1. No category

Kompetansesenter
Kompetansesenter for
for
sikkerhets-,
sikkerhets-, fengselsfengsels- og
og rettspsykiatri
rettspsykiatri
Helseregion
Helseregion Sør-Øst
Sør-Øst
Innsamling og analyse
av av
data
omom
vedtak
data
bruk om
av tvangsmidler og
og vedtaki om
bruk av skjerming
detskjerming
psykiske helsevern
i detfor
psykiske
voksnehelsevernet
i 2009
for voksne i 2009
Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik
Oslo universitetssykehus HF
Ullevål
Kompetansesenterets
Rapport 2011-1
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst
har følgende sentrale oppgaver:
Forskning, langsiktig kompetanse- og fagutvikling, veiledning, kompetanse- og informasjonsspredning,
dette innenfor våre tre hovedfunksjonsområder; sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri.
Senteret skal betjene alle ansatte innenfor disse rammene i Helseregion Sør-Øst.
Adresse:
Foretaksnr.:
Besøksadresse:
Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo
993 467 049
Bygg 7, Gaustad, Sognsvannsveien 21, 0320 Oslo
Telefon:
Faks:
Nett
22 02 92 20
22 02 92 21
www.kompetanse-senteret.no
RAPPORT
Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om
skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009
Oppdragsgiver:
Helsedirektoratet
Oppdragsgivers referanse:
Trude Hagen
Prosjektnummer:
30820
Antall sider inkl. bilag:
76
Prosjektleder:
Stål Bjørkly
Prosjektansvarlig:
Ingar Tufte, Leder Kompetansesenteret
Rapportnummer:
2011-01
Øvrige prosjektdeltakere:
Maria Knutzen, Mona Skjønberg, Astrid Furre.
Nihal Perera og Leiv Sandvik, begge ved Enhet for
epidemiologi og biostatistikk, OUS, Ullevål
Forfatter(e):
Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik
ISBN 978-82-8227-015-1 (papirutgave)
ISBN 978-82-8227-016-8 (nettutgave)
Omslagsfoto: Frank Kidder
Dato:
Juni 2011
Sammendrag:
Denne rapporten omfatter innhentede data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming for driftsåret 2009 i
psykisk helsevern for voksne. Lignende undersøkelser er gjort 4 ganger tidligere. Totalt ble det fattet 10939 vedtak
om bruk av tvangsmidler og skjerming i forhold til 2432 pasienter. Vedtak om bruk av farmakologiske tvangsmidler
ble fattet 1875 ganger overfor 712 pasienter med et gjennomsnittlig antall vedtak på 2.63 per pasient. Mekaniske
tvangsmidler ble vedtatt brukt 4426 ganger, i forhold til 1065 pasienter med en median varighet på 3.25 timer per
vedtak. Tilsvarende tall for isolering var: 269 vedtak overfor 114 pasienter og en median varighet på 0.53 time;
kortvarig fastholding:1680 vedtak overfor 574 pasienter og en median varighet på 0.17 timer; og skjerming: 2689
vedtak overfor 1406 pasienter og en median varighet på 139.5 timer. Sammenligninger med forekomst og varighet
fra tidligere studier må gjøres med forbehold siden en ikke med sikkerhet vet at datainnsamlingsmetodene er
sammenlignbare. Et annet viktig funn er at en har behov for en kontinuerlig oppdatert nasjonal oversikt over enheter
og avdelinger i psykisk helsevern for voksne som bruker tvangsmidler og skjerming.
Emneord:
Tvangsmidler, skjerming, psykisk helsevern for voksne
Rapport
Innsamling og analyse
av data om bruk av tvangsmidler
og vedtak om skjerming
i det psykiske helsevernet
for voksne i 2009
Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre og Leiv Sandvik
2
Innhold
Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Sammendrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Lovgrunnlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
8
8
9
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1 Tilbakeblikk på to perioder i tvangsbrukens tidlige historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2 Utdrag fra forskning publisert i internasjonale fagtidsskrifter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3 Forekomst av tvangsbruk i psykiatriske institusjoner i Danmark og Sverige . . . . . . . . . . . . . 12
Danmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4 Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Vitenskapelige artikler om bruk av tvang i psykisk helsevern
for voksne i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Offentlige utredningsrapporter om bruk av tvang i psykisk
helsevern for voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Mandat og hensikt med kartleggingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Avgrensninger og spesifikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3 Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1 Mandattolking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2 Metodiske utfordringer og begrensninger for slutninger og konklusjoner . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.3 Framgangsmåte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. Utarbeidelse av nasjonal oversikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. Kontaktperson på hver avdeling og metode for datainnhenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Mottak, registrering og skanning av innkomne data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Videreutvikling av database . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5. Kodeprosessen / koding av data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6. Kvalitetssikring og analyse av data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.4 Metodiske begrensninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Kartleggingen av enheter/institusjoner i psykisk helsevern for voksne i 2009 . . . . . . . . . 28
Tilgjengelighet og fortolkning av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene . . . 28
Datakvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Dokumentasjon av vedtak andre steder enn i de foreskrevne protokollene . . . . . . . . . . . 29
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3
4 Resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.1 Nasjonal oversikt når det gjelder vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming . . . . . . . . . 30
4.2 Resultater 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Fordeling og varighet av vedtak for tvangsmidler og skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Mekaniske tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Korttidsvirkende legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Isolasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Kortvarig fastholding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Forklaring av indeksen som korrigerer for beleggsprosent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.3 Sammenligning av funn i 2009 med funn fra 2001–2007. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.1 Konklusjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Datainnhentingsmetode og datakvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.2 Metodiske begrensninger i vår undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Har vi fanget opp alle enheter med vedtak? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Dårlige kopier av protokoller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Antall skjermingsvedtak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Replikat av pasientprotokoller med vedtak? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.3 Anbefalinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Vedlegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Vedlegg 1 Brev til avdelingene i det psykiske helsevernet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Vedlegg 2 Fremgangsmåte for innhenting av data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Vedlegg 3 Statens helsetilsyns avdelingskodeverk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Vedlegg 4 Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Vedlegg 5 Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Vedlegg 6 Varighet av to ulike typer tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Vedlegg 7 Varighet på vedtak om kortvarig fastholding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Vedlegg 8 Varighet på vedtak om skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Vedlegg 9 Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Referanseliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4
Forord
I denne rapporten presenteres resultatene fra en undersøkelse av vedtak om bruk av tvangsmidler og
skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009. Lignende studier er gjort i 2001, 2003, 2005
og 2007. Vårt analysegrunnlag var anonymiserte data fra kopier av protokoller for vedtak om bruk av
tvangsmidler og skjerming. Vi takker alle institusjoner i det psykiske helsevernet for voksne som bidro
til å frambringe data.
Oslo, 21. juni 2011
Stål Bjørkly
Prosjektleder
.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
5
Sammendrag
Bakgrunn: Bruk av tvang er integritets- og autonomitruende også når den er lovhjemlet. Bruker- og
pårørendeorganisasjoner har reist tvil om omfanget på tvangsbruk i det psykiske helsevernet i Norge
er for stort. De sentrale helsemyndighetene i Norge har i en årrekke prioritert forsvarlig bruk av
tvang i psykisk helsevern som mål- og utviklingsområde. Innenfor psykisk helsevern for voksne
har dette nedfelt seg i flere utredninger og planer, for eksempel Opptrappingsplanen (1998–2008) og
Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i det psykiske helsevernet (2006). På Helse- og
omsorgsdepartementets initiativ ble det gjennom Stortingsproposisjon nr. 1 (2009–2010) bevilget midler
til å utarbeide en ny nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang. Departementet har også
i mars 2010 pålagt de regionale heseforetakene å lage forpliktende handlingsplaner for å redusere og
kvalitetsikre bruk av tvang.
Formål: Denne rapporten omfatter innhentede data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming
fra alle døgninstitusjoner innenfor det psykiske helsevernet for voksne for driftsåret 2009. Kartleggingen
omfatter: Tvangsmidler, definert som mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon
og kortvarig fastholding, samt vedtak om skjerming over 24/12 timer. Kjønnsfordeling når det gjelder
tvangsmidler og skjerming inngår også i analysene. Lignende undersøkelser er gjort fire ganger tidligere
og i den grad det metodisk er forsvarlig, sammenlignes tallene fra 2009 med tall fra disse tidligere
kartleggingene. I tillegg til dette skal alle institusjoner gis skriftlig tilbakemelding om forekomst og nivå
for bruk av ulike tvangsmidler og skjerming sammenlignet med landsgjennomsnittet.
Metode: Hele undersøkelsen er basert på anonymiserte kopier av tvangsmiddel- og
skjermingsprotokoller. Dette innebar at:
1) vi skaffet en oversikt over samtlige enheter/poster, avdelinger og institusjoner innenfor psykisk
helsevern for voksne
2) hver avdeling utpekte en ansvarlig kontaktperson med ansvar for kopiering og anonymisering av
protokollene fra avdelingens enheter/poster
3) kopiene ble sendt til oss
4) rådata ble lagt inn i datafiler
5) disse filene ble kvalitetssikret gjennom flere etterkontroller
6) datafilene ble transformert til statistikkfiler
7) statistikkfilene ble «vasket» for å finne eventuelle feil
8) data ble analysert med SPSS, versjon 18.0
Uklare opplysninger i protokollene ble lagt inn etter konsensusbeslutninger på bakgrunn av
forhåndsspesifiserte beslutningsregler. Manglende opplysninger/protokoller ble innhentet via ny
forespørsel til ansvarlig kontaktperson (se punkt 2 over) på den aktuelle institusjonen.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
6
Resultat: Totalt ble det fattet 10 939 vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming overfor
2432 pasienter. Vedtak om bruk av farmakologiske tvangsmidler ble fattet 1875 ganger overfor
712 pasienter. Mekaniske tvangsmidler ble vedtatt brukt 4426 ganger overfor 1065 pasienter med en
gjennomsnittlig (median) varighet på 3,25 timer per vedtak. Tilsvarende tall for isolering var 269 vedtak
overfor 114 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 0,53 time. For kortvarig fastholding
ble det fattet 1680 vedtak overfor 574 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 0,17 timer.
Det ble fattet 2689 vedtak om skjerming overfor 1406 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på
139,5 timer. Kvinner hadde flere vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, men gjennomsnittlig
varighet per vedtak var nesten tre ganger lengre for menn. Akuttavdelinger sto for 60 % av samtlige
vedtak, og sammen med sikkerhetsavdelingene hadde de 75 % av alle vedtak om bruk av tvangsmidler
og skjerming. Det var store variasjoner mellom de forskjellige helseforetakene når det gjaldt bruk av
tvangsmidler og skjerming. Siden vi i vår undersøkelse ikke har kontrollert for faktorer som kunne
forklare disse forskjellene, kan vi ikke konkludere noe om årsaker til disse forskjellene. Sammenligninger
av resultater fra tidligere kartlegginger er forbundet med stor usikkerhet fordi en ikke har kunnskap om
datainnsamlingsmetodene er sammenlignbare.
Konklusjon: De metodiske utfordringene vi støtte på i denne undersøkelsen er etter vårt syn et meget
viktig funn. En rekke tiltak anbefales for å forbedre praksis og forskning innen dette feltet:
1) Utvikling og oppretting av elektronisk registrering som erstatning for de papirbaserte protokollene
for å sikre datakvalitet og forenkle dataanalyser
2) Protokollstudiene bør suppleres med observasjonsstudier fordi protokollbaserte undersøkelser
kun er analyser av rapportert praksis. Om beskrivelsene stemmer overens med praksis kan bare
undersøkes ved hjelp av systematisk observasjon av praksis
3) Detaljerte analyser av begrunnelsene for bruk av tvangsmidler og skjerming må inngå i framtidige
studier
4) Det bør gjennomføres kontrollerte studier av enheter med og uten systematisk intervensjon for
redusert bruk av tvang
Forskningslitteraturen viser at en stor andel av de som utsettes for tvang i psykisk helsevern har vært
utsatt for traumer tidligere i livet. Dette kan peke i retning av at det brukes mest tvang overfor de
som kanskje tåler det dårligst. Endring handler ikke bare om holdning, men like mye om utvikling av
metoder som kan bli bærere av slike holdninger.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
1
Innledning
Samfunnet har et overordnet ansvar for å gi alle pasientgrupper riktig behandling til riktig tid. Dette
forutsetter en kontinuerlig oppdatering av informasjon om hvordan ulike pasientgrupper ivaretas og
behandles. Det er en bred enighet om at all bruk av tvang i psykisk helsevern reiser etiske, juridiske,
menneskerettslige og behandlingsmessige problemstillinger. Politikere og helsebyråkrater har gjentatte
ganger fremholdt viktigheten av å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang i psykiatrien. For å
kunne ha velbegrunnede meninger om at tvangsbruken skal reduseres, må man først tilegne seg sikker
informasjon om eksisterende kvalitet og omfang på tvangsbruk.
Helsedirektoratet laget i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) en egen
tiltaksplan for å redusere bruken av tvang. Planen var basert på gjeldende regelverk, og bygde på den
forutsetningen at det i enkelte tilfeller vil være både nødvendig og riktig å benytte tvang, både av
hensyn til pasienten selv og til omgivelsene. Ifølge denne planen er statistikken som omhandler bruk av
tvang i psykisk helsevern, inkludert omfanget av blant annet tvangsmiddelbruk, meget mangelfull. Det
fremholdes videre at det finnes lite forskning og lite kunnskap om hvilken effekt tvang har på utfallet av
behandlingen for den enkelte pasient (Sosial- og helsedirektoratet, 2006).
I 2008 nedsatte Helsedirektoratet en arbeidsgruppe som skulle vurdere behandlingsvilkåret i
psykisk helsevernloven og gjennomgå status for Tiltaksplanen. Arbeidsgruppen konkluderte med at
Tiltaksplanen også i fremtiden må sees som et sentralt virkemiddel for å redusere og kvalitetssikre
bruken av tvang. Arbeidsgruppen anbefalte at Tiltaksplanen skulle videreutvikles og gjøres mer
effektiv for å få større gjennomslagskraft og Helsedirektoratet skal i nær fremtid ferdigstille den «nye»
tiltaksplanen for kvalitetssikret og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne og for barn og
unge.
Vår rapport forstås best som et bidrag på et felt med stor aktivitet på forskjellige fronter for å skape
et best mulig tilbud også for de som i kortere eller lengre perioder har vedtak om tvangsmidler og
skjerming.
1.1 Lovgrunnlag
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern med forskrifter regulerer all bruk av tvang i
psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven, 1999). Undersøkelse og behandling i helsevesenet skal være
frivillig, og alle pasientgrupper er gjennom pasientrettighetsloven gitt utstrakt rett til medbestemmelse
og autonomi. Bruk av tvang i psykisk helsevern representerer således et unntak fra grunnprinsippet om
frivillighet.
Bruk av tvangsmidler (§ 4–8) og skjerming (§4–3) som denne rapporten omhandler er beskrevet i
kapittel 4 i psykisk helsevernloven.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
1 Innledning
8
Tvangsmidler
Formål
Ifølge loven skal tvangsmidler bare brukes overfor pasienten når dette er uomgjengelig nødvendig.
Forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor
det psykiske helsevernet skal sikre at tvangsmidler brukes på en forsvarlig måte og i samsvar med
grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper, og slik at pasientens personlige verdighet og integritet blir
respektert.
Virkeområde
Tvangsmidler kan bare anvendes i institusjoner som er godkjent for å ha pasienter under tvunget psykisk
helsevern ved døgnopphold. Tvangsmidler kan brukes overfor frivillig innlagte eller pasienter innlagt på
tvang.
Definisjon
Psykisk helsevernloven § 4–8 omtaler fire former for tvangsmidler:
• Mekaniske tvangsmidler
• Isolering
• Kortidsvirkende legemidler i bedøvende eller beroligende hensikt
• Kortvarig fastholding
Det er ikke adgang til å bruke mekaniske tvangsmidler eller isolering overfor barn under 16 år.
I forskriften gis følgende definisjoner av de ulike tvangsmiddeltypene:
Mekaniske tvangsmidler brukes for å begrense pasientens bevegelsesfrihet. Det kan brukes belte,
sengebelte, håndrem, fotrem, spesialtrøye samt andre skadeforebyggende spesialklær for å begrense
bevegelsesfriheten.
Isolering innebærer kortvarig anbringelse bak låst dør eller stengt dør uten personale til stede i rommet.
Loven skiller ikke mellom rom som er godkjent som isolat og vanlige rom. Det sentrale er at vedtak
om bruk av tvangsmidler skal treffes i alle situasjoner der pasienten ikke har mulighet til å åpne døren,
uavhengig av om dette skjer på et godkjent isolat eller i vanlig rom i avdelingen.
Bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt er ikke tillatt i
behandlingsøyemed. Besluttes det imidlertid å behandle pasienten med legemidler uten eget samtykke
skal dette skje med hjemmel i bestemmelsen om behandling uten eget samtykke (§ 4–4).
Kortvarig fastholding var frem til 1. januar 2007 ikke definert som et tvangsmiddel. Bakgrunnen for dette
var at fastholding ikke ble ansett som like inngripende som de andre tvangsmidlene omfattet av loven.
Praksis viste at fastholding ble brukt i et betydelig omfang, særlig i psykisk helsevern for barn og unge.
Av rettsikkerhetshensyn ble det derfor vedtatt at adgangen til å benytte fastholding skulle reguleres.
Pasientens rett til innflytelse
Pasienten skal i størst mulig grad kunne ha innflytelse på tiltaket og all informasjon skal være tilpasset
pasientens individuelle forutsetninger.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
1 Innledning
9
Vilkår for bruk av tvangsmidler
Bruk av tvangsmidler defineres som ekstraordinære tiltak og skal bare benyttes når det er tvingende
nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på
bygninger, klær, inventar eller andre ting. Lempeligere midler skal være prøvd og ha vist seg å være
åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det er ikke tillatt å bruke tvangsmidler i behandlingsøyemed.
Bruk av tvangsmidler i psykiatriske avdelinger skal kun benyttes i nødrettssituasjoner. Dersom man
iverksetter tvangsmiddelbruk skal gjennomføringen være mest mulig skånsom og varigheten kortest
mulig. Pasienten skal behandles med respekt og forståelse, og personalet skal bidra på en måte som i
størst mulig grad reduserer pasientens negative opplevelse av hendelsen.
