NyhetsTIPS - TIPS Sør-Øst
NR 2 - 2010 TIPS Sør-Øst NyhetsTIPS Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser TIPS Sør-Øst 5 år! NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, og kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider: www.ulleval.no/tips Ansvarlig redaktør: Jan Ivar Røssberg, leder ved TIPS Sør-Øst Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver Grafisk utforming: Kristin Fure, Fem design Trykk: Konsis Opplag: 1000 Nr. 2 2010 ISSN: 1891-3210 Bidragsytere i dette nummeret: Ann Færden, psykiater, overlege, Phd ved Rehab 1, Avdeling for psykosebehandling, Oslo universitetssykehus Edytha Rhodes, psykolog, psykoseteamet, Jessheim DPS, Akershus universitetssykehus Kristin Yrvin, psykolog, psykoseteamet, Jessheim DPS, Akershus universitetssykehus Carmen Simonsen, psykolog, Avdeling for førstegangspsykoser, Oslo universitetssykehus Anne Fjell, spesialkonsulent i familiearbeid ved TIPS Sør-Øst Liv Nilsen, spesialsykepleier, prosjektansatt ved TIPS Sør-Øst Kjersti Karlsen, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Marit Grande, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Nasrettin Sönmez, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst TIPS Sør-Øst er et kompetansesenter i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling. TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket. Kontaktinformasjon: TIPS Sør-Øst – Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Fridtjof Nansens vei 12A 0369 Oslo Tlf: 22 93 10 02 E-post: tipsso@uus.no Hjemmeside: www.ulleval.no/tips 2 NYHETSTIPS NR. 2-2010 INNHOLD 04Leder NYTT FRA KOMPETANSESENTERET 06 TIPS Sør-Øst konsulenter på plass ved Sørlandet og Ahus 07 Familiesamarbeid ved førstegangspsykose TIPS ARBEIDSKONFERANSE 2010 10 Psykose og rus: Mulige intervensjoner 12 Arbeidskonferanse i Fredrikstad 2011 14 17 20 FRA FORSKNINGEN Apati og redusert motivasjon Nevrokognitiv og psykososial funksjon ved psykoselidelser Forskningsprosjekt ved TIPS Sør-Øst FRA REGIONEN 21 Unisont og uten barrierer 23 ”Men jeg vil jo ikke at det skal være psykose!” TEMA: PSYKOSER OG TRAUMER 26 Kan traumer gjøre oss sårbare for psykose? – sammenhenger og mulige forklaringer 34 37 BOK Aron Beck slutter sirkelen PSYKOSER I BARNE- OG UNGDOMSFELTET Store forskjeller i behandling av barn og voksne med psykose KOGNITIV TERAPI 41 En inspirator i psykosefeltet! Intervju med professor Douglas Turkington 44 46 7. IEPA KONFERANSE: AMSTERDAM “Tidlig intervensjon er den beste invistering i reformering av psykisk helsevern” Tidlig intervensjon: Fra oppdagelse og behandling av første episode psykose til fokus på yngre aldersgrupper og forebygging HVA SKJER 48Kurs 51Seminarer NYHETSTIPS NR. 2-2010 3 LEDER Kjære leser. Velkommen til en ny utgave av NyhetsTIPS. Dette nummeret, som på mange måter er en 5 års jubileumsutgave, inneholder et variert utvalg av spennende artikler. Jeg er sikker på at de fleste som jobber innen tidlig intervensjonsfeltet vil kunne finne noe av interesse. TIPS Sør-Øst har i januar 2011 eksistert i 5 år. Dette feires med en kombinert jubileums-og nettverkskonferanse på litteraturhuset i Oslo. Temaet på denne konferansen er ”Fra forskning til klinisk praksis” og en rekke forelesere med lang efaring og mye kunnskap på dette feltet er invitert (se egen omtale av konferansen i dette nummeret). I de 5 årene TIPS Sør-Øst har eksistert har vi i stor grad fulgt det mandatet som ble gitt av Helse Øst(nå Helse Sør-Øst). Bakgrunnen for dette mandatet var de tydelige forskningsresultatene som viste at tidlig diagnostisering og optimal behandling ga en raskere bedring og hindret kronifisering. Hovedfokuset til TIPS Sør-Øst har derfor vært på kompetanseheving, fagutvikling og nettverksbygging. I flere av helseforetakene i Helse Sør-Øst er det nå bygd opp nettverksmodeller. Per dags dato har vi nå i de ulike helseforetakene fem TIPS konsulenter som bygger opp ”psykosenettverk” og arrangerer kurs i kunnskapsbaserte metoder for denne pasientgruppen. Kursene varierer vidt og er blant annet SIPS, PANSS, SCID I, Kiddie SADS, kognitiv atferdsterapi, familiearbeid, medikamentbruk i BUP feltet, tidlige symptomer på psykoseutvikling etc etc etc. Samarbeidet mellom kompetansesenteret og TIPS konsulentene er helt 4 NYHETSTIPS NR. 2-2010 nødvendig for at vi skal kunne bygge opp kompetansen i de ulike helseforetakene. Målet vårt er derfor at vi klarer å ha en TIPS konsulent i hvert helseforetak i løpet av de neste årene. TIPS konsulentene bygger opp nettverk med nøkkel og kontaktpersoner både i VOP og BUP. Dette sikrer kompetansen på systemnivå. Det er mange fordeler med en slik organisering. Det bidrar blant annet til at få personer kan nå mange med ny informasjon og ikke minst en rask oversikt over feltet i helseforetaket. Vi håper derfor Helse Sør-Øst videre vil bidra med denne oppbyggingen. All evidens tyder på at dette til syvende og sist vil være kostnadsbesparende. Så det er bare å sette i gang. I følge fagrådet i Helse Sør-Øst er forskning sannsynligvis et av de beste virkemidlene for å heve fagkompetansen innen psykisk helsevern. TIPS Sør-Øst er aktivt med i ulike forskningsprosjekter og samarbeider tett med Seksjon for psykoseforskning og TOP miljøet ved Oslo universitetssykehus. Prosjektet kognitiv terapi ved førstegangspsykoser er godt i gang. Selv om pasientrekrutteringen går tregere enn vi i starten hadde håpet, satser vi på å nå målet om å inkludere 100 pasienter. I tillegg planlegges både et nytt familiearbeidsprosjekt samt et prosjekt om selvforstyrrelser for personer som er i en psykoserisikofase. Et stort satsningsprosjekt i store deler av Helse Sør-Øst er POP- prosjektet (Norway Primary Prevention of Psychosis Project). Dette er et prosjekt som viser hvordan forskning kan og bør knyttes sammen med klinisk virksomhet. I Helse Sør-Øst er både Sørlandet, Østfold og Akershus universitetssykehus med på denne satsingen. I disse områdene skal man bygge nettverk som skal klare å fange opp alle pasienter med en førstegangspsykose. Klarer man det vil dette definitivt bli et løft for den kliniske virksomheten i de ulike regionene. Utfordringen blir å bygge strukturer som blir værende, også etter at prosjektet avsluttes. Som sagt er det mye interessant lesestoff i dette nummeret. Temaene spenner fra hva som er anbefalingene når det gjelder familiearbeid ved førstegangspsykoser til en oversiktsartikkel om traumers betydning for psykoseutviklingen. Videre kan du lese et intervju med en av nestorene når det gjelder kognitiv terapi og psykoser: Professor Douglas Turkington hadde en svært vellykket workshop om kognitiv terapi og psykoser på kompetansesenteret i høst. Fokuset på psykoser i BUP feltet er et viktig satsingsområde for kompetansesenteret og i dette nummeret kan du også lese en spennende artikkel om forskjeller i behandlingen av psykoser hos barn og voksne. Med andre ord, det er det mye godt lesestoff i denne jubileumsutgaven av NyhetsTIPS. Har du som leser synspunkter på temaer som tas opp eller bør tas opp hører vi gjerne fra deg. Vi i TIPS Sør-Øst ønsker med dette alle lesere en god jul og et godt nytt år. Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Visjon: Optimal behandling tidligst mulig TIPS Sør-Øst 5 år: Nettverkskonferanse for fagpersoner i psykosefeltet – tirsdag 11. januar 2011 TIPS Sør-Øst, Kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser - inviterer fagpersoner som arbeider med psykose og tidlig intervensjon i Helse Sør-Øst til nettverkskonferanse på Litteraturhuset tirsdag 11. januar. Kompetansesenteret har vært i drift i fem år, og vi ønsker å markere dette sammen med fagfeltet i helseregionen vår. Vi byr på et innholdsrikt program der forskning og praksis er to sammenvevde tema. Her får du mulighet til å treffe kolleger i hyggelige omgivelser, og ikke minst er dette en mulighet til å se teaterforestillingen ”I morgen var jeg alltid en løve” basert på Arnhild Lauvengs roman med samme navn. Meld deg på ved å sende navn, tittel, arbeidssted og helseforetak innen 10. desember til tipsso@uus.no Tilbakemelding om endelige plasser vil bli gitt i uke 50. Dato: Tirsdag 11. januar Sted: Litteraturhuset, Wergeland salen, Wergelandsveien 29, Oslo. www.litteraturhuset.no Tidspunkt: 1000 - 1600 Avgift: Det er ingen konferanseavgift Bevertning: Det serveres en enkel lunsj Vi håper så mange som mulig har anledning til å sette av denne dagen. Det er dessverre begrenset med plasser. Vi ber derfor om forståelse for at vi må fordele plassene etter helseforetak, slik at vi får en så balansert deltakelse som mulig. Vi beklager dersom dette kanskje vil skuffe noen. Velkommen til nettverkskonferanse med TIPS Sør-Øst! Så ses vi vel på konferansen 11. januar. Jan Ivar Røssberg NYHETSTIPS NR. 2-2010 5 NYTT FRA KOMPETANSESENTERET TIPS Sør-Øst konsulenter på plass ved Sørlandet og Akershus Husk at den lokale TIPS konsulenten er hovednøkkelen til bygging og vedlikehold av psykosekompetanse og psykosenettverk i helseforetaket ditt! Av Kristine Gjermundsen Ved Sørlandet Sykehus er har vi siden august i år hatt Torunn Risdal Momrak i stilling som TIPS Sør-Øst konsulent. Torunn har en master i klinisk helsearbeid – psykisk helse, og mye erfaring fra klinisk arbeid inne psykisk helsevern. Vi er veldig tilfredse med å ha fått en ny, dyktig medarbeider med i kompetansenettverket. Torunn er godt i gang med kartleggingsarbeidet ved sykehuset, og TIPS Sør-Øst har allerede vært involvert i kurs og opplæringsvirksomhet ved helseforetaket. Vi ser fram til fortsettelsen av dette samarbeidet med Sørlandet, og ønsker med dette Torunn velkommen til kompetansesenteret. På Akershus universitetssykehus har psykolog Edyta Rhodes gått inn i TIPS Sør-Øst konsulent stilling fra 1. desember. Edyta har sitt daglige virke i psykoseteamet ved Jessheim DPS, og har lang erfaring innen psykosefeltet. Det blir spennende å fortsette nettverksarbeidet også ved Ahus, og vi ønsker med dette Edyta velkommen til TIPS Sør-Øst. av psykosekompetansen blant fagfolk de stedene konsulentene har fått tid til å etablere seg. Vi ønsker oss flere medarbeidere og nettverksbyggere, og er i dialog med både Vestre Viken og Psykiatrien i Vestfold, samt Oslo universitetssykehus. Torunn Risdal Momrak, Foto: Privat Dette betyr at vi nå har konsulenter ved fem helseforetak i Helse Sør-Øst. Lene Hunnicke Jensen ved Vestre Viken, Sykehuset Asker og Bærum, Inger Stølan Hymer ved Sykehuset Østfold og Hilde Kristin Aam ved Sykehuset Innlandet samt de to nye som er presentert her. Vi har så lang hatt veldig gode erfaringer med denne nettverksmodellen, og vi ser solide resultater i styrkingen Edyta Rhodes, Foto: Privat 6 NYHETSTIPS NR. 2-2010 NYTT FRA KOMPETANSESENTERET Familiesamarbeid ved førstegangspsykoser Hvor