS Celje Matej Mažič, Andrej Žmavc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Mehanski pripomočki za zunanjo masažo srca Mechanical chest compression devices Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Uporaba mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca v predbolnišničnem okolju The use of mechanical chest compresion devices in prehospital setting Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 NOVE MOŽNOSTI ZA DELOVANJE NMP V SLOVENIJI NEW OPTIONS FOR EMS IN SLOVENIA Glavni problemi sistema nujne medicinske pomoči v Sloveniji in možne rešitve Main problems of emergency medical system in Slovenia and possible solutions Mitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Izzivi reorganizacije službe nujne medicinske pomoči v Republiki Hrvaški in vloga Hrvaškega zavoda za urgentno medicino Challenges of reoragnizing EMS in Croatia and role of Croatian institute for emergency medicine Maja Grba-Bujević, Maša Bulajić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 POŠKODBE PRSNEGA KOŠA CHEST TRAUMA URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Življenje ogrožujoče poškodbe prsnega koša - obravnava po ATLS protokolu Life – threatening chest injuries - according to ATLS protocol Anže Kristan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Pozne posledice poškodb prsnega koša Late sequelae of thoracic injury Tomaž Štupnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 ULTRAZVOK V URGENTNI MEDICINI ALI URGENTNI ULTRAZVOK ULTRASOUND IN EMERGENCY MEDICINE OR EMERGENCY ULTRASOUND Urgentni ultrazvok - uvod Emergency ultrasound - introduction Luca Neri, Gregor Prosen, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Ultrazvok srca v urgentni medicini Echocardiography in emergency medicine Tatjana Golob-Gulič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ultrazvočna diagnostika akutnega abdomna Ultrasound in diagnosis of acute abdomen Mirjana Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Ultrazvok abdominalne aorte in globokih ven v urgentni medicini – “ocena cevi” Ultrasound of abdominal aorta and deep veins in emergency medicine – “evaluating the pipes” Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Vojko Flis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Ultrazvok pljuč Lung ultrasound Luca Neri, Gregor Prosen, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 PRSNA BOLEČINA IN ODLOČANJE CHEST PAIN AND DECISION MAKING Neznačilen EKG pri (N)STEMI – nevarnost za bolnika in zdravnika Atypical ECG in (N)STEMI – a threat to patient and physician Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 ANALGEZIJA NA TERENU PRE-HOSPITAL ANALGESIA Analgezija v predbolnišničnem okolju – pogled zdravnika urgentne medicine Pre-hospital pain managment – the emergency doctor perspective Miha Kovač, Alenka Klemenčič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Zdravljenje akutne bolečine pri poškodovancih Acute pain management in trauma patients Gorazd Požlep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Prehospitalna obravnava poškodb prsnega koša Prehospital management of a patient with a severe thoracic injuy Mateja Škufca Sterle, Gregor Prose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 10 11 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PROSTE TEME FREE TOPICS Norice pri odraslih Chickenpox in adults Nina Kmet Lunaček, Matjaž Jereb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Postopki urgentne medicine odločujoči tudi pri darovanju organov Emergency medicine procedures importance for human organ donation Daniel Grabar, Danica Avsec-Letonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Pomen prostih radikalov pri KPO - najnovejša dognanja o pomenu prostih radikalov za metabolizem celice Role of free radicals in cardiopulmonary resuscitation – new findings on role of free radicals for cell metabolism Štefek Grmec, Gregor Prosen, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Uporaba point-of-care ultrazvočne diagnostike v kombinaciji s kapnometrijo za potrditev lege tubusa v predbolnišničnem okolju The use of point-of-care ultrasound in combination with capnometry for verifying endotracheal tube placement in prehospital settings Vitka Vujanović, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Preprečevanje srčnega zastoja na Internistični prvi pomoči UKC Ljubljana Prevention of cardiac arrest in medical Emergency department of Ljubljana university medical center Petra Kaplan, Milica Podobnik, Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Osebna varovalna oprema za ekipe nmp za reševanje v kemijskih nesrečah Personal protective equipment for ems in chemical incidents response Lucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Vloga Ministrstva za zdravje pri razvoju sistema nujne medicinske pomoč Ministry of health (government) and development of emergency medical system in Slovenia Mimi Zajc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Planica – načrtovana »Mass casualty« Planica – planned »Mass casualty« Robert Carotta, Anton Lah, Samo Cuznar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Prva in nujna medicinska pomoč pri politjih z dražilnimi in jedkimi kemikalijami First aid and emergency treatment after irritant and corrosive chemicals splash Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Uporaba poct analizatorja PathfastTM v urgentni službi Use of poct analyser PathfastTM in emergency service Joško Osredkar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Dileme med kratkotrajnimi motnjami zavesti po poškodbi glave Dilemmas between shortlasting disturbance of consciousness after head injury Milan Popovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Dejavniki tveganja za tope poškodbe prsne aorte v prometnih nezgodah Risk factors for blunt aortic injuries in road traffic accidents Ticijana Prijon, Branko Ermenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 12 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Vročinske izpuščajne bolezni, ki zahtevajo nujen pregled pri infektologu Febrile rash diseases that require urgent visit to the specalist for infectious diseases Andreja Pikelj Pečnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Kompleksni simulatorji in simulacije na področju urgentne medicine Complex simulators and simulations in emergency medicine Miljenko Križmarić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Uporaba proizvoda hemcon pri akutni travmatski rani Use of hemcon in acute traumatic wound Igor Frangež, Barbara Urška Rejec Smrke, Dragica Maja Smrke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Mehanska podpora pri zdravljenju bolnikov s srčnim popuščanjem Mechanical support in treatment of patients with heart failure Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Smrtonosno predoziranje Fatal drug overdose Chaparoska D, Popovska V, Petrusevska T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Nujna in urgentna stanja v urologiji Urologic emergencies Klemen Jagodič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Analiza kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana 2005-2009 Out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana region in 2005-2010: factors associated with survival Mateja Škufca Sterle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 PRIKAZI PRIMEROV CASE REPORTS Neobičajen zaplet pri crohnovi bolezni – predstavitev bolnice Unusual complication in crohn’s disease – case presentation Pavel Skok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Pacient s srčnim zastojem na finalu svetovnega prvenstva v smučarskih skokih v Planici - prikaz primera A patient with cardiac arrrest at world ski -flying championship in Planica - a case report Žiga Jensterle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 Droge pri posilstvih na zmenkih Date rape drugs Barbara Plemeniti, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 Iskanje, reševanje in oživljanje zasutega v plazu Search, rescue and resuscitation in avalanche accident Iztok Tomazin, Eva Pogačar, Slavko Rožič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 Od fulminantnega miokarditisa do transplantacije srca – Nove možnosti mehanske podpore pri akutni srčni odpovedi From fulminant myocarditis to heart transplantation – Ventricular assist devices as a new option in treating acute heart failure Alenka Goličnik, Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 13 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Zunajtelesna memebranska oksigenacija – ECMO; Uporaba pri bolnici z ards ob okužbi z virusom H1N1 Extracorporeal membrane oxygenation – ECMO; Successful use in a patient with ards due to H1N1 infection Alenka Goličnik, Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 PRENOS KOMPETENC V URGENTNI DEJAVNOSTI TRANSFER OF COMPETENCE IN EMERGENCY MEDICINE Zastrupitev z ibogainom – prikaz primera Ibogaine poisoning – a case report Miša Fister, Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Kompetence izvajalcev zdravstvene nege v urgentni dejavnosti Competences of nursing care providers in emergency medicine Štefek Grmec, Darko Čander, Petra Klemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Pnevmotoraks pri adolescentu in uporaba urgentne ultrazvočne diagnostike Pneumothorax in a teenager and the use of emergency ultrasound diagnostics Vesna Borovnik Lesjak, Gregor Prosen, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Prirojena diafragmalna kila - življenje ogrožujoče stanje novorojenčka Congenital diaphragmatic hernia - a life threatening diagnosis in a newborn Katarina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt, Aleksander Bilić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Huda dehidracija pri otroku - prepoznava in ustrezno nadomeščanje tekočin-prikaz primera Severe dehydration in child - recognition and correct replacement of fluids- case report Eva Miler Mojškerc, Katarina Rednak Paradiž, Zdenka Lužnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Poskus samomora z zaužitjem različnih tablet Suicide attempt with ingestion of different pills Martina Mlaker, Vojko Berce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Nenaden hud glavobol pri mladostniku – posledica zobobola ali življenje ogrožajoče stanje? Acute severe headache in adolescent- toothache or life threatening? Martina Mlaker, Miran Korošec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Klinična slika STEMI pri bolnici z disekcijo aorte tip A Presentation with STEMI in a patient with aortic dissection type A Jurij Avramovič Gregorič, Anuška Podošovnik, Jana Komel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Hipertrofična kardiomiopatija z obstrukcijo iztočnega trakta levega prekata - prikaz primera Hypertrophic cardiomyopathy with left ventricular outflow tract obstruction – a case report Nadan Gregorič, Jana Ambrožič, Simon Terseglav, Darko Zorman, Matjaž Bunc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Balonska dilatacija aortne stenoze - primer urgentnega posega Baloon dilatation of aortic stenosis – a case of emergency procedure Andraž Cerar, Polonca Kogoj, Ažman Juvan Katja, Špela Mušič, Simon Terseglav, Matjaž Bunc . . . . . 235 Nenavadna klinična najdba po vstavitvi srčnega spodbujevalnika Unusual clinical finding following pacemaker implantation Polonca Kogoj, Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV NURSES CONTRIBUTIONS Kompetence medicinske sestre na sprejemnem urgentnem oddelku Nurse’s competences in emergency departmant Majda Cotič Anderle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Kompetence reševalcev v predbolnišnični nujni medicinski pomoči Competences of ambulance personnel in pre-hospital ems Jože Prestor, Darko Čander, Andrej Fink, Branko Kešpert, Janez Kramar, Anton Posavec . . . . . . . . . . . 253 POŠKODBE OBRAZA IN VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE FACIAL TRAUMA AND ROLE OF NURSING CARE Poškodbe obraza Facial injuries and the role of nursing care Andrej A. Kansky, Kovačič Žiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Vzpostavitev in vzdrževanje dihalne poti pri poškodbah obraza Airway management in trauma patients with maxillofacial trauma Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Poškodbe obraza in vloga zdravstvene nege Facial trauma and role of nursing Draga Štromajer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Obravnava pacienta s poškodbo obraza v urgentnem kirurškem bloku Management of patient with facial injuries in emergency department Lilijana Knific, Vida Bračko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Prva pomoč pri krvavitvi iz nosu in vrste nosnih tamponad First aid for bleeding from the nose and nasal tamponade type Marina Smogavec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 ZDRAVSTVENA NEGA URGENTNEGA KARDIOLOŠKEGA BOLNIKA NURSING CARE OF EMERGENCY CARDIAC PATIENTS Pristop in prevoz urgentnega kardiološkega pacienta Approach and transport of a urgent cardiological patient Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Obravnava življenjsko ogroženega bolnika s srčnim popuščanjem v urgentni ambulanti Management of patient with acute cardiac failure at emergency setting Maruša Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 14 15 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Veriga preživetja pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom v Sloveniji »The chain of survival strategy« for acute myocardial infarction patients in Slovenia Lidija Marinč . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Razširitev tima na urgenci Expansion of emergency team Uroš Zafošnik, Petra Lavrenčič Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja in urgentna presaditev srca Acute deterioration of chronic heart failure and emergency heart transplantation Vesna Andročec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Darovanje organov in urgentna medicina – pozitivne izkušnje z reorganizacijo dejavnosti v SB Murska Sobota Human organ donation and emergency medicine – reorganisation of activities i n general hospital Murska Sobota Sanja Andrejč, Evgen Bunderla, Metka Lipič – Baligač, Daniel Grabar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Uporaba intraaortne balonske črpalke pri zdravljenju bolnikov s hudim srčnim popuščanje na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino Use of aortic baloon pump in treatment of patients with severe heart failure in medical intensive care unit Petra Lamovšek, Marija Lunka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 OBRAVNAVA IN PREVOZ BOLNIKOV Z NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI MANAGEMENT AND TRANSPORT OF PATIENTS WITH CONTAGIOUS DISEASES Nalezljive bolezni, ki lahko neposredno ogrozijo bolnikovo življenje Life-threatening communicable diseases Milica Lukić, Matjaž Jereb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Pristop in obravnava bolnika z nalezljivo boleznijo na terenu Approach and treatment of patient with infectious disease in the field Aleksander Jus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Nalezljive bolezni; posebnosti prevoza bolnika in možnosti kontinuiranega usposabljanja zaposlenih iz tega področja Infectious disease; ambulance transport particularities and possibilities for related continuing education Igor Crnić, Dame June Clark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Sprejem bolnika z nalezljivo boleznijo v urgentno ambulanto The admission of patents with infective diseases in emergensy department Milica Podobnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Posebnosti zdravstvene nege bolnika z nalezljivo boleznijo Specialities in health care of patient with contagious disease Erik Mihelj, Jolanda Munih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS Pravica pacienta do zavrnitve urgentne operacije Patient’s right to decline an emergency operation David Vrhovec, Mitrevski Angelika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Pripravljenost medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za urgentne transporte v Splošni bolnišnici Trbovlje Disposition of on-call nurses and medical tehnicians for emergency transports in general hospital Trbovlje Barbara Dušak, David Slapšak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Prikaz prenove procesa sprejema pacientov v urgentni dežurni ambulanti: uporaba manchesterskega triažnega sistema Process renovation description of patient admission in out-of-hours services: usage of manchester triage system Zvonka Fekonja, Uroš Zafošnik, Andreja Kelbič, David Šimat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 16 Diplomirana medicinksa sestra na terenu Registered nurse in pre-hospital setting Maja Majhenič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Obravnava bolnika na intenzivnem oddelku po okužbi z novo gripo (H1N1) in prikaz primera Treatment at the intensive care department after infection with H1N1 and case display Martin Maučec, Sonja Vuzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Ali je higienska priprava pomembna za operativni poseg? Is the hygiene preparation important for the surgery? Aldijana Beganović, Fatima Halilović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Posebnosti taktične oskrbe vojaka na bojišču Specific tactical field care on the battlefield Zlatko Kvržić, Duško Maksimović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Reševalec – motorist, 10 let dela Motorbike EMS – 10 years of experience Boštjan Polenčič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Ali smo z znanjem laikov o temeljnih postopkih oživljanja lahko zadovoljni? Kako bi ga lahko izboljšali? Can we be satisfied with laymen knowledge about basic life support? How could it be improved? Bojan Lešnik, Damjan Lešnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Naloge medicinske sestre in zdravstvenega tehnika pri zagotavljanju prehodnosti dihalnih poti - traheobronhialna aspiracija Nurses’ and medical tehnicians’ tasks in providing the transident airway - tracheo-broncial aspiration Viki Kotar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Uporaba glukoze pri hipoglikemiji na terenu The usage of glucose where hypoglicemia was found Esad Kočan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Zdravstvena nega bolnika s hudo poškodbo glave od kraja nezgode do hospitalizacije v enoti intenzivne terapije Emergenyc nursing of severe head trauma from accident site to ICU Rolanda Rola, Stela Berg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Vloga medicinske sestre pri obravnavi in oskrbi pacienta s srčno žilnimi težavami v triaži ambulante za splošno nujno medicinsko pomoč The role of nurses in the treatment and care of a patient with cardiac vascular problems in the triage clinic for general emergency medical assistance Bračko Simona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 17 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Reševanje moškega po večkratnih samomorilnih poskusih - prikaz primera Rescue of e men after repeated suicidal attempts – a case report Bojan Kovačič, Anja Levart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS 18 19 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 VABLJENA PREDAVANJA INVITED LECTURES 20 21 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 INTUBACIJA S HITRO SEKVENČNO INDUKCIJO (RSI) INTUBATION AND RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI) 22 23 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 INTUBACIJA Z RSI - RECEPTI ZA SPRETNO IZVEDBO RAPID SEQUENCE INDUCTION Dajna Buić Rerečić Zdravstveni dom Ljubljana, enota SNMP, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana - Paraliza z uvajanjem v anestezijo - med dajanjem anestetika in miorelaksanta obvezno preverimo ali bolnika lahko predihavamo z dihalnim balonom in masko, po miorelaksaciji izvajamo Sellickov manever - Položaj za intubacijo – po miorelaksaciji ves čas izvajamo Sellickov manever. Če ima poškodovanec nameščeno vratno opornico, jo odpremo v sprednjem delu in naprej ročno imobiliziramo glavo in vrat v nevtralnem položaju, Ves čas opazujemo dihanje bolnika in pojav, širjenje in prenehanje fascikulacij po dajanju miorelaksantov. Ko bolnik neha dihati, ga začasno predihavamo in kratko preoksigeniramo z dihalnim balonom in masko. - Postopek ETI in potrditev lege tubusa - Pointubacijska oskrba – ko potrdimo pravilno lego tubusa, ga fiksiramo in bolnika lahko priklopimo na mehanski ventilator. Če gre za poškodovanca, dokončno imobiliziramo glavo in vrat. Bolnika/poškodovanca še naprej ves čas opazujemo in izvajamo kompletan monitoring (EKG, krvni pritisk, kapnometrija, SpO2 ...). Po potrebi dodajamo tekočine in potrebna zdravila(5,6,7). Zdravila, ki jih uporabljamo pri RSI Uvod Pri ogroženih bolnikih in poškodovancih je ogroženost dihalne poti pogost vzrok prehospitalne smrti ali komplikacij, ki vplivajo na končni, zlasti nevrološki, izhod zdravljenja. Pristop k takšnemu bolniku vključuje hitro in varno zagotovitev proste dihalne poti, oksigenacijo in ventilacijo ter zaščito pred aspiracijo želodčne vsebine, krvi in drugih vsebin. Zlati standard zagotavljanja proste dihalne poti je še vedno endotrahealna intubacija (ETI). V primerih, kjer bolniki imajo še ohranjene zaščitne reflekse je zaradi zmanjšanja potencialnih negativnih vplivov ETI smiselno izvajati RSI. RSI pomeni uporaba močnih anestetikov, analgetikov in miorelksantov pred in med izvajanjem ETI. RSI (rapid sequence induction/intubation) - Hitra sekvenčna intubacija Življensko ogroženi bolniki in poškodovanci v predbolnišničnem okolju ponavadi niso tešči in lahko bruhajo zlasti ob manipulaciji pri oskrbi dihalne poti kadar imajo še ohranjene zaščitne reflekse. Tudi predihavanje z dihalnim balonom in masko lahko povzroči regurgitacijo želodčne vsebine in posledično njeno aspiracijo. Pri komatoznih bolnikih je zaradi znižanja tonusa gastroezofagealnega sfinktra verjetnost regurgitacije in aspiracije še večja. Zaradi krvavitve v zgornja dihala ali prebavila lahko pride do aspiracije teh vsebin v spodnje dihalne poti. Pri ogroženih bolnikih in poškodovancih, kjer je oksigenacija že primarno kompromitirana, aspiracija in nezadostna ventilacija še dodatno povečata možnost hipoksične poškodbe tkiv, zlasti možganov(1,2). RSI je metoda kateri namen je hitro doseganje čimbolj idealnih pogojev za ETI, zmanjšanje škodljivih reakcij na laringoskopijo in uvajanje tubusa, zmanjšanje tveganja za aspiracijo in čimhitrejšo vzpostavitev proste dihalne poti. RSI vključuje zaporedje postopkov pri oskrbi dihalne poti. Bolniku/poškodovancu najprej damo anestetik (+/- analgetik), preverimo ali ga lahko predihavamo z dihalnim balonom in masko ter, če lahko, damo mišični relaksant. Posledica tega je nezavest in paraliza bolnika. Ko bolnik neha dihati, ga lahko za kratek čas preoksigeniramo z dihalnim balonom in masko in nato intubiramo. Od miorelaksacije do dokončne vstavitve tubusa, preverjanja njegove pravilne lege in napihnjenja mešička bolnika ves čas varujemo pred aspiracijo želodčne vsebine s Sellickovim manevrom. Pri bolnikih s sumom na poškodbo vratne hrbtenice je med postopkom potrebno ves čas izvajati ročno imobilizacijo vratne hrbtenice(3,4,5). Za lažje pomnjenje, si zaporedje postopkov pri RSI tehniki lahko zapomnimo kot zaporedje 7P-jev: - Priprava - bolnika, materiala, reševalcev - Preoksigenacija - 100% O2 z Ohio masko ali predihavanje z dihalnim balonom in masko – 8 globokih vdihov/vpihov pred ETI - Premedikacija - predoskrba z zdravili Atropin - pri otrocih zaradi zmanjšanja salivacije in sekrecije v zgornjih dihalih ter zmanjšanja verjetnosti nastanka bradikardije kot posledice draženja larinksa pri intubaciji antiemetiki (Torecan, Reglan...) analgetiki ( Ketamin, Dipidolor, Morfij, Fentanyl....) ostala zdravila za zdravljenje specifičnih stanj 24 Analgetiki: Ketamin S, Dipidolor (piritramid), Fentanyl (fentanil), morfij Anestetiki: Ketamin S, Hypnomidate (etomidate) , Thyopental (tiopental), Propofol (diprivan) Mišični relaksanti: succinilholin (Pantolax, Lysthenon, Leptosuccin), vecuronium (Norcuron) Ostala zdravila: atropin, lidokain, antiemetik (Torecan, Reglan)... Zdravila za uvajanje v anestezijo - anestetiki: Hypnomidate (etomidate) Ker najmanj vpliva na hemodinamiko in znižanje krvnega pritiska ter ne dviguje intrakranialnega pritiska, je najpogosteje uporabljan anestetik v prehospitalnih pogojih. Lahko ga uporabimo pri asmatikih, ker ne sprošča histamina. Redko lahko povzroči trzljaje skeletnih mišic v obliki miokloničnih krčev (celo do miokloničnega statusa). Krče lahko preprečimo ali omilimo, če ga kombiniramo z opioidnimi analgetiki (Fentanyl, Dipidolor) ali z nizkimi dozami nedepolarizirajočih miorelaksantov (10% preračunane doze Norkurona). Nima analgetičnih lastnosti, zato ga moramo kombinirati s katerim od analgetikov. Pakiran je v 10ml ampulah. Raztopina vsebuje 20mg etomidata in ga ni potrebno redčiti. Delovati začne znotraj 1 minute in deluje 10-20 minut(8,9). Ketamin S Je zelo varen anestetik in analgetik. Ima tudi simpatikomimetični učinek, zviša krvni pritisk in deluje bronhodilatatorno. Indiciran je predvsem v stanjih hemodinamske prizadetosti v smislu hipovolemičnega (izgube tekočine) ali distributivnega šoka (anafilaksa, sepsa, toksemija..). Značilnost Ketamina S je njegov analgetični učinek, zato ni potrebe po dodajanju drugih analgetikov. Zaradi simpatikomimetičnega učinka je kontraindiciran pri bolnikih s srčnim infarktom, srčnim popuščanjem, disekcijo aorte, znano anevrizmo možganskih žil, visokem pritisku, preeklamsijo in eklampsijo. Zaradi vpliva na dvig intrakranialnega pritiska, se ga izogibamo pri izolirani poškodbi glave brez hemodinamske prizadetosti. Zaradi možnosti pojava hudih sanj (more), ga ponavadi kombiniramo z Dormicumom (midazolamom). Kot analgetik ga uporabljamo v dozi 0,25 – 0,5mg/kg TT (telesna teža), kot anestetik pa v dozi 0,5 – 1mg/kg TT intravensko. Delovati začne v 1 minuti, deluje pa 5-10 minut. Zato ga je potrebno pogosto dodajati in sicer v polovičnih dozah od začetne ( na 10 -15 minut, odvisno od stanja bolnika oz pojava bolečinskih znakov – solznje, tahikardija, dvig krvnega pritiska) (8,9). Pakiran je v 10ml vialah ali ampulah. V 1ml raztopine je 25mg ketamina. Zaradi lažjega doziranja ga je potrebno redčiti z fiziološko raztopino (FR). 25 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Thyopental (tiopental) Je anestetik iz skupine barbituratov in nima analgetičnega učinka, zato ga je treba kombinirati z analgetikom. Lahko povzroči vazodilatacijo s padcem krvnega pritiska, depresijo miokarda in sproščanje histamina. Zato ga ne uporabljamo pri hipovolemičnih/hipotenzivnih oz. šokiranih bolnikih. Zaradi antikonvulzivnega učinka je indiciran pri izolirani poškodbi glave z epileptičnimi napadi (konvulzijami) in normalnim krvnim pritiskom (hemodinamsko neprizadeti poškodovanci). Dajemo ga v odmerku 3 – 5mg/kg TT iv. Pakiran je v vialah. V eni viali je 1g tiopentala v obliki prahu. Zato ga je potrebno raztopiti in nato še redčiti. Delovati začne v 5 – 15 sekundah in deluje 10-30 minut(8,9). Propofol (diprivan) Je zdravilo ki deluje hipnotično, sedativno, antiemetično, blago analgetično in antikonvulzivno. Lahko povzroči padec krvenega pritiska. Uporabimo ga lahko pri hemodinamsko stabilnih ali hipertenzivnih bolnikih/poškodovancih. Dajemo ga v odmerku 1-3mg/kg TT iv. Izven bolnišnice ga imamo v 20ml ampulah. V 1 ml raztopine je 10mg diprivana. Začne delovati v 20-60 sekundah in deluje 5 -15 minut(8,9). Zaradi slabših hemodinamskih lastnosti, je manj primeren v predbolnišničnem okolju. Dormicum (midazolam) Midazolam lahko uporabljamo kot sedativ in anestetik. Delovati začne v 3 – 5 minutah. To je pomembno zato, ker je potrebno z miorelaksantom počakati tako dolgo, da začne midazolam delovati. Ne sme se nam zgoditi, da je bolnik relaksiran vendar še buden! Zaradi hipotenzivnega učinka, ni primeren pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih/poškodovancih. Zaradi zmanjšanja možnoti pojava psihotičnega učinka Ketamina ga uporabljamo v kombinaciji z njim in sicer 3-5mg iv. Midazolam je primereno zdravilo tudi za vzdrževanje sedacije po RSI. Za uvajanje v anestezijo ga uporabljamo v odmerku 0,1 – 0,3mg/kg TT iv(8,9). Ampuliran je v 5ml ampulah. Ena ampula vsebuje 5mg midazolama (1mg/ml). Na tržišču so tudi 3ml apule s 15mg midazolama (5mg/ml). Mišični relaksanti So zdravila, ki povzročijo paralizo skeletne muskulature, posledično mišično relaksacijo in prenehanje dihanja (apnea). Mišične relaksante delimo na depolarizirajoče in nedepolarizirajoče. Od depolarizirajočih miorelaksansov v prehospitalnih pogojih uporabljamo succinilholin, od nedepolarizirajočih pa najpogosteje vecuronij. Lysthenon, Pantolax, Leptosuccin (succinilholin ). Je depolarizirajoči miorelksant pri katerem se najprej pojavijo drobni trzljaji (fascikulacije) in nato paraliza/relaksacija mišic. Fascikulacije se vedno širijo v kraniokavdalni smeri oz. se začnejo na brazu (čelo, okrog oči) in se širijo distalno (vrat - prsa – trebuh – okončine). Bolnika lahko intubiramo šele, ko so relaksirane dihalne mišice (fascikulacije vidne le še pod popkom). Ker so fascikulacije včasih komaj opazne, je treba bolnika dobro opazovati(8,9). Succinilholin je za prehospitalno uporabo pri nas pakiran v 5ml ampulah. Vsaka ampula vsebuje 100mg sukcinilholina. Dajemo ga v dozi 1–1,5mg/kg TT iv (običajno celo ampulo za odraslo osebo). Začne delovati čez nekaj sekund in deluje 5 – 10 minut. 26 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Norcuron (vecuronium) Je nedepolarizirajoči miorelaksant kar pomeni, da pred relaksacijo ne povzroča fascikulacij skeletnih mišic. Pakiran je v ampulah. V eni ampuli je 4mg verkuronija v obliki praška zato ga je potrebno raztopiti s priloženim topilom. Dajemo ga v odmerku 0,1mg/kg TT iv - običajno 2 ampuli za odraslo osebo. Ker začne delovati šele čez 2 ali 3 minute ni primeren za RSI. Deluje 25 – 60 minut. Uporabljamo ga vzdrževanje relaksacije pri že intubiranih bolnikih(8,9). Pri izvajanu RSI ne smemo pozabiti, da nobeden od anestetikov, razen Ketamina, nima analgetičega učinka in da moramo pri pacientu obvezno poskrbeti tudi za analgezijo. To pomeni, da je potrebno poleg anestetika in relaksansa, dodati tudi močan analgetik. Praviloma je analgetik prvo v nizu zdravil, ki jih damo v postopku RSI. Analgetiki v uporabi pri RSI Dipidolor (Piritramid) Je je zelo pogosto uporabljan opioidni analgetik v prehospitalnih pogojih. Začne delovati 10-60 sekund. Dajemo ga v odmerku 0,1mg/kg TT iv oz. 1ml (7,5mg) za odraslega bolnika(8,9). Piritramid je pakiran v 2 ml ampulah. Ena ampula vsebuje 15 mg piritramida (7,5mg/ml). Deluje nekaj ur in ga zato v prehospitalnih pogojih običajno ni potrebno dodajati. Fentanyl Je zelo močan opioidni anlagetik in se zaradi kratkega časa delovanja v prehospitalnih pogojih nekoliko manj uporablja. Deluje namreč 10-30 min in ga je zato običajno potrebno ponavljati oz dodajati. Zaradi preprečevanja pojava krčev ga pogosto uporabljamo v kombinaciji etomidatom. Lahko, zlasti pri že prisotni hipovolemiji, povzroči hipotenzijo. Dajemo ga v dozi 0,1-0,2mcg/kg TT iv. oziroma 1-2ml za odraslega bolnika/poškodovanca(8,9). Pakiran je v 2ml ampulah s po 100mcg fentanila (50mcg/ml). Morfij Je najstarejši in še vedno najpogosteje uporabljan opioidni analgetik v prehospitalnih pogojih zlasti pri pri akutnem koronarnem sindromu – AKS. Pri poškodovancih se ga izogibamo zaradi močnega hipotenzivnega učinka vendar je v primeru, ko nimamo drugega močnega analgetika zelo dobrodošel tudi v teh primerih. Lahko se zgodi, da začne delovati šele čez 15 minut. Zato ga je potrebno pazljivo titrirati. Zaradi pogostega povzročanja slabosti in bruhanja v ponavadi pred morfijem damo antiemetik (Reglan, Torecan) (8,9).. Dajemo ga v dozi 0,1mg/kg TT iv in sicer tako, da najprej damo bolus polovične doze in nato titriramo do željenega učinka. Morfij je pakiran v 1ml ampulah. Ena ampula vsebuje 20mg morfija in ga je zato potrebno redčiti. Pasti pri RSI Pri izvajanju RSI v predbolnišničnem okolju se moramo zavedati, da lahko povzročimo poslabšanje stanja bolnika. Zaradi pomanjkljivosti informacij (anamnestičnih podatkov) o bolniku, z danimi zdravili lahko sprožimo alergijsko reakcijo do anafilakse. Posegi in zdravila lahko povzročijo motnje srčnega ritma ali hud padec krvnega pritiska, ki lahko vodita celo do srčnega zastoja. Včasih bolniki nenavadno odreagirajo na določena zdravila. Zdravilo lahko ne deluje, deluje prepočasi ali prekratko, povzroči nenavaden nemir ali agresivnost bolnika, bruhanje, apnejo že v nizkih odmerkih. Ob izvajanju ETI lahko pride do poškodbe mehkih tkiv, poškodb zob, regurgitacije, laringospazma.... Lahko se nam zgodi, da nas ne glede na pravilno pripravo, preseneti onemogočana intubacija. Zavedati se moramo vseh možnih komplikacij in biti ves čas pripravljeni na pravočasno in učinkovito ukrepanje. 27 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Posebej je treba poudariti, da je zaradi zmanjšanja možnosti pomote pri dajanju zdravil potrebno na vsaki brizgi označiti katero zdravilo je v njej in v kakšni koncentraciji je to zdravilo. Ne glede na to ali smo zdravilo razredčili ali ne. Ves čas je treba bolnika/poškodovanca kompletno monitorirati in opazovati /pregledovati (ABCDE pristop). Spremljanje le vitalnih znakov na monitorju ni dovolj. Zelo pomembno je poudariti, da relaksiran bolnik/poškodovanec nima očuvanega tonusa skeletne muskulature, ki varuje sklepe v normalnem položaju (zlasti majhne medvretenčne sklepe). Neprevidno premikanje relaksiranega bolnika/ poškodovanca lahko povzroči izpah medvretenčnih sklepov z posledično poškodbo hrbtenjače. Zato je potrebna je previdnost ob premikanju teh bolnikov/poškodovancev. Najbolj varno je, da jih premikamo kot pri sumu na poškodbo hrbtenice(5,7). Recepti za spretno izvedbo RSI 1. RSI da ali ne? Zelo pomemben trenutek je odločitev ali bomo pri bolniku/poškodovancu izvajali RSI. Odločimo se na podlagi vprašanj: a) – ali je pri bolniku/poškodovancu indicirana RSI? DA = vsa stanja kjer je potrebno vzdrževati prosto dihalno pot in bolnika/poškodovanca nadzorovano ventilirati, bolnik/poškodovanec pa ima še ohranjene zaščitne reflekse b) - ali imam dovolj znanja in spretnosti? c) – ali je moj tim dovolj izkušen? d) – ali imam vso potrebno opremo (pribor za ETI, ventilator, zdravila, ves potreben monitoring, zdravila za vzdrževanje anestezije, analgezije in relaksacije, alternativne pripomočke za sproščanje in vzdrževanje proste dihalne poti in ventilacijo)? e) – ali lahko pričakujm oteženo intubacijo? • debel, kratek vrat, • ekstremno dolg vrat, • poraščenost obraza, • omejeno odpiranje ust, • globoka in ozka ustna votlina, • nosečnost, • velike dojke • majhna spodnja čeljust, • visok lok trdega neba (gotsko nebo), • poškodbe obraza in vratu, • anafilaksija, edem Quinque, • akromegalija, • Downov sindrom, • revmatoidni artritis ali ankilozantni spondilitis • deformacije ali brazgotine na sprednji strani vratu (stanje po traheotomiji, po opeklinah, po obsevanju, tumorji, otekline...), • poškodba vratne hrbtenice ( omejena gibljivost) (4,5,6) f)– ali imam rezervni plan, če ob RSI ETI ne uspe? 2. Izbira najbolj primerne kombinacije zdravil glede na stanje pacijenta/poškodovanca a) – hudo poslabšanje astme ali KOPB Ketamin S 0,5 -1mg/kg + Dormicum (midazolam) 0,1-0,3mg/kg (5 -10mg) + succinilholin 1 mg /kg (100 mg = 1 ampula) 28 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 b) - pljučni edem/kardiogeni šok Dipidolor (piritramid ) 0,1 mg/kg (7,5 mg = 1 ml) + Hypnomidate (etomidate) 0,1-0,3 mg/kg (1/3-1 amp) + succinilholin 1 mg /kg (100 mg = 1 ampula) c) – grozeča zapora zgornjih dihal zaradi edema (anafilaksija, alergijska reakcija, opekline) Ketamin S 0,5 -1mg/kg + Dormicum (midazolam) 0,1-0,3mg/kg (5 -10mg) + succinilholin 1 mg /kg (100 mg = 1 ampula) d) – poškodovanci: Politravmatizirani z/brez poškodbe glave - cirkulatorno nestabilni (hipotenzivni) Izolirana poškodba glave – cirkulatorno stabilni Ketamin S 0,5 -1mg/kg + Dormicum (midazolam) 0,1-0,3mg/kg (5 -10 mg) + succinilholin 1mg /kg (100 mg =1 ampula) Dipidolor (piritramid ) 0,1 mg/kg (7,5mg = 1ml) ali Fentanyl 1ml ali Morfij 0,1mg/kg + Hypnomidate (etomidate) 0,1-0,3mg/kg (1/3-1 amp) + succinilholin 1mg /kg (100mg =1 ampula) Dipidolor (piritramid ) 0,1mg/kg (7,5mg = 1ml) ali Fentanyl 1ml ali Morfij 0,1mg/kg + Hypnomidate (etomidate) 0,1-0,3mg/kg (1/3-1 amp) + succinilholin 1mg /kg (100mg =1 ampula) Dipidolor (piritramid ) 0,1 mg/kg (7,5 mg = 1 ml) ali Fentanyl ali Morfij 0,1mg/kg + Tiopental (thiopental) 1-3mg/kg (70-210mg) + succinilholin 1mg /kg (100mg =1 ampula) 29 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Za vzdrževanje anestezije po RSI in ETI, damo ponavadi midazolam (Dormicum) 0,1-0,3mg/kg. Za vzdrževanje relaksacije damo vecurinium (Norcuron) v dozi 0,1mg/kg TT oz 2 ampuli = 8 mg iv za odraslega bolnika in ga ponavljamo, ko se pojavijo znaki dekurarizacije (mišične aktivnosti). Analgezijo vzdržujemo z dodajanjem polovičnih doz analgetikov, ko se pojavijo znaki bolečine. 3. Redčenje in varno doziranje zdravil Večina zdravil za RSI je že ampulirana v obliki raztopin. Dva pa sta v obliki prahu in ju je potrebno s priloženim solventom ali z vodo za injiciranje najprej raztopiti (Tiopental in Norcuron). Nekatera zdravila je zaradi lažjega doziranja potrebno tudi redčiti (Tiopental, Ketamin S, Morfij) a) označevanje brizg glede na vrsto in koncentracijo zdravil • brizgo označimo z lepilnim trakom na katerem sta označena naziv in koncentracija zdravila. Kadar imamo več brizg z istim zdravilom, jih oštevilčimo s številkami 1,2,3…. b) Raztapljanje zdravil, ki so primarno v obliki prahu: • Norcuron raztapljamo s priloženim solventom in tako dobimo raztopino, ki vsebuje 4mg Norcurona • Tiopental raztopimo tako, da v vialo dodamo 10 ml vode za injiciranje. Tako dobimo raztopino kjer je v 1ml raztopine 100mg tiopentala. c) Redčenje zdravil • Tiopental redčimo tako, da potegnemo iz pripravljne raztopine v viali 2 ml (200mg tiopentala). Dodamo še 8 ml vode za injiciranje in tako dobimo raztopino, ki vsebuje 20mg tiopentala v 1ml. Dozo titriramo glede na težo in stanje bolnika. Začnemo z dozo 1mg/kgTT iv in potem titritamo do željenega učinka. • Ketamin S ponavadi redčimo tako, da ga v 10ml brizgo potegnemo 2 – 4 ml (2 za namen analgezije, 4 za namen anestezije) in nato brizgo dopolnimo s FR do 10 ml. 1 ml tako pripravljene raztopine vsebuje 5 ali 10mg ketamina. Bolniku damo 1 ml raztopine na 10 kg telesne teže (vedeti pa moramo kakšno koncentracijo smo si pripravili – analgetičnio ali anestetično). • Morfij redčimo tako, da v 10 ml brizgo potegmeno 1 ampulo Morfija (1ml = 20mg) in dodamo še 9 ml FR. Tako dobimo 10 ml raztopine, ki vsebuje 2mg morfija v ml. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hussain LM, Redmond AD. Are prehospital deaths from accidental injury preventable? BMJ 1994;308:107780 J.V. Doran, B.J. Tortella, W.J. Drivet and R.F. Lavery , Factors influencing successful intubation in the prehospital setting. Prehospital Disaster Med 10 (1995), pp. 259-264 S.A. Syverud, S.W. Borron, D.L. Storer et al., Prehospital use of neuromuscular blocking agents in a helicopter ambulance program. Ann Emerg Med 17 (1988), pp. 236-242. J.R. Hedges, S.C. Dronen, S. Feero et al., Succinylcholine-assisted intubations in prehospital care. Ann Emerg Med 17 (1988), pp. 469-472. O.J. Ma, R.B. Atchley, T. Hatley et al., Intubation success rates improve for an air medical program after implementing the use of neuromuscular blocking agents. Am J Emerg Med 16 (1998), pp. 125-127. Pasquale M, Fabian TC. Practice management guidelines for trauma from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1998 Jun;44(6):941-56; discussion 956-7. Driscoll P, Gwinnutt C, et al. European Trauma Course – Provider Manual, European Resuscitation Council 2008 ( 97-103; 460-469) Manual of Pain Management. 2nd. Edition. ED: warfield CA, Fausett HJ. Published by Lippinocott Williams & Wilkins, Philadelphia. ISBN O-7817-2313-2 4. Plan B,C,D…..(kaj, če intubacija ob RSI ne uspe?) Lahko se nam zgodi, da nas, ne glede na pravilno pripravo, preseneti onemogočana intubacija. Zato moramo biti ves čas pripravljeni na pravočasno in učinkovito ukrepanje. Zelo modro si je še pred intubacijo pripraviti alternativne pripomočke za vzdrževanje proste dihalne poti ( laringealna maska, laringealni tubus, I-gel, Combitubus, set za igelno ali kirurško krikotiroidotomijo). Vsekakor ne smemo pozabiti, da moramo biti vešči tudi predihavanja z masko in balonom. Med poskusi vspostavitve proste dihalne poti s katerimkoli pripomočkom, moramo bolnika na ta način predihavati. V primeru, da nam ne uspe vspostaviti proste dihalne poti z nobenim od pripomočkov, to ostane edini možni način predihavanja (razen v primeru zapore zgornjih dihalnih poti, ko nam še ostane le igelna ali kirurška krikotiroidotomija). Zaključek Pri vseh ogroženih bolnikih ali poškodovancih sta vzpostavitev in vzdrževanje proste dihalne poti ter predihavanje temeljni veščini za strokovno in uspešno nudenje prve pomoči in zdravljenje. Izbira načina vzpostavitve dihalne poti temelji na znanju, veščini in kritičnosti tima, ki oskrbuje bolnika/ poškodovanca. Ne glede na vrsto pripomočka za vzpostavitev dihalne poti je cilj, ki ga moramo doseči, učinkovito predihavanje bolnika in s tem zadostna oksigenacija njegovih organov. Zato je kljub praktičnosti in uporabnosti RSI, potrebno obdržati zdravo pamet in se v to spuščati samo, če imamo dovolj znanja in izkušenj ter smo sposobni ukrepati če karkoli gre narobe. Literatura 1. 30 R.J. Winchell and D.B. Hoyt , Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 132 (1997), pp. 592-597. 31 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 RSI* - RAPID SEQUENCE INTUBATION *RES SMISELNO IZVEN BOLNIŠNICE? Marko Zelinka Zdravstveni dom Ljubljana, enota SNMP, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Izvleček Oskrba dihalne poti v predbolnišničnem okolju predstavlja enega osnovnih, vendar ključnih posegov. Za zlati standard še vedno velja endotrahealna intubacija. Glede na stanje bolnika jo je marsikdaj potrebno izvesti ob še ne popolnoma nezavestnem bolniku. V teh primerih je smiselna intubacija s pomočjo zdravil – RSI (rapid sequence induction – hitro stopenjsko uvajanje ali hitro zaporedje postopkov). Kljub nedvoumni koristi takšne oskrbe dihalne poti in umetnega predihavanja je široka uporaba teh postopkov izven bolnišnice predmet žolčnih razprav. Veliko raziskav kaže, da lahko, v ne dovolj izkušenih in izvežbanih rokah, ti postopki povečajo umrljivost bolnikov. Abstract Airway management in prehospital setting is one of the key procedures in patient’s management. Tracheal intubation is still considered as gold standard. Sometimes it should be performed even when patient is not fully unconscious. In these circumstances it is reasonable to perform it with the help of drugs – so called intubation with Rapid Sequence Induction (RSI). Without question this is the best way to help the patient but it is at least questionable if this is true. Many articles suggest that RSI performed by personnel not qualified enough out of hospital worsens the outcome. Uvod Vsaka oskrba bolnika ali poškodovanca se začne z A (airway) - oskrbo dihalne poti. Prosta dihalna pot je torej prvi pogoj za uspešno oskrbo. Ne pa edini! Z dobro oskrbljeno dihalno potjo lahko pacienta učinkovito in nadzirano predihavamo. Nadzor dihanja pomembno vpliva na izhod zdravljenja, saj sta škodljivi tako hipoventilacija kot hipervetilacija. Zlati standard pri oskrbi dihalne poti predstavlja endotrahealna intubacija. Le to je, posebno pri bolnikih, ki imajo še prisotne obrabmbne reflekse, včasih zelo težko izvesti. V pomoč nam je lahko uporaba zdravil, ki so bila v osnovi namenjena le uporabi v bolnišnici. Intubacijo s pomočjo anestezije, analgezije in relaksacije imenujemo tudi intubacija z RSI. Na ta način obenem dosežemo dva cilja – olajšamo si postopek intubacije in dosežemo popoln nadzor nad predihavanjem bolnika. Ali tveganje, ki ga nosi s seboj postopek RSI odtehta korist, ki jo prinaša intubacija in nadzor ventilacije? Grozeča zapora zgornjih dihal zaradi edema (alergije, opekline) Kadar pričakujemo, da bo prišlo do zapore dihalne poti, jo je potrebno oskrbeti še predno do zapore pride. Kaj hitro se lahko zgodi, da dihalne poti kasneje ne bomo mogli več vzpostaviti. Hude poškodbe glave O hudi poškodbi glave govorimo kadar je: - GCS 3 do 8 - zlom lobanje z nevrološkimi znaki - kominutivni ali impresijski zlomi lobanje - krči - slabšanje nevrološkega stanja v času pregleda - amnezija več kot 10 minut - nenormalen CT izvid Glede na patofiziološki vzrok delimo poškodbe glave in možganov na primarne in sekundarne. Primarne poškodbe so povzročene v trenutku udarca (zlomi kot posledica neposrednega udarca, poškodbe možganov od pretresa do difuzne poškodbe aksonov, contre coup poškodbe, epi in subduralni, subarahnoidalni in intracerebralni hematomi). Sekundarne poškodbe se pojavijo po primarni poškodbi in so posledica: - hipoksije (pO2 pod 10 kPa ali 75mmHg) - hipotenzije (sistolični tlak <90mmHg) - pozne prepoznave - krčev - vrednosti arterijskega pCO2 nad 6 ali pod 3,5 kPa (nad 45 in pod 26mmHg) - povišanega intrakranialnega tlaka (ICP) - neprimerne oskrbe pridruženih poškodb Sekundarne poškodbe so vzrok za smrt bolnika s poškodbo glave v kar 30%1! Številni vzroki sekundarnih poškodb možganov so zlahka prepoznavni in popravljivi! Vsaj trem od naštetih (hipoksija, hipo/hiperkapnija in krči) se lahko s pomočjo RSI in nadzorovane ventilacije izognemo. Oskrba dihalne poti zaradi disfunkcije CŽŠ (EPI status, CVI...) Pri bolnikih z zmanjšano stopnjo zavesti zaradi motenega delovanja možganov sta lahko ogrožena tako dihalna pot, kot dihanje. Prva zaradi vzrokov kot so bruhanje/regurgitacija z aspiracijo in zapora z mehkimi tkivi (jezik in mehko nebo) in jo je potrebno zgodaj zavarovati. Dihanje je največkrat ogroženo zaradi neposredne motnje v delovanju dihalnega centra ali pa zaradi krčev (EPI status). Vprašanja: 2. Na kakšen način oskrbeti dihalno pot? Pri večini naštetih stanj iz prejšnjih odstavkov najbolje zaščitimo dihalno pot s pomočjo endotrahealne intubacije. Namenoma ni intubacija omenjena kot najboljši način vzpostavitve dihalne poti. Razlog je preprost – intubacija je najboljši način oskrbe dihalne poti le kadar je v rokah zdravnika, ki ima dovolj znanja, izkušenj in tudi veliko mero dvoma vase, da večkrat in na različnenačine preveri ali je uspešno intubiral. V pomoč manj izkušenim ali pri težavah z intubacijo je v na voljo vse več različnih pripomočkov za vspostavitev dihalne poti (laringealna maska – LMA, laringealni tubus – LT, i-GEL, kombitubus....), ki sicer niso nadomestilo za endotrahealno intubacijo, so pa njej odlična alternativa2. 1. Pri katerih bolnikih je potrebno posebno pozornost nameniti oskrbi dihalne poti in predihavanju? Astma, KOPB, pljučni edem Zaradi povečanega dihalnega napora ti bolniki do 40% potreb po kisiku potrošijo samo za dihalno delo. Z umetno ventilacijo bolniku dihalno delo odvzamemo in s tem preostane več kisika na voljo vitalnim organom. Zaradi visokih tlakov je le intubacija edini način vzpostavitve dihalne poti s katerim bomo takšnega bolnika zagotovo lahko predihavali. Poleg tega lahko s primernim respiratorjem pri predihavanju uporabljamo PEEP (Positive End Expiratory Pressure), kar še dodatno izboljša ventilacijo. Ne smemo tudi pozabiti vpliva (pozitivnega ali negativnega), ki ga ima pozitivni tlak v prsnem košu pri inspiriju na cirkulacijo, vendar razprava o tem presega namen tega prispevka. 3. Kaj narediti pri bolniku, ki ni globoko nezavesten in se brani? Pri poškodovancih, ki so globoko nezavestni (GCS 3) in ne potrebujejo relaksacije in anestezije je njihova prognoza v veliki večini že itak brezupna (od 486 poškodovancev je 1 preživel do odpusta iz bolnice3 ). Veliko pa je stanj, ko so pri bolnikih, katerim je potrebno oskrbeti dihalno pot, obrambni refleksi še prisotni. Lahko gre le za stiskanje zob kar nam preprečuje možnost uvajanja tubusa . V tem primeru razen tega, da dihalne poti ne oskrbimo (in je bolnikovo stanje ogroženo zaradi tega), bolnika ne izpostavljamo drugim zapletom. V težave lahko zabredemo pri bolnikih, pri katerih laringoskop lahko uvedemo skozi usta imajo pa še prisotne žrelne reflekse. Z laringoskopijo ali uvajanjem katerega od alternativ endotrahealnega tubusa lahko povzročimo bruhanje (in aspiracijo te vsebine), laringospazem 32 33 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 s popolno zaporo dihalne poti, povišanje inrakranialnega tlaka zaradi napenjanja ob draženju žrela, bradikardijo zaradi draženja vagusa.... Skratka cel kup ne le neprijetnih, ampak za bolnika tudi nevarnih zapletov. prispevka. Gre za to, da se je potrebno zavedati, da moramo tudi ob primerni mehanični ventilaciji misliti na druge učinke, ki jih ta prinaša s seboj. Odgovor: Intubacija z RSI ima nedvomno mesto izven bolnišnice. Kjub vsemu pa je potrebno ohraniti trezno glavo in se zavedati, da zagotovo prinaša korist pacientu le takrat, kadar je v rokah dovolj usposobljenega, izkušenega in opremljenega zdravnika ter njegove ekipe. Oskrbe bolnika ne določa le stanje bolnika ampak tudi zmožnost in sposobnost tistega, ki bolnika oskrbuje! Z intubacijo s pomočjo zdravil, ki pri pacientu povzročijo globoko nezavest in ugasnitev refleksov, lahko preprečimo številne zgoraj opisane zaplete. Tako nam je omogočeno lažje uvajanje tubusa brez nevarnosti za bolnika. Istočasno si omogočimo nadzor nad predihavanjem. To je zelo pomembno, če hočemo preprečiti ali vsaj zmanjšati na minimum sekundarno poškodbo možganov. Na kratko ta skupek posegov pri oskrbi poznamo pod kratico RSI. Glede na našteto bi torej zaradi pomembnosti definitivne oskrbe dihalne poti in kontolirane ventilacije brez zadržkov morali zagovarjati intubacijo z RSI. Ali je to res (tako preprosto)? Pomen oskrbe dihalne poti izven bolnišnice je generator neumorne razprave in kontroverznih zaključkov. Ne glede na organizacijo predbolnišnične oskrbe – ali jo izvajajo paramediki, zdravstveno izobraženo osebje ali zdravniki, vse več raziskav kaže, da obstaja povezava med zgodnjo intubacijo in povečano umrljivostjo pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Izsledki nakazujejo, da je poglaviten vzrok za to hiperventilacija3-6. Kot pomembnejša vzroka sta še hipotenzija in hipoksija7-9. Kako je potem možno, da je oskrba z RSI povezana s povečano umrljivosjo ?!? Zdravila Vsa zdravila, tudi ta, ki jih uporabljamo pri RSI lahko povzročijo alergične reakcije. Vsi anestetiki in močni analgetiki (razen ketamina) v večji ali manjši meri znižujejo krvni tlak. Ketamin ga sicer ne, poveča pa potrebo po kisiku v miokardu, zvišuje krvni tlak in (vsaj karatkotrajno) poviša ICP. Mišični relaksanti povzročajo apneo. To ni stranski učinek, je namen teh zdravil. Vendar če pogledamo drugače – pri bolniku, ki ga je ogrožala dihalna pot ga ob relaksaciji nedvomno nenadoma ogroža neko veliko bolj urgentno stanje - apnea! Zaključek Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Intubacija Urgentna intubacija je povezana z relativno visokim odstotkom intubacij v požiralnik ali glavni bronh. Nemška študija10 kaže na približno 11% intubacij v glavnbi bronh in 7% v požiralnik. Smrtnost pri bolnikih intubiranih v požiralnik je bila 80%. To so bili rezultati pri intubacijah v bolnišnici. Izven bolnišnice je teh zapletov še več11. Nevarnost aspiracije je pri intubaciji izven bolnišnice 2x večja, kot v njej12. V ZDA prehospitalna študija kaže, da jih je od 15-ih otrok intubiranih v požiralnik 14 umrlo13. Na drugi strani pa so v Franciji pri izkušenih urgentnih zdravnikih ugotovili, da je bilo le v 2% potrebnih več kot 1 poskus intubacije, da je bila ta uspešna14. Te ugotovitve kažejo, da obstajajo kar se tiče uspešnosti intubacije velike razlike med posameznimi sistemi prehospitalne oskrbe. Intubacija izven bolnišnice lahko preživetje izboljša ali pa ga v rokah manj veščih ali izkušenih poslabša. V ta namen raziskave potekajo tudi v smeri nadomeščanja intubacije pri RSI z alternativami pripomočki za vzpostavitev dihalne poti (LMA, LT, i-GEL,...) – tako imenovano RSA (Rapid Sequence Airway)2. 12. 13. 14. 15. Driscoll P, Gwinnutt C, et al. European Trauma Course Manual, European Resuscitation Council 2008 Southarda A, Braudea D, Crandalla C. Rapid sequence airway vs rapid sequence intubation in a simulated trauma airway by flight crew. Resuscitation 2010; 81:576–578 Lockey D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants. Br Med J 2001;323:141. Lockey DJ. Prehospital trauma management. Resuscitation 2001;48:5—15. Parr MJA. The prehospital airway: more questions or more answers? Emerg Med 2002;14:356—7. Davis DP, Peay J, Sise MJ, et al. The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate-tosevere traumatic brain injury. J Trauma 2005;59:794—801. Stocchetti N, Furlan A, Volta A. Hypoxaemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J Trauma 1996;40:764—7. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34:216—22. Manley G, Knudson MM, Morabito D, Damron S, Erickson V,Pitts L. Hypotension, hypoxia, and head injury: frequency,duration, and onsequences. Arch Surg 2001;136(10):1118—23. Timmermann A, Russo SG, Eich C, et al. The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg 2007;104:619–23. Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French prehospital medical system: amulticenter study. Ann Emerg Med 1998;32:454–60. Ufberg JW, Bushra JS, Karras DJ, et al. Aspiration of gastric contents: association with prehospital intubation. Am J Emerg Med 2005;23: 379–82. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000;283:783–90. Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, et al. Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency prehospital difficult intubation. Resuscitation 2008;77:30–4. Neumann JO, Chambers IR, Citerio G, et al. The use of yperventilation therapy after traumatic brain injury in Europe: an analysis of the BrainIT database.Intensive Care Med 2008;34:1676–82. Ventilacija Pomembno je, da se bolnika predihava primerno. To pomeni, da je potrebno, če prevzamemo nadzor nad pacientovim dihanjem, tudi vedeti kaj je normalna ventilacija in da imamo možnost ventilacijo tudi meriti (kapnometrija). Nadomestiti hipoventilacijo pred RSI s hiperventilacijo po tem je nesmiselno, saj je dokazano da, je hiperventilacija poglaviten vzrok sekundarne poškodbe možganov. Hipokapnija ob hiperventilaciji zmanjšuje perfuzijo možganov in povzroča njihovo ishemijo15. Tudi takrat, ko bolnika primerno predihavamo, ima umetna ventilacija predvsem pri poškodovancih tudi neželjene druge učinke. Predihavanje s pozitivnim tlakom zmanjša venski povratek in tako minutni volumen srca. Kadar je hipovolemija že prisotna in se z njo ne spopademo dovolj aktivno, jo to le še poglablja. Vpliv hipotenzije na umrljivost pri hudih poškodbah glave pa je skoraj tolikšen kot pri hiperventilaciji. Povečan tlak v prsnem košu in pridružena hiperventilacija povečujeta ICP. Veliki dihalni volumni in tlaki lahko povzročajo barotravmo in biotravmo (sproščanje bakterijskih endotoksinov in sproščanje vnetnih mediatorjev). Učinkov je še več vendar patofiziologija umetne ventilacije presega namen tega 34 35 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 DIHALNA POT IN ZUNANJA MASAŽA SRCA – NOVI PRIPOMOČKI NEW DEVICES FOR AIRWAY MANAGEMENT AND CHEST COMPRESSIONS 36 37 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 UPORABA VIDEO LARINGOSKOPIJE Z AIRTRAQOM V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU V PHE CELJE PRE-HOSPITAL USE OF LARYNGOSCOPY WITH AIRTRAQ IN EMS CELJE URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 fentanyl ter pri enem od teh pa je bila potrebna tudi mišična relaksacija z sukcinilholinom. Edina težava, ki smo jo pri teh uporabah zasledili, pa je v slabši vizualizaciji ob prisotnih izločkih v dihalnih poteh. Uvajanje je mogoče tudi pri majhnem odpiraju ust. Zavedati se je treba, da smo Airtraq uporabili v okolju, kjer je endotrahealna intubacija razmeroma rutinski poseg in jo ekipe dobro obvladajo. Zanimiva bi bila primerjava učenja intubacij s klasično in Airtraq metodo. Ugotoviti bi bilo treba, če je metoda priporočljiva za ekipe, ki niso vešče klasične intubacije. Airtraq predstavlja novo možnost za hitro in učinkovito oskrbo dihalne poti s tubusom tudi v predbolnišničnem okolju, zlasti pri imobilizirani vratni hrbtenici in pri bolnikih, pri katerih predvidevamo težavno intubacijo. Literatura 1. Matej Mažič, Andrej Žmavc 2. Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 3. 4. Izvleček Intubacija z airtraqom sodi s skupino video laringoskopij, pri kateri ni direktnega pogleda v grlo, ampak se slika zrcali preko mikro kamere bodisi na optični element ali na večji LCD zaslon. Drugi pripomočki poleg Airtraqa iz skupine za video laringoskopij so še GlideScope, Res-Q-Scope in McGrath. Vsi pripomočki so si med seboj zelo podobni. Do semptembra 2009 je bilo v zvezi z Airtraqom objavljenih 17 kliničnih študij, 26 je opisanih primerov iz prakse ter 13 študij, ki so bile opravljene na lutkah. Primerjava direktne laringoskopije in airtraqa pri normalnih dihalnih poteh (vzorec 60 primerov) govori o popolni primerljivosti pripomočka z klasično intubacijo. Zmanjša tudi odstotek težavnih intubacij ter manj zviša pulz in arterijski krvni tlak med laringoskpijo (Maharaj, 2006). Macintoshev princip intubacije je v primerjavi z airtraqom bolj zapleten (1.2 vs 2.0), čeprav se čas intubacije pri uporabi airtraqa bistveno ne zmanjša (Aaron, 2006). Pri imobilizirani vratni hrbtenici airtraq zmanjša število poskusov intubacije do uspešnosti postopka, zmanjša potrebo po dodatnih manevrih med intubacijo ter povzroča manjša nihanja pulza in arterijskega krvnega tlaka med intubacijo (Maharaj, 2007). Pri bolnikih z vsaj tremi karakteristikami za težavno intubacijo je vidljivost struktur grla pri laringoskopiji z airtrqom ocenjena kot stopnja I. po Cormacku in Lehane, pri direktni laringoskopiji pa od II. (3), III. (9), IV. (8). stopnje (Maharaj, 2008). Premiki vratne hbtenice v smislu ekstenzije med intubacijo so pri uporabi aitraqa manjši za 29% v nivoju zatilja do C4, in 44 % v C3/C4 kot pri klasični laringoskopiji (Hirabayashi, 2008). Pri uporabi airtraq-a ni potreben direkten pogled v grlo; anatomsko oblikovana krivina airtraqa obide strukture žrela ter se s svojo konico -ob pravilni vstavitvi- postavi naravnost pred vhod v grlo. Pri direktni laringoskopiji imamo pri poškodovancu, ki leži na hrbtu in ima glavo v nevtralnem položaju vsaj dva lomna kota, ki nam onemogočata pogled v grlo. Tudi če sta kota med laringealno in faringealno osjo minimalna (glava dvignjena od podlage, blaga ekstenzija vratu in glave), t.j. »sniffing position«, se oralna os lomi v vsaj eni točki. Tem lomnim točkam se pri uporabi airtraqa izognemo, saj se slika zrcali. Tudi intubacija z uporabo BURP manevra daje slabšo vizualizacijo struktur grla kot uporaba airtraqa, Prehospitalna enota Celje je v letih od 2007 do 2009 intervenirala pri 5112 pacientih. V tem obdobju je izvedla 146 reanimacij in 306 intubacij. Glede na omenjene podatke lahko trdimo, da je intubacija v PHE Celje rutinski poseg. V Prehospitalni enoti Celje uporabljamo pripomoček od l. 2007. Predstavljamo pet primerov uporabe aitraqa na terenu. Po prvi diagnozi smo intubirali z airtraqom 1x pri zastrupitvi z BDZ (skolioza hrbtenice, dolg epiglotis), v dveh primerih zaradi možganske krvavitve (debel vrat, kratka tirometnalna razdalja, velik jezik), 1x pri primarnem srčnem zastoju (rigiden vrat, ekstremna debelost) ter 1x pri strelni poškodbi glave (imobilizirana vratna hrbtenica). V vseh petih primerih nam je uspelo izvesti intubacijo v prvem poskusu z airtraqom. Štirje bolniki so od zdravil pred intubacijo prejeli midazolam, dva od teh še 38 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Success of Orotracheal Intubation with the Airtraq Optical Laryngoscope in Patients with Difficult Conventional Laryngoscopy. Internet Journal of Airway Management Volume 5 (January 2008 to December 2009). Evaluation of the Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients at increased risk for difficult tracheal intubation* Anaesthesia, 2008, 63, pages 182–188. Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial comparing performance of Macintosh and Airtraq. British Journal of Anaesthesia 100 (2): 263–8 (2008) The Airtraq Optical Laryngoscope: Experiences with a New Disposable Device for Orotracheal Intubation. Anaesthesia, 2008, 63, pages 1387–1391 Optimising tracheal intubation success rate using the Airtraq laryngoscope . Anaesthesia, 2009, 64, pages 315–319 Comparison of Cervical Spine Movement using the AirTraq® versus Macintosh : A Fluoroscopic Randomized Controlled Trial SAM Meeting 2008 A comparison of cervical spine movement during laryngoscopy using the Airtraq or Macintosh laryngoscopes* Anaesthesia, 2008, 63, pages 635–640 Endotracheal Intubation in Patients with Cervical Spine Immobilization A Comparison of Macintosh and Airtraq Laryngoscopes. Anesthesiology 2007; 107:53–9. Laryngoscopy vs. Optical Stylet vs. Optical Laryngoscope (Airtraq) for Extubation Evaluation. Anesthesiology 2006; 105: A823. C-Spine Movement Macintosh vs. Airtraq . Journal Watch Emergency Medicine June 13, 2008 A comparison of tracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomized, controlled clinical trial . Anaesthesia, 2006; 61:1093-1099. The Macintosh Laryngoscope vs. the New Airtraq Device. JournalWatch Emergency Medicine November 3, 2006. The Airtraq® laryngoscope for placement of double-lumen endobronchial tube . Canadian Journal of Anesthesia 54:955-957 (2007) A comparison of two techniques for inserting the Airtraq laryngoscope in morbidly obese patients Anaesthesia, 2007, 62, pages 774–777. A comparative study of Endotracheal Intubation by Airtraq, Glidescope ranger and Direct Laryngoscopy in a Closed Space Environment. Annals of Emergency Medicine S113, Volume 52, No 4 October 2008. Nasotraqueal Intubation Using the Airtraq versus Macintosh Laryngoscope. Anesth Prog 55:78-81 2008, Comparison of the Glidescope, the McGrath, the Airtraq and the Macintosh laryngoscopes in simulated difficult airways . Anaesthesia, 2008, 63, pages 1358–1364 Evaluation of intubation using the Airtraq or Macintosh by anaesthetists in easy and simulated difficult laryngoscopy – a manikin study* Anaesthesia, 2006; 51:469-477. Pentax-AWS (Airtraq Scope) and Airtraq: big difference between two similar devices. Journal of Anesthesia 2008, 22:191-192. In-line head and neck position is preferable for tracheal intubation with the Airtraq laryngoscope compared to the sniffing position. Journal of Anesthesia (2008) 22:189–190 Use of the Airtraq laryngoscope in a model of difficult intubation by prehospital providers not previously trained in laryngoscopy. Anaesthesia, 2007, 62, pages 1061–1065 39 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 MEHANSKI PRIPOMOČKI ZA ZUNANJO MASAŽO SRCA poškodbe pri uporabi nove generacije MPZMS. Zadnje primerjalne raziskave niso potrdile te bojazni, saj so pokazale enako pogostost poškodb zaradi oživljanja pri tistih, ki so bili oživljani s pomočjo MPZMS, kot pri tistih bolnikih, ki so bili oživljani na običajen način (12, 13). Kljub temu pa priporočajo pazljivost pri namestitvi naprave. Uporaba MPZMS in predihavanje MECHANICAL CHEST COMPRESSION DEVICES Hugon Možina Internistična prva pomoč, Urgentni blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Nove smernice so leta 2005 priznale večji pomen neprekinjeni masaži srca. Kvaliteta ročne zunanje masaže srca se močno poslabša že v nekaj minutah. Tako se je na tržišču v zadnjih letih pojavilo nekaj mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca s katerimi izboljšamo hemodinamske kazalce. Tudi preživetje bolnikov je vsaj enako tistemu pri bolnikih, pri katerih uporabimo ročno masažo. Bojazen, da bodo te naprave povzročale več poškodb, ni utemeljena. Potrebne bodo spremembe pri predihavanju bolnikov. Mehanska masaža srca omogoča prevoz bolnikov na invazivni reperfuzijski poseg na koronarnem žilju in tako nudi dodatno možnost bolnikom s srčnim zastojem. Opisane so izkušnje z uvajanjem naprave LUCAS v okolje našega urgentnega oddelka. Abstract The importance of continuous chest compression resuscitation was reinforced with the guidelines in 2005. The quality of standard chest compressions is quickly lost in time. That was the fundament for development and use of mechanical chest compression devices, which improve the haemodynamic parameters in resuscitated patients and their survival, is at least as good as with standard ALS. The fear of more frequent CPR injuries was not confirmed. New approach to ventilation of resuscitated patients must be considered. The use of mechanical chest compression devices has opened an important possibility for coronary interventions in selected patients. We present data describing introduction of LUCAS in emergency medical unit at Ljubljana University medical centre. Uvod Leta 2005 sta Evropski svet za reanimacijo in american Heart Association obnovila smernice za oživljanje. Nove smernice so priznale večji pomen masaži srca (1). Novi algoritem je bil oblikovan tako, da je zmanjšal obdobja brez neprekinjene masaže srca in tako omogočil bolj kvalitetno oživljanje. Znano je, da je v povprečju masaža izvajana le 50% celotnega časa oživljanja in da je večina stisov prsnega koša preplitva (2). Poleg tega niti najboljša zunanja masaža srca ne preseže 20- 30% še normalnega minutnega volumna srca (3). Stanje še poslabša dejstvo, da se kvaliteta masaže močno poslabša že v nekaj minutah (4). Vsa ta in številna druga spoznanja so spodbudila razvoj naprav, ki lahko nemoteno in neutrudno izvajajo kvalitetno zunanjo masažo srca. Tako se je na tržišču v zadnjih letih znašlo nekaj mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca s katerimi je možno doseči višje sistemske in koronarne perfuzijske tlake in pretoke kot pa z ročno masažo (5, 6, 7). Več o razširjenosti in tipih teh mehanskih naprav za zunanjo masažo srca lahko preberete v tem zborniku v prispevku Renate Rajapakse z naslovom Uporaba mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca v predbolnišničnem okolju. Posvetili se bomo nekaj pomembnim problemom uporabe takega načina oživljanja. Pri svojem vsakdanjem delu smo opazili težave pri predihavanju bolnikov, ki so bili oživljani z aparatom LUCAS, saj ta izvaja neprekinjeno (brez pavze za vpih) masažo srca s frevenco 100 stisov na minuto. Najlažje je šlo s počasnim predihavanjem z ambujem (v osebnem kontaktu so nam to priporočili Švedi), saj je bila običajna mehanična ventilacija med pogostimi kompresijami in dekompresijami motena (ves čas previsoki tlaki v dihalnem sistemu). Zaradi tega smo se nekoliko bolj posvetili temu problemu. Že raziskave iz 90-ih let so pokazale, da predihavanje v začetku oživljanja verjetno ni potrebno (14). Prva raziskava na živalskem modelu je primerjala preživetje prašičev, ki so bili ob srčnem zastoju oživljani z napravo LUKAS (masaža brez prekinitev) in predihavani na klasičen mehanični način (tudi z uporabo PEEP) ali pa so uporabili le poseben endotrahealni tubus (Boussignac E.T. tubus, Vygon, Francija), ki omogoča kontinuirano vpihavanje (insuflacijo) kisika skozi cevke v steni tubusa. Preživetje, parcialni tlak kisika in pa koronarni perfuzijski tlak je bil boljši v drugi skupini (15). V obeh skupinah je bil parcialni tlak CO2 precej nižji od normale. Podobne parametre so odkrili tudi pri pri bolnikih, ki so bili ob primarnem srčnem zastoju randomizirani v enaki skupini (16). V nadaljnjih raziskavah se je pokazalo, da imajo boljše preživetje in nevrološki izhod od prašičev, pri katerih so masažo z LUCAS prekinjali zaradi predihavanja (30:2), celo tisti prašiči, ki so imeli le vstavljen endotrahealni tubus brez dodajanja kisika (17). Zaradi tega predvidevamo ob oživljanju z napravo LUCAS uporabo modificiranega tubusa za kontinuirano insuflacijo kisika, ukinili pa bomo mehanično ali ročno predihavanje vsaj v prvih 30 minutah oživljanja. Uporaba MPZMS in reperfuzijsko zdravljenje V zadnjem času je bilo objavljeno kar nekaj člankov, ki omenjajo možnost invazivnega reperfuzijzijskega posega na koronarnih arterijah med kontinuiranim oživljanjem z MPZMS. Objavljeni sta bili tudi večji seriji primerov s 43 primeri iz Švedske in 6 primeri iz Norveške (18, 19). Gre za bolnike z različnimi zastojnimi ritmi pri katerih začetni ukrepi oživljanja niso bili uspešni. Reperfuzijsko zdravljenje je bilo uspešno pri 67% bolnikov, odpuščeno pa je bilo 11 od 43 bolnikov. Tako pri izbranih bolnikih lahko z uporabo MPZMS pridobimo časovno okno, v katerem lahko izvedemo poseg, ki bo nekaterim rešil življenje. Problematična bo izbira bolnikov, pri katerih je ves ta trud smiselen. V UKC Ljubljana smo v sodelovanju IPP, KOIIM in službo za nujne koronarne posege tak postopek uporabili pri 3 bolnikih. Preseneti nas je relativno visok arterijski tlak, ki smo ga med posegom invazivno izmerili v aorti. Uvajanje MPZMS na Internistični prvi pomoči Konec avgusta 2009 nam je podjetje Aform d.o.o. dalo v preizkus MPZMS LUCAS. V mesecu septembru smo imeli vsakodnevne delavnice za vse medicinsko osebje internistične prve pomoči. Pri tem smo uporabili navadno TPO lutko. V treh tednih smo vsi dobro obvladali namestitev in izvajanje ALS s pomočjo nove naprave. Takrat smo uspešno oživljali tudi prvega bolnika. Kasneje smo priredili 4 zaporedne tečaje za dežurajo če zdravnike, večkrat pa smo morali napravo za krajši čas vrniti. V letošnjem letu smo pripravili dve predavanji za vse zdravnike Interne klinike, nato pa v mesecu marcu 8 delavnic za vse dežurajoče zdravnike IPP. Pogostost uporabe LUCAS pri oživljanju je tako strmo naraščala (slika 1). Seveda pa pri vseh ni indicirana. Vsi se strinjamo, da nas naprava osvobodi mehaničnega dela in nam omogoči več časa za razmišljanje in druge ukrepe zdravljenja. Uporaba mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca (MPZMS) in poškodbe Že kmalu po uvedbi novih MPZMS se je pojavila bojazen, da povzročajo več poškodb pri oživljanju in s tem povečujejo smrtnost. Primerjalne študije o preživetju bolnikov oživljanih na običajen način v primerjavi s skupino bolnikov, ki so bili oživljani s pomočjo MPZMS so kazale primerljiv ali pa celo boljši izhod v skupini tistih, ki so bili oživljani s pomočjo MPZMS, kar ne podpira te bojazni (7, 8, 9, 10). Kljub temu so patologi, ki so bili bolj pozorni na poškodbe zaradi oživljanja (11), začeli natančneje iskati tudi 40 41 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 12. Smekal D, Johansson J, Huzevka T, Rubertsson S. No difference in autopsy detected injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions compared with mechanical compressions with the LUCAS device-a pilot study. Resuscitation. 2009;10:1104-7. 13. Menzies D, Barton D, Darcy C, Nolan N. Does the LUCAS device increase trauma during CPR? Resuscitation 2008;3:S13. 14. Noc M, Weil MH, Tang W, Turner T, Fukui M. Mechanical ventilation maj not be essential for initial cardiopulmonary resuscitation. Chest 1995; 108;821-7. 15. Steen S, Liao Q, Leif P, Paskevicius A, Syöberg T. Continuous intratracheal insufflation of oxygen improves the efficacy of mechanical chest compression CPR. Resuscitation 2004; 62: 219-27. 16. Saissy JM, Boussignac G, Cheptel E, Rouvin B, Fontaine D, Bargues L, Levecque JP, Michel A, Brochard L. Efficacy of continuous insufflation of oxygen combined with active cardiac compression-decompression during out-ofhospital cardiorespiratory arrest. Anesthesiology 200;92:1523-30. 17. Ewy GA, Hilwig RW, Zuercher M, Sattur S, Sanders AB, Otto CW, Schuyler T, Kern KB. Continuous chest compression resuscitation in arrested swine with upper airway inspiratory obstruction. Resuscitation. 2010;81:585-90. 18. Wagner H, Terkelsen CJ, Friberg H, Harnek J, Kern K, Lassen JF, Olivecrona GK. Cardiac arrest in the catheterisation laboratory: a 5-year experience of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolonged resuscitation efforts. Resuscitation 2010; 81:383-7. 19. Larsen AI, Hjørnevik A, Bonarjee V, Barvik S, Melberg T, Nilsen DW. Coronary blood flow and perfusion pressure during coronary angiography in patients with ongoing mechanical chest compression: a report on 6 cases. Resuscitation 2010;81:493-7. Slika 1. Delež oživljanj, pri katerih smo uporabili napravo LUCAS je v zadnjih mesecih narašča in je dosegel skoraj 60% delež vseh oživljanj. Zaključek Uporaba MPZMS se je povečala predvsem zaradi želje po boljšem in neprekinjenem izvajanju zunanje masaže srca, ki je osnovni pogoj za izboljšanje preživetja naših bolnikov. Poleg tega je omogočila tudi osvoboditev izvajalcev in pa mobilnost prizadetega bolnika. Tako lahko sedaj razmišljamo tudi o invazivnih reperfuzijskih posegih pri izbranih bolnikih. Seveda pa je odprla številna nova vprašanja in ta prispevek vam bo na nekatera pomagal odgovoriti. Literatura 1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:187-201. 2. Wik L, Kramer –Johansen J, Myklebust H. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299-304. 3. Weil MH, Bisera J, Trevina RP. Cardiac output and end tidal carbon dioxide. Crit Care Med 1985;13: 907-9. 4. Hightower D, Thomas SH, Stone CK, Dunn K, March JA. Decay in quality of closed-chest compressions over time. Ann Emerg Med 1995;26:300-3. 5. Ong MEH, Ornato JP, Edwards DP, et. Al. Use of an automated, loda-destributing band chest compression device for out-of-hospital cardiac arrtest resuscitation. JAMA 2006; 295:2629-37. 6. Rubertsson S, Karlsten R. Increased coritcal cerebral flow with LUCAS; a new device for mechanical chest compressions compared to standard external compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005;65:357-63. 7. Linder KH, Wenzel V. New mechanical methods for cardiopulmonary resuscitation (CPR). Anaesthesist. 1997;46:220-30. 8. Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2006;295:2620-2628. 9. Krep H, Mamier M, Martin B, et al. Out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with AutoPulse TM system: a prospective observational study with new load-distributing band chest compression device. Resuscitation. 2007;72: 86-95. 10. Olsson P, Steen S, Kongstad P, Sjöberg T. The outcome of cardiac arrest the years before and after introduction of LUCAS in the ambulances. Resuscitation 2008;3:S9. 11. Baubin M, Sumann G, Rabl W. Increased frequency of thorax injuries with ACD-CPR. Resuscitation 1999; 41:338. 42 43 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 UPORABA MEHANSKIH PRIPOMOČKOV ZA ZUNANJO MASAŽO SRCA V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU THE USE OF MECHANICAL CHEST COMPRESION DEVICES IN PREHOSPITAL SETTING Renata Rajapakse Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Izvleček masažo srca se uporabljajo tako v bolnišnici, kot v predbolnišničnem okolju, kjer so posebno koristne med transportom pacienta. V zadnjem času je narasla uporaba naprav za srčno masažo v kateterskih laboratorijih pri pacientih s koronarnim vzrokom srčnega zastoja, pri katerih se med oživljanjem ne vzpostavi spontana lastna cirkulacija (8). Mehanske naprave omogočajo izvajanje invazivnih koronarnih posegov med nadaljevanjem oživljanja. Po odprtju tarčne arterije je večja verjetnost za povrnitev spontane cirkulacije. Na ta način so prej nerešljivi pacienti dobili možnost preživetja. Mehanske naprave za srčno masažo imajo pomembno vlogo tudi v posebnih kliničnih primerih, kjer je potrebna dolgotrajna srčna masaža. Taki primeri so npr. hipotermični srčni zastoji, zastrupitve s Ca2+ antagonisti, beta blokatorji ipd. Obstaja več naprav, ki uporabljajo tudi različen način delovanja. Najbolj znane so: 1. Thumper® (v ZDA) oz. Sirepuls O2® (v Evropi) 2. AutoPulse® 3. Lucas™ Thumper® (Sirepuls O2®, Life-Stat™) je najstarejša mehanska naprava za zunanjo masažo srca, model se razvija vse od leta 1964. Deluje kot pnevmatski kompresor z batom. Nekateri modeli imajo vgrajen tudi respirator, ki v vnaprej določenem razmerju z masažo samodejno aplicira vpih. Frekvenca masaže je prednastavljena, možna pa je nastavitev globine stisa. V letu 2008 so predstavili zadnji model Life-Stat™ (na sliki). Thumper se uporablja predvsem v ZDA, v Evropi se identičen model imenuje Sirepuls. Zavedanje o pomembnosti kvalitetne in neprekinjene masaže srca je privedlo do razvoja mehanskih naprav za zunanjo masažo srca. Prve naprave so predstavili že v šestdesetih letih prejšnjega stoletja. Široka uporaba tako v bolnišnicah, kot tudi v predbolnišničnem okolju se je začela v zadnjih 10 letih. Obstaja več naprav (Thumper®, AutoPulse®, LucasTM), ki na različne načine izvajajo osnovno nalogo, to je kompresijo oz. zunanjo masažo srca. Prednost mehanskih naprav je, da se ne utrudijo, masirajo ves čas enako in kvalitetno. So uporaben in koristen pripomoček za reševalce, ki obeta tudi izboljšanje preživetja po nenadnem srčnem zastoju. Abstract As chest compression during resuscitation is becoming more and more important, mechanical devices for chest compression were being implemented. First devices were introduced in early sixties. In last 10 years more widespread use in-hospital as well as out-of-hospital is taking place. There are different types of devices (Thumper®, AutoPulse®, LucasTM) doing the same basic job – external chest compression. The device does not get tired and provides constant good quality compressions. They are very useful accessories for emergency personnel and hopefully they will also proof to increase the survival after sudden cardiac arrest. Uvod Smernice Evropskega sveta za reanimacijo (ERC) in Ameriškega kardiološkega združenja (AHA) so v letu 2005 še bolj poudarile zunanjo masažo srca med oživljanjem v primerjavi s smernicami iz leta 2000 (1). Za podaljšanje časa srčne masaže se je zmanjšalo število defibrilacij iz 3 na 1 in povečalo število srčnih masaž med vpihi iz 15 na 30. Posebej so poudarjene čim krajše prekinitve masaže srca med samo reanimacijo. Vsi ti ukrepi so priporočeni z namenom vzpostavitve čim boljše cirkulacije med oživljanjem. Neprekinjena srčna masaža pa posledično privede do večje utrujenosti reševalcev in zato potencialno slabše masaže. V izogib temu sta ERC in AHA priporočila izmenjevanje reševalcev, ki izvajajo srčno masažo, na 2 minuti. Rešitev na ta problem so ponudili tudi proizvajalci medicinske opreme. Izdelali so v praksi zelo uporabne mehanske aparate za zunanjo masažo srca, ki se ne utrudijo, ves čas masirajo z enako frekvenco in močjo in ves čas enako učinkovito. AutoPulse® je naprava, ki izvaja kompresijo celotnega prsnega koša s pomočjo širokega pasu. Možnih je 5 različnih nastavitev načina kompresije (15:2, 30:2, kontinuirano, 15:2 in 30:2 z možnostjo spremembe v kontinuiran način in nazaj). Deluje na električno baterijo, sestavljen je iz plošče in kompresijskega pasu LifeBand™ za enkratno uporabo. Lahko se ga uporablja tudi med transportom z večjim naklonom (npr. po stopnicah). Je praktičen za uporabo v predbolnišničnem okolju (9). Uporablja se tako v ZDA kot v Evropi, nam najbližje v Avstriji, na Dunaju. Mehanske naprave za zunanjo masažo srca Prve mehanske naprave za zunanjo masažo srca so bile izdelane že v zgodnjih šestdesetih in v kliničnih študijah preizkušene že v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja (2, 3). V študijah so ugotavljali, da je mehanska masaža srca bolj kvalitetna v primerjavi z ročno (4). Poskusi na živalih so dokazovali boljše preživetje pri tistih živalih, pri katerih so masažo srca izvajali s pomočjo naprave (5). Pri ljudeh so izmerili višji koronarni perfuzijski pritisk in višji EtCO2 (kot merilo minutnega volumna srca oz kot merilo hemodinamske učinkovitosti srčne masaže pri oživljanju) (6, 7). Postopoma so začeli naprave vse bolj uporabljati tudi v vsakdanji klinični praksi pri ljudeh, predvsem v zadnjih 10 letih. Mehanske naprave za 44 Lucas® (Lund University Cardiopulmonary Assist System) so razvili na Švedskem, kjer ga ima večina nujnih reševalnih vozil. V širši uporabi v Evropi je od leta 2004, v ZDA od leta 2007. Prvi model je deloval na stisnjen zrak, novejši model deluje na zmogljivo električno baterijo. Lucas se razlikuje od drugih naprav po tem, da poleg kompresije izvaja tudi aktivno dekompresijo oz. sukcijo. Ima dva načina delovanja – bodisi kontunuirano masažo s frekvenco 100/min, bodisi s presledki za umetno dihanje 30:2. 45 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 V kolikor je med reanimacijo indicirana defibrilacija, se priporoča izvedba med delovanjem Lucasa, kar naj bi izboljšalo uspešnost defibrilacije (10). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Prve izkušnje z uporabo mehanskega pripomočka za zunanjo masažo srca so torej zelo pozitivne. Pričakujemo, da se bo uporaba Lucasa odrazila tudi v večjem in bolj kvalitetnem preživetju pacientov po nenadnem srčnem zastoju izven bolnišnice. Zaključek Mehanske naprave za zunanjo masažo srca so v predbolnišničnem okolju uporaben in koristen pripomoček za reševalce, ki obeta tudi izboljšanje preživetja po srčnem zastoju izven bolnišnice. Literatura 1. 2. 3. Mehanske naprave za zunanjo masažo srca v predbolnišničnem okolju Ekipe v predbolnišničnem okolju so v najboljšem primeru sestavljene iz 3 članov, včasih sta tudi samo 2 reševalca. Zato je oživljanje v predbolnišničnem okolju še veliko bolj naporno in zahtevno kot v bolnišnici. Med oživljanjem je situacija vedno napeta in utrudljiva, vedno primanjkuje dodaten par rok, posebno v začetni fazi oživljanja, ko moramo naenkrat masirati, defibrilirati, vzpostaviti dihalno in vensko pot, pripraviti zdravila, pridobivati dodatne informacije, razmišljati o 4H, 4T… Da je oživljanje lahko učinkovito, mora biti ekipa dobro uigrana, vodja mora imeti dober pregled nad dogajanjem in mora ob pomanjkanju osebja poskrbeti za optimalno zaporedje postopkov. Reševalci se izmenjujejo pri srčni masaži, a ob dolgotrajni reanimaciji se pojavi utrujenost, kvaliteta srčne masaže se lahko poslabša. To lahko hitro opazimo s spremljanjem EtCO2. Dodaten problem se pojavi, kadar med transportom bolnika ponovno pride do zastoja srca in je treba masažo srca izvajati na primer med nujno vožnjo z reševalnim vozilom – reanimobilom. Zaradi vseh naštetih razlogov se zdi uporaba mehanskih naprav za zunanjo masažo srca še posebej koristna v predbolnišničnem okolju. V evropskem prostoru je uporaba mehanskih naprav za ZMS najbolj razširjena na Švedskem, kjer imajo Lucasa v večini reševalnih vozil za nujno medicinsko pomoč. Rutinsko ga uporabljajo že od leta 2003. Opisane prednosti uporabe mehanskih naprav za ZMS v predbolnišničnem okolju so številne: • Z namestitvijo in uporabo naprave sprostimo enega reševalca, ki lahko izvaja druge, enako nujne posege • Oživljanje poteka veliko bolj umirjeno • Zunanja masaža srca poteka neprekinjeno, po potrebi tudi med transportom • Pacienta z nestabilno cirkulacijo in sumom na koronarni vzrok srčnega zastoja lahko z delujočo napravo prepeljemo neposredno v Interventni kardiološki center na invazivni poseg, ki se lahko izvaja ob delovanju naprave med srčnim zastojem European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 6751: S1-189. http://www.michiganinstruments.com Little K, Auchincloss JM, Reaves CS. A mechanical cardiopulmonary life-support system. Resuscitation, 1974; 3(1): 63-8. 4. Roberts BG, Bryan JM. Dallas EMS system advocates mechanical CPR. Emergency Medical Services, 1978; 7(4): 39-42. 5. Ikeno F, Lyons J, Kaneda H et al. Iproved survival with a novel chest compression device during a porcine model of cardiac arrest. Circulation, 108(17)(Suppl IV):381. 6. Axelsson C, Karlsson T, Axelsson AB, Herlitz J. Mechanical active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation (ACD-CPR) versus manual CPR according to pressure of end tidal carbon dioxide (P(ET)CO2) during CPR in out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). Resuscitation 2009; 80(10):1099-103. 7. Gudipati CV, Weil MH, Bisera J, Deshmukh HG, Rackow EC. Expired carbon dioxide: a noninvasive monitor of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1988; 77(1): 234-9. 8. Wagner H, Terkelsen CJ, Friberg H, et al. Cardiac arrest in the catheterisation laboratory: A 5-year experience of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolonged resuscitation efforts. Resuscitation 2010: 81:383-7. 9. Krep H et al. Out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with the AutoPulse system: a prospective observational study with a new load-distributing band chest compression device. Resuscitation 2007; 86:86-95. 10. Walcott GP, Melnick SB, Banville I, Chapman FW, Killingsworth CR, Ideker RE. Pauses for defibrillation not necessary during mechanical chest compressions during pre-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 116: II_386. Slovenske izkušnje V Sloveniji imamo največ izkušenj z Lucasom. Najprej so ga uporabljali na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok UKC Ljubljana in nato na IPP. Prvi model je deloval oz. deluje na stisnjen zrak, kar je bila marsikje velika ovira za uporabo v predbolnišničnem okolju. Zato so izdelali nov model, ki ga poganja zmogljiva električna baterija. Možen je tudi priklop na običajno električno omrežje in na 12V napetost v reanimobilu. Ta model je mnogo bolj prijazen za uporabo v predbolnišničnem okolju in ga že uporabljamo tudi v Sloveniji. Na SNMP v Ljubljani električnega Lucasa uporabljamo od 1. aprila 2010. V prvem mesecu smo ga uporabili 3x. Vsi člani ekipe, ki so ga uporabili, so bili nad aparatom navdušeni. Glavne pozitivne opombe so bile, da je sedaj med reanimacijo dovolj časa za umirjeno in dobro premišljeno, še bolj učinkovito ukrepanje in da sedaj po končani reanimaciji ekipa ni izčrpana zaradi napornega izvajanja ZMS. Ker aparat namestimo takoj v začetku oživljanja, se vsi trije člani ekipe lahko posvetijo ostalim nujnim posegom. Tako je hitreje vzpostavljena prosta venska in dihalna pot, prej v poteku oživljanja se lahko aplicira zdravila. 46 47 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NOVE MOŽNOSTI ZA DELOVANJE NMP V SLOVENIJI NEW OPTIONS FOR EMS IN SLOVENIA 48 49 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 GLAVNI PROBLEMI SISTEMA NUJNE MEDICINSKE POMOČI V SLOVENIJI IN MOŽNE REŠITVE MAIN PROBLEMS OF EMERGENCY MEDICAL SYSTEM IN SLOVENIA AND POSSIBLE SOLUTIONS Mitja Mohor Komisija za nujno medicinsko pomoč, Zdravniška zbornica Slovenije, Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana Izvleček Prispevek predstavlja glavne probleme sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči (NMP) v Sloveniji, ki jih v 14 letih nismo uspeli rešiti. Sistem NMP v Sloveniji nima nacionalne strategije razvoja, nima učinkovitega vodenja, nima sodobnega dispečerskega sistema, nima razvite sodobne helikopterske nujne medicinske pomoči. Sistem NMP nima predpisane doktrine ukrepanja zdravstva v primeru velikih nesreč, zato enote NMP na terenu niso pripravljene na take dogodke. Predbolnišnične enote NMP se srečujejo s številnimi problemi. Vse te pomanjkljivosti pomembno vplivajo na kakovost oskrbe življenjsko ogroženih bolnikov in poškodovancev. Abstract This article introduces main problems of prehospital EMS in Slovenia, which we didn't manage to solve in past 14 years. EMS in Slovenia doesn't have national development strategy, doesn't have efficient management, doesn't have modern dispatch system, it hasn't developed modern helicopter emergency medical service. EMS has no doctrine of taking steps of health service in case of large accidents, that is why units of EMS on ground aren't prepared per such events. Prehospital EMS units have numerous problems. All these deficiencies have inportant influence on quality of management of vitally endangered patients and od injured people. Uvod 14 let po objavi Pravilnika o službi nujne medicinske pomoči v Uradnem listu, ki je formaliziral nujno medicinsko pomoč kot dejavnost v zdravstvu, lahko ugotovimo, da sistem NMP še vedno ne omogoča enako hitre in optimalne strokovne oskrbe vsem življenjsko ogroženim bolnikov, poškodovanim in zastrupljenim osebam v Sloveniji. Glavni elementi, ki sestavljajo sistem NMP so: 1. Strategija razvoja sistema NMP 2. Upravljanje sistema NMP 3. Pravni in etični predpisi sistema NMP 4. Standardi delovanja enot NMP 5. Strokovni standardi sistema NMP 6. Izobraževanje, usposabljanje v sistemu NMP 7. Znanstveno raziskovalno delo v sistemu NMP 8. Spremljanje, analize, nadzor v sistemu NMP 9. Oprema in oznake v sistemu NMP 10. Dokumentacija in informacijska podpora sistema NMP 11. Dispečerstvo in sistemi zvez sistema NMP 12. Helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) 50 13. Delovanje zdravstva ob velikih nesrečah 14. Kakovost v sistemu NMP 15. Financiranje sistema NMP 16. Urgentni centri 17. Bolnišnična NMP 18. Zdravstveno varstvo na prireditvah 19. Zdravstveno varstvo osebja v sistemu NMP Iz navedenega je razvidno, da je sistem NMP zelo obsežen. V tem trenutku ga v resnici nihče ne obvladuje v celoti. Vsak od navedenih elementov je samo vrh piramide velikih podsistemov. Nekateri elementi še sploh ne delujejo (npr. dispečerstvo, pripravljenost na velike nesreče, urgentni centri), nekateri so v zadnjih letih le stopicali na mestu (npr. HNMP, informacijska podpora NMP). Večina podsistemov zgoraj navedenih elementov ni izdelanih in bolj životarijo kot delujejo. Opisani elementi so funkcionalno povezani med seboj in neučinkovitost enega zavira učinkovitost drugega. Vse to se pomembno odraža na kakovosti obravnave življenjsko ogroženih bolnikov. Še vedno niso doseženi povprečni standardi delovanja sistema NMP na posameznih področjih, delovanje primerljivih posameznih enot NMP se med seboj marsikje zelo razlikuje, nekateri pomembni elementi sistema NMP ne delujejo. Prebivalci različnih delov Slovenije niso deležni enakih storitev sistema NMP. To so razlogi za trditev, da sistem NMP kljub dobremu desetletju razvoja še vedno ni dosegel zastavljenih ciljev. Kakšno je trenutno stanje sestavnih elementov sistema NMP? 1. Strategija razvoja sistema NMP Če želimo zgraditi sodoben sistem NMP primerljiv s tistimi v razvitih državah, je potrebno najprej postaviti strategijo razvoja sistema NMP v Sloveniji, določiti kratkoročne in dolgoročne cilje in jih časovno opredeliti. Danes nimamo sprejete veljavne strategije razvoja sistema NMP, zato razvoj sistema NMP ni usklajen, ampak prepuščen nenačrtnim aktivnostim upravljavcev sistema. 2. Upravljanje sistema NMP Trenutno se s sistemom NMP ukvarjajo Ministrstvo za zdravje, ki kot državna institucija pokriva področje NMP, Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici, ki deluje od lanske jeseni, Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino, ki deluje v okviru Ministrstva za zdravje in Slovensko združenje za urgentno medicino. Na prvi pogled izgleda situacija ugodna, saj je število organov, ki se formalno ukvarjajo z NMP veliko, vendar v realnosti temu ni tako. Strokovnjaki, ki delujejo pri Komisiji za NMP Zdravniške zbornice Slovenije in tisti, ki delujejo v delovnih skupinah Ministrstva za zdravje, so v glavnem eni in isti in vse svoje delo opravljajo v prostem času. Večina teh strokovnjakov je že sicer obremenjena še s številnimi drugimi službenimi in strokovnimi obveznostmi in težko najdejo čas še za delo pri razvoju sistema NMP. Izkušnje iz Projekta NMP in iz zadnjega obdobja nas utrjujejo v prepričanju, da vodenje tako obsežnega sistema, kot je NMP, ni več mogoče na dosedanji, poenostavljeno rečeno »amaterski« način in da je prišel čas, ko bo potrebno voditi in razvijati sistem NMP profesionalno in sistematično. Zato potrebujemo institucijo, ki bo namenjena samo razvoju, spremljanju in podpori vseh elementov sistema NMP. Od države bi ta institucija morala dobiti ustrezna pooblastila, da bi to lahko izvajala. Imeti bi morala določeno stopnjo avtonomnosti, da bi lahko zagotavljala nemoten razvoj in stabilnost sistema NMP. Hrvaška je potrebo po instituciji, ki skrbi za delovanje in razvoj sistema NMP prepoznala pred nami in že ustanovila Hrvatski zavod za hitnu medicinu. 3. Pravni in etični predpisi sistema NMP Pravni predpisi morajo podpreti in omogočiti strategijo razvoja in stabilnost delovanja in razvoja sistema NMP. Etični predpisi morajo skrbeti za etična vprašanja, ki se pojavljajo na področju NMP. 51 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. Standardi delovanja enot NMP Izdelati je potrebno enotne standarde delovanja enot NMP, ki bodo predpisali enako organiziranost in delovanje enot NMP enakih tipov po vsej državi. 5. Strokovni standardi sistema NMP Izdelati je potrebno enotne strokovne standarde v sistemu NMP. Enotni strokovni standardi so pogoj za enako raven obravnave življenjsko ogroženih bolnikov po vsej državi. 6. Izobraževanje, usposabljanje v sistemu NMP Velik korak na tem področju predstavlja uvedba specializacije iz urgentne medicine za zdravnike. Pripraviti je potrebno celovit sistem izobraževanja in usposabljanja za osebje vseh profilov, ki delujejo v sistemu NMP (šolski sistem, izvenšolski sistem). Pripraviti je potrebno tudi vsebine s področja NMP za laike in še posebej za laike, ki delujejo v službah, ki sodelujejo pri intervencijah z enotami NMP (gasilci, policija, slovenska vojska). Uvesti bi morali stalna usposabljanja vseh enot NMP v Sloveniji. Potrebujemo učne centre, kjer se bo to usposabljanje lahko izvajalo. Vzpostaviti bo potrebno podeljevanje licenc in preverjanja znanja in usposobljenosti vseh, ki delajo v sistemu NMP. 7. Znanstveno raziskovalno delo v sistemu NMP To področje je danes prepuščeno entuziazmu posameznikov, naš cilj pa bi moral biti organiziran sistem znanstveno raziskovalnega dela na tem področju primerljiv z razvitimi državami. 8. Spremljanje, analize, nadzor v sistemu NMP Trenutno spremlja delovanje enot NMP preko nadzorov Ministrstvo za zdravje. Nova institucija za NMP bi morala oblikovati sistem stalnega spremljanja delovanja enot NMP preko analiz podatkov o delu enot NMP, rednih in izrednih nadzorov in svetovanj. Vzpostaviti je potrebno tudi povezavo z vodji enot NMP in jim omogočiti sprotno reševanje problemov, s katerimi se srečujejo na terenu. 9. Oprema in oznake v sistemu NMP Pripraviti je potrebno standarde opreme in oznak v sistemu NMP. 10. Dokumentacija in informacijska podpora sistema NMP V pripravi so novi sodobni obrazci (Sprejem nujne intervencije, Protokol nujne intervencije, Protokol predbolnišničnega oživljanja), ki bodo omogočili spremljanje lastnega dela enotam NMP in vodstvu sistema NMP na ravni države. V sistem NMP bo potrebno uvesti sodobno informacijsko tehnologijo, ki bo pomagala enotam NMP pri njihovem delu in jim tudi olajšala administracijo. 11. Dispečerstvo in sistemi zvez sistema NMP Še vedno nimamo sodobnega dispečerskega sistema zdravstva in sistema zvez. V okviru Ministrstva za zdravje deluje delovna skupina, ki razvija dispečerski sistem. V izgradnji je sistem zvez Tetra, kamor se bo vključilo tudi zdravstvo. 12. Helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) Po 7 letih delovanja lahko ocenimo, da HNMP deluje še vedno tako, kot je delovala na svojem začetku, ni doživela pričakovanega razvoja in ne ustreza sodobnim standardom HNMP. Naša HNMP nima na voljo niti enega namenskega helikopterja, ampak dobiva za uporabo helikopterje od policije in Slovenske vojske. Še vedno se dogaja, da HNMP nima na voljo helikopterja ali letalske posadke, kadar jo potrebuje za nujno intervencijo. Še vedno ni izbran prevoznik, ki bi deloval v skladu s potrebami HNMP in samo za HNMP. Še vedno ima cela Slovenija le eno bazo HNMP, kar pomeni, da prebivalci severovzhodnega dela Slovenije nimajo na voljo storitev, ki jih nudi HNMP prebivalcem v ostalem delu Slovenije. Vpliv vodstva HNMP na razvoj HNMP je zanemarljiv. Pristajališča za helikopter HNMP pri bolnišnicah niso urejena. 13. Delovanje zdravstva ob velikih nesrečah V Sloveniji nimamo izdelane enotne veljavne organizacijsko - strokovne doktrine delovanja zdravstva pri velikih nesrečah. Ta bi morala obsegati ukrepanje predbolnišničnega in bolnišničnega dela sistema NMP in usklajeno delovanje zdravstva z drugimi službami, brez katerih obravnava velike nesreče ni mogoča. Ker te doktrine nimamo izdelane, so ob velikih nesrečah ekipe NMP prepuščene iznajdljivosti in improvizacijam tistih članov ekip NMP, ki se nepripravljeni znajdejo na mestu velike nesreče. Doktrina mora vsebovati načrtovanje delovanja enot NMP ob velikih nesrečah različnih vrst, načrtovanje organiziranja sprejemnih bolnišnic, pravila ukrepanja in vzpostavitev ter naloge delovišč 52 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 zdravstva na mestu dogodka, vodenje enot NMP, triažni sistem, standarde medicinske, tehnične in zaščitne opreme ter oznak, dokumentacijo, uporabo sistema zvez, naloge dispečerskega sistema zdravstva ob velikih nesrečah, sodelovanje s helikoptersko službo zdravstva, bolnišnicami in drugimi službami, izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja in financiranje te dejavnosti. Pri Ministrstvu za zdravje je bila ustanovljena delovna skupina za ureditev tega področja. 14. Kakovost v sistemu NMP Pripraviti je potrebno standarde kakovosti v sistemu NMP, njihovo spremljanje in ocena kakovosti. Brez teh podatkov ni mogoče natančno oceniti delovanje sistema NMP in se primerjati s sistemi NMP drugih držav. 15. Financiranje sistema NMP Dodelati je potrebno standarde financiranja sistema NMP. Potrebujemo stabilno financiranje sistema in nadzor porabe sredstev. 16. Urgentni centri Pripraviti je potrebno strokovno organizacijsko finančne standarde delovanja urgentnih centrov. 17. Bolnišnična NMP Pripraviti je potrebno strokovno organizacijske standarde delovanja NMP v bolnišnicah (klinični center, regionalne bolnišnice, specializirane bolnišnice). 18. Zdravstveno varstvo na prireditvah Kljub opredelitvam o zdravstvenem varstvu na prireditvah v Pravilniku o službi nujne medicinske pomoči, to področje še vedno ni urejeno. Pripraviti je potrebno standarde tipov prireditev in vrst dejavnosti, ki potrebujejo zdravstveno varstvo. Pripraviti je potrebno kriterije za oceno stopnje tveganja na posamezni vrsti prireditve ali dejavnosti in standarde zdravstvenega varstva glede na oceno tveganja. Predpisati je potrebno postopek določitve oblike zdravstvenega varstva za prireditev ali dejavnost, nadzor izvajanja zdravstvenega varstva in predpisati sankcije ob kršitvah. 19. Zdravstveno varstvo osebja v sistemu NMP Pripraviti je potrebno analizo ogroženosti osebja v NMP. Zagotoviti je potrebno ukrepe preprečitve, zaščite in odpravljanja posledic škodljivih vplivov, ki so jim izpostavljeni člani enot NMP. Vzpostaviti je potrebno organizirano psihološko pomoč osebju enot NMP. Zaključek Delovanje sistema NMP pomembno vpliva na preživetje življenjsko ogroženih oseb. Brez dobro delujočega sistema NMP ne moremo pričakovati učinkovitega posredovanja zdravstva ob velikih nesrečah. Danes sistem NMP v naši državi ne dosega strokovno organizacijskih standardov razvitih držav na tem področju. Če želimo v Sloveniji sodobno NMP, moramo najprej oblikovati nacionalno strategijo razvoja sistema NMP, potem pa ustanoviti institucijo, ki bo s pooblastili države in strokovno avtonomnostjo skrbela za delovanje in razvoj sistema NMP. Če bomo vztrajali na dosedanjih oblikah razvijanja sistema NMP in se zadovoljili s tem, da sistem »nekako« deluje, se bo razdalja med nami in razvitimi državami na področju NMP samo še podaljševala. Posledice take odločitve bodo nosili bolniki in člani ekip NMP. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91. Mohor M. Pripravljenost predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči v Sloveniji na velike nesreče. V:Urgentna medicina. 15. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2008. 54-64. Mohor M. Anketa o delu enot NMP v Sloveniji v letu 2007. V:Urgentna medicina. 14. Mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2007. 230-41. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. V: Urgentna medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. Narodne novine. NN 028/2009. Uredba o osnivanju Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu. http://narodnenovine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2009_03_28_598.html 53 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Uvod IZZIVI REORGANIZACIJE SLUŽBE NUJNE MEDICINSKE POMOČI V REPUBLIKI HRVAŠKI IN VLOGA HRVAŠKEGA ZAVODA ZA URGENTNO MEDICINO CHALLENGES OF REORGANIZING EMS IN CROATIA AND ROLE OF CROATIAN INSTITUTE FOR EMERGENCY MEDICINE Maja Grba-Bujević, Maša Bulajić Hrvaški zavoda za urgentno medicino, Ksaver 211, Zagreb 10000, Hrvatska Izvleček Reorganizacija nujne medicinske pomoči (NMP) je del Nacionalne strategije razvoja hrvaškega zdravstva v letih 2006. - 2011. Izzivi so tako na ravni predbolnišnične kot tudi na ravni bolnišnične nujne medicinske pomoči. Sedanja organiziranost predbolnišnične NMP ni enaka po vseh županijah (županija je politično - upravna enota Republike Hrvaške), ni kriterijev za urgenco, medicinska oprema in vozila niso standardizirani. V bolnišnicah je sprejem nujnih pacientov organiziran znotraj vsake bolnišnične dejavnosti posebej. Neenotnost sedanje organizacije ne izpolnjuje temeljnih zahtev optimalnega funkcioniranja nujne medicinske pomoči kot so: enakost, dostopnost, učinkovitost in opremljenost, kar je prispevalo k odločitvi za reorganizacijo. Cilj reforme NMP je enaka kakovost in dostopnost NMP v vseh delih Republike Hrvaške, z izboljšanjem učinkovitosti in rezultatov sistema urgentne medicine: povečanje usklajenosti v standardih uslug med županijami, izboljšanje učinkovitosti in odzivnosti predbolnišnične NMP in izboljšanje učinkovitosti nujnih medicinskih sprejemov v določenih bolnišnicah. Z reorganizacijo mislim na novi način organizacije, izobraževanja in specializacijo iz urgentne medicine za zdravnike, dodatno strokovno - specialistično usposabljanje iz urgentne medicine za medicinske sestre/zdravstvene tehnike in voznike, standardizacijo medicinske opreme in vozil, kot tudi sprejemanje smernic/protokolov/algoritmov glede oskrbe. Članek opisuje do sedaj realizirane načrte in naslednje korake, ki so še pred nami. Abstract Reorganization of emergency medical services (EMS) is a part of National strategy for development of health services in Croatia, 2006 - 2011. Challenges are present both on pre-hospital and hospital level of EMS. Today’s organization of pre-hospital EMS is different across counties, urgent criteria are missing, medical equipment and vehicles are not standardized. In hospitals, emergency admission wards are organized within different departments. Lack of standardization in the present system does not respond to basic requirements for optimal functioning of EMS: equity, accessibility, effectiveness and equipment, which has initiated reorganization. Aim of the EMS reorganization is to achieve the same quality and accessibility of EMS throughout Croatia, by improving efficiency and outcome of the EMS system: standardizing of services across counties, higher efficiency and the shorter time of reaction of prehospital EMS, and improved efficiency of EMS in targeted hospitals. Reorganization includes new way of organizing, education and/or specialization in Emergency Medicine for physicians, education in Emergency Medicine for nurses and ambulance drivers, standardization of medical equipment and vehicles, as well as guidelines / protocols / algorithms related to the emergency medical procedures. Realized plans are described in the article, and forthcoming steps are discussed. 54 Urgentna medicina je specialnost, kjer oskrbujemo akutno bolne in/ali poškodovane paciente, ki potrebujejo neodložljivo zdravniško pomoč. Urgentna medicina temelji na znanju in veščinah preventive, diagnostike in zdravljenja akutnih in nujnih aspektov bolezni in poškodb ljudi vseh starostnih skupin, tako telesnih kot tudi duševnih težav.(1) Za začetnika urgentne medicine imamo francoskega vojaškega kirurga Dominique Jean Larrey-a, ki je v času francoske revolucije postavil strategijo nujne oskrbe in prevoza poškodovanih z bojišča do stacionarja, tj. poljske bolnišnice, kjer je bila možna učinkovita oskrba, seveda v pogojih tistega časa in prostora. Dominique Jean Larrey je poučeval ekipe voznikov, mrliških oglednikov in čistilcev, ter na tak način ustvarjal predhodnike današnjih timov predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Časi so se spreminjali, pogoji so postali drugačni, glede znanja in veščin smo zabeležili napredek. Kljub temu se je do današnjih dni obdržala delitev nujne medicinske pomoči na predbolnišnično in tisto v bolnišnici, ki sprejme pacienta. Pri vsakdanjem delu zdravnika nujne medicinske pomoči lahko srečamo znanja in veščine s področja splošne in družinske medicine, enako kat tudi s področij interne medicine, kirurgije, nevrologije, pediatrije, psihiatrije, itd. Že iz navedenega lahko spoznamo, da je urgentna medicina stroka, ki zahteva kompleksno znanje in obvladovanje zahtevnih veščin. Zaposleni v nujni medicinski pomoči najbolj vedo, kako so za dobro opravljanje dela nujne ustrezne psihofizične predispozicije in sposobnost dobrega obvladovanja stresa, nepričakovanih dogodkov in težkih prizorov. Končana medicinska fakulteta, ustrezna osebna predispozicija in dobra volja, niso dovolj za kakovostno opravljanje tega odgovornega dela, kjer lahko o življenju reševanega pacienta in kakovosti preostanka njegovega življenja odločajo tudi sekunde. V svetu je prepoznana pomembnost ustrezne edukacije v smislu posebne specialnosti. Podatki iz celega sveta, ki jih imamo na voljo, nedvoumno kažejo, da pritiski na službo nujne medicinske pomoči s strani pacientov postajajo vse večji in so v korelaciji z večjo mobilnostjo prebivalstva ter staranjem populacije in ostalimi dejavniki, ki večajo število pacientov in menjajo spekter diagnoz. Postalo je nedvoumno, da je za trajno rešitev potrebno izobraževanje, ki je v kombinaciji z racionalizacijo in reorganizacijo kapacitet nujno za kakovostno opravljanje dela. V Republiki Hrvaški še nekaj let nazaj ni obstajala jasna vizija in strategija razvoja nujne medicinske pomoči. Zaradi tega se je to področje zdravstva razvijalo stihijsko, kar se je pokazalo v različni kakovosti nudenja nujne medicinske pomoči, tako v predbolnišničnem, kot tudi v bolnišničnem delu. Podatki iz predbolnišničnih in bolnišničnih enot nujne medicinske pomoči potrjujejo svetovni trend naraščanja števila težje poškodovanih, kot tudi vse večje število kardiovaskularnih in nevroloških akutnih stanj, ki zahtevajo intervencijo. Potreba enotnega pristopa k reorganizaciji nujne medicinske pomoči se je pokazala kot nujnost, s ciljem ustvarjanja funkcionalnega sistema predbolnišnične in bolnišnične nujne medicinske pomoči, ki temelji na sodelovanju. S tem namenom smo začeli s projektom reorganizacije te službe, kot delom Nacionalne strategije razvoja zdravstva v Republiki Hrvaški v obdobju 2006 - 2011. To odločitev je sprejel hrvaški sabor (parlament - op. prev.). Trenutno stanje v Republiki Hrvaški Trenutno je nujna medicinska pomoč v Republiki Hrvaški organizirana kot del obstoječega sistema zdravstvenega varstva, kot dejavnost služb predbolnišnične nujne medicinske pomoči, ter, največkrat, kot urgentni sprejemi v okviru bolnišnične nujne medicinske pomoči znotraj vsake od bolnišnic. Služba predbolnišnične nujne medicinske pomoči je organizirana v okviru zavodov za nujno medicinsko pomoč, enot nujne medicinske pomoči pri zdravstvenih domovih, ter v odročnih in slabo naseljenih področjih v okviru dejavnosti družinskih zdravnikov, ki delujejo pri zdravstvenih domovih preko dežurstev in pripravljenosti. V predbolnišnični nujni medicinski pomoči dela 450-500 zdravnikov (v ekipah NMP, pripravljenosti in dežurstvu), 900 medicinskih sester - zdravstvenih tehnikov (v ekipah NMP, pripravljenosti in dežurstvu), 900 voznikov in približno 200 delavcev ostalih dejavnosti, tj. skupno okoli 2.500 zaposlenih. Problem je, ker obstoječa organizacija predbolnišnične nujne medicinske pomoči ni enaka po vseh županijah, ni kriterijev nujnosti (po nekaterih ocenah predstavljajo nujne intervencije pribl. 30% od vseh intervencij), medicinska oprema in vozila niso standardizirani. V bolnišnicah je nujni sprejem pacientov organiziran najpogosteje znotraj vsake izmed bolnišničnih dejavnosti. Nujni sprejemi v bolnišnicah se nahajajo na različnih lokacijah. Zaradi tega so pacienti z več simptomi še poseben problem. Triaža ni dovolj učinkovita, pomanjkljivi so prostori, oprema in osebje, ne obstajajo enaki protokoli za delo, v 55 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 urgentnih sprejemnih službah v bolnišnicah ne delajo specialisti urgentne medicine in tudi ni dodatnega izobraževanja za medicinske sestre/zdravstvene tehnike. Taka pisanost in neizenačenost v sedanji organizaciji ne izpolnjuje niti osnovnih kriterijev optimalnega funkcioniranja nujne medicinske pomoči: enakosti, dostopnosti, učinkovitosti in opremljenosti. Zaradi tega se je pojavila potreba po reorganizaciji. Poleg vsega, do sedaj še nismo začeli izvajati specializacije iz urgentne medicine in tudi permanentno izobraževanje zaposlenih ni povsod enako. Cilj reorganizacije nujne medicinske pomoči Cilj reforme nujne medicinske pomoči (NMP) je enaka kakovost in dostopnost NMP v vseh delih Republike Hrvaške, preko izboljšanja učinkovitosti in rezultatov sistema urgentne medicine, zvečanja usklajenosti v standardih uslug med županijami, zvišanja učinkovitosti in hitrosti odziva predbolnišnične nujne medicinske pomoči ter izboljšanja učinkovitosti urgentnih sprejemov v ciljnih bolnišnicah. Pod reorganizacijo razumemo novi način organizacije, izobraževanja, specializacijo za zdravnike iz urgentne medicine, dodatno strokovno specialistično usposabljanje iz nujne medicinske pomoči za srednje medicinske sestre/zdravstvene tehnike in voznike, standardizacijo medicinske opreme in vozil, kot tudi sprejem smernic / protokolov / algoritmov oskrbe pacienta. Vse našteto skupaj jamči večjo učinkovitost ter kakovostnejšo, dostopnejšo in povsod enako nudenje nujne medicinske oskrbe vsem ljudem na področju Republike Hrvaške. Naš cilj je, da v prvih petih letih, od začetka reorganizacije, dosežemo dostopni čas predbolnišnične NMP do pacienta deset minut v urbanih okoljih ter dvajset minut v ruralnih okoljih v 80% intervencij; interval sprejem klica - prihod poškodovanca v bolnišnico naj bi bil v 80% primerov znotraj zlate ure; 200 zdravnikov naj bi zaključilo specializacijo iz urgentne medicine in 220 medicinskih sester/zdravstvenih tehnikov naj bi zaključilo dodatno specialistično strokovno usposabljanje iz nujne medicinske pomoči. Projekt reorganizacije nujne medicinske pomoči Projekt reorganizacije nujne medicinske pomoči je del reforme sistema zdravstvenega varstva v Republiki Hrvaški (RH). Osnovna strategija reforme zdravstva je ustvariti finančno sprejemljiv in strukturno stabilen sistem, ki bo zagotavljal zanesljivo, dostopno in kakovostno zdravstveno oskrbo prebivalstvu in obiskovalcem RH. S projektom je začela Vlada RH s pomočjo programskega kredita Svetovne banke za obnovo in razvoj. Nosilec izvedbe projekta je Ministrstvo za zdravstvo in socialo (MZS) RH. Ena od komponent projekta je vezana na reformo nujne medicinske pomoči, s naslednjimi cilji: ustanovitev Hrvaškega zavoda za urgentno medicino (HZUM), reorganizacija predbolnišnične nujne medicinske pomoči, združitev urgentnih sprejemnih oddelkov v bolnišnicah, ter integracija telemedicine v nujno medicinsko pomoč. Z Zakonom o zdravstvenem varstvu (Narodne novine številka 150/08) je definirana organizacija in področja dela HZUM, Županijskih zavodov za urgentno medicino, kot tudi dejavnost nujne medicinske pomoči na sekundarni ravni zdravstvenega varstva.(6) Ostale spremembe, ki se uvajajo v sistem nujne medicinske pomoči v RH, bodo morali spremljati novi podzakonski akti, ki jih bo potrebno še sprejeti. Spremembe se izvajajo in sicer po naslednjih segmentih: 1. Ločitev nenujnih reševalnih prevozov od predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Pogoj za reorganizacijo predbolnišnične nujne medicinske pomoči je ločitev nenujnih reševalnih prevozov. Po Zakonu o zdravstvenem varstvu (Narodne novine številka 150/08), zdravstveni domovi še naprej izvajajo nenujne prevoze.(6) Pogoje za delo, organizacijo in način opravljanja te dejavnosti predpiše minister za zdravstvo ob predhodnem soglasju s HZUM. 2. Ekipe NMP v predbolnišničnem okolju so sestavljene: Tim 1 (zdravnik - specialist urgentne medicine, medicinska sestra/zdravstveni tehnik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči in voznik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči), Tim 2 (medicinska sestra/zdravstveni tehnik z opravljenim predpisanim specialističnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči in medicinska sestra/zdravstveni tehnik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči), Tim dispečerskega centra, (zdravnik - specialist urgentne medicine ali zdravnik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči in najmanj 2. leti delovnih izkušenj v NMP in medicinska sestra/zdravstveni tehnik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči in najmanj 5. leti delovnih 56 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 izkušenj v NMP), Tim 4 - v pripravljenosti (zdravnik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči, medicinska sestra/zdravstveni tehnik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči in voznik z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči). Predvideno prehodno obdobje za vse time je: za zdravnike - specialiste urgentne medicine: 10 let od začetka izvajanja specializacije iz urgentne medicine; za zdravnike z opravljenim predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči: 3 leta od sprejetja pravilnika; za medicinske sestre/zdravstvene tehnike z opravljenim predpisanim specialističnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči: 5 let od začetka izvajanja specialističnega izobraževanja iz nujne medicinske pomoči; za medicinske sestre/zdravstvene tehnike s predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči: 3 leta od sprejetja pravilnika; za voznike s predpisanim dodatnim izobraževanjem iz nujne medicinske pomoči: 3 leta od sprejetja pravilnika. 3. Mreža ekip predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Predlog mreže ekip je v izdelavi. Pri tem je potrebno upoštevati specifičnost posameznih področij - zemljepisni položaj, stanje cestnih povezav, gostoto naseljenosti, število prebivalcev, površino posameznih županij, ter oddaljenost od bolnišnic, s ciljem enake dostopnosti do uslug nujne medicinske pomoči. Končno mrežo bo, v skladu s svojimi pooblastili, predpisal Minister za zdravstvo, po predlogu HZUM. 4. Hišni obiski zdravnikov družinske medicine preko ustanovitve Centrov hišnih obiskov. Ena od temeljnih predpostavk za reorganizacijo predbolnišnične nujne medicinske pomoči je uvedba dostopnosti zdravnika družinske medicine za opravljanje hišnih obiskov. 5. Ustanovitev 21. županijskih zavodov za urgentno medicino (ŽZUM). Zavod za urgentno medicino področne (regionalne) enote bo opravljal naslednje naloge: - izvajanje ukrepov urgentne medicine na področju enote področne (regionalne) samouprave, - zagotavljanje sodelovanja pri nudenju uslug nujne medicinske pomoči s sosednjimi enotami področnih (regionalnih) samouprav, - organiziranje in zagotavljanje ekip v mreži na področju enote področne (regionalne) samouprave, - zagotavljati nadzor nad izpolnjevanjem standardov glede opremljenosti, vozil ter zunanjim videzom vozil in zdravstvenih delavcev, - izvajati standarde nujne medicinske pomoči v zvezi z nujnimi medicinskimi prevozi po kopnem, standarde za nujni medicinski prevoz po zraku in vodi pa izvajati v sodelovanju z HZUM, - zagotavljati nadzor kakovosti dela ter predlagati HZUM ukrepe potrebne za izboljšanje obstoječih standardov kakovosti dela in opremljenosti, - sodelovati pri načrtovanju in izvedbi izobraževanja zdravstvenih delavcev, izvajati strokovna in znanstvena raziskovanja na področju nujne medicinske pomoči v sodelovanju z HZUM, - izvajati aktivnosti povezane s ciljem vzpostavitve informatizacije sistema nujne medicinske pomoči, - zbirati podatke in voditi registre na področju nujne medicinske pomoči za enoto področne (regionalne) samouprave, ter jih posredovati HZUM, - načrtovati, organizirati in sodelovati pri izobraževanju prebivalstva na področju nujne medicinske pomoči na svojem področju, - sodelovati z drugimi zdravstvenimi ustanovami in zdravstvenimi delavci pri izvajanju zdravljenja in diagnostike bolezni, - načrtovati in sodelovati pri izdelavi in izvajanju posameznih projektov zdravstvenega varstva v izrednih razmerah v sodelovanju s HZUM, - opravljati tudi vsa druga dela in naloge na področju nujne medicinske pomoči za zagotavljanje potreb enote področne (regionalne) samouprave. Vrstni red in dinamika ustanavljanja županijskih zavodov za nujno medicinsko pomoč bo odvisna od sodelovanja lokalnih uprav in samouprava pri izvajanju predpisanih zakonov. Pričeli smo z registracijo prvih županijskih zavodov. Do leta 2011. morajo vsi županijski zavodi že delovati. 6. Dispečerska služba po županijskem modelu: Dispečersko službo bomo organizirali tako, da bo pokrivala celotno ozemlje posamezne županije z možnostjo komunikacije s sosednimi županijami, kar zahteva horizontalno in vertikalno informacijsko mrežo. Komunikacijsko in informacijsko mrežo bo v skladu s svojimi pooblastili izvedel HZUM. Novi ustroj dispečerske službe bo omogočil stalno spremljanje celotne dejavnosti, 24 ur na dan. Glede na to, da dosedanje izobraževanje ni bilo 57 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 povsod enako, je predvideno dodatno izobraževanje za time dispečerske službe. Program dodatnega usposabljanja bo v skladu s svojimi pooblastili predpisal HZUM. Sredstva za izvedbo dodatnega izobraževanja so zagotovljena s posojilom Svetovne banke za obnovo in razvoj. Delo dispečerske službe temelji na Protokolu 94. HZUM bo v skladu s svojimi pooblastili izvedel tudi končno implementacijo protokola v županijskih zavodih za nujno medicinsko pomoč. 7. Sprejemni urgentni bolnišnični oddelek (SUBO): SUBO je enota, ki predstavlja sestavni del bolnišnice, kjer se izvaja triaža in ustrezna oskrba ter zdravljenje akutno ogroženih pacientov glede na stopnjo nujnosti, najdlje 24 ur. Cilj je, da bi do leta 2012. vse bolnišnice v Republiki Hrvaški imele SUBO. Zaenkrat je zgrajenih 5 enot SUBO (Zabok, Čakovec, KBC Rebro - Zagreb, Bolnica Sv. Duh Zagreb, Koprivnica). Iz ankete, ki jo je izvedlo Ministrstvo za zdravstvo in socialo lahko vidimo, da še nekatere druge bolnišnice izpolnjujejo pogoje za organizacijo SUBO. Predvidena je tudi ustanovitev urgentnih sprejemnih oddelkov v nekaterih zdravstvenih domovih (SOZD), ki so precej oddaljeni od bolnišnic. Dinamiko ustanavljanja SUBO je potrebno uskladiti s hkratnim ustanavljanjem Županijskih zavodov za urgentno medicino. Iz sredstev posojila Svetovne banke za obnovo in razvoj je predvideno dodatno izobraževanje zaposlenih v SUBO in SOZD. Program izobraževanja zaposlenih v SUBO in SOZD bo v skladu s svojimi pooblastili predpisal HZUM. 8. Specializacija iz urgentne medicine za zdravnike: načrt in program specializacije iz urgentne medicine za zdravnike je izdelal Nacionalni specialistični odbor za specializacijo urgentne medicine, Sprejet je na Dekanski konferenci Medicinske fakultete Univerze v Zagrebu. V septembru 2009. je specializacija dobila tudi uradno potrditev z objavo v uradnem listu Republike Hrvaške. Pričakujemo začetek prve skupine mladih kolegov specialističnega študija v polnem obsegu.(8) 9. Dodatno specialistično strokovno usposabljanje iz urgentne medicine za medicinske sestre/ zdravstvene tehnike. Predlog načrta in programa dodatnega strokovnega specialističnega usposabljanja iz urgentne medicine za medicinske sestre/zdravstvene tehnike je izdelala delovna skupina MZS. Pripravlja se program izvedbe, po katerem bo hrvaška zbornica medicinskih sester podelila srednjim medicinskim sestram/zdravstvenim tehnikom licenco za samostojno delo. 10. Permanentno izobraževanje za vse člane timov (predbolnišnične NMP in SUBO): Končni načrt in program dodatnega izobraževanja članov timov nujne medicinske pomoči predpisuje v skladu s svojimi pooblastili HZUM. Sredstva za izvedbo dodatnega izobraževanja so zagotovljena s posojilom Svetovne banke za obnovo in razvoj. 11. Smernice/protokoli/algoritmi oskrbe za zdravnike in medicinske sestre/zdravstvene tehnike: v skladu s svojimi pooblastili jih bo sprejel HZUM ob pomoči svetovalcev, ki morajo izdelati projektno nalogo „Definiranje smernica / protokolov / algoritmov in postopek njihovega sprejemanja“. 12. Smernice/protokoli/algoritmi za delo dispečerske službe: Protokol 94 bo v skladu s svojimi pooblastili predpisal HZUM, ob pomoči svetovalcev, ki morajo izdelati projektno nalogo „Definiranje načina dela, pogojev in tehničnih možnosti dispečerske službe ter način sodelovanja z ostalimi nujnimi službami“. 13. Integriranje telemedicine v službo nujne medicinske pomoči: ena od temeljnih predpostavk za reorganizacijo nujne medicinske pomoči je uvedba telemedicinskih enot (mrež) v reševalna vozila, SUBO (horizontalna in vertikalna omreženost), posamezne urgentne sprejemne oddelke v zdravstvenih domovih, ki so precej oddaljeni od bolnišnice, in izvajajo nujno medicinsko oskrbo (SOZD), ter telemedicinsko povezovanje reševalnih vozil in SUBO. Integracija telemedicine v službo nujne medicinske pomoči zahteva dobro načrtovanje in postopno uvajanje z medsebojnim sodelovanjem Zavoda za telemedicinu in HZUM, da bi lahko zagotovili postavljeni cilj. 14. Informiranje javnosti o spremembah v nujni medicinski pomoči: stalno informiranje, intenzivne reklamne kampanje na državni in regionalni ravni o spremembah v sistemu nujne medicinske pomoči kot tudi izobraževanja prebivalcev o delu HZUM so v načrtovani reorganizaciji zelo pomembni. Do sedaj smo dosegli • Ustanovljen je Hrvaški zavod za urgentno medicino (HZUM) • Ustanovitev županijskih zavodov za urgentno medicino: 4 županijski zavodi so tik pred ustanovitvijo, 6 jih bo ustanovljeno tekom 2010. leta, preostalih 11 pa do 31.12.2011. 58 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 • Uvedba specializacije iz urgentne medicine: Pravilnik o specialističnem usposabljanju iz urgentne medicine, v pripravi je program izvedbe specializacije, cilj pa je 200 zdravnikov specialistov urgentne medicine do zaključka projekta. • Uvedba specialističnega strokovnega usposabljanja iz urgentne medicine za medicinske sestre/zdravstvene tehnike: v izdelavi je načrt in program specializacije kot pogoj za spremembo sestave ekip. Cilj je usposobiti 220 medicinskih sester/zdravstvenih tehnikov, ki bodo lahko samostojno izvajali naloge (na svoji ravni kompetenc), do zaključka projekta. Naloge pred nami • Uvedba permanentnega izobraževanja za vse člane timov NMP • Nabava 120 popolnoma opremljenih vozil za nujne intervencije • Organiziranje dispečerske službe po županijskem modelu: ustanovitev 21 enot, ob vzpostavitvi medicinsko - informacijskega sistema, v letih 2010. in 2011. • Izdelava protokolov za delo dispečerske službe, izdelava algoritmov oskrbe za zdravnike, izdelava algoritmov oskrbe za medicinske sestre/zdravstvene tehnike (že v izdelavi) • Ločitev nenujnih reševalnih prevozov od NMP (omogočeno s Pravilnikom o sanitetnih prevozih)(10) • Integracija telemedicine v NMP • Začetek izvajanja 24-urnih hišnih obiskov zdravnikov splošne medicine (se pripravlja preko Zakona o koncesijah, trenutno v fazi sklepanja pogodb) • Ustanovitev Sprejemnih urgentnih bolnišničnih oddelkov (SUBO): do sedaj so zaživeli 4., 2 v kliničnih bolnišničnih centrih (KBC) in 1 v klinični bolnišnici (KB), načrtovana je izgradnja SUBO v vseh županijskih bolnišnicah, ter izgradnja SUBO v še enem kliničnem bolnišničnem centru (KBC) in dveh kliničnih bolnišnicah (KB). Hrvaški zavod za urgentno medicino Vlada Republike Hrvaške je leta 2009. sprejela uredbo o ustanovitvi Hrvaškega zavoda za urgentno medicino (HZUM)(11). HZUM je ustanovljen kot javna zdravstvena ustanova in vpisan v sodni register Trgovskega sodišča v Zagrebu dne, 21. maja 2009. in je takoj pričel z delom. HZUM je zadolžen, kot krovna ustanova, za izvedbo reorganizacije nujne medicinske pomoči. Reorganizacija zajema vzpostavitev delovanja zavoda na ravni županij, kot tudi vzpostavitev sprejemnih urgentnih bolnišničnih oddelkov. HZUM izvaja načela univerzalnosti, kontinuiranosti, dostopnosti in celovitega pristopa nujni medicinski pomoči ter pri tem podpira potrebo po specializiranem pristopu tako v predbolnišničnem, kot tudi v bolnišničnem zdravstvenem varstvu. HZUM želi delati in vzpodbuja delovanje po načelu maksimalne odgovornosti do prebivalstva in do zaposlenih v nujni medicinski pomoči, ki reorganizacijo že nestrpno pričakujejo. HZUM opravlja naslednje naloge: 1. predlaga, načrtuje, spremlja in analizira ukrepe urgentne medicine v Republiki Hrvaški, 2. predlaga program ukrepov zdravstvenega varstva s področja urgentne medicine, 3. spremlja in izvaja strokovna in znanstvena raziskovanja na področju urgentne medicine, 4. oblikuje doktrino na področju urgentne medicine, 5. predlaga ministru za zdravstvo mrežo izvajalcev urgentne medicine, 6. določa standarde opreme, vozil ter označevanje ter zunanji videz vozil in zdravstvenih delavcev, v skladu s standardi sodobne urgentne medicine, 7. določa obvezujoče standarde za operativne postopke, protokole dela in algoritme ukrepov na področju urgentne medicine, ter usklajuje njihovo izvajanje, 8. določa standarde za nujne medicinske prevoze po kopnem, zraku in vodah, 9. zbira podatke in vodi registre na področju nujne medicinske pomoči, 10. zbira podatke potrebne za letno analizo dela nujne medicinske pomoči, jih analizira in posreduje Ministrstvu za zdravstvo, Hrvaškemu zavodu za javno zdravstvo in Hrvaškemu zavodu za zdravstveno zavarovanje, 11. koordinira, strokovno usmerja in nadzira delo županijskih zavodov za urgentno medicino, 12. spremlja, analizira in nadzira enakomerno izvajanje standardov kakovosti dela in opremljenosti v vseh županijskih zavodih za urgentno medicino, 59 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 13. predlaga in oblikuje izobraževalne programe vseživljenjskega izobraževanja/ permanentnega izobraževanja, ter sodeluje pri izvedbi in nadzira izobraževanje, ter strokovno usposabljanje zdravstvenih delavcev v nujni medicinski pomoči, 14. sodeluje v izobraževanju zdravstvenih delavcev, 15. izvaja izobraževanje prebivalstva na svojem področju dela, 16. načrtuje in izvaja aktivnosti z namenom vzpostavitve informatizacije sistema nujne medicinske pomoči, ki mora biti kompatibilen z informacijskim sistemom Hrvaškega zavoda za zdravstveno zavarovanje in Hrvaškega zavoda za javno zdravstvo, 17. sodeluje z drugimi zdravstvenimi ustanovami in zdravstvenimi delavci, z namenom napredka zdravljenja in diagnostike na področju nujne medicinske pomoči, 18. načrtuje in sodeluje pri izdelavi in izvedbi posameznih projektov zdravstvenega varstva v izrednih razmerah v koordinaciji z Kriznim štabom Ministrstva za zdravstvo, Državno upravo za zaščito in reševanje, Ministrstvom za notranje zadeve, Ministrstvom za obrambo, Hrvaškim Rdečim križem, Hrvaško gorsko reševalno službo, ter ostalimi službami odgovornimi za reševanje, 19. analizira vse že začete projekte vezane na dejavnost urgentne medicine v Republiki Hrvaški ter obstoječe sisteme, aplikacije, opremo in procese, ki se uporabljajo za potrebe nujne medicinske pomoči, 20. objektivno analizira stopnjo dovršenosti teh projektov in čas potreben za njihov zaključek ter možnost njihove integracije v dejavnost nujne medicinske pomoči, 21. analizira dosedanje stroške teh projektov in predvidene preostale stroške, da se ti projekti zaključijo. HZUM sodeluje z Ministrstvom za znanost, izobraževanje in šport na področju izobraževanja zdravstvenih delavcev vključenih v nujno medicinsko pomoč; Hrvaškim zavodom za zdravstveno zavarovanje z namenom ugotavljanja storitev v nujni medicinski pomoči, njihove vrednosti in načina njihovega plačevanja; Hrvaškim zavodom za javno zdravstvo s ciljem vzpostave registra poškodb in sistematizacije podatkov vezanih na diagnoze in oskrbo; Ministrstvom morja, turizma, prometa in razvoja, turističnimi skupnostmi in agencijami s ciljem promocije Republike Hrvaške kot želene turistične destinacije z moderno in razvito nujno medicinsko pomočjo; Ministrstvom za obrambo s ciljem zvišati stopnjo pripravljenosti in hitrost urgentne medicinske oskrbe v obrambi Republike Hrvaške kot tudi v miru; Kriznim štabom Ministrstva za zdravstvo in socialo z ciljem zvišanja pripravljenosti in možnosti oskrbe ter zdravljenja žrtev velikih nesreč že na samem kraju nesreče, ter z Ministrstvom za notranje zadeve z ciljem koordinacije procesa obveščanja in sodelovanja pri oskrbi. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 opaziti pravočasno, da bi lahko izvedli ustrezne modifikacije načrtov. Reorganizacija nujne medicinske pomoči ne bo prišla kar preko noči, temveč šele tedaj, ko bodo realizirane vse vstopne zahteve in dejavniki. Nujno je sodelovanje z ostalim specialnostmi, kot tudi z vsemi relevantnimi telesi in organizacijami pomembnimi v procesu izvajanja reforme. Pomembna je komunikacija znotraj stroke, med samimi strokami, izjemno pomembna pa je interaktivna komunikacija s pacienti in prebivalci Republike Hrvaške. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. http://www.ifem.cc/. http://www.collemergencymed.ac.uk/. http://www.acep.org http://blogs.wsj.com/health/emergency-room-visits/. Narodne novine br. 72, 2006. Narodne novine br. 150, 2008. Narodne novine br. 94, 2009. Narodne novine br. 111, 2009. Narodne novine br. 46, 2003. Narodne novine br. 146, 2009. Narodne novine br. 28, 2009. Zaključek Reorganizacija nujne medicinske pomoči je eden od najvažnejših delov reforme zdravstva, ki trenutno poteka. Reorganizacija pomeni novi način organizacije, izobraževanja in/ali specializacijo iz urgentne medicine za zdravnike, predpisano izobraževanje iz urgentne medicine za medicinske sestre/zdravstvene tehnike in voznike, standardizacijo medicinske opreme in vozil, ter sprejem smernic/protokolov/algoritmov postopkov oskrbe. Vse navedeno skupaj jamči boljšo učinkovitost in kakovostnejše, bolj dostopno ter povsod enako dajanje nujne medicinske pomoči vsem osebam na področju Republike Hrvaške. Za izvedbo reorganizacije je kot krovna ustanova zadolžen Hrvaški zavod za urgentno medicino (HZUM). HZUM izvaja načela univerzalnosti, kontinuiranosti, dostopnosti in celovitega pristopa nujni medicinski pomoči ter pri tem podpira potrebo po specializiranem pristopu tako v predbolnišničnem, kot tudi v bolnišničnem zdravstvenem varstvu. Reorganizacija zajema vzpostavitev delovanja zavoda na ravni županij, kot tudi vzpostavitev sprejemnih urgentnih bolnišničnih oddelkov. V petih letih od začetka izvajanja reorganizacije, je cilj doseči naslednje: dostopni čas ekipe predbolnišnične NMP do pacienta naj bi bil v urbanih okoljih do deset minut ter dvajset v ruralnih okoljih v 80% vseh intervencij; interval sprejem klica – prihod poškodovanca v bolnišnico naj bi bil v 80% primerov znotraj zlate ure; 200 zdravnikov naj bi zaključilo specializacijo iz urgentne medicine in 220 medicinskih sester/zdravstvenih tehnikov naj bi zaključilo dodatno specialistično strokovno usposabljanje iz nujne medicinske pomoči. Reorganizacija nujne medicinske pomoči je odgovorno delo, zelo velikega pomena za Republiko Hrvaško. Da bi lahko reorganizacijo izvedli v skladu z visoko postavljenimi standardi, je zelo pomembna dobra priprava. Vsa spremembe je potrebno uvajati postopno, s temelji na resnih in kontinuiranih analizah vseh relevantnih parametrov. Probleme, ki se bodo pojavljali med reorganizacijo, je potrebno 60 61 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 POŠKODBE PRSNEGA KOŠA CHEST TRAUMA 62 63 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Poškodbe prsnega koša PREHOSPITALNA OBRAVNAVA POŠKODB PRSNEGA KOŠA PREHOSPITAL MANAGEMENT OF A PATIENT WITH A SEVERE THORACIC INJUY Mateja Škufca Sterle, Gregor Prosen” Zdravstveni dom Ljubljana, Služba nujne medicinske pomoči, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana “Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Center za NMP in reševalne prevoze, Proletarskih brigad 23, 2000 Maribor Poznamo 5 poglavitnih in najpogostejših poškodb prsnega koša, ki lahko poškodovanca neposredno življenjsko ogrožajo, in jih je zato potrebno med primarnim pregledom poškodovanca na terenu prepoznati in ustrezno ukrepati: 1. ODPRTI PNEVMOTORAKS nastane zaradi penetrantne poškodbe prsnega koša, s tem pa pride do neposredne komunikacije med zunanjim zrakom in plevralno votlino, kjer je normalno negativen tlak. Znaki in simptomi so odvisni od velikosti poškodbe prsne stene. Če je poškodba prsne stene večja kot premer traheje, bo imel zrak najmanjši upor skozi defekt prsne stene. Med inspirijem bo zato zrak skozi defekt prsne stene šel v plevralni prostor raje kot skozi dihalne poti v pljuča. Zrak, ki bo tu prehajal, bomo slišali kot »sesajoč« zvok, v rani pa bomo med izdihom videli mehurčke. Posledica naštetega bo prizadetost ventilacije, kar bo povzročilo hipoksijo. Z našega stališča je odprti pnevmotoraks pomemben zato, ker ga lahko z nepravilno oskrbo rane na prsnem košu spremenimo v tenzijskega. 2. NESTABILNI PRSNI KOŠ nastane, kadar so vsaj 3 sosednja rebra zlomljena na vsaj 2 mestih. Tako dobimo segment, ki ni povezan s preostalim prsnim košem in se med dihanjem giblje ravno v nasprotni smeri, kot preostali del prsnega koša (med inspirijem se vgrezne in med ekspirijem se izboči). Če gre za majhen segment, mehanika dihanja ni nujno močno motena. Če pa je segment velik, bo poškodovanec zaradi porušene mehanike dihanja v hudi dihalni stiski. Svoje pa doprinese tudi bolečina. Izvleček Hude poškodbe prsnega koša so združene z visoko smrtnostjo zaradi sočasne prizadetosti življenjsko pomembnih organov v prsni votlini. Poznamo pet najpomembnejših in najpogostejših poškodb prsnega koša, ki jih je na terenu med primarnim pregledom poškodovanca treba prepoznati in pravilno ukrepati: odprti pnevmotoraks, nestabilni prsni koš, tenzijski pnevmotoraks, masivni hemotoraks in tamponada osrčnika. Oskrba le-teh temelji na oskrbi dihalne poti in takojšnji aplikaciji kisika, igelni dekompresiji tenzijskega pnevmotoraksa, ustrezni oskrbi odprtega pnevmotoraksa in nestabilnega prsnega koša, vzdrževanju permisivne hipotenzije (pri nekontrolirani notranji krvavitvi), ter pri vseh poškodbah po prepoznavi in opravljenih nujnih posegih na terenu hiter in varen prevoz v ustrezno ustanovo. Abstract Major thoracic trauma is often associated with high mortality rates because of associated injuries to vital thoracic organs. There are five specific most important and most frequent injuries of thorax that need to be promptly recognised and treated in the field: open pneumothorax, tension pneumothorax, massive pneumothorax, flail chest and cardiac tamponade. Their recognition and management is based on systematic approach to ensuring airway patency, adequate support to breathing, prompt aplication of oxygen, needle decompresion of tension pneumothorax, proper stabilisation of open pneumothorax and flail chest, maintenance of permisive hypotension (in case of uncontrolable internal bleeding) and quick yet safe transportation after stabilisation or needed life-saving interventions. Slika 1. Nestabilni prsni koš. 3. TENZIJSKI PNEVMOTORAKS nastane, kadar lahko zrak vstopa v plevralni prostor, ne more pa iz njega izstopiti. Zrak lahko pride od zunaj (odprta poškodba prsnega koša) ali od znotraj (poškodba pljuč). Pogoj za nastanek tenzijskega pnevmotoraksa pa je, da poškodovano mesto (ali neprimerno oskrbljena poškodba) deluje kot enosmerna zaklopka (zrak spušča samo v eno smer- v plevralni prostor). Posledično se z vsakim vdihom povečuje intratorakalni pritisk, ki povzroči kolaps prizadetega pljučnega krila, pomik mediastinuma v zdravo smer, kolaps zgornje in spodnje vene kave (zato ni venskega povratka v srce-nastane obstruktivni šok s prekomerno polnjenimi vratnimi venami) in pomik traheje v zdravo smer. Uvod V zahodnoevropskih državah je število topih poškodb prsnega koša bistveno večje od števila ostrih; 90% topih poškodb pa je posledica prometnih nesreč (3). Poškodbe prsnega koša so pri politravmatiziranih poškodovancih pogoste, pogosto tudi neposredno ogrožajo življenje poškodovanca ali povzročijo njegovo smrt. So vzrok smrti kar v 25% primerov smrti zaradi poškodb (1, 2, 4). Kljub potencialni smrtnosti lahko večino pozdravimo konzervativno ali z vstavitvijo torakalne drenaže. Urgentno torakotomijo v sklopu reanimacijskega postopka potrebuje le malo bolnikov (običajno potrebujejo nujen kirurški poseg zaradi spremljajočih poškodb) (2,3). Do hudih poškodb prsnega koša pa lahko pride tudi brez očitnih zunanjih znakov, kar lahko ovira prepoznavanje resnejših poškodb notranjih organov. (3). Zato je izjemnega pomena, da politravmatiziranega poškodovanca na terenu hitro in sistematično pregledamo (ITLS primarni pregled poškodovanca), s tem v najkrajšem možnem času identificiramo stanja, ki ga življenjsko ogrožajo, ta stanja primerno oskrbimo in poškodovanca varno in hitro prepeljemo v urgentni center. Slika 2. Rentgenska slika tenzijskega pnevmotoraksa levo. 64 65 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. MASIVNI HEMOTORAKS Hemotoraks pomeni prisotnost krvi v plevralnem prostoru. O masivnem hemotoraksu pa govorimo, ko se v torakalni votlini nabere hemodinamsko pomembna količina krvi (vsaj 1500 ml krvi). Le-ta povzroči kompresijo pljučnega krila. Znaki in simptomi masivnega hemotoraksa so posledica hipovolemije (hemoragični šok) in kompresije pljuč (prizadane ventilacijo in povzroči hipoksijo). 5. SRČNA TAMPONADA nastane, ko se kri iz poškodovanega srca ali aorte ujame v osrčniku, ki normalno vsebuje le 50 ml serozne tekočine. Perikardialna vreča pa je neelastična membrana. Če se v njej nabere kri, bo le-ta vršila pritisk na srce, ki se v diastoli ne more napolniti s krvjo in zato pade minutni volumen srca. Tako nastane obstruktivni šok, ki nezdravljen hitro pripelje do smrti poškodovanca. Ujeto kri v perikardu je potrebno punktirati, vendar pa je za dokončno diagnozo in sam poseg potreben UZ. Zato je oskrba na terenu (če nimamo prenosnega UZ aparata) omejena na prepoznavo (Beckova triada: tihi srčni toni, polne vratne vene, šok), tekočinsko terapijo (da prehodno povečamo polnilne tlake v desnem srcu in s tem polnjenje desnega srca) in hiter prevoz v ustrezno ustanovo. 6. OSTALE POŠKODBE so lahko ravno tako nevarne, so pa redkejše, na terenu pa jih veliko težje prepoznamo: travmatska disekcija aorte je dokaj pogost vzrok smrti v prometnih nesrečah z mehanizmom hitrih deceleracij (v večini primerov povzroči takojšnjo smrt). Pri redkih poškodovancih, ki ne izkrvavijo takoj, pa sosednja tkiva in adventicija začasno zaustavijo krvavitev. Diagnozo poškodbene rupture aorte je na terenu nemogoče postaviti. Pomembna je ocena kraja nesreče in mehanizem nesreče. Zavedati se moramo namreč, da tak poškodovanec nima nujno očitne poškodbe prsnega koša. Kadar obstaja najmanjši sum na travmatsko rupturo aorte, je potreben čim hitrejši transport v bolnišnico. Kontuzija srca povzroči poškodbo srčne mišice (podobno kot pri AMI), posledično pa lahko nastane kardiogeni šok in/ali motnje srčnega ritma (tudi maligne) – obvezen EKG monitoring med prevozom! Kontuzija pljuč se razvija več ur po poškodbi, zato je iz našega stališča manj pomembna, pa tudi diagnosticirati jo je na terenu nemogoče. Ruptura bronhialnega sistema povzroči vdor zraka v mediastinum in/ali pnevmotoraks (ruptura sapnika ali večjih bronhijev je pogosto smrtna že na terenu). Poškodba je redka. Ruptura diafragme (če je dovolj velika) povzroči herniacijo trebušnih organov v pljučni koš, kar povzroči dihalno stisko. Prepoznava nevarnih poškodb prsnega koša Najpomembnejši del obravnave politravmatiziranega poškodovanca je hiter in sistematičen pregled poškodovanca. S tem identificiramo stanja, ki ga življenjsko ogrožajo, in tudi primerno ukrepamo. To nam omogoča standardiziran protokol ITLS primarnega pregleda poškodovanca. Le-ta sloni na dvostopenjskem pregledu in je lahko izveden v manj kot 2 minutah: 1. Začetni pregled: splošni vtis, zavest in vitalni znaki ABC 2. Sistematičen pregled od glave do nog: • glava • vrat (iščemo znake poškodb, prisotnost emfizema, polnjenost vratnih ven, deviacijo traheje) • prsni koš (simetričnost in respiratorno pomičnost, poškodbe in deformacije, paradoksno gibanje prsnega koša; s palpacijo iščemo podkožni emfizem, krepitacije, bolečnost; z avskultacijo preverimo simetričnost dihalnih zvokov na obeh straneh, ob asimetriji pri avskultaciji je potrebna še perkusija, ki razloči med zrakom in tekočino v plevralnem prostoru; z avskultacijo srca poslušamo srčne tone) • trebuh, medenica • okončine • hrbet URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Primarni pregled (odkriti znaki) stanje nesimetrično gibanje prsnega koša, penetrantna poškodba, avskultatorno dihalni zvoki slabo/neslišni, perkusija-hipersonoren zvok, traheja na sredini, vene niso prekomerno polnjene ODPRTI PNEVMOTORAKS paradoksno gibanje stene prsnega koša med dihanjem NESTABILNI PRSNI KOŠ huda dihalna stiska, cianoza šok, prekomerno polnjene vratne vene deviacija traheje (pozen znak) dihalni zvoki avskultatorno neslišni perkusija – hipersonoren zvok TENZIJSKI PNEVMOTORAKS hemoragični šok prazne vratne vene, traheja na sredini dihalni zvoki avskultatorni slabše/ne slišni perkusija – zamolkel zvok MASIVNI HEMOTORAKS šok (obstruktiven) prekomerno polnjene vratne vene zamolkli srčni toni, traheja na sredini dihanje avskultatorno obojestansko normalno slišno SRČNA TAMPONADA Oskrba poškodovanca 1. oskrba dihalne poti, aplikacija kisika (že med pregledom ABC) 2. intravenske poti in tekočinska terapija (glede na hemodinamsko stanje in vrste poškodb, npr. pri masivnem hemotoraksu in v drugih primerih nekontrolirane krvavitve vzdrževanje permisivne hipotenzije). 3. analgezija 4. odprti pnevmotoraks: sterilen in vodotesen obliž, zaprt s treh strani (ena stran ostane odprta). Na tržišču obstajajo tudi tovarniško pripravljeni obliži (Asherman Chest Seal, Bolin Chest Seal). 5. tenzijski pnevmotoraks: Kadar ima poškodovanec klinične znake tenzijskega pnevmotoraksa in sta prisotna vsaj dva od treh kriterijev (1. huda dihalna stiska s cianozo, 2. šok z netipnim radialnim pulzom, 3. motnja zavesti), je treba na terenu takoj napraviti igelno torakocentezo. Iglo z širokim premerom vstavimo v drugi medrebrni prostor v srednji klavikularni liniji tik nad zgornjih robom tretjega rebra na prizadeti strani prsnega koša. Ob uspešni dekompresiji je slišen šum izhajajočega zraka, klinično stanje poškodovanca pa se izboljša v nekaj sekundah. S tem posegom namreč tenzijski pnevmotoraks spremenimo v odprtega, ki je za poškodovanca manj nevaren. Slika 3. Igelna torakocenteza tenzijskega pnevmotoraksa. 66 67 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 6. nestabilni prsni koš: stabilizacija prizadetega dela stene prsnega koša. V primeru hujše dihalne stiske je potrebna intubacija in umetna ventilacija. 7. masivni hemotoraks: vzdrževanje permisivne hipotenzije (sistolični krvni tlak 90-100 mm Hg) in hiter transport v ustrezno ustanovo. 8. tamponada srca: ob sumu na nanjo je potreben čim hitrejši transport v ustrezno ustanovo, prehodno tekočinska terapija (za dvig polnilnega tlaka v desnem srcu) ter čim hitrejši UZ pregled, ki potrdi diagnozo in omogoči igelno perikardiocentezo. Zaključek Poškodbe prsnega koša so pri politravmatiziranih poškodovancih pogoste, pogosto tudi neposredno ogrožajo življenje poškodovanca ali povzročijo njegovo smrt. Zato je izjemnega pomena, da politravmatiziranega poškodovanca na terenu hitro in sistematično pregledamo (ITLS primarni pregled poškodovanca), s tem v najkrajšem možnem času identificiramo stanja, ki ga življenjsko ogrožajo, ta stanja primerno oskrbimo in poškodovanca varno in hitro prepeljemo v urgentni center. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ŽIVLJENJE OGROŽUJOČE POŠKODBE PRSNEGA KOŠA OBRAVNAVA PO ATLS PROTOKOLU LIFE – THREATENING CHEST INJURIES - ACCORDING TO ATLS PROTOCOL Anže Kristan Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Campbell JE. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers, 6th Ed. Pearson International Edition, 2008 Eckstein M, Henderson SO. Thoracic Trauma. In: Marx J, Hockberger R, Walls R, Adams J, Barsan W. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Mosby Elsevier, 2010: 387-413. Stopar-Pintarič T, Potočnik I, Novak-Jankovič V. Anesteziološki pristop k politravmatizirancu s hudo poškodbo prsnega koša. Zdrav Vestn 2009; 78:485-9. Crnjac A, Kadiš P. Nestabilni prsni koš. Zdrav Vestn 2003; 72: I-99-101 Prosen G. Poškodbe trebuha in prsnega koša na terenu. Od reševalca do reševalca v zdravstvu – 20 let delovanja sekcije reševalcev v zdravstvu; 2010 Mar 26-27; Gozd Martuljek, Slovenija. Košir R. Poškodbe prsnega koša. V: Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor 2006:197-203. Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Izvleček Poškodbe prsnega koša so v visokem odstotku prisotne pri težko poškodovanih. Večina poškodb te telesne regije ne potrebuje operativne oskrbe. Poškodbe prsnega koša povzročajo: šok, hipoksemijo in hiperkapnijo. Življenje ogrožajoča stanja po poškodbi prsnega koša je v veliki večini primerov možno spoznati že s kliničnim pregledom. Zdravljenje teh poškodb je potrebno pričeti že pred prihodom v bolnišnico. Najbolj ogrožajoče poškodbe so: tenzijski pnevmotoraks, odprti pnevmotoraks, nestabilni prsni koš z udarnino pljuč, masivni hematotoraks in tamponada osrčnika. V članku so opisani postopki za ugotavljanje in terapijo teh stanj po ATLS protokolu. Abstract Chest injuries are common in heavily injured patients. The majority of injuries in this body region do not need operative treatment. They can cause shock, hypoxemia and hypercarbia. Majority of life – threatening chest injuries should be recognized clinically. The treatment should begin before arriving in hospital. Most dangerous situations are: tension peumothorax, open pneumotorax, flail chest with pulmonary contusion, massive hemotorax and cardiac tamponade. This article describes the diagnostic and therapeutic procedures of life threatening chest injuries according to ATLS. Uvod Poškodbe prsnega koša so prisotne v 25 – 50 % politravmatiziranih poškodovancev in so pomemben vzrok smrti. Mnogi poškodovanci s poškodbo prsnega koša umrejo po prihodu reševalnih ekip ali po prihodu v bolnišnico. Pomembnemu deležu teh smrti bi se bilo mogoče izogniti s pravilnim in pravočasnim ukrepanjem. Le 10 % topih in 15 – 30 % penetrantnih poškodb prsnega koša je rešljivih le s torakotomijo (operativno oskrbo). Vse ostale poškodbe prsnega koša se zdravijo z ne kirurškim pristopom, kar pa ne pomeni, da jih ni potrebno zdraviti. Ob poškodbah prsnega koša lahko pride, do hipovolemije in posledičnega šoka, do porušenja razmerja med ventilacijo in perfuzijo in posledične hipoksemije ali do povečanja intratorakalnega tlaka in posledične hipoksemije in hiperkapnije. Ob poškodbah prsnega koša lahko pride do motenega dotoka zraka v pljuča (A – airway), do motene oksigenacije krvi (B – breathing) ali do obsežne krvavitve (C – circulation). V članku bodo natančneje opisana stanja, ki neposredno in takoj ogrožajo življenje. Ta stanja mora zdravnik ugotoviti ob prvem pregledu poškodovanca in tudi ukrepati. To so: tenzijski pnevmotoraks, odprti pnevmotoraks, nestabilni prsni koš z udarnino pljuč, masivni pnevmotoraks in srčna tamponada. Za prepoznavo teh poškodb ponavadi ni potrebna diagnostika, saj so klinični znaki značilni in očitni. Resne poškodbe prsnega koša, za katere potrebujemo še dodatne diagnostične postopke in so potencialno življenje ogrožajoče so: pnevmotoraks, hematotoraks, udarnina pljuč, poškodbe bronhusov, udarnina srca, delna ruptura aorte, ruptura diafragme in ruptura požiralnika. 68 69 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Tenzijski pnevmotoraks Zaključki Tenzijski pnevmotoraks nastane zaradi stalnega uhajanja zraka iz pljuč skozi visceralno plevro v prsno votlino. Zaradi ventilnega mehanizma se z vsakim dihom količina ujetega zraka veča, kar povzroči dvig pritiska in pomik kolabiranih pljuč z mediastinumom v zdravo stran, kar povzroči stisnjenje ven, ki srcu dovajajo kri. Do takega pnevmotoraksa značilno pride ob tem, ko se visceralna plevra po poškodbi ne zapre sama od sebe. Povzroči ga lahko umetna ventilacija in tudi nepravilno oskrbljen odprti pnevmotoraks. Za takega poškodovanca je značilno dušenje, bolečina v prsnem košu, tahikardija, hipotenzija, premik sapnika na zdravo stran, polne vratne vene, odsotnost slišnega dihanja na poškodovani strani in v poznem obdobju tudi cianoza. Takemu poškodovancu je potrebno ventilni pnevmotoraks spremeniti v navadni pnevmotoraks. To dosežemo z vstavitvijo debele igle v drugi interkostalni prostor v srednji klavikularni črti. Za dokončno oskrbo pa je potrebno namestiti torakalno drenažo v peti interkostalni prostor v sprednji aksilarni črti. Pri težko poškodovanih pacientih je pogosto prisotna poškodba prsnega koša. Večino najtežjih poškodb te telesne regije lahko ugotovimo z natančnim in hitrim kliničnim pregledom. Začasno jih oskrbimo z relativno enostavnimi ukrepi. Zaradi okoliščin v katerih se izvaja prva oskrba poškodovanca je potrebno upoštevati ustaljen način pregleda vseh poškodovancev po prioritetah. Ugotoviti in zdraviti moramo najprej tista stanja, ki poškodovanca najbolj ogrožajo. Tak sistem predstavlja ATLS (advanced trauma life support). Zato je nujno, da vsi zdravniki, ki pri svojem delu prihajajo v stik s hudo poškodovanimi, ta sistem obvladajo. Literatura 1. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 8th edition; American Collage of Surgeons Committee on Trauma Odprti pnevmotoraks Odprti pnevmotorkas nastane ob perforantni rani v predelu prsnega koša. Če je premer rane večji, kot dve tretjini premera sapnika, zrak uhaja v prsno votlino preko rane. Rano na prsnem košu je potrebno zapreti na ta način, da dovoljuje iztok zraka iz prsne votline, ne pa tudi vtok. To dosežemo s pritrditvijo preveze na treh straneh, ena pa ostane nepritrjena. V kolikor nam ne uspe napraviti takega ventila, lahko povzročimo tenzijski pnevmotoraks. Pri dokončni oskrbi moramo namestiti torakalno drenažo na tipičnem mestu in rano kirurško oskrbeti. Nestabilni prsni koš z udarnino pljuč Nestabilni prsni koš nastane, ko pride do zloma vsaj dveh reber, na dveh mestih. Na ta način se ob vdihu, nestabilni del premakne navznoter in ob izdihu navzven. Ob majhnih površinah nestabilnega prsnega koša, sama nestabilnost ne povzroča hipoksemije. Vendar je taki poškodbi večinoma pridružena še udarnina pljuč, kar povzroči neujemanje ventilacije s perfuzijo, kar vodi do hipoksemije. Prisotna je tudi huda bolečina, kar še dodatno zmanjša globino dihanja. Ob nestabilnem prsnem košu z udarnino pljuč, mora poškodovanec dobivati dodatni kisik, potrebno je skrbeti tudi za zadostno analgezijo. Če kljub tem ukrepom pride do padca saturacije je poškodovanca potrebno intubirati in umetno ventilirati. Masivni hematotoraks Izliv krvi v prsni koš lahko nastane pri topih in penetrantnih poškodbah prsnega koša, lahko je posledica zloma reber, poškodbe interkostalnih žil, raztrganine pljuč, ali poškodbe velikih žil v prsni votlini. Masivni izliv krvi povzroči hipotenzijo in šok, poleg tega pa tudi stisnenje pljuč. Poškodovanec z masivnim hematotoraksom je šokiran, ob tem ne slišimo dihanja na poškodovani strani. Potrebno je nadomeščanje tekočin (kristaloidi, kri) in dekompresija prsnega koša s torakalno drenažo na tipičnem mestu (peti interkostalni prostor v sprednji aksilarni črti). Indikacija za torakotomijo je postavljena glede na količino krvi, ki takoj priteče po torakalnem drenu (1500 ml), neprestanem iztekanju krvi (200 ml/uro, 2 – 4 ure), barvi krvi (arterijska), predvsem pa glede na fiziološko stanje poškodovanca (šok). Tamponada osrčnika Do krvavitve v osrčnik največkrat pride ob penetrantnih poškodbah srca. Vendar lahko do tamponade lahko pride tudi ob topi poškodbi srca. Tamponada je lahko hipna, lahko pa nastane postopoma. Klasični znaki se kažejo z Beckovo triado: hipotenzija, polne vratne vene in slabo slišna srčna akcija. Možna je tudi elektro-mehanska disociacija srčne akcije. Diagnozo postavimo z ultrazvokom srca. Če le ta ni na voljo pa z ultrazvokom trebuha (FAST). Začasna pomoč je perikardiocenteza. Dokončna oskrba zahteva izpraznitev osrčnika in zaustavitev krvavitve. 70 71 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Hemotoraks POZNE POSLEDICE POŠKODB PRSNEGA KOŠA LATE SEQUELAE OF THORACIC INJURY Tomaž Štupnik Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, SPS Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Izvleček Hemotoraks (kri v plevralni votlini) lahko nastane tudi pri na videz nepomembni poškodbi prsnega koša. Odkrivanje manjših hemotoraksov je težavno, saj je lahko tudi znatna količina krvi v plevralnem prostoru na rentgenogramu pljuč povsem neopazna. Najbolj natančno jo ocenimo s CT prsnega koša, ki pa ga pri lažjih poškodbah zelo redko napravimo. Enako velja tudi za ultrazvok prsnega koša, ki je neškodljiv in zlahka dostopen in bi ga zato zagotovo morali pogosteje uporabljati. Primer: 47-letnega alkoholika smo sprejeli po padcu v kopalnici, med katerim je z desno stranjo prsnega koša udaril v straniščno školjko. Pred desno lopatico je imel obsežen hematom, z RTG slikanjem pa smo ugotovili zlom 8 – 10. rebra (slika 1a). Zaradi anemije in začetnih znakov hemoragičnega šoka je potreboval transfuzijo 3 enot koncentriranih eritrocitov, napravili pa smo tudi CT prsnega koša (slika 1b) in trebuha , ki je odkril zlom 7 – 11. rebra ter srednje velik hematotoraks. Zdravili smo ga zdravili s torakalno drenažo. Po drenu je takoj priteklo 700 ml krvi, odstranili pa smo ga čez 4 dni, ko je po njem iztekalo približno 200 ml serozne tekočine / dan. Iz hematoma v mišicah in podkožju prsne stene je nastala obsežna podplutba. Na rentgenogramu pljuč po odstranitvi drena (slika 1c) ni bilo znakov plevralnega izliva, ultrazvok pa je pokazal do 5 mm tekočine v zadnjem frenikokostalnem sinus. Enako stanje smo našli tudi na kontrolnem pregledu čez en teden. Poškodbe prsnega koša se največkrat ne pozdravijo brez sledu in pogosto zapustijo različne trajne posledice, najpogosteje zmanjšano kakovost življenja zaradi zmanjšane zmogljivosti. Vzrok zanjo so največkrat restriktivne motnje ventilacije zaradi fibrotoraksa, ki je v določeni meri posledica neoptimalnega zdravljenja poškodb prsnega koša in bi ga lahko z izboljšanjem zdravljenja v veliki meri preprečili. Najpomembnejši ukrep pri hemotoraksu je čim hitrejša odstranitev krvi iz plevralnega prostora s torakalno drenažo, kadar to ne uspe pa z videotorakoskopskim posegom ali intraplevralno fibrinolizo. Kasnejše zdravljenje fibrotoraksa z dekortikacijo pljuč je precej bolj agresivno in manj učinkovito. Z natančnim in bolj aktivnim ukrepanjem bomo morda lahko poškodovancu s poškodbo prsnega koša ne samo rešili življenje, pač pa tudi ohranili njegovo kakovost. Abstract Thoracic injury commonly result in significant long term impairment. Significantly lower exertion tolerance is a common cause of lower quality of life. Restrictive ventilation disorders are usually caused by fibrothorax which may be prevented in the majority of cases since it is commonly influenced by suboptimal treatment of thoracic trauma. Early and complete evacuation of blood from the pleural space by chest tube drainage is necessary in cases of hemothorax. Videothoracoscopic procedures and intrapleural fibrinolytics should be used when a significant residue remains. Fibrothorax is best prevented. Later treatment with decortication is very agressive and less effective. With more precise and proactive treatment of thoracic injuries we may not only preserve patient’s life but also the quality of life. Slika 1a. Na rentgenogramu pljuč v polsedečem položaju ob sprejemu je viden hematom v mišicah prsne stene na desni strani in zlom 8 – 10. rebra, s komaj opaznim zasenčenjem bazalno, hemotoraks bi zlahka spregledali. Uvod Poškodbe prsnega koša se največkrat ne pozdravijo brez sledu in pogosto zapustijo različne posledice, ki tudi leta po poškodbi še vedno pomembno zmanjšujejo kakovost življenja. Najpogostejša težava poškodovancev je zmanjšana telesna zmogljivost, ki se kaže z občutkom težkega dihanja že ob zmernem naporu. Restriktivne motnje ventilacije (zmanjšana forsirana vitalna kapaciteta pljuč in povečan rezidualni volumen pljuč) ter zmanjšana difuzijska kapaciteta pljuč so v določeni meri posledica nepopravljivih poškodb (npr. udarnine pljuč), v določeni meri pa je zanje krivo neoptimalno zdravljenje poškodb prsnega koša. Še posebej kadar nastanejo v sklopu drugih poškodb (npr. politravme), ki imajo pri oskrbi prednost in zaradi katerih poškodbe prsnega koša marsikdaj le za silo oskrbimo. Z natančnim in bolj aktivnim ukrepanjem bomo morda lahko bolniku ne samo rešili življenje, pač pa tudi ohranili njegovo kakovost . Slika 1b. CT prsnega koša je pokazal zlom 7 – 11. rebra, manjši pnevmotoraks anteriorno, manjšo količino krvi spredaj ob srcu, približno ¾ literski hemotoraks paravertebralno in obsežen hematom v mišicah prsne stene. 72 73 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Empiem plevre Z okužbo koaguliranega ostanek hemotoraksa nastane empiem plevre (gnojenje v plevralnem prostoru). Empiem je mnogo pogostejši pri penetrantnih poškodbah prsnega koša, vseeno pa nekateri tudi pri topih poškodbah ob torakalni drenaži priporočajo profilaktičen odmerek antibiotika (npr. cefazolina). Običajna posledice gnojnega vnetja je odlaganje fibrina v plevralnem prostoru, ki se skoraj brez izjeme konča s fibrotoraksom. Fibrotoraks Fibrotoraks je končni rezultat brazgotinjenja v plevralnem prostoru, ki nastane zaradi vnetnega odgovora na kronični plevralni izliv. Dekortikacija pljuč je obsežna operacija, pri kateri skozi torakotomijo ali torakoskopsko s pljuč in prsne stene olupimo oklep zadebeljene visceralne in parietalne plevre. Na tak način pri bolnikih, ki so za poseg sposobni, sprostimo ti. ujeta pljuča in s tem pomembno izboljšamo pljučno funkcijo ter zmogljivost poškodovancev. Slika 1c. Rentgenogram pljuč po torakalni drenaži kaže dobro izpraznjeno plevralno votlino. Hemotoraks zdravimo s torakalno drenažo, s katero pa pri več kot 1/3 bolnikov ne uspemo popolnoma izprazniti plevralne votline, saj zaradi sesedanja krvnih celic na dno plevralne votline in strjevanja krvi, po drenu marsikdaj priteče le tekoči del krvi, večina krvnih celic pa ustane ujetih v koaguliran ostanek hemotoraksa. Strdek v plevralnem prostoru z mašenjem limfatičnih odprtin v nižje ležečih delih parietalne plevre moti običajno resorpcijo plevralne tekočine ter s tem povzroči nastanek kroničnega plevralnega izliva, ki stiska pljuča. Do nekaj 100 ml velik strdek v plevralnem prostoru se razgradi brez posledic, iz večjih pa nastane fibrotoraks - brazgotinast oklep okoli pljuč. Odstranjevanje koaguliranih in nedreniranih ostankov hemotoraksa z vstavljanjem dodatnih torakalnih drenov več kot en dan po poškodbi je zelo redko učinkovito in v večini primerov pomeni le dodatne bolečine ter nepotrebno izgubljanje časa. Najbolj učinkovito hemotoraks izpraznimo videotorakoskopsko, skozi dve drobni odprtini v prsnem košu: 1 cm odprtino za videokamero in 3 cm odprtino skozi katero s prijemalko in aspiratorjem odstranimo kri in koagule, natančno namestimo torakalni dren ter po potrebi tudi zaustavimo krvavitev. Zgodaj po poškodbi je poseg zelo enostaven, saj želatinast strdek zlahka izvlečemo, že po nekaj dneh pa se strdek skrči in prilepi na plevro, kar poseg nekoliko oteži. Pri bolnikih, ki niso primerni za videotorakoskopski poseg v splošni anesteziji, je najbolj učinkovit način odstranitve koaguliranega ostanka hemotoraksa intraplevralna fibrinoliza (npr. s streptokinazo, urokinazo ali tkivnim aktivatorjem plazminogena), ki raztopi strdek in s tem omogoči izpraznitev plevralne votline. Vsi fibrinolitiki so preverjeno varni in ne povzročajo sistemskih učinkov, zaradi cene in dostopnosti pa najpogosteje uporabljamo 500.000 enot streptokinaze, ki jo raztopimo v 50 ml fiziološke raztopine in vbrizgamo po drenu. Dren nato za 2 – 3 ure zapremo, bolniku pa naročimo, naj po pol ure sedi, leži na enem in drugem boku ter vznak. Zaradi možnosti krvavitve fibrinolize ne napravimo prej kot 2 – 3 dni po poškodbi, pogosto pa jo še 1 - 2x ponovimo. Hemotoraks lahko nastane tudi teden ali dva po poškodbi, zato je pomembno, da tudi tiste z lažjimi poškodbami prsnega koša opazujemo - naročimo na kontrolni pregled teden in dva tedna po poškodbi. Slika 2. 5 – 10 mm debela in kot usnje trda brazgotinasta obloga, ki smo jo odstranili pri dekortikaciji pljuč zaradi fibrotoraksa. Kronična diafragmalna kila Ruptura prepone lahko nastane zaradi neposredne raztrganine prepone pri poškodbi z ostrim predmetom ali zaradi pritiska trebušnih organov pri topi poškodbi. Tudi z najbolj natančnimi radiološkimi preiskavami lahko manjše rupture prepone zlahka spregledamo in se pokažejo šele mesece ali leta po poškodbi z znaki kronične diafragmalne kile: težje dihanje, bolečine v trebuhu, drugi znaki obstrukcije prebavil. Nekatere se lahko pokažejo tudi zelo burno, s sepso, znaki strangulacije in perforacije trebušnih organov v prsnem košu , nekatere pa so lahko povsem asiptomatske. Za razliko od akutne rupture prepone, ki jo operiramo skozi trebuh, kronične diafragmalne kile operiramo skozi prsni koš. Operacija je smiselna tudi pri asimptomatskih bolnikih z naključno odkrito kilo. Najpomembneje pa je, da pri vseh poškodovancih z večjim tveganjem (močan udarec v trebuh, padec z višine, bolniki s povečano telesno težo) , vedno posumimo tudi na možnost travmatske rupture prepone, pri penetrantnih poškodbah v spodnjem delu prsnega koša pa je poškodbo prepone najpametneje izključiti z laparoskopijo ali torakoskopijo Literatura 1. 2. Kronični plevralni izliv Nabiranje tekočine v plevralnem prostoru je lahko tudi posledica reakcije plevre na poškodbo. V tem primeru v plevralni votlini ni strdka ampak le serozna tekočina, ki se bo resorbirala brez posledic. Torakalna drenaža je potrebna le kadar je tekočine preveč (zajema več kot le spodnjo četrtino prsnega koša). 74 3. 4. 5. Holbrook TL, Anderson JP, Sieber WJ, et al: Outcome after major trauma: 12-month and 18-month follow-up results from the Trauma Recovery Project. J Trauma 1999; 765-773 Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, et al: The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997; 940-943. Štupnik T, Vidmar S et al: Intraplevralna uporaba streptokinaze. Zdrav Vestn 2008č 281-285. Rzyman W, Skokowski J, Romanowicz G, et al: Decortication in chronic pleural empyema—effect on lung function. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 502-507. Leppaniemu A, Haapiainen R: Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma 2003; 646 – 650. 75 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ULTRAZVOK V URGENTNI MEDICINI ALI URGENTNI ULTRAZVOK ULTRASOUND IN EMERGENCY MEDICINE OR EMERGENCY ULTRASOUND 76 77 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Uvod URGENTNI ULTRAZVOK - UVOD EMERGENCY ULTRASOUND - INTRODUCTION Luca Neri, Gregor Prosen*, Štefek Grmec** AO Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan, Italija *Center za Nujno Medicinsko Pomoč, Zdravstveni Dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, C. Proletarskih brigad 23, 2000 Maribor “Nothing has generated as much change in emergency medicine in past 15 years as the introduction of bedside ultrasound”.(1) Izvleček Ultrazvok (UZ) je v zadnjih letih postal nepogrešljiv pripomoček tudi v urgentni medicini. ACEP (American College of Emergency Physicians) je objavil smernice za uporabo ultrazvoka v urgentni medicini; le-ta ima tako v ZDA uradno in priznano vlogo pri obravnavi poškodovanih, pri diagnosticiranju znotrajmaternične nosečnosti, anevrizme abdominalne aorte, orientacijskem UZ srca, žolčnika in žolčevodov, orientacijskem UZ sečil, obravnavi GVT, mehko-tkivnem/mišičnoskeletnem UZ, UZ prsnega koša, oči ter za pomoč pri posegih. UZ je izredno uporabno in komplementarno diagnostično orodje v urgentni medicini, ker je preiskava lahko vedno, povsod in takoj dostopna, ne zahteva posebne priprave ne tehnike, niti pacienta, je ponovljiva, brez sevanja in se jo za usmerjeno uporabo lahko priučijo tudi zdravniki ne-radiologi. Konceptualno se od klasične radiološke preiskave razlikuje predvsem v namembnosti: z urgentnim UZ usmerjeno iščemo točno določeno patologijo dotičnega kliničnega stanja (npr. vzroki šoka, dispneje) zato je odločanje dihotomno (je dotična patologija prisotna: DA / NE?). Lečeči urgentni zdravnik si z urgentnim UZ pomaga pri svojem kliničnem razmišljanju in odločanju. Vzporedno z razširitvijo indikacij za uporabo UZ v urgentni medicini je strokovna javnost pričela ponujati sistematične pristope in algotirme, z osnovno idejo ultrazvočno-podprtega pristopa h kritično bolnemu: sprva “FAST”, ki se je ob validaciji diagnostike pnevmotoraksa z UZ razširil v “E-FAST”, nato “C.A.U.S.E.” ter zadnji pomembnejši algoritem “RUSH” ki uporablja najširši diapazon ultrazvočno podprte diagnostike in odločanja ob kritično bolnem. Abstract Ultrasound (US) has become an indispensible tool in emergency medicine. ACEP (American College of Emergency Physicians) has published clinical statements and guidelines on use of emergency ultrasound and US has thus gained official recognition in approach and treatment of trauma, intrauterine pregnancy, AAA, cardiac, biliary and urinary tract US, diagnosis of DVT, musculo-skeletal conditions, thoracic and ocular US and as aid with procedures. An emergency US is a complementary tool due to its easy acces, lack of complicated preparations of either the machine, nor the patient, it is easily repeatable and carries no risk of harmful irradiation and non-radiologists can learn specific, life-saving aspects of particular exams. Conceptualy it differs from classic, comprehensive radiologic examination in its focused search for life-threatening conditions (eg. cause of shock, dispnea) and diagnosis and decisionmaking is dichotomous (is there specific pathology present?: Yes/No?). It is the threating physician that is making direct clinical conclusions and pertinent decisions. Paralel to specific indications, there arose systematic aproaches and algorhythms tailored to specific critical conditions, establishing US-enhanced advanced life support. First of them was “FAST” that recently extended into E-FAST, there is “C.A.U.S.E.” as cardiac arrest ultrasound exam and “RUSH” as rapid ultrasound examination in shock and uses widest array of ultrasonographic signs to approach criticaly ill. 78 Urgentni ultrazvočne preglede so pričeli opravljati različni profili specialistov ki obravnavajo kritično bolne ali poškodovane, katerim je skupno ravno dejstvo da niso radiologi. V skladu s tem, se koncept urgentnega ultrazvoka (UUZ) pomembno razlikuje od standardne, sistematične preiskave specialistov radiologov: za razliko od široko-obsegajočega, sistematičnega ultrazvočnega pregleda za katerega je naprošen radiolog-ulrazvočist, ki naj najde in opiše čim več patoloških stanj, je urgentna ultrazvočna preiskava osredotočena na manjše število najnevarnejših stanj, a z koristjo hitre dostopnosti in povednosti preiskave. Koristi UUZ so mnogoštevilne: z prenosnimi ultrazvočnimi aparati lahko preiskavo opravimo dobesedno kjerkoli: na terenu, v ambulanti, v urgentnem centru, operacijski dvorani, opravljajo jih celo v vesolju. Osredotočena ultrazvočna preiskava šokiranega pacienta je lahko opravljena v le nekaj minutah, z pomembno povednostjo in razliko v (uspešnejši) nadaljnji obravnavi in morda najpomembneje, ne moti ustavljenih dodatnih postopkov oživljanja (advanced life support) oz. nujne obravnave. UUZ temelji na dihotomnosti izvida in odločanja, t.j. zastavljamo si specifična vprašanje z zaprtimi odgovori npr. “ali je patološko stanje prisotno?” DA ali NE? (npr. ali je prisoten pnevmotoraks? DA ali NE?). Tako je omogočena čim širša uporabnost preiskave, predvsem pa se komplementarno vklaplja v koncept “A-B-C-D-E” hitrega zaporedja dodatnih postopkov oživljanja. Ohranjena je sistematičnost in učinkovitost obravnave pacienta, z ultrazvokom pa dodamo pomembne informacije o potrebnem zdravljenju (npr. ali je potrebna igelna torakocenteza - DA ali NE?). Vsled tega je pomembno da se izvajalec UUZ preiskave strogo drži naprednih postopkov oživljanja, ki pa jih podkrepi z dodatnimi informacijami o prisotnosti ali odsotnosti specifične patologije (prisotnost ali odsotnost pnevmotoraksa, hemotoraksa, hemoperitoneja, tamponade ipd.). ACEP (American College of Emergency Physicians) je v zadnjem uradnem mnenju podal enajst osnovnih indikacij za uporabo UUZ:(2) travma, znotrajmaternična nosečnost, anevrizma abdominalne aorte (AAA), orientacijski UZ srca, žolčnika in žolčevodov, orientacijski UZ urinarnega trakta, UZ diagnostika globoke venske tromboze (GVT), mehka tkiva/mišičnoskeletni UZ, UZ prsnega koša, oči ter kot pomoč pri posegih. Pregled poglavitnih indikacij in njih uporaba v urgenci bo podan v dotičnem sestavku in v ostalih sestavkih iz sklopa urgentnega ultrazvoka. Razprava UZ je bil prvič sistematično uporabljen v obravnavi poškodovancev kot “FAST protokol” (angl. Focused Assesment with Sonography in Trauma)(3). FAST protokol temelji na ideji da bo ob nevarni krvavitvi poškodovanca v trebuh ali perikard, znake proste tekočine (najbrž krvi) v trebuhu mogoče zaznati na specifičnih mesti ki so normalno le navidezni prostori, ob krvavitvi pa se napolnijo z tekočino: t.s. Morrisonov prostor med jetri in desno ledvico, lieno-renalni prostor levo, Douglasov oz. vezikorektalni prostor ter osrčnik. V zadnji letih je bil protokol razširjen v E-FAST (Extended-Focused Assesment with Sonography in Trauma) in vključuje iskanje hemato- in pnevmo-toraksa ki pregled podaljša le za nekaj sekund, a se pomembno približa sistematičnosti ABCDE pristopa. UZ preko trebušne stene nam lahko pomembno pomaga pri potrditvi/izključitvi znotrajmaternične nosečnosti, predvsem v kontekstu bolnice z bolečinami v trebuhu, v šoku ali z krvavim izcedkom iz nožnice. Trans-abdominalno postane normalna nosečnost vidna po petem do šestem tednu.(4) Ruptura AAA je smrtno nevaren zaplet bolezni ki je poprej značilno nema, akutno pa se lahko kaže z številnimi atipičnimi kliničnimi slikami ki so za urgentnega zdravnika polne pasti in bolniku pogosto podaljšajo čas do rešilne operacije. Šele široka dostopnost ultrazvoka je dala možnost pravočasne postavitve diagnoze in hitre aktivacije ekipe in operacije takega, večinoma hudo šokiranega bolnika. UZ znaki AAA so večinoma dokaj enostavno vidni in urgenti zdravniki se jih lahko hitro naučijo. Uporaba UUZ v obravnavi bolnikov z rupturo AAA pospeši čas do kirurškega posega in preživetje!(5) Ob orientacijskem urgentnem UZ pregledu srca se osredotočamo na pet najpomembnejših aspektov: potrdimo/izključimo tamponado osrčniko oz. pomembnejši perikardialni izliv, grobo ocenimo funkcijsko sposobnost levega srca (okvirno normalna funkcija, okrnjena, zelo okrnjena, asistolija oz. nasprotno hiperkinetično srce ob dehidraciji) in morebitne očitne lokalne izpade krčljivosti, ocenimo velikost in črpalno funkcijo desnega srca (iščoč akutno pljučno srce) ter izmerimo velikost in kolabsibilnost spodnje votle vene (za oceno CVP).(6,7) Usmerjen UZ pregled žolčnika in (opcijsko) žolčevoda opravimo pri bolečinah v trebuhu, predvsem v zgornjih kvadrantih. Vrednost UUZ ni le v vizualizaciji žolčnih kamnov in morebitnih znakov vnetja žolčnika, ki so veliko bolj specifični in senzitivni od kliničnega pregleda ali laboratorija,(8,9) ampak tudi 79 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 v dejstvu, da če žolčnih kamnov ne vidimo, je treba iskati druge razlage za bolečine ki jih zato ne moremo odpisati “le kot žolčne kolike”. Z UUZ si prikažemo predvsem sečni mehur (distenzija čigar je včasih vzrok dramatične slike akutnega abdomna), posumimo na povečano prostato, predvsem pa poskusimo oceniti prisotnost oz. stopnjo morebitne hidronefroze. Ob povedni klinični sliki in po bolusu tekočine je nakazana dilatacija votlega sistema ledvice na simptomatski strani posreden dokaz uretralnega konkrementa.(10) Orientacijski UZ sečil je tudi eden prvih korakov v obravnavi bolnika z ledvično odpovedjo (za izključitev/potrditev postrenalnih vzrokov). Dispneja in sum na pljučno embolijo (PE), otekle okončine ter sum a GVT so pogost vzrok pregleda v urgentnih službah. Osredotočen, 2-točkovni UZ ven spodnjih okončin z kompresijo ven (femoralno in poplitealno) je bil validiran kot dovolj natančna preiskava za izključitev/potrditev pomembne tromboze (GVT)(11-13). Ob povišanem tveganju po validiranih objektivnih lestvicah (npr. Wellsova lestvica za oceno tveganja GVT) ter povišanih vrednosti D-dimerja lahko 2-točkovna osredotočena preiskava ven nog z tehniko popolne kompresije femoralne in poplitealne vene izključi proksimalno GVT in da možnost za ambulantno kontrolo z sistematičnim, “uradnim” UZ ven spodnjih okončin kasneje.(14) Podobno je ob klinični sliki PE z dokazano GVT ustrezno pričeti z zdravljenjem PE (terapija je v osnovi enaka, a dokazana GVT je pomemben indic za morebitno intenzivnejšo terapijo PE [tromboliza?] ko ni časa/zmožnosti za formalno diagnostiko PE [V/Q, CTA]). V urgentno medicino si pot utira tudi orientacijski UZ mehkih tkiv oz. mišično-skeletnega sistema. Z UZ lahko pokažemo prisotnost izlivov v sklepe (predvsem večje), integriteto mišic in kit (npr. rupturo Ahilove tetive, rotatorne manšete), zlome kosti in prisotnost celulitisa, podkožnega edema ali abscesa. Čeprav je že desetletja veljala dogma da pljuča ultrazvoku niso vidna (razen ob fluidotoraksu), pa se je v zadnjih letih pričel razcvet UZ pljuč in plevre, ker so številne študije dokazale da obolenja pljuč in plevre nosijo specifične vzorce artefaktov po katerih jih je moč prepoznati. Ultrazvok pljuč tako strogo gledano (razen ob fluidotoraksu ali konsolidacijah) ne prikazuje pljučnega tkiva kot ostale parenhimske organe, ampak se zanašamo na specifične posredne znake in artefakte ki jih bolezenska stanja oddajajo: plevralno trenje na gravitacijsko najvišji točki prsnega koša izključi pnevmotoraks,(15) pljučni edem in pljučnica oddajata značilne vertikalne (t.i. “B” linije) ki se očitno razlikujejo od vzorca artefaktov zdravih pljuč, obstruktivne bolezni in PE (brez infarkta pljuč) pa praviloma dajeta odtise zdravih pljuč, kar je pravtako mnogokrat povedno(16). Z UUZ lahko tudi najdemo pozicijo traheje (težavna konikotomija), potrdimo lego tubusa in seveda diagnosticiramo prisotnost proste tekočine v plevralni votlini (izliv, hematotoraks). Zelo veliko si obetamo tudi od UZ pregleda oči: oftalmologi ga že leta s pridom uporabljajo za potrditev odstopa mrežnice(17). Študije(18) pa raziskujejo tudi možnost ocene intrakranialnega pritiska (IKP) glede na premer vidnega živca ki ga zlahka prikažemo izza bulbusa očesa. Možnost zanesljive diagnoze/izključitve povišanega IKP z preprostim UZ pregledom očesa bi najbrž korenito izboljšala možnost pravočasne obravnave tega potencialno katastrofalnega dogajanja. Nenazadnje pa ima UUZ zelo pomembno vlogo tudi pri posegih v urgentni medicini: postavitvi centralnih in perifernih venskih pristopov,(19) torakalni drenaži oz. plevralni punkciji, peritonealni punkciji, perikardiocentezi, lumbalni punkciji, punkciji kolena oz. sklepov, lumbalni punkciji ter iskanju primernega mesta za incizijo abscesa. Enako pomembno kot poznavanje diagnosticiranja specifičnih stanj z urgentno ultrazvočno preiskavo, pa je implementacija in sinteza specifičnih diagnostičnih postopkov v sistematični, koherentnen ultrazvočni pristop ki je v skladu z in kompatibilen z dodatnimi postopki oživljanja. Prvi sistematičen pristop z UUZ je bil prej omenjeni FAST protokol, namenjen iskanju proste tekočine v trebuhu in osrčniku. Validacija UZ znakov pnevmotoraksa in fluidotoraksa je pregled razširila v t.i. “EFAST”(20) ki je prvi korak k sistematičnem ABC pristopu k poškodovancu ali šokiranemu. Enake elemente lahko uporabimo tudi za hiter pregled med kardiopulmonalnim oživljanjem. Šele UUZ nam omogoča da zares aktivno iščemo in tudi diagnosticiramo veliko število vzrokov srčnega zastoja,(21) zaobjetih v mnemoniku “4H/4T”, t.s.: hipovolemija (kolabirana votla vena, hiperkinetična prekata, morebitni fluidotoraks, morebitna prosta tekočina v trebuhu, AAA), tenzijski pnevmotoraks (odsotnost plevralnega polzenja, pljučna točka), tamponada osrčnika, PE (obremenitev desnega srca, GVT) in AKS/kardiomiopatija (pomembna motnja krčljivosti srca). Podoben, a še širše diagnostičen je pristop “RUSH” (angl. Rapid Ultrasound Examination in Shock)(22) ki zaobjema skoraj vse ultrazvočno vidne specifične vzroke ali znake šoka: iskanje pnevmo- in fluido-toraksa, hitri pregled srca z iskanjem 80 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 tamponade in oceno CVP, okvirni pregled bulbusa in loka aorte (suprasternalno), iskanje prost tekočine v trebuhu (kot FAST), oceno premera abdominalne aorte ter iskanje GVT. Omenimo naj tudi protokol obravnave dispneje (“BLUE protocol”)(16), kot ga predlaga Lichtenstein in ki nosi pribl. 85% uspešnost najdbe pravilnega vzroka dispneje. Zaključek “What is emergency department (ED) ultrasound all about? An ultrasound probe in the hands of the clinician is the stethoscope of the 21st century. It is noninvasive; it is safe; and when used appropriately, it can be another tool with which to perform certain focused aspects of the physical examination.” Kendall, Bakes (23) Urgentni UZ je v urgentno medicino vnesel neslutene možnosti obravnave kritično bolnega ali poškodovanega: Z osredotočenim, dihotomnim pristopom (patološko stanje prisotno?: DA/NE) pomembno izboljšuje in nadgrajuje sistematični ABCDE pristop in zaporedje dodatnih postopkov oživljanja. Preiskava je zaradi majhnih a zmogljivih aparatov vse širše tehnično in cenovno dostopna, ne potrebuje posebne priprave, ne dodatnih stroškov, ne seva in je lahko ponovljiva, zato je idealno orodje sedanjosti, v vsakem okolju ki se srečuje z kritično bolnimi ali poškodovanimi, na terenu ali bolnišnici, za vse ki so se v omejenem, a osredotočenem obsegu pripravljeni naučiti relativno majhnega števila specifičnih znakov in postopkov. Ultrazvok v rokah urgentnega zdravnika rešuje življenja! Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Fox JC. Clinical Emergency Radiology. Cambridge University Press; 2008 ACEP Policy Statement. Emergency Ultrasound Guidelines. Dosegljivo na www.acep.org Beck-Razi N, Gaitani D. Focused Assessment with Sonography for Trauma. Ultrasound Clinics 2008; 3:23-31 Ma OJ, Mateer JR. Emergency Ultrasound. McGraw-Hill: New York 2003 Plummer D, Clinton J, Matthew B. Emergency Department Ultrasound Improves time to Diagnosis and Survival in Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Acad Emerg Med. 1998; 5:417 Lyon et al. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. Am J Emerg Med 2005, 23(1): 45-50 Nagdev et al. Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure. Ann Emerg Med 2010, 55: 290-5 Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Annals of emergency medicine 1996, 28 (3):273-7 Singer AJ, McCracken G, Henry MC, Thode HC, Cabahug CJ. Correlation among clinical, laboratory, and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected acute cholecystitis. Annals of emergency medicine 1996, 28 (3):267-72 Noble VE, Brown DFM. Renal ultrasound. Emerg Med Clinics North Am 2004, 22 (3):641-659 Leslie MS. Ultrasound Evaluation of the Lower Extremity Veins. Ultrasound Clinics 2010: 4 (2):193-216 Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Eng J Med 1989, 320:342-345 Bernardi E, Camporese G, Buller HR, Siragusa S, Imberti D, Berchio A, Ghirarduzzi A et al. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA 2008, 300 (14):1653-9 Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, Lake E, Donadini M, Cheng J, Labarere J et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010, 303 (5):438-45 Lichtenstein DA, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically III: Lung Sliding. Chest 1995, 108:1345-1345 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008, 134 (1):117-25 Blumenkranz MS, Byrne SF. Standardized echography (ultrasonography) for the detection and characterization of retinal detachment, Ophthalmology 1982, 89:821–831. Soldatos T, Karakitsos D, Chatzmichail K, Papathanasiou M, Gouliamos A, Karabinis A. Optic nerve sonography in the diagnostic evaluation of adult brain injury. Crit Care 2008, 12 (3): R67 National Institute for Health and Clinical Excellence (National Health Service UK). NICE Guideline: TA49 Central venous catheters - ultrasound locating devices: Guidance. 2005 Ed. 81 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, Hameed SM et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma,2004; 57:288-95. 21. Hernandez C, Shuler K, Hashibul H, Chionesu S, Antonios L, Marshall J. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008, 76 (2):198-206 22. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emerg Med Clin North Am 2010, 28 (1):29-56 23. Markovchik VJ, Pons PT. Emergency Medicine Secrets. Mosby 4Ed 2006 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 20. ULTRAZVOK SRCA V URGENTNI MEDICINI ECHOCARDIOGRAPHY IN EMERGENCY MEDICINE Tatjana Golob-Gulič Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Izvleček Uporaba ultrazvoka srca ali ehokardiografije (Echo) v nujnih stanjih je izredno pomembna dopolnitev standardnim nujnim preiskavam kot so klinični pregled, elektrokardiografija (EKG), pulzna oksimetrija, rentgenogram prsnih organov (RTG p/c). Vizualni prikaz srca nam da pomembno informacijo o srčni strukturi in funkciji, morebitnih vzrokih za spremenjeno hemodinamsko stanje bolnika. Preiskava je varna in neinvazivna, izvedljiva ob postelji. Za pravilno oceno je potrebno poznavanje ehokardiografske anatomije v različnih ehokardiografskih oknih, poznavanje normalne in patološke hemodinamike v različnih bolezenskih stanjih. V urgentni medicini je nekaj kliničnih indikacij v katerih lahko ultrazvok srca poda odločilno informacijo in poveča preživetje: srčni arest, poškodba prsnega koša, akutna hipotenzija, akutna prsna bolečina in dispneja so med njimi. Abstract Echocardiography (echo) in the management of the critically ill patients is an important complementary method with other rutine diagnostic tools as clinical examination, ECG, oximetry, laboratory tests, chest X-ray are. Vizualisation of the heart gives us an important information on cardiac structure and function. Ultrasound is save and noninvasive, bedside feasible. For the correct aplication you have to be aware of echocardiographic anatomy, normal and abnormal hemodynamics in different diseases. In emergency medicine Echo can give a crutial information and save lives; cardiac arest, acute chest pain and dispnea, shock and hypotension are among them. Uvod Ultrazvok srca je ena od osnovnih preiskavnih metod v kardiologiji; preiskava je varna, neinvazivna, izvedljiva ob postelji, potrebujemo ultrazvočni aparat z 2-5 MHz sondo. Za potrebe urgentne medicine je najbolj primeren multifunkcionalen prenosni aparat, ki vsebuje obvezno opremo za dvodimenzionalno slikovno predstavitev, pogojno pa opremo za Doplersko preiskavo srca, ki je dopolnilna metoda. Transezofagealni ultrazvok (TEE) je dodatna semiinvazivna preiskava, ki pa potrebuje že bolj izvežbanega preiskovalca in dodatno opremo. Ehokardiografske metode in načini UZ prikaza Osnovna ehokardiografska metoda je transtorakalni ultrazvok, kjer pregledamo srce čez prsno steno in postavimo sondo na različna mesta prsnega koša v medrebrne prostore. Komplementarne preiskave so še transezofagealni ultrazvok, pri katerem potrebujemo posebno sondo, ki jo uvedemo preko požiralnika. Bolnik ob tem ne potrebuje anestezije, po potrebi samo sedacijo. Dodatne metode so še kontrastna ehokardiografija, kjer z uporabo kontrasta bolj natančno opacificiramo votline ali celo v novejšem času prikažemo prekrvavitev srčne mišice ( ta metoda še ni rutinsko uporabna). Osnovni UZ prikaz je dvodimenzionalen prikaz (2D), kjer prikažemo srčne strukture, votline, zaklopke v gibanju. Ob tem lahko izmerimo srčne votline (prekate in preddvore, 82 83 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 velike žile), ocenimo medsebojna razmerja, ocenimo in izmerimo funkcijo srčne mišice (iztisni delež ali EF); morfološko in funkcionalno opredelimo delovanje zaklopke (stenoze, insuficience, kalcinacije..); pogledamo še osrčnik in prisotnost tekočino v njem. Dopolnilni prikaz je Doplerski prikaz, kjer prikažemo gibanje eritrocitov ali srčne mišice, v času in smeri gibanja. Tako lahko izmerimo hitrosti, izračunamo razmerja pritiskov v srcu, ali prikažemo patološke pretoke krvi. Način prikaza je lahko Barvni Doplerski prikaz (Color Dopler), kjer so na 2D sliko dodane barve z oz.na smer in hitrost ( rdeča proti sondi, modra od sonde) ali pa spektralna doplerska analiza , kjer je prikazan tok krvi v obliki krivulje na časovni osi. Ločimo še Pulzni Dopler (PW), kjer je točka zbiranja informacije jasno določena in Kontinuirani Dopler (CW), kjer znana linija zbiranja informacije. Tkivni Doplerski prikaz (TDI) pa nam da informacijo o gibanju srčne mišice. Ehokardiografska okna in ehokardiografska anatomija Za izvedbo in interpretacijo preiskave je potrebno poznavanje ehokardiografskih oken in pripadajoče ehokardiografske anatomije. Srce lahko prerežemo po dolgi osi ali po kratki osi.Glede na to na katerem mestu in kako režemo srce vidimo značilne srčne strukture. Slika 3. Prikaz srca iz parasternalnega okna, kratka os (PV-pulmonalna zaklopka,PA-pulmonalna arterija, TVtrikuspidalna zaklopka, AV-aortna zaklopka), IAS-interatrijski septum). Slika 1. Tipična ehokardiografska okna so: parasternalno, apikalno, subkostalno in suprasternalno. Glede na to na katerem mestu in kako režemo srce vidimo značilne srčne strukture. Slika 2. Prikaz srca iz parasternalnega okna, dolga os (LV-levi prekat, LA-levi atrij, RV-desni prekat, AO-aorta). 84 Slika 4. Prikaz srca iz parasternalnega okna, kratka os, ravnina preseka v nivoju mitralne zaklopke (MV-mitralna zaklopka). Slika 5. Prikaz srca iz apikalnega okna, ravnina 4 votlin (RA-desni atrij). 85 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Indikacije za ultrazvok sra v urgentni medicini in diferencialna diagnoza 1. kardiocirkulatorna odpoved oz. srčni arest ( tamponada srca, miokardni infarkt – AMI, pljučna embolija –PE, dilatirano srce, hemodinamsko pomebne bolezni srčnih zaklopk, hipovolemija 2. akutna hipotenzija ali šokovno stanje (hipovolemija, krvavitev, sepsa, tamponada srca, PE, AMI) 3. akutna prsna bolečina ali dispneja (AMI, PE, disekcija aorte) 4. poškodba prsnega koša (penetrantna poškodba - krvavitev v osrčnik), kontuzijska poškodba (oslabljeno gibanje desnega prekata, izliv v osrčnik, ruptura srca ali aorte), deceleracijske poškodbe (ruptura aorte, razrtgani lističi zaklopk z akutnimi insuficiencami na zaklopkah) 5. kardiomegalija (bolezen srčne mišice, bolezni zaklopk- stenoze ali insuficience na zaklopkah) Slika 6. Prikaz srca iz apikalne dolge osi. Slika 7. Prikaz srca iz subkostalnega okna, ravnina 4 votlin. Osnovni podatki urgentne ultrazvočne preiskave 1. velikost srčnih votlin • groba ocena velikosti votlin (normalno je levi prekat,LP, večji od desnega, do 5,5cm, levi atrij do do 4 cm) 2. funkcija levega srca • EF < 40% je že okrnjena funkcija • razlike v gibanju med posameznimi segmenti govorijo za ishemično bolezen srca 3. funkcija desnega srca 4. perikardialni izliv, tamponada • > 2 cm okoli srca je že hemodinamsko pomemben izliv, če nastane hitro • določimo možno mesto punkcije izliva 5. valvularne spremembe: stenoze in regurgitacije • normalno so zaklopke nežne strukture, ki se odpirajo in zapirajo • pri stenozah se omejeno gibajo in so zadebeljene ali zelo svetle (kalcinirane), hipetrofija stene LP pri aortni stenozi • pri insuficiencah se lahko gibljejo omejeno ali prekomerno, prikažemo pretoke v času ali smeri, ki ni pričakovana, lahko dilatacije votlin (LP in LA pri mitralni insuficienci) ali hiperdinamično gibanje sten 6. acsendentna aorta • > 3,8 cm nad aortno zaklopko je dilatacija • disekcijska membrana Zaključek Urgentna medicina je posebna veja medicine, potrebno je široko znanje, da lahko v ključnem trenutku zdravnik pravilno ukrepa. Prav gotovo je najprej klinična ocena tista, ki zdravnika pravilno usmeri. So trenutki in stanja, ko odločitev ni lahka in lahko vsak nov podatek zaniha jeziček na tehtnici pravilne odločitve. Pogled v človeka z ultrazvokom nam lahko da ravno ta usodni podatek. Srce, ki je gonilna sila življenja, je k sreči z UZ lahko dostopno, z nekaj osnovnimi koraki lahko pravilno usmerimo tako terapijo kot dodatno urgentno diagnostiko in spremenimo usodo nekega življenja. Literatura 1. 2. 3. Textbook of Clinical Echocardiography, Catherine M. Otto Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: Document for the World interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS), Cardiovascular Ultrasound 2008, 6:49 The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the critically ill, Emerg Med Clin N Am 2010, 28:29-56 Slika 8. Prikaz srca in velikih žil iz suprasternalnega okna, ravnina aortnega loka (RP-desna pulmonalna arterija, AAaortni lok, DA-descendentna aorta). 86 87 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ULTRAZVOČNA DIAGNOSTIKA AKUTNEGA ABDOMNA ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF ACUTE ABDOMEN Mirjana Brvar Oddelek za Radiologijo, UKC Maribor, Ljubljnska 5, 2000 Maribor Izvleček Ultrazvok (UZ) je ena od prvih slikovnih metod v diagnostični obravnavi pacienta z akutnim abdomnom. Pogosto že zadošča za postavitev diagnoze. Ugotavljamo lahko prisotnost proste tekočine in njen izvor, omejene patološke tekočinske kolekcije, spremembe strukture in funkcije parenhimskih organov, gastrointestinalnega trakta (GIT) in žilja. Abstract Ultrasound (US) is one of first visual diagnostic methods in approach to the patient with acute abdomen. It is often enough for making the diagnosis. Ultrasound can identify presence of free fluid and potentialy it’s origin, localised pathologic fluid collections, change in structure and function of parenhimatous and gastrointestinal organs and vessels. Uvod Pri UZ preiskavi akutnega abdomna pregledamo celotni abdomen, spodnji del toraksa in abdominalno steno. V pričujočem sestavku je podan opis najpogostejših patoloških entitet ki jih lahko ulrazvočno diagnosticiramo pri obravnavi pacienta z akutnim abdomnom. Razprava PROSTA TEKOČINA - slike 1,2,3 Pregled obsega oceno intra- in retro-peritonealnih organov in prostorov, supradiafragmalnih področij ter predelov subkostalno, interkostalno in subksifoidno (odkrivanje tekočine intra- in retro-peritonealno, plevralno, perikardialno, mediastinalno…).(1) Narave tekočine (vnetni eksudat, gnoj, kri, žolč, gastrointestinalna vsebina, urin, limfa…) samo iz UZ videza ne moremo zanesljivo opredeliti. POŠKODBA PARENHIMSKIH ORGANOV - slika 4 Na nepravilno oblikovanih in neostro omejenih področjih vidimo spremenjeno ehostrukturo organov, ki navadno kažejo pojačan odboj po kontuziji ter hipoehogene oziroma anehogene spremembe pri hematomih. AKUTNI HOLECISTITIS - slika 5 Žolčnik je boleč, stena je zadebeljena na več kot 4 mm, če pa je debelejša od 7-8 mm je lahko razslojena. (2,3) V lumnu vidimo zgoščen žolč., t. i. mulj in žolčne kamne. Pri akalkuloznem holecistitisu žolčnih kamnov ni, zadebeljena stena pa ne pomeni nujno vnetja, ampak jo najdemo tudi pri edemu zaradi odpovedi srca, ledvic ali jeter. 88 89 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 AKUTNI APENDICITIS - slika 6 Ileocekalno najdemo zadebeljeno (7 mm in več), bolečo in nestisljivo vnetno spremenjeno tubularno strukturo, ki se slepo konča - vnet slepič, navadno z edemom maščevja v okolici in prikazom vnetne hipervaskularizacije v steni in okolici. (2,3) DIVERTIKULITIS KOLONA (SIGME) UZ pokaže zadebeljeno steno kolona, prečno t. i. znak tarče in ob črevesu ehogena žarišča, ki predstavljajo plin ujet v divertiklih. (2,3) ABSCES - slika 7 Lahko gre za dokaj anehogeno omejeno tekočinsko kolekcijo s posteriorno akustično pospešitvijo ali pa z ehogenimi delci v notranjosti, struktura je lahko tudi semisolidna, brez akustične pospešitve ali pa precej hiperehogena zaradi vsebine polne plinskih mehurčkov. Doppler pokaže vnetno hipervaskularizacijo v okolici, medtem ko je notranjost brez dopplerskega odmeva. 90 91 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 AKUTNI PANKREATITIS - slike 8,9 Z UZ ugotavljamo vzrok in obsežnost vnetja. Tkivo trebušne slinavke je ob akutnem vnetju navadno hipoehogeno zaradi edema, žleza je zadebeljena, omejenost od okolice je lahko slabša in včasih najdemo že tekočinske kolekcije. ILEUS - slike 10, 11 Pri mehaničnem ileusu vidimo lokalizirano nihajočo peristaltiko, črevo pa je razširjeno in napolnjeno s tekočo vsebino. Sluznične gube so zadebeljene in imajo videz klavirskih tipk. Včasih lahko določimo mesto ali celo vzrok obstrukcije (invaginacija?). Pri paralitičnem ileusu skoraj nikjer po prikazanem črevesu ne vidimo peristaltike. (2,3) DISEKANTNA ANEVRIZMA ABDOMINALNE AORTE Pri izraženi simptomatiki je aorta lahko le zmerno razširjena (2,5 - 3 cm), vendar ob večjem premeru anevrizme abdominalne aorte (AAA) (premer nad 4 cm) je tudi verjetnost rupture večja. Ob disekciji vidimo dvojni lumen, tromb in pravi lumen, ki ga potrdimo z dopplerjem, prikažemo pa si lahko tudi odlepljeno intimo. Včasih je vidna tekočina v peritonealni votlini. Zaključek UZ abdomna je eno prvih diagnostičnih metod pri obravnavi pacienta z akutnim abdomnom. Omogoča nam iskanje proste tekočine in velikokrat tudi njen izvor (npr. poškodbe parenhimskim organov, ruptura AAA). Prikažemo lahko prisotnost žolčnih kamnov in morebitni holecistitis, nadalje vnetje trebušne slinavke in apendicitis. Z UZ lahko diagnosticiramo tudi ileus, divertikulitis, izmerimo premer AAA in v trebušne steni iščemo znake hematoma. Literatura 1. 2. 3. 92 Beck-Razi N, Gaitani D. Focused Assessment with Sonography for Trauma. Ultrasound Clinics 2008; 3:23-31 Žakelj V, Gadžijev E, Flis V. Akutni abdomen. Maribor. Pivec-Medicinski mesečnik; 2009. Flis V, Gadžijev E, Ravnik D, Matela J, Mirjana B, Kobilica N, Bergauer A. Osnove ultrazvočne anatomije trebušne votline. Maribor. Pivec-Medicinski mesečnik; 2009. 93 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ULTRAZVOK ABDOMINALNE AORTE IN GLOBOKIH VEN V URGENTNI MEDICINI – “OCENA CEVI” ULTRASOUND OF ABDOMINAL AORTA AND DEEP VEINS IN EMERGENCY MEDICINE – “EVALUATING THE PIPES” Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Vojko Flis Oddelek za žilno kirurgijo, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 bolnikih pogosto mogoče tipati tudi povsem normalne pulzacije aorte. Arterijski šum je lahko prisoten ob avskultaciji, nikakor pa ni specifičen. Drugi klinični znaki so lahko posledica pritiska na okoliške organe, embolizacije v periferne arterije ali trombotične zapore . V obdobju hitrega širjenja so lahko prisotne nespecifične težave (slabost, bruhanje, bolečnost ledveno, križni predeli hrbtenice ali levi kvadranti trebuha). Pogosto so tudi te težave odsotne, pojavijo pa se šele ob izlivanju krvi v retroperitonealni prostor v obdobju razpoka. Tipanje pulzov lahko pove nekaj o splošnem stanju bolnika (tlak), ali o prehodnosti perifernih arterij, v nobenem primeru pa ne potrdi ali izključi prisotnosti anevrizme abdominalne aorte. Hemodinamska stabilnost bolnika je dobro izhodišče, sama po sebi pa ne izključuje razpoka . Klinični pregled nas tako pri obravnavi bolnika v urgentnih ambulantah, kadar govorimo o enem izmed najsmrtonosnejših urgentnih stanj (razpočenje preživi le okoli 10 – 15% bolnikov), pusti v večji meri na cedilu. Anevrizma abdominalne aorte je razširitev arterije za več kot 1,5 kratnik običajnega premera za določeno starost in spol oz. več kot 3 cm. Nebolezensko naraščanje premera je povezano s starostjo. Okoli 5% moških, starejših od 65 let ima, glede na rezultate presejalnih pregledov, anevrizmo abdominalne aorte . Najvažnejši napovedovalec razpoka anevrizme abdominalne aorte je njen največji premer. Tveganje znatno naraste pri najširših premerih nad 5 cm (Tabela 1). Tabela 1. Ocenjeno letno tveganje razpoka glede na podatke različnih raziskav. Izvleček Ocena “cevi” v urgentnih ambulantah je klinično zelo trd oreh, zlasti pri bolezenskih stanjih, katerih vzrok je obolenje obtočil, so ogrožujoča in imajo klinično sliko, ki sama po sebi ni specifična ali pa ima široke diferencialno diagnostične okvirje. Dve izmed takih stanj sta razpoka anevrizme abdominalne aorte in tromboza globokih ven udov. Ultrazvočni pregled abdominalne aorte je relativno lahko učljiv, izvesti ga je mogoče hitro in ima zelo visoko specifičnost in občutljivost. Dvo ali trotočkovni kompresijski pregled globokih ven nog je prav tako relativno enostaven, vendar ima opisano nekoliko slabšo specifičnost in senzitivnost kot pregled aorte, največjo vrednost ima skupaj z kliničnim pregledom in laboratorijskimi preiskavami. Ultrazvok v urgentni medicini je le podaljšek kliničnega pregleda. Kljub nedvomno veliki uporabni vrednosti, ki se jo v zadnjih letih tudi objektivno dokazuje, je vodilo obravnave vsake bolezni ali stanja klinična slika. Največjo vrednost ima v primerih, ko je klinična slika takšna, da dopušča široke diferencialno diagnostične možnosti, ki pa se že v začetni obravnavi bistveno razlikujejo. Abstract Evaluation of “pipes” can be clinically challenging, specially in emergency clinic setting. This is specially true for conditions of vasculature that are threatening, have non-specific clinical presentation and wide differential diagnostic options. Rupture of abdominal aortic aneurism and deep vein thrombosis are one of those. Emergency US assesment of abdominal aorta is easy to learn, can be completed quickly and has high sensitivity and specificity. Two or three point compression ultrasonography for proximal deep vein thrombosis is simple to learn, but has lower sensitivity and specificity compared to emergency ultrasonography for aneurism. It is most useful in conjunction with clinical and risk assesment and ddimer testing. Ultrasound used in emergency medicine is only an extension of clinical examination. Although it has undisputed high value, that is being objectively confirmed in recent years, it has to be observed together with clinical findings. Emergency US is most useful in situations where we are confronted with clinical setting with wide differential diagnostic options, the treatment plan of which is significantelly diffrenten from the start. Uvod Ocena “cevi” v urgentnih ambulantah je klinično zelo trd oreh, zlasti pri bolezenskih stanjih, katerih vzrok je obolenje obtočil, so ogrožujoča in imajo klinično sliko, ki sama po sebi ni specifična ali pa ima široke diferencialno diagnostične okvirje. Dve izmed takih stanj sta razpoka anevrizme abdominalne aorte in tromboza globokih ven udov. Večina anevrizem abdominalne aorte je asimptomatskih dokler ne pride do razpoka, ali naglega širjenja, ki je pogosto znanilec razpoka. Klasična triada hipotenzije, bolečine v hrbtu in tipne utripajoče mase v trebuhu je prisotna le pri okoli 50% bolnikov z rupturo anevrizme abdominalne aorte. Drugi klinični znaki so nespecifični. Pri vitkejših bolnikih je moč tipati pulzirajočo maso, vendar je pri takih 94 Premer AAA (cm) <4 4 – 4,9 5 -5,9 6 – 6,9 Letno tveganje razpoka (%) 0 1 11 26 95 % interval zaupanja (0 - 5) (0 - 5) (1 - 21) (7 - 46) Poleg premera anevrizme na verjetnost razpoka vplivajo še ženski spol, večji premer anevrizme ob odkritju, stopnja KOPB in arterijski tlak – vsi navedeni so neodvisni dejavniki tveganja . Prav tako na verjetnost razpoka opozarja hitro povečevanje premera (več kot 1 cm na leto), kajenje (poveča hitrost rasti za 20 – 25%) drugi dejavniki niso dobro verificirani (obstenski tromb) . Pri obravnavi bolnika v urgentni ambulanti z bolečino v trebuhu in hrbtu praviloma želimo kar najhitreje potrditi ali izključiti najbolj ogrožujoča stanja, pri kritično bolnem oz. šokiranem bolniku pa želimo čim prej imeti delovno diagnozo. Kadar pričnemo razmišljati o anevrizmi abdominalne aorte, je zgolj sklepanje na osnovi klinične slike nezadostno. Urgentni ultrazvočni prikaz abdominalne aorte je z razvojem in dostopnostjo prenosnih UZ naprav postal mogoč in vse bolj postaja integralni del obravnave bolnikov v urgentnih ambulantah, saj je hiter, relativno enostaven, pridobljeni podatki pa so lahko ključni za nadaljnjo obravnavo in sledenje bolnika. Globoka venska tromboza prizadane 2-3/10000 oseb letno v starostni skupini 30-49 let in 20/10000 oseb letno v starostni skupini 70-79 let. V splošni populaciji je tako letno breme globoke venske tromboze približno 5-6/10000 oseb . Nezdravljena globoka venska tromboza lahko v 50 – 60% privede do pljučne embolije, kadar so prizadete proksimalne globoke vene ( skupna femoralna vena, povrhnja femoralna vena in poplitealna vena . Večina globokih venskih tromboz (do 90%) je sicer lociranih v parnih globokih venah goleni, vendar je verjetnost razvoja pljučne embolije razmeroma majhna (okoli 5% - vendar le če pride do propagacije v proksimalni segment). Potrebno je tudi poudariti, da sta lahko v 20 – 35% skupna femoralna vena ali poplitealna vena duplicirani, v celoti ali segmentno . Klinična slika globoke venske tromboze, skupaj z dejavniki tveganja nam daje le okoli 50% verjetnost postavitve prave diagnoze. Z uporabo D-dimerja se izboljša predvsem negativna napovedna vrednost, ne pridobimo pa bistveno pri bolnikih, ki imajo bolezni ali stanja, ki lahko prav tako povzroče dvig Ddimerja (vnetje, stanje po operativnem posegu). Z diferencialno diagnozo globoke venske tromboze in pljučne embolije se lahko srečamo pri šokovnih stanjih. Celoviti pregled venskega sistema z ultrazvokom je precej zamuden in zahteven. Vključuje oceno značilnosti B – slike in meritve pretoka krvi v venah z pulznim doplerjem ter dodatno oceno z barvnim doplerjem. Taka preiskava v urgentni ambulanti ni smiselna, v nujnih stanjih pa je praktično neizvedljiva, 95 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 saj zahteva do neke mere sodelovanje bolnika. Vse več je dokazov, da je mogoče z dovolj visoko stopnjo zanesljivosti opredeliti stanje globokih ven s preprostejšim ultrazvočnim pregledom, ki je bistveno hitrejši in je lažje učljiv tako v smislu izvedbe, kot interpretacije. Največjo napovedno vrednost pa mu daje celovita ocena verjetnosti z upoštevanjem klinične slike, dejavnikov tveganja in D- dimerja . Ultrazvočni pregled abdominalne aorte v urgentni ambulanti Ultrazvočni pregled abdominalne aorte v urgentni medicini ni samostojna in neodvisna kategorija. Vpet je v diagnostično-terapevtski postopek in je s svojim odgovorom na vprašanje – anevrizma DA/NE le kamenček v mozaiku, sledi pa logiki, da je potrebno najnevarnejša stanja najprej in čimprej izključiti. Cilj ultrazvočnega pregleda abdominalne aorte je predvsem opredeliti ali gre za anevrizmo abdominalne aorte. Uporabimo kurvilinearno – abdominalno sondo s frekvencami 2- 5 MHz, mogoče pa je uporabiti tudi kardio sondo, vendar je potrebno pri meritvah upoštevati močno popačenje pri merjenju v prečnih presekih v smeri levo - desno. Pri pregledu uporabljamo tudi temeljno anatomsko znanje in epidemiološke podatke, da je večina anevrizem aorte lociranih v infrarenalnem segmentu abdominalne aorte – ostale anevrizme so redkejše . Abdominalna aorta leži retroperitonealno, pred telesi vretenc, na skupni črevnični arteriji se razcepi približno v višini črevničnega grebena – L4. Pomemben mejnik je tudi izstopišče zgornje mezenterične arterije, ki ga je praviloma lažje prikazati kot truncus coeliacus. Kavdalneje od izstopišča zgornje mezenterične arterije, najdemo izstopišča renalnih arterij, ki jih je včasih težje prikazati. S pomočjo omenjenih opornih točk lahko vedno vemo, kolikšen del abdominalne aorte smo uspeli prikazati. Prikazati poskusimo čim večji odsek abdominalne aorte, najmanj pa infrarenalni odsek z začetnimi deli obeh skupnih črevničnih arterij. Slednje storimo tako v prečnih kakor tudi vzdolžnih rezih. Dobro je najprej pričeti s prečnimi rezi na tak način, da se s sondo zvezno pomikamo od epigastrija do popka in si poskusimo predstavljati potek aorte. Tako tudi najlažje opazimo nepravilnosti. Če najdemo anevrizmatsko razširitev, jo je potrebno izmeriti. Merimo največji notranji premer . Ultrazvok nekoliko podceni največji premer anevrizem glede na CTA, zato nekateri avtorji predlagajo meritev zunanjega premera . Največji premer najdemo bodisi v prečnem ali vzdolžnih rezih, pri tem pa poskusimo upoštevati morebitno zavitost same aorte zaradi anevrizme (Slika 1, 2). Slika 2. Anevrizma abdominalne aorte pri 90 letnem simptomatskem bolniku, vzdolžno. Občutljivost preiskave za anevrizme abdominalne aorte je 100% pri premerih večjih kot 3 cm, specifičnost pa je 100% pri premerih večjih kot 4,5 cm , kadar preiskavo izvede izkušen sonografist. Pomembno je, da občutljivost ostaja v okvirjih 0,94 – 0,97 tudi kadar preiskavo izvede zdravnik z minimalnim ultrazvočnim šolanjem (3 dnevni tečaj z 2 urama praktičnega dela) . Ultrazvočni pregled globokih ven nog v urgentni ambulanti Kakor velja za praktično vse ultrazvočne preglede v urgentni medicini, je tudi pregled ven del diagnostičnega razmišljanja in postopkov. Zlasti to velja za pregled globokih ven, saj ima največjo vrednost skupaj z oceno tveganja (Wellsov točkovni sistem) in D – dimerjem . Pri kompresijskem testu izkoriščamo lastnost ven, da jih je mogoče komprimirati. Kadar je v njih formiran strdek, kompresija ni popolna, anteriorna in posteriorna stena se ne približata – koaptirata, tudi ko je arterija od pritiska že nekoliko deformirana (Slika 3). Slika 1. Anevrizma abdominalne aorte pri 90 letnem simptomatskem bolniku, prečno. Slika 3. (A) Vena in arterija popliteja. Zaradi lažjega prikaza je vklopljen color dopler. (B) Pozitiven kompresijski test pri pregledu vene popliteje – arterija se blago deformira, stena vene se ne koaptira. Globokih ven ne pregledamo v celoti, osredotočimo se na proksimalne segmente, kjer je tromboza najpogostejša (skupna femoralna vena in kratek proksimalni odsek povrhnje femoralne vene in poplitealna vena). Pregled izvršimo z linearno sondo frekvence 6 – 10 Mhz, ki je dolga vsaj 6 – 8 cm. Taka sonda omogoča optimalno enakomerno kompresijo, z njo lahko tudi zaznamo duplikacije globokih ven. Pregled je mogoče opraviti tudi z abdominalno sondo, kadar imamo opravka z močno oteklim ali adipoznim udom. 96 97 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Podobno kot pri aorti je smiselno obe regiji, kjer bomo izvajali kompresijski test, s sondo v prečnih rezih enakomerno pregledati z zveznim pomikom proksimalno proti distalno. Na tak način si poskusimo ustvariti anatomsko sliko in prepoznati strukture. Skupna femoralna vena leži ob arteriji na njeni medialni strani, v poteku od vtočišča globoke femoralne vene distalno (vena profunda femoris), postane povrhnja femoralna vena (vena femoralis superficialis) in ob poteku skozi adduktorni kanal postopno zavija nekoliko posteriorno glede na arterijo, po izhodu iz adduktornega kanala postane poplitealna vena in leži posteriorno od arterije (na UZ sliki vidimo da leži “pred” arterijo – bližje sondi, saj sedaj veno opazujemo iz poplitealne kotanje – glej sliko 3). Glede orientacije je lahko nomeklatura zavajujoča, vendar si pri ultrazvočni orientaciji najlažje pomagamo z dejstvom, da so globoke vene vselej v bližini arterij, oboje pa je pod fascijo ne glede na to, koliko podkožja je nad njo pri posameznem bolniku. Dobra orientacijska točka je tudi safenofemoralno ustje in velika safena, kadar jo bolnik še ima. Šele ko smo prepoznali strukture izvedemo kompresijski test. Vena, ki jo bomo komprimirali mora biti v sredini vidnega polja, pritisk nanjo pa čimbolj pravokoten glede na njen anatomski potek, na tak način se izognemo delni kompresiji vene, ki bi jo lahko nepravilno interpretirali kot trombozo. Kompresijo izvajamo v razmikih debeline sonde (1,5 – 3 cm), najprej v ingvinalnem področju od najkranialnejše točke, kjer lahko prikažemo skupno femoralno veno in vsaj še 2 – 3 cm dolg segment povrhnje femoralne vene, kar skupaj znese običajno segment 10 – 15 cm pod ingvinalnim ligamentom. Na enak način ponovimo kompresijski test poplitealno. Zelo pomembno je, zlasti za poplitealni segment, da test izvajamo v reverznem trendelenburgu oz. vsaj z dvignjenim vzglavjem. Poplitealni segment je ugodno pregledati sede, z nogami preko roba preiskovalne mize, tako da s sondo dosežemo poplitealno kotanjo, kadar pa bolnik ne zmore sedenja, je mogoče dvigniti vzglavje, bolnika premakniti na rob postelje ali preiskovalne mize ter nato nogo v kolku spustiti. Manevri z rotacijami v kolku se pri starejših pogosto ne obnesejo. Reverzni trendelenburg oz. njegov čim boljši približek je pomemben zaradi dobre polnitve ven, zlasti poplitealno je pri večini ljudi mogoče opaziti hiperehogeni vezivni traček, ki ob prazni veni nalega na arterijo, je nekompresibilen in ga zlahka zamenjamo za trombozirano veno. Pregleda celotne povrhnje femoralne vene praviloma ni potrebno opraviti, saj je verjetnost za izolirano GVT le v tem segmentu razmeroma majha, opravimo pa jo, kadar obstoji močan sum, na že pregledanih segmentih pa nismo dokazali GVT . Color dopler lahko v skrajšanem dvo ali trotočkovnem pregledu uporabimo predvsem v smislu identifikacije in orientacije, pulzni dopler z augmentacijskim testom pa ni nujen in ne doda bistveno k specifičnosti in senzitivnosti preiskave, jo pa podaljša, učenje in interpretacija pa imata nekoliko položnejšo krivuljo učenja . Če obvladamo color in pulzni dopler, ju kot dodatek, če nam dopušča čas, seveda lahko uporabimo. Dvo ali trotočkovna (vključuje tudi povrhnjo femoralno veno) kompresijska metoda je preprosta in hitro učljiva. Nekateri avtorji navajajo tudi 100% občutljivost in 98.2% specifičnost že po 2 urnem tečaju in 80 vodenih preiskavah . Drugi avtorji podajajo nižje občutljivosti (70%) in specifičnosti (89%) . Glavna razlika med posameznimi študijami je v številu preiskav opravljenih v učnem obdobju pod vodstvom tutorja. Zaključek Ob obravnavi bolnika v urgentni ambulanti zaradi npr. dispnoe, ob pregledu kompresibilnosti spodnje votle vene naletimo na asimptomatsko anevrizmo abdominalne aorte, ki poprej ni bila opisana. Že samo s tem in nato pravilno nadaljnjo obravnavo smo bolniku znatno izboljšali obete (Tabela 2). S presejalnimi pregledi lahko zmanjšamo pojavnost razpoka za 45 – 49%, smrtnost zaradi razpoka pa za 21 - 68% . Kadar v ambulanti obravnavamo bolnika s sumom na obstipacijo ali ledvene kolike in ob pregledu naletimo na anevrizmo, je vsekakor varneje zmotno obravnavati ledvene kolike kot razpok anevrizme kakor pa zmotno obravnavati razpok anevrizme kot ledvene kolike. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Pri osebah, ki so opravile presejalni ultrazvočni pregled aorte, svetujemo naslednje postopke:Pri premeru aorte < 3 cm nadaljnji ukrepi niso potrebni.Pri AAA s premerom 3 -4 cm svetujemo UZ kontrolo čez 1 leto.Pri AAA s premerom 4,1 – 4,5 cm svetujemo UZ kontrolo čez 6 mesecev.Pri AAA s premerom > 4,5 cm svetujemo napotitev k specialistu za žilne bolezni (žilni kirurg, angiolog) zaradi odločitve o nadaljnjih ukrepih. Pri dvo ali tro- točkovnem kompresijskem testu za globoko vensko trombozo, bomo morda naleteli na bolnika z visoko verjetnostjo za GVT, povišanim D-dimerjem in negativnim kompresijskim testom. Zavedati se je potrebno omejitev kompresijskega testa (izolirana tromboza črevničnih ven, ipd.) in svojih omejitev. V takem primeru je vsekakor varneje ukrepati kot da gre za GVT in bolnika ustrezno napotiti na pregled k internistu ali angiologu. Z uvajanjem ultrazvoka v urgentno medicino se bodo najverjetneje kmalu pojavili medikolegalni problemi, zlasti v razmerah, ko licenciranje še ni formalno urejeno. Ne glede na namen preiskave je smotrno, kakor velja za vse drugo, shraniti zapis in relevantne posnetke (večina naprav omogoča lektronsko shranjevanje). Ultrazvok v urgentni medicini je le podaljšek kliničnega pregleda. Kljub nedvomno veliki uporabni vrednosti, ki se jo v zadnjih letih tudi objektivno dokazuje, je vodilo obravnave vsake bolezni ali stanja klinična slika. Največjo vrednost ima v primerih, ko je klinična slika takšna, da dopušča široke diferencialno diagnostične možnosti, ki pa se že v začetni obravnavi bistveno razlikujejo. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ascher E, Haimovici H. Haimovici's vascular surgery. 5th ed. Malden, Mass.: Blackwell Pub.; 2004. Flis V, Matela J. Anevrizma abdominalne aorte. Med Mes 2006;2:309 -21. Flis V, Kobilica N, editors. Osnove ultrazvočne anatomije trebušne votline. Maribor: Založba Pivec; 2009. Šurlan M, Gasparini M, Berden P, Šikovec A, Matela J, Klokočovnik T, et al. Smernice za odkrivanje in zdravljenje anevrizme abdominalne aorte. Zdrav Vestn 2005;74:5 - 9. Katz DS, Hon M. Current DVT imaging. Tech Vasc Interv Radiol 2004;7(2):55-62. Hamper UM, DeJong MR, Scoutt LM. Ultrasound evaluation of the lower extremity veins. Radiol Clin North Am 2007;45(3):525-47. Tracy JA, Edlow JA. Ultrasound diagnosis of deep venous thrombosis. Emerg Med Clin North Am 2004;22(3):77596. Costantino TG, Bruno EC, Handly N, Dean AJ. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. J Emerg Med 2005;29(4):455-60. Flu WJ, van Kuijk JP, Merks EJ, Kuiper R, Verhagen HJ, Bosch JG, et al. Screening for abdominal aortic aneurysms using a dedicated portable ultrasound system: early results. Eur J Echocardiogr 2009;10(5):602-6. Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SL. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Ann Emerg Med 2000;36(3):219-23. McQueen AS, Elliott ST, Keir MJ. Ultrasonography for suspected deep vein thrombosis: how useful is single-point augmentation? Clin Radiol 2009;64(2):148-55. Kline JA, O'Malley PM, Tayal VS, Snead GR, Mitchell AM. Emergency clinician-performed compression ultrasonography for deep venous thrombosis of the lower extremity. Ann Emerg Med 2008;52(4):437-45. Group MAS. Multicentre aneurysm screening study (MASS): cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised controlled trial. BMJ 2002;325:1135 - 8. Tabela 2. Ukrepanje glede na premer aorte. Pri osebah, ki so opravile presejalni ultrazvočni pregled aorte, svetujemo naslednje postopke: Pri premeru aorte < 3 cm nadaljnji ukrepi niso potrebni. Pri AAA s premerom 3 -4 cm svetujemo UZ kontrolo čez 1 leto. Pri AAA s premerom 4,1 – 4,5 cm svetujemo UZ kontrolo čez 6 mesecev. Pri AAA s premerom > 4,5 cm svetujemo napotitev k specialistu za žilne bolezni (žilni kirurg, angiolog) zaradi odločitve o nadaljnjih ukrepih. 98 99 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ULTRAZVOK PLJUČ LUNG ULTRASOUND Luca Neri, Gregor Prosen**, Štefek Grmec** *AO Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan, Italija **Center za Nujno Medicinsko Pomoč, Zdravstveni Dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, C. Proletarskih brigad 23, 2000 Maribor Izvleček Ultrazvok (UZ) pljuč je hitro se razvijajoča nova aplikacija ultrazvoka, predvsem pri obravnavi kritično bolnega ali poškodovanega. Desetletja je veljalo da ultrazvok ni primeren za pregled pljuč, ker ga zrak ne prepušča, a najpomembnejše za eksplozijo novih uporabnosti je bilo spoznanje, da je UZ pljuč v bistvu ultrazvok artefaktov in se s tem pomembno razlikuje od ultrazvočnih preiskav drugih delov telesa. Tako normalna pljuča, kot mnoga patološka stanja dajejo specifične odtise artefaktov ultrazvočne slike in s tem posredno kažejo na patologijo oz. nje odsotnost. Normalen UZ izvid pljuč so horizontalne “A” črte (artefakti) ter očitno plevralno polzenje v ravnini tik pod rebri. Odsotnost plevralnega polzenja je značilno za pnevmotoraks, zanj specifičen pa je znak pljučne točke ki točno nakaže rob pnevmotoraksa. Za diagnozo pnevmotoraksa si pomagamo tudi z M-mode. Vertikalne črte najverjetneje kažejo na pljučni edem (če so prisotne obojstransko spredaj) ali pljučnico (če so “prisotne le lokalno). Seveda nam UZ pomaga tudi pri diagnostiki fluidotoraksa. UZ pljuč je postal del primarnega pregleda poškodovanca (“E-FAST”), predložen je tudi Lichtensteinov “BLUE protocol” UZ obravnave bolnika v dihalni stiski. Slika 1. Postavitev sonde (v medreberje) za UZ pljuč. Razprava Ob postavitvi ultrazvočne sonde v medreberni prostor se pri zdravem pokaže značilna slika artefaktov (slika 2): vidna je prsna stena, rebra ki pri odraslem mečejo akustično senco ter v ravnini tik pod rebri hiperehogena črta ki predstavlja stik obeh plasti plevre. Distalno od te črte se nahaja polje horizontalnih artefaktov nizke ehogenosti, na približno mnogokratnik razdalje sonda-plevra pa se poudari horizontalna črta, t.i. “A črta”. Abstract Lung ultrasound (LUS) is rapidly developing new aplication of ultrasound, most useful in initial assesment and aproach to critically ill or injured. For decades, a belief was held widely, that lungs can not be seen as air renders it impermeable. But recently it has become obvious that LUS is ultrasound of artefacts and an explosion of potential uses have errupted. Normal and diseased lungs give specific ultrasound artefact footprints and thus indirectly pointing to its presence of absece. LUS footprint of normal lungs consists of horizontal “A lines” and obvious lung sliding at pleural line. Lack of pleural sliding is suspicious for presence of pneumothorax, but its most specific sign is “lung point” that points to it’s border. One can use M-mode as an aid in diagnosing pneumothorax. Numerous vertical lines arising from pleural line most probably point to pulmonary edema (if present bilateraly) or pneumonia (localy). LUS can also diagnose presence of fluid in thoracic cavity. LUS has become part of primary exam of injured patient (“E-FAST”), and Lichtenstein has proposed “BLUE protocol” to approach a patient in respiratory distress. Uvod Ultrazvok pljuč je bil desetletja omejen na diagnosticiranje plevralnega izliva in pomičnosti diafragme, saj so pljuča zaradi zraka veljala kot ulrazvoku nedostopna. Na veliko načinov je to res, a že v osemdesetih letih prejšnjega stoletja je skupina francoskih intenzivistov začela opažati da različne bolezni vseeno oddajajo različne vzorce artefaktov oz. odtise ob pogledu ultrazvočne sonde v prsni koš.(1) V tem smislu se UZ pljuč bistveno razlikuje od ultrazvoka ostalih organov: za razliko od neposredne vizualizacije parenhimskih ali tekočinsko napolnjenih organov (srca, jeter, žilja ipd.), ultrazvočna diagnostika pljuč temelji na prepoznavanju specifičnih artefaktov ki nastajajo ravno zaradi zračnosti pljuč.(2) 100 Slika 2. Normalen UZ izvid/”odtis artefaktov” pljuč. Vsi vidni fenomeni izza plevralne črte so v zdravih pljučih brez tekočine in zgostitev le ultrazvočni artefakti in ne parenhimski organ! Dodatno zelo pomembna lastnost, vidna le v živo med UZ pregledom je polzenje plevre oz. premikanje v tej hiperehogeni črti, ob dobri resoluciji vidne kot “ogrlica biserjev”. Ta znak plevralnega polzenja nad gravitacijsko najvišjo točko izključi pnevmotoraks,(2) ker je za vidno polzenje potreben popoln stik obeh plasti plavre. Nasprotno nažalost ne velja vedno - odsotnost 101 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 plevralnega polzenja ni značilno le za pnevmotoraks, ampak tudi za hud emfizem/KOPB, pljučnico, apnejo(2) oz. endobronhialno intubacijo nasprotnega bronha(3) ali zaradi zarastlin. Občutljivost znaka plevralnega polzenja za pnevmotoraks je v študijah konzistentno nad 90%, specifičnost za pnevmotoraks pa lahko dvignemo na 100% z identifikacijo “pljučne točke”. Pljučna točka je specifičen znak, kjer se ob odsotnosti plevralnega polzenja v najvišji legi (t.j., ob sumu na pnevmotoraks, leže) pomikamo lateralno po prsnem košu oz. vse nižje. Prej ali slej (razen ob popolnem kolapsu pljuč) preidemo na področje kjer se pljuča ob vdihu približajo steni in jih lahko zaznamo kot premik plevralne črte (polzenje), ob izdihu pa se spet umaknejo (premik plevralne črte v nasprotno smer - slika 3). Tako lahko približno ocenimo obseg pnevmotoraksa. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Obstruktivne bolezni in pljučna embolija (brez pljučnega infarkta) dajejo ultrazvočni odtis artefaktov kot zdrava pljuča (horizontalne “A” linije in plevralno polzenje). Druga skupina artefaktov so vertikalne črte ki izhajajo iz plevralne črte pod rebri in so krajše ali daljše, vse pa se imenujejo “B črte”. Če iz plevralne črte izhaja le (v vidnem polju) posamezna vertikalna (“B”) črta ki ne sega do dna zaslona je to le nepomemben artefakt, ki pa je posreden dokaz da pnevmotoraksa ni (in uporabna za njega izključitev). Pomembnejše so številčnejše (več kot 4) vertikalne (“B”) črte ki segajo (vsaj skoraj) do dna zaslona, ker zelo verjetno kažejo na alveolarni edem - bodisi pljučni edem če so prisotne obojestransko(4-6) oz. pljučnico če so prisotne lokalno in ob suspektni klinični sliki - slika 5: Slika 3. Ocena obsega pnevmotoraksa z metodo pljučne točke. Vsi do sedaj omenjeni znaki so bili vidni v standardnem B-mode ultrazvoka, a pljuča je možno opazovati tudi v M-mode, kar nam še posebej koristi pri diagnostiki pnevmotoraksa. M-mode videz zdravih pljuč je viden na desni strani slike 4, ki prikazuje tipično sliko pljučne točke: med izdihom se v času, odtis pljuč (na desni strani, t.i. “znak plaže”) umakne tipičnemu odtisu artefaktov značilnih za pnevmotoraks v M-mode (ti. “znak črtne kode” - levo na sliki 4). Stičišče obeh različnih vzorcev predstavlja pljučno točko oz. rob pnevmotoraksa. Slika 5. Vertikalne “B linije” ki kažejo pljučni edem (bilateralno) ali pljučnico (lokalno). Slika 4. M-mode izvid pljučne točke - vidna sta dva vzorca: desno vzorec normalnih pljuč (“znak plaže”), levo enovit vzorec horizontalnih črt (“znak črtne kode”, t.j. prisotnost pnevmotoraksa). Naj poudarimo, da je odtis ultrazvočnih artefaktov zdravih pljuč (pa tudi obstruktivnih bolezni) ter pnevmotoraksa, na statičnih slikah enak (horizontalne “A črte” - slika 2), a zdrava (in pljuča z obstruktivnimi boleznimi) se od pnevmotoraksa razlikujejo le po dinamičnem znaku plevralnega polzenja (prisotno pri zdravem, odsotno ob pnevmotoraksu) ter pljučne točke (vidno le ob pnevmotoraksu). 102 Opozoriti moramo, da za razliko od pnevmotoraksa znaki pljučnega edema še niso bili dovolj validirani, si pa veliko obetamo od konsenzusne konference o UZ pljuč ki bo delo sklenilo jeseni in poteka pod okriljem svetovne organizacije urgentnega ultrazvoka “Winfocus”.org. Omeniti je potrebno tudi dobro znano uporabnost ultrazvoka za diagnosticiranje tekočine v plevralni votlini. UZ je veliko bolj občutljiv ob standardnega rentgenskega posnetka, ki potrebuje vsaj nekaj 100 ml tekočine da postane izliv viden (pa še to le stoje), dočim UZ lahko zazna že 10-20 ml tekočine. Od kliničnega konteksta bo odvisno kakšne vrste tekočino sumimo (hematotoraks, izliv), UZ nam lahko pomaga tudi pri punkciji oz. torakalni drenaži. V urgenci, kjer se srečujemo z nediferenciranimi bolniki pa vrednost ultrazvoka pljuč ni le v diagnozi posameznih patoloških stanja, ampak nam UZ služi kot izredno uporabno in natančno orodje za celostni pregled kritično bolnega ali poškodovanega. Prvi klinični protokol oz. algoritem uporabe UZ v urgenci je bil “FAST” (angl. Focused Assesment with Sonography in Trauma)(7). Le-ta je bil osredotočen na iskanje proste tekočine v trebuhu in osrčniku. V zadnjih letih je bil FAST pregled razširjen v “E-FAST” (angl. Extended - Focused Assesment with Sonography in Trauma) in zaobjema iskanje pnevmotoraksa (pozicija na sliki 1) ter hematotoraksa. E-FAST protokol je zelo hitra preiskava ki ne moti oz. zelo natančno in povedno nadgrajuje primarni A-B-C-D-E pregled poškodovanca, zato je postal izredno pomembno orodje v rokah urgentnega zdravnika. Podobno sistematičen je algoritem “RUSH” (ang. Rapid Ultrasound examination in SHock”)(8) ki vključuje iskanje skoraj vseh vzrokov oz. znakov šoka. Lichtenstein je predstavil in validiral svoj “BLUE procol”(4) algoritemski pristop k bolniku z dispnejo (slika 6). Kot je razvidno, drevo odločanja pričenja z iskanjem plevralnega polzenja, ker le-to izključi pnevmotoraks v dotičnem hemitoraksu. Profil “B” pomeni prisotnost več kot štirih “B” črt v vidnem polju spredaj na prsnem košu obojestransko in kaže na pljučni edem, enak znak lokalno pa na pljučnico. Obstrukcijske pljučne bolezni in pljučna embolija brez pljučnega infarkta praviloma dajejo artefakte kot normalna pljuča zato je potrebna dodatna diagnostika (npr. UZ ven okončin) 103 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Slika 6. T.i. “BLUE procol”, t.j. algoritem obravnave bolnika v dihalni stiski. Zaključek Ultrazvok pljuč je v zadnjih letih postal najbrž najhitreje rastoče polje znotraj številnih uporab ultrazvoka v medicini. Od standarne ultrazvočne preiskave se pomembno razlikuje v tem, da se za postavitev diagnoze zanašamo na specifične vzorce artefaktov ki jih dajejo posamezna obolenja pljuč. Z jasno vidnim plevralnim polzenjem lahko z gotovostjo izključimo pnevmotoraks, znak “pljučne točke” pa nosi skoraj popolno specifičnost za pnevmotoraks. Veliko si obetamo od konsenzusnega ovrednotenja pomena “B črt” ki verjetno kažejo na pljučni edem ali pljučnico. Strokovna javnost nam ponuja številne ultrazvočno-podprte algoriteme pristopa k h kritično bolnemu, poškodovanemu ali v dihalni stiski, dva najširša in najbolj natančna sta “BLUE protokol” in “RUSH”. PRSNA BOLEČINA IN ODLOČANJE CHEST PAIN AND DECISION MAKING Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lichtenstein et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine 1997,156 (5):1640 Lichtenstein DA, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically III: Lung Sliding. Chest 1995, 108:1345-1345 Blaivas M, Tsung JW. Point-of-care sonographic detection of left endobronchial main stem intubation and obstruction versus endotracheal intubation. Journal of Ultrasound in Medicine. 2008, 27:785-789 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008, 134 (1):117-25 Prosen G, Grmec Š. Is there a link between lung rockets sign and high NT-pro-BNP levels in patients with congestive heart failure patients in prehospital setting? Crit Ultrasound J 2009, 1:94 Noble VE, Murray AF, Capp F, Reardon S, Steele MH, David J, Liteplo A. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest 2009, 135 (6):1433-9 Beck-Razi N, Gaitani D. Focused Assessment with Sonography for Trauma. Ultrasound Clinics 2008; 3:23-31 Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emerg Med Clin North Am 2010, 28 (1):29-56 104 105 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NEZNAČILEN EKG PRI (N)STEMI – NEVARNOST ZA BOLNIKA IN ZDRAVNIKA ATYPICAL ECG IN (N)STEMI – A THREAT TO PATIENT AND PHYSICIAN Marko Gričar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana zdravnika takoj spodbodle k ukrepanju, tudi za več ur ostanejo neopažene. Dogaja se tudi, da se kontrolni EKG sicer posnamejo, a jih nihče ne pokaže kompetentnemu zdravniku. Dobrodošlo pomoč v takih primerih predstavlja možnost pošiljanja 12-kanalnega EKG v bolnišnico (preko telefona, faksa ali interneta) in nato takojšen telefonski posvet z bolnišničnim kardiologom. Spremembe v EKG so lahko diskretne in težje prepoznavne V EKG včasih opazimo le visoke in koničaste simetrične valove T, ki so lahko predhodniki dviga veznice ST, a ostanejo neopaženi. Pri hudi zožitvi proksimalnega dela arterije LAD se neredko pojavljajo globoki simetrični obrnjeni (inverzni) valovi T (Wellensov sindrom), česar marsikdo ne prepozna. Tudi dvig veznice ST je kmalu po nastanku infarkta ali celo kasneje lahko zelo diskreten, gre le za nekoliko višje odcepišče veznice ST, kakršno je včasih težko ločiti od sprememb pri hipertrofiji ali obremenitvi levega prekata, katere pogosto vidimo pri hipertenzijski bolezni srca. Veznica ST lahko v začetnem delu poteka le blago navzgor, kar se z lahkoto spregleda. Denivelacije veznice ST v prekordialnih odvodih so v resnici lahko elevacije v področju zadnje stene, lahko pa znak pomembne ishemije v povirju LAD oziroma v anterospetalnem predelu levega prekata. Sprememb oziroma dviga veznice ST v desnih prekordialnih odvodih (pri infarktu desnega prekata) nikakor ne bomo ugotovili, če te odvode pozabimo posneti. Spremembe EKG pri zožitvi ali zapori debla leve koronarne arterije so neznačilne Uvod Dvig veznice ST je običajno povezan s popolno zaporo koronarne arterije, vendar ne vedno: pogosto najdemo sveže trombotične zapore koronarnih arterij brez dviga veznice ST, pa tudi dvig veznice ST ni vedno povezan z zaporo koronarne arterije. Neznačilne spremembe v elektrokardiogramu (EKG) ob prsni bolečini so lahko zavajajoče – povzročijo preveč ali premalo agresivno obravnavo. Glede na sedanji sistem v Sloveniji so urgentne kateterizacije srca in perkutani koronarni poseg rezervirani predvsem za bolnike z dvigom veznice ST, tisti z NSTEMi pa morajo čakati, zaradi česar se povečuje njihova ogroženost. Prispevek prinaša avtorjeva lastna opažanja o spremembah EKG, ki so večkrat povod za napačno oceno. Obravnava bolnika glede na EKG Skladno s smernicami za obravnavo bolnikov s prsno bolečino oziroma miokardnim infarktom je klinična pot za bolnike, ki imajo miokardni infarkt z dvigom veznice ST, v Sloveniji in ponekod drugod jasno začrtna in se tudi dobro izvaja. Vsakemu bolniku s prsno bolečino skušamo kar najhitreje posneti 12-kanalni elektrokardiogram (EKG), nakar kompetenten zdravnik na mestu dogodka lahko sam oceni, ali gre za dvig veznice ST (STEMI - miokardni infarkt z dvigom veznice ST), lahko pa EKG ob dostopnosti ustreznih komunikacijskih možnosti pošlje v oceno v eno od dveh terciarnih bolnišnic (UKC Ljubljana in UKC Maribor), ki imata stalno možnost kateterizacije srca in perkutane koronarne intervencije (angl. PCI). Če se v posnetku EKG ugotovi dvig veznice ST, značilen za miokardni infarkt, ekipa nujne medicinske pomoči (NMP) v spremstvu zdravnika in po dogovoru s sprejemno bolnišnico bolnika nemudoma pripelje v bolnišnico, kjer je mogoč koronarni poseg. Za prevoz lahko uporabijo ustrezno opremljeno reševalno vozilo ali pa pokličejo enoto helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP), ki je na voljo in usposobljena za tovrstne primere. Če pa v EKG ni dviga veznice ST in se postavi diagnoza NSTEMI, se bolnika praviloma prepelje v najbližjo oziroma regionalno bolnišnico zaradi nadaljnje diagnostike, zdravljenja in stabilizacije. Ti bolniki so kateterizacije srca deležni kasneje ali sploh ne. Deblo leve koronarne arterije pred rezcepiščem v arteriji LAD in LCX je kritična točka, saj motnja pretoka v tem predelu (zaradi kalcinirane zožitve, eksulceriranega plaka ali trombotične zapore) sočasno ogrozi kar dve veliki arterijski povirji. Spremembe v EKG so v takih primerih vedno dramatične in jasno vidne, vendar jih je težko opredeliti oziroma krajevno določiti, saj se prekriva več elektrokardiografskih vzorcev. Neredko opazimo dvig veznice ST v odvodu aVR, globoke denivelacije veznice ST v odvodih sprednje in stranske, pa tudi spodnje stene, zaradi prizadetosti prevodnega sistema pa pride tudi do kračnih blokov. Zaradi nejasne elektrokardiografske slike se neredko zgodi, da zdravnik ob odsotnosti jasnih elevacij veznice ST podceni resnost situacije in bolnika ne napoti pravočasno v ustrezno ustanovo. Kdo pride hitro do kateterizacije srca in kdo ne Sistem NMP v Sloveniji omogoča vsem bolnikom z akutnim koronarnim sindromom (AKS) in dvigom veznice ST hiter in neposreden dostop do urgentne kateterizacije srca in do perkutanega koronarnega posega. Dvig veznice ST je navadno povezan s popolno zaporo v koronarni arteriji, vendar ne vedno: po eni strani pogosto najdemo sveže trombotične zapore koronarnih arterij brez dviga veznice ST, po drugi strani pa dvig veznice ST ni vedno povezan z zaporo koronarne arterije. Pojav dviga veznice ST je tako za bolnika prednost, saj mu omogoča hitrejšo pot do učinkovite in dokončne oskrbe, ki zmanjša zgodnjo in pozno umrljivost po AKS. Odsotnost dviga veznice ST ne pomeni nujno, da koronarna žila ni zaprta V vsakodnevni klinični praksi opažamo vse več primerov, ko pri urgentni ali odloženi kateterizaciji srca kljub odsotnosti dviga veznice ST v EKG (torej pri NSTEMI) vendarle ugotovimo popolno zaporo ene od koronarnih arterij. To nas navdaja s skrbjo, saj ti bolniki zaradi neznačilnih sprememb sprememb v EKG kljub zapori žile niso deležni pravočasne invazivne obravnave. Načelo, da je koronarna arterija pri NSTEMI delno še prehodna, pri STEMI pa popolnoma zaprta, žal ne drži vedno. Če ne opazimo dviga veznice ST, to še ne pomeni, da dviga ni Usposobljenost in izkušenost za analizo in oceno EKG je pri zdravnikih, ki delajo v nujni medicinski pomoči, zelo različna. Večkrat se zgodi, da zgodnje in diskretne spremembe v EKG, ki bi izkušenega 106 107 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ANALGEZIJA NA TERENU PRE-HOSPITAL ANALGESIA 108 109 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Uvod Abstract Emergency departament (ED) in Ljubljana is providing out of hours medical care as well as prehospital emergency service for the city of Ljubljana. We treat 36000 walk in patients and we also make 3500 out of hospital interventions each year. Acute pain is most common reason for ED use. Most of the patient have acute pain due to abdominal pathology (abdominal pain, gastritis, enterocolitis, dyspepsia, dysphagia,..). We treat many walk in patients with pain in the muscles and joints, urogenital problems, headache, chest pain and patients with acute myocardial infarction (AMI). With these patients the pain is most often controled with spasmolytics (trospium chloride, hyoscine butylbromide, metamizole sodium), non-steroidal antiinflammatory drugs (ketoprofen, diclofenac, acetyl salicylic acid) and tramadol. Less commonly we use strong opioid analgetics such as morphine, piritramide, petidine, fentanyl. Analgetics are aplicated mostly intramusculary or intravenously except for the acetyl salicylic acid (patients with AMI) and paracetamol that are taken per os. Out of hospital we treat seriously injured patients and patients with life threatening internistic illnesses. With this patients we control the pain oftentimes with intravenous strong opioids. Life threatening conditions such as politrauma, intracranial haemorrhage… require rapid sequence intubation (RSI) when opioid analgetics among anestetics/hipnotics ( thiopental, hypnomidate, midazolam, ketamine, propofol) and neuromuscular blockers (succinylcholine, vecuronium) are used. 110 Abdominalne težave Urogenitalne težave Bolečine v sklepih, mišicah Bolečina v PK Akutni miokardni infarkt Glavobol, bolečina v vratu Skupaj 82 26 8 2 0 3 121 60 21 11 8 0 14 114 0 0 0 8 3 0 11 2 9 47 9 0 10 77 5 2 23 6 1 1 38 0 0 3 2 0 1 6 Opioidi 2 0 1 0 2 1 6 Skupaj Tabela 1. Analgetiki in diagnoze v ambulanti SNMP. Paracetamol Na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) v Ljubljani, ki prestavlja dežurno službo in PHE enoto ljubljanskega zdravstvenega doma, vsako leto obravnavamo v ambulanti približno 36000 bolnikov in opravimo 3500 intervencij z reanimobilom. Bolečina je najpogostejši vzrok, zaradi katerega nas bolniki obiščejo na urgenci. Prevladujejo bolniki z abdominalnimi težavami (bolečina v trebuhu, gastritis, enterokolitis, dispepsija, disfagija,…). Sledijo jim bolniki z bolečino v mišicah in sklepih, urogenitalnimi težavami, bolečino v glavi in vratu, bolečino v prsih in bolniki z akutnim miokarnim infarktom. V ambulanti najpogosteje uporabljamo spazmolitike (trospij, butilskopolamin, natrijev metamizolat), nesteroidne antirevmatike (ketoprofen, diklofenak, acetilsalicilna kislina) in tramadol. Močnejše opioidne analgetike (morfij, piritramid, petidin, fentanil) uporabljamo redkeje. Skoraj vse analgetike apliciramo intramuskularno ali intravensko, razen acetilsalicilne kisline, ki jo uporabljamo predvsem pri bolnikih z bolečino v prsih ali z akutnim miokardnim infarktom, in paracetamola. Na intervencijah z reanimobilom, ko pomagamo relativno večjemu številu huje prizadetih bolnikov ali poškodovancev, pogosteje uporabljamo močne opioidne analgetike. Pri življenjsko ogroženih bolnikih ali poškodovancih (politravma, intrakranialna krvavitev itd.) se večkrat odločamo za intubacijo s hitrim zaporedjem postopkov (RSI), ko poleg opioidnih analgetikov uporabljamo tudi anestetike oz. hipnotike (tiopental, midazolam, etomidat, ketamin, propofol) in depolarizirajoče (sukcinilholin) ter nedepolarizirajoče (vekuronij) nevro-mišične blokatorje. Tramadol Izvleček Ketoprofen, diklofenak Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Od 1. pa do 10. aprila 2010 smo v ambulanti SNMP obravnavali 980 bolnikov. Pri skupini bolnikov, ki so pri nas iskali pomoč zaradi bolečine, smo največ analgetikov (151) uporabili pri bolnikih z abdominalnimi težavami (bruhanje, gastritis, driska, dispepsija, bolečina v trebuhu, disfagija). Sledili so jim bolniki z bolečinami v sklepih, mišicah in z lumboishialgijo, pri katerih smo uporabili 93 različnih analgetikov. Bolnikom z urogenitalnimi težavami (uroinfekt, bolečina v modih, ledvične kolike, retenca urina) smo aplicirali 58 analgetikov, tistim z bolečino v prsnem košu 35, z migreno, glavobolom in bolečino v vratu 30 in bolnikom z akutnim miokardnim infarktom 6 analgetikov. Največkrat smo uporabili spazmoanalgetike (235), nesteroidne antirevmatike (77) in šibkejše opioidne analgetike (38) (Tabela 1). Acetilsalicilna kislina Miha Kovač, Alenka Klemenčič Analgetiki, ki jih najpogosteje uporabljamo v ambulanti Natrijev metamizolat PRE-HOSPITAL PAIN MANAGMENT – THE EMERGENCY DOCTOR PERSPECTIVE Trospij, butilskopolamin ANALGEZIJA V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU – POGLED ZDRAVNIKA URGENTNE MEDICINE Na Splošni nujni medicinski pomoči v Ljubljani, ki predstavlja dežurno službo Zdravstvenega doma Ljubljana in ljubljansko prehospitalno (PHE) enoto, obravnavamo vsako leto v ambulanti približno 36000 bolnikov in na terenu z reanimobilom opravimo 3500 intervencij. Število obravnavanih bolnikov na urgenci kot tudi število intervencij z reanimobilom se vsako leto povečuje, ravno tako se tudi veča obseg diagnostičnih preiskav, ki jih v povprečju opravimo pri vsakem pacientu. Bolečina je najpogostejši vzrok, zaradi katerega nas bolniki obiščejo na urgenci. 151 58 93 35 6 30 Analgetiki, ki jih najpogosteje uporabljamo na intervencijah z reanimobilom V marcu 2010 smo opravili z reanimobilom 277 intervencij. Največ analgetikov (19) smo uporabili pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom in akutnim koronarnim sindromom, 9 pri bolnikih z bolečino v prsnem košu, 8 pri poškodovancih s politravmo, poškodbo glave in opeklinami, 7 pri bolnikih s pljučnim edemom. Petkrat smo uporabili analgetik pri bolnikih s sumom na intrakranialno krvavitev, dvakrat pri ginekološki bolečini in po enkrat pri abdominalnih težavah ter pri sinhronizirani elektrokonverziji. Največkrat smo uporabili močne opioidne analgetike (23), dvajsetkrat acetilsalicilno kislino, sedemkrat spazmoanalgetik in po enkrat tramadol ter ketamin (Tabela 2). Razprava V obravnavanem obdobju (1. – 10. april 2010) smo v ambulanti SNMP porabili 235 enot različnih spazmoanalgetkov, kar predstavlja kar 63 % od vseh uporabljenih analgetikov. Večinoma smo jih aplicirali bolnikom z abdominalnimi in urogenitalnimi težavami ter redkeje bolnikom z bolečinami v mišicah in sklepih oz. z glavobolom. Četrtino uporabljenih analgetikov predstavljajo nesteroidni antirevmatiki (77), s katerimi smo pomagali predvsem bolnikom z bolečinami v mišicah in sklepih ter z glavobolom. Tramadol smo uporablajali za bolnike z bolečinami v mišicah in sklepih. Predstavlja eno desetino vseh uporabljenih analgetikov. Močne opioidne analgetike smo v ambulanti redko uporabili (6) in predstavljajo 2 % vseh uporabljenih analgetikov. Glede na težave bolnikov in diagnoze, ki smo jim postavili, je delež posameznih analgetikov po našem mnenju pričakovan in primeren (Graf 1). 111 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Skupaj Opioidi Ketamin Tramadol Trospij, butilskopolam in Natrijev metamizolat Acetilsalicilna kislina Tabela 2: Analgetiki in diagnoze na intervencijah z reanimobilom Gastronterokolitis, GERB 0 0 1 0 0 0 1 Ginekološka bolečina 0 0 1 0 0 1 2 Možganska krvavitev, SAH 2 0 0 0 0 3 5 Bolečina v PK 1 6 0 1 0 1 9 AMI, AKS 0 14 0 0 0 5 19 Pljučni edem 0 0 0 0 0 7 7 Politravma, poškodba glave, opekline 2 0 0 0 1 5 8 Sinhronizirana elektrokonverzija 0 0 0 0 0 1 1 Skupaj 5 20 2 1 1 23 Graf 2. Delež uporabljenih analgetikov na intervencijah z reanimobilom. Zaključek V ambulanti SNMP v Ljubljani pogosto pomagamo bolnikom, ki nas obiščejo zaradi bolečine. Od analgetikov najpogosteje uporabljamo spazmoanalgetike predvsem pri bolnikih z abdominalnimi in urogenitalnimi težavami. Močne opioidne analgetike v ambulanti redko uporabljamo. Bolniki, pri katerih interveniramo z reanimobilom, so huje prizadeti, pogosto tudi življenjsko ogroženi. Pri njih se veliko pogosteje odločamo za močne opioidne analgetike. Dobro moramo poznati farmakološke in farmakodinamske lastnosti učinkovine, ki jo želimo uporabiti, še posebej njene stranske oz. neželene učinke. Pred aplikacijo preverimo rok uporabe. Pri močnih opioidnih analgetikih odmerek titriramo, to je, ga večkrat apliciramo v manjših količinah do želenega učinka, odvzema bolečine. Literatura 1. Graf 1. Delež uporabljenih analgetikov v ambulanti SNMP. Z reanimobilom smo v mesecu marcu 2010 opravili 277 intervencij. Od analgetikov, ki smo jih uporabili, izstopajo močni opioidni analgetiki. Uporabili smo 23 različnih enot, kar predstavlja 44 % vseh analgetikov. Na drugem mestu je acetilsalicilna kislina (20 enot, 38,5 %), ki smo jo uporabili samo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, akutnim koronarnim sindromom in z bolečino v prsnem košu z namenom izkoriščanja njenih antiagregacijskih lastnosti. Spazmoanalgetike smo uporabili v 13,5 % pri poškodovancih, pri sumu na intrakranialno krvavitev in pri abdominalnih in ginekoloških težavah. Tudi pri intervencijah z reanimobilom se nam zdi razporeditev uporabljenih analgetikov primerna oz. ustrezna, saj so bolniki ali poškodovanci, ki jim pomagamo na terenu z reanimobilom, huje prizadeti in zaradi hujših bolečin potrebujejo najmočnejše analgetike (Graf 2). 112 Godec M. Kdaj je potreben analgetik v urgentni medicini. In: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996; 259 – 262. 2. Voje M, Pintar T. Izbira analgetikov v urgentnih stanjih. In: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996; 263 – 270. 3. Zabavnik Z. Sedacija na terenu. In: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996; 271 – 273. 4. Vlahović D, Kosmač N. Analgezija in sedacija med transportom. In: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996; 281 – 289. 5. Voje M. Izbira analgetika pri nujnih stanjih. In: Vlahović D, Pečan M, eds. Oživljanje – priročnik za študente medicine in zdravnike. Ljubljana: Medicinski razgledi, 1999: 67 – 74. 6. Lineer JT. Pain management. In: Jenkins JL, Braen GR, eds. Manual of Emergency Medicine, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 503 – 506. 7. Krčevski Škvarč N. Bolečina v urgentni medicini. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 50 – 55. 8. Požlep G. Zdravljenje akutne bolečine pri poškodovancih. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 56 – 59. 9. Zabavnik Z. Lajšanje bolečin pri akutnem abdomnu. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 60 – 64. 10. Gorjup V, Tadel Kocjančič Š. Lajšanje bolečine v urgentni internistični ambulanti. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 65 – 69. 113 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 11. Kovač M, Kmetič K. Analgetiki v urgentni medicini. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 70 – 72. 12. Gradišek P, Vlahović D, Zelinka M. Pasti in zmote pri uporabi analgetikov v urgentni medicini. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2005; 84 – 91. ZDRAVLJENJE AKUTNE BOLEČINE PRI POŠKODOVANCIH ACUTE PAIN MANAGEMENT IN TRAUMA PATIENTS Gorazd Požlep Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Izvleček Zdravljenju bolečine na področju urgentne medicine se še vedno posveča premalo pozornosti, kljub mnogim dokazom, da je bolečina škodljiva. Vzrokov za to je več. Bolečino pri poškodovancu je potrebno zdraviti takoj, ko smo stabilizirali najpomembnejše poškodovančeve življenske funkcije. Ni tako pomembno katero metodo ali kateri analgetik bomo za to uporabili, temveč učinek, ki smo ga dosegli. Zavedati se moramo, da dobra analgezija bistveno prispeva k stabilizaciji poškodovanca. Abstract Pain relief in out-of-hospital clinical practice is frequently inappropriate.. There are several reasons for this "oligoanalgesia". Pain control should start immediately after stabilizing the vital functions. The choice of the analgesic procedure, or the analgesic drug is of secondary importance. The only fact that counts is the analgesia that we achive. We have to be aware of the fact, that the main aim of good analgesia is to stabilize vital functions. Uvod Kljub mnogim dokazom, da je bolečina škodljiva, se ji na nekaterih področjih medicine še vedno posveča premalo pozornosti. Morda je na področju urgentne medicine stanje še nekoliko slabše.Vzrokov za to je več. Bisvenega pomena pa je verjetno dejstvo, da v večini algoritmov za oskrbo poškodovancev bolečina dolgo časa ni bila niti omenjena, če pa je že bila, je bilo to izključno v poglavju o opeklinah. Žal tudi danes situacija ni mnogo boljša. Tako je skrb za analgezijo prepuščena posameznikom, ki vse prepogosto podcenijo pozitivne fiziološke in psihološke učinke dobre analgezije, na drugi strani pa precenijo potencialne škodljive učinke analgetikov. Obstaja zelo malo objektivnih razlogov, ki so lahko opravičilo za slabo analgezijo v urgenci, še najpomembnejši je morda nezmožnost ocene bolečine, zaradi prizadetosti bolnika (nezavesti). Drugi pomislek bi lahko bil, da z učinkovito analgezijo zabrišemo znake in simptome nekaterih škodljivih stanj, kar bi lahko privedlo do neadekvatne obravnave poškodovanca. Možni vzroki so tudi strah pred pojavom odvisnosti zaradi uporabe močnih opioidov, strah pred respiratorno depresijo pa tudi pomankljivo znanje škodljivosti bolečine in njenem zdravljenju. Znaki in simptomi akutne bolečine Poškodba tkiva ponavadi vodi do takojšnjega nastanka ostre bolečine, ki se prevaja predvsem po aδ živčnih vlaknih. Takoj zatem se pojavi nekoliko drugačna, manj ostra bolečina, ta je posledica prevajanja impulzov po zelo tankih C vlaknih. Izvor akutne bolečina so lahko lahko koža, globoke somatske ali pa visceralne strukture. Znaki in simptomi akutne bolečine: - tahikardija, - hipertenzija, - vazokonstrikcija, 114 115 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - znojenje, - hitro plitvo dihanje, - spazem skeletnih mišic, - zvečana GIT sekrecija, - zmanjšana intestinalna mobilnost, - zvišan tonus sfinktrov, - retenca urina, - venska staza (večja verjetnost za trombozo), - anksioznost, zmedenost vse do delirija. Vpliv bolečine na različne organske sisteme URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Predno bomo začeli bolečino zdraviti, jo moramo napraviti vidno. To bomo najlažje storili z uporabo vizualno analogne skale (VAS). Gre za desettočkovno lestvico na eni strani omejeno z 0 (ni bolečine), na drugi pa z 10 (maksimalna bolečina, ki si jo lahko predstavljamo). Bolnik naredi zaznamek na lestvici nekje med 0 in 10, ta predstavlja stopnjo njegove trenutne bolečine. Kadar bolečino oceni nad 3, jo je potrebno lajšati. Absolutnih kontraindikacij za zdravljenje akutne bolečine ni! Z analgezijo moramo začeti takoj po tem ko smo poskrbeli za osnovne življenske fukcije. Bolnik naj bo ob tem monitoriran. Minimalni monitoring bi moral vsebovati neinvazivno merjenje krvnega tlaka, kontinuirano elektrokardiografijo, pulzno oksimetrijo in če je bolnik intubiran še kapnografijo. Če bomo ob takem nadzoru analgetik dodajali titrirano (npr. 2-3 mg morfina), potem je možnost, da pride do hujših zapletov zelo majhna. LAJŠANJE BOLEČINE Z ZDRAVILI KV sistem Splošno znano je, da huda akutna bolečina sproži prekomerno aktivnost simpatičnega živčnega sistema, kar povzroči zvišanje srčne frekvence, perifernega vaskularnega upora, krvnega tlaka in minutnega volumna srca. Posledica tega je povečano delo srca, s tem pa tudi povečana miokardna poraba kisika. Zaradi zvišane frekvence se skrajša diastola in manj je časa za oskrbo miokarda s kisikom. Lahko pride do neskladja med potrebo po kisiku in dejansko ponudbo, kar privede do hipoksemije, ki je pri poškodovanem bolniku lahko še bolj ogrožujoča. Zraven tega vemo, da aktivacija α receptorjev v koronarnih žilah ob prekomerni aktivaciji simpatičnega živčnega sistema (SŽS) lahko sproži vazokonstrikcijo. Končni rezultat je ishemija miokarda s posledično angino pectoris ali celo akutnim miokardnim infarktom. Še posebej so v nevarnosti bolniki, ki imajo koronarno žilno bolezen. Ob tem se bo prav gotovo pojavila tudi anksioznost, ki še dodatno aktivira SŽS in s tem situacijo le še poslabša. Respiratorni sistem Posledica poškodbe v predelu zgornjega abdomna ali toraksa je motnja v delovanju dihal. Nehoteni spinalni refleksi, kot odgovor na bolečinske dražljaje sprožijo mišični spazem v neposredni okolici in tudi v mišičnih skupinah višje in nižje od poškodovanega predela. Poleg tega se bolnikova bolečina ob dihalnih gibih poveča, kar ima za posledico tudi zavestno zmanjšanje vseh gibov. Zmanjša se dihalni volumen, vitalna kapaciteta, funkcionalna rezidualna kapaciteta in alveolarna ventilacija. FRC lahko postane manjša od volumna pri katerem se začnejo zapirati male dihalne poti (closing volumen). Gastrointestinalni in urogenitalni sistem Na eni strani se poveča želodčna sekrecija, zviša se tonus sfinktrov, gibljivost črevesa se zmanjša, pojavi se lahko celo paralitični ileus. Povečana aktivnost SŽS lahko preko povečanega tonusa sfinktra privede do retence urina. Opisane spremembe lahko same povzročijo močno bolečino. Poleg tega bolečina sproži tudi številne metabolne in neurohormonalne mehanizme, ki med drugim privedejo do hiperglikemije, lipolize, imunosupresije, povečanega izločanja antidiuretičnega hormona, povečanega katabolizma proteinov in stanja zvečane kogulabilnosti krvi. Nezdravljena akutna bolečina ima lahko za posledico nastanek kronične bolečine, ki jo je zelo težko zdraviti. Možnosti za zdravljenje bolečine pri poškodovancih Metod za zdravljenje bolečine je veliko, seveda pa smo pri poškodovancih, še posebej na terenu omejeni. Med enostavne metode spadajo ogrevanje bolnika, vzpodbujanje (pozitiven pristop) in imobilizacija. Če s temi ukrepi ne bomo dosegli zadostne analgezije, se bomo odločili za dajanje zdravil, ki je lahko lokalno, regionalno ali pa sistemsko. Na to, kakšno analgezijo bomo izbrali, bodo vplivali številni faktorji, med njimi splošno stanje bolnika, mesto in tip poškodbe, število poškodb, starost, posameznikov prag za bolečino, na drugi strani pa naše znanje in izkušnje. Seveda bomo uporabili le tisto metodo, ki jo dobro obvladamo (npr. regionalne blokade), oziroma dali tisto zdravilo, katerega učinke poznamo. 116 Kadar uporabljamo analgetike sistemsko ima prednost intravenska pot. Intramuskularno dajanje ima kar nekaj pomankljivosti. Pri šokiranem bolniku, s slabo prekrvljeno periferijo je resorbcija lahko zelo upočasnjena in neenakomerna. Tako bo analgetični učinek nastopil precej pozneje kot po intravenskem vnosu zdravila. Dati bomo morali tudi večje odmerke zdravila, kar ima za posledico več neželenih učinkov kot so slabost, bruhanje, sedacija in zaprtost, kadar uporabljamo opiate. Na trgu imamo na voljo mnogo analgetikov. Žal nobeden ni idealen , vsi imajo stranske učinke. Sicer pa vprašanje keteri analgetik uporabiti morda niti ni tako pomembno, morda je pomembnejša pot vnosa. Teh je sicer več, vendar sta pri prehospitalni oskrbi najbolj priporočljivi inhalacijska in intravenska. Inhalacijska je zelo enostavna za uporabo, za njeno aplikacijo ni potrebna prisotnost zdravnika, prav tako je tudi zelo varna. Slaba stran te metode je, da z njo lahko blažimo le srednje močne bolečine, aparat za njeno aplikacijo pa je relativno velik. V Angliji jo uporabljajo že zelo dolgo, drugje po Evropi pa manj ali pa sploh ne. Kot analgetik se uporablja zmes dušikovega oksidula in kisika. Kljub priporočilom o stopenjskem lajšanju bolečine, blagi in srednje močni analgetiki največkrat ne pridejo v poštev. Zraven tega, da niso dovolj močni, imajo vrsto neželenih učinkov - povečajo nagnjenost krvavitev, predvsem iz prebavil, po njihovi uporabi pri dehidriranih bolnikih je opisana tudi akutna ledvična odpoved. Lahko jih uporabimo skupaj z opioidi, ki so najbolj razširjena in učinkovita zdravila za lajšanje močnih bolečin. Med njimi ločimo čiste agoniste in agoniste-antagoniste. OPIOIDNI ANALGETIKI Agonisti-antagonisti se ponekod še vedno uporabljajo, vendar vedno bolj redko Njihova prednost bi naj bila manj hujših neželenih učinkov, na drugi strani je njihova moč omejena zato so primerni za lajšanje srednje močnih bolečin. Še največ se uporablja buprenorphin, 0,3 mg ima približno enak učinek kot 10 mg morfija. Po intramuskularni aplikaciji začne delovati čez 10 do 15 minut in deluje 6 ur ali več. Kljub uvrščanje med agoniste-antagoniste pa se ob uporabi klinično priporočenih odmerkov obnaša skoraj kot čisti agonist. Prototip čistih agonistov je morfin. Kljub temu, da imamo danes mnogo sintetičnih učinkovin, s podobnim načinom delovanja, nobena od teh ni dokazano boljša. Morfin je še vedno standard, po katerem se ocenjuje učinkovitost drugih opiatov. Analgezijo povzroči tako, da se veže na specifične receptorje, tako spinalno, kot tudi supraspinalno in v manjši meri celo periferno. Priporoča se začetni odmerek 0,05 do 0,1 mg/kg telesne teže, če to ne zadošča dodajamo od 0,5 do 3 mg. Žal imajo precej stranskih učinkov od katerih se najbolj bojimo depresije respiratornega in kardiovaskulanega sistema. Morfin relativno počasi prodira preko hematoencefalne bariere, največji učinek nastopi približno pol ure po i.v. aplikaciji in traja tri do štiri ure. Kadar ga dajemo titrirano, bolnik pa je primerno monitoriran, so zapleti redki. Deluje tudi nekoliko sedativno in anksiolitično, kar je v pogojih masivnega sproščanja stresnih hormonov zaželjeno, redko opažamo tudi evforični učinek. Fentanyl je izredno dobro lipidotopen sintetični opioid, zato začne delovati zelo hitro, maksimalni učinek nastopi že po 5 do 8 minutah in traja približno pol ure. Morda se nekoliko manj uporablja zaradi precej močnega depresornega učinka na dihanje. Seveda pa ga varno lahko uporabljamo pri intubiranih in umetno predihavanih bolnikih. Deluje približno sto krat močneje kot morfin. Nekoliko zapostavljeno zdravilo je piritramid (Dipidolor). Po i.v. aplikaciji začne delovati po štirih do šestih minutah, maksimalno deluje že po desetih minutah, učinek pa traja štiri do šest ur, torej dalj časa 117 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 kot morfin.Priporoča se titracija po 1,5 do 3 mg. 15 mg piritramida ustreza 10 mg morfina. Stranski učinki so relativno redki, zlasti opažamo manj slabosti in bruhanja. Pri nas se veliko uporablja tramadol, ki je sicer primeren za lajšanje srednje močnih bolečin, žal pa prevečkrat povzroča slabost in bruhanje. Je okoli desetkrat šibkejši kot morfin.Učinek nastopi po dvajsetih do tridesetih minutah. Pri odrasli osebi, ki tehta okoli 75 kg, ponavadi začnemo z odmerkom 100 mg, ki pa ga damo zelo počasi. Možnost nastanka pomembnejše depresije dihanja je zelo majhna. Seveda lahko upurabimo tudi druge opioide, vendar nimajo dokazano boljšega učinka. NEOPIOIDNI ANALGETIKI URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 6. 