ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE – ZVEZA STROKOVNIH DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE, Ob železnici 30 A, 1000 Ljubljana Tel: 01 544 54 80, e-pošta: register.licenca@zbornica-zveza.si VLOGA ZA VPIS V REGISTER IZVAJALCEV V DEJAVNOSTI ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE Ime in priimek: Dekliški priimek: Datum rojstva: Kraj rojstva: EMŠO: Državljanstvo: Telefon: E-pošta: Naslov stalnega bivališča: Naslov začasnega bivališča: Zaposlen/a v/pri (navedite polni naziv): Delovno mesto: PODATKI O ZAKLJUČENEM IZOBRAŢEVANJU Fakulteta: Visoka strokovna šola / višja šola: Srednja šola: Opravljena specializacija: NE DA Strokovno področje: Pridobljen naziv po opravljeni specializaciji: Specializacija opravljena na: Leta: Pridobljen strokovni naslov: Pridobljen znanstveni naslov: Pridobljen pedagoški / raziskovalni / habilitacijski naziv: Velja do: Pridobljen pri: Opravljen strokovni izpit: DA NE Navedite, kdaj ste opravili strokovni izpit: Priznana poklicna kvalifikacija (če kvalifikacija ni bila pridobljena v R Sloveniji) Pridobljena dodatna znanja: DA NE DA NE Področje, datum, organizacija: ___________________________________________________________________________________________ Zakon o upravnih taksah (Uradni list RS, št. 106/2010) določa, da so vlagatelji dolžni plačati upravno takso za odločbe, dovoljenja, sklepe, soglasja. Obveznosti nastopijo ob vloţitvi vloge. Znesek upravne takse v višini 16,81 € nakažete po položnici ali preko spletnega plačila na: Proračun Republike Slovenije, TRR: 011001000315637, sklic: 11 27111-7111002-71950309. Pri plačevanju preko univerzalnega plačilnega naloga je potrebno vnesti kodo namena: ACCT in BIC banke prejemnika: BSLJSI2X. V primeru, da upravno takso ne poravna vlagatelj vloge je pod namen vplačila potrebno vnesti ime in priimek vlagatelja vloge ter nam kopijo dokazila o plačilu posredovati na zgoraj navedeni naslov. Zbornica-Zvez je kot upravni organ dolžan pridobiti zahtevane dokumente. Zaradi hitrejše izvedbe upravnega postopka prosimo, da k vlogi priložite: a) Fotokopijo osebnega dokumenta (osebna izkaznica ali potni list). b) Original ali overjeno fotokopijo spričevala o zaključenem srednješolskem izobraževanju oziroma diplome. c) Original ali overjeno fotokopijo strokovnega izpita za najvišjo pridobljeno stopnjo izobrazbe s področja zdravstvene ali babiške nege oziroma overjeno fotokopijo Ministrstva za zdravje RS o oprostitvi opravljanja strokovnega izpita (točka »d« za vas ne velja). d) V primeru, da ste diplomirali po študijskem programu, ki je usklajen z direktivo Evropskega parlamenta in Sveta št. 2005/36/ES priložite original oz. overjeno fotokopijo priloge k diplomi iz katere je razviden podatek 2005/36/ES (točka »c« za vas ne velja). Izjavljam, da so navedeni podatki v vlogi za vpis v register izjavalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege resnični, točni in popolni. Zbornici – Zvezi dovoljujem, da lahko po uradni dolţnosti preveri točnost ter, kjer je potrebno, tudi pridobi podatke iz uradnih evidenc oziroma za potrebe upravnega postopka razpolaga z osebnimi podatki ter kopijo osebne izkaznice oziroma potnega lista. Za svoje izjave prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost. Kraj: Podpis: ___________________________