står feltet og hva er anbefalingene? Familiearbeid er en av de best dokumenterte psykososiale behandlingsmetodene for pasienter som har fått en psykotisk lidelse. Etter en artikkel fra TIPS prosjektet er det stilt spørsmål ved betydningen av familiearbeid i tidlig fase av psykosen. Litteraturgjennomgang og resultatene fra TIPS prosjektet viser at konklusjonen ikke er entydig. Det er få studier som har sett på effekten av familiearbeid ved førstegangspsykoser. Noen av studiene viser effekt av intervensjonen mens andre viser liten eller ingen effekt. Mange av studiene konkluderer med at familiearbeid ikke har vært tilstrekkelig tilpasset denne pasientpopulasjonen. Hva slags familiearbeid skal så pasienter med en førstegangspsykose tilbys? Av Liv Nilsen, Anne Fjell, Jan Ivar Røssberg Hvor er forskningsfeltet nå? En rekke studier viser at familiearbeid er en av de best dokumenterte psykososiale behandlingsmetodene for pasienter som har utviklet en psykotisk lidelse. Oversiktsartikler og metaanalyser viser entydig at familiearbeid kan redusere risikoen for tilbakefall, føre til færre sykehusinnleggelser, øke samarbeidet rundt medisineringen samt redusere det følelsesmessige trykket i familien (1). Denne dokumentasjonen på effekten av familiearbeid har ført til at kliniske retningslinjer for behandling av schizofreni, i mange land, anbefaler dette som en del av standardbehandlingen som pasientene SKAL få tilbud om (2;3). Når det gjelder studier av et systematisk familiearbeid hos pasienter med en førstegangspsykose er resultatene i mindre grad klare. Mye av grunnen til dette kan være at intervensjonen ikke er tilpasset denne pasientgruppen. Familiearbeidet ble opprinnelig designet for pasienter som har vært syke i lang tid. I Canada har Jean Addington og hennes kolleger utviklet et psykoedukativt tilbud til unge mennesker i en språkdrakt og med et forløp som skal være gjenkjennbart for målgruppen. De hevder at mulighetene til bedring vil øke med en optimistisk tilnærming knyttet opp til realistiske forventninger (4). Diagnoser er ofte blitt presentert på en slik måte at det kan være vanskelig forholde seg til for en ung person med en nyoppdaget psykose. Fokus har vært på å mestre belastninger ved en alvorlig kronisk lidelse. Mye tyder på at familiearbeidet må endres slik at det oppleves som meningsbærende også for unge mennesker som ikke har noen erfaring med alvorlig psykisk lidelse fra før. Utdanningen i psykoedukativt familiearbeid ved TIPS Sør-Øst har i løpet det siste året vært spesielt oppmerksomme på å ta dette inn i sin kompetanseoppbygging. Hvorfor familiearbeid ved førstegangspsykoser? All fornuft tilsier at et familiearbeid vil ha en gunstig effekt når den settes i gang tidlig i et sykdomsforløp. Symptomene hos pasientene har ikke fått ”satt” seg i samme grad som hos pasienter som har vært syke lenge. Videre vil mange pasienter ha et relativt godt funksjonsnivå både funksjonelt og sosialt. Når det gjelder familiemedlemmer så sier det seg at NYHETSTIPS NR. 2-2010 7 sykdomsutviklingen oppleves mer belastende for disse enn for familier som har levd med sykdommen over mange år (5). TIPS Sør-Øst anbefaler at familien inkluderes i behandlingen på et så tidlig tidspunkt som mulig. Vi har utarbeidet en retningslinje som konkretiserer hvorfor og på hvilken måte et slikt samarbeid bør være. Retningslinjene viser til viktigheten av å nyttiggjøre seg familiens engasjement i bedringsprosessen. Familien har informasjon om pasientens bakgrunn, ressurser og symptomutvikling. Dette er viktig informasjon både for å forstå pasienten og for å lage et best mulig behandlingstilbud. Videre gir retningslinjen råd og forslag til hva familien trenger å vite for å være til hjelp. Den kommer også med konkrete forslag til på hvilken måte dette kan gjøres (6). Utarbeidelsen av retningslinjen bygger på internasjonalt anerkjente føringer. NICE guidelines anbefaler det de kaller ”best practice advice” i behandlingen av personer med en psykose. Anbefalingen sier at alle familier som lever sammen med, eller har nær kontakt med et familiemedlem, med schizofreni skal tilbys familiebehandling (2). NICE guidelines anbefaler: • Når det er mulig skal pasienten delta i familiearbeidet • Varighet mellom tre måneder og et år • Et minimum av ti planlagte møter • Ta hensyn til familiens ønske om enfamilie eller flerfamilietilbud • Ta hensyn til relasjonen mellom pasienten og den som er hovedansvarlig for omsorgen • Ha en støttende, undervisnende tilnærming som inkluderer problemløsning og krisehåndtering I Canada har behandlingstilbudet til personer som utvikler en psykose, vært tilrettelagt som et fasespesifikt tilbud. Det er fire 8 NYHETSTIPS NR. 2-2010 trinn i denne modellen. Trinnene brukes som utgangspunkt for planleggingen av tilbud til den enkelte familie. Hvert trinn har klare definerte mål med tilhørende intervensjoner slik at de til enhver tid kan evaluere tiltak og resultater som er oppnådd (7). Faseorientert familiearbeid Fase 1: Mestring av kriser Fase 2: Stabilisering og tilrettelegging for bedring Fase 3: Bekreftelse på fremskritt Fase 4: Utvidet bedringsprosess (Addington J et al. 2005) Oppsummering og konklusjon Familiearbeid ved psykoser er en godt dokumentert behandlingsform og det vil være rimelig å anbefale samme behandling også til personer som opplever sin første psykose (8). Det er mye som peker i retning av at personer som er i startfasen av en sykdomsutvikling vil trenge en annen form for intervensjon enn pasienter som har vært syke over lengre tid. Flere artikler har beskrevet hvordan et familiearbeid bør tilpasses denne gruppen (9-11). Ved TIPS Sør-Øst har Familieskolen dratt inn mange av disse elementene og vi planlegger også en studie som ser nærmere på hvordan denne intervensjonen kan optimaliseres på best mulig måte for denne pasientgruppen. Referanser (1) Jung XT, Newton R. Cochrane Reviews of non-medication-based psychotherapeutic and other interventions for schizophrenia, psychosis, and bipolar disorder: A systematic literature review. Int J Ment Health Nurs 2009 Aug;18(4):239-49. (2) NICE National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizo phrenia in adults in primary and secondary care. Updated ed. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010. (3) International Early Psychosis Association Writing Group. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl 2005 Aug;48:s120-s124. (4) Addington J, Burnett P. Working with families in the early stages of psychosis. In: Gleeson J, McGorry P, editors. Psychological interventions in early psychosis: a treatment handbook.Chichester, West Sussex, England: John Wiley and Sons; 2004. p. 99-116. (5) Martens L, Addington J. The psychological well-being of family members of individuals with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001 Mar;36(3):128-33. (6) TIPS Sør-Øst. Retningslinjer for familiesamarbeid ved psykoser - Tidlig intervensjon. http://ulleval no/modules/module_123/news_template_ avdeling asp?iCategoryId=700 2008 (7) Addington J, Collins A, McCleery A, Addington D. The role of family work in early psychosis. Schizophr Res 2005 Nov 1;79(1):77-83. (8) Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004718. (9) Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005 Dec;162(12):2220-32. (10) McNab C, Linszen D. Family interventions in early psychosis. In: Jackson HJ, McGorry PD, editors. The recognition and management of early psychosis. A preventive approach. 2 ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2009. p. 305-29. (11) Askey R, Gamble C, Gray R. Family work in first-onset psychosis: a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007 Jun;14(4):356-65. LANDSKONFERANSE FOR FAMILIEARBEID 2011 TIPS Sør-Øst, Oslo universitetssykehus arrangerer i samarbeid med Stavanger universitetssykehus og Stiftelsen psykiatrisk opplysning Landskonferanse for psykoedukativt familiearbeid 5. og 6. mai i Stavanger. Hovedtema for konferansen vil være Psykoedukativ familiearbeid ved psykoser, med særlig fokus på personer med mulig psykoserisiko, eller personer i den såkalte Ultra High Risk gruppen. En av hovedforeleserne, Dr. Mary O’Brien fra University og California Los Angeles, kommer for å snakke om dette temaet. Hun er forsker og en av de sentrale fagutviklerne innen Ultra High Risk feltet. Nærmere informasjon om program og påmelding kommer på www.psykopp.no og www.ulleval.no/tips NYHETSTIPS NR. 2-2010 9 TIPS ARBEIDSKONFERANSE 2010 Psykose og rus: mulige intervensjoner Hvilke muligheter har fagfolk når det gjelder intervensjoner i forhold til psykose og rus? Forebyggende tiltak bør ha fokus på risikofaktorene ved rus(mis)bruk. Undersøkelser viser at ungdom, unge voksne og deres foreldre faktisk har en forståelse for at rusmidler kan være skadelige å bruke dersom man har en psykoselidelse. Kan denne kunnskapen brukes i informasjonskampanjer om psykose for å øke muligheten for å komme til med hjelp tidlig? Av Tor Gunnar Værnes Et sentralt tema under TIPS konferansen 2010 var rus og psykose. Dette ble særlig vektlagt med et foredrag av professor David Kavanagh fra University of Queensland, Australia, og en påfølgende plenumsdebatt. Noen sentrale momenter fra foredraget til Kavanagh og fra debatten vil her bli presentert. Tema for Kavanagh’s foredrag var: ”Substance use and psychosis: Opportunities and challenges for early intervention”. Innledningsvis påpekte Kavanagh en del utfordringer som man er nødt til å forholde seg til på en adekvat måte i fremtiden når det gjelder rus/psykose/andre psykiske lidelser. En av disse, er det høye rusforbruket i den generelle befolkningen (den australske), inklusive de unge. Særlig gjelder dette alkohol, der nesten 90 prosent av 20-29 åringer har brukt dette nylig. Når det gjelder cannabis, så oppgir 50 prosent av 20-29-åringer at de har prøvd dette, mens noe over 20 prosent i samme aldersgruppe har brukt cannabis de siste 12 måneder. Noe over 30 prosent av 20-29-åringer har prøvd andre illegale rusmidler, mens mellom 15 og 20 prosent har brukt slike rusmidler det siste året. Lett tilgjengelighet og synlighet (bl.a. er reklame for alkohol tillatt i Australia) når det gjelder rusmidler er også en utfordring. Bruk av rusmidler er som kjent et enda større problem blant personer med psykoselidelser. Når det gjelder personer med 10 NYHETSTIPS NR. 2-2010 schizofreni, refererer Kavanagh til underøkelser som viser at 47 prosent har et nåværende eller tidligere misbruk, mens tallet blant personer med bipolar I-diagnoser er 61 prosent. Sigarettrøyking er tre ganger så hyppig forekommende blant personer med schizofreni (60-80 prosent) som i den generelle befolkningen. Det kan kanskje delvis forklares med at røyking kan