7. Wall PD, Melzack R. in sod: Textbook of pain, fourth ed. 1999, Churchill-Livingstone. Sinatra S.R:Acute pain management and acute pain services; in Neural Blockade in clinical anaest. and management of pain,third ed.1998,793-837.Lippincott-Raven. 8. Patel N. in sod:Pain management in trauma. Anest Clin North Am.1999 Mar;17(1);295-309. 9. Adams HA. Analgesie, sedierung und anaesthesie bei der Notfallmedizin. Bremen, Uni Med 2001. 10. Adams HA, Hempelmann G, Sefrin P. Notfallmedizin. Stutgart - New York. Georg Thieme verlag 1999. 11. Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schlug(ed). Acute Pain Management, a practical guide,third edition, Elsevier 2008. Prav posebno mesto med analgetiki ima ketamin. Je zelo dober analgetik, v višjih odmerkih tudi anestetik. Po intravenski aplikaciji začne delovati že po nekaj sekundah, maksimalen učinek nastopi po eni minuti, deluje okoli 15 minut. Primeren je za uporabo pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih, ker preko stimulacije simpatičnega živčnega sistema povzroči rahel dvig sistemskega arterijskega tlaka, dvig srčne frekvence in povečan minutni volumen srca. Zraven tega je tudi dober bronhodilatator. Tudi pri velikih odmerkih, ki se uporabljajo v anesteziji (več kot 1mg/kg) so laringealno-bronhialni refleksi prisotni. Do nedavnega so mislili, da povzroča zvišanje intrakranialnega tlaka pri normovolemičnih bolnikih, vendar so nekatere študije pokazale, da je to bolj verjetno posledica zvišanega parcialnega tlaka ogljikovega dioksida. Kadar pa je prisotna hipovolemija, ketamin s svojo hemodinamsko stabilnostjo lahko celo pripomore k ohranjanju cerebralne perfuzije. Žal pri določenem odstotku ljudi povzroči zelo neprijetne psihogene reakcije (od halucinacij, do akutnega delirija). Zaradi tega, je priporočljivo, če ga uporabljamo skupaj z benzodiazepini, ki tovrstne neželene učinke nekoliko zmanjšajo. Danes se v glavnem uporablja levosučna enantiomera, ki je bolj potentna ima pa tudi manj neželenih učinkov. Čas delovanja pri odmerkih od 0,125 do 0,25 mg/kg TT je okoli 15 minut, kadar pa uporabimo odmerke med 0,25 in 1,0 mh/kg TT pa okoli 30 minut. Paracetamol bo dovolj učinkovit samo za blage in srednje močne bolečine, vendar pa bomo zato morda potrebovali manj močnejših analgetikov predvsem opioidnega tipa. Odkar ga imamo možnost uporabiti tudi intravensko, je postal še bolj zanimiv. Pri odmerku 1 g so neželjeni učinki precej malo verjetni. Učinkovit analgetik je tudi metamizol. Deluje analgetično, antipiretično in spazmolitično. Zaradi tega se ga pogosto uporablja pri visceralnih bolečinah. Dolgo časa se njegova uporaba ni priporočala, saj se je menilo, da lahko relativno pogosto povzroči agranulocitozo. Vendar pa danes prevladuje mnejje, da se agranulocitoza lahko pojavi na 500000 do 1000000 aplikacij. Prav tako je možen pojav hujših alergičnih reakcij, zlasti pri parenteralni uporabi. Zato mora biti bolnik monitoriran. Pogosto bomo pri srednje močnih bolečinah uporabili tudi druge nesteroidne antirevmatike, zavedati pa se moramo njihovih neželenih učinkov ter dejstva njihove omejene moči. čkpioj Če je bolečina močnejša, pa jih je priporočljivo kombinirati z opioidi. Zaključek Dokler ne bomo imeli na voljo smernic za lajšanje bolečine po poškodbah, bo lajšanje bolečine prepuščeno posameznikom na terenu in njihovemu znanju. Študije kažejo, da sta se v praksi izkazala kot uspešna predvsem dva načina aplikacije analgetikov. Prvi je inhalacijski, drugi pa intravenski (morfij in ketalar). Prvega pri nas praktično ne uporabljamo, bi pa predvsem zaradi njegove enostavne uporabe in varnosti o tem veljalo razmisliti. Drugi način, to je intravensko dajanje zdravil, je ob pravilni uporabi in sočasnem opazovanju bolnika zelo učinkovit in tudi varen. Zavedati se moramo, da dobra analgezija ne glede na analgetično metodo, ki smo jo uporabili, pomeni stabilizacijo vitalnih funkcij poškodovanca in je zato prav tako pomembna kot vsi drugi postopki oskrbe bolnika. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Basket PJF: Use of Entonox in the ambulance service. BJM 1970;2:41-43. Ricard-HibonA, Chollet C,Saada S, in sod: A quality control program for acute pain management in out-of hospital critical medicine. Ann Emerg Medicine 1999;34:738-744. Omoigui S: The anaesthesia drugs handbook, sec. ed. 1995, Mosby. Telion C, Carli P: Prehospital and emergency room pain management for the adult trauma patient. Techniques in Reg. Anaest. And Pain Management 2002,vol. 6, Nr 1. Basket PJF:Acute pain management in the field.Ann Emerg Med, Dec 1999;34:784-785. 118 119 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PROSTE TEME FREE TOPICS 120 121 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NORICE PRI ODRASLIH CHICKENPOX IN ADULTS Nina Kmet Lunaček, Matjaž Jereb Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Izvleček Norice so virusna bolezen, za katero najpogosteje zbolevajo otroci, povzroča pa jo DNK virus varicellazoster iz družine Herpesviridae. Klinično je značilen generaliziran mehurčkast izpuščaj. Po preboleli okužbi virus ostaja v organizmu v mirujoči obliki, njegova reaktivacija pa poteka s sliko pasavca. Bolezen je izredno kužna, prenaša se kapljično in aerogeno. Približno 10 % odraslih ljudi na okužbo ni imunih. Pri odraslih potekajo norice s hujšo klinično sliko, še posebej pa so ogrožene imunsko oslabljene osebe ter nosečnice. Pomembno je, da na norice pomislimo tudi pri odraslih bolnikih ter jih čimprej ustrezno zdravimo. Bolezen sicer lahko uspešno preprečujemo s cepljenjem. Abstract Varicella (chickenpox) is a disease, which primary affects children and is caused by DNA varicellazoster virus from the family Herpesviridae. Varicella is clinically characterised by a generalized vesicular rash. After the primary infection the virus remains in the organism and endogenous reactivation results in herpes zoster. The disease is highly contagious. The transmission occurs via aerosols. Approximately 10% of the adult population is susceptible to the infection. In adults we usually see a more severe course, especially in immunocompromised individuals and in pregnant women. It is important to recognise the disease also in adults and as soon as possible to prescribe specific therapy. The disease can be successfully prevented with a vaccine. Uvod Pri človeku varicella-zoster virus povzroča dve klinični obliki, in sicer primarno izpuščajno bolezen, imenovano norice ter sekundarno reaktivacijo ali pasavec. Primarna okužba je pri otrocih navadno blago potekajoča, samoozdravljiva izpuščajna bolezen. Prenaša se kapljično, aerogeno, možen pa je tudi kontakten prenos. Je izredno kužna, saj po stiku z bolnikom zboli do 90 % kontaktov. Pri odraslih potekajo norice s hujšo klinično sliko in pogosto vidimo komplikacije kot so encefalitis, pnevmonitis in hepatitis (1,2). Epidemiologija URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Nezapleten potek noric Sprva se pojavijo prodromalni znaki (povišana telesna temperatura, slabo počutje), srbeč izpuščaj pa se začne pojavljati najprej na trupu in glavi in je značilno razporejen centripetalno. Sprva gre za makule, na katerih se razvije ovalen mehurček, ki se vdre in nastane pustula. Razvoj od makule do pustule traja od 12 - 24 ur. Novi mehurčki nastajajo 4 dni in pri imunsko kompetentnih so navadno po 6 dneh že po celem telesu prisotne kraste (1, 2). Okužbe kože in mehkih tkiv Najpogostejši zaplet noric so sekundarne bakterijske okužbe kože, ki jih povzročajo streptokoki in stafilokoki Pojavljajo pa se pri približno 0.5% obolelih (6). Izredno redko se norice zapletejo s sliko nekrotizirajočega fasciiitisa (7). Nevrološki zapleti Najpogostejša nevrološka zapleta noric sta encefalitis ter Reyev sindrom. Za encefalitis sta značilni 2 klinični sliki, in sicer akutna cerebelarna ataksija, ki jo večkrat vidimo pri otrocih, ter difuzni encefalitis, ki je pogostejši pri odraslih. Difuzni encefalitis se klinično kaže z delirijem, krči in žariščnimi nevrološkimi izpadi. Umrljivost je visoka, in sicer do 10%, trajne posledice pa ima do 15% tistih, ki so okužbo preboleli. Bolezen zdravimo z aciklovirjem (2, 8). Pljučnica in pnevmonitis Pljučnica in pnevmonitis sta glavna vzroka umrljivosti zaradi noric pri odraslih in imunsko oslabljenih osebah. Pojavnost se ocenjuje na 1 primer na 400 obolelih, umrljivost pa znaša od 10-30%. Dejavniki tveganja za hujši potek so kajenje, nosečnost, imunska pomankljivost in moški spol. Pljučna simptomatika se pojavi 1-6 dni po pojavu izpuščaja, in se kaže s sliko progresivne dispneje, tahipnejo in suhim kašljem. Na rentgenogramu prsnih organov vidimo obojestranske difuzne inflitrate. Nekatere raziskave kažejo, da tudi do 50% odraslih potrebuje mehansko predihavanje. Nujno je takojšne zdravljenje z aciklovirjem, nekateri avtorji pa priporočajo tudi uvedbo kortikosteroidov (9, 10). Hepatitis Prizadetost jeter v sklopu noric je značilna predvsem za imunsko oslabljene osebe (po presaditvi organov, okuženi z virusom HIV), potek pri njih pa je izredno hud in se večinoma konča s smrtjo (11, 12). Norice pri imunsko oslabljenih Pri bolnikih s tumorji, zdravljenih s kortikosteroidi, okuženimi z virusom HIV in osebah po presaditivi organov, ki imajo okrnjeno celično imunost, je potek noric lahko izredno težak. Klinično je izpuščaj navadno prisoten dlje časa, tudi več tednov, spremembe na koži so lahko hemoragične. Pogosto ugotavljamo pljučnico in pnevmonitis, potek encefalitisa in hepatitisa je fulminanten. Pri teh bolnikih je bila v ZDA pred uvedbo cepljenja umrljivost kar 25%. (13). Norice v nosečnosti Po ameriških podatkih pojavnost pri nosečnicah znaša 1-5 primerov na 10000 nosečnosti. Pri nosečnicah večkrat pride do težko potekajočega pnevmonitisa, ki zahteva mehansko ventilacijo, lahko tudi ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO). Brez zdravljenja je umrljivost 40%. Kadar se mati okuži v prvih 3 mesecih nosečnosti lahko pride do prirojene okužbe ali t.i. kongenitalnega varičela sindroma pri plodu, ki ga označujejo brazgotine, mikroftalmija, mikrocefalija, prikrajšave okončin in horioretinitis. Kadar mati zboli 5 dni pred porodom ali 2 dni po porodu, se pri novorojencu po 5 -10 dneh pojavi generalizirana oblika noric, ki je kar v 30 % lahko smrtna (1, 2, 14). Norice so prisotne v vseh predelih sveta. Epidemije se pojavljajo v poznem zimskem času ter spomladi, najpogosteje med marcem in majem. Virus je v žrelu prisoten že pred pojavom izpuščaja. Bolniki so kužni 2 dneva pred pojavom izpuščaja ter pet dni po tem ko so se iz vseh mehurčkov razvile kraste (1,2). V Združenih državah Amerike (ZDA) je po uvedbi obveznega cepljenja proti varičeli v letu 1995 incidenca bolezni močno upadla, in sicer v 10 letih kar za 90 %. Pred uvedbo cepljenja je v ZDA letno zbolelo približno 4 milijone ljudi (od tega 5 % odraslih), umrlo pa jih je približno 100 (3). V letu 2007 je v ZDA zaradi noric umrlo 6 ljudi, od tega 5 odraslih (4). V Sloveniji pojavnost znaša približno 700 primerov na 100.000 prebivalcev, podatka o umrljivosti pa žal nimamo (5). Pri otrocih je zdravljenje simptomatsko, medtem ko odrasli bolniki po slovenskih smernicah potrebujejo virostatično zdravljenje bodisi z aciklovirjem ali valaciklovirjem. Ob stiku neimunih novorojenčkov z bolnikom, vedno apliciramo hiperimune gamaglobuline (VZIG). VZIG dobijo ob stiku tudi bolniki z oslabljeno imunostjo ter nosečnice v prvih 20 tednih nosečnosti. Bolezen učinkovito preprečujemo z živim atenuiranim cepivom proti noricam, opravi pa se z dvema odmerkoma cepiva v razmaku 6 tednov. Možno je tudi postekspozicijsko cepljenje v prvih 2 – 3 dneh inkubacije (1,15) . Klinična slika Sklepi Inkubacija traja navadno 10-20 dni. Po vstopu v telo se virus razmnožuje v področnih limfnih vozličih, čemur sledi primarna viremija. Do sekundarne viremije pride približno 9 dni kasneje, in se klinično kaže z izpuščajem (1, 2). Norice so virusna okužba, ki pri odraslih bolnikih lahko poteka z izredno hudo klinično sliko. Pomembno je, da vsak splošni/urgentni zdravnik dobro pozna klinično sliko ter indikacije za zdravljenje in VZIG, predvsem pa napoti vse imunsko oslabljene odrasle osebe na cepljenje. Cepljenje proti noricam 122 Zdravljenje in preprečevanje 123 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 je v ZDA zmanjšalo pojavnost bolezni in posledičnih komplikacij za 90%, zato bi bilo smotrno, da tudi v Slovenji postane del rednega cepilnega programa otrok. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Marolt Gomišček M, Radšel Medvešček A. In: Marolt Gomišček M, Radšel Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2002. p.365-8. Whitely RJ. Varicella-Zoster virus. In : Mandell LG, Dennett EJ, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases (fifth edition). Philadelphia: Churchhill Livingstone; 2005. p. 1780-5. Decline in annual incidence of varicela - Selected states, 1990 – 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 884-5. Centers for Disease Control: Summary of notifiable diseases – United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 56: 1-94. Ahčan J, Čižman M, Rigler – Pleterski D et al. Ocena upravičenosti splošnega cepljenja otrok proti noricam v sloveniji. Zdrav Vestn 2002; 71: 667-72. Chavez SS, Zhang J, Civen R, et al. Varicella disease among vaccinated persons: clinical and epidemiological characteristics, 1997-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2: S127-31. Anaya DA, Dellinger Patchen E. Necrotizing Soft-Tissue Infection: Diagnosis and Management. Clin Infect Dis 2007; 44: 705–10. Marin M, Watson TL, Chaves SS, et al. Varicella among adults: data from an active surveillance project, 19952005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl2: S94-100. Weber DM, Pallecchia JA. Varicella pneumonia: study of prevalence in adult men. JAMA 1965; 192: 572-3. Hockberger RS, Rotstein RJ. Varicella pneumonia in adults: spectrum of disease. Ann Emerg Med 1986; 15: 9314. Patti ME, Selvagge KJ, Kroboth FJ. Varicella hepatitis in the immunocompromised adult. Am J Med 1990; 80: 7780. Soriano V, Bru F, Gonzalez-Lahoz J. Fatal varicella hepatitis in a patient with AIDS. J Infect 1992; 25: 107. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368: 1365-76. Stagno S, Whitely RJ. Herpesvirus infections of prengancy. Part II: Herpes simplex virus and varicella –zoster virus infections. N Engl J Med 1985; 313: 1327-30. Čižman M, Beovič B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo; 2007. POSTOPKI URGENTNE MEDICINE ODLOČUJOČI TUDI PRI DAROVANJU ORGANOV EMERGENCY MEDICINE PROCEDURES IMPORTANCE FOR HUMAN ORGAN DONATION Daniel Grabar, Danica Avsec – Letonja* Bolnišnični transplantacijski koordinator, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul.dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota *Slovenija-transplant, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Izvleček Uvod: Vse več strokovnih prispevkov v medicinski literaturi in praksa na področju darovanja organov uspešnih evropskih držav izpostavlja pomembnost postopkov dobro organizirane urgentne oskrbe bolnika tudi na področju darovanja organov. Pravočasno zaznavanje primernih možnih darovalcev in strokovna ustrezna oskrba postajajo ob dobri organiziranosti temelj zagotavljanja organov za izvajanje postopkov zdravljenja s presaditvijo organov. Metoda: Retrospektivno smo pregledali 15 letno prakso murskosoboške bolnišnice na področju donorske dejavnosti možgansko mrtvih darovalcev organov, kjer smo zajeli patologijo vaskularne problematike centralnega živčevja in poškodbe centralnega živčevja. Na podlagi zavedenih diagnoz in podatkov o bolnikih smo primerjali število dejanskih darovalcev organov. Rezultati: V obdobju 1995 do 2009 je v murskosoboški bolnišnici umrlo 1869 pacientov, pri katerih se je med diagnozami pojavila vaskularna patologija ali poškodba centralnega živčevja, navedene diagnoze pa so se v 15 letih pojavila 8319 krat. Pregledana je bila dokumentacija 1655 pacientov s poškodbo centralnega živčevja na intenzivnem zdravljenju. Razen doslednejšega beleženja posebnih odstopanj morbiditete in mortalitete opisanih področij ne zasledimo, odločujoči pri zaznavanju in zagotavljanju darovalcev organov pa so organizacijski pristopi. V tem času smo v bolnišnici zaznali 19 možnih darovalcev organov in v 8 primerih tudi izvedli odvzem organov. V letu 2009 so bili zaznani 4 možni darovalci, odvzem je bil opravljen pri 2 darovalcih, v prvih 4 mesecih leta 2010 pa dva darovalca z enim opravljenim odvzemom organov. Zaključek: Ugotovitve potrjujejo navedbe strokovne literature, da je utečena strokovna praksa in dobra organiziranost dejavnosti, ki se prične že z urgentno oskrbo bolnikov, osnova za izvajanje donorskega programa zagotavljanja možgansko mrtvih darovalcev organov. Abstract Introduction: Numerous professional articles in the medical literature and the successful practice of various European countries in the field of organ donors emphasize the importance of well-organized emergency procedures for patient care in this field. The timely detection of appropriate potential donors and adequate professional care complemented by the proper organization are becoming the cornerstone for provision of organs necessary for procedures of treatment with organ transplantation. Methods: The 15-year practice of the Hospital in Murska Sobota in the area of donor activity of braindead donors has been reviewed retrospectively. The pathology of vascular problems of the central nervous system and damage of the central nerve system were encompassed. On the basis of the annotated diagnosis and patients’ data the number of actual organ donors was compared. Results: In the time from 1995 to 2009 the Hospital of Murska Sobota faced 1869 deaths of patients where either vascular pathology or severe damage of central nerve system was diagnosed. The mentioned diagnoses occurred 8319 times in the 15-year practice. The files of 1655 patients, whose 124 125 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 central nerve system was harmed and were admitted in the intensive care, have been reviewed. The revised data showed no significant difference in morbidity and mortality. Nevertheless, the data showed that the most significant factor for identification of organ donors is the organizational approach. In the time period of 15 years, 19 potential organ donors were detected and in 8 cases the organs were harvested. In 2009, 4 potential organ donors were identified and organs were harvested at 2 donors, while in four months of 2010 two donors were identified and in one case organs harvested. Conclusion: Our findings confirm medical literature vlaims stating that the settled professional practice and well-organized activity, starting with proper urgent care of patient, are the basis for the implementation of the donor program which provides the brain death organ donors. Uvod Prizadevanja zagotovitve potrebnih organov za zdravljenje s transplantacijo organov vključujejo poleg strokovnih tudi etične, moralne in pravne vidike. Težišče pozornosti vse bolj postajajo urgentne, poškodbene in intenzivne enote zdravstvenih ustanov. Strokovni delavci teh področij morajo poznati proces postopkov pridobivanja organov za zdravljenje s presaditvijo in poleg strokovnega znanja imeti jasne predstave o etičnih, logističnih in legalnih postopkih na tem področju. Vse večji razkorak med potrebnimi in razpoložljivimi organi zahteva temeljito iskanje novih rešitev, predvsem na temelju prej navedenih načel. Tudi v slovenskem prostoru smo se ukvarjali s poskusi usklajevanje zakonodaje na tem področju in poskusom približevanja ureditvi nekaterih evropskih držav. Zagotovo pa izvajalci zdravstvenih storitev na področju urgentne in intenzivne medicine potrebujemo več usmerjanja pozornosti na področje darovanja organov, zato je tudi pričujoči prispevek nastal z željo vključevanja razmišljanja o darovanju organov kot eno od možnosti izhoda urgentne zdravstvene oskrbe. Urgentna oskrba bolnikov s svojo kompleksnostjo, zahtevnostjo in nujnostjo takojšnjega ukrepanja zahteva še dodatne razjasnitve določenih področij, kot je recimo definiranje umestnosti začetka ali opustitve urgentne oskrbe, diagnostike možganske smrti, postopkov vzdrževanja organov, še posebej pa poleg strokovnih doreči ostale okvire stičišč urgentne medicine in darovanja organov. Ob vseh teh prizadevanjih pa se v ospredje postavlja zagotovitev najprimernejše organiziranosti donorskega programa, kar pa je do neke mere specifičnost posameznih okoljih. Graf 1. Število zabeleženih diagnoz in število umrlih. Metode V murskosoboški bolnišnici smo v letu 2009 poskusili opredelite vzroke premalo odkritih možnih darovalcev organov. Kliniki smo v glavnem izpostavljali dejstvo, da je v zadnjih letih manj poškodb možganov s posledično možgansko smrtjo. Zato smo letos opravili pregled 15 letnega evidentiranja diagnoz patologije centralnega živčevja, tako vaskularnih incidentov, kot poškodb, ki lahko vodijo do možganske smrti. Posebno pozornost smo namenili intenzivno zdravljenim poškodovancem. Rezultati V letih 1995 do 2009 se je spremenil sistem evidentiranja storitev, iz sistema bolniško oskrbnih dni smo prešli na skupine primerljivih primerov, kar se v našem pregledu odraža kot povečano število evidentiranih diagnoz po posameznem bolniku. Rezultati so prikazani v tabeli 1. Tabela 1. Število zabeleženih diagnoz poškodovancev in bolnikov z vaskularo CNS patologijo, oskrbovanih v SB MS v letih 1995 do 2009. 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sk. Skupno 378 394 360 333 417 447 488 535 559 669 771 695 804 758 711 8319 Sk. umrli 131 128 118 104 125 126 115 108 121 124 144 128 134 144 119 1869 Intenz. zdr. pošk. 29 26 20 20 30 30 26 31 28 34 54 41 49 48 41 507 Št. dni int. zdr. 391 347 277 316 311 344 424 609 363 374 672 410 1117 754 694 7403 Umrli v EIT 9 7 3 4 12 15 9 14 13 13 24 13 14 15 194 126 29 Graf 2. Intenzivno zdravljeni poškodovanci. Razprava Diagnoze skupin I6, S6 in T90 po MKB klasifikaciji bolezni so bile v zadnjih 15 letih zabeležene 8319 krat, 1869 zdravljenih je umrlo. Same diagnoze ne opredeljujejo kriterijev možganske smrti (apnoična neodzivna koma), zato smo pregledali tudi intenzivno zdravljene paciente s poškodbo glave v 15 letih je bilo 507 takih bolnikov, ki so bili skupno intenzivno zdravljeni 7403 dni (povprečna LD 14,6 dni). Kot potencialnih donorjev organov je bilo zaznanih 19 oseb, od tega v letu 2009 4 osebe. Ob praktično enakem načinu dela do leta 2008 smo v letu 2009 opravili sistematično izobraževanje izvajalcev zdravstvene oskrbe v urgentni in intenzivni medicini ter reorganizirali dejavnost z oblikovanjem koordinatorja donorskega programa na nivoju negovalnega kadra. Zaključek V primerjavi s podatki iz literature je bilo število zaznanih možnih darovalcev organov prenizko, zaradi tega smo iskali najustreznejše rešitve za izboljšanje zaznavanje možnih darovalcev organov. Izvajanje izobraževanja izvajalcev urgentne in intenzivne oskrbe ter reorganizacija dejavnosti sta po našem ključna dejavnika, ki izboljšujeta strokovno delo na področju zaznavanja možnih darovalcev organov. 127 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Literatura 1. 2. 3. Anon, Human Tissue Act 2004. http://www.legislation.hmso.gov.uk/acts/acts 2004/20040030.htm Bell, Emergency medicine, organ donation and the Human Tissue Act, Emerg Med J 2006:23:824-827 W. MeL Flowers, Jr., M.D., Bharti R. Patel, M.D., Confirmation of Brain Death in the Emergency Department, Emergency Radiology 9 May/June 1998, 1070-3004/98/146-152 4. Tawil I, Marinaro J, Brown LH., Development and validation of a tool for assessing understanding of brain death., Prog. Transplant. 2009 Sept 19(3): 272-6 5. Michael GE, O'Connor RE. The importance of emergency medicine in organ donation: successful donation is more likely when potential donors are referred from the emergency department. Acad Emerg Med. 2009 Sep;16(9):850-8. Epub 2009 Aug 10. 6. Cheng D, Ku P. Emergency department organ-donation card pilot study Transplant Proc. 2009 Jun;41(5):1463-5. 7. M. Ergin, L. Karaman, A. Demircan , A. Dalgiç, University Hospital Experience, Transp Proc,, January-February 2008(40), 39-41 8. Bracco D, Noiseux N, Hemmerling TM, The thin line between life and death, Intensive Care Med (2007) 33:751–754 9. Harter TD, Overcoming the Organ Shortage: Failing Means and RadicalReform, HEC Forum (2008) 20 (2): 155–182 10. Downie J, Kutcher M, Rajotte, C, Shea A, Eligibility for organ donation: a medico-legal perspective on defining and determining death, Can J Anesth/ (2009) 56:851–863 11. Senouci K, Guerrini P, Diene E, Atinault A, Claquin J, Bonnet F, Tuppin P., A survey on patients admitted in severe coma: implications for brain death identification and organ donation, Intensive Care Med. 2004 Jan;30(1):38-44. Epub 2003 Aug 16. 12. Snyder J, Easy Rescues and Organ Transplantation, HEC Forum (2009) 21(1): 27–53 POMEN PROSTIH RADIKALOV PRI KPO NAJNOVEJŠA DOGNANJA O POMENU PROSTIH RADIKALOV ZA METABOLIZEM CELICE ROLE OF FREE RADICALS IN CARDIOPULMONARY RESUSCITATION - NEW FINDINGS ON ROLE OF FREE RADICALS FOR CELL METABOLISM Štefek Grmec, Gregor Prosen, Matej Strnad Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Uspešnost kardiopulmonalnega oživljanja (KPO) je deloma odvisna od ohranjanja podajnosti levega prekata. Ohranjena podajnost (in s tem ohranjena polnitev) levega prekata omogoča med zunanjo masažo srca boljši krvni obtok in s tem večji pretok skozi venčne in možganske arterije. Z zaščito in ohranjenim delovanjem mitohondrijev lahko ohranimo podajnost levega prekata. Ishemija in reperfuzija povzročita reperfuzijsko poškodbo, ki zmanjša podajnost levega prekata in je deloma posledica nastanka prostih kisikovih radikalov (reactive oxygen species, ROS). Vitamin-C (askorbinska kislina, AK) je močen antioksidant, ki ga kardiomiociti lahko prevzamejo preko od natrija odvisnega kotransporterja (sodium-ascorbate co-transporter, SVCT2) ali preko transporterja glukoze (facilitative glucose transporter, GLUT1). Za prevzem preko GLUT1 mora biti vitamin-C v reducirani formi – dehidroaskorbat (DHA). V sodelovanju z Resuscitation Institute Rosalind Franklin University in Centra za nujno medicinsko pomoč ZD Adolfa Drolca je na osnovi teh dejstev nastala hipoteza in osnova za eksperimentalno študijo o vlogi ROS-a in vitamina C pri KPO. Namen prispevka je prikazati osnove te študije ter najnovejša dognanja o vlogi ROS-a pri metabolizmu celice. Abstract Successful resuscitation from cardiac arrest is in part contingent on preservation of left ventricular distensibility; a feature that enables chest compression to generate higher forward blood flows and higher coronary and cerebral perfusion pressures consequent to preservation of left ventricular preload. Gazmuri group has reported that left ventricular distensibility can be preserved during resuscitation by interventions that protect mitochondrial bioenergetic function. Ischemia and reperfusion is associated with injury caused in part by the production of reactive oxygen species (ROS).Vitamin-C (ascorbic acid, AA) is a potent antioxidant that is uptakenby cardiomyocytes either via the sodium-dependent cotransporter, SVCT2 or via the facilitative glucose transporter, GLUT1. Yet, to be uptakenby GLUT1, AA must be in its reduced form, dehydroascorbate (DHA). The aim of this article is presentation elementary characteristics of experimental study about vitamin-C and ROS in cardiopulmonary resuscitation and up-to-date informations about function of ROS in metabolisem of cell. Uvod V mitohondrijih nastajajo s procesom oksidativne fosforilacije visoko energijske molekule adenozintrifosfata (ATP). Ta proces vključuje transport protonov (ioni vodika) skozi notranjo membrano mitohondrijev po tako imenovani elektronski transportni verigi. Pri tem elektroni prehajajo skozi vrsto proteinov (oksidativno-reduktivne reakcije) pri čem ima vsak naslednji protein večji redukcijski potencial kot njegov predhodnik. Končna postaja za vsak elektron te verige je molekula kisika. Redukcija kisika se običajno konča z nastankom vode. Po podatkih iz različnih študij pa se 0.1-2% elektronov veže z nepopolno reduciranim kisikom in posledičnim nastankom superoksidovega radikala O2-. Še več 128 129 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 prostih kisikovih radikalov nastaja v poprej ishemičnem miokardu v prvih nekaj minutah reperfuzije, kjer je molekularni kisik izpostavljen redukcijski reakciji in tvorbi prostih kisikovih radikalov kot so: superoksidni anion, hidroksilni radikali in peroksinitrit. Prosti kisikovi radikali inaktivirajo specifične encime ali pa sprožijo lipidno peroksidacijo. Ishemična poškodba povzroči okvaro mitohondrija, s tem pa sproži programirano celično smrt oz. apoptozo. Pri tem pride do aktivacije B celična levkemija/limfom 2 proteina (B cell leukemia/lymphoma 2, Bcl-2) na zunanji mitohondrijski membrani, ki aktivira protein BAX (Bcl-2 associated X protein, BAX). Proteini BAX tvorijo pore v mitohondrijski membrani in omogočijo iztekanje citokroma c. Citokrom c se veže na aktivacijski factor-1 apoptotske proteaze (apoptotic protease-activating factor 1, Apaf-1) in nastane apoptosom. Apoptosom aktvira encim kaspazo 9, ki sproži kaspazno kaskado s posledično razgradnjo proteinov, tudi proteinov v mitohondrijski membrani, ki se konča s programirano celično smrtjo in fagocitozo celice. proteini in DNA. Nasprotno pa lahko nizke koncentracije prostih kisikovih radikalov delujejo zaščitno v fizioloških odgovorih celice na anoksijo. Termin “redox homeostaza” opisuje zaščitno vlogo prostih kisikovih radikalov proti oksidativnemu stresu in tako vzdržuje “redox ravnotežje”. Omenjena raziskava je pokazala, da ne glede na zdravilo (DHA ali AA) vitamin C ne ohranja podajnosti miokarda (s tem ne poveča učinkovitost zunanje masaže srca), ampak ima celo škodljive učinke, saj je uspešnost oživljanja oz. preživetja manjša. Kljub opazovanjem, da se DHA prenaša preko mitohondrijske membrane s pomočjo GLUT1, nismo opazili značilno povišane koncentracije askorbata v mitohondrijih. Potrebne bodo nadaljnje raziskave, ki bodo raziskale ugodne učinke prostih kisikovih radikalov na aktivacijo ohranitvenih signalnih poti, ki ohranjajo delovanje celice, ki pa jih s prekomernim antioksidativnim zdravljenjem zavremo. To je osnovno vprašanje za nadaljnje raziskovanje: katero razmerje ROS in antioksidantov ima optimalni učinek? Hipoteza Literatura Naša hipoteza je sledeča: aplikacija vitamina C v reducirani obliki (DHA) ohranja delovanje mitohondrija, kar zmanjšuje reperfuzijsko poškodbo miokarda med oživljanjem. S tem se ohranja podajnost miokarda, kar omogoča učinkovitejšo zunanjo masažo srca in boljši izhod oživljanja. 1. 2. Metode Raziskavo smo opravili v dveh delih na Sprague-Dawley podganah. V prvem delu smo razdelili podgane na dve skupini, v vsaki skupini po osem podgan. V eno skupino so spadale podgane, ki so po naključju prejele zdravilo, druga je bila kontrolna skupina. V drugem delu smo uporabili drugo zdravilo. Uporabili smo odrasle samce. Pri podganah smo s pomočjo električnega sunka sprožili ventrikularno fibrilacijo (VF), ki je trajala 10 minut. Sledila je zunanja masaža srca, ki je trajala 8 minut. Nato smo opravili defibrilacijo in opazovali podgane po oživljanju naslednji 2 uri. Med raziskavo smo 30 sekund pred začetkom zunanje masaže srca v desni preddvor podgane prejele 1 ml zdravila (DHA ali AK, 250 mg/kg) v bolusu ali kontrolno raztopino (manitol 259 mg/kg). DHA je bil raztopljen v 100 mM raztopini natrijevega acetata/natrijevega bikarbonata, pH 5.5. AK je bil raztopljen v vodi. Manitol je bil razopljen v isti raztopini kot DHA ali v vodi, da smo zagotovili enako osmolarnost. Koncentracijo vitamina C (merjen kot askorbat) v plazmi in v mitohondrijih (iz vzorca levega prekata) smo določili s spektrofotometrično metodo pri valovni dolžini 562 nm. Ta metoda sloni na redukciji železa Fe(III) v Fe(II) z askorbinsko kislino in tvorbo kromoforja po vezavi Fe(II) s ferozinom (spektrofotometrično smo merili kompleks železoferozin). Rezultati Med skupinama nismo opazili statistično značilne razlike v podajnosti levega prekata, ki smo jo določili kot kvocient med perfuzijskim tlakom v venčnih arterijah in globino zunanje masaže srca (coronary perfusion pressure, CPP/globina), ne glede na vrsto zdravila, ki smo ga aplicirali. Prav tako nismo opazili statistično značilne razlike med hemodinamskimi spremenljivkami, ki smo jih spremljali. Samo dve podgani, ki sta prejeli DHA, sta preživeli, medtem ko jih je v kontrolni skupini preživelo sedem (p=0,041). Med podganami, ki so prejele AK, nobena ni preživela, medtem ko je v kontrolni skupini preživelo pet podgan (p=0,026). Povprečni čas preživetja za obe kontrolni skupini je bil značilno daljši v primerjavi s skupino podgan, ki so prejele DHA (p=0,015) ali skupino podgan, ki so prejele AK (p=0,038). Kljub temu da aplikacija DHA ali AK zviša plazemsko koncentracijo askorbata, koncentracija askorbata v mitohondrijih ni bila statistično značilno različna med skupinama podgan, ki so prejele zdravilo v primerjavi s kontrolnima skupinama. Zaključek Prejšnje študije so pokazale da C-vitamin: zmanjšuje oksidativni stres, poviša koncentracijo Bcl-2 proteina na zunanji mitohondrijski membrani, zmanjšuje koncentracijo proteina BAX v citosolu, preprečuje izplavljanje citokroma c v citosol, zmanjšuje delovanje kaspaze 9 in 3 in tako preprečuje nastanek apoptoze, preprečuje remodelacijo prekata po AMI. To je bila osnovna ideja v študiji. Ampak že pri zasnovi študije smo bili previdni zaradi potencialno koristnega efekta ROS sistema na ohranjanje delovanja celice. Naša študija je izpostavila dvojno vlogo prostih radikalov (škodljivi in ugodni učinki). Prevelike koncentracije prostih kisikovih radikalov sprožijo oksidativni stres, škodljiv proces, ki lahko poškoduje celične strukture, vključno s celičnimi membranami, 130 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Radhakrishnan J, Ayoub IM, Grmec Š, Gazmuri RJ. Vitamin-C Compromises Cardiac Resuscitability in a Rat Model of Ventricular Fibrillation and Closed Chest Resuscitation. Cirucualtion 2010 (in press); Am J Physiol Heart Circ Physiol 2010 (in press). Ayoub IM, KolarovaJ, Kantola R, Radhakrishnan J, Wang S, Gazmuri RJ. Zoniporide preserves left ventricular compliance during VF and minimizes post-resuscitation myocardial dysfunction through benefits on energy metabolism. CritCare Med 2007;35:2329-36. Vera JC, Rivas CI, Fischbarg J., Golde DW. Mammalian facilitative hexosetransporters mediate the transport of dehydroascorbic acid. Nature1993;364:79-82. KC S, Carcamo JM, Golde DW. Vitamin C enters mitochondria via facilitative glucose transporter 1 (Glut1) and confers mitochondrial protection against oxidative injury. FASEB J 2005;19:1657-67. McGown EL, Rusnak MG, Lewis CM, Tillotson JA. Tissue Ascorbic Acid Analysis Using Ferrozine Compared with the Dinitrophenylhydrazine Method. Anal Biochem 1982 Jan 1; 119(1): 55-61. Zannoni V, Lynch M, Godstein S, Sato P. A Rapid Micromethod for the Determination of Ascorbic Acid in Plasma and Tissues. Biochem Med 1974 Sep; 11(1): 41-8. Sasazuki S, Hayashi T, Nakachi K, Sasaki S, Tsubono Y, Okubo S, Hayashi M, Tsugane S. Protective effect of vitamin C on oxidative stress: a randomized controlled trial. Int J Vitam Nutr Res 2008;78:121-8. Halestrap AP, Clarke SJ, Khaliulin I. The role of mitochondria in protection of the heart by preconditioning. Biochim Biophys Acta 2007;1767(8):1007-31. Petrosillo G, Di Venosa N, Ruggiero FM et al. Mitchondrial dysfunction associated with cardiac ischemia/reperfusion can be attenuated by oxygen tension control. Role of oxygen-free radicals and cardiolipin. Biochem Biophys Acta 2005;1710:78 -86. Juranek I, Bezek S. Controversy of free radical hypothesis: ROS - cause or cosequence of tissue injury. Gen Physiol Biophys 2005; 24(3):263-78. Kloner RA, Jennings RB. Consequence of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications. Circulation 2001; 104(24):2981 -9. Magder S. ROS: toxic molecules or spark of life? Crit Care 2006;10(1):208. Goswami SK,Maulik N, Das DK. Ischemia -reperfusion and cardioprotection: a delicate balance between ROS and redox homeostasis. Ann Med 2007;39(4):275-89. Starkov AA. The role of mitochondria in reactive oxygen species metabolism and signaling. Ann N Y Acad Sci 2008;1147:37-52. Kaneko M, Hayashi H, Kobayashi A, t al. Stunned myocardium and oxygen free radicals - sarcolemal membrane damage due to oxygen free radicals. Jpn Circ J. 1991;55(9):885 -9. Bernier M, Hearse DJ, Manning AS. Reperfusion-induced arrhythmias and oxygen-derived free radicals. Studies with "anti-free radical" interventions and a free radical-generating system in the isolated perfused rat heart. Circ Res 1986;58:331-40. Manning A, Bernier M, Crome R, et al. Reperfusion-induced arrhythmias: a study of the role of xanthine oxidasederived free radicals in the rat heart. J Mol Cell Cardiol 1988;20:35 -45. Yuan G, Kaneko M, Masuda H et al. Decrease in heart mitochondrial creatine kinase activity due to oxygen free radicals. Biochem Biophys Acta 1992;1140(1):78 -84. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol 2007;39(1):44-84. Ferdinand P, Schulz R, Baxter GF. Interaction of cardiovascular risk factors with myocardial ischemia/reperfusion injury,precondition, and postcondition. Pharmacol Rev 2007; 59:418-458 Tsutsumi YM, Yokoyama T, Horikawa Y, Roth DM, Patel HH. Reactive oxygen species trigger ischemic and pharmacological postconditioning: in vivo characterization. Life Sci 2007;81(15):1223-7. 131 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ki bodo pojasnile uporabnost ultrazvoka pri poškodbah dihalne poti 5, težkih intubacijah 5 ter razjasnile vpliv bolezni pljuč na tolmačenje ultrazvočnega izvida1. UPORABA POINT-OF-CARE ULTRAZVOČNE DIAGNOSTIKE V KOMBINACIJI S KAPNOMETRIJO ZA POTRDITEV LEGE TUBUSA V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU THE USE OF POINT-OF-CARE ULTRASOUND IN COMBINATION WITH CAPNOMETRY FOR VERIFYING ENDOTRACHEAL TUBE PLACEMENT IN PREHOSPITAL SETTINGS Vitka Vujanović, Štefek Grmec Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Oskrba dihalne poti je eden od najnujnejših ukrepov v urgentni medicini med katere spada tudi intubacija, kateri sledi potrditev lege tubusa. Prikaz glasilk pri intubaciji, avskultacija in kapnometrija so standardne metode za potrditev pravilne lege tubusa.6 Najpogostejša zapleta posega sta intubacija v požiralnik in endobronhialna intubacija. Kapnometrija je zanesljiva metoda za izključitev lege tubusa v požiralniku, vendar z njo ne moremo izključiti endobronhialne intubacije.6 Z kritično uporabo ultrazvoka ob avskultaciji in kapnometriji lahko potrdimo endotrahealno lego tubusa in sočasno izključimo možne zaplete.6 Abstract Securing the airway is one of the emergency medicine essentials. It includes many different procedures. One of them is intubation. Verification of endotracheal tube placement in the airway following intubation is critical.6 Most common complications are placement of the tube into the esophagus or endobronchial intubation. Capnometry is a reliable method for identifying correct tube placement but it does not exclude endobronchial intubation.6 Critical use of ultrasound with auscultation and capnometry excludes the possibility of endobronchial intubation.6 Uvod Oskrba dihalne poti spada med najnujnejše ukrepe na terenu. Kadar z enostavnejšimi ukrepi ne uspemo oskrbeti dihalno pot, bolnika intubiramo. Tudi intubacija ima ob svojih prednostih možne zaplete. Najpogostejša zapleta sta intubacija v požiralnik in endobronhialna intubacija. Prepoznava zapletov je za ventilacijo in oksigenacijo bolnika ključnega pomena. Potrditev lege tubusa je zaradi vpliva zunanjih faktorjev kot so hrup, anatomskih značilnosti posameznika in potrebe po nadaljevanju z oživljanjem otežkočena.4 V ta namen uporabljamo več metod. Najstarejša med njimi je avskultacija prsnega koša. Med mlajšimi potrditvenimi metodami je kapnometrija, ki izključi lego tubusa v požiralniku, vendar ne izključi endobronhialne intubacije.5 Slednjo lahko pri uporabi obeh metod spregledamo, dokler zaradi zmanjšane ventilacije in oksigenacije ne postane klinično očitna. V zadnjih letih na različnih področjih medicine uporaba ultrazvoka zelo razširila, ker je uporaba hitra in neinvazivna.5 V tem obdobju je objavljenih več publikacij, ki opisujejo uporabo pri potrditvi endotrahealne in izključitvi endobronhealne intubacije. V ta namen uporabljajo tri prikaze: prikaz drsenja plevre4,5, M-mode prikaz pljuč in obojestranski prikaz gibanja diafragme3,5. Objavljene študije kažejo na visoko senzitivnost in specifičnost pri potrditvi lege tubusa2,3. Potrebne so dodatne raziskave, 132 Prikaz primera 60-letni gospod se je zgrudil s stola. Očividci naj bi zaradi odsotnosti dihanja pristopili k oživljanju. Ob prihodu prehospitalne ekipe, štirinajst minut po klicu, je bolnik najden na tleh. Diha samostojno. Nad karotidno arterijo je tipen pulz s frekvenco 70 na minuto. Krvni tlak je nemerljiv. Periferna nasičenost krvi s kisikom (SpO2) je 50%. Po Glaskowski lestvici kome oceni zdravnik bolnikovo zavest z 9. Pri pregledu je na čelu vidna 6 centimetrska razpočna rana in periorbitalni hematom levo. Nad pljuči slišni obojestransko inspiratorni poki, polifoni bronhialni piski in bazalno krepitacije. Sicer status ni odstopal od normale. Ultrazvočno pri pregledu prsnega koša vidna primerna krčljivost srca z normokardno frekvenco in znak raket (rocket’s) nad obema pljučnima kriloma. Nastavljen je intravenski pristop. Bolnik je priklopljen na monitorih in prejema kisik preko Ohio maske. Preko intravenskih kanil prejema 250 ml HyperHAES in 500 ml NaCl. Glede na stanje bolnika se zdravnik odloči za intubacijo s sledečimi zdravili: Dormicum, Fentanyl, Etomidat, Leptosukcin in Norcuron. Po opravljeni intubaciji vpihajo bolniku preko tubusa 6 vpihov Beroduala. Priklopljen je na respirator s frekvenco 8 vdihov na minuto. Ponovna meritev krvnega tlaka pokaže vrednost 160/90 mmHg in glede na slišen zastoj nad pljuči bolnik prejme 40 mg Edemida. Kontrolna meritev SpO2 je 90%. Kapnometrična vrednost izdihanega ogljikovega dioksida(CO2) je 45 mmHg. Zdravnik se odloči za ponovno ocenitev lege tubusa, vendar zaradi zvočnih fenomenov nad pljuči ne more izključiti intubacije v bronhij zato ponovno opravi ultrazvočno preiskavo, ki pokaže desno primerno gibanje diafragme in drsenje plevre pljuč, medtem ko levo ni videti teh znakov. Glede na izvid tubus iz globine 23,5 centimetrov izvleče za 2 centimetra. Ponovna ultrazvočna ocena pokaže obojestransko gibanje diafragme in prisotnost drsenja plevre obeh pljučnih kril. Vrednost SpO2 naraste iz 90%, naprej na 95 in nato na 100%. Kapnometrična vrednost CO2 je bila ob koncu posredovanja 35 mmHg. Bolnik je v srpemstvu zdravnika in reševalcev odpeljan v univerzitetni klinični center Maribor pod sumom na intrakranialno krvavitev ob levostranskem popuščanju srca, stanju po oživljanju, stanju po izgubi zavesti in kronični obstruktivni pljučni bolezni. Razprava in zaključek Vse do sedaj uporabljane metode za potrditev lege tubusa so zelo učinkovite, vendar med njimi še ni stoodstotno zanesljive.2 Za primarno potrditev lege tubusa še vedno uporabljamo avskultacijo in kapnometrijo.5 Ultrazvočna diagnostika kot sekundarna metoda lahko ob pravilni klinični uporabi zmanjša pogostnost rentgenološkega slikanja prsnega koša, omogoča hitrejšo prepoznavo endobronhealne intubacije in bronhialne obstrukcije ter razrešitev obeh.4,5 Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Werner SL, Smith CE, Goldstein JR, et al. Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement. Emerg Med. 2007 Jan; 49(1):75-80 Ma G, Davis DP, Schmitt J et al. The sensitivity and specificity of transcricothyroid ultrasonography to confirm endotracheal tube placement in a cadaver model. J Emerg Med. 2007 May; 32(4):405-7. Park SC, Ryu JH, Yeom SR Confirmation of endotracheal intubation by combined ultrasonographic methods in the Emergency Department. Emerg Med Australas. 2009 Aug;21(4):293-7. Blaivas M, Tsung JW. Point-of-care sonographic detection of left endobronchial main stem intubation and obstruction versus endotracheal intubation. J Ultrasound Med. 2008 May;27(5):785-9. Marciniak B, Fayoux P, Hébrard A, e tal. Airway management in children: Ultrasonography assesment of tracheal intubation in real time?. Anesth Analg 2009; 108:461-5 Hsieh KS, et al. Secondary confirmation of endotracheal tube position by ultrasound image. Crit Care Med 2004; 32:S374-7 Epelman M, Navarro OM, Daneman A et al. M-mode sonography of diaphragmatic motion: description of technique and experience in 278 pediatric patients. Pediatr Radiol 2005; 35:661-7 m 133 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA NA INTERNISTIČNI PRVI POMOČI UKC LJUBLJANA URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 bolnikov s to diagnozo na IPP (bolniki, ki jih po ali med ukrepi oživljanja pripelje NMP + bolniki, ki imajo ZS med pregledom + bolniki, ki imajo ZS med opazovanjem in zdravljenjem). Iz leta 2007 na 2008 približno 12%, iz 2008 na 2009 pa za 18% (slika 1). PREVENTION OF CARDIAC ARREST IN MEDICAL EMERGENCY DEPARTMENT OF LJUBLJANA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Petra Kaplan, Milica Podobnik, Hugon Možina Internistična prva pomoč, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Zastoj srca je lahko primarni ali sekundarni. Čeprav so vzrok za hospitalizacijo številne bolezni, je tudi pri hospitaliziranih pogosteji primarni ZS. Do ZS pogosto prihaja v urgentnih oddelkih. Zgodnje prepoznavanje in zdravljenje bolj ogroženih bolnikov, bi lahko preprečilo marsikateri ZS in potrebo po zdravljenju v intenzivnem oddelku. Retrospektivno smo pregledali računalniki register internistične prve pomoči, da bi ocenili pojavnost ZS v opazovalnicah IPP. Da bi izboljšali odkrivanje ogroženih bolnikov, smo začeli tudi pri nas uvajati zgodnje opozorilne točkovne sisteme (early warning scores EWS). Uvod ZS je lahko primarni ali sekundarni. Primarni ZS je pogostejši in predstavlja 70 do 82% vseh ZS. Imenovan je tudi nenadna srčna smrt in je vodilni vzrok smrti v Evropi, saj prizadene približno 700.000 prebivalcev Evrope letno (1). Je največkrat posledica koronarne bolezni (2, 3). Sekundarni zastoj srca je manj pogost (18% do 30% vseh ZS, enako v ljubljanski regiji) in nastane kot posledica hudih bolezenskih stanj, ki na koncu prizadenejo tudi srce. Preživetje bolnikov s sekundarnim ZS je slabše, kot pa pri bolnikih s primarnim ZS (4, 5, 6, 7). Srčni zastoj v bolnišnici Pričakovali bi, da je v bolnišnici pogostejši sekundarni ZS. Pravzaprav pa ima večji delež bolnikov primarni ZS. Ta problem je tako velik, da so mu namenili posebno poglavje v smernicah za napredne postopke oživljanja iz leta 2005 (8). Le manj kot 20% žrtev ZS v bolnišnici preživi in je odpuščeno iz bolnišnice (9, 10). Ti podatki skrbijo, saj gre za ljudi, ki naj bi bili v zaščitenem okolju. Izkazalo se je, da v večini primerov ne gre za nenaden dogodek, pač pa bi ga bilo mogoče predvideti (11, 12). Pogosto je zastojni ritem v tej skupini tak, da ne moremo uporabiti defibrilatorja, kar deloma kaže na to, da so bili pozno odkriti (13). Zgodnje prepoznavanje in zdravljenje bolnikov s poslabšanjem, bi lahko preprečilo marsikateri ZS in potrebo po zdravljenju v intenzivnem oddelku. Pomembno pa je tudi omejiti nesmiselne ukrepe oživljanja pri infaustnih bolnikih (14). Slika 1. Graf prikazuje število bolnikov s srčnim zstojem v letih 2007 do 2009. Vzporedno je prikazano število bolnikov s fibrilacijo ventriklov (VF) kot zastojnim ritmom in pa neuspeh oživljanja Porast je verjetno posledica boljše oskrbe na terenu ter krajšega odzivnega časa NMP. Iz istega razloga verjetno narašča tudi delež bolnikov, ki imajo prvi ritem VF (tabela 1). Poleg tega tudi zgodnji prihod bolnikov z bolečino v prsih (večja osveščenost v družbi) lahko pojasni naraščanje ZS med samim pregledom na IPP. Izboljšal se je izhod, torej število uspešnih reanimacij (tabela 1). V zadnjem letu je opaziti dvakratni porast števila bolnikov, pri katerih smo glede na osnovno bolezen in stanje zavestno odstopili od postopkov oživljanja in se odločili le za konzerativno obravnavo. Deloma lahko to razložimo s stalno prisotnostjo zdravnika konzultanta, s katerim se manj izkušeni zdravnik lahko posvetuje. V opazovalnicah IPP je do ZS pri opazovanih prišlo v letu 2007 v 3, v letu 2008 v 2 in v letu 2009 v 2 primerih. Uvajanje točkovnih sistemov za odkrivanje ogroženih bolnikov (MEWS) Klinični znaki hude bolezni so si na splošno podobni, ne glede na osnovno bolezen, saj gre vedno za popuščanje osnovnih vitalnih funkcij. V danih pogojih na urgenci je beleženje velikokrat nezadostno (14). V letu 2009 smo začeli uvajati nekoliko prilagojen sistem MEWS (M – modificiran) v opazovalnicah IPP (tabela 2). Tabela 1. Prikazano je število bolnikov z diagnozo ZS na IPP v letih 2007 – 2009. V ( ) je prikazan delež tistih, ki imajo srčni zastoj v ambulantah IPP. V zadnjem stolpcu je prikazan delež tistih bolnikov, pri katerih smo zavestno odstopili od postopkov oživljanja. Leto Število vseh sr. zastojev (na Število bolnikov z VF IPP) Število neuspešnih reanimacij (NR) Odločitev za konzervativno zdravljenje (% od tistih z NR) Srčni zastoj na internistični prvi pomoči (IPP) 2007 94 (25) 27 (28,7%) 46 (49%) 7 (15%) V Urgentnem bloku (urgentnem centru) UKC Ljubljana je letno obravnavanih skoraj 135.000 bolnikov. Delež bolnikov, ki so pregledani in zdravljeni v ambulantah, opazovalnicah in 24-urni bolnišnici Internistične prve pomoči (IPP) je v povprečju 23.000 bolnikov letno. Prav v hudi gneči je postala zelo otežena prepoznava bolnikov, ki potrebujejo večjo pozornost (ob prihodu in med obravnavo). Zaradi tega bi to lahko povzročilo pogosteji pojav ZS v čakalnicah in opazovalnicah IPP. Da bi preverili ta pojav, smo pregledali pojavnost ZS pri bolnikih zdravljenih na IPP v letih 2007- 09. Za izvor podatkov smo uporabili našo podatkovno bazo Hipokrat in izpisali in pregledali popise vseh bolnikov, ki so imeli kodirano diagnozo srčni zastoj.Opaziti je precejšen porast števila obravnavanih 2008 107 (24) 39 (36,5%) 39 (29%) 6 (15%) 2009 131 (37) 50 (38,2%) 44 (33,5%) 13 (30%) 134 135 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Tabela 2. MEWS Točke 3 2 1 0 Sistolični tlak <70 71-80 81-100 101-199 1 2 3 Srčna frekvenca <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130 Frekvenca dihanja <9 9-14 15-20 21-29 >30 Temperatura (°C) <35 35.0-38.4 Stanje zavesti (AVPU) zmeden buden, normalen >200 OSEBNA VAROVALNA OPREMA ZA EKIPE NMP ZA REŠEVANJE V KEMIJSKIH NESREČAH >38.5 reagira na glas reagira na bolečino neodziven Z uporabo teh osnovnih kliničnih parametrov lahko ugotovimo, kateri bolniki potrebujejo dodatno pozornost. Absolutna vrednost seštevka ali porast te, sta sprožilec za opozorilo zdravniku ali bolj izkušeni medicinski sestri (14, 15). Pri seštevku 6 ali več točk je bolnik zelo nujen in sodi v prvo ali drugo skupino nujnosti. PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT FOR EMS IN CHEMICAL INCIDENTS RESPONSE Lucija Šarc Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana; Zaključek Na IPP se kot povsod drugod srečujemo z vedno večjim prilivom bolnikov. Da bi med temi našli bolnike, ki so življenjsko ogroženi in preprečili pojav ZS, smo v opazovalnicah IPP začeli uvajati prilagojen točkovni sistem MEWS. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18:1231—48. Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesion in sudden cardiac ishemic death. N Engl J Med 1984; 310: 1137-40. Noc M, Radsel P. Urgent invasive coronary strategy in patients with sudden cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2008;14: 287-91. Kuisma M, Alaspaa A. Out-of-hospital cardiac arrests of non-cardiac origin. Epidemiology and outcome. European Heart Journal 1997; 18: 1122-1128. Tadel S, Horvat M, Noc M. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report according to the 'Utstein' style. Resuscitation 1998; 38(3): 169-76. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003; 89: 839-842 Rajapakse R, Oblak Piltaver N, Zelinka M, Kastelec D. Analiza kardiopulmonalnih reanimacij, PHE Ljubljana 1999 – 2000. V: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2001. 7. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož, junij 2001. p. 187 - 91. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67 Supp 1:S7-S23. Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000;47:125—35. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003;58:297—308. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I, et al. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002;54:115—23. Kause J, Smith G, Prytherch D, Parr M, Flabouris A, Hillman K. A comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom— –the ACADEMIA study. Resuscitation 2004;62:275—82. Herlitz J, Bang A, Aune S, Ekstrom L, Lundstrom G, Holmberg S. Characteristics and outcome among patients suffering in-hospital cardiac arrest in monitored and nonmonitored areas. Resuscitation 2001;48:125—35. Heitz CR, Gaillard JP, Blumstein H, Case D, Messick C, Miller CD Performance of the maximum modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients.J Hosp Med. 2010 Jan;5(1):E46-52. Armagan E, Yilmaz Y, Olmez OF, Simsek G, Gul CB. Predictive value of the modified Early Warning Score in a Turkish emergency department.Eur J Emerg Med. 2008 Dec;15(6):338-40. 136 Izvleček Uporaba ustrezne opreme pri reševanju v kemijskih nesrečah predstavlja za reševalce ekip NMP eno izmed bistvenih razlik v primerjavi z reševanjem v »navadnih« nesrečah. Reševalci potrebujejo za varno uporabo osebne varovalne opreme (OVO) še dodatno usposabljanje. Izbor ustrezne OVO mora biti usklajen s predpisanimi smernicami za reševanje v kemijskih nesrečah, saj le tako omogoča članom ekipe NMP reševanje brez tveganja, da tudi sami postanejo žrtve. Naše ekipe NMP bodo opremljene s kompleti osnovne OVO oz. nadgrajene osnovne OVO. Abstract Personal protective equipment (PPE) using is an important speciality in chemical incidents management in comparison to all other type of incidents. It requires also additional qualification for EMS members. PPE selection should be done on the basis of planed activities in accordance with guidelines for chemical incident response. This enables EMS members rescue activities without risk to become victims themselves. Our EMS teams will use basic PPE and upgraded basic PPE kits respectively. Uvod OVO je oprema, ki jo uporabljajo delavci pri delih, pri katerih se z drugimi tehničnimi ukrepi ni mogoče izogniti tveganju za varnost in zdravje (1). Sem sodijo nedvomno tudi kemijske nesreče, kjer so tveganja za zdravje ali celo življenje reševalcev lahko zelo velika. OVO mora biti izdelana v skladu z evropskimi standardi (EN) ali slovenskimi standardi (SIST), ki so harmonizirani z evropskimi standardi in direktivami. Vsak kos OVO, ki je skladen z nujnimi varnostnimi in zdravstvenimi zahtevami je označen z znakom CE (fr. Conformité Européenne – evropska skladnost). Vendar pozor; znak CE pomeni le to, da proizvod izpolnjuje zahteve vseh ustreznih veljavnih evropskih direktiv, katerih cilj je zagotoviti prost pretok proizvodov na trgu EU in ni oznaka za standard. Ustrezna izbira kakovostne OVO je še zlasti pomembna pri izpostavljenosti nevarnim kemikalijam. Stopnje zaščite Spekter kemikalij in njihovih nevarnih lastnosti je zelo obsežen, zato je uporaba univerzalne OVO za zdravstvene delavce, ki se le občasno srečajo s tako nevarnostjo, praktično nemogoča. V literaturi najdemo različne delitve OVO glede na stopnjo zaščite. Največkrat je citirana klasifikacija ameriške Environmental Protection Agency -e (EPA), ki je določila štiri stopnje zaščitne opreme: A, B, C in D (2). Stopnja A predstavlja najvišjo stopnjo zaščite dihal, kože oči in sluznic. Sestavlja jo popolnoma enkapsulirana, plinotesna, na kemikalije odporna obleka - kombinezon, na kemikalije odporni škornji z jekleno kapico za prste in ščitnikom za golenico, na kemikalije odporne rokavice, trdno pokrivalo in dihalni aparat z jeklenkama stisnjenega zraka,(self contained breathing apparatus - SCBA). 137 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Stopnja B je primerna, kadar je zahtevana najvišja stopnja zaščite dihalnih poti, ne pa tudi kože, oči in sluznic. Od stopnje A se razlikuje po tem, da obleka ni plinotesna ampak je le kapljičnotesna, zaščita dihal je enaka. Stopnja C je ustrezna takrat, kadar je razpršena znana vrsta kemikalije, z znano koncentracijo v zraku in so izpolnjeni kriteriji za uporabo celoobrazne maske s filtrom ter je izpostavljenost kože /oči manj verjetna. Predstavlja enako stopnjo zaščite kože kot stopnja B, vendar manjšo stopnjo zaščite dihal, saj se tu uporablja le celoobrazna maska s filtrom. Stopnja D je v bistvu delovna uniforma in ne zagotavlja nobene zaščite dihal in le minimalno zaščito kože, zato ni primerna kot OVO za zaščito dihal oz. kože/sluznic v kemijskih nesrečah. Izpostavljenost in tveganje za zastrupitev Vsaka izpostavljenost še ne pomeni nujno tudi zastrupitev, zato raje govorimo o tveganju, za zdravje človeka, ki ga predstavlja izpostavljenost določeni kemikaliji. Pri oceni tveganja za zastrupitev in pri predvidevanju stopnje zaščite je potrebno poleg toksičnosti kemikalije upoštevati tudi fizikalno kemične lastnosti nevarne snovi (agregatno stanje, topnost, hlapnost, viskoznost). Do pojava znakov zastrupitve z nevarno kemikalijo pride le, če je organizem izpostavljen zadostni količini nevarne kemikalije in na način, s katerim kemikalija lahko vstopi v organizem. Nevarna kemikalija lahko vstopi v organizem z vdihavanjem, skozi kožo oz. sluznice, z zaužitjem ali z injiciranjem. Pri kemijskih nesrečah sta najpogostnejši poti vstopa kemikalije v organizem vdihavanje in stik s kožo oz. sluznicami. Možna je tudi zastrupitev zaradi uživanja z nevarnimi kemikalijami kontaminirane hrane in vode. Vdihavanje je najpogostejši način vstopa kemičnih snovi v organizem. Plini, hlapi in pare topil, aerosoli (razpršeni trdni in tekoči delci) lahko, odvisno od velikosti, prodirajo globoko v dihalne poti in se hitro absorbirajo. Učinek snovi, ki jo vdihamo, je odvisen od fizikalno kemičnih lastnosti in toksičnosti snovi. Lahko je omejen le lokalno na različne stopnje draženja dihal, če pa pride do pomembne absorpcije kemikalije, povzroči tudi sistemsko toksičnost. Koža in sluznice imajo relativno veliko površino in nezaščitene predstavljajo široko okno za vstop snovi v organizem. Nevarne snovi imajo lahko le lokalen učinek na kožo; jo dražijo, razmastijo, depigmentirajo. Nekatere snovi se lahko skozi kožo absorbirajo v organizem in povzroče znake sistemske toksičnosti (npr. organofosfati, toluen, fenol, anilin, ogljikov tetraklorid). Če je koža oz. sluznica poškodovana, je vstop v organizem še toliko lažji. OVO za slovenske ekipe NMP Izbira stopnje zaščite je odvisna od več dejavnikov: vrste nevarne kemikalije, ki smo ji izpostavljeni, količine nevarne kemikalije (koncentracija, čas) in načina izpostavljenosti. Ekipe NMP bodo v skladu z osnovnimi izhodišči smernic za ukrepanje v kemijskih nesrečah uporabljale bodisi osnovno OVO ali nadgrajeno osnovno OVO (Tabela 1). Tovrstna oprema nikakor ne dovoljuje vstopa ekipam NMP v vročo/rdečo cono. Evakuacija poškodovancev do zbirnega mesta je domena gasilcev. Komplet osnovne OVO je namenjen vsem članom ekip NMP za posredovanje v kemijskih nesrečah kadar gre za kemikalije z nizkim potencialom prenosljivosti oziroma za oskrbo dekontaminiranih ponesrečencev. Komplet nadgrajene osnovne OVO je namenjen članom prehospitalnih enot in osebju urgentnih oddelkov bolnišnic, ki lahko pridejo v stik z nedekontaminiranimi ponesrečenci. V kolikor gre za zelo nevarno kemikalijo z visokim prenosljivostnim potencialom, je potrebno upoštevati določene omejitve. V prihodnosti je predvidena nabava kompletov OVO z visoko stopnjo zaščite, ki bo namenjen za posredovanje posebej usposobljenih zdravstvenih ekip pri večjih nesrečah s kemikalijami z velikim prenosljivostnim potencialom v dekontaminacijski coni . 138 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Tabela 1. Vsebina kompleta osnovne OVO in nadgrajene osnovne OVO. KOMPLET OSNOVNE OVO KOMPLET NADGRAJENE OSNOVNE OVO FFP3 maska Obrazna maska +Filtri (2 kosa) Zaščitni kombinezon za enkratno uporabo (Tyvec +) Zaščitni kombinezon za enkratno uporabo (Tyvec +) Zaščitne rokavice Zaščitne rokavice Zaščitna očala Zaščitni škornji Dodatki (lepilni trak plastične vreče) Dodatki (lepilni trak plastične vreče) Transportna torbica Transportna torbica Izbrana oprema je usklajena s priporočili in standardi Uprave za zaščito in reševanje RS in prilagojena naravi dela, predvidenega za ekipe NMP. Pri izboru smo poleg načela racionalnosti upoštevali predvsem strokovna dejstva. Najvišja stopnja zaščite namreč ne pomeni tudi najvišje stopnje varnosti pa tudi ne poveča uspešnosti obravnave žrtev; celo nasprotno. Osebje mora biti za nošnjo najvišje stopnje zaščite v posebni kondiciji, a kljub temu so predvideni časovni intervali za delo v takih pogojih kratki. Še več, za nepoznavalce in neizurjene uporabnike je uporaba take opreme ne le težka ampak celo nevarna (klavstrofobija, težave z dihali, pregrevanje, dehidracija) (3,4). Višja stopnja zaščite vzame več časa za pravilno oblačenje. OVO otežuje številne medicinske posege zaradi zmanjšanega vidnega polja, zmanjšane možnosti zvočne komunikacije in sposobnosti otipanja (2, 5-7). Takoj za pripravo smernic, je bil z nabavo OVO napravljen drugi korak na poti reševanja v kemijskih nesrečah. Temu pa mora nujno slediti še tretji korak: vsi potencialni uporabniki te OVO morajo biti dobro poučeni o varni in pravilni uporabi le-te. Ministrstvo za zdravje za to jesen načrtuje pričetek izobraževanja za reševanje v kemijskih nesrečah za vse zdravstvene delavce vključene v službo NMP. Literatura 1. 2. Pravilnik o osebni varovalni opremi Ur.l. RS, št. 29/2005. DHHS: US Department of Health and Human Services (2000 Vol. II) Managing Hazardous Materials Incidents, Volume II, Hospital Emergency Departments, A Planning Guide for the Management of Contaminated Patients, Public Health Service, Agency for Toxic Substance and Disease Registry. 3. Horby P, Murray V, Cummins A, Mackway-Jones K, Euripidou R (2000) "The capability of accident and emergency departments to safely decontaminate victims of chemical incidents", J Accid Emerg Med, 2000 Sep;17(5):344-7. 4. Totenhofer RI, Kierce M (1999) "It's a disaster: emergency departments' preparation for a chemical incident or disaster", Accid Emerg Nurs, 1999 Jul;7(3):141-7. 5. Garner A, Laurence H, Lee A (2004) "Practicality of performing medical procedures in chemical protective ensembles", Emergency Medicine, 16 (2), 108-113. 6- Hendler I, Nahtomi O, Segal E, Perel A, Wiener M, Meyerovitch J "The effect of full protective gear on intubation performance by hospital medical personnel", Mil Med, 2000 Apr;165(4):272-4 7. Berkenstadt H, Arad M, Nahtomi O, Atsmon J (1999) "The effect of a chemical protective ensemble on intravenous line insertion by emergency medical technicians"; Mil Med. 1999 Oct;164(10):737-9. 139 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Država na podlagi Zakona o zdravstveni dejavnosti predpisuje 24-urno dostopnost do zdravstvenega varstva. Sprejet je Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS št. 106/08, v nadaljevanju: pravilnik), ki ureja sistem nujne medicinske pomoči. Poleg organizacije sistema država zagotavlja tudi financiranje enot iz javne blagajne. Velik uspeh je Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju: MZ) doseglo, ko je bil z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije dosežen sporazum o sto odstotnem pokrivanju stroškov sistema nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju: NMP) na prehospitalnem nivoju. Zaradi novih znanstvenih spoznanj zdravniške stroke in gospodarske krize pa je država soočena z novimi izzivi, ki naj bi zagotavljali ustrezno 24-urno dostopnost do zdravstvenih storitev, vendar se bo morala tudi stroka in uporabniki storitev prilagoditi novi finančni oziroma krizni situaciji. To zahteva bolj optimalno organizacijo, večjo učinkovitost in standardizacijo NMP. medicina vključuje enotno nadgradnjo znanja, ki zahteva specialiste urgentne medicine. Mednarodna globalna mreža urgentne medicine pomaga razvijati urgentno medcicino v svetovnem obsegu in sedaj že vključuje mednarodne organizacije, akademske inštitucije in posameznike iz držav, kjer je urgentna medicina na ustreznem nivoju. Večnivojsko izmenjavanje informacij preko različnih načinov kot so mednarodne konfrence, programi izmenjave izkušenj zdravnikov, preko elektronskih medijev, pomeni življenjsko pomembno vlogo v raziskavah in možnosti oblikovanje uporabnega mednarodnega sistema nujne pomoči (Arnold JL: International emergency medicine and the recent development of emergency medicine worldwide. Ann Emerg Med January 1999;33:97-103). V članku Novejši razvoj urgentne medicine v Južni Koreji avtor meni, da je v Južni koreji vzpostavljen najnaprednejši sistem NMP v Aziji. V članku omenja velik napredek pri uvedbi urgentne medicine kot specializacije. Prav tako opisuje velik napredek pri vključevanju v akademsko vejo urgentne medicine, sistem NMP v zdravstvenem sistemu kot celoti in management v sistemu NMP. Trenutna ekonomska kriza ponuja nove izzive, vendar avtor meni, da v Južni Koreji obstaja veliko optimizma glede prihodnosti urgentne medicine (Arnold JL, Song HS, Chung JM: The recent development of emergency medicine in South Korea. Ann Emerg Med December 1998;32:730-735). V nadaljnjem besedilu predstavljam skrajšano verzijo povzetka članka International report: current state and development of health insurance and emergency medicine in Germany. the influence of health insurance laws on the practice of emergency medicine in a European country. Avtorji ugotavljajo, da se je zaradi velikih finančnih pritiskov zmanjšalo število postelj v bolnišnicah in dostopnost do specialistov. V nasprotju z Anglo-ameriškim pristopom, Nemčija uporablja koncept: pripeljati zdravnika do pacienta v prehospitalnem sistemu NMP; zdravnik se torej odziva na vse Advancede Life Support klice. Ne glede na to, da je v Nemčiji razvit ustrezen sistem NMP, podprt z visoko razvito medicinsko opremo in tehnologijo, se oba sistema NMP (prehospitalni in bolnišnični) srečujeta z logističnimi problemi kot sta na primer uporaba enotne telefonske številke v sili in ustanovitev multidisciplinarnih urgentnih centrov. V bolnišnici se prehospitalni Francosko-nemški kot model dobre prakse praktično ne obravnava s stališča dobrih stvari, ki jih model prinaša. Omejitve porabe sredstev v sistemu zdravstvenega varstva z manjšo dostopnostjo do bolnišničnih postelj in office-based zdravnikov bo povečalo zahtevo po bolnišničnem sistemu NMP. Trenutno nemški bolničnični sistem ni pripravljen na zdravstveno oskrbo večjega števila urgentnih pacietnov. Tako stanje lahko pomeni spremembe v nemškem sistemu zdravstvneega varstva, kot tudi spremembe v sistemu izobraževanja zdravstvenih delavcev, kot je na primer specializacija iz urgentne medicine, podobno kot imajo to urejeno Anglo-ameriške države (Elke Platz, Tareg Bey, Frank G Walter, International report: current state and development of health insurance and emergency medicine in Germany. the influence of health insurance laws on the practice of emergency medicine in a European country, The journal of Emergency Medicine, Volume 25, Issue 2, Pages 203-210, August 2003), V članku z naslovom Emergency Medicine in Germany avtor ugotavlja, da se je v zadnjih 25 letih nemški sistem NMP razvil v profesionalno organizacijo, ki pokriva celotno državo z enotnimi standardi. Standardizirana nujna reševalna vozila, reševalni helikopterji, oprema, dispečerski centri in usposobljenost kadra so glavni pokazatelji sistema. Izziv v prihodnosti bo razvoj in uveljavljanje kreativnega sistema vodenja kakovosti. Ta sistem bo izboljšal storilnosti v pričakovanju zniževanja sredstev (Moecke H: Emergency medicine in Germany. Ann Emerg Med January 1998;31:111-115). Vloga države pri organiziranju sistema nmp v nekaterih tujih okoljih Vloga ministrstva za zdravje pri razvoju sistema NMP V nadaljevanju je prikazano nekaj strokovnih mnenj glede vloge države pri izvajanju nujne medicinske pomoči (ang. Emergency Medical System). Pri vzpostavitvi sistema NMP je vloga države ključnega pomena. Sistem mora zagotavljati razporejanje znanja in zdravstvenih uslug državljanom. Država mora z zagotavljati in koordinirati državne ustanove (zavode) in vire, oblikovati in sprejemati politiko izgradnje sistema NMP, sprejemati potrebne pravne akte in financiranje. Naloga države je tudi da oblikuje in sprejme ustrezne standarde in sodelovanje z drugimi potrebnimi službami (Flashner, Bruce A., State government in emergency medical services, Journal of the American College of Emergency Physicians, May-June 1975, Elsevier). Sistem NMP je povsod po svetu uzpostavljen kot enotna in neodvisna specialnost v zdravstvu. Danes v svetu poznamo dva glavna modela sistema NMP: Anglo-ameriški in Francosko-nemški model. Večina držav razvija nove sisteme NMP, ki sledijo Anglo-ameriškemu modelu in povzema rešitve v sistemu NMP v ZDA. Najpomembnejši korak k razvoju urgentne medicine v drugih državah je spoznanje da urgentna Slovenija je delovanje sistema nujne medicinske pomoči pričela urejati s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči, ki je bil objavljen 1996. S pravilnikom je bil postavljena organizacija in vrste enot NMP ter njihova mreža. Iz pregledane dokumentacije je razvidno, da se je država zaradi pomanjkanja sredstev (delno pa tudi zaradi premajhne podpore odgovornih), odločila za cenejšo varianto. To je bila odločitev, da se enote NMP oblikujejo pri vsakem zdravstvenem domu. Od vzpostavitve mreže enot NMP do leta 2008 so se pojavljale težave pri financiranju tega dela. Šele s Pravilnikom o službi NMP, ki je pričel veljati 2008, je bilo doseženo soglasje med stroko, Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, da se ekipe NMP financirajo v skladu s standardom, ki ga je v celoti postavila stroka. VLOGA MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE PRI RAZVOJU SISTEMA NUJNE MEDICINSKE POMOČ MINISTRY OF HEALTH (GOVERNMENT) AND DEVELOPMENT OF EMERGENCY MEDICAL SYSTEM IN SLOVENIA Mimi Zajc Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana Izvleček Vloga države pri zagotavljanju 24-urne zdravstvene dejavnosti je potrebna zaradi enotnosti standardov v sistemu Nujne medicinske pomoči. Zagotoviti je potrebno enotne postopke, znanje, opremo, organizacijo v delovanju sistema nujne medicinske pomoči. Opredeljene so naloge države in že doseženi rezultat v zadnjih letih. Abstract To ensure availability of emergency medical assistance to all the inhabitants of the Republic of Slovenija at all times, the role of governemnt is essential. It is necessary to provide standards in procedures, knowledge, technical support and equipement, to uniform functioning the EMS. In the article the tasks of government are specified as well the results achieved in last few years. Uvod 140 141 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Opredelitev dejanskega stanja Pogoje, organizacijo in način dela službe nujne medicinske pomoči je predpisala država s pravilnikom. Na podlagi pravilnika so določeni standardi in financiranje enot NMP, torej so financirane iz sredstev javne blagajne. Enote NMP so organizirane pri zdravstvenih domovih, ki so nosilci zdravstvene dejavnosti na primarnem nivoju. Ustanovitelj zdravstvenih domov je občina, zato nastajajo nesoglasja med zahtevami države po ustreznem delovanju sistema NMP in interesi lokalne skupnosti. Kot v ostalih razvitih državah je potrebno, da bo tudi Slovenija z ustreznimi pravnimi predpisi predpisala pristojnost in odgovornost države za organizacijo, delovanje, standarde in razvoj sistema NMP preko Ministrstva za zdravje. Ta naloga se izvaja sedaj, vendar ima država (MZ) zaradi organizacije zdravstvenega varstva na primarnem nivoju (nosilec prehospitalne NMP je zdravstveni dom) težave in vpliv lokalnih skupnosti na delovanje in ne(razvoj) sistema NMP je praktično neizbežen. Vsebina sistema nujne medicinske pomoči Iz večletnih izkušenj je razvidno, da je sistem NMP sestavljen iz večih področij, ki šele združeni v celoto, oblikujejo zagotavljanje zdravstvenega sistema 24 ur na dan. Najpomembnejše naloge države pri sistemski ureditvi delovanja sistema nujne medicinske pomoči so: 1. zagotavljati pravne podlage za delovanje sistema NMP na državnem nivoju kot sistem javne zdravstvene službe (enotnost, enakost za vse državljane v okviru možnosti države): - priprava in sprejem zakona o zdravstveni dejavnosti, v katerem bo sistem NMP opredeljen v ustreznem poglavju ali - priprava in sprejem zakona o delovanju sistema nujne medicinske pomoči, v katerem bo država uredila vsa pravna razmerja v sistemu in zagotovila ustrezne oblike, načine delovanja in financiranje sistema NMP, - priprava in sprejem drugih pravnih predpisov; 2. zagotavljati strategijo delovanja sistema NMP: - opredelitev vizije razvoja in delovanja sistema NMP, - opredelitev ciljev razvoja in delovanja sistema NMP, - opredelitev prioritet in akcijskih načrtov razvoja in delovanja sistema NMP; 3. zagotavljati enotne standarde delovanja sistema NMP: - določitev standarov na vseh nivojih sistema NMP (primarni, sekundarni, terciarni nivo), - določiti organizacijo in standarde vseh vrst helikopterskih prevozov v sistemu NMP, sekundarnih prevozov, prevozov odraslih in novorojenčkov, - določiti kadrovske standarde delovanja sistema NMP, - določiti standarde postopkov delovanja sistema NMP in postopkov obravnave pacienta, - določiti standarde opreme za delovanje sistema NMP, - določiti komunikacijske standarde v sistemu NMP, - določiti standarde vseh vozil tudi motorjev, ki se uporabljajo pri delovanju sistema NMP in prevozov pacientov (na zemlji in v zraku), - določiti standarde oznak za prepoznavanje ekip NMP, transportnih sredstev in druge opreme (šotorov, vozil za množične nesreče, delovišč), - oblikovati dispečerski center zdravstva z ustreznimi protokoli, postopki, algoritmi, - oblikovanje smernic za delovanje zdravstva v množičnih nesrečah, - določiti standarde za zagotavljanje zdravstvenega varstva na prireditvah. 4. zagotavljati ustrezne organizacijske oblike delovanja sistema NMP: - določitev nalog in organizacije prehospitalnega sistema NMP, - določitev nalog in organizacije hospitalnega in teriarnega sistema NMP, - določitev nalog in organizacije urgentnih centrov v sistemu NMP, - določitev mreže prehospitalnega sistema NMP in mreže urgentnih centrov 5. zagotavljati razvojno raziskovalno dejavnost sistema NMP: - izvajati raziskave, analize delovanja sistema NMP, 142 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - pripravljati predloge za izboljšanje delovanja sistema NMP, - pripravljati predloge za izboljšanje obravnav pacientov na podlagi opravljenih raziskav in doseženih rezultatov, - predlagati rešitve za za obravnavo na ustreznih strokovnih delovnih telesih, - organizirati simpozije, konference in srečanja za izmenjavo izkušenj in znanja v sistemu NMP; 6. zagotavljati informacijsko komunikcijsko podporo sistemu NMP: - ustrezna strojna in programska opremo sistema NMP, - ustrezno sledenje pacientu od začetka do konca oskrbe na vseh nivojih sistema NMP, - določitev ustreznih obrazcev za pridobivanje podatkov sistema NMP, - ustrezno komunikacijsko opremo (radijske zveze, TETRA), - povezovanje dispečerskega centra z ekipami v sistemu NMP, - zagotavljanje ustrezne številke za klic v sili, 7. zagotavljati izobraževanje in usposabljanje v sistemu NMP: - pristojnost države za izobraževanje in usposabljanje v sistemu NMP, 8. zagotavljati financiranje sistema NMP: - na podlagi standardov sistema NMP sodelovanje z zavodom za zdravstveno zavarovanje pri financiranju sistema NMP, - zagotavljanje sredstev iz proračuna za dogovorjene dejavnosti v sistemu NMP, ki niso neposredno vezane na zagotavljanje zdravstvene oskrbe, 9. zagotavljanje nadzora in spremljanje delovanja sistema NMP: - izvajanje nadzora nad delovanjem enot NMP na vseh nivojih, - strokovno in ostalo svetovanje enotam NMP pri srečevanju s težavami in dilemami, - sankcioniranje enot NMP, ki ne dosegajo organizacijskih in strokovnih standardov, - zagotavljanje strokovne in ostale pomoči enotam NMP. 10. zagotavljanje kakovosti delovanja sistema NMP in oskrbe pacientov: - priprava in uporaba kazalnikov kakovosti v sistemu NMP, - sporočanje o nevarnih dogodkih v sistemu NMP, 11. zagotavljanje psihosocialne in pomoči ob etičnih dilemah izvajalcev v sistemu NMP: - izvajanje samopomoči na podlagi ustreznih priporočil in izobraževanj, - izvajanje ustrezne strokovne pomoči, - opredelitev etičnih problemov in reševanje dilem izvajalcev, - izvajanje ustreznega svetovanja oziroma pogovorov. 12. zagotavljanje promocije sistema NMP: - obveščanje javnosti o organizaciji, namenu delovanja in ostalih pomembnih nalogah v sistemu NMP, - izobraževanje laikov, 13. zagotavljanje sodelovanja z drugimi državnimi organi, javnimi zavodi in inštitucijami in javnostjo: - sodelovanje z drugimi ministrstvi pri izdelavi načrtov delovanja na skupnih deloviščih (MNZ, MORS, MP), - medsebojno informiranje o pristojnostih,nalogah in odgovornostih različnih služb, - sistemsko urejanje uporabe avtomatskih defibrilatorjev, - sodelovanje v izobraževalnih procestih, skupnih vajah in strokovnih srečanjih. 14. druge naloge, ki niso zajete vzgornjem besedilu: - naloge povezovanja in koordinacije dela za delovanje sistema NMP, - zagotavljanje administrativno tehnične podpore za delovanje sistema NMP, - zagotavljanje logistične, pravne, finanče podpore delovanju sistema NMP - vse ostale naloge, ki so potrebne za delovanje sistema. Za izvajanje vseh naštetih nalog mora biti odgovorna država, ki zagotavlja 24 urno zdravstveno varstvo in standarde za pomoč življenjsko ogroženim pacientom. Ob tem pa je nujno, da bo stroka opravila svoj del. Ekipe NMP so sestavljene iz zdravnikov, diplomiranih zdravstvenikov in zdravstvenih 143 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 tehnikov; poleg njih bodo z razvojem drugih oblik (urgentni centri, dispečerski sistem) zaposleni tudi drugi zdravstveni delavci. Ko govorimo o stroki, govorimo o vseh zdravstvenih delavcih, ki sodelujejo pri oskrbi pacientov. Njihov konsenz glede strokovnih vprašanj, usmeritev, priporočil, raziskovanj in standardov bo vodilo državi za urejanje strokovnih problemov. Dosedanji rezultati pri razvoju sistema NMP Ob pregledu nalog, ki so opredeljene v prejšnjem poglavju, so v nadaljevanju prikazane aktivnosti države in rezultati na podlagi že opravljenega dela in dejavnosti, ki potekajo v letu 2010: - priprava in sprejem pravnih predpisov (sprejet Pravilnik o službi NMP 2008, sprejet Pravilnik o prevozih pacientov 2009, izdelane smernice za delovanje in izobraževanje ekip NMP v primeru kemičnih nesreč,); - izdelava projektne naloge dispečerski centri zdravstva in priprava na izgradnjo dispečerskih centrov zdravstva z ustreznimi protokoli, postopki, algoritmi (država je zagotovila sredstva za gradnjo in opremo dispečerskih centrov, katere sestavni del bodo tudi ustrezni standardi); - v veljavnih pravilnikih so predpisani nekateri standardi; - zagotavljanje ustrezne organizacijske oblike delovanja sistema NMP, kar se izivaja na podlagi veljavnih predpisov; - ministrstvo je pristopilo k projetku TETRA; - na podlagi standardov sistema NMP je sodelovanje z zavodom za zdravstveno zavarovanje pri financiranju sistema NMP zelo dobro (od leta 2008 so sredstva zagovoljena v višini 100 odstotkov); - zagotavljanje sredstev iz proračuna za dogovorjene dejavnosti v sistemu NMP, ki niso neposredno vezane na zagotavljanje zdravstvene oskrbe, (iz proračuna se financirajo nekatere dejavnosti v sistemu, npr. sofinanciranje izobraževanja, pokritje stroškov delovnih skupin, sofinanciranje zbornikov in podobno); - izvajanje nadzora nad delovanjem enot NMP; - strokovno in ostalo svetovanje enotam NMP pri srečevanju s težavami in dilemami; - zagotavljanje strokovne in ostale pomoči enotam NMP. (vse te naloge se izvajajo, vendar v nekoliko počasnem tempu); - pripravlja se imenovanje skupine, ki bo oblikovala potrebne vsebine pomoči izvajalcem; - sodelovanje z drugimi ministrstvi pri izdelavi načrtov in delovanja na skupnih deloviščih (MNZ, MORS, MP); - medsebojno informiranje o pristojnostih, nalogah in odgovornostih različnih služb; - sistemsko urejanje uporabe avtomatskih defibrilatorjev; - naloge povezovanja in koordinacije dela za delovanje sistema NMP; - zagotavljanje administrativno tehnične podpore za delovanje sistema NMP; - zagotavljanje logistične, pravne, finanče podpore delovanju sistema NMP. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v ekipah NMP in oblikovati ustrezno organizacijo delovanja sistema NMP na Ministrstvu za zdravje, če bo želela ohraniti nivo delovanja sistema NMP oziroma ga še izboljšati. To pa so naloge, ki Ministrstvo za zdravje ob strokovni podpori strokovnjakov vseh zdravstvenih strok, čakajo v naslednjih letih. Ob koncu pa želim poudariti, da moj prispevek zelo malo govori o ustrezni oskrbi pacienta, preživetju, kakovosti življenja življenjsko ogroženega pacienta in njegovem zadovoljstvi z delom ekipe NMP. Če bo država zagotovila vse pogoje in če bodo zdravstveni delavci upoštevali strokovne in ostale smernice, bo Slovenija dosegla še boljše rezultate preživetja in še večje zadovoljstvo in počutje pacientov. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Flashner, Bruce A., State government in emergency medical services, Journal of the American College of Emergency Physicians, May-June 1975, Elsevier; Arnold JL: International emergency medicine and the recent development of emergency medicine worldwide. Ann Emerg Med January 1999;33:97-103 Arnold JL, Song HS, Chung JM: The recent development of emergency medicine in South Korea. Ann Emerg Med December 1998;32:730-735 Elke Platz, Tareg Bey, Frank G Walter, International report: current state and development of health insurance and emergency medicine in Germany. the influence of health insurance laws on the practice of emergency medicine in a European country, The journal of Emergency Medicine, Volume 25, Issue 2, Pages 203-210, August 2003 Moecke H: Emergency medicine in Germany. Ann Emerg Med January 1998;31:111-115 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS št. 106/08); Grmec, Štefek, Mally, Štefan, Emergency Medicine in Slovenia, - Emergency Center, Prehospital Emergency Medicine and Academic Emergency Medicine, Liječnički vjestnik 131:1-86, Zagreb 2009 Pri vseh izvedenih nalogah Ministrstva za zdravje so s predlogi in rešitvami sodelovali strokovnjaki iz sistema NMP. Sodelovanje je bilo včasih prekinjeno zaradi pomanjkanja časa enih ali drugih, zaradi sprememb in različnih okoliščin, oteženih možnosti in pogojev za pridobitev virov in podobno, vendar je bil na podlagi konsenza stroke in razumevanja s strani ministrstva dosežen sporazum o reševanju problemov. Zaključek Iz povedanega izhaja, da bo potrebno v Sloveniji sprejeti ustrezno pravno podlago, na podlagi katere bo jasno opredeljeno, da je sistem delovanja nujne medicinske pomoči oziroma sistem delovanja 24urnega zdravstvenega varstva v pristojnosti države. Strokovne rešitve sistema NMP v tujini, priznani strokovnjaki in razvoj nujne medicinske pomoči že dalj časa kažejo na potrebo po ureditvi te problematike na nivoju države. V zadnjih letih je tudi država pričela ugotavljati (tudi v zvezi s povečanjem števila občin), da je potrebno sistem NMP organizirati na državnem nivoju ter ga uniformirati oziroma standardizirati. To bo možno le v primeru, da bo država sprejela ustrezne pravne podlage. Slovenija bo morala slediti in upoštevati nove smernice razvoja organizacije (z ustrezno mrežo delovanja urgentnih centrov), razvoj strokovnih smernic na podlagi tujih in domačih raziskav in priporočil (strokovno utemeljene spremembe doktrin) pri obravnavi pacientov, vključevati in povezovati 144 145 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PLANICA – NAČRTOVANA »MASS CASUALTY« URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 reševalnih vozil in helikopterjev za medicinsko evakuacijo p/o, količina in vrsta medicinske opreme, sredstva zvez in obveščanje ter začrtane evakuacijske poti. Organizacija zdravstvene službe za planiško prireditev je prikazana v spodnji shemi. PLANICA – PLANNED »MASS CASUALTY« Robert Carotta, Anton Lah*, Samo Cuznar** Role 2, Vojaška zdravstvena enota, Štula 23a, 1210 Ljubljana - Šentvid * Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta Maršala Tita 112, 4270 Jesenice ** NMP, Zdravstveni dom Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice Vsakoletna prireditev Svetovnega pokala v smučarskih poletih v Planici je največji športni dogodek v Sloveniji, ki zaradi svoje specifičnosti zahteva dobro predpripravo tudi na področju zdravstvene oskrbe tekmovalcev in množice obiskovalcev, ki želijo spektakel tako ali drugače doživeti. Letos se je na Svetovnem prvenstvu v poletih pod Poncami uradno zbralo preko 90.000 ljudi v štirih dneh, neuradno pa jih je bilo samo v soboto 50.000. V kolikor dodamo še zimske razmere, razgiban teren, obilico opojnih substanc, vsesplošno rajanje brez kontrole izven prizorišča, zaprtost doline in omejene zmožnosti evakuacije poškodovanih in/ali obolelih (p/o), postaja hitro jasno, da je, predvsem sobota, tempirana bomba, na katero je potrebno biti pripravljen. »Mass casualty« je namreč situacija, ko število p/o preseže kadrovske in/ali prostorske zmogljivosti optimalne zdravstvene oskrbe. Zdravstvena ekipa, ki je odgovorna za tekmovalce mora biti prisotna na prizorišču med samo tekmo in v času treningov ter še 1 uro po končani prireditvi. Po obsegu je bistveno manjša kot ekipa, ki je odgovorna za gledalce. Zaradi velike nevarnosti težkih poškodb letalcev morata biti ključna člana kirurg in anesteziolog. Ekipa ima tudi dve reševalni vozili za primer evakuacije p/o tekmovalcev. Ekipa za helikopterski transport p/o je prvenstveno namenjena transportu p/o tekmovalcev, v nujnih primerih pa nudi tudi transport kritično p/o gledalcu. Enota razpolaga z dvema helikopterjema, od katerih je eden prisoten na doskočišču stare Bloudkove velikanke, drugi pa je v pripravljenosti pred policijsko postajo v Kranjski Gori. Zdravstvena ekipa, ki je odgovorna za gledalce, je kadrovsko najštevilčnejša in materialno najmočnejša. Njeno delovanje bo podrobneje opisano v nadaljevanju. Delovanje ekip je usklajevano s strani vodje prek vodij posameznih ekip. Abstract Izvedba zdravstvene zagotovitve An annual event of the World Cup competition in ski flying in Planica is the biggest sport event in Slovenia, because of its specificity requires a good preparation in a medical sector for providing health care to competitors and crowd of visitors, who wants to be witness to the spectacle. This year under mountains of Ponca in Planica officially gathered more than 90,000 people in four days, but unofficially there were 50,000 just on Saturday. If we include winter conditions, undulating terrain, an abundance of intoxicating substances, generally merrymaking without control outside the venue, the closing of the valley and the limited capacity of the evacuation of wounded and/or ill (w/i), is becoming rapidly clear that, particularly Saturday is time bomb, on which is necessary to be prepared. “Mass casualty” situation is when the number of w/i exceed the personnel and/or space capacity for optimal health care. Kot rečeno, se bomo podrobneje dotaknili samega delovanja ekipe, ki je odgovorna za zdravje gledalcev. Verjetno je dobro poznana specifika planiške prireditve. Množica obiskovalcev, razgiban teren, alkohol, mrzlo in vetrovno vreme so samo nekateri ključni elementi, ki jih je potrebno že pred samo izvedbo upoštevati pri načrtovanju. Pri sami izvedbi nam z medicinsko in ostalo logistično opremo (pnevmatski šotori z grelno-hladilnimi napravami, terenska reševalna vozila in medicinski aparati itd.) bistveno pomaga Slovenska vojska, ki ima edina v Sloveniji ustrezno opremo za tovrstno kvalitetno in varno terensko delo. Zaradi množice obnemoglih in podhlajenih oseb je torej nujno poskrbeti za njihovo začasno namestitev. Razvili smo klimatizirani šotorski modul s skupno 120 m2 delovne površine, ločenim prostorom za triažo, administracijo, reanimacijo in šivalnico ter prostorom za obnemogle gledalce (slika 1). Sistem je lahko postavljen in pripravljen za delo v prej kot 3 urah na lokaciji, ki mora biti nekoliko izven prizorišča. Oprema zadostuje najnovejšim standardom nujne medicinske pomoči, ATLS protokolom in omejene internistične intenzivne terapije. Od sanitetnega materiala in zdravil velja izpostaviti šivalne komplete in ogromne količine infuzijskih tekočin in pripadajočih sistemov. Ekipo 22 članov vodi zdravnik, ki mu ob nastanku »mass casualty« situacije pomaga še zdravstveni tehnik. »Mass casualty« je namreč situacija, ko število p/o preseže kadrovske in/ali prostorske zmogljivosti optimalne zdravstvene oskrbe. Delo ekipe je organizirano po standardih, ki veljajo v tovrstnih situacijah. Razdeljeni so v 6 delovnih timov, vsak od njih točno pozna svoje zadolžitve in naloge ter pozivni znak. Vodja, zdravnik, je v vlogi dirigenta, ki izvaja prvo triažo in koordinira delo. Zdravstveni tehnik pa poskrbi za časovno usklajeno izvedbo istočasno potekajočih aktivnosti. Izvleček Uvod Šesto leto zapored sta organizacijo zdravstvene oskrbe celotne planiške prireditve prevzela Splošna bolnišnica Jesenice pod vodstvom prim. Antona Laha in OZG (ZD Jesenice in Bled), ob pomembnem sodelovanju Vojaške zdravstvene enote Slovenske vojske in GRS Rateče. Vsako leto pomeni novo izkušnjo in sčasoma smo razvili sistem, ki je lahko vzorčen primer sodelovanja različnih služb na področju zdravstva v primeru množičnih nesreč v naši državi in okolici. Suvereno vodenje ekip, komunikacijske povezave med medicinskimi ekipami in različnimi službami, obveščanje o mestih incidentov so poleg izkušenega osebja in vrhunske medicinske opreme le nekateri ključi do uspeha. Zdravstvena oskrba ne pomeni le izvedbo na prireditvi, ampak se začne že mesece prej z medicinskim načrtovanjem in predpripravo ter se konča z analizo, ugotavljanjem napak in načrti za prihodnje prireditve. Medicinsko načrtovanje Vodja zdravstva, na osnovi zahtev organizatorja in pričakovanega števila obiskovalcev ter pričakovanega števila poškodovanih in obolelih (p/o), izdela načrt zdravstvene oskrbe za prireditev, na osnovi katere organizator pridobi lokalno in mednarodno dovoljenje za izvedbo same prireditve. V omenjenem načrtu mora biti po dnevih navedeno število in specialnosti medicinskega osebja, število 146 147 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PRVA IN NUJNA MEDICINSKA POMOČ PRI POLITJIH Z DRAŽILNIMI IN JEDKIMI KEMIKALIJAMI FIRST AID AND EMERGENCY TREATMENT AFTER IRRITANT AND CORROSIVE CHEMICALS SPLASH Miran Brvar Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška c. 7, 1000 Ljubljana Izvleček Slika 1. Šotorski modul. Ključ do uspeha je neodvisna in zanesljiva telekomunikacijska povezava - vsi timi so medsebojno povezani z radijskimi postajami prek svojega oddajnika. Za varnost gledalcev poleg zdravstvene ekipe skrbijo še gasilci, policija in varnostna služba, za učinkovito ekipno delo je torej nujna medsebojna povezanost. Omenjene službe so namreč poleg sistema 112 najpogostejši obveščevalci o dogajanju iz prizorišča in potrebah po intervenciji zdravstvene ekipe. Vsi tovrstni klici so sprejeti in zabeleženi s strani, posebej za to delo zadolženega zdravstvenega tehnika, ki je istočasno tudi glavni administrator in odličen poznavalec terena. Prizorišče je kartografsko urejeno in ima urejene evakuacijske poti, vsak od ekipe mora poznati najmanjše podrobnosti in orientirje na prizorišču. Ekipa deluje po principu evakuacije k sebi in od sebe. Kritična je evakuacija k sebi zaradi mnogokrat nezanesljivih informacij o točnem položaju p/o in množice včasih ne ravno miroljubnih očividcev. Intervencije te ekipe so ob spremstvu policijskih konjenikov velikokrat podobne filmskemu dogajanju, na žalost je občasno potrebna tudi groba fizična moč in bojevniški pristop do dela. Za najučinkovitejše sredstvo evakuacije k sebi sta se izkazala malo terensko vojaško reševalno vozilo in UT nosila GRS s kolesom. Evakuacija od sebe ponavadi poteka po cesti v smeri SB Jesenice ali KC Ljubljana. Delo ekipe se ponavadi konča pozno ponoči, ko skupaj s policisti preišče teren in najde »izgubljene« obiskovalce v izogib tragičnim podhladitvam. Zaključek Kljub odličnemu načrtovanju in predpripravi je bila letošnja sobotna planiška prireditev pravi »Mass casualty«, k čemur je prispevala tudi otežena evakuacija o/p zaradi prometnega kolapsa. Samo v soboto je ekipa v manj kot 12 urah izvedla 78 intervencij, imela 2 reanimaciji, obravnavala prevoženje dveh oseb s tovornjakom, obilico zlomov, ob dejstvu, da možnosti evakuacije po cesti praktično ni bilo. Brez uigranosti ekipe, njene profesionalnosti, visoke strokovne usposobljenosti in suverenega vodenja ter tudi nekaj improvizacije in sreče bi bila letošnja prireditev v medijih označena kot najbolj krvava in črna doslej. Planiški zdravstveni sistem očitno deluje, potrebni so še nekateri popravki. Slovenija trenutno pripravlja program za odzivanje v primeru množičnih in naravnih nesreč. Nekateri elementi opisanega sistema se gotovo lahko uporabijo pri izdelavi tega programa. 148 Kemične poškodbe ob politjih z dražilnimi in jedkimi kemikalijami lahko preprečimo z osebnimi zaščitnimi sredstvi in čim hitrejšo dekontaminacijo, ker se prodiranje nevarnih kemikalij skozi povrhnjico kože in roženico zrkel začne že v prvi minuti po politju. Prva pomoč z izpiranjem z vodo je nezanesljiva in ima številne pomanjkljivosti, medtem ko je pravočasno izpiranje oči in kože z Diphoterinom zelo učinkovito in lahko popolnoma prepreči nastanek kemične poškodbe. Abstract Chemical burns in splashes of corrosive and irritant chemicals can be prevented by wearing personal protective gear and immediate decontamination because chemical penetration through the epidermis and cornea begin within the first minute. First aid by washing with water has several limitations and is unpredictable, while ocular and cutaneous washing with Diphoterine is very effective and can completely prevent chemical burns. Uvod Kemikalije uporabljamo v številnih dejavnostih, zato je zagotavljanje varnosti pri delu s kemikalijami izredno pomembno. Nevarne kemikalije uporabljajo v kemični, steklarski, kovinski, avtomobilski, naftni, elektronski, farmacevtski, prehrambeni industriji itd., kjer se tudi zgodi večina nesreč s kemikalijami. Letno se v Sloveniji skoraj 1000 delavcev ponesreči s kemikalijami na delovnem mestu, in sicer ima 75% ponesrečencev kemične poškodbe kože in 20% ponesrečencev kemične poškodbe oči, predvsem zaradi jedkega delovanja kislin in baz. Poleg tega se nesreče z nevarnimi kemikalijami dogajajo tudi med transportom, na primer v prometnih nesrečah, in ob tem pogosto pride do onesnaženja okolja ter zastrupitev udeležencev prometnih nesreč in reševalcev. Nevarnim kemikalijam smo izpostavljeni tudi med požari. Žal smo v današnjem času lahko nevarnim kemikalijam izpostavljeni tudi namenoma, npr. v neredih in terorističnih napadih. Zavedati pa se moramo, da se večina manjših nesreč s kemikalijami, ki lahko povzročijo tudi trajne okvare zdravja ponesrečencev, zgodi doma, pri gospodinjskih opravilih in hobijih, ter v raziskovanih in šolskih laboratorijih. Ob stiku ponesrečenca z nevarno kemikalijo lahko nastane kemična poškodba kože in sluznic. Kemično poškodbo lahko povzroči šest vrst kemikalij: kisline, baze, oksidanti, reducenti, kelatna sredstva in topila. Obseg kemične poškodbe je odvisen od koncentracije, količine in lastnosti kemikalije (npr. oksido-redukcijski potencial za oksidante in reducente, stopnja topljivosti za topila in pKa za kisline in baze), od polite telesne površine in časa stika. Kemikalije, ki ob stiku s kožo ali sluznicami povzročijo le rdečino in oteklino kože ter ne puščajo trajnih posledic, imenujemo dražilne kemikalije (npr. topila). Ostale kemikalije, ki ob stiku s kožo ali sluznicami povzročijo poleg rdečine in otekline tudi nastanek razjede z nepovratnim uničenjem globljih tkiv, imenujemo jedke kemikalije (npr. koncentrirane kisline in baze). 149 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Dekontaminacija pri politjih z dražilnimi in jedkimi kemikalijami V primeru politja z dražilnimi in jedkimi kemikalijami veljajo osnovna pravila prve pomoči: zapustimo mesto nesreče, odstranimo obleko in v primeru politja oči tudi kontaktne leče, čim hitreje začnemo z izpiranjem kože in/ali oči in pokličemo pomoč. Nikoli ne smemo odlašati z izpiranjem, tudi če takoj po politju nimamo težav, ker se le-te lahko pojavijo kasneje. Do sedaj priporočena prva pomoč po politju z dražilnimi in jedkimi kemikalijami je vključevala čim hitrejše izpiranje izpostavljenega predela telesa z vodo, vendar je takšna prva pomoč učinkovita le pri manjših politjih kože z dražilnimi kemikalijami, ne pa tudi pri obsežnih politjih z dražilnimi kemikalijami in politjih z jedkimi kemikalijami. Velika količina vode med izpiranjem z mehaničnim učinkom odstrani dražilne in jedke kemikalije s površine telesa, poleg tega kemikalije, ki so v stiku s telesom, razredči, s čimer zmanjša oziroma prepreči poškodbo tkiv in prodiranje kemikalij v telo (1). Žal izpiranje z vodo pri politjih z jedkimi kemikalijami učinkovito prepreči nastanek kemične poškodbe le v prvih 10-ih sekundah po politju, kar pa je po izkušnjah skoraj neizvedljivo, zaradi česar se izpiranje z vodo običajno prične prepozno. Poleg tega je voda običajno hladna in se je poškodovanci branijo, kar še dodatno zmanjša učinkovitost izpiranja z vodo, hkrati pa lahko daljše izpiranje s hladno vodo povzroči tudi podhladitev ponesrečencev. Voda ima pri izpiranju politij z dražilnimi in jedkimi kemikalijami še eno pomembno slabost: hipotoničnost glede na tkiva. Voda tako hitro prodira v poškodovana tkiva in s tem hkrati pospešuje tudi prodiranje nevarnih kemikalij v telo, s čimer lahko celo poslabša kemično poškodbo in sistemsko toksičnost. Za dekontaminacijo ponesrečencev v kemičnih nesrečah so zato v številnih evropskih državah začeli uporabljati tudi Diphoterine. To je sterilna raztopina, ki pri izpiranju obdrži koristen mehanični in dilucijski učinek vode. V nasprotju z vodo pa ima Diphoterine tudi nevtralizacijsko in absorpcijsko sposobnost in tako poleg pasivne dekontaminacije omogoča še aktivno dekontaminacijo (2). Diphoterine je namreč amfoterna in kelatna polivalentna raztopina z veliko vezalnimi mesti, s katerimi lahko aktivno veže in inaktivira številne dražilne in jedke kemikalije: kisline, baze, oksidante, reducente, topila, kelatna sredstva, solzivce itd. (1, 2) Diphoterine se pomembno razlikuje od hipotonične vode tudi v tem, da je hipertonična raztopina in s tem dodatno zaustavlja prodiranja nevarnih kemikalij v tkiva oziroma lahko celo spremeni smer osmotskega gibanja kemikalij in ustvari tok iz poškodovanih tkiv proti površini kože ali oči (3). Najpomembnejša prednost izpiranja z Diphoterinom po politju z dražilnimi in jedkimi kemikalijami glede na izpiranje z vodo pa je daljši intervencijski čas za še uspešno dekontaminacijo. Učinkovito izpiranje z Diphoterinom, s katerim popolnoma preprečimo nastanek kemične poškodbe, se lahko namreč začne do 60 sekund po politju z dražilnimi ali jedkimi kemikalijami, medtem ko se učinkovitost izpiranja z vodo zmanjša že po pretečenih 10-ih sekundah po politju (3). Diphoterine se je že izkazal za uspešno dekontaminacijsko sredstvo v številnih kemijskih nesrečah v industriji in v laboratorijih, saj ponesrečenci z dražilnimi ali jedkimi kemikalijami po izpiranju z Diphoterinom v prvi minuti po politju niso imeli posledic ali pa so bile le-te minimalne (1-4). V vseh primerih, ko izpiranje z Diphoterinom ni izvedeno pravočasno, to je v prvi minuti po politju z dražilno ali jedko kemikalijo, moramo izpiranje z Diphoterinom izvajati daljši čas, najmanj 3-5 krat toliko časa, kot ga je minilo od politja s kemikalijo (3). Ob tem se moramo zavedati, da je teh primerih kemična poškodba že nastala in izpiranje le zaustavi njeno večanje ter omili znake, kar pa vseeno pripomore k pomembnemu zmanjšanju posledic kemijske nesreče (3). Komu je namenjen Diphoterine? Diphoterine je namenjen vsem, ki pri delu v službi ali prostem času uporabljajo dražilne ali jedke kemikalije, ter reševalcem in gasilcem, ki nudijo pomoč ponesrečencem v kemičnih nesrečah. Predvsem je smiselno, da so z Diphoterinom opremljeni vsi industrijski prostori z dražilnimi in jedkimi kemikalijami. V EU tako Diphoterine že uporabljajo v kemični, prehrambeni, avtomobilski, gumarski, steklarski, jeklarski, farmacevtski in drugih industrijskih panogah. Diphoterine sodi tudi v raziskovalne in šolske laboratorije, kjer učenci, študenti in raziskovalci rokujejo z nevarnimi kemikalijami, ki lahko že v manjših količinah povzročijo kemične poškodbe rok, obraza ali oči. Reševalci in gasilci lahko uporabljajo Diphoterine pri osebni dekontaminaciji po izpostavi nevarnim kemikalijam med reševanjem in za dekontaminacijo ponesrečencev v kemičnih nesrečah, na primer v prometnih nesrečah. Diphoterine je koristen tudi za policiste in vojake, saj je učinkovit pri izpostavah solzivcem (5). Policisti lahko Diphoterine uporabijo pred pričakovanim napadom s solzivcem in s tem preprečijo pojav simptomov, lahko pa ga uporabijo tudi po izpostavi solzivcem, s čimer omilijo simptome (5). Diphoterine je shranjen v ergonomsko oblikovanih plastenkah za izpiranje oči in sprejih za izpiranje manjših površin kože, ki jih 150 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 lahko delavci, reševalci, gasilci in policisti nosijo v torbicah za pasom in uporabijo za osebno dekontaminacijo v 10-ih sekundah po izpostavi nevarnim kemikalijam (Slika 1). Diphoterine v večjih plastenkah, sprejih in prenosnih tuših (5 litrov), ki so podobni gasilnim aparatom, pa je namenjen dekontaminaciji ponesrečencev v kemičnih nesrečah (Slika 1). Z Diphoterinom so že opremljeni reševalci, gasilci in policisti v več evropskih državah (Francija, Nemčija, Avstrija, Švica, Nizozemska, Slovaška, Švedska). Ne glede na vrsto in uspešnost dekontaminacije in nudeno prvo pomoč na mestu politja z dražilnimi ali jedkimi kemikalijami morajo vsi ponesrečenci še na zdravniški pregled. V primeru, ko dekontaminacija kože in oči ni bila narejena na mestu nesreče, moramo dekontaminacijo narediti pred ali v urgentni ambulanti in pri tem je koristno, da kožo in oči izperemo z Diphoterinom. Slika 1. Plastenka Diphoterina za izpiranje oči (50 in 500 ml) (A in B), sprej za izpiranje manjšega politja kože (100 in 200 ml) (C) in prenosni tuš za izpiranje kože celega telesa (5 litrov) (D) pri politjih z dražilnimi ali jedkimi kemikalijami. Zaključek S čim hitrejšim izpiranjem z Diphoterinom po politju z dražilnimi ali jedkimi kemikalijami in odstranitvijo oblačil in/ali kontaktnih leč lahko preprečimo nastanek kemičnih poškodbe kože in oči. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Nehles J, Hall AH, Blomet J, Mathieu L. Diphoterine for emergent decontamination of skin/eye chemical splashes: 24 cases. Cutan Ocul Toxicol 2006; 25: 249-58. Hall AH, Blomet J, Mathieu L. Diphoterine for emergent eye/skin chemical splash decontamination: a review. Vet Hum Toxicol 2002; 44: 228-31. Bodson L, Cavallini M, Gerard M, Maibach H, Merle H, Schrage N, et al. Chemical splashes. 2nd ed. Valmondois: Prevor; 2008. Mathieu L, Burgher F, Blomet J. Comparative valuation of the active eye and skin chemical splash decontamination solution Diphoterine and Hexafluorine with water and other rinsing solution: Effects on burn severity and healing. Journal of Chemical Health and Safety 2007; 14: 32-9. Viala B, Blomet J, Mathieu L, Hall AH. J Emerg Med 2005; 29: 5-8. 151 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 UPORABA POCT ANALIZATORJA PATHFASTTM V URGENTNI SLUŽBI USE OF POCT ANALYSER PATHFASTTM IN EMERGENCY SERVICE Joško Osredkar Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo, Univerzitetni Klinični Center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Potreba po hitrih analitičnih rezultatih pri obravnavi kritično bolnih bolnikih je velika. Hitra analiza in poročanje rezultatov zmanjša hospitalizacijo in laboratorijske stroške. V uporabi so različni pristopi in izvedbe POCT, kot so ročni analizatorji, namizni in prenosni analizatorji, mobilni laboratoriji ter avtomatizirani laboratorijski sistemi, ki se upravljajo na daljavo. Kaj je POCT in zakaj se odločiti za ta test? Klinično stanje bolnika pogosto zahteva, da so za ustrezno medicinsko odločitev laboratorijski rezultati na voljo takoj, ker bi bilo v času, ki ga rabi laboratorij za rezultat, ogroženo bolnikovo zdravje. Razvoj tehnologije mikro tehnik in njegova uporaba v prenosnih inštrumentih je omogočila, da je laboratorijska analiza krvi veliko hitrejša in da se je preselila bližje bolniku. Teste ob preiskovancu uvrščamo med dopolnilne teste in ne teste, ki bi zamenjali analizo vzorca v kliničnem laboratoriju. S priročnimi inštrumenti lahko ob preiskovancu določujemo: glukozo, hemoglobin, nekatera zdravila, CRP (C-reaktivni protein), holesterol, označevalce za obolenje srca, koagulacijske teste, osnovne analize urina,…(1). Kje se uporablja POCT ? Izvleček Veliko bolnišničnih laboratorijev ima težave pri zagotavljanju hitrih storitev za urgentne oddelke zaradi težav z logistiko, pomanjkanjem osebja in tehničnih dejavnikov, ki se nanašajo na opravljanje nekaterih testov (zlasti imunoloških). Enostavni postopki za določanje nekaterih parametrov v polni krvi omogočajo opravljanje nekaterih laboratorijskih testov hitro brez zapletenih instrumentov ali visoko usposobljenega osebja Abstract Many hospital laboratories have difficulty providing prompt service to the emergency departments (ED) because of problems with logistics, staff shortages, and technical factors relating to the performance of some tests (particularly immunoassays). Simple methods for whole-blood make it possible to perform some laboratory tests rapidly without complex instruments or highly trained personnel. Uvod Laboratorijsko testiranje ob preiskovancu je laboratorijsko testiranje ki se izvede v bližini pacientove oskrbe. Izraz POCT (point-of-care testing) za laboratorijsko testiranje ob preiskovancu je nadomestil izraze kot so: analiza ob postelji (near patient testing ali bedside testing), hitri test (Quick test, Rapid test), suha kemija (Dry chemistry). Predstavlja novo, hitro rastočo komponento laboratorijskega testiranja, saj vzorcev ni potrebno pošiljati v centralni laboratorij. Prednost je predvsem hitrejše pridobivanje rezultatov v primerjavi s centralnimi laboratoriji, kar olajša odločanje in omogoča takojšen začetek zdravljenja. Širjenje POC sistemov je omogočila avtomatizacija instrumentov, razvoj mikročipov in elektrod za merjenje ustreznih analitov. Dodatno so olajšali delo s POC sistemi vgrajeni računalniki, stabilni reagenti v trdni obliki in razpoložljivi v embalaži za enkratno uporabo. Glavne zaželene lastnosti za POC instrumente so: 1. hitri rezultati (prvi rezultat v minuti ali ˝turnaround˝ čas optimalno 30 minut), 2. možnost prenosa instrumenta z reagentnimi kartušami za enkratno uporabo, 3. eno ali dvostopenjski operacijski protokol, 4. možnost direktne analize vzorca v polni krvi ali plazmi, 5. enostaven delovni postopek, ki ne zahtevajo laboratorijsko izurjeno osebje, 6. prilagodljiv meni testa, 7. kvantitativni rezultati z zadostno točnostjo in natančnostjo (v primerjavi z centralnim laboratorijem), 8. vgrajena kalibracija in kontrola kakovosti, 9. možnost shranjevanja reagentov pri sobni temperaturi, 10. možnost shranjevanja na trdi disk in možnost prenašanja podatkov, 11. nizka cena instrumenta in servis z izmenjavo delov 152 POCT se je že uveljavil na številnih lokacijah. Najdemo ga v bolnišnicah (oddelki z intenzivno terapijo, operacijske sobe, urgentna medicina,…), zdravstvenih domovih, domači negi bolnika, zdravniških ambulantah, diagnostičnih centrih, lekarnah, reševalnih vozilih,… Prednosti POCT Prednosti POCT testov pred klasičnimi laboratorijskimi testi so v hitri razpoložljivosti rezultata analize krvnega vzorca. Zmanjšani so vplivi preanalitike pri nestabilnih analitih (npr.: pri glukozi), ker vzorca ni potrebno transportirati v laboratorij. Za analizo se rabi le majhen volumen vzorca. Ravnanje s priročnimi inštrumenti je razmeroma enostavno. Odločitev za POCT Pregled korakov, ki so potrebni za pridobitev rezultatov z diagnostičnim testom in izvajanje dela, ki sledi iz odločitve na podlagi pridobljenih rezultatov. To pomaga pri: - Razumevanju potreb klinik za testiranje - Identificiranju logistike, ki je potreben pri izbiri testa, vzorčenju in transportu - Definiranju primerne analizne metode in njenih karakteristik izvedbe - Identificiranju informacijskih izzivov, ki spremljajo sporočanje rezultatov analize ob določenem času - Izdelati poslovni okvir za primerni način testiranja - Razviti najbolj primeren delovni okvir za revizijo rezultatov - Zmanjšanje administrativnega dela, ki je povezan s testiranjem - Minimizacija zamud v vsem spektru procesov testiranja, vključno z: • Zbiranjem vzorcev • Transportom vzorca od mesta odvzema do mesta testiranja • Registracijo prejema vzorca • Analize vzorca • Evidentiranje rezultatov • Sporočanje rezultata do naročnika Vsak od teh korakov predstavlja tveganje pri uporabi kateregakoli diagnostičnega testa. POCT zmanjša ta tveganja, ker zmanjša zamudo v teh procesih (2). Tveganja pri zgoraj naštetih korakih so: - odvzem vzorca pri napačnem bolniku - odvzem napačnega vzorca - napačna oznaka vzorca - izguba vzorca na poti do laboratorija - napačna identifikacija vzorca po prejemu v laboratoriju - izvedba napačnih analiz 153 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - poročanje napačnih rezultatov - neuspešen prenos rezultatov do naročnika - prevelika zamuda od naročila analize do same izvedbe le-te Tveganja pa so tudi pri uporabi POCT, ki se navezujejo na tehnično delovanje inštrumenta in kvaliteto inštrumenta ter strokovnosti uporabnika. Tveganja pri uporabi POCT pa so tudi pri kvaliteti vzorca ter tudi poročanje, interpretacija in arhiviranje rezultatov analize. ekrana na dotik je enostavno. Vnos podatkov bolnika je poenostavljeno z čitalcem črtnih kod. Z ˝interface˝ pa lahko podatke prenesemo v LIS (laboratorijski informacijski sistem) ali po lokalnem omrežju do centralnega laboratorija. Analizni postopek PATHFAST™ analizatorja temelji na napredni kemiluminescentni tehnologiji (CLEIA – chemi-luminescence enzyme immuno-assay) in patentirani Magtration® tehnologiji (3). Tehnologija POCT Praktični del evaluacije analizatorja PATHFAST je potekal na SNMP ZD Ljubljana, IPP v UKC Ljubljana in v urgentni ginekološki ambulanti v UKC Ljubljana. Protokol je bil postavljen za vse parametre, ki jih ima prva generacija analizatorja, in sicer: Troponin I, Mioglobin, CK-MB, D-Dimer, NT proBNP, CRP in HCG. Na primeru Troponina I so bili izvedeni še testi primerljivosti rezultatov iz polne krvi napram rezultatom iz plazme, primerjava rezultatov z laboratorijsko metodo ter spremljava časov, ki so potrebni za analizo troponina I v centralnem laboratoriju (4). Celotni čas od odvzema do rezultata (TAT) vključuje preanalitsko, analitsko in postanalitsko fazo (tako imenovani “vena do možganov” čas). Čeprav centralni laboratorij jemlje vzorce iz urgentne ambulante kot prednostne, je povprečno časovno obdobje za odvzem krvi in prenos vzorcev iz urgentne ambulante v centralni laboratorij 92 minut in povprečni čas od potrditve rezultatov s strani laboratorija do takrat ko zdravnik uporabi te rezultate v informacijskem sistemu 62 minut. Nasprotno pa je povprečni laboratorijski čas 66 minut. Delež posameznih faz v celotnem času je 41,8%, 30% in 28,2%. Doseganje postavljenih ciljev za celotni čas analize hCG – 45 minut – s strani centralnega laboratorija ni izvedljivo. V primerjavi s centralnim laboratorijem smo s to študijo dokumentirali pomembno skrajšanje časa do rezultata analize hCG. Ta študija je tudi pokazala zmanjšanje časa obravnave pacientk v urgentni ambulanti. Zdravniki so bili zadovoljni z natančnostjo POCT testiranja in bistveno bolj zadovoljni s krajšimi časi analiz s POCT analizatorjem (5). Evaluacija analizatorja PATHFASTTM je dala rezultate kot jih prikazuje tabela 1. Analiza je lahko kvalitativna, kjer določamo prisotnost določene snovi v vzorcu, ali kvantitativna, kjer določamo količino določene snovi v vzorcu. Analizna metoda potrebuje določeno količino vzorca, ki je tipično kri ali urin. V nekaterih primerih lahko prisotnost določene snovi določimo glede na karakteristike vzorca: barva, viskoznost ali električni naboj. V večini primerov pa je določana snov izmerjena z reakcijo med samo snovjo in reagentom. Osnovne zahteve za POCT analizator - Aparat mora biti enostaven za uporabo - Aparat in reagenti morajo omogočati lažji transport, hranjenje, uporabo, vključno s kalibracijo. - Aparat mora omogočati rezultate skladno s centralnim laboratorijem in v skladu s kliničnimi potrebami. - Aparat mora biti varen za skladiščenje, uporabo in odpad. Tehnološka inovacija in integracija POCT aparati so se razvili kot rezultat napredkov že priznanih tehnologij kot so detekcijske metode, prepoznavne metode, analiza tekočin in transdukcija. Pri modernih aparatih so eliminirali mnogo korakov, kot so brisanje vzorca na koncu predpisane periode reakcij, mešanje, pipetiranje, dodatek sekundarnega reagenta, spiranje ter merjenje časa. Vsi ti koraki predstavljajo tveganje pri podajanju zanesljivega rezultata. Dodatna prednost novejše tehnologije je sposobnost merjenja spektra signalov pri manjših stroških, ki pa še vedno daje natančne in točne rezultate. Ti aparati že vključujejo procesorje zaslone, zaslone na dotik, fotocelice in spominske kartice. Specifični tipi POCT analizatorjev Večina metod, ki se pojavlja v POCT analizatorjih, je osnovana na tistih, ki se uporabljajo v laboratoriju. Te metode lahko razdelimo v tri glavne skupine: 1. Ročni analizatorji 2. Ročni analizatorji s čitalcem 3. Namizni analizatorji Analizatorji lahko izmerijo le en analit ali kombinacijo analitov, kjer ima kombinacija enako klinično pomembnost kot srčni markerji. Ročni analizatorji ponavadi izmerijo le analit. Analizatorji iz ostalih dveh skupin pa omogočajo meritve več analitov. Potencialna prednost tega pristopa je, da se uporabnik šola le za en operacijski sistem. Metoda PATHFAST™ analizni sistem je popolnoma avtomatizirani imunološki analizator. Spada v skupino namiznih POC analizatorjev. Je majhen, prilagodljiv in enostaven za uporabo z reagentnimi kartušami za enkratno uporabo. Na enkrat lahko analizira 6 enakih ali različnih parametrov in za to porabi 17 minut. Omogoča in vitro kvantitativno določitev različnih parametrov v polni krvi, plazmi ali serumu. Trenutna paleta testov je naslednja: Troponin I, Mioglobin, CK-MB masni, NT-proBNP, D-Dimer, hs CRP, HCG, FSH, LH, Estradiol, Progesteron, v kratkem pa še Testosteron. Enostavna tri-stopenjska metoda daje rezultate, ki so popolnoma primerljivi laboratorijskim rezultatom. Lahko zazna majhne količine vzorca, ker uporablja zelo natančno in ponovljivo metodo štetja fotonov. Ima široko merilno območje, zaradi avtomatske poravnave zaslonke za primerno intenziteto svetlobne za fotopomnoževalko. S pomočjo senzorjev za prepoznavo vzorca avtomatsko razlikuje polno kri od plazme ali seruma. Ima integrirani računalnik in tiskalnik, operiranje z njim preko 154 Rezultati Tabela 1. Korelacija rezultatov doblenih z analizatorjem PATHFAST v primerjavi z rezultati pridobljenimi v centralnem laboratoriju. Parameter N Korelacija r Troponin I 122 y = 1,06 x -0,069 0,948 Mioglobin 54 y = 0,408x – 2,56 0,851 CK-MB 38 y = 2,02x – 0,622 0,987 NT-proBNP 73 y = 1,0891x + 91,122 0,995 D-Dimer 27 y = -1702x + 2992 0,852 hsCRP 100 y = 0.956x – 0,235 0,989 HCG 100 y = 0,746x – 4.22 0,997 Zaključek Študija je pokazala, da so rezultati dobljeni z analizatorjem PATHFASTTM primerljivi z rezultati pridobljenimi z rutinskimi metodami v laboratoriju, očiten pa je prihranek pri času, to je celotni čas od naročila analize pa do rezultata se je bistveno skrajšal. Nadaljnje študije se morajo osredotočiti na učinkovitost uporabljenih POCT analizatorjev z vidika kakovosti in cene. Izbor analizatorjev in vodenje sistema kakovosti je nujno potrebno peljati skupaj s specialisti iz laboratorijev. Literatura 1. 2. 3. Panteghini M, Forest JC. Standardization in laboratory medicine: new challenges Clin Chim Acta. 2005;355:1-12. Price CP. Improving Healthcare Accessibility through Point-of-Care Technologies. Clin Chem 2007;53(9):1665-75. http://www.pathfast.de/pathfast.html?L=1 155 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. 5. Možina H., Vukan V., Lenart K., Skitek M. in Osredkar J. Quantitative point-of-care tropinin I in emergency department in comparison to troponin I in central laboratory. Point of Care 2010;9(1):8-11. Osredkar J., Meglič L., Cvjetičanin B. Uporaba POCT analizatorja v urgentnem oddelku: vpliv na čas analize hCG v serumu. V: 4. Kongres ginekologov in porodničarjev Slovenije z mednarodno udeležbo, Portorož, 11. do 13. november 2009, (Zdravniški Vestnik, Letn. 78, Suppl 1). Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, 2009, str. I-292 - I-293. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 DILEME MED KRATKOTRAJNIMI MOTNJAMI ZAVESTI PO POŠKODBI GLAVE DILEMMAS BETWEEN SHORTLASTING DISTURBANCE OF CONSCIOUSNESS AFTER HEAD INJURY Milan Popovič Zdravstveni dom Novo mesto, PHE, Kandijska 4, 8000 Novo mesto Izvleček Izhodišča Pri kratkotrajnih ali parokszimalnih motnjah zavesti so večkrat dileme, ker kljub poškodbi glave, motnje zavesti niso posledica poškodbe možganov. Če so pri poškodbi glave poškodovani tudi možgani, potem je stanje zavesti moteno. Časovno so te motnje izražene v sekundah, minutah pa vse tja do pol ure. V primeru, da je možganska poškodba težka, je tudi zavest motena dalj časa. To so vsi pacienti po poškodbi glave, ki so klinično brez vidnih znakov poškodbe, ali pa z lacerokontuznimi ranami in z anamnezo ali heteroanamnezo, da so bili kratek čas brez zavesti. Diferencialne variante so: epilepsia, syncopa, narcolepsia ali pa cataplexia.. Če niti enega od naštetih stanj ni mogoče diferencirati, potem ni bilo kratkotrajne motnje zavesti. Zaključek Ocenitev morebitnega kratkotrajnega stanja motene zavesti ali pa stanja nezavesti po poškodbi glave je zanesljiva, če se ugotovi postravmatska amnezija in motnje: respiratorne funkcije, zeničnih reakcij, funkcije bulbomotorike in ravnotežja. Abstract Background There are often dilemmas with shortlasting or transitory disturbances of consciousness because in spite of an head injury, disturbances is not the result of damaged brains. Only when with the head injury brains are damaged, the state condition of consciousness is disturbed.The course of the time is expressed in seconds, minutes and even to half an hour.In a case of a sever brain damage, the consciousness can be possibly disturbed even longer. These are all patients with head injuries without clinically visible signesof damage, or patients with lacerocontusions wounds and following accompanied with anamnesis or heteroanamnesis being uncosciousness for a short time, must be treated very carefully. But there are all other different states: epilepsy, syncope, narcolepsy or catalepsy. If none of these states is impossible to identify, there was not no disturbance of consciousness. Conclusion To estimate a possible shortlasting state of disturbed consciousness or unconsciousness after an head injury is certain postraumatic amnesia is identified and disturbances like are: breathing disturbances, changes of pupil reactions, bulbomotoric and balance disfunction. Uvod Po poškodbi glave je zavest večkrat kratkotrajno motena, ampak to ne pomeni, da so poškodovani tudi možgani. Če je na glavi še lacerokontuzna rana z močno krvavitvijo, se običajno pojavijo slabosti, ki 156 157 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 dodatno zapletejo pomisleke o možganski poškodbi. Tako nastanejo dileme, ki se po nepisanem pravilu končajo s hospitalizacijo.1,2,3 V primeru, da so možgani dejansko poškodovani, je stanje zavesti moteno od nekaj sekund do nekaj minut, ali pa dalj časa, če je težka možganska poškodba.4 Da bi dobro razumeli morebitno moteno stanje zavesti, je potrebno ugotoviti amnezijo in klinično sliko, ki spremlja možgansko poškodbo.5 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Motena budnost kot kratkotrajno stanje brez zavesti pomeni, da so se pretresle bazalne strukture možganov. V tem primeru se pokaže jasna klinična slika, ki je posledica: motenj v respiraciji, sprememb zeničnih reakcij, motenj bulbomotorike in ravnotežja. Naštete alteracije se diferencirajo s testi izbranih možganskih živcev, ki izhajajo iz možganskega debla (Sl. 3).3,4,5 Material in Metode Pacienti po poškodbi glave brez klinično vidnih znakov poškodbe, ali pa z lacerokontuzno rano in z anamnezo ali heteroanamnezo, da so bili kratek čas brez zavesti. Za diferenciranje stanja motene zavesti, je potrebno ugotoviti PA (postravmatsko amnezijo) in jasno klinično sliko, kot so: motnje dihanja, spremembe zeničnih reakcij, disfunkcija bulbomotorike in še motnje ravnotežja. Rezultati Večje število pacientov z anamnezo ali heteroanamnezo, da so bili po poškodbi glave kratkotrajno z motenim stanjem zavesti ali, da jim je med pregledom postalo slabo, je bilo hospitalizirano zaradi suma na možgansko poškodbo. Med hospitalizacijo ni bilo nobenih zapletov morebitne možganske poškodbe, številni pa so bili odpuščeni brez dokazanega pretresa možganov. Diskusija Če je bil pacient po poškodbi glave z anamnezo ali heteroanamnezo kratek čas z motnjami zavesti, je potrebno diferencirati PA (postravmatsko amnezijo). To je potrebno ponoviti tolikokrat, dokler se dejansko ne ugotovi, kaj je na stvari.4 Da bi razumeli morebitno stanje nezavesti, se zdi najbolj enostavno imeti v mislih nevroanatomsko korelacijo zavesti, ki se kaže s tonusom budnosti kot kvantiteto stanja zavesti (Sl. 1 in 2).3,4 Sika 3. Možgansko deblo s kranialnimi živci. Kratkotrajna stanja brez zavesti, ki jih nismo videli, dajo v pomislek tudi druga stanja, za katera je zanesljivo, da imajo vsebino tranzitorno motene zavesti (Tabela 1).4,5,6 Tabela 1. Kratkotrajna stanja brez zavesti. Sika 1. ARAS in stanje budnosti. Sika 2. ARAS na prerezu možganov. 158 Če se kratkotrajne motnje zavesti ujemajo s klinično sliko alteracije možganskih živcev, potem je to običajno posledica pretresa možganov. V primeru, da ni mogoče ugotoviti motene funkcije izbranih možganskih živcev, tudi ni mogoče potrditi sum možganske poškodbe. Večkrat se pojavijo po poškodbi glave razne slabosti nevrovegetativnega sistema, med njimi je bolj znan colabsus, ki ne pomenijo možganske poškodbe.2,4 159 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Zaključek Anamnezo ali heteroanamnezo o kratkotrajnem nezavestnem stanju po poškodbi glave je potrebno večkrat preveriti, da bi ugotovili ali pa ne morebitno postravmatsko amnezijo. V zvezi s tem so tudi testi s katerimi se preverijo funkcije možganskih živcev. Vse skupaj pomeni, da je lahko sum možganske poškodbe potrjen ali zavržen. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Truelle JL, Brooks DN, Joseph PA, Potagas C. An European head cinjury evalution chart. München-Bern-WienNew York. Zuckschwerdt Verlag, 1996. Stocchetti N, Rossi S, Buzzi F, Mattioli C, Parapella A, Colombo A. Intracranial hypertension in head injury. Int Care Med 1999; 25: 371-6. Wolf-Heodegger G. Atlas of Systematic Human Anatomy. Third edition, Basel-München-Paris-London-New YorkSydney: Karger S; 1972. Barac B. Osnove nevrologije. Zagreb: JUMENA; 1979. Brown MM, Markus H, Oppenheim S. Clinical anatomy. Stroke medicine. London and New York: Taylor@Francis Group, 2006: 41-57. Hajnšek F. Epilepsije. Zagreb. JUMENA. 1979. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA TOPE POŠKODBE PRSNE AORTE V PROMETNIH NEZGODAH RISK FACTORS FOR BLUNT AORTIC INJURIES IN ROAD TRAFFIC ACCIDENTS Ticijana Prijon, Branko Ermenc* Zdravstveni dom Fužine, Preglov trg 14, 1000 Ljubljana Katedra za sodno medicino in medicinsko deontologijo, MF v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana Izvleček Tope poškodbe prsne aorte so visoko energijske poškodbe, ki nastanejo pri nenadni deceleraciji in/ali kompresiji prsnega koša v prometnih nezgodah. Patogeneza aortnih poškodb je rezultat delovanja številnih mehanskih in anatomskih faktorjev. Morfološko razlikujemo več oblik aortnih ruptur, od intramuralnih (Tip I), transmuralnih (Tip II) in multiplih (Tip III). Patologija topih aortnih poškodb je odvisna od poškodbene tolerance prsne aortne ter od sile, ki deluje na površinsko enoto žilne stene. Najpomembnejši dejavnik tveganja za tope poškodbe prsne aorte v cestnem prometu je hitrost, najbolj ogroženi udeleženci so sopotniki osebnih avtomobilov, največjo incidenco transmuralnih in multiplih aortnih ruptur zasledimo pri bočnih avtomobilskih trkih. Starost poškodovancev povečuje tveganje za aortne rupture. S preventivnimi ukrepi, ki zmanjšujejo vpliv dejavnikov tveganja za aortne rupture lahko pomembno zmanjšamo pojavnost aortnih poškodb v prometnih nezgodah. Abstract Blunt traumas of thoracic aorta are high energy injuries, resulting after sudden deceleration and/or compression of thorax in traffic accidents. Pathogenesis of aortic injuries is a result of numerous mechanic and anatomic factors. Morphologically we differentiate many types of aortic ruptures, intramural (Type I), transmural (Type II) and multiple (Type III). The pathology of blunt aortic trauma depends on the tolerance to injuries of the thoracic aorta and the force that acts on the surface unit of the vascular wall. The most important risk factor for blunt aortic trauma occurring in traffic accidents is speed. Participants most at risk are automobile passengers. Highest occurrence of transmural and multiple aortic ruptures is observed in lateral impact automobile accidents. Age of the injured increases the risk of aortic rupture. Preventative measures that reduce the effects of risk factors on aortic rupture can reduce the occurrence of aortic injuries in traffic accidents. Uvod Tope poškodbe aorte so za poškodbami glave drugi najpogostejši vzrok smrti v avtomobilskih prometnih nezgodah. Incidenca aortnih poškodb pri umrlih v cestnem prometu je 25-40%. Približno 8090% poškodovancev z aortno rupturo umre na kraju nezgode, 30% prvotno preživelih umre v 6 urah, dodatnih 20% jih umre v 24 urah po sprejemu v bolnišnico. Podatki iz literature kažejo, da je preživetje poškodovanih z aortno rupturo lahko do 70%, če poškodbe prepoznamo in zdravimo takoj. Opredelitev dejavnikov tveganja za tope poškodbe prsne aorte in njihovo zgodnje prepoznavanje je ključnega pomena za hitrejšo in bolj kakovostno obravnavo poškodovancev s poškodbo aortne stene. Sočasno lahko s preventivnimi ukrepi, ki zmanjšujejo vpliv dejavnikov tveganja za aortne rupture, bistveno zmanjšamo pojavnost aortnih poškodb v prometnih nezgodah (1). 160 161 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Materiali in metode Retrospektivno smo analizirali vse umrle v avtomobilskih prometnih nezgodah, ki so bili obravnavani na ISM MF v Ljubljani od leta 2001 do leta 2009. Opredelili smo incidenco morfoloških oblik aortnih poškodb pri posameznih udeležencih v cestnem prometu, njihovo pojavnost v odvisnosti od vrste prometne nezgode in vpliv starosti na incidenco in morfologijo aortnih ruptur. Primerjali smo razliko v travmatizmu aorte pred (leto 2001 do 2007) in po uvedbi novega ZVCP (leto 2008 in 2009) ter posredno ugotavljali vpliv omejitve hitrosti na etiologijo topih poškodb aortne stene. Rezultati V raziskavo smo vključili 388 oseb: 237 voznikov, 103 sopotnikov in 48 potnikov osebnih avtomobilov. Incidenca aortnih ruptur je bila pri voznikih 36,7% (87 oseb), pri sopotnikih 43,7% (45 oseb) in pri potnikih 27,1% (13 oseb). Intramuralne aortne rupture (Tip I) smo odkrili v 14 primerih (9,6%), transmurlne (Tip II) v 85 primerih (58,6%) in multiple (Tip III) poškodbe aorte v 46 primerih (31,8%). Pojavnost različnih morfoloških oblik aortnih ruptur pri posameznih udeležencih je prikazana v tabeli 1. Tabela 1. Morfološke oblike aortnih ruptur pri posameznih udeležencih v prometu. UDELEŽENEC TIP I TIP II TIP III SKUPAJ voznik 8 48 31 87 sopotnik 4 28 13 45 potnik 2 9 2 13 SKUPAJ 14 85 46 145 Incidenca aortnih poškodb je bila pri čelnih trkih 30,5%, pri bočnih trkih 58,8% in pri ostalih oblikah prometnih nezgod (prevračanje, izpad) 29,2%. Tabela 2 prikazuje morfologijo aortnih ruptur v odvisnosti od vrste nezgode. Tabela 2. Morfologija aortnih ruptur v odvisnosti od vrste prometne nezgode. Zaključki VRSTA TIP I TIP II TIP III SKUPAJ čelno 4 44 21 69 bočno 9 28 20 57 drugo 1 13 5 19 SKUPAJ 14 85 46 145 Povprečna starost umrlih v avtomobilskih prometnih nezgodah z aortno rupturo je bila 42,8 let (1690 let), brez aortne poškodbe 40,9 let (1-96 let). V skupini umrlih z aortno rupturo je bilo 43,9% starih nad 50 let, v skupini brez aortnih poškodb pa le 31,2%. Incidenca poškodb prsne aorte se je po uvedbi novega ZVCP pomembno zmanjšala. V povprečju je bila pojavnost aortnih ruptur pri umrlih v cestnem prometu do leta 2008 38,3%, po letu 2008 pa le 29,4%. Razpravljanje Poškodba aorte v prometnih nezgodah je posledica nenadne spremembe hitrosti gibanja telesa, sunkovitega trka in kompresije prsnega koša pri udarcu ob oviro ali podlago. Patogeneza aortnih poškodb je rezultat delovanja številnih mehanskih in anatomskih faktorjev. Morfološko razlikujemo več oblik aortnih ruptur, od omejene raztrganine intime do popolne transekcije aorte. Za boljši in sistematični pregled vseh morfoloških oblik aortnih poškodb, smo uvedli klasifikacijo topih poškodb aorte stene, ki deli aortne rupture v tri osnovne tipe z odgovarjajočimi podtipi: tip I (intramuralne), tip II (transmuralne) in tip III (multiple) rupture (2,3). Patologija topih aortnih poškodb je odvisna od poškodbene tolerance prsne aortne ter od sile, ki deluje na površinsko enoto žilne stene. Ponavadi najdemo ruptro aorte na enem mestu, multiple aortne poškodbe so posledica sočasnega delovanja različnih poškodbenih mehanizmov in velikih travmatogenih sil. Poškodbena toleranca aorte je odvisna od anatomskega poteka prsne aorte, histološke zgradbe in patoanatomskih sprememb 162 aortne stene. Zaradi anatomskega poteka so določeni, predvsem topografsko fiksni predeli prsne aorte, bolj dovzetni za tope poškodbe (tipična mesta). Predilekcijsko mesto topih poškodb je začetni del descendentne aorte ali istmus aorte ter supravalvularni del ascendentne aorte. Histološka zgradba pogojuje smer poškodbe aortna stene od znotraj navzven, od intime proti adventiciji. S staranjem postane aortna stena bolj toga zaradi degeneracije in fragmentacije elastičnih elementov žilne stene, kar zmanjšuje poškodbeno toleranco aorte. Patoanatomske spremembe pri aterosklerozi in cistični medionekrozi povečujejo incidenco predvsem transmuralnih in multiplih aortnih ruptur pri poškodovancih v prometu (4). Morfologija aortnih poškodb je odvisna od sile, mesto poškodbe pa je odvisno od poškodbenega mehanizma. Poškodba istmusa je posledica delovanja strižnih sil pri nategu žilne stene ob nenadni deceleraciji telesa v frontalni ali horizontalni smeri. Ruptura istmusa aorte lahko nastane tudi zaradi stiska žilne stene med kostne strukture (osseous pinch) pri kompresiji prsne stene. Poškodba supravalvularnega dela nastopi zaradi torzije aortne stene, naglega porasta intravaskularnega tlaka ter delovanja sile volumsko izpodrinjene krvi iz srca ob deformaciji prsnega koša. Najpomembnejši dejavnik tveganja za tope poškodbe aorte je sprememba hitrosti (Δ v) ob trku v prometnih nezgodah. Hitrost, pri kateri nastopi aortna ruptura pri čelnih trkih je 54 – 127 km/h (povprečje 84 km/h), pri bočnih trkih pa 31 – 105 km/h (povprečje 52 km/h). Izračuni kažejo, da je hitrost trka, ki je potrebna za poškodbo istmusa 56,6 +/- 23 km/h, poškodbo supravalvularnega dela ascendentne aorte pa se doseže pri hitrosti 53,1 +/- 28,7 km/h. Omejitve hitrosti, večji nadzor in poostritev represivnih ukrepov zoper kršitelje cestno prometnih predpisov po uvedbi novega ZVCP je pomembno znižala incidenco aortnih poškodb, predvsem multiplih ruptur pri umrlih v avtomobilskih prometnih nezgodah. Najbolj ogroženi udeleženci za tope poškodbe aortne stene v cestnem prometu so sopotniki v osebnih avtomobilih, pri katerih zasledimo največjo incidenco aortnih ruptur. Pri bočnih trkih je število aortnih ruptur večje kot pri drugih oblikah nezgod (čelni trki, prevračanje, izpad iz avtomobila). Prometne nezgode z bočnim naletom avtomobila sodijo tudi med pomembne dejavnike tveganja za transmuralne in multiple poškodbe aortne stene.Pravilna uporaba varnostnih pasov lahko zniža pojavnost tovrstnih poškodb za 20-25% (5). Tope poškodbe prsne aorte nastanejo pri nenadni deceleraciji in/ali kompresiji prsnega koša v prometnih nezgodah. Morfološko razlikujemo več oblik aortnih ruptur, od intramuralnih (Tip I), transmuralnih (Tip II) in multiplih (Tip III). Patogeneza aortnih poškodb je rezultat delovanja številnih mehanskih in anatomskih faktorjev. Odvisna je od poškodbene tolerance prsne aortne ter od sile, ki deluje na površinsko enoto žilne stene. Najpomembnejši dejavnik tveganja za tope poškodbe prsne aorte v cestnem prometu je hitrost, najbolj ogroženi udeleženci so sopotniki osebnih avtomobilov, največjo incidenco transmuralnih in multiplih aortnih ruptur zasledimo pri bočnih avtomobilskih trkih. Starost poškodovancev povečuje tveganje za aortne rupture. S preventivnimi ukrepi, ki zmanjšujejo vpliv dejavnikov tveganja za aortne rupture lahko pomembno zmanjšamo pojavnost aortnih poškodb v prometnih nezgodah. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Prijon T, Ermenc B. Vloga mehanizma prometne nezgode pri prepoznavanju poškodovancev z rupturo prsne aorte. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R eds. Mednarodni simpozij o urgentni medicini 11; 2004; Portorož; 211-4. Prijon T, Ermenc B. Classification ob blunt aortic injuries a new systematic overview of aortic trauma. Forensic Sci int. 2010 feb 25; 195(1-3):6-9. Ermenc B, Prijon T, Balažic J. Mehanizmi in epidemiologija rupture aorte pri prometnih nezgodah. In: Balažic J, Štefanič B eds. Travmatizem v cestnem prometu. X. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega. 10; 2000: 155-62. Prijon T, Ermenc B. Vpliv novega zakona o varnosti cestnega prometa na travmatizem in umrljivost v prometnih nezgodah. Urgentna medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 240-242. Prijon T, Ermenc B, Balažic J, Štefanič B, Šerko A, Kralj E.Classification of blunt injuries to the thoracic aorta. Archive of Oncoloogy: 10; 1, 10-11 (2002). 163 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 VROČINSKE IZPUŠČAJNE BOLEZNI, KI ZAHTEVAJO NUJEN PREGLED PRI INFEKTOLOGU FEBRILE RASH DISEASES THAT REQUIRE URGENT VISIT TO THE SPECALIST FOR INFECTIOUS DISEASES Andreja Pikelj Pečnik Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Izvleček Okužbe kože in podkožnih tkiv so pogoste. Večino teh, predvsem lokalnih, naj bi obravnaval specialist splošne oziroma družinske medicine ali dermatolog. K infektologu naj bi nujno sodili bolniki z novonastalimi izpuščaji in visoko telesno temperaturo, mrzlico, hipotermijo, prizadeti zaradi bolečin ali hemodinamske nestabilnosti , bolniki, ki so imunsko nekompetentni ter povratniki iz tropov. Predvsem pozorni moramo biti na petehialne oziroma hemoragične izpuščaje, nekatere ulcerozne, vezikulo-bulozne kožne spremembe in konfluentno deskvamativne eriteme, zlasti če jih spremljajo hemoragična diateza, nevrološki znaki in ikterus. Večina teh kožnih sprememb je posledica sistemske okužbe. Njihova neprepoznava in/ali neustrezno zdravljenje pa je za bolnika lahko hitro usodno. Abstract Skin and subcutaneous tissue infections are common. The majority of these, particularly local, infections should be treated by specialists in general medicine or dermatologists. A visit to the infectologist should be urgently recommended to patients with newly developed rash and a high body temperature, fever, hypothermia, who suffer from pain or heamodynamic instability, or immunocompromised persons returning from the tropics. Special attention should be given to petechial or haemorrhagic rash, certain ulcerous, vesiculobullous skin changes, and confluent desquamative erythemas, particularly if they are accompanied by haemorrhagic diathesis, neurological signs and icterus. These skin changes are, for the most part, a result of systemic infections. And their non-identification and/or inappropriate treatment may quickly prove fatal for the patient. Glavnino izpuščajnih bolezni naj bi obravnavali zdravniki na primarnem zdravstvenem nivoju v sodelovanju z dermatologi. Kljub velikemu številu bolezni, ki jih spremljajo različne kožne spremembe, jih je le nekaj takih, za katere je res potreben takojšen pregled pri infektologu. K infektologu nujno sodijo bolniki z novonastalimi izpuščaji in visoko telesno temperaturo, mrzlico, hipotermijo, prizadeti zaradi bolečin ali hemodinamske nestabilnosti, imunokompromitirani bolniki ter povratniki iz tropov. Vsakega takega bolnika moramo obravnavati skrajno resno, predvsem zaradi slabega izhoda bolezni ob zapozneli ustrezni obravnavi in tako odloženem usmerjenem zdravljenju. Kljub temu, da za nekatere izmed teh bolezni, predvsem virusne, ni specifičnega zdravljenja, pa so toliko bolj nevarne zaradi svoje nalezljivosti in posledično njihovega hitrega širjenja med prebivalstvom. Pri teh bolnikih so pomembni nekateri dodatni anamnestični podatki: njegovo imunsko stanje, preobčutljivostni pojavi, prebolele bolezni, cepljenja, morebitni stiki z bolniki, tujci, bolnimi živalmi, 164 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 uživanje zdravil, potovanja v tropske in subtropske dežele, način prehranjevanja, ter podatki o pikih mrčesa. Vročinske izpuščajne bolezni lahko v grobem razdelimo na več skupin; - centralno razporejene makulopapulozne izpuščaje, - periferno razporejene makulopapulozne izpuščaje, - nodularne izpuščaje, - vezikulobulozne izpuščaje, - purpurne izpuščaje, - konfluentno deskvamativne eriteme in - ulkuse. V skupino bolezni s centralno razporejenim makulopapuloznim izpuščajem spadajo večina otroških nalezljivih bolezni, akutna okužba z virusom HIV in Epstein Barr virusom, tifus, leptospiroze. Takojšen zdravniški pregled potrebujejo predvsem bolniki s tifusom in leptospirozo. Bolnike s tifusom v začetku bolezni spremljajo glavobol, vročina v obliki kontinue in relativna bradikardija, kasneje so praviloma prizadeti, apatični, blodnjavi s povečano vranico, suhim rjavkasto obloženim in rdeče obrobljenim jezikom, ter značilnimi znaki traheobronhitisa. V začetku drugega tedna bolezni se pojavi v zagonih diskreten bledo rožnat, nad površino kože rahlo dvignjen kot leča velik izpuščaj, t.i. rozeole, predvsem po ledjih in trebuhu, ki na pritisk zbledijo. Praviloma je teh izpuščajev malo (2-5 sočasno). Leptospitoroza je bolezen, ki se klinično manifestira zelo različno, najpogosteje s prizadetostjo osrednjega živčevja in/ali jeter. Najhujša oblika bolezni je Weil-ova bolezen, ki se kaže sprva s splošno prizadetostjo, vročino, mialgijami predvsem v mečih, konjunktivitisom, relativno bradikardijo, meningizmom, makulopapuloznim izpuščajem, lahko tudi drisko in bruhanjem; v drugi fazi bolezni pa po kratkotrajnem izboljšanju z zlatenico, hemoragično diatezo ter hudo ledvično prizadetostjo. V skupino bolezni s periferno razporejenim makulopapuloznim izpuščajem sodijo okužbe z rikecijami, sekundarni sifilis, atipične ošpice, bolezen ust-rok in nog, lahko tudi bolniki z infekcijskim endokarditisom. Le pri nekaterih vrstah rikecioz (R. prowazeki, R. rickettsi, R. tsutsugamushi) poteka bolezen z poleg značilnega, povsem makuloznega rdečerjavkastega do vijoličastega izpuščaja različno velikih pegastih vzbrsti, tudi z visoko vročino, bolečinami v mišicah in sklepih, povečano vranico, šokom in motnjami zavesti, vse do kome. Pri bolniki z infekcijskim endokarditisom, so periferno razporejeni izpuščaji (Splinter krvavitve, Oslerjevi vozliči in Janewayeve lezije) posledica septičnih embolij in imunoloških dogajanj v telesu s posledičnim odlaganjem imunskih kompleksov v periferno žilje. Nodularni izpuščaj pri imunokompromitiranih bolnikih pomeni skoraj vedno okužbo. Praviloma jih povzročajo nekatere glivične okužbe kot so kandidoza, kriptokokoza, aspergiloza in mukormikoza. Le redko (intravaskularne okužbe) potekajo mikoze že od začetka bolezni fulminantno. Generaliziran izpuščaj je praviloma rezultat hematogenega razsoja povzročitelja. Skupino infekcijskih vročinskih bolezni, ki se klinično manifestirajo z vezikulobuloznimi spremembami sestavljajo predvsem norice (VZV), diseminirana okužba z herpes simpleks virusom (HSV), diseminirana okužba z Vibrio vulnificus, ectima gangrenosum povzročena s Psreudomonas aeruginosa in koze (variola). Bolniki z gneralizirano okužbo povzročeno z VZV in HSV in motnjami zavesti predstavljajo infektološko urgenco. Bolniki so ponavadi visoko febrilni, z zoženo zavestjo, ki se lahko stopnjuje do kome. Izpuščaj je razporejen predvsem centripetalno, neenakih vzbrsti v različnih stadijih razvoja, s tanko povrhnjico, ki se hitro predre. Mehurčki so napolnjeni s serozno vsebino. Enako, a z vsemi izolacijskimi ukrepi najvišje stopnje bi ravnali z bolniki, pri katerih bi našli čvrste, enako velike ( premera 8 mm), okrogle, s krvavo vsebino napolnjene mehurčke, razporejene predvsem po glavi in periferno po iztezni strani okončin. Bolniki so praviloma splošno hudo prizadeti. Pri teh primerih moramo vedno pomisliti tudi na črne koze, četudi so uradno izkoreninjene. Začasno moramo osamiti, tudi vse osebe s katerimi je bil tak bolnik v stiku. Bolnike s purpurnimi izpuščaji moramo obravnavati skrajno resno. Spremljajo akutno ali kronično meningokokcemijo, diseminirano gonokokcemijo, sepso povzročeno s še drugimi, s predvsem po gramu negativnimi bakterijami, virusne hemoragične mrzlice ter hemolitično uremični sindrom. Akutna meningokokcemija je posledica hematogenega razsoja Neisseriae meningtidis. Izpuščaj nastane zaradi krvavitev v kožo, podkožje, sluznice in subseroze različnih organov. Bolniki so pri tem praviloma febrilni in imajo znake soprizadetosti osrednjega živčevja. Če je prišlo do krvavitve v sredico nadledviče žleze, postanejo ti bolniki tudi hemodinamsko izrazito nestabilni. Prognoza bolezni je v teh primerih slaba. 165 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Redek zaplet okužbe z gonokoki je diseminirana gonokokcemija s prizadetostjo osrednjega živčevja, ki ravno zato predstavlja infektološko urgentno stanje. Prav tako imajo lahko bolniki s sepso, poleg vseh sistemskih znakov okužbe, visoko ali celo nizko temperaturo, mrzlico, hemodinamsko nestabilnost, motnje zavesti, še generaliziran purpurni izpuščaj, ki je posledica diseminirane intravaskularne koagulopatije. Z virusi, ki povzročajo hemoragične mrzlice in jih v glavnem prenašajo komarji, se večinoma okužimo v tropih. Nekateri izmed njih povzročajo bolezni, ki se pogosto končajo smrtno. To so predvsem rumena mrzlica (cepljenje!), Lassa, Marburg, Ebola in Dnega hemoragična mrzlica. Skupno tem boleznim so: visoka vročina z mrzlico, bolečine v mišicah in sklepih, bolečine v žrelu in trebuhu in hemoragični izpuščaji, ki se pojavijo navadno konec prvega tedna bolezni na obrazu, vratu in ramenih ter se nato širijo po koži celega telesa in zlivajo v podkožne krvavitve. Hemolitično uremični sindrom (HUS), ki ga največrat povzroča pri E. coli O157:H7, predvsem pri otrocih, zaznamuje akutna ledvična odpoved, mikroangiopatična hemolitična anemija in trompocitopenija, predhodno krvava driska in hemoragični kožni in sluznični izpuščaji različnih oblik in velikosti. V skupino izpuščajnih deskvamativnih eritemov največkrat uvrščamo škrlatinko ter streptokokni in stafilokokni toksični šok sindrom. Bolezen je posledica delovanja ekstoksinov omenjenih bakterij. Običajno se pojavlja pri ženskah, ki v času menstruacije uporabljajo tampone. Prične se z neznačilnimi prehladnimi znaki. Različno hitro in intenzivno se pojavijo eritroderma in hiperemija sluznic, bolečine v mišicah, sklepih, trebuhu, lahko tudi driska in zmedenost. Luščenje kože opažamo v obdobju rekonvalescence, 1-2 kasneje. Prav tako so za bolnike lahko nevarne nekatere bolezni, ki se manifestirajo kot ulkusne spremembe na koži. Mednje uvrščamo tularemijo, antraks, nekatere parazitarne (lišmanioza, tripanosomoza) in tropske bakterijske in glivične bolezni (tropski ulkus) ter druge. Slovenija je endemsko področje za antraks. Kožna oblika te bolezni, ki se pojavlja najbolj pogosto na rokah ali na obrazu kot solitarni mehurček s krvavo gnojno vsebino, se razvije v karbunkel z vencem okolnih mehurčkov ter z izrazitim okolnim edemom, nato pa v črno, kot usnje trdo krusto. Ko ta odpade ostane razjeda s črnim in trdim dnom, ki počasi granulira. Kljub temu da je v tem primeru bolezen omejena zgolj na kožo, so bolniki hudo splošno prizadeti, čeprav kožne spremembe niso posebno boleče. V določenem sicer manjšem odstotku se bolezen lahko generalizira, kar zelo poslabša njeno prognozo. V določenem, sicer manjšem odstotku se bolezen lahko generalizira in ima tako zelo slabo prognozo, postane pa tudi bistveno večji epidemiološki problem. Ti bolniki potrebujejo takojšnje sistemsko antibiotično zdravljenje. Poudarek v prispevku je zgolj na tistih kožnih spremembah iz posameznih morfoloških skupin, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo pri infektologu, ne pa tudi na najpogostejših in najpomembnejših. Zavedati se moramo, da ima vsaka izpuščajna bolezen svoj razvoj, da se njihove klinične slike dostikrat prekrivajo in da tudi posamezne navadno nenevarne izpuščajne bolezni lahko potekajo neznačilno in težko, zlasti če jih ne prepoznamo pravočasno. Literatura 1. 2. Mandell GL, Benett JE, Dolin R. Principles and practice of Infectious Diseases. 7th edition. Philadelphia, Curchill Livingstone; 2010. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Stephen L, Hauser L, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. New York, McGraw-Hill; 2008. 166 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 KOMPLEKSNI SIMULATORJI IN SIMULACIJE NA PODROČJU URGENTNE MEDICINE COMPLEX SIMULATORS AND SIMULATIONS IN EMERGENCY MEDICINE Miljenko Križmarić Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor Izvleček V prispevku predstavljamo uporabo simulatorjev na Fakulteti za zdravstvene vede Maribor (FZV), v letih 2005-2010. Opisali smo aktivnosti študentov na teh simulatorjih. Od leta 2010 so na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru instalirani kompleksni simulatorji ameriškega proizvajalca METI. Predstavili smo možnosti uporabe teh simulatorjev na področju urgentne medicine in njihove osnovne funkcije. Abstract The paper presents the use of simulators at the Faculty of Health Sciences in Maribor during 20052010. We described the activities of students on these simulators. In 2010 we are installing the complex METI patients simulators at the Medical Faculty, University of Maribor. We presented the possible use of these simulators in emergency medicine. Uvod Bolniki pričakujejo, da jih v procesu zdravljenja obravnavajo strokovnjaki z izkušnjami. Vendar zdravnik ne more postati dober strokovnjak, če nikoli ne začne opravljati posege na bolnikih. Vse je enkrat prvič. Takšno učenje na bolnikih je etično sporno in bolniki imajo pravico odkloniti da so učni predmet. Etično sprejemljivo je le, če se prične učenje na bolnikih tedaj, ko so izčrpane vse predhodne možnosti v izobraževanju (1). Nekatere od teh možnosti so simulacije – navidezno potovanje po realnem svetu. Učinkovito pridobivanje znanja, izven kliničnega okolja, poteka lahko na simulatorjih, kjer ne škodimo bolniku. Najpomembnejša karakteristika izobraževanja s simulatorji, je takojšnja povratna informacija, ki udeleženca simulacije obvešča o učinkovitosti in uspešnosti njegovega urjenja na simulatorju. Študentom namreč instruktor, ki spremlja simulacijo, takoj pove, kaj delajo dobro in kaj napačno. Povratne informacije, pa prav tako lahko pridobimo po izvedbi simulacije, kjer udeleženci skupaj z instruktorjem, pogledajo video zapis poteka simulacije in o njem razpravljajo. Na simulatorjih je mogoče urjenje, kjer ponavljamo veščine tako dolgo dokler nismo uspešni. Nujno je, da simulacije integriramo v šolski načrt (kurikulum) in na ta način zagotovimo kvalitetno izobraževanje. Študentje se na simulatorjih urijo po različnih težavnostnih stopnjah. Pričenjajo od najlažjih in se pomikajo proti vse bolj kompleksnim primerom. Okolje kjer potekajo simulacije je kontrolirano, kar pomeni, da se nič ne more zgoditi. Učenje ob simulatorjih je lahko individualizirano in vsak študent lahko doma na svojem računalniku ali pred simulatorjem, rešuje različne klinične scenarije. Na FZV so se študentje v letih od 2005 do 2010 srečevali z različno tehnologijo, ki se uporablja na področju urgentne medicine. Na sliki 1 je prikazano, kako študentje, na simulatorju Laerdal SimMan, spoznavajo opremo potrebno za dekompresijo tenzijskega pnevmotoraksa. Enosmerni Heimlichov ventil, ki je osnova pri tej obliki dekomresije se uporablja tudi v različnih sistemih na področju medicine, eden od njih je na primer torakalna drenaža. 167 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Slika 2. Simulator bolnika METI HPS – Human Patient Simulator. Slika 1. Oskrba tenzijskega pnevmotoraksa. Predstavljeno jim je bilo urgentno predihavanje s pomočjo anestezijskega aparata in asistirano predihavanje preko linearnih anestezijskih dihalnih sistemov Mapleson C, Intersurgical. Spoznali so vse oblike subglotičnih in supraglotičnih umetnih dihalnih poti, vključno s sistemom Igel – Intersurgical. AIRTRAQ optični laringoskop je služil za predstavitev nove, lažje oblike intubacije. Študentje so se srečali z oblikami električne terapije kot je defibrilacija, sinhronizirana električna kardioverzija in zunanja električna stimulacija srca. Predstavili smo različne oblike monitoringa, kot so EKG, krvni tlak, nasičenost krvi s kisikom, temperatura in kapnografija. Zahtevnejše vsebine so vsebovale simulacijo kalibracije in delovanja hemodinamičnega monitoringa LiDCO, invazivnega merjenja krvnega tlaka (ABP) in sisteme Swan Ganz katetrov. Na razpolago so imeli 40 scenarijev programa MicroSim, ki je zajemal scenarije vzpostavljanja in vzdrževanja prostih dihalnih poti, zastoj srca, aritmije srca, bolečine v prsnem košu, zastrupitve in motnje metabolizma. Od leta 2010 je na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru v uporabi kompleksni simulator METI HPS – Human Patient Simulator, ki je prikazan na sliki 2. Simulator METI HPS je zgrajen modelsko, kar pomeni, da se fiziološka in patofiziološka stanja modelirajo glede na matematične enačbe. Simulator se odziva na zdravila, saj ima vgrajene farmakokinetične (PK) in farmakodinamične (PD) modele. Ti matematični modeli uvrščajo simulator v sam svetovni vrh komercialno dostopnih simulatorjev in so osnova za delovanje kardiovaskularnega, respiratornega in nevrološkega modela. Življenjski znaki simuliranega bolnika se spreminjajo glede na modele in glede na intervencije študentov. Pri simulacijah je mogoče uporabljati realne klinične monitorje različnih proizvajalcev, kjer se simulira neinvazivni tlak (NIBP), tri možnosti invazivnega krvnega tlaka (ABP, PAP in CVP), minutni iztis srca (CO), nasičenost krvi s kisikom (SpO2), pulz, EKG in telesna temperatura. Simulator izmeri koncentracijo kisika v vdihanem zraku in glede na količino kisika modelira ostale parametre. V izdihanem zraku je glede na stanje, ustrezna količina CO2 , ki jo lahko izmerimo s kapnografijo. Razen osnovnega HPS modela je na MF instaliran simulator otroka (METI PediaSIM) in simulator dojenčka (METI BabySIM). Princip delovanja pri teh sistemih je prav tako zgrajen modelsko. 168 Hemodinamični odgovor na aritmije srca je fiziološko modeliran preko ustreznih parametrov. Premalo kisika v mišici srca, oziroma ishemija miokarda, avtomatsko sproži ustrezne ritme srca. Indeks ishemije (I.I.) je spremenljivka, ki se modelira znotraj modela in predstavlja razmerje med dostavo in porabo kisika v miokardu. Pri večji dostavi od porabe, je indeks večji od ena, kar pomeni da imamo normalni sinusni ritem (NSR). ST veznica se začne pomikati pri indeksu v mejah med 0,70 in 0,90. Pri nadaljnjem padanju indeksa so slabe prognoze za bolnika. Pri indeksu manjšem od 0,4 se sproži ventrikularna tahikardija (VT). Eno minuto pozneje se ritem iz VT spremeni v fibrilacijo prekatov (VF), ki traja eno minuto. V nadaljevanju pa simulator sproži asistolijo. Modeliranje EKG ritma je prikazano v tabeli 1. Tabela 1. Modeliranje EKG ritma v METI HPS simulatorju. Modeliran EKG ritem Normalni sinusni ritem (NSR) Manjša depresija ST veznice Srednja depresija ST veznice Prezgodnje ventrikularne kontrakcije (PVC) Ventrikularna tahikardija (VT) Ventrikularna fibrilacija (VF) Asistolija (ASY) Indeks ishemije (I.I.) I.I. ≥ 0,90 0,90 > I.I 0,70 0,70 > I.I. 0,60 0,60 > I.I. 0,40 0,40 > I.I. 1 minuta po VT 1 minuta po VF Študentje na Medicinski fakulteti Maribor, lahko izberejo izbirni predmet Urgentna medicina, v 4 in 5 letniku, pod nosilstvom prof. dr. Grmec Štefeka. Področja, ki jih predmet pokriva in so izvajana na simulacijah so dodatni postopki oživljanja ACLS, kritično bolan otrok, bolečina v prsih, ultrazvok, nezavest, koma in šokovna stanja. Literatura 1. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulation-based medical education: an ethical imperative. Simul Healthc 2003;1:252-6. 169 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Uvod UPORABA PROIZVODA HEMCON PRI AKUTNI TRAVMATSKI RANI USE OF HEMCON IN ACUTE TRAUMATIC WOUND Igor Frangež, Barbara Urška Rejec Smrke*, Dragica Maja Smrke** Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. *Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana. **Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana. Izvleček Izhodišče: HemCon ima močan učinek na zaustavljanje krvavitve ob hkratni učinkoviti zaščiti proti okužbi rane (tudi MRSA in VRE). Namen raziskave je bil ugotoviti vpliv proizvoda HemCon na krvavitev pri akutni travmatski rani. Preiskovanci in metode dela: Pilotsko študijo smo izvedli pri petih bolnikih z akutno travmatsko rano, pri katerih smo uporabili HemCon. Študija je bila opravljena v urgentnem bloku Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Rezultati: Pri vseh bolnikih je bil viden hemostatični učinek in protibakterijska zaščita. V nobenem primeru ni prišlo do okužbe. Ob enostavni namestitvi obloge je bil čas krvavitve krajši, pri tem tudi ni prišlo do dodatnih poškodb tkiva. Enostavna odstranitev omogoča, da strdek ostane nepoškodovan in s tem olajša tudi nadaljnje celjenje rane. Zaključki: HemCon obloga poleg učinkovitih hemostatičnih lastnosti nudi tudi dobro zaščito proti okužbi s številnimi gram pozitivnimi in gram negativnimi bakterijami. Ugotovljen je hiter hemostatični učinek pri travmatski rani. Telesu omogoča strjevanje krvi na naraven način, zato je celjenje tkiv učinkovito in hitro. Uporaba obližev HemCon je enostavna. Ob odstranitvi zagotavlja ohranjen krvni strdek in manjšo možnost kasnejše okužbe ali slabega celjenja rane. Dobra hemostaza je eden najpomembnejših dejavnikov za zagotovitev uspešnega okrevanja po travmatski rani. Uporabljamo številne klasične metode hemostaze. Mehanično krvavitev zaustavimo s pritiskom ali npr. ligaturo. V zadnjem obdobju se je za obvladovanje krvavitve začel uporabljati proizvod HemCon, ki je namenjen lokalnemu zaustavljanju krvavitve [1]. Spekter uporabe je širok, saj omogoča ustavljanje krvavitve tako v sklopu prve pomoči, v oralni kirurgiji, pri kirurških posegih zaradi poškodbe, kakor tudi pri kirurški obravnavi kroničnih ran in opeklin [2,3]. Hemostatične lastnosti HemConu omogoča njegova osnovna sestavina – citozan. Citozan (N-acetil-Dglukozamin) je sestavljen ogljikov hidrat, ki se pridobiva z deacetilacijo hitina, ki je sicer snov iz narave. Ima veliko mukoadhezivno aktivnost, ki zagotavlja hitrejše strjevanje krvi [2-4]. Zaradi mo nega pozitivnega naboja molekule citozana na mesto krvavitve privabljajo eritrocite, ki imajo prevladujo negativen naboj površine. Nastane močna ionska privlačnost, ki preko zlepljanja eritrocitov oblikuje trden, začasen krvni strdek, ki zaustavi krvavitev. Ker poteka strjevanje neodvisno in hitreje od naravne poti strjevanja krvi, ta mehanizem omogoči predčasno ustavitev krvavitve in nadaljnjo učvrstitev s trombocitnim strdkom [4,5]. Citozan sicer tudi neposredno aktivira trombocite [6]. Prav tako citozan poleg tega kaže izrazito protibakterijsko aktivnost, pri čemer velja izpostaviti MRSA, VRE in Acinetobacter baumanii [7]. Tako hemostatična, kot protibakterijska učinkovitost citozana je še povečana zaradi mikrokanalčkov, ki potekajo znotraj obloge. Kanalčki omogočajo večji osmozni vlek eritrocitov in bakterij na površino rane in s tem neposredni stik s citozanom [3,7]. HemCon se nahaja v različnih oblikah, vendar se je zaradi praktičnosti pri ustavljanju krvavitve uveljavila obloga. Izvedba poteka preko neposredne namestitve obloge na krvaveče mesto in vzdrževanja pritiska s prsti do zaustavitve krvavitve. Obloga se prilepi na mesta, kjer je bila prisotna kri, zato je priporočeno, da kri nekoliko steče in obda mesto krvavitve v velikosti kovanca. Obloga lahko ostane nameščena do 48 ur, nato pa se jo z nežnim izpiranjem ob robovih odstrani [2,3]. Preiskovanci in metode dela Pilotska raziskava je bila opravljena pri petih poškodovancih v UKC Ljubljana v mali operacijski ambulanti urgentnega bloka. Vsi poškodovanci so imeli travmatske rane. Po 48 urah je bila obloga odstranjena. Opazovali smo učinkovitost hemostaze in eventuelni ponovni pojav krvavitve. Preverjali smo protibakterijsko zaščito in morebitni pojav akutne okužbe s pomočjo lokalnega opazovanja rane in kontroliranjem laboratorijskih kazalcev vnetja. Po odstranitvi obloge smo spremljali potek in hitrost celjenja rane. Abstract Rezultati Background: HemCon has a powerful haemostatic effect in wounds as well as antibacterial effect (including against MRSA and VRE). The aim of the research was to establish the effect of HemCon product on bleeding in acute traumatic wound. Materials and methods: Pilot study was performed in five patients with acute traumatic wound where we used HemCon. Study was performed in Emergency dept. in University Clinical Centre Ljubljana. Results: In all patients the haemostatic and antibacterial effect was shown. There were no cases of infection. The application of HemCon is simple, time of bleeding was shorter and there was no additional damage of the tissue. The removal is simple and enables the clot to stay undamaged that easies future healing. Conclusions: HemCon has besides powerful haemostatic effect also antibacterial effect against infect with gram positive and negative bacteria. Fast haemostatic effect was shown in traumatic wounds. HemCon enables blood clothing in natural way and quickens the healing process. The use of HemCon bandages is simple. At its removal the blood clot stays undamaged the possibility of wound infection or slow healing is lowered. HemCon je pri vseh petih bolnikih pokazal dobre hemostatične lastnosti, ki so v kratkem času privedle do oblikovanja stabilnega krvnega strdka. Ob namestitvi ni prišlo do dodatnih poškodb rane. Po odstranitvi obloge je strdek obdržal svojo trdnost in obliko. Pri nobenem izmed bolnikov ni prišlo do ponovne krvavitve. Pri nobenem od bolnikov rane niso kazale znakov lokalnega vnetja, prav tako nismo zasledili znakov sistemskega vnetja. Celjenje je potekalo primerno hitro in uspešno. 170 Zaključki Raziskava potrjuje dobre lastnosti citozanskih proizvodov za strjevanje krvi. Hemostaza je hitra in učinkovita, brez pojava ponovnih krvavitev. Ker poteka strjevanje vzporedno s fiziološko potjo, nudi učinkovito zaustavljanje krvavitve tudi pri bolnikih, ki so na antikoagulacijskem zdravljenju. Uporaba obloge je enostavna in s tem omogoča široko uporabo v medicinski praksi. Oblogo se z izrezovanjem zlahka prilagodi obliki rane. Do dodatne poškodbe rane, zaradi pritiska ob zaustavljanju krvavitve, ne prihaja. Po 48 urah se oblogo odstrani na enostaven način, pri čemer je stabilnost krvnega strdka ohranjena. Citozan kaže glede na rezultate tudi učinkovito zaščito proti okužbi. Zgodnje in dobro zapiranje krvavečih mest pomeni tudi sicer hitrejše celjenje in manjšo izpostavljenost rane različnim škodljivim vplivom. 171 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wedmore I, McManus JG, Pusateri AE, Holcomb JB. A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations. J Trauma 2006;60:655-8. Pusateri AE, McCarthy SJ, Gregory KW, et al. Effect of a chitosan-based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine. J Trauma 2003;54:177-82. Gustafson SB, Fulkerson P, Bildfell R, Aguilera L, Hazzard TM. Chitosan dressing provides hemostasis in swine femoral arterial injury model. Prehosp Emerg Care 2007;11:172-8. Fischer TH, Bode AP, Demcheva M, Vournakis JN. Hemostatic properties of glucosamine-based materials. J Biomed Mater Res A 2007;80:167-74. Thatte HS, Zagarins SE, Amiji M, Khuri SF. Poly-N-acetyl glucosamine-mediated red blood cell interactions. J Trauma 2004;57:S7-12. Thatte HS, Zagarins S, Khuri SF, Fischer TH. Mechanisms of poly-N-acetyl glucosamine polymer-mediated hemostasis: platelet interactions. J Trauma 2004;57:S13-21. Burkatovskaya M, Tegos GP, Swietlik E, et al. Use of chitosan bandage to prevent fatal infections developing from highly contaminated wounds in mice. Biomaterials 2006;27:4157-64. MEHANSKA PODPORA PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV S SRČNIM POPUŠČANJEM MECHANICAL SUPPORT IN TREATMENT OF PATIENTS WITH HEART FAILURE Vojka Gorjup Oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Izvleček Srčno popuščanje v razvitem svetu predstavlja enega najpogostejših vzrokov obolevnosti in umrljivosti odrasle populacije. Mehanska podpora pri zdravljenju bolnikov s hudim srčnim popuščanjem ima pestro zgodovino. Z razvojem tehnologije se je mehanska podpora izkazala kot sredstvo, ki bolnikom s hudim odpovedovanjem srca zagotavlja boljše preživetje in kvaliteto življenja življenje. V prispevku so prikazane indikacije za mehansko podporo, osnovni tipi mehanskih črpalk in njihovo delovanje. Abstract Heart failure is the main cause of morbidity and mortality in Europe and USA. Mechanical circulatory support to the failing heart has had a turbulent history. With new technology, the patients with failing heart and lung have better survival and quality of life. In this article the indication for circulatory support and basic tipes of devices are described. Uvod Srčno popuščanje v razvitem svetu predstavlja enega najpogostejših vzrokov obolevnosti in umrljivosti odrasle populacije. Zdravljenje z zdravili, vključno z novejšimi inotropnimi zdravili, zagotavlja počasnejše napredovanje bolezni in ohranjanje kvalitete življenja bolnikov ter zdravljenje akutnih poslabšanj. Pri določenem številu bolnikov srčno popuščanje napreduje do faze, ko z zdravili ne moremo več vzdrževati minutnega volumna srca, ki bi zagotovil primerno prekrvavitev tkiv. Mehanska podpora pri zdravljenju bolnikov s hudim srčnim popuščanjem in odpovedjo pljuč ima pestro zgodovino. Leta 1966 je Debakey prvi uporabil mehansko podporo srcu (VAD) pri bolniku po operaciji na odprtem srcu. Prvo umetno srce je bolniku vgradil leta 1969 Cooley. V začetnem obdobju so bili aparati namenjeni predvsem bolnikom za začasno podporo ob operaciji na odprtem srcu in ob kardiogenem šoku ali kot premostitev do transplantacije. Kasnejši razvoj je šel predvsem v smer podpore srcu ob tveganih perkutanih posegih na srcu, premostitve do ozdravitve ali pa kot doživljenska podpora pri bolnikih, ki niso kandidati za transplantacijo. Ob izboljšani tehnologiji se je mehanska podpora izkazala kot sredstvo, ki bolnikom z napredovalim srčnim popuščanjem zagotavlja boljše preživetje in boljšo kvaliteto življenja v primerjavi s standardnim zdravljenjem z zdravili. Indikacije za mehansko podporo srcu Z mehanično podporo srcu izboljšamo učinkovitost srčne kontrakcije, izboljšamo občutljivost beta receptorjev za stimulacijo z inotropnimi zdravili, normaliziramo miokardno geometrijo in zmanjšamo miokardno fibrozo. Področje uporabe mehanske podpore srcu je široko, od zaščitne podpore ob invazivnih posegih do delne ali popolne nadomestitve funkcije srca ob kardiogenem šoku in srčnem zastoju. 172 173 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Tipi mehanskih črpalk in njihovo delovanje Osnovni princip mehanske podpore srcu je zagotoviti telesu zadosten minutni volumen krvi, ki ga oslabelo srce ne zmore. Glede na bolnikovo stanje se uporabljajo trije različni tipi mehanske podpore srcu: 1. intraaortna balonska črpalka (IABČ) Podpora z intraaortno balonsko črpalko je najpogostejše uporabljena oblika mehanske podpore srcu. Uporaba IABČ je enostavna, vstavitev je neinvazivna. Kateter z balonom se vstavi preko femoralne vene do višine odcepa leve arterije subklavije. Balon se napihne v diastoli, kar povzroči povišan tlak pred balonom in s tem boljšo diastolno polnitev koronarnega žilja. V začetku sistole se balon izprazni kar olajša praznenje levega prekata. 2. ventricular assist device (VAD) za kratkotrajno uporabo Ventricular assist device (VAD) je mehanska črpalka, ki s črpanjem krvi iz ene srčne votline ali velike žile in vračanjem v drugo, deloma ali v celoti nadomesti funkcijo srca. Uporabljamo jo pri akutnem srčnem popuščanju in akutnem poslabšanju kroničnega srčnega popuščanja, ko z zdravili ne moremo izboljšati bolnikovega stanja. Sestavljajo ga mehanska črpalka, ki je osnovni element in kanile, povezane med seboj s cevmi. Kanile so lahko vstavljene perkutano preko velikih perifernih žil ali pa se jih vstavi operativno direktno v srčne votline. Glede na mesto postavitve odvzemne kanile in kanile, po kateri se kri vrača v krvni obtok, lahko zagotovimo podporo levega prekata (LVAD), desnega prekata (RVAD) ali obeh prekatov (BiVAD). Med seboj se različni tipi VAD razlikujejo glede na način črpanja in trajanje podpore. Glede na način delovanja črpalke ločimo pulzatilne VAD in VAD s kontinuiranim pretokom. Pulzatilne črpalke so osnova prve generacije VAD. Črpalka deluje intermitentno in zagotavlja določeno količino dodatnega utripnega volumna. Sedanji razvoj se je osredotočil na VAD s kontinuiranim pretokom. V tem primeru magnetni rotor poganja centrifugalno ali aksialno črpalko in omogoča kontinuiran, v naprej določen pretok krvi, ki ga prilagajamo bolnikovim potrebam s spreminjanjem števila obratov črpalke na časovno enoto. Fiziologija krvnega obtoka se v tem primeru spremeni, saj tok krvi ni pulzatilen – bolniki imajo zmanjšan pulzni tlak, ki v primeru velikih pretokov lahko popolnoma izgine. Črpalke s kontinuiranim pretokom so osnova druge in tretje generacije VAD. Posebnost tretje generacije VAD je impeler, ki lebdi v magnetnem polju črpalke brez nosilcev s čimer je zmanjšano trenje in posledična hemoliza. Poleg načina črpanja, se VAD razlikujejo tudi glede na trajanje podpore, ki jo omogočajo. Pri bolnikih z akutnim srčnim popuščanjem, pri katerih pričakujemo izboljšanje delovanja srca v kratkem času (ishemija miokarda, miokarditis, perioperativno) se uporabljajo VAD le kot prehodna podpora. V teh primerih se večinoma uporabljajo zunajtelesni VAD. Črpalka je nameščena zunaj bolnikovega telesa. (Abiomed BVS 5000, TandemHeart, Levitronix CentriMag, Impella). Maksimalen pretok, ki ga takšna črpalka omogoča je od 4 L/min (TandemHeart) do 9,9 L/min (Levitronix CentriMag). Njihova uporaba je zaradi možnih komplikacij časovno omejena na nekaj tednov, zato predstavljajo le premostitev do ene od trajnejših rešitev - izboljšanja funkcije bolnikovega srca, vgradnje znotrajtelesnega VAD ali transplantacije srca. Bolniki so zdravljeni v intenzivni enoti in so vezani na posteljo. Uporabljajo se črpalke, ki zagotavljajo kontinuiran pretok. (TandemHeart, Levitronix CentriMag). V primeru, ko ima bolnik poleg odpovedi krvnega obtoka tudi respiratorno odpoved, je možno v sistem vključiti tudi zunajtelesni oksigenator (ECMO). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 zaradi stika z umetnimi materiali, kar lahko ogrozi delovanje same naprave. Potrebno je dobro antikoagulantno zdravljenje, ki pa bolnika izpostavi večjemu tveganju za krvavitve. Med pogostejše zaplete sodijo tudi težko obvladljive okužbe. Zaključek Razvoj mehanske podpore srcu predstavlja nov korak v zdravljenju hudega srčnega popuščanja, ko s standardnim zdravljenjem z zdravili ne uspemo zagotoviti zadostnega minutnega volumna srca. Tehnološki napredek zagotavlja vedno manjše in bolj zmogljive naprave. Število bolnikov zdravljenih z VAD narašča. Raziskave dokazujejo, da je preživetje teh bolnikov v primerjavi s standardnim zdravljenjem daljše, kvaliteta življenja je boljša. Literatura 1. 2. ELSO guidelines. General guidelines for all ECLS cases. Version 1.1. April 2009. Frazier OH, Jacob LP. Small pumps for ventricular assistance: progress in mechanical circulatory support. Cardiol Clin 2007;25:553-564. 3. left ventricular assist device (LVAD) za kronično uporabo Dolgoročnejšo obliko podpore pri bolnikih s terminalnim srčnim popuščanjem nudijo znotrajtelesni VAD (HeartMate IP, VE, XVE; HeartMate II, Thoratec, Jarvik 2000). V tem primeru je črpalka vgrajena v bolnikovo telo. Večina znotrajtelesnih VAD vzpostavlja kontinuiran pretok 6-10 L/min. Uporabljamo jih pri bolnikih s terminalnim srčnim popuščanjem kot premostitev do transplantacije srca in pri bolnikih, ki sicer niso kandidati za transplantacijo (destination therapy). Bolniki z znotrajtelesnim VAD so normalno pokretni in niso vezani na bivanje v bolnišnici. Zapleti zdravljenja z mehansko podporo Implantacija in podporno zdravljenje z VAD je povezano tudi z možnimi zapleti. Poleg operativnih zapletov povezanih z vstavitvijo aparata, predstavlja največji problem povečana koagulabilnost krvi 174 175 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Table 1. Drug related deaths in 2009 FATAL DRUG OVERDOSE FATAL DRUG OVERDOSE Chaparoska D, Popovska V, Petrusevska T. Department of Toxicology, Institute for Forensic Medicine, University Clinical Centre, and Ministry of Health, Skopje, R. Macedonia Abstract Data from the Ministry of the Interior Analytical Department indicates that the number of registered new drug users is increasing overall. Heroin is the most commonly injected drug, followed by methadone and benzodiazepines. The total number of drug-related deaths appears to have continuously increased among males, while the number among the female population decreased. The majority of drug-related deaths are among those aged 25–29 (63.2 %), followed by those aged 20–24 (21 %). The majority of drug-related deaths (78.9 %) were related to opiate overdose. In the last 10 years the number of deaths is gradually increasing in Macedonia, and in the previous year it was recorded the highest number of deaths so far. Background The national focal point (NFP) estimates that there are around 20000–30 000 problem drug users in the Republic of Macedonia. Data from the Ministry of the Interior Analytical Department indicates that the number of registered new drug users is increasing overall. Heroin is the most commonly injected drug, followed by methadone and benzodiazepines. Material and Methods In the year 2009 died 19 patients whose cause of death was drug or they had been previously treated for drug addiction. 17 of them were men. The most common cause of death was opiate overdose related to heroin. The data for drug related deaths are been collected from Institute for Forensic Medicine and Crime, Medical faculty in Skopje, and the other departments for forensic medicine in General hospitals in the towns Bitola, Tetovo and Gostivar in Republic of Macedonia. The all cases with drug related deaths collected from the autopsy and toxicology analysis, but many cases without autopsy because of religion, financial and other reasons, so what there is no evidence for certain number for drug related deaths. Results In the year 2009 died 19 patients whose cause of death was drug. The majority of drug related death, 78,9%, was opiate overdose, and in 4 of this patients opiates and Psychoactive Drugs, or in 2 cases there is opiate and amphetamines, and 2 cases opiates and benzodiazepines. Drug related death with methadone in 2 (10,5%) cases, again mixed drugs, or in 1 patients was detected opiates, in other amphetamine. Cause for the drug related death in 1 patient was suicide, and also detected cocaine. I of all patients died with myocarditis and hepatitis C, and opiates addiction. Drug opiates methadone suicide disease total Number of deaths 15 2 1 1 19 % 78,9 10,5 5,3 5,3 100 All drug related deaths for 2009 are male. Table 2-the the majority of drug related deaths are on age 25 to 29 years old (63,2%), than follows age from 20 to 24 years old (21%). Conclusion is that all drug related deaths in 2009 are over 20 years old. Table 2. Age in drug relate deaths Age 20-24 25-29 30-34 35-39 40-45 total Number of deaths 4 12 2 0 1 19 % 21,0 63,2 10,5 0 5,3 100 In the Table 3 the majority of cases with drug related death -11 (57,8%) living in Skopje, in the Capitol in Republic of Macedonia, after that follow the others big towns Bitola and Kumanovo with 2 cases (10,5%). Table 3. Drug related deaths and place of living Place of leaving Skopje Bitola Kumanovo Gostivar Probistip Kavadarci Bogdanci total Number of deaths 11 2 2 1 1 1 1 19 % 57,8 10,5 10,5 5,3 5,3 5,3 5,3 100 Because of that Republic of Macedonia is multiethnic state, is important to determinate nationality of drug related deaths. In the table 4 the most number (68,4%) from drug related deaths are Macedonian, than Albanian 21%, Turkish 5,3% and Gypsy5,3%. Table 4. Nationality in drug related deaths Nationality macedonian albanian turkis qypsy srbs total Number of deaths 13 4 1 1 0 19 % 68,4 21,0 5,3 5,3 0 100 The total number of treated persons for narcotic addiction is continuously increasing in Republic of Macedonia and so what the correlation with previous periods is very important. 176 177 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Table 5. The data from Institute for Forensic Medicine and Crime for drug related deaths in the period from 2004- 2009 year on the Table5. Year Male Female Total 2004 4 2 6 2005 9 1 10 2006 12 0 12 2007 10 0 10 2008 7 1 8 2009 19 0 19 NUJNA IN URGENTNA STANJA V UROLOGIJI UROLOGIC EMERGENCIES Klemen Jagodič Urološki oddelek, SB Celje, Oblakova 5, 3000 Celje Conclusion According the numbers of drug related deaths collected from the autopsy from Institute for Forensic Medicine and Crime, Medical faculty in Skopje, the conclusion is that the number of deaths is gradually increasing. In 2009 it was recorded the highest number of deaths so far. In Macedonia and the number of drug-related deaths appears to have continuously increased among males, while the number among the female population decreased. Izvleček Splošni zdravnik igra ključno vlogo v začetni prepoznavi in zdravljenju pri večini uroloških nujnih stanjih. Neustrezna diagnoza in zdravljenje lahko vodijo v življenjsko ogrožajoča stanja. Pomembna je prepoznava bolezenskih stanj, ki potrebujejo nujno obravnavo in zdravljenje (npr. akutno vnetje obmodka – akutni epididimitis, tumorji testisa) ter stanj, ki potrebujejo urgentno obravnavo (npr. torzija testisa, Fournierjeva gangrena), saj je zlasti pri slednjih izhod zdravljenja v tesni povezavi z časom do pričetka ustreznega zdravljenja. Poudariti je potrebno, da so pri nujnih in urgentnih uroloških stanjih za dokončno diagnozo poleg klinične ocene pogosto potrebne tudi dodatne laboratorijske in radiološke preiskave. Abstract The primary care physician plays a key role in the diagnosis and initial management of most urologic emergencies. It is critical to stratify patients into those who require urgent care (epididymitis) and those who require emergent care (Fournier’s gangrene, testis torsion), because the time to therapy may significantly impact on outcome between these two groups. Fortunately, most urologic emergencies are precisely diagnosed with a combination of clinical acumen and appropriate radiologic or adjunctive studies. Ledvična kolika Ledvična kolika je eden izmed najpogostejših vzrokov nujne urološke obdelave. Najpogostejši vzroh so sečni kamni, ki prizadenejo 8 – 15% zahodne populacije (1). Najpogosteje se pojavijo med 20. in 40. letom, moški zbolijo trikrat pogosteje kot ženske (2). Sečni kamni se pogosto ponovijo. Tako ima bolnik po prebolelih sečnih kamnih 50% verjetnost ponovitve kamnov v roku 10. let ter 75% verjetnost ponovitve v roku 20. let (3,4). Redkeje je vzrok kolike potovanje krvnih strdkov (ledvični tumorji, poškodbe), še redkeje deli papile pri papilarni nekrozi. Najpogostejši klinični znak sečnih kamnov, ki potujejo po sečevodu iz ledvice proti mehurju, je bolečina. Bolečina se najpogosteje izrazi v obliki ledvične kolike in v tem primeru je ena najhujših v telesu. Ledvično koliko lahko sproži večji napor oziroma gibanje, lahko se pojavi v mirovanju, pogosto tudi ponoči med spanjem. Bolečina se navadno pojavi iz polnega zdravja, le redko s poprejšnjim tiščanjem in nelagodnim občutkom v predelu ledvice. Količna bolečina je močna, krčevita, neznosna. Pogosto je bolnik prizadet, poten, bolniku slabo, sili ga na bruhanje. V seču se lahko pojavi kri. Bolečina se začne v ledvenem delu in se pri potovanju kamna po sečevodu širi ter pomika proti mehurju in spolovilu. Kolika lahko traja od nekaj minut do nekaj ur, redkeje nekaj dni. Kamni v spodnji tretjini sečevoda dražijo mehur in bolnika sili na vodo (pogosto ima bolnik občutek, da se mu je voda zaprla). Kamni, ki se v sečevodu zagozdijo lahko motijo odtok seča in s tem normalno delovanje ledvice. Sočasno vnetje sečil nad kamnom lahko vodi v življenjsko ogrožajoče stanje (sepso). Veliko drobnih kamnov v ledvicah se odkrije naključno pri ultrazvočni preiskavi sečil. Kot taki ne povzročajo težav, saj se bolečina oziroma kolika pojavi le pri potovanju kamna skozi sečevod. Manjše navadno opazujemo oziroma kontroliramo enkrat letno z ultrazvokom. 178 179 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 V diagnostičnem postopku opravimo analizo urina ( v sedimentu smo pozorni na prisotnost eritrocitov ter odsotnost levkocitov in bakterij), UZ sečil ter pregledno sliko urotrakta. Dodatno lahko opravimo še intrevenozno pielografijo. Zdravljenje sečnih kamnov je pogosto konzervativno, redkeje operativno. Cilj konzervativne terapije je čim hitrejši prehod kamna preko sečil in njegova spontana izločitev. Bolniku priporočamo dobro hidracijo (tako da ima 2 do 3 litre seča dnevno), predpišemo mu analgetik (NSAR, po potrebi še opoid). Zaviralci alfa adrenergičnih receptorjev širijo spodnjo tretjino sečevoda in s tem povečajo možnost spontane izločitve kamna (5). Uratne kamne je možno tudi topiti z alkalizacijo seča (Eisenbergerjeva raztopina, Uralyt-U). Klasične operativne posege so pri zdravljenju sečnih kamnov v zadnjem času nadomestili minimalno invazivni posegi ter zunajtelesno drobljenje kamnov (ESWL). Med minimalno invazivne posege uvrščamo perkutano drobljenje ledvičnih kamnov ter odstranitev kamnov iz spodnje tretjine sečevoda z ureterorenoskopom (URS). Pri kamnih, ki se zagozdijo, lahko v sečevod uvedemo poseben kateter (dvojni J kaketer – DJ), s katerim ponovno vzpostavimo odtok seča iz ledvice v mehur. Kamne lahko drobimo tudi zunajtelesno s posebnim aparatom, ki skozi kožo pošilja udarne valove do kamna in kamen se zdrobi. Seveda, kadar konzervativno zdravljenje ter minimalno invazivne tehnike zdravljenja niso uspešne kamen odstranimo s klasičnim operativnim posegom. Akutni skrotum Torzija testisa je redek vzrok akutnega skrotuma, vendar neustrezna prepoznava stanja vodi v odmrtje moda (6). Je zasuk moda okoli svoje osi. Pri tem pride do motenj prekrvavitve in modo po nekaj urah odmre. Najpogosteje se pojavi pri mlajših dečkih ter pri adolescentih. Pri kliničnem pregledu je modo zelo boleče, otečeno, ponavadi leži nekoliko višje (zaradi zasuka se semensko povesmo skrajša). Lahko se kaže kot bolečina v trebuhu (torzija desnega moda se lahko klinično kaže podobno kot vnetje slepiča), zato je še zlasti pri dečkih z bolečino v trebuhu pregled genitalij del osnovnega kliničnega pregleda. Bolnika je potrebno nujno napotiti k urologu. Opomnimo ga, da mora zaradi velike verjetnosti operativnega posega v narkozi ostati tešč! Terapija je takojšnja kirurška derotacija in fiksacija moda. Kadar je modo že odmrlo, ga odstranimo. Prava torzija moda je razmeroma redka. Pogosteje gre za torzijo priveska moda (apendiksa testisa), ki lahko porseva skozi kožo skrotuma kot modrikasta sprememba (blue point) (7). Je nepomemben del testisa in ga ob kirurškem posegu odstranimo. Kakorkoli, najmanjši sum na torzijo testisa zahteva čimprejšnjo kirurško eksploracijo moda. Izolirano vnetje samega moda je redek pojav. Večinoma gre za vnetje obmodka (epididimitis). Klinično se bolezen kaže z lokalno oteklino in bolečino obmodka, rdečino kože skrotuma ter sistemskimi znaki vnetja – povišano telesno temperaturo (ponavadi preko 38° C) in levkocitozo. Ponavadi so prisotne tudi težave pri uriniranju: pekoče in pogoste mikcije, patološki sediment urina in pozitivna urinokultura. Bolezen ponavadi prizadene odrasle moške. Do starosti 35 let kot vzrok prednjačita zlasti okužba z gonokokom ali klamidijo, pri starejših moških pa okužba z E. coli. Pri mlajših (zlasti pri dečkih) moramo diferencialno diagnostično vedno pomisliti tudi na torzijo moda. Terapija vnetja je antibiotik, lokalno hlajenje in podlaganje moda ter mirovanje. Pri hudem vnetju, še zlasti pa pri kasnem začetku antibiotičnega zdravljenja, lahko pride do tvorbe abscesa, ki zahteva kirurško zdravljenje (odstranitev prizadetega moda – semikastracija). Poškodbe mod so ponavadi posledica topega udarca (kontaktni športi, pretep). Redkeje gre za penetrantne poškodbe. Pri hujših poškodbah pri kliničnem pregledu ponavadi najdemo oteklino in podplutbo (hematom) prizadetega hemiskrotuma. Pri diagnozi si dodatno pomagamo z ultrazvočno preiskavo mod. Kadar obstaja sum na razpok (rupturo) moda, je potrebna takojšnja kirurška oskrba. Pri rupturi moda pride namreč imunski sistem v stik z germinalnimi celicami, pri čemer lahko tvorba protiteles vodi v moško neplodnost. Pri kirurški reviziji rupturirano modo zašijemo, pri hujših poškodbah pa ga je treba odstraniti. Nekrotizantni fascitis skrotuma (ganfrena Fournier) je redko vendar življenjsko ogrožajoče obolenje skrotuma (8). Nekroza se tipično pojavi pri bolnikih z imunskim deficitom (sladkorni bolniki, ciroza, debelost, mlg obolenje). Poleg imunskega deficita je značilen tudi lokalni dejavnik: zožitev sečnice, poškodba sečnice pri katetrizaciji, nevrogeni mehur, poškodba kožnega pokrova (inkontinenca, piercing), črevesna obolenja (mlg rektuma, paraanalni absces, perforacija slepiča). Sinergističen učinek imunskega deficita in encimov različnih patogenov (streptokoki, stafilokoki, enterobakterije, anaerobi, glive) vodi v fulminanten potek obolenja. Prizadeto tkivo ima tipičen histopatološki pregled: nekroza vrhnjih in globokih mehkih tkiv, tromboza mikro cirkulacije, polimorfonuklearna vnetna infiltracija, 180 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 prisotnost patogenov. Bolnik je ob pregledu ponavadi prizadet, z znaki sepse, ima povišano temperaturo, koža skrotuma je pordela, napeta, boleča, tipne so lahko podkožne krepitacije, vidna je lahko nekroza kože in iztekanje gnoja. Vnetni proces se hitro širi in lahko v nekaj urah zajame kožni pokrov vse do višine ključnice, kjer širjenje vnetja ustavi naraščanje fascije Scarpe na ključnico. Terapija je takojšnji kirurški debridement (nevitalna koža, maščevje, fascije, mišice), širokospektralni atb, terapija osnovnega obolenja (derivacija urina, ureditev KS), hidracija. Kljub intenzivni terapiji je smrtnost 25 – 40%. Tako je pri vsakem prizadetem bolniku pregled genitalij del osnovnega kliničnega pregleda. Zlasti pozorni moramo biti pri bolnikih, ki so neodzivni (komatozni bolinki) ter pri bolnikih, ki ne čutijo bolečine (paraplegiki). Maligni tumorji mod so najpogostejša maligna obolenja pri mlajših moških (zlasti med 20. in 45. letom) (9). Klinično se bolezen kaže kot neboleča zatrdlina v modu. Redko se pojavi reaktivna hidrokela, bolečina. Prav tako so prvi bolezenski znaki redko znaki oddaljenih zasevkov ali zaradi hormonske aktivnosti nekaterih tumorjev povečane prsi (ginekomastija). Pri diagnozi si poleg kliničnega pregleda pomagamo še. Terapija raka mod je v prvi fazi izključno kirurška. Prizadeto modo je treba odstraniti v celoti, skupaj s semenskim povesmom. Za dobro ozdravitev pa je vsekakor izrednega pomena čimprejšnja ugotovitev oziroma diagnoza. Zato zlasti mlajšim moškim priporočamo redne mesečne samopreglede mod. Otipati je treba celotno vsebino skrotuma. Tako ločimo modo, ob njem je zadaj obmodek, ki prehaja v semensko povesmo. Spremembe, zlasti zatrdline na modu, zahtevajo obisk zdravnika. Ob tem je treba dodati, da so maligni tumorji drugih struktur (zlasti obmodka) izredno redki in da gre večinoma za nenevarne, klinično nepomembne spremembe. Parafimoza Parafimoza je urgentno stanje v urologiji, ko se kožice moškega spolnega uda ne da več vrniti preko glavice v normalen anatomski položaj (10). Ostane za glavico in jo tako zažema, da pride do zastoja krvi in močne otekline glavice ter bolečin. S stiskanjem glansa penisa skušamo zmanjšati edem ter potisniti kožico v normalen anatomski položaj. Če repozicija ne uspe, je potrebno kožico prerezati. Ko se vnetje umiri, je ponavadi potrebna cirkumcizija. Zlom penisa Zlom penisa je relativno redka poškodba (11). V osnovi gre za pretrganje tunike albugineae enega ali obeh kavernoznih teles, zaradi poškodbe penisa v fazi erekcije. Pretrganju kavernoznih teles je lahko pridružena poškodbe globoke dorzalne vene in živcev ali pa poškodba spongioznega telesa in sečnice. Večina poškodb je posledica direktne tope poškodbe penisa med spolnim odnosom, redkeje je vzrok neustrezna manipulacija penisa med mastrubacijo . Gre za nenadno bolečino v penisu, ki ji je lahko pridružen zvok poka oziroma trganja, sledi detumescenca penisa ter otekanje in pojav hematoma. V kolikor je pridružena poškodba uretre se pojavi hematurija, lahko tudi nezmožnost uriniranja (popolna prekinitev sečnice). Bolniki ponavadi zaradi sramu pridejo k zdravniku šele več ur po poškodbi. Terapija je takojšnja kirurška oskrba. Priapizem Priapizem je dolgotrajna erekcija brez spolne stimulacije (12). Ločimo high flow in low flow priapizem. Low flow priapizem je posledica motenj odtoka krvi iz penisa. Značilno glans penisa ne otrdi. Penis je boleč, zaradi ishemije, postopno pride do ireverzibilnih fibroznih sprememb. Potrebno je urgentno ukrepanje: aspiracija krvi iz kavernoznih korpusov, z debelo iglo napravimu šant med glavo penisa in kavernoznim korpusam, v penis iniciramo 10% raztopino efedrina. High flow priapizem je posledica fistule kavernozne arterije, ki je pona vadi posledica poškodbe. Pride do delne erekcije, ki je neboleča. Terapija je embolizacija prizadete arterije. Poškodbe urotrakta Ruptura ledvice Ledvica je poškodovana v 5% abdominalnih poškodb (13). V večini primerov je vzrok topa poškodba. Ločimo 5 stopenj: 1. renalna kontuzija, 2. renalna laceracija do 1cm, 3. renalna laceracija nad 1cm, 4. renalna laceracija, ki sega do ledvičnega meha 5. popolnoma razbita ledvica ali avulzija hilusa. 80% gre za manjše laceracije ledvice. Najpogostejši klinični znak poškodbe je hematurija (makro ali mikro). Pri hujših poškodbah se lahko razvije hipovolemični šok. Diagnozo potrdimo s slikovnimi tehnikami (CT, UZ, 181 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 IVP). Hemodinasko nestabilen bolnik potrebuje takojšnjo kirurško oskrbu, pri hemodinasko stabilnem bolniku pa je zdravljenje konzervativno: počitek, atb, analgetik, hidracija. Poškodbe ureterja so večinoma iatrogene, redko je vzrok penetrantna poškodba trebuha. Ruptura mehurja Ruptura mehurja je ponavadi posledica tope poškodbe. Ponavadi je vzrok pritisk varnostnega pasu ali krmila vozila na poln mehur pri prometni nesreči. Klinično se pojavi makrohematurija v 95%. Diagnozo potrdimo s cistogramom. Ločimo peritonealno in ekstreperitonealno rupturo. Pri peritonealni rupturi je potrebna krg oskrba zaradi uroascitesa, ki vodi v peritonitis in sepso. Ekstraperitonelano rupturo zdravimo konzervativno – derivacija seča z urinskim katetrom in atb terapija (14). Poškodba zadnje sečnice Večina poškodb zadnje uretre je združena z zlomom pelvičnih kosti. Na meatusu je vidna kaplja krvi, tipa se dislociran poln mehur. Diagnozo potrdimo z uretrografijo. Terapija je suprapubični kateter ter odložena kirurška rekonstrukcija (po 6 mesecih) (15). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 15. Jordan GH, Jezior JR, Rosenstein DI. Injury to the genitourinary tract and functional reconstruction of the urethra. Curr Opin Urol. 2001; 11:257-61. 16. Patel JV, Chambers CV, Gomella LG. Hematuria: etiology and evaluation for the primary care physician. Can J Urol. 2008;15 Suppl 1: 54-61. 17. Fuselier HA. Etiology and management of acute urinary retention. Compr Ther 1993;19: 31–6. Hematurija Prisotnost vidne krvi v urinu imenujemo makrohematurija (16). Najpogostejši vzrok mahrohematurije pri mlajših bolnikih so vnetja, pri starejših pa so poleg vnetij vzrok še tumorji mehurja in ledvice, sečni kamni, poškodbe, bolezni prostate (BHP, rak prostate). Preveriti je potrebno morebitno prejemanje antikoagulantne terapije. Bolnika z makrohematurijo navadno hospitaliziramo. Opravimo ultrazvočno preiskavo sečil ter kontroliramo hemogram. Navadno opravimo še cistoskopijo. Akutna zapora seča Najpogostejši vzrok akutne zapore seča je benigna hiperplazija prostate (17). Bolniki imajo pred tem navadno že dalj časa težave pri uriniranju: slab, tanjši curek, nočno uriniranje, pogosto uriniranje. Bolniki, pri katerih je vzrok akutne zapore seča rak prostate, lahko imajo pridružene še bolečine v kosteh in splošno slabo počutje. Zožitev sečnice redko vodi v akutno zaporo seča. Zaporo seča lahko povzročijo tudi kamni v mehurju in tumorji mehurja. Najpogostejši vnetni vzrok akutne zapore seča je akutni prostatitis. Bolnik je prizadet, s povišano telesno temperaturo ter bolečino v presredku in nad sramno kostjo. Zapora seča je lahko povzročena z nekaterimi zdravili (psihofarmaki). Nevrološke okvare vodijo lahko imajo za posledico tako imenovani nevrogeni mehur. Terapija akutne zapore seča je derivacija urina s pomočjo urinskega katetra ali suprapubičnega katetra. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998; 351: 1797-801. Fetter TR, Zimskind PD, Graham RH, Brodie DE. Statistical analysis of patients with ureteral calculi. Jama 1963; 186: 21-3. Trinchieri A, Ostini F, Nespoli R, Rovera F, Montanari E, Zanetti G. A prospective study of recurrence rate and risk factors for recurrence after a first renal stone. J Urol 1999; 162: 27-30. Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab 1985; 11: 267-9. Jagodič K, Bizjak I, Erklavec M, Poteko S, Korošec Jagodič H. Zdravljenje s tamsulosinom pri kamnih v spodnji tretjini sečevoda. Zdrav Vestn 2008; 77: 33–6. Burgher SW. Acute scrotal pain. Emerg Med Clin North Am 1998;16:781–808. Cuckow PM, Frank JD. Torsion of the testis. BJU Int 2000;86:349–53. Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier's gangrene. Br J Urol. Mar 1998;81:347-55. Shaw J. Diagnosis and treatment of testicular cancer. Am Fam Physician. 2008 ; 77: 469-74. Samm BJ, Dmochowski RR. Urologic emergencies. Trauma injuries and conditions affecting the penis, scrotum, and testicles. Postgrad Med. 1996; 100:187-90, 193-4, 199-200. Jagodič K, Erklavec M, Bizjak I, Poteko S, Korošec Jagodič H. A case of penile fracture with complete urethral disruption during sexual intercourse: a case report. J Med Case Reports. 2007 May 2;1:14. Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra A, Shamloul R. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med. 2010; 7: 476-500. Alsikafi NF, Rosenstein DI. Staging, evaluation, and nonoperative management of renal injuries. Urol Clin North Am. 2006; 33:13-9. Bent C, Iyngkaran T, Power N, Matson M, Hajdinjak T, Buchholz N, Fotheringham T. Urological injuries following trauma. Clin Radiol. 2008; 63: 1361-71. 182 183 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ANALIZA KARDIOPULMONALNIH REANIMACIJ PHE LJUBLJANA 2005-2009 OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST IN LJUBLJANA REGION IN 2005-2010: FACTORS ASSOCIATED WITH SURVIVAL Mateja Škufca Sterle Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Splošne nujne medicinske pomoči, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Izvleček Z retrospektivno raziskavo smo zbrali podatke kardiopulmonalnih reanimacij (KPO) v obdobju 20052009 na področju, ki ga pokriva PHE Ljubljana, in jih analizirali po sistemu Utstein za izvenbolnišnične srčne zastoje. Pri 1800 bolnikih je bil ugotovljen srčni zastoj, pri 725 bolnikih (40.2%) pa je bila izvajana KPO. V analizo je bilo vključenih 643 bolnikov (primarni srčni zastoji). Ostali so bili izključeni (jasen sekundaren vzrok zastoja). ROSC (povrnitev spontane cirkulacije) je bil dosežen pri 225 bolnikih (34.99%), odpuščenih iz bolnišnice je bilo 83 bolnikov (12.9%). Dejavniki, ki statistično značilno vplivajo na preživetje, so pristopni čas, ritem ob prihodu ekipe NMP, temeljni postopki oživljanja (TPO) s strani očividcev srčnega zastoja, prisotnost motorista reševalca, zgodnja defibrilacija (pred prihodom ekipe NMP) in inducirana hipotermija na terenu. Abstract Out-of-hospital cardiac arrests (OHCA) in Ljubljana region were retrospectively investigated according to the ‘Utstein Style’ for 5 year period. Between January 1, 2005 and December 31, 2009, cardiac arrest was confirmed in 1800 patients. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) was initiated in 725 patients (40,2%). Patients with secondary cardiac arrest were excluded from the study. 643 patients with presumably primary cardiac arrest were included in Utstein analysis. Return of spontaneous circulation was achieved in 225 patients (34,99%), 83 (12,9%) were discharged from the hospital. Factors, influencing the survival after OHCA were: arrival time, presenting rhythm VF/VT, bystanders BLS, early motorcycle rescuer on the spot, early defibrillation (before EMS arrival) and prehospital induced hypothermia. Uvod Temeljni cilj vsakega KPO je preživetje bolnika s čim manjšimi posledicami za njegovo zdravje in nadaljnje življenje. Preživetje bolnikov s srčnim zastojem je odvisno od trdnosti posameznih členov verige preživetja (zgodnja prepoznava in klic na pomoč, zgodnje izvajanje TPO, zgodnja defibrilacija in poreanimacijska oskrba). Če odpove en člen, odpove cela veriga preživetja (1). Dejavniki, ki vplivajo na preživetje bolnika po srčnem zastoju, so zelo številni. Raziskano je že veliko, pa tudi trenutno potekajo številne raziskave o vsem, kar bi lahko vplivalo na preživetje bolnika po srčnem zastoju: različne smernice in algoritmi ukrepanja ob srčnem zastoju, različne tehnike zunanje masaže srca in različni pripomočki zanjo (Lucas…), številna zdravila in drugi tehnični pripomočki, inducirana hipotermija bolnika tako v bolnišnici kot na terenu, različne organizacijske oblike služb in usposobljenosti ekip, dostopni časi, ukrepanje očividcev ob dogodku… Nesporno pa je najbolj odločujoč dejavnik, ki vpliva na preživetje, čas, ki mine od zastoja srca do začetka učinkovite zunanje masaže srca in do vzpostavitve spontane srčne aktivnosti (2). Povezava med časom trajanja srčnega zastoja in preživetjem je skoraj linearna: krajši čas – boljše preživetje. Kajti čas srčnega zastoja pomeni 184 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 tudi čas trajanja ishemije možganskih celic, ki odločajo o končnem izidu – o kakovostnem preživetju bolnika. V različnih državah imajo različno organizirane sisteme urgentne službe. V Sloveniji deluje enokomponentni sistem nujne medicinske pomoči (NMP). Na vsak nujen klic iz Ljubljane in njene okolice se odzove ekipa Splošne nujne medicinke pomoči (SNMP) Zdravstvenega doma Ljubljana. Locirana je na urgentnem bloku v Ljubljani, pokriva pa Ljubljano z njeno okolico (približno 1723 kvadratnih kilometrov) oz. skrbi za populacijo približno 400000 prebivalcev tega območja (kar predstavlja 20% vsega slovenskega prebivalstva) (3). Hkrati pa na prošnjo dežurnega zdravnika nudi pomoč tudi na območju primestnih občin in sosednjih mest, ki gravitirajo na ljubljansko regijo in Klinični center. Bolniki, materiali in metode Naredili smo retrospektivno raziskavo kardiopulmonalnih reanimacij enote PHE Ljubljana v petletnem obdobju (2005-2009). Pregledali smo protokole predbolnišničnega oživljanja in protokole nujnih intervencij. Preživetje bolnikov pripeljanih v bolnišnico smo ugotavljali s pregledom ambulantnih zapisnikov Internistične prve pomoči (IPP) in s pregledom odpustnic iz oddelkov, kamor so bili napoteni. Podatke smo obdelali po standardiziranem načinu Utstein za izvenbolnišnične srčne zastoje (4), uporabili smo tudi statistična testa hi kvadrat in t test. Rezultati Utstein način prikaz rezultatov: V obdobju od 1.1.2005 do 31.12.2009 so zdravniki PHE Ljubljana ugotovili srčni zastoj pri 1800 bolnikih. Za KPO so se odločili pri 725 bolnikih (40.2%). Pri 82 bolnikih (11.3%) je šlo za jasen sekundarni vzrok srčnega zastoja (politravma, obešenje, utopitev….). Pri vseh ostalih bolnikih (643 bolnikov – 88.65%) je šlo po oceni zdravnika za primarni zastoj, za nejasen vzrok zastoja ali pa iz protokola ni bil razviden vzrok srčnega zastoja. To skupino 643 bolnikov smo tudi analizirali. V tej skupini bolnikov je bilo 454 moških (72.2%) in 179 žensk (27.8%). Povprečna starost bolnikov je bila 64.8 let (standardna deviacija 15.1 let, mediana 66 let, najmanjša starost 0 let (novorojenček) in najstarejši bolnik 98 let). Večina srčnih zastojev se je zgodila doma (383 – 59.6%), 150 srčnih zastojev je bilo na javnih mestih (23.3%), 10 v urgentnem bloku (1.6%), preostalih 100 (15.5%) pa drugje. V večini primerov srčnega zastoja so bile prisotne priče: ekipa PHE v 57 primerih (8.9%), pri 457 primerih (71.1%) so bile priče svojci, očividci, naključni zdravstveni delavci ali različni zdravstveni delavci izven sistema NMP. Pri 129 reanimiranih bolnikih (20.0%) ni bilo prič srčnega zastoja. V 586 primerih KPO, ki niso nastopile vpričo ekipe nujne medicinske pomoči, so samo v 197 primerih (33.6%) priče po oceni zdravnika pravilno oživljale (kar pa je bistveno več kot v enaki raziskavi iz obdobja 1999-2000, ko je pred prihodom ekipe NMP pravilno oživljalo zgolj 21.5% očividcev). Ob prihodu k bolniku so ugotovili ritme, ki zahtevajo defibrilacijo, pri 194 bolnikih (30.2%), asistolijo in druge hemodinamsko neučinkovite ritme pa pri 449 bolnikih (69.8%). Pri 225 bolnikih so dosegli ROSC (34.9%). Od teh je bilo odpuščenih iz bolnišnice 83 bolnikov (12.9%). Večina odpuščenih bolnikov je bila po CPC (Cerebral Performance Categories) ocenjena z 1 ali 2 (66 bolnikov oz. 79.5% odpuščenih), 17 bolnikov (20.5% odpuščenih) pa s CPC oceno 3 ali 4. Dejavniki, ki so vplivali na preživetje 1. Dostopni časi: povprečni dostopni čas je bil 8.5 minut (standardna deviacija 5.6 minut, mediana 8 minut, najmanjši 0 minut, maksimalen pa 37 minut). ROSC dosežen ROSC ni dosežen bolnišnice; Hospitalizirani bolniki – umrli v bolnišnici Dostopni čas Statistično značilna razlika? 7.2 minut 9.4 minute DA, p<0.05 Hospitalizirani bolniki – odpuščeni iz 6.2 minut DA, p<0.05 8.1 minut 185 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Pri bolnikih, pri katerih je bil dosežen ROSC, je bil dostopni čas statistično značilno krajši kot pri tistih, pri katerih ROSC ni bil dosežen. Prav tako je bil dostopni čas pri hospitaliziranih reanimiranih bolnikih, ki so bili odpuščeni iz bolnišnice, statistično značilno krajši kot pri bolnikih, ki so umrli v bolnišnici. 2. TPO s strani očividcev: Izvajanje TPO prič ROSC Statistično značilna razlika? Pravilno Nič/nepravilno 45.2% 30.5% DA, p<0.05 Izvajanje TPO prič Odpuščeni iz bolnišnice Statistično značilna razlika? Pravilno Nič/nepravilno 18.3% 10.3% DA, p<0.05 6. Defibrilacija pred prihodom ekipe: Pred prihodom ekipe NMP je bilo defibriliranih 51 bolnikov (7.9%). Od tega jih je bilo s strani motorista reševalca defibriliranih 31 bolnikov (60.8%), drugi zdravstveni delavci da so defibrilirali 20 bolnikov (39.2%). Defibrilacija pred prihodom ekipe NMP (začetni ritmi VF/VT brez pulza) ROSC Statistično značilna razlika? Da Ne 70.6% 63.6% DA, p<0.05 Defibrilacija pred prihodom ekipe NMP (začetni ritmi VF/VT brez pulza) Odpuščeni iz bolnišnice Statistično značilna razlika? Da Ne 48.6% 32.8% DA, p<0.05 Defibrilacija pred prihodom ekipe NMP statistično značilno poveča ROSC in delež bolnikov, ki so bili odpuščeni iz bolnišnice. Pri bolnikih v srčnem zastoju, kjer so očividci pravilno izvajali TPO, sta bila tako ROSC kot tudi delež odpuščenih bolnikov iz bolnišnice statistično značilno višja kot pri bolnikih, kjer so priče nepravilno izvajale TPO ali pa sploh ne. Primerjava z analizo 1999-2000 (4): Začetni ritem ROSC Statistično značilna razlika? VF/VT brez pulza A/PEA 65.5% 30.0% DA, p<0.05 Začetni ritem Odpuščeni iz bolnišnice Statistično značilna razlika? Razmerje moški:ženske Povprečni pristopni čas Pravilno TPO očividcev Začetni ritem VF/VT brez pulza Začetni ritem A/PEA Zastoj brez prič Najvišja starost bolnika VF/VT brez pulza A/PEA 49.5% 20.2% DA, p<0.05 ROSC 3. Ritem ob prihodu k bolniku: Pri bolnikih, kjer je bil ritem ob prihodu ekipe NMP k bolniku VF ali VT brez pulza, sta tako ROSC kot tudi delež odpuščenih bolnikov iz bolnišnice statistično značilno višja kot pri bolnikih z drugimi začetnimi ritmi. CPC ob odpustu 1 ali 2 CPC ob odpust 3 ali 4 4. Inducirana hipotermija na terenu: Inducirana hipotermija na terenu Odpuščeni iz bolnišnice Statistično pomembna razlika? Da Ne 65.0% 38.1% DA, p<0.05 Inducirana hipotermija na terenu je statistično značilno povečala odpust bolnikov iz bolnišnice. 5. Prisotnost motorista reševalca na intervenciji: Prisotnost motorista ROSC Statistično značilna razlika? Da Ne 53.1% 39.4% DA, p<0.05 Prisotnost motorista Odpuščeni iz bolnišnice Statistično značilna razlika? Da Ne 36.0% 30.3% DA, p<0.03 Prisotnost motorista je statistično značilno povečala tako ROSC kot delež odpuščenih bolnikov iz bolnišnice. 186 Odpuščeni iz bolnišnice 1999-2000 73.8% M : 26.1% Ž 9.3 minute (mediana 8 minut) 21.5% 41.4% 58.6% 15.0% neznano 48.7% -93 bolnikov 46 bolnikov letno 13.6% - 26 bolnikov 13 bolnikov/letno 61.5% - 16 bolnikov 8 bolnikov/leto 38.5% - 10 bolnikov 5 bolnikov/leto 2005-2010 72.2% M : 27.8% Ž 8.5 minut (mediana 8 minut) 33.6% 30.2% 69.8% 20.0% 98 let 34.9%-225 bolnikov 45 bolnikov letno 12.9% -83 bolnikov 16.6 bolnikov/leto 79.5% - 66 bolnikov 13 bolnikov/leto 20.5% - 17 bolnikov 3.4 bolnikov/leto Diskusija Ob analizi kardiopulmonalnih reanimacij v obdobju 2005-2009 opažamo več sprememb na bolje. V primerjavi s podatki iz leta 1999-2000 se je skrajšal pristopni čas ekipe NMP na kraj dogodka. Kaj bistveno pa se v bodoče dostopnega časa v našem sedanjem enokomponentnem sistemu NMP verjetno ne bo dalo skrajšati. Enota, locirana na enem mestu ne more enakovredno nuditi pomoči na 1723 kvadratnih kilometrih ozemlja. Tudi rešitev, da bi »v vsako slovensko« vas locirali usposobljeno ekipo NMP, nobena še tako razvita država kadrovsko niti finančno ne premore. In ker je ravno čas od zastoja do učinkovite srčne masaže in vzpostavitve spontane srčne akcije tisti, ki nesporno najbolj pripomore k kvalitetnemu preživetju bolnikov, bi bilo treba razmisliti tudi o drugih rešitvah. Te pa so: • Takojšnje izvajanje kvalitetnih TPO s strani očividcev in klic NMP: Izvajanje TPO je izredno pomemben člen verige, ki vpliva na preživetje (2). Delež očividcev, ki so ob prihodu ekipe NMP pravilno izvajali TPO, se je sicer v zadnjih letih precej povišal, še vedno pa je stanje nezadovoljivo. To še vedno predstavlja velik izziv za naš zdravstveni sistem in celotno družbo, kako v celotni populaciji doseči večje poznavanje in večjo pripravljenost za izvajanje TPO. • Uporaba AED s strani laikov: V opazovanem obdobju ni bil niti en bolnik defibriliran pred prihodom ekipe NMP z AED-jem s strani laikov. V Sloveniji je sicer nameščenih precej javno dostopnih AED-jev, vendar očitno še niso dosegli svojega namena, saj na našem področju v opazovanem obdobju ni bil uporabljen niti enkrat (kljub temu, da se je ena reanimacija odvijala le nekaj metrov stran). Z njegovo 187 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 zgodnjo uporabo v primeru nenadnega srčnega zastoja bi lahko pripomogli k večjemu preživetju bolnikov. V Sloveniji namreč vsak dan zaradi nenadne srčne smrti umre 5-6 odraslih ljudi (5). V večini primerov je začetni ritem VF/VT brez pulza, ki jo s zgodnjo defibrilacijo lahko prekinemo. Ob prihodu ekipe NMP je v opazovanem obdobju bil začetni ritem VF/VT brez pulza le še pri 30.2% bolnikov. Ritem, ki ga zazna ekipa NMP ob prihodu, namreč ni odvisen zgolj od vzroka, temveč tudi od trajanja (vsaka VF/VT brez pulza po nekaj minutah preide v asistolijo) (5). • Dislocirane enote reševalnih vozil po celem področju, ki ga pokriva PHE Ljubljana, in opremljene z defibrilatorji in usposobljenimi zdravstvenimi tehniki za izvajanje TPO in uporabo defibrilatorja bi tudi lahko bistveno pripomogle k večjemu preživetju bolnikov. S tem bi namreč skrajšali čas od zastoja do defibrilacije in čas do začetka učinkovitih temeljnih postopkov oživljanja, preden bi na kraj dogodka prispela ekipa NMP. Prav tako bi bilo smotrno usposobiti in opremiti z AED-ji različne v medicinskem pomenu polprofesionalne službe v Sloveniji (gasilci, policisti, varnostne službe, reševalci iz vode…). Te enote so bolj razpršene po področju in so neredko na mestu dogodka pred ekipo NMP. • Dobrodošla pa bi tudi bila reorganizacija dela v zdravstvenih domovih (možnost takojšnjega izvoza zdravnika z defibrilatorjem, če bi šlo za klic v bližini zdravstvenega doma). Zaenkrat to zaradi načina dela, preobremenjenosti družinskih zdravnikov in neučinkovitega dispečerskega sistema ni mogoče. Treba je omeniti dve novosti v službi SNMP Ljubljana, ki sta statistično značilno povečali preživetje naših bolnikov: prisotnost reševalca motorista in inducirana hipotermija na terenu. • Prisotnost motorista reševalca je statistično pomembno povečala delež bolnikov, pri katerih je bil dosežen ROSC, in delež odpuščenih bolnikov iz bolnišnice. Prisoten je bil sicer samo pri 64 KPO (9.9%). Njegova prisotnost je namreč omejena na letni čas, na dneve brez dežja in na svetli del dneva. Drug problem pa je pomanjkljiva dokumentacija o njegovi prisotnosti na intervenciji (protokoli, ki jih uporabljamo v Sloveniji, te opcije ne poznajo, zato zdravniki pogosto pozabijo to dokumentirati). Prednost motorista je v možnosti zgodnje defibrilacije (običajno pride kar nekaj minut prej na kraj dogodka kot ekipa NMP in tako »ujame« več VF/VT brez pulza, kot bi jih ekipa NMP) in v zgodnjem začetku izvajanja kvalitetnih postopkov TPO. • Ne samo prisotnost reševalca motorista, tudi zgodnja defibrilacija s strani zdravstvenih delavcev v različnih zdravstvenih ustanovah (dializni centri, zdravstveni domovi…) statistično značilno poveča preživetje (tako ROSC, kot tudi delež bolnikov, ki so odpuščeni iz bolnišnice). • Inducirana hipotermija ne terenu: Srčni zastoj z ishemijo možganov ima pogosto za posledico nevrološko okvaro različne stopnje. Raziskave zadnjih let so pokazale, da lahko to okvaro preprečujemo ali omilimo s pomočjo nadzorovanega podhlajanja bolnikov po oživljanju (6). Metodo so v letu 2003 začeli uporabljati v bolnišnicah v Sloveniji. V opazovanem obdobju smo začeli uvajati inducirano hipotermijo že na terenu neposredno po uspešnem oživljanju. V tem obdobju je bilo na terenu ohlajanih 71 (11%) bolnikov po uspešnem oživljanju. Le ti so imeli statistično pomembno večje preživetje od neohlajanih bolnikov (tako glede na ROSC kot tudi glede na odpust iz bolnišnice). Če pogledamo absolutno število bolnikov, ki so bili v povprečju letno odpuščeni iz bolnišnice v obdobju 2005-2010, vidimo, da se je njihovo število povečalo v primerjavi z obdobjem 1999-2000. Ravno tako se je povečalo absolutno število bolnikov, ki so bili v povprečju letno odpuščeni iz bolnišnice z CPC oceno 1 ali 2, število bolnikov z CPC oceno 3 ali 4 ob odpustu pa se je zmanjšalo. Iz tega lahko sklepamo, da smo učinkovitejši. Če pa pogledamo ROSC (delež oživljanih bolnikov, pri katerih smo dosegli stabilno cirkulacijo) in delež oživljanjih bolnikov, ki so bili odpuščeni iz bolnišnice, pa vidimo, da so ti deleži manjši kot v obdobju 1999-2000. Razlogi za to so najverjetneje številni: • Očitno je, da so imeli zdravniki pri odločanju o začetku oživljanja v opazovanem obdobju »nižji prag«. Oživljati so začeli bistveno več bolnikov v asistoliji in PEA-i kot v obdobju 1999-2000 (delež bolnikov, kjer je bila ob prihodu ugotovljena VF/VT brez pulza, je v opazovanem obdobju znašal 30.2%, v predhodnem obdobju pa 41.4%). Začeli so oživljati bistveno več bolnikov, pri katerih je nastopil srčni zastoj brez prič (19.6% bolnikov, v predhodnem obdobju 15%). Presenetljiva je tudi najvišja starost oživljanega bolnika – 98 let. • Dejstvo je, da se je v tem obdobju na Splošni nujni medicinski pomoči zdravniška ekipa precej pomladila. Prišli so mladi, zagnani zdravniki, ki se bistveno hitreje odločijo za reanimacijo, kot pa so se pred leti njihovi starejši kolegi. 188 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 • Dejstvo je tudi, da v zadnjih letih bistveno več očividcev oživlja, ekipa NMP pa potem nadaljuje, kljub temu, da se za reanimacijo mogoče sami ne bi odločili. • Dejstvo je tudi, da so protokoli predbolnišničnega oživljanja in protokoli nujnih intervencij zelo slabo izpolnjeni ali celo neizpolnjeni in se tako številni podatki izgubijo. Pogosto pa se tudi zgodi, da zaradi nepopolne dokumentacije ne moremo spremljati nadaljnje usode bolnika. Zaključek Dejavniki, ki statistično značilno vplivajo na preživetje bolnikov po srčnem zastoju izven bolnišnice, so pristopni čas do bolnika, srčni ritem ob prihodu ekipe NMP in TPO s strani očividcev. Ravno tako statistično značilno vplivajo tudi prisotnost motorista reševalca na intervenciji, zgodnja defibrilacija (pred prihodom ekipe NMP) in inducirana hipotermija na terenu. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nolan J et al. Advanced Life Support. European Resuscitation Council 2006. Žmavc A: Preživetje po oživljanju srčnih zastojev zunaj bolnišnice v Soveniji. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja. Portorož 2007:30-35. Rajapakse R, Oblak Piltaver N, Zelinka M, Kastelec D. Analiza kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana 19992000. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina, izbrana poglavja Jacobs I et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation outcome reports. In: Resuscitation 63 (2004): 233-249. Ploj T: Javno dostopni avtomatični defibrilatorji v Sloveniji. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja. Portorož 2006: 72-75. Ploj T. Ohlajanje bolnikov po srčnem zastoju- preprost ukrep, ki rešuje življenja. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja. Portorož 2006: 158-161. Tadel Š, Horvat M, Noč M. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report according to the Utstein style. In: Resuscitation 38 (1998): 169-176. 189 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PRIKAZI PRIMEROV CASE REPORTS 190 191 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NEOBIČAJEN ZAPLET PRI CROHNOVI BOLEZNI – PREDSTAVITEV BOLNICE odziva sluznice prebavne cevi na dejavnike okolja, predvsem črevesno bakterijsko floro, pri genetsko dovzetnih osebah. V prispevku avtor predstavi zelo redek sistemski zaplet, akutno nevtrofilno dermatozo, ki se je razvila pri bolnici s Crohnovo boleznijo. Predstavitev bolnice Uvod Med značilnosti Crohnove bolezni sodijo tudi različna zunajčrevesna bolezenska znamenja. Predstavitev bolnice 22-letno bolnico smo sprejeli na oddelek zaradi povišane telesne temperature (do 400 C), drisk in razširjenih eritematoznih sprememb na koži, ki so se pojavili na okončinah, prsnem košu in obrazu. Šest mesecev pred sprejemom so pri bolnici endoskopsko in patohistološko ugotovili Crohnovo bolezen tankega črevesa, ileuma, in sigmoidnega dela debelega črevesa, zato je bilo uvedeno zdravljenje z mesalazinom in budezonidom. V diagnostičnem postopku smo pri bolnici izključili različne virusne in druge okužbe. S patohistološko analizo kožnih sprememb smo potrdili akutno febrilno neutrofilno dermatozo in uvedli zdravljenje z visokimi odmerki metilprednizolona, ki je bilo uspešno. Zaključek Akutna febrilna neutrofilna dermatoza, imenovana tudi Sweet-ov sindrom, je redek zunajčrevesni zaplet Crohnove bolezni. Hitra prepoznava tega sindroma je ključna za uspešno zdravljenje s kortikosteroidi. 22-letno bolnico smo sprejeli zaradi povišane telesne temperature (do 400 C), drisk (do 8x dnevno) in razširjenih eritematoznih sprememb na koži, ki so se pojavili na okončinah, prsnem košu in obrazu. Boleče kožne eflorescence, eritematobulozne in vezikulozne, so se pojavljale zadnje štiri dni, na nekaterih so se pojavile pustule. V tem obdobju se je pojavila tudi izrazito povišana telesna temperatura, brez mrzlic. Šest mesecev pred sprejemom so pri bolnici v drugi ustanovi endoskopsko ugotovili Crohnovo bolezen tankega črevesa, ileuma, pa tudi sigmoidnega dela debelega črevesa. Patohistološki izvid sicer ni potrdil značilnih sprememb sluznice za to obliko vnetne bolezni črevesa. Uvedeno je bilo zdravljenje z mesalazinom, v odmerku 3x1 g dnevno, in kortikosteroid budezonid, v odmerku 9 mg dnevno, ki ga je uporabljala časovno omejeno obdobje. Ob sprejemu smo pri kliničnem pregledu bolnice ugotovili razširjene kožne spremembe, najbolj izražene so bile na obrazu, vratu in okončinah. Drugih sprememb pri kliničnem pregledu nismo ugotovili. V laboratorijskih izvidih smo potrdili levkocitozo, z vrednostmi L 21,5x109/L (v razmazu: 69,0 % segmentiranih in 13 % nesegmentiranih granulocitov), anemijo z vrednostjo Hb 85 g/L, vrednost CRP 110 mg/L. Preostali laboratorijskih izvidi so bili brez odstopanj. V diagnostičnem postopku smo izključili različne virusne in druge okužbe. Zdravili smo jo simptomatsko z infuzijami raztopin, zaviralcem protonske črpalke, antipiretikom, kombinacijo antibiotikov metronidazola in ciprofloksacina v iv obliki in vzdrževalnim odmerkom mesalazina, 3 g/dnevno. Endoskopsko smo ugotovili zagon bolezni, z značilnimi spremembami sluznice tankega in debelega črevesa, kar je potrdila tudi patohistološka preiskava. Kljub zdravljenju je prve tri dni vztrajala povišana telesna temperatura, do 39,8 0C. Z biopsijo kožne eflorescence smo potrdili gosto infiltracijo z neutrofilnimi granulociti, brez znakov okužbe ali vaskulitisa. Patohistološke spremembe so potrdile akutno febrilno neutrofilno dermatozo, zato smo uvedli zdravljenje z visokimi odmerki metilpredizolona, 60 mg v iv obliki, prejemala pa je tudi lokalno dermatološko zdravljenje. V nekaj dnevih so docela izzveneli simptomi prizadetosti prebavil, driske, pa tudi kožne spremembe so začele izginevat. Mesec dni po odpustu smo bolnici uvedli zdravljenje z imunomodulirajočim zdravilom, azatioprinom, v odmeku 100 mg dnevno. Po letu dni smo zdravljenje prekinili zaradi nenačrtovane, a željene nosečnosti. Ob prvih kontrolnih pregledih ni bilo znakov za poslabšanje bolezni. Abstract Razpravljanje Introduction The course od Crohn’s disease is frequently characterized by extraintestinal manifestations. Case presentation A 22-year-patient was transferred to our institution due to fever (400 C), diarrhea and disseminated erythematous plaques on the arms, legs, trunk and face. Six month previously Crohn’s disease of the small intestine, ileum and sigmoid colon was diagnosed with colonoscopy and biopsies. In the diagnostic procedure, viral and other infections were excluded and after consultation skin biopsy was performed, confirming a dense infiltration of neutrophilic polymorphonuclear leukocytes, establishing the diagnosis of Sweet’s syndrome. Treatment with high doses of methylprednisolone resulted in a rapid improvement. Conclusion Acute febrile neutrophilic dermatosis, Sweet’s syndrom, is considered one of the extraintestinal manifestations of Crohn’s disease. Early diagnosis of this syndrome is important because of the prompt response to treatment with corticosteroids. Akutna febrilna neutrofilna dermatoza, imenovana tudi Sweet-ov sindrom (SS) ali Gomm-Buttonova bolezen, po prvih dveh opisanih bolnicah, je redek zaplet, ki se najpogosteje pojavi pri bolnikih s hematološkimi ali malignimi obolenji, vključno z levkemijo, imunološkimi obolenji, kot je revmatoidni artritis in pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo (3,4). Nekateri avtorji jo imenujejo kožni “označevalec” sistemske bolezni. Običajno razvrščajo SS kot klasični (idiopatski), z zdravili ali maligno boleznijo povezan sindrom (5). Predstavlja sistemsko preobčutljivostno reakcijo na različne bakterijske, virusne ali tumorske antigene (Ag). Med zdravili, pri katerih so opisali SS so antibiotiki (kinoloni, nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol), antiepileptiki (diazepam), antihipertenzivi (hidralazin), antipsihotiki (klozapin), oralni kontraceptivi ter številni drugi (5,6). Pogosto sprožijo ta zaplet specifična zdravila, kot so GC-SF () in GMC-SF (). Pri malignih obolenjih predstavlja paraneoplastično dogajanje, najpogosteje je bil opisan ob akutni mieloični levkemiji (7). Značilno klinično sliko je prvi v angleški dermatološki reviji opisal Robert Douglas Sweet 1964, po katerem je sindrom tudi poimenovan (3). V članku je predstavil osem bolnic, starih od 32-55 let, ki jih je zdravil v obdobju 1949 -1964. Ključne značilnosti tega sindroma so: - povišana telesna temperatura, - boleče kožne spremembe, zlasti po obrazu, vratu, zgornjih in spodnjih okončinah, redkeje prsnem košu, - v laboratorijskih izvidih povišane vrednosti nevtrofilnih granulocitov, - v biopsiji kožne eflorescence patohistološko potrjena infiltracija z nevtrofilnimi granulociti (3,5,6). Med pridruženimi simptomi so lahko težave s sklepi (artralgije/artritis), očmi (konjunktivitis/ iridociklitis), afte na sluznici ustne votline, prizadeti pa so lahko tudi drugi organi (8). Pri diferencialni diagnozi moramo upoštevati možnost multiformnega, reaktivnega ali nodoznega eritema, urtikarije, UNUSUAL COMPLICATION IN CROHN’S DISEASE – CASE PRESENTATION Pavel Skok Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor Izvleček Uvod Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis sodita med kronične vnetne črevesne bolezni (1). Med njune značilnosti sodijo različen obseg prizadetosti prebavne cevi od ustne votline do danke, nepredvidljiv klinični potek in različen odziv na zdravljenje. Pri obeh se lahko pojavijo različni črevesni in zunajčrevesni zapleti (2). Med najpogostejše črevesne zaplete sodijo zožitve, fistule, ognojki in predrtje. Zunajčrevesna znamenja bolezni se lahko izrazijo na koži, sklepih, očeh in drugih organih (3). Med kožnimi spremembami, ki so značilne zlasti za bolnike s prizadetostjo debelega črevesa, sta najpogostejša nodozni eritem in gangrenozna pioderma. Podrobnosti o etiologiji bolezni še niso dokončno pojasnjene, trenutno velja domneva, da sta posledica neprimernega, pretiranega imunskega 192 193 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 neželenih učinkov zdravil, vaskulitisa, malignih obolenj in sistemskih okužb (5,8). V laboratorijskih izvidih lahko potrdimo tudi povišano aktivnost dejavnikov vnetja ter alkalne fosfataze. V mednarodni literaturi je bilo v zadnjih desetletjih predstavljenih nekaj sto bolnikov s tem redkim zapletom, ki zahteva hitro prepoznavo in usmerjeno zdravljenje, ki vodi v hitro klinično izboljšanje. Zelo različne etiološke dejavnike so povezali z razvojem tega sindroma (5,6,8-10). Pogosteje prizadene mlajše ženske in pri 30tih % bolnikov se lahko ponovi (9). Pri zdravljenju so najbolj učinkoviti kortikosteroidi v visokih odmerkih (1 mg/kg/dan), uporabljali pa so tudi kalijev iodid, kolhicin, indometacin, ciklosporin, dapson in druge (5,10). Večina zdravil, ki so uspešna pri tej bolezni, vplivajo na migracijo in delovanje nevtrofilnih granulocitov. Kožne spremembe ob uspešnem zdravljenju izzvenijo v nekaj dnevih, najbolj izrazito v prvih 72 urah. Kljub izginevanju kožnih, običajno najbolj očitnih bolezenskih sprememb, pa moramo v usmerjenem in skrbnem diagnostičnem postopku pojasniti etiologijo osnovne bolezni/sprožilnega dejavnika in primerno zdraviti. Zaključek URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PACIENT S SRČNIM ZASTOJEM NA FINALU SVETOVNEGA PRVENSTVA V SMUČARSKIH SKOKIH V PLANICI -PRIKAZ PRIMERA A PATIENT WITH CARDIAC ARRREST AT WORLD SKI -FLYING CHAMPIONSHIP IN PLANICA-A CASE REPORT Predstavljena bolnica s Crohnovo boleznijo je prebolevala akutno febrilno nevtrofilno dermatozo, ki je redek sistemski zaplet bolezni, ki jih v klinični praksi pogosto obravnavamo. Pri diferencialni diagnozi povišane telesne temperature, pojavu kožnih eflorescenc in opisanih laboratorijskih spremembah moramo pomisliti tudi na Sweet-ov sindrom. Žiga Jensterle NMP ZD Jesenice, OZG, OE ZD Jesenice, Cesta M. Tita 78, 4270 Jesenice Literatura 1. Ferkolj I. In: Fras Z, Poredoš P, editors. Zbornik prispevkov 47. Tavčarjevi dnevi; 2005 nov 3-5; Portorož. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino, 2005;185-8. 2. Ocepek A, Skok P. Med Razgl 2006;45:383-90. 3. Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964;76:349–56. 4. Su WPD, Liu HNH. Diagnostic criteria for Sweet’s syndrome. Cutis 1986;37:167-74. 5. Cohen PR. Sweet’s syndrome – a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:34. Dosegljivo na: www. ojrd.com /content/2/1/34. 6. Thompson DF, Montarella KE. Ann Pharmacother 2007;41:802-11. 7. Ocepek A, Skok P. Zdrav Vestn 2008;77:629-34. 8. Ali M, Duerksen DR. Can J Gastroenterol 2008;22:296-8. 9. Borges da Costa J, Silva R, Soares de Almeida L, Filipe P, Marques Gomes M. Int J Dermatol 2009;48:953-5. 10. Cohen PR. Am J Clin Dermatol 2009;10:301-12. Izvleček V prispevku je prikazan primer pacienta s srčnim zastojem na terenu- na finalu svetovnega prvenstva v smučarskih skokih v Planici. S hitrim odzivom in učinkovitim delom vseh členov v verigi preživetja –od očividcev, ki so začeli s pravilnimi temeljnimi postopki oživljanja, takojšnjega klica na pomoč in hitrega odziva ekipe NMP z uspešno defibrilacijo, smo uspeli razrešiti vzrok srčnega zastoja – AMI spodnje stene z PTCA RCA, pacient je brez nevroloških izpadov. Abstract The article describes a case of the patient with cardiac arrrest at world ski -flying championship in Planica. With fast and accurate response of all members of chain of survival-from bystanders to resuscitation team with prompt defibrillation, we solved the cause of cardiac arrest- acute miocardial infarction of inferior wall, the RCA was stented and the pacient is without nevrological deficit. Med množičnimi prireditvami se zdravstvena služba večinoma ukvarja s pacienti s poškodbami in posledicami prekomernega uživanja alkohola. Pri dogodkih, pri katerih se zbere večje število ljudi, je vedno možnost, da pri obiskovalcih pride do nenadnega nujnega internističnega stanja. V prispevku opisujem primer bolnika z akutnim miokardnim infarktom, pri katerem je prišlo do zastoja srca. Bolnik je bil uspešno reanimiran, stenoza tarčne žile je bila razrešena z vstavitvijo stenta, bolnik je bil iz bolnišnice odpuščen brez posledic zastoja. Primer bolnika Ob 14,02 je prek 112 do ekipe NMP na finalu smučarskih poletov v Planici prišel klic, da se je nekdo zgrudil brez znakov življenja. Na mesto dogodka sta takoj odšli dve ekipi, reanimobil z zdravnikom in dvema tehnikoma in peš dva tehnika z reanimacijskim nahrbtnikom. Mesto dogodka je bilo sprva javljeno narobe, zato sta reševalca prišla pred reanimobilom, okoli 14,05. Na tleh sta zagledala moškega starega okoli 50 let, očividka je izvajala zunanjo masažo srca, opazila sta občasne agonalne vdihe. Periferni pulzi niso bili tipni, začela sta s predihovanjem pacienta z dihalnim balonom in dodatnim kisikom. Ob 14,05 je prispela ekipa z reanimobilom, takoj smo namestili samolepljive nalepke defibrilatorja, prvi ritem je bil VF. (slika 1). 194 195 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Po predaji pacienta so se pri šotorih NMP oglasili svojci, ki so povedali, da se je od jutra slabo počutil, bolelo ga je v žlički, večkrat je bruhal, kljub temu je odšel v Planico. Med hojo do avtomobila po končani prireditvi mu je bilo slabo, nekoliko je zaostal. V SBJ so v EKG ugotovili elevacije v spodnji steni in recipročne denivelacije lateralno, troponin je bil pozitiven. Pacienta so premestili v UKC, kjer so opravili koronarografijo in PTCA, stenoza RCA je bila razrešena z vstavitvijo stenta. Bolnik se je po akutnem srčnem infarktu spodnje stene dobro rehabilitiral, nevroloških izpadov po reanimaciji ni bilo, srčna funkcija je bila dobra. Razprava Slika 1. TPO smo izvajali še nadaljno minuto. Ob kontroli ritma je bila na monitorju VF, takoj smo izvedli bifazno defibrilacijo z 200J (slika 2.) in nadaljevali s TPO. 1. Lokacija dogodka in dostop. Očividci se praviloma težko orientirajo, težko tudi opišejo mesto dogodka. V našem primeru so ekipo, ki je na mesto dogodka odšla peš, ves čas usmerjali varnostniki, ekipa v reanimobilu pa je prek UKV zveze dobila več nasprotujočih se navodil, nato so jo prav tako usmerili varnostniki. Izkazalo se je, da so množice obiskovalcev povsem zatrpale evakuacijske poti, zato je bilo napredovanje z reanimobilom zelo počasno. Bilo je že več idej, kako razdeliti in označiti prostor prereditve, da bi olajšali lokalizacijo dogodka, vendar je težko doseči, da bi se očividci v takem sistemu znašli. Prav tako so na prireditvah problem intervencijske poti, v tem primeru so jih obiskovalci, ki jih je bilo precej več kot so jih pričakovali, povsem zatrpali, oziroma so odmaknili ali odnesli zaščitne ograje, zato je bil dostop z intervencijskimi vozili onemogočen in je bil dostop do pacientom mogoč le z nosili GRS in ob pomoči konjenikov Policije. 2. V verigi preživetja je bistven zgodnji začetek TPO, v tem primeru je z oživljenjem začela naključno prisotna zdravnica iz Nizozemske. 3. Kljub temu, da se je gospod začel zbujati, se zaradi transporta in nejasne etiologije srčnega zastoja nismo odločili za ekstubacijo. Zaradi prometnih zastojev ob koncu prireditve smo se odločili za helikopterski transport. 4. Za SB Jesenice smo se odločili, ker na prvih 12-kanalnih EKG ni bilo jasnih znakov ishemije. Heteroanemneza je sprva kazala na ekstrakardialni vzrok zastoja, svojci so šele po predaji pacienta GRS ekipi podali anamnezo, ki je govorila za miokardni infarkt. Literatura 1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Smith G. European Resuscitation Council. ERC guidelines for resuscitation, 2005. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1). Slika 2. Po eni minuti smo ponovno kontrolirali ritem, v EKG je bil prisoten nereden ritem, verjetno atrijska fibrilacija 160/min, s tipnimi pulzi, RR 140/90, gospod je začel podihavati. Intubirali smo ga s tubusom 8,5., prvi Et CO2 25 mm, dobil je 2x2 mg Dormicuma, predihavali smo ga z dihalnim balonom in dodatnim kisikom. Očividci so povedali, da je med hojo omahnil, težko naj bi diha. Pacienta smo premestili v reanimobil in posneli 12 kanalni EKG (slika 3). Slika 3. V EKG je bil viden sinusni ritem 90/min., intermedialna os, brez jasnih znakov ishemije. Pacient se je začel zbujati, zenici sta bili srednji, enaki, reaktivni, začel je segati proti tubusu, dodali smo še 2 mg Dormicuma, ga relaksirali z 8mg Norcurona in ga priključili na prenosni respirator, fr 12/min, minutni volumen 8 l/min, ob tem ETCO2 25. Ob predaji helikopterski ekipi RR 114/70. Po posvetu z zdravnikom v helikopterju je bil prepeljan v SB Jesenice. 196 197 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 DROGE PRI POSILSTVIH NA ZMENKIH DATE RAPE DRUGS Barbara Plemeniti, Miran Brvar Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Pri posilstvih na zmenkih najpogosteje zlorabljajo etanol, benzodiazepine in gama-hidroksibutirat (GHB). Vse naštete droge in zdravila povzročijo motnjo zavesti in amnezijo, ki zelo otežuje obravnavo bolnikov in kasnejše sodno preganjanje storilcev. Pri obravnavi je pomemben čimprejšnji odvzem vzorcev krvi in urina za toksikološke preiskave. Abstract Most often used date rape drugs are alcohol, benzodiazepines and gama-hydroxybutyrate (GHB). All mentioned drugs cause coma and amnesia, which makes treatment of patients and later criminal procedure very difficult. A soon as possible we have to take samples of blood and urine for toxicological tests. Uvod Droge in zdravila zlorabljajo tudi za nehotene spolne odnose oziroma posilstva na zmenkih (angl. date rape drugs). Posiljevalci najpogosteje omamijo žrtev z običajno alkoholno pijačo (etanol). V tujini je pogosta tudi zloraba hitro delujočega benzodiazepina flunitrazepama, ki pa pri nas ni registriran, vendar je zlahka dosegljiv v sosednjih državah oziroma preko interneta. Pri posilstvih lahko storilci uporabijo tudi druge hitro delujoče benzodiazepine (alprazolam in klonazepam), ketamin in gama-hidroksibutirat (GHB). Vse naštete droge in zdravila so pogosto brez barve, vonja in okusa ter jih žrtev ne more zaznati. Po zaužitju žrtev postane uspavana in mlahava ter se ne more braniti. Poleg tega pa delujejo naštete droge in zdravila tudi amnestično, tako da se žrtev dogodka in posiljevalca niti ne spomni, kar zelo otežuje njihovo sodno preganjanje in toksikološko analizo zaradi prepoznega odvzema bioloških vzorcev. V prispevku bomo prikazali tri primere zastrupitev z etanolom, alprazolamom in GHB, kjer so žrtve verjetno imele nehotene spolne odnose. Prikaz primerov 17-letno dekle so policisti našli ležati pred barom. Ob pregledu v urgentni ambulanti je tožila zaradi bolečin v spodnjem delu trebuhu in sumila na spolno zlorabo, samega dogodka pa se ni spominjala. Dežurnemu zdravniku je povedala, da je prejšnji večer praznovala rojstni dan v enem izmed ljubljanskih lokalov, kjer naj bi spila sedem meric žganih pijač in 1 dcl šampanjca. Okoli tretje ure zjutraj je odšla pred lokal, kjer naj bi ji neznane osebe čestitale za rojstni dan. Kasnejših dogodkov se ni spominjala. Zdelo se ji je, da so jo otipavali, morda tudi posilili. Ob pregledu na urgenci je imela v krvi 2 promila etanola. Toksikološka preiskava krvi na Inštitutu za sodno medicino ni pokazala drugih drog ali zdravil. Bolnica je samovoljno zapustila urgentno ambulanto in odklonila ginekološki pregled ter obvestitev policije. 19-letna ženska je po prepiru odšla od doma in po Ljubljani iskala zaposlitev. Taksist, ki ga je prvič videla, ji je obljubil delo v baru. V baru sta popila nakaj alkoholnih pijačah in odšla z njegovo stanovanje, kjer naj bi prenočila. Naslednje jutro so jo našli zmedeno, upočasnjeno in umazano ob cesti. Pri pregledu v urgentni ambulanti je bila zaspana in upočasnjena, na vprašanja je odgovarjala samo z vztrajnim prigovarjanjem. Spominjala se je le “nazdravljanja novi službi…”. V statusu je izstopal napet in močno boleč spodnji del trebuha. S toksikološko preiskavo krvi in urina smo potrdili zastrupitev z gama198 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 hidroksibutiratom (kri: 0.67 mg/L; urinu: 1.2 mg/L), katerega uživanje je zanikala. Prejela je aktivno oglje in infuzije glukoze. Tekom prvega dne hospitalizacije se je prebudila, drugi dan je bila še oslabela, dizartrična in ataktična, nato so vsi znaki zastrupitve izzveneli. Bolnica je sumila, da so jo posilili, vendar je odklonila ginekološki pregled in prepovedala obvestitev policije. 27-letna farmacetka je po službi popivala z novim sodelavcem in zvečer sta odšla v njegovo stanovanje, kasnejših dogodkov pa se ni spominjala. Naslednji dan dopoldne so jo svojci zmedeno in zaspano pripeljali na pregled v urgentno ambulanto. Ob pregledu je bila somnolentna in imela v krvi 0,3 promile etanola, nato je na lastno željo odšla domov. Popoldne se jo svojci ponovno pripeljali na pregled zaradi vztrajajoče somnolence in ob ponovnem pregledanu so v bolničinem urinu s hitrimi imnokemičnimi testi našli še benzodiazepine (>2400) in opiate (>1000). Bolnica je bila nato sprejeta v bolnišnico, kjer je prvič posumila na posilstvo in namerno zastrupitev z benzodiazepini in heroinom, čeprav se dogodka ni spominjala. V urinu smo s plinsko kromatografijo in masno spektrometrijo dokazali prisotnost alprazolama in folkodina. Bolnica se je ob seznanitvi z rezultati toksikološke preiskave spomnila, da je nekaj dni pred sprejemom zaužila Pholcodin zaradi kašlja ob astmi. Sprva je priznala tudi zaužitje Helexa, nato pa je to odločno zanikala in trdila, da jo je sodelavec zastrupil in posilil. Ginekološki pregled spolne zlorabe ni potrdil. Bolnica je obvestila policiste in sodelavca obtožila posilstva. Razpravljanje Obravnava bolnikov s sumom na spolno zlorabo in zastrupitev ima posebne značilnosti in zahteva hitro ukrepanje. Anamneza je v teh primerih ponavadi skopa in ne nudi veliko pomoči urgentnemu zdravniku. Pri zastrupitvah z zdravili in drogami, ki se zlorabljajo za posilstva na zmenkih (etanol, benzodiazepni in GHB) imajo žrtve predvsem moteno zavest (somnolenca, koma) in depresijo dihanja, vendar so ob pregledu večinoma že pri zavesti ali le somnoleni, omotični in amnestični. Bolniki zastrupljeni z GHB so med prebujanjem pogosto agresivni, zmedeni in bruhajo. Zastrupljence z benzodiazepini zdravimo s flumazenilom, za preostale zastrupitve z zdravili in drogami, ki se zlorabljajo pri posilstvih na zmenkih, pa nimamo antidota. Zdravljenje zastrupitev z etanolom in GHB je tako le podporno in vključuje predvsem vzdrževanje prehodne dihalne poti, nadomeščanje kisika in umetno ventilacijo. Izpiranje želodca pri žrtvah posilstva s pomočjo zastrupitev večinoma ni potrebno, ker se zdravila in droge, ki se zlorabljajo pri posilstvih, hitro absorbirajo in večina žrtev pride na pregled prepozno za izpiranje želodca, lahko pa jim damo aktivno oglje in odvajalo. V urgentnih ambulantah je odločilno, da sploh posumimo na spolno zlorabo s pomočjo zastrupitve in čim hitreje vzamemo vzorce krvi in urina za toksikološko analizo. Na primer, GHB lahko v krvi zaradi hitre presnove dokažemo le do 5 ur po zaužitju, v urinu pa je obstojnejši in ga lahko dokažemo nekoliko dlje, zato moramo vedno vzeti in shraniti tudi urin. Vzorce krvi in urina moramo pravilno shraniti, označiti in poslati v toksikološki laboratorij na Inštitut za sodno medicino, saj s hitrimi imunokemičnimi testi v urgentnih laboratorijih ne moremo zagotovo potrditi zastrupitve in določiti koncentracije zdravil ali drog. Ob tem se moramo zavedati, da je lahko pravočasen in pravilen odvzem urina in krvi za toksikološko analizo odločilen za kasnejše uspešno sodno preganjanje in kaznovanje posiljevalcev. Pri tem je tudi zelo pomembno, da žrtve nehotenih spolnih odnosov čim hitreje pridejo na pregled v urgentno ambulano in se pred pregledom ne umijejo, preoblečejo in urinirajo, saj lahko s tem zabrišejo sledi posilstva in zastrupitve. V obravnavo žrtev posilstev moramo čim hitreje vključiti ginekologa, ki opravi ginekološki pregled in odvzame biološke vzorce za potrditev posilstva in identifikacijo storilca s pomočjo DNK. Pri nehotenem spolnem odnosu lahko pride tudi do okužbe s spolno prenosljivimi virusi in bakterijami ter nehotene zanositve, zato bolnici predpišemo antibiotik, opravimo testiranje na virusne hepatitise in HIV ter ukrepamo glede nevarnosti nehotene zanositve. Pomembno je, da bolnici ponudimo tudi psihološko pomoč. Zaključek V urgentnih ambulantah je zelo pomembno, da pravočasno posumimo na spolne zlorabe s pomočjo zastrupitev in čim hitreje vzamemo vzorce krvi in urina za toksikološke analize. Vzorce moramo pravilno shraniti in poslati v Toksikološki laboratorij na Inštitut za sodno medicino. V obravnavo bolnic s sumom na spolno zlorabo čim hitreje vključimo ginekologe, ki opravijo ginekološki pregled in odvzamejo vzorce za potrditev posilstva in identifikacijo storilca. O posilstvu obvestimo policijo, vendar se mora žrtev s tem 199 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 strinjati. Pomembno je, da bolnici ponudimo psihološko pomoč in zastrupitev prijavimo v Register zastrupitev. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Brvar M, Grenc D, Možina M, Bunc M. Zastrupitve z gama-hidorksibutiratom, gama-butirolaktonom in 1,4butandiolom. Zdravstveni vestnik 2002; 71: 535-7 Brvar M. Zastrupitve s heroinom, kokainom, amfetamini, kanabisom in gamahidroksibutiratom. Medicinski razgledi 2009; 48: 55-56 Scott-Ham M, Burton FC. Toxicological findings in case of alleged drug-facilitated sexual assault in the United Kingdom over a 3-year period. J Clin Forensic Med 2005; 12: 175-86. Shanon M, Quang LS. Gama-hydroxybutyrate, gama-butyrolaktone and 1,4-butanediol: A case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care 2000; 16:435-40 Winickoff JP, Houck CS, Rothman EL, Bauchner H. Verve and Jolt: Deadly new Internet drugs. Pediatrics 2000; 106: 829-31 ISKANJE, REŠEVANJE IN OŽIVLJANJE ZASUTEGA V PLAZU SEARCH, RESCUE AND RESUSCITATION IN AVALANCHE ACCIDENT Iztok Tomazin, Eva Pogačar**, Slavko Rožič*** *Osnovno zdravstvo Gorenjske, Zdravstveni dom Tržič, Blejska 10, 4290 Tržič in Gorska reševalna Zveza Slovenije, Komisija za medicino. Član Medicinske komisije ICAR (MEDCOM ICAR) * Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4279 Jesenice in Gorska reševalna Zveza Slovenije, Komisija za medicino. ** Gorska reševalna Zveza Slovenije, Društvo Tržič Izvleček Snežni plazovi vsako leto povzročijo veliko nesreč s smrtnimi primeri in težkimi poškodbami. Umirajo zlasti mladi, zdravi ljudje. Večina smrti nastopi zaradi zadušitve, sledijo poškodbe in podhladitve. Čas zasutja je najpomembnejši dejavnik preživetja, zato mora biti reševalna intervencija čim hitrejša. Iskanje, triaža in oskrba zasutih mora slediti smernicam ICAR MEDCOM, ki temeljijo na raziskavah in izkušnjah ter imajo v primerjavi s postopki reševanja in NMP v drugih okoliščinah določene posebnosti, temeljijo pa na BLS in ALS smernicah. Poudarek je na triaži, prilagojenem oživljanju, oskrbi podhladitve in morebitnih poškodb. Prikazan je primer letošnje reševalne intervencije vključno z oživljanjem zasutega po nesreči v plazu na Zelenici. Abstract Every year avalanches kill many people, most of them are young and healthy. Most of these deaths are caused by asphyxia, although trauma and hypothermia are also common causes. Time of burial is the most important prognostic factor, so the rescue mission must be as fast as possible. Search, triage and medical treatment of avalanche victims should follow the ICAR MEDCOM recommendations for field management of avalanche victims including BLS and ALS guidelines for hypothermia management. A case report from this year’s avalanche accident followed by rescue mission including resuscitation of buried victim is presented. Uvod Med nevarnostmi, ki ogrožajo številne udeležence zimskih prostočasnih aktivnosti, so najnevarnejši snežni plazovi. Ob izjemnih razmerah plazovi ogrožajo tudi udeležence v prometu in celo prebivalce izpostavljenih naselij. V Evropi in Severni Ameriki vsako leto zaradi plazov umre okoli 150 ljudi. V Sloveniji je letos v plazovih umrlo 7 ljudi. V plazovih večinoma umirajo mladi, zdravi ljudje. (1). Večina smrti nastopi zaradi zadušitve, pogosto pa tudi zaradi poškodb, v manjši meri zaradi podhladitve (2). Najpomembnejši dejavnik preživetja popolnoma zasutih v plazu je čas od zasutja do izkopanja. Velja pravilo »Čas je življenje«. Prvih 15-18 minut preživi okrog 90% zasutih v plazu, 10% jih v tem času umre zaradi poškodb. Med 18 in 35 minuto se preživetje zmanjša na 34% , v tem času umirajo zaradi zadušitve. Do 90 minut po zasutju traja latentna faza v kateri preživeli poleg hipoksije razvijajo podhladitev in hiperkapnijo (trojni H sindrom), zaradi česar po koncu latentne faze večinoma umirajo. Več kot 2 uri pod plazom preživi le okoli 7% ponesrečencev, vendar le, če imajo zračni žep in so dovolj zaščiteni pred ohlajanjem (3) Vsaka nesreča v plazu je nujno stanje, ki zahteva čim hitrejšo usklajeno, praviloma kompleksno in logistično zahtevno intervencijo različnih služb – na prvem mestu gorske reševalne službe z ustreznimi specialisti (vodniki plazovnih psov, zdravniki…) in helikopterji. (4, 5). Temeljni cilj intervencije je čim prej najti in izkopati zasute(ga). Sledi takojšnja oskrba v skladu z načeli ALS oziroma ATLS ter smernicami 200 201 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Medicinske komisije Mednarodne zveze gorsko reševalnih organizacij (ICAR MEDCOM) (3). V ICAR MEDCOM doktrino dopolnjujemo na podlagi raziskav in terenskih izkušenj (6). • Ob indikaciji izvedemo le tri defibrilacije, z njimi po potrebi nadaljujemo ko se podhlajeni ogreje na več kot 30°C, • Zunanjega pacinga ob bradikardiji ne izvajamo, razen če bradikardija ostaja tudi po ogretju, • Srce podhlajenca je lahko neodzivno na zdravila, zaradi upočasnjenega metabolizma lahko pride do toksičnih koncentracij. Zato ne dajemo adrenalina ali drugih zdravil dokler se jedro ponesrečenca ne ogreje na več kot 30°C. Ko dosežemo to temperaturo, pa podvojimo interval med dvema dozama, dokler se ponesrečenec ne ogreje skoraj na normalno telesno temperaturo – 35°C. Osnove triaže in oskrbe zasutih pod plazom Ko zasutega pod plazom odkrijemo, največkrat s pomočjo elektronskih pripomočkov, plazovnih psov ali s sondiranjem, je nujno, da čim prej nežno in previdno odkopljemo glavo in prsni koš ter skušamo ugotoviti morebitno prisotnost zračnega žepa. Zračni žep je votel prostor okoli ust in nosu, ki je lahko različno velik, poleg časa zasutja pa predstavlja ključni podatek za triažo in nadaljnje ukrepanje. Prisoten zračni žep namreč kaže na to, da je ponesrečeni po zasutju še dihal, kar pomeni, da se ni takoj zadušil. Ker ga je pogosto težko oceniti, predlog najnovejših smernic enakovredno upošteva prehodnost (nezamašenost) zgornjih dihalnih poti (6). Sledi poenostavljen opis algoritma za oskrbo zasutih v plazu (3, 7): Po izkopanju glave in prsnega koša zasutega se prisotno medicinsko osebje, ob njihovi odsotnosti pa del reševalcev ali očividcev takoj usmeri/jo v oskrbo ponesrečenega, ostali pa nadaljujejo z izkopavanjem ostalih delov telesa zasutega in/ali drugih zasutih. Iz dihalne poti odstranimo sneg in druge tujke, sprostimo dihalno pot in preverimo stanje zavesti, dihanje, cirkulacijo in očitne hude poškodbe. Če ni znakov življenja in je od zasutja minilo manj kot 35 minut, takoj začnemo z oživljanjem ne glede na prisotnost zračnega žepa. Z oživljanjem po možnosti začnemo še preden je zasuti dokončno izkopan. Skrbimo, da se dodatno ne ohlaja in upoštevamo možnost pridružene poškodbe vratne hrbtenice. Ob prisotnem zračnem žepu po potrebi oživljamo tudi, če je od zasutja minilo več kot 35 minut. Pogosto ni temeljna grožnja zadušitev pač pa podhladitev. Upoštevajmo: noben podhlajen, zasut v plazu s prisotnim zračnim žepom ni mrtev, dokler ni ogret in mrtev! Oživljanje izvajamo v skladu s smernicami za oskrbo podhladitev na terenu (8). Nujen je transport v bolnišnico, ki ima možnost ogrevanja z zunajtelesnim obtokom. Med transportom izvajamo neprekinjeno oživljanje. Če zračnega žepa ni, so možnosti preživetja bistveno manjše. V primeru z življenjem nezdružljivih poškodb ne oživljamo. Če je ponesrečeni nezavesten in diha, mu damo kisik, stabiliziramo vratno hrbtenico, spremljamo EKG, temperaturo jedra telesa, uvedemo intravensko kanilo, damo po možnosti toplo infuzijo, ga ustrezno imobiliziramo in preprečujemo nadaljnje ohlajanje ter ga poskušamo počasi ogreti (toplotna izolacija, grelne odeje in infuzije…). Izogibamo se grobim gibom, naglim in nepotrebnim premikom, ki lahko povzročijo smrt zaradi »afterdrop fenomena« ali fibrilacije prekatov. Obvezno je stalno spremljanje in nadzor. Če je ponesrečeni pri zavesti in je temperatura v sluhovodu vsaj 32°C, lahko pije tople sladke napitke, če požira brez težav . Pomirimo ga, zamenjamo mokra oblačila s suhimi, mu damo po potrebi kisik in ga oskrbimo glede na poškodbe in simptome. Sodi v bolnišnico na opazovanje. Med transportom je potreben nadzor in zaščita pred mrazom, vetrom. Posebnosti in težave pri obravnavi zasutih v snežnem plazu Pri gorskem reševanju temperaturo jedra praviloma merimo v sluhovodu, redkeje v požiralniku. Zanesljivost epitimpanalnega merjenja je večinoma primerljiva z ezofagealnim merjenjem, razen ob zelo nizkih zunanjih temperaturah ali če so v sluhovodu sneg oz. tujki in v primeru srčnega zastoja. Za zadovoljivo masažo srca v mehkem snegu moramo prsni koš ponesrečenca podložiti. Zdravila, tekočine in kovinski pripomočki npr. laringoskop lahko zmrznejo, zato jih nosimo v notranjih žepih oblačil ali jih grejemo z grelnimi vrečkami. Koža prsnega koša je lahko mrzla in mokra, pričakujemo lahko težave pri nameščanju elektrod in lažne alarme na monitorju. Sneg nam lahko zamaši vtičnice aparatov, različne povezave ipd. Upoštevati moramo vse posebnosti oživljanja podhlajencev: • Široki, neodzivni zenici nista nujno znak smrti , • Zaradi upočasnjenega dihanja in bitja srca pri podhladitvi si za preverjanje prisotnosti osnovnih življenjskih funkcij vzamemo več časa, do 1 minute, • Ritem oživljanja in razmerje 30 kompresij : 2 vpiha je enako kot pri oživljanju nepodhlajenega, • Vse delamo nežno in previdno, da ne izzovemo fibrilacije prekatov, • Zaradi hipotermije postane prsni koš nekoliko tog, zato sta zunanja masaža srca in umetno dihanje nekoliko težja, 202 Prikaz primera – plaz na Zelenici 13.2.2010 Ob 11.53 je na servisni cesti ob smučišču Zelenica plaz zajel pohodnika, ga odnesel v gozd in zasul. Prisotni so o nesreči takoj obvestili 112 oziroma Regionalni center za obveščanje (ReCO) Po pozivnikih je bila takoj sprožena reševalna intervencija, aktivirani so bili člani lokalno pristojnega društva GRZS Tržič. Na kraj nesreče so najprej prispeli gorski reševalci, ki so dežurali na smučišču Zelenica, poleg njih pa še nekaj naključno prisotnih drugih gorskih reševalcev ter smučarjev. Takoj so pričeli z iskanjem zasutega po celotni površini plazovine s pomočjo plazovnih žoln (osebna oprema gorskih reševalcev) in nekaj plazovnih sond. Plazovina je merila 60 X 150 m, teren je bil strm in težko pregleden. Med prvimi, 15 minut po nesreči je s pomočjo motornih sani upravljavca žičnice na plaz prišel tudi zdravnik GRZS. Opisana prva skupina ni uspela najti ponesrečenca, saj ta ni imel ustrezne varnostne opreme (plazovna žolna z oddajnikom), ki jo priporočamo vsem, ki se pozimi gibljejo izven urejenih smučišč (9). Hkrati je potekala mobilizacija širšega moštva tudi iz sosednjih društev GRZS Kranj in Radovljica, vključno z vodniki plazovnih psov in aktivacija helikopterja. Reševalci, psi, oprema in še ena zdravnica GRZS so na plazišče prihajali postopoma, nekateri s helikopterjem, drugi z motornimi sanmi, in se vključevali v delo, predvsem v iskanje zasutega. Stekli so vsi standardni postopki reševalne intervencije na plazu (evidenca prisotnih, varnostni ukrepi, razpored skupin, iskanje s plazovnimi psi, žolnami in sistemom Recco, označevanje plazišča, razdelitev skupin, grobo in fino sondiranje itd. Ker je bilo za iskanje dovolj reševalcev, sta oba zdravnika z vso medicinsko opremo čakala tik ob plazišču, pripravljena na takojšnje posredovanje. Ob 14:05 je bilo na plazišču že 52 reševalcev in več plazovnih psov, prihajali so še novi. Ob intenzivnem, sistematičnem iskanju vseh prisotnih je bil v zahtevnem terenu (strmina, drevesa, globok sneg…) zasuti najden ob 14.50. Ob odkritju zasutega sta zdravnika z medicinsko opremo takoj prišla na kraj in skupaj z gorskim reševalcem - diplomiranim zdravstvenikom sodelovala v zadnji fazi odkopavanja zasutega. Takoj po sprostitvi glave smo začeli z diagnostično terapevtskimi postopki. Po smernicah ICAR MEDCOM naj oživljanje v tem primeru ne bi bilo smiselno. Zračnega žepa ni bilo, dihanje in pulzi so bili odsotni, kontuzijske značke temporalno, sum na zlom vratne hrbtenice, epitimpanalna temperatura 22.4 C. Glede na to, da je šlo samo za enega zasutega in da zaradi snega v kontaktih defibrilatorja-monitorja nismo mogli takoj ugotoviti srčnega ritma, smo se vseeno odločili za nadaljevanje oskrbe. Hkrati je potekala zaščita vratne hrbtenice, odkopavanje preostalega telesa, masaža srca in predihavanje z dihalnim balonom in obrazno masko ter O2. Izvedli smo intubacijo in nadaljevali z oživljanjem, vse seveda v mrzlem, zasneženem okolju in omejenem prostoru. Ko smo usposobili monitor in na njem potrdili asistolijo, smo se glede na ostale negativne prognostične dejavnike (čas zasutja 3 ure, nizka in padajoča temperatura jedra itd.) odločili prenehati z oživljanjem. Kasnejša obdukcija je pokazala, da je bil vzrok takojšnje smrti zlom vratne hrbtenice. V intervenciji na plazu je sodelovalo 80 reševalcev, od tega 2 zdravnika in 9 vodnikov lavinskih psov. V pripravljenosti je bilo še 21 reševalcev. Zaključek Ker v intervencijah po nesrečah v plazovih poleg članov gorskih reševalnih služb včasih sodelujejo tudi člani drugih služb NMP, je prav, da slednji poznajo osnove poteka intervencije in doktrino triaže ter oskrbe zasutih. Literatura 1. Boyd J, Haegeli P, Abu-Laban RB, Shuster M, Butt JC. Patterns of death among avalanche fatalities: a 21 year review. CMAJ 2009; 180: 507-12. 2. Brugger H, Etter HJ, Boyd J, Falk M. Causes of death from avalanche. Wilderness Environ Med 2009; 20: 93-6. 3. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51: 7-15. 203 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. 5. 6. 7. 8. 9. Elsensohn F (ed). Consensus Guidelines in Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Lecco: Casa Editrice Stefanoni; 2002. Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Altitude Medicine Biology, 2003, 4: 479-483. Boyd J, Brugger H, Shuster M. Prognostic factors in avalanche resuscitation: A systematic review. Resuscitation 2010, v tisku Brugger H, Durrer B. On-site treatment of avalanche victims. ICAR-MEDCOM recommendations. High Alt Med Biol 2002; 3: 421-5. Durrer B, Brugger H, Syme D. On-site treatment of hypothermia. High Altitude Medicine & Biology 2003; 4/1: 99103. Brugger H, Etter HJ, Zweifel B et al. The impact of avalanche rescue devices on survival. Resuscitation 2007; 75: 476-83. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 OD FULMINANTNEGA MIOKARDITISA DO TRANSPLANTACIJE SRCA – NOVE MOŽNOSTI MEHANSKE PODPORE PRI AKUTNI SRČNI ODPOVEDI FROM FULMINANT MYOCARDITIS TO HEART TRANSPLANTATION – VENTRICULAR ASSIST DEVICES AS A NEW OPTION IN TREATING ACUTE HEART FAILURE Alenka Goličnik, Vojka Gorjup KO za intenzivno interno medicino, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana Izvleček Ventricular assist device (VAD) je mehanska črpalka, ki lahko z zagotavljanjem dodatnega minutnega volumna krvi podpira funkcijo odpovedujočega srca in v zadnjem času predstavlja novo možnost intenzivne mehanske podpore, ko z ostalimi standardnimi možnostmi intenzivnega zdravljenja ne moremo zagotoviti hemodinamske stabilnosti bolnika z akutno srčno odpovedjo. Z VAD lahko podpiramo le funkcijo levega prekata (LVAD), desnega prekata (RVAD) ali pa funkcijo obeh prekatov (BiVAD). Odpoved desnega prekata ob podpori z LVAD je pogost zaplet zdravljenja, zaradi česar je potreben skrben hemodinamski nadzor in hitro ukrepanje v primeru zapletov. Predstavljamo primer bolnice s fulminantnim miokarditisom in akutno srčno odpovedjo, ki je po zaslugi zunajtelesne podpore z LVAD, ki je bil nato ob odpovedi desnega prekata, nadgrajen v BiVAD, preživela do transplantacije srca. Abstract Ventricular assist devices (VADs) can offer an additional mechanical support to the failing heart when other therapeutic measures fail to provide hemodynamic stability. VAD can support left ventricle (LVAD), right ventricle (RVAD) or both (BiVAD). Right ventricle failure is a common problem complicating left ventricle assist device implantation. Careful and consistent patient monitoring with prompt reaction to possible complications following VAD implantation is necessary to provide successful patient outcome. Here we present a case of a patient suffering from acute heart failure due to fulminant myocarditis, that was successfully bridged to heart transplantation by using an extracorporeal LVAD followed also by RVAD implantation. because of right ventricle failure Uvod V zadnjih letih se mehanska podpora odpovedujočemu srcu v obliki različnih VAD vse bolj uveljavlja kot dodatna možnost zdravljenja oz. podpore bolnikov s hudim srčnim popuščanjem. VAD se uporabljajo kot premostitev do izboljšanja srčne funkcije ali kot premostitev do transplantacije v primeru, ko gre za dokončno srčno odpoved. Osnovni cilj VAD je razbremenitev levega prekata z zagotavljanjem obtoka dela krvi mimo le-tega (LVAD), obenem pa doseganje zadostnega celokupnega minutnega volumna krvi za normalno delovanje ostalih organov. Ob razbremenitvi levega prekata pa lahko v primeru difuzne prizadetosti srčne mišice ali sočasni prizadetosti desnega prekata pride do preobremenitve slednjega in do razvoja desnostranskega srčnega popuščanja s potrebo po dodatni podpori obeh prekatov. Fulminantni miokarditis je povezan s hitro napredujočim srčnim popuščanjem, hemodinamsko nestabilnostjo in visoko umrljivostjo v akutni fazi (1), zaradi česar je nujno hitro in intenzivno zdravljenje. 204 205 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Predstavitev primera Literatura Januarja 2009 smo našem oddelku zdravili 50 letno bolnico, ki je bila sprejeta zaradi kardiogenega šoka. Zbolela je nekaj dni pred sprejemom z oslabelostjo, težjim dihanjem in bolečinami v prsih. Pred tem je prebolevala virozo s povišano temperaturo in kataralnimi znaki. Ob pregledu na Internistični prvi pomoči je bila bolnica prizadeta, tahidispnoična in tahikardna, zaradi česar je bila potrebna intubacija in mehanska ventilacija. Ultrazvočno je bila vidna močno oslabljena funkcija levega prekata (EF<0.2) z nakazano hipokinezijo stranske stene, brez patoloških sprememb na zaklopkah ali perikardialnega izliva. Zaradi EKG sprememb sumljivih za ishemično dogajanje je bila opravljena urgentna koronarografija, ki pa je pokazala normalen koronarogram. Zaradi kardiogenega šoka je bila vstavljena intraaortna balonska črpalka (IABČ), bolnica je bila hospitalizirana na KO za intenzivno interno medicino. Glede na anamnezo, povišane parametre vnetja in visoko vrednost troponina, smo zaključili, da gre pri bolnici za kardiogeni šok v sklopu fulminantnega miokarditisa, kar je bilo kasneje potrjeno s histološkim pregledom miokarda. Ob sprejemu je bila bolnica kljub vstavljeni IABČ in visokim odmerkom inotropne in vazopresorne podpore hemodinamsko nestabilna. Prejela je tudi levosimendan, pričeli smo z empiričnim antibiotičnim zdravljenjem. Kljub vsem ukrepom se je 12 ur po sprejemu stanje bolnice še naprej slabšalo. Ves čas je bila hemodinamsko nestabilna, beležili smo poslabševanje ledvične funkcije, pojavljale so se pogoste ventrikularne motnje ritma. Drugi dan hospitalizacije je bila pri bolnici opravljena vstavitev zunajtelesnega VAD za podporo levemu prekatu (LVAD) (CentriMag, Levitronix). Vstavitev je bila kirurška preko torakotomije. Odvzemna kanila je bila vstavljena v levi preddvor, kanila za vračanje krvi pa v ascendentno aorto. Z zunajtelesnim obtokom smo zagotavljali dodaten minutni volumen krvi okoli 4,5 L/min, vendar se bolničino stanje kljub temu ni izboljševalo. Hemodinamske meritve so pokazale obremenitev desnega prekata, na transezofagealnem UZ pa je bilo videti slabo krčljiv, razširjen desni prekat. Tretji dan je bila zato opravljena vstavitev VAD za podporo desnemu prekatu (RVAD) z odvzemom krvi v desnem atriju in vračanjem v pulmonalno arterijo. Z dodatnim pretokom krvi preko LVAD/RVAD smo beležili hitro izboljšanje bolničinega stanja, nižali smo vazopresorno podporo in pričeli z uvajanjem diuretika. Tekom nadaljnje hospitalizacije se je zdravljenje zapletlo s sepso in posledično ledvično odpovedjo, zaradi česar je bila prehodno potrebna hemodializa. Poleg tega so se ob antikoagulaciji s heparinom pojavljale hemodinamsko pomembne krvavitve s potrebo po transfuzijah, potrebni pa so bili tudi dodatni kirurški posegi zaradi trombotičnih mas, ki so nastajale ob desnem preddvoru in ovirale delovanje RVAD. Iztisna funkcija prekatov se ni izboljševala, poleg tega pa smo postopoma beležili popolno elektromehansko odpoved srca – do desetega dne hospitalizacije na monitorju ni bilo več električne srčne aktivnosti, bolnica je postala popolnoma odvisna od pretoka krvi preko BiVAD. Glede na to, da se je bolnica ob ukinitvah sedacije prebujala in da ni bilo možnosti, da si njeno srce opomore, je kot edina možnost ostajala le še transplantacija srca. Dvanajsti dan hospitalizacije je bila opravljena ortotopna presaditev srca, ki ji je sledila še dolgotrajna hospitalizacija in rehabilitacija. Po 76 dneh bolnišničnega zdravljenja je bila bolnica odpuščena. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1617-26. Fukamachi K, McCarthy PM, Smedira NG, Vargo RL, Starling RC, Young JB. Preoperative riska fators for right ventricular failure after implantatable left ventricualr assist device insertion. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2181184. Ochiai Y, McCarthy PM, Smedira NG, Banbury MK, Navia J, Feng J, Asu AP, Yeager ML, Buda T, Hoercher KJ, Howard MW, Takagaki M, Doi K, Fukamachi K. Predictors of severe rihft ventricular failure after implantable left ventricular assist device insertion: analysis of 245 patients. Circulation 2002: 106 (Suppl I): 1198-202. Santambrogio L, Bianchi T, Fuardo M, Gazzoli F, Veronesi R, Braschi A, Maurelli M. Right ventricular failure after left ventricualr asist device insertion: preoperative risk factors. Interact cardioVasc Thorac Surg 2006; 5: 379-82. Joharchi MS, Neiser U, Lenschow U, Schubert J, Kienast W, Noeldge-Schomburg G, Steinhoff G. Thoratec left ventricular assist device for bridging to recovery in fulminant acute myocarditis. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2345. Ueno T, Bergin P, Richardson M, Esmore DS. Bridge to recovery with a left ventricular assist device for fulminant acute myocarditis. Ann Thorac Surg 2000; 69: 284-6. Leprince P, Combes A, Bonnet N, Ouattara A, Luyt CE, Theodore P, Leger P, Pavie A. Circulatory support for fulminant myocarditis: consideration for implantation, weaning and explantation. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 399-403. Razprava Vstavitev LVAD je lahko povezana s številnim zapleti. Najpogosteje so to krvavitve, okužbe, trombembolizmi, zračna embolija, lahko pa, kot v našem primeru, pride tudi do odpovedi desnega prekata. Odpoved desnega prekata se razvije pri približno četrtini bolnikov z vstavljenim LVAD (2,3). Razbremenitev levega prekata poveča končni diastolni volumen desnega prekata, kar lahko v določenih primerih predstavlja preveliko obremenitev slednjega (4). Glede na to, da miokarditis ponavadi zajame celotno srčno mišico, bi se z odločitvijo za takojšnjo vstavitev BiVAD pri naši bolnici verjetno izognili zapletom z odpovedjo desnega prekata. Čeprav so nekatere študije pokazale ugoden izhod v primeru akutne srčne odpovedi ob miokarditisu tudi le z uporabo LVAD (5,6), pa se je takojšnja uporaba BiVAD v primeru fulminantnega miokarditisa izkazala za uspešno premostitev do okrevanja (7). Vsekakor je nujen dober hemodinamski monitoring ter hitro prepoznavanje in ukrepanje v primeru zapletov. Glede na to, da je bila to naša prva bolnica z zunajtelesno mehansko podporo, pri kateri smo se srečevali z vsemi zapleti povezanimi s podporo z VAD, ter glede na to, da je vodenje bolnikov z vstavljenim BiVAD še posebej zahtevno, je bilo celotno zdravljenje bolnice velik izziv. Kljub slabi prognozi in številnim zapletom pa je ravno podpora z BiVAD bolnici omogočila preživetje do transplantacije srca. 206 207 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ZUNAJTELESNA MEMEBRANSKA OKSIGENACIJA – ECMO UPORABA PRI BOLNICI Z ARDS OB OKUŽBI Z VIRUSOM H1N1 EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION – ECMO SUCCESSFUL USE IN A PATIENT WITH ARDS DUE TO H1N1 INFECTION Alenka Goličnik, Vojka Gorjup KO za intenzivno interno medicino, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana Izvleček Zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO) je mehanski sistem, ki zagotavlja obvod bolnikove krvi mimo njegovih pljuč, lahko pa tudi mimo njegovega srca, ter na ta način zagotavlja zunajtelesno oksigenacijo krvi. Obenem lahko z dodatnim minutnim volumnom tudi podpira funkcijo oslabelega srca. ECMO torej zagotavlja intenzivno podporno zdravljenje dihalne odpovedi ter v določenih primerih tudi srčne odpovedi. V zadnjem času uporaba ECMO pri odraslih bolnikih z dihalno odpovedjo kaže obetavne rezultate in v našem prostoru predstavlja novo možnost zdravljenja akutne dihalne odpovedi pri odraslih bolnikih. Predstavljamo primer uporabe ECMO pri mladi bolnici z dihalno odpovedjo zaradi ARDS ob okužbi z virusom H1N1. Abstract Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a mechanical system which enables extracorporeal blood oxygenation by bypassing patients lungs. It can also be used as a support of the failling heart as it can provide additional blood minute volume as well. Lately ECMO use in adult patients with respiratory failure is gaining interest again as several studies have shown promising results regarding survival of these patients. It also represents a new option in treating severe cardiorespiratory distress in our patients. In this case report we present ECMO use in a young patient suffering from ARDS due to H1N1 infection. Uvod Začetki uporabe zunajtelesne membranske oksigenacije segajo v šestdeseta leta prejšnjega stoletja, ko so sistem pričeli uporabljati kot premostitev pri operacijah na odprtem srcu. Kasneje pa se njegova uporaba razširila tudi v pooperativno fazo in v zdravljenje dihalnih odpovedi, ki jih ni bilo mogoče obvladati s standardnimi ukrepi. Študije v tistem času niso pokazale izboljšanja preživetja ob uporabi ECMO pri odraslih bolnikih (1,2), tako da se je njegova uporabnost uveljavila predvsem pri zdravljenju dihalne odpovedi novorojenčkov in otrok. Novejše študije pa ob izboljšanih materialih, tehnologiji, predvsem pa načinih zdravljenja v zadnjem času kažejo ugodne rezultate tudi pri odrasli populaciji (3). Predvsem se je uporabnost ECMO ponovno uveljavila s povečanim številom bolnikov z dihalno odpovedjo ob pojavu pandemske gripe. Sestavni del sistema ECMO sta črpalka, ki poganja kri skozi sistem mimo bolnikovega krvnega obtoka in oksigenator, v katerem poteka izmenjava plinov. Pristop v bolnikov krvni obtok in vračanje krvi omogočajo kanile, ki se jih vstavi kirurško ali perkutano preko večjih perifernih žil (femoralno, jugularno). Glede na konfiguracijo ločimo dve obliki sistema – veno208 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 vensko (VV) in veno-arterijsko (VA). V prvem primeru poteka odvzem in vračanje krvi v venskem delu krvnega obtoka in je primeren za bolnike z izolirano dihalno odpovedjo, saj omogoča oksigenacijo krvi, ne zagotavlja pa dodatnega minutnega volumna krvi. V primeru VA oblike pa poteka odvzem na venski strani, oksigenirana kri pa se vrača v arterijski del krvnega obtoka – del krvi torej teče tako mimo pljuč kot srca in omogoča dodaten minutni volumen krvi. Takšna oblika nudi tudi podporo srcu in je primerna za kombinirano kardiorespiratorno odpoved. Predstavitev Decembra 2009 je bila na naš oddelek iz UKC Maribor premeščena 37 letna bolnica. Bolnica je zbolela nekaj dni pred tem s povišano temperaturo, mialgijami in kataralnimi znaki. V UKC Maribor so ugotavljali okužbo z virusom H1N1. Bolničino stanje se je hitro slabšalo, že dan po sprejemu v UKC Maribor je bila zaradi dihalne stiske potrebna intubacija in premestitev v intenzivno enoto. Bolničino stanje se je kljub intenzivnemu zdravljenju slabšalo, prišlo je do razvoja ARDS s potrebo po protektivni ventilaciji in poglabljanjem hipoksemije. Teden dni po sprejemu v bolnišnico je bila premeščena na naš oddelek, isti dan pa je bila opravljena vstavitev ECMO. Zaradi ultrazvočno ugotovljene slabše funckije desnega prekata smo se odločili za VA obliko z odvzemno kanilo vstavljeno preko v. femoralis na nivo vtočišča spodnje v. cave v desni preddvor ter vračanjem krvi preko a. femoralis na nivo arkusa aorte. Takoj po priklopu na ECMO smo beležili izboljšanje oksigenacije arterijske krvi, bolničino stanje se je stabiliziralo, pričeli smo lahko s protektivno ventilacijo. Zdravljenje bolnice se je zapletlo z nastankom spontanega pnevmotoraksa, zaradi katerega je bilo potrebno vstaviti torakalno drenažo. Ob antikoagulaciji s heparinom je ob tem prišlo do krvavitve v hemitoraks, ki je bolnico hemodinamsko ogrožala. CT angiografija je pokazala krvavitev iz ene od vej leve a. subklavije, zaradi česar je bila s strani interventnih radiologov opravljena postavitev stent grafta, ki pa krvavitve ni popolnoma zaustavila. V naslednjih dveh dneh sta bili potrebni še dve intervenciji in v končni fazi embolizacija in popolno zaprtje leve a. mammarie in proksimalnih vej leve a. subclavie, preden je bila krvavitev zadostno obvladana. Poleg krvavitve je bila v ospredju popolna ventilatorna odpoved in rentgensko in s CT ugotovljena skoraj popolna konsolidacija pljuč. Glede na stanje bolnice in njenih pljuč smo bili mnenja, da je bolničina edina možnost transplantacija pljuč. Po prestavitvi bolnice dunajskemu univerzitetnemu medicinskemu centru in zahtevni organizaciji transporta na zunajtelesni oksigenaciji je bila bolnica po 13 dneh hospitalizacije v našem centru premeščena na Dunaj. Tam je bila opravljena kirurška oskrba hematotoraksa. Bolnico so z VA oblike sprva prevedli na VV obliko ECMO ter nato preko dodatne oblike zunajtelesne oksigenacije (iLA, Novalung) uspešno uspeli prevesti bolnico na spontano dihanje. Po 72 dneh intubacije je bila bolnica uspešno ekstubirana in konec marca za nadaljevanje zdravljenja in rehabilitacijo premeščena nazaj v UKC Ljubljana. Zaključek ECMO se v zadnjem času vedno bolj uveljavlja kot uspešna metoda podpornega zdravljenja v primeru izolirane dihalne ali kombinirane dihalne in srčne odpovedi tudi pri odrasli populaciji. Rezultati zdravljenja povečanega števila odraslih bolnikov z dihalno odpovedjo ob nedavnem pojavu pandemske gripe še dodatno potrjujejo uspešnost metode (4) in njeno uporabnost, ko ostali standardni ukrepi intenzivnega zdravljenja ne zadostujejo. Glede na invazivnost metode, številne možne zaplete in zahtevnost vodenja takšnih bolnikov je tovrstno zdravljenje omejeno na izkušen center z možnostjo ustreznega monitoringa in hitrih intervencij v primeru zapletov. S pojavom pandemske gripe smo se tudi v našem prostoru prvič soočili s potrebo po dolgotrajnejši podpori z zunajtelesno membransko oksigenacijo ter z zahtevnostjo vodenja teh bolnikov. S pridobivanjem izkušenj in dodatnega znanja pa zunajtelesno podporno zdravljenje vse bolj postaja del vsakdanje intenzivne obravnave odraslih bolnikov tudi pri nas. Literatura 1. Zapol, WM, Snider, MT, Hill, JD, et al Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized prospective study. JAMA 1979;242,2193-2196 2. Morris, AH, Wallace, CJ, Menlove, RL, et al Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994;149,295-305 3. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Peek GJ, 209 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trial collaboration. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome.Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators, Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R, Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, Jackson A, McGuinness S, Nair P, Pellegrino V, Pettilä V, Plunkett B, Pye R, Torzillo P, Webb S, Wilson M, Ziegenfuss M. JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1888-95. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome.Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators, Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R, Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, Jackson A, McGuinness S, Nair P, Pellegrino V, Pettilä V, Plunkett B, Pye R, Torzillo P, Webb S, Wilson M, Ziegenfuss M. JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1888-95. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ZASTRUPITEV Z IBOGAINOM – PRIKAZ PRIMERA IBOGAINE POISONING – A CASE REPORT Miša Fister, Vojka Gorjup Oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Izvleček V aprilu 2009 smo na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino (KOIIM) UKC Ljubljana zdravili bolnika po zastrupitvi z ibogainom. Ibogain se v nekaterih državah po svetu uporablja za zmanjševanje abstinenčnega sindroma pri odvisnikih od prepovedanih drog in s tem odvajanja od le-teh. Stranski učinek ibogaina je podaljšanje QT intervala in s tem posledično možnost malignih ventrikularnih motenj ritma. Pri bolniku je po zaužitju ibogaina prišlo do primarnega zastoja srca (ventrikularne fibrilacije), ki se je ponovila še trikrat v naslednjih 24 urah. V EKG je bila prisotna podaljšana QT doba. Izključeni so bili vsi drugi možni vzroki podaljšanja QT dobe. Bolnik je bil po 35 - dnevnem zdravljenju odpuščen domov. Abstract In april of 2009 in Intensive care unit of internal medicine (University Clinical Centre Ljubljana) we treated a patient after ibogaine poisoning. Ibogaine is in some countries used to relieve the symptoms of the abstinence crisis in drug abusers, and consequently to treat drug abuse. A side effect of ibogaine has shown to be QT interval prolongation, and therefore a possibility of malignant ventricular rhythm disturbances. In our case, ventricular fibrillation has occured 3 times, and ventricular tachycardia one time. During the hospitalization we have not proven other possible triggers of ventricular rhythm disturbances, and the patient was discharged from the hospital after 35 days without any sequelae. Prikaz primera Aprila 2009 smo na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino (KOIIM) zdravili 33-letnega, v metadonski program vključenega odvisnika od heroina in kokaina. Za zdravljenje abstinenčnega sindroma od opiatov je oralno zaužil ibogain, substanco, ki se ponekod po svetu skupaj s psihoterapijo že uporablja za zdravljenje odvisnosti, sicer pa je predmet številnih raziskav v svetu in pri nas. (1) Približno pol ure po zaužitju je bolnik med uriniranjem izgubil zavest. Zdravnik, ki je bil ob njem, ga je položil na hrbet in mu nekajkrat dal prekordialni udarec, po čemer se je bolnik ovedel. Čez uro in pol je ponovno izgubil zavest ter pričel podihavati, zdravnik je ponovno poskusil s prekordialnim udarcem, vendar tokrat neuspešno. Pričel je z oživljanjem in poklical Splošno nujno medicinsko pomoč. Reševalci so na kraj dogodka prispeli po 6 minutah. Prvi ritem na monitorju je bila ventrikularna fibrilacija (VF). Po defibrilaciji se je vzpostavil hemodinamsko učinkovit sinusni ritem. Bolnik se je ovedel. Za nadaljnje zdravljenje so ga prepeljali na Internistično prvo pomoč (IPP) UKC Ljubljana. Ob pregledu je bil hemodinamsko stabilen, pri zavesti in orientiran, zato je bil sprva sprejet v dnevno bolnišnico IPP. V laboratorijskih izvidih ni bilo večjih odstopov od normale, v EKG je bila prisotna blago podaljšana QT doba (QTc 458 ms). V naslednjih dvanajstih urah je dvakrat prišlo do ventrikularne fibrilacije, po katerih je bil uspešno defibriliran. Zaradi ponavljajočih aritmij je prejel infuzijo 100 ml 1M NaHCO3, MgSO4 in amiodarona ter bil premeščen na KOIIM. Odvzeta je bila kri za toksikološke preiskave. Dan po sprejemu na KOIIM je pri bolniku prišlo do ventrikularne tahikardije brez pulzov, ki je bila uspešno konvertirana. Bolnikovo zdravljenje smo nadaljevali z infuzijami MgSO4. Z rednimi odvzemi krvi smo spremljali nivo ibogaina v krvi. Tekom nadaljnje obravnave je bil pacient ves čas neprizadet in hemodinamsko stabilen. QT interval smo spremljali s snemanjem EKG na 4h. QT doba se je petega dne hospitalizacije pričela krajšati. Bolnika smo za nadaljnje zdravljenje premestili na Klinični oddelek za zastrupitve UKC Ljubljana, kjer so opravili še preiskave (ultrazvok srca, koronarografija, obremenitveno testiranje, magnetno 210 211 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 resonančno slikanje srca, Holter monitorizacija srca, elektrofiziološka preiskava srca), za izključitev drugih vzrokov podaljšane QT dobe v EKG in ventrikularnih motenj ritma. Bolnik tekom celotne hospitalizacije (skupno 35 dni) kljub odvisnosti od opiatov ni kazal hujših znakov abstinenčnega sindroma. Razprava Sindrom podaljšane QT dobe je lahko prirojena nepravilnost, lahko pa je pridobljen kot posledica stranskih učinkov zdravil, metabolne nepravilnosti ali bradikardije. Vodi lahko v maligne motnje ritma, značilna je predvsem “torsades de pointes”. (1,2) Pri bolniku smo z več preiskavami, navedenimi zgoraj, izključili možnost kongenitalnega sindroma podaljšane QT dobe. Ibogain je snov, ki jo pridobivajo iz afriške rastline Tabernathe iboga. Originalno se je uporabljala v spiritualne namene, zadnja leta pa o ibogainu potekajo številne raziskave, saj so ugotovili pozitiven učinek na ublažitev abstinenčnega sindroma pri zdravljenju odvisnosti. (3) Eden izmed njegovih neželjenih stranskih učinkov so motnje srčnega ritma zaradi podaljšanja QT dobe. (4) Bolnik je pred tokratnim sprejemom v bolnišnico imel normalen EKG. Ob sprejemu in tudi med bolnišničnim zdravljenjem pa smo v EKG opazovali podaljšano QT dobo nad 450 ms. Najdaljša zabeležena vrednost korigirane QT dobe glede na srčno frekvenco (QTc) je bila 593 ms. Spremembe v EKG so bile skladne z določenimi visokimi nivoji ibogaina v krvi. V prvi fazi zdravljenja je deloma k podaljšanju prispeval tudi metadon in kokain, ki smo ju prav tako dokazali v bolnikovi krvi. Oba dokazano podaljšujeta QT interval, zaradi česar so bile pred kratkim sprejete smernice za spremljanje in posledično prilagajanje ali ukinitev odmerkov metadona pri bolnikih, vključenih v metadonski program (5,6). Specifičnega zdravljenja zastrupitve z Ibogainom ni. Bolnik je prejemal infuzije MgSO4. Amiodaron je bil ukinjen, saj tudi samo zdravilo podaljšuje QT dobo. Menimo, da je bil vzrok ponavljajočih se ventrikularnih motenj ritma zastrupitev z ibogainom, dodatno pa sta na podaljšanje QT dobe vplivala tudi metadon in kokain. Zaključek Pri bolniku, odvisniku od heroina in kokaina v metadonskem programu, je zaradi zastrupitve z Ibogainom prišlo do podaljšanja QT intervala in posledično do malignih motenj ritma. Dodatno sta k temu pripomogla tudi kokain in metadon, ki sta bila dokazana v bolnikovi krvi. Specifičnega zdravljenja zastrupitve z ibogainom ni. Po 35. dneh je bil bolnik odpuščen domov brez posledic ponavljajočih se VF. Slika 2. Najdaljši QT interval, zabeležen pri bolniku. Slika 3. EKG posnetek ventrikularne tahikardije po zaužitju ibogaina. Literatura 1 2 3 Slika 1. Rastlina Tabernathe iboga. 4 5 212 Wehrens, XH, Vos, MA, Doevendans, PA, Wellens, HJ. Novel insights in the congenital long QT syndrome. Ann Intern Med 2002; 137:981. Haverkamp, W, Breithardt, G, Camm, AJ, et al, and the other speakers in the sessions and the chairs of the workshops. The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory implications. Report on a Policy Conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1216. Alper KR, Lotsof HS, Frenken GM, Luciano DJ, Bastiaans J. Treatment of acute opioid withdrawal with ibogaine. Am J Addict. 1999 Summer;8(3):234-42. Hoelen DW, Spiering W, Valk GD. Long-QT syndrome induced by the antiaddiction drug ibogaine. N Engl J Med. 2009 Jan 15;360(3):308-9. Krantz MJ, Martin J, Stimmel B, et al, “QTc Interval Screening in Methadone Treatment,” Ann Int Med, 2009, 150(1):1-10. 213 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PNEVMOTORAKS PRI ADOLESCENTU IN UPORABA URGENTNE ULTRAZVOČNE DIAGNOSTIKE PNEUMOTHORAX IN A TEENAGER AND THE USE OF EMERGENCY ULTRASOUND DIAGNOSTICS Vesna Borovnik Lesjak, Gregor Prosen, Štefek Grmec Center za Nujno Medicinsko Pomoč, Zdravstveni Dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, Maribor URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 GKS 13, tahipnoičen s frekvenco dihanja okoli 30/minuto, brez stridorja, SpO2 brez dodanega kisika je znašala 86%, poklep nad pljuči je bil sonoren, avskultatorni izvid nad pljuči je bil normalen, brez pokov ali piskov. Bil je bled in poten, s tlakom 85/65 mmHg na levi roki in 90/60 na desni ter frekvenco srca 133/minuto. Vratne vene so bile distendirane. Bil je afebrilen, acianotičen, anikteričen, brez fokalnih nevroloških izpadov. Takoj je prejel Ohio masko z 12 L kisika/min ter intravenski kanal s fiziološko raztopino. Zaradi bolečin smo aplicirali 2 mg Dipidolorja ter 1 ampulo Torecana. Pred tem smo odvzeli kri za hitri test za D-dimer, ki je znašal 0.8 pg/ml (povišano). Vmes smo opravili hitri ultrazvočni pregled pljuč, ki je pokazal odsotnost »plevralnega polzenja« na desni strani, v načinu M-mode pa se je desno prikazal znak »stratosfere«, ki je patognomoničen za zrak v plevralni votlini, torej za pnevmotoraks. Orientacijski UZ srca in korena aorte razen tahikardije ni pokazal posebnosti. Z UZ smo torej kljub navidezno normalnemu avskultatornemu izvidu nad pljuči dokazali (spontani) pnevmotoraks. Sledila je takojšnja vstavitev široke kanile v 2. medrebrni prostor desno, prišlo je do sprostitve ujetega zraka, ob tem pa je pri bolniku v nekaj sekundah prišlo do umiritve tahipneje in dihalnega napora. Bolnik je bil poslan na oddelek za torakalno kirurgijo, kjer so opravili rtg p/c, ki je pokazal rezidualni pnevmotoraks desno, vstavili so torakalni dren in po petih dneh hospitalnega zdravljenja je bil odpuščen v domačo oskrbo. Razprava Izvleček V pričujočem sestavku opisujemo primer 17-letnega fanta, ki smo ga obravnavali v ambulanti nujne medicinske pomoči zaradi nenadnega pojava težke sape. Pri bolniku je šlo za akutno nastalo dispnejo z nastajajočo hipoksemijo, hemodinamsko prizadetostjo in ob tem avskultatorno normalnim izvidom nad pljuči. Z ultrazvokom pljuč smo v prehospitalni enoti diagnosticirali pnevmotoraks, ob takojšnji torakocentezi je prišlo do hitrega izboljšanja klinične slike in oksigenacije. Po dokončni oskrbi pnevmotoraksa in nekaj dneh hospitalnega zdravljenja je bil bolnik odpuščen v domačo oskrbo. Ultrazvok postaja vse pomembnejše orodje tudi v enotah urgentne in intenzivne medicine. Poleg že priznanih in dobro uveljavljenih področij ultrazvočne diagnostike srca, trebuha in okončin, se izredno hitro razvija tudi ultrazvok pljuč in plevre. Ultrazvočno viden znak “plevralnega polzenja” s 100% gotovostjo izključuje pnevmotoraks v opazovanem hemitoraksu, z UZ je možno pnevmotoraks diagnosticirati z visoko občutljivostjo (86%) in specifičnostjo (97%). Ultrazvok se v urgentni medicini uporablja tudi za diagnosticiranje plevralnih izlivov, pljučnega edema, pljučnic, atelektaz in konsolidacij pljuč. Raziskuje se tudi uporaba ultrazvoka oči oziroma vidnega živca za oceno intrakranialnega pritiska, za diagnosticiranjem zlomov kosti ter mehkih tkiv. Pljuča so do nedavnega veljala kot nedostopna za ultrazvočni pregled, vse več raziskav na tem področju pa dokazuje, da temu ni tako. Z ultrazvočno sondo na intaktni prsni steni lahko opazujemo značilno respiratorno gibanje oziroma premikanje površine pljuč ob prsni steni (1-4). Sondo postavimo pravokotno na rebra pri ležečem pacientu parasternalno v 3. – 4. medrebrnem prostoru (približno kot V1 in V2 elektrodi pri EKG) (1-2). Prikažemo si plast mehkega tkiva, pod njo pa hiperehogeno plevralno linjo, ki navidezno leži med sosednjima rebroma, ki dajeta akustično senco. Plevralna linija je odsev polzenja visceralne plevre ob parientalno med respiratornim ciklusom. Pri zdravem človeku na tem delu opazimo premikanje, sinhrono z dihanjem – imenujemo ga »plevralno polzenje«. (1) V prikazu M-mode se to prikaže kot znak »obale«, kjer zgornji del predstavlja nepremično parietalno tkivo, pod plevralno linijo pa vidimo homogen zrničast vzorec. (1) Prisotnost »plevralnega polzenja« izključi pnevmotoraks s 100% pozitivno napovedno vrednostjo. (1-3) Odsotnost »plevralnega polzenja« pa ne pomeni izključno pnevmotoraksa, a ima ob ustrezni klinični sliki vseeno zelo visko občutljivost (86%) in specifičnost (97%). (1) Pri manjših pnevmotoraksih lahko v lateralnih predelih prsnega koša opazujemo t.i. »pljučno točko«, ki je prikazana na Sliki 1, predstavlja pa mejno področje, do katerega še vidimo »plevralno polzenje«, distalno od te točke pa je »polzenje« odsotno. (1,3) Abstract The following paper presents a case report of a 17-year-old patient who presented to the emergency department with acute onset of dispnea. It was acompanied by onsetting hypoxemia, haemodynamic instability and normal lung sounds on auscultation. With the use of lung ultrasound a pneumothorax was diagnosed and immediately resolved with thoracocentesis which resulted in immediate relief and a rise in oxygenation. Following definite treatment of a pneumothorax and short-term hospitalization the patient was discharged. Ultrasound is becoming an increasingly important tool in emergency departments an intensive care units. Beside already well established ultrasonic diagnostics of the heart, abdomen and extremities, the sonography of the lungs and pleura is rapidly developing. Ultrasonic sign of pleural sliding can exclude a pneumothorax with 100% certainty. The ultrasound can diagnose a pneumothorax with high sensitivity (86%) and specificity (97%). The use of ultrasound in emergency medicine is also applicable in diagnosing pleural effusions, lung oedema, pneumonia, atelectasis and lung consolidations. Increasingly interesting are also ultrasonography of the optic nerve for the estimation of intracranial pressure, and of bones for diagnosing fractures. Prikaz primera 17-letni fant je bil pripeljan v Ambulanto Nujne Medicinske Pomoči (ANMP) zaradi nenadnega pojava težkega dihanja. Nenadoma je začutil bolečino za prsnico in začel težje dihati. Spremljevalci povedo, da naj bi za kratek čas tudi izgubil zavest. Drugih težav ni imel. Do sedaj je bil zdrav, ni se zdravil zaradi nobenih bolezni. V otroštvu naj bi imel »šum na srcu«. Ob pregledu je bil bolnik prizadet in zmeden, z 214 Slika 1. a) M-mode prikaz UZ izvida nad zdravimi pljuči – znak »obale«, b) znak »stratosfere«, ki je patognomoničen za pnevmotoraks, P označuje »pljučno točko« Zaključek Pri šokiranem bolniku lahko z ultrazvokom izključimo ali dokažemo potencialno katastrofalen vzrok šoka, ki nas tudi usmeri k čimprejšnji in učinkoviti terapiji (5-8). Urgentni pregled z ultrazvokom tako 215 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 zajema E-FAST (Extended Focused Assesement with Sonography for Trauma), s katerim pregledamo poleg abdomna (kjer iščemo znake proste tekočine ter ocenimo aorto) še prsni koš in izključujemo fluido- ter pnevmo-toraks in tamponado (5-8). S hitrim pregledom srca pa lahko ugotavljamo znake akutne obremenitve desnega prekata (pljučna embolija), glede na prisotnost ali odsotnost določenih ultrazvočnih artefaktov nad pljuči pa lahko ugotavljamo tudi srčno popuščanje. (10) Ultrazvok je torej neškodljiva, ponovljiva in relativno dostopna preiskava, ki se na prvi pogled morda zdi zapletena, a potreben je le preskok v našem mišljenju. (9,11) Literatura 1. Lichtenstein D, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically Ill. Chest 1995;108: 1345-8. 2. Lichtenstein D, Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. Chest 2008; 134:11725. 3. Hoffmann B, Gullett J, Hill H, Hosek W, Bessman E, McCarthy. 5th Winfocus World Congress, Sydney, Australia, 4–6 September 2009.Crit Ultrasound J 2009;1:85-100 4. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby J-J. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care 2007; Dosegljivo na: http://ccforum.com/content/11/1/205 5. Grmec Š, Klemen P. Dihalna stiska v predbolnišničnem okolju- dodatni pristopi pri diagnostiki in diferencialna diagnoza. In .Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina -izbrana poglavja.15. simpozij o urgentni medicini. Portorož, 2008; Zbornik, 2008:159-64. 6. Grmec Š, Strnad M. Uporaba ultrazvoka pri nujnih stanjih v prehospitalnem okolju. In:Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina- izbrana poglavja 2007. 14.simpozij o urgentni medicini. Zbornik, 2007: 89 - 94. 7. Grmec Š.Emergency ultrasound in pre-hospital setting. 5th Croatian Congress on emergency Medicine with International Participation. Zagreb, 2007. Liječ Vjesn 2007; 129(Suppl5): 123-5. 8. Jelatancev A, Prosen G. Akutna dispneja:primeri bolnikov.In: Grmec Š Akutna stanja. 4.strokovni seminar z mednarodno udeležbo. Maribor, 2009. Zbornik- Zbirka Acuta, 2009: 100-5. 9. Prosen G. Oživljanje malo drugače. Grmec Š Akutna stanja. 4.strokovni seminar z mednarodno udeležbo. Maribor, 2009. Zbornik- Zbirka Acuta, 2009: 176 -84. 10. Prosen G, Grmec Š. Is there a link between “lung rockets” sign and high NTpro-BNP levels in patients with congestive heart failure in pre-hospital setting?. V: WINFOCUS 2009 congress : Innovations in Critical Care UltraSound, Sydney, 2009 : Final Program & Abstract Book. [Sydney: s. n.], 2009: 20. 11. Grmec Š. Ultrasound, new strategy, new pharmacological approach and clinical research priorities for cardiopulmonary resuscitation. V: BOŠAN-KILIBARDA, Ingrid (ur.). VI. hrvatski kongres hitne medicine s međunarodnim sudjelovanjem : Zagreb, 2009. Zagreb Croatian medical association, Croatian society of emergency medicine: Emergency medical service, 2009, Liječ Vjes 2009; 131, supl. 4:55-7. PRIROJENA DIAFRAGMALNA KILA - ŽIVLJENJE OGROŽUJOČE STANJE NOVOROJENČKA CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA - A LIFE THREATENING DIAGNOSIS IN A NEWBORN Katarina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt, Aleksander Bilić* Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska1, 2380 Slovenj Gradec *Oddelek za anestezijo in intenzivno medicino operativnih strok, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska1, 2380 Slovenj Gradec Izvleček Novorojenček s prirojeno diafragmalno kilo (PDK) je takoj po rojstvu zaradi dihalne stiske življenjsko ogrožen in potrebuje takojšnje intenzivno zdravljenje in po stabilizaciji stanja operativni poseg. V večini primerov PDK diagnosticirajo pri presejalnem antenatalnem UZ v drugem tromesečju nosečnosti, vendar se še vedno rojevajo otroci , pri katerih je diagnoza postavljena šele po rojstvu. V prispevku je opisan primer novorojenčka s hudo dihalno stisko, ki je nastopila zaradi diafragmalne kile, ki je bila prepoznana šele po rojstvu. Abstract A newborn presenting with congenital diaphragmal hernia (CDH) within 24 hours of birth is at a considerable risk of death beacuse of profounding respiratory distress. They need intensive therapy and surgical repair. An increasing proportion of infants with CDH are diagnosed in utero by screening ultrasonography during the second trimester but some cases are not recognised until birth. The paper presents the case of newborn with congenital diaphragmatic hernia that was recognised at birth. Uvod Novorojenčki s prirojeno diafragmalno kilo so v prvih urah po rojstvu zaradi dihalne stiske življenjsko ogroženi in potrebujejo takojšnjo endotrahealno intubacijo, relaksacijo in umetno ventilacijo. Prikaz primera Deklica z gestacijsko starostjo 38 tednov je bila rojena z vaginalnim porodom, ki je potekal brez zapletov. Ob rojstvu je tehtala 2570g, obseg glavice je znašal 31,5cm, v dolžino je merila 48 cm, po Apgarjevi je bila ocenjena z 8/6/6. Glede na mere smo jo ocenili kot majhno za gestacijsko starost. Nosečnost je potekala brez težav. Deklica je približno 10 minut po rojstvu postala cianotična z perkutano izmerjeno saturacijo kisika 66%, frekvenco srca 105/ minuto, kapilarnim povratkom 2s. Bila je hipotona, ni jokala. Nad pljuči je bil slabše slišen dihalni šum, slabše je bila gibljiva stena prsnega koša na levi strani. Srčna akcija je bila ritmična, normokardna, brez šumov nad prekordijem, srčni toni pa so bili slišni bolj po desni strani prsnega koša. Femoralni pulzi so bili tipni, simetrični. Trebušček je bil pod nivojem prsnega koša, mehak. Anus je bil odprt. Na okončinah ni bilo posebnosti. Po aplikaciji 13 litrov kisika na masko je postala rožnata, saturacija se je popravila na 96%, še vedno je vztrajala hipotonija, deklica še ni zajokala. Po 10 minutah je začela aktivno jokati, tonus se je izboljšal. Potreba po kisiku v vdihanem zraku se je manjšala. Takoj je bil opravljen RTG pc, nastavljen i.v. kanal, aplicirali smo 10% glukozno raztopino. 216 217 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Glede na izvid RTG pljuč in srca je bil postavljen sum na diafragmalno kilo in deklico je anestezist nazalno intubiral in relaksiral. Vstavili smo nazogastrično sondo. Ob prihodu transportne ekipe je bila ob ročnem predihavanju na CPAP z 4-7 l/min 100% kisika kardiorespiratorno stabilna. Med transportom v terciarni center je bila deklica umetno ventilirana z nizkimi respiratornimi tlaki z dodatkom dušikovega oksida (NO). Še isti dan so opravili operativni poseg, napravili so šiv diafragme in reponirali trebušne organe. Razpravljanje Prirojena diafragmalna kila (PDK) je razvojna napaka diafragme, katere posledica je herniacija trebušnih organov v prsno votlino. Tekom embriogeneze se diafragma razvija anteriorno kot septum med srcem in jetri in raste navzad. Dokončno se zapre v predelu levega Bochdalek foramna med 8 in 10 tednom gestacije. V približno desetem tednu gestacije črevo migrira iz rumenjakove vrečke v trebušno votlino in če tja pride pred zaprtjem Bochdalek foramna, lahko pride do herniacije trebušnih organov v prsno votlino. Herniacija poteka časovno v istem intervalu kot kritična doba razvoja pljuč. Zaradi stisnjenosti pljuč nastopi hipoplazija pljučnega tkiva primarno na strani herniacije, zaradi premika mediastinuma pa tudi na nasprotni strani. Prevalenca PDK je ocenjena na 1/2000 do 1/5000 živorojenih otrok (1). Pojavlja se sporadično, enako pogosto pri obeh spolih, v nizkem odstotku je lahko pojavnost vezana na genetski vzrok, saj so opisani redki primeri družin, v katerih se PDK pojavlja pri več družinskih članih. Pri 20-30% novorojencev s PDK lahko sočasno najdemo različne prirojene anomalije (Turnerjev sindrom, trisomijo 13, 18, 21), malformacije osrednjega živčnega sistema, prirojene anomalije srca in ledvic (1). Sovpadajoče malformacije so v kar 50% potrjene pri mrtvorojenih otrocih oz. pri predhodno prekinjenih nosečnostih (1). Poznamo tri osnovne oblike prirojenih diafragmalnih kil: posterolateralna Bochdalek hernija, anteriorna Morgagni hernija in hiatus hernija. V 85% opisujejo pojavnost levostranske Bochdalek hernije (2), pri kateri pride do premika tankega in debelega črevesa ter drugih intraabdominalnih organov v prsno votlino. Sočasno je prisotna hipoplazija pljuč različnih stopenj, odvisno od časa nastanka hernije tekom intrauterinega razvoja ploda. Večina PDK je odkritih na presejalnem antenatalnem UZ pri plodu v drugem tromesečju nosečnosti. Nosečnicam mora biti dana možnost dodatne diagnostike za 218 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 izključitev pridruženih anomalij. Za to skupino nosečnic je pomembno, da se otroci rodijo v centrih, kjer obstaja možnost intenzivne terapije in operativnih posegov za novorojenčke. Večinoma so novorojenčki s PDK po rojstvu življenjsko ogroženi zaradi dihalne stiske, v redkih primerih so brez težav ali pa so simptomi blagi. Umrljivost takoj po rojstvu, običajno še v porodni sobi je 40-62% (2). Pri kliničnem pregledu najdemo valjast, asimetričen prsni koš, čolnast, uleknjen trebuh in odsotnost dihalnih šumov na strani herniacije. V primeru levostranske kile je bitje srca slišno po desni strani. Razvijejo sliko dihalne stiske s stokanjem, cianozo, povečanim dihalnim delom. Diagnozo potrdimo z rentgenskim posnetkom prsnega koša, ki prikaže herniacijo trebušnih organov v prsni koš.Diferencialno diagnostično je potrebno izkjučiti pljučne cistične tvorbe, bronhialno atrezijo, teratome. Po rojstvu je pomembna čimprejšnja intubacija in relaksacija novorojenčka, saj je podaljšano predihavanje novorojenčka na masko nevarno zaradi distenzije črevesnih vijug v prsni votlini. Z nasogastrično sondo se dodatno izprazni zrak iz želodca in črevesja. Glavni problem pri oskrbi novorojenčkov s PDK je hipoplazija pljučnega tkiva, ki je lahko tako obsežna, da je to nezdružljivo z življenjem in ti novorojenčki umrejo že kmalu po rojstvu v porodni sobi. Zaradi anatomskih sprememb pljučnega žilja, ki se razvijejo ob opisanih intrauterinih pogojih, so ti novorojenčki dodatno ogroženi za pojav perzistentne pljučne hipertenzije. Pri večini novorojenčkov se stanje po začetni oskrbi za nekaj časa stabilizira in ta čas opisujejo kot ‘honey-moon’ fazo, ki pa ji sledi obdobje, ko postane novorojenček nestabilen, s hipoksičnimi epizodami, hiperkarbijo in nepopravljivo acidozo prav zaradi razvijajoče se pljučne hipertenzije. Mnenja o izbiri načina umetne ventilacije so različna: izogibati se je potrebno visokim inspiratornim tlakom, nekateri priporočajo visokofrekventno ventilacijo, uporabo dušikovega oksida za zmanjšanje pljučne hipertenzije (2). V okviru predoperativne priprave novorojenčki pogosto potrebujejo ECMO (ekstrakorporealno membransko oksigenacijo). V zadnjem času se kirurgi pogosto odločijo za časovni zamik operativnega zdravljenja do trenutka, ko je otrok kardiorespiratorno stabilen . Pri posegu črevo in ostale trebušne organe reponirajo v trebušno votlino, defekt v diafragmi zašijejo neposredno ali pa s pomočjo krpice. Pooperativno v visokih odstotkih opisujejo težave zaradi gastroezofagealnega refluksa, v kar več kot 50%(3), po mnenju nekaterih celo v 85%(2). Nevrološko stanje otroka je odvisno predvsem od stopnje in trajanja hipoksije, ti otroci kasneje potrebujejo poostren nadzor nad razvojem. Pri kar 30-80% preživelih otrok s PDK so opisali nevrološke posledice (4). Zaključek PDK je redko vendar urgentno stanje pri novorojenčku, ki potrebuje takojšnje intenzivno zdravljenje in po stabilizaciji stanja operativni poseg. Literatura 1. 2. 3. 4. Rennie JM. Roberton's Textbook of Neonatology. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone;2005; section 5; chapter 27.6;594-603. Steinhorn RH. Congenital Diaphragmatic Hernia. E medicine Jul 2009. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/978118-overview Emedicine. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 18th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2007; Part XI; chapter 101.9; 746-9. Hedrick HL, Adzick NS. Congenital diaphragmatic hernia in the neonate. UpToDate Jan 2009. Dosegljivo na: www.uptodate.com. 219 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 HUDA DEHIDRACIJA PRI OTROKU - PREPOZNAVA IN USTREZNO NADOMEŠČANJE TEKOČIN-PRIKAZ PRIMERA SEVERE DEHYDRATION IN CHILD - RECOGNITION AND CORRECT REPLACEMENT OF FLUIDS- CASE REPORT Eva Miler Mojškerc, Katarina Rednak Paradiž, Zdenka Lužnik Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec Izvleček Huda dehidracija, ocenjena kot izguba več kot 10 % telesne teže otroka, je v obdobju dojenčka in otroka velikokrat posledica izgube tekočin z pogostim bruhanjem in drisko ob akutnem gastroenteritisu. Najpogostejši povzročitelj gastroenteritisa v tem obdobju je rota virus. Pomembna je dobra klinična ocena stopnje dehidracije pri otroku. Zdravljenje pričnemo s takojšnjim nadomeščanjem izgubljene tekočine s kristaloidi - 0,9 % fiziološko raztopino, ki je edina priporočena za urgentno nadomeščanje izgubljene tekočine v pediatriji. V prispevku je opisan primer hude dehidracije ob akutnem gastroentritisu povzročenim z rotavirusom pri 21 mesečnem dečku. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 trebuhu pa je deček odvajal ogromno tekočega blata (490 ml). Deček je sicer pričel uživati tekočino z dodatkom rehidracijske soli per os, vendar je bil še 18 ur po sprejemu zaspan, težko se je prebudil na klice. Zaradi perzistentnih velikih tekočinskih izgub z blatom in suma na encefalopatijo ob etiološko neopredeljeni črevesni okužbi smo 20 ur po sprejemu dečka za nadaljno terapevtsko in diagnostično obravnavo premestili na KOOKIT. Razpravljanje Neprepoznana ter nezdravljena dehidracija lahko vodi v šok z odpovedjo organov ali celo smrt (1). Eden najpogostejših vzrokov za dehidracijo je izguba tekočin z bruhanjem in drisko ob akutnem gastroenteritisu, ki je največkrat povzročen z rotavirusom ali drugimi enterovirusi ali bakterijama Campylobacter in Salmonella. Incidenca driske v Evropi je 0,5-1,9 epizod na otroka na leto pri otrocih mlajših od treh let (2,3,4). V svetu je še vedno dehidracija zaradi driske eden izmed vodilnih vzrokov smrti v obdobju dojenčka in otroka, saj zaradi nje umre 4 milijone otrok letno. Dehidracija ni direkten vzrok smrti, vzrok smrti je šok (5). Glede na procent izgube telesne teže delimo dehidracijo na blago, zmerno in hudo (tabela1), glede na serumsko koncentracijo natrija pa na izotonično (Na 130150mmol/l), hipotonično (Na<130mmol/l), hipertonično (Na>150mmol/l). Najbolj objektivno izmerimo tekočinski primanjkljaj z izgubo osnovne telesne teže. Večkrat tega podatka nimamo, zato si pomagamo z anamnestičnimi podatki o vnosu tekočine in izgubah, kliničnim pregledom, s poudarkom na otrokovem pulzu (tahikardija je že prvi znak hude dehidracije), krvnem pritisku (hipotenzija), turgorju kože (slab), kapilarnem povratku (nad 3 sek.), globini dihanja, oceni zavesti (samnolenca, koma). Tabela 1. Klinični znaki dehidracije glede na stopnjo. Znak Blaga dehidracija (3-5%) Zmerna dehidracija (6-9%) Huda dehidracija (10%) pulz Normalen Pospešen Pospešen in šibek Sistoločni pritisk Normalen Normalen ali znižan Znižan Dihanje Normalno Globoko, blago pospešeno Globoko,tahipnea Abstract Sluznice Malo manj vlažne Suhe Zelo suhe Severe dehydration, marked as more than 10 percent volume loss, is many times consequence of loss of fluid with vomiting and diarea seen at acute gastroenteritis. Rota virus is one of the most common cause. Clinical findings which serves as orientation how severe child’s volume depletion are very important. Isotonic crystalloid is the only crystalloid solution recommended for emergent volume resuscitation in pediatrics. We present a case report of a 21 month child with a severe dehydration caused by rotavirus gastroenteritis. Velika mečava V ravnini Mehka Vdrta Uvod Huda dehidracija pri otroku je življenje ogrožujoče stanje. Potrebno jo je znati prepoznati, poskušati diferencialno diagnostično opredeliti in takoj pravilno ukrepati, saj neprepoznana in nezdravljena dehidracija vodi v šok in celo smrt. Prikaz primera 21 mesečni deček je bil na otroški oddelek pripeljan v spremstvu zdravnika zaradi samnolence ob anamnestičnem podatku o dvodnevnem pogostem bruhanju in odvajanju tekočega blata. Ob sprejemu je bil samnolenten, na klice je sicer odprl oči, na bolečinski dražljaj je odreagiral, bil je bled, tahikarden, imel je halonirane oči, razpokane ustnice, belo obložen jeziček, slabši turgor kože, meningealni znaki so bili negativni, kapilarni povratek je bil 3 sekunde, RR 80/50. Deček je že imel nastavljeno intravensko pot, po kateri je prejemal 0,9% FR. Takoj smo nastavili še eno intravensko pot, odvzeli smo kri za določitev krvnega sladkorja, elektrolitov, uree, kreatinina, kislinsko baznega statusa, deček pa je takoj prejel bolusa 0,9% FR 20ml/kg, po katerih se klinična simptomatika ni bistveno izboljšala. Korigirali smo mejno nižji krvni sladkor z raztopino 10 % glukoze, hipokalemijo ter metabolno acidozo in nadaljevali parenteralno rehidracijo z infuzijsko mešanico FR in 5% glu v razmerju 1:2. S hitrim testom za določitev rota in adenovirusa v blatu etiološko okužbe pri nas nismo potrdili. Ker je bil deček 5 ur po intenzivni tekočinsko elektrolitski korekciji in normalizaciji laboratorijskih parametrov še vedno samnolenten, ob tem je bil sicer preostali nevrološki status v mejah normale, smo zaradi suma na okužbo osrednjega živčevja opravili še likvorsko punkcijo, ki je bila normala, prav tako pa sta bila amoniak in laktat v mejah normale. Izgube tekočin z bruhanjem ni bilo več, po vstavitvi črevesne cevke zaradi hudih bolečin v 220 Vdrte,halonirane oči - + ++ Turgor kože Normalen Zmanjšan Zelo zmanjšan Solzenje Prisotno Zmanjšano odsotno koža Normalna Suha Hladna,vlažna Diureza Normalna Zmanjšana Oligurija, anurija Sistemski znaki Povečana žeja Razdražljivost Stokanje, letargija,koma Laboratorijska diagnostika je za oceno stopnje dehidracije glede na številne študije manj uporabna. Največ pove o stopnji dehidracije določitev serumskega bikarbonata - vrednost bikaronata pod 17 mEq/l govori za zmerno do hudo dehidracijo (1). Poleg kislinsko baznega statusa je ob vseh hudo dehidriranih otrocih pomembna določitev elektrolitov, serumskega kreatinina in uree. Ob hudi dehidraciji je pomembno takojšnje parenteralno nadomeščanje efektivnega cirkulirajočega volumna, sicer lahko pride do šoka in posledične ishemične končne poškodbe organov (1). Otrok potrebuje hitri venski dostop – po možnosti dva velika periferna venska dostopa. Če venskega dostopa ne moremo zagotoviti v treh poskusih oz. 90 sekundah , nastavimo intraosalno pot (5). Nadomeščanje pričnemo z izotoničnim kristaloidom - 0,9% FR v bolusih 20ml/kg, ki je edini kristaloid priporočen za urgentno nadomeščanje volumna v pediatriji (1,2,3,4,5). Hitro nadomeščanje z hipotoničnimi in hipertoničnimi kristaloidnimi raztopinami lahko vodi v resne komplikacije kot so disnatriemije, cerebralni edem in pri otrocih z hudo hiponatriemijo v cerebralno demielinizacijo (1). Elektrolitske motnje so nevarne ob izrazito visokih ali nizkih vrednostih ter ob njihovih hitrih spremembah. V našem primeru smo glede na klinično sliko samnolence pri dečku pričakovali hud elektrolitski disbalans, ki pa pa ga nismo potrdili. Glede na rezultate opravljenih preiskav je šlo pri dečku za izotonično dehidracijo s hipokalemijo in metabolno acidozo, kar smo korigirali z dodatkom KCl in bikarbonata. Ker se po parenteralni rehidraciji in normalizaciji elektrolitnih motenj dečkovo stanje zavesti ni bistveno izboljšalo, smo diferencialno diagnostično pomislili na okužbo osrednjega živčevja povzročeno z enterovirusi ali presnovno motnjo, 221 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 kar smo izključili z likvorsko punkcijo in določitvijo serumske vrednosti amonjaka in laktata, ki sta od diagnostične obdelave metabolopatij možna v naši bolnišnici. Nepojasnjena perzistentna motnja zavesti ob velikih izgubah tekočin je bila razlog, da smo dečka premestili v enoto intenzivne terapije, saj je pri otrocih meja med hudo dehidracijo in šokom zelo tanka in ker vseh preiskav za izključitev eventuelne motnje v presnovi ne moremo opraviti na sekundarnem nivoju. Dehidracija se po začetnem urgentnem zdravljenju zdravi s postopnim nadomeščanjem tekočin in elektrolitov. Nadomestiti moramo vso izgubljeno tekočino, upoštevati dnevne tekočinske potrebe in predvidevati nadaljne dodatne izgube. Pri izotonoični dehidraciji uporabljamo za nadomeščanje infuzijske mešanice FR/RL: 5% glukoza 1: 2 ali 1:1,5. Polovico izgub nadomestimo v prvih 8- urah, drugo polovicov naslednjih 16-ih. Pri hipertonični dehidraciji je potrebna počasna rehidracija v 48 urah. Otrokovo klinično stanje, vitalne znake (utrip, dihanje, krvni tlak , stanje zavesti), telesno težo, diurezo, elektrolite redno spremljamo ter na podlagi ugotovljenega spreminjamo nastavitev infuzije (5). Glede na priporočila ESPGHAN in ESPID iz leta 2008 čimprej pričnemo z oralno rehidracijo z oralno rehidracijsko raztopino z nižjo osmolarnostjo; če pa le ta ni možna, je enteralna rehidracija po nazogastrični sondi enako dobra ali celo boljša od parenteralne hidracije, ker ima manj stranskih učinkov (3). Pri otrocih, ki jih rehidriramo nadaljujemo z normalnim hranjenjem. Hrane naj ne bi ukinjali za več kot 4-6 ur po začetku rehidracije (3,5). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 POSKUS SAMOMORA Z ZAUŽITJEM RAZLIČNIH TABLET SUICIDE ATTEMPT WITH INGESTION OF DIFFERENT PILLS Martina Mlaker, Vojko Berce* Otroško-šolski dispanzer, Zdravstveni dom Gornja Radgona, Partizanska cesta 40,9250 Gornja Radgona * Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, Rakičan, 9000 Murska Sobota Zaključek Izvleček Pri otrocih je možnost, da se razvije dehidracija veliko večja kot pri odraslih. Izjemno pomembno je, da ocenimo stopnjo dehidracije ter čimprej glede na ocenjeno stopnjo pričnemo z nadomeščanjem z oralnimi rehidracijskimi raztopinami oz. parenteralnim nadomeščajem s kristaloidi. Neprepoznana ter nezdravljena dehidracija pri otroku lahko vodi v šok z odpovedjo organov ali celo smrt. Zastrupitev je rezultat kompleksne interakcije med strupom, otrokom in družinskim okoljem. O zastrupitvi govorimo, kadar po zaužitju strupa nastopijo bolezenski znaki, značilni za določen strup. Zastrupitve v samomorilne namene so pri otrocih, mlajših od 10 let redke, pri mladostnikih, torej v starostni skupini od 10-19 let pa bistveno pogostejše. Predstavili bomo primer dekleta, ki je tablete vzela v trenutku obupa iz domače lekarne. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Eric E Endom et al: Treatment of hypovolemia (dehydration) in children, Up to Date 17.1, dosegljivo na Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 18th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2007; Part VI, Chapter 53, 309-316. M.Vinter Spreitzer, M.Čižman, R. Orel. Akutna driska pri otroku. Slovenska pediatrija, 2009/2, 58-71. T. Lužnik Bufon. Stopenjska obravnava otroka z drisko. Infektološki simpozij 2006, 169-180. Z.Roškar, K.Sukič, A.Burmas: Dehidracija in šok.XX. Srečanje pediatrov.Knjiga predavanj.Univerzitetni klinični center Maribor, April 2010. 143-146. Abstract Poisoning is the result of a complex interaction between the poison, the child and the family environment. We speak of poisoning when the poison ingestion occurs and the typical disease signs are present. Poisoning as an attempted suicide is rare amongst children under 10 years of age, but is much more common in adolescence, this means children between the age of 10 and 19 years. We will present a case of a girl, who in a moment of despair took pills from the »household pharmacy«. Uvod Strupi so snovi, ki na kemičen način škodljivo vplivajo na organizme. O zastrupitvi govorimo, kadar strup povzroči določeno okvaro. Le-ta je lahko akutna (najpogostejše mesto zastrupitve je domače okolje) ali kronična (najpogosteje na delovnem mestu) (1,2). Z izrazom zastrupitev označujemo tako nenamerne kot namerne zastrupitve ne glede na vrsto strupa. Klinična slika je le redko tipična, še zlasti, kadar gre za kombinirane zastrupitve (kombinacija učinkov več strupov), zelo hude ali zelo blage zastrupitve ali kadar gre za zastrupitve pri bolnikih s predhodnimi boleznimi (2). V Sloveniji je bilo po ocenah povprečno 1000-1200 zastrupitev letno. Med njimi predstavljajo dve tretjini zastrupitve z zdravili (3). Prikaz primera 17 – letno dekle so napotili iz dežurne pediatrične službe. V sprejemno ambulanto otroškega oddelka jo je pripeljala mama, ker bi naj dve uri pred sprejemom v samomorilne namene pojedla več vrst tablet, med njimi Lexaurin in Retafer. Napisala je tudi poslovilno pismo, vendar se je po zaužitju tablet odločila poklicati mamo in ji povedati, kaj je naredila. Ob sprejemu je povedala, da se je za ta korak odločila zaradi neurejenih razmer doma. Bila je orientirana v kraju in času, nekoliko nezanesljive hoje, kardiocirkulatorno kompenzirana, RR 115/80 mmHg. Zenici sta bili ožji, simetrični, reagirali sta na osvetlitev. V ostalem statusu ni bilo najti odstopanj od normalnega. Opravili smo lavažo želodca, prejela je medicinsko oglje, saj nismo vedeli, kaj natančno je zaužila. 10 20 minut za tem je bruhala in izbruhala cca. 25 tablet Retafera, ki so bile delno raztopljene, obdane pa z nekakšno zdrizasto ovojnico in jih zato z lavažo ni bilo mogoče izprati. Prejela je še odvajalo in bikarbonat. Posvetovali smo se z dežurnim toksikologom, ki je svetoval opraviti pregledno rentgensko sliko trebuha in oceniti količino tablet v prebavilih ter jih v primeru večjega števila odstraniti z gastroskopom. Tri ure po sprejemu je mama sporočila, katere in koliko tablet manjka v domači lekarni: neznana količina Lexaurina in Flonidana, 2 tablici Primotrena (20 tablet), 2 steklenički Retafera (60 tablet 222 223 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 a’100 mg) ter 4 tablete Primolut Nor. Deklica je po opravljenem rentgenskem slikanju še enkrat bruhala in izbruhala še nekaj tablet. Za gastroskopsko odstranitev morebitnih tablet se glede na podatek o številu zaužitih in izbruhanih tablet ter rentgensko sliko trebuha nismo več odločili. Slika1. Pregledna rentgenska slika trebuha. Prejela je infuzijo glukosaline ter deferoksamin 1,5 g v petih urah, saj je količina zaužitih tablet (129 mg/kg telesne teže) presegla toksično dozo. Spremljali smo nivoje železa v krvi; prvi nivo v serumu, odvzetem po lavaži (cca. 4 ure po zaužitju) je znašal 60,8 μmol/l (339,54 μg/dl). V nadaljnjem zdravljenju smo skrbeli za ustrezno hidracijo, nadzorovali smo krvni tlak, ki je bil v mejah normalnega, diureze so bile primerne. Večkrat smo kontrolirali hemogram, teste koagulacije, jetrne teste, ledvično funkcijo ter acidobazni status; bistvenih odstopanj od normalnega nismo ugotavljali. Krvi v blatu nismo dokazali, presejalni test na psihotropne substance je bil večkrat negativen. Drugi dan zvečer je nivo železa padel na 9,7 μmol/l (54,1 μg/dl). Dekle je bilo vse naslednje dni cirkulatorno stabilno, brez težav. Četrti dan smo jo odpustili in jo vključili v obravnavo pri pedopsihiatru. Razprava Do nenamernih zastrupitev najpogosteje prihaja pri otrocih od 2-6 leta, po desetem letu pa so pogoste tudi namerne zastrupitve kot demonstrativni poskus samomora (1,4,5). Gre za svojevrsten klic na pomoč in znak, da ni prave komunikacije med otrokom, družino in okoljem. V tej skupini bistveno prednjačijo dekleta v primerjavi s fanti (razmerje 5:1), kot sredstvo pa so največkrat (v 95%) uporabljena zdravila (4). Ti otroci nujno rabijo psihiatrično in socialno podporo. Opisali bomo klinične slike in zdravljenje pri zastrupitvah s snovmi, ki jih je dekle zaužilo: Zastrupitev z železom Okvare po zastrupitvi z železom nastanejo zaradi toksičnega delovanja tistega deleža absorbiranega železa, ki ni vezan na transferin. Ta prebitek železa deluje toksično na kapilare in povzroči motnje v delovanju celičnih sistemov. Potencialno toksičen odmerek elementarnega železa je 30 mg/kg telesne mase, letalni odmerek pa več kot 150 mg/kg telesne mase (3,5). Zastrupitev poteka v več fazah. V prvih dveh urah se razvije slika hudega hemoragično - ulceroznega gastroenteritisa, ki je posledica direktnega toksičnega učinka na sluznico prebavne cevi. Posledica je izguba velikih količin krvi, tekočine in 224 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 elektrolitov, lahko pride do predrtja črevesja. Sledi faza 2-12 urnega navideznega izboljšanja. V 12–48 urah po zaužitju nastopi faza poglobljenega šoka s hudo acidozo, vročino, cianozo, levkocitozo. Če bolnik preživi tretjo fazo, pride v 2-4 dneh do okvare jeter, ledvic in pljuč. Kasna posledica je stenoza prebavne cevi (predvsem pilorusa, lahko tudi tankega črevesa) po 4-6 tednih (3,5,6). Ob zastrupitvi najprej poskrbimo za vitalne funkcije, nadomeščamo tekočino, popravimo acidozo in elektrolitsko neravnovesje. Iz želodca odstranimo železo z izzivanjem bruhanja ali izpiranjem (pri zaužitju >40 mg/kg telesne mase). Oglje slabo veže železo, zato ga ne dajemo. Specifični antidot je deferoksamin v dozi 15 mg/kg/uro. Dajemo ga, če je nivo serumskega železa v 2-6 urah po zaužitju v toksičnem območju nad 5 mg/l (nad 89 μmol/l)(3). Kompleks antidot – železo obarva urin rdeče. Zdravljenje z antidotom je časovno omejeno zaradi nevarnosti akutne ledvične odpovedi in dihalne stiske. V splošnem z dajanjem antidota prenehamo, ko se popravi acidoza in se izboljša klinično stanje (3,5). Benzodiazepini Previsoke doze v blažjih primerih povzročijo hiporefleksijo, dizartrijo, ataksijo, v hujših primerih pa je bolnik lahko soporozen ali komatozen, plitvo in počasi diha, lahko nastopi tudi apneja. Diagnozo ex iuvantibus omogoča flumazenil, ki je tudi specifični antidot. Ker je njegov razpolovni čas krajši od razpolovnega časa bezodiazepinov, je potrebno večkratno dajanje flumazenila za vzdrževanje ustrezne stopnje budnosti (7). Kontraceptivi Edini znani toksični učinek, ki sledi akutnemu zaužitju kontraceptivov je slabost, bruhanje in vaginalna krvavitev (5). Antihistaminiki Antagonisti receptorjev H1 imajo poleg antihistaminskega učinka tudi močan antiholinergični in sedativni učinek. Zdravljenje je enako kot pri zastrupitvi z antiholinergiki (7). Primotren Znaki prevelikega odmerjanja (>12 tablet a’ 480mg) so slabost, bruhanje, glavobol, zaspanost, zmedenost, zvišana temperatura, intersticijski nefritis, hematurija in kristalurije, lahko nastopi ledvična odpoved. Če je od zaužitja večje količine tablet minilo malo časa, izperemo želodec in okrepimo diurezo z intravenskimi infuzijami. Z znižanjem pH urina povečamo izločanje trimetoprima. Zaključek Klinična slika ob zastrupitvi je lahko podobna običajnim boleznim. Na akutno zastrupitev pomislimo pri bolniku s slabostjo, bruhanjem, krči, moteno zavestjo, motnjami srčnega ritma in popuščanjem srca, pri bolniku v šoku, še posebej kadar imamo podatek, da je bil bolnik prej zdrav in znakov ne moremo pripisati nobeni drugi znani bolezni. Ukrepi ob zastrupitvi morajo biti hitri, pravilni in v pravilnem zaporedju, saj se usoda zastrupljenih odloča v prvih minutah oziroma urah po zastrupitvi. Ob ustreznem simptomatskem in podpornem zdravljenju, lahko nekatere zastrupitve zdravimo z antidoti (deferoksamin v primeru zastrupitve z železom). Tudi kompleksi kovina - antidot imajo lahko neželene stranske ali celo toksične učinke, zato morata biti indikacija in čas dajanja skrbno pretehtana. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Von Mühlendal KE. Vergiftungen. In: Lentze MJ, Schaub J, Schulte FJ, et al. Pädiatrie: Grundlagen und Praxis. 2nd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer; 2003. p.175-80. Možina M. Zastrupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. 2nd ed. Ljubljana: EWO: DZS; 1998. p.113382. Jamšek M, Šarc L. Diagnostika in zdravljenje zastrupitev s kovinami. Med razgl. 2009; 48: 101-13. Mardešić D, Radica A. Nesreće u djece. In: Mardešić D, Pediatrija 6th ed. Zagreb:Školska knjiga; 2000. p.1069-79. Dart CR, Rumack HB. Poisoning. In: Hay WWJr, Levin JM, Sondheimer MJ et al. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics. 18th ed. New York: Lange Medical Books: McGraw-Hill; 2007. 335-60. Mackway-Jones K, Molyneux E, Philips B, et al. General approach to poisoning and envenomation. In: MackwayJones K, Molyneux E, Philips B, et al. Advanced paediatrics life support. 4th ed. Manchester. Blackwell Publishing Ltd; 2005: 331-45. Možina M, Brvar M, Grenc D, et al. XXX. Podiplomski seminar klinične toksikologije. Seminarsko gradivo. Ljubljana: Klinični center Ljubljana; 2001. Kanič Z. Zastrupitve pri otrocih. In: XIV. Srečanje pediatrov v Mariboru; 2004 Apr 16-17; Maribor: Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za pediatrijo; 2004 225 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NENADEN HUD GLAVOBOL PRI MLADOSTNIKU – POSLEDICA ZOBOBOLA ALI ŽIVLJENJE OGROŽAJOČE STANJE? ACUTE SEVERE HEADACHE IN ADOLESCENT TOOTHACHE OR LIFE THREATENING? URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Do tega dogodka je bil v glavnem zdrav, zaradi slabovidnosti na eno oko je nosil očala. Utrpel je le manjše športne poškodbe. Zdravil ni jemal. Psihomotorni razvoj je potekal normalno. Obiskoval je 9. razred osnovne šole, razrede je zaključeval s prav dobrim uspehom. Že teden dni pa ga je bolel zob na levi strani zgoraj, zaradi česar je obiskoval zobozdravnika, kjer je bil nazadnje dan pred sprejemom. Ob sprejemu je tožil za glavobolom v levi strani glave, bil je pospan, upočasnjeno, vendar še smiselno je odgovarjal na vprašanja. Med pregledom je občasno močno zajokal in se prijel za glavo ter navajal bolečino predvsem v predelu levega lica, ki se je širila od višine levih zgornjih zob proti sencem in nad orbito. Neprepričljivo je navajal tudi bolečino pri poklepu na 6. in 7. zob levo zgoraj. Drugih odstopanj v somatskem in nevrološkem statusu nismo ugotavljali. Bil je kardiocirkulatorno kompenziran, eupnoičen, znakov meningealnega draženja ni imel. Ob koncu pregleda je postajal dezorientiran in vse bolj zmeden. Ob premestitvi na sedeči voziček je ponovno izgubil zavest, enkrat je bruhal. Konvulzije se niso pojavile, zenici sta bili še simetrični, nekoliko leno sta reagirali na osvetlitev. Ob laboratorijskih preiskavah, ki niso pokazale bistvenih odstopanj od normalnega, smo opravili urgentni CT možganov, ki je pokazal 5 x 4,3 x 3,7 cm velik intracerebralni hematom levo temporoparietalno s pomikom možganskih struktur za cca. 1,5 cm v desno. Martina Mlaker, Miran Korošec* Otroško-šolski dispanzer, Zdravstveni dom Gornja Radgona, Partizanska cesta 40,9250 Gornja Radgona *Absolvent medicine, Medicinska Fakulteta v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana Izvleček Glavobol je simptom, ki ga bolniki pogosto navedejo ob obisku pri zdravniku. Je spremljevalec najrazličnejših bolezni in stanj. Lahko je eden od simptomov bolezni, ki potrebuje le simptomatsko zdravljenje in bo izzvenela brez posledic sama po sebi (npr. navadni prehlad), lahko pa predstavlja življenje ogrožajoče stanje in zahteva nujno ukrepanje. V prispevku bomo opisali primer 14,5- letnega fanta, ki ga je po nekajdnevnem zobobolu sredi noči prebudil močan glavobol, ob tem je bilo kar nekaj dilem pri diagnostičnih postopkih, izhod zdravljenja pa je bil ugoden. Abstract Headache is a symptom patients commonly mention when visiting the physician. It accompanies many different diseases and states. It can be one of the symptoms of a disease, which shows the need for symptomatic treatment only and will pass wihout any damage on its own(a common cold, for example), on the other hand, it can be an indicator of a life threatening state demanding urgent measures. In this case report we will describe a case of a 14,5-year old boy, who was woken up by a severe headache in the middle of the night, after suffering from a toothache for the last few days. There were quite a few dilemmas concerning the diagnostic procedures, however, the outcome was favourable. Uvod Glavobol je ena od najpogostejših tegob v otroštvu. Prevalenca glavobola močno narašča s prehodom iz predšolskega v šolsko obdobje (1). Tako se pojavlja epizodični oziroma kronični glavobol po splošni oceni pri 40% otrok do 7. leta in pri kar 75% otrok do 15. leta. Pred puberteto so zaradi glavobola bistveno bolj prizadeti fantje, po puberteti pa se pogosteje pojavlja pri dekletih (2,3,4). Prikaz primera 14,5 – letnega fanta sta ob 3.10 uri v sprejemno ambulanto otroškega oddelka pripeljala starša, ki sta povedala, da ju je ob 1.00 uri ponoči prebudil z jokom zaradi hudega glavobola. Navajal je bolečino v višini levih zgornjih zob, ki se je širila proti sencem in nad orbito. Mama mu je dala Lekadol. Ob vstajanju s postelje je kolabiral, vendar ga je pravočasno ujel oče, tako, da ni padel po tleh. Telo je bilo mlahavo, kontakta z njim nista mogla vzpostaviti. Krčev ni imel, bruhal ni, sfinktri so ostali držni. V nezavesti je bil 5-10 minut. Pred spanjem se je obnašal normalno, pojedel je večerjo, ni kazal znakov infekcijske bolezni. Starša sta zanikala zaužitje psihotropnih substanc ali poškodbo. Alergij ni imel. Ni se aktivno ukvarjal s športom, prejšnji dan tudi ni bil fizično aktiven. 226 Slika1. CT glave (krvavitev levo temporoparietalno s premikom možganskih struktur). V spremstvu anesteziologinje je bil premeščen v UKC Maribor, kjer je angiografija pokazala anevrizmo na distalnem delu arterije cerebri medije na isti strani. Opravljen je bil urgentni nevrokirurški poseg. Postoperativni poseg je potekal brez hujših zapletov. Ob premestitvi iz enote intenzivne terapije Klinike za pediatrijo na oddelek otroške kirurgije je bil brez motoričnih izpadov, hodil je ob opori, imel pa je motnje na področju kognitivnega delovanja. Že tam je bil vključen v obravnavo pri logopedinji, kasneje pa za nadaljnjo rehabilitacijo premeščen na Inštitut za rehabilitacijo. Obiskuje srednjo šolo, program računalniški tehnik, ima dodatno strokovno pomoč v skladu z Zakonom o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami. Razprava Glede na vzrok lahko glavobole razdelimo na štiri večje skupine (2,3,4): 1. migrenski glavobol 227 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 2. tenzijski glavobol 3. benigna intrakranialna hipertenzija - pseudotumor cerebri (zdravila, hipervitaminoze, zastrupitve, tiroidni hormoni, steroidi ipd.) 4. glavobol zaradi draženja mening (okužba, tumor, krvavitev) V vsakodnevni klinični praksi je koristen pristop, ki deli glavobole glede na začetek, trajanje in intenzivnost bolečine ter pogostost pojavljanja. Tako ločimo akutni glavobol, akutni ponavljajoči se glavobol, kronični progresivni in neprogresivni glavobol ter mešano obliko glavobola (1,2). Takšen pristop olajša zdravniku prepoznavo urgentnih ali kroničnih stanj in s tem možnost pravočasnega diagnostičnega ter terapevtskega ukrepanja. Najpogostejši akutni netravmatski glavobol pri otrocih je posledica okužbe zgornjih dihal z ali brez vročine in se pozdravi sam po sebi. Študije iz urgentnih oddelkov navajajo, da so imeli vsi otroci, pri katerih je bil akutni glavobol simptom resnega, življenje ogrožajočega stanja (meningitis, intrakranialna krvavitev, tumor) enega ali več patoloških znakov v nevrološkem statusu, kot so motnja zavesti, trd tilnik, edem papile vidnega živca, nenormalni gibi očesnih zrkel, ataksija, hemipareza (1). Migrena je glavni vzrok akutnega ponavljajočega glavobola. Najbolj neugoden med vsemi pojavnimi oblikami glavobola je kronični progresivni glavobol, pri katerem moramo pomisliti na intrakranialno patologijo, še posebej kadar ga spremljajo nenormalnosti v nevrološkem statusu. Za kronični nenapredujoči (kronični dnevni) glavobol nimamo utemeljenih diagnostičnih kriterijev, o njem pa govorimo, kadar traja glavobol štiri ali več ur dnevno, petnajstkrat ali večkrat na mesec, najmanj štiri mesece. O kroničnem mešanem glavobolu govorimo, kadar se migrenski glavobol naveže na kronični dnevni glavobol. Ob pregledu bolnika z glavobolom moramo preveriti vitalne znake, vključno s krvnim tlakom in telesno temperaturo. Previdno moramo palpirati glavo in vrat ter predel nad sinusi, ugotavljati povečano ščitnico in trd tilnik. Izmerimo obseg glave, pregledamo kožo in opravimo natančen nevrološki pregled. Glede na ugotovitve, se poleg laboratorijskih krvnih preiskav odločamo za slikovne preiskave (magnetno - resonančna preiskava, računalniška tomografija), lumbalno punkcijo, elektroencefalografijo, rentgensko slikanje sinusov in nenazadnje psihološki pregled. Absolutno indikacijo za slikovno diagnostiko predstavlja glavobol (5): 1. ob katerem se prvič pojavljajo nevrološki izpadi, motnja zavesti ali perzistirajo nevrološki znaki, 2. s sočasnim epileptičnim napadom, 3. ki se poslabša ob kašlju in napenjanju, jutranji glavobol in bruhanje na tešče, 4. ki je perzistenten ali pogosto ponavljajoč, z motnjo obnašanja ali kognitivnih funkcij. Relativno indikacijo predstavlja 1. glavobol z naraščajočim časom trajanja, intenziteto in pogostnostjo, 2. glavobol kot vodilni simptom pri otrocih, mlajših od 6 let. Zaključek Glavobol je simptom, ki je lahko precej trd diagnostični oreh bodisi zaradi svoje dolgotrajnosti, bodisi zaradi stopnje bolečine, predvsem pa zato, ker kot spremljevalec najrazličnejših bolezenskih stanj ponuja številne diferencialnodiagnostične možnosti. Bistvena pri oceni resnosti stanja ter pri odločitvah o nadaljnjih diagnostičnih postopkih sta dobra anamneza in klinični pregled. Anamneza je bila v našem primeru nekoliko zavajajoča, saj so starši opozarjali predvsem na zobobol v preteklih dneh. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lewis WD. Headaches in children and adolescents. American Family Physician. 2002; 65:625-32. Dosegljivo na: Ravnik I, Lonec O, Župančič N. Razvrščanje in epidemiologija glavobolov pri otrocih in mladostnikih. Slov Pediatr 2002;9 Suppl 1: 26-30. Župančič N, Rener Primec Z. Diagnostika glavobolov. Slov Pediatr 2002;9 Suppl 1:60-1. Bechtel AK. Pediatrics, Headache. Yale: New-Haven Children’s Hospital;2010. Dosegljivo na: Moe GP, Benke TA, Bernard TJ. Headaches. In: Hay WWJr, Levin JM, Sondheimer MJ et al. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics. 18th ed. New York: Lange Medical Books: McGraw-Hill; 2007. 737-39. Schöning M. Migräne. In: Lentze MJ, Schaub J, Schulte FJ, et al. Pädiatrie: Grundlagen und Praxis. 2nd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer; 2003. p.1421-30. Škarpa D, Glavobolja. In: Mardešić D, eds. Pediatrija 6th ed. Zagreb: Školska knjiga; 2000. p.999-1000. 228 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 KLINIČNA SLIKA STEMI PRI BOLNICI Z DISEKCIJO AORTE TIP A PRESENTATION WITH STEMI IN A PATIENT WITH AORTIC DISSECTION TYPE A Jurij Avramovič Gregorič, Anuška Podošovnik, Jana Komel. Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Izola, Polje 35, 6310 Izola Izvleček Disekcija aorte tipa A je redka, a življenje ogrožajoča bolezen, pri kateri pride do razslojitve žilne stene. Prizadane lahko kateri koli del aorte, najpogosteje ascendentno aorto (tip A po Stanford klasifikaciji). Akutni miokardni infarkt kot posledica disekcije ascendentne aorte vidimo še redkeje. Pojavi se takrat, ko disekcija retrogradno disecira v začetni del koronarnih arterij. Hitra diagnoza in ustrezno zdravljenje sta ključna za preživetje bolnikov, saj je smrtnost nezdravljenih disekcij največja v prvih 48 urah po nastanku disekcije (1-2% na uro v prvih 24urah). Klinični sliki akutnega miokardnega infarkta in disekcije aorte sta si lahko podobni, vendar je zdravljenje povsem različno. V prispevku je predstavljen primer bolnice s klinično sliko akutnega srčnega infarkta z elevacijo ST spojnice ob akutni disekciji aorte tipa A. Bolnica je med obravnavo v bolišnici nehala dihati, prisotna je bila PEA z jasnimi EKG znaki ST elevacij. Tekom reanimacije je bolnica prejela trombolitično terapijo, vendar je kljub dolgotrajni reanimaciji umrla, obdukcija pa je pokazala rupturirano disekcijo aorte tipa A ki je segala od osrčnika pa do obeh iliakalnih arterij. Uvod Disekcija aorte tipa A je redka, a življenje ogrožajoča bolezen, pri kateri pride do razslojitve žilne stene. Prizadane lahko kateri koli del aorte, najpogosteje ascendentno aorto (tip A po Stanford klasifikaciji). Akutni miokardni infarkt kot posledica disekcije ascendentne aorte vidimo še redkeje. Pojavi se takrat, ko disekcija retrogradno disecira v začetni del koronarnih arterij. Hitra diagnoza in ustrezno zdravljenje sta ključna za preživetje bolnikov, saj je smrtnost nezdravljenih disekcij največja v prvih 48 urah po nastanku disekcije (1-2% na uro v prvih 24urah). Klinični sliki akutnega miokardnega infarkta in disekcije aorte sta si lahko podobni, vendar je zdravljenje povsem različno. V prispevku je predstavljen primer bolnice s klinično sliko akutnega srčnega infarkta z elevacijo ST spojnice ob akutni disekciji aorte tipa A. Opis primera 59-letna bolnica je bila pripeljana s PHE v urgentno internistično ambulanto zaradi tiščoče bolečine za prsnico in kolapsa. Približno uro pred prihodom je nenadoma začutila stiskajočo bolečino v zgornjem delu prsnega koša in v vratu. Bila je močna, po jakosti 8/10. Vstala je in se odpravila do stranišča, ko je padla ter se udarila v levi temporalni del glave. Ob tem ni izgubila zavesti. Spotila se je in dvakrat bruhala. Sama je poklicala dežurnega zdravnika. Ob prihodu PHE ekipe je bila huje prizadeta, dihala je s frekvenco 17/min, pulz 51/min, RR 139/115 mm Hg, saturacija brez dod. Kisika je bila 98%, glukohematest 8.1 mmol/l, koža bleda, znojna, hladna, srčna akcija ritmična, toni slišni, vrat b.p., v EKG prisoten sinusni ritem , GCS 15, zenici simetrični, reaktivni. Na terenu je dobila morfij 4 mg i.v., Torecan amp., Angised sprej, Aspirin 500 mg, kisik po OHIO maski (13 l/min) in 500 ml FR. Stiskajoča bolečina se je po terapiji malo umirila, vendar je še vedno čutila stiskanje v prsih in oslabelost. 229 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Teden dni pred prihodom v našo ambulanto je bila na bolniškem staležu zaradi bolečin v križu. Je dolgoletna kadilka, anamneze arterijske hipertenzije ni navajala. V sprejemni ambulanti je bila upočasnjena, orientirana, nekoliko prizadeta, acianotična, anikterična, afebrilna, hipotenzivna (RR 87/38 mmHg), saturacija brez dodanega kisika 100 %. Frekvenca dihanja 16/min, P 53/min. Vratne vene so bile primerno polnjene, nad pljuči je bilo avskultatorno slišno normalno dihanje, poklep sonoren. Srčna akcija je bila ritmična, normokardna, brez šumov. Trebuh palp. mehak in neboleč, peristaltika slišna. Ledveni poklep neboleč. Okončine so bile brez pretibialnih edemov. V EKG je bil sinus ritem s fr. 53/min, normalna srčna os, invertni T val v V1 in V2, denivelacije ST spojnice (2 mm) v odvodih V4 - V6, perifernih pulzov v zanesljivostjo nismo tipali. Laboratorijski izvidi: Lkci: 15,3 Erci: 3,97 Hb: 114 Ht: 0,352 MCV: 88,4 fl MCH: 28,8 MCHC: 326 RDW: 18,2 Trombociti: 257 Glukoza: 8,5 Secnina: 3,9 Kreatinin: 99 GFR 51 Kalij: 3,40 Natrij: 139 Kloridi: 111 CRP: 0,4 plinska analiza arterijske krvi na 4l O2: pH: 7,426 pCO2: 3,90 pO2: 19,10 HCO3: 18, BE: -4,1 Hb-HbO2: 1,00 Laktat: 2,9 mmo/L Troponin 0,08. Bolnica je bila zaradi suma na AMI in hipotenzivnega stanja sprejeta v enoto intenzivne internistične terapije. Zaradi neznačilne EKG slike (invertni T valovi v V1, V2, ter denivelacije ST spojnice v lateralnih odvodih) smo se odločili, da pri bolnici pred sprejemmom v intenzivno enoto naše bolnišnice ter pred morebitnim transportom v (PCI center), opravimo še CT slikanje aorte ter koronarnih arterij za ev. izključitev disekcije aorte ali tromboze debla LKA. Po prihodu na radiološki oddelek je bolnica po prelaganju na preiskovalno mizo nenadoma izgubila zavest ter nehala dihati, pojavila se je sinusna bradikardija z elevacijami ST spojnice. CT preiskave nismo opravili, saj smo promptno pričeli z reanimacijo. Reanimacijo smo opravljali po ACLS protokolu. Zaradi jasne slike STEMI in nezmožnosti transporta zaradi kritičnega stanja bolnice smo se odločili, da bolnici apliciramo trombolitično terapijo z Actilyse, kar se nam je v tistem trenutku zdela najbolj smiselna rešitev, saj smo bili od urgentnega PCI centra oddaljeni več kot 100 km, bolnica je bila pa zaradi jasne slike STEMI hudo življenjsko ogrožena. Po aplikaciji trombolitične terapije so se elevacije ST spojnice spustile, vendar pulzi še vedno niso bili tipni. Posumili smo na elektromehansko disociacijo, kar smo z UZ srca tudi potrdili. Prisoten je bil tudi perikardialni izliv, ki smo ga tekom reanimacije punktirali, izpunktirali smo 35 mL serohemoragične tekočine. To bi lahko nakazovalo rupturo proste stene ob miokardnem infarktu ali tamponado zaradi disekcije aorte, ki pa jo z UZ pregledom nismo uspeli potrditi. Tekom reanimacije smo aplicirali 19 amp. Adrenalina, 5 amp. Atropina, 750 mL FR, Actilyse 15 mg i.v., Heparin 10000 IE. Kljub reanimaciji pulzi niso bili tipni in ultrazvočno ni bilo znakov krčenja miokarda. Po 1 uri in 15 min reanimacije smo zaradi asistolije reanimacijo prekinili. Zaradi nejasnega vzroka smrti je bila pri bolnici opravljena obdukcija, ki je prikazala disekcijo aorte tip A ki je segala od osrčnika pa do obeh iliakalnih arterij, prositna pa je bila tudi masivna krvavitev v osrčnik in v plevralni prostor obojestransko. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 EKG pri bolnikih z aortno disekcijo tipa A je redek pojav, saj so EKG spremembe pogojene s prizadetostjo koronarnega žilja. V kolikor se dintimalni flap pojavi na koronarnih lističih in retrogradno prizadane ustje koronarnih arterij, se pojavi akutna okluzija koronarnih arterij in s tem slika STEMI, saj lažni lumen zapre ustje koronarne arterije. Več je takih primerov v literaturi, npr. pri bolniku z akutno disekcijo, ko so ugotavljali znake STEMI ter cerebrovaskularnega inzulta. Že pred diagnozo so stabilnemu bolniku aplicirali trombolitično terapijo, kar se je izkazalo za usodno. V našem primeru smo trombolitično terapijo aplicirali kot edini možen terapevtski ukrep po 15 minutah neuspešne reanimacije, saj je bila klinična slika STEMI popolnoma v ospredju z jasnimi EKG znaki ST elevacij. Po trombolitični terapiji so se ST elevacije spustile, kar bi lahko nakazovalo uspešnost terapije, vendar je bila bolnica brez tipnih pulzov. Ultrazvočno smo nato ugotavljali perikardialni izliv, ki smo ga kljub temu, da je bolnica dobila trombolitično terapijo, punktirali, kar bi bilo terapevtsko diskutabilno, vendar se nam je zdela takrat to še edina možnost za bolničino preživetje. Seveda obstaja v primeru kar nekaj diagnostično terapevtskih dilem, ki bi mogoče spremenile potek zdravljenja, vendar je ob zelo slabi prognozi preživetja pri akutni disekciji aorte tipa A (1-2% na uro v prvih 24 urah), izjemno nizka možnost preživetja bolnice v bolnišnici brez 24-urne kardiovaskularne kirurgije. Ob promptnem diagnosticiranju in opravljenem CT bi morala bolnica z nadzorovanim transportom čimprej v urgentni kardiokirurški center (110 km) kar bi najverjetneje pomenilo smrt bolnice med transportom, saj bi se to časovno ujemalo s časom rupture aorte v naši ustanovi (najverjetneje med prelaganjem na preiskovalno mizo CT). Razprava Klinična slika bolnika s STEMI je v večini primerov tipična. Je hitro prepoznavna in nam v večini primerov diagnostika ne dela težav, saj so prisotni tipični simptomi ter značilne elektrokardiografske spremembe v ST segmentu. Včasih so lahko simptomi pri akutnem miokardnem infarktu prisotni (bolečina, prizadetost) in so elektrokardiografske spremembe le nakazane, saj ni še prišlo do transmuralne ishemije. Več diagnostičnih težav nam povzročajo akutni aortni sindromi (disekcija aorte, penetrantni ulcerirajoči ulkus aorte, intramuralni hematom, grozeča ruptura anevrizme), saj je klinična slika ter bolečina v nekaterih primerih zelo podobna akutnemu miokardnemu infarktu, terapevtski postopek pa popolnoma drugačen. Na akutno aortno disekcijo vedno pomislimo, ko je bolečina abruptna in najhujša takoj ob nastanku, pojavnost EKG sprememb pa ne kaže na akutni miokardni infarkt. Diagnostični postopek pri naši bolnici je bil torej ustrezen, saj EKG spremembe ob prihodu niso nakazovale jasne slike akutnega miokardnega infarkta. Zato smo se odločili opraviti urgentni CT torakalne aorte. Pri naši bolnici bi bila tako diagnoza STEMI ob začetku reanimacije očitna (elevacije ST segmenta v EKG), saj ni imela znanih dejavnikov tveganja za disekcijo aorte (neurejena hipertenzija, ateroskleroza aorte, anevrizma aorte – že znana, bikuspidna aortna zaklopka, koarktacija aorte, genetske bolezni veziva, uživanje kokaina in simpatikomimetikov, nosečnost, starost, spol ). Pojav ST elevacij v 230 231 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA Z OBSTRUKCIJO IZTOČNEGA TRAKTA LEVEGA PREKATA PRIKAZ PRIMERA HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY WITH LEFT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT OBSTRUCTION - A CASE REPORT Nadan Gregorič, Jana Ambrožič, Simon Terseglav, Darko Zorman, Matjaž Bunc Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Uvod Hipertrofična kardiomiopatija (HCM) je relativno redka (prevalenca 1 na 500 prebivalcev), genetsko pogojena bolezen, ki je definirana kot hipertrofija miokarda v odsotnosti kardiogenega ali sistemskega vzroka. Najdemo jo pri vseh rasah in pri obeh spolih enako. HCM se deduje avtosomno dominantno z različno penetranco in ekspresivnostjo mutacije enega od desetih sedaj poznanih genov, ki kodirajo proteinske komponente sarkomere1 . Za bolezen sta značilni predvsem asimetrična hipertrofija levega prekata (predvsem hipertrofija medprekatnega septuma) in dinamična obstrukcija iztočnega trakta levega prekata zaradi zožitve subaortnega predela kot posledica sistoličnega premika sprednjega (tudi zadnjega) lističa mitralne zaklopke k hipertrofično zadebeljenemu septumu v sredini sistole, kar imenujemo SAM (systolic anterior motion). Kljub patognomonični obstrukciji iztočnega trakta levega prekata (LVOTO), je ta značilna le za eno tretjino bolnikov 2. Pri večini je motena diastolna funkcija, saj se hipertrofično spremenjeni togi prekati slabo polnijo. Zaradi spremenjenih intramuralnih žil in nesorazmerja mase prekata s pretokom krvi lahko pride tudi do ishemije. Pogoste so prekatne motnje ritma, kar naj bi bil glavni vzrok za nenadno srčno smrt.3 Klinično se bolezen kaže zelo raznoliko. Od povsem asimptomatske oblike, dispneje ob naporu, stenokardij, sinkope do nenadne srčne smrti, ki je včasih edini znak bolezni. Zdravljenje simptomatske oblike bolezni je usmerjeno predvsem v lajšanje simptomov in izboljšanje telesne zmogljivosti. Blokatorji beta-adrenergičnih receptorjev so zdravila prvega izbora za bolnike tako s prisotno obstrukcijo iztočnega trakta kot tudi brez. Njihov negativni kronotropni učinek podaljšuje diastolo, kar omogoči boljšo polnitev prekata in iztisni volumen. Negativni inotropni učinek zmanjša obstrukcijo iztočnega trakta in zmanjša potrebo po kisiku. Podobno učinkujeta verapamil in diltiazem ter se uporabljata pri tistih, ki beta-blokatorjev ne prenašajo, vendar sta relativno kontraindicirana pri LVOTO. Pri približno tretjini simptomatskih bolnikov z izrazitim LVOTO je medikamentozna terapija neučinkovita. V tem primeru pridejo v poštev druge, nefarmakološke oblike zdravljenja. Septalna miektomija je zlati standard nefarmakološega zdravljenja, ki kljub invazivnosti predstavlja poseg z nizkim tveganjem in odličnimi rezultati 4 5. Perkutana alkoholna septalna ablacija je učinkovita metoda zdravljenja LVOTO, pri kateri je potrebna dobra selekcija bolnikov, saj sta AV blok in prekatne aritmije relativno pogost zaplet.6 Dvoprekatno spodbujanje z vstavitvijo srčnega spodbujevalnika se je sprva obetalo kot dober način zmanjšanja LVOTO, predvsem pri tistih, kjer preostalo zdravljenje ni učinkovito ali možno, vendar sledeče randomizirane študije tega niso uspele potrditi 7 8. Pri ventrikularnih motnjah ritma, pri srčnem zastoju ali nepojasnjenih izgubah zavesti pride v poštev vstavitev kardioverterja-defibrilatorja (ICD). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 diagnozi so mu predpisali terapijo z blokatorji beta-receptorjev. Kljub terapiji je še vedno čutil neprijetno razbijanje srca, predvsem po obroku. Pri telesnih naporih se je hitro utrudil, navajal težko sapo. Pri hitrem teku je enkrat tudi omedlel. Oba brata imata znani HCM, oče je umrl zaradi srčnega popuščanja. Pred leti je opravljal težje fizično delo, zaradi težav s srcem pa je v zadnjem času delal le še lažje dopoldansko delo. Od terapije je ob sprejemu prejemal bisoprolol 10 mg/12 ur. Avskultatorno je bil slišen sistolni šum nad prekordijem, drugih posebnosti ob pregledu ni bilo. V EKG zapisu je bil sinusni ritem s frekvenco 58/minuto, intermediarna srčna os ter znaki hipertrofije levega prekata z motnjo repolarizacije. Na RTG sliki prsnega koša je bilo vidno povečano srce brez znakov zastoja v pljučih. Ultrazvočno so bile vidne močno zadebeljene stene normalno velikega levega prekata. V sistoli je bila vidna skoraj popolna obliteracija votline levega prekata predvsem na nivoju papilarnih mišic, kjer je znašal telesistolični gradient v mirovanju 76 mm Hg. Na mitralni zaklopki je bil viden SAM z zmerno mitralno regurgitacijo, usmerjeno posteriorno. Zaradi neučinkovite medikamentozne terapije in bolnikovega zavračanja kirurškega zdravljenja smo se odločili za katetrsko alkoholno ablacijo druge, tretje in četrte septalne veje Invazivno izmerjen gradient med levim prekatom in aorto se je znižal iz 110 mmHg na 58 mmHg. Kontrolni ultrazvok srca čez 2 meseca je pokazal znižanje maksimalnega gradienta na 36 mmHg. Ob kontroli se je bolnikova zmogljivost izboljšala, vendar je kljub temu doživel sinkopo. Zaradi možnosti ventrikularnih motenj ritma ob anamnezi sinkope smo se pri bolniku odločili za vstavitev kardioverterja-defibrilatorja in obenem tudi srčnega spodbujevalnika tipa DDD. Ob prekatni elektrostimulaciji smo ultrazvočno ugotovili dodatno znižnaje gradietna v iztočnem traktu v primerjavi s stanjem brez elektrostimulacije. Pri bolniku smo dosegli subjektivno in objetivno izboljšanje s katetrsko alkoholno ablacijo in srčno elektrostimulacijo. Diskusija V našem primeru smo se prikazali celotni spekter zdravljenja hipertrofične kardiomiopatije z izjemo kirurškega zdravljenja, katerega je bolnik zavračal. Zaradi relativne neučinkovitosti medikamentozne terapije z blokatorji beta-adrenergičnih receptorjev smo se odločili za alkoholno ablacijo septuma. Pri našem bolniku smo zdravili predvsem obstrukcijo iztočnega trakta levega prekata, kar je pomembna determinanta obolevnosti in smrtnosti ter verjetno tudi nenadne srčne smrti pri bolnikih s HCM 9 10. Zaradi enakomerno zadebeljenega medprekatnega septuma je bila opravljena alkoholna ablacija treh zaporednih septalnih vej. Izgube zavesti v preteklosti lahko pripisujemo prav LVOTO, lahko pa so posledica prekatnih motenj ritma, ki so pri bolnikih s HCM zaradi strukturnih sprememb (hipertrofija, patološko razporejena mišična vlakna, intersticijska fibroza) in sekundarnih vzrokov (ishemija miokarda, telesni napor, pretirana simpatična stimulacija) pogosta 11 in jih povezujejo z nenadno srčno smrtjo 12 13. Glede na nepojasnjene sinkope (tudi po znižanju gradienta na LVOT) in močno zadebeljenih sten levega prekata smo se odločili za implantacijo kardioverterja s DDD stimulacijo, s čimer smo želeli izkoristiti učinke elektrostimulacije na znižanje LVOTO. S spodbujanjem v desnem prekatu povzročimo namreč asinhrono elektrostimulacijo obeh prekatov in dissinhronijo v krčenju levega prekata, kar ima negativni inotropni učinek, zmanjša SAM, spremeni miokardno perfuzijo, ki vodi v regresijo hipertrofije. V našem primeru je učinek elektrostimulacije doprinesel k dodatnem zmanjšanju gradienta v iztočnem traktu in subjektivnem izboljšanju. Razmah tehnologije in znanja na nivoju genetike obeta pri hipertrofični kardiomiopatiji tarčno zdravljenje modifikatorskih genov 14, kar daje zdravljenju te bolezni novo dimenzijo. Tako bo pri našemu bolniku v prihodnosti potrebna še genetska obravnava in identifikacija mutacije ter tudi tovrstno zdravljenje, če bo to le mogoče. Literatura 1. Thierfelder L, Watkins H, MacRae C, Lamas R, McKenna W, Vosberg HP. Tropomyosin and cardiac troponin T mutations cause familial hypertrophic cardiomyopathy: a disease of the sarcomere. Cell. 1994;77:701-712. 2. JS Shah, MTT Esteban, R Thaman, R Sharma, B Mist, A Pantazis, Prevalence of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in symptomatic patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2008;94:1288-1294 Prikaz primera 3. 44-letni bolnik s simptomatsko hipertrofično kardiomiopatijo je bil sprejet na kardiološki oddelek. Že na šolskem sistematskem pregledu so mu ugotovili sistolni šum na srcu, leta 1994 je dvakrat izgubil zavest ob naporu. Pogosto je čutil neprijetno, hitro in neredno bitje srca. Ob ultrazvočno potrjeni Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation 2009;119 (8):1085–92. 4 Maron BJ, Dearani JA, Ommen SR, Maron MS, Schaff HV, Gersh BJ, Nishimura RA. The case for surgery in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004; 44(10):2044–53. 232 233 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. McLeod CJ, Ommen SR, Ackerman MJ, Weivoda PL, Shen WK, Dearani JA, et al. Surgical septal myectomy decreases the risk for appropriate implantable cardioverter defibrillator discharge in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2007;28(21):2583–8. Sorajja P, Valeti U, Nishimura RA, Ommen SR, Rihal CS, Gersh BJ, et al. Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008;118(2): 131–9. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson ME, Kieval RS. Assessment of permanent dualchamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999;99(22):2927–33. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, Panza JA, Tripodi D, McAreavey D. Long-term results of dual-chamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994;90(6):2731–42. Elliott PM, Gimeno Blanes JR, Mahon NG, Poloniecki JD, McKenna WJ. Relation between severity of leftventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2001;357(9254):420–4 Autore C, Bernabo P, Barilla CS, Bruzzi P, Spirito P. The prognostic importance of left ventricular outflow obstruction in hypertrophic cardiomyopathy varies in relation to the severity of symptoms. J Am Coll Cardiol 2005;45(7):1076–80. Shakespeare CF, Keeling PJ, Slade AK, McKenna WJ. Arrhythmia and hypertrophic cardiomyopathy. Arch.Mal.Coeur.Vaiss. 1992;85 Spec No 4:31-36. Maron BJ, Shen WK, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342:365-73. Christiaans I, van Engelen K, van Langen IM, Birnie E, Bonsel GJ, Elliott PM, et al. Risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: systematic review of clinical risk markers. Europace 2010;12(3):313-21. AJ Marian, Modifier genes for hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2002;17(3): 242–252. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 BALONSKA DILATACIJA AORTNE STENOZE PRIMER URGENTNEGA POSEGA BALOON DILATATION OF AORTIC STENOSIS A CASE OF EMERGENCY PROCEDURE Andraž Cerar, Polonca Kogoj, Ažman Juvan Katja, Špela Mušič, Simon Terseglav, Matjaž Bunc Klinični oddelek za kardiologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Kalcinirana stenoza aortne stenoze je najbolj pogosta hiba srčnih zaklopk v zahodnem svetu. V osnovi gre za napredujoč, degenerativni, aterosklerozi podoben proces, ki prizadane aortno zaklopko. Obolevnost narašča s starostjo. Standardno kirurško zdravljenje je relativno manj tvegan poseg, vendar ima omejitve pri ostarelih bolnikih z visokim perioperativnim tveganjem, kontraindiciran pa je pri šokiranih bolnikih, bolnikih s pridruženimi malignimi boleznimi, slabo pljučno funkcijo ali pomembno znižanim iztisnim deležem levega prekata. Prikaz primera. V prispevku prikazujemo klinični primer 85-letne bolnice s hudo stenozo aortne zaklopke in septičnim šokom. Zaradi napredujoče simptomatike in kombinirane hibe aortne zaklopke smo se odločili za balonsko dilatacijo. Po posegu je bilo opazno bistveno izboljšanje simptomatike, 3 tedne po posegu je bila stabilna odpuščena v domačo oskrbo. Zaključki. Primer kaže na dodatne možnosti zdravljenja pri bolnikih s pomembno zožitvijo aortne zaklopke in pridruženimi stanji, ki so za operativni poseg kontraindicirani. Balonska dilatacija aortne zaklopke za njih predstavlja možnost izboljšanja klinične simptomatike ali premostitev do ustreznega kirurškega zdravljenja. Abstract Calcified aortic stenosis is the most frequent valvular heart disease in the Western world. It is a progressive, degenerative, atherosclerosis-like process that involves aortic valve with increasing prevalence as the population ages. Surgical aortic valve replacement is relatively low risk operation, but it has limitations in old patients with high perioperative risk and patients with comorbidities, and it is contraindicated in patients, who are shocked, who have adjacent malignoma, abnormal pulmonary function tests or significantly lower left ventricle ejection fraction. Case report. A case of a 85-year-old female patient with severe, symptomatic aortic stenosis and in a septic shock is reported. Due to worsening of clinical picture we have decided for baloon aortic valvuloplasty. After the procedure improvement in clinical picture has been noted, 3 weeks after it she was stable and discharged home. Conclusions. Our case shows that there are additional therapeutic options for high risk patients with severe aortic stenosis and comorbidities, which make surgical correction contraindicated. For them baloon aortic valvuloplasty resembles a possibility for clinical improvement or bridge to appropriate surgical treatment. Uvod Degenerativna stenoza aortne zaklopke je v razvitem svetu najpogostejša pridobljena bolezen srčnih zaklopk v odraslem obdobju. Najpogosteje je posledica nerevmatičnih degenerativnih sprememb na zaklopki, ki posnemajo aterosklerozo. Pojavlja se pri 1-9 % odraslih, starejših od 65 let, z višjo starostjo pa se odstotek še zvišuje (1, 2). Običajno zdravljenje hude stenoze aortne zaklopke pri simptomatskih 234 235 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 bolnikih je operativna menjava aortne zaklopke (3), prognoza neoperiranih simptomatskih bolnikov pa je slaba - povprečno preživetje znaša med 2 in 3 leti (4). Kljub razmeroma nizki operativni umrljivosti in dobrim dolgoročnim rezultatom kirurgije pa podatki registrov kažejo, da kar tretjina bolnikov s hudo, simptomatsko stenozo aortne zaklopke ni napotena na kirurško zdravljenje (5, 6). V večini primerov so to bolniki z večimi spremljajočimi stanji, med katerimi so najpogostejši starost (nad 80 let), predhodne srčne operacije, znižan iztisni delež levega prekata, pljučne in ledvične bolezni, ... Ti bolniki imajo bistveno večje med- in pooperativno tveganje, mednje sodijo tudi bolniki s pridruženimi malignimi tumorji, pri katerih je operativni poseg z zunajtelesnim obtokom kontraindiciran (7). Veliko starejših bolnikov kirurško zdravljenje tudi zavrne. V določenih kliničnih primerih bolniki s pomembno aortno stenozo niso primerni za operativni poseg zaradi močno oslabljene funkcije levega prekata, sepse, pomembne pljučne bolezni, malignih tumorjev različnih organov, ... Kot alternativa operativnemu posegu se po svetu že več kot dvajset let opravljajo perkutani katetrski posegi, ki so izboljšali kakovost življenja starostnikov. Prvo balonsko dilatacijo aortne zaklopke (BAV) je pri kalcinirani stenozi aortne zaklopke uporabili Alain Cribier leta 1986 kot paliativni poseg pri kritično bolnemu bolniku z visokim operativnim tveganjem (8), metoda se je prej uporabljala zgolj pri mladostnikih s kongenitalno stenozo aortne zaklopke (9). Prvotnemu navdušenju je zaradi visokega odstotka restenoz in kratkotrajnega kliničnega izboljšanja sledil zaton metode (10). Zaradi staranja populacije je vse več starejših bolnikov s hudo, simptomatsko stenozo aortne zaklopke, kjer v poštev prihajajo manj invazivne oblike zdravljenja (11, 12). Veliko si obetamo tudi od kombinacije zdravljenja z balonsko dilatacijo in obsevanja zaklopke (13). Še korak dlje predstavljajo biološke aortne zaklopke, ki se vstavljajo perkutano v katetrskem laboratoriju (14,15). Protokol dilatacije Klasičen pristop je transarterijski ali retrogradni, kjer preko arterije (najpogosteje femoralne, lahko pa tudi brahialne) pridemo v levi prekat. Preko vodila v femoralni veni uvedemo kateter, po katerem v desni prekat uvedemo elektrodo za hitro spodbujanje prekatov. Nato preko femoralne arterije opravimo kateterizacijo levega srca ter slikanje koronarnih arterij. Ker je degenerativna stenoza aortne zaklopke aterosklerozi podoben proces, ima 40 % bolnikov pridružene hemodinamsko pomembne zožitve koronarnih žil (16). V tem primeru poleg BAV lahko sočasno opravimo tudi angioplastiko koronarnih arterij (17). S katetrom v levem prekatu in ascendentni aorti nato izmerimo gradient tlaka preko aortne zaklopke. Nato v femoralno arterijo uvedemo kateter z balonom. Ko uspemo balon postaviti na pravo mesto, ga napihnemo s kontrastom. Med napihovanjem balona z elektrodo v desnem prekatu 10-20 sekund spodbujamo prekata z 200 - 220 utripi na minuto in s tem zmanjšamo dejanski iztisni delež srca ter onemogočimo premik balona iz aortnega ustja. Če bi balon napihovali ob normalni hemodinamiki srca, bi namreč prišlo do akutne srčne odpovedi in pljučnega edema. Nato aspiriramo kontrastno sredsto in izvlečemo balon. Ponovno opravimo meritve transaortnega gradienta. Pričakovani cilj je znižanje povprečnega transaortnega gradienta za vsaj 50 % ali povečanje površine aortnega ustja na vsaj 1 cm2. Če omenjeni cilj ni dosežen, ponovimo dilatacijo z uporabo večjega balona. Pri hudi disfunkciji levega prekata ali hipotenziji se invazivni kardiolog lahko posluži aortne črpalke ali inotropnih sredstev. Po odstranitvi vodila je potrebna daljša kompresija vbodnega mesta, saj so katetri širši od tistih, ki jih uporabljamo pri posegih na koronarnih arterijah. Mehanizem dilatacije Spremembe, ki na aortni zaklopki nastopijo po dilataciji, niso popolnoma raziskane. Z napihovanjem balona naj bi prišlo do natrganja kalciniranih nodularnih depozitov znotraj lističev, do raztega in separacije zaraslih lističev, posledično pa do povečanja aortnega ustja in boljšega odpiranja lističev (18). Uspešnost posegov Zadnje študije kažejo, da zapleti BAV med posegom v zadnjih 15 letih upadajo (19); smrti, povezane s posegom, so redke, le v 9 % primerov je prišlo do žilnih zapletov (20). Objavljena je bila raziskava, ki je analizirala BAV pri bolnikih nad 90 let starosti. Opažali so povečanje aortnega ustja v povprečju iz 0,52 na 0,92 cm2 ter pomembno simptomatsko izboljšanje. Vseeno so uspehi zgolj kratkotrajni - do ponovne restenoze na enako površino ustja aortne zaklopke pride v 80 % v enem letu (21). Retrospektivna analiza 212 bolnikov, pri katerih je bila opravljena BAV, je pokazala povečano 3-letno preživetje pri bolnikih, kjer 236 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 so bili ti posegi uporavljeni, tudi po večkrat. Število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja se je pomembno zmanjšalo, kakovost življenja pa bistveno izboljšala (22). Do spodbudnih rezultatov je prišla tudi pilotska študijia RADAR, kjer so za preprečevanje restenoz 20 bolnikov povprečne starosti 89 let izpostavili zunanjemu obsevanju. Zapletov povezanih s posegom ni bilo, po enoletnem spremljanju pa je le v 12 % primerov prišlo do restenoz. Avtorji so menja, da obsevanje preprečuje nastajanje brazgotin in kalcinacijo po dilataciji (13). V Kliničnem centru v Ljubljani smo v zadnjih 12 mesecih opravili 61 balonskih dilatacij aorte zaklopke. Pri 6 bolnikih je balonska dilatacija omogočila operacijo karcinoma prebavil, pri dveh bolnikih v septičnem šoku je BAV omogočil bolj optimalno zdravljenje bolnika in izboljšanje kliničnega stanja. Pri večini bolnikov je BAV izboljšal telesno zmogljivost v povprečju za 0.7 NYHA razreda, zmanjšalo se je število rehospitalizacij bolnikov (iz 1.6 hospitalizacij/bolnika/6 mesecev na 0.55) (glej tabelo). Pri večini bolnikov pa je prišlo do ponovne zožitve aortne zaklopke. Tabela 1. Zapleti balonskih dilatacij aortne zaklopke v UKC Ljubljana. Skupno število posegov 60 Smrti (v bolnišnici) 4 (6.6%) Smrt 24 urna 2 (3.3%) Kardiogeni šok 3 (5.0 %) Asistolija 1 (1.6 %) Pljučna embolija 1 (1.6 %) Poškodba DV s PM elektrodo 3 (5.0 %) Tamponada 2 (3.3 %) Porast TnT 2 (3.3 %) Potreba po transfuziji 9 (19.6 %) Pseudoanevrizma/AV fistula vbodnega mesta 3 (5.0 %) Okužba (urosepsa) 1 (1.6 %) Tirotoksikoza 1 (1.6 %) Akutno poslabšanje ledvične funkcije 1 (1.6 %) Prikaz primera Prikazali bomo primer 85-letne bolnice s pomembno aortno stenozo in septičnim šokom. Za razbremenitev prekata smo uspešno opravili balonsko dilatacijo zožene aortne zaklopke, po katerem je prišlo do bistvenega izboljšanja stanja bolnice. Bolnica je bila odpuščena iz bolnišnice tri tedne po BAV. Operativni poseg na aortni zaklopki je zavrnila. Zaključek V naši populaciji se veča število starostnikov, s tem pa bolnikov z visokim kirurškim tveganjem. Pogosto je zaradi pridruženih bolezni (karcinomi, slabe pljučne funkcije, šokirani bolniki) operativni poseg celo kontraindiciran. Za izboljšanje kakovosti življenja ali za premostitev do ustreznega operativnega posega pri teh bolnikih potrebujemo manj invazivne načine zdravljenja. Vzporedno z razvojem perkutanih aortnih zaklopk zopet prihaja v ospredje BAV. Z novimi spoznanji valvularne in žilne biologije se razvijajo načini za zaviranje restenoz in mineralizacije. V prihodnosti tako lahko pričakujemo, da bo tudi BAV dobila svojo vlogo na področju perkutanega zdravljena aortne stenoze pri odraslem. Literatura 1. 2. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW. Association of aortic valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999; 341: 142–7. Smernice evropskega društva za kardiologijo. Dosegljivo na: http://www.escardio.org 237 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118: 523–661. Frank S, Johnson A, Ross J Jr. Natural history of valvular aortic stenosis. Br Heart J 1973; 35: 41–6. Lindblom D, Lindblom U, Qvist J, Lundström H. Long-term relative survival rates after heart valve replacement. Am Coll Cardiol 1990; 15: 566–73. Iung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26: 2714–20. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24: 1231–43. Cribier A, Savin T, Saoudi N, Rocha P, Berland J, Letac B. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? Lancet 1986; 1: 63–7. Keane, JF, Driscoll, DJ, Gersony, WM, et al. Second natural history study of congenital heart defects: results of treatment of patients with aortic valvar stenosis. Circulation 1993; 87:I16. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation 1994; 89: 642–50. Pedersen WR, Klaassen PJ, Boisjolie CR, et al. Feasibility of transcatheter intervention for severe aortic stenosis in patients > or =90 years of age: aortic valvuloplasty revisited. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70: 149–54. Shareghi S, Rasouli L, Shavelle DM, Burstein S, Matthews RV. Current results of balloon aortic valvuloplasty in high-risk patients. J Invasive Cardiol 2007; 19: 1–5. Pedersen WR, Van Tassel RA, Pierce TA, et al. Radiation following percutaneous balloon aortic valvuloplasty to prevent restenosis (RADAR pilot trial). Catheter Endovasc Interv. 2006; 68: 183–92. Singh IM, Shishehbor HM, Christofferson RD, Tuzcu EM, Kapadia SR. Percutaneous treatment of aortic valve stenosis. Cleve Clin J Med 2008; 75: 805–12. Kapadia SR, Tuzcu EM. Transcatheter aortic valve implantation. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009; 11: 467–75. Rapp AH, Hillis LD, Lange RA, Cigarroa JE. Prevalence of coronary artery disease in patients with aortic stenosis with and without angina pectoris. Am J Cardiol. 2001 May 15;87(10):1216-7. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, Wilson JA, Harris KM, Goldenberg IF, et al. Comparison of outcomes in high-risk patients >70 years of age with aortic valvuloplasty and percutaneous coronary intervention versus aortic valvuloplasty alone. Am J Cardiol. 2008 May 1;101(9):1309-14. Safian RD, Kuntz RE, Berman AD. Aortic valvuloplasty. Cardiol Clin. 1991 May; 9: 289-99. J Klein A, Lee K, Gera A, Ports TA, Michaels AD. Long-term mortality, cause of death, and temporal trends in complications after percutaneous aortic balloon valvuloplasty for calcific aortic stenosis. Interv Cardiol. 2006 Jun;19(3):269-75. Wes R Pedersen, Paul J Klaassen, Charlene R Boisjolie, Talia A Pierce, Kevin M Harris, John R Lesser, et al. Feasibility of transcatheter intervention for severe aortic stenosis in patients >/=90 years of age: Aortic valvuloplasty revisited. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jul 1;70(1):149-54. Shareghi S, Rasouli L, Shavelle DM, Burstein S, Matthews RV. Current results of balloon aortic valvuloplasty in high-risk patients. J Invasive Cardiol. 2007 Jan;19(1):1-5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, Lee PC, Ashtiani R, Steinheimer AM, Moreno PR. Results of repeat balloon valvuloplasty for treatment of aortic stenosis in patients aged 59 to 104 years. Am J Cardiol. 2005 Jan 1;95(1):437. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NENAVADNA KLINIČNA NAJDBA PO VSTAVITVI SRČNEGA SPODBUJEVALNIKA UNUSUAL CLINICAL FINDING FOLLOWING PACEMAKER IMPLANTATION Polonca Kogoj, Marko Gričar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1252 Ljubljana UVOD Vstavitev srčnega spodbujevalnika predstavlja danes najpogostejši kirurški poseg na srcu (1). Klub temu, da je metoda zadnja leta postala rutinska, se zapletom ni mogoče povsem izogniti. Nekateri zapleti so pogostejši in jih lažje prepoznamo, pri prepoznavanju redkejših zapletov pa nam je v pomoč poznavanje anatomskih posebnosti torakalne regije (slika 1). Slika 1. Anatomija prsnega koša s poudarkom na poteku parnega preponskega živca (lat. Nervus phrenicus). V nadaljevanju prispevka bomo prikazali primer bolnice, pri kateri smo ugotovili premik (dislokacijo) elektrode srčnega spodbujevalnika in posledično krčenje desne polovice trebušne prepone zaradi električnega draženja desnega preponskega živca (lat. nervus phrenicus). Prikaz primera 74-letna gospa je bila pregledana v kardiološki ambulanti zaradi palpitacij in občutka zbadanja in tresenja v levi polovici prsnega koša in trebuha. Težave so se začele kmalu po vstavitvi srčnega spodbujevalnika vrste DDDR, ki je bil vstavljen zaradi popolnega atrioventikularnega bloka. 238 239 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Od pridruženih bolezni je imela znano enožilno koronarno bolezen. Pred enim letom so ji opravili perkutano razrešitev hemodinamsko pomembne zožitve prve diagonalne veje leve koronarne arterije z vstavitvijo neprevlečene kovinske žilne opornice. Več let se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni tip 2. S kliničnim pregledom smo ugotavljali vidne in tipne pulzacije pod desnim rebrnim lokom, ki so bile občasno sinhrone, občasno pa asinhrone s srčnim utripom. Sicer je bil trebuh palpatorno mehak, neboleč, brez tipnih patoloških rezistenc ali povečanih organov. Srčna akcija je bila redna, srčna frekvenca je znašala 62/min, nad prekordijem je bil slišen blag sistolni šum. Periferni pulzi so bili simetrično tipni. S kliničnim pregledom nismo ugotavljali drugih posebnosti. V elektrokardiogramu je bila vidna elektrostimulacija po tipu DDD. Za stimulacijskim atrijskim artefaktom ni bilo videti vala p, prekatnim stimulacijskim artefaktom pa je sledil ustrezen kompleks QRS (slika 2). Gospo smo v spremstvu zdravnika nemudoma napotili na rentgensko slikanje prsnih organov v dveh projekcijah. Na rentgenogramu prsnega koša je bilo videti normalno veliko srce, položaj prekatne elektrode srčnega spodbujevalnika je bil ustrezen. Kateter preddvorne elektrode je bil zavit v zanko, elektroda je bila premaknjena in potegnjena iz desnega preddvora navzgor v desno zgornjo votlo veno (slika 3). Pregled delovanja srčnega spodbujevalnika je pokazal neučinkovito preddvorno stimulacijo in primerno prekatno stimulacijo. Po spremembi načina stimulacije iz DDDR v VVIR pulzacij pod desnim rebrnim lokom nenadoma ni bilo več, gospa ni imela več nelagodnega občutka tresenja in zbadanja v levi strani prsnega koša. Gospo smo predstavili kardiovaskularnim kirurgom za popravo položaja preddvorne elektrode. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Slika 3. Rentgenogram prsnega koša v PA projekciji: preddvorna elektroda je zavita v zanko in potegnjena iz desnega preddvora navzgor v zgornjo votlo veno. Položaj prekatne elektrode je primeren. Slika 4. Rentgenogram prsnih organov v stranski projekciji: tu je še bolj jasno vidna zavita in navzgor v zgornjo votlo veno potegnjena preddvorna elektroda, ki je stimulirala desni preponski živec ter povzročala težave. Slika 2. V EKG vidimo občasno lastne preddvorna in prekatne utripe z atrioventrikularnim blom prve stopnje. Občasno so vidni preddvorni stimulacijski artefakti, katerim ne sledi stimuliran val P (angl. failure to capture), občasno pa tudi prekatni stimulacijski artefakti, katerim sledi kompleks QRS. 240 RAZPRAVA Draženje trebušne prepone je eden od redkih zapletov po vstavitvi srčnega spodbujevalnika. Direktno draženje mišičnih vlaken prepone lahko povzroči elektroda v desnem prekatu. Draženje se v tem primeru prenese preko tanke stene prekata, redkeje pa pride do draženja po perforaciji prekata ali preddvora (2). Indirektno draženje,običajno desne polovice prepone, lahko opazimo pri premiku tako preddvorne kot prekatne elektrode srčnega spodbujevalnika. Električni impulz premaknjene elektrode stimulira preponski živec, dražljaj se po motoričnih živčnih vlaknih prenese do mišičnih vlaken prepone, ki se vzburijo in skrčijo (4-6). 241 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Parni preponski živec dobiva nitje iz tretje do pete vratne korenine. Je predvsem motorični živec, ki oživčuje trebušno prepono, vsebuje pa tudi senzorična vlakna, ki oživčujejo plevro, osrčnik in majhen del peritoneja pod trebušno prepono. Poteka po vratu navzdol pred musculus scalenus anterior ter med arterijo in veno subklavijo vstopi v presni koš. Desni preponski živec nato poteka vzdolž mediastinalnega dela pljuč, lateralno od zgornje votle vene, levi pa se sreča z aortnim lokom. Potek obeh živcev se nato nadaljuje pred pljučnim hilusom med osrčnikom in mediastinalno plevro do trebušne prepone. Pri naši bolnici smo ugotavljali pomik atrijske elektrode navzgor v zgornjo votlo veno, kjer je elektroda prihajala v tesni stik z preponskim živcem in ga stimulirala (3). Krčenje prepone se je klinično kazalo kot pulzacija pod desnim rebrnim lokom. Naša bolnica je opisovala tudi nelagoden, zbadajoč občutek na levi strani prsnega koša, kar lahko pripišemo draženju senzoričnih vlaken preponskega živca, ki oživčujejo osrčnik in plevro. Draženje lahko začasno prekinemo z inaktivacijo elektrode, včasih pa zadostuje že zmanjšanje amplitude draženja. Za trajno rešitev je potrebna poprava lege elektrode. Predstavljeni primer nam prikazuje, kako je pri postavljanju diagnoze poleg natančne anamneze, kliničnega pregleda, poznavanja bolezni in možnih zapletov zelo pomembno tudi poznavanje anatomskih struktur in njihovih medsebojnih prostorskih in funkcijskih povezav. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Antonič J, Crnjac A. Kirurško zdravljenje zapletov po vstavitvi srčnih spodbujevalnikov. Zdrav vestn 2005; 74: I63–6. Karbasi-Afshar R, Safi M, Serati AR. Diaphragmatic Stimulation: A case of Atrial Lead Dislodgement and Right Atrium perforation. Namazi MH, Indian Pacing and Electrophysiology Journal. 2008; 8(2): 133-6. Sánchez-Quintana D, Cabrera JA, Climent V, Farré J, Weiglein A, Ho SY. How close are the phrenic nerves to cardiac structures? Implications for cardiac interventionalists. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Mar;16(3):30913. Khan AA, Nash A, Ring NJ, Marshall AJ. Right hemidiaphragmatic twitching: a complication of bipolar atrial pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 1997 Jun; 20(6):1732-3. Newland GM, Janz TG. Pacemaker-twiddler's syndrome: a rare cause of lead displacement and pacemaker malfunction. Ann Emerg Med. 1994 Jan; 23(1):136-8. Gungor H, Duygu H, Yildiz BS, Gul I, Zoghi M, Akin M. J Cardiovasc Med (Hagerstown). Twiddler syndrome as a rare cause of implantable cardioverter defibrillator malfunction. 2009 Apr;10(4):352-3. 242 PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV NURSES CONTRIBUTIONS 243 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PRENOS KOMPETENC V URGENTNI DEJAVNOSTI TRANSFER OF COMPETENCE IN EMERGENCY MEDICINE 244 245 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 KOMPETENCE IZVAJALCEV ZDRAVSTVENE NEGE V URGENTNI DEJAVNOSTI COMPETENCES OF NURSING CARE PROVIDERS IN EMERGENCY MEDICINE Štefek Grmec* **, Darko Čander*, Petra Klemen* ** *Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, *Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru, **Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, **Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Izvleček Tuje raziskave kažejo, da lahko izkušeno in usposobljeno osebje zdravstvene nege uspešno izvaja določene terapevtske postopke s področja predbolnišnične nujne medicinske pomoči, ki so sicer v domeni zdravnikov. Predpogoj za to je seveda obsežno predhodno in kontinuirano usposabljanje, kakor tudi številne pridobljene izkušnje tekom dela v urgentnih situacijah. Članek razpravlja o možnih pristojnostih, ki bi se lahko ob odsotnosti zdravnika na terenu prenesle na izkušeno osebje zdravstvene nege. Abstract Some foreign researches show that experienced nurses and paramedics can successfully perform specific therapeutic interventions (in prehospital emergency medicine) that are still in the domain of doctors. Extensive initial and ongoing training as well as many experiences are required to achieve appropriate qualifications of the nursing staff. The article presents the possible competences which can be implemented by experienced nurses in the absence of a physician in the prehospital setting. Analiza zadovoljstva na delovnem mestu, opravljena med diplomiranimi medicinskimi sestrami in zdravstveniki, je v zadnjih raziskavah (1-6) ponovno pokazala, da je le-to povezano z možnostjo: a) kontinuiranega izobraževanja; b) profesionalnega razvoja; c) avtonomnega kliničnega odločanja. Avtonomija odločanja, oskrbe in izvajanja določenih posegov primarno teži k temu, da izobrazimo takšnega zdravstvenika in medicinsko sestro, ki ima v svojem strokovnem in osebnem razvoju cilj realizirati t.i. »7 C« (3): 1) PRISTOJNOST (Competence); 2) KOMUNIKACIJO (Communication); 3) DOSLEDNOST (Consistency); 4) SODELOVANJE (Cooperation); 5) PRAVILNE NAVADE (Customs); 6) PRIMERNOST (Conformity); 7) POGUM (Courage). Po Apkerju in sod. (4) to pomeni, da moramo razvijati štiri tipične značilnosti za delo na področju zdravstvene nege - »4C«: 246 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 1) 2) 3) 4) SODELOVANJE (Collaboration); VERODOSTOJNOST (Credibility); SOČUTJE (Compassion); USKLAJENOST (Coordination). Kaj je avtonomija kliničnega odločanja zdravstvene nege? Stewart in sod. (5) so v svoji študiji med osebjem zdravstvene nege prišli do zelo konstruktivne definicije, ki se glasi: a) sposobnost pravočasno realizirati oskrbo bolnika v skladu s svojim znanjem in veščinami, razumevajoč celotnostno oskrbo bolnika in pomen lastnega prispevka; b) prepoznati bolnikove potrebe in stanje; c) učinkovito komunicirati glede bolnikovih skrbi in prioritet oskrbe; d) prepoznati, sodelovati in koordinirati različne vire multidisciplinarnega pristopa pri oskrbi bolnika (nega kot povezovalec različnih dejavnosti). Kako si pridobiti in nostrificirati avtonomijo (pooblastilo) pri kliničnem odločanju? Nelson in Purkis (6) poročata, da je pri tem potrebno prepoznati tri osnovne elemente tega problema: a) prepoznati avtonomijo in pooblastila kot problem, ki ga je mogoče rešiti z modelom pristojnosti – to je problem Zbornice za zdravstveno nego; b) razviti sistem samonadzora in individualnega strokovnega razvoja; c) definirati temeljna znanja in veščine s prožnim prilaganjem posebnostim delovnega mesta. Kakšne modele in metode uporabiti? a) Uporaba protokolov, ki so značilni za NMP in omogočajo sistematičnost in dokumentiranost oskrbe in posegov (7); b) Sistem fokusiranih skupin z možnostjo prenosa znanj, veščin in izkušenj od izkušene skupine na mlajšo in neizkušeno skupino z verifikacijo usposobljenosti (8); c) Vodje timov zdravstvene nege razvijajo strategijo klinične lestvice napredovanja pri prevzemanju pooblastil in odgovornosti (motivacija in nagrajevanje) – spodbujanje inovativnosti in samostojnosti, ki se verificira interno (9); d) Organiziranje učenja po OSCE (Objective Structured Clinical Exam) in preverjanje znanj in veščin s tečaji (10); e) Razvijanje plana izobraževanja za vsakega posameznika za razširitev pooblastil, znanj in veščin (11); f) Izdelava lestvice s pristojnostmi zdravstvene nege (»nurse competence scale«) ali podobne ocenjevalne oz. samoocenjevalne lestvice za vsakega posameznika ter zagotovitev primernega izobraževanja (12,13); g) Standardizacija kurikuluma znanj in veščin ter načina preverjanja (14,15); h) Licence (14,15) i) Specializacija (16,17); j) Portfolio oz. zbirna mapa (18,19); k) Simulacije (20,21); l) Telemedicina (22); m)Izobraževanje preko spleta- kontinuirane smernice (23). Področja avtonomije (24-52): a) Kardiopulmonalno oživljanje – algoritmi oživljanja, vključno z dodatnimi postopki oživljanja in oživljanjem v posebnih okoliščinah ( defibrilacija, endotrahealna intubacija, intravenozna pot, intraosealna pot), zdravila: adrenalin, amiodaron, atropin, nadomeščanje tekočin, hlajenje; b) Oskrba življenjsko ogrožajočih aritmij - prepoznava (telemetrija !?), zdravila: adenozin, amiodaron, atropin; postopki: sinhronizirana kardioverzija, zunanji spodbujevalec; c) Šok - prepoznava in diferencialna diagnostika različnih vrst šoka v predbolnišničnem okolju, nadomeščanje tekočin; anafilaktični šok: adrenalin + podporna terapija, tenzijski pnevmotoraks igelna dekompresija; nevrogeni šok: atropin, tekočine, kortikosteroidi; 247 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 d) Akutni koronarni sindrom- prepoznava, EKG (STEMI in NSTEMI – telemetrija !?); MONA ?! e) Akutno popuščanje srca - pljučni edem- prepoznava: diuretik, položaj, kisik, neinvazivna ventilacija (?), morfij (?); f) Poslabšanje astme ali KOPB - inhalacije, adrenalin, kortikosteroidi; g) Zastrupitve - splošni ukrepi, simptomatsko zdravljenje, osnovni antidoti ( O2, glukoza, nalokson, flumazenil, atropin, glukagon, CaCl2 (Ca-glukonat); h) Akutni možgansko-žilni dogodek - prepoznava, simptomatska terapija -konzultacija za trombolizo; i) Epileptični napad / status – prepoznava, diferencialna diagnostika, diazepam; j) Poškodbe - imobilizacija, hemostaza, nadomeščanje tekočin, torakalna punkcija, analgezija (!?), hitra sekvenčna intubacija (!?); k) Porod - vodenje poroda. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Bjørk IT, Samdal GB, Hansen BS, Tørstad S, Hamilton GA. Job satisfaction in a Norwegian population of nurses: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud 2007; 44:747-57. Meretoja R, Leino-Kilpi H, Kaira AM. Comparison of nurse competence in different hospital work environments. J Nurs Manag 2004;12:329-36. Parrone J, Sedrl D, Donaubauer C, Phillips M, Miller M. Charting the 7 c’s of cultural change affecting foreign nurses: competency, communication, consistency, cooperation, customs, conformity and courage J Cult Divers 2008;15:3-6. Apker J, Propp KM, Zabava Ford WS, Hofmeister N. Collaboration, credibility, compassion and coordination: proffesional nurse communication skill sets in health care team interactions.J Prof Nurs 2006;22:180 -9. Stewart J, Stansfield K, Tapp D. Clinical nurses’ understanding of autonomy: accomplishing patient goals through interdependent practice. J Nurs Adm 2004; 34:443-50 Nelson S, Purkis ME. Mandatory reflection: the Canadian reconstitution of the competent nurse. Nurs Inq 2004;11:247 -57. Mrayyan MT. A unit-based protocol to enhance Jordanian nurses autonomous decision making. J Nurs Manag 2006; 14: 391 – 6. Clark T, Holmes S. Fit for practice?An exploration of the development of newly qualified nurses using focus group. Int J Nurs Stud 2007; 44:1210-20. Torstad S, Bjork IT. Nurse leaders views on clinical ladders as a strategy in professional development. J Nurs Manag 2007; 15: 230-43, 817-24. Ilic D. Assessing competency in Evidence Based Practice strengths and limitations of current tools in practice. BMC Med Educ 2009; 9:53. Foster S. Developing a continuing competence learning plan. Nurs BC 2007;39:13-4. Meretoja R, Isoaho H, Leino-Kilpi H. Nurse competence scale: development and psychometric testing. J Adv Nurs. 2004;47(2):124-33. While A, Ullman R, Forbes A. Development and validation of a learning needs assessment scale:a continuing professional education J Clin Nurs 2007;16:1099-108. Boblin S, Baxter P, Alvarado K, Baumann A, Akhtar-Danesh N. Registered nurses and licensed/registered practical nurses: a description and comparison of their decision-making process. Nurs Leadersh 2008;21:56-72. Stark SW. The effect pf master’s degree education on the role choices, role flexibility, and practice settings of clinical nurse specialists and nurse practitioners. J Nurs Edu 2006;45:7-15. Fulton JS. The importance of specialization. Clin Nursee Spec 2005;19:105-6. Jerlock M, Falk K,Severinsson E. Academic nursing education guidelines:tool for bridging the gap between theory, research and practice. Nurs Health Sci 2003;5:19-28. Oermann MH. Developing a professional portfolio in nursing. Orthop Nurs 2002;21:73-8. McColgan K. The value of portfolio building and the registered nurse:a review of the literature. J Perioper Pract 2008;18:64-9. Sportsman S, Bolton C,Bradshaw O, et al. A reginal simulation center partnership:collaboration to improve staff and student competency. J contin Educ Nurs 2009;40:67-73. Broussard L. Simulation-based learning:how simulators help nurses improve clinical skills and preserve. Nurs Womens Health 2008;12:521-4. Clemensen J, Larsen SB, Kirkevold M,Ejskjaer N. Telemedical teamwork between home and hospital:a synergetic triangle emerges. Stud Health Technol Inform 2007;130:81-9. Chen CY,Chang RE,Hung MC,Lin MH. Assessing the quality of a web-based learning system for nurses. J Med Syst 2009; 33:317-25. 248 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 24. Deakin CD, King P, Thompson F. Prehospital advanced airway management by ambulance technicians and paramedics: is clinical practice sufficent to maintain skills? Emerg Med J 2009;26:888-91. 25. Rajabali NA, Tsuyuki RT, Sookram S, Simpson SH, Welsh RC. Evaluating the views of paramedics, cardiologists, emergency department physicians and nurses on advanced prehospital managemenet of acute ST elevation myocardial infarction. Can J Cardiol 2009;323-8. 26. Williams B, Boyle M, Lord B. Paramedic indentification of electrocardiograph J-point and ST-segment. Prehosp Disaster Med 2008;23:526-9. 27. Fullerton JN, Roberts KJ, Wyse M. Can experienced paramedics perform tracheal intubation at cardiac arrests? Five years experience of a regional air amubalnce service in the UK. Resuscitation 2009;80:1342-5. 28. Baker TW, King W,Soto W, Asher C, Stolfi A, Rowin ME. The efficacy of pediatric advanced life support training in emergency medical service providers. Pediatr Emerg Care 2009;25:508-12. 29. Lammers RL, Byrwa MJ, Fales WD, Hale RA. Simulation-based assessment of paramedic pediatric resuscitation skills. Prehosp Emerg care 2009;13:345-56. 30. Michau R,Roberts S, Williams B, Boyle M. An investigation of theory-practice gap in undergraduate paramedic education. BMC Med Educ 2009; 9:23. 31. David G, Brachet T. Retention, learning by doing, and performance in emergency medical services. Health Serv Res 2009;44:902 -25. 32. Potera C. Chest tube insertion by NAs and PAs. Am J Nurs 2008;108:22. 33. Ramanujam P,Guluma KZ, Castillo EM, Chacon M, Jensen MB, Patel E, Linnick W, Dunford JV. Accuracy of stroke recognition by emergency medical dispatchers and paramedics – San Diego experience. Prehosp Emerg Care 2008; 12:307 -13. 