Vedtak om bruk av tvangsmidler
Vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering og kortvarig fastholdig skal treffes av den faglige
ansvarlige. Vedtak om enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende
hensikt treffes av lege.
Gjennomføringen
Bruk av tvangsmidler skal gjennomføres på en skånsom og omsorgsfull måte, og den skal gjøres så
kortvarig som mulig. I forskriften påpekes viktigheten av å ha kontinuerlig tilsyn med pasientene som er
gjenstand for tvangsmiddelbruk. Ved fastspenning i seng eller stol skal personalet oppholde seg i samme
rom som pasienten, med mindre pasienten ønsker å være alene og at dette er faglig forsvarlig.
Klage
Pasienten eller pårørende kan påklage vedtak om bruk av tvangsmidler til Kontrollkommisjonen. Klagen
kan frembringes muntlig eller skriftlig til ansatte i avdelingen eller direkte til kommisjonen. Ansatte i
avdelingen skal være behjelpelig med å skriftliggjøre en klage på vedtak om tvangsmiddelbruk.
Registrering av bruk av tvangsmidler
Avdelingene er pålagt å føre vedtak om tvangsmiddelbruk eller andre former for tvang inn i spesielle
protokoller (tvangsmiddelprotokoller). Disse skal gi en oversikt over bruken av eksempelvis
tvangsmiddelbruk. Det er ingen formelle krav til hvordan kommisjonen skal gjennomgå protokollene.
Skjerming
Skjerming er ikke et tvangsmiddel. Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd
under oppholdet gjør skjerming nødvendig kan den faglig ansvarlige bestemme at pasienten av
behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis atskilt
fra medpasienter og fra ansatte som ikke deltar i behandling av pasienten. Det treffes vedtak dersom
skjerming opprettholdes utover 24 timer. Dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller liknende
som innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det treffes
vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 12 timer. Vedtak om skjerming skal nedtegnes. Vedtak
kan bare treffes for en varighet på inntil to uker om gangen.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
1 Innledning
10
I situasjoner der pasienten er skjermet og forsøker å komme seg ut av rommet hvor skjermingen
gjennomføres, slik at personalet stenger døren igjen, vil skjermingen gå over til å være isolasjon,
det vil si et tvangsmiddel.
Tidslinjer skjerming
24 timer uten vedtak og klagerett
Utenfor skjermet enhet
vedtak §4–3 med klagerett
12 timer uten vedtak og klagerett
I skjermet enhet
vedtak §4–3 med klagerett
Figur 1.1 Tidslinjer skjerming
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
2
Forskning på bruk av tvang
i psykisk helsevern for voksne
2.1 Kort tilbakeblikk på to perioder i tvangsbrukens tidlige historie
Bruk av tvang i behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser har en lang historie (se f.eks.
Brown og Tooke, 1992). Hensikten med, og utformingen av tvang har variert i samsvar med ulike
samfunns forståelse av psykiske lidelser og ulike grader av endringsoptimisme. De første beskrivelsene
av tvang i denne sammenhengen går tilbake til Antikken, der skjerming og i ekstreme tilfeller mekaniske
tvangsmidler ble brukt. Stimulusdeprivasjon i form av begrenset kontakt med andre var hovedhensikten
med dette, og målet var å unngå forverring av den mentale tilstanden. Det finnes detaljerte beskrivelser
av anbefalte interiørmessige betingelser, som at skjermingsrom ikke skulle ha bilder, at sengen skulle være
godt festet i gulvet, at rommet skulle være lunt og at pasienten skulle ligge vendt bort fra døråpningen.
Noe av dette, for eksempel fokus på stimulusreduksjon, kan vi kjenne igjen i dagens praksis, men det
straffende elementet som sto sentralt, har ingen plass i dagens lovgivning. Ifølge Weiner (1992) kom den
første beskrivelsen av prinsipper for ikke-straffende tvangsbruk overfor mennesker med psykiske lidelser
fra den franske legen Philippe Pinel (1745–1826). Pinel er regnet som en av opphavsmennene til «den
moralske behandlingsretningen». Hans beskrivelse av forebyggende atferd i voldseskalerende situasjoner
er interessant, og noen moment er sammenfallende med dagens kunnskap om konfliktdemping: Han
understreket at en skulle redusere maktbruk og isoleringstiden til et minimum og også betydningen
av å skille mellom ikke-aggressive fortvilelseshandlinger, som for eksempel sinne og kaotisk atferd, og
voldsatferd. Betydningen av nøyaktige kliniske observasjoner og differensierte intervensjoner var styrende
hovedprinsipper i denne tilnærmingen. Dette står også sentralt i «best practise»-anbefalinger i dag.
2.2 Noen utdrag fra forskning publisert i internasjonale fagtidsskrifter
I denne delen beskrives i all hovedsak funn fra internasjonale reviewartikler. Reviewartikler
summerer opp funn fra et større antall undersøkelser og gir derfor et mer stabilt og oversiktlig bilde
av forskningsfeltet. Hamrin, Iennaco og Olsen (2009) publiserte det hittil siste reviewet av empirisk
forskning på økologiske faktorers innvirkning på vold, selvskading og annen atferd som juridisk
sett kan utløse bruk av tvang i psykiatriske institusjoner (tvangsutløsende atferd). Reviewet dekket
tidsperioden 2003–2008. Deres hovedfunn var at økologiske faktorer, som kvalitet på avdelingskultur
og terapeutiske relasjoner både kunne øke og redusere forekomsten av tvangsutløsende atferd. God
terapeutisk vurderingsevne og kommunikasjon, tydelig engasjement for pasientene, tilgjengelighet og
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne
12
samarbeidsevne, og tilrettelegging for opplæring og utvikling var de viktigste relasjonelle kvalitetene hos
personalet for å forebygge tvangsutløsende atferd. De mest sentrale avdelingskulturelle variablene var
meningsfulle aktiviteter, et stimulerende avdelingsmiljø og god bemanning. Disse funnene overlapper
til dels med resultatene fra et tidligere review (Gaskin, Elsom og Happel, 2007), men i det sistnevnte
hadde forfatterne også et uttalt tjenestesystemfokus. De konkluderte med at redusert tvangsbruk kunne
fremmes av forbedret lederskap, undervisningsprogram for personalet og oppretting av spesialiserte
team i behandlingsenhetene med spesiell kompetanse i å håndtere situasjoner som kan eskalere til
tvangsutløsende atferd. I den forbindelse framhevet de også betydningen av bedre observasjoner og
målinger av samspill før, under og etter tvangsutløsende atferd. De andre reviewene som er gjort innen
et «forebyggende» perspektiv, har også hatt innslag av en økologisk forståelse av tvangsutløsende atferd.
Hovedfokus har imidlertid ikke ligget på samspill mellom personal og pasient, men på enten personaleller pasientkarakteristikas innvirkning på tvangsbruk (Flannery, 2007; Gadon, Johnstone og Cooke,
2006; Jansen, Dassen og Jebbink, 2005).
De senere årene har forskningslitteraturen vist en voksende interesse for tidlig intervensjon basert på
identifisering av tidlige forvarsel på mestringssvikt (Abderhalden mfl., 2008; Bjørkly, 2004; Fluttert mfl.,
2010). Studiene til Abderhalden og Fluttert viste en signifikant reduksjon i bruk av tvang som følge av
tidlig intervensjon basert på tidlig identifisering av forvarsel på eskalering i retning av tvangsutløsende
atferd. Intervensjonene var ikke av autonomikrenkende karakter og i Flutterts studie var den optimale
personalresponsen på tidlige forvarsel utarbeidet i samarbeid med pasienten selv. Både Flutterts Early
Recognition Method (ERM) og Bjørklys Kriterieutløst intervensjon (KuI) valideres for tiden i norske
forskningsstudier.
2.3 Forekomst av tvangsbruk i psykiatriske institusjoner i Danmark og Sverige
Verdens helseorganisasjons rapport «Policies and Practices for Mental Health in Europe – Meeting the
Challenges» (WHO, 2008) påviste en positiv utvikling av praksis i europeisk psykiatri, men påpekte også
manglende konsensus om sentrale definisjoner, fravær av sammenlignbare data og store variasjoner
mellom de forskjellige landene. Særlig det siste har medvirket til å avgrense den videre presentasjonen
til Danmark og Sverige. Dette betyr imidlertid ikke at presentasjonen inneholder data som er direkte
sammenlignbare. Hensikten med framstillingen er å vise noen funn som kan relateres til den norske
undersøkelsen av bruk av tvang og skjerming i psykisk helsevern for voksne i 2009, som denne
rapporten dekker. Den danske undersøkelsen gir en landsoversikt over tvangsbruk, og det svenske
arbeidets hovedfokus er kvalitet og rutiner for skriftlig rapportering ved tvangsbruk. Hovedfunn fra
tidligere undersøkelser i norsk psykiatri presenteres i punkt 2.4.
Danmark
Den danske Sundhedsstyrelsens siste rapport om bruk av tvang dekket tvangstiltak som ble påbegynt
og/eller avsluttet i 2008 (Sundhedsstyrelsen, 2010). Tallene viser en økning på 1,7 % sammenlignet
med tallene fra 2000 når det gjelder antall personer som ble utsatt for tvangsbehandling. I 2008 ble
5 324 (21,9 %) av totalt 24 311 pasienter underlagt tvang. Fiksering (mekaniske tvangsmidler) og/eller
fysisk makt ble brukt i forhold til 3 175 personer (13 %) fordelt på 21 324 episoder. Underlagstabellene
viser imidlertid at 4 008 personer (16,5 %) ble utsatt for belter, remmer, «hanske» og holding. Denne
diskrepansen indikerer at det hefter en usikkerhet ved disse estimatene. Tvangsmedisinering ble anvendt
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne
13
overfor 1 787 personer (7 %), 112 personer (0,5 %) ble skjermet og 576 personer (2,4 %) utsatt for låsing
av avdelingsdør.
Sverige
Socialstyrelsens regionale tilsynsenhet i Malmø gransket all bruk av beltelegging og isolasjon i sin
region for siste kvartal av 2007. Konklusjonen var at de ikke avdekket urettmessig bruk av tvang, men at
dokumentasjonen rundt tiltakene ofte var utilfredsstillende. Gjeldende praksis fravek de regler og rutiner
som skulle følges når det gjaldt skriftlig dokumentasjon. Dette gjorde det vanskelig å bedømme om
forutsetningene for bruk av tvang reelt sett hadde vært til stede. Det ble påvist klare mangler i forhold
til å føre en instruktiv protokoll angående begrunnelse for tiltak, og start- og opphørstidspunkt ble
rapportert ofte å være uoversiktlige. Tilsynsenheten anfører at dette gjorde det vanskelig å danne seg et
reliabelt bilde av kronologien i bruk av tvangsmidlene. De påpekte også at mens den øverste medisinske
ledelsen hadde adekvat kunnskap om regelverket, så framsto kunnskapen mer og mer utilstrekkelig jo
lenger ned i sykehushierarkiet en kom.
2.4 Norge
For oversiktens skyld har vi delt presentasjonen i to: en del som dekker forskningspublikasjoner i
vitenskapelige tidsskrift og bøker, og en som dekker offentlige utredningsrapporter. Framstillingen gir
naturligvis bare et innblikk i et utvalg forskningsarbeider og den utgjør ingen uttømmende oversikt over
den totale publikasjonsmengden.
Vitenskapelige artikler om bruk av tvang i psykiatriske institusjoner for voksne i Norge
Vi avgrenser her presentasjonen til temaene i vår undersøkelse: Tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler,
korttidsvirkende legemidler, isolasjon, kortvarig fastholding) og skjerming.
Norsk forskning innen dette feltet er ikke omfattende. Det ble gjennomført to tverrsnittsundersøkelser
av bruken av isolasjon, mekaniske og farmakologiske tvangsmidler i norske psykiatriske institusjoner
første halvår i 1986 og 1988, og første halvår i 1989 og 1990 (Høyer og Drange, 1991; 1994).
Fenomenologiske tilnærminger har blitt brukt for å få fram pasienters opplevelse av å ha blitt
eksponert for tvangsmidler (Wynn, 2004), pasienters opplevelse av krenkelse i forbindelse med
innleggelse i psykiatrisk akuttavdeling (Svindseth, Dahl og Hatling, 2007) og involverte parters
holdninger til bruk av henholdsvis tvang (Diseth mfl., 2011) og tvangsmidler (Wynn, 2003).) Den
siste studien undersøkte personalets bruk av «lempeligere midler» holdt opp mot bruk av tvangsmidler
(Wynn, 2003). I annen forskning er det brukt kvantitative design til å analysere om sosiodemografiske
pasientvariabler, som alder, kjønn og etnisk bakgrunn virker inn på tvangsbruk. En studie fra en
sikkerhetspsykiatrisk avdeling med fokus på kjønn og voldelig adferd (Linaker, 2000), og en annen
fra et norsk psykiatrisk sykehus dekket en periode på fire og et halvt år (januar 1989 – juni 1994) med
fokus på hvilken type tvangsmidler som ble brukt og eventuelle samvariasjoner med pasientenes alder,
kjønn og diagnose (Wynn, 2002). Mekaniske tvangsmidler ble oftest brukt overfor mannlige, yngre
ikke-psykotiske pasienter. Farmakologiske tvangsmidler ble benyttet oftest overfor kvinner og eldre
pasienter med ikke-organiske psykotiske forstyrrelser. Isolasjon var vanligst overfor mannlige pasienter
med organiske psykotiske forstyrrelser. En lignende undersøkelse ble gjennomført i en akuttavdeling
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
14
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne
for perioden 1996–97 (Knutzen mfl., 2007). Denne undersøkelsen viste at yngre personer og de med
ikke-norsk etnisk bakgrunn oftest var blitt underlagt tvangsmidler. Nylig publisert norsk forskning
sammenlignet pasienter som var blitt underlagt tvangsmidler med de som ikke var blitt (Knutzen mfl.,
2011). Funnene viste at de som hadde vært utsatt for tvangsmidler, hadde et høyere antall og lengre
innleggelser, var henvist til innleggelse på tvangsparagraf og hadde fått en av følgende diagnoser: ustabil
personlighetsfrostyrrelse, psykose eller en psykisk lidelse/adferdsforstyrrelse som skyldtes bruk av
psykoaktive stoffer. Gjennombruddsprosjektet i psykiatri vedrørende bruk av tvang ble gjennomført i
Norge fra høsten 2000 til sommeren 2001 (Mathiesen og Føyn, 2002). Redusert bruk av tvang var det
overordnede målet for prosjektet. De viktigste tiltakene som ble gjennomført, var tettere oppfølging
og forbedrede rutiner i forbindelse med tvangsbruk og bedre informasjon til pasienter og pårørende.
Sluttrapportene fra de 19 psykiatriske akuttavdelingene som deltok i prosjektet og som alle hadde
iverksatt sine egne prosjekter, beskrev en stor reduksjon i antall tvangsinnleggelser, reduksjon i bruk av
mekaniske tvangsmidler, reduksjon i antall døgn i belter, at pasientenes opplevelse av tvang var mindre
og at mange pasienter mente de fikk bedre informasjon om rettigheter. Dette ble knyttet til at det hadde
skjedd en holdningsendring hos personalet (Johnsen mfl., 2007). Den første nordiske artikkelen om
mulig sammenheng mellom trombose/emboli og bruk av mekaniske tvangsmidler ble publisert i Norge
i 2001 (Hem mfl., 2001). En undersøkelse basert på data fra Multisenterstudie av akuttpsykiatri (MAP) i
perioden 2005–2006 studerte forekomsten av skjerming, mekaniske tvangsmidler og tvangsbehandling
med medisiner, men ikke farmakologiske tvangsmidler og isolasjon (Husum mfl., 2010).
Det er svært få norske publikasjoner i fagtidsskrift som spesifikt tar for seg skjerming som tema. Den
første kom tidlig på nittitallet og beskrev en prosedyre for å gjøre skjermingsprosessen mest mulig
konstruktiv og utviklende for pasientene (Bjørkly, 1994). Av nyere studier kan det nevnes at det
foreligger en doktorgrad om skjermingsmetodens betydning og det spenningsfeltet mellom behandling
og kontroll som er knyttet til denne metoden (Norvoll, 2007). Vaaler mfl. (2006) gjorde en undersøkelse
av effekten av skjerming i to akuttpsykiatriske enheter i forhold til voldsforekomst. De fant en signifikant
lavere voldsforekomst i enheten som hadde en egen skjermingsseksjon.
Innenfor feltet geriatri og senil demens foreligger det relativt få publikasjoner. En randomisert
kontrollert intervensjonsstudie på 4 sykehjem viste signifikant reduksjon av tvangsmiddelbruk i forhold
til kontrollgruppen (Testad mfl., 2005). Også to andre studier har hatt fokus på denne tematikken i
forhold til eldre pasienter (Kirkevold mfl., 2003; Kirkevold og Engedal 2004).
Offentlige utredningsrapporter om bruk av tvang i psykiatriske institusjoner for voksne
De siste 10 årene er det kommet en rekke rapporter som omhandler tvangsmiddelbruk og skjerming.
I en undersøkelse fra 1994 ble følgende funn rapportert: Farmakologisk tvangsmiddel brukt 1250
ganger på 500 pasienter, 630 pasienter ble mekanisk beltelagt i totalt 11 400 timer og 40 pasienter ble
isolert i totalt 800 timer (Hatling og Krogen, 1998). Vi avgrenser presentasjonen til hovedtemaene i vår
undersøkelse: tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon, kortvarig
fastholding) og skjerming. Det er derfor naturlig at forskningsfunn fra disse fem områdene vektlegges i
dette forsøket på å kondensere noen hovedtendenser i norsk forskning fram til 2009. Her presenteres et
utvalg funn fra noen forskningsrapporter som har hatt tilnærmelsesvis samme formål og/eller mandat
som inneværende undersøkelse, og som sammenfatter og sammenstiller funn fra et lengre tidsspenn
til et samlet bilde (Bremnes mfl., 2008; Bremnes og Jensberg, 2009; Pedersen og Bjerkan, 2008). Det er
imidlertid ikke enkelt å gi et slikt bilde fordi:
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne
•
•
15
Kvaliteten på pasient- og institusjonsdata har vært for dårlige. Dette skyldes både problemer med
datainnhenting og at for store deler av data ikke har vært kodbare på grunn av manglende eller uklar
informasjon (f.eks. Bremnes og Jensberg, 2009)
Sammenligning over tid er vanskeliggjort av endringer i lovverket og tilsvarende endringer av
formelle rutiner og prosedyrer i klinisk praksis når det gjelder bruk av tvang (fysisk fastholding ble
f.eks. innført som nytt tvangsmiddel fra 1.1.2007)
Disse metodiske svakhetene setter klare begrensninger for hva som kan sluttes fra tidligere
undersøkelser.