redusere bivirkninger ved antipsykotika (dopamin-blokkerende). Implikasjoner av dette høye forbruket, både i den generelle befolkingen og blant personer med psykiske lidelser, må være at man screener rutinemessig, både for legale og illegale rusmidler, og at man behøver effektive, lavkostnadsintervensjoner som alle kan bruke. I forskningsverden har man ofte en tendens til å fokusere på et og et rusmiddel. Kavanagh påpeker at det er viktig å ta inn over seg at de som bruker eller misbruker rusmidler ofte bruker flere rusmidler. Dette betyr at intervensjoner ofte må være rettet mot et multippelt rusmisbruk. Kavanagh refererte også til de mange studier og oversiktsartikler som har funnet en økt risiko for å bli psykotisk ved cannabisbruk. En oversiktsartikkel som kan nevnes her ble publisert i Lancet (Moore et al 2007), og denne konkluderte med 40 prosent økt risiko for psykose for personer som har brukt cannabis. Denne risikoen ser ut til å fordre at personen har en sårbarhet for å bli psykotisk i utgangspunktet, av genetisk eller annen art. Pasienter med et vedvarende forbruk av cannabis ser ut til å debutere tidligere med psykose, og det ser også ut til at cannabis forverrer psykotiske symptomer (Foti et al. 2010). Cannabis ser også ut til å øke sannsynligheten for tilbakefall (Hides et al. 2006). Noe forskning kan tyde på at høy EE kan forklare en del av effekten når det gjelder tilbakefall hos cannabis-brukende pasienter (Pourmand et al. 2005). Hvilke muligheter ser så Kavanagh for seg når det gjelder intervensjoner? Det kan for eksempel være behov for informasjonskampanjer. I den forbindelse henviser han til en undersøkelse som viser at ungdom, unge voksne og deres foreldre har en forståelse for at rusmidler, også de legale, kan være skadelige å bruke hvis man har en psykoselidelse (Lubman et al. 2007). Det kan tenkes at dette kan øke muligheten for suksess med slike kampanjer. Når det gjelder cannabis, vektlegger Kavanagh at budskapet må være tydelig til de personer som har tegn på høy risiko for psykose eller ”Forskning peker i retning av at integrerte tjenester er de beste for pasienter med psykose” som allerede har en psykose-problematikk om den effekt som cannabis kan ha på deres symptomer/deres psykiske lidelse. Samtidig er han opptatt av at intervensjoner ikke bør være av en konfronterende art, da økt stress hos pasienten kan øke risiko for psykose. Med tanke på at høy EE kan øke risiko, kan det være viktig å arbeide med hvordan personer i pasientens omgangskrets forholder seg til ham/henne og de aktuelle rusproblemer. Et positivt funn fra forskningen er at mange psykose-pasienter med cannabis-misbruk klarer å redusere TIPS Arbeidskonferanse er en årlig konferanse for fagpersoner i psykosefeltet. I 2010 ble konferansen arrangert av Haukeland universitetssykehus ved Avdeling Psykose, Psykiatrisk klinikk i samarbeid med TIPS Stavanger universitetssykehus og TIPS Sør-Øst. og også slutte med cannabis, noe som viser at det er mulig å jobbe med dette misbruket. Kavanagh påpeker at forebyggende tiltak ikke bør ha et rusmiddelinformasjonsfokus fordi man kan risikere at dette virker mer som reklame enn som et preventivt tiltak. Forebyggende tiltak bør i stedet ha fokus på risikofaktorene. Det kan være for eksempel dreie seg om fokus på uheldige omsorgsforhold i hjemmet, positive holdninger til rus hos venner og/eller familie, og å falle utenfor meningsfulle, sosiale aktiviteter. Pasienter med et rusproblem og en psykiske lidelse har ofte en sammensatt, kompleks problematikk. Kavanagh er opptatt av at behandlingen i så fall ikke bør være for kompleks, men at man heller forsøker å jobbe med enkelte problemer der endring kan gi effekt på flere forskjellige områder. Et eksempel kan være å hjelpe pasienten tilbake i tilpasset arbeid. Det kan gi økt mestringsfølelse og opplevelse av mening, og dermed en positiv gevinst på flere områder. Forskning peker i retning av at integrerte tjenester er de beste for pasienter med psykose. Outcome-litteraturen er voksende, men fremdeles kan man ikke trekke klare konklusjoner med henblikk på hva slags behandling som er å foretrekke, bortsett fra at motiverende intervju ser ut til å ha en god effekt. Siste del av forelesningen brukte Kavanagh til å redegjøre for nyere tiltak i forhold til rus- og psykiske problemer i rurale, avsidesliggende strøk i Australia, der det i liten grad finnes etablerte behandlingstiltak. Undersøkelser viser at svært mange, særlig av de unge (98 prosent), er på nett jevnlig. Derfor har det blitt satset mye på å utvikle egne tjenester og behandlingsprogram på internett, med en hjelp til selvhjelp- NYHETSTIPS NR. 2-2010 11 profil, der brukeren kan søke råd og informasjon om hvordan han/hun kan forholde seg til sine problemer. En slik tjeneste er www.ontrack.org.au. Slike tjenester gjør det mulig å være tilgjengelig for brukeren. Det er liten grad av stigma knyttet til disse, i og med at de har en anonym karakter. Undersøkelser har vist at mange personer som har brukt disse tjenestene klarer å redusere på sitt rusmisbruk. Kavanaghs foredrag ble fulgt opp senere samme dag med en plenumsdebatt med tema: ”Hvordan forstå og behandle samtidig rus og psykose”. Deltagere i panelet under denne debatten var: Dr. psychol, 1.amauensis, psykologspesialist Else Marie Løberg, Forskningsavd. og BUP Fana, Haukeland universitetssykehus og UIB, ass. avd.overlege Ole Steen, Akuttpsyk. avd. Oslo universitetssykehus, Professor, spesialist psykiatri Jørgen Bramnes ved Seraf – senter for rus og avhengighetsforskning, UiO og psykologspesialist Tove Buseth, 24SJU Kirkens Bymisjon. Ordstyrer var psykologspesialist Anne Grete Seim Grønningssæter, Avd. for psykose, Haukeland universitetssykehus. Både Løberg og Bramnes la vekt på at det kan være svært vanskelig, særlig i akuttsituasjoner, å skille rusutløste psykoser fra andre psykoselidelser med rus. Undersøkelser viser, i følge Løberg, at 25 prosent av de som blir diagnostisert med en rusindusert psykose, har en primær psykose etter et år. Dette kan peke i retning av at nettopp det å tåle rus dårlig, ved at man blir psykotisk, kan være en sårbarhetsmarkør eller et potensielt prodromaltegn for primær psykose. Løberg la derfor vekt på at man bør lære av tidlig intervensjonsfeltet, når det gjelder oppsøkende virksomhet. Å være oppmerksom på at personer med rusutløste psykoserkan være ekstra sårbare for primær psykose, og tilrettelegge tiltak med tanke på dette, bør være i fokus. TIPS ARBEIDSKONFERANSE 2011 Sykehuset Østfold skal være vertskap og hovedarrangør av TIPS Arbeidskonferanse i 2011. Konferansen vil bli holdt 8. og 9. september i Fredrikstad, ved Quality Hotell Fredrikstad. Konferansekomiteen er allerede godt i gang med planleggingen, og vi har mye å se fram til skal vi tro de foreløpige navn og temaer vi har hørt nyss om. Følg med videre på våre hjemmesider som vil oppdateres etter hvert som tema og innhold for konferansen kommer på plass Sett av 8. og 9. september for konferanse i Fredrikstad 2011! Foto:Istocphoto.com 12 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Steen var i sitt innledningsforedrag opptatt av at for mange pasienter med akutt rusintoksikasjon blir tvangsinnlagt innenfor psykisk helsevern. Han stilte seg kritisk til at loven blir (mis) brukt til å legge inn pasienter med en primær rusproblematikk på avdelinger som primært skal behandle psykiske lidelser. Bramnes tok til motmæle mot Steen, jfr. de meget vanskelige differensialdiagnostiske avveiningene i en akuttsituasjon, og argumenterte for at det er tilnærmet umulig i en slik situasjon å avklare hvorvidt de aktuelle symptomer er knyttet til en primær psykoselidelse eller en primær ruslidelse. Bramnes referte imidlertid også til at de i Sverige har organsiert akutt rusbehandling på en annen måte enn i Norge. De er mer på linje med hvordan en psykiatrisk akuttaveling er staffet opp. Buseth sa seg enig i at de differensialdiagnsotiske utfordringene var særlig vanskelige i dette feltet, jfr. at ”alt henger sammen med alt”, men var i sitt innlegg særlig opptatt av at man må ta brukernes funksjonsnivå over tid i betraktning når det gjaldt behandlingsintervensjoner. For eksempel bør det tilbys varig tilpassede boliger for noen brukere der de ikke bor sammen med andre rusmisbrukende personer. Hun refererte også til en del polikliniske erfaringer, bl.a. at en del brukere kan oppleve det mer stigmatiserende å være en ”psykiatrisk pasient” enn å være ”narkoman”. Det kom etter hvert en god del innspill fra salen. Med henvisning til at rus gir positive psykotiske symptomer, ble det argumentert for at psykisk helsevern ikke kan ”stenge ute” rusproblematikken, men heller lære metodikk for å jobbe med rus. I dette lys ble det også sagt at den nye legespesialiteten innen rusbehandling blir kunstig. Bramnes ga uttrykk for at behandlere bør bli generalister når det gjelder rus og psykose. Viktigheten av å vurdere somatiske tilstander hos pasienter med samtidig rus- og psykiske problemer, ble fremhevet. Det ble påpekt at det ikke bare er rusmiddelet i seg selv som kan gi opphav til positive symptomer, men også subkulturelle forhold (høy paranoid beredskap kan tenkes å være fornuftig i et rusmiljø). Grad av psykose ble fremhevet som viktigere å vurdere i akuttfase enn om det er schizofreni eller rusindusert psykose. Noen i salen syntes nok det ble vel mye fokus på akuttfasen. De la vekt på at man ved samtidig behandling av rus og psykiske lidelser må tenke langsiktig, og legge til rette for adekvat oppfølging og behandling over tid. Kavanagh fikk siste ord i debatten. Han ga uttrykk for at behandlingstjenestene ikke bør skyve bort behandling av et problem, som rus, til en annen behandlingsinstitusjon, men forholde seg til alle de problemene pasienten har. Kontinuitet i behandlingen ble videre fremhevet som en nøkkel til suksess. Referanser - Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE Jones, PB, Burke M, Lewis G (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet, 370,319-328 - Foti, Kotov R, Guey LT, Bromet EJ. (2010). Cannabis use and the course of schizophrenia: 10-year follow-up after forst hospitalization. Am J Psychiatry, 167, 987-993 - Hides L, Dawe S, Kavangh DJ, Young RM (2006). Psychotic symptom and cannabis relapse in recent-oncet psychosis. Prospective study. Br J Psychiatry, 189, 137-143 - Pourmand D, Kavanagh DJ, Vaughan K (2005). Expressed emotion as predictor of relapse in patients with comorbid psychoses and substance use disorder. Aust N Z J Psychiatry, 39(6), 473-478 - Lubman DI, Hides L, Jorm AF (2007). Beliefs of young people and their parents about the harmfulness of alcohol, cannabis and tobacco for mental disorders. Med J Aust, 187(5), 266-269 - Kavanagh DJ & Mueser KT (2007). Current evidence on integrated treatment for serious mental disorder and substance misuse. Tidsskrift for norsk psykologforening, 44, 618-637 - Løbergh EM (2010). Fra biologisk forskning til klinisk praksis: Nytt om cannabis og schizofreni. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47, 415-420 NYHETSTIPS NR. 2-2010 13 FRA FORSKNINGEN Apati og redusert motivasjon: Viktig fokus hos alle pasienter med en psykotisk lidelse Av Ann Færden Mangel på motivasjon eller apati hos pasienter med en psykoselidelse samt ulike behandlingsmuligheter, er hovedfokus i novembernummeret av Schizophrenia Bulletin (1). Apati eller redusert motivasjon blir i dag vurdert til å være en av de viktigste årsakene til funksjonstap hos pasienter med en psykotisk lidelse. Min doktorgradsavhandling om sammenhengen mellom apati og pasienter med en førstegangspsykose (TOP-MAS studien) bekreftet dette (2). WHO angir at schizofreni og schizoaffektive lidelser er den femte ledende årsak til funksjonstap hos voksne og innebærer flere år med funksjonstap enn kreft og HIV til sammen. Dette sier noe om hvor viktig det er å finne årsaker og behandling som kan redusere funksjonsnedsettelsene som disse pasientene sliter med. subsymptomene i det negative symptomkomplekset for at vi skal få frem ny kunnskap og nye behandlingsmetoder. De understreket også behovet for nye symptomskalaer for å måle negative symptomer på en bedre måte. Det negative symptomet består av fem subsymptomer. Apati /avolition (redusert målrettet aktivitet); Anhedoni (manglende opplevelse av lyst); Affektmatthet; Alogia (ordfattigdom) og Asosialitet (redusert interesse for sosiale relasjoner). Det har lenge vært kjent at negative symptomer bidrar mye til funksjonsnedsettelsen. Positive symptomene, som hallusinasjoner og vrangforestillinger, har en mye mer beskjeden innflytelse når det gjelder funksjonstapet. På tross av denne kunnskapen om de negative symptomenes betydning for funksjonstap, har 40 års forskning ikke ført til nye behandlingsmetoder. Apati defineres som redusert målrettet aktivitet på grunn av redusert motivasjon. Motivasjon referer til den prosessen som gjør at målrettet aktivitet igangsettes og opprettholdes. Apati og motivasjon er således to ord som brukes om samme fenomen, men sett fra hvert sitt ståsted. De fleste har en intuitiv opplevelse av motivasjon og apati, og bruker begrepene om hverandre. Vi kan alle ha opplevd å føle oss apatiske, og merket at vi ikke får gjort så mye som vi hadde ønsket. Vi sier ofte at vi mangler ”driven”. Denne erkjennelsen ble i 2006 tatt på alvor av en gruppe forskere. De kom med et forslag til hvordan klinikere og forskere kan forholde seg til negative symptomer; ”Consensus statement on negative symptoms”. Gruppen konkluderte med at den videre forskningen må konsentrere seg om de enkelte Flere områder i hjernen er involvert i disse prosessene. Dette gjelder både prefrontale og subkortikale strukturer samt signalstoffet dopamin. Kognitive funksjoner som affektiv hukommelse og eksekutiv fungering har også viktige funksjoner Detaljene i dette komplekse samspillet vet vi dog fortsatt lite 14 NYHETSTIPS NR. 2-2010 om. Apati og redusert motivasjon sees også ved en rekke andre hjernesykdommer, som blant annet Parkinson`s sykdom, Alzheimer`s demens og ved traumatisk hjerneskade. Redusert motivasjon eller apati var listet opp som et viktig symptom i de tidligste psykiatriske lærebøkene, og var inkludert av Kraepelin som et av symptomene ved schizofreni. Fra 1950 er ikke apati og motivasjon lenger omtalt. Hvorfor det er forsvunnet, har jeg ikke funnet noen forklaring på. En årsak kan være at man på denne tiden i økende grad fokuserte på symptomer som lot seg definere klart, og hvor en fikk laget skalaer for evaluering. Både når det gjelder motivasjon og apati har det vist seg vanskelig å komme frem til en presis definisjon. Det var først på 1990 tallet at Robert Marin kom frem til en definisjon som siden har blitt stående. Han utviklet skalaen the Apathy Evaluation Scale (AES) til måling av apati. Skalaen har vist gode måleegenskaper og er tatt i bruk i fire doktorgradsprosjekter i Norge. Dette på ulike sykdommer, hvorav TOP-MAS studien er en av de fire. Hva vet vi om apati ved psykose? Det er ikke publisert mer enn åtte studier om sammenhengen mellom apati og psykose. Funnene i disse samsvarer dog med funn gjort ved andre sykdommer. Hovedfunnet i TOP-MAS studien er at apati er det symptomet som er sterkest assosiert med redusert fungering, både ved start av behandling og etter et års behandling. Det samme funnet er gjort i en amerikansk studie av pasienter som har vært syke i flere år. Et annet viktig funn i TOP-MAS studien fant vi da pasientgruppen ble delt i to; Den ene gruppen (Gruppe I) hadde et stabilt høyt apatinivå første året de var i behandling, mens i den andre gruppen (Gruppe II) forandret apatinivået seg. Gruppe I skilte seg signifikant fra Gruppe II ved at den i hovedsak bestod av menn, hadde en dobbelt så lang VUP (52 uker v. s 24 uker), flere hadde diagnosen schizofreni og færre arbeidet. (15 prosent var i arbeid eller studerte mot 54 prosent i Gruppe II.) Forskjellen i GAFfunksjon var stor både ved inntak (38 v.s 49) og etter et år (42 v.s 59). De store forskjellene i hvor mange som studerte eller arbeidet og VUP, peker mot at apati har vært til stede tidlig i sykdomsforløpet. Dette støtter en pågående diskusjon i mange fagmiljøer om at tidlig intervensjon ved psykose også må fokusere på andre symptomer enn bare de positive. En nylig publisert studie viser at forekomsten av apati i den premorbide fasen hos ”at risk pasienter” predikerte konvertering til psykose bedre enn andre tidlige tegn. Alt dette peker på en sentral rolle for apati ved psykose og hvor viktig det er at disse forskningsresultatene blir tatt i bruk. Det er så langt ikke publisert studier rettet mot behandling av apati. Men i de nevnte artiklene i Schizophrenia Bulletin oppfordrer man til å sette inn tiltak for å styrke motivasjon og lystopplevelsen hos pasientene. Målrettet aktivitet består av flere viktige komponenter som en i dag kan undersøke nærmere. Lystopplevelsen, eller det å minne pasienten om at noe ga en NYHETSTIPS NR. 2-2010 15 god opplevelse, står sentralt i mye av det vi setter oss som mål. Men dette er ikke nok, vi må ønske å nå målet og vi må planlegge hvordan vi skal få det til. Artiklene vektlegger også nødvendigheten av å individualisere behandlingen slik at en kan øke lystopplevelsen og tilpasse oppgavene slik at pasientene får en mestringsfølelse. De fleste behandlingstilbud i dag er for lite individuelt lagt opp og for lite fokusert på å sjekke motivasjon og lystopplevelsen. Å forandre på dette vil kreve mer fleksibilitet av behandlingsapparatet, og vektlegge pasientenes ønsker i mye større grad enn det vi gjør i dag. Med den kunnskap jeg har fått om apati og motivasjon har jeg stor tro på at mer fokus på dette vil føre oss på rett spor for bedre fungering for pasienter med psykoselidelser. Dette kan vi starte med nå. Kanskje vi en gang i fremtiden vil få medisiner som kan hjelpe pasienter med negative symptomer og apati. Det skjer nok ikke de nærmeste årene. Vi kan ikke vente på det. Apati og motivasjon er ikke enten-eller fenomener. Forskning viser at apati lar seg påvirke og det er lov å tro at bare litt mer motivasjon hos pasienten kan gjøre en stor forskjell på sikt. Referanser (1) Medalia A, Brekke J. In search of a theoretical structure for understanding motivation in schizophrenia. Schizophr Bull 2010 Sep;36(5):912-8. (2) Faerden A, Finset A, Friis S, Agartz I, Barrett EA, Nesvag R, et al. Apathy in first episode psychosis patients: one year follow up. Schizophr Res 2010 Jan;116(1):20-6. 16 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Foto:Istocphoto.com FRA FORSKNINGEN Nevrokognitiv og psykososial funksjon ved psykoselidelser En ny avhandling innenfor TOP prosjektet har undersøkt hvordan nevrokognitiv funksjon, dagliglivsfungering og forholdet mellom dem varierer på tvers av og innenfor schizofreni og bipolar lidelse. Av Carmen Simonsen Foto:privat I tråd med at schizofreni og bipolar lidelse er separate kategorier i diagnose systemene (DSM-IV, ICD-10), oppfattes de ofte som to kategorisk forskjellige lidelser. Schizofreni brukes når psykosesymptomer er mest fremtredende og bipolar lidelse når affektive svingninger er mest fremtredende. Da affektive symptomer kan forekomme ved schizofreni og psykose kan forekomme ved bipolar lidelse, kan disse diagnosene anses som heterogene og overlappende. Hvorvidt de er dimensjonelt forskjellige lidelser har derfor fått økt oppmerksomhet under revideringen av dagens diagnosesystem, og begge omtales i økende grad begge som psykose lidelser (van Os 2009). Nevrokognitiv svikt, svikt i hukommelse, oppmerksomhet, eksekutiv funksjon og prosesseringshastighet har blitt rapportert ved både schizofreni og bipolar lidelse de siste 20 årene, og regnes i dag som et grunnleggende trekk ved begge lidelsene (Dickinson et al, 2007; Torres et al, 2007). Forskning har vist at selv om denne svikten er kvalitativt lik, er den kvantitativt mer alvorlig ved schizofreni sammenlignet med bipolar lidelse (Krabbendam et al, 2005). Begge lidelsene er heterogene. Likevel hadde det ikke vært undersøkt hvorvidt nevrokognitiv svikt varierer på tvers av subgrupper innen de to diagnostiske kategoriene da denne studien ble startet. Hvor mange som har klinisk signifikant kognitiv svikt var heller ikke undersøkt tilstrekkelig. Studiens første mål var derfor å undersøke hvorvidt det er forskjell mellom nevrokognitiv funksjon hos personer med bipolar I lidelse sammenlignet med de som har bipolar II lidelse. Resultatene viste at en gruppe med bipolar I lidelse hadde mer omfattende nevrokognitiv svikt enn en gruppe med bipolar II lidelse (Simonsen et al, 2008). På grunn av overlappende psykotiske og affektive symptomer, kan overlapp i nevrokognitiv svikt ved schizofreni og bipolar lidelse henge sammen med kliniske faktorer som tidligere psykose. Studiens andre mål var å undersøke hvorvidt det er forskjell i nevrokognitiv funksjon mellom subgrupper med bipolar lidelse med og uten tidligere psykose, schizoaffektiv lidelse og schizofreni. Resultatene viste at grupper med schizofreni, schizoaffektiv lidelse og bipolar lidelse med tidligere psykose hadde svikt på tvers av nevrokognitive mål. En gruppe med bipolar lidelse uten tidligere psykose hadde tilnærmet intakt funksjon på alle områder bortsett fra i prosesseringshastighet (Simonsen et al, 2009). Det viste seg at i utvalget med bipolar lidelse avhenger nevropsykologisk svikt mer av om det har vært tidligere psykose enn av diagnose NYHETSTIPS NR. 2-2010 17 