34. Levy G, Goldstein L, Erez Y, Levite R, Bar U, Marmor M, Linn G, Onn E, Levi Y, Bar-Dayan Y. Phyisician versus paramedic in the setting of ground forces operations: are they interchangeable? Mil Med 2007:172.301-5. 35. Woodall J, McCarthy M, Johnston T, Tippett V, Bonham R. Impact of advanced cardiac life support-skilled paramedics on survival from out-of-hospital cardiac arrest in a statewide emergency medical service. Emerg Med J 2007;24:134-8. 36. Dimond B. IV therapy:nurses must be competent to perform new duties. Br J Nurs 2006;15:952-3. 37. Brown LH, Hubble MW, Cone DC, Milin MG, Schwartz B, Patterson PD, Greenberg B, Richards ME. Paramedics determinations of medical necessity: a meta-analysis. Prehosp Emerg Care 2009;13:516-27. 38. Mason S, Knowles E, Freeman J, Snooks H. Safety of paramedics with extended skills.Acad Emerg Med 2008; 15:607-12. 39. Kellum MJ. Improving performance of emergency medical services personnel during resuscitation of cardiac arrest patients: the McMAID approach. Curr Opin Crit Care 2009;15:216-20. 40. Bray JE, Bladin C. Success with paramedic diagnosis of stroke. Stroke 2009;40:398. 41. David G, Brachet T. Retention, learning by doing, and performance in emergency medical srvices. Health Serv Res 2009,44:902-25. 42. Shellenbarger T. Preparing for certification in nursing education. Nurs Educ Perspect 2008;29:330-2. 43. Farley A, McLafferty E, Hendry C. Pulmonary embolism: identification, clinical features and management. Nurs Stand 2009;23:49 – 56. 44. Vroman R. Pediatric toxicology: Part 2.What EMS providers need to know about »one-pill killers«. EMS Mag 2008; 37:88-92. 45. Baker TW, King W, Soto W, Asher C, Stolfi A, Rowin ME. The efficacy of pediatric advanced life support training in emergency medical service providers. Pediatr Emerg Care 2009;25:508-12. 46. Kelmenson C, Salzman J, Griffith K, Kaye K, Frascone RJ. Focus on RSI. Does training in the or create an optimal RSI program? JEMS 2008;33:110-2. 47. Studnek JR, Fernandez AR, Margolis GS.Assessing continued cognitive competence among rural emergency medical techinicians. Prehosp Emerg Care 2009;13:357-63. 48. Bledsoe BE. Mastering CHF: current strategies for the prehospital care of congestive heart failure. JEMS 2009;34:60-8. 49. Patterson D, Brice JH. Workforce priorities: three steps to determine what they are &move forward. JEMS 2009;34:52 -9. 50. McInnis LA, Parsons LC. Thoughtful nursing practice: reflwctions on nurse delegation decision making. Nurs Clin North Am 2009; 44:461-70 51. Van Dyk NT, Cloyd DJ, Rea TD, Eisenberg MS. Effect of pulse oximetry on emergency medical technician decision making. Prehosp Emerg Care 2004; 8:417-9 52. Jones T, Woollard M. Paramedic accuracy in using a decision support algorithm when recognising adult death: a prospective cohort study. Emerg Med J 2003; 20:473-5 249 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 To bo omogočal certifikatni sistem, ki pa ne izključuje izpitov, ponovnega pregleda »portfolije« ali strokovnega nadzora. () KOMPETENCE MEDICINSKE SESTRE NA SPREJEMNEM URGENTNEM ODDELKU NURSE’S COMPETENCES IN EMERGENCY DEPARTMANT Majda Cotič Anderle, Internistična prva pomoč, Interna klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Kompetence medicinskih sester zaposlenih na urgentnih oddelkih izhajajo iz pridobljene šolske izobrazbe. Kompetence pridobljene ob delu niso formalno ovrednotene. V tujini so definirana dodatna znanja potrebna za delo v urgentni zdravstveni negi. Najbolj aktualno in izpostavljeno področje dela, kjer bo potrebno določiti kompetence je triaža. Abstract Some competences for the nurses who work in emergency department are obtained during formal education. During the working period nurses in emergency department obtain many other competences, but they are not formally evaluated. In some other countries nurses competences are more defined. Lately the triage is in the forground and exposed therefore this is the competence of the nurses working in emergency departments which should be better defined. Uvod Na urgentnih oddelkih slovenskih bolnišnic so na področju zdravstvene nege zaposlene diplomirane medicinske sestre/diplomirani zdravstveniki, višje medicinske sestre, medicinske sestre, zdravstveni tehniki (v nadaljevanju MS). Za zaposlitev na urgentnih oddelkih je predpisan višji, visokošolski ali srednješolski izobraževalni program zdravstvene smeri. Del kompetenc za delo na urgentnem oddelku si MS pridobi v formalnem izobraževanju. Pomembne so tudi kompetence pridobljene ob delu. V urgentni zdravstveni negi so to znanja, ki so vezana na zdravstveno nego urgentnih bolnikov, medicinsko tehnične posege, sodelovanje v diagnostično terapevtskem programu. Kot medicinske sestre v urgentni dejavnosti (urgentne MS) se v slovenskem prostoru imenujejo medicinske sestre, ki delajo v urgentni dejavnosti. Specialna znanja, potrebna za delo na urgentnih oddelkih, so opredeljena v pravilnikih, internih protokolih, niso pa formalno zbrana in urejena na državnem nivoju. Ravno tako ni vzpostavljen sistem preverjanja oz. potrjevanja znanja. Širitev kompetenc je odprta predvsem na področjih soodvisnega dela MS, kjer MS ob delu pridobiva znanja, spretnost in izkušnje in postaja kompetentna. Ta znanja pa niso formalno ovrednotena, zato bi jih bilo potrebno prepoznati, opredeliti in vzpostaviti mehanizem ovrednotenja ter potrditi s spričevalom ali certifikatom (Železnik 2008). Kanadsko združenje urgentnih medicinskih sester predpisuje za registrirano urgentno medicinsko sestro naslednje standarde: dve leti delovnih izkušenj v zdravstveni negi akutno prizadetih, poznavanje osnovnih in dodatnih postopkov oživljanja, opravljeni tečaji oskrbe poškodovancev, oživljanja otrok in spričevalo kanadskih urgentnih medicinskih sester (http://nena.ca). Svetovno združenje urgentnih medicinskih sester glede kompetenc navaja: kompetence so lahko pridobljene po različnih poteh, ki vključujejo uspešno akademsko izobraževanje, nadaljnje izobraževanje na tečajih in pridobivanje izkušenj ob delu. V prihodnosti bo medicinski sestri dana možnost, da bo na različne načine na verodostojen način dokazala svoj znanje na specialnih področjih. 250 Timsko sodelovanje Določitev kompetenc članov tima, formalizacija njihove vloge in procesov dela izboljšuje prenos informacij, komunikacijo ter sodelovanje. Formalizacija zagotavlja enotno, kontinuirano in kvalitetnejšo zdravstveno oskrbo pacientov (Bobnar, Gregorc 2009). Nove kompetence medicinske sestre na sprejemnem urgentnem oddelku ? • Triaža • Oskrba manjših poškodb • Napotitev na rentgensko slikanje • Aplikacija per os protibolečinske terapije Triaža Morda je najbolj problematično in široko področje dela medicinske sestre na urgentnih oddelkih. Problematično tudi zato, ker je pojem triaža pogosto zelo široko definiran. Govori se o oceni stanja ob samem sprejemu, napotitvi bolnika na zdravljenje oz. odpust domov po podrobnejšem pregledu, razvrščanju bolnikov na čakalne sezname za specialistične preglede in pa o klasični triaži ob množičnih nesrečah. Ena izmed definicij triaže na urgentnih oddelkih je: krizni menedžment urgentnih oddelkov, ki skrbi za varen pretok pacientov, kadar klinične potrebe prekašajo kapacitete (Mackway et al. 2006). Triaža mora biti narejena čimprej po prihodu bolnika na urgentni oddelek, s strani zdravstvenega delavca. Večinoma na naših oddelkih pacienta sprejme medicinska sestra. V Angliji, Združenih državah Amerike, Kanadi in Avstraliji ter večini skandinavskih držav sprejmejo bolnika na urgentnem oddelku medicinske sestre in ob tem naredijo triažo. V našem prostoru triažo pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči opravljajo medicinske sestre v sodelovanju z zdravniki (Vraneševič 2007). Slovenska zakonodaja opredeljuje zdravnika kot vodjo dejavnosti oz. tima, sama triaža pa je večinoma v rokah drugi profilov, ki izvajajo sprejem bolnikov, kajti časovna in kadrovska stiska ter način dela ne dopuščata, da bi se zdravnik ukvarjal še s triažo. Težave nastopijo ob morebitni napaki, saj odgovarja vodja tima (Gričar, 2007). Standard združenja urgentnih medicinskih sester (ENA) iz leta 1999 predpisuje: varna, učinkovita in zadostna triža se lahko izpelje samo z registriranimi, profesionalno izobraženimi medicinskimi sestrami, z znanjem sistema triaže (Zimmermann, 2006; cit po ENA, 1999). Kanadsko združenje urgentnih medicinskih sester opredeljuje za kompetentno triažno medicinsko sestro tisto, ki ima za seboj minimalno dve leti nedavnih izkušenj v urgentni službi, dokazane kompetence v urgentni zdravstveni negi, komunikacijske in medosebne sposobnosti, opravljene zahtevane standardizirane tečaje in certifikat medicinske sestre v urgenci. (). V našem prostoru je kompetentnost medicinske sestre za delo na področju triaže utemeljena s tem, da se ob sprejemu naredi ocena kliničnega stanja in opredeli problem, ne postavlja pa se natančnejše medicinske diagnoze. V času šolanja medicinska sestra pridobi znanje za ugotavljanje bolnikovih potreb, kar v bistvu predstavlja prvo fazo negovalnega procesa. Res pa je triaža več kot le ocena zdravstvenega stanja, saj je potrebno v razvrščanju bolnikov upoštevati še številne druge faktorje. Manchestrski triažni sistem, ki bi bil ustrezen in prenosljiv v naše razmere (Cotič 2008) opredeljuje kot izvajalca triaže medicinsko sestro ali zdravnika splošne prakse (Mackway et al., 2006). Izobraževanje: organizirani so posebni izobraževalni programi. Namenjeni so medicinskim sestram ali zdravnikom. Predpogoj za vstop v izobraževanje je vsaj eno leto dela na urgentnem oddelku (Maroden, Windle 2006). V procesu učenja triaže medicinska sestra ali zdravnik preide več faz: - novinec, napredovan začetnik, kompetenten, poznavalec, izvedenec – ekspert. V delokrog triažne medicinske sestre v Veliki Britaniji sodi: ocena bolnikovega stanja, napotitev k ustreznemu specialistu, napotitev k svojemu splošnemu zdravniku, peroralna aplikacija analgetikov, nadzor nad čakajočimi bolniki, oskrba manjših poškodb. Glede na obremenjenost urgentnega oddelka lahko aktivnosti na zadnjih dveh področjih prevzame druga medicinska sestra(Owerton, 2001). Leto zatem so definicije bolj natančno opredelili, saj so za napotitev pacienta k ustreznemu specialistu, njegovemu splošnemu zdravniku ali za oskrbo manjših poškodb kompetentni le “Emergency Nurse 251 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Practitioner”. Le “Emergency Nurse Practitioner” lahko pacienta odpusti iz urgentnega oddelka brez obravnave pri zdravniku. (NMC 2002). Triaža postavlja medicinsko sestro na urgentnih oddelkih v ospredje, z vedno višjimi zahtevami po sposobnosti ocenjevanja in ravnanja ob spreminjanju zdravstvenega stanja bolnika (Windle, 2002). Zaključek Kompetence, ki jih medicinska sestra pridobi v času šolanja so dokaj jasno določene. Urgentna zdravstvena nega zahteva dodatna znanja, ki jih medicinska sestra pridobiva ob svojem delu. Ovrednotenje in preverjanje teh znanj in s tem potrditev usposobljenost pa zaenkrat sistemsko še ni urejeno. Trenutno je najbolj izpostavljeno področje prevzemanja kompetenc v urgentni zdravstveni negi triaža, izredno pomembno, odgovorno in zahtevno delo. Pogosto je izpostavljeno strokovni in laični presoji Zaradi širine pojma in nedefineranega področja dela so dileme številne. Triažni sistemi, ki jih uporabljajo v tujini, so že natančno izdelani in bi lahko izboljšali naš sistem triaže. Sistemi niso direktno prenosljivi zaradi različno urejenenih sistemov zdravstvenega varstva. Velike razlike so ravno v delokrogu in kompetencah medicinske sestre. V tujini imajo uveden profil triažne medicinske sestre, ki je za to delo dodatno strokovno usposobljena. V našem prostoru ni definirana niti sama triaža, še manj pa profil triažne medicinske sestre. Kompetentnosti MS za triažo so utemeljene s tem, da v triažni oceni ne postavljamo medicinske diagnoze, ampak določamo prioriteto obravnave bolnika na podlagi klinične ocene. Medicinska sestra ima torej znanje in kompetence za oceno stanja in razvrščanja bolnikov, ostale triažne aktivnosti, ki sodijo v delokrog medicinske sestre v tujini, pa so glede na trenutne razmere preseganje kompetenc. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Bobnar A, Gregorc C. Protokoli sodelovanja, na papirju, v srcu ali glavi. Izvlečki 10. mednarodnega simpozija:Tim medicinskih sester in zdravnikov podobo svojo na ogled postavi - Raziskava v klinični praksi; 2009 Nov. 27, Ljubljana, Slovenija. Cotič AM. Triaža – krizni menedžement urgentnih oddelkov. Kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije; 2009 Maj 11-12, Ljubljana, Slovenija. Cotič AM. Triaža v urgentni internistični ambulanti Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvene delavce v Ljubljani; 2008. Gričar M. Pomen triaže v urgentni medicini V: Zbornik predavanj 1. kongresa sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, 2007 Okt. 18- 20. , Čatež, Slovenija. Mackway JK, Marsden j, Windle J, eds. Emergency triage/Manchester triage group. 2th ed. Oxford: Blackwell Publishing 2006 Marsden J, Windle J. Manchester triage scale. In: Zimerman PG, Herr R:Triage nursing secrets.1th ed. St. Louis: Mosby 2006, 671-78 Nursing and Midwifery Council (2002) Code of profesional Counduct. NMS, London Owerton BP, Higgins J, Bridge P,Cooke M. What does the triage nurse do?. Emergency nurse 2001; 8 (10): 15- 7 Vraneševič T. Vloga medicinske sestre pri triaži pacientov v ambulanti NMP V: Zbornik predavanj 1. kongresa sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Čatež 18- 20. oktober 2007.Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci 53-55 Windle J Triage – but by any other name. Emergency nurse 2002 ;10 (2): 9 Železnik D. Poklicne aktivnost in kompetence v zdravstveni in babiški negi Ljubljana zbornica zdravstvene in babiške nege slovenije – zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2008. http://www.ena.org/IQSIP/advanced/Documents/ENANPCompetency.pdf 19.5.2010 http://nena.ca 19.5.2010 252 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 KOMPETENCE REŠEVALCEV V PREDBOLNIŠNIČNI NUJNI MEDICINSKI POMOČI COMPETENCES OF AMBULANCE PERSONNEL IN PRE-HOSPITAL EMS Jože Prestor, Darko Čander, Andrej Fink, Branko Kešpert, Janez Kramar, Anton Posavec Sekcija reševalcev v zdravstvu, Delovna skupina za izobraževanje Izvleček Sekcija reševalcev v zdravstvu, strokovno združenje slovenskih reševalcev v zdravstvu, ki deluje pod okriljem Zbornice Zveze, je leta 2003 ustanovila Podskupino za izobraževanje, ki naj bi, poleg drugih strokovnih vprašanj, obravnavala tudi področje izobraževanja reševalcev v zdravstvu. Člani te skupine so oblikovali dokument Predlog izobrazbene strukture in izobraževanja reševalcev v zdravstvu v Republiki Sloveniji, ki predstavlja temeljni dokument za urejanje formalnega dela ureditve poklicnih aktivnosti in kompetenc reševalcev. Abstract Professional association of Slovene rescuers within health care, that works under the Nurses and Midwives Association of Slovenia, founded subgroup for education in 2003, that supposed be, educations of rescuers within health care dealt with also field beside other professional questions. Members of this group formed document of templates of education structure and educations of rescuers within health care in Republic of Slovenia, that presents basic document for arranging of formal part of order of professional activities and of competences of rescuers within health care. Uvod Nujna medicinska pomoč (v nadaljevanju NMP) je mlada veja zdravstva, še posebno, če govorimo o predbolnišnični NMP. Ni dolgo nazaj, ko so to delo v glavnem izvajali delavci brez zdravstvene izobrazbe, zdravnik in medicinska sestra pa sta zapustila zdravstveni dom le izjemoma. Takrat pravzaprav o nujni medicinski pomoči sploh ni moč govoriti, saj je bila le organizirana hitra prva pomoč. Vozniki reševalnih vozil so bolne ali poškodovane naložili v reševalna vozila, namestili v ustrezen položaj in jih hitro peljali v bolnišnico, kjer so bili šele deležni strokovne, medicinske obravnave. Sčasoma se je odnos do dela NMP v izven bolnišničnem prostoru spreminjal. Zaposlovati se je začel kader z zdravstveno izobrazbo, veliki reševalni centri so začeli sprejemati smernice za poenotenje pristopa k različnim situacijam. Pojavile so se zahteve po enotnem organiziranju sistema NMP na področju cele države. Danes v Sloveniji izvajajo NMP na terenu zdravniki splošne – družinske medicine, tehniki zdravstvene nege in diplomirani zdravstveniki v okviru zdravstvenih domov. Služba nujne medicinske pomoči je bila prvič opredeljena v Sloveniji konec leta 1996 s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči (UrList RS 77/1996). Pred tem letom je vsak zdravstveni dom organiziral dejavnost nujne medicinske pomoči po svoje. Zaradi neurejenih razmer na tem področju se je na Ministrstvu za zdravje začel Projekt nujne medicinske pomoči v Sloveniji. Njegova naloga je uveljaviti in poenotiti vse elemente predbolnišnične in bolnišnične NMP, ki mora izpolnjevati dva osnovna kriterija - kratek odzivni čas in ustrezna medicinska oskrba za vse državljane (ZZDej UrList RS, št. 36/2004). Nujna medicinska pomoč in prevoz pacientov (v zakonu opredeljena kot reševalna služba) je lahko urejena kot osnovna zdravstvena dejavnost (7. in 9. člen ZZDej) ali na nivoju specialistična bolnišnične dejavnosti (15. člen ZZDej). Pravico do uveljavljanja in dostopnosti nujne medicinske pomoči ter prevoza pacientov opredeljuje Zakon o zdravstvenem 253 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ UrList RS, št. 72/2006) v 23. členu. Obliko in način izvajanje omenjenih dejavnosti pa opredeljujejo novelacije Pravilnika o službi nujne medicinske pomoči (UrList RS, št. 106/2008 in 57/2007), nadzor nad izvajanjem pa je urejen s Pravilnikom o izvajanju nadzora službe nujne medicinke pomoči (UrList RS 100/2003). Konec leta 2009 je bil v uradnem listu objavljen še Pravilnik o prevozih bolnikov (UrList RS 109/2009), ki je natančno določil kadrovski normativ vseh poklicnih skupin, ki sodelujejo pri prevozih pacientov. Izvajanje aktivnosti zdravstvene nege v nujni medicinski pomoči in pri prevozih pacientov Vodja zdravstvenega tima NMP je zdravnik, izvajalci zdravstvene nege pa večinoma izvajajo diagnostično terapevtske intervencije, ki jih je odredil zdravnik. Formalno velja opisana hierarhija, v praksi pa praviloma tim deluje homogeno. Ta neformalni razvoj oblikovanja tima je povzročilo dejstvo, da so izvajalci zdravstvene nege v zadnjih letih osvojili veliko funkcionalnega znanja povezanega s prakso. Naloge znotraj tima so dogovorjene, zdravnik prepoznava zdravstvene probleme in se odloča v skladu z sodobnimi medicinskimi načeli. Izvajalci zdravstvene nege prepoznavajo poleg medicinskih tudi negovalne probleme, katere načrtujejo in tudi sami odpravljajo. Negovalne in terapevtsko diagnostične intervencije, ki jih po naročilu zdravnika izvajajo izvajalci zdravstvene nege, pogosto prekoračujejo priporočila (kompetence in aktivnosti), ki jih je izdala Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije (v nadaljevanju ZZBNS) o razmejitvi odgovornosti v zdravstveni negi. Ob dejstvu, da je vloga zdravnika pri ohranjanju ogroženega življenja dominantna, ostaja zdravstvena nega v NMP manj opazna. Vlogo zdravstvene nege dodatno manjša še relativno neurejena kadrovska politika na primarnem nivoju. Če imajo na neki manjši reševalni postaji zaposlene le voznike – laike, medicinska sestra pa zdravstvenega doma v primeru nujne intervencije ne zapusti, potem o prisotnosti zdravstvene nege v predbolnišnični NMP težko govorimo. Nosilec zdravstvene nege, ki ne pomeni le izvajanje posegov, temveč tudi prepoznavanje negovalnih problemov, načrtovanje in vrednotenje dela, bi morala biti diplomirana medicinska sestra oziroma diplomirani zdravstvenik. Ta profil je v praksi zelo skromno zastopan v timih NMP, več jih je na večjih reševalnih službah (v Ljubljani in Mariboru) posamezni pa že kar razpršeno po vsej Sloveniji. Redki med njimi sodelujejo neposredno v procesu zdravstvene nege. Običajno so razporejeni na vodstvena mesta, najpogosteje kot vodje reševalne postaje. Periferne enote NMP, ki delujejo na nižjih organizacijskih nivojih, pogosto v stalni ekipi NMP sploh nimajo razporejenih medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. Zdravstveni tehniki, ki so tako večinski nosilec zdravstvene nege v NMP na terenu pa niso bili naučeni in usposobljeni izvajati sodobne zdravstvene nege. Šolski program na srednjih zdravstvenih šolah so naravnani na izvajanje enostavnih negovalnih intervencij, ki so jih odredili vodje negovalnih timov. Če bi poskusili opredeliti obstoječo zdravstveno nego v NMP na terenu v teoretični model zdravstvene nege, bi bil najbližji model primarne zdravstvene nege. Trditvi v prid govori dejstvo, da en zdravstveni tehnik skrbi za svojega pacienta ves čas oskrbe, ugotavlja njegove potrebe po zdravstveni negi, sam načrtuje in tudi sam izvaja zdravstveno nego pri pacientu. Za svoje delo nosi vso odgovornost in predstavlja direktno komunikacijo med pacientom in drugimi izvajalci zdravstvenih storitev, kar so skupaj temeljni elementi primarnega modela zdravstvene nege. Zdravstvena nega je pri opravljanju reševalne službe bolj izražena, saj prevoz pacientov opravljajo izvajalci zdravstvene nege samostojno. Res pa je, da pacienti, ki jih obravnava reševalna služba samostojno praviloma niso neposredno življenjsko ogroženi in med samim prevozom ne potrebujejo zahtevne zdravstvene nege. Izjema je nujni prevoz bolnika ali poškodovanca po ugotovljenem nenadnem obolenju ali poškodbi, ki je brez spremstva zdravnika prepeljan na bolnišnično obravnavo. V tem primeru mora pacienta spremljati izvajalec zdravstvene nege, ki ima ustrezno znanje in pooblastila, da lahko prepozna in reši akutno nastale negovalne in tudi nekatere medicinske zaplete. Izobrazba in usposobljenost reševalcev v zdravstvu V Sloveniji ima v reševalni službi večina zaposlenih srednjo zdravstveno izobrazbo, kar nekaj pa je tudi že zaposlenih z visoko strokovno izobrazbo (diplomirani zdravstveniki, diplomirane medicinske sestre). Formalnega sistema izobraževanja za delo v reševalni službi ni. Zaradi hitrega razvoja sistema nujne medicinske pomoči v Sloveniji in z njim tudi reševalne službe so se pojavile težnje, da bi se uvedel tudi nek formalni sistem izobraževanja reševalcev. Sekcija reševalcev v zdravstvu, strokovno združenje slovenskih reševalcev v zdravstvu, ki deluje pod okriljem Zbornice Zveze, je leta 2003 ustanovila Podskupino za izobraževanje, ki naj bi, poleg drugih 254 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 strokovnih vprašanj, obravnavala tudi področje izobraževanja reševalcev v zdravstvu. Člani te skupine so oblikovali dokument Predlog izobrazbene strukture in izobraževanja reševalcev v zdravstvu v Republiki Sloveniji (04.04.2005), ki je bil predstavljen na seji Delovne skupine za izobraževanje na predbolnišnični ravni v okviru projekta Nujne medicinske pomoči v Sloveniji pri Ministrstvu za zdravje in nato na seji koordinacije Projekta nujne medicinske pomoči v Sloveniji. V njem je predlog, da bi morali imeti v Sloveniji dve ravni izobraževanja reševalcev. Na prvi ravni bi bila z nacionalno poklicno kvalifikacijo nadgrajena srednja zdravstvena izobrazba, ki bi predstavljala osnovni (izhodiščno izobrazbo) pogoj za delo v reševalni službi v Sloveniji. Na drugi stopnji bi bila visoka strokovna izobrazba (diplomirani zdravstvenik / medicinska sestra) in ustrezna specializacija oz. strokovni magisterij s področja zdravstvene nege v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. To drugo stopnjo bi morali opraviti vsi, ki delajo na ob pacientu v nujni medicinski pomoči in na nujnih prevozih. Predlagani sistem bodočega izobraževanja je počasi dobival vedno več podpore in zaradi tega je bil vključen tudi v nov drugi noviliran predlog Pravilnika o službi nujne medicinske pomoči leta 2007. Nacionalna poklicna kvalifikacija je formalno priznana usposobljenost, potrebna za opravljanje poklica oz. posameznih sklopov zadolžitev v okviru poklica na določeni ravni zahtevnosti na podlagi nacionalnega poklicnega standarda (Uradni list RS št. 83/2003 - uradno prečiščeno besedilo). Prve uradne aktivnosti za oblikovanje standarda so stekle že februarja 2003, ko je nastala Pobuda za pripravo poklicnega standarda reševalec / reševalka. Uradni predlagatelj je bila Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveze strokovnih društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev. Sopredlagatelj je bila Reševalna postaja, Klinični center Ljubljana. Postopki so stekli in pripraviti je bilo potrebno profil poklica, izdelati poklicni standard in katalog standardov strokovnih znanj in spretnosti. Postopek verificiranja nacionalne poklicne kvalifikacije se je zaključil z objavo v Uradnem listu št. 73, 05. julija 2004. Poklicna kvalifikacija je uvrščena na VI. raven zahtevnosti. S tem je bil izpolnjen pogoj za začetek izvedbenega dela postopka. Postopek verificiranja za izvajalce pri ministrstvu za delo, družino in socialne zadeve je kot prvi uspešno zaključil Izobraževalni center Reševalne postaje Kliničnega centra Ljubljana. V register izvajalcev postopkov za ugotavljanje in potrjevanje nacionalnih poklicnih kvalifikacij za nacionalno poklicno kvalifikacijo zdravstveni reševalec / zdravstvena reševalka je bil vpisani z odločbo (št. 11500 – 125/2005) z dne 28. marca 2006. Po daljšem usposabljanju je januarja 2009 na Andragoškem centru Republike Slovenije uspešno zaključilo izobraževanje šest izvajalcev zdravstvene nege (reševalci, po izobrazbi diplomirani zdravstveniki) ter trije zdravniki, vsi vidne avtoritete na področju nujne medicinske pomoči v Sloveniji. Vsi so tudi prejeli uradno licenco Državnega izpitnega centra, ki velja do marca 2013. Ista delovna skupina (za izobraževanje) pri Sekciji reševalcev v zdravstvu je v sodelovanju z delovno skupino za izobraževanje v predbolnišničnem okolju pri Projektu NMP na MZ pod mentorstvom prim.prof.dr. Štefka Grmec, dr.med. v letih 2003 – 2006 izdelala program za podiplomsko izobraževanje reševalcev v zdravstvu. Program je bil sprejet in potrjen s strani Ministrstva za zdravje, nekje istočasno je bil izdelan tudi program klinične specializacije za zdravnike iz urgentne medicine, ki ga je pripravil zdravniški del iste delovne skupine. Klinične specializacije za zdravnike potekajo že drugo leto, medtem ko podiplomskega izobraževanje za diplomirane medicinske sestre in zdravstvenike še ni. Študenti na Zdravstveni fakulteti UL, Fakulteti za zdravstveno nego UM in Visoki šoli za zdravstveno nego Izola UP lahko v drugem semestru na II. stopenjskem izobraževanju izberejo predmet Urgentna medicina (zdravstvena nega življenjsko ogroženega pacienta). Prim.prof.dr. Štefek Grmec je nosilec predmeta na vseh treh univerzah. Predviden vpis prve generacije v oblikovani program strokovnega magistrskega študija iz ZN življenjsko ogroženega pacienta je šolsko leto 2010/2011. Zdravstveno dispečerska služba Posebno poglavje v delu reševalcev in nujne medicinske pomoči predstavlja ustanovitev organiziranega zdravstvenega dispečerskega sistema. Kljub formalni urejenosti v Republiki Sloveniji zdravstvena dispečerska služba še vedno ne obstaja, niti nimamo na razpolago pravih (usposobljenih) zdravstvenih dispečerjev. Zaradi tega je pri prevozih pacientov kot tudi zagotavljanja nujne medicinske pomoči več problemov - ni celovitega pregleda nad dogajanjem na lokalnem, regionalnem in državnem nivoju, prisoten je fenomen »vrtičkarstva«, neizkoriščenost virov oz. slaba izkoriščenost virov in predolgi intervencijski časi. Zdravstvena dispečerska služba je posebna služba znotraj zdravstvenega sistema, ki lahko deluje v sklopu posameznih zdravstvenih zavodov ali pa kot samostojni zdravstveni zavod na različnih ravneh delovanja - lokalni, regionalni ali državni ravni. Ko bo sprejet nacionalni dogovor o oblikovanju zdravstvenega dispečerskega sistema, bo potrebno v kadrovski normativ dodati tudi novo 255 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 poklicno skupino, ki jo bodo sestavljal pretežno izvajalci zdravstvene nege, jim določiti aktivnosti in kompetence za opravljanje zadanih nalog. Zaključek Prizadevanja strokovne sekcije Reševalcev v zdravstvu so bila od ustanovitve delovne skupine za izobraževanje v letu 2003 do današnjih dni usmerjena predvsem v izboljšanje formalnega izobraževanja ter priznavanju ustrezne naklonjenosti in podpore napredku strokovnosti na področju dela reševalcev v strokovni kot tudi laični skupnosti. Vključevanje članov delovne skupine za izobraževanje na različnih nivojih, od Ministrstva za zdravje, izobraževalnih ustanov do Zbornice – Zveze so obrodila izpolnitev večine od zastavljenih nalog in ciljev. Vključitev visoko izobraženega kadra na mesto izvajalca zdravstvene nege pomeni večjo varnost za pacienta in manjše izpostavljanje reševalcev zaradi nenehnega razvoja in potreb v nujni medicinski pomoči. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Čander D. Vloga in predviden položaj zdravstvenika v organizacijski strukturi mariborske službe nujne medicinske pomoči. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 340 – 3 Fink A. Skrajševanje dostopnega časa predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Diplomska naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo Univerze v Ljubljani, 2000. Može M. Nacionalna poklicna kvalifikacija. V Štromajer D et al: Življenjsko ogrožen pacient – nujnost povezovanja, Zbornik predavanj. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci: Terme Čatež, 2006. Objava NPK Zdravstveni reševalec, Uradni list RS št. 73/2004 (05.07.2004). Posavec A. Podiplomsko izobraževanje diplomiranega zdravstvenika – reševalca. Diplomsko delo. Ljubljana, Visoka šola za zdravstvo, 1999 Pravilnik o minimalnih strokovnih in tehničnih pogojih za delo reševalnih postaj. Uradni list SRS št 31-225/1969 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS št. 77/1996 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS št. 57/2007 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS št. 106/2008 Prestor J. Zdravstvena nega v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. Diplomsko delo. Ljubljana, Visoka šola za zdravstvo, 2005 Splošni dogovor 2008. Občasnik Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, št.2/2008. Štrancar K. (P)ostati zdravstveni reševalec - Po novih poteh do poklicev v nujni medicinski pomoči. Splošna bolnišnica: Izola, 2006. Zakon o nacionalni poklicni kvalifikaciji, Uradni list RS št. 83/2003 - uradno prečiščeno besedilo. Zakon o poklicnem in strokovnem izobraževanju /ZPSI/. Uradni list RS, št. 12/1996, 44/2000, 86/2004 Zakon o zdravstveni dejavnosti /ZZDej/. Uradni list RS, št. 9/1992, 45I/1994, 104/92, 37/1995, 8/1996, 59/1999, 77/98, 90/1999, 98/1999, 31/2000, 36/2000, 45/2001, 131/2003, 135/2003, 2/2004, 80/2004 Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije-Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Izhodišča razvoja zdravstvene in babiške nege v primarnem zdravstvenem varstvu. Ljubljana, 2005. Železnik D. in sodelavci. Poklicne aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2008. 256 POŠKODBE OBRAZA IN VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE FACIAL TRAUMA AND ROLE OF NURSING CARE 257 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 POŠKODBE OBRAZA FACIAL INJURIES AND THE ROLE OF NURSING CARE Andrej A. Kansky, Žiga Kovačič Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Izvleček Poškodbe obraznega področja obsegajo kar 30% vse travmatološke patologije, vse poškodbe glave pa celo preko 50%. V 10% je poškodovan obrazni skelet in zobje. Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo v UKC Ljubljana letno operiramo do 300 poškodb obraznega skeleta. Povprečna doba hospitalizacije je 4 dni, celjenje zlomov traja 2 do 3 mesece. Ob pravilni diagnostiki in dobro izvedeni operaciji ima zdravstvena nega pomembno vlogo pri vzgoji, izvajanju ustne higiene in svetovanju pravilne prehrane. Abstract Over 50% of all trauma patients suffer head and neck injuries, about 30% of the patients suffer injuries of the face, in 10% we observe broken facial skeleton. On Medical Departement of Maxillofacial and Oral Surgery in UMC Ljubljana we anually operate abpot 300 cases. Average hospital time is 4 days, bone healing period is 2 to 3 months. Correct diagnosis and well performed operation is crucial for the treatement sucess, but the role of nursing care is also important, specially in postoperative and bone healing periode. Uvod Poškodbe obraznega področja obsegajo kar 30% vse travmatološke patologije, vse poškodbe glave pa celo preko 50%. V 10% je poškodovan obrazni skelet in zobje. Maksilofacialne poškodbe so pogosto združene s poškodbami drugih regij; kraniocerebralnimi, vratno hrbtenico, trupom in udi. Pretres možganov spremlja poškodbe obraznega skeleta v 15-20%, kar se zdi malo glede na povezanost splanhno in nevro kraniuma, kosti obraza delujejo pri poškodbah glave, kot zaščita nevrokraniuma, ker amortizirajo udarce. Vzrok za poškodbe je v tretjini primerov promet, v tretjini nasilje in v tretjini poškodbe pri delu, športu, padci, udarci in drugo. Klinični pregled in prva pomoč Poteka v kraniokavdalni smeri, sestavlja ga inspekcija in palpacija ekstraoralno in intraoralno. Narediti je potrebno orientacijski nevrološki (obrazni živci), oftalmološki (vid in okulomotorika), stomatološki (zobje, obzobna tkiva) in ORL (nos, ušesa) pregled. Znaki, posebej značilni za poškodbo obraznega skeleta so: subkonjunktivalni hematom in periorbitalni hematom, intraoralni submukozni hematom, motnje v odpiranju ust, moten ugriz, motnje vida, senzorični in motorični regionalni nevrološki izpadi. Zdravljenje naj poteka v specializirani ustanovi, kjer je možno narediti ustrezno rtg diagnostiko in kjer bo bolnika pregledal kirurg z ustreznim znanjem (v Sloveniji so maksilofacialno kirurgi v UKC Ljubljana UKC Maribor in splošni bolnišnici Celje). V okviru prve pomoči je poškodovanemu bolniku potrebno sprostiti dihalne poti in zaustaviti krvavitve. Za prvo pomoč zadostuje intraoralno tamponada ekstraoralno pa kompresija. Če se krvavitev ne zaustavi je potrebna digitalna kompresija rane same ali povirja od koder se poškodovani predel 258 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 napaja (a. carotis externa, a. facialis, a.lingualis, a.temporalis). Imobilizacija odlomkov za krajši transport navadno ni potrebna, delna imobilizacija se lahko doseže s povojem. Zelo ustrezna je zasilna imobilizacija z žično ligaturo, ki objame dva zoba na vsaki strani poke. Transport zavestnega poškodovanca naj bo sede, z glavo naprej, transport nezavestnega pa na boku.Urgentna intubacija je zaradi krvavitve, odlomkov in tujkov lahko zelo otežena. Rentgenska diagnostika Za spodnjo čeljust in spodnji in zgornji zobni lok naredimo ortopantomogram, pri enostavnih poškodbah zgornje čeljusti in ličnice naredimo rtg glave po Watersu. Pri težjih poškodbah čeljusti je nujen CT, to posebej velja pri poškodbah očesne dupline, nosu, čelne kosti in sklepnega odrastka spodnje čeljusti. Poškodbe mehkih tkiv Pri poškodbah mehkih tkiv obraza mora biti jasno, da oskrbujemo najlepši in očem najbolj izpostavljen del telesa, slabo oskrbljene rane pustijo grde brazgotine in deformacije, ki našemu bolniku lahko za vedno zaprejo vrata v družabno življenje. Zdravljenje: Primarna oskrba je zaradi dobre prekrvljenosti tkiv skoraj vedno mogoča (24 ur). Ekscizije kože se na obrazu ne dela (le ekscizija očitno avitalnih tkiv), pomembna je hemostaza, odstranitev tujkov, postavitev vseh poškodovanih tkiv v pravilen položaj, zapolnitev mrtvih prostorov, natančno šivanje brez napetosti, v plasteh z pravilno izbranim šivalnim materijalom. Pri nevarnosti tetovaže je potrebno kožo dobro mehanično očistiti. Drenaža je potrebna pri večjih kontaminiranih ranah. Pri izgubi tkiva ga je potrebno nadomestiti z lokalnim režnjem, prostim transplantatom, z apozicijo kože in sluznice. Posebno delikatna področja in strukture so: veke in lakrimalno izvodilo (primarni šiv preko silikonske cevke), nos (brazgotine na vršku nosu, hematom nosnega pretina, avulzija vrška nosu), obrvi, ustnice, n. facialis, parotidno izvodilo, uhelj. Poškodbe skeleta čeljustnic Klasifikacija zlomov • Enostavni zlomi - so ravni zaprti zlomi, brez večje razmaknitve odlomkov in zdrobljene kosti. • Kompleksni zlomi- zajemajo vse zlome ozobljenega predela spodnje in zgornje čeljusti, kjer obstaja raztrganina mehkih tkiv, bodisi s strani kože ali sluznice. Pri teh zlomih obstaja večja nevarnost infekcije rane. • Komplicirani zlomi- če so pri zlomu kosti neposredno ali posredno prizadeti tudi živci, večje žile, sklepi, je zlom kompliciran. Zato so to večinoma zlomi v predelu med mandibularnim in mentalnim foramnom. Odlomki včasih poškodujejo tudi veje facialne arterije, kar v redkih primerih povzroči nastanek arterio-venozne anevrizme. (Redko pride do poškodb vej n. facialisa, v redkih primerih zlomov sklepnega nastavka pride do poškodb meniskusa in sklepnih površin). • Impaktirani zlomi - v določenih primerih ravnih zlomov se oba dela zagozdita do te mere, da ni majavosti (Taki zlomi so pogostejši v primeru zgornje čeljusti). • Zlomi zelene palice (Greenstick zlomi) - Pri otrocih so kosti zelo elastične, zato se pogosto zvijejo, ne da bi bila njihova kontinuiteta prekinjena. (Tak tip zlomov je pogost v predelu vratu sklepnega odrastka spodnje čeljusti). • Patološki zlomi - so zlomi, do katerih pride pri normalnih, fizioloških obremenitvah, ali pri minimalnih poškodbah. To lahko nastane zaradi sistemskih obolenj ali zaradi lokalnih bolezni. Sistemska skeletna obolenja pri katerih lahko pride do zlomov so: osteogenesis imperfecta, osteitis deformans, osteoporosis, hiperparatireoidizem, fibrozna displazija. Lokalna obolenja , pri katerih pride do patoloških zlomov pa so kostne ciste, odontomi, osteomielitis, osteoradiomielitis in maligna obolenja. Po številu ločimo enojne, dvojne in multiple zlome mandibule. Sila, ki povzroči prelom je lahko direktna ali indirektna, slednja je najpogosteje kriva za zlom sklepnega odrastka spodnje čeljusti. Na razmik odlomkov vpliva sila in smer udrarca, število zlomov smer lomnih pok in vlek mišic. Za zdravljenje ugodni prelomi so tisti, pri katerih so odlomki v kontaktu, neugodni pa tisti, pri katerih nastane razmik. 259 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Klinična slika Poškodovani bolniki navajajo bolečine pri premikih čeljusti, pri požiranju, težko odpirajo usta, imajo nepravilen kontakt zgornjih in spodnjih zob, lahko navajajo izpad senzibelitete. Pri kliničnem pregledu največkrat vidimo oteklino, ki je neposredno po poškodbi posledica hematoma in edema, kasneje pa je lahko posledica infekta. Deformacijo obraza povzroča že oteklina, še bolj pa jo poudari razmik odlomljenih delov kosti. Slednji znak ugotovimo z inraoralnim pregledom. Najpomembnejši znak je stik zob antagonistov, če je le ta porušen, gre za razmak odlomkov. Na mestu preloma se navadno vidi še hematom in laceracija sluznice. Zaprti zlomi ne potrebujejo antibiotične zaščite, pri odprtih zlomih predpišemo antibiotik in cepimo proti tetanusu. Zdravljenje Zdravljenje vključuje operacijo; naravnavo in učvrstitev zloma s ploščicami in vijaki. Pred operacijo običajno na zgornji in spodnji zobni lok namestimo opornico, ki služi za intermaksilarno fiksacijo in elastičnimi tegami (IMF). Učvrstitev zloma se pri kirurškem zdravljenju doseže z osteosintezo, pri konservativnem zdravljenju pa z intermaksilarno fiksacijo Pri osteosintezi s ploščicami in vijaki IMF ni vedno potrebna (ali le krajši čas). Pri konzervativnem zdravljenju je IMF potrebna 4-6 tednov. Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo v UKC Ljubljana letno operiramo do 300 poškodb obraznega skeleta. Povprečna doba hospitalizacije je 4 dni, celjenje zlomov traja 2 do 3 mesece. Celjenje, rehabilitacija in ustna nega Ob pravilni diagnostiki in dobro izvedeni operaciji ima zdravstvena nega pomembno vlogo pri vzgoji, izvajanju ustne higiene in svetovanju pravilne prehrane. Prva dva tedna po operaciji je pri večini zlomov zaželjeno mirovanje oziroma bistvena omejitev pri gibanju. Ker spodnja čeljust skoraj nikoli ni primeru in se premika pri jedi, govoru, požiranju sline, celo pri dihanju, predstavlja zagotovitev mirovanja problem. Le malo pacientov je toliko osveščenih, da upoštevajo navodila in opozorila, da morajo po operaciji s čeljustjo mirovati. Danes je operativna tehnika operacij zlomov čeljustnic že zelo izpopolnjena in obolevnost po operaciji je majhna, učvrščen zlom ne boli več in bolnik se običajno dobro počuti, običajno je zelo lačen. Če nima nameščenih opornic in IMF, za hranjenje ni ovir, zato je bolnika težko prepričati, da ne sme gristi in žvečiti. Če se bolnik navodil ne drži, lahko pride do omajanja osteosintetskega materiala, do ponovnega razmika zloma in do vnetja v področju zloma in vijakov. Tako stanje zahteva takojšne ukrepe; incizijo, drenažo, odstranitev osteosintetskega materiala, ponovno repozicijo in učvrstitev z novo močnejšo ploščo. Zaplet podaljša zdravljenje, ga podraži, poveča možnosti za trajno invalidnost. Zato je potrebno biti zelo natančen in dosleden pri dajanju navodil, jih večkrat ponoviti, preveriti, če jih pacient razume in pacientu tudi odgovoriti na vprašanja, ki se mu porajajo. Pacient mora uživati pasirano in tekočo hrano, kvalitetno hrano z zadostno kalorično vrednostjo, najbolj so primerne različne juhe, zmleta kuhana zelenjava, krompirjev pire, sveži sokovi, sladoled. V poštev pride vse vrste hrana, ki mora biti primerno obdelana. Ker je pasirana hrana lepljiva, se rada lepi tudi na zobe, zastaja med zobmi in žičnimi opornicami, zato je dobra in natančna ustna nega nadvse pomembna. Pri slabi ustni higieni ob nameščenih žičnih opornicah, lahko že po treh tednih pride do nepovratnih patoloških procesov na zobeh in obzobnih tkivih. Zato je nujno čiščenje zob po vsakem obroku, izpiranje ust s kamilicami in različnimi antiseptičnimi sredstvi ni dovolj, zobe je potrebno po operaciji čistiti z majhno in mehko zobno krtačko, po potrebi pa tudi z interdentalnimi zobnimi krtačkami. Ostanki hrane v ustih razpadajo, pride do gnitja, ki povzroča slab zadah in lokalno vnetno reakcijo, le ta pa moti celjenje rane. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 zdravstvena nega pomembno vlogo v procesu zdravljenja, predvsem na področju prehrane in ustne higiene. Literatura 1. Virag M. Ozljede lica i čeljusti. In: Bagatin M, Virag M, eds. Maksilofacijalna kirurgija. Zagreb: Školska knjiga 1991.p. 179 - 205. 2. Rowe NL, Killey HC. Fractures of the Facial Skeleton. 2nd ed. Livingstone Ltd. London; 1968. 3. Williams JL. Rowe and Williams’ Maxillofacial injuries. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. 4. Vesnaver A, Gorjanc M, Eberlinc A, Dovšak D, Kansky AA. The periauricular transparotid approach for open reduction and internal fixation of condylar fractures. J cranio-maxillo-facial surg 2005; 33: 169-179. 5. Vogelnik J, Didanovič V , Kansky A. Zlom obraznih kosti z ogrožajočim podkožnim emfizemom vratu in pnevmomediastinumom. Med razgl 2010; 49: 89-96. 6. Sotošek B. Osteosinteza mandibule z mini ploščicami. Zobozdrav Vestn 1992; 1 - 2: 23 -25. 7. Eberlinc A. Obrazne poškodbe. II. Zbornik predavanj 36. podiplomskega tečaja kirurgije. Ljubljana 2000; 55 - 62. 8. Kansky AA. Ovrednotenje poškodovanca in nujni ukrepi pri poškodbah obraza in ustne votline. In: Poškodbe zob in obraza : zbornik predavanj, Ljubljana: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije 2002; 68. 9. Kansky AA. Poškodbe maksilofacialne regije. Med Razgl 2000; 39 Suppl 11: 93-98. 10. Kansky AA. Oskrba obraznih poškodb pri otrocih. In: Derganc M, Primožič J eds. Knjiga predavanj: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana 2006; 6-10. Zaključek Zaradi poškodb obraznega skeleta na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo v UKC v Ljubljani letno operiramo do 300 poškodb obraznega skeleta. Celjenje zlomov traja 2 do 3 mesece, od tega hospitalizacija traja povprečno 4 dni. Ob pravilni diagnostiki in dobro izvedeni operaciji ima 260 261 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 VZPOSTAVITEV IN VZDRŽEVANJE DIHALNE POTI PRI POŠKODBAH OBRAZA AIRWAY MANAGEMENT IN TRAUMA PATIENTS WITH MAXILLOFACIAL TRAUMA Matej Mažič Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje Izvleček Maksilofacialne poškodbe predstavljajo v predbolnišničnem okolju svojevrsten izziv. Vsakega poškodovanca pregledamo po sistemu ABCDE; namen tega je, da čimprej odkrijemo tiste dejavnike, ki ogrožajo življenje poškodovanca in jih moramo čimprej rešiti. Pri primarnem pregledu poškodovanca: zaščitimo vratno hrbtenico in po potrebi sprostimo dihalno pot, ocenimo dihanje in zagotovimo ustrezno ventilacijo oz. oksigenacijo organizma, zaustavimo krvavitve in ocenimo delovanje krvnega obtoka, opravimo grobo nevrološko oceno ter slečemo poškodovanca in ga nato pregledamo od glave do pete. Posebej moramo biti pozorni na dejavnike, ki nam kažejo na potencialne težave pri oskrbi dihalne poti. Pozorni smo na morebitne poškodbe dihal, poškodbo glave in/ali vratne hrbtenice, poškodbo prsnega koša, šok. Misliti moramo tudi na to, da imamo pri poškodovancih navadno opravka z polnim želodcem, to pomeni, da poškodovanci niso tešči in je zato rizik aspiracije želodčne vsebine toliko večji. Pri maksilofacialnih poškodbah pa smo na terenu omejeni še z terapevtskimi ukrepi. Uvod Oskrba dihalne poti pri maksilofacialnih poškodbah predstavlja pomemben segment pri obravnavi življenjsko ogroženega poškodovanca. Z njo se praktično srečujemo že pri prvem, primarnem pregledu poškodovanca, pri sekundarnem pregledu poškodovanca in dalje. Vsakega poškodovanca, katerega življenje je ogroženo, obravnavamo po načelih »advanced trauma life support«. Takšna obravnava pa poleg ustreznega znanja in poznavanja algoritmov seveda zahteva tudi ustrezen kader in opremo. Oskrba dihalne poti, primarni in sekundarni pregled poškodovanca Po definiciji je vsaka intubacija pri poškodovancih potencialno težavna. Med primarnim pregledom poškodovanca smo še posebej pozorni na: 1. poškodbe obraza, ust, vratu, spremenjene anatomske razmere, ki lahko napravijo proces intubacije otežen ali celo onemogočen. Direktna poškodba dihal vključuje: • maksilofacialne poškodbe • tope ali penetrantne poškodbe vratu • inhalacijske poškodbe • zaužitja kaustičnih snovi 2. potencialno poškodbo vratne hrbtenice in potrebo po in-line vratni imobilizaciji med postopkom intubacije. Pri nemirnih in agitiranih poškodovancih pazimo, da z imobilizacijo ne povzročimo dodatnega nelagodja in s tem dodatnih poškodb. Med postopkom in-line intubacije včasih potrebujemo še dodatne manevre za boljšo vizualizacijo grla. 262 3. poškodbe prsnega koša, predhodna obolenja (KOPB, astma, kongestivno srčno popuščanje) in posledično znižano zasičenost hemoglobina z kisikom v arterijski krvi, ki omejujejo respiratorno rezervo in toleranco za hipoventilacijo. Pri poškodbah prsnega koša smo še posebej pozorni na: • kontuzijo pljuč • nestabilni prsni koš • odprti pneumothoraks • tenzijski pneumothoraks • hemothoraks Težave lahko nastanejo pri preoksigenaciji, pogoste so desaturacije. Pri tenzijskem pneumothoraksu dajemo prednost razbremenilni punkciji pred intubacijo in umetno ventilacijo s pozitivnim tlakom. 4. znake hemodinamske nestabilnosti, ki jih moramo upoštevati pri izbiri zdravil za oskrbo dihalne poti. Pri šoku skušamo opredeliti, ali imamo opravka z hemoragičnim ali nehemoragičnim šokom. Možni vzroki za hemoragični šok pri poškodovancih so: • zunanja krvavitev • intratorakalna krvavitev • intraabdominalna krvavitev • retroperitonealna krvavitev • krvavitev pri zlomu dolgih kosti Možni vzroki za nehemoragični šok pri poškodovancih pa so: • tenzijski pneumothoraks • tamponada srca • kontuzija miokarda • spinalni šok 5. poškodbo glave, ki zahteva drugačno oskrbo dihalne poti z ustrezno izbiro zdravil. Cilj je zagotavljati ustrezno cerebralno oksigenacijo in perfuzijo – korigirati moramo hipoksemijo in hipotenzijo. Z uporabo lidokaina v premedikaciji pri hitrosekvenčni tehniki intubacije - rapid sequence intubation (RSI) blokiramo direkten odziv organizma na laringoskopijo in s tem porast intrakranialnega tlaka. Z uporabo fentanila v premedikaciji RSI zmanjšamo kateholaminski odgovor na intubacijo, vendar moramo pri uporabi le tega paziti pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih. Od indukcijskih zdravil (tiopental, etomidat, propofol,...) ima prednost etomidat zaradi ugodnih hemodinamskih značilnosti. 6. pojav bruhanja in aspiracije. Ne glede na čas, ki je pretekel od zadnjega zaužitja hrane in/ali pijače je smiselno vse poškodovance obravnavati, kot da imajo poln želodec. Zlasti to velja za poškodovane otroke. Tudi zato je tehnika RSI skupaj z posrednim pritiskom na požiralnik (Selick – ov manever) standard oskrbe dihalne poti pri poškodovancih. Če imamo opravka s še zavestnim poškodovancem, mu skušamo zastaviti naslednja vprašanja: a. Kako vam je ime? b. Ali imate težave z dihanjem? c. Ali lahko premaknete stopala? d. Kje ste poškodovani? Odgovori na navedena vprašanja so dragocen podatek pri opredelitvi stopnje zavesti po Glasgow Coma Scale (GCS), pri iskanju znakov za zaporo zgornjih dihalnih poti ali oteženo dihanje, pri oceni integritete hrbtenjače in pri oceni anatomskih razmer pri poškodbi. V nadaljevanju morajo biti pregledane dihalne poti zaradi izključitve intraoralne krvavitve, edema ali tujkov. Ti podatki so pomembni zaradi zaščite dihalne poti, oksigenacije in ventilacije. Pri pregledu vratu opazujemo in palpiramo znake poškodbe (oteklina zaradi hematoma, rigiditet mišic, podkožni emfizem…), položaj sapnika, vratne vene in anatomijo (laringealna prominenca, krikoidni hrustanec, krikotiroidna membrana). Kratek nevrološki status (GCS, velikost enakost in reakcija zenic na osvetlitev, lateral motor findings) opravimo pred dajanjem mišičnih relaksantov. Pri točki A v sklopu ABCDE pristopa si za lažje pomnjenje lahko pomagamo s kratico ABCs. Natančna razlaga je opredeljena v tabeli. 263 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Tabela 1. ABCs ocena parametrov pri točki A v ABCDE pristopu. A = airway injury (poškodba dihal) B = brain injury (poškodba glave) C = chest or cervical spine injury (poškodba prsnega koša ali vratne hrbtenice) s = shock (šok) Do zapore dihalne poti pri maksilofacialnih poškodbah lahko pride zaradi: • Premika zgornje zlomljene čeljustnice navzad in s tem zapora žrela • Dvojnega zloma sprednjega dela spodnje čeljustnice • Tujkov (zobje, kri, zobne proteze in delci kosti) • Obsežne otekline tkiv. Kadar poškodovanca z MA-FA traumo ni mogoče ne ventilirati z masko ne intubirati, se poslužujemo kirurške oskrbe dihalne poti. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 13. Lipp M & DickW. Airway occlusion as an emergency. Recognition and treatment (German). Internist 1995; 36: 765–768. 14. Lawes EG & Baskett PJ. Pulmonary aspiration during unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 1987; 13: 379–382. 15. Stone BJ, Chantler PJ & Baskett PJF. The incidence of regurgitation during cardiopulmonary resuscitation: a comparison between the bag valve mask and laryngeal mask air-way. Resuscitation 1998; 38: 3–6. 16. Wenzel V, Idris AH, Banner MJ et al. Influence of tidal volume on the distribution of gas between the lungs and the stomach in the nonintubated patient receiving positive pressure ventilation. Crit Care Med 1998; 26: 364–368. 17. Dorges V, Ocker H, Hagelberg S et al. Smaller tidal volumes with room air are not sufficient to ensure adequate oxygenation during bag-valve-mask ventilation. Resuscitation 2000; 44: 37–41. 18. Wolcke B, Schneider T, Mauer Det al. Ventilation volumes with different self-inflating bags with reference to ERC guidelines for airway management: comparison of two compression techniques. Resuscitation 2000; 47: 175–178. 19. Baskettt PJF, Bossaert L, Carli P et al. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation. Resuscitation 1996; 31: 201–230. 20. Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia 1997; 52: 552–560. Poškodovanec mora imeti zagotovljeno: • adekvatni monitoring (EKG, srčna frekvenca, arterijski krvni tlak, pulzna oksimetrija, kapnometrija) • vstavljeni dve široki iv. kanili • opremo za oskrbo dihalne poti • oceno LEMON z opredelitvijo kriterijev za težavno intubacijo • pripravljen načrt za »difficult« ali »faild« airway • team Zaključek Vsaka obravnava hudo poškodovanega je za vse ekipe (prehospitalne kot hospitalne) svojevrsten izziv. Oskrba dihalne poti je pomemben člen v verigi preživetja le-teh. Nemalokrat je otežena ali težavna: bodisi ventilacija z masko, intubacija ali kirurška vzpostavitev proste dihalne poti. Zato je priprava nanj tako pomembna. Pomembna je tudi edukacija ustreznega tima, v katerem ima anesteziologija svoj bogati pečat. Literatura 1. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology 1999; 86: 277–284. 2. Rocke DA, MurrayWB, Rout CC et al. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992; 77: 67. 3. Farcon EL, Kim MH & Marx GF. Changing Mallampati score during labor. Can J Anaesth 1994; 41: 50–51. 4. Doran JV, Tortella BJ, DrivetWJ et al. Factors influencing successful intubation in the prehospital setting. Prehosp Disaster Med 1995; 10: 259–264. 5. Benumof JL. Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087–1110. 6. Thierbach A, Piepho T,Wolcke B et al. Erfolgsraten und Komplikationen bei der pra¨klinischen Sicherung der Atemwege (German). Der Anaesthesist 2004; 53: 543–550. 7. Landsman I. Cricoid pressure indications and complications. Paediatr Anaesth 2004; 14: 43–47. 8. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: adjuncts for oxygenation, ventilation and airway control. Circulation 2000; 102:I-95–I-104. 9. Karch SB, Lewis T, Young S et al. Field intubation of trauma patients. Am J Emerg Med 1996; 14: 617–619. 10. Petroianu G, Maleck W, Bergler WF et al. Preclinical control of intubation and artificial respiration. Animal experiment and literature review (German). Anaesthesist 1995; 44: 613–623. 11. Ward KR & Yealy DM. End-tidal carbon dioxide monitoring in emergency medicine. Part 1. Basic principles. Acad Emerg Med 1998; 5: 628–636. 12. Ward KR & Yealy DM. End-tidal carbon dioxide monitoring in emergency medicine. Part 2. Clinical applications. Acad Emerg Med 1998; 5: 637–646. 264 265 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 POŠKODBE OBRAZA IN VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE FACIAL TRAUMA AND ROLE OF NURSING Pri krvavitvah v ustno votlino, nosno votlino, žrelo je bistvenega pomena nezavestnega poškodovanca postaviti v pravilni bočni položaj. Bočni položaj omogoči odtekanje krvi navzven in prepreči zadušitev, do katere lahko pride zaradi zatekanja krvi v sapnik in pljuča. Zavesten poškodovanec bo kri izpljunil ali izkašljal. Na krvavitev v ustno votlino, ki je vidna pritisnemo manjši tampon, če je poškodovanec zmožen lahko tudi sam z ugrizom izvaja pritisk. Krvavitev iz zadnjega dela nosne votline ali iz žrela lahko ustavijo le strokovno usposobljene osebe z zadnjo nosno tamponado. Strokovna oskrba ran se opravi v lokalni ali splošni anesteziji, rane na obrazu pa naj bodo prekrite z gazo kratek čas (1 – 2 dni) ali pa jih sploh ne prekrivamo. Zlomi obraznih kosti Draga Štromajer Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Izvleček Do 2/3 poškodovancev utrpi poškodbo obraza. Poškodba je lahko izolirana na obraz in ustno votlino, velikokrat pa je priključena ostalim spremljajočim poškodbam. Vloga zdravstvene nege je v prepoznavi nujnih stanj in takojšnjem strokovnem ukrepanju ter sodelovanje pri oskrbi vseh ostalih poškodb. Pomemben je individualni pristop in celostna obravnava, saj se moramo zavedati, da je obraz komunikacijski center telesa in, da vsaka sprememba prizadene psihofizično integriteto posameznika. Abstract 2/3 of the injured person suffers facial injuries. The injury could be isolated on the face and the oral cavity, but can often be connected to other accompanying injuries. The role of the nursing care is, the identification of emergency conditions, taking immediate and professional actions and collaboration in care for all other injuries. Individual accession and complete proceedings are very important, because we must realize, that the face is the body centre of communication and that every modification hurts individual’s psychophysical integrity. Uvod Obraz je zaradi svoje izpostavljenosti in sorazmerno slabe zaščite eno najpogosteje poškodovanih področij človeškega telesa. Vzroki maksilofacialnih poškodb so najpogosteje prometne nesreče, nasilje, padci, šport. Maksilofacialne poškodbe delimo na: • Mehkotkivne poškodbe obraza in ustne votline • Zlome obraznih kosti • Poškodbe zob in obzobnih tkiv Poškodbe v predelu obraza in ustne votline redkeje predstavljajo neposredno življenjsko ogroženost, zahtevajo pa takojšnjo prepoznavo ter pravilno ukrepanje, sicer pride do trajnih in težko popravljivih posledic. Medicinska sestra mora poznati vsa življenjsko ogrožujoča stanja, ki lahko nastopijo ob poškodbi obraza in ustne votline. Ugotoviti mora simptome in znake, ki so dokaz poslabšanja bolnikovega zdravstvenega stanja. Od nje se zahteva hitro in pravilno ukrepanje ter natančno izvajanje medicinsko – tehničnih posegov, hkrati pa more delovati pomirjujoče do bolnika. Mehkotkivne poškodbe Udarnine, odrgnine, raztrganine, ureznine, odtrganine, ugriznine, vbodne in strelne rane predstavljajo mehkotkivne poškodbe obraza in ustne votline. Pogosto so sestavni del poškodbe obraza, saj se za vsako rano, udarnino, podpludbo lahko skriva poškodba obraznih kosti. Krvavitev je pri maksilofacialnih poškodbah zaradi dobre prekrvavljenosti tkiv lahko obilna, vendar težko ocenimo stopnjo krvavitve zaradi zatekanja krvi v nosno votlino, ustno votlino ter naprej v žrelo, požiralnik, sapnik. Zunanjo krvavitev ustavimo tako, da rano pokrijemo s sterilnim povojem ter jo povijemo, pri večjih krvavitvah pa izvajamo direktni pritisk na krvavečo rano ali žilo. 266 Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo smo v hospitalni dejavnosti v letu 2009 operativno oskrbeli 246 pacientov, ki so utrpeli poškodbo obraznega skeleta. Od tega je bilo173 pacientov (kar predstavlja 70%) vseh poškodovancev oskrbljenih izven rednega operativnega programa. Večinoma je to mlajša populacija, več moških kot žensk, sicer pa oskrbujemo celotno populacijo, od otrok do starostnikov. Med najbolj pogoste zlome obraznih kosti spadajo: zlomi nosu, ličnice in spodnje čeljusti. Pri vseh zlomih čeljusti pride zaradi premikov skupine zob ali celotne zobne vrste do motenj ugriza oziroma do nepravilnega zobnega stika. Pri zlomu spodnje čeljusti (redko pri zlomu ličnice) se zmanjša odpiranje ust. Dvojni nestabilni zlom spodnje čeljusti povzroči izgubo edine mišične opore jezika navspred, zato jezik lahko zdrsne proti žrelu in zapre dihalno pot. Zlom mandibule - spodnje čeljustnice Oteklina, bolečina, podpludba, spremenjena oblika in krvavitev so tipični znaki za poškodbo skeleta. Zlom spodnje čeljustnice spremlja še omejena gibljivost, premik med zobmi in porušena okluzija. Pogledamo v ustno votlino ter jo očistimo (izbruhana masa, kri, izbiti zobje) in odstranimo zobno protezo. Pri pacientih, ki so pri zavesti najprej izvedemo trojni manever. Spodnjo čeljustnico imobiliziramo s fračo za brado. Poškodovanec mora biti pri zavesti, dihalna pot skozi nos mora biti ohranjena. V nasprotnem primeru je takšna imobilizacija dovoljena šele ob zagotovitvi ustrezne dihalne poti. Ledena obloga na poškodovano mesto omili bolečino. Strokovna kirurška pomoč je najprej imobilizacija z žično zanko (ligaturo) okrog zob, ki omejuje lomno poko ali z vezavo posebnih opornic (kamb), ki jih z žicami zvežejo ob zobe. S povezavo kamb v zgornji in spodnji čeljusti lahko zlom popolnoma imobiliziramo tudi za dalj časa ali ta način uporabimo za lažjo naravnavo zloma med operacijo. Končna oskrba je praviloma operativna z osteosintezo. Zlom zgornje čeljustnice Prisotna je oteklina in podplutba lic in vek. Spremlja jo krvavitev iz nosnic in iz ust. Spremenjen in nepopoln je stik zgornjih in spodnjih zob, zgornja čeljustnica je premična, občutek lica in dlesni na zgornjih zobeh je na dotik zmanjšan ali odsoten. Krvavitev je lahko huda in življenjsko ogrožujoča. Najprej zagotovimo prosto dihalno pot in ustavimo krvavitev. Nezavestnega poškodovanca damo v bočni položaj. Poškodovanec, ki je pri zavesti se ne usekuje oziroma ne piha skozi nos. Varno dihalno pot lahko vzpostavimo z vstavitvijo tubusa in zaustavitvijo krvavitve s sprednjo in zadnjo nosno tamponado. Dokončna oskrba je kirurška z naravnavo zlomov in osteosintezo. Preko poškodovanega dela obraza namestimo ledene obloge, ki omilijo bolečino in zmanjšujejo krvavitev. Zlom ličnice Je najpogosteje posledica udarca pri nasilnih dejanjih. Krvavitev iz nosu se ustavi spontano. Poškodovancu svetujemo naj se ne usekuje ali piha skozi nos,ker na ta način izpiha zrak iz poškodovanih obnosnih votlin v mehka obrazna tkiva in oteklina se močno poveča (nastane podkožni emfizem). S tem se poveča nevarnost okužbe. Poškodovancu damo hladen obkladek, ker omili bolečino. Kirurgi enostavne zlome z minimalnim premikom (dislokacijo) naravnajo preko lica s posebno kljuko. Pri močno premaknjenih ali zdrobljenih zlomih je potrebno je potrebno lomne poke prikazati s kirurškimi pristopi, zlome naravnati in učvrstiti z osteosintezami. Zlom dna ali sprednje stene očnice (blow-out) Do poškodbe pride pri neposrednem udarcu na zrklo. Poškodovanec ima dvojne slike že pri pogledu naravnost, postanejo pa še izrazitejše pri pogledu navzgor ali v stran. Lahko je tudi prisotna senibilitetna 267 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 motnja lica. Poškodovancu pokrijemo poškodovano oko ter svetujemo naj se ne usekuje in piha skozi nos. Vedno je potreben slikovni prikaz zloma s posebnim rentgenskim slikanjem (CT). Kirurško zdravljenje mora biti čim zgodnejše. Odlašanje lahko privede do napredujoče udrtosti zrkla ali do naraščajočih dvojnih slik. Pozno kirurško zdravljenje je težje in manj uspešno. Izpah v čeljustnem sklepu Edini sklep na obraznem skeletu se le redko izpahne zaradi poškodbe. Nastane pri močnem odprtju ust pri ljudeh, ki imajo ohlapne sklepne vezi. Usta so odprta in jih ni možno zapreti. Pacient težko govori, prisotna je bolečina, težko je požiranje sline pri odprtih ustih, zato izteka preko spodnje ustnice. Osveščen pacient, ki se je z izpahom že srečal, si bo pogosto znal pomagati sam, sicer pa je potrebno čim hitrejša strokovno pomoč. Sklep je potrebno reponirati, kar je največkrat mogoče brez uporabe zdravil ali celo splošne anestezije. S tem se zmanjša bolečina in ne pride do povečane mišične ohlapnosti. Poškodbe zob in obzobnih tkiv Poškodbe zob so ena najpomembnejših stomatoloških nujnih stanj. Najpogostejše so v otroštvu in kar v 80% je poškodovan prvi zgornji sekalec. Do izbitja zoba pride zaradi neposrednega udarca na zob. Po izbitju zob je zobnica prazna, izpolnjena s svežo krvjo ali s krvnim strdkom. Okolna dlesen je otekla, natrgana in rahlo krvavi. Sosednji zobje so lahko omajani. Včasih najdemo tudi ranico, oteklino ali podplutbo na ustnici. Izbiti zob je potrebo čim prej vstaviti nazaj v njegovo ležišče. Zobne korenine se čim manj dotikamo nikakor je ne smemo sušiti, brisati, razkuževati ali strgati. Če je zob umazan ga rahlo speremo pod tekočo vodo. Po vsaditvi zoba v zobnico ga lahko poškodovanec do dokončne oskrbe učvrsti sam z rahlim ugrizom preko gaze. Če vsaditev izbitega zoba na mestu poškodbe ni mogoče (nesodelovanje poškodovanca, poškodba zobnice, zlom korenine izbitega zoba, ogrožujoče spremljajoče poškodbe), damo zob v fiziološko raztopino, mleko ali vodo, izjemoma v poškodovančevo slino. Poskrbimo za čim hitrejšo ustrezno strokovno pomoč. Oskrba poškodovanca Oskrba bolnika z nujnim stanjem v področju obraza in ustne votline je usmerjena najprej v stabilizacijo urgentnega stanja. Med pomembnejše spada vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij, predvsem zagotoviti prehodno dihalno pot ter nujno simptomatično zdravljenje in ukrepanje glede na zdravstveno stanje bolnika. Naloge medicinske sestre v zdravstvenem timu so jasno opredeljene: • skupaj z zdravnikom pričaka bolnika in si pripravi vse potrebne pripomočke za oskrbo. Prihod življenjsko ogroženega bolnika mora biti javljen v naprej • prevzem bolnika poteka ob ustni in pisni predaji ob bolniku. Od reševalcev se običajno pridobi največ anamnestičnih podatkov • sodeluje pri temeljnih postopkih oživljanja, stabilizaciji vratne hrbtenice, intubaciji, traheotomiji • vzpostavi prosto vensko pot in po naročilu aplicira tekočino, zdravila • pomiritev bolnika, razloži mu pomen in način dihanja glede na obolenje skozi usta ali nos • bolnik sam ali ob pomoči odstrani zobno proteze ali tujke iz ustne votline • po potrebi aspirira kri, slino, izbruhano vsebino • merjenje vitalnih funkcij in opazovanje bolnika • Sodelovanje pri diagnostično – terapevtskih posegih (ustavljanje krvavitev, fiksacija zlomov, toaleta in preveza ran, pravilni položaj) • Priprava bolnika na operativni poseg v splošni ali lokalni anesteziji • Priprava prostora in pripomočkov, ki vključujejo pripravo operacijske mize, aparatur, ustreznega inštrumentarija, pripomočkov za imobilizacijo • Sodelovanje med operativnim posegom • Spremljanje bolnika po operativnem posegu, opazovanje življenjskih funkcij, merjenje parametrov dihanja • Dokumentiranje Cilj zdravstvene nege je stabilizacija zdravstvenega stanja bolnika, fizičnega kot tudi psihičnega glede na bolnikove potrebe. 268 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Priprava poškodovanca na operativni poseg Zlome obraznih kosti se največkrat oskrbi operativno z repozicijo in fiksacijo kostnih odlomkov s ploščicami in vijaki. Poseg se opravi čimprej, zato je potrebno poškodovanca takoj ob sprejemu pripraviti na operacijo v splošni anesteziji. Posebnosti, ki jih poleg splošnih postopkov priprave za poseg v splošni anesteziji rutinsko izvajamo za vse paciente, so sledeči. Posebno skrb namenimo higienski pripravi kože obraza, lasišča in negi ustne votline. Koža obraza mora biti čista, brez ličil in sveže obrita. Predoperativno je potrebno umiti lasišče. Za potrebe bikoronarnega operativnega pristopa, ki pomeni, da se rez naredi v lasišču od enega do drugega ušesa preko temena, s čemer se izognemo brazgotinam na čelu, je potrebna posebna priprava lasišča. Lase spnemo v manjše čopke ali spletemo kitke, s čemer omogočimo, da kirurg operativne reze naredi med spetimi lasmi. Potrebna je skrbna ustna nega in po končani ustni negi še spiranje ustne sluznice z antiseptikom, ki čimbolj omeji prisotnost bakterij v ustih. Operativni rezi pri poškodbah skeleta največkrat potekajo tudi v ustni votlini, zato je pomembno, da je prisotnost bakterij omejena na minimum. Kadar pacient teh postopkov ne more opraviti sam, mu pri tem pomagamo ali pa sami poskrbimo za vse postopke higienske oskrbe. Pri poškodbah obraza in ustne votline moramo vedno predvidevati, da so v ustih prisotni tujki (zobje, deli zobnih protez, kosti, izbljuvane vsebine) zato je potrebno posebno pozornost nameniti strokovnemu pregledu ustne votline in odstraniti vse nefiksirane dele in nabrane izločke v ustni votlini (kri, slina, sluz). Za vzdrževanje čiste in prehodne ustne votline je dostikrat potrebna aspiracija izločkov. Zaradi poškodbe obraza je prehranjevanje in pitje največkrat moteno in zahteva spremenjen način prehranjevanja. Glede na poškodbo in način oskrbe poškodbe po operaciji je potrebno prilagoditi konzistenco hrane. Do zacelitve ran – 1 teden po operativnem posegu hrana ne sme biti vroča, ne prekisla in nezačinjena. 6 tednov mora biti hrana tekoča, mehka, pasirana, grizenje ni dovoljeno. Po 6 tednih se postopoma preide na normalno prehrano. Zlomi oskrbljeni z osteosintezo se dokončno zarastejo v 10 tednih. Naloge zdravstvene nege pri prehranjevanju in pitju so: • poučimo bolnika o načinu in pomenu prehranjevanja • bolniku razložimo in ga naučimo spremenjenega načina prehranjevanja (pitje po cevki, hrana je v različnih oblikah od tekoče, pasirane, do navadne) • pozorni smo na količino in kalorično vrednost zaužite hrane in tekočine • hrana in pijača mora biti primerne temperature (ohlajena) • primerna oblika zdravil (zdrobljena zdravila). Osteosintetski materiali so iz titana, ki je tkivu prijazen material in običajno ne povzroča alergijskih reakcij in se popolnoma zraste s kostjo. Ploščic in vijakov se praviloma ne odstranjuje, razen pri otrocih in določenih izjemnih primerih. Zaključek Vloga zdravstvene nege pri poškodbah obraza je usmerjana v stabilizacijo oziroma vzpostavitvi osnovnih življenjskih funkcij, zaustavljanju krvavitev, pravilnega položaja, imobilizacije in v nadaljevanju v ustrezno psihofizično pripravo poškodovanca na operativni poseg. Ustrezna higienska priprava obraza, lasišča in ustne votline je pomembna za uspešen in nemoten potek operativnega posega. Ustrezna zdravstveno vzgojna navodila pred, med in po zdravljenju omogočijo, da pacienti uspešno okrevajo. Predvsem je potrebno poudariti skrb za dobro ustno higieno in upoštevanje navodil v zvezi s prehrano in fizičnimi napori. Literatura 1. Ahčan G. U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri ; Ljubljana, Rdeči križ Slovenije 2006; str. 225 – 245 2. Gorjanc M. Nujna stanja v maksilofacialni in oralni kirurgiji; Zborni predavan Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Terme Čatež; 2001; str .47-52 3. Kansky AA. Ovrednotenje poškodovanca in nujni ukrepi pri poškodbah obraza in ustne votline. In: Poškodbe zob in obraza : zbornik predavanj, Ljubljana: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije 2002; 68. 269 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. 5. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Štromajer D.Vloga medicinske sestre in ukrepi zdravstvene nege pri nujnih stanjih v maksilofacialni in oralni kirurgiji; Zbornik predavan Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Terme Čatež; 2001, str. 53-60 Poškodbe zob in obraza. Zbornik predavanj X. Čelešnikovih dnevov in 4. strokovnega seminarja. Ljubljana: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije; 2002 OBRAVNAVA PACIENTA S POŠKODBO OBRAZA V URGENTNEM KIRURŠKEM BLOKU MANAGEMENT OF PATIENT WITH FACIAL INJURIES IN EMERGENCY DEPARTMENT Lilijana Knific, Vida Bračko Urgentni kirurški blok, univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Poškodbe obraza zahtevajo sodelovanje multidisciplinarnega tima zdravstvenih delavcev. Čeprav največkrat neposredno ne ogrožajo življenja poškodovancev, pa nepravilna ali zakasnela oskrba lahko pomeni trajne funkcionalne in estetske nepravilnosti, kar lahko bistveno vpliva na kvaliteto življenja prizadetega posameznika. Medicinske sestre, ki sodelujejo v oskrbi teh pacientov, morajo imeti dovolj znanja, izkušenj in potrebnih veščin, da pravočasno in ustrezno ukrepajo. Abstract Facial injuries require the cooperation of a team of health workers specialising in different fields. Although facial injures usually do not directly threathen the life of a patient, incorrect or delayed treatment may cause permanent functional and aesthetic defects, which can significantly affect the quality of life of the affected indivudual. The nurses praktitioners who care for those patients must have enough knowledge, experiences and necessary skills for prompt treatment. Uvod Obraze upodabljajo umetniki na slikah, oblikujejo jih v kipih, opisujejo jih v pesmih, romanih, na obrazu se zrcalijo naše misli in čustva, ljudi prepoznavamo po njihovih obrazih, obraz je najbolj izpostavljen del človeškega telesa, ki ga krasimo, spreminjamo, damo preoblikovati … Zaradi svoje izpostavljenosti in relativno slabe zaščite, je obraz eno najpogosteje poškodovanih delov človeškega telesa. Na obrazu se začenja dihalna pot, prebavna cev, na njem so skoncentrirani organi naših najpomembnejših čutil: vida, sluha, voha, okusa. Obrazni skelet je del lobanje, kjer se nahajajo možgani. Poškodbe obraza, ne glede na stopnjo fizične prizadetosti pomenijo za posameznika tudi psihično travmo, saj večino ljudi skrbi videz in funkcija po sanaciji poškodb. Razdelitev poškodb Poškodbe obraza zajemajo celoten spekter poškodb: - ureznine in vsekanine - praske in odrgnine - vbodnine - razpočne rane - raztrganine - zmečkanine - ugriznine - strelne rane 270 271 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - amputacije (nos, uho) - tujki v ranah - tujki v nosu, žrelu, sluhovodu, v očesu… - opekline kože in sluznic - udarnine - hematomi - zlomi(odprti in zaprti) - izpahi - poškodbe zob in obzobnih tkiv Poškodbe obraza prizadenejo celotno populacijo ne glede na starost. Mehanizem nastanka obraznih poškodb Obrazne poškodbe lahko nastanejo kadarkoli in kjerkoli: pri delu, igri, športu … Pojavljajo se tudi kot posledica nasilja, poskusov samomora in nenamernega poškodovanja. Triaža V Urgentnem kirurškem bloku (UKB) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKC) letno pregledamo in oskrbimo več kot 70 000 poškodovancev, v povprečju torej 200 vsak dan. Po navedbah v literaturi (Ahčan, 2006) utrpi poškodbe obraza kar dve tretjini poškodovancev. Tabela 1. Podatki o poškodovancih za dva naključno izbrana dneva (VIR: Evidenca obravnavanih pacientov v UKB Ljubljana). Skupno število poškodovancev Število poškodovancev s poškodbami obraza Delež poškodovancev s poškodbami obraza Pacienti napoteni na druge klinike 30. 04. 2010 217 29 13% 5 (2 ORL, 3 MA-FA) 03. 05. 2010 214 17 8% 3 (2 ORL, 1 MA-FA) Število se ne ujema z navedbami v literaturi, kar je posledica napotitve pacientov neposredno na specializirane klinike. Sprejem, oskrba in odpust Življenjsko ogroženi pacienti s poškodbo obraza so v UKB skoraj vedno pripeljani z reševalnim vozilom v spremstvu reševalcev in zdravnika in so predani »travma timu« v reanimacijskem prostoru. Pri oskrbi sodeluje nadzorni anesteziolog, nadzorni travmatolog, anestezijske medicinske sestre in medicinske sestre iz UKB-ja (pomoč pri oskrbi pacienta, organizacija in časovno usklajevanje preiskav (RTG, CT, laboratorijske preiskave), oskrba ran, cepljenje, urejanje dokumentacije, obveščanje in sprejem uradnih pooblaščenih oseb in svojcev ter nadaljnjo delo z njimi), nevroradiolog, nevrokirurg. Specialisti drugih strok, ki sodelujejo pri oskrbi različnih poškodb, so klicani konzilijarno. Poškodbe obraza delno oskrbijo že v reanimacijskem prostoru, večkrat pa se odločijo za odložene operacije, ki potekajo, ko je zdravstveno stanje poškodovanca dovolj stabilno. Operacijski posegi pri politravmatiziranem bolniku potekajo v operacijskih dvoranah UKB. V urgentni travmatološki ambulanti UKB poteka obravnava in oskrba težje poškodovanih pacientov s poškodbo obraza, katerim so po navadi pridružene poškodbe nevrokraniuma in drugih telesnih regij. Poškodovanci so pripeljani v spremstvu reševalcev z ali brez prisotnosti zdravnika. Predaja je pisna (Protokol nujne intervencije) in ustna ter poteka ob bolniku. Predvsem je pomemben podatek o mehanizmu poškodbe, saj glede na sile, ki so delovale lahko sklepamo na težavnost poškodb. V Dokument zdravstvene nege ob sprejemu bolnika v urgentno obravnavo si zabeležimo vse podatke o vitalnih funkcijah, terapiji, imobilizaciji in drugih ukrepih, ki so bili izvedeni na terenu. Informiramo se tudi o stanju zavesti, širini zenic, krvavitvah, bruhanju in pridobljene podatke označimo s pripombo ‘na terenu’. Med predajo pacienta ves čas opazujemo, izmerimo vitalne funkcije, previdno ga slečemo ter pripravimo na pregled. Po navodilu zdravnika apliciramo intravenozno kanilo primerne velikosti (CH16), odvzamemo kri za laboratorijske preiskave ter apliciramo naročeno intravenozno terapijo. Nato paciente pripravimo za diagnostične preiskave (RTG, CT, UZ) za katere se vedno predhodno dogovorimo, da ne izgubljamo prepotrebnega časa. Problem predstavlja transport do dislocirane 272 diagnostične enote (CT). Medicinska sestra (MS) – vodja tima, mora zagotoviti spremstvo izkušene medicinske sestre, pacienta priključimo na monitor, pripravimo ambu balon in kisikovo jeklenko ter ga ob pomoči sodelavcev iz Službe za spremstvo bolnikov pospremimo na diagnostično enoto. Pri nemirnih pacientih si skušamo zagotoviti spremstvo zdravnika anesteziologa, ki poškodovanca pred preiskavo po potrebi medikamentozno umiri. Travmatolog se glede na rezultate preiskav odloči za konzilijarne preglede ter oskrbo s strani kirurgov in specialistov ostalih strok. Pri obraznih poškodbah so to najpogosteje maksilofacialni kirurg, otorinolaringolog in oftalmolog. Epidermalne opekline ter manjše rane oskrbijo mlajši kirurgi v mali operacijski dvorani. Tudi za te posege se predhodno dogovorimo, pripravimo pacienta in ga predamo ekipi iz male operacijske. Tudi tamponade nosu in fiksacije zob se včasih opravijo konzilijarno v mali operacijski dvorani UKB-ja. Pri oskrbi poškodb obraza je velikokrat potrebna operativna terapija. Zdravnik informira poškodovanca o nujnosti operacije, predvidenih izidih in možnih zapletih. Če se pacient z operacijo strinja, podpiše Obrazec o pristanku na operativni poseg. Medicinska sestra pripravi pacienta na operacijo, zbere vso zdravstveno dokumentacijo, izpolni list Predaje bolnika v operacijski prostor in ga tja tudi pospremi ter preda anestezijski ekipi. Po končanem operativnem posegu pridejo iskat poškodovanca v operacijsko dvorano medicinske sestre z oddelka, kamor bo sprejet. V primeru, da je sprejet na Kliniko za maksilofacialno kirurgijo ali ORL, ki sta dislocirani, zagotovimo prevoz operiranca z reševalnim vozilom v spremstvu reševalcev in medicinske sestre z oddelka. Prav tako prevzamejo medicinske sestre iz enot intenzivne nege travmatološke klinike poškodovance v urgentni ambulanti ob pisni in ustni predaji vseh postopkov zdravstvene nege in oskrbe. Poškodovanci z lažjimi poškodbami obraza pridejo v UKB sami ali v spremstvu svojcev in so obravnavani v ambulanti za lahke poškodbe. Ti pacienti predstavljajo 90% vseh oskrbljenih v UKB. Zaradi velikega števila poškodovancev, ki se naenkrat nahajajo na hodniku ambulante, je naloga medicinske sestre, da prepozna in prednostno obravnava tiste, ki so huje poškodovani ali življenjsko ogroženi (krvavitve, zapore dihalne poti) ter primerno ukrepa. Prepoznati in zagotoviti prednostno obravnavo pa mora tudi poškodovancem s poškodbami obraza, pri katerih bi zaradi zakasnelega ukrepanja prišlo do nepopravljivih posledic. Nujno vendar življenje ne ogrožajoče stanje je na primer izbitje stalnih zob – taka poškodba mora biti oskrbljena v najkrajšem možnem času (vstavitev izbitega zoba v dlesen, če to ni možno pa shranitev zoba v hranilni raztopini in takojšnji transport skupaj s pacientom na MA-FA kirurgijo. Prav tako imajo prednost poškodovanci s poškodbami oči, ki jih po osnovni oskrbi čim prej napotimo na Očesno kliniko. Če poškodba zahteva manjši operativni poseg, ga opravimo v mali operacijski dvorani, poškodovance tudi cepimo proti tetanusu, če je to potrebno. Po oskrbi poškodbe dobijo navodila o nadaljnjem ravnanju, kar se tiče poškodbe (preveza čez dva dni pri osebnem zdravniku ali plastičnem kirurgu, odstranitev šivov čez teden dni). Opekline obraza oskrbimo z obkladki, prav tako cepimo proti tetanusu in po posvetu s plastičnim kirurgom določimo datum kontrole. Rane na uhlju s poškodbo hrustanca prav tako oskrbi plastični kirurg. Poškodovance z ranami na vekah napotimo za oskrbo na Očesno kliniko. Rane pri odprtih zlomih nosu oskrbimo v UKB, potem pa pacienta z vso dokumentacijo (ambulantni izvid, RTG slika, napotnica) pošljemo na nadaljnjo obravnavo na ORL kliniko. Prvi krvavitvah iz nosu najprej svetujemo, da si poškodovanec zatisne nosnici, skloni glavo naprej, na zatilje pa položimo hladne obkladke. V primeru, da se krvavitev po tem ne ustavi, poškodovance z izolirano poškodbo nosu pošljemo na ORL kliniko ali se dogovorimo za tamponado nosu v UKB. Na ORL kliniko napotimo tudi poškodovance s krvavitvijo iz sluhovoda po izključitvi kraniocerebralne travme. Uho sterilno pokrijemo. Vsem poškodovancem, poslanim na druge klinike vedno tudi naročimo, naj ostanejo tešči v primeru morebitnega operativnega posega. Zaključek Pravočasna, strokovna in usklajena zdravstvena oskrba in nega poškodb obraza pripomore ne le k izboljšanju poškodovančevega fizičnega stanja, temveč tudi k dobremu psihičnemu počutju tako pacienta kot njegovih bližnjih. Literatura 1. Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri; Nujna stanja v križ Slovenije, Ljubljana 2006 (227-245) maksilofacialni in oralni kirurgiji, Rdeči 273 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 2. 3. 4. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Cole E. Trauma Care, Initial assessment and management in the emergency departement. Wiley-Blackwell, Oxford 2009 Herman S., Kastelec M. Otrok ni pomanjšan odrasel. V: Urgentna medicina; Izbrana poglavja 12. Mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2005. (58-62) Gros T. Sprejem in oskrba poškodovancev z opeklinami v UKB. V: Akutna stanja v urgentni zdravstveni negi. Zbornik predavanj. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov urgentne medicine. Terme Čatež 2004 PRVA POMOČ PRI KRVAVITVI IZ NOSU IN VRSTE NOSNIH TAMPONAD FIRST AID FOR BLEEDING FROM THE NOSE AND NASAL TAMPONADE TYPE Marina Smogavec Klinika za ORL in CFK, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Izvleček V prispevku želimo predstaviti prvo pomoč pri krvavitvi iz nosu in vrste nosnih tamponad. Prispevek obravnava epidemiologijo in etiologijo krvavitve iz nosu, postopek prve pomoči ter nekaj možnih načinov zdravljenja krvavitve iz nosu. V nadaljevanju je opisano kaj je nosna tamponada ter vrste nosnih tamponad. Abstract In this subscription we wish to present a first aid for bleeding from the nose and nasal tamponade type. The article discusses the epidemiology and etiology of bleeding from the nose, first aid procedure and some possible tretments of bleeding from the nose. The following describes what is nasal tamponade and nasal tamponade type. Uvod Krvavitev iz nosu (epistaksa) je pogost pojav. Kar 60% odraslih navaja, da so imeli vsaj enkrat v življenju krvavitev iz nosu, le 6% odraslih pa je zaradi epistakse potrebovalo zdravniško pomoč. Sama krvavitev in njena oskrba sta za bolnika pogosto stresna in neprijetna. Začetno zdravljenje je v večini primerov nosna tamponada. Pri izbiri nosne tamponade se zdravnik odloči za tako, ki omogoča enostavno vstavljanje in odstranjevanje, ne povzroča večjega neugodja, učinkovito zaustavi krvavitev, sproži le minimalno tkivno reakcijo, pri kateri obstaja čim manjša možnost infekcije. Krvavitve iz nosu prizadenejo precej velik krog prebivalstva, tako od najmlajših pa vse do starejših ljudi, ki imajo določene kronične bolezni. Glede na starost poznamo dve veliki skupini krvavitev iz nosu. Pri otrocih in ljudeh v srednji življenjski dobi je večina krvavitev sprednjih, običajno so lažje, krvavitev se sama ustavi ali pa je dokončna oskrba možna v ambulanti družinskega zdravnika. Pri starostnikih je krvavitev pogojena z geriatričnimi bolezenskimi spremembami. Ob tem se lahko sproži cela vrsta do tedaj mirujočih bolezenskih stanj, predvsem na področju kardiovaskularnega in uropoetskega sistema. To so bolniki, ki potrebujejo stalen nadzor in diagnostično obdelavo internista oziroma geriatra. Prva pomoč pri krvavitvi iz nosu - Pomirimo bolnika. - Bolnik naj s palcem in kazalcem stisne obe nosni krili ob nosni pretin (digitalna kompresija). Nosni krili (mehki del nosu) naj drži stisnjeni neprekinjeno 10 – 15 minut. - Spodbujamo bolnika da sedi pokonci z glavo nagnjeno naprej, drži naj odprta usta, tako da lahko izpljuva kri, ki mu teče navzad v žrelo. S tem preprečimo zatekanje krvi nazaj v žrelo, izognemo se slabosti in obstrukciji dihalnih poti. - Krvi naj ne požira, da ne pride do draženja želodca in bruhanja. - Bolniku položimo ledene obkladke na zatilje in/ali nos. To pomaga skrčiti krvaveče žile. 274 275 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - Po uspešno zaustavljeni krvavitvi naj ne izpihuje krvnih strdkov (Battellino, 2006, str. 283). Zdravljenje krvavitev iz nosu Za uspešno zdravljenje je pri bolniku z epistakso potrebno ugotoviti mesto krvavitve in krvavitev ciljano ustaviti. Večina krvavitev preneha spontano. Družinski zdravnik nudi v ambulanti ali po telefonu bolniku navodila za zaustavitev krvavitve. Zdravljenje krvavitve iz nosu je v prvi vrsti odvisno od: - količine krvavitve, - strani oziroma mesta krvavitve, - bolnikove starosti, - povzročitelja krvavitve (poškodba, operacija…), - prejšnjih krvavitev, - komplikacij prejšnjih zdravljenj, - uporabe zdravil oziroma antikoagulantne terapije, - bolnikovega splošnega stanja (Hahn, Jones, 2000, str. 29 – 30). Zdravnik poskuša ugotoviti vzrok krvavitve. Bolnika vpraša če je v zadnjem času večkrat krvavel iz nosu, kdaj nazadnje, ali trenutno preboleva respiratorni infekt, zaradi katerih bolezni se zdravi in kakšna zdravila prejema. Ugotovi ali ima že ugotovljene motnje v strjevanju krvi in ali se mu hitro pojavijo modrice (Jenko, 2007, str. 57). S specifičnimi vprašanji poskuša ugotoviti mesto krvavitve. Večina bolnikov poskuša zaustaviti krvavitev tako, da glavo nagne nazaj. Tudi če gre za sprednjo epistakso, bo v tem primeru kri tekla nazaj v žrelo. Bolnika zato vpraša ali je ob začetku krvavitve kri najprej pritekla iz nosu navzven ali pa mu je kri najprej pritekla v žrelo in usta. Zanima ga ali je zakrvavel najprej iz leve ali desne nosnice. Vpraša ga kam se mu zdi, da bi tekla kri, če bi imel glavo vzravnano in se ne bi držal za nos. Na ta način lahko grobo loči med sprednjo in zadajšnjo krvavitvijo. Če po digitalni kompresiji krvavitev ne preneha, je potrebno s sprednjo rinoskopijo (endoskopski pregled nosne votline) ugotoviti mesto krvavitve in ustrezno ukrepati. Pred pregledom naj bolnik previdno izpiha koagule najprej iz ene in nato še iz druge nosnice. Pregled opravi zdravnik po ustrezni anesteziji in anemizaciji (preprečiti dotok krvi na kako področje). Za anestezijo lahko uporabi 2 - 3 vpihe 10% Xylocaina in jo anemizira s kapljicami dekongestiva. Lahko pa za 2 - 3 minute vstavi trak prepojen s 5% Cocainom na katerega lahko doda 3 - 5 kapljic Adrenalina. Med tem svežo kri sproti odsesava. Otroci in mladostniki v 90% krvavijo iz sprednjega dela nosne pregrade, odrasli pa v 70%. Zdravnik lahko krvavečo žilico kemično kavterizira z lapisom, srebrovim nitratom ali triklorocetno kislino. Kavterizacijo lahko vedno naredi le na eni strani nosne pregrade, da ne bi kasneje prišlo do perforacije (predrtja). Dobro vidno krvavečo žilo lahko zdravnik tudi elektrokavterizira z bipolarno pinceto. Vendar ta način zdravljenja ni učinkovit pri močni krvavitvi iz nosu (Jenko, 2007, str 54). Lahko se odloči tudi za ciljano tamponado. Bolnika s sprednjo epistakso napoti družinski zdravnik k otorinolaringologu, če z omenjenimi ukrepi ni zaustavili krvavitve ali če po detamponadi pride do ponovne krvavitve. Pregled pri otorinolaringologu je potreben tudi za bolnike s ponavljajočimi epistaksami pri katerih ne najde mesta krvavitve ali sumi, da je vzrok krvavitve lahko tumor (Tan, Calhoun, 2006). Zadajšnja ali posteriorna epistaksa s krvavitvijo iz arterie ethmoidalis ali arterie sphenopalatine zahteva obravnavo pri otorinolaringologu. Pred transportom je bolniku potrebno nuditi ustrezno nujno medicinsko pomoč. Ob močnejši krvavitvi, ki se ne ustavi po digitalni kompresiji je potrebna zadajšnja tamponada (Tan, Calhoun, 2006). V zadnjih letih postaja ponovno aktualna tudi metoda spiranja nosu s toplo vodo. Pri tej metodi nosnico iz katere bolnik krvavi večkrat zdravnik spere z 10 ml vode s temperaturo 50°C, dokler se krvavitev ne ustavi (Jenko, 2007, str. 56). Vrste nosnih tamponad Nosna tamponada je lahko narejena iz gaze, pene ali vate, ki smo jo vstavili v nosnice. O nosni tamponadi govorimo lahko v primeru, ko vstavi zdravnik v nosnice posamezne kose gaze ali vate in s tem ustvari čep, lahko pa je nosna tamponada iz gaze, pene ali vate že narejena in tako pripravljeno vstavi v nosnice. Nosna tamponada je lahko prevlečena z antibiotiki ali substancami, ki lokalno lahko 276 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 pomagajo. Nekatere vrste nosnih tamponad imajo spodnji del iz niti ali vezi. Te ostanejo zunaj nosnic in pomagajo pri prestavljanju ali odstranitvi nosne tamponade. Nekatere že narejene nosne tamponade imajo v sredino vstavljene majhne cevke, ki bolniku, medtem ko ima tamponado vstavljeno, omogočajo nekakšen pretok zraka (Martelli, 2006). Nosno tamponado vstavi zdravnik z namenom, da bi lahko nadzoroval oziroma ustavil obilnejše krvavitve iz nosu. Namen nosne tamponade je ustvariti direktni pritisk na arterijo, ki se nahaja v nosni sluznici. Nosno tamponado uporabljajo tudi po operaciji nosu. V tem primeru podpira nosni septum, preprečuje krvavitve in vsrkava drenažno tekočino (Martelli, 2006). Nosna tamponada preprečuje prehod zraka skozi nos. Bolnik mora v primeru, da ima tamponirani obe nosnici, dihati skozi usta. Tamponiranim bolnikom moramo dvigniti vzglavje vsaj za 30% in biti pozorni na znake dihalne stiske, ki se pri njih lahko pojavijo. Lahko se zgodi, da kontinuirana krvavitev ni vidna na zunanjem robu tamponade. Zato moramo redno pregledovati zadnji del orofarinksa (ustnega dela žrela). Kri namreč lahko curlja v zadnji del žrela. Nosna tamponada ob premikanju ali kihanju lahko spolzi nazaj ali naprej. Zato moramo opravljati tudi rutinske preglede, kar se tiče pozicije tamponade, in sicer od zunaj pa tudi s pregledom orofarinksa (Martelli, 2006, Smogavec, 2008). Ko pomagamo zdravniku pri vstavljanju nosne tamponade moramo bolnika nagniti nekoliko nazaj »v polsedeč položaj«, da omogočimo vpogled v nosno votlino. Med postopkom moramo opazovati bolnikov dihalni status in stopnjo razburjenosti. Bolniku pomagamo, da drži roke spuščene ob telesu in da z njimi ne moti posega. Zdravniku pomagamo tako, da bolnika nameščamo v primeren položaj, s svetlobo, sukcijo in podajanjem instrumentov. Surgicel tamponada - Lokalna nosna tamponada je poseg, ki ga uporabljamo v primerih, ko moramo tamponirati samo majhen del nosu. Ponavadi je to potrebno, ko samo ena žila kaže na to, da bo krvavela in ni potrebno ustavljati dihanja skozi nos. Lokalno tamponado zdravnik vstavi, ko je lahko ta samostoječa. Na nosno sluznico, kjer se nahaja žila ki jo zdravimo, zagozdi zdravnik majhen košček posebne gaze (Surgicel tamponade). To je absorpcijski hemostatik, ki v stiku z nosno sluznico oziroma krvavečim mestom ustvari poseben filter in s tem ustavlja krvavitev. Ta tamponada se delno sama resorbira, ostanek tamponade bolnik sam izpiha ali pa jo odstrani zdravnik. Sinu – Knit (Geofam) tamponada - Podoben učinek ima tudi Sinu – Knit (Geofam) – vpojna želatinasta pena. Tamponado zdravnik vstavi v nos in jo napoji z redestilirano vodo, ki se spremeni v želatinasto peno in se sama resorbira oziroma se spremeni v gosto sluz in izteče iz nosu v približno 2 dneh. Jodoform tamponada - Krvavitev lahko zdravnik ustavi tudi z vstavitvijo Jodoform tamponade. Sterilen, srednje širok trak gaze prepojen z Jodoformom (že industrijsko pripravljen) vstavi v nosno votlino plast za plastjo v obliki harmonike, dokler ni zapolnjena vsa nosna votlina. Merocel, Raucocel tamponada - Moderne, prej pripravljene nosne tamponade so naoljene z vodotopljivim mazivom. Ker so v stisnjenem stanju jih je lahko vstaviti. Po vstavitvi jih navlažimo tako, da jih napojimo s fiziološko raztopino. Tako se razširijo in zapolnijo nosno votlino (Merocel, Raucocel). Rapid Rhino tamponada - Novo polimerizirano tamponado so prevlekli z nelepljivo snovjo in opremili z vpojnim jedrom, ki povečuje absorpcijo, a preprečuje ponovno odprtje žil po odstranitvi tamponade (Rapid Rhino tamponada s hidrokoloidno sestavo, ki pospešuje agregacijo trombocitov). To tamponado zdravnik razpne v redestilirani vodi preden jo vstavi in nato njen notranji del še dodatno napolni z zrakom (Arthro Care ENT – navodila za uporabo). Bellocque tamponada - Za področje v ozadju nosne votline uporabljamo posebne vrste tamponado - Bellocque tamponado. Ozadje nosne votline je za tamponiranje težko področje. Tamponade so v tem primeru narejene v naprej in sicer v obliki žoge (tampon) iz gaze ali pene, stisnjene v kepo in prevezane z močno nitjo po meri ali z nerazvezljivim trakom. Dolžina niti ali traku pomaga pri nastavitvi in kasneje pri odstranitvi tamponade. Pred namestitvijo tamponado prepojimo z antibiotičnim mazilom (Garamycin) po naročilu zdravnika. Navadno so tamponade večje kot je potrebno, tako da popolnoma zaprejo nosni prehod. Kateter otorinolaringolog vstavi skozi nos in ga potegne ven skozi usta. Vezi iz enega konca tamponade pritrdi na kateter in tamponado vleče na svoje mesto skozi usta in navzgor proti ozadju nosne votline. Z namenom, da tamponada ostane na svojem mestu in da je bolnik ne izpuli, konec niti priveže na svaljek gaze ob nosnici, drugi konec niti, ki visi iz ust pa pritrdi na lice. V nosno votlino vstavi še Jodoform tamponado. Na vhod v nosno votlino namestimo 5 krat 5 cm veliko gazo, ki zbira iztekajočo drenažno tekočino in opominja bolnika, da ne dreza v tamponado. Odstranitev poteka na podoben način (Kambič, 1984, Smogavec, 2008, Martelli, 2006) . 277 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Rapid Rhino kateter - Primerna je tudi tamponada z Rapid Rhino katetrom, ki je namenjen zadajšnji in sprednji tamponadi in ga zdravnik po vstavitvi na mesto dodatno napolni z zrakom (Arthro Care ENT – navodila za uporabo). Epistaxis kateter - Zdravnik si lahko pomaga tudi z Epistaxis katetrom, ki je prav tako namenjen zadajšnji in sprednji tamponadi in ga po vstavitvi napolni z zrakom. Foleyev kateter - Včasih zdravnik uporabi Foleyev kateter, ki ga uvede skozi nosnico v epifarinks in napolni z zrakom. Kateter nato izvleče toliko, da se čvrsto nasloni ob zadnji rob hoane in naredi še sprednjo tamponado. Kateter na to preko tampona fiksira ob vhodu v nosnico. Zaključek Zavedati se je potrebno, da poznamo glede na starost dve veliki skupini krvavitev iz nosu. Pri otrocih in ljudeh v srednji življenjski starosti je krvavitev navadno le spremljajoč pojav, medtem ko je pri starostnikih krvavitev pogojena z geriatričnim bolezenskim kompleksom. Ob tem se lahko sproži cela vrsta do tedaj mirujočih bolezenskih stanj, predvsem na področju kardiovaskularnega in uropoetskega sistema. To so bolniki, ki potrebujejo stalen nadzor in diagnostično obdelavo internista oziroma geriatra (Mastnak, Berčan, Mojškerc, 1998). V urgentni ambulanti zdravnik in medicinska sestra nudita prvo pomoč in s sprednjo nosno tamponado lahko tudi dokončno ustavita krvavitev. Nosna tamponada je običajno uspešna metoda za ustavljanje krvavitve iz nosu. Po operaciji nosno tamponado v večini primerov odstranijo v 48 - 72 urah. V primerih krvavitve iz nosu pa se ta čas lahko podaljšuje z namenom, da ne bi odstranili kraste in s tem ponovno odprli rane. Poseg nosne tamponade izvaja zdravnik. Izkušena medicinska sestra bo pri bolniku v času, ko je hospitaliziran, hitro opazila znake krvavitve, okužbe ali dihalne stiske. Bolnike in tiste, ki skrbijo zanje lahko poučimo, kako naj izvajajo zdravstveno nego, vendar pa mu morajo nosno tamponado odstraniti v bolnišnici. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Battelino S. Nujna stanja v otorinolaringologiji. V: Ahčan (ur.). Prva pomoč – priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006: 268 – 302. Hahn M J in Jones A. Head and Neck Nursing. London: Churchill Livingstone, 2000. Jenko K. Epistaksa. V: Battelino S. in Hočevar I. (ur.) Zbornik predavanj. Bolezni ušes, nosu, žrela in grla v ambulanti družinskega zdravnika. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2007: 53 -56. Kambič V. Otorinolaringologija. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1984. Martelli M E. Nasal packing. Encyclopedia of Nursing & Allied Health 2006. Dosegljivo na: . (14.1.2008). Mastnak J., Berčan M., Mojškerc M. Krvavitev iz nosu. V: Urgentna medicina: izbrana poglavja. Zbornik 5. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Združenje za urgentno medicino, 1998: 497-500. Rapid Rhino. Navodila za uporabo. Arthro Care ENT. Smogavec M. Zdravstvena nega bolnika pri krvavitvi iz nosu. V: Zdravstvena nega otorinolaringološkega bolnika – strokovne vsebine. Ljubljana: Klinika za ORL in CFK, 2008; 2 (3): 1 – 6. Tan L K., Calhoun k H. Epistaxis. Dosegljivo na: . (14.1.2008). 278 ZDRAVSTVENA NEGA URGENTNEGA KARDIOLOŠKEGA BOLNIKA NURSING CARE OF EMERGENCY CARDIAC PATIENTS 279 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Za spremljanje kakovosti dela sistema, so bili v okviru Projekta NMP v Sloveniji izdelani obrazci, ki jih morajo uporabljati vse enote NMP pri svojem delu. Vse enote so dolžne predpisani del podatkov zbirati in redno pošiljati na Ministrstvo za zdravje. PRISTOP IN PREVOZ URGENTNEGA KARDIOLOŠKEGA PACIENTA APPROACH AND TRANSPORT OF A URGENT CARDIOLOGICAL PATIENT Jože Prestor Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, OZG OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj Izvleček V prispevku je predstavljeno delovanje službe nujne medicinske pomoči v Sloveniji in opisana vloga zdravstvene nege pri obravnavi in prevozu pacientov z akutnim zapletom kardiološkega obolenja. Ob prihodu k pacientu nas zanimajo prisotnost bolečine v prsih podobna kot pri AKS, tahikardije ali palpitacije, kakor tudi nenadnega oteženega dihanja, pospešeno dihanje, dražeč kašelj, omotica in izražena tesnoba ter prestrašenost pacienta. Ključna preiskava, ki jo poleg fizikalnega pregleda izvede ekipa NMP je merjenje saturacije kapilarne krvi, monitoring delovanja srca oziroma praviloma 12 kanalni elektrokardiogram. Ob prepoznani urgentnem kardiološkem pacientu je pomembna skrb za zmanjšano porabo kisika v pacientovem organizmu, predvsem v srcu. Zato je potrebno povečati koncentracijo kisika v vdihanem zraku, izvajati neprekinjen nadzor delovanja srca in prevoz v ustrezno bolnišnico. Abstract In article is present activity of Emergency medical system in Slovenia and described submission of nursing care at treatment and transport of patients with acute complication of cardiologic condition. Next to arrival to patient us be interested in presence of pain in breast analogous as at ACS, tachycardia or palpitation, like also of sudden difficult breathing, accelerated breathing, irritant cough, dizziness and expressed anguish and frightened of a patient. Key investigation, that her beside physical examination does team EMS is measuring saturation of patient’s capillary blood, monitoring activity of heart and to rules scan 12 channel ECG. Next to recognized urgent cardiologic patient is important care for reduced consumption of oxygen in patient’s organism, above all in a heart. That is why they must increase concentration of oxygen within inspirited air, to do uninterrupted supervision of activity of heart and transport in suitable hospital. Predbolnišnična nujna medicinska pomoč v Sloveniji V Sloveniji izvajajo nujno medicinsko pomoč (v nadaljevanju NMP) na terenu zdravniki splošne – družinske medicine in reševalci (z dokončano srednjo ali visoko strokovno zdravstveno izobrazbo) v okviru zdravstvenih domov. Služba nujne medicinske pomoči je bila prvič opredeljena v Sloveniji konec leta 1996 s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči. Pred tem letom je vsak zdravstveni dom organiziral dejavnost nujne medicinske pomoči po svoje. Zaradi neurejenih razmer na tem področju se je na Ministrstvu za zdravstvo začel Projekt nujne medicinske pomoči v Sloveniji. Njegova naloga je uveljaviti in poenotiti vse elemente predbolnišnične in bolnišnične nujne medicinske pomoči, ki mora izpolnjevati dva osnovna kriterija - kratek odzivni čas in ustrezna medicinska oskrba. V ekipi NMP, ki obravnava življenjsko ogroženega pacienta ali poškodovanca na terenu, mora biti vedno zdravnik, ki vodi ekipo in odgovarja za njeno delo. Pri oskrbi sodelujeta eden ali dva reševalca. Zdravnik in reševalca, ki sestavljajo ekipo NMP, morajo biti dodatno izobraženi na področju nujne medicinske pomoči. 280 Vloga zdravstvene nege pri obravnavi pacienta na terenu Področje delovanja izvajalcev zdravstvene nege v predbolnišnični NMP je predvsem sodelovanje v zdravstvenem timu skupaj z zdravnikom, kjer je njegova vloga odvisna. Malo je nujnih stanj, kjer zdravstveni tehnik lahko deluje neodvisno, zagotovo pa je strokovnjak pri izvajanju nekaterih postopkov oskrbe, kot je imobilizacija poškodovanih okončin in hrbtenice, zaustavitev krvavitev in nameščanje pacienta v pravilni položaj. Po naročilu zdravnika zdravstveni tehnik izvaja tudi zahtevnejše diagnostično terapevtske postopke kot so snemanje 12 kanalnega elektrokardiograma, vzpostavitev periferne venske poti in v primeru srčnega zastoja nekatere temeljne in dodatne postopke oživljanja. Zaradi nanizanih postopkov je bil v tim NMP priznan visoko izobražen izvajalec zdravstvene nege. Njegovo znanje in izkušnje se odražajo na področju sodobne zdravstvene nege, pomembno tudi pri komunikaciji in zagovorništvu pacienta. Pri obravnavi pacienta na terenu moramo upoštevati zakonitosti vrstnega reda postopkov, ki veljajo za obravnavo na terenu. Intervencije se največkrat začnejo s klicem iz terena, redkeje pacienti sami iščejo pomoč v službi NMP. Po klicu služba NMP aktivira ekipo, ki odide na mesto dogodka. Ekipa upošteva vse varnostne ukrepe ob pristopu k pacientu. Pozorna je na nevarnosti, ki na mestu dogodka lahko ogrožajo pacienta ali člane ekipe. Nato steče začetna oskrba z zbiranjem podatkov o stanju pacienta vzporedno z neodložljivimi ukrepi. Ekipa zbere anamnestične in heteroanamnestične podatke o dogodku in preteklih kardioloških obolenjih. Zanima nas prisotnost in značaj bolečine v prsnem košu, ki je neodvisna od gibanja in je pekoča, stiskajoča ali tiščoča. Bolečina se lahko širi v vrat, roke ali zgornji del trebuha. Enako pomemben je pojav težkega dihanja, ki se izraža kot neustrezna frekvenca ali oblika dihanja, izražena cianoza, dihanje s pomočjo pomožne muskulature ali izraženo dihanje z naporom, stokanjem. Pri sumu na koronarni zaplet srčne bolezni smo pozorni na bolečino po aplikaciji nitroglicerina. Ob tem ne smemo pozabiti, da pri petini obolelih z AKS opisana tipična bolečina ni prisotna. Ključna preiskava, ki jo poleg fizikalnega pregleda izvedemo čim prej po prihodu do pacienta z akutnim kardiološkem zapletom je snemanje 12 kanalnega elektrokardiograma. S pomočjo dobrega zapisa se bo zdravnik odločil o nadaljnji obravnavi pacienta, ki je lahko napoten v sprejemno internistično ambulanto ali ob svežem srčnem infarktu neposredno v katetrski laboratorij. Bolniki z boleznijo srca so lahko življenjsko ogroženi zaradi akutnega pojava bolezni ali pa zaradi poslabšanja kronične srčne bolezni. V obeh primerih se lahko stanje hitro poslabša in ogrozi življenje bolnika. Zaradi tega je pomemben učinkovit sprejem klica, pravilna ocena stopnje nujnosti, hitra aktivacija ekipe in strokovna oskrba bolnika. Bolezni srca, ki življenjsko ogrožajo bolnika, lahko v grobem razdelimo na tri skupine: ishemična bolezen srca (npr. akutni miokardni infarkt), motnje srčnega ritma (tahikardne, bradikardne motnje ritma) in popuščanje srca (npr. pljučni edem). Pri vseh naštetih stanjih lahko nastopi zastoj srca in dihanja. Najpomembnejši ukrep ob ugotovljenem akutnem kardiološkem stanu pacienta, je skrb za zmanjšano porabo kisika v pacientovem organizmu, predvsem v srcu. Reševalca pripravita pacienta na pregled. Pomagata mu pri slačenju in nameščanju v ustrezen položaj. Zdravnik odredi aplikacijo zdravil, od katerih reševalec pripravi kisik, ostala zdravila običajno pripravi ali tudi aplicira zdravnik. Med aplikacijo zdravil ekipa NMP opazuje reakcijo pacienta in ocenjuje učinek zdravil. Medtem reševalca vzpostavita vsaj eno dobro prehodno periferno vensko pot. Ves čas oskrbe je pacient priključen na monitoring, reševalca večkrat ponovita merjenje krvnega tlaka, frekvence dihanja in srčnih utripov. Prenos in prevoz kardiološkega pacienta Po izvedenih ukrepih je potrebno pripraviti pacienta na transport. Naloga reševalca je oblačenje pacienta in (če tega ne uredijo svojci) pripraviti osebne stvari, ki jih bo pacient vzel s seboj v bolnišnico. Pri tem skrbimo, da se pacient ne napreza in se ne giblje več, kot je nujno potrebno. Pacienta do reševalnega vozila prenesemo. Pripravimo opremo, ki jo nesemo z pacientom med prenosom, za ostalo opremo poskrbimo, da se prenese v reševalno vozilo. Za prenos pacienta imamo na voljo več pripomočkov. V stanovanja, ki so v istem nivoju kot reševalno vozilu običajno vstopimo z glavnimi nosili iz reševalnega vozil, ki imajo nameščena pomožna kolesa za prevoz nosil. Kadar se pacient nahaja v višjih ali nižjih nivojih, izberemo za prenos kardiološki stol. Svoje ime je dobil po najpogostejših uporabnikih, saj je primeren položaj pacientov s kardiološkimi obolenji sede ali visoko dvignjenim vzglavjem in po 281 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 možnosti s spuščenimi nogami. V tem položaju se pacienti tudi najbolje počutijo. Kadar pa je stanje pacienta takšno, ta zahteva prenos v ležečem položaju (nezavest, grozeč srčni zastoj), izberemo za prenos zajemalna nosila. Zajemalna nosila so primarno namenjena za pobiranje (zajemanje) poškodovancev s sumom na poškodbo hrbtenice z ravne podlage (brez premikanja), v praksi pa so se izkazale kot izredno uporabne tudi za prenos pacientov s težje dostopnih krajev. Nosila so izdelane iz lahke kovinska ali iz umetnih mas, se razklapljajo po dolžini, prilagaja se njihova dolžina in so opremljena z veliko prijemališč na vseh straneh nosil. Med prenosom poskrbimo za pacientovo varnost. Poleg fizičnega varovanja z varnostnimi trakovi mislimo tudi na zagotovitev minimalne psihične varnosti, ki jo bomo najlaže dosegli tako, da pacienta spremlja poleg nosačev še en član ekipe, in z njim vzdržuje komunikacijo. Ker na terenu zaradi okrnjene ekipe to redko dosežemo, se morata nosača postaviti tako, da eden od njiju med prenosom vzdržuje z pacientom vizualni stik in ga skuša pomiriti. Tudi v reševalnem vozilu je pacient nameščen v položaj z dvignjenim vzglavjem. Če so pri pacientu prisotni znaki pljučnega edema, spustimo spodnji okončini z nosil. Po vsakem premikanju pacienta in med prevozom spremljamo stanje pacienta in preverjamo delovanje vseh priključenih aparatur. Poleg spremljanja delovanja srca na monitorju običajno merimo nasičenost kapilarne krvi s kisikom, pri pacientih, ki so endotrahelano intubirani, pa še vsebnost CO2 v izdihanem zraku. Vrednosti na aparatih so nam v pomoč pri spremljanju stanja pacienta, za pravilni prikaz vrednosti pa je pomemben nadzor nad aparatom in skrb za dober stik med aparatom in pacientom. Večkrat ponovimo merjenje krvnega tlaka, frekvence dihanja in srčnih utripov. Naloga reševalca je pripraviti pacienta na prenos iz reševalnega vozila ob prihodu v bolnišnico. Odklopimo in odstranimo aparate, za katere se dogovorimo z zdravnikom, uredimo pacienta in poskrbimo za varovanje pacientove zasebnosti. Pacienti morajo biti velikokrat zaradi oskrbe, nameščenih pripomočkov in nadzora delno razkriti, redki pa sprejemni oddelki slovenskih bolnišnic so urejeni tako, da omogočajo dostop samo zdravstvenim delavcem v prostor, kjer se pacienta ali poškodovanca prestavlja z nosil reševalna vozila na transportna bolnišnična nosila. Urgentnega kardiološkega pacienta sprejemnemu zdravniku v bolnišnici običajno preda zdravnik s terena. Predaja pacienta je ustna in pisna (protokol nujne medicinske pomoči), vsebuje pa podatke o stanju pacienta ob prihodu, izvedenih ukrepov in spremembami pacientovega stanja med oskrbo. Zdravstveni tehniki predajo pacienta sprejemni sestri ustno, saj dokumentacije o zdravstveni negi pacienta na terenu, ki bi veljala za vso državo, ne obstaja. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Klemen P. Pljučni edem in pljučna embolija, Sekcija reševalcev v zdravstvu, zbornik predavanj Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta, Postojna 2003; 129-35, Kramar J. Pristop zdravstvenega tehnika k pacientu s prsno bolečino – osnutek standarda. Urgentna medicina, Izbrana poglavja 5. Slovensko združenje za urgentno medicino. Ljubljana 1999; 403-405 Kramar J. Pristop reševalca k obravnavi kardiovaskularnega pacienta v predbolnišničnem okolju, Sekcija reševalcev v zdravstvu, zbornik predavanj Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta, Postojna 2003; 137-44 Marinšek M, Bervar M, Žohar P. Obravnava pacientov s sumom na pljučno embolijo v urgentni ambulanti, Urgentna medicina – Izbrana poglavja 6. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož 2000; 235-42, Noč M. Nenadna huda prsna bolečina – pristop na terenu. Akutna stanja. Zbornik predavanj. Maribor 2003.2123 Nolan J, Baskett P, Gabbott D et al. Advanced life support course. Provider manual, 5th edition. European resuscitation council (UK). London 2006 O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998: 325 – 38, Posavec A. Pristop reševalca k obravnavi urgentnega pulmološkega pacienta v predbolnišničnem okolju, Sekcija reševalcev v zdravstvu, zbornik predavanj Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta, Postojna 2003; 137-44 Prestor J. Zdravstvena nega bolnika z akutnim koronarnim sindromom na terenu V Novosti pri zdravljenju bolnika z akutnim miokardnim infarktom, ZZBNS-ZSDMSBZTS, Sekcija MS in ZT v kardiologiji in angiologiji, Radenci 2004; 54-58, Prestor J. Obravnava bolnika s pljučnimi embolizmi na terenu V Celostna obravnava pljučnega bolnika s spremljajočimi sekundarnimi boleznimi, ZZBNS-ZSDMSBZTS, Sekcija MS in ZT v pulmologiji, Portorož 2005; 7880, Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči; UrlRS 77/96, 57/2007, 106/2008, 118/2008 pop. Voga G, Žuran I. Pljučna embolija in akutno pljučno srce V: Kocjančič A, Mrevlje F ur. Interna medicina, Ljubljana 1998, EWO in DZS 1998: 214-9. Zaključek V obravnavi hudo obolelega pacienta primarno zadovoljujemo osnovne, fiziološke življenjske potrebe, kot so dihanje, cirkulacija, izločanje. Prevladujejo medicinski diagnostično terapevtski ukrepi, ki jih odredi zdravnik. Tudi obravnava nujnega kardiološkega pacienta ni nič drugačna. Vloga zdravstvenih tehnikov je prepoznavna pri pripravi pacienta na pregled, prenosu in predajo v bolnišnici. Izvajalci zdravstvene nege po naročilu zdravnika izvajajo posege za stabilizacijo pacientovega zdravstvenega stanja. Skupaj z zdravnikom in še enim zdravstvenim tehnikom sestavljajo tim, ki homogeno ukrepa pri vseh nujnih stanjih na terenu, zato jih veže tudi skupno dodatno izobraževanje in usposabljanje. Predstavljajo maloštevilno enoto, katere kakovost dela predstavlja sodelovanje znotraj tima predstavlja kakovost in varnost pri obravnavi ogroženega pacienta. Literatura 1. Bledsoe BE, Porter RS, Cherry RA. Intermediate emergency care principles and practise, New Jersey, Pearson Prentice Hall, 2004; 830 – 9, 2. Čander D. Vloga in predviden položaj zdravstvenika v organizacijski strukturi mariborske službe nujne medicinske pomoči, Urgentna medicina – Izbrana poglavja 8. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož 2002; 340-3, 3. Drinovec I. Patofiziologija in razdelitev respiracijske insuficience, Urgentna medicina – Izbrana poglavja 5. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož 1999; 105-8, 4. Fležar.M. Akutna dispneja. Akutna stanja. Zbornik predavanj. Maribor 2003. 25-27 5. Gričar M. Akutni koronarni sindrom, Sekcija reševalcev v zdravstvu , zbornik predavanj Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega pacienta, Postojna 2003; 39-42, 6. Karren KJ,Hafen BQ, Limmer D. First responder : a skills approach5th ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998;: 219 – 32, 282 283 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 OBRAVNAVA ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA BOLNIKA S SRČNIM POPUŠČANJEM V URGENTNI AMBULANTI MANAGEMENT OF PATIENT WITH ACUTE CARDIAC FAILURE AT EMERGENCY SETTING Maruša Brvar Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Srčno popuščanje je eden od pogostih vzrokov za sprejem bolnika v bolnišnico. Gre za stanje, pri katerem srce ne zmore zagotoviti zadostnega minutnega volumna glede na trenutne presnovne potrebe v organizmu. Akutno levostransko srčno popuščanje ogroža bolnikovo življenje, zato je potrebno takojšnje in učinkovito zdravljenje. Med ukrepi zdravstvene nege so najpomembnejši aplikacija kisika, vzpostavitev venske poti in dajanje terapije, nadzor srčne akcije in opazovanje bolnika. Pri izvajanju negovalnih aktivnosti medicinska sestra izhaja iz bolnikovega zdravstvenega stanja in upošteva nujnost diagnostično-terapevtskih postopkov. Abstract Acute cardiac failure is a frequent cause for admission to hospital. Heart failure is characterised as heart's inability to provide an adequate cardiac output for the body's metabolic requirements. Patient presenting with left ventricular failure require urgent attention and rapid therapeutic intervention due to his life-threatening condition. Oxygen therapy, intravenous access and therapy, cardiac monitoring, and baseline observations are priorities of care. Nurse should promptly find out the patient's needs and consider the emergency of diagnostic and therapeutic procedures. Uvod Srčno popuščanje (SP) je v razvitem svetu velik medicinski problem, ki narašča po pojavnosti in pogostosti. SP je v razvitih državah eden od glavnih razlogov za bolnišnično zdravljenje. Slovenija se v tem ne razlikuje od drugih držav v svetu. SP je posledica srčnih bolezni, ki oslabijo delovanje srca. Te bolezni so koronarna bolezen srca (srčnomišični infarkt, angina pektoris), visok krvni tlak, bolezni srčnih zaklopk, bolezni srčne mišice (kardiomiopatije, vnetja srčne mišice), obstojne motnje srčnega ritma, akutna pljučna embolija, toksični in metabolni vplivi (zdravila!). SP se pojavi, ko srce ne zmore črpati krvi dovolj učinkovito in tako zagotoviti zadostnega dotoka krvi, zaradi tega so organi slabo preskrbljeni s kisikom in hranilnimi snovmi. Srce skuša vzdrževati normalen pretok krvi s pospešenim utripanjem, s povečanjem iztisa in povečanjem srčne mišice. Mehanizmi, s katerimi srce vzdržuje normalen pretok krvi, sčasoma ne zadostujejo več in še oslabijo delovanje srca. Najpomembnejši obliki akutnega SP sta pljučni edem in kardiogeni šok. Za kronično SP je značilno dolgotrajno okrnjeno delovanje srčne črpalke in posledično nezadosten pretok skozi tkiva, zaradi česar se v tkivih kopiči tekočina. Simptomi so slabša telesna zmogljivost, težka sapa ob naporu ali v ležečem položaju, utrujenost, otekanje nog, notranjih organov… Pljučni edem Je pogosta oblika nenadnega in hudega levostranskega srčnega popuščanja. Nenadno poslabšanje črpalne sposobnosti srca vodi v kopičenje tekočine v pljučih. V pljučne mešičke se zaradi povišanega hidrostatskega tlaka preceja tekočina, ki otežuje dihanje in ovira normalno izmenjavo plinov. Tekočina 284 lahko vdira tudi navzgor v dihalne poti, zato bolnike duši, hropejo in izkašljujejo penast, rožnat sputum. Obliva jih hladen pot. Pljučni edem je urgentno stanje in zahteva takojšnjo agresivno terapijo. Bolniki so hipoksemični in če stanja ne zdravimo hitro, napreduje in zaradi utrujenosti dihalnih mišic pride do globalne dihalne stiske. Kisik se dovaja bolniku preko maske z visoko inspiratorno koncentracijo kisika. Najustreznejša zdravila so intravenski morfij, hitro delujoči diuretik (furosemid 40 – 5-60 mg i.v.) ter vazodilatacijska zdravila (nitroglicerin sublingvalno ali intravensko ) - ne pri sistolnem tlaku pod 90 mm Hg! Tudi na urgentnih oddelkih se uvaja neinvazivna ventilacija zaradi ugodnih učinkov in nekaterih prednosti, ki jih ima v primerjavi z umetno ventilacijo. Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom pomeni mehanično predihavanje bolnika brez umetne dihalne poti. Namesto te se uporablja posebno masko ali čelado, ki se jo z elastičnimi trakovi pričvrsti na bolnika. Najbolj primerna je za bolnike, ki so pri zavesti, sodelujoči in dihajo sami, pri tem pa potrebujejo vzdrževanje pozitivnega tlaka v dihalih. Pozitivni tlak v prsni votlini zmanjša venski priliv v srce, posledično se zmanjša pljučna kongestija. Pozitivni tlak v dihalih poveča utripni volumen srca in izboljša izmenjavo plinov v alveolih. Najbolj preproste naprave delujejo kot »generatorji pretoka«. Poganja jih visokotlačni plin (kisik iz jeklenke ali bolnišnične napeljave). V dihalih vzdržujemo stalen pozitiven tlak. V primeru, da se saturacija oz.pO2 ne popravljata ali da narašča pCO2 in se poglablja acidoza, je potrebno bolnika intubirati. Pri hudih oblikah pljučnega edema, ki niso odzivne na začetno zdravljenje, umetna ventilacija izboljša oksigenacijo in hkrati odpravi dihalno delo in posledično razbremeni srčno mišico. Kardiogeni šok Je najhujša oblika srčnega popuščanja. Najpogosteje je posledica obsežnega srčnega infarkta, če ta prizadene več kot 40 % srčne mišice. Klinično ugotovimo znake nezadostne tkivne prekrvitve in različno močno izražene znake levostranskega in desnostranskega zastoja. Bolniki so hipotenzivni, hipoksemični, imajo presnovno laktatno acidozo, moteno je delovanje različnih organov (motnje zavesti, oligurija). Bolnike se praviloma umetno ventilira, uravnava polnitev, uporablja se inotropna in vazodilatacijska zdravila, zdravi motne ritma in spremljajoče bolezni. Pomemben nefarmakološki ukrep pri zdravljenju akutnega SP je aortna balonska črpalka. Akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja Vse pogosteje se srečujemo z bolniki z akutnim poslabšanjem kroničnega SP, ki predstavlja vedno večji delež hospitaliziranih srčnih bolnikov. Povod za akutno poslabšanje je bodisi napredovanje osnovne bolezni ali pa nek drug sprožilni dejavnik (okužba, slabokrvnost, porast krvnega tlaka) Prej izraženi znaki in simptomi levo in desnostranskega SP postanejo bolj izraziti, lahko pride do pljučnega edema in ali kardiogenega šoka. Pri zdravljenju v najboljšem primeru dosežemo stanje, kakršno je bilo pred akutnim poslabšanjem. Zdravstvena nega bolnika akutnim srčnim popuščanjem Sprejem bolnika, ki je življenjsko ogrožen, je na urgentnem oddelku običajno najavljen po telefonu in se prednostno obravnava. Bolnik z akutnim SP je običajno zelo prizadet, gre za stanje, ki ogroža bolnikovo življenje. Medicinska sestra (MS) kot članica zdravstvenega tima se pogosta prva sreča z bolnikov, v procesu zdravljenja je najdlje ob bolniku in lahko spremlja spremembe zdravstvenega stanja. Pravilna in hitra ocena stanja zmanjšuje nevarnost slabega izida. Zaradi prizadetosti bolnika mora MS zelo hitro ugotoviti bolnikove potrebe po zdravstveni negi (ZN). Bolnikovo zdravstveno stanje in odzivnost na zdravila se hitro spreminjata, zato je potrebno pogosto prilagajanje odmerkov zdravil ter stalen nadzor bolnika. Zaradi hude prizadetosti bolnika je le ta popolnoma nesamostojen pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti. Pri tem mu pomaga MS, ob tem pa upošteva nujnost diagnostično terapevtskih postopkov. Ukrepi zdravstvene nege - Aplikacija kisika preko maske z visoko inspiratorno vsebnostjo kisika in podpora dihanja s primernim položajem - hipertenzivne in normotenzivne bolnike se namesti v sedeč ali polsedeč položaj, saj se tako zmanjša venski priliv in izboljša razmerje med ventilacijo in prekrvitvijo v pljučih, po potrebi toaleta dihal, sodelovanje pri intubaciji in umetno predihavanje - EKG posnetek in stalen nadzor srčne akcije, merjenje vitalnih funkcij (RR, pulz, dihanje, oksigenacija tkiv, stanje zavesti), nadzor splošnega stanja in počutja 285 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - Vzpostavitev venske poti, odvzem vzorcev krvi - osnovni laboratorij, plinska analiza arterijske krvi, serumski laktat, pro BNP - Aplikacija zdravil in infuzij preko črpalk in perfuzorjev zaradi točnega doziranja, po naročilu zdravnika - Lajšanje bolečin - bolniki imajo pogosto bolečine (AKS) in so vznemirjeni. Najustreznejše zdravilo v takšnem primeru je morfij, ki ima poleg analgetičnega in pomirjevalnega tudi vazodilatacijski učinek in zato zmanjša venski priliv. - Pomoč pri gibanju - namestitev v ustrezen položaj, bolnikovo fizično aktivnost je potrebno čim bolj zmanjšati - Nadzor nad bilanco tekočin, vstavitev urinskega katetra, merjenje diureze - Pomoč pri izločanju, odvajanju - Vzdrževanje temperature - hladna, potna koža! - Pomoč pri osebni higieni - Psihična podpora bolniku in zagotavljanje varnosti - Bolnik je zaradi težkega dihanja in pomanjkanja zraka zelo nemiren in prestrašen. MS mora biti ob bolniku in mu zagotoviti občutek varnosti. Zanima se za njegovo počutje, se z bolnikom pogovarja in ga pomirja, razloži vse aktivnosti na razumljiv način in ga spodbuja, da opiše svoje počutje. Na ta način od bolnika pridobi zaupanje in sodelovanje ter ga pomiri. Zaradi varnosti bolnika zavaruje z ograjicami. - Priprava na transport do RTG, enote IT ali kateterizacijskega laboratorija s potrebno opremo in zadostnim številom osebja. Zaključek ZN življenjsko ogroženega bolnika s SP na urgenci vključuje sodelovanje pri diagnostično terapevtskih postopkih, ki so pogosto invazivni ter pomoč pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti, pri katerih je bolnik zaradi težkega zdravstvenega stanja nesamostojen. Pomemben je stalen nadzor bolnika. S hitrim in strokovnim ukrepanjem MS prispeva k dobrim izidom zdravljenja bolnika. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Gričar M. Klasično zdravljenje akutnega popuščanja srca – pregled, možnosti in omejitve. V: zbornik predavanj Urgentna medicina – izbrana poglavja 2005;32 -37 Perovič D., Bogatec E. Neinvazivna metoda ventilacije. V:zbornik predavanj Urgentni bolnik – strokovni izziv. Strokovni seminar Sekcije MS in ZT v urgenci. Terme Čatež 2008: 29-32 Peternelj A.Ukrepi MS pri nujnem stanju pri bolniku s srčnim popuščanjem.V: zbornik povzetkov referatov Srčno popuščanje. II. Fajdigovi dnevi, Kranj 2003 Ploj T. Klinična slika srčnega popuščanja. Obzornik Zdrav Nege 1999: 297-298 WalthallJ. Cardiac Emergencies. V: Dolan B.,Holt L. Accident&Emergency Theory into practice . Bailliere Tindall 2000:341- 368 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 VERIGA PREŽIVETJA PRI BOLNIKIH Z AKUTNIM SRČNIM INFARKTOM V SLOVENIJI »THE CHAIN OF SURVIVAL STRATEGY« FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS IN SLOVENIA Lidija Marinč Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Akutni srčni infarkt (AMI) bolnika neposredno ogroža. Preživetje bolnikov in kakovost njihovega življenja po odpustu iz bolnišnice sta odvisna od časa, ki je pretekel od začetka prsne bolečine do ponovne prekrvavitve miokarda - reperfuzije. Zaporedje dogodkov po nastanku prsne bolečine lahko ponazorimo z »verigo preživetja«. Členi te verige so bolnik ali njegovi bližnji in služba nujne medicinske pomoči na terenu ter v bolnišnici (kateterizacijski laboratorij in urgentni/koronarni oddelek bolnišnice). Pred desetletjem se je tudi v Sloveniji pokazala potreba po načrtnem, centraliziranem zdravljenju bolnikov z AMI. Danes imamo na voljo nacionalna priporočila – smernice za obravnavo bolnikov z AMI in 2 usposobljena intervencijska kardiološka centra s 24-urno pripravljenostjo interventnih ekip, ki pokrivata potrebe naše populacije dveh milijonov prebivalcev. Ekipa v kateterizacijskem laboratoriju mora biti dobro uigrana. Vsi njeni člani morajo poznati in obvladati temeljne postopke oživljanja in biti vešči zdravstvene nege življenjsko ogroženega bolnika. V kateterizacijskem laboratoriju v Ljubljani si prizadevamo vzdrževati visoke standarde znanja in prijazen-empatičen odnos pri delu z bolniki. Posvečamo veliko skrb varnosti in dobremu počutju bolnikov in nenazadnje, skrbimo za racionalno in varčno rabo potrošnega pribora. Abstract Acute myocardial infarction (STEMI) presents a direct threat to patient's life. The mortality benefit and quality of patient's life after STEMI are critically dependent on the time period between the chest pain onset and reperfusion. Therefore, the continuance of interventions which can be called: »the chain of survival« is very important. Links in this chain are: patient himself or his family, prehospital emergency team, hospital emergency department team, and interventional team in the catheterization laboratory (cathlab). In the last few years, the question of centralization of the STEMI treatment has come to the fore in our country. We have now two 24-hour cathlabs (for 2 milion people) in Slovenia and national guidelines for ACS treatment have been adopted recently. For all the team in cathlab it is required to fulfill high standards of knowledge and skill in resuscitation and critical care. Our aim is to maintain a safe, highly efficient, and cost effective patient-oriented nursing care. In order to manage complications promptly, the cathlab team is trained to anticipate, communicate and cooperate. Ključne besede: akutni miokardni infarkt, veriga preživetja, perkutana koronarna intervencija, kateterski laboratorij, zdravstvena nega, Uvod Akutni miokardni infarkt je ena od pojavnih oblik akutnega koronarnega sindroma (AKS) v sklopu ishemične bolezni srca (Gričar, 2008) in je posledica nenadne trombotične zapore koronarne arterije. To zaporo sproži najpogosteje razpok aterosklerotičnega plaka, kar je močan sprožitveni dražljaj za lokalno agregacijo trombocitov, sproščanje faktorjev koagulacije in končno za nastanek okluzivnega 286 287 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 tromba (Zorman, 1998). V področju ki ga prehranjuje akutno zaprta koronarna arterija, pride do ishemije srčne mišice in če je le-ta dovolj huda in dolgotrajna, sledi miokardna nekroza - akutni miokardni infarkt. Skupna značilnost bolnikov z AKS je ishemična srčna bolečina – stenokardija, ki nastopi v mirovanju ali ob najmanjšem telesnem naporu. Bolečina je po značaju pekoča, tiščoča ali stiskajoča. Lahko se širi v vrat, roke ali zgornji del trebuha in je večinoma neodvisna od dihanja in položaja telesa (Noč, 2002). Preživetje bolnika z AMI in kakovost njegovega življenja po prihodu iz bolnišnice sta zelo odvisna od dolžine časa, ki je pretekel od nastanka prsne bolečine do ponovne vzpostavitve pretoka skozi prizadeto koronarno arterijo. Veriga preživetja pri bolnikih z AMI V Priporočilih za obravnavo AKS v Sloveniji iz leta 2010 avtorji (Noč in sodelavci) takole opišejo zaporedje dogodkov, ki naj bi si sledili hitro in naj bi bili plod pravilnih ukrepov vseh členov »verige preživetja«: 1.člen – Prepoznava ishemične srčne bolečine (stenokardije) in takojšen klic nujne medicinske ekipe na terenu. »Veriga preživetja« se prične s tem, da bolnik ali svojci ishemično srčno bolečino čim prej prepoznajo. 2.člen – Prepoznava AKS s strani urgentne medicinske ekipe ali osebnega zdravnika, začetek zdravljenja in urgentni prevoz v bolnišnico. Bolniku s sumom na AKS je potrebno vzeti kratko in ciljano anamnezo in posneti 12-kanalni EKG, če je le-ta na voljo. Ko je potrjen sum na AKS, dobi bolnik terapijo: M-morfij O-kisik N-nitroglicerin A-aspirin, zadnjih nekaj let tudi klopidogrel (Plavix 600mg) per os in heparin 70 enot/kg telesne teže kot intravenski bolus. Medtem zdravnik že obvešča dežurnega zdravnika v urgentnem oddelku bolnišnice o stanju bolnika, le-ta pa nemudoma skliče interventno ekipo kateterskega laboratorija. S tem, ko se istočasno peljejo v kateterski laboratorij bolnik in ekipa, se čas od bolečine do reperfuzije skrajša za najmanj 30 minut. Tudi prevoz v lokalno bolnišnico ali v kardiološki center brez kateterskega laboratorija bi pomenil izgubo dragocenega časa. Zdravnik na terenu ima tudi možnost aktivacije helikopterske nujne medicinske pomoči. 