Hovedfunn (Bremnes, Hatling og Bjørngaard, 2008):
Når det gjelder den samlede bruken av tvangsmidler (antall ganger) og vedtak om skjerming, så økte den
fra 2001–2007
• Dette skyldtes i all hovedsak økning i omfanget av mekaniske tvangsmidler og vedtak om skjerming
• Bruken av korttidsvirkende legemidler og isolering ble redusert
Ved inndeling i tidssegment fant en imidlertid at:
• Samlet bruk gikk ned fra 2001–2003
• Samlet bruk gikk betydelig opp fra 2003–2005
• Hvis en ikke tar med kortvarig fastholding i analysene (ikke registrert i 2001–2005), så fant man
en reduksjon i bruk av tvangsmidler (ganger) og skjerming fra 2005–2007. Det rapporteres at
dette i all hovedsak skyldes en reduksjon i bruken av mekaniske tvangsmidler. En annen SINTEFrapport (Pedersen og Bjerkan, 2008) rapporterte følgende: «Både antall og andel pasienter utsatt
for mekaniske tvangsmidler økte fram til 1999, ble redusert fram til 2003, og øker igjen fram til
2007» (side 19). Forskjellene som kommer fram i disse sitatene skyldes sannsynligvis at den første
rapporten deler opp 2003–2007 i to perioder (2003–2005 og 2005–2007)
• I all hovedsak følger også utviklingen av tidsbruk (tiltaksvarighet) samme mønster, men med en
forskjell: Her fant man en reduksjon i perioden 2005–2007
Funn fordelt på type tvangsmiddel og skjerming
På grunn av de tidligere nevnte metodiske svakhetene ved foregående undersøkelser velger vi å
forholde oss til tidligere funn som referansepunkter for vårt arbeid i denne sammenhengen. Med dette
forbeholdet utgjør følgende funn interessante referansepunkt:
Bruk av mekaniske tvangsmidler
• Et relativt lavt antall pasienter var underlagt mekansike tvangsmidler
• Fra målingen i 2001 til målingen i 2007 var det en økning på mer enn 20 % når det gjaldt antall
pasienter, antall ganger og antall timer med mekaniske tvangmidler
• Antall pasienter med mekaniske tvangsmidler ble redusert mellom 2005 og 2007, men antall ganger
og timer endret seg ikke
• Flere menn enn kvinner var underlagt mekaniske tvangsmidler, men de ble brukt flest ganger overfor
kvinner
• Det var store variasjoner mellom sykehusene når det gjaldt bruk av mekaniske tvangsmidler
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
16
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne
Isolering
• I 2007 ble 68 pasienter isolert
• Antall pasienter som ble isolert økte med 106 % fra 2001 til 2007
• Antall ganger isolasjon ble brukt ble redusert med 79 % og tidsbruken ble redusert med 76 % i
samme periode
• I 2007 ble flere kvinner enn menn underlagt isolasjon
• Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av isolasjon
Kortvarig fastholding
• To av tre som ble underlagt kortvarig fastholding var kvinner
• 82 % av vedtakene gjaldt kvinner
• Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av kortvarig fastholding
• To sykehus sto for 25 % av tilfellene med kortvarigfastholding
Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt
(farmakologisk tvangsmiddel)
• Antall pasienter underlagt farmakologisk tvangsmiddel økte med 24 % fra 2001 til 2007
• Antall ganger farmakologisk tvangsmiddel ble brukt ble redusert med 15 % i samme periode
• I 2007 ble flere kvinner enn menn underlagt farmakologisk tvangsmiddel
• Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av farmakologisk tvangsmiddel
Skjerming
• Antall skjermingsvedtak økte fra 2001 til 2007 med 202 %
• Antall pasienter underlagt skjerming økte i samme periode med 171 %
• Ingen kjønnsforskjeller ble funnet
• Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av skjerming
2.5 Mandat og hensikt med undersøkelsen
I Helsedirektoratets «konkurransegrunnlag for innsamling av data» brukes «leveranse» som overskrift
for oppdragspesifiseringen. Vi har valgt begrepet «mandat» fordi dette framstår som mer vanlig
og lett forståelig. Hovedhensikten med undersøkelsen er å gi et mest mulig nøyaktig bilde, og en
oversiktsanalyse, av rapporterte tilfeller av bruk av tvangsmidler og skjerming i Norge i 2009.
Avgrensninger og spesifikasjoner
Tvangsmidler
Mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolering og kortvarig fastholding
Aspekter ved tvangsmiddelbruk og skjerming:
• antall vedtak totalt og per pasient
• varighet av vedtak totalt og per pasient
• sammenligning av kjønn
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne
17
Kontekst
Institusjoner innen psykisk helsevern for voksne
Nivådifferensiering
• Regionalt helseforetak
• Helseforetak
• Avdeling
• Enhet
Hovedkonklusjonen i SINTEFs rapport om kontroll av rapporterte institusjons- og pasientdata fra
henholdsvis Statistisk sentralbyrå (SSB) og Norsk pasientregister (NPR) var at « … tvang i det psykiske
helsevernet for voksne fortsatt er en betydelig utfordring, og at data for tvangsmiddelbruk, vedtak om
skjerming og bruk av tvangsbehandling per 2007 ikke er av en slik kvalitet at publisering kan anbefales.»
(Bremnes og Jensberg, 2009, side 92). Dette er i overensstemmelse med erfaringene SINTEF gjorde i
undersøkelsen for året 2007 (tilsvarende undersøkelsen for året 2009 som vår rapport dekker): «SINTEFs
arbeid med innhenting av opplysninger om tvangsmiddelbruk og vedtak om skjerming viste at dette
var opplysninger som var forholdsvis vanskelig tilgjengelige og som institusjonene i mange tilfeller ikke
hadde et nært forhold til». Som en konsekvens av dette har vi, selv om dette ikke er et eget mandatpunkt,
lagt store ressurser i å utvikle og anvende systematiske og transparente prosedyrer for å frambringe mest
mulig reliable og valide data.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3
Metode
Dette kapitlet er relativt omfattende. Innledningsvis går vi gjennom vår tolking av mandatet. Så beskrives
metodiske utfordringer knyttet til forskning beskrevet i denne og tidligere rapporter om bruk av tvang
og skjerming. Etter det følger en relativt detaljert gjennomgang av metoden som er brukt i denne
kartleggingen, samt en gjennomgang av metodiske begrensninger.
3.1 Mandattolking
«Det skal tas utgangspunkt i allerede gjennomførte kartlegginger fra Sintef Helse i 2001, 2003,
2005 og 2007»
En slik sammenligning forutsetter at følgende foreligger eller er tilgjengelig fra de foregående
undersøkelsene:
• En nøyaktig beskrivelse av hvordan data ble innhentet
• En nøyaktig beskrivelse av hvilke enheter/poster, avdelinger og sykehus som ga fullstendige
opplysninger
• En nøyaktig beskrivelse av hvilke enheter/poster, avdelinger og sykehus som eventuelt ikke ga
fullstendige opplysninger
Forutsetningen er altså at vi har et pålitelig sammenligningsgrunnlag. Det er ikke nok at vi
sammenligner framkomne tall, men at vi vet at metodene som er brukt for å hente ut disse tallene er
sammenlignbare.
«Kartleggingen skal omfatte data for 2009 fra alle døgninstitusjoner i det psykiske
helsevernet når det gjelder:
• Tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon og holding)
• Vedtak om skjerming over 24/12 timer»
Vi viser til vår gjennomgang av lovgrunnlaget (se side 7) når det gjelder operasjonalisering av disse fem
måleområdene. Det står ikke noen spesifikk avgrensning til psykisk helsevern for voksne her, men det
framkommer annet sted i bestillingen.
«Data skal samles inn på en slik måte at det muliggjør sammenlikning med resultatene fra
tidligere gjennomførte kartlegginger. Det skal gis en beskrivelse av hvordan tilbyder vil legge
opp arbeidet for å sikre datakvalitet og sammenlignbarhet med tidligere innsamlinger når
det gjelder institusjonsstruktur og avdelingsinndeling, kompletthet og kvalitet i materialet og
klassifisering ift lovverket som regulerer bruk av tvang i psykisk helsevern»
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
19
På grunn av vedvarende strukturendringer i psykisk helsevern for voksne er slike sammenligninger
basert på institusjonsstruktur og avdelingsinndeling svært kompliserte. Funksjoner flyttes fra en avdeling
til en annen, fra et sykehus til et annet, eller enheter/poster blir slått sammen med andre, skifter funksjon
uten å endre navn, etc. Det er også kommet nye benevnelser som skaper uklarhet om hvilke funksjoner
den enkelte post egentlig har. Et eksempel på det siste er omdefineringen av en tidligere sikkerhetspost
til «forsterket rehabiliteringspost» der en behandler sikkerhetspsykiatriske pasienter sammen med
andre langtidspasienter. Hovedproblemet ligger imidlertid på avdelingsnivå, fordi en og samme avdeling
over tid kan omfatte vidt forskjellige typer og antall enheter/poster. Det er også eksempler på deling
eller overføringer av funksjoner mellom sykehus. Dette kompliserer i stor grad sammenligninger på
avdelingsnivå og på sykehusnivå. Enhets/post-nivået ser ut til å kunne sammenlignes med relativt stor
pålitelighet, gitt at det foreligger målinger på dette nivået og at funksjonene i den aktuelle posten ikke er
endret siden forrige måling.
«Tilbyder bes beskrive sine strategier for å sikre at alle avdelinger er med i dataleveransen,
samt hvordan eventuelle hull i datamaterialet tenkes håndtert»
Dette er et forskningsmetodisk avgjørende punkt i mandatet og det må derfor legges ned betydelige
ressurser i å løse denne utfordringen, ikke bare med sikte på inneværende undersøkelse, men også i
forhold til framtidige kartlegginger. Dette blir utdypet nedenfor under avsnittet «1. Utarbeidelse av
nasjonal oversikt» (side 22).
«Som en del av arbeidet med å kvalitetssikre data skal tilbyder sørge for at alle institusjoner
som omfattes av kartleggingen skal få skriftlig tilbakemelding med institusjonens sumtall/
rater for aktuelle variabler, og nivå for bruk av de ulike tvangsmidlene og skjerming i forhold
til gjennomsnitt for landet»
Dette henger nært sammen med foregående punkt. Også her må en finne en balansegang mellom
hvor detaljert informasjonen skal være og hva som er praktisk mulig å gjennomføre. Nytteverdien
av informasjonen vil nødvendigvis avhenge av om dette gjøres på enhets/post-nivå, avdelingsnivå,
eller sykehusnivå. Når resultatene foreligger vil hver avdeling få informasjon om avdelingens bruk av
tvangsmidler og skjerming sammenlignet med landsgjennomsnittet.
«Analysene av data skal inkludere:
• Nivået i 2009 (antall vedtak og antall pasienter. Rater per 365 oppholdsdøgn for
sykehusene og varighet) når det gjelder bruken av tvangsmidler og vedtak om skjerming
nasjonalt (dvs både sykehus og andre institusjoner), for det enkelte sykehus og fordelt etter
avdelingstype.»
Vi er usikre på hva som legges i «avdelingstype», men tolker det til å gjelde en funksjonsinndeling på
enhets/post-nivå av typen akuttpsykiatrisk enhet, sikkerhetspsykiatrisk enhet, etc.
•
Utviklingen fra 2001–2009 og fra 2007–2009 i bruken av det enkelte tvangsmiddel og
skjerming over 24/12 timer.
Dette punktet er kommentert tidligere
•
Utviklingen fra 2007 i samlet tvangsmiddelbruk og i vedtak om skjerming over 24/12
timer
Dette punktet er også kommentert tidligere.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
20
•
Kjønnsfordeling
Dette er et viktig punkt, men i vår undersøkelse mangler målinger av andre faktorer som kan korrigere
det som ved første øyekast kan framstå som «rene» kjønnsforskjeller. Noen eksempler på slike faktorer
er: beleggsprosent fordelt på kjønn, diagnonse, paragrafinnleggelse, individuell innleggelses-varighet
og hyppighet, etc. Det er derfor viktig å ikke tolke eventuelle framkomne kjønnsforskjeller som
forklaringsvariabler eller «årsaker».
3.2 Metodiske utfordringer og begrensninger for slutninger og konklusjoner
Det er betydelige metodiske utfordringer knyttet til å framskaffe reliable og valide årsoversikter av
rapportert bruk av tvangsmidler og skjerming. Den mest framtredende utfordringen var å skaffe
komplette data i betydningen at funnene avspeilte virkeligheten på en etterrettelig måte. Dette forutsetter
at en har:
• en nøyaktig oversikt over enheter/poster, avdelinger, sykehus og helseforetak
• pålitelige prosedyrer for å sikre at alle enheter i denne oversikten har levert data eller har stadfestet at
de ikke har brukt tvangsmidler eller skjerming i den aktuelle tidsperioden
• pålitelige prosedyrer for behandling av innkomne data:
– koding av data
– kontroll av datakvalitet etter at de er lagt inn i statistikkfiler («vasking av data»)
– relevante statistiske analyser
• empirisk belegg for slutningene som gjøres om forekomst og utviklingstendenser
Svikt i en eller flere av disse forutsetningene vil redusere den vitenskapelige kvaliteten på en slik måte at
det kan reises berettiget tvil om de beskrevne funn og konklusjoner er valide. Det er derfor avgjørende
viktig at de anvendte metodene som er blitt brukt er transparente og beskrevet på en nøyaktig måte. I
den forbindelse er nøyaktig rapportering av eventuelle manglende innkomne opplysninger særlig viktig.
En annen utfordring er som nevnt knyttet til hvilket organisatorisk nivå som analyseres. Dette har
spesiell relevans når det gjøres sammenligninger mellom forskjellige enheter, avdelinger, sykehus, etc. En
forutsetning for å kunne sammenligne antatt like analyseenheter er at de reelt sett er sammenlignbare.
To sykehus av samme størrelse kan ha forskjellige funksjonsområder. Det ene har hovedtyngde av
funksjoner og pasienter der bruk av tvangsmidler er sannsynlig, mens det motsatte er tilfelle for det
andre sykehuset. En sammenligning må nødvendigvis modereres tilsvarende. Sykehus og avdelinger
skifter også funksjonsprofil over tid. Dette kompliserer sammenligninger over flere år. En økning eller
reduksjon i tvangsmiddelbruk kan forklares av at en og samme avdeling har blitt tillagt nye eller fratatt
tidligere funksjoner. Hvis en ikke tar utgangspunkt i slike endringer av ansvarsområder kan en komme
i skade for å feilaktig konkludere med at endringer i bruk av tvangsmidler skyldes eller avspeiler en
endring i enhetens fagprofil og kultur. Selv innen en og samme enhet kan det foreligge alternative
forklaringer på en markant økning i bruk av tvangsmidler. I en sikkerhetsenhet med 8 plasser, eller en
akuttenhet med 14 plasser kan 1 ny pasient gi substansiell og berettiget økning i bruk av tvangsmidler.
Beleggsprosent er en annen faktor som må inkluderes i analyser og tolkinger av forekomst og
utviklingstendenser. Ved å korrigere tvangsmiddelbruk med antall sengeplasser får en bare en grov
indikasjon på omfanget. For å komme nærmere et sikrere mål må en også korrigere for beleggsprosenten
ved de aktuelle analyseenhetene. Det vil gi et presist estimat av hvor stor forekomsten av bruk av
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
21
skjerming og tvangsmiddel var når en korrigerer for hvor mange pasientdøgn som var tilbrakt i den
aktuelle enheten. Et eksempel: To enheter med 10 senger hver har begge 100 registrerte tilfeller av
skjerming. En ukorrigert sammenligning vil vise at forekomsten er lik. Men siden beleggsprosenten var
henholdsvis 50 og 100 var det faktisk dobbelt så høy forekomst av skjerming per sengeplass i enheten
med beleggsprosent på 50.
3.3 Framgangsmåte
1. Utarbeide nasjonal oversikt
2. Kontaktperson på hver avdeling og
metode for datainnhenting
3. Motta, registrere og skanne innkomne data
4. Videreutvikle database
5. Rekruttere kodere, kvalitetssikre kodingen etc.
6. Kvalitetssikring og analyse av data
7. Utarbeide rapport
Figur 3.1 Framdrift i kartleggingen
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
22
1. Utarbeidelse av nasjonal oversikt
En komplett nasjonal oversikt over alle helseforetak (HF) og institusjoner med tilhørende kliniske
avdelinger med enheter/poster skulle være utgangspunktet for kartleggingen av vedtakene om skjerming
og tvangsmidler i 2009. Det viste seg imidlertid tidlig at det ikke var mulig å fremskaffe en slik oversikt.
Det førte til betydelig merarbeid at prosjektgruppen selv måtte framskaffe oversikten parallelt med det
øvrige arbeidet i prosjektet.
Den nasjonale oversikten ble utarbeidet fra flere informasjonskilder. I kvalitetssikringsarbeidet ble den
samkjørt opp mot Norsk pasientregister (NPR): Aktivitetsdata i psykisk helsevern for voksne 2008 (da
ingen rapport for 2009 forelå før 26.5.2011) og Statistisk sentralbyrå (SSB): Psykisk helsevern for voksne,
etter region, tid og statistikkvariabel, 2009. Ingen av disse oversiktene inneholdt komplett informasjon
om alle avdelinger med tilhørende enheter som var organisatorisk underlagt hvert HF, ei heller om
private institusjoner med avtale med HF. Derfor ble samtlige HF kontaktet telefonisk for å sikre at den
nasjonale oversikten inneholdt alle avdelinger og enheter i døgninstitusjoner for voksne godkjent for
bruk av tvang. I denne kvalitetssikringsfasen ble flere slike avdelinger og enheter identifisert og kontaktet
(se Figur 3.2).