type (bipolar I og bipolar II). I de tre gruppene med tidligere psykose var det om lag 1/3 som hadde alvorlig kognitiv svikt, sammenlignet med kun 1/10 i gruppen med bipolar lidelse uten psykose. Lav fungering i dagliglivet forekommer hos begge diagnosegruppene, men har vist seg å være mer utbredt hos personer med schizofreni enn hos personer med bipolar lidelse (Laes & Sponheim, 2006). Sammenhengen mellom lav psykososial funksjon, nevrokognitiv funksjon og symptomer har lenge vært i fokus innenfor schizofreniforskning (Green et al, 2000), og de senere år også innenfor forskning på bipolar lidelse (Sanchez-Moreno et al, 2009). Hvorvidt disse forholdene er forskjellige i de to lidelsene hadde ikke vært undersøkt tidligere. Likeledes hadde det ikke vært undersøkt hvorvidt disse forholdene avhenger av tilstedeværelse av tidligere psykose eller tidligere affektive episoder. Studiens tredje mål var dermed å undersøke hvorvidt psykososial funksjon og sammenhengen med nevrokognitiv funksjon og symptomer varierer på tvers av schizofreni med og uten tidligere affektive episoder og bipolar lidelse med og uten tidligere psykose. Funnene viste at psykososial funksjon vurdert av klinikere var lavere for begge gruppene med schizofreni enn for begge gruppene med bipolar lidelse, men at selv-vurdert psykososial funksjon var lavere enn hos friske kontroller og likt på tvers av de fire gruppene (Simonsen et al, 2010). Videre viste resultatene 18 NYHETSTIPS NR. 2-2010 at både nevrokognisjon og symptomer hadde sammenheng med og predikerte psykososial funksjon i alle fire grupper, med symptomer som den største bidragsyteren. Disse funnene indikerer for det første at nevrokognitiv svikt ved schizofreni og bipolar lidelse avhenger mer av tidligere psykose enn av DSM-IV diagnostisk kategori eller subtype. Med andre ord forekommer nevrokognitiv svikt hovedsakelig hos de med psykose. For det andre indikerer de at selv-vurdert psykososial fungering er uavhengig av diagnostisk kategori eller tidligere psykotiske eller affektive episoder. Det vil si at personer med bipolar lidelse vurderer sin psykososiale funksjon på samme nivå som personer med schizofreni. For det tredje indikerer funnene at både nevrokognitiv funksjon og symptomatologi har innflytelse på fungering i dagliglivet, uavhengig av diagnostisk kategori eller tidligere psykotiske eller affektive episoder. I sin helhet er funnene forenlig med en dimensjonell forståelse av schizofreni og bipolar lidelse som relaterte lidelser som befinner seg på et kontinuum, med mange av de samme vanskene og utfordringene og dermed også de samme behandlingsbehovene. Funnene indikerer at personer med bipolar lidelse så vel som personer med schizofreni spektrums lidelser har behov for kognitiv og psykososial utredning. Videre bør behandlingen av disse lidelsene være rettet mot kognitiv svikt så vel som symptomer og dagliglivsfungering. Referanser -Dickinson, D., Ramsey, M. E., & Gold, J. M. (2007). Overlooking the obvious: a meta-analytic comparison of digit symbol coding tasks and other cognitive measures in schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 64, 532-542. -Green, M. F., Kern, R. S., Braff, D. L., & Mintz, J. (2000). Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the “right stuff”? Schizophrenia Bulletin, 26, 119-136. -Krabbendam, L., Arts, B., van Os, J., & Aleman, A. (2005). Cognitive functioning in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a quantitative review. Schizophrenia Research, 80, 137-149. -Laes, J. R. & Sponheim, S. R. (2006). Does cognition predict community function only in schizophrenia?: a study of schizophrenia patients, bipolar affective disorder patients, and community control subjects. Schizophrenia Research, 84, 121-131. -Sanchez-Moreno, J., Martinez-Aran, A., Tabares-Seisdedos, R., Torrent, C., Vieta, E., & Ayuso-Mateos, J. L. (2009). Functioning and disability in bipolar disorder: an extensive review. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 285-297. -Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A, Birkenaes AB, Engh JA, Hansen CF, Jónsdóttir H, Ringen PA, -Opjordsmoen S, Friis S, Andreassen OA. (2008). Neurocognitive profiles in bipolar I and bipolar II disorder: differences in pattern and magnitude of dysfunction. Bipolar Disorders, 10: 245-255 -Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A, Birkenaes AB, Engh JA, Færden A, Jónsdóttir H, Ringen PA, -Opjordsmoen S, Melle I, Friis S, Andreassen OA. (2009). Neurocognitive dysfunction in bipolar and schizophrenia spectrum disorders depends on history of psychosis rather than diagnostic group. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbp034 -Simonsen C, Sundet K, Vaskinn A, Ueland T, Romm K, Hellvin T, Melle I, Friis S, Andreassen -OA. Psychosocial function in schizophrenia and bipolar disorder: relationship to neurocognition and clinical symptoms. Journal of International Neuropsychological Society, doi: 10.1017/ S1355617710000573 -van Os, J. & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374, 635645. Foto:Istocphoto.com NYHETSTIPS NR. 2-2010 19 FRA FORSKNINGEN Forskningsprosjekt ved TIPS Sør-Øst: Har kognitiv atferdsterapi noen effekt på depressive symptomer og selvfølelse hos pasienter med en førstegangspsykose? Vi rekrutterer fortsatt pasienter til prosjektet. Har du en aktuell kandidat? Forskningsprosjektet som gjennomføres ved TIPS Sør-Øst er nå i full gang. Hittil har vi inkludert 15 pasienter der syv er i behandlingsgruppen og åtte i placebo/kontrollgruppen. Rekruttering av pasienter er fortsatt det viktigste arbeidet i denne fasen av prosjektet. Vi har et aktivt samarbeid med Avdeling for førstegangspsykoser (AFP), Tøyen DPS, Søndre Oslo DPS, Lovisenberg DPS og Josefinesgate DPS. Vi har også kontakt med Grorud DPS og Alna DPS. For å rekruttere flere pasienter håper vi å kunne få til et samarbeid også med andre kliniske enheter i regionen. Har du en kandidat så ikke nøl med å ta kontakt! Vi stiller gjerne opp for å informere mer om prosjektet. Vennligst ta kontakt for ytterligere informasjon om kognitiv atferdsterapi prosjektet! Nasrettin Sønmez Psykologspesialist/Stipendiat Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser, TIPS Sør-Øst Oslo Universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon Ullevål Fritdjof Nansens vei 12A, 0369 Oslo epost: nasrettin.sonmez@oslo-universitetssykehus.no tlf. 22 93 10 03 / 934 55 121 www.ulleval.no/tips 20 NYHETSTIPS NR. 2-2010 FRA REGIONEN Unisont og uten barrierer Aktivitetsgrupper kan bli sett på som en utradisjonell og kontroversiell tilnærming til behandling innen spesialisthelsetjenesten. Erfaringer fra aktivitetsgruppe med pasienter som tilhørte Psykose- og rehabiliteringsteamet ved Jessheim DPS viste seg å gi flere fordeler enn forventet, og ga et viktig bidrag til den helhetlige oppfølgingen. Av Edyta Rhodes og Kristin Yrvin Behandlere opplever ofte at kommunens tilbud til de unge pasientene blir redusert i skoleferien. Samtidig er nettverket rundt pasientene midlertidig bortreist. Dette kan få følger for pasientenes symptomtrykk og funksjonsnivå, og medføre økning i blant annet isolasjon, depresjon, angst og mangel på motivasjon. Det kan gi et behov for hyppigere kontakt med hjelpeapparatet. Aktivitetstilbudet Pasientens reduserte kommunale aktivitetstilbud og nettverk i ferien, ga opphav til en plan om å utvide tilbudet ved Jessheim DPS i form av en aktivitetsgruppe. Det er kjent at fysisk aktivitet kan minske helseplager, redusere stress, bedre selvfølelsen og øke velvære. Behandling i grupper fokuserer ofte på sosial angst, og det arbeides med sosial kognisjon. I og med at mange personer med psykoselidelser strever med nettopp dette ble det viktig for oss å legge vekt på at deltakelse ikke medførte krav om samtale. Alle kunne delta i den grad de ønsket det både med hensyn til hyppighet og involvering i de ulike aktivitetene. Vårt opptaksområde dekker hele seks kommuner (89 000 innbyggere). Det ga mulighet til å samle et høyere antall pasienter med lignende problematikk, hvilket ga større mulighet for relasjonsbygging mellom pasientene. Pasientene ble rekruttert gjennom faste behandler i Psykose- og rehabiliteringsteamet. Alle mellom 18-30 år ble orientert om tilbudet. Det ble besluttet at gruppen skulle møtes hver tirsdag i en og en halv time. Gruppens aktiviteter varierte fra gang til gang. Pasientene ble invitert til å være med å velge dagens aktivitet(er). Vi reiste ofte til et nærliggende tjern, og vekslet mellom å spille volleyball, frisbee og gå tur. De dagene været var dårlig, spilte vi blant annet biljard og bowling. Totalt benyttet 8 pasienter seg av tilbudet, men oppmøtet varierte fra gang til gang. Selv om planen var å spise snacks og frukt den siste halvtimen, kom det raskt frem et ønske om å bruke hele tiden på aktivitetene. De fleste behandlerne i teamet rullerte på å være gruppeledere grunnet ferieavvikling. Ikke snakke, bare gjøre Tilbakemeldingene fra pasientene var at de syntes det var trygt å komme til et sted hvor de ikke behøvde å snakke. Dette står i kontrast til andre grupper der kommunikasjon med gruppemedlemmer anses som en viktig faktor for å nyttiggjøre seg tilbudet. Pasientene opplevde det også som positivt å ha en fast avtale på kalenderen som de kunne se frem til. De følte det var godt å møte andre på lik alder som strevde med mye av den samme problematikken. Det begrensede aldersspennet NYHETSTIPS NR. 2-2010 21 førte til en uttrykt følelse av tilhørighet, felles interesser og nye vennskap. Alle deltakerne ønsket ved avslutning at tilbudet skulle fortsette. En ny kanal for relasjonsbygging og forståelse Utover pasientenes positive tilbakemeldinger og teamets forventinger, opplevde behandlerne at tilbudet ga flere fordeler. I tillegg til samhandling mellom pasientene ble gruppen en treningsarena der man kunne arbeide med temaer som var i fokus i individualterapi, som for eksempel sosial angst. Vi erfarte også på tross av rullering av behandlere at tilbudet ga relasjonsbyggende fordeler mellom pasienter og behandlere i teamet, noe som kan være nyttig i krisesituasjoner der fast behandler ikke er tilgjengelig og andre medlemmer av teamet trekkes inn i saken. Gruppen ga i tillegg behandlerne en annen kanal til innhenting av verdifull informasjon ved at pasienten kunne observeres i en annen setting enn i terapirommet. I og med at tilbudet ble operasjonalisert som beskrevet kunne man fange opp pasienter som ikke ønsket å ta imot gruppetilbud andre steder. Et felles fokus og behandlernes opplevelse av å nå pasientene på en annen måte gjorde teamet sterkere og tjenestene bedre for pasientene. Aktivitet som satsningsområde På bakgrunn av de gode erfaringene ser vi at dette er et nyttig supplement til det øvrige tjenestetilbudet både for pasienter og behandlere. Det representerer et viktig innspill i forskningsdebatten i forhold til optimal og helhetlig behandling av alvorlig psykisk syke pasienter. Hos oss skal tilbudet fortsette som en del av oppfølgingen. Vi tenker at tilpassede aktivitetsgrupper bør være et satsningsområde i spesialisthelsetjenesten. 