3.člen – Ob jasni anamnezi o tipični ishemični srčni bolečini je bolniku takoj ob prihodu potrebno posneti 12-kanalni EKG. Bolnik z elevacijo ST spojnice in novonastalim levokračnim blokom na oddelku potrebuje le aspirin, nitroglicerin, kisik in morfij. Če je to že dobil na terenu, ga nemudoma odpeljejo v kateterski laboratorij na primarno perkutano koronarno intervencijo (PPCI), s katero mu izboljšajo ali ponovno vzpostavijo pretok v prizadeti koronarni arteriji. Običajno se v primeru svežega infarkta brez večjih težav z vodilno žico predre sveži tromb in razširi mesto na arteriji, kjer je nastala zapora. Na voljo so tudi posebni katetri za aspiracijo svežega tromba in pa antiagregacijska zdravila, ki zavirajo zbiranje trombocitov. Po posegu odpeljejo bolnika v KOIIM, po nekaj dneh pa je premeščen v koronarno enoto KO za kardiologijo (KOK). Zgodnja bolnišnična rehabilitacija bolnikov z nezapletenim potekom srčnega infarkta se začne že v intenzivni enoti, nadaljuje pa na polintenzivnih koronarnih enotah in neintenzivnih enotah Kliničnih oddelkov za kardiologijo, žilne bolezni in hipertenzijo. Bolniki z nezapletenim potekom AKS so praviloma odpuščeni iz bolnišnice 5. dan (Noč in sod. 2002). Medicinska sestra pri primarni perkutani koronarni intervenciji v UKC Ljubljana Bolnika pripelje v kateterski laboratorij transportna ekipa prehospitalne enote ali napotne bolnišnice. Med transportom je pod stalnim nadzorom vseh članov ekipe. Potrebna je kontrola vitalnih funkcij (krvni tlak, srčna frekvenca, dihanje, motnje srčnega ritma). Ko pripeljejo bolnika, mora biti kateterski laboratorij pripravljen za njegov sprejem. Na voljo mora biti vsa brezhibna oprema za oživljanje vključno z defibrilatorjem. Za to je odgovorna interventna ekipa (zdravnik kardiolog, radiološki inženir in dve višji/diplomirani medicinski sestri), ki mora biti pripravljena za sprejem bolnika najkasneje 30 minut po klicu. Zelo pomembna sta osebna predaja bolnika in pregled njegove medicinske dokumentacije. Tu ne smemo pozabiti na njegovo zdravstveno kartico. Interventni kardiolog naredi angiografijo koronarnih arterij (koronarografijo) in se glede na izvid odloči o načinu revaskularizacije. Največkrat se odloči za perkutano revaskularizacijo z balonskim katetrom in znotrajžilno opornico – stentom. Že nekaj let imamo na izbiro dve vrsti stentov: »navaden« - jekleni ali kobalt-kromov stent in »DES« (drug eluting stent), ki je prevlečen s citostatikom. 288 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Radiološki inženir skrbi za delovanje in upravljanje rentgenskega aparata in za pravilne projekcije med koronarografijo in PPCI. Medicinska sestra-inštrumentarka pri posegu skrbi za aseptične pogoje dela. Med posegom sodeluje z zdravnikom in mu pomaga pri zahtevnejših manipulacijah s katetri in žicami. Po posegu oskrbi vbodno mesto z žilnim uvajalom, ki ostane v arteriji še nekaj ur ali do naslednjega dne. Medicinska sestra-merilka si že pred prihodom bolnika pripravi ves potrebni pribor in zdravila ter preizkusi aparature, ki jih potrebuje pri reanimaciji. Med posegom je zadolžena za nadzor vitalnih funkcij in aplikacijo naročene terapije. Sodeluje pri reanimaciji in spremlja in beleži krvni tlak ter srčno frekvenco. Spremlja EKG in opozarja zdravnika na motnje ritma ali spremembe veznice ST, pa tudi beleži in obračuna porabljeni pribor. Delo medicinske sestre v kateterskem laboratoriju je odgovorno, pa tudi pestro in zanimivo. Za kvalitetno delo potrebuje znanja iz kardiologije, urgentne medicine in radiologije. Prav tako mora temeljito poznati tehnične in druge pripomočke, ki se uporabljajo pri invazivnih posegih. Tudi od kvalitetne podpore inštrumentark in merilk je odvisen končni uspeh zdravljenja. Kljub strokovno zahtevnemu delu pa medicinska sestra ne sme spregledati osnovnih človeških potreb bolnika. V bolnišničnem okolju, zlasti pa v prostorih, kjer je zaradi narave dela veliko tehničnih pripomočkov, bolnikova osebnost in zasebnost zlahka zbledita, če ji medicinske sestre ne namenimo dovolj pozornosti. Nenazadnje pa moramo posvetiti dovolj pozornosti tudi odnosu do sodelavcev in do ekip, ki nam pripeljejo bolnika. Prijaznost, strpnost in medsebojna solidarnost so ključnega pomena za dobro sodelovanje in dober končni uspeh. Ob uigrani ekipi, kjer postopki potekajo tekoče in brez »dvigovanja glasu«, se bolnik počuti bolj varnega. Umirjen in psihično stabilen bolnik pa bolje sodeluje pri posegu in je tudi sicer manj ogrožen zaradi stresnih vplivov. Sklep Danes je povsem jasno, da za sodobno zdravljenje AKS potrebujemo 24-urni interventni kateterski laboratorij in intenzivni bolnišnični oddelek. Ključnega pomena je dobro organizirana in centralizirana zdravstvena služba. Rezultati so lahko še boljši zaradi kratkih transportnih razdalj, dobre avtocestne infrastrukture in možnosti helikopterskega prevoza. Strategija zdravljenja AKS po metodi »verige preživetja« se je v Sloveniji izkazala za zelo uspešno. Smrtnost bolnikov z AMI se je po uveljavitvi PPCI zmanjšala s 16,4% (1996) na 6,2% (2004). Glavno odgovornost pri posegu sicer nosi zdravnik, vendar pa je končni uspeh zdravljenja nemalokrat odvisen od znanja in spretnosti ostalih članov ekipe - medicinskih sester in radiološkega inženirja. Le strokovno opravljen poseg celotne ekipe pripomore h kvalitetnejšemu življenju bolnika po prebolelem AMI. Literatura 1. 2. 3. 4. Gričar M. Diagnostika in zdravljenje bolnika z akutnim miokardnim infarktom. V: Kakovostna vseživljenjska rehabilitacija srčno-žilnih bolnikov, zbornik predavanj, Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija MS in ZT v kardiologiji in angiologiji. Bled; 2008 : 9 – 14. Noč M, Mohor M, Žmavc A, Kranjec I. Akutni koronarni sindrom Priporočila za obravnavo v Sloveniji. Bled; 2010 : 6 – 13. Podlesnik S., Čančar K. Obravnava pacienta z akutnim koronarnim sindromom v kateterizacijskem laboratoriju. V: Življenjsko ogrožen pacient – učinkovita in kakovostna oskrba, Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci. Kongres 1 ; Čatež; 2007 : 129 - 131 Zorman D. PTCA pri akutnem miokardnem infarktu. V: Medicinska sestra v invazivni srčni dejavnosti, zbornik povzetkov predavanj, Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija MS in ZT v kardiologiji in angiologiji. Brdo; 1998 : 6. 289 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 AKUTNO POSLABŠANJE KRONIČNEGA SRČNEGA POPUŠČANJA IN URGENTNA PRESADITEV SRCA ACUTE DETERIORATION OF CHRONIC HEART FAILURE AND EMERGENCY HEART TRANSPLANTATION Vesna Andročec Program za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca, KO za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Transplantacija srca danes predstavlja uveljavljeno metodo zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja, do katerega lahko pride v sklopu akutnega ali pa poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja. Transplantacija srca največkrat poteka kot elektiven poseg, v primeru, ko imamo opravka s kritično bolnim bolnikom, pa lahko transplantacijo srca napravimo urgentno. Prikazujemo primer mlade bolnice z akutnim poslabšanjem napredovalega srčnega popuščanja, ki je bilo neodzivno na vse oblike zdravljenja, in pri kateri smo zato opravili urgentno transplantacijo srca. Abstract Heart transplantation today represents an estabilshed treatment modality in the management of advanced heart failure. Heart transplantation can be carried out as an elective procedure or can represent a life-saving treatmet for a critically ill patient who is dependent od vasoactive and/or inotropic drugs and mechanical circulatory support. We represent a case of a young patient with acute deterioration of chronic heart failure who was treated with an urgent heart transplantation. Uvod Transplantacija srca danes predstavlja uveljavljeno metodo zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja, do katerega lahko pride v sklopu akutnega ali pa poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja. Transplantacija srca največkrat poteka kot elektiven poseg, ko bolnik, ki je uvrščen na čakalno listo, na poseg čaka doma. V primeru, ko imamo opravka s kritično bolnim bolnikom, ki je odvisen od vazoaktivnih in inotropnih zdravil ter pogosto tudi od mehanske cirkulatorne podpore (pri nas je to največkrat intraaortna balonska črpalka - IABČ, v zadnjem času pa tudi Levitronix Centrimag centrifugalna črpalka), pa lahko transplantacijo srca napravimo urgentno. Tako bolni bolniki namreč zadoščajo kriterijem t.i. urgentne liste in imajo zato prednost pred ostalimi bolniki na elektivni listi. Prikazujemo primer mlade bolnice z akutnim poslabšanjem napredovalega srčnega popuščanja, ki je bilo neodzivno na vse oblike zdravljenja, in pri kateri smo zato opravili urgentno transplantacijo srca. Prikaz primera 39 letna bolnica, sicer mati dveh otrok, je bila v aprilu 2009 napotena v transplantacijsko ambulanto KO za kardiologijo UKC Ljubljana zaradi poslabšanja srčnega popuščanja. Prve simptome in znake srčnega popuščanja je opazila februarja 2009, ko je prišlo do pomembnega upada bolničine telesne zmogljivosti, navajala pa je tudi dispnejo, ortopnejo in otekanje v spodnje okončine. Zaradi suma na srčno popuščanje je bila hospitalizirana v SB Murska Sobota, kjer so na UZ srca ugotavljali močno povečan levi prekat s hudo okrnjeno sistolično funkcijo. Prejela je infuzijo levosimendana, nato je bila uvedena optimalna medikamentozna terapija za zdravljenje srčnega popuščanja. Kljub temu 290 prehodnemu izboljšanju se je kmalu po odpustu bolničino stanje ponovno začelo slabšati. Ob pregledu v transplantacijski ambulanti je bila hipotenzivna in tahikardna, 6-minutnega testa hoje ni zmogla opraviti. Zaradi ponovnega hudega poslabšanja srčnega popuščanja je bila hospitalizirana na KO za kardiologijo, kjer je ponovno prejela infuzijo levosimendana. Ob tem se je klinično njeno stanje nekoliko popravilo. Glede na to, da se bolničino stanje ob medikamentozni terapiji ni popravilo, smo se odločili za presaditev krvotvornih matičnih celic. Po protokolu smo opravili stimulacijo kostnega mozga z G-CSF (granulocite stimulirajoči faktor), nato pa smo matične celice aplicirali intrakoronarno v LAD. Že med posegom je pri bolnici prišlo do pljučnega edema, zato smo uvedli inotropno podporo z dobutaminom vstavili smo tudi IABČ in bolnico premestili v KO za intenzivno interno medicino (KOIIM). Ob tem je bila hemodinamsko stabilna, pljučni edem pa je izzvenel. Glede na to, da smo pri bolnici izčrpali vse razpoložljive možnosti zdravljenja, smo se odločili za transplantacijo srca. Opravili smo vse preiskave po protokolu za transplantacijo, in bolnico 23/4/2010 prijavili na urgentno listo za presaditev srca. Tekom hospitalizacije v KOIIM je bila bolnica hemodinamsko stabilna, poskusili smo tudi z odklopom (weaning) IABČ, ki pa ga ni tolerirala, zato je bila IABČ ponovno vstavljena. Dodatno je bilo zaradi pogostih pljučnih edemov bolnico tudi intubirati. Hospitalizacija se je še dodatno zapletla z okužbo spodnjih dihal, ki pa je lepo odreagirala na empirično uvedeno antibiotično terapijo. 29/4/2010 smo prejeli ustrezno ponudbo in opravili ortotopno transplantacijo srca po bikavalni metodi. Poseg je potekal brez zapletov, bolnica je poseg dobro prestala. Tudi postoperativni tok je bil ugoden. Postopoma smo bolnici uvedli potrebno imunosupresivno in profilaktično antibiotično ter antimikotično terapijo. 17 dni po posegu je bila odpuščena v domačo oskrbo. Od takrat hospitalizacije ni več potrebovala. Redno se kontrolira v transplantacijski ambulanti, pred kratkim opravljena kontrolna biopsija srca pa ni pokazala znakov zapomembno zavrnitveno reakcijo. Zdravstvena nega bolnika na prednostni listi za transplantacijo srca Bolniki z akutnim poslabšanjem srčnega popuščanja, ki so na urgentni listi za transplantacijo srca običajno niso sposobni izvajati temeljnih življenjskih potreb. Zato je vloga medicinske sestre (MS) ključnega pomena, da jim pri tem pomaga in spodbuja. V nadaljevanju so opisane temeljne življenjske aktivnosti, ki jih bolnica ni mogla opraviti samostojno ter negovalne intervencije, ki jih pri tem izvede MS. • Namestitev v posteljno enoto • Popolna pomoč pri izvajanju vseh življenjskih aktivnosti, skrb za intimno nego in nego celega telesa, pomoč pri obračanju, skrb za varnost • EKG monitoring, priključitev na kisik • Nadziranje vitalnih funkcij, pogosto morjenje in beleženje krvnega tlaka, pulza, dihanja, saturacije in telesne temperature • Aplikacija predpisane terapije (peroralne in intravenozne) • Snemanje EKGja • Poznavanje motenj srčnega ritma, pravilni in pravočasni ukrepi ob nastanku le teh • Tekočinska bilanca, sprotno beleženje urnih diurez in vnosa tekočine ter vsako dnevni izračun vnosa in iznosa tekočin • Sodelovanje pri diagnostično terapevtskih posegih • Skrb za venske periferne kanale • Pravilen odvzem vzorcev krvi in ostalih kužnin ter pošiljanje v ustrezne laboratorije • Nadzor nad vsemi tehničnimi pripomočki • Zdravstvena vzgoja bolnika (MS že v času pred presaditvijo in po njej, pouči bolnika o dejavnikih ki vplivajo na razvoj bolezni in njeno poslabšanje, ter poudarek na rednem ter doslednem jemanju imunosupresivnih zdravil) • Pravilna komunikacija med člani zdravstvenega in negovalnega tima • Dokumentiranje zdravstvene nege in diagnostično terapevtskih posegov na temperaturni list in list zdravstvene nege 291 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Diskusija Pri predstavljeni bolnici je do srčnega popuščanja zelo verjetno prišlo zaradi postparatalne kardiomiopatije, ki pa je nikoli nismo uspeli dokazati. Ob porodu namreč simptomov in znakov srčnega popuščanja ni imela, bolezen pa se klinično izrazila šele, ko je bilo srčno popuščanje že v zelo napredovali fazi in neodzivno na medikamentozno zdravljenje, tako da je zanjo edini izhod predstavljala urgentna transplantacija srca. Ta danes predstavlja uveljavljeno in, tudi pri nas, realno možnost zdravljenja bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem, pri katerih so bile izčrpane vse ostale možnosti zdravljenja. Poudariti pa je potrebno, da za transplantacijo niso primerni vsi bolniki z napredovalim srčnim popuščanjem. Glavne kontraindikacije so ireverzibilna pljučna hipertenzija, sladkorna bolezen s poznimi zapleti, napredovala bolezen ledvic in jeter in aktivni neoplastični procesi. Pri tovrstnih bolnikih bi zdravljenje izbora predstavljala vsaditev mehanske cirkulatorne podpore, s katero pa pri nas šele začenjamo. Zaključek Transplantacija srca danes predstavlja uveljavljeno možnost zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja. Pri tovrstnem zdravljenju je ključno tesno sodelovanje tako specialistov kardiologije, intenzivne medicine, anesteziologije in kardiovaskularne kirurgije, kot tudi medicinskih sester. Le takšen pristop namreč zagotavlja dolgoročen uspeh pri obravnavi tako kompleksnih bolnikov. UPORABA INTRAAORTNE BALONSKE ČRPALKE PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV S HUDIM SRČNIM POPUŠČANJE NA KLINIČNEM ODDELKU ZA INTENZIVNO INTERNO MEDICINO USE A AORTIC BALOON PUMP IN TREATMEN OF PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE IN MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT Petra Lamovšek, Marija Lunka Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Literatura 1. 2. 3. 4. Bolnikova zdravstvena dokumentacija Beguš B., Novak B. Srčno popuščanje, prikaz primera. 14. Seminar iz intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike - zbornik predavanj, Bled, 28. – 29. 5. 2007: 28-31. Poglajen G., Štajer D. Kardiogeni šok. Med razgl 2009;48:327-337. Okrajšek R., Poglajen G., Šebeštjen M, Breskvar Kač U., Bunc M., Vrtovec B. Presaditev srca. 50. Tavčarjevi dnevi – zbornik prispevkov 2008;139-144. Izvleček Srčno popuščanje je pogost klinični sindrom, pri katerem zaradi različnih srčnih obolenj pride do poslabšanja ustrezne polnitve in iztisa krvi iz prekata. Zato lahko nastane premajhen minutni volumen, ki ne zadošča za presnovne potrebe organov v telesu. Poznamo levostransko in desnostransko srčno popuščanje. Bolniki s srčnim popuščanjem so ob sprejemu na naš oddelek hemodinamsko nestabilni, zato je potreben neprekinjen nadzor bolnika in naprav s katerimi si pomagamo v procesu zdravljena. Za lažje diagnosticiranje takim bolnikom vstavimo Swan-Ganzov kateter, katerega meritve nam povejo polnilne tlake obeh prekatov, minutni volumen srca in nasičenost venske krvi s kisikom. Kot pogost način zdravljenja uporabljamo tudi AČ. To je intravaskularni balon, ki je vstavljen preko femoralne arterije v descendentno aorto. Abstract Heart failure is a common clinical condition with different etiological entities that lead to worsening of heart filling and ejection. It can result in an insufficient cardiac output which does not meet tissues’ metabolic demands. Usually we divide heart failure into left-sided and right-sided. Heart failure patients are usually unstable when admitted to our ward so constant surveillance of the patient and devices (which help us diagnose and deliver the proper therapy) is warranted. Swan-Ganz catheter is inserted to measure filling pressures of the right and left ventricle, cardiac output and mixed venous oxygen saturation. A common adjunct in treating these patients is also intra-aortic balloon pump. This is a intravascular balloon which is inserted into the descending aorta via femoral artery. Uvod Srčno popuščanje je edino stanje med srčno-žilnimi boleznimi, ki narašča po pojavnosti in pogostosti. To gre predvsem na račun staranja prebivalstva in boljšega zdravljenja koronarne bolezni, zlasti srčnega infarkta, tako, da preživi več bolnikov, ki imajo kronično okvaro srčne mišice kot posledico srčnega infarkta. Dejavniki, ki povzročajo tveganje za nastanek in poslabšanje srčnega popuščanja, so enaki dejavnikom tveganja za ostale srčno žilne bolezni. Ocenjujejo, da je v Evropi več kot deset milijonov bolnikov s srčnim popuščanjem. Raziskave, ki so jih naredili v različnih državah, so pokazale, da vsako leto na novo zboli en do pet bolnikov na 1000 ljudi, medtem ko je skupno število vseh bolnikov s srčnim popuščanjem od tri do deset na 1000 ljudi. V Sloveniji ima težave zaradi srčnega popuščanja približno 30.000 bolnikov, vsako leto pa zdravniki odkrijejo še okoli 3000 novih primerov. Napovedi kažejo, da bo delež bolnikov s srčnim popuščanjem do leta 2040 obsegal več kot 20 odstotkov populacije, ki bo starejša od 65 let. 292 293 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Srčno popuščanje Srčno popuščanje je bolezensko stanje, ki ga povzroči oslabljeno delovanje srca in je posledica različnih bolezni srca. Pri srčnem popuščanje srce ne more več črpati dovolj velike količine krvi skozi telo za presnovne potrebe. Zaredi tega so organi slabo preskrbljeni s kisikom in hranljivimi snovmi. Neustrezna prekrvavitev organov sproži v telesu vrsto reakcij, ki so škodljive in odgovorne za slabše delovanje srca. Poznamo levostransko in desnostransko srčno popuščanje. levostransko srčno popuščanje je lahko posledica hipertenzije, anemije ali hipertireoidizma, hibe srčne zaklopke ali prirojene srčne napake in bolezni srčne mišice. Pri vseh teh boleznih mora leva stran srca težje delati, da črpa isto količino krvi. Dodatna delovna obremenitev se kompenzira z zvečanjem leve strani srca in z zadebelitvijo mišične stene ali z zvečanjem srčne frekvence. Ne glede na vzroke se leva stran srca ne izprazni več popolnoma pri vsaki kontrakciji in le s težavo sprejema kri, ki se vrača iz pljuč. Pritisk, ki nastane zaradi zaostale krvi, se prenaša nazaj, zaradi česar se pljuča prenapolnijo s krvjo, kar vodi v pljučni edem. Pojavi se hitra utrujenost in dispneja med napori, s časoma se slabša in je očitna tudi v mirovanju, pospešeno dihanje, periferna pomodrelost, tahikardija, ob pljučnem edemu se pojavi centralna in periferna cianoza, hudo prizadet in prestrašen bolnik, hladna in znojna koža ter dihanje s pomožnimi dihalnimi mišicami. desnostransko srčno popuščanje najpogosteje nastane zaradi pljučne hipertenzije, okvare zaklopke, pljučne stenoze,… Pri tem se prenaša pritisk v krvnem obtoku od srca nazaj v venski sistem, kar povzroča nabreklost vratnih ven, zvečanje jeter, kongestijo črevesja, kar povzroča bolečine in slabo prebavo in otekanje gležnjev in spodnjih udov. Diagnosticiranje in zdravljenje srčnega popuščanja na koiim Bolniki s hudim srčnim popuščanjem so ob sprejemu na naš oddelek hemodinamsko nestabilni, zato potrebujejo neprekinjen nadzor vitalnih funkcij. Priključeni so na obposteljni monitor, ki beleži delovanje srca, arterijski krvni tlak, centralni venski pritisk ter nasičenost tkiv s kisikom. Mnogi bolniki potrebujejo razširjen nadzor, ki se spremlja s specifičnimi hemodinamski parametri, na podlagi katerih se lahko zdravnik hitreje odzove na spremembe zdravstvenega stanje. Za nadzor delovanja srca in pljuč potrebuje monitoring preko Swan-Ganz katetra. Pri naših bolnikih uporabljamo kot pogost način zdravljenja tudi intaaortno balonsko črpalko kot mehanska podpora cirkulaciji. 1. SWAN-GANZ kateter Swan-Ganz kateter ali pljučni arterijski kateter uvede zdravnik skozi srce v pljučno arterijo. Standardna dolžina katetra je 110 cm, tik pod konico je nameščen balon. Kateter ima več svetlin ter grelno navitje za neprekinjeno termodilucijsko merjenje minutnega volumna srca. Ob vstavljenju katetra skozi srce zdravnik in medicinska sestra neprestano spremljata tlačno krivuljo distalnega dela katetera na monitorju ter s tem potovanje katetra skozi srce. Pljučni zagozditveni tlak se izmeri, ko se napihnjeni balon Swan-Ganz katetra zagozdi v pljučni arteriji. Kontinuirano merjenje minutnega volumna srca omogoča grelno navitje Swan-Ganz katetru. Vstavljen kateter prikazuje naslednje hemidinamske parametre: sistolni, srednji in diastoli tlak v pljučni arteriji, tlak v desnem atriju, indeks delovanja srca in učinkovitost delovanja srca. Omogoča merjenje pljučnega zagozditvenega tlaka in minutnega volumna srca. Medicinska sestra pri bolniku z vstavljenim Swan-Ganz katetrom: - Opazuje stanje vbodnega mesta zaradi morebitne krvavitve, edema, poškodbe katetra; - Kontrolira prehodnost katetra - Opravlja preveze vbodnega mesta 2. INTAAORTNA BALONSKA ČRPALKA URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 bolnika, ker pomaga pri hemodinamski stabilizaciji šokiranega ali dekompenziranega bolnika in tudi pri ishemiji miokarda. Polnjenje balona povzroči, da se krvni tlak v diastoli poveča. S tem se poveča tudi srednji arterijski tlak. Ker se koronarne arterije polnijo predvsem v diastoli, se na ta način poveča prekrvavljenost srčne mišice oz. njena preskrba s kisikom, obenem pa tudi prekrvavljenost celotnega organizma pri enakem srčnem delu. S praznjenjem balona pa olajšamo iztok krvi iz levega prekata in s tem zmanjšamo obremenitev srčne mišice, kar pomeni manjšo porabo kisika v mišici. Med indikacije za vstavitev AČ štejemo: kardiogeni šok (miokardni infarkt, miokarditis, po operaciji na srcu, zastrupitve z zdravili), hudo srčno popuščanje, mehanični, zapleti miokardnega infarkta (akutna mitralna insuficienca, defekt medprekatnega pretina),… Pri uporabi AČ lahko pride tudi do zapletov, te delimo na hude in manj hude. Hudi zapleti (4-17%) so tisti, ki zahtevajo takojšnjo odstranitev katetra. Sem sodijo: huda ishemija okončine, ki zahteva kirurško intervencijo, disekcija aorte, perforacija ileofemoralne arterije, huda globoka infekcija na mestu vstavitve katera, krvavitev na mestu vboda. Med manj hude zaplete (742%), ki minejo brez posebnih dodatnih ukrepov pa prištevamo povrhnjo infekcijo vbodnega mesta in izguba perifernega pulza. Zdravljenje bolnikov s pomočjo AČ je na KOIIM dokaj pogosto. Ker so bolniki hemodinamsko ogroženi, je poleg zdravnikovega nadzora potreben tudi nadzor s strani nas medicinskih sestre (MS). Pri takem bolniku smo pozorni na: - Krivuljo EKG-ja, arterijskega in augmentacijskega tlaka, temperaturo, urne diureze in oksigenacijo - Opazujemo stanje kože na vbodnem mestu, ker je možen nastanek hematoma in krvavitve - Vsako uro se preverja tudi prisotnost in kvaliteto pulzov na spodnji okončini Vse intervencije pri bolniku medicinska sestra tudi dosledno dokumentira v standardno oziroma oddelku prilagojeno dokumentacijo. Zaključek Število bolnikov s srčnim popuščanjem na našem oddelku narašča. S tem se vedno pogosteje uporabljajo omenjene metode. Ob dobrem poznavanju, pozornem opazovanju in hitrem ukrepanju lahko tudi medicinske sestre pripomoremo k zmanjšanju nastanka komplikacij, kritičnih stanj in s tem h kakovosti zdravstvene nege in zdravljenja bolnika z okvaro srčne mišice. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keber I. Srčno popuščanje. Novo mesto: Krka d.d. 2005. Ortiz R. Miller K. Radenmacher J. Hart failure. Hart Failur online. Na: http://www.umm.edu/patiented/articles/what_congestive_heart_failure_000013_1.htm, 10.04.2010 Noč M, Kranjec I, Pernat A. Akutni koronarni sindrom. V: 4. akutni koronarni sindrom. Priporočilo za obravnavo v Sloveniji 2005. Društvo Iatros, 2005: 4-29. Paunovic.B. Pulmonary artery catheterization.E-medicine specialties, Cardiology,2006 Na: http://www.emedicine.com, 10.4.2010. Poglajen G, Štajer D. Kardiogeni šok. V: MED RAZGL 2009;48:327-337 Jost P. Podsedenšek D. Zdravstvena nega bolnika pri uvajanju Swan-Ganz katetra. V:Perko-Nunar A, BučekHajdarević I Postopki in pripomočki za nadzor življenskih funkcij. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, Rogla 2006:36-43 Voga G. Šabovič M. Srčno popuščanje. V: Kocjančič A, Mrevlje F, ur. Interna medicina. Ljubljana: DZS d.d., 2005: 114-22 Wilerson J. Heart failure. Texas: the University of Texas medical school at Houston,2009:3-19 Stavarski Hass D. Complications of Intra-aortic Balloon Pumping: Preventable or Not Preventable? V: Critical Care Nursing Clinics of North America 1996;4: 409-21 Uporaba intraaortne balonske črpalke (IABČ oz. AČ) se je razmahnila v 80-ih letih, takrat se je uveljavila prekutana vstavitev. Na KOIIM se je začela uporabljati leta 1983. AČ je intravaskularni kateter z balonom, ki ga vstavimo perkutano preko femoralne arterije v descendentno aorto. Konica katetra sega tik pod odcepišče leve arterije subklavije, pa vse do renalnih arterij. Napihovanje in praznjenje balona je usklajeno bodisi z EKG krivuljo ali krivuljo invazivno merjenega arterijskega tlaka. Črpalka balon napihuje z 30 do 50 ml helija. Količina plina je odvisna od velikosti balona. Frekvenco polnjenja balona določa srčna frekvenca. S pomočjo AČ se izboljša preskrba s kisikom in zmanjša poraba kisika v bolnem miokardu. AČ poveča verjetnost preživetja 294 295 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 OBRAVNAVA IN PREVOZ BOLNIKOV Z NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI MANAGEMENT AND TRANSPORT OF PATIENTS WITH CONTAGIOUS DISEASES 296 297 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NALEZLJIVE BOLEZNI, KI LAHKO NEPOSREDNO OGROZIJO BOLNIKOVO ŽIVLJENJE LIFE-THREATENING COMMUNICABLE DISEASES Milica Lukić, Matjaž Jereb Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Izvleček Nalezljive bolezni so v ožjem smislu bolezni, ki se prenašajo s fizičnim kontaktom z obolelim, njegovimi izločki ali pa s kontaktom s kontaminiranimi predmeti iz bolnikove okolice. V Sloveniji se od življenjsko ogrožujočih nalezljivih bolezni pojavljajo meningokokni meningitis, infekcijske driske, virusni hepatitisi in HIV, redko tuberkuloza, v zadnjem letu smo poleg pandemske gripe prvič po desetih letih zasledili tudi dva primera ošpic. Poznavanje epidemiološke situacije in značilnosti tovrstnih bolezni pripomore k pravočasnim ukrepom tako glede zdravljenja kot tudi preprečevanja. Abstract A contagious (communicable) disease is a category of infectious diseases which is transmitted by physical contact with the person suffering the disease, or by their secretions or objects touched by them. Life-threatening communicable diseases encountered in Slovenia are meningococcal meningitis, infectious diarrhoea, viral hepatitis and HIV and rarely tuberculosis. These were in the last year accompanied by outbreak of pandemic influenza and two cases of measles, which were reported for the first time after ten years. Acknowledgement of the epidemiological situation as well as characteristics of these diseases facilitates prompt initiation of treatment and prevention measures. Uvod Z izrazom nalezljive bolezni v ožjem smislu poimenujemo podskupino infekcijskih bolezni, ki se prenašajo s fizičnim kontaktom z obolelim, njegovimi izločki ali pa s kontaktom s kontaminiranimi predmeti iz bolnikove okolice. V širšem smislu v omenjeno skupino sodijo tudi tiste infekcijske bolezni, pri katerih je prenos patogena vezan na posebne okoliščine (direkten kontakt s krvjo, spolni prenos, prisotnost vektorja za prenos). Nalezljive bolezni, ki se med gostitelji širijo nezapleteno in zato hitro, so pogosto povezane z nastankom epidemij. V prispevku predstavljamo epidemiološko pomembne nalezljive bolezni s težkim potekom in resnimi zapleti s katerimi se srečujemo v Sloveniji. Meningokokni meningitis Neisseria meningitidis je najbolj pogost povzročitelj gnojnega meningitisa pri otrocih in mladih odraslih. V Sloveniji je bilo v letu 2008 prijavljenih 25 primerov meningokoknega meningitisa, od tega je bilo 21 bolnikov starih od 0-24 let (1). V zadnjih letih pri nas prevladuje menigokok skupine B, ki je običajno povezan z endemijami (2). Bakterije se prenašajo neposredno, s kužnjimi kapljicami izločkov dihal. Zelo redko je prenos posreden, preko predmetov. Širjenje bolezni je posledica predvsem tesnega kontakta z bolnikom. Definicija tesnega kontakta je jasna in vključuje: - družinske člane, ki živijo v skupnih prostorih, - osebe, ki so prišle v stik z izločki iz bolnikovih ust ali nosu, - zdravstveno osebje, ki je bilo v tesnem stiku z bolnikom pred začetkom antibiotičnega zdravljenja ali do 24 ur po začetku zdravljenja in in bilo ustrezno zaščiteno z varovalno opremo ter 298 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - osebe, ki živijo ali so bile z obolelim v tesnejših socialnih stikih (dijaki in študentje v domovih, otroci v vrtcu v isti skupini, osebe v vojaških kolektivih) (3) Inkubacijska doba bolezni je 2-10 dni, običajno pa 3-4 dni. Bolezen se začne z vročino, mrzlico, glavobolom, ki se stopnjuje, slabostjo in bruhanjem. Bolniki postanejo nemirni, razdražljivi, zmedeni in zaspani, motnja zavesti se hitro poglablja. Po koži in sluznicah se pojavijo značilne petehije. Bolniki so hudo prizadeti in potrebujejo intenzivno zdravljenje. Meningokokno bolezen lahko preprečujemo s kemoprofilakso in cepljenjem. Antibiotično zaščito z rifampicinom, ciprofloksacinom ali ceftriaksonom prejmejo vse osebe, ki so bile v tesnem stiku z bolnikom (3). Cepljenje tesnih kontaktov (ki so že prejeli kemoprofilakso) se izvaja,če je šlo pri bolniku za okužbo z meningokokom iz skupine, ki jo vsebuje cepivo (C, Y, A, W135). Cepljenje je smiselno do štiri tedne po tesnem stiku z bolnikom. (3) Pandemska gripa Pandemska gripa je okužba dihal, ki jo povzroča virus influence A H1N1. Po podatkih CDC (Centers for Disease Control and Prevention) je od aprila 2009 do marca 2010 v ZDA zbolelo okoli 60 miljonov ljudi, od tega je bilo 270000 bolnikov hospitaliziranih, pri 12270-ih bolnikih pa se je bolezen končala s smrtnim izidom (4). Po trenutnih podatkih je v Sloveniji zaradi pandemske gripe v enakem obdobju umrlo 19 ljudi. Za težji potek pandemske gripe so dovzetne osebe s pridruženimi osnovnimi boleznimi, nosečnice, starejši od 65 let in otroci mlajši od dve leti. Gripa se prenaša kapljično (ob kašljanju, kihanju ali smrkanju, običajno na razdalji do največ enega metra) in preko onesnaženih površin. Bolezen se začne nenadoma, z vročino več kot 38ºC, splošnimi simptomi (slabim počutjem, glavobolom, bolečinami po mišicah) in simptomatiko s strani dihal (kašljem, bolečinami v žrelu, težkim dihanjem). Dihalna odpoved se razvije zaradi virusne pljučnice in pogosto pridružene sekundarne bakterijske pljučnice. Pandemsko gripo preprečujemo s cepljenjem ter s higienskimi in izolacijskimi ukrepi. Ošpice Ošpice so zelo nalezljiva virusna bolezen, ki jo lahko spremljajo številni resni, življenje ogrožujoči zapleti. Pri necepljenih osebah obstaja ob stiku z ošpicami visoko tveganje za okužbo. V Sloveniji je bilo cepljenje proti ošpicam uvedeno leta 1968, od leta 1990 pa so otroci cepljeni z dvema odmerkoma kombiniranega cepiva proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (OMR), kar je močno vplivalo na upad incidence te bolezni. Tako smo zadnji smrtni primer ošpic beležili leta 1994, ko je bil tudi zadnji večji izbruh. Marca letos pa smo prvič po desetih letih ponovno zabeležili dva primera ošpic. V prvem primeru je šlo za tujega državljana, ki je ošpice vnesel iz ene izmed zahodno evropskih držav. Pri drugem bolniku je šlo najverjetneje za sekundarni prenos. Oba bolnika nista bila cepljena proti ošpicam (5). Ošpice se prenašajo aerogeno, s kužnimi kapljicami, prenos je neposreden ali posreden – pri prenosu so pomembne tudi roke. Vstopno mesto virusa sta sluznica nosno-žrelnega prostora in očesna veznica. Bolnik je kužen že nekaj dni pred pojavom izpuščaja ter šest dni po njem. Bolezen poteka v dveh obdobjih – prodromalnem obdobju in obdobju izpuščaja. Prodromalno obdobje traja približno tri dni, začne se nenadno, z visoko vročino, glavobolom, utrujenostjo, vnetjem očesnih veznic, nahodom, kašljem in pogosto drisko. Drugi in tretji dan bolezni se pojavijo za ošpice patognomonične Koplikove pege v ustih. Štirinajsti dan po okužbi vročina ponovno hitro naraste, pojavi se izpuščaj. Bolniki so ob nastajanju izpuščaja močno prizadeti, kataralni znaki so izraziti. Zapleti pri ošpicah so pogosti, zelo razilčni in včasih hudi. Med najbolj nevarnimi so hude sekundarne bakterijske pljučnice in akutni postinfekcijski encefalitis, ki ima visoko smrtnost (12-15 %), 50% preživelih bolnikov pa ima hude posledične okvare (6). Zdravljenje ošpic je simptomatsko. Bolezen učinkovito preprečujemo s cepljenjem. Infekcijske driske Infekcijska driska je driska, ki jo povzročajo različni mikroorganizmi in jo pogosto spremljajo navzea, bruhanje in bolečine v trebuhu. Je ena izmed najbolj pogostih nalezljivih bolezni, takoj za prehladnimi obolenji. V deželah v razvoju je vodilni vzrok smrtnosti pri otrocih, v razvitih deželah pa so med bolj 299 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ogroženimi bolniki z oslabljenim imunskim odzivom (predvsem osebe okužene s HIV), pri katerih imajo driske težek potek z več hudimi zapleti. Akutne driske s težjim potekom pri nas povzročajo predvsem salmonele, enterohemoragična Escherichia coli in Clostridium difficile. V svetu se med povzročitelji hudih drisk dodatno pojavljajo še Shigella dysenteriae in Vibrio cholerae. S salmonelami s najpogosteje okužimo s kontaminirano hrano, možen pa je tudi prenos z dotikom. Bolniki po prenehanju driske izločajo salmonele z blatom še štiri do pet tednov. Pri nas je bilo v letu 2008 prijavljenih 1090 salmonelnih enteritisov (1). Bolezen posebno hudo poteka pri bolnikih s HIV, pri katerih salmonele povzročajo fulminantne driske, bakteriemije, meningitis in smrt kljub antibiotičnemu zdravljenju. Bolezen preprečujemo z ustrezno higieno. Trebušni tifus, ki ga v Sloveniji ni več, vendar je še vedno endemičen v Indiji, Južni in Srednji Ameriki ter Afriki in ga povzroča Salmonella Typhi, pa preprečujemo tudi s cepljenjem. Enterohemoragični sevi E. coli povzročajo različne klinične sindrome med katerimi je najbolj nevaren hemolitično uremični sindrom. S to bakterijo se pogosto okužimo z zaužitjem premalo pečenega kontaminiranega mesa, možen pa je tudi prenos s človeka na človeka. Hemolitično uremični sindrom poteka s hemolitično anemijo in akutno odpovedjo ledvic. Pri preprečevanju okužb je najpomembnejša dosledna higiena. Predvsem v bolnišničnem okolju pa so epidemiološko pomembne okužbe, ki jih povzroča Clostridium difficile. Ta anaeroben, po Gramu pozitiven bacil, je najpogostejši povzročitelj drisk, ki se pojavljajo ob antibiotičnem zdravljenju ali po njem. Prisoten je lahko tudi v normalni črevesni flori. Prenaša se fekalno-oralno, prek rok zdravstvenega osebja in z različnimi kontaminiranimi predmeti. Eradikacija je težavna, saj spore lahko preživijo na kontaminiranih površinah več mesecev. Bolezen poteka kot driska, ki lahko napreduje do klinične slike akutnega abdomna s toksičnim megakolonom. Za preprečevanje okužbe je bistvena smotrna raba antibiotikov, ob že prisotni okužbi na bolnišničnem oddelku pa je potrebno bolnika izolirati. Ker so spore odporne na alkoholna razkužila, se priporoča redno umivanje rok (7). Tuberkuloza Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo bacili tuberkuloze. Najpogosteje prizadane pljuča, lahko pa tudi druge organe. Z bacili tuberkuloze je okužena tretjina svetovnega prebivalstva, več kot 90% vseh bolnikov pa živi v deželah v razvoju (8). V Sloveniji je incidenca tuberkuloze 10,4 primerov na 100.000 prebivalcev (9). Bolezen se prenaša s kužnim aerosolom, ki nastaja pri kašlju ali govorjenju oseb s pljučno ali laringealno tuberkulozo. Kužni aerosol nastaja tudi ob zdravljenju z zdravili v obliki aerosola, indukciji sputuma, pri bronhoskopiji, umetnem predihavanju, pri invazivnih posegih v predelih, kjer se v telesu nahajajo bacili tuberkuloze ter pri ravnanju z izmečkom in drugimi izločki na bolnišničnih oddelkih. Verjetnost prenosa okužbe je odvisna od števila bacilov, ki jih bolnik izkašlja v okolico, od koncentracije bacilov v zraku ter od trajanja izpostavljenosti kužnemu aerosolu. Za okužbo zadostuje, da v alveole prispe pet bacilov tuberkuloze (9). Klasični simptomi pljučne tuberkuloze so dolgotrajen kašelj, hemoptize, nočno potenje, zmerno zvišana telesna temperatura in hujšanje. Glede na prizadetost drugih organov se lahko pojavijo tudi bolečine in otekanje sklepov, simtomatika s strani osrednjega živčevja, bolečina v prsih ali simptomi s strani genitourinarnega trakta. Do 20% bolnikov z aktivno tuberkulozo je asimptomatskih (10). Najpomembnejši ukrepi za preprečevanje tuberkuloze so zgodnje prepoznavanje, osamitev in učinkovito zdravljenje bolnika. Prav tako so pomembni pregledi stikov, preventivno zdravljenje latentne tuberkuloze in ukrepi za preprečevanje prenosa okužbe v zdravstvu in domačem okolju (11). Polovica nezdravljenih bolnikov umre v petih letih. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Virusi hepatitisa B, C in HIV sodijo v skupino virusov, ki se prenašajo z direktnim kontaktom s krvjo oziroma z nezaščitenimi spolnimi odnosi. Virus hepatitisa B v redkih primerih povzroča življenjsko ogrožujočo fulminantno jetrno odpoved, ki zahteva zdravljenje v enoti intenzivne terapije in urgentno presaditev jeter. Okužbe v virusom hepatitisa C in HIV praviloma ne potekajo fulminantno, vendar nezdravljene vodijo v smrt. Za preprečevanje okužbe s hepatitisom B se priporoča cepljenje, pred okužbo s hepatisom C in HIV pa se obvarujemo z zaščitenimi spolni odnosi in izogibanjem stiku s telesnimi tekočinami drugih ljudi. Zaključek Nalezljive bolezni, predvsem v času epidemije, predstavljajo veliko obremenitev zdravstvene službe. Poznavanje epidemiološke situacije in značilnosti nalezljivih bolezni s hudim potekom pripomore k pravočasnim ukrepom tako glede zdravljenja kot tudi preprečevanja. Literatura 1. IVZ.Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2008 – letno poročilo. Dostopno na: http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke/798-Letnocporociloc2008.pdf 2. IVZ. Meningokokni meningitis. Dostopno na: http://www.ivz.si/index.php?akcija=novica&n=1459 3. IVZ. Invazivna meningokokna bolezen – algoritem ukrepanja. Dostopno na: www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke/1567Algoritem_Meningokok.PDF 4. CDC Estimates of 2009 H1N1 Influenza Cases, Hospitalizations and Deaths in the United States, April 2009 – March 13, 2010 Dostopno na: http://www.cdc.gov/h1n1flu/estimates_2009_h1n1.htm#The Numbers 5. IVZ. CNB novice – marec 2010. Dostopno na: http://www.ivz.si/index.php?akcija=novica&n=2195 6. A. Radšel-Medvešček. Ošpice (Morbilli). V: Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Založba Tagram. 421-427. 7. Gould D. Prevention and control of clostridium difficile infection. Nurs Older People. 2010 Apr;22(3):29-34. 8. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Ravigione MC. Consensus statement: global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country: WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282: 677-86. 9. Košnik M, Svetina Šorli P, Eržen D. Epidemiologija in patogeneza tuberkuloze. V. Beović B in sod. Novosti. Okužbe pri starostnikih - Infektološki simpozij 2010; 2010 marec; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD: Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC, Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo MF; 2010. 175-180. 10. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. Apr 2000;161(4 Pt 1):1376-95. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, and Guidelines for using QuantiFERON –TB Gold test for detecting M. tuberculosis infection, United states. MMWR 2005; 6-13. Virusni hepatitisi in HIV Akutni virusni hepatitis povzročajo virusi hepatitisa A, B, C, D, E, F in G. Pri nas se srečujemo z okužbami, ki jih povzročajo virusi hepatitis A, B in C. Virus hepatitisa A se prenaša neposredno, s kontaktom z bolnikovimi izločki ali posredno, z umazanimi rokami, preko okuženih predmetov, vode, živil, mrčesa ali glodalcev. Pri zdravih osebah bolezen navadno ne pušča posledic, je pa lahko nevarna za nosečnice, kronične bolnike, podhranjene in izčrpane osebe. Bolezen preprečujemo s skrbno higieno ali cepljenjem. 300 301 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PRISTOP IN OBRAVNAVA BOLNIKA Z NALEZLJIVO BOLEZNIJO NA TERENU APPROACH AND TREATMENT OF PATIENT WITH INFECTIOUS DISEASE IN THE FIELD Aleksander Jus Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Za učinkovito in kakovostno posredovanje na terenu pri bolniku z nalezljivo boleznijo sta velikega pomena primeren pristop in obravnava. Za pristop in obravnavo k bolniku je potrebno osnovno znanje o nalezljivih boleznih. dobro pridobivanje anamneze in opravljena osnovna diagnostika. Kljub ogroženosti bolnika pa ne smemo pozabiti na varnost in zaščito bolnika in ekipe, ki rešuje, zato moramo pristopiti po sodobnih načelih preprečevanja okužb. Abstract For efficient and high quality transmission on the ground in a patient with infectious disease is of great importance and considered an appropriate approach. For the approach and treatment to the patient should be basic knowledge of infectious diseases, getting a good history and performed a basic diagnostics. Despite the threat the patient does not lose sight of the safety and security of patient and team to resolve, so we have approached using the modern principles of infection prevention. Uvod Nalezljive bolezni nas še vedno ogrožajo, tudi v Sloveniji, čeprav se morda marsikomu zdi, da smo boj z njimi že dobili. Bolezni, ki se pojavijo na drugem delu sveta, so le navidez daleč. Zaradi pogostih gospodarskih in turističnih stikov nas lahko zelo hitro dosežejo. Nekaterih bolezni, kot je davica, tetanus pri novorojencih, otroška paraliza, tifus, pri nas ni več. Še vedno pa so zelo pogoste črevesne nalezljive bolezni in akutne okužbe dihal, zoonoze, med njimi zlasti salmoneloza in kampilobakterioza ter zadnje desetletje borelioza. Nismo se izognili aidsu pa tudi novim sevom nekaterih mikroorganizmov, ki so celo bolj kužni, agresivni in odporni proti antibiotikom, ne. Med epidemijami so še vedno pogoste okužbe s hrano, katerih glavni vzrok za nastanek je nepravilna higiena pri pripravi hrane. Nalezljive bolezni se prenašajo po zraku, s hrano in vodo ter z neposrednim stikom ali posredno s predmeti in površin. Prenašajo se s človeka na človeka ali z živali na človeka, povzročajo pa jih najmanjša živa bitja: bakterije, virusi, zajedalci, glive in plesni. Nalezljive bolezni imajo značilen potek, ki se začne z okužbo, ko povzročitelj bolezni vdre v človeško telo. V njem se razmnožuje in povzroča škodljive spremembe, ki sprožijo bolezensko dogajanje, z znamenji, bolj ali manj tipičnimi za vsako bolezen. Za učinkovito in kakovostno posredovanje pri bolniku z nalezljivo boleznijo sta ključnega pomena hitra prepoznava simptomov in diagnostična obravnava. Večina nalezljivih bolezni se začne s splošnimi bolezenskimi znamenji (vročina, glavobol, sprememba teka, izpuščaji, slabo počutje...), po katerih na samem začetku težko ugotovimo, katero bolezen ima bolnik. Med njenim razvojem se pojavijo značilna znamenja. Ko je bolezen premagana in ni bilo zapletov, sledi krajši ali daljši čas pojemanja bolezni, upadanja bolezenskih znamenj in okrevanja, ki pa je po različnih boleznih različen, odvisen pa je tudi od bolnikovega stanja, odpornosti, 302 poteka okužbe. Traja lahko nekaj dni pa tudi do nekaj mesecev. Največkrat se nalezljiva bolezen konča s popolno ozdravitvijo in celo odpornostjo proti ponovnim okužbam, včasih pa pusti posledice, ki so začasne ali trajne. Kot vsaka druga bolezen se lahko tudi nalezljive bolezni končajo s smrtjo, čeprav so taki primeri redki. Glede na nekatere skupne lastnosti nalezljivih bolezni jih razvrščamo v več skupin: - črevesne nalezljive bolezni, ki so okužbe s hrano, nalezljive driske, griža, hepatitis (nalezljiva zlatenica), trebušni tifus, paratifus, otroška paraliza, kolera, okužbe s črevesnimi zajedalci. Človek se okuži z blatom bolnika ali nosilca povzročitelja, ki nima bolezenskih znamenj, pa tudi z vodo, živili, prek živali, mrčesa in predmetov ter celo na okuženem zemljišču. Povzročitelji vstopijo v prebavila skozi usta in povzročijo bolezenske spremembe v različnih organih. - Kapljične nalezljive bolezni, mednje spadajo angina, gripa, pljučnica, tuberkuloza, meningitis, škrlatinka, mumps, rdečke, norice, oslovski kašelj, davica. Povzročitelji teh bolezni so bakterije ali virusi, ki se prenašajo z bolnikov ali zdravih nosilcev po zraku, predvsem s kapljicami iz ust pri govoru, kihanju, kašljanju ter slinjenju (npr. otroške igrače). Povzročitelji vstopijo skozi usta in nos v dihala, kjer povzročijo bolezenske spremembe. Veliko jih povzroča hkrati ali pozneje v razvoju bolezni še druge bolezenske znake: izpuščaje, vnetje možganskih ovojnic in možganov, prizadenejo srce, ledvice in pljuča. Značilno je, da se mikroorganizmi zelo hitro širijo in povzročijo bolezen pri veliko ljudeh v istem času. V takem primeru se razglasi epidemija. - Zoonoze - bolezni, ki se prenašajo z živali. Za to skupino bolezni je značilno, da so skupne živalim in ljudem. Prenašajo se z živali na človeka, in sicer na različne načine: z dotikom, ugrizom, slinjenjem, lizanjem, uživanjem okuženega mesa, mleka in mlečnih izdelkov, z iztrebki. Pri nas so najbolj znane steklina, mikrosporija, bolezni, ki jih povzročajo zajedalci (toksokariaza, trakuljavost), slinavka, vranični prisad, salmoneloza, kampilobakterioza, jersinioza. Zaradi različnosti povzročiteljev se lahko okužimo skozi usta, nos, kožo in sluznice. Bolezenska znamenja so lahko blaga do zelo huda, nekatere bolezni (steklina) se končajo s smrtjo. - Bolezni kože in sluznic, med katerimi so nekatere bolezni kože in sluznic, ki so nalezljive in se prenašajo s človeka na človeka z neposrednim stikom, stikom s predmeti, katerih površina je onesnažena z glivicami, bakterijami ali virusi. Znane so garje, herpes, gnojne okužbe kože, glivične okužbe kože in nohtov. Zelo preprosto se lahko okužimo npr. z glivicami, ki se rade zadržujejo predvsem na lesenih delih in podobnih vlažnih mestih. Med te bolezni spadajo tudi spolno prenesene bolezni, ki jih povzročajo bakterije in virusi. Od nekdaj sta znana sifilis in gonoreja, v zadnjem času pa so se jima pridružili še aids, klamidioze, hepatitis B in C. - Bolezni, ki jih prenaša mrčes, med katere razvrščamo uši, klope, bolhe, komarje in drug mrčes in so prenašalci povzročiteljev pegavice, povratne mrzlice, rumene mrzlice, denge, malarije, klopnega meningoencefalitisa. Nekatere bolezni so značilne za slabe higienske razmere. - Bolezni, ki se prenašajo s krvjo - kri in drugi telesni izločki vsebujejo povzročitelje hudih nalezljivih bolezni, ki se lahko prenesejo z vbodom z ostrimi predmeti, na katerih so ostanki okužene krvi (igle, škarje, noži, britvice, zobne ščetke ...). Med temi boleznimi so najbolj znane aids, hepatitis B in hepatitis C. Pristop k bolniku z nalezljivo boleznijo Pristop k bolniku se ne začne ob prihodu ekipe k bolniku, ampak ob sprejemu nujnega klica. Od ustreznega sprejema klica je odvisna ocena bolnikovega stanja, ocena stopnje nujnosti in reakcija reševalne ekipe. Če je ob sprejemu klica vzpostavljen sum, da gre pri bolniku za možnost nalezljive bolezni, se lahko ekipa že med vožnjo na kraj dogodka ustrezno pripravi in zaščiti. Anamneza in klinični pregled bolnika sta prvi korak k ustrezni diagnozi, saj se na ta način omeji kasnejša diferencialna diagnoza infekcijske bolezni, na osnovi katere se izbere najprimernejše diagnostične teste, ki pripeljejo do ustrezne diagnoze in zdravljenja. Že pri jemanju anamneze si skušamo pridobiti zaupanje bolnika. Pustiti ga moramo, da sam opiše svoje težave. Ne smemo biti nestrpni, ne smemo mu sugerirati odgovorov. Podatke moramo zabeležiti kronološko, kako so se simptomi in znaki razvijali iz ure v uro, iz dneva v dan. Zanima nas, kdaj (datum) in kako (nenadoma, iz polnega zdravja kot npr. črevesna zastrupitev ali postopoma in pritajeno kot npr. virusni hepatitisi) se je bolezen začela, ali so simptomi in znaki napredovali hitro ali počasi in ali so se s časom izboljšali ali poslabšali, vprašati moramo tudi po morebitnem sprožilnem dejavniku (npr. telesni položaj, uživanje hrane, zdravil itd.). Če si je bolnik meril vročino, ali je ta nastala nenadno, ali sta jo 303 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 spremljala mrzlica in potenje, ali je bil prisoten glavobol, ali se je stopnjeval in ali so ga olajšali analgetiki. Vedno moramo povprašati po apetitu, po morebitni izgubi telesne teže in nočnem potenju. Koristno je tudi vprašati ali je bolnik že kdaj prej imel podobne težave. Občasno je pomembno zabeležiti tudi odsotnost nekaterih simptomov, predvsem kadar sumimo na neko bolezen, pa jo ravno odsotnost tega simptoma izključuje (npr., če ima bolnik močan glavobol pa nima vročine ter ne bruha, verjetno nima meningitisa). Poizvemo o rakavih obolenjih, sladkorni bolezni, srčno-žilnih in duševnih boleznih, tuberkulozi, morebitni okužbi s HIV in virusnimi hepatitisi, o dednih okvarah imunskega sistema, o avtoimunskih boleznih in o družinski nagnjenosti k ponavljajočim se infekcijskim boleznim. Številne kronične bolezni (sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, jetrna ciroza, depresija itd.), nedavni operativni posegi, nedavne okužbe dihal, okvara kožne pregrade (poškodbe, opekline, operacije, preležanine), prisotnost tujkov v telesu (umetni sklepi, umetne zaklopke, srčni spodbujevalnik, tamponi, maternični vložek) in nevrološka obolenja (večja verjetnost aspiracije) so zelo pomembni pri obravnavi bolnika z infekcijsko boleznijo. Posebej zvečano tveganje za nevarne okužbe imajo bolniki z zelo oslabljeno imunostjo, kot so osebe po presaditvi organov, bolniki z rakavimi boleznimi (še posebno v obdobju citostatikov, obsevanja, bioloških zdravil), bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, bolniki s HIV/aidsom, bolniki po odstranitvi vranice itd. Zanimajo nas tudi podatki o morebitnem nedavnem bolnišničnem zdravljenju zaradi okužbe; posebej povzročitelj in njegova občutljivost na antibiotike. Pozorni moramo biti na morebitno kolonizacijo s Staphylococcus aureus, odpornim na meticilin (MRSA), z Enterococcus spp, odpornim na vankomicin (VRE), z enterobakterijami (npr. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), ki izločajo betalaktamaze širokega spektra in o morebitni nedavno preboleli okužbi z drugimi odpornimi bakterijami (npr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterobacter spp). Pri takih bolnikih moramo zelo dosledno izvajati navodila bolnišnične higiene in upoštevati, da so morda ti mikroorganizmi tudi tokrat vzrok simptomatske okužbe. Izvedeti je potrebno imena in odmerke zdravil, ki jih bolnik prejema. Pozorni moramo biti na zdravila, ki slabijo imunski sistem (glukokortikoidi, citostatiki, biološka zdravila), in na zdravila, ki lahko povzročijo vročino. Posebej vprašamo o morebitnem predhodnem uživanju protimikrobnih zdravil (katera, kdaj in koliko časa jih je prejemal, kdo jih je predpisal in zakaj, ali so bila učinkovita). Zabeležiti moramo tudi uporabo antipiretikov, saj ti spremenijo potek vročine. Skušamo pridobiti tudi podatke o morebitnih alergijah. Veliko pozornost usmerimo na epidemiološko anamnezo, ki nam lahko koristi za ugotavljanje izvora okužbe. Najprej bolnika vprašamo ali je še kdo v njegovi okolici zbolel na podoben način. Pozorni smo na bivalne pogoje (oskrba z vodo, kje se prehranjuje), higienske navade (umivanje rok pred jedjo), na bolnikov poklic in dejavnosti v prostem času. Posebno bolnike z okvarjeno imunostjo vprašamo ali imajo doma majhne otroke; ti so lahko izvor virusnih okužb dihal in okužbe z virusi družine herpes. Na osnovi nekaterih podatkov lahko sklepamo na morebitnega povzročitelja okužbe oziroma infekcijsko bolezen: bivanje v hotelih, klimatiziranih prostorih (Legionella spp), naravnih zdraviliščih (P. aeruginosa, Aeromonas) in stik z vodo (leptospiroza). Povprašati moramo po hišnih ljubljenčkih in po kmetijskih domačih živalih. Povprašati moramo po vbodu klopa, piku komarja, pajka in ali je prišlo posledično do pojava kožne spremembe. Pomemben je tudi stik z glodavci, izvor okužbe lahko predstavlja nekatera hrana (slabo prekuhana jajca, siri). Pri nekaterih skupinah bolnikov je obvezna anamneza glede spolnega vedenja, ki jo vzamemo diskretno. Ne smemo pozabiti na morebitne prejete transfuzije različnih krvnih pripravkov. Diskretno moramo povprašati o razvadah kot so prekomerno uživanje alkoholnih pijač, kajenje in odvisnost od prepovedanih drog, saj so povezane z določenimi vrstami in mesti okužb. Ukrepi za zaščito ekipe pri pristopu in obravnavi bolnika z nalezljivo boleznijo Ekipa, ki posreduje pri bolniku s sumom na nalezljivo bolezen mora upoštevati za bolnikovo in svojo varnost zakonske predpise in priporočila, ki so: Zakon o zdravstveni dejavnosti, Zakon o nalezljivih boleznih, Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje, Pravilnik o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih bolezni, Program imunoprofilakse in kemoprofilakse, Pravilnik o ravnanju z odpadki, Pravilnik o ravnanju z odpadki, ki nastanejo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti in z njo povezanih raziskavah ter interne predpise in priporočila zdravstvenih zavodov. Za osebno zaščito ekipa uporabi zaščitno in varovalno opremo, ki ščiti tako zdravstvenega delavca kot tudi bolnika pred prenosom okužb. Uporablja se naslednja oprema: zaščitne rokavice, zaščitna 304 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 maskea (FFP1 in FFP2 ščiti pred kapljičnimi okužbami, FFP3 uspešno ščiti pred aerobnimi okužbami, ki se širi po zraku), zaščitna očala ali zaščitni vizir in zaščitni predpasnik ali plašč. Posebej se mora ekipa zavedati dejstva, da rokavice ne nudijo popolne zaščite, zato si moramo roke po odstranitvi rokavic še razkužiti (čiste roke) ali umiti (umazane roke). V primeru obrizganja sluznice člana ekipe s krvjo ali izločki bolnika ali poškodbe z ostrim predmetom, se lahko prenesejo virusi HIV, hepatitisa B in C. Vsak član ekipe mora v tem primeru obvestiti svojega nadrejenega. V primeru zgoraj navedenega incidenta se mora obiskati svojega osebnega zdravnika zaradi morebitnih dodatnih ukrepov. Praviloma mora nevarnost prenosa okužbe (hepatitis B in C, ter HIV) oceniti in izvesti ustrezne ukrepe epidemiolog ali infektolog, oziroma zdravnik, ki je usposobljen za obvladovanje bolnišničnih okužb. Po končani obravnavi bolnika je potrebno razkužiti z ustreznim razkužilom po določenem postopku vse površine, kjer je možnost, da so bile površine onesnažene z izločki bolnika, onesnažene inštrumente in predmete za enkratno uporabo odvreči v za to določene posode ali vrečke za odpadke, onesnažene inštrumente za večkratno uporabo ustrezno odložiti in očistiti, ter po določenem postopku izvesti razkuževanje in/ali sterilizacijo. Obravnava bolnika z nalezljivo boleznijo Če je bolnik ogrožen smo v časovni stiski, zato se anamneza, pregled in zdravljenje izvajajo sočasno. Pri ogroženem bolniku si ekipa razdeli delo in ga izvaja sočasno. V primeru, da ugotovimo hitro popuščanje življenjskih funkcij ukrepamo takoj. Ekipa se mora odločiti, kje bo potekal glavni del oskrbe - na mestu dogodka ali v reševalnem vozilu. Na to odločitev vplivajo stanje bolnika in okoliščine, v katerih se bolnik nahaja. Če je bolnik zelo prizadet, je treba začeti z oskrbo takoj na mestu dogodka. Seveda je za to potrebno imeti vso opremo ob bolniku. Pomemben vir podatkov je bolnikova zdravstvena dokumentacija (odpustnice iz bolnišnic, izvidi specialističnih pregledov, kartica zdravstvenega zavarovanja), zato jo vedno skušamo dobiti od bolnika ali njegovih svojcev. Dokumentacija ne pomaga pri lažji oceni bolnikovega stanja samo ekipi na terenu, temveč tudi kasnejši obravnavi v bolnišnici. Če bolnik ni ogrožen, si lahko vzamemo več časa za natančno anamnezo in pregled. Opazujemo stanje zavesti, ocenimo krajevno, prostorsko in časovno orientacijo ter mentalno stanje. Izmerimo krvni tlak, pulz, frekvenco dihanja, oksigenacijo s pulzno oksimetrijo, vrednost sladkorja v krvi ter telesno temperaturo. Opravimo monitoring in po naročilu zdravnika vzpostavimo intravensko pot z ustrezno infuzijsko tekočino. Kadar je to potrebno bolniku dovajamo kisik. Namestimo ga v ustrezen položaj glede na stanje v katerem se nahaja. Potrebno je oceniti barvo, toploto, vlažnost in natančno opisati morebitne kožne izpuščaje in sluznične spremembe. Bolnika je potrebno pregledati »od glave do pete«. Pri obravnavi bolnika z vročino je potrebno oceniti otrplost tilnika posebno pri bolniku, ki navaja tudi glavobol, siljenje na bruhanje, bruhanje ali hetero anamnestično izvemo o mentalnih spremembah. Bolniki in okoliščine, v katerih se nahajajo, se med seboj razlikujejo, vendar je osnovna shema postopkov pri ogroženem bolniku podobna. Zaključek Nalezljive bolezni v urgentni medicini predstavljajo pomemben zdravstveni problem, saj se na terenu in v ambulantah za splošno nujno medicinsko pomoč prvi srečujemo z novimi nevarnostmi in posledicami nalezljivih bolezni in drugih okužb, s tem pa niso ogroženi le bolniki, temveč tudi zdravstveni timi, ki rešujemo težave le teh bolnikov in naši svojci. Pojav različnih vrst epidemij in pandemij nalezljivih bolezni ta problem še povečuje. V zakonu o nalezljivih boleznih je naštetih 47 bolezni, ki se jih razvršča v skupino nalezljivih. Prav gotovo je težko prepoznati simptome za vse te vrste nalezljivih bolezni, zato moramo na terenu usmeriti pozornost v še tako majhen in neopazen znak, ki lahko pomeni sum na nalezljivo bolezen. Zavedati se moramo dejstva, da s previdnostnimi ukrepi ščitimo tako bolnika kot tudi sebe. Za učinkovito posredovanje je potrebno kontinuirano Izobraževanje, nadzor zdravstvenega stanja delavcev (zdravstveni pregledi ob nastopu službe in na različna obdobja), cepljenje in kemoprofilaksa (evidenca, izvajanje obveznega cepljenja), profilaksa delavcev po stiku z okužbo, splošni ukrepi (higiena rok, zaščitna sredstva…) in zaščita ob poškodbi (prva pomoč, evidenca poškodb, ….). 305 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kenneth J. Ryan and C. George Ray, Sherris Medical Microbiology Fourth Edition McGraw Hill, 2004. Kocjančič A. Klinična preiskava. Ljubljana. Narodna in univerzitetna knjižnica, 2000. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Seventh edition. Elsevier Churchill Livingstone, 2010. Marolt-Gomišcek M, Radšel-Medvešcek A. Infekcijske bolezni. Ljubljana. Tangram, 2002. Sanders M J. Paramedic textbook, second edition. Mosby Inc, 2000: 1076-1119. Schlossberg D. Clinical Infectious Disease. First edition. Cambridge. Cambridge University Press, 2008. Southwick F. Infectious Diseases: a clinical short course. Second edition. Columbus (OH): Mcgraw-Hill Companies Inc, 2008. Šumak I. Zdravstvena nega infekcijskega bolnika. Maribor. Založba Pivec, 2006. Vodušek D B, Janko M. Klinična nevrološka preiskava. Med Razgl 2007; 46: 285–94. NALEZLJIVE BOLEZNI; POSEBNOSTI PREVOZA BOLNIKA IN MOŽNOSTI KONTINUIRANEGA USPOSABLJANJA ZAPOSLENIH IZ TEGA PODROČJA INFECTIOUS DISEASE; AMBULANCE TRANSPORT PARTICULARITIES AND POSSIBILITIES FOR RELATED CONTINUING EDUCATION Igor Crnić*, Dame June Clark** *Zdravstveni dom Izola, Resevalna sluzba slovenske Istre. Industrijska cesta 8b. 6310 Izola, Slovenia **Swansea University, The School of Human and Health Science, Wales UK. Abstract Despite the law that requires a higher level of preparedness and organization for an adequate response to communicable disease, not all health care providers are equally prepared. A recent survey found that the EMS providers in Slovenia rate their knowledge as satisfactory but that it can be improved with proper education. The main missing element from their point of view is proper organization, especially the need to be informed properly about the diagnosis of the patient who is to be transported. A literature search shows that some units around the world have developed protocols and are working on improving the safety of the practitioners and patient, but unfortunately there is no global standard. Our conclusion is that action is needed to secure proper organization and general protocols for the transport of the contagious patient 1. Introduction In the last ten years we have witnessed an increasing number of epidemics of communicable diseases. And every year when a new type of influenza appears somewhere in the world, events tend to follow the same pattern. Usually it starts with the media spreading the news, and then the local authorities publish some guidelines and / or models that should be followed. In Slovenia the Institute of Public Health usually issues those protocols. However, throughout this period, in Slovenia at least, these protocols have never included guidelines for ambulance transport of a patient with a specific communicable disease. In 1995 Slovenia adopted a Law about contagious diseases 1 that has been revised a few times. The current version, which dates from 2006, contains the original Article 21, the first paragraph of which states that all the persons for whom isolation or quarantine was ordered can be transported only in a way and under conditions that avoid cross infection. The second and last paragraph of the same Article says that the minister decides the way and the conditions of the transport. However, to date no executive directive or other document has been published. The above mentioned law is a general act that covers various circumstances relating to infection, cross infection, and diseases, and imposes on authorities and institutions the most common procedures that should be done to avoid danger to the health of citizens. The law1 specifies some ways of protecting the population against infectious diseases. Individual health care employers and health care institutions implement the special measures. Individuals and institutions that are socially involved in health care implement the general measures. Article 8 gives a complete list of diseases and related information sorted into groups according to their nature and measures to prevent and control them. The regulation on notification of infectious diseases and specific measures for their prevention and control2 is a short regulation with only 21 articles; it includes the categorization of the diseases listed 306 307 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 in the law and some other general details about how and when the different categories of the diseases are to be notified. An interesting part of the regulation is the section about other special measures for the control of communicable disease. In one of the five articles an exact instruction is given about how to isolate the patient, and in another that all patients with an infective form of TBC must be treated. So the questions about the ambulance transport still remain. Do we need special protocols to organize and implement the transport of contagious patients? Are such protocols in use anywhere? Do EMS employers have enough knowledge about this topic? Do we need special education to be included in regular continuing education for EMS providers? This paper proposes that guidelines for the ambulance transport of the infectious patient are needed and that if they do not already exist, they should be developed locally. 2 Material and Methods The study contained two parts. The first was a thorough search of the literature; the second was a survey of Slovenian EMS providers to provide basic information about how things are done now and what is the prevailing level of knowledge about this issue. 2.1 Ambulance transport of an infectious patient in Slovenia The survey of Slovenian EMS providers was intended to provide basic information about how the contagious patient is transported in Slovenia. Questions included some information about participants’ years of experience in EMS, and how often they transported an infectious patient. The central part of the survey was intended to obtain information about how this kind of transport is approached and if any special procedures are agreed. The final part of the survey asked for information about the personal opinions of the respondents about their knowledge on the subject. 2.2 Literature Search A literature search of the following databases was undertaken in April 2010, using the EbscoHost interface: CINAHL with full text, Medline, Academic search premiere. The search terms covered: ambulance transport of the contagious patient, contagion of EMS personnel and nurses, the treatment of contagious patient related to transport or transfer to other institutions, and related protocols. The search terms were used alone and in combination, and included both “communicable” and “infectious” as synonyms. Limitations were specified as full-text articles published within the past 10 years: this time limit was decided because of the recent emergence of different “new” contagious diseases and types of influenza. This initial search using the combination of words listed above yielded limited results (n=94). Analysis of these articles and further refinement of the search terms to: - Infection control AND EMS / ambulance Infection control principles OR protocols AND EMS OR ambulance Yielded eleven results. The key terms were searched again using the “Meta web search engine” Dogpile.com. This search had two aims: firstly to find any existing protocols already in use by EMS which were published on their web pages or on major main institutions’ sites; and secondly to check if any article was published on the internet on some free journals or other sites that are not included in the above-mentioned databases. This search yielded useful items that were later considered as reference. A final research was made of sites that give access to guidelines. The keywords used were: ambulance AND infectious OR contagious. The Guidelines International Network (http://www.g-in.net/) gave no useful result. From the results given by the sites of the Health Protection Agency (www.evidence.nhs.uk) and National guidelines Clearing House (www.guideline.gov) 1 result was chosen from each site. The Guidelines Finder of the Health Information Resources (http://www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder/) gave 3 useful results of protocols that were cited. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 The responses showed that the majority of the participants (n=16) had been employed in EMS for 6 or more years, 11 for more than 10 years. On the question how often the respondent had to deal with the transport of the contagious patient per year, the replies were as shown in the table 1a (left). The next question asked for an estimate of how often in one year the unit where he / she was employed provided transport of a contagious patient. The replies are shown in table 1b (right) Table 1: Frequency of the contagious patient transport (number = replies) Table 1a: Personal estimation Less than 5 times per year: 5 – 10 times per year: 11 – 15 times per year: 16 – 20 times per year: More than 20 times per year: Table 1b: Unit estimation 5 7 2 2 5 Less than 5 times per year: 5 – 10 times per year: 11 – 15 times per year: 16 – 20 times per year: More than 20 times per year: 2 7 2 0 10 The questions about the current procedures and way to approach the transport of the contagious patient gives interesting results. The majority said that the EMS team is only sometimes informed about the patient status / diagnosis (n=13) and 5 participants replied that the team is never informed. Almost half of all the participants (n=10) said that usually informed about the diagnosis only upon arrival on the location. The participants were asked to rate (on a scale of 1 – 5) their knowledge of procedures to use with the patient that is infected with a contact disease / disease that can be transmitted via aerosols / other contagious diseases. For all the three groups some examples were given. Respondents were asked to rate their knowledge in 4 areas: Approach to the patient / Contagion protection / Handover of the patient / General knowledge about diseases. In general the results were satisfying. The replies show that providers are more comfortable, and that their knowledge is very good or optimal, about transport of the patient with disease that can be transmitted via aerosols (n=12), and via contact (n=11). Figure 1 shows the replies to the question about the procedures for the patient with other contagious diseases. There are two possible explanations for these findings. The first is that the examples given have confused the participants, and the second is that the knowledge about the contagious diseases is actually lower than for the other two groups. The final question asked for an opinion about continuing education; the replies are shown in the Figure 2. The data given on the right of the chart from the top to the bottom are shown in the charts from the left to the right. Figure 1 (left): Rate your knowledge of procedures with the patient that is infected with other contagious diseases (dysentery, yellow fever, malaria, botulism, dengue, Ebola,...). Figure 2 (right): What education should EMS providers have about procedures with different types of patients? 3. Results; The survey The survey instrument was published online for 14 days during the second half of April 2010. The link was sent to the personal e-mail address of 37 EMS nurses / medical technicians employed in different EMS units of Slovenia. The responses (n=21) were received mainly during the first 5 days; on the last day of activity two responses were collected. 308 An open question at the end of the survey gave participants the possibility to leave a comment or an opinion. Some mentioned the problem of not being informed about the patient diagnosis before the transport (n=3); others pointed out that there is no education for that specific field and expressed the view that it should be organized (n=5). 309 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 3.1 Discussion 4. Conclusion In confined spaces such an ambulance vehicle the danger of being infected by a contagious disease that is spread by aerosol is a real possibility 3. Therefore, if we know that a patient is infected with an airborne disease before transportation, we can take infection control measures and carry out specific disinfection procedures to combat the infecting agent 4. If we are properly informed, the procedures can be performed to avoid cross infection of practitioners and other patients. But cleaning alone is probably not enough. Shigella sonnei can remain on a glass or metal surface for up to 10 days at temperatures of 15°C. Staphylococcus aureus sticks to hospital cleaning equip-ment such as mops for over 56 days.5 So the strict and rigorous implementation of these procedures is very important because if is not done correctly and thoroughly we cannot guarantee that we have eliminated the risk of infection. And sometimes in ambulance services the cleaning is made only by alchohol or some alchohol based solution. But we often forget that disinfection procedures with sodium hypochlorite, 70% ethanol or chlorhexidine all work very well as bactericides but not as virucides. 4 So we need to follow the instructions given on the liquids that we are using. Another problem identified out by the survey is the lack of information given to the EMS providers about the patient status. Let imagine that in the next weeks another SARS epidemic occurred. That brings up even more issues given that potential scenarios involving epidemics could affect national and even international security. 6 And a possible lack of information can mean infection for EMS providers and even more patients. But in that case the information about the patient status will be probably given. Why only in the worst-case scenarios? Why is important to have the right information in time? Only because that is the only way to ensure a safe level of procedures. So if in some diseases as cases involving viral hemorrhagic fevers, the plague, smallpox and the flu can be enough to isolate the patient and guarding his airway7,8 in other situations only by using Individual Protection Equipment (IPE), medical personnel can increase their level of protection as a preventive measure against the risk of infection.9,10 However, we must bear in mind that the correct (and necessary) level of individual protection is completely ineffective against contagion if there is no training on how to use it.4 When a contagious patient is to be transported by ambulance the use of medical transportation vehicles with a dividing panel that separates the driver from the patient area11 should be compulsory, and for greater protection vehicles should have High Efficiency Particulate Air Filtration (HEPA) to prevent infections spreading from the vehicle to the outside. Moreover, the amount of medical material used should be kept to a minimum and any equipment that generates aerosols as well as humidifiers should be avoided. The inside surfaces should be protected with single use, waterproof, plastic covers because of the risk of infectious particles that could be deposited there or that might cling to the different horizontal and vertical wall surfaces. 4 Isolation devices and procedures for transporting patients in cases of NBC (nuclear, biological, chemical) danger have been introduced in EMS services. The use of isolation in the medical transportation of individuals affected by a contagious infection in a scenario involving an epidemic, or who have been contaminated in a technological or NBC incident, would create distinct advantages for the patients and medical staff (and the rescue team). 4 Time would be saved, the available medical resources would be managed more effectively, and the quality of care would be improved. In addition to the various solutions mentioned so far - information about the patient status and diagnosis, self protection, patient isolation and proper vehicle cleaning - there are some other items that should be included in protocols for ambulance transport of a contagious patient. One simple but sometimes forgotten example is mandatory hand cleaning. Another is the proper use of masks for both the patient and for the practitioner. Some useful guidelines can be gleaned from a protocol intended for the transport of TB patient 13. This states that the ambulance ventilation system should be operated in the nonrecirculating mode, and the maximum amount of outdoor air should be provided to facilitate dilution. If the vehicle has a rear exhaust fan, use this fan during transport. If the vehicle is equipped with a supplemental recirculating ventilation unit that passes air through HEPA filters before returning it to the vehicle. If possible, physically isolate the cab from the rest of the vehicle, and place the patient in the rear seat.14 This study has shown that Slovenian EMS providers lack adequate facilities for the transport of infectious patients. The main problem is that information about the patient diagnosis is not given. Education, which should include both theory and practice, is also lacking. It makes sense to organize continuing education based on general protocols that should cover all the phases of the transport and handling of the patient, through to the patient hand over at the destination, and including the procedures for cleaning the vehicle after the transport is completed. 310 5. References 1. 2. Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS, št. 69/95, 25/04 Odl.US 47/04 ZdZPZ, 119/05, 33/06 UPB-1. Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje. Ur.l. RS, št. 16 / 1999. 3. World Health Organization WHO recommended measures for persons undertaking international travel from areas affected by Severe Acute Respi- ratory Syndrome (SARS). Weekly Epidemiological Record 14. 2003; 78: 97 - 120. 4. Moya AC. Medical evacuations in biosecurity conditions. Emergencias. 2007; 19: 144 – 150. 5. Rose LJ, Donlan R, Banerjee SN, Arduino MJ. Survival of Yersinia pestis on environmental surfaces. Applied and Environmental Microbiology 2003;69:2166-71. 6. Wilson N, Baker M, Crampton P, Mansoor O. The potential impact of the next influenza pandemic on a national primary care medical workforce. Human Resources for Health 2005; 3: 7. 7. Lubitz DKJE. Bioterrorism: Field guide to disease identification and inicial. Patient Management CRC Press 2004:328. 8. Tellier R. Review of Aerosol transmision of Influenza A virus. EID 2006;12:1657-62. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS). Version 2. Supplement I: infection control in healthcare, home, and community settings. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2005 May 3. 28 p. (03. 05. 2010)URL: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=4593&nbr=003383 10. Grow RW, Rubinson L. The challenge of hospital infection control du- ring a response to bioterrorist attacks. Biosecurity and Bioterrorism: Biodefense Strategy, and Science 2003;1:215-20. 11. Grupo de Trabajo para la propuesta de un Programa de Vigilancia y Control de las Fiebres Hemorrágicas en España Manejo y Control de las Fiebres Hemorrágicas. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, mayo 2001 (03/05/2010). URL: http://aevi.isciii.es/Documentos/ManejoControl/Manual.PDF 12. Department of health. Health Protection Agency, UK. Pandemic influenza: summary infection control guidance for ambulance services during an influenza pandemic. (03/05/2010). URL: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh _110898.pdf 13. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep 2005 Dec 30;54(17):1-141. 14. Seitz TA, Decker J, Jensen PA. Health hazard evaluation report: University of Medicine and Dentistry of New Jersey, University Hospital, Newark, NJ. Publication no. HETA 95-0031-2601. Cincinnati (OH): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, National Institute for Occupational Safety and Health; 1996. 311 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 SPREJEM BOLNIKA Z NALEZLJIVO BOLEZNIJO V URGENTNO AMBULANTO THE ADMISSION OF PATENTS WITH INFECTIVE DISEASES IN EMERGENSY DEPARTMENT Milica Podobnik Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček V prispevku je predstavljena obravnava bolnika s sumom na okužbo, nalezljivo ali prenosljivo bolezen v urgentni internistični ambulanti. Prikazani so statistični podatki bolnikov za leto 2009, ki so bili obravnavani na internistični prvi pomoči UKC LJ glede na diagnoze, ki jih obravnava prispevek. Poleg obravnave bolnika z nalezljivo boleznijo, avtorica v prispevku nameni pozornost varovanju zdravja zaposlenih pri delu z bolnikom z nalezljivo boleznijo. Abstract In this contrubution is represent discussion about patient with suspected infection, infectious or communicable illness in emergency internistic clinic. There are shown statistic data of patients for 2009, who were treated at internistic first aid UKC LJ, based on diagnoses, which are presented in this contribution. Besides the treatment of the patient with infectious disease, the author also pays attention on protection of employees health, who are working with patient that has infectious disease. Uvod Delovanje internistične prve pomoči je namenjeno nudenju nujne zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege bolnikov z akutnimi internističnimi obolenji, ogroženimi vitalnimi funkcijami in akutnim poslabšanjem mnogih kroničnih bolezni. Med razloge navedenih stanj sodijo tudi različne okužbe, nalezljive in prenosljive bolezni. Tako prihajajo v urgentno internistično ambulanto bolniki z različnimi okužbami, nalezljivimi in prenosljivimi obolenji, ki se kažejo z različno klinično sliko. Okužba je lahko samostojno obolenje, lahko spremlja kronično bolezen ob poslabšanju le te ali pa je prvi znak kakšne druge resne bolezni. Znaki okužbe so lahko močno izraženi, mnogokrat se pa nejasna klinična slika pri bolniku razloži šele z laboratorijsko potrditvijo okužbe. Nekaj statističnih podatkov Delež obravnavanih bolnikov z diagnozo okužbe, nalezljive ali prenosljive bolezni kot glavnega diagnoze je v letu 2009 znašal 10,2%. Kar pomeni da je od skupnega števila 22925 opravljenih pregledov bil glavni razlog obiska v 2342 primerih okužba, nalezljiva ali prenosljiva bolezen. Okužba, prenosljiva ali nalezljiva bolezen je mnogokrat spremljevalna diagnoza in ni glavni razlog obiska bolnika v urgentni ambulanti. Zaradi načina šifriranja, šifrirana je le prva diagnoza, so podatki težje dosegljivi. S pomočjo izpisov dnevnih poročil o diagnozah sem za ponazoritev s štetjem pridobila podatek (le za en izbran mesec) o spremljevalni diagnozi okužbe, nalezljive ali prenosljive bolezni. Podrobneje sem pogledala podatke za mesec februar 2009. V tem mesecu je bilo vseh pregledanih bolnikov 1891. Pri 173 bolnikih ali 9,1% je bila kot spremljevalna diagnoza postavljena ena izmed diagnoz okužbe, nalezljive ali prenosljive bolezni. 312 V tem mesecu je bilo poleg omenjenih 173 spremljevalnih postavljenih še 195 glavnih diagnoz omenjenih bolezni, to je skupaj 19,4% obravnavanih bolnikov z eno izmed teh diagnoz. Torej so v povprečju skoraj v 20% razlog obiska bolnikov v urgentni internistični ambulanti različne infekcije. Obravnava bolnikov Prihod bolnika v urgentno internistično ambulanto je lahko: najavljen, nenajavljen. Bolniki prihajajo v urgentno internistično ambulanto: sami, v spremstvu svojcev, v spremstvu reševalcev, v spremstvu zdravstvenega in/ali transportnega osebja UKC. Glede na navedeno smo v urgentni ambulanti pred ali ob prihodu bolnika seznanjeni z osnovnimi podatki o stanju bolnika, med katere sodi tudi podatek o sumu na okužbo ali kako drugo nalezljivo ali prenosljivo bolezen. Za bolnike ki so že bili obravnavani v UKC LJ dobimo ob vpisu bolnika tudi podatek o morebitni okuženosti bolnika z večkratnoodpornimi bakterijami. Podatke vodi služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih infektov. Mesta od koder bolniki prihajajo so: domače okolje, socialno varstveni zavodi (domovi starejših občanov, različni zavodi za invalidne osebe), druge bolnišnice, tuji državljani (turisti), ljudje v tranzitu skozi Slovenijo (avtoprevozniki), brezdomne osebe, zaposleni iz delovnega procesa (proizvodnja, predelovalna industrija), tudi iz krajev delovnih nesreč (akutne zastrupitve, požari), ljudje iz endemskih področij nalezljivih bolezni. Bolniki ki prihajajo k nam so lahko: - znano kužni ( kolonizacija MRSA, ESBL, bolnik z znano TBC, s krvjo prenosljive bolezni kot npr. HCV,) - zelo verjetno kužni (pljučnica, okužba dihal, infekcije kože in podkožja, infekcije sečil) - možno kužni ( s krvjo prenosljive bolezni, bolniki po dolgotrajni hospitalizaciji, oskrbovanci socialnovarstvenih zavodov, ljudje ,ki so bivali v endemskih področjih). Poglejmo kakšni so bili deleži bolnikov po mestu okužbe v letu 2009 glede na glavno diagnozo okužbe nalezljive ali prenosljive bolezni. Skupno število teh diagnoz je bilo v tem letu 2342, od tega : - Infekcije dihal(akutna infekcija zgornjih dihal, pljučnice,neopredeljene akutne infekcije spodnjih dihal, nasofaringitis, tonzilitis) 1379. - Infekcije sečil (akutno vnetje sečnega mehurja, cistitis, neopredeljene infekcije sečil) 246. - Sepse (zaradi gramnegativnih mikrooranizmov, neopredeljene)212. - Črevesne virusne infekcije, driske in gastroenteritisi 146. - Infekcije kože in podkožja (celulitis udov, prstov rok in nog, drugih delov telesa, kožni absces, furunkel) 144. - Vročina z mrzlico in neopredeljena vročina 125. - Druge in neopredeljene infekcijske bolezni 38. - Virusna infekcija neopredeljena 23. - Kronični virusni hepatitis C 20. - Neopredeljeni virusni hepatitis 6. - Hepatitis A brez hepatične kome 3. Kot vidimo, so v največjem deležu zastopane infekcije dihal. Tudi kot spremljevalne diagnoze v vzorčnem mesecu zastopajo prvo mesto infekcije dihal, infekcije sečil in nato okužbe nejasnega izvora. V tem mesecu so bile zabeležene tudi 3 kolonizacije z MRSA in 1 z VRE. Posebne skupine ljudi z okužbo ali večjo nevarnostjo za okužbo: - Hematoonkološki bolniki. - Bolniki po transplantaciji (ledvice). - Starostniki in kronični bolniki ( nepokretni bolniki, bolniki z boleznimi srca in ožilja, pljučni bolniki, bolniki s sladkorno boleznijo). - Bolniki s podporo osnovnih življenjskih funkcij (oživljani na terenu, intubirani). Stopnji verjetnosti okužbe ali kužnosti bolnika so prilagojeni naši ukrepi. Bodisi da so le ti usmerjeni v preprečevanje prenosa na okolico (zdravstveno osebje in drugi bolniki), ali pa varovanje bolnika pred dodatno okužbo. Pri obravnavi urgentnega bolnika s sumom na okužbo delujemo v naslednjih smereh in sledimo nekaterim osnovnim ciljem: 313 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - Čimprejšnja postavitev diagnoze in pričetek zdravljenja. - Čim manjše ogrožanje zaposlenih in okolja (ožjega in širšega). - Vzdrževanje optimalnega bolnikovega zdravstvenega stanja tekom obravnave, - Pravočasno prepoznavanje poslabšanja stanja. - Kljub zahtevnosti in nujnosti izvajanja diagnostično terapevtskih postopkov, zagotavljanje bolnikovega čim boljšega počutja. Pri poteku in načinu obravnave bolnikov upoštevamo poleg napotne diagnoze, stopnje prizadetosti bolnika tudi znane podatke glede kužnosti. Kljub temu da smo prostorsko omejeni pri namestitvi infektivnih bolnikov, poskušamo zagotoviti čim ustreznejšo obravnavo tudi z vidika preprečevanja prenosa infektov. Klinična slika bolnikov z okužbo je lahko zelo različna. Pri najbolj prizadetih sta naše ukrepanje in pomoč usmerjena k vzdrževanju osnovnih življenjskih funkcij. Ogrožene bolnike obravnavamo prednostno. Razlog ogroženosti je lahko tudi okužba. Poleg osnovnih preiskav: RR, Spo2, fr. dihanja, 12 kanalni EKG, RTG p.c., laboratorijske preiskave krvi in urina, anamneze in kliničnega pregleda opravimo še potrebne dodatne preiskave. Ko je z navedenimi preiskavami okužba potrjena, običajno odvzamemo še biološki material za mikrobiološke preiskave (sputum, kri, urin, včasih tudi brise ran). Po odvzemu biološkega materiala pričnemo z antibiotičnim zdravljenjem in bolnika pošljemo za sprejem na ustrezno kliniko. Ob sumu na okužbo v urgentni ambulanti običajno jemljemo naslednji biološki material: Kri: kri za hemokulturo jemljemo za ugotavljanje bakterij in gliv v krvi. Kri odvzamemo z aseptično metodo punkcije periferne vene. Uporabljamo zaprt sistem z adapterjem. Pomembna je zadostna količina krvi, to je 8-10 ml /stekleničko. Pri akutni sepsi jemljemo 2-3 hemokulture v razmaku 10-30 min. Najprej odvzamemo aerobni vzorec in nato anaerobni. Če sočasno jemljemo kri za druge laboratorijske preiskave, vzorec za hemokulture vzamemo pred drugimi vzorci. Kužnine iz spodnjega dela respiratornega trakta : sputum, aspirat traheje. Sputum je osnovna kužnina pri respiratornih infektih. Včasih vzorec prinesejo reševalci že z bolnikom, sicer ga odvzamemo pri nas. Kadar je bolnik splošno telesno oslabel vzorec vzamemo s pomočjo aspiracije zgornjih dihalnih poti. Pri intubiranem bolniku pa z aspiracije traheje. Urin: težje in nepokretnim bolnikom, urin vedno odvzamemo s pomočjo urinskega katetra. Glede na klinično sliko in predvideno hospitalizacijo vstavimo stalni urinski kateter. K nam pogosto prihajajo bolniki ki že imajo vstavljen stalni urinski kateter(socialno varstveni zavodi, domača oskrba). Podatek koliko časa je le ta vstavljen nam ni vedno na voljo. Pri teh bolnikih ob sumu na uroinfekt urinski kateter in vrečko menjamo. Vzorca urina nikoli ne jemljemo iz stare urinske vrečke. Brisi ran: pri bolnikih obravnavanih v urgentni ambulanti so poleg akutnih problemov, zaradi katerih pridejo k nam, pogosto tudi zapleti kroničnih bolezni. Eden takšnih je kronična rana, lahko golenja razjeda različne etiologije, lahko diabetično stopalo. Pogosto so na teh mestih prisotna vnetja. Ob pregledu pri nas občasno odvzamemo tudi brise teh ran. Material iz primarno sterilnih mest: najpogosteje sta to plevralni in abdominalni punktat. Sicer pa obe kužnini na urgenci pošiljamo relativno poredkoma. Pošiljamo jih v sterilnih posodicah z navojem, epruvetah, lahko pa v gojiščih za hemokulturo. Drugi biološki material za mikrobiloške preiskave jemljemo redkeje. Zelo pomembno je pravilno označevanje odvzetih kužnin. Poleg osnovnih podatkov bolnika in ustanove, ki kužnino pošilja na preiskavo je pomembno označiti zaporedje odvzetih kužnin, natančno mesto odvzema, vsebino, datum in uro, zahtevano preiskavo, predhodno antibiotično terapijo, kontaktno številko. Shranjevanje in transport kužnin: v predanalitično fazo mikrobiološke preiskave spadata poleg pravilnega odvzema, pravilno shranjevanje in transport materiala v mikrobiološki laboratorij. Večino vzorcev lahko shranjujemo na sobni temperaturi do dveh ur in v tem času zagotovimo transport v ustreznih torbah do laboratorija. Vendar to ni vedno možno (nočni čas), zato moramo material shranjevati na ustrezni temperaturi: - Urin: najbolje je, da po odvzemu urin takoj postavimo v hladilnik in preprečimo razmnoževanje bakterij. 314 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - Kri: če ni možen takojšnji transport v laboratorij, kri postavimo v roku največ do dveh ur v termostat na 35-37 c, da omogočimo optimalne pogoje za rast mikroorganizmov. - Sputum: do 2 ur na sobni temperaturi, za daljši transport na 4st C. - Brisi ran: do 24 ur na sobni temperaturi. Pri odvzemu kakršnegakoli materiala za mikrobiološko preiskavo je pomembno upoštevati nekaj osnovnih načel: - vzorce odvzemamo z aseptično tehniko s sterilnimi pripomočki - vzamemo zadostno količino materiala, ki ga shranjujemo v sterilni nepoškodovani embalaži ki dobro tesni - pazimo, da kužnine dodatno ne kontaminiramo z bolnikovo normalno floro, uporabljamo ustrezna direktna gojišča za kultivacijo (hemokulture) - zagotovimo pravilno shranjevanje in pravočasen transport materiala v mikrobiološki laboratorij - zagotovimo da izvid pride na pravi naslov v primeru kadar je bil bolnik odpuščen domov ali v socialno varstveni zavod. Zdravstvena nega bolnika Tekom obravnave bolnika v urgentni internistični ambulanti, katere glavni cilj je postavitev diagnoze in pričetek zdravljenja, je naša skrb usmerjena tudi v nego in pomoč bolniku pri vseh življenjskih aktivnostih. Pri tem so nekatere v ospredju, nekatere pa v akutni fazi bolezni manj izražene. Bolnike obravnavamo celovito (14 življenjskih aktivnosti) in mu nudimo pomoč ter podporo glede na njegov glavni problem, ki je povezan s trenutnim zdravstvenim stanjem, njegovo siceršnjo stopnjo samooskrbe, zahtevami drugih bolezni. Negovalne probleme v glavnem razdelimo na aktualne in potencialne. Najpogosteje se srečujemo z naslednjimi negovalnimi problemi: - Neučinkovita termoregulacija, hipertermija, hipotermija, povečano znojenje, mrazenje. - Nepopolna spontana ventilacija, nepopolna izmenjava plinov, neučinkovito čiščenj dihalnih poti, možnost aspiracije. - Akutna zmedenost v smislu prehodne spremembe in motnje pozornosti, spoznavanja, psihomotoričnih aktivnosti ob moteni zavesti ali v ciklusu spanja in budnosti. - Prenizek volumen tekočin (znižan intravaskularni, intersticionalni in /ali intracelularni volumen tekočin): žeja, znižan krvni tlak, zvišan pulz, oligurija, slabo polnjen pulz, suha koža in sluznice, slabo polnjene vene. - Utrujenost, splošna oslabelost, nepopolna mobilnost v postelji, nezmožnost vzdrževanja ustreznega položaja v postelji, (na vozičku), možnost padca, poškodbe. - Nevarnost infekcije: okvara kože (dekubitusi, kronične rane), zastoj telesnih tekočin ali izločkov, oslabel imunski sistem, ogroženost infekcije s patogenimi organizmi iz okolja, znižan prenos kisika, neprimerni sekundarni obrambni sistemi, oslabel krvni obtok. - Bolečina, nastala na novo, omejena na prizadet predel telesa. Varovanje zdravja zaposlenih, vzdrževanje zdravega delovnega okolja in zaščita naravnega okolja: - preprečevanje prenosa infekta - vzdrževanje zdravega delovnega okolja - skrb za zdravje zaposlenih (preventivna cepljenja in krepitev splošnega zdravja zaposlenih). Preprečevanje prenosa okužbe Poti prenosa infekcije z bolnika na zdravstvenega delavca so naslednje: po aerogeni poti, s kontaktom (neposredno z bolnika ali preko predmetov), preko krvi ali telesnih tekočin pri poškodbi pri delu – vbodom z ostrim predmetom ( igla, skalpel, lanceta). Po aerogeni poti je zdravstveni delavec izpostavljen kapljični infekciji (kašljanje, kihanje, govorjenje) in aerogeni, kjer mikroorganizmi lebdijo v zraku in so manjši kot 5 mikronov (TBC, norice, rdečke). Za zaščito se v prvem primeru uporabljajo navadne kirurške obrazne maske, v drugem primeru pa maske z visoko možnostjo filtriranja. Na splošno je v bolnišnicah zrak precej onesnažen, prisotni so mnogi onesnaževalci zraka: mikroorganizmi, prašni delci, aerosoli, hlapni plini, zdravila, razkužila, čistila. Ustreznost zraka v delovnih 315 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 prostorih je poleg onesnaževalcev zraka odvisna od delovanja klimatskih naprav, možnosti naravnega prezračevanja. V urgentni ambulanti zrak dodatno onesnažujejo bolniki, pripeljani iz domačega ali delovnega okolja, ki na odhod v bolnišnico niso bili pripravljeni in ustrezno higiensko urejeni. Razna vidna umazanija je prisotna na obleki, obutvi, odejah. Mnogokrat je na bolnikovi obleki prisotno listje, zemlja, trava, dlaka domačih živali, obleka je mokra ipd. Bolnikom najprej odstranimo vso obleko, obutev in jo shranimo v PVC vreče. Pri tem povzročimo precejšnje dodatno onesnaževanje zraka s prašnimi in drugimi delci. Zelo pomembno je, kjer je to možno, redno naravno prezračevanje prostorov. Za zaščito pred kontaktnim prenosom infekcije uporabljamo zaščitne rokavice, PVC predpasnike, kape, zaščitna očala, plašče, razkuževanje delovnih površin, pravilno ravnanje s kužnim materialom. Prenos infekta preko krvi ali telesnih tekočin pri poškodbi z ostrim predmetom. Virusi prenosljivi s krvjo so: virus hepatitisa B-HBV, C-HCV, humani virus imunske pomanjkljivosti-HIV. Potencialno kužne telesne tekočine: kri, telesne tekočine s primesjo krvi, likvor, sinovialna tekočina, peritonealna, plevralna in perikardialna tekočina, amnijska tekočina, sperma, nožnični izločki. Ob incidentu (vbodu, vrezu, politju s krvjo, raspršitvi po sluznici očesa), je potrebna prva pomoč in prijava incidenta, določitev seroloških označevalcev HBV,HCV,HIV pri poškodovancu in indeks bolnika. O znani kužnosti bolnika vedno obvestimo tudi vse ostale člane timov, ki bodo obravnavali bolnika (Rtg , drug klinike, transportna služba, reševalci). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 10. Sprejem bolnikov preko internistične prve pomoči v letu 2009, UKC Ljubljana, Interna klinika, Internistična prva pomoč 11. Poročilo po diagnozah v obdobju 01.01.2009 do 31.12.2009, UKC Ljubljana, Interna klinika, Internistična prva pomoč 12. Raport v obdobju od 01. 02. 2009 do 28. 02 2009, UKC Ljubljana, Interna klinika, Internistična prva pomoč Zahvaljujem se Jožici Lajevec, zdravstveni administratorki, za pomoč pri pridobivanju statističnih podatkov. Vzdrževanje zdravega delovnega okolja, zaščita naravnega okolja in skrb za zdravje zaposlenih Vzdrževanje zdravega delovnega okolja je pomembno ker neposredno in posredno vpliva na zdravje in odpornost zaposlenih izpostavljenim različnim infekcijam. Zajema širok spekter aktivnosti in ukrepov, ki preprečujejo kvarno in škodljivo vplivanje delovnega okolja na zdravje zaposlenih. Vrsta dejavnikov kot so ergonomska urejenost delovnega mesta, organizacija dela, navodila za delo, izpostavljenost kemijskim vplivom, kultura vodenja ipd. vpliva na splošno zdravje zaposlenih. Med varovanje zdravja spadajo tudi zaščitna cepljenja za hepatitis B in gripo ter vzpodbujanje zaposlenih za zdrav način življenja. Vedno kadar imamo opravka s patogenimi mikroorganizmi, imamo opravka tudi z razkužili. Pri njihovi uporabi se moramo zavedati njihovega škodljivega vpliva na zdravje živih bitij( kancerogeni, mutageni, teratogeni vpliv). To dejstvo je treba upoštevati pri pripravi koncentracij v razkužilnikih na odelkih, saj se večina teh izlije v kanalizacijske odvode. Zaključek V urgentno internistično ambulanto prihajajo bolniki z različnimi in mnogokrat nejasnimi znaki bolezni. Mnogokrat (skoraj v 20%) se izkaže da je razlog bolnikovim težavam okužba. Klinična slika je mnogokrat neznačilna. S staranjem prebivalstva se veča tudi število bolnikov s kroničnimi obolenji, katere spremljevalec so pogosto različne okužbe. Tudi globalizacija družbe je prinesla spremembe ki rezultirajo v drugačnih potrebah in pogojih zdravstvene oskrbe. Vsemu temu se mora zdravstvo kot celota in katere del je tudi urgentna internistična dejavnost prilagajati. Zdravstveno osebje v urgentni dejavnosti mora zato slediti vsem zahtevam in potrebam družbe po zdravstveni oskrbi. Adekvatno izobraževanje in učenje morata biti stalnica zaposlenih urgentnih oddelkov nasploh. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kožuh Mitja in drugi, 2006, Priročnik za svetovalce za promocijo zdravja pri delu, Ljubljana, Klinični center, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa Šmitek Jana, Krist Alenka, 2008, Venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil, Ljubljana, Univerzitetni klinični center Gordon Marjory, 2003, Negovalne diagnoze – priročnik, Radizel, Rogina Kocijančič Andreja in drugi, 2005, Interna medicina, Ljubljana, Littera picta Cotič Anderle Majda in drugi, 2008, Urgentni bolnik - strokovni izziv/ Strokovni seminar Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Ljubljana, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Majda Mandelc-Grom, 2010, Cepljenje proti hepatitisu B in obravnava incidentov v UKC, predavanje Čili za delo, http://www.imi.si/Navodila ivz-rs.info@ivz-rs.si 316 317 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA Z NALEZLJIVO BOLEZNIJO URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Kontaminacija bolnikove okolice z epidemiološko pomembnimi mikroorganizmi je povezana s hitrim širjenjem kolonizacije med bolniki tudi zaradi posrednega prenosa. Najpogosteje so za meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA) dokazali na ogrodju postelje, manšeti za merjenje krvnega tlaka, daljincu televizorja in na straniščni deski. Boyce s sodelavci je analiziral kontaminacijo obleke z MRSA pri medicinskem osebju in dokazal to bakterijo na delovni obleki oziroma zaščitnem predpasniku pri 65% medicinskih sester, ki so delale z bolniki z izolirano MRSA v rani ali seču (1). Ukrepi, vezani na način prenosa okužbe SPECIALITIES IN HEALTH CARE OF PATIENT WITH CONTAGIOUS DISEASE Erik Mihelj, Jolanda Munih Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Izvleček Pri zdravstveni negi bolnika z nalezljivo boleznijo se skupaj s standardnimi ukrepi za preprečevanje širjenja okužbe pogosto uporabljajo tudi ukrepi za preprečevanje kontaktnega, kapljičnega in aerogenega prenosa patogenih mikroorganizmov. Pri tem je ključnega pomena namestitev okuženega bolnika v izolacijo. Delo zdravstvenega delavca z okuženim bolnikom zahteva uporabo osebne varovalne opreme. Pomembno je, da medicinska sestra pozna potek širjenja okužbe in izolacijske ukrepe in s tem učinkovito zaščiti sebe, bolnika ter ostalo zdravstveno osebje. Pri bolnikih z nalezljivim boleznimi se srečamo z najpogostejšimi akutnimi negovalni problemi. Abstract Besides standard precautions, the health care of patient with contagious disease frequently requires special treatment to prevent contact, droplet and aerogenic transfer of pathogenic organisms. The isolation of infected patient represents the key step in this process. The usage of personal safety equipment by the nurse is recommended. Also, it is important that the nurse is strongly familiar with the course of spread of the disease and isolation acts used for self-protection and protection of the patient and other health staff. The most frequent acute nursing problems are observed with the patients with contagious disease. Uvod Pri delu z bolnikom z nalezljivo boleznijo je potrebno poleg osnovnih znanj iz zdravstvene nege poznati posebnosti obravnave bolnika, ki lahko prenaša človeku nevarne mikroorganizme. Pri začetni obravnavi je potrebno prepoznati splošne simptome in znake bolezni, obdobje poteka bolezni in iz tega sklepati o morebitni prenosljivosti okužbe in o aktivnostih zdravstvene nege. Sledi ustrezna izbira zaščitnih sredstev in ustrezna namestitev bolnika znotraj zdravstvene ustanove. Osnovna značilnost nalezljivih (kužnih) bolezni je možnost prenosa povzročitelja s človeka na človeka, posredno ali neposredno. Preprečevanje prenosa okužbe temelji na treh ukrepih: zmanjševanje občutljivosti bolnikov in zmanjšanje nevarnostnih dejavnikov (npr. zdravljenje diabetesa, skrajševanje invazivnih postopkov), zmanjšanje števila mikroorganizmov (standardni ukrepi: razkuževanje, sterilizacija, antibiotična profilaksa), zmanjševanje možnosti prenosa (izolacijski ukrepi) (1). Osnova preprečevanja prenosa nalezljivih bolezni je odstranjevanje vira okužbe. V primeru, da je to človek, moramo bolnika izolirati v bolnici ali doma ter izvajati ciljano dezinfekcijo pripomočkov za oskrbovanje bolnika. Bolnike moramo ciljano zdraviti, obvestiti moramo epidemiološko službo (Inštitut za varovanje zdravja), ki poskrbi za zaščito oseb, ki so bile v stiku z bolnikom (2). Neposredni prenos mikroorganizmov se dogaja ob stiku med okuženo oz. kontaminirano osebo in dovzetnim gostiteljem, npr. ob stiku zdravstvenega osebja z bolnikom pri zdravstveni negi in drugih aktivnostih. Do takega prenosa lahko pride tudi med dvema bolnikoma, pri čemer je eden izvor, drugi gostitelj. 318 Standardni ukrepi Podlaga za izvajanje standardnih ukrepov temelji na predpostavki, da se lahko v krvi, telesnih tekočinah in izločkih ter na koži in sluznicah kateregakoli bolnika nahajajo potencialne bolezenske klice. Med standardne ukrepe sodijo higiena rok, uporaba rokavic, predpasnika, plašča, maske, zaščite za oči in tehnika varnega odvzema krvi. Uporabo določenega ukrepa narekuje vrsta kontakta z bolnikom (uporaba rokavic pri odvzemu krvi, uporaba rokavic in zaščitne maske pri intubaciji). Med novejši standardni ukrep, ki je nastal kot neposredna posledica pojava SARS, sodi higiena kašlja. Ta med drugim zahteva, da bolnik z neznano respiratorno okužbo, ki kašlja, nosi zaščitno kirurško masko (3). Standardne ukrepe po potrebi uporabljamo skupaj z ukrepi za preprečevanje kontaktnega prenosa, kapljičnega prenosa in aerogenega prenosa. Izolacija bolnika Bolnika namestimo v izolacijo takoj, kadar bi lahko kontaminiral okolico (nesodelujoči bolnik z drisko, bolnik z obilnim izmečkom, bolnik z obilnim izcedkom iz rane), kadar je kužnost bolnika dokazana (npr. kolonizacija oz. okužba z MRSA, VRE) in kadar bi lahko prišel v stik z bolnikom, ki ima veliko tveganje za okužbo (npr. okuženo opeklino, levkopenijo). Kadar imamo več bolnikov z isto okužbo, so lahko le-ti nameščeni skupaj, ločeno od drugih bolnikov (kohortna izolacija). Kontaktna izolacija Kontaktna izolacija preprečuje prenos mikroorganizmov od kolonizirane osebe ali okuženega bolnika s stikom in prek kontaminiranih površin. Potrebna je velika doslednost osebja pri izvajanju predpisanih navodil. Bolnik naj ima ločene pripomočke (termometer, aparat za merjenje krvnega tlaka, aspirator, pripomočke za fizioterapijo). Poleg uporabe rokavic in zaščitne delovne obleke ob stiku z bolnikom in njegovo okolico ter natančnega razkuževanja rok osebja je pomembno tudi razkuževanje in čiščenje bolnikove okolice. Ključno je zgodnje odkrivanje teh bolnikov in njihova namestitev v enoposteljno sobo s sanitarijami ali kohortna namestitev, in sicer glede na epidemiološke podatke, klinične znake in potek okužbe ali analizo mikrobioloških vzorcev. Bolnikom omejimo gibanje zunaj bolniške sobe, če to ni neobhodno potrebno. Z oddaljenostjo med posteljami in pripadajočo bolnikovo opremo prek 1,5 m bi presegli minimalno območje kužnosti – v tem območju je namreč precejšnja verjetnost kontaminacije okolice. Kohortni način osamitve pomeni združevanje bolnikov s kolonizacijo oz. okužbo z istim mikroorganizmom, učinkovit pa je le ob hkratni določitvi medicinskih sester, ki delajo samo pri teh bolnikih (1). Kapljična izolacija Pri kapljični izolaciji je pomembno predvsem zagotavljanje oddaljenosti med bolniki (razdalja med posteljami, do sobolnikov ali osebja najmanj 1 m), bolnik izvaja načela »higiene kašlja« (kašljanje v robec ali rokav, če je možno uporaba maske, umivanje ali razkuževanje rok, oddaljenost od drugih oseb). Posredni ventilacijski ukrepi zato niso potrebni, pač pa je za zdravstveno osebje potrebna uporaba mask in zaščitnih očal oziroma vezirja ob bližnjem stiku z bolnikom. Pri zelo kužnih boleznih (npr. okužba z respiratornim sincicijskim virusom na otroških oddelkih) je potrebna kombinacija s kontaktno izolacijo, saj se virusi vsedejo na površine. Prenos prek kontaminiranih površin in rok osebja je verjeten, saj so virus dokazali na prevlekah po 8 urah, na gumijastih rokavicah po 1,5 ure, na haljah in papirnatih brisačah po 30 do 45 minutah ter na koži po 20 minutah, oziroma na rokah po dotiku površin še po 25 minutah (1). Aerogena izolacija Pri bolnikih z aerogeno prenašajočimi se okužbami je pred vdihavanjem okuženega zraka potrebno zaščititi vsakogar, ki vstopa v bolniško sobo. To dosežemo z uporabo partikularne filtrirne maske (respirator, FFP3 ali N95) pred vstopom, z namestitvijo bolnika v enoposteljno sobo s sanitarijami ali kohortno osamitvijo v večposteljni sobi s sanitarijami, podpritiskom in ustreznim prezračevanjem. Enaki 319 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ukrepi so poleg drugih načel standardnih ukrepov poudarjeni pri obravnavi teh bolnikov tudi v prostorih za izvajanje posegov (bronhoskopiji, indukcija izmečka). Izolacijska soba naj ima pretok zraka s 6 do 12 menjavami/uro, gradient pritiska (0,25 Pa) v sobi s podpritiskom, ki omogoča enosmerno kroženje zraka, kar je potrebno nadzorovati. Vrata in okna sobe morajo biti zaprta. Aerogeno izolacijo izvajamo v bolniških sobah s predprostorom, z dvojnimi vrati ter z naravnim prezračevanjem skozi okna. Zato naj bodo sobe namenjene aerogeni izolaciji v najvišjem nadstropju stavbe in ne v bližini oddelka za bolnike z motnjo obrambe (1). V Sloveniji imamo izolacijske sobe za izvajanje aerogene izolacije, in sicer sobo s podtlakom in nadtlakom na Nevrološki kliniki ter sobo s podtlakom na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana Kadar bolnik v izolaciji potrebuje intenzivno zdravstveno nego (npr. tretje kategorije), potrebuje svojo ekipo za zdravstveno nego, in sicer enega zdravstvenega tehnika in medicinsko sestro v vsaki delovni izmeni. Medicinska sestra in zdravstveni tehnik morata biti razporejena tako, da izvajata zdravstveno nego in oskrbo samo pri bolnikih v izolaciji. Občasno je potrebno še dodatno servisiranje tretje osebe pri dopolnjevanju pripomočkov in materialov. Medicinska sestra in zdravstveni tehnik ne zapuščata izolacijskih prostorov (4). V izjemnih primerih, ko je potreben prevoz bolnika na preiskave, morajo spremljevalci nositi vso osebno varovalno opremo. Med prevozom bolnik nosi kirurško masko. V kolikor potrebuje kisik, mu ga dovajamo preko nosnega katetra (4). Zdravstveni delavci Pri delu z bolniki z nalezljivo boleznijo se je potrebno zaščititi z osebno varovalno opremo (gl. tabelo 1). Zdravstveni delavci so ob nastopu službe v zdravstvenih ustanovah na sistematskem pregledu izprašani o prebolelih boleznih in cepilnem stanju. V kolikor se zdravstveni delavec zaposli na delovnem mestu, na katerem je pričakovano, da se bo večkrat srečal z nalezljivimi boleznimi (gripa, ošpice, norice, oslovski kašelj), je priporočljivo, da se pred nastopom dela, v kolikor je možno, zaščiti s cepljenjem ali preveri cepilni status. To možnost je zdravstvenemu delavcu dolžan nudit delodajalec. V kolikor se zdravstveni delavec sreča z nalezljivo boleznijo (meningokok, TBC, HIV) se mu po izpostavitvi nudi kemoprofilaksa ali cepljenje, kar je določeno v Pravilniku o dopolnitvi Pravilnika o določitvi Programa imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009 (5). Obiskovalci Pomembno je, da zdravstveno osebje seznani obiskovalce bolnika z navodili o izvajanju posameznega tipa izolacije in s potrebnimi ukrepi ter jih pri izvajanju nadzira. Obiski so dovoljeni le zdravim najožjim družinskim članom. Tabela 1. Način prenosa mikroorganizmov in tip izolacije ter osebni varovalni ukrepi. IZOLACIJA Pogosti povzročitelji Osebni varovalni ukrepi Način prenosa KONTAKTNA Npr. streptokoki, stafilokoki, večkratni odporni mikroorganizmi, rotavirusi, Clostrridium difficile. Rokavice, zaščitni plašč ali predpasnik, maska pri respiratorni fizioterapiji, pri aspiraciji, intubaciji, bronhoskopiji in pri prevezu rane. (a) Neposredni stik s kožo, sluznico okužene oz. kolonizirane osebe. Stik sluznice ali poškodovane kože s krvjo, telesnimi tekočinami, izločki. (b) Posredni stik dovzetnega gostitelja s kontaminiranim »posrednikom« (roke, instrumenti, predmeti, pripomoček, igrača, površina), fekalno-oralni prenos. KAPLJIČNA Npr. virusi gripe, adenovirusi, Neisseria meningitidis. Rokavice, zaščitni plašč ali predpasnik, maska, lahko tudi očala, če se bolniku približa v oddaljenosti < 1 m (zlasti pri bolnikih, ki močno izkašljujejo). Kapljice, ki vsebujejo izločke dihal in mikroorganizme, se razpršijo pri kašljanju, kihanju, posegih, kot so intubacija, aspiracija itd. in vsedejo na ušesno veznico, sluznico nosu, ust prihodnjega gostitelja (do 1 m oddaljenosti). AEROGENA Mycobacterium tuberculosis, Varicella-zoster virus, virus ošpic. Zaščitni plašč ali predpasnik, rokavice, Razpršitev mikroorganizmov (velikosti do 0.5 mikronov), ki očala ali vezir, partikularna filtrirna v posušenih jedrih (prah, vlaga) dalj časa lebdijo v zraku in maska (FFP3 ali N95)*. jih prihodnji gostitelj vdihava. *Upoštevanje osebnih varovalnih ukrepov je potrebno pri osebah, ki so dovzetne za okužbo. Osebni varovalni ukrepi pri delu z akutno bolnim bolnikom niso potrebni pri zdravstvenem osebju, ki je prebolelo okužbo z varicella zoster virus (norice) (1). 320 Aktualni negovalni problemi, ki se pojavljajo pri bolniku z nalezljivo boleznijo Ključne sestavine zdravstvene nege bolnika z nalezljivo boleznijo so stalen nadzor življenjsko pomembnih organov, merjenje vitalnih znakov, opazovanje zavesti, opazovanje dejavnikov tveganja za nastanek sepse in natančno spremljanje učinkov zdravljenja. Telesna temperatura je višja od normalne Telesna temperatura je lahko v poteku okužbe povišana nad 38°C ali znižana pod 36°C. Ob naraščanju telesne temperature ima lahko bolnik mrzlico, pri kateri moramo biti pozorni, da jo prepoznamo, saj je pri prizadetosti določenih organov (pri meningitisu) potrebno ločiti mrzlico od epileptičnega statusa. Po naročilu zdravnika vzamemo hemokulture, ki morajo biti odvzete čim prej po pojavu zvišane telesne temperature (ob naraščanju) ali mrzlice oz. pred uvedbo antibiotičnega zdravljenja (6). Nevarnost za neuravnovešen volumen tekočin Pri bolnikih z nalezljivo boleznijo je izguba tekočin pogosto povečana na račun povišane telesne tekočine, bruhanja ali odvajanja tekočega blata. Veliko tekočine izgubimo z znojenjem in pospešenim dihanjem. Simptomi zmerne dehidracije so utrujenost, žeja, povečan srčni utrip, zmanjšana polnitev pulza, pospešeno dihanje, vdrte oči, suhe sluznice, znižan turgor kože, hladne okončine, oligurija (7). Zaradi spremljanja hemodinamskega stanja, bolnikom uvedemo urinski kateter in merimo urne diureze (oligurija, anurija); urne diureze morajo biti ≥0.5ml/kg/h (6). Vso izločeno tekočino beležimo. Upoštevati moramo tudi izgubljeno tekočino s potenjem. Nezadosten vnos hranilnih snovi Po naročilu zdravnika, kadar bolnik ni zmožen sam uživati hrane in tekočine, uvedemo nazogastrično sondo (NGS) za pripravke enteralne prehrane in tekočine. Po uvedbi NGS bolniku dvignemo vzglavje za kot 30 stopinj in na 8 ur kontroliramo zastoj hrane, s čimer preprečujemo možnost aspiracije želodčne vsebine (aspiracijske pljučnice). Vso prejeto hrano in tekočino beležimo. Diareja Pri nalezljivih boleznih je konsistenca in frekvenca odvajanja blata pogosto spremenjena. Driska je lahko glavni znak bolezni, lahko pa tudi spremljajoč znak številnih okužb. Pri spremljanju izločenega blata beležimo frekvenco, ocenjujemo količino in smo pozorni na možnost primesi krvi ali sluzi v blatu (hematest blata). Obstipacija je redko vzročno povezana z nalezljivo boleznijo, lahko pa nastane ali se poslabša zaradi hude dehidracije, ob vročinskem stanju ali ob dolgotrajni imobilizaciji zaradi bolezni. Motnje zavesti Pri zdravljenju bolnikov z nalezljivimi boleznimi se pogosto srečujemo s spremenjenim stanjem zavesti. Zavest je lahko spremenjena pri okužbi centralnega živčevja, ob sepsi, pljučnici, malariji ali drugih hudih stanjih. Pomembno je pridobiti podatke o predhodnem stanju bolnika (demenca pri starostnikih). Motnja zavesti pri bolniku lahko pomeni zaspanost, zmedenost, slabšo orientacijo, apatičnost ali komo. Zavest ocenjujemo po lestvici Glasgow Coma Scale (GCS). Spremljanje bolnikove zavesti, je zelo pomembno, saj je eden od pokazateljev uspešnosti zdravljenja. Neučinkovita perfuzija v tkivih Perfuzija tkiv je neučinkovita največkrat pri hudih septičnih stanjih in septičnem šoku. Takrat si za izboljšanje perfuzije tkiv pomagamo s parenteralnim nadomeščanjem tekočin in zdravil. Simptomi za zmanjšano perfuzijo tkiv so periferni (edemi), renalni (oligurija/anurija), gastrointestinalni (hipoaktivni ali odsotni črevesni zvoki), celebralni (paraliza okončin) in kardiopulmonalni (dispnea) (8). Nepopolna izmenjava plinov Okužba spodnjih dihal ali šokovno stanje organizmu onemogoča zadostno izmenjavo plinov. Simptomi so lahko naslednji: nenormalna barva kože (bledica, zariplost), oteženo dihanje, hipoksemija, tahikardija. Pri bolnikih opazujemo barvo kože, merimo nasičenost kisika v krvi (saturacijo), opravljamo plinsko analizo arterijske krvi in pri bolnikih, kateri so na umetni ventilaciji, spremljamo in beležimo ventilacijske nastavitve (odstotek kisika, inspiratorni in ekspiratorni tlak, volumen). Neučinkovit vzorec dihanja Pri dihanju opazujemo frekvenco, globino in ritem dihanja ter globino prsnega koša. Ob povišani telesni temperaturi je vzorec dihanja spremenjen in pospešen. Stanje ob povišani telesni temperaturi moramo ločiti od spremembe dihalnega vzorca zaradi poslabšanja bolezni dihal. Poslabšanje splošnega stanja vedno ocenjujemo v odsotnosti povišane telesne temperature. 321 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Neučinkovito čiščenje dihalnih poti Prehodnost zgornjih in spodnjih dihalnih poti je otežkočena zaradi obilice sekreta iz žrela ali sapnika. Pogosto izvajamo toaleto dihalnih poti z aspiracijo, ob tem vzamemo vzorec izločka iz dihal (izmeček oz. sputum ali aspirat traheje) in ga pošljemo na mikrobiološke preiskave. Opazujemo tudi spremembe barve in konsistence izločka. Nevarnost nastanka razjede zaradi pritiska Dejavniki tveganja za nastanek razjede zaradi pritiska so: povišana telesna temperatura, pomanjkanje kisika v tkivih, nezadostna prekrvavljenost, zmehčanje kože, določena zdravila (steroidi, citostatiki). Po sprejemu bolnika na oddelek naredimo v 24-ih urah oceno ogroženosti po lestvici Waterloo. Anksioznost Zaradi osamitve se bolnik počuti zaskrbljenega, preplašenega, ga je strah, občuti tesnobo. Zmanjšana sposobnost opravljanja vseh aktivnosti osebne higiene Z umivanjem odstranjujemo odmrle celice in bakterije (preprečujemo razvoj in prenos okužb), odstranjujemo neprijeten vonj, pospešujemo cirkulacijo in zagotavljamo dobro počutje bolnika (9). Pri osebni higieni nesamostojnemu bolniku izvajamo čistilno in terapevtsko (hladilno) posteljno kopel ter menjavo posteljnega perila, frekvenco določimo glede na stanje bolnika. Vzdržujemo dobro ustno nego, s čimer preprečujemo še dodatna obolenja. Bolnik, ki je priklenjen na posteljo, se pogosto znoji, zato je potrebno lasišče bolj pogosto umivati, tudi nekateri posegi, kot je snemanje EEG-ja, zahtevajo umito lasišče. Nevarnost padca Dejavniki, ki povečujejo nevarnost za padec so splošni dejavniki (v preteklosti opisani padci, starost nad 65 let), patofiziološki dejavniki (akutna bolezen, postoperativna stanja, diareja), kognitivni dejavniki (slabše mentalne funkcije, npr. zmedenost, delirij) ter kemični dejavniki (narkotiki) (8). Tveganje za padec ocenjujemo po Morsejevi lestvici padcev (MLP oz. Morse Falls Scale). Nevarnost infekcije kože in krvi Koža je topla, vlažna in edematozna, kar lahko povzroča poškodbo kože in s tem nevarnost za infekcijo. Za infekcijo kože so ravno tako nevarni vsi intravenski pristopi. Pomanjkljivo znanje Bolnika poučimo o namenu izolacije, o izolacijskih ukrepih, obnašanju v izolaciji itd. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 7. Center for disease control and prevention. Guidelines for the Management of Acute Diarrhea After a Disaster. Dostopno na: <http://emergency.cdc.gov/ disasters/disease/diarrheaguidelines.asp?s_ cid=ccu021610_acutediarrhea_e>. 8. Gordon M. Negovalne diagnoze – priročnik. Maribor: Zdravstveni dom Adolfa Drolca, Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego; 2006. 9. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola; 2002. 10. Munih J, Kuralt Štucin D. Vloga zdravstvene nege pri zgodnji diagnozi sepse. V: Respiracijski center: 50 let prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja - strokovno srečanje; 2007 Maj 11-12; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center: Združenje za infektologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu; 2007. Zaključek Medicinska sestra mora pri delu z okuženimi bolniki poznati značilnosti nalezljivih bolezni, poti širjenja okužbe in izolacijske ukrepe. S tem lahko učinkovito zaščiti sebe, bolnike in ostalo zdravstveno osebje. Posebno skrb namenja tudi bolnikovim svojcem, ki potrebujejo ustrezne podatke in podporo v času hospitalizacije njihovih najdražjih. Z rednim izobraževanjem in spremljanjem novosti s področja nalezljivih bolezni lahko medicinska sestra kvalitetno opravlja zdravstveno nego, zmanjša prenos okužb in zmanjša število bolnikov. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lužnik Bufon T. Vloga osamitvenih ukrepov v preprečevanju okužb, ki so povezane z zdravstvom. V: Infektološki simpozij 2009. Okužbe, povezane z zdravstvom, novosti. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center, Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo MF; 2009. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Nalezljive bolezni. Dostopno na: <http://www.ivz.si/?ni=28>. Karner P. Organizacija oskrbe oseb z nevarno infekcijsko boleznijo. V: Urgentna medicina, izbrana poglavja - 15. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2008 Jun 11-14; Portorož, Slovenija. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2008. Prevec M, Dolinšek M. Obravnava bolnika s sumom na SARS z vidika zdravstvene nege in oskrbe v Kliničnem centru Ljubljana, na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. V: Združujemo znanje, izmenjujemo izkušnje, zdravstvena nega bolnika z infekcijskimi boleznimi - 13. strokovni seminar; 2004 Okt 18-19; Zreče, Slovenija. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in tehnikov na internistično-infektološkem področju; 2004. Pravilnik o dopolnitvi Pravilnika o določitvi Programa imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009. UL RS 24/09. Dostopno na: <http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=200936&stevilka=1772>. Muzlovič I, Voga G, Kremžar B. Smernice za zdravljenje bolnikov s sepso in septičnim šokom. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino; 2007. 322 323 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS 324 325 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PRAVICA PACIENTA DO ZAVRNITVE URGENTNE OPERACIJE PATIENT’S RIGHT TO DECLINE AN EMERGENCY OPERATION David Vrhovec, Angelika Mitrevski Internistična prva pomoč, Interna klinika UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - o morebitnih drugih možnostih zdravljenja, - o načinih zdravljenja, ki v Sloveniji niso dosegljivi, - o načinih zdravljenja, ki niso pravica iz zdravstvenega zavarovanja, in - o rezultatih zdravljenja ter morebitnih zapletih. Avtonomija je sposobnost posameznika odločati se premišljeno ali utemeljeno ter delovati na osnovi takih odločitev. Tri komponente avtonomije so sposobnost samostojnega razmišljanja, samostojnega odločanja in samostojnega delovanja na osnovi teh samostojnih razmišljanj in odločitev. Avtonomijo pacientov je potrebno spoštovati in podpirati, vendar ni absolutna. Potrebno se je zavedati, da se vedno odločamo v določenem osebnem in družbenem kontekstu. Živimo in delamo z našimi družinami ali prijatelji, ki jih prosimo za pomoč pri odločanju, pri tehtanju možnosti v luči različnih potreb in preferenc ter se raje odločamo skupaj z drugimi kot sami. Medicinske sestre imajo štiri temeljne odgovornosti: podpiranje zdravljenja, preprečevanje bolezni, obnavljanje zdravja in lajšanje trpljenja. Z zdravstveno nego je neločljivo povezano spoštovanje človekovih pravic do življenja, dostojanstva in spoštljivega obravnavanja. Prikaz primera Izvleček Pomembno novost v sistemu zdravstvenega varstva Republike Slovenije predstavlja zakon o pacientovih pravicah. Z njim se razmere izboljšujejo na področju varovanja in uresničevanja temeljnih pravic pacientov, določa pa tudi, da mora zdravnik, ki je odgovoren za zdravljenje, pacientu podati pojasnila: v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način, v celoti in pravočasno. Za večje medicinske posege (npr. operacije) mora pacient prejeti tudi pisna pojasnila. Problem pa predstavlja, ko pacient odkloni nujno operacijo. V navedenem primeru so privolitev podpisali svojci. Abstract The Law of patient’s rights represents an important novelty in the health care system of the Republic of Slovenia. It improves conditions in the field of protection and realization of the basic patients’ rights, it also defines, that the doctor, responsable for the treatment, has to give the patient an explanation: in a direct contact, tactfully, in a patient-comprehensible way, entirely and timely. For a major medical intervention the patient must also receive a written explanation. The problem is when patient declines emergency operation. In this case the consense was sing by the reletives. Uvod Z zakonom o pacientovih pravicah v zdravstvenem varstvu Republike Slovenije se izpolnjuje večletno prizadevanje za izboljšanje razmer na področju varovanja in uresničevanja temeljnih pravic pacientov. Pacient ima pravico do privolitve v zdravstveno oskrbo, kar pomeni, da lahko samostojno odloča o svojem zdravljenju in da mu brez njegove predhodne privolitve ni dovoljeno opraviti kakršnekoli zdravstvene oskrbe (npr. prevoz z reševalnim vozilom, pregled, rentgensko slikanje, popravilo zob, operacija, fizioterapija). Pacient ima pravico do zavrnitve kakršnekoli zdravstvene oskrbe, razen kadar bi to ogrozilo zdravje drugih. Zavrne lahko tudi nujno medicinsko pomoč. Pacientu ni potrebno pojasnjevati, zakaj je zdravstveno oskrbo zavrnil, zavrnitev pa ne sme imeti posledic v nadaljnjem odnosu med pacientom in zdravstvenim osebjem. Nujne medicinske pomoči medicinska sestra ne sme odkloniti nikoli, ne glede na to, ali je za to pomoč izrecno naprošena. MS je tudi soodgovorna v skrbi za zdravje in življenje ljudi, zato je dolžna delovati zdravstveno vzgojno, je pa tudi zagovornica pacienta in njegovih pravic. Zakon določa, da tisti, ki je odgovoren za zdravljenje, mora pacientu podati pojasnila: v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način, v celoti in pravočasno. Pacient ima pravico do obveščenosti: - o svojem zdravstvenem stanju, - o vrsti, načinu izvedbe, verjetnosti uspeha ter pričakovanih in izidu zdravljenja, - o možnih tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih predlaganega zdravljenja, - o posledicah opustitve zdravljenja, 326 V prispevku bo predstavljen primer pacientke, ki je nujno operacijo, kljub ustreznim pojasnilom in opozorilom vztrajno odklanjala. Ekipa Internistične prve pomoči je sprejela klic, da peljejo življenjsko ogroženo pacientko. Ob prihodu je bila pacientka ogrožena, prizadeta, koža je bila bleda in hladna. Pacientko smo monitorizirali in odvzeli krvne preiskave. V anamnezi je podala, da naj bi imela bolečino v trebuhu že dopoldan, ki pa se je tekom dneva nevzdržno stopnjevala. Podobne bolečine je že imela vendar so minile. Ob prihodu reševalcev na terenu, naj bi bila pacientka nezavestna, brez tipnih pulzov in merljivega krvnega tlaka. Izvajana je bila zunanja masaža srca in po 2 minutah je pacientka pričela odpirati oči. Zdravil naj ne bi jemala in pri zdravniku je bila nazadnje pred 20. leti. Bolečine v predelu trebuha, so se med pregledom stopnjevale, zato opravimo urgentni CT abdomna. Po opravljenem CT-ju se je izkazalo, da gre za rupturo votlega organa in nujna je bila operacija. Zaplet pa se je pojavil pri pridobivanju soglasja za operacijo, saj jo je pacientka vztrajno odklanjala. Ekipa, ki je pacientko obravnavala, se je srečala s problemom odklonitve življenjsko pomembnega posega za pacientko. Pojasnilo zdravnika in pridobitev privoljenja sta dolžnost zdravnika. Ker lečeči zdravnik na IPP ni pridobil privolitve pacientke za operativni poseg, so se v dodatno pojasnjevanje in pridobitev privoljenja vključili še drugi člani zdravstvenega tima vključno z medicinsko sestro. Medicinska sestra poskuša pacientko pomiriti, vzpostaviti zaupanje ter zmanjšati strah pred posegom. Razlog pacientkine odklonitve posega je timu ostal nejasen, odgovarjala je le s stavkom »Ne, ne pustim se operirati«. Svoje odločitve ni argumentirala. Z pacientko sta se pogovorila tudi abdominalni kirurg in anesteziolog, ki ravno tako nista uspela pridobiti privoljenja. Ker je bilo enotno mnenje zdravstvenega tima, da je operacija nujna in pacientkina odločitev ni racionalna se je v proces obravnave vključilo psihiatra, ki je bil mnenja, da gre za življenje ogrožajoče stanje, zato dodaten pregled psihiatra ni potreben. V zdravljenje smo vključili tudi predsednika za medicinsko etiko, ki pa je menil, da v primeru življenja ogrožajočega stanja mnenje svojcev zadostuje za privolitev k urgentni operaciji. Glede na težko zdravstveno stanje je bilo predpostavljeno, da pacientka ni sama sposobna odločati o tako pomembni zadevi, zato v zdravljenje vključimo tudi svojce, ki so bili prisotni ves čas diagnostično-terapevtskega programa. Stališče svojcev je bilo nasprotno bolničinemu in so si želeli pomoči zanjo. V prepričevanje so se vključili tudi sami s prigovarjanjem in prošnjami za pristanek na operativni poseg. Žal pa so bili tudi svojci neuspešni. S podpisom, da se pacientka obnaša drugače in ne kot običajno so svojci privolili v operativni poseg. Zaključek Potrebna je dobra usklajenost celotne ekipe in s tem tudi vloga medicinske sestre. Tudi pri nudenju nujne medicinske pomoči ne smemo pozabiti na pravico, da lahko pacient samostojno odloča o svojem zdravljenju in da mu brez njegove predhodne svobodne in zavestne privolitve ni dovoljeno opravljati kakršnekoli zdravstvene oskrbe. Vendar pa se srečamo tudi z dilemo, spoštovati to pravico, ko vemo, da ta odklonitev lahko povzroči hudo poslabšanje zdravstvenega stanja ali celo smrt. 327 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Literatura 1. 