Aktivitetsdata
psykisk helsevern
for voksne,
NPR 2008, norsk
pasientregister
SSB,
psykisk helsevern
for voksne, etter
region, tid og
statistikkvariabel,
2009
Ringer HF
Nasjonal
oversikt
1
Nasjonal
oversikt
2
Nasjonal
oversikt
3
Nasjonal
oversikt
4
Datakilder:
Internett
Hjemmesider
RHF/HF
Avdelinger vi ikke
hadde på listen:
Med vedtak: 1
Uten vedtak: 10
Avdelinger vi ikke
hadde på listen:
Med vedtak: 1
Uten vedtak: 3
Avdelinger vi ikke
hadde på listen:
Med vedtak: 4
Uten vedtak: 8
Figur 3.2 Kvalitetssikring av nasjonal oversikt over HF, avdelinger og enheter/poster i psykisk helsevern for
voksne 2009
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
23
2. Kontaktperson på hver avdeling og
metode for datainnhenting
•
•
•
•
Helsedirektoratet, som var oppdragsgiver, henvendte seg til de regionale helseforetakene (RHF) og
informerte om oppdraget og om hvem som skulle gjennomføre kartleggingen.
Deretter ble alle avdelingene i det psykiske helsevernet for voksne tilskrevet av prosjektgruppen med
kopi til RHFene og HFene (se Vedlegg 1).
Hver avdeling ble bedt om å oppnevne en kontaktperson som skulle være ansvarlig for
datainnsamling fra enhetene/postene på den respektive avdelingen.
Når kompetansesenteret fikk henvendelsen fra avdelingens kontaktperson fikk denne elektronisk
tilsendt følgende dokumenter: brev til HF, brev fra Helsedirektoratet, avdelingsskjema med
opplysninger og prosedyre for innhenting av data, samt navn og mobilnummer til tre av
prosjektgruppens deltakere. Disse var tilgjengelige for eventuelle spørsmål og kommentarer.
3. Mottak, registrering og skanning av innkomne data
•
•
•
•
•
Anonymiserte kopier av venstre side i skjermings- og tvangsmiddelprotokollene fra den enkelte
avdeling med tilhørende enheter/poster ble mottatt. Deretter ble enhetene/postene/avdelingene som
hadde sendt dette, krysset av på den nasjonale oversikten over RHF/HF/avdeling/enheter/poster.
På samme oversikt ble også krysset av de enhetene/postene i en avdeling som enten muntlig eller
skriftlig oppga at de ikke hadde gjort vedtak om skjerming eller tvangsmidler i 2009.
De mottatte kopiene av protokollene samt tilhørende skjema med avdelingsopplysninger ble skannet
for å sikre innkomne data. De ble deretter lagt på en server hvor kun definerte personer hadde
adgang.
Nummerering og skanning av mottatte kopier av protokoller og skjema med avdelingsopplysninger
ble gjort på følgende måte:
En kopi av en side av protokollen representerte data vedrørende en pasient og fikk ett nummer (se
prosedyre for innsamling av data, Vedlegg 2). Hvis det forelå flere sider fra protokollen med data på
samme pasient skulle disse stiftes sammen fra avdelingens side. Disse ble nummerert slik:
Første kopi i bunken ble gitt nummer 1, osv. I tilfeller der en pasient hadde hatt flere vedtak
var bunken av protokollark stiftet sammen og hvert ark for pasient 2 ble nummerert slik:
2.1, 2.2, 2.3 osv.
Papirkopiene av protokollene og skjema med avdelingsopplysninger ble senere brukt som datakilde
ved koding av vedtakene i databasen (se «5. Kodeprosessen / koding av data», side 25).
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
24
3 Metode
4. Videreutvikling av database
Utgangspunktet for kodingen av dataene var en database som et medlem i prosjektgruppen hadde
utviklet i forbindelse med et forskningsprosjekt. Denne var designet for å kunne registrere de samme
variablene/vedrørende tvangsmidler som inngår i denne kartleggingen. I tillegg måtte databasen utvikles
med:
• Navn på alle HF/institusjoner/avdelinger ble lagt inn som en rullegardin i databasen
• Tekstfelt: navn/nummer for enhet/post
• ID-nummer per pasient: et tilfeldig nummer ble aggregert av databasen
• ID på databasene. Hver kopi av databasene hadde egen ID-kode: DB1 (database 1), DB2, osv. Dette
var nødvendig fordi data ble kodet inn i flere kopier av databasen, og ID-nummeret som databasen
genererte for data på den enkelte pasienten, var kun unikt for den enkelte database. Ved å koble IDnummeret for hver pasient og ID for databasen fikk dataene til hver pasient en unik kode.
• Opplysinger om skjermingsvedtak: dato/klokkeslett for vedtak iverksatt og dato/klokkeslett for
opphør av vedtak, innleggelsesparagraf på det aktuelle tidspunktet, og type og omfang av skjerming
• Tekstfelt for opplysninger om enhet/post
• Tekstfelt for eventuelle kommentarer fra kodere
Koding av enhet/post og HF/institusjon i datafil
Dataene for alle vedtakene/episodene ble overført fra databasene til statistikkprogramfilene. Tekstfeltet
med opplysinger om enhet/post ble kodet etter Statens helsetilsyns avdelingskodeverk for psykiatriske
institusjoner IK–44/89 (se Vedlegg 3). Det ble gjort fordi en avdeling kan inneholde enheter/poster med
ulike kategorier av pasienter, f.eks. sikkerhetsenheter og akuttenheter i en og samme avdeling. En unik
kode ble gitt til hvert RHF og til hvert HF/institusjon før overføring til statistikkprogramfilene.
Funn fra denne kartleggingen for 2009 skal sammenlignes med funn fra tidligere undersøkelser
hvor man opererte med følgende avdelingskoder: 61 = akuttavdeling, 62 = korttidsavdeling,
63 = intermediæravdeling, 64 = langtidsavdeling, 65 = rehabiliteringsavdeling, 66 = sterkavdeling (nå
sikkerhetsavdeling), 67 = psykogeriatrisk avdeling, 71 = avdeling for unge schizofrene, og kategorien
Andre sykehusavdelinger (se Vedlegg 3). De samme kodene ble brukt i kartleggingen vår, bortsett
fra kategorien Andre sykehusavdelinger. Så vidt vi har kunnet finne ut inneholder denne kategorien
døgninstitusjoner klassifisert som distriktspsykiatrisk senter (DPS) (side 71, Rapport Sintef A8231).
I foreliggende kartlegging er DPS døgninstitusjoner en egen kategori (DPS døgn), og spesialavdelinger
som Regional avdeling for spiseforstyrrelser (RASP) og Avdeling for personer med psykisk
utviklingshemning/autisme.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
25
5. Kodeprosessen / koding av data
Data ble kodet av syv kodere som arbeidet i par: en koder leste av protokollen (se Vedlegg 4) og den
andre kodet inn i databasen. Hvert par av kodere hadde en egen kopi av databasen. Hver gang nye
data ble lagt inn, ble databasen kopiert med dagens dato, slik at siste dato viste den til enhver tid
oppdaterte database. Representanter fra prosjektgruppa var tilgjengelig til en hver tid for koderne
under kodearbeidet. For å sikre at koderne var så samkjørte som mulig i kodingen av dataene, ble
malen «Fremgangsmåte for koding av data i databasen» utarbeidet av prosjektgruppen. I tillegg fikk
koderne innføring i lovverk og rasjonale for praktisk bruk av tvangsmidler og skjerming. De fikk også
undervisning om sentrale begreper som brukes som dokumentasjon i protokollene.
Koding av data fra protokoll til database
Databasen genererte et vilkårlig nummer for hver pasient når data ble kodet inn. Dette tallet ble
ført på papirkopien av protokollen sammen med initialene til koderen. Tallrekken av de genererte
numrene som identifiserte data til den enkelte pasient og koders initialer ble også ført på skjemaet med
avdelingsopplysninger for å lette eventuell etterkontroll. På denne måten kunne man lett finne tilbake fra
databasen til papirkopien av tvangs- og skjermingsprotokollen.
Dokumentasjon av tvangsmiddelvedtak og avlesing av protokoll
Tvangsmiddelprotokollene er designet slik at opplysninger om en pasient med tvangsmiddelvedtak
strekker seg over to sider i protokollen. På den venstre siden i protokollene dokumenteres data
om vedtakene som inngår i kartleggingen (se Vedlegg 4 for tvangsmiddelprotokoll, Vedlegg 8 for
skjermingsprotokoll). I tillegg dokumenteres også en del andre data, for eksempel justeringer og
forandringer av pasientens leie under et vedtak om mekanisk tvangsmiddelbruk. Disse forandringene
av leie skal dokumenteres fortløpende med tidsangivelse, og hver slik forandring av pasientens
leie skal føres på en ny linje på den venstre siden i protokollen. Høyre side av protokollene
inneholder informasjon om hvem som fatter og iverksetter vedtak, samt eventuelle kommentarer fra
kontrollkommisjon.
For å finne fram til det enkelte tvangsmiddelvedtak og type, dato/klokkeslett for oppstart og avslutning
for hvert vedtak, må man lese hver eneste linje og kolonne i protokollen. Tvangsmiddelprotokollene føres
alltid for hånd, av mange forskjellige personer i løpet av en vakt eller et døgn, og med til tider vanskelig
lesbar håndskrift. Eksempelet (se Vedlegg 4) viser deler av en tvangsmiddelprotokoll med to vedtak
om farmakologiske tvangsmidler (det ene iverksatt mens pasienten var under vedtak om kortvarig
fastholding, og det andre vedtaket mens pasienten var under mekanisk tvangsmiddel), to vedtak om
bruk av mekaniske tvangsmidler, og et ikke eksakt angitt antall vedtak med kortvarig fastholding.
Eksempler på koding av varighet på vedtak om bruk av tvangsmidler
En del av oppdraget var også å kartlegge varigheten på vedtakene. Det gjaldt vedtak om isolasjon,
mekaniske tvangsmidler, kortvarig fastholding samt skjerming. For at databasen skulle kunne
generere varighet måtte tidspunkt og klokkeslett for oppstart og avslutning for hvert vedtak
(episode) kodes i databasen. Det viste seg imidlertid at disse opplysningene ikke alltid var fullstendig
dokumentert i protokollene. For å unngå vilkårlig og subjektiv koding ble en felles mal for koding av
varighetsvariabelen utviklet og brukt.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
26
3 Metode
Her følger eksempler på de mest sentrale problemstillingene som dukket opp i forbindelse med koding
av varighet på vedtakene:
Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler fra tvangsmiddelprotokollen
For hver episode i protokollen som hadde et klokkeslett og eventuelt også dato i opphørsrubrikken
skulle denne tidsangivelsen kodes som opphør av episoden. I begrunnelsesfeltet i protokollen kom det
noen ganger frem at vedtaket ikke var avsluttet, men at det av praktiske grunner var midlertidig opphørt,
for så å bli iverksatt igjen. Eksempel: Registrering av ivaretaking av pasientens personlige hygiene
dokumentert som: «Dusj/toalettbesøk». I disse tilfellene ble episoden dokumentert i protokollen som
opphørt fordi pasienten skulle dusje eller gå på toalettet. Dette ble da kodet som opphør. Ved oppstart
noen minutter senere ble det kodet som oppstart med klokkeslett for en ny episode. Denne måten å
kode slike episoder på vil gi flere episoder med mekaniske tvangsmidler, men ikke påvirke den totale
varigheten av episodene i signifikant grad (se Vedlegg 5).
Varighet av to ulike typer tvangsmidler når disse føres parallelt (dvs. samme oppstartstidspunkt) i
tvangsmiddelprotokollen
Det var tilfeller hvor kortvarig fastholding og enten isolasjon eller mekaniske tvangsmidler var
dokumentert på samme linje og rubrikk for vedtak. Det var dermed ikke mulig å vite når vedtaket om
kortvarig fastholding sluttet og vedtaket om isolasjon eller mekaniske tvangsmidler ble iverksatt. I slike
tilfeller ble opphør av vedtaket om kortvarig fastholding kodet med «manglende opphør» (se Vedlegg 6).
Varighet på vedtak om kortvarig fastholding uten tidsangivelse i tvangsmiddelprotokollen
Flere episoder med kortvarig fastholding ble rapportert med bare en tidsangivelse. I rubrikken for type
tiltak kunne flere episoder med kortvarig fastholding være beskrevet. Tidsangivelsen kunne totalt være
på for eksempel en time. I disse tilfellene framkommer ikke oppstartklokkeslett eller klokkeslett for slutt
på den enkelte episode, og varigheten av vedtaket kan dermed ikke beregnes i databasen (se Vedlegg 7).
Eksempel på koding av varighet på vedtak om skjerming
Varighet på vedtak om skjerming i skjermingsprotokollen
Eksempelet (se Vedlegg 8) viser et skjermingsvedtak med manglende angivelse av opphør (dato og
klokkeslett) i protokollen. Neste vedtak om skjerming på linjen under i protokollen er fattet 14 dager
senere. I slike tilfeller besluttet vi å tolke ny vedtaksdato som opphørsdato på det forrige vedtaket. Det
er flere eksempler på at der pasienter hadde skjermingsvedtak over lengre tid enn 14 dager, som er øvre
grense for varigheten av slike vedtak, ble protokollene ført slik. Her manglet konsekvent opphørsdato,
men neste vedtak var konsekvent fattet 14 dager etter forrige vedtak.
Forekomsten av disse eksemplene på føring av protokollene illustrert ovenfor ble oppsummert for hvert
HF (se Kapittel 4 Resultater).
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
27
6. Kvalitetssikring og analyse av data
Vi opprettet to typer datafiler. Pasientfilen oppsummerte følgende data på en linje per pasient: kjønn,
sum antall vedtak totalt og antall av hver type tvangsmiddel og skjerming, sum varighet for hvert vedtak
og RHF/HF/avdelingskode. Episodefilen besto av informasjon om alle vedtakene (episodene) som var
ført i protokollene. Hvert vedtak avspeilet en episode og utgjorde en linje i filen.
Etter at vedtakene var kodet og overført til statistikkprogramfiler ble det innrapportert nye vedtak. Disse
ble tilføyd de opprinnelige episode- og pasientfilene.
Statistisk metode
Dobbeltelling av pasienter
I denne undersøkelsen hadde vi kun tilgang til anonymiserte data. Vår framgangsmåte innebar at den
lokalt ansvarlige kontaktpersonen på hver avdeling heftet alle protokollarkene sammen for den aktuelle
pasienten på tvers av avdelingens enheter/poster før de ble anonymisert. Dette ble gjort for å sikre at alle
vedtak kom med i undersøkelsen. Det bidro også til å redusere sannsynligheten for at samme pasient
skulle bli registrert som en ny pasient på avdelingsnivå. For å kontrollere om vi hadde lykkes med dette
sammenlignet vi vårt datamateriale med datamaterialer fra to norske undersøkelser som hadde brukt
spesifikke metoder for å hindre dobbeltregistrering (Knutzen, 2002; Knutzen, m.fl., 2007). Denne
kontrollen stadfestet at denne typen feilkilde ikke kan ha hatt signifikant innvirkning på resultatene i vår
undersøkelse. Det er også viktig å understreke at denne typen feilkilde bare kunne ha påvirket estimatet
av antall pasienter, og altså ikke antall vedtak, eller type og varighet på vedtak. Vi kan imidlertid ikke
utelukke at enkelte pasienter med flere opphold og med vedtak om skjerming og tvangsmidler er blitt
registrert to eller flere ganger, blant annet fordi slike pasienter kan ha vært innlagt på ulike poster og
avdelinger i løpet av 2009.
Indekser
For å kunne sammenligne ulike typer avdelinger med hensyn til hyppighet av skjerming og
tvangsmiddelbruk, har vi beregnet følgende indekser for hver post på hver psykiatrisk institusjon. Hvis
det på samme institusjon/HF var flere poster med samme avdelingskategori, ble disse postene behandlet
som en avdelingskategori. Dette betyr at vi i slike situasjoner beregnet totalt antall vedtak, totalt antall
pasienter med vedtak og totalt antall sengeplasser på disse postene. To indekser ble brukt for å korrigere
for beleggsprosent: Indeks for tvangsvedtak (ITV) og Indeks for pasienter med vedtak (IP).
ITV = (Antall tvangsvedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100)
IP = (Antall pasienter med vedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100)
Dersom standardavviket for en indeks innenfor en avdelingskategori er større enn gjennomsnittet, kan
dette tolkes som at indeksen varierer mye mellom avdelingene.
Gjennomsnittsmål
Ved tilnærmet normalfordelte variabler ble aritmetisk gjennomsnitt brukt som sentraltendensmål.
Ved skjevfordelte variabler ble median brukt. De statistiske analysene er utført ved hjelp av SPSS,
versjon 18.0.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
28
3.4 Metodiske begrensninger
Kartleggingen av enheter/institusjoner i psykisk helsevern for voksne i 2009
Vi kan ikke garantere at data for alle pasienter med vedtak er innrapport i denne kartleggingen. Vi
investerte store ressurser for å frambringe en komplett oversikt. Dette arbeidet avdekket ytterligere
6 avdelinger med vedtak. Totalt utgjorde dette 59 pasienter med vedtak og 687 vedtak (se Figur 3.2).
Tilgjengelighet og fortolkning av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller
Tolkbare data
Det vises her til eksempler på føringen av tvangsmiddelprotokollen (Vedlegg 4).
• «Avlesingen» av protokollene var tidkrevende fordi det viste seg at det var ulik praksis for føring av
protokollene, både mellom avdelinger og innenfor en og samme protokoll. Dette gjaldt for eksempel
føring av tidspunkt for opphør av et vedtak.
• Det ble brukt ulike benevnelser på tvangsmidlene: mekaniske tvangsmidler kunne beskrives som
belte, full beltelegging, belteseng, fullt fiksert eller kun bokstaven a, som viser til a. mekaniske
tvangsmidler i oversikten over de ulike typer tvangsmidler som står skrevet øverst i høyre kolonne i
protokollen (se eksempel på dokumentasjon i tvangsmiddelprotokoll, Vedlegg 4). Dokumentasjonen
på korttidsvirkende legemidler i bedøvende eller beroligende hensikt (farmakologisk tvangsmiddel)
var som oftest ført med navnet på medikamentet i samsvar med anvisningene i protokollen.