22 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Foto:Istocphoto.com FRA REGIONEN ”Men jeg vil jo ikke at det skal være psykose!” BUP feltet er endelig på sporet av å oppdage psykosene. Med økt kunnskap våger fagfolk å ta på seg psykosebrillene også i barne- og ungdomsfeltet. Dette kan bety bedre utredning og behandling også for de yngste som sliter med disse lidelsene. Av Kristine Gjermundsen TIPS Sør-Øst har erfart å få henvendelser fra fagpersoner i psykisk helsevern for barn og unge som ønsker bistand med unge pasienter. De har ofte symptomer man vegrer seg for å diagnostisere. Beskrivelser av symptomer og anamneser har ved flere anledninger gitt fagpersoner ved TIPS Sør-Øst grunn til å tro at man står overfor problemstillinger knyttet til psykose eller det som kan beskrives som prodromalfase ved psykose (tidlige tegn). Når kompetansesenteret har uttalt at dette kan høres ut som en psykoselidelse, har reaksjonen ved flere anledninger vært: ”…. jeg har kanskje tenkt det, men jeg vil jo ikke at dette skal være en psykose!” Vi vet at det er flere, særlig i BUP feltet, som kjenner seg igjen i denne beskrivelsen. Det kan sitte langt inne å gi et ungt menneske psykosediagnose. For pasienten kan det å få en diagnose være helt avgjørende for å få den beste behandlingen videre. Ved Sykehuset Innlandet og Sykehuset Østfold har de respektive TIPS konsulentene der gjort en stor innsats for å etablere nettverk i BUP med fokus på psykosekunnskap for de yngste pasientgruppene. Dette er forankret i ledelsen ved begge helseforetak, og det er laget modeller og strategiske planer for hvordan man skal bygge og vedlikeholde psykosekompetansen i BUP. For andre gang ble det derfor arrangert psykoseseminar for BUP nettverket ved Sykehuset Østfold, og TIPS Sør-Øst var invitert til å komme med faglige innlegg. Kjersti Karlsen og Anne Fjell fra kompetansesenteret bidro til en lytterskare på over 60 fagpersoner. For å få et nærmere inntrykk av hva slags effekt denne satsningen har hatt, ville vi snakke med en av TIPS kontaktene i BUP som sitter i nettverket bestående av kontakter fra alle aktuelle enheter fra BUP og voksenfeltet. Nettverket møtes minst to ganger i året, og har ellers kontakt ved behov. I tillegg har sykehuset et sentralt TIPS Team som bistår hele helseforetaket i psykosesaker. Overlege og TIPS kontakt ved Fredrikstad BUP, Hanne Nordheim Reitan, stilte til intervju for NyhetsTIPS: Overlege Hanne Nordheim Reitan ved Fredrikstad BUP Foto:Kristine Gjermundsen NYHETSTIPS NR. 2-2010 23 Foto:Istocphoto.com Din rolle som TIPS kontakt, hvordan vil du beskrive den: - Hos oss handler det om å følge med på relevante kurs og utdanninger, holde seg oppdatert i fagfeltet for å være en ressurs. Det handler også om å kunne bistå medarbeidere i mottak av pasienter hvis det er mistanke om psykose. Jeg kan i enkelte tilfeller bli koplet inn for en drøfting, når andre BUPer sitter med saker som de lurer på, Vi prøver å holde fram bevisstheten om tidlige symptomer og “ufarliggjøre” det å fange opp slike symptomer, for det er jo noen som nesten tenker at “dette vil vi ikke se”. Men vi vil holde fram at dette er det lov til 24 NYHETSTIPS NR. 2-2010 å se; det er veldig lov å se. Men det er nok fortsatt også sånn at man er litt redd for foreldrenes reaksjoner. Man er redd stigma. Det som blir viktig å formidle er jo at det er håp, selv om det er en alvorlig diagnose man står overfor. Det er jo et paradoks at det som er det mest alvorlige, er det vi helst ikke vil oppdage. I forhold til utredningsinstrumenter, bruker dere Kiddie Sads? - Ja, det gjør vi, og det skal vi ta – de fleste hos oss har fått opplæring i dette. Dere har jo et TIPS nettverk ved Sykehuset Østfold. I hvilken grad vil du si at du bruker dette nettverket? - Ikke i alle saker, men ved ganske mange anledninger ringer vi inn til TIPS Teamet. For meg som overlege ved Fredrikstad BUP, er det naturlig å ringe for eksempel direkte til Sigrun Hope Brunsvik. Jeg kan selvsagt ringe til andre TIPS kontakter, men jeg føler at det er lett å ringe TIPS teamet direkte. Særlig i medisineringsspørsmål forhører vi oss også med regionale avdelinger for barne- og ungdomspsykiatri. Vi forsøker å samarbeide på tvers, særlig når det gjelder utredning. Det er jo ikke alltid pasienten eller pasientens foreldre ønsker innleggelse, så da må vi samarbeide om å få gjort utredningene poliklinisk. ”Det er jo et paradoks at det som er det mest alvorlige, er det vi helst ikke vil oppdage” Har du inntrykk av at dere ser flere psykoser nå etter kompetanseheving i BUP? - Vi mistenker i hvert fall flere. Det ligger mer tilgjengelig å tenke; kan det være psykose? Og særlig hvis jeg tenker tilbake på saker, så ser jeg at det nok er noen som skulle hatt psykosediagnose tidligere, eller som ikke fikk det. Erfaringsmessig har vi nok endt opp med noen mellomdiagnoser vi også, der det egentlig var snakk om psykoseproblematikk. Men selv om diagnosen kanskje ikke var den mest presise, kan vi likevel se behandlingseffekt av tiltak vi gjorde. I de tilfellene behandlingen har effekt, er det jo kanskje ikke så farlig at psykosediagnosen ikke var på plass, tenker jeg. Men likevel: psykosebrillene skulle nok vært brukt mye hyppigere. Særlig for å få kortere VUP. Jeg vet ikke om vi har greid å redusere VUP i vesentlig grad ennå, men vi ser noen yngre nå etter hvert. Så noe har skjedd. BUP har tradisjonelt sett vært flinke til å trekke inn familiene i behandlingen. Men arbeidet er vel kanskje ikke så veldig systematisert? Sykehuset Østfold har også satset på kompetansebygging innen psykoedukativt familiearbeid. Hvordan arbeider dere med dette ved Fredrikstad BUP? - Systematisk familiearbeid med tanke på psykoser, skorter det nok på hos oss og på de lokale BUP’ene. Det er dessverre ingen hos oss som har tatt familieskolen ennå. I BUP er det nok enklere å jobbe med enfamilier enn flerfamiliegrupper, fordi det jo er så få psykosepasienter. Ved institusjonene i sykehuset er det ansatte som har gått utdanningen, men i BUP er det nok fortsatt et stykke å gå. Vi sender våre foreldre på temakvelder for pårørende som holdes ved enheter i voksenfeltet der de får informasjon. Men vi vektlegger som ellers i BUP saker, foreldresamtaler og informasjon og holder familiesamtaler. Hva har TIPS nettverket hatt å si for samarbeidet mellom BUP og psykisk helsevern for voksne? Det har hatt mye å si, spesielt med tanke på overgang til voksenalder, og det å få “loset dem videre”. Det er jo i psykisk helsevern for voksne at kompetansen på psykose hovedsakelig har sittet. Fagpersoner derfra har kommet og forelest for oss og vi har fått konsultasjon i saker, og på denne måten er det nå bygget en bro mellom oss. Det er forferdelig viktig at dette holdes oppe og at vi har kontinuerlig fokus på barn og ungdom. Vi har fortsatt mye å lære. Men jeg tror at fagfolkene nå er mer innstilt på å se psykosene, ja, selvfølgelig skal vi se dem. Det vi kanskje savner er kunnskap om medisinering. De er jo så få disse pasienten, slik at det er vanskelig å få erfaring. Slik sett har nettverket også vært viktig. Og skal det være et poeng å kalle det arbeidet vi gjør for “tidlig intervensjon” må man jo ha med BUP – det sier seg jo selv. NYHETSTIPS NR. 2-2010 25 TEMA: PSYKOSER OG TRAUMER Kan traumer gjøre oss sårbare for psykose? – sammenhenger og mulige forklaringer Mange av dem som behøver behandling i psykisk helsevern har en oppvekst og en bakgrunn med store belastninger over tid. Slike belastninger kan være så alvorlige for personen at de kan karakteriseres som traumer. Av Tor Gunnar Værnes ”Som man roper i skogen får man svar” Det har vært rettet betydelig oppmerksomhet mot de senvirkninger som kan oppstå som følge av traumatiske erfaringer, særlig siden diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD) ble innført. Mye ny kunnskap har blitt akkumulert på dette området (1;2). Forskning viser at mange personer med psykoseproblematikk har traumatiske erfaringer, og at en god del av disse også har symptomer forenlig med PTSD og dissosiative symptomer (3-5). Omvendt ser det også ut til at mange personer diagnostisert med PTSD har psykosesymptomer (6;7). Disse traumatiske erfaringene ved samtidig psykose og PTSD-problematikk ser som oftest ut til å være av en interpersonlig karakter (8), og ofte knyttet til barne- og ungdomsår (6). Likevel viser studier i andre land en tendens til at mange klinikere eller forskere som retter oppmerksomheten mot traumer hos pasienten, ikke ”ser” psykosesymptomer. For eksempel kan paranoide vrangforestillinger bli fortolket til kun å dreie seg om en ”normal”, høy vaktsomhet, og hallusinasjoner kan bli kalt flashbacks eller for eksempel ”pseudohallusinasjoner”1 . Omvendt kan det se ut til å være en tendens til at når man har ”psykosebrillene” på, så retter man ikke oppmerksomheten mot eventuelle traumatiske erfaringer, og overser PTSD-symptomer (6). Hvis traumene og PTSD- 26 NYHETSTIPS NR. 2-2010 symptomene blir åpenbare, kan det også være en tendens til at man endrer diagnosen fra en psykosediagnose til PTSD fordi man tenker at disse lidelsene har ulik etiologi. Undersøkelser viser at personer som blir diagnostisert med psykose eller schizofreni, i mindre grad enn andre pasientpopulasjoner, blir spurt om de har opplevd ulike former for misbruk/relasjonelle traumer i sin oppvekst. Ofte blir det heller ikke rettet et eget terapeutisk fokus mot disse traumene, selv om de kommer frem i lyset. Det kan være ulike grunner til dette. Noe kan skyldes holdninger til at psykoselidelser er ”iboende” genetiske lidelser og engstelse for å ”skylde på” familieforhold, eller engstelse for å gi pasientene det man tenker er mer alvorlige diagnoser. Det kan også være forestillinger om at pasienter med psykoselidelser ikke kan gi pålitelig informasjon om eventuelle traumatiske erfaringer (6;10). Forskning viser at pasienter med alvorlige psykiske lidelser (for eksempel schizofreni, bipolar lidelse) heller underrapporterer enn overrapporterer traumatiske hendelser (11). Vi vet ikke nok om det samme kan skje i Norge, men man kan vel anta at det også her kan være en tendens til at ”som man roper i skogen får man svar”. Sammenhenger mellom psykosesymptomer og traumer Det kan være flere og komplekse typer av sammenhenger mellom traumer og psykose (12). En psykose kan i seg selv være en