2. 3. 3. dostopno na internetu: http://www.mz.gov.si/si/pacientove_pravice/,6.4.2010. dostopno na internetu: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zlozenke__periodika_2008/ZPacP2008.pdf/ , 7.4.2010. dostopno na internetu: http://www.mz.gov.si/si/pacientove_pravice/zakonodaja_zakon_o_pacientovih_pravicah_in_podzakonski_ak ti/, 28.3.2010. Tschudin V (2004). Etika v zdravstveni negi- Razmerja skrbi. Ljubljana: Educy. PRIPRAVLJENOST MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV ZA URGENTNE TRANSPORTE V SPLOŠNI BOLNIŠNICI TRBOVLJE DISPOSITION OF ON-CALL NURSES AND MEDICAL TEHNICIANS FOR EMERGENCY TRANSPORTS IN GENERAL HOSPITAL TRBOVLJE Barbara Dušak, David Slapšak Oddelek za anestezijo in reanimacijo, Splošna bolnišnica Trbovlje, Rudarska cesta 9, 1420 Trbovlje Izvleček Ekipa, ki je v pripravljenosti za urgentne transporte v Splošni bolnišnici Trbovlje, šteje 16 članov, kar predstavlja 13,02 % vseh zaposlenih medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov s srednjo, višjo in visoko izobrazbo. Vzrok za formiranje ekipe je bila predvsem kadrovska in organizacijska situacija v bolnišnici, ki se je pojavila v primeru urgentnega transporta. S pripravljenostjo smo začeli 1. marca 2010. Pacienti so največkrat transportirani v Univerzitetni klinični center Ljubljana in Splošno bolnišnico Celje. Indikacijo za transport postavi zdravnik. Transport je potreben, zaradi narave bolezni/poškodbe, katera zahteva dodatne diagnostične in terapevtske postopke, katerih v Splošni bolnišnici Trbovlje ne izvajamo. Po mnenju sodelujočih v ekipi, je bilo formiranje ekipe nujno potrebno in splošno mnenje o delovanju in organizaciji ekipe, je pozitivno. Abstract The team for emergency transports in General hospital Trbovlje consists of 16 nurses and medical technicians, who are on-call. This number represents 13,02 % of all in-house nurses and medical technicians with high-school and higher degrees of education. The reason for formation of this team was the assignment and organisation confusion when arranging the emergency transports. The team started to work on 1st of March 2010. Patients are usually transported to University Medical Centre Ljubljana and to General Hospital Celje. The doctor defines the indication for transport. The patient transport is required on the grounds of his/her injury or illness, which needs additional diagnostic and therapeutical procedures that are not performed in General Hospital Trbovlje. The team members' notion about the formation of the latter is that it was necessary and the opinion about functioning and organisation of the team is positive. Uvod V naši bolnišnici, v dogovoru z bolnišnicami terciarnega nivoja, transportiramo življenjsko ogrožene paciente, katerim ne moremo zagotoviti potrebne diagnostično -terapevtske postopke. Pred transportom moramo vedno najprej pomisliti na pacientovo varnost. Življenjsko ogroženega pacienta pripravimo na transport tako, da ga čim manj izpostavljamo nevarnostim in da mu nudimo čim bolj enake pogoje, kot jih ima v bolniški sobi (1). Medicinska sestra, ki dela z življenjsko ogroženimi pacienti, potrebuje veliko znanja in izkušenj, ki si jih sprva pridobi z izobrazbo, kasneje pa z izkušnjami med opravljanjem svojega dela. V kritičnih dogodkih mora znati ustrezno ravnati in reagirati nanje, poznati mora potek in pomen monitoringa življenjsko ogroženega pacienta, skrbeti za stalen nadzor pacientovih funkcij, poznati zdravila in jih znati aplicirati ter poznati zdravstvene ukrepe, ki stremijo k temu, da je za življenjsko ogroženega pacienta, z 328 329 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 zdravstvenega vidika, ustrezno poskrbljeno (2). Pri nas smo, zaradi pomanjkanja strokovnega kadra, z dodatnimi napori formirali in educirali ter izurili izbrane zaposlene v zdravstveni negi. Obravnava življenjsko ogroženega pacienta v Splošni bolnišnici Trbovlje Splošna bolnišnica Trbovlje ima štiri nosilne bolnišnične oddelke (interni, ginekološko porodni, kirurški in pediatrični oddelek) in oddelek za dializo, oddelek za anestezijo in reanimacijo ter enoto za intenzivno nego (ti pa sodijo med strokovno medicinska področja) (3). Naša bolnišnica je po definiciji regionalna urgentna bolnišnica, in kot taka ne more zagotavljati oskrbo vsem hudo ogroženim bolnikom. V naši bolnišnici obravnavamo življenjsko ogrožene paciente, ki so: • hospitalizirani na enem od oddelkov in se jim stanje tako poslabša, da v naši ustanovi zdravljenje ni več zadostno in je nemogoče izpeljati ustrezno in potrebno diagnostiko, • pripeljani s prehospitalno enoto v našo internistično, kirurško, ginekološko ali pediatrično urgentno ambulanto in jih je potrebno po končani osnovni diagnostiki in oskrbi transportirati v drugo ustanovo, • obravnavani v eni od naših urgentnih ambulant in se jim stanje akutno poslabša. Najpogostejše indikacije za urgentni transport v naši bolnišnici so: • transport na obširne diagnostične in operativne preiskave, ki jih v naši bolnišnici ne izvajamo (CT, MRI, kontrastna slikanja, večje specializirane operacije), • oskrba in nadaljnja terapija hudo ogroženih poškodovancev (prometne nesreče, politravme ipd.), • oskrba in nadaljnja terapija hudo ogroženih internističnih pacientov (akutni miokardni infarkt, cerebrovaskularni insulti, krvavitve iz gastrointestinalnega trakta ipd.), • oskrba in nadaljnja terapija hudo ogroženih pediatričnih pacientov (težje infekcije, dihalne stiske ipd.), • oskrba in nadaljnja terapija ginekološko - porodniških pacientk (transport ''in utero''), • transport novorojenčkov, ki potrebujejo oskrbo v inkubatorju. Odločitev za transport pacienta se pretehta glede na pričakovane koristi diagnostičnih in intervencijskih postopkov, proti nevarnostim, ki jih povzroča njegov prevoz. V Splošni bolnišnici Trbovlje se poslužujemo t.i. sekundarnega transporta. To je medbolnišnični transfer, kar pomeni prevoz pacientov, ki so že v bolnišnici, v drugo bolnišnico z bolj primernimi zmogljivostmi za njihovo oskrbo in ravnanje z njimi (4). Naloge medicinske sestre pri psihični in fizični pripravi življenjsko ogroženega pacienta na transport Kot je že omenjeno, imamo v naši ustanovi štiri urgentne ambulante, v katere sprejemamo življenjsko ogrožene paciente. V vsaki ambulanti, so glede na Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, razpoložljivi naslednji viri: • kadrovski – zdravnik specialist (specialnost je odvisna od vrste urgentne ambulante) in medicinska sestra z ustreznimi znanji, • materialni – monitor, reanimacijski voziček, kisik ipd., • časovni – takojšna obravnava pacienta. Ekipa, ki je na razpolago v vsaki ambulanti, dela simultano z anestezijsko ekipo, ki jo sestavljata zdravnik anesteziolog in anestezijska medicinska sestra. Ob sprejemu življenjsko ogroženega pacienta se izvajajo naslednji postopki: • fizična obravnava pacienta, ki vključuje: osnovni pregled in osnovno diagnostiko, temeljne postopke oživljanja, če je to potrebno oziroma dodatne postopke oživljanja, stabilizacijo in oskrbo življenjsko ogroženega pacienta, • psihična priprava pacienta in njegovih svojcev, • priprava medicinsko tehničnih pripomočkov, • koordiniranje ekipe za urgentni transport, • koordiniranje transporta v drugo ustanovo. 330 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Organiziranost ekipe, ki je v pripravljenosti za urgentne transporte S pripravljenostjo smo začeli 1. marca 2010. V ekipi je 14 medicinskih sester in 2 zdravstvena tehnika. Vzrok za formiranje ekipe je bila predvsem rešitev kadrovskih in organizacijskih težav ob pojavu urgentnega transporta, kajti pred tem, je bil urgenten transport v domeni oddelka, s katerega je bil pacient, ki je bil transportiran v drugo ustanovo. Pred pričetkom delovanja ekipe, smo poiskali 16 prostovoljcev/prostovoljk, katerih izobrazba sega od tehnikov zdravstvene nege/srednjih medicinskih sester s specialnimi znanji, višjih medicinskih sester do diplomiranih medicinskih sester. Število članov ekipe predstavlja 13,02 % vsega zaposlenega negovalnega kadra (število zaposlenih srednjih medicinskih sester, višjih in diplomiranih medicinskih sester je bilo 123 na dan 31. 03. 2010). Določili smo: • odzivni čas (45 – 60 minut), • način prevzema službenega telefona, • način plačila, • odgovorno osebo, vodjo ekipe oziroma koordinatorja, • kdo kliče osebo, ki je v pripravljenosti, • katere paciente se transportira, • način vpisovanja porabljenih narkotikov in evidentiranje transporta, • način pospravljanja in čiščenja aparatur po vrnitvi s transporta, • način educiranja ekipe ipd. Educiranje ekipe Ker je transport življenjsko ogroženega pacienta za mnoge medicinske sestre v naši bolnišnici nevsakdanja zadeva, smo se odločili, da jih educiramo, in sicer: • pred pričetkom delovanja ekipe, • enkrat mesečno na rednih sestankih. Pred pričetkom delovanja ekipe smo zaposleni na oddelku za anestezijo in reanimacijo educirali ekipo s področja: reanimatologije, poznavanja defibrilatorja, poznavanja transportnega monitoringa, poznavanja transportnega ventilatorja, poznavanja transportnega reanimacijskega kovčka (za odrasle in otroke), poznavanja značilnosti in obravnave življenjsko ogroženega pacienta posameznih specialnosti. Vsak mesec organiziramo delovni sestanek, na katerem poslušamo predavanje specialistov s posameznih področij (npr. akutni miokardni infarkt, poškodba glave ipd.), si predstavimo ''case – reporte'', predlagamo izboljšave ipd. Zaključek Naši cilji so: nadaljevati z mesečnimi edukacijami, možnost educiranja ekipe izven naše ustanove (kongresi, seminarji o urgentni dejavnosti), nakup lutk za izvajanje TPO, natančno analiziranje ''case – reportov'', večja usklajenost transportne ekipe (zdravnik v pripravljenosti in medicinska sestra v pripravljenosti), zmanjšati strah udeležencev v ekipi ipd. Vse te dejavnosti pa imajo za cilj kvalitetno oskrbljenega pacienta in njegov varen transport. Literatura 1. Copot B, Dolar M. Zagotavljanje varnosti pri transportu bolnika v intenzivni enoti pred in po anesteziji. V: Nuhar Perko A, Kardoš Z. Varnost pacientov pred, med in po anesteziji. Zreče: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije; 2008: 55. 2. Šafar M. Naloge medicinske sestre pri transportu življenjsko ogroženega pacienta [diplomsko delo]. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2010: 1. 3. Splošna bolnišnica Trbovlje [spletna stran], 23. 04. 2010 Dosegljivo na: http://sl.sb-trbovlje.si/bolnisnicni-oddelki/nosilni-oddelki/, http://sl.sb-trbovlje.si/bolnisnicnioddelki/strokovno-medicinska-podrocja/. 4. Mackintosh M. Transporting critically ill patiens: new opportunities for nurses. Nursing standard. Newcastle, 2006: 20. 331 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 PRIKAZ PRENOVE PROCESA SPREJEMA PACIENTOV V URGENTNI DEŽURNI AMBULANTI: UPORABA MANCHESTERSKEGA TRIAŽNEGA SISTEMA PROCESS RENOVATION DESCRIPTION OF PATIENT ADMISSION IN OUT-OF-HOURS SERVICES: USAGE OF MANCHESTER TRIAGE SYSTEM Zvonka Fekonja, Uroš Zafošnik, Andreja Kelbič, David Šimat Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Purpose/aim: to define the admission and triage, and present a systematic process of restructuring the patient’s admission using a modified Manchester triage system. Results: if a patient life is not at risk, the nurses accept them in the triage room where at first tells her the cause of arrival; after that he/she is placed into the triage group. The order of treatment is defined by triage nurse - that depends upon the condition of the patient. Manchester triage system group was reviewed and studied in the literature by project team at first. After that we tested this system in our environment and found that such of work is carried out much more systematically, it is also preferred that triage nurse have better overview on the health status of patients who waits in waiting room. Conclusion: the triage process in the emergency department is an ongoing process, because the nurses must organize her triage arrangement with every new patient who comes. Throughout has to adapt of status of waiting patients and patients’ disability coming. Triage is dynamic work - therefore at which we must be aware of any weaknesses and also we need to strive for constant upgrading of knowledge and improvement of the latter. Uvod Zadnja desetletja se obremenjenost urgentnih služb po svetu povečuje. Bolniki vse bolj izkoriščajo prosto dostopnost do urgentnih ambulant in možnost hitrejše obravnave in diagnostike; velikokrat prihajajo s težavami, ki so nenujne ali trajajo dalj časa. Zaradi tega se veča obremenjenost in nezadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki dela v teh ambulantah, povečuje pa se tudi čas čakanja na pregled ter s tem nezadovoljstvo pacientov. Zaenkrat še nimamo učinkovitega mehanizma, s katerim bi lahko zmanjšali prekomerno število neupravičenih obiskov. Namen prispevka je opredeliti sprejem in triažo ter predstaviti sistematičen proces prenove dosedanjega sprejema pacienta z uporabo modificiranega Manchersterskega sistema triaže. Teoretična izhodišča: zadnja desetletja se obremenjenost urgentnih služb po svetu povečuje. Bolniki vse bolj izkoriščajo prosto dostopnost do urgentnih ambulant in možnost hitrejše obravnave in diagnostike; velikokrat prihajajo s težavami, ki so nenujne ali trajajo dalj časa. Zaradi tega se veča obremenjenost in nezadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki dela v teh ambulantah, povečuje pa se tudi čas čakanja na pregled ter s tem nezadovoljstvo bolnikov. Praksa je z leti pokazala potrebo po sistematičnem razvrščanju pacientov – triaži v Službi nujne medicinske pomoči. Zaradi le tega smo odločili za prenovo procesa sprejema pacienta. Sami smo se odločili v naše okolje vpeljati Manchersterski sistem triaže, ki paciente glede na nujnost obravnave uvršča v pet skupin. Namen/cilji: opredeliti sprejem in triažo ter predstaviti sistematičen proces prenove dosedanjega sprejema pacienta z uporabo modificiranega Manchersterskega sistema triaže. Rezultati: če pacient ni življenjsko ogrožen, ga medicinske sestre sprejmejo v triažnem prostoru, kjer pove vzrok prihoda, nato ga uvrsti v triažno skupino. Vrstni red obravnave pa določa ona sama, glede na stanje pacienta. Manchesterski sistem smo po pregledu in preučevanju tuje literature preizkusili tudi v našem okolju in izkazalo se je, da tako delo poteka veliko bolj sistematično, prednost tega je tudi, da ima triažni zdravstveni delavec veliko boljši pregled nad zdravstvenim stanjem čakajočih. Zaključek: triaža v urgentni dežurni ambulanti je stalen proces, saj morajo medicinske sestre z vsakim novim pacientom, ki pride, na novo urediti svojo triažno razporeditev. Vseskozi jo morajo prilagajati stanju že čakajočih pacientov in prizadetosti prihajajočih pacientov. Triažiranje je torej dinamično delo, ob katerem se moramo zavedati morebitnih pomanjkljivosti in prav tako moramo težiti k stalnemu izpopolnjevanju in izboljševanju le tega. Preden smo se lotili prenove procesa sprejema pacienta smo najprej morali določiti izhodiščni problem. Ugotovili smo, da obstaja želja po vzpostavitvi sodobnega načina sprejema in triaže pacientov zaradi naslednjih razlogov: - zdravstveni delavec na sprejemu ima preveč dela, da bi sprejem potekal tekoče; - mešanje termina sprejema in triaža; - pacienti stojijo v vrsti in čakajo na sprejem; - da pride do dejanske zdravstvene obravnave pacienta traja nekaj časa; - urgentni pacienti niso obravnavani v pravem času in čakajo. Posledice, ki sledijo iz tega niso ugodne tako za paciente kot za službo nujne medicinske pomoči (NMP). S strani pacientov se dogaja, da urgentni pacienti niso obravnavani ob pravem času in čakajo skupaj z ostalimi pacienti, ki bi glede na zdravstvene težave bolj sodili v redno ambulanto družinskega zdravnika. Služba NMP pa ob hudi obremenjenosti ne obvladuje povečanega števila pacientov, saj pacienti čakajo v vrsti za dejansko zdravstveno obravnavo po načelu vrstnega reda prihoda. In tako se lahko zgodi, da je urgentni pacient obravnavan prepozno. Vse to privede do netriažiranega pacienta. To pomeni, da med vsemi pacienti ni določenega kateri so tisti, ki najhitreje potrebujejo pomoč, ker bi ob opustitvi le te prišlo do hudega poslabšanja stanja, težje okvare ali celo smrti. Pacienti so nezadovoljni z začetnim stikom z NMP. Da se to ne bi nadaljevalo, se je potrebno bolj posvetiti začetnemu stiku v NMP, tj. – čakalnici, sprejemu pacientov, triaži in pojasnilu vzrokov ob daljšem čakanju. Izhodiščni problem smo zaradi zgoraj naštetih dejavnikov definirali kot NETRIAŽIRAN PACIENT. Abstract Spoznanja v literaturi v zvezi z možnimi rešitvami proučevanega predmeta Theoretical Background: in the last decade the workload of emergency services is in increasing worldwide. Patients are increasingly exploiting the freedom of access to emergency departments, and the possibility of more rapid treatment and diagnosis; often come with problems that are elective or longer duration. As a result, increases the burden and frustration of medical staff working in these departments, but also increases the time waiting for treatment and patient dissatisfaction. Practice over the years has shown the need for systematic classification of patients - triage in emergency medical aid. Because of this, we just decided to renew the process of admission of the patient. We have decided by ourselves to introduce into our environment Mancherster triage group system, which according to the urgency of patients classified into five treatment groups. Sprejem pacienta v ambulanti nujne medicinske pomoči je pomemben dejavnik v procesu dela nujne medicinske pomoči in neposredno vpliva na obravnavo pacienta. Med pacienti je potrebno določiti kateri so tisti, ki najhitreje potrebujejo pomoč, ker bi ob opustitvi le te prišlo do hudega poslabšanja stanja, težje okvare ali celo smrti. Na podlagi ocenjenega stanja ob sprejemu paciente razvrstimo v eno izmed triažnih skupin. Pri najbolj nujnih je čas do oskrbe 00 min., pri ostalih sorazmerno daljši glede na prizadetost. Vodilo za razvrstitev v skupine so protokoli z opisom stanja, ki se nanaša na določen problem. Bistvene sestavine celovite triaže so po mnenju Zimmermanna in Herr-a (2006) naslednje: - vizualna ocena »čez sprejemni prostor« (za določitev stabilnosti ABCD), 332 Opredelitev problema 333 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - pri večjem številu pacientov hkrati se opravi hitra triaža (60 sekund ali manj) za ustrezno poizvedovanje glavne težave in/ali postavljanje ključnega vprašanja ter vizualizacija (kot je npr. tipanje pulza na ekstremiteti). To nam daje informacijo za določitev akutnosti zdravstvenega stanja in celovite triažne presoje; - na podlagi hitre triaže in določitvi prednostne triažne lestvice medicinska sestra kasneje še dodatno po potrebi opravi temeljitejšo triažo, ki vključuje merjenje vitalnih znakov in dopolnjevanje dokumentacije. Triaža je odgovorno in strokovno zahtevno delo (Cotič, 1996), saj mora medicinska sestra po mnenju Vraneševiča (2007) oceniti, kateri pacient najbolj in najhitreje potrebuje medicinsko pomoč. Sestavljena je iz petih korakov (Mackway et al, 2006): - določitev problema, - zbiranje in analiza informacij povezanih z rešitvijo problema, - ocenitev vseh alternativ in izbira ene za implementacijo, - izvajanje izbrane alternative, - spremljanje izbrane alternative in ocena končnih rezultatov. RAZŠIRITEV TIMA NA URGENCI EXPANSION OF EMERGENCY TEAM Uroš Zafošnik, Petra Lavrenčič Zafošnik Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor UKC Maribor, Ljubljanska cesta 5, 2000 Maribor Zaključek Izvleček Pomemben dejavnik ob sprejemu je triaža in takojšnja obravnava ogroženih pacientov. Ugotovljene glavne prednosti in koristi predlaganega spremenjenega sistema sprejema pacientov so: pravočasna in kvalitetna triaža slehernega pacienta na urgenci, sistematično delo zaposlenih zmanjša obremenitev slednjih, zmanjša se možnost napak (spregledi) z uporabo protokolov nujnih stanj, prostorska ureditev in pridobitev ustreznega prostora za izvajanje intervencij (urgentna ambulanta, triažni prostor, administrativni sprejem), prinaša zadovoljstvo za zaposlene, da delo postane smiselnejše, zaposleni imajo pravno formalno zaščito zaradi uporabe protokolov in sprejetega standarda, nadzor nad delom (vodje timov in glavna medicinska sestra). Od zdravstvenih delavcev v in na sprejemu se pričakuje, da bodo znali obvladovati širok spekter zdravstvenih težav od najbolj preprostih in pogostih do zelo zapletenih in redkih. V nujni pomoči ni pomembno samo znanje o nekem problemu, pač pa hiter in učinkovit prenos tega znanja v prakso. Zato je kontinuirano izobraževanje iz področja NMP izredno pomembno. Ne glede na to, kje ga uporabljamo ima velik pomen za samo organizacijo dela, kakor tudi za kakovost oskrbe življenjsko ogroženih pacientov. Članek prikazuje organizacijo in izvajanje socialnega dela na urgenci. Temeljni cilj članka je dokazati pomen razširitve zdravstvenega tima na urgenci. V članku je izvedeno socialno delo z družino, s starimi, neprostovoljnimi uporabniki, žrtvami nasilja, uporabniki urgence ter zaposlenimi na urgenci. Celotno delo je na vseh ravneh uspešno. Z razširitvijo zdravstvenega tima v CNMP Maribor in vključitvijo socialnega delavca v delo slednjega, se je zmanjšalo izgorevanje med zaposlenimi, obenem pa se je povečala učinkovitost. Abstract Literatura Our research presents the organisation and implementation of the social work at emergency medical service. The fundamental objective is to demonstrate the importance of emergency health team extension. The work includes social work with families, elderly, involuntary users, victims of violence, emergency health service users, and emergency staff. The project was successful. Because of the extension of emergency teams in the Center for Emergency Medicine Maribor (inclusion of a social worker), the burn-out symptoms between emergency staff decreased and the efficiency has improved. 1. 2. Uvod 3. 4. Zimmermann PG, Herr R. Triage nursing secrets. 1th ed. St. Louis: Mosby; 2006: 671-78. Cotič M. Triaža v urgentni internistični ambulanti. In: Bručan A, Gričar M. eds :Urgentna medicina - izbrana poglavja, Portorož 26 – 29.junij.1996. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1996: 397-00. Vraneševič T. Vloga medicinske sestre pri triaži pacientov v ambulanti NMP. In: Štromajer D, Cotič AM, Mahnič S, et al. : Zbornik predavanj 1. kongresa sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Čatež 1820. oktober 2007.Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 2007: 53-55. Mackway JK, Marsden J, Windle J, eds. Emergency triage/Manchester triage group. 2th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. 334 Delo reševalcev postaja vse bolj specializirano, obseg dela se povečuje, prihaja tudi do konfliktnih situacij. Številne raziskave kažejo, da obremenitve pri delu reševalcev lahko izvirajo iz same narave dela, pogosto pa iz okoliščin pri delu, ki jim ne le v zdravstvu, pač pa tudi drugod posvečamo premalo pozornosti. Zato prihaja do velikih psihičnih obremenitev reševalcev, posledica tega pa sta stres in sindrom izgorevanja, ter nestrokovna praksa. Poklic reševalca je eden izmed najbolj stresnih in izčrpajočih. Izpostaviti želim zaskrbljujoče dejstvo, da se s psihičnimi obremenitvami reševalcev ne ukvarja nihče od strokovnjakov s tega področja. S prispevkom želiva utemeljiti potrebo po razširitvi tima, ki opravlja svoje delo na urgenci. Posebej želiva poudariti pomen zaposlitve socialnega delavca na urgenci, kakršen projekt že izvajajo v določenih državah. Zaradi vse kompleksnejšega dela v nujni medicinski pomoči, se dnevno pokaže potreba po razširitvi tima. Dnevno ugotavljamo, da velikokrat za kakovostno in profesionalno oskrbo uporabnikov na terenu ni dovolj ekipa, ki se nahaja v nujnem reševalnem vozilu (dr. , dipl. zn., zdr. teh). Zaželen član tima bi bil tudi socialni delavec, ki bi v omenjenih situacijah (problem stresa in sindroma izgorevanja pri reševalcih, socialno delo z družino, nasilje nad ženskami, starimi, socialno delo z neprostovoljnimi uporabniki …) izvajal potrebno psihosocialno pomoč. »Reševalci v svojem procesu izobraževanja v šoli še vedno ne morejo pridobiti socialnih veščin. S socialnimi spretnostmi mislijo na spretnosti medosebnih odnosov (timsko delo), samozaupanje, disciplino, načrtovanje dela, preprečevanje procesa izgorevanja … Delo v nujni medicinski pomoči predstavlja veliko paleto različnih situacij, ki jih osebje mora obvladovati. Največja nevarnost za 335 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 posameznika je lažna rutina pri vsakdanjem delu. Zgodi se lahko, da pride do določenih nevsakdanjih situacijah (nasilje v družini, zlorabe otrok, starostnikov …). Zadeva lahko uide izpod kontrole, posameznik situacije več ne obvladuje v popolnosti (ker nima ustreznega znanja), kar ima lahko za posledico usodne strokovne napake« (Čander 2007: 292). V prispevku bova opisala pilotski projekt (socialni delavec na urgenci), ki se je izvajal v Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca Maribor, in je pokazal pozitivne rezultate in s tem upravičenost projekta. Dokazali smo, da je za kvalitetnejše delo na urgenci nujno razširiti tim, ki sedaj šteje samo zdravnike, dipl. zdravstvenike ter zdravstvene tehnike. V tujini je socialni delavec strokovnjak, ki svoje delo opravlja tudi na urgenci že vrsto let. V Sloveniji njegovo delo večinoma opravlja zdravstveni kader, ki pa za slednje ni ne izobražen in ne usposobljen. Posledica tega je velikokrat nekvalitetna praksa. Pilotski projekt “socialni delavec na urgenci” Pilotski projekt socialni delavec na urgenci je edinstven delovni projekt pomoči, namenjen reševalcem ter uporabnikom CNMP Maribor. Ključne točke: - psihične obremenitve pri zaposlenih v CNMP Maribor (preprečevanje stresa, prepoznavanje in pomoč pri soočanju s stresom, kritični incident) - socialno delo s pacienti (socialno delo z družino, nasilje nad ženskami, starimi, socialno delo z neprostovoljnimi uporabniki…) Projekt je nudil možnost psihosocialne pomoči reševalcem v CNMP Maribor, prav tako pa je obsegal tudi pomoč pacientom in njihovim družinam. Psihosocialna pomoč s strani socialnega delavca namenjena reševalcem, zmanjšuje stres in sindrom izgorevanja na delovnem mestu, s tem pa se povečuje kvaliteta prakse reševalcev. Pri uvajanju pilotskega projekta sva prevzela naslednja dva modela: Model »Critical Incident Stress« (CIS), namenjen osebju na urgenci. Nelly in Spitzer (1997: 114-19) zagovarjata, da je CIS koristen in uspešen program, ki je namenjen za zgodnje prepoznavanje stresorjev. Program omogoča vsakemu članu tima (zaposlenemu na urgenci), da se v 48-72 urah po kriznem dogodku (travma, urgentna stanja v pediatriji …) pogovori s strokovnjakom. S tem mu je omogočeno, da spregovori o svojih čustvih, občutkih. Tako je preprečeno, da bi se celotna zadeva potlačila in v določenem času prišla na plan kot grd spomin (simptomatika sindroma izgorevanja). Beebe in Funk (2001: 46-62) pravita, da takoj po stresni situaciji, ki jo je sprožil »kritični incident«, morajo imeti vsi člani tima možnost se sestati, prediskutirati, izraziti svoje občutke. Debriefing je izraz, ki označuje sestanek tima po incidentu. Critical Incident Stress Debriefing (CISD) označuje organizirano diskusijo po stresnem incidentu, ki vključuje vse člane tima, ki so bili udeleženi pri tem incidentu ter ostale sodelavce. Med ostale sodelavce štejemo strokovnjake duševnega zdravja ter podporne sodelavce, ki imajo znanje in veščine v obvladovanju stresa, v pomoči po postravmatskem stresu, ter znanje izpeljati CISD. To zasedbo imenujemo Critical Incident Stress Management Team (CISMT). CISMT ima poleg že omenjene funkcije še naslednje naloge: izobraževanje zaposlenih o stresu, pogovor z zaposlenimi ter spremljanje vsakega posameznika, pomoč v meddružinskih odnosih, zdravstvenovzgojni programi. »Socialni delavec na urgenci kot realnost, ki je nujno potrebna v situacijah, ko pacient in njegova družina potrebujejo psihološko, čustveno podporo ter podporo okolja. V čakajočem pacientu na urgenci vidi dragocen socialni dostop. S tem se prične predčasna obravnava bolnika, pridobijo se pomembne informacije (ki so izrednega pomena za nadaljnje zdravljenje in obravnavo bolnika), zmanjšana čakalna doba na urgenci. Večina socialnega dela se opravi zato, ker so socialni delavci prisotni na urgenci. Če jih ne bi bilo, bi bili bolniki prepuščeni sami sebi na hodniku urgence ter bi imeli občutek, da se z njimi ne ukvarja nihče. Prav tako zdravstveno negovalni tim ne bi prišel do podatkov, pomembnih za zdravljenje bolnika. Socialni delavci izvajajo tudi supervizijo za zaposlene na urgenci ter za študente« (Harrington 1991: 8). Psihosocialna pomoč zaposlenim na urgenci je izredno pomembna, ker omogoča zgodnje prepoznavanje stresorjev, ter s tem preprečevanje stresa in sindroma izgorevanja. Socialni delavec je zaposlenim v oporo tudi pri praktični izvedbi prakse - prevzame tisti del prakse, za katerega reševalci niso usposobljeni. S tem načinom dela se zagotovo dvigne kvaliteta prakse na urgenci. 336 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Področja dela socialnega delavca v CNMP Maribor Obvladovanje stresa, socialno delo s starimi, ženskami, družino, neprostovoljnimi porabniki, kroničnimi uporabniki urgence. 1. OBVLADOVANJE STRESA Če se človek zaradi kroničnega stresa ne počuti dobro, bi moral poiskati strokovno pomoč. Prvi korak pri spopadanju s težavami je iskanje strokovne pomoči za stres. Le malo ljudi, ki potrebuje pomoč, se zanj resnično odloči. Nekateri se tega izogibajo, ker se bojijo, da bi jih imeli za duševno bolne, drugi zato, ker bi si družina ali prijatelji tolmačili to kot znak slabosti ali ker nočejo niti sami sebi priznati, da ne morejo več obvladovati stresa. »Za organizacijo (službo), v kateri so zaposleni izpostavljeni večjemu stresu je izrednega pomena, da ima organizirano službo za prepoznavanje posledic stresa pri zaposlenih ter zmanjševanje njegovega učinka. Služba mora imeti izdelan natančen načrt za realizacijo programa za obvladovanje stresa. Če se stresorji identificirajo in izognejo ali minimalizirajo, je potreba po zmanjševanju učinkov stresa mnogo manjša. Pogovor o stresu je izredno koristen za reševalce. Imeti morajo možnost poiskati človeka (socialnega delavca), s katerim se lahko pogovorijo o svojih težavah (stiskah). Socialni delavec mora imeti znanje in veščine, da prepozna znake stresa ter mora znati ukrepati v takšnih situacijah« (Beebe, Funk, 2001: 46). Ukrepi, ki jih človek lahko realizira, da prepreči izgorevanje, so verbalizacija problemov in stik z drugimi, vključitev v družbene in rekreacijske dejavnosti, sprememba poklica, individualna ali skupinska psihoterapija, izobraževanje, več avtonomnosti pri delu, skrajšanje delovnega časa, razvijanje občutka pripadnosti kolektivu, odstranitev vzroka za stres, večanje osebne čvrstosti ... pri tem pa je priporočeno, da se začne vsak posameznik tudi zavedati svojih lastnih potreb, s katerimi seznani tudi druge, da se začne vsak visoko ceniti in s svojim vedenjem to tudi pokaže, zato mora vsak izboljšati predstavo o samem sebi in nehati negativno soditi o sebi in drugih. Vsak mora načrtovati svojo uspešnost, misliti pozitivno, se naučiti pomagati drugim in ne riniti z glavo skozi zid. Najpomembnejše pa je, da je posameznik pripravljen zahtevati pomoč, kadar jo potrebuje. Način preprečevanja izgorevanja je tudi krepitev avtonomije, osebne identitete, kar pomeni, da zaposleni zna kdaj reči tudi ne. Delovne okoliščine lahko zmanjšajo priložnost za izgorevanje na delovnem mestu. Dokazano je, da imata močna mreža podpore in realno dosegljive možnosti za poklicno napredovanje pozitiven učinek. Načini preprečevanja vključujejo formalno in neformalno podporo skupinam, ki članom osebja pomagajo, da se ubranijo negativnih čustev, izpopolnjevanje na delovnem mestu, razvoj strokovnih sposobnosti, možnost napredovanja in tekmovalna plačilna lestvica. Pogosto ugotovljene pozitivne okoliščine so tudi prilagodljiv urnik, jasna opredelitev odgovornosti in sposobni vodilni delavci. Posameznik mora včasih ukrepati sam in raziskati možnosti rasti in učenja ob delu, postavljanja dosegljivih osebnih in strokovnih ciljev, urjenja v učinkovitem upravljanju s časom in ločevanje delovnega od prostega časa. Prisluhniti je potrebno svojemu telesu in umu, se zavedati nevarnih signalov ter si prizadevati priznati svoja čustva. Če je izgorevanje dokazano, lahko le-to zmanjšamo s pazljivim načrtovanjem, z ukrepanjem in z ocenjevanjem svojega osebnega in strokovnega življenja (Maslach, Leiter, 2002: 79-100). Avtorja Miloševič in Poštrak (2003: 69) ločita tri različna področja prakse, glede na to, kakšno je v določeni instituciji mesto socialnega dela kot stroke in socialnega delavca kot njenega nosilca: • primarno področje (socialno delo je primarna disciplina; večina ključnih delovnih mest zahteva prav to izobrazbo), •sekundarno področje (v nekaterih institucijah lahko posamezne discipline zagotavljajo podporne storitve tisti, ki je primarna; sekundarna disciplina primarni disciplini omogoča kar najbolj učinkovito delovanje), • partnersko področje (na nekaterih področjih je socialno delo enakopravni partner drugim disciplinam). Materilai in metode Cilj raziskave je bil ugotoviti, v kolikšni meri in v kakšni intenziteti se ogroženost, na katero opozarjajo domači in tuji strokovnjaki, kaže tudi pri delavcih, zaposlenih v reševalni službi. S pomočjo te raziskave sva želela ponuditi možnosti za odpravljanje tovrstne ogroženosti pri reševalcih. 337 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Želela sva utemeljiti potrebo o razširitvi tima, ki opravlja svoje delo na urgenci. Da je socialni delavec nepogrešljiv član tima na urgenci, se že vrsto let zavedajo v mnogih državah po svetu. Zdravstveni tim na urgenci si tako marsikje po svetu sploh ne zna več predstavljati svojega dela brez socialnega delavca. VRSTA RAZISKAVE, MODEL RAZISKAVE IN SPREMENLJIVKE Raziskava je deskriptivna. To pomeni, da lahko iz dobljenih podatkov razberemo in opišemo rezultate. MERSKI INSTRUMENTI IN VIRI PODATKOV Merski instrument v raziskavi je anketni vprašalnik. Anketni vprašalnik ima 20 vprašanj zaprtega tipa z možnimi odgovori. Vprašalnik sva našla na spletni strani, in sicer HYPERLINK “http://www.meosta.info/slo/skrb-za-zdravje/stres-služba” http://www.meosta.info/slo/skrb-za-zdravje/stres-služba. Gre za standardiziran vprašalnik za merjenje stresa na delovnem mestu. Merski inštrument v raziskavi je tudi intervju. POPULACIJA IN VZORČENJE (SUBJEKTI) Študija obravnava populacijo zaposlenih v CNMP. Vzorec anketnega vprašalnika pa je zajel vse zaposlene v CNMP Maribo, v obdobju od septembra 2007 do septembra 2008. Njihovo število je bilo v tem obdobju 61, in sicer 57 moških in 4 ženske, starih od 19 do 55 let. Razpravljanje Da je problem, s katerim sva se soočila v nalogi res velik, sva dokazala v raziskavi s pomočjo katere si lahko interpretiramo realno sliko stanja tima reševalcev CNMP Maribor. S pomočjo te raziskave sva želela ponuditi možnosti za odpravljanje tovrstne ogroženosti pri reševalcih. Takoj po raziskavi sva pričela z izvajanjem pilotskega projekta, v katerem sva nudila reševalcem CNMP Maribor psihosocialno pomoč. Projekt je obsegal tudi pomoč pacientom in njihovim družinam. Psihosocialna pomoč s strani socialnega delavca namenjena reševalcem, zmanjšuje stres in sindrom izgorevanja na delovnem mestu, s tem pa se povečuje kvaliteta prakse reševalcev. Zaključek Predlagava razširitev tima, ki opravlja svoje delo na urgenci, in sicer v smislu zaposlitve socialnega delavca na urgenci. Da je socialni delavec nepogrešljiv član tima na urgenci, se že vrsto let zavedajo v mnogih državah po svetu. Zdravstveni tim na urgenci si tako marsikje po svetu sploh ne zna več predstavljati svojega dela brez socialnega delavca. Ugotovila sva, da je psihosocialna pomoč zaposlenim na urgenci izredno pomembna, ker omogoča zgodnje prepoznavanje stresorjev, ter s tem preprečevanje stresa in sindroma izgorevanja. Socialni delavec je zaposlenim v oporo tudi pri praktični izvedbi prakse - prevzame tisti del prakse, za katerega reševalci niso usposobljeni. S tem načinom dela se zagotovo dvigne kvaliteta prakse na urgenci. Literatura 1. Tabela.Starost anketirancev. STAROSTNI RAZREDI 19-25 26-35 36-45 46-55 56 in več SKUPAJ ŠTEVILO 20 20 11 10 0 61 ZBIRANJE PODATKOV Anketni vprašalniki so bili v zaprtih ovojnicah, anonimnost je bila zagotovljena. Razdeljenih je bilo 61 anketnih vprašalnikov. Anketne vprašalnike so zaposleni izpolnjevali pred pilotskim projektom socialni delavec na urgenci, in sicer pred pričetkom svoje službe, ko še niso bili utrujeni, ali pod vtisi morebitnih dnevnih intervencij. Reakcije anketiranih so bile zelo zanimive od tihega izpolnjevanja, do glasnega komentiranja končno tudi nas nekdo vpraša, kako se počutimo. Anketne vprašalnike so izpolnjevali tudi po končanem pilotskem projektu socialni delavec na urgenci. Vprašalnik Stres na delovnem mestu sva najprej razdelila ob prvem srečanju z reševalci CNMP Maribor. Takoj za tem sva pričela z izvajanjem pilotskega projekta socialni delavec na urgenci. Trajal je eno leto. Po enem letu sva med reševalci znova razdelila popolnoma enak vprašalnik Stres na delovnem mestu. Nato sva rezultate med seboj primerjala. Rezultati Rezultati se nama skoraj v celoti ujemajo s teorijo, torej so bili pričakovani.Ugotovila sva, da so reševalci psihično obremenjeni .Ugotovila sva tudi, da zaradi narave dela reševalcev družine občutijo posledice njihove službe. Rezultati raziskave govorijo o veliki ogroženosti reševalcev s strani sindroma izgorevanja, zato lahko potrdiva tudi dejstvo, da reševalci potrebujejo stalno psihosocialno pomoč. Projekt socialni delavec na urgenci ocenjujeva kot uspešen. Da je temu tako, pričajo primerjava rezultatov anketnega vprašalnika pred in po projektu- pred projektom je samo 60 % vprašanih stres na delovnem mestu dobro obvladovalo, 10 % pa jih je bilo že v fazi izgorevanja. Danes so te številke mnogo bolj vzpodbudne. 75 % reševalcev CNMP Maribor dobro obvladuje stres na delovnem mestu, in najpomembnejši podatek - nihče ni v fazi izgorevanja. 338 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Alexander DA, Klein S. Ambulance personnel and critical incidents: impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. Br J Psychiatry 2001; 178: 76-81 . Argentero P, Setti I. Job perception, work conditions and burnout in emergency workers. G Ital Med Lav Ergon 2008; 30: 64-70. Aris, Rosemary in Hague, Gill in Mullender (2003): Defined By mens abuse: the »spoiled identity« of domestic violence survivors. V: Stanko Elizabeth A. (2003): The Meanings of Violence. Routledge, London, New York. 14964. Beebe R, Funk D. Fundamentals of emergency care. New York: Delmar Thomson Learning, 2001: 46-62. Bennett P, Williams Y, Page N , Hood K, Woollard M. Levels of mental health problems among UK emergency ambulance workers. Emerg Med J 2004;21: 235-6. Cozens-Firth J, Payne R. Stress in health professionals, psychological and organisational causes and interventions. Chichester, John Wiley & Sons, 1999. Cingolani J. Social Conflict Perspective on Work with Involun tary clients. Social Work 1984; 29: 443. Čačinovič Vogrinčič G. Socialno delo z družinami. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo UL, 2006: 7-50. de Vries S, Bouwkamp R. Psihosocialna družinska terapija. Logatec: Firis, 2003: 63. Davies M. Social Work. London: Blackwell publishers, 1998. Harrington DV. The ER social worker: cost - effective, crisis-oriented discharge planning –and more. Disch Plann Update, 1991; 11:8-11. Hepworth D, Larsen J. Direct practice social work. Theory and skills. New York: NASW Press, 1993: 25-29. Heggar A. Emergency room: individuals, families and groups in trauma. Soc Work Helath Care 1993; 18: 161-8. Jonsson A, Segesten K, Mattsson B, Post - traumatic stress among Swedish ambulance personnel. Emerg Med J 2003; 20: 79-84. Luessi P. Sistemski nauk o socialnem delu. Socialno delo 1990; 29: 89. Mahony KL. Management and the creation of occupational stresors in an Avstralian and a UK ambulance service. Aust Health Rev 2001; 24: 135-45. Miloševič V. Socialno delo. Ljubljana: samozaložba, 1989: 97 – 99. Miloševič Arnold V. Socialno delo s starimi ljudmi. Študijsko gradivo. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo, 2005: 53. Miloševič Arnold V, Poštrak M. Uvod v socialno delo. Ljubljana: Študentska založba, 2003: 16, 68 Morales A, Sheafor B. Social work – a proffesion of many faces. Boston: Allin and Bacon, 1986: 121. Mullender, Audrey (1996): Rethinking Domestic Wiolence. The Social Work and Pobation Responce. Routledge, London, New York. 66 Nelly KW, SpitzerWJ. A model for a statewide critical incident sress (CISS) debriefing program for emergency services personnel. Prehosp Disaster Med 1997; 12: 114-9. 339 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 23. Pisarski A, Bohle P. Effects of supervisor support and coping on shiftwork tolerance. J Hum Ergol (Tokyio) 2001; 30: 363-8. 24. Rakovec-Felser Z. Medicinska psihologija. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1997. 25. Regehr C, Goldber G , Hughes J. Exposure to human tragedy, empathy, and trauma in ambulance paramedics. Am J Orthopsychiatry 2002; 72: 505-13 . 26. Rooney R. H, Bibus A.A. (2001). Clinical Practice with involuntary Clients in communty Settings. V: Briggs, H. E., Corcoran, K. (2001). Socialwork practice. Chichago: Lyceum. 392 – 406. 27. Van der Ploeg E, Kleber RJ. Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: predictors of health symptomps. Occup Environ Med 2003; 60: 140-6. 28. Zastrow C. The practice of social work. Belmont: Wads Worth, 1990: 23-24. 29. Zaviršek D. Diskurzi o nasilju in pomoči. Socialno delo 1997; 36: 329-46. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 DAROVANJE ORGANOV IN URGENTNA MEDICINA – POZITIVNE IZKUŠNJE Z REORGANIZACIJO DEJAVNOSTI V SB MURSKA SOBOTA HUMAN ORGAN DONATION AND EMERGENCY MEDICINE – REORGANISATION OF ACTIVITIES IN GENERAL HOSPITAL MURSKA SOBOTA Sanja Andrejč, Evgen Bunderla, Metka Lipič – Baligač, Daniel Grabar Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota Izvleček Uvod: Presaditev organov in tkiv postaja sestavni del sodobne medicine, toda vse bolj omejena zaradi pomanjkanja organov. Zato so poleg sodobnejših strokovnih pristopov neobhodne tudi organizacijske spremembe, ki vključujejo tudi zdravstveno nego v intenzivni in urgentni medicini. Reorganizacija: V prispevku je opisana reorganizacije dejavnosti na področju zaznavanja in pridobivanja organov možgansko mrtvih darovalcev v Splošni bolnišnici Murska Sobota s sodelovanjem Slovenija-transplanta. Donorski program v bolnišnici je v preteklosti vodil bolnišnični koordinator ob nadomeščanju pomočnika, oba sta bila zdravnika. Z vključitvijo medicinske sestre, z veliko praktičnimi izkušnjami in dobrim teoretičnim poznavanjem področja darovanja organov, smo predvsem negovalnemu osebju in tudi zdravnikom, na področju intenzivne in urgentne medicine, zagotovili potrebno podporo. Zaključek: Cilj reorganizacije je bila ob povečanem zaznavanju možnih darovalcev ustreznejša podpora negovalnemu osebju v intenzivni in urgentni medicini pri zaznavanju in vodenju možnih darovalcev organov. Pozitivna izkušnja v letu 2009 potrjuje pravilnost reorganizacije. Abstract Introduction: The organ and tissue transplantation has become a significant part of the modern medicine, but is also being more and more limited due to the lack of organs. Besides the contemporary professional approaches, the organizational modifications that include medical care in the intensive and emergency medicine are unavoidable. Reorganisation: The article describes the reorganization of activities in the area of detecting and acquiring organs from the brain-dead donors in the General Hospital Murska Sobota in cooperation with Slovenija-transplant. The donors program had previously been led by the Hospital Coordinator with the help of his assistant, both of who were medical doctors. When including the nurse with various practical experience and firm theoretical knowledge of the organ-donor field, the desired support to the staff of the medical care and to the intensive and emergency medicine clinicians was ensured. Conclusion: The aim of the reorganization was to provide a suitable support for the members of the medical care in the intensive and emergency medicine at detecting and managing the potential organ donors when faced with the increased perception of potential donors. The positive experience of 2009 confirms that reorganization was appropriate. Uvod Sodobna medicina vključuje tudi vse bolj zahtevne posege presajanja organov, ki pa povsod po svetu ostajajo omejeni zaradi pomanjkanja primernih organov. Postopki odkrivanja možnih darovalcev in 340 341 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ustrezen strokovni pristop dobivajo vse večji pomen tudi pri delu negovalnega osebja v urgentni in intenzivni medicini. Odločujočo vlogo pri zagotavljanju primernega pristopa in odnosa ima po navedbah strokovne literature strokovno, znanje, izkušenost in osebna orientiranost do področja darovanja organov. V prizadevanja Slovenija-transplanta je poleg ostalih bolnišnic vključena tudi murskosoboška bolnišnica, kjer smo zadnja leta sledili prizadevanjem stroke po izboljšanju stanja. V letu 2009 smo vpeljali reorganizacijo dejavnosti v bolnišnici. Opis reorganizacije dejavnosti Murskosoboška bolnišnica je od samih začetkov sredi devetdesetih let vključena v donorski program. V letih od 1994 do 2008 smo imeli le nekaj možnih darovalcev in kljub prizadevanju zdravnika koordinatorja je bila priprava donorja na eksplantacijo zelo težavna. Priprava donorja je vzbujala veliko strahu in pomislekov s strani negovalnega kadra in s strani zdravnikov, tudi zaradi nepoznavanja in negotovosti pa se je delalo veliko napak in le s težavo se je našel zdravnik, ki je prevzel odgovornost za pripravo in vodenje možnega darovalca, zato je velikokrat to delo moral opraviti sam koordinator. Težave so bile tudi s strani negovalnega kadra, ker priprava darovalca zahteva veliko odgovornosti in še več znanja, predvsem pa hitro in pravočasno ukrepanje, natančno opazovanje in pravilno beleženje. Zato zdravstveni tehniki in medicinske sestre (ZT in MS) niso upali prevzemati dela, saj se je priprava darovalca opravljala zelo redko , zato s strani zdravnikov in tudi s strani ZT in MS ni bilo nobenega zanimanja, da bi se na tem področju naredilo kaj več. Ker se je donorski program vse bolj razvijal, smo razmišljali o ukrepih za izboljšanje rezultatov in načinih zagotavljanja pripravljenosti vseh zdravstvenih delavcev sodelovati v transplantacijski dejavnosti. Odločili smo se, da poleg zdravnika koordinatorja usposobimo tudi medicinsko sestro koordinatorko donorske dejavnosti. Medicinska sestra koordinatorka sodeluje pri prvih opažanjih možganske smrti, poučuje negovalni kader, po potrebi tudi zdravnike in jim svetuje. Zelo pomembno je, da se negovalni kader seznani z možnostjo izvajanja testov možganske smrti, da se spremljajo vsi pokazatelji možganske smrti. Sestra koordinatorka opozarja na katere stvari morajo biti posebej pozorni, kaj jev tem trenutku zelo pomembno spremljati in beležiti, med. sestra dudi večkrat preveri delo in nadzor zdravstvenega tehnika, ki skrbi za možnega darovalca in mu pomaga. Na ta način se izognemo neželjenim posledicam slabega nadzora, saj zdravstveni tehnik več nima možnosti,da bi se izgovoril, da tega ni vedel. Tako smo se izognili podhladitvam telesa, skrbno so spremljane krvne preiskave, zapisom lažnih vdihov in s tem tudi uvedbi sedacije, nadzorovana je tekočinska bilanca,… med. sestra koordinatorka poskrbi, da so opravljene vse instrumentalne preiskave in da so priloženi vsi izvidi teh preiskav, poskrbi , da so odvzete vse krvne preiskave, obvesti vse dežurne ekipe (vodjo anestezije in vodjo inštrumentarske službe ), da se pripravijo na možno eksplantacijo. Poskrbi tudi za vso dokumentacijo, ki jo posreduje v Slovenijatransplant . Če svojci privolijo v odvzem organov poskrbi za najboljšo možno pripravljenost stanja darovalca, za urejeno in pravilno izpolnjeno dokumentacijo, za pripravljenost bolnišnične ekipe, ki sodeluje pri eksplantaciji in da je darovalec organov ob primernem času v OP bloku, da lahko ekipa nemoteno prične svoje delo. Na sestanku slovenskih bolnišničnih koordinatorjev so bile predlagane naslednje aktivnosti medicinske sestre koordinatorke donorskega programa: • V vseh enotah intenzivne terapije vsakodnevno evidentiranje števila komatoznih bolnikov z izoliranim obolenjem ali poškodbo možganov in kontrola nad rednim ugotavljanjem morebitne apnoične neodzivne kome • Opozarjanje ekip v enotah intenzivne terapije na aktivnosti v zvezi z ugotovljeno apnoično neodzivno komo (obvezni testi možganske smrti) • Javljanje apnoične neodzivne kome in rezultatov testov možganske smrti BTK in ST • Ureditev obvezne dokumentacije • Vodenje dogovorjene statistike • Pomoč bolnišničnemu transplantacijskemu koordinatorju pri aktivnostih v donorskem programu Z usposobljeno koordinatorko je ugotavljanje, spremljanje in vodenje transplantacijske dejavnosti razbremenilo negovalno osebje. Za dobro vodeno delo mora sestra koordinatorka obvladati in razumeti možgansko smrt, mora znati sprejeti možgansko smrt kot dokončno smrt, delo mora opravljati vestno, 342 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 s srcem in s prizadevanjem za najboljšo oskrbo možnega darovalca za vnaprejšnje zagotovilo dobrega delovanja organa in zdravje prejemnika. Ob vsej pripravi ves čas nadzoruje vzdrževanje darovalca,pomaga in svetuje negovalnemu osebju, sporoča spremembe in zaplete zdravniku koodinatorju, je v povezavi z dežurnim koordinatorjem v Slovenija-transplantu in je v pomoč in oporo negovalnemu osebju in zdravniku, ki so trenutno odgovorni za vzdrževanje organov. V bolnišnici Murska Sobota imamo tudi registrirano pisarno za zbiranje pristopne izjave za darovanje organov in posredovanje informacij glede darovanja organov. Zaključek Po uvedbi medicinske sestre koordinatorke imamo več pobud za dokazovanje možganske smrti, darovalci organov so bolje vodeni, oskrbljeni in pripravljeni na odvzem. Odziv osebja je boljši, ker več ni bojazni, saj vedo, da bo za vse poskrbljeno in izpeljano pod strokovnim nadzorom in ob ustrezni pomoči ter svetovanju. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Zabavnik Z., Predlog za organizacijo službe za dejavnost darovanja in pridobivanja delov človeškega telesa za namen zdravljenja v UKC Maribor, predstavljeno na sestanku bolnišničnih transplantacijskih koordinatorjev Slovenije, Ljubljana, marec 2010 Priporočilo Sveta Evrope (Rec (2006)16) o programih za izboljšanje kakovosti pri darovanju organov. Michael GE, O'Connor RE, The importance of emergency medicine in organ donation: successful donation is more likely when potential donors are referred from the emergency department. Acad Emerg Med. 2009 Sep;16(9):850-8. Epub 2009 Aug 10. Collins TJ, Organ and tissue donation: a survey of nurse's knowledge and educational needs in an adult ITU, Intensive and Critical Care Nursing, Volume 21, Issue 4, August 2005, Pages 226-233 Bener A, El-Shoubaki H, Al-Maslamani Y., Do we need to maximize the knowledge and attitude level of physicians and nurses toward organ donation and transplant? Exp Clin Transplant. 2008 Dec;6(4):249-53. Neades BL., Organ donation in A&E: the legal and ethical implications for the A&E nurse, Accid Emerg Nurs. 2001 Apr;9(2):109-22. 343 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 DIPLOMIRANA MEDICINKSA SESTRA NA TERENU REGISTERED NURSE IN PRE-HOSPITAL SETTING Maja Majhenič Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček V svojem prispevku sem predvsem zajela organizacijo v službah nujne medicinske pomoči, sestavo in zdravstveni kader v službah nujne medicinske pomoči. Opisala sem službo nujne medicinske pomoči Maribor in delo reševalca. V raziskovalnem delu sem primerjala diplomirano medicinsko sestro in diplomiranega zdravstvenika v fizičnih sposobnostih in primerjavo v teoretičnem znanju. Na kratko sem se omejila in primerjala delo diplomiranih medicinskih sester na Nizozemskem in njihove sposobnosti in kompetence na terenu. Abstract This paper focuses on organizational structure of Emergency medical service and its staff. I described Emergency medical service Maribor and work of paramedics. In my research I compared the work of male and female graduate nurse, their physical capabilities and theoretical knowledge. In comparison I briefly described work of graduate nurses in Netherlands and their competence out in the field. Uvod Delo reševalca je eno najtežjih. Obsega zunanje okolje, ne glede na vremenske vplive in nevarnosti, ki prežijo ob intrevencijah. Tako delovno mesto zahteva visoko raven psihofizičnih sposobnosti, integriteto osebnosti, vztrajnosti. Reševalci so pogosto soočeni s čustvenimi, kaotičnimi in stresnimi situacijami, najpogostejši stresorji pri reševalcih so: Fiziološki ( trauma, bolezen, moteno spanje, lakota, neugodje, bolečina); psihični (skrb, strah, jeza); kognitivni (interpretacija dogodka); okoljski (vreme, časovni pritisk); in sociološki (konflikt). Ženska (DIPL.MS.) kot del ekipe NMP? Če v zdravstveni negi govorimo o feminizaciji poklica, lahko v NMP na terenu govorimo o prav nasprotnem pojavu. Ženske kot reševalke v NMP niso prisotne, ali pa je njihova prisotnost zelo retka. Marsikdo slednje označi za nenavadno, neobičajno. Izkušnje iz tujine- Nizozemska V enoti reševalcev (Liden, kraj blizu Amsterdama) je zaposlenih 80 reševalcev, od tega skoraj 1/3 žensk. Po izobrazbi so “nurse” s končano fakulteto in specializacijo iz urgentne medicine. V NMP se lahko zaposlijo šele z 28 letom, kajti komaj takrat končajo z izobraževanjem. Svoje delo izvajajo suvereno, avtonomno. Do večjih težav na terenu ne prihaja zaradi organizacije same službe. Na terenu izvajajo namreč samo zahtevne medicinsko tehnične intervencije. Težjega pacienta ji ni potrebno prenašati, dvigovati,… V primeru da slednji obstaja, pokliče na pomoč gasilce, kateri izvajajo poleg dejavnosti gašenje tudi reševanje. Prenašanje življenjsko prizadetega pacienta uvrščajo v termin reševanje. Sistem se zaveda, kako dragoceno je znanje “nurse v NMP”. Tak sistem omogoča tudi ženskam “nurse”, da avtonomno opravljajo delo v NMP. Slovenija Znano nam je, da je v Sloveniji ženska (dipl.ms) na terenu v NMP bolj izjema kot pravilo. Izgovor za slednje je ogromno, najpogostejši pa je -“ fizična šibkost”. Medicinska sestra se na terenu pojavi v 344 Sloveniji najpogosteje v manjših enotah NMP, kjer slednje samo dežurajo, drugače pa svoje delo opravljajo v splošnih ambulantah, in morajo v času dežurstva z zdravnikom na teren. Pregledala sem zaposlitveno strukturo žensk (medicinskih sester) v NMP v Ljubljani, in Mariboru. PHE Ljubljana:- od 70 reševalcev, so zaposlene 3 diplomirane medicinske sestre. PHE Maribor:- od 58 reševalcev, je zaposlenih 5 diplomiranih medicinskih sester. Uspešnost sistema nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) v določeni državi je zagotovo odvisna od izobraževanja zaposlenih v tej službi. Del sistema nujne medicinske pomoči v Sloveniji so tudi reševalci v zdravstvu (reševalci). Seveda vsi reševalci ne delajo v sistemu NMP ampak tudi na področju nenujnih reševalnih prevozov in delo v dežurnih ambulantah. Struktura reševalcev je zelo različna. Danes sestavlja ekipo nujnega reševalnega vozila na nekaterih prehospitalnih enotah po Sloveniji diplomirana medicinska sestra/zdravstvenik in zdravstveni tehnik reševalec. Zaradi pomanjkanja zdravnikov in pogostosti nujnih primerov, je uvedena ta vrsta oblike nujne medicinske pomoči, ki na terenu samostojno obravnava in rešuje nujne primere. Vse več v ospredje prihajamo tudi diplomirane medicinske sestre, ki delo zdravstvenega reševalca jemljemo kot poklic, poslanstvo in izziv (Posavec, 2007). Ideja o tem da je področje predbolnišnične NMP potrebna vključiti diplomirano medicinsko sestro/zdravstvenika sega v obdobje prvih diplomantov Visoke zdravstvene šole Univerze v Mariboru in visoke šole za zdravstvo Univerze v Ljubljani. Trenutna podskupina za izobraževanje pri projektu NMP so Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije v sodelovanju z Zdravniško zbornico, Zbornico zdravstvene nege in komisijo za izobraževanje sekcije Reševalcev v zdravstvu (ki deluje v sklopu Zbornice-Zveze zdravstvene nege Slovenije), že 8 leto vodi projekt dodatnega izobraževanja zdravstvenega kadra s področja NMP. Za diplomirane medicinske sestre/ zdravstvenike je v pripravi program specializacije in je v fazi usklajevanja z eno od treh visokih šol, kjer bi se program lahko realiziral (Štok E. 1998). OE nujna medicinska pomoč Maribor Zgodovina organizirane reševalne dejavnosti v Mariboru, sega že v čas po 1. svetovni vojni, ko so to dejavnost opravljali prostovoljci, ki so bili organizirani v sklopu gasilske postaje. Po drugi svetovni vojni so Reševalno službo Maribor organizirali kot samostojno postajo v sklopu gasilcev (Grmec, 2007). Taka ureditev je obstajala do leta 1965, ko so glede na spremembo Zakona o zdravstvenem varstvu in zakona o reševalnih službah priključili reševalno postajo k Zdravstvenem domu. Dejavnost NMP na terenu je v Mariboru nekoliko pozno sledila potrebam po modernejšem pristopu oskrbe kritično bolnih in poškodovanih v prebolnišničnem okolju, zaradi pomanjkanje zdravnikov usposobljenih za NMP, zato je bil zaposlen zdravstveni kader predvsem s srednjo izobrazbo (zdravstveni tehnik) in voznik reševalec z 80-urnim tečajem prve pomoči (Grmec, 2007). Storitve nudimo približno 200.000 prebivalcem mesta Maribor in enajstih okoliških regij, kar pomeni, da v osnovi pokrivamo območje 745 km2. Dejavnost OE NMP obsega NMP na terenu in v ambulanti, dežurno ambulanto, dežurne hišne obiske na terenu, nujne reševalne prevoze ter urgentne premestitve, nenujne reševalne prevoze ter prevoze iz regije in iz tujine. Služba NMP Pravilnik o službi NMP navaja, da v ekipah za izvajanje NMP sodeluje za NMP usposobljeni diplomirani zdravstvenik/diplomirana medicinska sestra in za NMP usposobljeni zdravstveni tehnik-voznik nujnega reševalnega vozila ali izjemoma voznik s posebnim tečajem. S pravilnikom je torej opredeljena formalna izobrazba oz. izučenost za poklic, ki jo morajo izpolnjevati člani ekip za izvajanje NMP, poleg te pa je zahtevana (tudi) usposobljenost za izvajanje NMP (http://casopis.resevalci.org/). Naloga vseh ekip za izvajanje NMP je, da v najkrajšem možnem času po potrebi vzpostavijo in pričnejo vzdrževati osnovne življenjske funkcije bolnika, ga oskrbijo za prevoz in ga, če je to potrebno, v najkrajšem možnem času prepeljejo v bolnišnico (http://www.mz.gov.si/). Pravilnik ne navaja, katera konkretna znanja oz. veščine mora izvajalec NMP poznati oz. biti sposoben izvajati. 20. člen pravilnika predvideva »program usposabljanja«, iz katerega bi lahko posredno sklepali. Zaključimo lahko, da sta usposabljanje in ocena, ali je nekdo usposobljen za izvajanje NMP, navkljub sprejetemu pravilniku prepuščena inštituciji oz. vodji zdravstvenih tehnikov v reševalni služni oz. v urgentni ambulanti. 345 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Delo reševalca Naj omenim najpomembnejša dela diplomirane medicinske sestre / diplomiranega zdravstvenika, zdravstvenega reševalca: - Pravni vidiki nudenja prve pomoči (PP), - Opredelitev PP in NMP, - Triaža poškodovanih in nenadno obolelih (srčna kap, možganska kap, nezavest, ...), - Oživljanje po ABC programu, - PP pri poškodbah in nenadno obolelih: zlomih, krvavitvah, šokovnih stanjih, opeklinah, vročinski kapi, omrzlinah, podhladitvah, poškodbah z električnim tokom, poškodbam z jedkovinah, zastrupitvah, nenadnem porodu, … - Prepoznavanje navidezne, klinične in biološke smrti, - Oskrbe rane, obveze in obvezovanje.(http://casopis.resevalci.org). Jasno razvidno pa je, da diplomirana medicinska sestra/zdravstvenik, zdravstveni tehnik reševalecmora biti vse stransko praktično in teoretično usposobljen zdravstveni delavec in da se mora znati prilagajati povsem različnim situacijam, kar je v medicini pravzaprav najtežje. Poznati mora osnove urgentne medicine in praktično obvladati vse postopke, pri katerih sodeluje kot član urgentnega tima. Poznati mora opremo v urgentnem vozilu, delo z njo in njeno vzdrževanje. Obvladati mora imobilizacijo in transport pacientov in poškodovancev, prav tako osnovne principe dala v izjemnih razmerah in masovnih nesrečah. Mora biti vesten in zanesljiv, ter seveda delo v urgenci ga mora veseliti, prav tako mora biti prisotna želja po stalnem strokovnem izpopolnjevanju. Mora imeti empatičen odnos do pacientov in imeti občutek za primerno komunikacijo z njimi. Vsak pa mora poznati tudi svoje meje (Žmavc, 2007). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 2. 3. 4. 5. 6. 7. Posavec A. Zdravstveni reševalec poklic, poslanstvo ali izziv. Zbornik predavanj. Zbornica zdravstvene nege in babiške nege Slovenije-Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu. Ljubljana, 2007. Uradni list Republike Slovenije. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Dostopno na: URL: http://www.uradni-list.si/1/content?id=80967 Štok E. Projekt nujne medicinske pomoči v Sloveniji, ISIS 1998. št.1. Žmavc A. Kakšnega reševalca potrebuje nujna medicinska pomoč Slovenije. Zbornik predavanj. Zbornica zdravstvene nege in babiške nege Slovenije-Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu. Ljubljana, 2007. “http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/projekt_nujne_medicinske_pomoci/”http:// www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/projekt_nujne_medicinske_pomoci/, Vzeto iz spleta 21.4.2010. “http://casopis.resevalci.org/01_03-2006/Priloga_2-01_03-Zbornik-Usposobljenost_projektEU.pdf ” http://casopis.resevalci.org/01_03-2006/Priloga_2-01_03-Zbornik-Usposobljenost_projektEU.pdf, Vzeto iz spleta 21.4.2010. Raziskava- eksperiment Eksperiment mnogi označujejo kot podvrsto opazovanja. Gre za načrtno opazovanje pojavov, ki jih raziskovalec sam povzroča. V eksperimentu sem primerjala delo (fizično zmogljivost) dveh reševalcev- moškega in žensko. Oba sta iste starosti, iste izobrazbe. Ker imata oba isto izobrazbo (7.stopnja) predvidevam da je njuno znanje iz NMP primerljivo. Kako pa je s fizično zmogljivostjo? Oba sta dobila popolnoma enako nalogo, na isti dan, isti čas- in sicer “hiter vzpon v tretjo nadstropje po stopnicah”. Rezultati: Moški reševalec, visok 193 cm, težak 98 kg, star 30 let in je rekreativni športnik, se je v tretje nadstropje povzpel v 12,97 sekundi. Medtem ko ženska reševalec visoka 170 cm, težka 70 kg, stara 30 let rekreativna športnica, povzpela v tretje nadstropje v 10,66 sekundi. Raprava Delo reševalca je eno najtežjih. Ali sodi ženska v ta poklic, ga lahko uspešno opravlja? Če je edini izgovor “fizična nemoč”, je slednji zelo slab. Dokazala sem namreč, da se tudi medicinska sestra -reševalec lahko kosa v fizični moči z reševalcem moškega spola. Moj eksperiment je bil enostaven, morda ga lahko poimenujem celo površen, vendar z njim sem lahko začela razpravo o tem, ali sodimo medicinske sestre v kolektiv reševalcev. Pri tem sem se upirala na izkušnje kolegic iz Nizozemske, ki svoje delo opravljajo več kot uspešno. Zaključek Ni prav da v letu 2010 razpravljamo o spolih v poklicih, in smo posledično zaradi tega do marsikoga diskriminativni. Menim, da medicinska sestra sodi v tim reševalcev, in da marsikatero delo na terenu lahko uspešnejše izpelje od svojih kolegov (prisilna hospitalizacija, porod, delo z družino,..). Danes ne bi smelo več veljati “koliko tehtaš”, temveč “koliko znaš”, sistemi pa bi morali biti izdelani tako, da bi podpirali to znanje. Literatura 1. Grmec Š. OE Nujna medicinska pomoč. Zbornik ob 50. obletnici organiziranega zdravstvenega varstva v Mariboru. Završnik J. (ur.) Maribor, 2007. 346 347 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Posebnosti zdravstvene nege bolnika z okužbo nove gripe na koiim OBRAVNAVA BOLNIKA NA INTENZIVNEM ODDELKU PO OKUŽBI Z NOVO GRIPO (H1N1) IN PRIKAZ PRIMERA TREATMENT AT THE INTENSIVE CARE DEPARTMENT AFTER INFECTION WITH H1N1 AND CASE DISPLAY Martin Maučec, Sonja Vuzem Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Izvleček Bolnik z novo gripo potrebuje poleg intenzivnega zdravljenja in zdravstvene nege tudi izkušeno osebje, veliko medsebojnega sodelovanja, tako med zdravstvenimi delavci kot z bolnikom in njegovimi svojci, veliko empatije, sodobnih tehničnih pripomočkov ter primeren prostor. Pri takem bolniku je potreben neprekinjen nadzor – hemodinamski monitoring, tudi pri izvajanju ostalih življenjskih aktivnosti, je ves čas zdravljenja na KOIIM potrebna popolna pomoč. Abstract Patient with New fleu also needs beside the intensive care; experienced staff, load of interaction between medical staff, patient and its relatives. Lot of empathy, modern technical facilities and suitable space. Such a patient requires continuous hemodynamic control, control over vital trends, needs assistance at the implementation of all life activitys. Uvod Nova gripa (H1N1) je akutna okužba dihal in je podobna običajni sezonski gripi. Povzroča jo virus influence A (H1N1), s katerim se do sedaj nismo srečali,zato v kratkem času lahko zboli veliko število ljudi. Prenaša se s kužnimi kapljicami, s tesnim stikom z obolelim ter s posrednim stikom prek okuženih površin in predmetov. O prvih primerih so poročali na ameriškem kontinentu v začetku 2009, zdaj je razširjena po vsem svetu. Virus pandemske gripe je nov virus iz skupine gripe A (virus influence A- H1N1). Vsebuje gene prašičjega, človeškega in ptičjega virusa influence A. Sprva so ga poimenovali virus prašičje gripepoimenovanje je bilo napačno, saj ti virusi povzročajo bolezen prašičev. Prenos virusa nove gripe (H1N1) Virus vstopi posredno ali neposredno na sluznice dihal in očesnih veznic. Inkubacijska doba- čas od okužbe do pojava znakov bolezni, je 1-7 dni, v povprečju pa 2-3 dni. Bolnik je najbolj kužen na začetku bolezni. Kužnost se s trajanjem bolezni zmanjšuje in po sedmih dneh praviloma preneha. Znaki nove gripe (H1N1) Znaki nove gripe so: - mrazenje, povišana telesna temperatura; - glavobol, utrujenost, suh kašelj, bolečine v žrelu; - zamašen nos ali izcedek iz nosu; - bolečine v mišicah in kosteh; - bruhanje, driska Težji potek bolezni pa so pljučnica, odpoved dihanja, lahko tudi smrt, prav tako lahko pride tudi do poslabšanja osnovne, kronične bolezni. 348 Ko pride pri bolniku z okužbo nove gripe do poslabšanja zdravstvenega stanja, se razvije tudi nezmožnost zadovoljivega dihanja in tako velikokrat tudi do potrebe bo čimprejšnji intubaciji in umetni ventilaciji. Bolniki potrebujejo neprekinjen nadzor; hemodinamski monitoring: opazujemo EKG, nasičenost krvi z kisikom, etCO2, krvni pritisk, centralni venski pritisk, dihanje in telesno temperaturo in še druge parametre. Tudi pri izvajanju ostalih življenjskih aktivnosti je ves čas zdravljenja na KOIIM potrebna popolna pomoč. Posteljno kopel in menjavo posteljnega perila se izvaja trikrat na dan. Skrb za nego telesa vključuje tudi pregled kože in vidnih sluznic. Bolniki imajo večkrat zvišano telesno temperaturo, kar izsuši kožo in sluznico, ki potrebujeta ustrezno nego. Pogostost ustnih higiene določimo individualno glede na oceno stanja ustne sluznice in same ustne votline, posebna pazljivost je potrebna ob pritrditvi tubusa, nazogastrične sonde (NGS), legi medzobnega tampona (preprečitev nenamerne ekstubacije in nastanka razjede zaradi pritiska). Hranjenje je enteralno (do odstranitve tubusa po NGS) in/ali parenteralno pri bolj kompleksnih primerih. Uporabljamo industrijsko pripravljeno hrano, ki jo dovajamo s pomočjo črpalke za hranjenje, večinoma kontinuirano . Tak bolnik vedno potrebuje tudi urinski kateter za merjenje urnih diurez, beleži pa se tudi vnos tekočin in se računa dnevna tekočinska bilanca. Opazujemo tudi defekacijo. Menjave bolnikovega položaja so praviloma na dve uri, če to dopušča bolnikovo splošno stanje in ali terapevtski položaj, neglede na to, da ima vsaka postelja nameščeno zračno blazino. Vzglavje je praviloma dvignjeno za 30 stopinj. Za varnost bolnika je poskrbljeno z dosledno uporabo aseptične tehnike, upoštevanjem higienskih standardov in standardov zdravstvene nege UKC. ECMO- zunajtelesna membranska oksigenacija in vad- mehanska podpora srca Posebno pozornost zahteva zdravstvena nega bolnikov, ki potrebujejo po okužbi z novo gripo podporo ECMO-ta – Extracorporeal membrane oxigenation in VAD-ja – Ventricular assist device. ECMO je sestavljen iz kanil, centrifugalne črpalke in membranskega oksigenatorja. Na ta način lahko začasno nadomestimo pljučni obtok in dosežemo ugodno oksigenacijo krvi. ECMO razbremeni samo desni del srca, zato nekateri bolniki ob njem potrebujejo tudi podporo aortne črpalke in VAD-ja. VAD pomeni mehanska podpora srca predvsem pri stanju kot je akutni kardiogeni šok, in sicer od nekaj dni do osem tednov. To je nepulzatilna naprava, ki jo sestavljajo konzola, motor, centrifugalna črpalka in cevi. Antikoagulantna zaščita se zagotavlja s heparinom, ter se redno kontrolira nivo aPTC v nujnih primerih ali hitrih spremembah zaznanih kot krvavitve se poslužujemo tudi ACT-ja. Uporablja se lahko kot podpora do poprave funkcije srca, ali do transplantacije lahko tudi do vstavitve trajne implantabilne intrakorporealne mehanske podpore (Intracorporal VAD). Prikaz primera 37 letna bolnica je bila premeščena na KOIIM iz UKC Maribor zaradi poglabljanja respiratorne insuficience ob H1N1, pljučnici in razvoja ARDS-a. V tednu pred sprejemom v UKC Maribor je bila utrujena, slabo se je počutila, pred tem je zbolela tudi njena sodelavka in eden od treh otrok, pri katerem je bila dokazana okužba z virusom H1N1. Bolnica ni bila cepljena proti novi gripi. Na pulmološki oddelek UKC Maribor je bila sprejeta zaradi povišane telesne temperature, kjer diagnosticirajo pljučnico povzročeno z virusom H1N1 in ARDS. Dva dni po sprejemu so jo premestili na oddelek za intenzivno interno medicino UKC Maribor, kjer je zaradi hipoksične respiratorne insuficience potrebna intubacija, mehanično predihavanje in kontinuirana sedacija. RTG slika prikaže obsežne infiltrate obojestransko, kljub mehanski ventilaciji s 100% kisikom se je respiratorna insuficienca poglabljala, zato bolnico premestijo na KOIIM Ljubljana zaradi predvidene vstavitve ECMO in nadaljevanja zdravljenja. Pri bolnici je od prej znana bolezen le celiakija z katero ob upoštevanju dietnega režima težav ni imela, je nekadilka. Ob sprejemu na KOIIM je bolnica intubirana, umetno ventilirana, acianotična, saturacija 91% na 100% kisiku, anikterična, tahikardna. Po premestitvi je bila preko femoralnega pristopa opravljena vstavitev veno- arterijske zunajtelesne črpalke ( Levitronix) z ECMO, ob čemer smo dosegli zadovoljivo oksigenacijo arterijske krvi. Po vstavitvi ECMO bolnica peljana na CT prsnega koša, kjer ugotovijo hematopnevmotoraks, nakar vstavijo plevralni dren levo. Ugotovijo tudi krvavitev iz arterije, ter se 349 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 odločijo za vstavitev ATRIUM stent-grafta.Imela je visoko vazopresorno podporo in bila je globoko sedirana ter zelo nestabilna. Po nekaj dneh se je stanje začelo izboljševati, vazopresno podporo smo postopoma ukinili, hemodinamsko je bila stabilna z dobrimi diurezami. Po 13-dneh skupnega zdravljenja so bili kontrolni brisi na H1N1 negativni, vnetni parametri v upadu. Zdravniki se odločijo za premestitev bolnice v univerzitetno bolnico na Dunaj, kjer naj bi bila predvidena za transplantacijo pljuč. Bolnica se je že vrnila iz Dunaja kjer ni bilo potrebno opraviti transplantacije in se trenutno postopma rehabilitira. Zaključek Izzivi, ki se pojavijo pri bolniku z novo gripo- H1N1, narekujejo zdravstveni negi celosten pristop. Poleg izvajanja aktivnosti ZN in sodelovanja v zahtevnem diagnostično-terapevtskem programu, je pomembno dobro multidisciplinarno sodelovanje. Doslednost pri ZN takega bolnika pomembno prispeva k dobremu izidu zdravljenja. ALI JE HIGIENSKA PRIPRAVA POMEMBNA ZA OPERATIVNI POSEG? IS THE HYGIENE PREPARATION IMPORTANT FOR THE SURGERY? Aldijana Beganović, Fatima Halilović Operacijski blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana Literatura 1. 2. 3. Enger, E. L. (1993). Patients with Adult Respiratory Distress Syndrome. V: Critical Care Nursing (Clochesy, J.M. ur.). Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Pandemska gripa- gradivo za varovanje zdravja Republike Slovenije. 29. Avgust, 2009 Bolniška dokumentacija KOIIM- a. Izvleček Pacienta moramo na operativni poseg predhodno pripraviti. S tem želimo preprečiti morebitne zaplete med in po operativnem posegu. Lahko pride do vnosa mikroorganizmov skozi kožo in sluznico v tkivo ali krvni obtok ter posledično do okužbe operativne rane, ki je pogost kirurški zaplet in vzrok za pooperativno obolevnost in umrljivost, podaljšanje pacientove hospitalizacije ter povečanje stroškov bolnišnične obravnave. Higienska priprava na operativni poseg zajema različna področja (higiena pacienta, higiena osebja, higiena operacijskih prostorov…), ki skupaj gradijo celoto in le tako predstavljajo tudi temelj v preprečevanju okužbe kirurške rane. Ne glede na to ali gre za načrtovan ali nenačrtovan operativni poseg, je pomembno, da so vsi pacienti higiensko pripravljeni, saj le tako delujemo v dobro pacienta in preprečujemo vsem nezaželene pooperativne zaplete. Abstract The patient must be pre-operative prepared to surgery to prevent potential complications during and after the surgery. It may manifest the introduction of microorganisms throught the skin and mucous into the tissue or blood circulation and max lead to postoperative surgery wound infection. It is a common complication and a cause of postoperative morbidity and mortality, prolongation of patients hospitalization and increasing of the costs of hospital treatment. Hygienic preapartion for the patients surgery includes many area as patient hygiene, presonnel hygiene, hygiene of operating rooms…and all of them together are building a backbone in the prevention of the surgical wound infection. All patients must be hygienically prepared for surgery even if the surgery is planned or unplanned, becouse it is the only way we do good for the patient and prevent him from post-operative complications. Uvod Operativni poseg je eden pomembnejših načinov zdravljenja v medicini in je lahko načrtovan ali nenačrtovan. Za načrtovan operativni poseg je pacient naročen na določen dan in je običajno sprejet v bolnišnico nekaj ur ali celo nekaj dni pred operativnim posegom, medtem ko na nenačrtovan operativni poseg pride pacient nenadoma, ker je utrpel poškodbo, bolezensko stanje ali zastrupitev. Pomembno je, da so vsi pacienti, ki bodo operirani, predhodno na operativni poseg tudi pripravljeni, kamor vsekakor sodi tudi higienska priprava. Pomembno je, da se higienske priprave oz. nepriprave zavedamo kot enega vzrokov za nastanek okužbe kirurške rane. Za izdelavo članka je bila uporabljena deskriptivna metoda dela na podlagi pregleda strokovne literature s področja znanosti, zdravstvene nege in medicine, ki obravnavajo tematiko nastanka okužbe kirurške rane kot posledico slabe oziroma nepopolne higienske priprave na operativni poseg. 350 351 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Namen članka je osvetliti problematiko s področja higienske priprave pacienta na operativni poseg v smislu ali je higienska priprava pacienta na operativni poseg eden izmed dejavnikov tveganja za nastanek kirurške okužbe in ali jo lahko v primeru nujnih operativnih posegov opustimo? Okužba kirurške rane Okužba kirurške rane je definirana kot okužba, ki se pojavi v mesecu dni po operativnem posegu in za katero so značilni gnojni izcedek, bolečina, rdečina, vročina, lokalni edem ter pozitivni brisi na mikroorganizme. Za tveganje da se pri pacientu razvije okužba obstaja več dejavnikov (Gottrup in sod., 2005). Okužba je opredeljena kot naselitev mikrobov v ali na gostiteljevem organizmu z namenom izrabljanja njegovih bioloških procesov za lastno razmnoževanje. Povzročitelj okužb kirurških ran so tako v veliki večini predvsem bakterije (aerobne in anaerobne). Poleg predoperativnega odstranjevanja dlak in las lahko dodatno na okužbo kirurške rane vplivajo še zdravstveno stanje pacienta samega (starost, bolezni), kontaminacija kože z mikrobi (sterilnost), pogoji v rani (obsežnost, globina, prekrvavljenost) ter čas operativnega posega (več kot dve uri). Viri okužbe so lahko tudi pacientova koža, kot tudi koža, lasje, nos, usta in delovno oblačilo zdravstvenega osebja (Marolt, Samar, 2010). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 poseg, za katerega imamo dovolj časa za pripravo, medtem ko se pri nujnih operativnih posegih pogosto zgodi, da pacient pride nenadoma in s higienskega stališča popolnoma nepripravljen. Pomembno je, da kljub temu, da pacientovo stanje zahteva nujni operativni poseg in hitre ukrepe, še vedno ne odstopimo od preprečitve dejavnikov tveganja za nastanek morebitne okužbe kirurške rane. Zaključek Pred vsakim urgentnim operativnim posegom, za katerega je priprava krajša kot pri načrtovanem operativnem posegu, se operacijske medicinske sestre vključno s preostalo kirurško ekipo sprašujemo, kaj lahko za pacienta s higienskega stališča naredimo še bolje in na podlagi skupnega sodelovanja tud ukrepamo. Za samo preprečitev okužbe operativne rane je zelo pomemben poudarek na popolni in pravilni higienski pripravi, katera mora biti zagotovljena pred operativnim posegom in v primeru, da ni, lahko rečemo, da operativni poseg higiensko neoporečno ni izvedljiv in s tem povečujemo možnost okužbe kirurške rane. Literatura 1. 2. Predoperativna higienska priprava V predoperativni pripravi igrajo pomembno vlogo ukrepi za preprečevanje okužbe kirurške rane, ki jih izvajamo že pred sprejemom v bolnišnico, če gre za načrtovan operativni poseg oz. pred operativnim posegom, če le tega zahteva nujno stanje pacienta. V predoperativno higiensko pripravo pacienta spadajo higienska priprava pacienta, higienska priprava osebja ter priprava okolja, kjer se operativni poseg izvaja. Pod pojmom higienska priprava pacienta razumemo pripravo kože, poraščenih delov telesa in nohtov. Namen higienske priprave pacienta je zmanjšati število mikroorganizmov na operativnem polju. Običajno je dovolj čiščenje operativnega polja z umivanjem ali tuširanje kože z milom. Pri nekaterih operativnih posegih pa zdravnik določi poseben način čiščenja in zaščite operativnega področja. V okviru predoperativne priprave pacienta na operativni poseg v Sloveniji veljajo smernice, ki pravijo, naj se odstranjevanje dlak ter las opravi v čim manjšem obsegu, na samo nujnih delih telesa tik pred samim operativnim posegom, nikakor pa ne sme biti opravljeno več kot dve uri pred operativnim posegom (Marolt, Samar, 2010). V predoperativni pripravi osebja se prepletajo postopki, ki dokazano pomembno vplivajo na zmanjšanje tveganja za okužbe kirurških ran in tradicionalni postopki za katere ne najdemo trdne zdravstvene osnove- rituali. Priprava osebja se začne že ob vstopu v operacijske prostore preko filtra, kjer se osebje preobleče v operacijska zaščitna oblačila, si nadene zaščitno obuvalo, kapo. Zaščitno masko pa si nadene pred vstopom v operacijsko sobo, prostor za kirurško umivanje ali sterilni hodnik Operacijskega bloka. Kirurško umivanje rok je obvezno za vse osebe, ki sodelujejo pri kirurškem delu posega. Umivanju sledi razkuževanje rok z visoko odstotnim alkoholnim razkužilom. Z natančnim razkuževanjem rok lahko pomembno zmanjšamo tveganje za prenos okužbe in posledično vplivamo na zmanjšanje števila okužb kirurških ran (Bolton, 2006). V okviru predoperativne priprave operacijskih prostorov je pomembno omeniti, da je zaradi boljšega pretoka zraka v operacijski sobi lahko prisotna samo najnujnejša operam. Klime je potrebno redno nadzorovati in vzdrževati, saj lahko postanejo pomemben vir prenosa okužb. Podobne zahteve veljajo za vodo, ki mora biti neoporečna. Pomembno je tudi čiščenje in razkuževanje operacijskih prostorov, ki ga izvajamo med operativnimi posegi in obdobno (dnevno, tedensko, generalno…). Z natančnim izvajanjem ukrepov nadzora okolja operativnega posega lahko zmanjšamo tveganje za nastanek okužb kirurških ran za do 15% (Trotovšek, 2010). 3. 4. Bolton LL. Evidence Corner: Preventing surgical site infection. Wounds 2006; 18(7):A20- 22 Gottrup F., Melling A., Hollander DA. An Overwiew of surgical site infection: etiology, incidence and risk factors 2005 Marolt M., Samar M., Vpliv predoperativnega odstranjevanja telesnih dlak in las na pooperativne okužbe kirurške rane; Zbornik XXVI, Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije; 2010, 103- 110 Trotovšek B., Dejavniki tveganja in ukrepi za preprečevanje okužb kirurške rane; Zbornik XXVI, Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije; 2010, 24- 39 Razprava V slednjem delu članka so našteti in opisani dejavniki tveganja za nastanek kirurške okužbe, na katere moramo vplivati, saj le tako prispevamo h kakovostnemu operativnemu posegu in zdravstveni negi. S stališča operacijske medicinske sestre je pomembno, da prepoznamo dejavnike tveganja in pripomoremo k odpravi le teh v najvišji možni meri. To delo je veliko lažje, če gre za načrtovan operativni 352 353 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Razpravljanje POSEBNOSTI TAKTIČNE OSKRBE VOJAKA NA BOJIŠČU SPECIFIC TACTICAL FIELD CARE ON THE BATTLEFIELD Zlatko Kvržić, Duško Maksimović MORS, Slovenska vojska Vojaška zdravstvena enota, Štula 23 a, 1000 Ljubljana Izvleček V prispevku želiva predstaviti kako pomemben je pristop in vloga bojnega reševalca na bojišču, kjer je situacija bistveno drugačna od situacije v civilni sferi. Predstavila bova ključno vlogo samega pristopa k ranjenemu vojaku, njegovo oskrbo in nadaljnjo evakuacijo. Bojni reševalec je usposobljen in izurjen iz postopkov sanitetne taktike in primarne zdravstvene oskrbe. Sanitetna taktika se deli na tri nivoje: oskrba pod ognjem, taktična terenska oskrba in bojna evakuacija. Oskrba pod ognjem je najnevarnejša oskrba, saj je bojni reševalec izpostavljen življenjski nevarnosti, ker se cela situacija odvija pod direktnim sovražnikovim ognjem. Taktična terenska oskrba se začne tisti trenutek, ko sta bojni reševalec in poškodovanec na varnem v zaklonu. Takrat se začne primarna zdravstvena oskrba in aktivira se MEDEVAC (medicinska evakuacija) po devet točkovnem zahtevku (NATO 9-line request). Bojna evakuacija poškodovanca vključuje pripravo na transport. Način evakuacije je odvisen od varnosti na kraju dogodka, terena na mestu evakuacije (močvirje, gorovje, puščava…), razdalje do višjega nivoja oskrbe, števila poškodovancev, JRKBO (jedrsko radiološkega kemično biološkega orožja). Abstract In this paper we want to present the importance of the approach and the role of combat medic on the battlefield, where the situation is fundamentally different from the situation in the civilian sphere. We present a key role of approach to the wounded soldier, his treatment and further evacuation. Combat medic is trained and skilled in tactics and procedures for sanitary primary health care. Sanitation tactic is divided into three levels: care under fire, tactical field care and the tactical evacuation. Care under fire is the most dangerous, because the combat medic is exposed to the life threatening situation because the whole place is still under direct enemy fire. Tactical field care begins at the moment that the combat medic and casualty are safe and sheltered. Then we start the primary health care and activate the MEDEVAC (medical evacuation) pinned nine applications (NATO 9-line request). The tactical evacuation.of injured includes preparation for transport. Means of evacuation is dependent on the security at the crime scene, ground evacuation site (wetlands, mountains, desert ...), the distance to a higher level of care, the number of injuries, NCBRW (nuclear chemical biological radiological weapons). Uvod Vojaški bolničar oziroma combat medic je vojaška oseba, ki je deležna temeljnega usposabljanja iz vojaških vsebin, hkrati pa je specializirana za pravilno izvajanje zdravstvene oskrbe v različnih pogojih. Zdravstvena oskrba mora biti pravočasna, ustrezna in kontinuirana na vseh nivojih delovanja. Čas, ki preteče od nastanka poškodbe do ustrezne zdravstvene oskrbe, je odločilni dejavnik, ki odloča o preživetju in uspešnosti končnega ozdravljenja. Prav tu ima bistveno nalogo bojni reševalec, ki je neposredno udeležen v ali ob enoti na bojnem delovanju. 354 V Vietnamski vojni je umrlo preko 2500 vojakov, ki so izkrvaveli iz velikih ran. Vse te smrti bi se lahko preprečile s preprostim zaustavljanjem obsežnih krvavitev. Še 25 let kasneje so se žal ponavljale iste napake, nastavitve esmarchov so bile še vedno pod velikim vprašajem. Veliko revolucijo v samem sistemu oskrbe ran je prinesel C.A.T.(Combat Application Tourniquet), nam znan kot enodelni esmarch. Dolgoletne študije so pokazale, da tudi po nekaj urni odstranitvi C.A.T - a z uda, se le ta lahko popolnoma regenerira. Ravno ta veliki premik v mišljenju je botroval spremembi vojaške doktrine in tudi samim medicinsko tehničnim pripomočkom. Glede na mehanizme poškodb se je morala izpopolniti tudi oprema, ki jo je bojni reševalec uporabljal za nudenje prve pomoči na terenu. Oblikovati se je morala v tej smeri, da ima bojni reševalec pri sebi najnujnejše stvari za preprečitev treh najpogostejših vzrokov smrti, ki se jih da hitro in učinkovito oskrbeti. Ti vzroki so: huda krvavitev (nastavi C.A.T.), tenzijski pnevmotoraks (naredi igelno torakocintezo), zaprta dihalna pot (vstavitev nasopharyngealnega tubusa). Zavedati se moramo, da se taktična terenska oskrba vojaka na bojišču bistveno razlikuje od pristopa, ki nam ga narekuje Evropski svet za reanimacijo v civilni sferi. Posebnosti so mehanizmi poškodb, okoliščine v katerih so te poškodbe nastale in čas evakuacije poškodovanca, ki je bistveno daljši. Dejstvo je, da se bojevanje ne bo zaustavilo zato, ker imamo mi pred seboj ranjenega vojaka. Ravno zato so se razvile različne tehnike reševanja, oskrbe in evakuacije ranjencev z bojišča z enim samim ciljem, zmanjšati umrljivost. Oskrba ranjenca na bojišču predstavlja tako zdravstveni kot taktični problem, saj so potrebne zelo hitre odločitve, kajti bojni reševalec je izpostavljen življenjski nevarnosti. Sanitetna taktika se deli na tri nivoje: oskrba pod ognjem, taktična terenska oskrba in medicinska evakuacija. Pri oskrbi pod ognjem, ki je najnevarnejša za bojnega reševalca in ranjenca, mora bojni reševalec obvladati vse možne načine izvleke in oskrbe arterijskih krvavitev pri katerih se uporablja enodelni esmarch oz. C.A.T. (combat application tourniquet). Ta nivo oskrbe nam dovoljuje izredno omejene intervencije, saj je bojni reševalec omejen s časom in sanitetnim materialom. Na bojišču standardni protokol A,B,C (dihalna pot, dihanje, cirkulacija) ne zdrži in nima svojega mesta v oskrbi pod ognjem. Prednost pri oskrbi ima samo C in to je edina dovoljena intervencija, ki se lahko izvede pod direktnim sovražnikovim ognjem. Zaustaviti krvavitev z nastavitvijo C.A.T. - a. Tu se lahko postavi vprašanje: Ali je smiselno nastaviti C.A.T., če predhodno ni oskrbljena dihalna poti? Ali mora vedno A imeti prednost pred B in C? Odgovor je ponavadi, »odvisno«. Logika nam govori, da pomanjkanje kisika v krvi, ki zaokroži po našem telesu ne prinese nič dobrega. Vendar smo na slabi poti tudi brez krvi, ki prenaša kisik. Dejstvo je, da potrebujemo oboje. V vojaški sferi oziroma na bojišču, ima zaustavitev hude krvavitve prednost pred grožnjo z zaporo dihalne poti. Nastavitev C.A.T. - a je hitra in enostavna. Taktična terenska oskrba se začne tisti trenutek, ko bojni reševalec in poškodovanec nista več pod direktnim sovražnikovim ognjem in sta na varnem, v zaklonu. Ravno ta sprememba dovoljuje več časa in varnosti, da se lahko izvede temeljita oskrba poškodovanca, ki vključuje zaustavljanje hudih krvavitev, hitri travmatološki pregled celotnega telesa, oskrbo odprtega in zaprtega pneumotoraksa, nadomeščanje tekočin, ter psihološko podporo. Na samem terenu se izpolni tudi medicinska karta poškodovanca v katero se vpišejo osebni podatki poškodovanca, njegovo trenutno zdravstveno stanje in vse opravljene intervencije. Bojni reševalec mora imeti tudi znanje s področja zdravstvene nege, saj mora poleg oskrbe hudih poškodb, znati izvajati osnovno zdravstveno nego do prihoda medicinske evakuacije, ki lahko zaradi samih okoliščin na bojišču traja tudi po nekaj ur. Zadnja faza je taktična evakuacija poškodovanca iz območja bojišča, na višji nivo zdravstvene oskrbe, kjer se začne definitivna oskrba. Na višjih nivojih zdravstvene oskrbe se izvaja tudi DCS (Damage Control Surgery) z namenom, da se vojaku ohrani življenje, udi in oči. Za aktiviranje medicinske evakuacije iz druge enote, je potrebno izvesti devet točkovni zahtevek, ki vsebuje naslednje podatke: mesto pobiranja, klicni znak, frekvenco veze, število poškodovanih – triažo, kakšno medicinsko opremo potrebujemo, število ležečih, sedečih poškodovancev, varnost na mestu pobiranja, način označevanja mesta pristanka, status poškodovanca in nacionalnost, kakšno je mesto pristanka (kontaminirano področje?). Evakuacijo delimo na: - CASEVAC – casualty evacuation. Evakuacija z transportnimi sredstvi, ki niso medicinsko opremljena. - MEDEVAC – medical evacuation. Evakuacija z transportnimi sredstvi, ki so medicinsko opremljena. - TACEVAC – tactical evacuation. Ta evakuacija vključuje oba načina navedena zgoraj. 355 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Zaključek Slovenija je država, ki ni v vojni, vendar pošilja svoje vojake na misije kriznega odziva. Poleg vojakov pošilja tudi svoje bojne reševalce, ki imajo odgovorno nalogo. Poskrbeti morajo, da se našim vojakom ob morebitnih spopadih in nastalih poškodbah omogoči preživetje. Zato moramo od naših bolničarjev oz. bojnih reševalcev zahtevati, da vseskozi držijo svoje znanje in usposobljenost iz nujne medicinske pomoči na visokem nivoju, saj se je potrebno zavedati, da bodo v hudi situaciji oni tisti, ki lahko prevesijo tehtnico življenja naših vojakov v dobro ali slabo. REŠEVALEC – MOTORIST, 10 LET DELA MOTORBIKE EMS - 10 YEARS OF EXPERIENCE Literatura 1. 2. 3. 4. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008; 64: 757-66. Rathbun DJ. The clinical practice of tactical medicine and care under fire: medical decision making and the role of the tactical emergency medical support provider. Top Emerg Med 2003; 25: 306-15. Overview of Army Health System Operations and Medical Evacuation. Dosegljivo na: https://rdl.train.army.mil/soldierPortal/atia/adlsc/view/public/23582-1/FM/4-02.2/chap1.htm Middleton TA. Lessons From the Battlefield. How technologies and techniques proving themselves in combat care may benefit patients of civilian EMS. Ems magazine Oct 2009. Dosegljivo na: http://www.emsresponder.com/print/EMS-Magazine/Lessons-From-the-Battlefield/1$10583 Boštjan Polenčič Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor Izvleček Mineva 10 let, odkar je v službi NMP v Mariboru zaživela ideja o uporabi motornega kolesa. Ob podpori vodstva službe smo uspeli projekt pripeljati do točke, kjer je motorist reševalec del sistema NMP. Sedaj poskušamo izpopolniti posamezne malenkosti in sistem reševanja z motorjem pripeljati na nivo, kot ga imajo tudi druge moderne službe NMP v Evropi in svetu. Na lanskem srečanju motoristov reševalcev na Madžarskem so naši predstavniki ugotovili vlogo motorista v sistemu NMP v Sloveniji v primerjavi z ostalimi državami. Morda organizacijsko še iščemo nekatere izboljšave, toda po rezultatih dela smo enaki tudi ostalim članom motoristov reševalcev. Uvod Leta 2000se je pričelo govoriti o obuditvi projekta reševanja z motorjem, ki so ga pred tem leta 1996 poskusno že izvajali v Ljubljani. Že takrat se je kljub malemu številu intervencij pokazala prednost uporabe motorja v urbani središčih, kjer je velika gostota prometa in ogromno tehničnih ovir, za dostop reševalnih vozil. Profesor Grmec je takrat kot vodja PHE Maribor zagovarjal poskus pilotske študije, ki bi jo izvajali na področju Maribora z okolico. Po začetnih porodnih krčih, ki so bili povezani z financami, smo uspeli zadevo pripeljati do točke, kjer je bilo potrebno začeti delati in prikazovati rezultate dela. To se je zgodilo leta 2001, ko lahko rečemo, da je motorist reševalec zaživel. Ob pomoči Študentskega servisa Študent nam je uspelo pridobiti motorno kolo Aprilia Pegaso 650, ki smo ga z lastnim znanjem in idejami priredili ter opremili za potrebe NMP. Lahko vam povem, da smo naredili ogromno napak, ki smo jih sproti odpravljali, ter tako izboljševali vozne lastnosti motocikla. Motorist in ekipa PHE sta krenila na pot iz iste startne točke in istočasno aktivirana. V letu 2001 smo opravili prvih 100 intervencij, ter prikazali že znano tezo, da bomo z motornim kolesom izboljšali dostopni čas NMP. Leta 2002 smo nadaljevali študijo. Sedaj smo motorista prestavili v dispečerski center, saj je tam prvi kontakt z urgentnim klicem. Uspelo nam je še skrajšati odzivne čase, kar je pomenilo predvsem velik pomen pri zastojih srca. S tem letom je bila zaključena pilotska študija. Ministrstvo za zdravje je projekt podprlo in ga v letu 2003 tudi finančno realiziralo. Predvsem uspešno je bilo, da se je na uporabo motorja v NMP pričela pripravljati tudi RP Ljubljana, kjer je kolega Andoljšek Danijel z vsem trudom in angažiranostjo pričel voditi projekt. Tudi V ljubljanski regiji so bili rezultati zelo odmevni in pozitivni. Kmalu za tem, se je Ljubljani in Mariboru pridružila še Obala, ki je motor uvedla v svoj sistem in s tem izboljšala možnost posredovanj ob turistični sezoni, ko se frekvenca gostov ki bivajo in v tranzitu poveča tudi do 8 krat v primerjavi z zimskim delom leta. Sedaj leta minevajo zelo hitro, sistemi so vpeljani in modificirani za vsako regijo posebej glede na specifiko dela in terena, ki ga pokriva. Sezona dela z motorjem se prične 1. maja in traja do 1. novembra. Motor je v zagonu v vidnem delu dneva, od 7 do 19 ure, oziroma v poletnih mesecih od 8 do 20 ure. Na razpolago sta dve motorni koleso tri motorna kolesa, ki so identično opremljena in glede na vsebino klica se motorist odloči, s katerim vozilom bo izvozil. Vsaka intervencija se evidentira, tako da imamo možnost kasnejše statistične obdelave podatkov in analize opravljenega dela. Sodelovanje poteka na nivoju z urgentnim zdravnikom, dispečersko službo in sprejemnimi ustanovami, v našem primeru z UKC Maribor. 356 357 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Prav tako, pa motorist sodeluje in organizira tehnično reševanje do prihoda urgentnega zdravnika, ko je potrebna pomoč s strani zunanjih organizacij, ki so vključene v sistem zaščite in reševanja na občinskem kakor tudi državnem nivoju. Pregled oživljanj v letih 2001-2009 Ob zastoju srca je ključnega pomena zgodnje izvajanje TPO in zgodnja defibrilacija. Z uporabo motornega kolesa nam je uspelo v povprečju skrajšati dostopni čas skoraj za 50 %. V osmih letih dela motorista smo sodelovali v 59 primerih predbolnišničnega oživljanja. Povprečni dostopni čas motorista je znašal 5,93 minute, povprečni čas vozila je bil 10,64 minute. Povprečna starost oživljanih oseb je znašala 52,3 let . Zanimiv je podatek, da smo uspeli vzpostaviti ROSC pri 22 pacientih, kar znaša 37,28 % uspešnost glede na število reanimiranih oseb. Bili so tudi primeri, ko je motorist na kraj dogodka prispel za reševalnim vozilom, vendar se je izkazalo, da tudi v takšnih primerih dodatne roke in znanje še kako razbremenijo delo ekipe ob oživljanju. To se je dogodilo v štirih primerih. Motorist je na kraj prispel v roku 2. minut za vozilom, tako da je ta čas dejansko zanemarljiv v primerjavi s koristnostjo. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 Zaključek Uporaba motorja v NMP je prinesla skrajšanje odzivnih časov, hiter dostop strokovne pomoči in povratne informacije dispečerju ali zdravniku ob nejasnih ali pomanjkljivih podatkih s terena. Pomemben je predvsem hiter dostopen čas pri zastojih srca, hitro nadomeščanje tekočin pri velikih izgubah krvi in preprečevanje smrti zaradi zapore dihalne poti. Motorist je del sistema NMP, ki je podaljšana roka urgentnega zdravnika in samo ob dobri podpori ekipe in nato bolnišnične dejavnosti lahko govorimo o takšnih uspehih, kot jih lahko predstavljamo danes. Povprečna starost oživljanih oseb je 52,3 let. Od skupno 59 oseb je bilo kar 24 oseb mlajših od povprečne starosti 52,3 let, kar znaša 40,6%. Gre za mlado populacijo ljudi, ki imajo še vedno visoko kvaliteten nivo življenja. Graf 2. Starostna doba oživljanih oseb. 358 359 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 ALI SMO Z ZNANJEM LAIKOV O TEMELJNIH POSTOPKIH OŽIVLJANJA LAHKO ZADOVOLJNI? KAKO BI GA LAHKO IZBOLJŠALI? CAN WE BE SATISFIED WITH LAYMEN KNOWLEDGE ABOUT BASIC LIFE SUPPORT? HOW COULD IT BE IMPROVED? Bojan Lešnik, Damjan Lešnik Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Namen raziskave je bil ugotoviti vpliv modularnega načina učenja TPO pri študentih, prikazati njihovo teoretično znanje in primerjati znanje študentov z opravljenim tečajem TPO z znanjem študentov, ki tega tečaja nimajo opravljenega. Dokazati smo želeli tudi potrebo po spremembah učnih programov formalnega izobraževanja, saj mladi predstavljajo največji potencial za dvig znanja TPO. Abstract The purpose of the research was to establish the influence of the modular learning style of BLS, within students; to show their theoretical knowledge and compare their BLS course knowledge with students who did not take this course. We also wanted to demonstrate the need for modification of teaching curriculum of formal education because young people represent the biggest potential for increasing the BLS knowledge. Uvod TPO, ki jih izvajajo laiki, so ključnega pomena za delovanje verige preživetja in so vsekakor nepogrešljiv del učinkovitosti vseh ukrepov pri bolniku, ki potrebuje oživljanje [1]. Laiki lahko svojo vlogo v verigi preživetja opravljajo le, če so ustrezno usposobljeni in če kontinuirano obnavljajo svoje znanje o TPO [2]. Vpeljevanje učenja TPO v srednjih šolah in na fakultetah je zelo pomembno, saj dolgoročno prinaša dobre rezultate v širši skupnosti. Splošno gledano imajo učenci oz. študenti slabo teoretično znanje o TPO, čeprav je večina izmed njih motivirana in pripravljena za učenje oživljanja [37]. V pretekli raziskavi smo že ugotovili, da ima laično prebivalstvo slabo znanje o TPO, vendar imajo željo to znanje obnoviti in upoštevati navodila dispečerja [8]. Metode Raziskava je bila izvedena znotraj kampanjskega programa: ‘‘Izobraževanje laikov v TPO na širšem področju Maribora’‘, ki ga skušamo organizirati. Kampanjski program učenja ima namen širjenja in utrjevanja znanja TPO med laičnim prebivalstvom. Študente prvih letnikov štirih različnih mariborskih fakultet, ki smo jih anketirali spomladi 2009, smo razdelili v tri skupine. Prva skupina so bili študenti, ki niso imeli opravljenega nobenega formalnega izobraževanja iz TPO. Druga skupina so bili študentje, ki so opravili tečaj TPO za šoferje v zadnjem letniku srednje šole (približno 13 mes. pred anketiranjem). V tretjo skupino pa smo vključili študente, ki so opravili tečaj TPO za šoferje, približno 6 mesecev za tem pa še nadaljevalni tečaj TPO. Tega so opravili na začetku prvega leta študija, od njega pa je minilo približno 8 mesecev. 360 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 V prvi dve skupini smo uvrstili študente Pedagoške fakultete (PF) in Fakultete za elektrotehniko, računalništvo in informatiko (FERI). V tretjo skupino pa smo uvrstili študente Medicinske fakultete (MF) in Fakultete za zdravstvene vede (FZV). Znanje študentov smo preverjali s vprašalnikom, ki je bil skladen s smernicami ERC-a iz leta 2005. Anketiranje so podprli dekani vseh štirih prej omenjenih fakultet, prav tako so bili obveščeni tudi o rezultatih anketiranja. Sprejet je bil konkreten načrt, kako izboljšati znanje TPO med študenti. Anketa je bila anonimna in v skladu s Helsinško deklaracijo [9]. Posebej smo primerjali študente, ki nimajo opravljenega nobenega tečaja TPO s študenti, ki imajo opravljen le tečaj TPO za šoferje. Študente, ki imajo opravljen nadaljevalni tečaj TPO (MF in FZV), pa smo razdelili glede na vrsto študija in primerjali rezultate. Rezultati V raziskavi je skupno sodelovalo 439 študentov (119 moških in 320 žensk). Njihova povprečna starost je bila 19.5 let +/- 0.8 leta. 197 anketirancev je imelo opravljen nadaljevalni tečaj TPO (MF in FZV), 179 anketirancev je opravilo tečaj TPO za šoferje in 63 anketirancev ni opravilo še nobenega tečaja TPO. Ugotovili smo, da so anketiranci, ki imajo opravljen le tečaj TPO za šoferje bolje pripravljeni slediti navodilom dispečerja, kot tisti, ki imajo opravljen nadaljevalni tečaj TPO (67% proti 54%; p<0.05), hkrati pa bi si svoje znanje o TPO v obliki organiziranih nadaljevalnih tečajev TPO želelo pridobiti več tistih, ki to obliko nadaljevalnih tečajev že imajo, kot tistih, ki imajo zgolj tečaj TPO za šoferje (p<0.001). V skupini anketirancev, ki imajo opravljen le tečaj TPO za šoferje je le 16% anketirancev bilo pripravljenih začeti s TPO brez odlašanja, kadar bi le-ti bili potrebni, med tem ko bi v skupini anketirancev z nadaljevalnim tečajem TPO takoj začelo z oživljanjem 43% anketirancev (p<0.001). Z uporabo petstopenjske Likert-ove lestvice smo opazili boljše rezultate zaupanja v lastno znanje med anketiranci z opravljenim nadaljevalnim tečajem TPO (p<0.001). Ta skupina anketirancev tudi bolje pozna številko za klic v sili-112, ki je veljavna v Sloveniji (p<0.001). Med anketiranci z opravljenim nadaljevalnim tečajem TPO, smo opazili tudi bistveno višji delež pravilnih odgovorov na vprašanja o pravilnem izvajanju masaže srca, predihavanju, poznavanju Heimlich-ovega znamenja, uporabi AED-ja (avtomatskega zunanjega defibrilatorja) in pravilnem pristopu k nezavestnemu (p<0.001). Primerjava skupine anketirancev z opravljenim tečajem TPO za šoferje s skupino anketirancev brez opravljenega kakršnegakoli tečaja TPO, je pokazala, da ni statističnih razlik v znanju o pravilnem izvajanju masaže srca, predihavanju, poznavanju Heimlich-ovega znamenja, uporabi AED-ja in pravilnem pristopu k nezavestnemu. Skupina anketirancev brez opravljenega tečaja TPO si bolj želi dobiti navodila kako izvajati TPO od dispečerja kot anketiranci z opravljenim tečajem TPO za šoferje (92% proti 67%; p<0.001), prav tako bi svoje znanje o TPO želeli obnoviti na tečaju TPO (97% proti 60%; p<0.001). Ista skupina prikazuje slabšo samozavest v znanju TPO, merjeno po petstopenjski Likert-ovi lestvici (p<0.001). V skupini anketirancev z opravljenim nadaljevalnim tečajem TPO smo med seboj primerjali študente MF in FZV. Študenti MF imajo boljše teoretično znanje o predihavanju (p=0.02), uporabi AED (p<0.001) in izvajanju TPO (p=0.001). Študenti FZV so bolje pripravljeni slediti navodilom dispečerja preko telefona (p<0.001) in bolje prepoznajo Heimlich-ovo znamenje (p=0.004). Razprava Pretekle raziskave so že pokazale slabše poznavanje TPO med študenti, hkrati pa veliko pripravljenost in motivacijo za nadaljevalne tečaje TPO [2-7], zato smo želeli ugotoviti znanje TPO tudi med študenti Univerze v Mariboru (UM). Naša raziskava dokazuje, da nadaljevalni tečaj TPO v prvem letu študija izboljšuje teoretično znanje TPO pri študentih in njihovo pripravljenost za izvajanje TPO. Ta raziskava pokaže tudi nekaj opaznih razlik med študenti dveh fakultet, ki imajo opravljen nadaljevalni tečaj TPO. V učni načrt prvega leta študija na MF in FZV UM so vključeni osnovni in nadaljevalni tečaj TPO z uporabo AED ter učenje praktičnih veščin za ukrepanje v primeru življenjske ogroženosti. Kot smo z našo raziskavo potrdili, so študentje, ki imajo opravljen formalni tečaj TPO, pokazali boljše teoretično znanje in boljšo samozavest pri izvajanju veščin TPO, kot pa študentje z opravljenim tečajem TPO za šoferje. Prav tako so ti študentje bolj zainteresirani za dodatno učenje v obliki organiziranih tečajev. Kot kažejo naši rezultati, skupaj z rezultati nekaterih drugih raziskav, so tečaji TPO v modularni obliki zelo efektivni in bi lahko postali obvezni za vse univerze in visoke šole [4,5,7,10,11,12,13], ali celo v osnovni šoli [6,13,14]. Naša dogovarjanja z dekani različnih mariborskih fakultet so v sklepni fazi in smo na začetku obsežne kampanje tečajev TPO na UM [8,15]. V naši raziskavi smo opazili tudi znaten delež študentov po 361 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 tečaju TPO, ki so imeli dovolj teoretičnega znanja in praktičnih veščin o pravilni ventilaciji med oživljanjem. Ugotovili smo, da je potrebno tečaje TPO v prvem letu študija usmerjati v učinkovito masažo srca, varno defibrilacijo in dobro komunikacijo z dispečerjem. Prikazali smo tudi, da ni bistvenih razlik v znanju TPO med študenti z opravljenim tečajem TPO za šoferje in študenti, ki nimajo opravljenega nobenega tečaja TPO. Ta ugotovitev poraja vprašanje o kakovosti tečajev TPO in prve pomoči za šoferje, ki jih organizira nacionalni Rdeči Križ. Po našem mnenju je nujno potrebna ponovna ocenitev znanja inštruktorjev prve pomoči in organiziranja tečajev prve pomoči za šoferje. Naši rezultati potrjujejo slabo pomnjenje znanja in veščin oživljanja. Rešitev tega problema je lahko v izboljšanju načina educiranja inštruktorjev in istočasni uporabi novejših metod poučevanja, hkrati pa bi bilo potrebno uvesti splošno preverjanje znanja z enotnimi kriteriji ocenjevanja. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 16. Woollard M, Whitfield R, Newcombe RG, Colquhoun M, Vetter N, Chamberlain D. Optimal refresher training intervals for AED and CPR skills: a randomised controlled trial. Resuscitation 71 (2006), pp 237-47. 17. Chamberlain D, Smith A, Woollard M, Colquhoun M, Handley AJ, Leaves S, Kern KB. Trials of teaching methods in basic life support (3): comparison of simulated CPR performance after first training and at 6 months, with a note on the value of re-training. Resuscitation 53 (2002), pp 179-87. Zaključek Druga možnost za boljše pomnjenje veščin TPO je redno obnavljanje veščin TPO. Obnovljivi tečaji morajo biti najkasneje 7 mesecev po osnovnem tečaju [16,17]. Morda je naša dvostopenjska metoda učenja TPO (TPO za šoferje, kateri sledi nadaljevalni tečaj TPO) ustrezna pot za ohranjanje že osvojenega znanja oz. ključ do poznavanja TPO. Tradicionalno učenje v razredu ali učenje s simulacijami bi lahko kombinirali z novejšimi didaktičnimi metodami (DVD ali spletni izobraževalni sistemi). Študenti mariborske MF so ustanovili združenje ‘Za življenje’. Ta skupina mladih pod nadzorom inštruktorjev ERCa, organizira tečaje prve pomoči in TPO za laike na različni javnih mestih. V letu 2009 so uspeli izpeljati 44 tečajev TPO, katerih se je udeležilo 1110 laikov, vključno s šolarji. Njihov naslednji projekt je ‘kampanja‘ v osnovnih šolah, kjer bodo študenti medicine v vlogi inštruktorjev pomagali pri učenju šolarjev v TPO. Literatura 1. Wiese CH, Wilke H, Bahr J, Graf BM. Practical examination of bystanders performing Basic Life Support in Germany: a prospective manikin study. BMC Emerg Med 8 (2008), pp 14. 2. Parnell MM, Larsen PD. Poor quality teaching in lay person CPR courses. Resuscitation 73 (2007), pp 271–8. 3. Reder S, Quan L. Cardiopulmonary resuscitation training in Washington state public high schools. Resuscitation 56 3 (2003), pp 283–8. 4. Niemi-Murola L, Mäkinen M, Castren M; ECCE Study Group. Medical and nursing students attitudes toward cardiopulmonary resuscitation and current practice guidelines. Resuscitation 72 2 (2007), pp 257–63. 5. Hamasu S, Morimoto T, Kuramoto N, Horiguchi M, Iwami T,Nishiyama C, Takada K, Kubota Y, Seki S, Maeda Y, Sakai Y, Hiraide A. Effects of BLS training on factors associated with attitude toward CPR in college students. Resuscitation 80 3 (2009), pp 359-64. 6. Miro O, Jimenez-Fabrega X, Espigol G, Culla A, Escalada-Roig X, Diaz N, Salvador J, Abad J, Sanchez M. Teaching Basic Life Support to 12-16 year olds in Barcelona schools: views of head teachers. Resuscitation 70 1 (2006), pp 107-16. 7. Parnell MM, Perason J, Galletly DC, Larsen PD. Knowledge of and attitudes towards resuscitation in New Zealand high-school students. Emerg Med J 23 12 (2006), pp 899. 8. Grmec Š, Križmarić M, Mally Š, Koželj A, Špindler M, Lešnik B. Utstein style analysis of out-of-hospital cardiac arrestbystander CPR and end expired carbon dioxide. Resuscitation 72 3 (2007), pp 404–14. 9. Salako SE. The declaration of Helsinki 2000: Ethical principles and the dignity of difference. Med Law 25 (2006), pp 341-54. 10. Hubble MW, Bachman M, Price R, Martin N, Huie D. Willingness of high school students to perform cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillation. Prehosp Emerg Care 7 (2003), pp 219-24. 11. Al-Turki YA, Al-Fraih YS, Jalaly JB, AL-Maghlouth IA, Al-Rashoudi FH, AL-Otaibi AF, Al-Thnayan AA, Trabzoni Al, AlShaykh AS. Knowledge and attitudes towards cardiopulmonary resuscitation among university students in Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Med J 29 (2008), pp 1306-9. 12. Sosada K, Zurawinski W, Stepien T, Makarska J, Myrcik D. Evaluation of the knowledge of teachers and high school students in Silesia on the principals of first aid. Wiad Lek 55 (Suppl 1, 2002), pp 883-9. 13. Reder S, Quan L. Cardiopulmonary resucitation training in Washington state public schools. Resuscitation 56 (2003), pp 283-8. 14. Baser M, Coban S, Tasci S, Sungar G, Bayat M. Evaluating first-aid knowledge and attitude of a sample of Turkish primary school teachers. J Emerg Nurs 33 (2007), pp 428-32. 15. Grmec Š, Mally Š. Emergency medicine in Slovenia-Emergency Center, Prehospital Emergency Medicine and academic Emergency Medicine. Liječ Vjesn 131 (Supl 4, 2009), pp 16-20. 362 363 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 NALOGE MEDICINSKE SESTRE IN ZDRAVSTVENEGA TEHNIKA PRI ZAGOTAVLJANJU PREHODNOSTI DIHALNIH POTI - TRAHEOBRONHIALNA ASPIRACIJA NURSES’ AND MEDICAL TEHNICIANS’ TASKS IN PROVIDING THE TRANSIDENT AIRWAY - TRACHEO-BRONCIAL ASPIRATION Viki Kotar Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana Izvleček Bolniki, ki se zdravijo v enoti intenzivne terapije so v večini primerov endotrahealno intubirani ali pa imajo vstavljeno trahealno kanilo in so mehansko ventilirani. Zaradi endotrahealnega tubusa ali kanile potrebujejo bolniki pri vzdrževanju proste dihalne poti pomoč medicinske sestre in zdravstvenega tehnika. Medicinska sestra in zdravstveni tehnik izvajata pri bolniku aspiracijo dihalne poti, ki se lahko izvaja z odprtim ali zaprtim sistemom za aspiracijo. V članku bodo po pregledu obstoječih standardov in postopkov zdravstvene nege predstavljene posebnosti traheobronhialne aspiracije mehansko predihavanega bolnika. Abstract Patients treated in the intensive care unit are in most cases endotracheal intubated, they have insered tracheal cannula or they are mechanically ventilated. Because endotracheal tube or cannula, patients need for maintainance of free airways help of nurses and medical technician. Nurse and medical technician carrie out airway aspiration, which can be implemented through an open or closed system of aspiration of airway. This article will review existing standards and procedures of nursing specialties presented the tracheo-bronchial aspiration of mechanically ventilated patient. Uvod Prvenstvena naloga pri kritično bolnih je vzdrževanje proste dihalne poti in omogočanje ustrezne ventilacije. Medicinska sestra in zdravstveni tehnik (v nadaljevanju MS/ZT) izvajata pri bolniku vse aktivnosti za vzdrževanje prehodnih dihalnih poti. Za vzdrževanje prehodnosti zgornjih in spodnjih dihalnih poti je potrebno uporabiti invazivne metode, kot so nazotrahealna aspiracija na slepo ali pa aspiracija skozi umetno dihalno pot – tubus (uveden v sapnik skozi usta ali nos) ali kanilo (uvedeno skozi traheostomo). Aspiracija je invazivni poseg, ki z možnimi zapleti lahko močno poslabša bolnikovo respiratorno funkcijo. Izvajanje aspiracije je v večini primerov načrtovano glede na gostoto in količino ter zastajanje sluzi v levem in/ali desnem pljučnem krilu. MS/ZT mora pri aspiraciji dihalnih poti upoštevati osem načel dobre aspiracije, načela 8P: 1. Poznavanje anatomije in fiziologije dihalnih poti ter razumevanje patologije dihanja. 2. Poznavanje medicinske in negovalnih diagnoz pri bolniku. 3. Poznavanje razlogov za aspiracijo bolnika. 4. Poznavanje standarda in postopka traheobronhialne aspiracije bolnika. 5. Poznavanje možnih zapletov pri traheobronhialni aspiraciji. 364 6. Poznavanje aseptične tehnike izvajanja aspiracije bolnika. 7. Poznavanje pripomočkov, ki jih uporabljamo pri vzpostavitvi in vzdrževanju proste dihalne poti (poznavanje zgradbe in delovanje aparatur, ustrezen material). 8. Poznavanje prednosti zaprte in odprte tehnike aspiracije. Za izvajanje traheobronhialne aspiracije zagotovimo pripomočke in materiale: - Osnovni monitoring prikaza življenjskih funkcij: EKG in utrip, pulzna oksimetrija, sistemski krvni tlak; - Aparature in pripomočki: aspirator, ročni dihalni balon, kisik in kisikov vlažilec; - Material za aspiracijo: atravmatski aspiracijski katetri za desni in levi bronh, sterilne kopolimerne in zaščitne rokavice, fiziološka raztopina ali raztopina za terapevtsko vlaženje z mukolitikom, brizgalka za napihovanje oz. dopihovanje tesnilnega mešička, razkužilna raztopina za izpiranje aspiracijske cevi, zaščitna sredstva za izvajalce (zaščitna maska, kapa, predpasnik, eventuelno maska z vezirjem ali zaščitna očala), razkužilo za roke, koš za odpadni material. Izbira ustreznega aspiracijskega katetra 1. Aspiracijski kateter za odprti sistem aspiracije: - Atravmatski kateter: mehak, silikoniziran material, zaobljena konica, glavna in več drobnih odprtin tik ob konici (preprečujejo prisesavanje katetra); - Ustrezna dolžina katetra: 50 cm (pri kanilu upoštevaj krajšo dihalno pot); - Ustrezen premer katetra: ena tretjina tubusa oz. umetne dihalne poti; - Kateter za desni bronh: raven; - Kateter za levi bronh: na konici spiralno zavit (oblika dvojne črke S) ali ukrivljen v obliki črke L – krivino že na začetku uvajanja usmerjamo v levo. 2. Aspiracijski kateter za zaprti sistem aspiracije: - Aspiracijski kateter za tubus (dolžina katetra 50cm); - Aspiracijski kateter za kanilo (dolžina katetra od 30 do 50 cm). 3. Izbira ustrezne številke aspiracijskega katera: - Številke aspiracijskega katera so prilagojene številkam endotrahealnega tubusa ali kanile (številka tubusa krat 2, ali manj). Zapleti traheobronhialne aspiracije so za bolnika ogrožujoči in so sledeči: - Poškodbe sluznice in krvavitev iz dihalnih poti (možne so tudi poškodbe bronha); - Hipoksija (sukcija je lahko za bolnika nevarna, saj poleg sekrecije odstranjuje tudi kisik, povečuje sekrecijo in hipoksijo; hipoksija vpliva na kardiopulmunalno in možgansko cirkulacijo); - Bledica, cianoza in dihanje s pomožnimi dihalnimi mišicami. - Motnje srčnega ritma (bradikardija, tahikardija, prekatne ekstrasistole); - Nihanje krvnega tlaka; - Bronhospazem; - Razvoj atelektaz; - Ekstubacija ali dekanilacija; - Bruhanje in aspiracija želodčne vsebine; - Okužba dihalne poti in/ali prenos bolnišničnih okužb (MRSA, VRE); - Porast znotrajlobanskega tlaka, tlaka v prsni ali trebušni votlini, kar poslabša osnovno bolezen ali poškodbo. Posebnosti traheobronhialne aspiracije mehansko predihavanega bolnika: - Ustrezna priprava bolnika (psihična in fizična); - Izvajamo redno kontrolo napihnjenosti tesnilnega mešička, pritrditve in globine endotrahealnega tubusa/kanile; - Čas aspiracije: ena aspiracija ne sme trajati dlje kot 10-15 sekund; - Pri aspiraciji iz endotrahealne kanile upoštevamo krajšo umetno dihalno pot; 365 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 - Aspiracijo izvajamo z občutkom (atravmatsko): negativni tlak vzpostavimo šele, ko je konica katetra v ustrezni globini (začutimo rahel upor, nakar konico za 0,5 cm izvlečemo) – izvajamo brez bezanja in ponovnega potiskanja katetra nazaj v bronh; - Upoštevamo potrebo po terapevtskem mirovanju bolnika (analgetik in sedativ v neprekinjeni obliki ter dodatni odmerki pred izvajanjem postopka); - Pri bolnikih, ki dobivajo mišični relaksant, aspiracijo izvajamo približno 5 minut po aplikaciji zdravila (potreba po terapevtskem mirovanju); - Dodatna pozornost pri bolnikih, ki prejemajo visok odstotek kisika preko mehanskega ventilatorja (50-100% O2), pri teh je aspiracija močno tvegana (bolniku dovajamo 2 minuti 100 % O2); - Predihavanje z ročnim dihalnim balonom med aspiracijo ali neposredno po njej ni zaželeno, ker ne zagotavlja ustreznega dihalnega volumna in koncentracije kisika; - Pogostost aspiracije; načeloma po potrebi in večinoma načrtovano (v določenih časovnih presledkih); - Dodatno vlaženje ni zaželeno, ker potisnemo sluz v globino in razpršimo okužbo; - O motnjah vitalnih funkcij, ki se po končanem postopku ne popravijo spontano, takoj obvesti zdravnika; - Po končanem postopku preverimo, ali se je ponovno vzpostavila prvotna koncentracija dodanega kisika (kadar je bila vključena 100 % O2 sukcija)! Velike koncentracije kisika v daljšem časovnem obdobju okvarjajo alveolokapilarno membrano. - Zaželena je uporaba zaprtega sistema za aspiracijo (TRACH CARE). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 4. 5. 6. Lipovšek, B., Jokić, R. Aspiracija dihalne poti. V: Zbornik predavanj – enodnevna učna delavnica o umetni ventilaciji. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anestezilogiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2009: 14-16. Svilar, V., Repe, I. Preprečevanje pljučnic zaradi mehanske ventilacije – vloga zdravstvene nege. V: 14. Seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled: Slovensko združenje za intenzivno medicino; 2008: 48-51. Slemenjak, J., Kumer, K. Prednosti in slabosti zaprtega sistema za aspiracijo pri umetno ventiliranih bolnikih. V: 14. Seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled: Slovensko združenje za intenzivno medicino; 2008: 71-75. Razprava in zaključek Medicinske sestre so z mehansko ventiliranim bolnikom največ v stiku ob izvajanju postopkov in posegov zdravstvene nege ali ob asistenci zdravniku. Zato so zelo pomemben člen v preprečevanju pljučnice, ki nastane zaradi mehanske ventilacije. Saj je ta ena najpogostejših pljučnic, kot posledica hospitalizacije bolnika. Traheobronhialna aspiracija je ena izmed tehnik, ki jo mora MS/ZT pri svojem vsakodnevnem delu v intenzivni terapiji brezhibno poznati tako teoretično, kot tudi praktično. Prav tako mora dobro poznati vse možne zaplete, ki bi lahko nastali med samo izvedbo posega. Glavna dilema pri pisanju standardov aspiracije bolnika je v številu izvajalcev. Pri aspiraciji z zaprtim sistemom za aspiracijo je v standardu predviden en izvajalec. Tudi v praksi se izvaja zaprta aspiracija z enim izvajalcem. Medtem, ko sta pri odprti aspiraciji dihalnih poti skozi tubus ali kanilo v standardu predvidena dva izvajalca. Tu pa izvajanje aspiracije v praksi poteka drugače, odprto tehniko aspiracije mora biti sposoben izvesti tudi samo eden izvajalec. Osnovno načelo traheobronhialne aspiracije bolnika na mehanski ventilaciji naj bi bila uporaba zaprtega sistema. Tehnika zaprtega sistema aspiracije ima prednosti tako za bolnika, kot tudi za izvajalce posega. Torej, odprti sistem aspiracije bolnika na mehanski ventilaciji naj bi se uporabljal samo izjemoma. Zaprt sistem aspiracije lahko uporabimo tudi pri aspiraciji bolnika, ki ima trahealno kanilo in je spontano dihajoč. Raziskave Združenih držav Amerike pa so pokazale, da ni pomembno, ali uporabljamo zaprt ali odprt sistem za aspiracijo. Ključna je tehnika, to je upoštevanje aseptične metode dela in standarda zdravstvene nege aspiracije dihalnih poti skozi tubus ali kanilo. V vseh bolnišnicah so oz. predstavljajo intenzivne enote idealen center za vzgojo medicinsko negovalnih kadrov, saj lahko v njej vidijo največ stanj, ki zahtevajo nujno diagnostiko in zdravljenje. Ta stanja bodo morali v prihodnosti pri svojem delu takoj spoznati in ob njih primerno ukrepati. Literatura 1. Borovšak, Z. Umetna dihalna pot. V: 9. Seminar iz intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled: Slovensko združenje za intenzivno medicino; 2003: 14-25. 2. Ivanuša, A., Železnik D. Vzdrževanje proste dihalne poti pri bolniku. V: Standardi aktivnosti zdravstvene nege, 2. dopolnjena izdaja. Maribor: Fakulteta za zdravstvene nege; 2008: 387-412. 3. Kodila, V. Umetna dihalna pot in mehanska ventilacija. V: Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja; priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika; 2008: 81-142. 366 367 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010 UPORABA GLUKOZE PRI HIPOGLIKEMIJI NA TERENU THE USAGE OF GLUCOSE WHERE HYPOGLICEMIA WAS FOUND Esad Kočan Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 25, 1000 Ljubljana Izvleček Prispevek obravnava vlogo Predbolnišnične enote Nujne medicinske pomoči Ljubljana, v predbolnišničnem okolju, pri nujnih stanjih na terenu, kjer je bila potrebna uporaba glukoze. V analizo so bile vključene vse intervencije na terenu v letu 2008, kjer je bila ugotovljena hipoglikemija. Rezultati analize so pokazali, da je bilo število potrebnih intervencij zaradi omenjene problematike zelo pogosto (142 intervencij), kar pomeni vsak tretji dan ena intervencija. Podatki pridobljeni v omenjeni analizi nam lahko služijo kot izhodišče za nadaljnjo obravnavo sladkornih bolnikov v zdravstvenih ustanovah oz. službah, ki se kakorkoli ukvarjajo s sladkorno boleznijo. Rezultati analize kažejo, da je potrebno skrbeti za kontinuirano izobraževanje sladkornih bolnikov, kajti le dobro poučen in pravilno usmerjen motiviran bolnik bo lahko uspešno sodeloval pri vodenju svoje bolezni in si s tem zagotovil primerno kakovost svojega življenja. Zelo pomembno je tudi obveščanje in izobraževanje širšega dela prebivalstva o sladkorni bolezni in njenih akutnih zapletih ter načinih pomoči pri hipoglikemijah. Abstract The article discusses the role of Pre-hospital Unit of the Emergency Medical Assistance Ljubljana, in prehospital environment in emergency situations on the field, where it was necessary to use glucose. The analysis included all interventions on the field in 2008, where hypoglycaemia was found. Results of analysis showed that the number of interventions necessary for these problems was very often (142 interventions), which means every third day one intervention. Data obtained in the analysis can serve us as a starting point for further treatment of diabetic patients in health care or centres, which are involved with diabetes. Results show how important is taking care of continuous education of diabetic patients, because only well educated and well orientated motivated patient will be able to successfully participate in the management of his disease, and thereby provide adequate quality of life. It is very important to inform and educate the wider part of the population on diabetes mellitus and its acute complications, and methods of assistance for hypoglycaemia. dejavnosti ali kakšne druge bolezni. Hipoglikemija se lahko pojavi nenadoma kjerkoli in kadarkoli, zato je zaželeno, da je čim večji del prebivalstva seznanjen kako prepoznati znake in simptome hipoglikemije in kako bolniku ob tem ustrezno pomagati. Metoda V raziskavi je avtorja zanimalo, kolikokrat je Nujna medicinska pomoč (NMP) posredovala pri sladkornih bolnikih zaradi znižanja ravni glukoze v krvi. Analiza je vključila vse intervencije, kjer je bila ugotovljena hipoglikemija ter potrebna uporaba glukoze, in protokole o pisnem evidentiranju zdravstvene ekipe na terenu »Poročilo o reševalnem prevozu«. Intervencije je izvedla Predbolnišnična enota NMP Ljubljana na terenu v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008. Intervencije, ki so bile na podlagi Poročila o reševalnem prevozu vključene v analizo, ustrezajo naslednjim kriterijem: - telefonske klice so sprejeli dispečerji NMP Reševalne postaje Univerzitetnega kliničnega centra (RP UKC ) v Ljubljani; - na teren je bila poslana ekipa NMP in je pri bolniku ugotovila hipoglikemijo ter uporabila glukozo; - rezultati intervencije so bili evidentirani na obrazcu »Poročilo o reševalnemu prevozu”, iz katerega je razvidna raven glukoze v krvi. Vzorec Osnovni vir podatkov so predstavljali dokumentirani obrazci »Protokol o reševalnem prevozu«, ter dispečerska knjiga »NMP Dispatch 3000«, program o evidenci intervencij na terenu v Predbolnišnični enoti NMP Ljubljana v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008. Iz dokumentiranih obrazcev v letu 2008 je razvidno število primerov, pri katerih je bila ugotovljena hipoglikemija in uporabljena glukoza na terenu. Obrazci vsebujejo tudi podatke o datumu in uri klica ter spol in starost osebe, ki je potrebovala pomoč NMP. Na osnovi teh podatkov in vnaprej postavljenih kriterijev za raziskavo, je bilo izbrano in analizirano 142 intervencij. Statistične metode analize podatkov Podatki so bili zbrani ročno s preštevanjem in so bili vneseni v Microsoftova programa Access 2007 in Excel 2007. Na
© Copyright 2024