Noen ganger kunne medikamentnavnet stå skrevet inn mellom dokumentasjon av andre typer
tvangsmidler, eller i den samme kolonnen som et annet vedtak.
• Protokollene ble ført for hånd og var til dels vanskelige å tyde.
Fortolkning
Dette dreide seg først og fremst om varigheten på vedtakene om bruk av mekaniske tvangsmidler og
skjerming:
Tvangsmidler
• Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler fra tvangsmiddelprotokollen (se Vedlegg 5).
Vår metode for koding av slike episoder vil kunne gi flere episoder med mekaniske tvangsmidler,
men ikke påvirke den totale varigheten av episodene. Denne formen for føring av protokoller er
imidlertid bare registrert på 85 episoder på 9 ulike sykehus og er knyttet til et svært lavt antall
pasienter.
• Varighet av to ulike typer tvangsmidler når disse føres parallelt (dvs. samme oppstartstidspunkt) i
tvangsmiddelprotokollen (se Vedlegg 6). Dette gjaldt for 79 vedtak.
• Varighet på vedtak om kortvarig fastholding uten tidsangivelse i tvangsmiddelprotokollen
(se Vedlegg 7).
Skjerming
Tabell 3.1 øverst på neste side viser at presisjonsnivået på angitt varighet varierte.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
3 Metode
29
Tabell 3.1 Oversikt over kvalitet på dokumentasjon av varigheten av skjermingsvedtak i skjermingsprotokoll:
Presisjonsnivå på angitt varighet
Eksakt
angivelse
Manglet tidspunkt
for opphør
Angitt i dager/uker
uten tidspunkt for
start/opphør
Manglet start dato
Manglet dato
for start og
opphør
215
886
68
47
43
Datakvalitet
Se Dobbelttelling av pasienter side 27 for beskrivelse av hvordan vi kontrollerte for eventuelle
dobbeltregistreringer av enkeltpasienter.
I de tidligere undersøkelsene i 2001, 2003, 2005 og 2007 ble følgende prosedyre for koding brukt: En
kontaktperson ble oppnevnt for hvert sykehus/institusjon. Denne personen skulle samle inn data for
alle avdelinger innenfor det aktuelle sykehuset eller institusjonen. Hver pasient med vedtak skulle gis
et unikt nummer slik at pasienten kun ble talt en gang uavhengig av om vedkommende hadde vært
innlagt på flere avdelinger med vedtak i løpet av det året man kartla vedtakene. Det skulle vise seg at 9 av
institusjonene i 2001 (side 11, Rapport STF78 A025017), og inntil 10 av institusjonene i 2007 oppga at de
ikke hadde greidd å gjennomføre dette. Metoden gikk ut på at alle data om vedtakene skulle summeres
manuelt per pasient og føres manuelt inn i et skjema hvor alle data per pasient ble ført på en linje. De
anslo også at de hadde en 2 % overestimering av pasientantallet (side 30, Rapport Sintef A8231).
Dokumentasjon av vedtak andre steder enn i de foreskrevne protokollene
I denne undersøkelsen kom det fram at et HF førte dokumentasjon av skjerming i det elektroniske
journalsystemet DIPS, og ikke i protokollene som var datakilden i denne kartleggingen. Dette gjaldt 37
vedtak (to med forlengelse) om skjerming. Da disse vedtakene var kartlagt separat fra vedtakene om
tvangsmidler fra samme HF, var det ikke mulig å knytte vedtakene til pasienter. For ikke å overestimere
antall pasienter på dette HFet ble summen av vedtak lagt i episodefilen, men ikke antallet pasienter som
disse vedtakene gjaldt.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4
Resultater
4.1 Nasjonal oversikt over vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming
I mandatet sto følgende angående å frambringe en nasjonal oversikt: «Tilbyder bes beskrive sine
strategier for å sikre at alle avdelinger er med i dataleveransen, samt hvordan eventuelle hull i
datamaterialet tenkes håndtert.» Vi har gitt en oversikt over dette i metodekapittelet (se Figur 3.2,
side 22). Der fremkommer også resultatet av vår framgangsmåte for å «dekke hull i datamaterialet».
Vi fant ytterligere 6 avdelinger som hadde gjort vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming og
21 nye avdelinger som rapporterte at de ikke hadde gjort slike vedtak i 2009. Dette har direkte relevans
for denne delen av mandatet: «Data skal samles inn på en slik måte at det muliggjør sammenlikning
med resultatene fra tidligere gjennomførte kartlegginger.» Hovedutfordringer i forhold til å kunne
sammenlikne med funn fra tidligere undersøkelser har vært:
• Forskjellige metoder vil med stor sannsynlighet gi forskjellig nøyaktighet
• Forskjellig nøyaktighet gir forskjellige funn
• Vi har ikke lyktes i å frambringe en detaljert oversikt over hvilke metoder som er brukt i tidligere
undersøkelser
Dette vil i klartekst si at alle sammenligninger av funn som presenteres i denne rapporten må tolkes med
stor forsiktighet.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
31
4.2 Resultater 2009
Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming
Tabell 4.1 Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming gruppert etter antall vedtak,
2009
Antall pasienter med vedtak
totalt og fordelt på kjønn
Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak
1
2
3–4
5–9
10–19
20+
Totalt
Totalt
2432
42,3
20,3
17,6
11,2
5,5
3,1
100
Menn
1200
42,9
21,3
17,3
11,9
4,4
2,2
100
Kvinner
1093
41,4
18,9
18,2
11,0
6,3
4,1
100
Antall pasienter der opplysninger om kjønn manglet:139 (0,06 % av pasientene)
Figur 4.1
Antall pasienter fordelt på type vedtak, 2009
1600
1406
1400
1200
1065
1000
712
800
2009
574
600
400
114
200
0
mekanisk
farmakologisk
isolering
holding
skjerming
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
32
Figur 4.2
Antall pasienter fordelt på type vedtak og kjønn, 2009
800
713
700
600
500
617
584
432
mann
400
335 341
kvinne
320
300
opplysning
mangler
215
200
100
49
36
55 44
15
39
74
0
mekanisk
farmakologisk
isolering
holding
skjerming
Hovedfunn: For hele året 2009 ble det fattet vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming for 2432
pasienter (Tabell 4.1). I over 60 % av tilfellene var dette avgrenset til 1–2 vedtak per pasient, men en
mindre andel pasienter hadde et veldig høyt antall vedtak. Dette avspeiles i at 23 % av vedtakene var
knyttet til bare 1 % av pasientene. Menn (52,3 % av alle vedtakene) hadde flere vedtak enn kvinner
(47,6 %). Denne tendensen var tydeligst når det gjaldt skjerming og mekaniske tvangsmidler, mens det
var en større andel vedtak om kortvarig fastholding for kvinner enn for menn (Figur 4.2). Siden en og
samme pasient kunne ha vært underlagt flere tiltak, er tallene i Figur 4.1 og Figur 4.2 høyere enn det
totale antallet pasienter angitt i Tabell 4.1.
Varighet
Total varighet for alle tvangsmidler (unntatt farmakologiske) var 45656 timer, og 115980 timer for
skjerming. Vi gjør oppmerksom på at bare 23,5 % av skjermingsvedtakene hadde eksakt angivelse av
varighet.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
33
Fordeling og varighet av vedtak for tvangsmidler og skjerming
Figur 4.3
Antall vedtak tvangsmidler og skjerming, 2009
4500
4426
4000
3500
2689
3000
2500
1875
2000
2009
1680
1500
1000
269
500
0
mekanisk
farmakologisk
isolering
holding
skjerming
Som vist i Figur 4.3 var antall vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler klart høyest og isolasjon lavest.
Tallene for de andre vedtakstypene var: skjerming 2689, korttidsvirkende legemidler 1875 og kortvarig
fastholding 1680.
Gjennomgangen av vedtakene (Tabell 4.2, 4.4, 4.5, 4.7 og 4.9) for de fire tvangsmidlene og skjerming
dekker: vedtak fordelt på kjønn og prosentvis fordeling av antall vedtak per pasient.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
34
Mekaniske tvangsmidler
Tabell 4.2 Vedtak om mekaniske tvangsmidler alle pasienter fordelt på kjønn, institusjoner for psykisk
helsevern for voksne, 2009
Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Antall Vedtak – varighet
vedtak
med vedtak
Total Median
om mekaniske
Vedtak
tvangsmidler
1
2
3–4
5–9
10–19
20+
med
N
N
vedtak vedtak vedtak vedtak vedtak vedtak
varighet timer
1065
Totalt 100 %
584
Menn 100 %
432
Kvinner 100 %
56,8
61,2
48,9
16,9
11,2
18,7
9,2
14,9
9,1
7,6
14,9
11,9
3,0
4426
4200
3,25
1768
1678
6,00
2530
2436
2,25
2,7
1,6
1,6
5,1
4,3
Manglende opplysninger om kjønn: 49 pasienter, 128 vedtak
Manglende angivelse av varighet på vedtak for kvinner: 94, og for menn: 90
Funn: Totalt hadde denne typen vedtak blitt brukt overfor 1065 pasienter. Av disse var det flere menn
enn kvinner. Varigheten var nesten tre ganger så lang hos menn. Begge kjønn hadde en hovedtyngde på
maksimalt 4 vedtak.
Tabell 4.3 Varighet ved bruk av mekaniske tvangsmidler, 2009
Antall
pasienter med
mekaniske
tvangsmidler
N
Antall
vedtak med
varighet
1065
Totalt 100 %
4200
N
Varighet på vedtak om mekaniske tvangsmidler:
Prosentvis fordeling i varighetsgrupper (timer)
0–
0,49
0,50–
0,99
1–
1,99
2–
4,99
5–
9,99
10–
19,99
20–
49,99
50–
99,99
100–
408,99
409–
3,0
9,5
21,1
27,5
16,6
14,2
5,3
1,7
0,9
0,2
226 vedtak med mekaniske tvangsmidler manglet angivelse av varighet
Funn: Knapt 60 % av vedtakene om mekaniske tvangsmidler varte fra 30 minutter til 5 timer.
Hovedtyngden av vedtakene (ca. 80 %) varte under 10 timer.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
35
Korttidsvirkende legemidler
Tabell 4.4 Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler fordelt på antall vedtak og kjønn, 2009
Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak
med vedtak om
korttidsvirkende
legemidler
N
1
2
3–4
5–9
10–19
20+
712
Totalt 100 %
335
Menn 100 %
341
Kvinner 100 %
54,6
54,5
55,4
20,5
22,2
17,9
13,3
13,6
13,5
8,5
8,2
8,7
2,4
1,1
3,5
Antall
vedtak
Antall vedtak
per pasient
N
Gjennomsnitt
1875
2,63
812
2,45
945
2,81
1,0
0,7
1,3
Manglende opplysninger om kjønn: 36 pasienter, 118 vedtak
Funn: Det ble fattet totalt 1875 vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler. Et noe større antall
vedtak involverte kvinner. Dette forklares først og fremst gjennom at kvinner hadde et høyere
gjennomsnitt når det gjelder antall vedtak.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
36
Isolasjon
Tabell 4.5 Vedtak om isolasjon og varighet fordelt på kjønn, 2009
Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Antall Varighet – vedtak
med vedtak om
vedtak Vedtak Median
isolasjon
med
varighet timer
N
N
1
2
3–4
5–9
10–19
20+
114
Totalt 100 %
60,4
18,8
8,3
8,3
4,2
269
214
0,53
84
63
0,57
130
101
0,5
0
55
Menn 100 %
73,9
13,0
8,7
4,3
0
0
44
Kvinner 100 %
52,3
31,8
2,3
2,3
11,4
0
Manglende opplysninger om kjønn: 15 pasienter, 55 vedtak
Manglende opplysninger om varighet på vedtak for kvinner: 29 vedtak, og for menn: 21 vedtak
Tabell 4.6 Varighet av vedtak om isolasjon, 2009
Antall
pasienter med
vedtak om
isolasjon
N
269
Totalt 100 %
Antall
vedtak med
varighet
N
Varighet på vedtak om isolasjon:
Prosentvis fordeling i varighetsgrupper (timer)
0–
0,49
0,5–
0,99
1–
1,99
2–
4,99
5–
9,99
10–
19,99
20–
49,99
50–
99,99
100–
408,99
409–
36,0
25,2
21,0
11,7
2,8
1,9
0,5
0,5
0,5
0
214
Manglende opplysninger om varighet på vedtak om isolasjon: 55 pasienter
Funn: Isolasjon er det minst brukte tvangsmiddelet med 269 vedtak totalt. Ingen markante
kjønnsforskjeller når det gjelder antall pasienter, vedtak eller antall vedtak per person. Over 80 % av
vedtakene varte kortere enn 2 timer.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
37
Kortvarig fastholding
Tabell 4.7 Vedtak om kortvarig fastholding fordelt på antall vedtak og kjønn, 2009
Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Antall Varighet – vedtak
vedtak
med vedtak
Vedtak Median
om kortvarig
med
fastholding
varighet
timer
1
2
3–4
5–9
10–19
20+
N
N
574
Totalt 100 %
57,6
16,9
11,4
9,3
3,0
1680
1456
0,17
464
408
0,14
1044
903
0,17
1,7
215
Menn 100 %
63,1
16,2
10,6
7,8
1,7
0,6
320
Kvinner 100 %
56,7
16,4
11,9
9,6
2,7
2,4
Manglende opplysninger om kjønn: 39 pasienter, 172 vedtak
Tabell 4.8 Varighet av kortvarig fastholding inndelt i perioder (timer), 2009
Antall pasienter
med kortvarig
fastholding
N
Antall vedtak
med varighet
574
Totalt 100 %
1456
N
Varighet på vedtak om kortvarig fastholding:
Prosentvis fordeling i perioder (timer)
0–
0,49
0,50–
0,99
1–
1,99
2–
4,99
5–
9,99
10–
19,99
20–
49,99
83,0
10,2
4,3
1,6
0,5
0,1
0,3
Manglende opplysninger om varighet på 224 vedtak
Funn: Totalt 1680 vedtak ble fattet og flere kvinner enn menn ble underlagt denne vedtakstypen. Den
mest markante kjønnsforskjellen var at antall vedtak per kvinne var høyere enn for menn, mens varighet
per vedtak var tilnærmelsesvis likt for begge kjønnene.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
38
Skjerming
Tabell 4.9 Vedtak om bruk av skjerming fordelt på antall vedtak og kjønn, 2009
Antall pasienter
med vedtak om
skjerming
N
1406
Totalt 100 %
715
Menn 100 %
617
Kvinner 100 %
Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Totalt Varighet – vedtak
antall
vedtak Vedtak Median
med
varighet timer
1
2
3–4
5–9
10–19
20+
N
65,1
66,1
63,7
17,3
17,6
17,2
10,9
9,7
5,2
1,4
5,0
12,2
634
139,5
1317
299
96,00
1169
280
174,95
0,2
1,2
5,0
2689
0,5
1,8
0,0
Manglende opplysninger om kjønn: 74 pasienter, 203 vedtak
Manglende opplysninger om varighet i vedtak for kvinner 889 vedtak, og for menn 1018 vedtak
Tabell 4.10 Sum varighet av vedtak om skjerming inndelt i perioder (timer), 2009
Antall
pasienter med
skjermingsvedtak
N
1406
Totalt 100 %
Antall
vedtak med
varighet
Varighet på skjermingsvedtak:
Prosentvis fordeling i varighetsgrupper (timer)
0–
0,49
0,5–
0,99
1–
1,99
2–
4,99
5–
9,99
10–
19,99
20–
49,99
50–
99,99
100–
408,99
409–
N
634
100 %
1,7
4,7
5,2
5,0
2,1
5,5
11,5
10,9
51,1
2,2
Manglende opplysninger om varighet på 2055 vedtak om skjerming
Funn: En stor andel av skjermingsvedtakene mangler opplysninger om varighet av tiltak. Dette setter
klare begrensninger for tolkingen av data. Med dette forbeholdet i mente ser det ut til at skjerming av
kvinner varte nesten dobbelt så lenge som for mennene.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
39
Forklaring av indeksen som korrigerer for beleggsprosent
Indeksen er brukt for å bidra til at forekomsttallene (gjennomsnitt per avdelingstype i tabellene) gir
et mer sammenlignbart bilde av hver avdelingstypes gjennomsnitt for hvor mange pasienter som ble
underlagt tvangsmidler og skjerming (tabell 4.11), og hvor mange vedtak som ble fattet (tabell 4.12).
Gjennomsnittet avspeiler antall pasienter (tabell 4.11) som reelt sett hadde vært underlagt tvangsmidler
og skjerming av totalt antall pasienter som hadde vært innlagt i 2009 innen hver avdelingstype. Det
samme gjelder vedtak (tabell 4.12). Hvis vi ikke hadde korrigert for antall plasser og beleggsprosent, ville
tallene blitt misvisende når en sammenligner de forskjellige avdelingstypene i de to tabellene. Funn fra
både nasjonale og internasjonale studier har vist at skjerming og tvangsmidler brukes mest i forhold til
pasienter med bestemte typer lidelser, samspillvansker og atferdsuttrykk. Forekomsten av dette varierer
mellom forskjellige avdelingstyper. Skulle en ha gjort en pålitelig sammenligning mellom avdelingstyper
måtte en også ha korrigert for antall pasienter med disse kjennetegnene innen hver avdelingstype. Vi
hadde ikke tilgang til forekomst av disse kjennetegnene, og tabellene må også av den grunn tolkes med
stor forsiktighet.
Et annet viktig poeng i tolking av tabellene er det oppgitte standardavviket til gjennomsnittet for
hver avdelingstype (se tabellene). Standardavviket for gjennomsnittlig antall pasienter og vedtak er et
mål på hvor store forskjeller det er mellom ulike avdelinger innen den aktuelle avdelingstypen. Hvis
standardavviket er stort, er det stor spredning (enkeltavdelinger innen samme avdelingstype har store
forskjeller seg imellom når det gjelder gjennomsnittlig antall pasienter og vedtak). En tommelfingerregel
er at hvis standardavviket er tilnærmelsesvis like stort som eller større enn gjennomsnittet, så kan det
reises tvil om hvor representativ den felles gjennomsnittsverdien er for den enkelte avdelingstypen.