traumatisk hendelse, og forårsake PTSD-symptomer. På den andre siden kan man tenke seg at en psykose kan være en reaksjon på aktuelle eller tidligere traumatiske hendelser. I denne artikkelen vil det bli fokusert på muligheten av at traumatiske hendelser, og da særlig hendelser fra barndom og oppvekst, kan øke sannsynligheten for psykose senere i livet. Flere studier viser at personer med psykosesymptomer ofte har traumatiske erfaringer, og omvendt; at personer med PTSD-symptomer og dissosiative symptomer ofte også har psykosesymptomer. Disse sammenhengene har vekket interessen til mange forskere de senere årene, og flere mulige forklaringer og teorier har blitt presentert. Forskning tyder på at personer med psykoselidelser har høye nivåer av traumatiske erfaringer, og også PTSD (3;4). For eksempel viste en studie av Bebbington og medarbeidere at forekomsten av henholdsvis seksuelt og fysisk misbruk i normalbefolkningen var på 3,5 prosent og 7 prosent, mens den tilsvarende forekomsten i en gruppe med psykoselidelser var på henholdsvis 34,5 prosent og 38,1 prosent (3). Når det gjelder spesifikke symptomer, er det funnet statistisk signifikante sammenhenger mellom traumer og symptomer som vrangforestillinger og hallusinasjoner (13). Særlig kan det se ut til at sammenhengen mellom misbruk i barndommen (og kanskje i særdeleshet seksuelt misbruk) og hørselshallusinasjoner er sterk (14;15). Noen studier viser at det foreligger en dose-respons relasjon mellom antall av traumatiske hendelser i barndommen og risiko for psykotiske symptomer. Dette betyr at jo flere traumatiske hendelser man har vært utsatt for, jo større er risikoen for senere psykose. Alvorligheten av symptomer kan også knyttes til alvorligheten av traumet (16;17). Mange pasienter diagnostisert med en emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har hatt en oppvekst der de har opplevd misbruk (seksuelt eller fysisk eller alvorlig neglisjering), og studier viser at det er vanlig med både psykotiske symptomer, PTSD og dissosiative symptomer blant disse (18). Nyere studier på normalbefolkningen viser også signifikante sammenhenger mellom en historie med traumer, paranoid preget tankeinnhold og hallusinasjoner (13;19). For eksempel viser en studie at det var fem ganger så høy risiko for hørselshallusinasjoner hos personer som hadde opplevd traumer enn for dem som ikke hadde det (19). En ganske ny studie viste at risikoen for at personer med mulig psykoserisiko (UHR – Ultra High Risk) skulle utvikle en førsteepisodepsykose, var signifikant høyere hvis de hadde en historie med traumer (20). Kritikk mot forskningen Det har vært rettet en del kritikk mot studier som har undersøkt sammenhengen mellom psykoser og traumer i barndommen. Kritikken har fokusert på at utvalget av individer i en del studier 1 Begrepet ”pseudohallusinasjoner” blir diskutert i en artikkel av Zwaard og Polak (9). På bakgrunn av en litteraturgjennomgang, konkluderte de med at begrepet har lav begrepsmessig validitet (construct validity), og er således klinisk tvetydig. Forfatterne konkluderer med at termen ”ikke-psykotiske hallusinasjoner” er å foretrekke fremfor ”pseudohallusinasjoner”, og anser at pseudohallusinasjoner mest sannsynlig kan plasseres på et overlappende kontinuum av symptomatologi som inkluderer perseptuelle forstyrrelser, gjenopplevelser, (dissosiative) fantasier og forestillinger, og normale tanke- og hukommelsesprosesser. NYHETSTIPS NR. 2-2010 27 er små og preget av stor heterogenitet, at det har vært en mangel på hensiktsmessige kontrollgrupper og at målemetoden for traumer har variert fra studie til studie (21;22). Selv om man finner en sammenheng mellom tidligere traumer og senere psykose, kan det tenkes at traumer øker risikoen for andre psykiske symptomer og lidelser generelt. Det har imidlertid vært gjennomført noen undersøkelser som peker i retning av at traumer i barndommen, som seksuelt misbruk, er sterkere knyttet til psykotiske lidelser enn andre diagnoser (3). En annen mulighet er at de som utsettes for traumer i barndommen og har psykosesymptomer i voksen alder, er mer sårbare individer i utgangspunktet (22). Et svar på kritikken En ny artikkel basert på en longitudinell studie av over 2000 tvillinger og deres familie, tar blant annet opp hvorvidt en negativ effekt av traumer bare gjelder de som har en medfødt sårbarhet (23). Her evaluerte man eventuelle sammenhenger mellom ulike typer av traumer i barndommen (fysisk mishandling, mobbing og ulykker) og senere psykotiske symptomer. Forekomst av traumatiske hendelser ble utforsket via intervjuer med mor når barnet var 5, 7, 10 og 12 år. Ved 12 års alder ble barna intervjuet om de hadde opplevd å bli mobbet og om psykotiske symptomer. Man fant betydelig høyere risiko for psykotiske symptomer hvis de hadde opplevd mishandling av en voksen eller mobbing av jevnaldrende2 , men ikke ved ulykker3 . Denne risikoen viste seg å være tilstede selv om man kontrollerte for effekten av kjønn, sosioøkonomisk status, IQ, tidlige symptomer på psykopatologi og genetikk. Risikoen var tilstede uavhengig av om traumet hadde skjedd tidlig eller sent i barndommen. Sammenlignet med dem som ikke hadde opplevd noen traumer der det forelå en intensjon om å skade, var risikoen for tilstedeværelsen av psykotiske symptomer over tre ganger så høy ved opplevelser av enten mishandling eller mobbing. Risikoen for psykotiske symptomer var nesten seks ganger så høy ved tilstedeværelsen av begge disse typene av traumatiske erfaringer. De ”kritiske” oversiktsartiklene sier at det er foreløpig evidens for en sammenheng mellom barndomstraumer og psykotiske symptomer. Det er også konklusjonen i en norsk oversiktsartikkel fra 2009 (5). Hvis traumer, og kanskje særlig traumatiske erfaringer i barndommen der det har foreligget en intensjon om å skade, medfører økt risiko for psykose senere i livet, hva kan i så fall forklare dette? Traumer, PTSD og psykose – stressregulering på avveie? Et av de mest studerte nevronale nettverk innen stress- og traumeforskning er den såkalte HPA-aksen4. HPA-aksen har en hovedrolle når det gjelder stressresponser og stressregulering (24). I en stressende situasjon skilles stresshormonet cortisol ut i kroppen som en følge av økt aktivitet i HPA-aksen. Cortisol binder seg til reseptorer i kroppen og medfører fysiologiske endringer som skjer i forbindelse med stress, som for eksempel økt blodgjennomstrømming til muskler. Cortisol binder seg ikke bare til reseptorene i kroppen, men også i hjernen, særlig 2 Traumer som involverer en intensjon om å skade 3 Dog var det en viss økt risiko, men effekten forsvant når man kontrollerte for andre faktorer 4 HPA-aksen står for ”hypothalamic-pituitary-adrenal axis” eller på norsk: ”hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksen”. Ved en stressrespons skiller hypothalamus ut to typer hormoner, CRH (corticotropin releasing hormone) og vasopressin. Disse hormonene stimulerer hypofysen til å syntetisere og skille ut et annet hormon, ACTH (adrenocorticptropin releasing hormone) som igjen stimulerer binyrebarken til å syntetisere og skille ut glukokortikoider, særlig cortisol, som så binder seg til reseptorer i kroppen. 28 NYHETSTIPS NR. 2-2010 i hippocampus. Hippocampus er et område i hjernen som er viktig for lagring av ny informasjon i hukommelsen og regnes som den viktigste strukturen i et negativt feedbacksystem som regulerer stressresponser (24). Når cortisol binder seg til reseptorene i hippocampus, sender hippocampus en ”beskjed” til en viktig struktur i HPA-aksen, hypothalamus, om å ”dempe” stressresponsen (negativ feedback). Forskning har vist at personer med PTSD kan ha forstyrrelser i HPAaksens funksjon. Det kan blant annet se ut til at hippocampus er svekket5 slik at den ikke demper stressresponser godt nok, og at sensitiviteten for cortisol på reseptornivå er forhøyet6 (24;25). Andre forskningsfunn peker i retning av at stress også kan påvirke prefrontal cortex negativt slik at den stress-regulerende funksjonen svekkes (26). Når det gjelder traumatiske hendelser og PTSD i voksen alder, så viser forskningen at noen er mer sårbare for å utvikle PTSD enn andre. Denne sårbarheten ser ut til å handle om forstyrrelser i HPA-aksens fungering, kan muligens knyttes til faktorer som traumer i barndommen og samspill mellom genetikk og miljø (25). Man har også funnet en dysfunksjon i HPA-aksen hos mange personer med schizofreni og andre psykoselidelser, med svekket fungering i hippocampus som et vesentlig moment (24;27). Man vet ikke nok om årsaker til en slik dysfunksjon, men foreløpig forskning peker på tidlig sårbarhet i forhold til miljømessige forhold, men også genetiske forhold. Barndomstraumer kan tenkes å være en slik miljømessig faktor7. Foto:Istocphoto.com Stress og dopamin - edderkopper overalt? Mye kan tyde på at dysfunksjon i HPA-aksen, kan være en viktig sårbarhetsfaktor for senere utvikling av psykose i stresssituasjoner, i alle fall når det gjelder positive symptomer. En sannsynlig årsak til dette er at aktivering av HPA-aksen, med utskillelse av glukokortikoider (som cortisol), også medfører økt dopaminaktivitet, spesielt i det som kalles mesolimbiske sub-kortikale strukturer (24;27). Som kjent for de fleste innen 5 Forskning tyder på at alvorlige, kroniske belastninger kan påvirke hippocampus negativt. Dette har man funnet indikasjoner på blant annet i en studie av personer med PTSD, som hadde en reduksjon i hippocampus’ volum og problemer med hukommelsesfunksjoner som avhenger av hippocampus (24) 6 Ser ut til å reagere med sterkere fysiologiske stress-responser på lavere nivåer av cortisol-utskillelse enn ”normale” 7 Ikke alle psykoselidelser og psykosesymptomer er nødvendigvis stress- og traumerelaterte. Mange tenker seg at det kan være to ”hovedveier” til psykose – en stress- og traumerelatert vei, der psykosen særlig er preget av positive symptomer, og en mer ”endogen” vei, kanskje mer knyttet til en medfødt biologisk sårbarhet, der psykoselidelsen er mer preget av negative og kognitive symptomer (28). NYHETSTIPS NR. 2-2010 29 fagfeltet, så knyttes positive psykotiske symptomer til forsterket dopaminaktivitet i visse deler av hjernen. En forklaringsmodell som kan belyse dette er utviklet av forskeren Shitij Kapur (29). Han legger vekt på at dopamin har en vesentlig betydning når det gjelder å merke sanseinntrykk, hendelser, tanker og forestillinger med en affektiv betydning-formeg (som noe positivt eller negativt). Dette medfører at vi blir (mer) oppmerksom på noen av disse (de trer frem i bevisstheten, Kapur bruker begrepet ”salience”). Et eksempel kan være hvordan mange reagerer når de oppdager en edderkopp. I tillegg til at vi blir (veldig) oppmerksom på