ISO 9001/14001 Erklæring for nedfrysning av Embryo Klinikk Hausken E-post | Email: post@klinikkhausken.no Besøk | Visit: Karmsundsgt. 59 5531 Haugesund Norway Post | Postal: Postboks 4113 5506 Haugesund Norway Vi gir Klinikk Hausken fullmakt til å fryse ned embryoer fra vår IVF/ICSI forsøk. Vi er fullstendig klar over følgende : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Embryoene kan bli lagret ifølge norsk lov for medisinsk bruk av bioteknologi §2-16 for en periode på 5 år. Bare embryoer som er vitale basert på generelle embryo skåring parameters og passende for nedfrysing vil bli lagret. Ikke alle nedfrosne embryoer vil overleve nedfrysing og opptinings prosedyren. Ikke alle opptinte embryoer vil gi en graviditet etter innsetting. Siden alle embryoer er laget av ett par må vi alltid ha begges signatur både ved nedfrysing, tining, innsetting og annen håndtering. Det kan også forekomme en mulighet for uforutsette omstendigheter utenfor klinikkens og laboratoriets kontroll som kan føre til tap av nedfryste embryoer. Som for eksempel strømbrudd, problemer som kan oppstå med tanken og frysemaskinen, tap av nitrogen og andre mekaniske feil. Embryoene vil bare bli nedfryst om det foreligger tester av både mann og kvinne på seksuelt overførbare sykdommer som HIV, Hepatitt B surface antigen og Hepatitt B core antibody og Hepatitt C. Telefon | Telephone: (+47) 52 70 21 70 7. Fax | Fax: (+47) 52 70 21 71 Håndtering av frosne embryoer: Konto | Account: 3240 07 58440 IBAN: NO9132400758440 SWIFT: DNBANOKK 1. 2. 3. 4. Frosne embryoer kan bli brukt til å oppnå graviditet etter innsetting innen 5 år lagrings periode. Alle uforutsette situasjoner som død, skilsmisse, separasjon må bli skriftlig informert til klinikken snarest. I disse tilfellene kan ikke embryoene bli brukt da det kreves begge parters underskrift ved innsetting. Om begge parter skulle falle fra har klinikken rett til å destruere de frosne embryoer. Det er parets plikt å informere klinikken om endringer i adresse, telefon nummer eller familie status. Hvis klinikken ikke får kontakt med paret etter gjentatte forsøk (telefon, post og mail) når lagrings perioden er over (5 år) har klinikken rett til å destruere de frosne embryoene 3 mnd etter lagringsperioden er over. Paret er blitt informert om at de må dekke den totale kostnaden ved hele nedfrysnings prosedyren og for den aktuelle lagrings perioden. I tilfeller der dette ikke blir betalt vil embryoene ikke lenger bli lagret. Denne erklæringen er bare gyldig for ett IVF/ICSI forsøk. Ved nye forsøk må ny erklæring underskrives av begge parter. Ved signering bekrefter paret å ha lest hele innholdet og hatt mulighet å stille spørsmål og få tilfredsstillende svar. Paret har også forstått at om en av partene trekker seg skriftlig så vil dette føre til kansellering av denne avtalen. Signaturen nedenfor indikerer at paret har forståelse for nedfrysings og håndterings prosessen og paret godkjenner dette. Dato: Signatur (hun): Signature (han): www.klinikkhausken.no org.nr: NO997384830MVA revidert/revised 09.05.2013