Ser en på standardavviket innen de forskjellige avdelingstypene i de to tabellene så er det med unntak
av 85 Spesialavdelinger så stort at vi kan slutte at forskjellen innen hver avdelingstype når det gjelder
pasienter og vedtak er stor. Det vil si at mange avdelinger har høyere og mange har lavere gjennomsnitt
enn det indeksen viser.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
40
Tabell 4.11 Indeks for gjennomsnittlig antall pasienter med vedtak innen hver avdelingstype
(Indeksen er en korrigering for at det er forskjeller mellom avdelingstypene når det gjelder antall sengeplasser og
beleggsprosenter.) Basert på indeks IP = (Antall pasienter med vedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100)
Avdelingskategori
Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner
(rundskriv IK–44/89)
IP
Gjennomsnitt
Standardavvik
61 Akuttavdeling
3,53
3,10
62 Korttidsavdeling
63 Intermediær avdeling
0,76
0,64
0,84
0,59
64 Langtidsavdeling
0,58
0,59
65 Rehabiliteringsavdeling
0,62
0,55
66 Sterkavdeling **
67 Psykogeriatrisk avdeling
0,83
0,35
0,34
0,25
71 Avdeling for unge schizofrene
0,15
0,12
80 Døgnavdeling DPS*
0,31
0,35
85 Spesialavdelinger*
1,45
0,93
* Nye egendefinerte avdelingskategorier, se side 24
** Sterkavdeling benevnes i dag som sikkerhetsavdeling
Funn: Når en korrigerte for beleggsprosent hadde akuttpsykiatriske avdelinger høyest antall pasienter med vedtak,
fulgt av spesialavdelinger og sterkavdelinger. Standardavviket for de fleste avdelingskategoriene viser at det er
forskjeller mellom postene innen samme avdelingskategori når det gjelder antall pasienter med vedtak. Bare
gjennomsnitt antall pasienter i spesialavdelings- og sterkavdelingskategorien ser ut til å være representativt for
postene innen hver av de to avdelingskategoriene.
Tabell 4.12 Indeks for gjennomsnittlig antall vedtak innen hver avdelingstype
(Indeksen er en korrigering for at det er forskjeller mellom avdelingstypene når det gjelder antall sengeplasser og
beleggsprosenter.) Basert på indeks ITV = (Antall tvangsvedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100)
Avdelingskategori
Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner
(rundskriv IK–44/89)
ITV
Gjennomsnitt
Standardavvik
61 Akuttavdeling
13,7
9,9
62 Korttidsavdeling
63 Intermediær avdeling
3,2
1,9
3,8
2,3
64 Langtidsavdeling
4,5
5,2
65 Rehabiliteringsavdeling
2,7
2,7
66 Sterkavdeling
7,5
7,2
67 Psykogeriatrisk avdeling
2,8
6,8
71 Avdeling for unge schizofrene
80 Døgnavdeling DPS*
0,2
1,0
0,2
1,1
85 Spesialavdelinger*
8,1
3,4
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
41
Funn: Akuttpsykiatriske avdelinger har høyest forekomst av vedtak, fulgt av spesialavdelinger og
sterkavdelinger. Standardavviket for alle avdelingskategoriene unntatt spesialavdelingene viser at det
er forskjeller mellom postene innen samme avdelingskategori når det gjelder antall vedtak. Den største
forskjellen innen en og samme avdelingskategori fant vi i psykogeriatriske avdelinger.
Tabell 4.13 Totalt antall vedtak fordelt på avdelingstype
Avdelingskategori
Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner
(rundskriv IK–44/89)
Antall vedtak per pasient
Antall pasienter
med vedtak
Gjennomsnitt
antall vedtak
per pasient
1707
3,9
62 Korttidsavdeling
60
4,3
63 Intermediær avdeling
64 Langtidsavdeling
181
62
3,3
10,3
65 Rehabiliteringsavdeling
60
4,2
66 Sterkavdeling
174
9,9
67 Psykogeriatrisk avdeling
70
6,2
71 Avdeling for unge schizofrene
7
1,4
80 Døgnavdeling DPS*
85 Spesialavdelinger*
85
19
3,6
6,6
61 Akuttavdeling
Opplysninger mangler på 7 pasienter
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Funn: Gjennomsnittet for antall vedtak per pasient innen hver avdelingskategori viser at
langtidsavdelingene har høyest antall vedtak. Deretter kommer sterk – og spesialavdelingene.
Akuttpsykiatriske avdelinger derimot har et betydelig lavere gjennomsnitt enn de ovennevnte
avdelingskategoriene.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
42
Tabell 4.14 Tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, antall pasienter, vedtak og varighet, 2009
Statens helsetilsyns kodeverk
for psykiatriske institusjoner
(rundskriv IK–44/89)
Antall pasienter
Antall vedtak
Varighet på vedtak
om tvangsmidler
(ekslusive
skjermingsvedtak)
pasienter
%
vedtak
%
Varighet i
timer
%
1707
70,2
6590
60,2
31568
69,1
Korttidsavdeling (62)
60
2,5
257
2,3
512
1,1
Intermediær avdeling (63)
181
7,4
602
5,5
653
1,4
Langtidsavdeling (64)
62
2,5
639
5,8
1720
3,8
Rehabiliteringsavdeling (65)
60
2,5
249
2,3
1102
2,4
Sterkavdeling (66)
174
7,2
1715
15,7
9439
20,7
Psykogeriatrisk avdeling (67)
70
2,9
436
4,0
383
0,8
Avdeling for unge schizofrene
(71)
7
0,3
10
0,1
2
0,0
Døgnavdeling DPS (80)*
85
3,5
304
2,8
71
0,2
Spesialavdelinger (85)*
19
0,8
125
1,1
17
0,0
Opplysninger mangler
7
0,3
12
0,1
189
0,4
2432
100
10939
100
45656
100
Akuttavdeling (61)
Total
Skjermingsvedtak
registrert annet sted enn i
skjermingsprotokollen
37
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Opplysninger om varighet mangler på 224 vedtak om bruk av kortvarig fastholding
Opplysninger om varighet mangler på 55 vedtak om bruk av isolasjon
Opplysninger om varighet mangler på 226 vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler
Opplysninger om varighet mangler på 2055 vedtak om bruk av skjerming
Funn: Akutt-, intermediær – og sterkavdelinger hadde de fleste pasientene med vedtak (84.8 %).
Akutt- og sterkavdelingene sto for 75.9 % av samtlige vedtak, og for 89.7 % av varigheten av alle
tvangsmiddelvedtakene.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
43
Tabell 4.15 Tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, fordelt på antall vedtak etter type tvangsmiddel
og skjerming, 2009
Statens helsetilsyns
kodeverk for psykiatriske
institusjoner (rundskriv
IK–44/89)
Akuttavdeling (61)
Antall vedtak etter type tvangsmiddel og skjerming i absolutte tall
og prosent (%)
Mekaniske Korttids
tvangs
virkende
midler
legemidler
Isolering
Kortvarig Skjerming
fastholding
Totalt
(prosent)
2890
1272
127
778
1523
6590 (60,2)
Korttidsavdeling (62)
73
24
2
51
107
257 (2,3)
Intermediær avdeling (63)
141
66
36
101
258
602 (5,5)
Langtidsavdeling (64)
373
37
4
100
125
639 (5,8)
Rehabiliteringsavdeling (65)
57
21
11
64
96
249 (2,3)
Sterkavdeling (66)
841
139
57
301
377
1715 (15,7)
Psykogeriatrisk avdeling
(67)
35
218
18
127
38
436 (4,0)
Avdeling for unge
schizofrene (71)
0
0
0
3
7
10 (0,1)
Døgnavdeling DPS (80)*
13
80
13
87
111
304 (2,8)
Spesialavdelinger (85)*
2
18
1
66
38
125 (1,1)
Opplysninger mangler
1
0
0
2
9
12 (0,1)
4426
1875
269
1680
2689
10939 (100)
Totalt
Skjermingsvedtak
registrert annet sted enn i
skjermingsprotokollen
37
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Funn: Akutt- og sterkavdelingene sto for ¾ av alle vedtak. Vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler
forekom hyppigst på begge disse avdelingene. Korttidsvirkende legemidler ble brukt i større grad på
akuttavdelingene enn på sterkavdelingene.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
44
4.3 Sammenligning av funn i 2009 med funn fra 2001–2007
Figur 4.4
Antall pasienter med vedtak om tvangsmidler og skjerming, 2001–2009
1600
1400
1200
2001
1000
2003
800
2005
600
2007
400
2009
200
0
mekanisk farmakologisk
isolering
holding
skjerming
Funn: Vi og andre forskere har tidligere beskrevet metodiske begrensninger ved å sammenligne
undersøkelser som sannsynligvis er basert på forskjellige metoder. Samme forbehold gjelder selv om
vi her avgrenser til en sammenligning mellom de to siste undersøkelsene som ble gjort i 2007 og 2009.
Det samlede antallet pasienter med vedtak økte med 314 pasienter. Den relativt sett største økningen
kom som vedtak om kortvarig fastholding og skjerming. Antall pasienter med vedtak om bruk av
korttidsvirkende legemidler gikk noe ned.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
45
Tabell 4.16 Antall pasienter med vedtak om tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, 2007–2009
Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske
institusjoner (rundskriv IK–44/89)
2007
2009
Antall
pasienter
%
Antall
pasienter
%
Akuttavdeling (61)
1579
75
1707
70,2
Korttidsavdeling (62)
Intermediær avdeling (63)
172
8
241
9,9
Langtidsavdeling (64)
78
4
62
2,5
Rehabiliteringsavdeling (65)
58
3
60
2,5
Sterkavdeling (66)
150
7
174
7,2
Psykogeriatrisk avdeling (67)
58
3
70
2,9
Avdeling for unge schizofrene (71)
8
0
7
0,3
Andre sykehusavdelinger
Døgnavdeling DPS (80)*
15
1
85
3,5
Spesialavdeling (85)*
19
0,8
Mangler opplysinger om avdelingskode
7
0,3
2432
100
Totalt antall pasienter med vedtak
2118
100
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Funn: Det er små endringer og følgelig ingen klare tendenser å finne. Akuttavdelingene har hatt en
reduksjon på knapt 5 %, men avdelinger med lignende funksjoner (Korttidsavdelinger og DPS) har hatt
en tilsvarende økning. Dette avspeiler muligens metodiske problemer med å gjøre sammenligninger på
avdelingsnivå der funksjoner i forskjellige avdelingskategorier til dels overlapper.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
46
Figur 4.5
Antall vedtak, tvangsmidler og skjerming, 2001–2009
6000
5000
4000
2001
2003
3000
2005
2007
2009
2000
1000
0
mekanisk farmakologisk isolering
holding
skjerming
Funn: Antall vedtak økte mest for kortvarig fastholding, skjerming og mekaniske tvangsmidler. De
andre var relativt stabile for de to målingene.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
47
Tabell 4.17 Antall vedtak om tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, 2007–2009
Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske
institusjoner (rundskriv IK–44/89)
2007
2009
Antall
vedtak
%
Antall
vedtak
%
Akuttavdeling (61)
5503
60
6590
60,2
Korttidsavdeling (62)
Intermediær avdeling (63)
1054
11
909
7,8
Langtidsavdeling (64)
526
6
639
5,8
Rehabiliteringsavdeling (65)
548
6
249
2,3
Sterkavdeling (66)
1169
13
1715
15,7
Psykogeriatrisk avdeling (67)
273
3
436
4,0
Avdeling for unge schizofrene (71)
23
0
10
0,1
Andre sykehusavdelinger
Døgnavdeling DPS (80)*
86
1
304
2,8
Spesialavdeling (85)*
185
1,1
Mangler opplysninger om avdelingskode
12
0,1
10939
100
Totalt antall vedtak
Skjermingsvedtak registrert annet sted enn i
skjermingsprotokollen
9182
100
37
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Funn: Avdelingsfordelingen viser at for begge årene så står akuttavdelinger og sterkavdelinger for over
80 % av vedtak om tvangsmidler og skjerming. Rehabiliteringsavdelingene har den største reduksjonen
og sterkavdelingene den største økningen. Dette er avdelinger som i flere HF delvis har et felles
grensesnitt for hvilke pasienter de behandler. Behandling av ekstremt utagerende pasienter er dessuten
en av hovedoppgavene til sterkavdelingene og noen få pasienter kan bidra sterkt til ustabilitet i antall
vedtak som er blitt fattet.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
48
Figur 4.6
Varighet: mekaniske tvangsmidler, isolering
og kortvarig fastholding, 2001–2009
45000
40000
35000
30000
2001
25000
2003
20000
2005
2007
15000
2009
10000
5000
0
mekanisk
isolering
holding
Funn: Det kan se ut som det har vært en markant økning i varighet av vedtak om bruk av mekaniske
tvangsmidler, men dette kan som tidligere nevnt også være en effekt av den grundige framgangsmåten vi
brukte for å fastsette varighet i vår undersøkelse.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
4 Resultater
49
Tabell 4.18 Varighet på vedtak om tvangsmidler etter avdelingstype, 2007–2009
2007
varighet (unntatt
skjermingsvedtak)
timer
%
18652
54
7038
20
2009
varighet (unntatt
skjermingsvedtak)
timer
31568
1165
%
69,1
2,6
Langtidsavdeling (64)
1645
5
1720
3,8
Rehabiliteringsavdeling (65)
402
1
1102
2,4
Sterkavdeling (66)
6563
19
9439
20,7
Psykogeriatrisk avdeling (67)
59
0
383
0,8
Avdeling for unge schizofrene (71)
6
0
2
0,0
138
0
71
0,2
Spesialavdeling (85)*
17
0,0
Mangler opplysninger om avdelingskode
189
0,4
45656
100
Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske
institusjoner (rundskriv IK–44/89)
Akuttavdeling (61)
Korttidsavdeling (62)
Intermediær avdeling (63)
Andre sykehusavdelinger
Døgnavdeling DPS (80)*
Totalt varighet vedtak
34503
100
* Nye egendefinerte avdelingskategorier
Funn: Varighet av vedtatt bruk av tvangsmidler økte med 15,1 % i akuttavdelingene. Samtidig kom en større
(17,5 %) reduksjon i korttidsavdelingene. Dette gjør denne endringen vanskelig å tolke. Ser en imidlertid på de to
avdelingskategoriene samlet så finner en økning i varighet på 6692 timer fra 2007 til 2009. Sterkavdelingene hadde
en økning på 2876 timer.
Kjønnsfordeling
Vi viser til metodekapittelet for gjennomgang av begrensninger når det gjelder sammenligning mellom
2007 og 2009 kartleggingen og mellom kjønnene.
Antall pasienter med vedtak
Det var tilnærmelsesvis likt antall menn og kvinner med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming
i 2009. I 2007 var det flest menn som hadde blitt underlagt mekaniske og farmakologiske tvangsmidler
og flest kvinner som hadde vedtak om kortvarig fastholding. Antall menn og kvinner med vedtak
om isolering og skjerming var tilnærmelsesvis likt. I 2009 hadde flere menn enn kvinner vedtak
om mekaniske tvangsmidler og skjerming. Kvinner så fortsatt ut til å ha flere vedtak om kortvarig
fastholding, mens en ikke fant kjønnsforskjeller for isolering og farmakologiske tvangsmidler.
Antall vedtak per pasient
Mens kvinner så ut til å ha uendret forekomst av totalt antall vedtak om bruk av tvangsmidler og
skjerming, var tallene høyere i 2009 enn i 2007 for menn. Begge kartleggingene viste imidlertid at
kvinner totalt sett hadde flere vedtak. Ved begge målinger gjaldt denne forskjellen mekaniske og
farmakologiske tvangsmidler, samt kortvarig fastholding. Det var ubetydelige forskjeller og lave tall når
det gjelder isolering, mens kvinner hadde flere vedtak om skjerming i 2007. I 2009 hadde dette snudd til
at menn hadde flere vedtak om skjerming.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
5
Konklusjoner, begrensninger
og anbefalinger
Denne delen er delt i tre: Noen hovedfunn, noen metodiske begrensninger i vår undersøkelse, og noen
anbefalinger i forhold til framtidig forskning
5.1 Konklusjoner
Totalt ble det fattet 10 939 vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming overfor 2432 pasienter.
Vedtak om bruk mekaniske tvangsmidler var det hyppigst brukte tvangsmiddelet og isolering ble brukt
sjeldnest. Akuttavdelinger sto for 60 % av samtlige vedtak og sammen med sikkerhetsavdelingene
hadde de 75 % av alle vedtak om bruk av tvangsmiddel og skjerming. Det var store variasjoner mellom
de forskjellige helseforetakene når det gjaldt bruk av tvang og skjerming. Siden vår undersøkelse ikke
kontrollerte for faktorer som kunne forklare disse forskjellene, kan vi ikke konkludere om årsaker til
denne spredningen.
En annen viktig gruppe av funn er knyttet til grunnleggende metodiske spørsmål: Hvilken
datainnhentingsmetode gir pålitelige data, hvordan sikres datakvaliteten, og på hvilket organisasjonsnivå
(HF, sykehus, institusjon, avdeling, post) bør undersøkelsen gjøres ?
Datainnhentingsmetode og datakvalitet
Ifølge beskrivelsene av datainnhentingsmetode i de tidligere rapportene, baserte de seg på å
sende ut et skjema som avdelingene skulle fylle ut. Alle registrerte episoder skulle overføres fra
tvangsmiddelprotokollene til dette skjemaet av den enkelte avdeling. Dette er beskrevet som
«manuell, skjemabasert innhenting av data». Det betyr at en rekke forskjellige personer har gjort
overføringsarbeidet fra protokollene til dataskjemaet. Ut fra våre erfaringer med å gjøre disse
overføringene fra protokoll til analyserbare data, ser vi betydelige svakheter i den metoden som er brukt
i tidligere undersøkelser:
• Vi erfarte at kvaliteten på protokollene kunne variere når det gjaldt informasjon om tiltak, varighet,
etc. Dette innebar at vi måtte utarbeide og bruke et sett med felles beslutningsregler, ikke bare med
hensyn til uklare nedtegnelser i protokollene, men også når det gjaldt data som var lette å lese,
men som likevel forutsatte at koderne fikk helsefaglig veiledning for å kunne kode på en reliabel og
enhetlig måte.
• Det foreligger ingen beskrivelse i de tidligere rapportene om hvordan en sikret best mulig likhet i
overføring fra protokoll til analyseskjema.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger
•
•
51
Dette reiser tvil om påliteligheten til en sammenligning mellom våre data og data fra tidligere
kartlegginger. Det kan være at dataene er sammenlignbare, men siden vi ikke vet dette med
sikkerhet, må som tidligere beskrevet eventuelle sammenligninger tolkes med forsiktighet.
Denne tvilen styrkes også av at det i tidligere rapporter er reist et berettiget forsiktighetsvarsel på
grunn av metodiske svakheter knyttet til pasienter som er overført mellom avdelinger, data om
skjerming, data om isolering etc.
Det er viktig at en sikrer en etterrettelig metodikk i framtidige undersøkelser. Dette kommenteres
ytterligere i punktet om framtidig forskning.
Et annet viktig poeng knyttet til datasikkerhet handler om bruk av prosedyrer for datainnsamling som
sikrer at en har fått opplysninger fra «alle døgninstitusjoner i det psykiske helsevernet for voksne». Å
kontrollere at slike opplysninger foreligger fra alle institusjoner er overkommelig. Den store utfordringen
er å ha pålitelige prosedyrer for at alle enhetene (postene) i den enkelte institusjonen har rapportert inn
data. Dette forutsetter at en har:
• en dekkende oversikt over alle enheter
• et system for bekreftelse på at de har mottatt henvendelse om datainnlevering
• et system for purring ved manglende opplysninger
• en strategi for å få inn data når purring ikke ga ønsket resultat
Dette er vektige argumenter for å ha tilgang til direkte kontakt på enhetsnivå. Vår prosedyre ivaretok
disse fire forutsetningene. Det kan være at de tidligere undersøkelsene også hadde slike prosedyrer, men
vi har ikke lyktes i å finne opplysninger som bekrefter dette.
Problematikken rundt begrepsbruk når det gjelder «avdeling» og «avdelingsnivå» er kommentert i en
rapport som sammenfatter de tidligere rapportene fra 2001 til 2007 (Bremnes, Hatling og Bjørngaard,
2008, side 31, vår utheving):
4.4 Avdelingsinndelingen
I rapporten beregnes rater både på institusjonsnivå og etter avdelingstype. Data på
avdelingsnivå ble gjennomgått og tilrettelagt spesielt for denne undersøkelsen. Sykehusene
bruker avdelingsbegrepet forskjellig. Ved enkelte institusjoner blir for eksempel hele
virksomheten definert som «akuttavdeling», mens en tilsvarende virksomhet ved en
annen institusjon kan være delt på akuttavdeling, intermediæravdeling og eventuelt
spesialposter. Det vil også være en glidende overgang mellom intermediærposter og
langtidsposter, og mellom langtidsposter og rehabiliteringsposter. Det kan også variere i
hvilken grad psykogeriatriske avdelinger og avdelinger for unge schizofrene er skilt fra andre
avdelingstyper.
Vi har her så langt som mulig valgt å ta utgangspunkt i den inndelingen institusjonene selv
har innrapportert til SSB, NPR og til SINTEF Helse i forbindelse med denne undersøkelsen.
I noen tilfeller har vi endret avdelingstype pga ulik koding i ulike datakilder. Vi har også,
så langt mulig, endret kodingen i tilfeller det har vært brukt lokale koder eller for å få
sammenlignbare koder på tvers av institusjonene. Det må derfor understrekes at disse
oppgavene bygger på skjønn, både ved institusjonene og ved SINTEF Helse.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger
52
Vår tilnærming til denne problematikken har vært å ta utgangspunkt i enheter/poster i innhenting av
data og fordeling av tvangsbruk etter funksjon (akuttpsykiatri, langtidspsykiatri, sikkerhetspsykiatri,
etc.). Selv om heller ikke dette er en vanntett innfallsvinkel, så vil muligheten til å kunne gjøre valide
sammenligninger innenfor samme type funksjon være bedre enn om en tar utgangspunkt i avdelingsnivå.
5.2 Metodiske begrensninger i vår undersøkelse
Har vi fanget opp alle enheter med vedtak?
Selv om vi kontrollerte vår nasjonale oversikt i fire trinn, så har vi ikke garanti for at vi ikke har gått glipp
av noen mindre enheter. Det samme gjelder private organisasjoner som selger tjenester til HF. En av
enhetene med de sist innkomne dataene var en privat aktør.
Dårlige kopier av protokoller
Vår metode er basert på at kontaktpersonene har kopiert alle sider i de to ulike protokollene
(tvangsmidler og skjerming) for 2009 og sendt disse til oss. Vår undersøkelse innbefattet ikke protokoller
for tvangsbehandling med medikamenter. Noen henvendelser til oss dreide seg om forskjellen
på tvangsbehandling med medikamenter og bruken av korttidsvirkende legemidler i beroligende
eller bedøvende hensikt. Det at enkelte ikke var klar over forskjellen mellom disse vedtakstypene
kan muligens indikere en viss risiko for underrapportering, selv om vårt sikkerhetsnett i form av
døgndekkende telefontilgjengelighet altså fanget opp og hjalp noen som var i tvil. Noen protokollkopier
manglet fullstendige eller tilstrekkelige opplysninger om varighet. Det introduserer en viss usikkerhet
vedrørende funn om varigheten av vedtakene.
Antall skjermingsvedtak
Tre sykehus rapporterte ikke inn skjermingsvedtak fordi de ikke hadde ført det i protokollene, men i
DIPS journalsystem. Dette viser at datakilden for slike vedtak ikke er den samme alle steder.
Replikat av pasientprotokoller med vedtak?
I vår innsamlingsprosedyre ble dataene anonymisert etter at de var samlet inn for hele avdelingen.
Dette ble gjort for å hindre at en pasient som eventuelt ble overflyttet eller innlagt på ulike enheter i en
avdeling under et og samme opphold skulle bli regnet som mer enn en pasient. Det kan selvfølgelig ha
forekommet avvik fra denne prosedyren.
5.3 Anbefalinger
Disse anbefalingene har et hovedfokus på framtidig forskning, men de berører også momenter som kan
ha umiddelbar relevans for klinisk praksis. De spenner fra (1) relativt enkle metodiske grep, via (2) en
større vektlegging og prioritering av forskning på begrunnelser og gjennomføring av kontrollerte studier,
til (3) omfattende strukturelle omlegginger av protokollføringssystem.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger
53
(1) Metodiske forbedringer som muliggjør en mer pålitelig sammenligning på årsbasis. Dette forutsetter:
• Komplett og kontinuerlig oppdatert oversikt over antall senger fordelt på enheter/poster og
enhetstyper
• Kontinuerlig og lett tilgjengelig oversikt (daglig/ukentlig/månedlig) over beleggsprosent på
enhetsnivå
Det første punktet er viktig fordi endringer og flyttinger av funksjoner mellom avdelinger og sykehus
svekker validiteten i sammenligninger fra år til år, både når det gjelder innenfor en avdeling og mellom
avdelinger. Det siste har særlig relevans i forhold til å kunne avklare innvirkningen av overbelegg på
bruk av tvangsmidler.
(2) Observasjonsstudier er nødvendige fordi protokollbaserte undersøkelser egentlig kun kan analysere
rapporteringspraksis. Om disse beskrivelsene stemmer overens med praksis kan bare undersøkes ved
hjelp av systematisk observasjon av bruk av tvangsmidler og skjerming . Med henblikk på å kunne
bidra til en best mulig praksis, så er detaljerte analyser av begrunnelsene for bruk av tvang og skjerming
viktig. Gjennom å skaffe et presist bilde av hvilke eskaleringer og samspill som går forut for denne typen
intervensjoner, kan en videreutvikle alternative strategier. Dette har særlig relevans for lovens krav om
at mindre inngripende tiltak skal være prøvd først. Som tidligere nevnt gjennomføres det for tiden både
nasjonale og internasjonale studier i forhold til aggresjonsforebyggende intervensjoner (f.eks. Bjørkly,
2004; Fluttert mfl., 2010). Disse har selvfølgelig relevans for bruk av skjerming og tvangsmidler, men det
trengs også studier som har skjerming og bruk av tvang som hovedfokus. Slike studier bør utformes som
kontrollerte studier som sammenligner enheter med og enheter uten tidlig intervensjon for redusert
bruk av tvang og skjerming.
(3) Utvikling og oppretting av et elektronisk dataregister
Gjennom elektronisk registrering som har funksjoner av typen: «må være utfylt før du kommer
videre i registreringen», kan en sikre at alle lovpålagte registreringer blir gjort på en fullstendig
måte. Et forarbeid til en slik omlegging er allerede gjort og dette kan danne grunnlaget for et videre
samarbeid mellom IT-eksperter og klinikere (EPJ standard: Tvangsprotokoller i psykisk helsevern.
Kravspesifikasjon og teknisk standard. KITH rapport 02/07). Utviklingen av et felles nasjonalt EPJsystem for dette området kan gi mange positive effekter:
• Et slikt system kan generere fortløpende rapporter til hjelp i den daglige driften
• Det kan gi lettere innsyn for kontrollkommisjoner og andre tilsynsmyndigheter
• Datakvaliteten vil bli forbedret og gjennom det vil forskningskvaliteten også forbedres
Forskningslitteraturen viser at en stor andel av de som utsettes for tvang i psykisk helsevern, har vært
utsatt for fysiske og seksuelle overgrep tidligere i livet. Dette kan peke i retning av at det brukes mest tvang
overfor de som kanskje tåler det minst. Det er av avgjørende betydning at praksisen forbedres slik at et
absolutt minimum av pasienter utsettes for tvang i det psykiske helsevernet for voksne. Det samme gjelder
i minst like stor grad i det psykiske helsevernet for barn og unge. Bruk av tvang er en enorm utfordring
og belastning også for personalet som utøver dette. Mange snakker om behov for holdningsendring,
men endring og forbedret praksis handler ikke bare om holdningsbygging, men like mye om
utvikling av metoder som kan bli bærere av slike holdninger. Dette forutsetter også en intensivering av
forskningsvirksomheten innenfor dette feltet. Resultater i form av tabeller og figurer i denne rapporten
skyggelegger lett det aller viktigste: Dette handler om fortvilte mennesker som trenger hjelp, støtte
og behandling. Bærebjelken i en hver hjelpeprosess er å utvikle best mulige gjensidighetsrelasjoner.
Hovedprioriteringen i forskning innenfor dette feltet må derfor være anvendt klinisk forskning.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg
Vedlegg 1 Brev til avdelingene i det psykiske helsevernet (2 sider),
med bekreftelse fra Helsedirektoratet (2 sider) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Vedlegg 2 Fremgangsmåte for innhenting av data (2 sider),
med eksempel på skjema (1 side) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Vedlegg 3 Statens helsetilsyns avdelingskodeverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Vedlegg 4 Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Vedlegg 5 Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Vedlegg 6 Varighet av to ulike typer tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Vedlegg 7 Varighet på vedtak om kortvarig fastholding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Vedlegg 8 Varighet på vedtak om skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Vedlegg 9 Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet, 2009,
fordelt på HF/institusjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 1
55
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst
Avdeling for forskning og utvikling
Klinikk psykisk helse og avhengighet
Avdelingen i det enkelte helseforetaket
Oslo, 1. desember 2010
Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om
skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009
Oppdraget omfatter innsamling av data om tvangsmiddelbruk og skjerming i psykisk helsevern for
voksne i 2009.
Følgende data skal samles inn:
x
Tvangsmidler: Dato / klokkeslett oppstart for den enkelte tvangsmiddel, type tvangsmiddel.
x
Vedtak om skjerming over 24/12 timer: Dato / klokkeslett oppstart for den enkelte
skjermingsepisode og type skjermingsmetode.
På grunn av den relativt korte tidsrammen for oppdraget, henvender vi oss direkte til dere på
avdelingsnivå, med kopi til klinikkledelse eller tilsvarende, Regionalt helseforetak og
Helseforetaket.
Avdelingsansvarlig, være seg avdelingsoverlege, medisinsk faglig ansvarlig etc bes om å utpeke en
person (gjerne en merkantilt ansatt), som på vegne av avdelingen kan ta ansvar for innsamlingen av
data. Metoden for innsamlingen går ut på å kopiere den venstre siden av tvangsmiddel - og
skjermingsprotokollene for 2009. Venstre side i protokollene inneholder de dataene som skal
samles inn. Pasientinformasjonen øverst på siden, skal etter kontroll mot alle enheter/poster, klippes
bort slik at dataene blir anonyme. Kun pasientens kjønn skal påføres arket.
Det vil til den oppnevnte kontaktpersonen bli sendt en fullstendig fremgangsmåte og skjema for
utfylling av avdelingsinformasjon.
Besøksadresse:
Bygn. 7 Gaustad
Sognsvannsveien 21
Postadresse:
Pb. 4956 Nydalen - N - 0424 Oslo
Telefon:
Telefaks:
E-post::
Internet:
220 29 220
220 29 221
post@kompetanse-senteret.no
www.kompetanse-senteret.no
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 1
56
Vi ber i denne omgang om følgende opplysninger:
x Navn på kontaktperson
x Telefonnummer til kontaktperson
x E-postadresse til kontaktperson
x Institusjonens navn
x Helseforetaks navn
Sendes per e-post til post@kompetanse-senteret.no senest innen 20. desember 2010
Etter at vi har mottatt opplysninger om avdelingens kontaktperson vil vi oversende elektronisk
fremgangsmåte for innhenting av dataene og skjema om avdelingsopplysninger.
Dersom det skulle være spørsmål eller uklarheter, vennligst ta kontakt med:
Maria Knutzen
Astrid Furre
Mona Skjønberg
95 47 44 91 / 22 02 92 42
95 45 64 27 / 22 02 92 37
98 80 96 55 / 22 02 92 24
maria.knutzen@kompetanse-senteret.no
astrid.furre@kompetanse-senteret.no
mona.skjonberg@kompetanse-senteret.no
På forhånd tusen takk for hjelpen.
Med vennlig hilsen
Ingar Tufte
Leder
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels og rettspsykiatri
for Helseregion Sør-Øst
Stål Bjørkly
Prosjektleder
Vedlegg: Bekreftelse fra Helsedirektoratet
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 1
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
57
58
Vedlegg 1
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 2
Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om
skjerming i det psykiske helsevern for voksne i 2009
Fremgangsmåte for innhenting av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller 2009
1. Finn fram alle tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene for 2009 på hver enhet/post på din
avdeling. NB. Tvangsbehandling med medikamenter inngår ikke i innsamlingen, så denne
protokollen skal ikke kopieres.
2. Kopier venstresiden i tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller, der du blant annet finner
følgende opplysninger: Pasientens navn og fødselsdato, dato / klokkeslett oppstart for den
enkelte tvangsmiddel- og skjermingsepisode, type tvangsmiddel / skjermingsmetode.
Vær påpasselig når du kopier siden slik at dato (helt til venstre på arket) kommer med på
kopien. Dette er svært viktig for å få korrekt varighet på hver enkelt episode med
tvangsmidler eller skjerming.
3. Skriv enhetens/ postens navn / nummer (finnes på vedlagte liste) på alle de kopierte
venstresidene av protokollene. Noen av de kopierte venstresidene vil også kunne innholde
tvangsmiddelepisoder fra 2008 fordi man ikke nødvendigvis begynner på ny side i
tvangsmiddelprotokollen ved årsskiftet. Disse blir ikke tatt med i kartleggingen.
4. Sorter de kopierte venstresidene fra både tvangsmiddel- og skjermings- protokollene fra
alle enhetene etter pasientenes fulle navn (flere pasienter kan ha samme etternavn). Den
beskrevne prosedyren er nødvendig fordi noen pasienter kan ha vært innlagt på mer enn én
enhet i løpet av 2009.
Skulle man være i tvil om to pasienter har samme både for- og etternavn, kontrolleres dette
via pasientenes personnummer. Skulle man være i tvil om pasientens kjønn kan dette sjekkes
via pasientens personnummer (tredje sifferet i personnummeret angir kjønn: kvinner har
partall (0-2-4-6-8), menn har oddetall (1-3-5-7-9). Skriv på for hånd pasientens kjønn (M =
mann / K = kvinne) på hver av de kopierte sidene, også de som er stiftet sammen.
5. Anonymisering av opplysningene foregår som følger; - stift sammen alle sider som tilhører
en og samme pasient (ikke bruk binders!) Klipp bort og makuler den øvre delen av kopien av
tvangsmiddel / skjermingsprotokollen hvor pasientens navn og personnummer er ført, også
eventuell informasjon om ansattes navn. (jfr. Helsepersonelloven § 21 om taushetsplikt).
6. Legg de kopierte og stiftede arkene i en konvolutt sammen med skjemaet om
avdelingsopplysninger (vedlegg 1). Husk å se over kopiene og sjekk at kopiene er leselig før de
sendes.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
59
Vedlegg 2
60
Utfylling av skjema over avdelingsopplysninger (vedlegg 1)
1.
2.
3.
4.
5.
Avdelingstype. Sjekk at den tilsendte forhåndsutfyllingen stemmer
Spesifikasjon av post med særskilt funksjon. Sjekk at forhåndsutfyllingen stemmer
Antall døgnplasser (senger) i 2009
Beleggsprosent i 2009
Har tvangsmiddelbruk forekommet på den enkelte enhet /post: kryss av for:
Ja eller Nei
6. Har enheten /posten fattet vedtak om bruk av skjerming over 24/12 timer.
Kryss av for: Ja eller Nei
7. Summen av antallet pasienter med skjermings- og tvangsmiddelvedtak på enheten
/posten (tell antall pasienter som har en eller flere kopierte sider fra tvangsmiddel /
skjermingsprotokoll)
Dersom det skulle være for få linjer, eller at ikke alle enheter/poster er tatt med i
oversikten, vennligst tilføy disse. Er det enheter/poster på listen som ikke finnes, vennligst
skriv bare ”ikke aktuell” på dem.
Skulle dere lure på noe, ikke nøl med å kontakte oss. Vi vil være glade for å hjelpe.
Våre telefonnummer og e-post adresser er:
Maria Knutzen
Astrid Furre
Mona Skjønberg
95 47 44 91
95 45 64 27
98 80 96 55
maria.knutzen@kompetanse-senteret.no
astrid.furre@kompetanse-senteret.no
mona.skjonberg@kompetanse-senteret.no
Svarfrist mandag 17. januar 2011
Kopiene av tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene og skjema med avdelingsopplysninger
sendes til:
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst
Postboks 4956 Nydalen
0424 Oslo
TUSEN TAKK FOR HJELPEN
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
Var B en sikkerhetsavdeling i 2009? Dersom ikke, før på
riktig avdelingstype.
Seksjon A
Seksjon B
Seksjon C
Enheter/poster
2)
Spesifikasjon
av post/enhet
med spesialfunksjoner
64
66
64
Kfr Helsetilsynets avdelingskodeverk
1)
Avdelingstype
(brukt ved
rapportering
til SSB og NPR)
Vennligst fyll i ledige linjer dersom det er enheter/poster som mangler.
3)
Antall
døgnplasser
Pr 31.12.09
Vedlegg 1 - Avdelingsopplysninger
Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming
i det psykiske helsevernet for voksne i 2009
Eksempel på skjema
4)
Beleggsprosent
i 2009
Ja
Nei
5)
Tvangsmiddelbruk
Helse Sør-Øst
Avdelingens navn
Ja
Nei
6)
Skjerming
7)
Antall
pasienter
med vedtak
Vedlegg 2
61
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 3
62
Statens helsetilsyns avdelingskodeverk for psykiatriske institusjoner
(Rundskriv IK-44/89 fra Statens helsetilsyn)
6
Psykiatriske avdelinger
60 Generell psykiatrisk avdeling
61 Akuttavdeling
62 Korttidsavdeling
63 Intermediæravdeling
64 Langtidsavdeling
65 Rehabiliteringsavdeling
66 Sterkavdeling
67 Psykogeriatrisk avdeling
68 Nevroseavdeling
69 Evt. lokal kode
7
Øvrige psykiatriske avdelinger
71 Avdeling for unge schizofrene
72 Psykosomatisk avdeling
73 Avdeling for stoffmisbrukere (veksthus)
74 Evt. lokal kode
75 Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
76 Barnepsykiatrisk avdeling
77 Ungdomsavdeling
78 Familieavdeling
79 Psykiatrisk sykehjem
8
Andre sykehusavdelinger
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 4
63
Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll
Dato
Iverksatt,
dato, kl.
Opphørt,
dato, kl.
10/1–2009
11.40
12.00
d) Pas. ble holdt av pers.
c) Stesolid 10 mg inj*
12/1–2009
16.30
17.30
Holding i flere omganger**
15/1–2009
17.00
a) Pas. beltelagt
15/1–2009
21.00
Løsnet diagonalt
16/1–2009
11.00***
Løsnet helt fra belter
20/1–2009
18.10
Beltelagt
20/1–2009
19.30
Pasientens
«paragrafstatus»
(frivillig eller
tvangsinnlagt)
Vedtak om:
a mekaniske tvangsmidler
(angi type)
b isolasjon
c legemidler (angi
medikament, dose og
doseringsform)
d kortvarig fastholding
Løsnet opp diagonalt
20/1–2009
20.00
Nozinan 100 mg im
20/1–2009
20.30
Diagonalt v. arm, h. fot
fiksert
20/1–2009
22.00
Løsnet helt
1.linje:
To typer tvangsmidler i samme rubrikk.
* Tidsangivelse for farmakologisk tvangsmiddel uklart/mangler.
2.linje:
** Mangler tidsangivelse/varighet/antall for kortvarig fastholding.
5.linje:
*** Eksempel på at avslutning av vedtaket føres i kolonnen for iverksettelse.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 5
64
Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler fra
tvangsmiddelprotokollen
Dato
Iverksatt,
dato, kl.
Opphørt,
dato, kl.
Pasientens
«paragrafstatus»
(frivillig eller
tvangsinnlagt)
Vedtak om:
a mekaniske tvangsmidler
(angi type)
b isolasjon
c legemidler (angi
medikament, dose og
doseringsform)
d kortvarig fastholding
30.03.09
30.03.09,
04.00
30.03.09,
04.10
3–3
a. Løsnet fra seng,
toalettbesøk,
a. Festet tilbake til seng
30.03.09
30.03.09,
04.15
30.03.09,
09.10
Løsnet fra seng –
toalettbesøk, festet alle
punkter med arm
30.03.09
30.03.09,
09.20
30.03.09,
12.00
Løst opp v. arm –
toalettbesøk transportbelter
alle punkter
30.03.09
30.03.09,
12.20
30.03.09,
17.00
Belteseng alle punkter
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 6
65
Varighet av to ulike typer tvangsmidler når disse føres parallelt
(dvs. samme oppstartstidspunkt) i tvangsmiddelprotokollen
Dato
Iverksatt,
dato, kl.
4/3–09
17.45
18.45
Opphørt,
dato, kl.
Pasientens
«paragrafstatus»
(frivillig eller
tvangsinnlagt)
Vedtak om:
a mekaniske tvangsmidler
(angi type)
b isolasjon
c legemidler (angi
medikament, dose og
doseringsform)
d kortvarig fastholding
3–3
d) Kortvarig fastholding
a) Full beltelegging
a) Løsnet helt fra beltene
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 7
66
Varighet på vedtak om kortvarig fastholding uten tidsangivelse i
tvangsmiddelprotokollen
Dato
Iverksatt,
dato, kl.
Opphørt,
dato, kl.
Pasientens
«paragrafstatus»
(frivillig eller
tvangsinnlagt)
Vedtak om:
a mekaniske tvangsmidler
(angi type)
b isolasjon
c legemidler (angi
medikament, dose og
doseringsform)
d kortvarig fastholding
3/6–09
12.10
13.00
d) Kortvarig i flere
omganger ble pas. holdt
d) Pasienten ble holdt hele
tiden fra 12.40–13.00
3/6–09
16.30
17.30
d) Holding i flere omganger
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 8
67
Varighet på vedtak om skjerming i skjermingsprotokollen
Dato for
vedtak
Iverksatt
dato, kl.
13.02.2009
Opphørt,
dato, kl.
Pasientens
«paragrafstatus»
(frivillig eller
tvangsinnlagt)
Tiltaket innebærer
(i forhold til pasientens
bevegelsesfrihet og tilgang
til ting/media)
13.02.2009
TPH
Egen enhet
27.02.2009
27.02.2009
TPH
Egen enhet
13.03.2009
13.03.2009
TPH
Egen enhet
27.03.2009
27.03.2009
TPH
Egen enhet
10.04.2009
10.04.2009
TPH
Egen enhet
24.04.2009
24.04.2009
TPH
Egen enhet
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 9
68
Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet, 2009,
fordelt på HF/institusjoner
Liste over tallkoder for Helseforetak (HF) og institusjoner:
10 = Sykehuset Telemark HF
11 = Sykehuset Østfold HF
12 = Akershus universitetssykehus HF
13 = Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
14 = Oslo universitetssykehus HF, Aker
15 = Diakonhjemmet
16 = Lovisenberg Diakonale sykehus
17 = Oslo Hospital
18 = Sykehuset Innlandet HF
19 = Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud
20 = Vestre Viken HF, Asker og Bærum, Blakstad
21= Psykiatrien i Vestfold HF
23 = Sørlandet sykehus HF
24 = Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssykehus
25 = Helse Fonna HF
26 = Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus
27 = Helse Førde HF, Førde sentralsjukehus
28 = Helse Sunnmøre HF, Ålesund
29 = Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus
30 = St. Olavs Hospital HF
31 = Helse Nord- Trøndelag HF, Sykehuset Levanger
32 = Helse Nord- Trøndelag HF, Sykehuset Namsos
33 = Universitetssykehuset Nord- Norge HF, Tromsø
34 = Nordlandssykehuset HF
35 = Andre institusjoner: (Stiftelsene Skjelfoss og Furukollen)
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Vedlegg 9
ID-HF inst
69
Antall
pasienter
Antall
alle typer
vedtak
Varighet
skjermingsvedtak*
timer
Varighet
tvangsmidler
timer
10
79
288
1586
133,74
11 131
392
9581,63
4961,39
12 176
855
10658,91
9784,0
13
158
1265
6193,35
7038,7
14
204
628
5961,45
2593,54
15
54
137
6024,85
396,28
16 103
395
5017,66
885,91
17
32
140
133,33
317,83
18
162
789
4494,33
2514,47
19
88
433
31715,38
513,8
20
66
520
1562,50
2688,25
21 108
510
3670,30
4663,23
23 98
333
4617,60
488
24 233
1142
8769,5
920
25 71
301
8514,00
411,41
26 212
856
4209,51
1073,89
27 29
72
24,35
28 72
170
1853,25
1209,31
29 24
368
1875
30 110
394
1068,33
432,72
31 39
234
240,50
451,26
32 8
92
599
33 115
368
1254,11
34 58
255
107,33
420,7
35 2
2
0.83
2432
10939
115980,06
45649,91
Total
Skjermingsvedtak
registrert annet sted enn
i skjermingsprotokollen
37
*NB Det er kun varighet på 23,5 % av vedtakene med skjerming
Den totale varigheten på vedtak om tvangsmiddelbruk er i denne tabellen 0.01 % lavere enn i tabell 4.14 og 4.18 der
desimalene er forhøyet i summeringen
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
70
Referanseliste
Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Haug, H.-J. & Fischer, J.E. (2008). Structured risk
assessment and violence in acute psychiatric wards: randomized controlled trial. British Journal of
Psychiatry, 193, 44–50.
Almvik, R., Woods, P.H. & Rasmussen, K. (2000). The Broset Violence Checklist: Sensivity, specificity,
and interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1284–1296.
Bjørkly, S. (1993). Scale for the Prediction of Aggression and Dangerousness in Psychotic Patients, an
introduction. Psychological Reports, 73, 1363–1377.
Bjørkly, S. (1994). The Scale for the Prediction of Aggression and Dangerousness in Psychotic Patients
(PAD) – a prospective pilot study. Criminal Justice and Behavior, 21, 341–356.
Bjørkly, S. (1995). Open Area Seclusion in the long-term treatment of aggressive and disruptive
psychotic patients – An introduction to a ward procedure. Psychological Reports, 76, 147–157.
Bjørkly, S. (1999). A ten-year study of aggression in a special secure unit for dangerous patients.
Scandinavian Journal of Psychology, 40, 57–65.
Bjørkly, S. (2004). Violent patients’ warning signals and indications of coping failure as criteria
for specific risk management strategies: An introduction to the SAFE project. Issues in Forensic
Psychology, 5, 114–126.
Bremnes, R., Hatling, T. & Bjørngaard, J.H. (2008). Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003,
2005 og 2007. Trondheim: SINTEF Helse.
Bremnes, R. og Jensberg, H. (2009). Kontroll av rapporterte institusjons- og pasientdata om tvangsbruk,
vedtak om skjerming og tvangsbehandling. Trondheim: SINTEF Helsetjenesteforskning.
Browne, J.S. & Tooke, S.K. (1992). On the seclusion of psychiatric patients. Social Sciences in Medicine,
35, 711–21.
Diseth, R.R., Bøgwald, K.-P. & Høglend, P.A. (2011). Attitudes among stakeholders towards compulsory
mental health care in Norway. International Journal of Law and Psychiatry, 34, 1–6.
Flannery, R.B. (2007). Precipitants to psychiatric patient assaults: review of findings, 2004–2006, with
implications for EMS and other health care providers. International Journal of Emergency Mental
Health, 9(1), 5–11.
Fluttert, F., van Meijel, B., Nijman, H., Bjørkly, S. & Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive
incidents and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’. Journal of
Clinical Nursing, 19, 1529–1537.
Gadon, L., Johnstone, L. & Cooke, D. (2006). Situational variables and institutional violence: A
systematic review of the literature. Clinical Psychology Review, 26, 515–534.
Gaskin, C.J., Elsom, S.J. & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in
psychiatric facilities: Review of the literature. British Journal of Psychiatry 191, 298–303.
Hamrin, V., Iennaco, J. & Olsen, D. (2009). A review of ecological factors affecting psychiatric institution
violence: Implications for relational and institutional culture improvements. Issues in Mental Health
Nursing, 30(4), 214–226.
Hatling, T. & Krogen, T. (1998). Bruk av tvang i norsk psykiatri. En empirisk gjennomgang. Trondheim:
SINTEF Unimed NIS.
Hem, E., Steen, O. & Opjordsmoen, S. (2001). Thrombosis associated with physical restraint. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 103, 73–76.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Referanseliste
71
Husum , T.L., Bjørngaard, J.H., Finset, A. & Ruud, T. (2010). A cross-sectional prospective study of
seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: patient, staff and ward
characteristics. Oslo: SINTEF Health Services Research.
Høyer, G. & Drange, H. (1991). Bruk av tvangsmidler i norske psykiatriske institusjoner. Tidskrift for den
Norske Lægeforening, 111, 1709–1713.
Høyer, G. & Drange, H. (1994). Utviklingen av tvangsmiddelbruk i norske psykiatriske institusjoner.
Tidskrift for den Norske Lægeforening, 114, 585–588.
Jansen, G.J., Dassen, T.W. & Jebbink, G. (2005). Staff attitudes towards aggression in health care: a review
of the literature. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 12(1), 3–13.
Johnsen, L., Oysaed, H., Børnes, K., Moe, T.J. & Haavik, J. (2007). A systematic intervention to improve
patient information routines and satisfaction in a psychiatric emergency unit. Nordic Journal of
Psychiatry, 61(3), 213–218.
Keski-Valkama, A., Sailas, E., Eronen, M., Koivisto, A-M., Lönnqvist, J. & Kaltiala-Heino, R. (2010). The
reasons for using restraint and seclusion in psychiatric inpatient care: A nationwide 15-year study.
Nordic Journal of Psychiatry, 64 (2), 136–144.
Kirkevold, Ø. & Engedal, K. (2004). Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing
homes. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, 281–286.
Kirkevold, Ø., Laake, K. & Engedal, K. (2003). Use of constraints and surveillance in Norwegian wards
for the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 491–497.
Knutzen, M. (2002) Bruk av tvangsmidler i en psykiatrisk akuttavdeling årene 1994–1999.
Hovedfagsoppgave, Seksjon for helsefag, Det medisinske fakultet, UiO.
Knutzen, M., Sandvik, L., Hauff, E. Opjordsmoen, S. & Friis, S. (2007). Association between a patients’
gender, age and immigrant background and use of restraint – a 2-year retrospective study at a
department of emergency psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 201–206.
Knutzen, M., Mjosund, N.H., Eidhammer, G., Lorentzen, S., Opjordsmoen, S., Sandvik, L. & Friis, S.
(2011). Characteristics of Psychiatric Inpatients Who Experienced Restraint and Those Who Did
Not: A Case-Control Study. Psychiatric Services, 62(5), 492–497.
Linaker, O.M. (2000). Dangerous female psychiatric patients: prevalence and characteristics. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 101(1), 67–72.
Mathisen, J.R. & Føyn, P.A. (red.) (2002). Rapport fra gjennombruddsprosjekt psykiatri – Bruk av tvang.
Den norske lægeforening. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetsutvikling, ISBN 82-8070-001-3.
Mellesdal, L. (2003). Aggression on a psychiatric acute ward: a three-year prospective study.
Psychological Reports, 92, 1229–48.
Norvoll, R. (2006). Det lukkede rom. Bruk av skjerming som behandling og kontroll i psykiatriske
akuttposter. Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi. Universitetet i Oslo: Avhandling Dr.polit.graden.
Paavala, P. & Tiihonen, J. (2010). Seasonal variation of seclusion incidents from violent and suicidal acts
in forensic psychiatric patients. International Journal of Law and Psychiatry, 33, 27–34.
Pedersen, P.B. & Bjerkan, A.M. (2008). Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse – supplerende
analyser innen spesialisthelsetjenesten. Delrapport III. Trondheim: SINTEF Helse.
Psykisk helsevernloven (1999). Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk
helsevern.
Sosial- og helsedirektoratet (2006). Opptrappingsplanen.
Sundhedsstyrelsen (2010). Anvendelse af tvang i psykiatrien 2008. København: Sundhedsstyrelsen.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
72
Referanseliste
Svindseth, M.F., Dahl, A.A. & Hatling, T. (2007). Patients’ experience of humiliation in the admission
process to acute psychiatric wards. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 47–53.
Testad, I., Aasland, A.M. & Aarsland, D. (2005). The effect of staff training on the use of restraint in
dementia: a single-blind randomized controlled trial. International Journal of Geriatric Psychiatry,
20(6), 587–590.
Vaaler, A.E., Morken, G., Følvig, J.C., Iversen, V.C. & Linaker, O.M. (2006). Effects of a psychiatric
intensive care unit in an acute psychiatric department. Nordic Journal of Psychiatry, 60(2), 144–149.
Weiner, D.B. (1992). Philippe Pinel’s «Memoir on Madness» of December 11, 1794: A fundamental text
of modern psychiatry. American Journal of Psychiatry, 149, 725–32.
WHO (2008). Policies and practices for mental health in Europe – meeting the challenges. Copenhagen:
World Health Organization.
Wynn, R. (1998). Staff experiences with patients assaults in a Norwegian psychiatric University hospital.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12, 89–93.
Wynn, R. (2002). Mediate, restrain or seclude? Strategies for dealing with violent and threatening
behaviour in a Norwegian university hospital. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16, 287–291.
Wynn, R. (2003). Staff attitudes to the use of restraint and seclusion in a Norwegian university hospital.
Nordic Journal of Psychiatry, 57, 453–459.
Wynn, R. (2004). Psychiatric inpatients experiences with restraint. Journal of Forensic Psychiatry and
Psychology, 15, 124–144.
Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009
Kompetansesenter for
sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri
Helseregion Sør-Øst
Innsamling og analyse
av data om vedtak om tvangsmidler og
bruk av skjerming i det psykiske helsevern
for voksne i 2009
Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri
for Helseregion Sør-Øst
Redaksjonell og typografisk tilrettelegging: Torgeir Ulshagen
Oslo universitetssykehus HF
Ullevål
Kompetansesenterets
Rapport 2011-1