edderkoppen, bidrar dopamin til at vi blir affektivt motivert og får en drivkraft til handling (vi blir redde og enten flytter oss vekk fra edderkoppen eller dreper den). Hva er det så som skjer under en psykose? På grunn av en forsterket og unormal dopaminaktivitet får sanseinntrykk, tanker og andre stimuli som vi vanligvis ikke ville lagt så mye merke til, en forsterket og unormal betydning. Dette medfører en perpleks tilstand der man begynner å oppleve verden og seg selv på en ny måte, der mange ting og hendelser kan gi like sterke reaksjoner som å oppdage en edderkopp. Tilstanden kan være preget av forsterkede sanseinntrykk, vedvarende angst og vaktsomhet, og vedvarende opplevelser av at noe viktig skjer. Dette er kjente, typiske opplevelser i en prodromal-fase forut for en psykose. I kjølvannet av behovet for å skape mening kan vrangforestillinger oppstå, og kan til en viss grad virke angstdempende. Kapur forklarer hallusinasjoner som en mer direkte opplevelse av at tanker og forestillinger fremtrer i bevisstheten med en unormal og forsterket kraft(29). Mye kan også tyde på at gjentatte, alvorlige belastninger som traumer kan lede til en sensitivisering av nervebaner, der dopamin er det sentrale stoffet (nevrotransmitter) for overføring av signaler mellom nerveceller(28). Dette kan lede til sterkere stress-responser og sterkere emosjonelle reaksjoner 30 NYHETSTIPS NR. 2-2010 på dagliglivets utfordringer. Undersøkelser har vist en klar sammenheng mellom hverdagstress og økt tendens til for eksempel paranoide tanker hos personer med psykose eller personer med genetisk risiko for psykose. Kapur vektlegger at ”top-down”-prosesser (tenke ut forklaringer på opplevelser) er vesentlige for å forstå at visse psykosesymptomer kan utvikle seg. Han påpeker at man er nødt til å se nevrobiologiske, kognitive og øvrige psykologiske prosesser i sammenheng. I de senere årene har det vært gjort en del forskning som har sett nærmere på hvordan visse måter å tenke på kan bidra til å forklare at psykosesymptomer, i alle fall vrangforestillinger, kan oppstå. Kognisjon og psykose - hvordan tenker du? Mange som har en sårbarhet for psykose utvikler ikke psykotiske symptomer. Undersøkelser tyder på at visse kognitive faktorer kan spille en viktig rolle for om psykotiske forestillinger oppstår eller ikke (30;31). Disse faktorene ser ut til å handle minst like mye om hvordan man tenker, som hva man tenker. Man har funnet at noen ”attribusjonsstiler” og ”skjemaer” (begge begrepene handler om måter å tolke hendelser på), gir økt risiko for, og økt alvorlighet av, vrangforestillinger. Særlig paranoide vrangforestillinger har blitt undersøkt i denne sammenheng. Mange som har vrangforestillinger har en tendens til å hoppe til konklusjonen, eller trekke litt for raske slutninger. (31). Dette betyr at personen har en tendens til å bestemme seg for en konklusjon på et grunnlag som andre ikke finner tilstrekkelig. Særlig ser denne tendensen ut til å gjelde temaer med en emosjonell betydning for personen. Liten grad av fleksibilitet når det gjelder idéer og holdninger, ser også ut til å være av vesentlig betydning for om tanker kan utvikle seg til vrangforestillinger. Når det gjelder psykotiske symptomer som hallusinasjoner, tyder forskning på at kognitive faktorer har mindre betydning for at disse oppstår (19;31), men fortokningen av disse er selvfølgelig et kognitivt fenomen. Det kan se ut til at tilstedeværelsen av angst, og muligens også depresjon, har en viktig betydning for utvikling og vedlikehold av positive psykotiske symptomer. Økt tendens til visse attribusjonsstiler kan være knyttet til at disse blir aktivert ved høye nivåer av angst eller depresjon (19;30;31). Når det gjelder kognitive faktorer og sårbarhet i form av tidlige traumeerfaringer, har det også blitt gjort noen undersøkelser de senere årene. I en studie av 228 studenter, fant man en tydelig sammenheng mellom traumatiske erfaringer, en tendens til å tenke negativt om seg selv og andre (”negative schematic beliefs”), og en sterkere tilbøyelighet til paranoid preget tenkning (13). Forskerteamet bak undersøkelsen konkluderte med at slike negative skjema kan være en medierende faktor mellom traumer og psykosesymptomer, særlig paranoia. Dette er vel ikke så overraskende. Hvis en person har blitt utsatt for gjentatte overgrep i barndommen, kan personen ha utviklet et skjema som sier at andre personer ikke er til å stole på, og dette skjemaet kan da bidra til at man tolker hendelser i paranoid retning. Negative tanker om seg selv er også sannsynlige konsekvenser av miljørelaterte belastninger i barndommen (32). Slike selvdevaluerende tanker kan man vel også tenke seg øker risikoen for affektive plager som angst og depresjon, symptomer som i seg selv ser ut til å øke risikoen for positive psykotiske symptomer. Hva så? – terapeutiske implikasjoner Både nevrobiologisk og kognitivt orientert forskning peker altså på sammenhenger mellom traumatiske hendelser i barndommen med senere utvikling av psykosesymptomer. Et vesentlig spørsmål blir hvordan man som kliniker bør forholde seg til denne kunnskapen. Mye kan sies om dette, men her skal bare noen utvalgte momenter påpekes. For det første er det viktig at klinikere er bevisst sin egen tenkning om personer med psykoselidelser. De må huske å spørre etter traumatiske erfaringer hos alle pasienter med psykoselidelser for disse kan, i motsetning til hva mange har tenkt, ha vesentlig betydning for den aktuelle psykiske lidelsen, inklusive (positive) psykotiske symptomer (6). Slike erfaringer bør kartlegges systematisk som en del av anamneseopptak, og den aktuelle symptomatologi og fungering bør vurderes også i lys av dette. Det er selvfølgelig også viktig at fagfolk som arbeider med traumeproblematikk også er bevisst på at traumer øker risikoen for psykotiske symptomer. Man må spørre etter disse, og ikke ”automatisk” tolke psykose- eller psykoselignende symptomer som en del av en PTSD- eller dissosiativ lidelse. For det andre bør en slik kvalitetsheving av utredningsprosedyrene følges opp av hensiktsmessige behandlingstiltak. Pasienter med psykosesymptomer og traumatiske erfaringer kan ha nytte av terapeutiske tiltak rettet mot posttraumatiske symptomer. Det å gjøre aktuelle symptomer forståelige for pasienten, i lys av barndomstraumer og en stresssårbarhetsmodell, kan redusere ubehag og styrke selvbilde. Metoder som brukes innenfor kognitiv atferdsterapi kan tenkes å ha god effekt: Å utvikle formuleringer av problemet inklusive tidlige sårbarhetsfaktorer, kognitive reattribusjonsteknikker, normalisering av symptomer, psykoedukasjon, og å lære hensiktsmessige strategier for å takle følelsesmessig ubehag (5;33). Samtidig er det viktig å gjøre en vurdering av hvilke behandlingstiltak som er hensiktsmessige i ulike faser, gitt pasientens tilstand og fungering. En person som er akutt psykotisk trenger først og fremst hjelp med basale behov, som å føle seg tryggere, få omsorg og bedre søvn. I senere faser kan ovennevnte terapeutiske metoder være mer aktuelt. NYHETSTIPS NR. 2-2010 31 Konklusjoner Selv om en del studier er beheftet med metodologiske problemer, er det grunn til å konkludere med at traumatiske hendelser i barndommen gir økt sårbarhet for psykosesymptomer og psykoselidelser senere i livet. Mulige forklaringer på dette kan man finne i studier som har undersøkt de nevrobiologiske aspektene ved stressresponser og stressregulering. Mye tyder på at alvorlig stress tidlig i livet, som seksuelt misbruk, fysisk mishandling og mobbing, kan påvirke den såkalte HPA-aksen og hippocampus negativt, slik at stressregulering ikke fungerer hensiktsmessig og personen blir mer sårbar for senere stress. Slike negative effekter har man funnet både hos pasienter med PTSD og pasienter med psykotiske lidelser. Dette kan også medføre og innebære en sensitivisering av nervebaner (mesolimbiske) der nevrotransmitteren dopamin er sentral. En slik sensitivisering kan være med på å forklare utviklingen av positive psykotiske symptomer, fordi overdreven og abnormal dopaminerg aktivitet kan tenkes å lede til at sanseinntrykk og tanker får en overdreven og abnormal betydning. Kognitive skjemaer og attribusjonsstiler, for eksempel tendens til å tenke negativt om seg selv og andre, og tendens til å ”hoppe til konklusjoner” kan være medierende faktorer mellom traumer og vrangforestillinger. En økt bevissthet om at traumer kan øke risikoen ikke bare for PTSD og dissosiative symptomer, men også for psykosesymptomer og psykoselidelser, bør også tilflyte BUPfeltet og alle som er opptatt av tidlig intervensjon. Hvis vi skal ha et mål om å oppdage unge mennesker med risiko for psykose og forebygge psykoseutvikling, bør det også være slik at man undersøker barn og unge som blir henvist til psykiske helsetjenester for traumatiske erfaringer rutinemessig. I den forbindelse kan det også være grunn til å påpeke at mobbing (og kanskje også andre typer relasjonelle traumer) kan være en risikofaktor på linje med seksuelt misbruk eller fysisk mishandling. 32 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Foto:Istocphoto.com Referanser (1) van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L. Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. 1996. (2) Stein DJ, Cloitre M, Nemeroff CB, Nutt DJ, Seedat S, Shalev AY, et al. Cape Town consensus on posttraumatic stress disorder. CNS Spectr 2009 Jan;14 (1 Suppl 1):52-8. (3) Bebbington PE, Bhugra D, Brugha T, Singleton N, Farrell M, Jenkins R, et al. Psychosis, victimisation and childhood disadvantage: evidence from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. Br J Psychiatry 2004 Sep;185:220-6. (4) Lysaker PH, LaRocco VA. The prevalence and correlates of trauma-related symptoms in schizophrenia spectrum disorder. Compr Psychiatry 2008 Jul;49(4):330-4. (5) Klæth JR, Hagen R. Sammenhengen mellom barndomstraumer og senere utvikling av psykotiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 2009;46:1049-55. (6) Read J, van OJ, Morrison AP, Ross CA. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):330-50. (7) Braakman MH, Kortmann FA, van den Brink W. Validity of ‘post-traumatic stress disorder with secondary psychotic features’:a review of the evidence. Acta Psychiatr Scand 2009 Jan;119(1):15-24. (8) Mueser KT, Goodman LB, Trumbetta SL, Rosenberg SD, Osher C, Vidaver R, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1998 Jun;66(3):493-9. (9) van der Zwaard R, Polak MA. Pseudohallucinations: a pseudoconcept? A review of the validity of the concept, related to associate symptomatology. Compr Psychiatry 2001 Jan;42(1):42-50. (10) Seedat S, Stein MB, Oosthuizen PP, Emsley RA, Stein DJ. Linking posttraumatic stress disorder and psychosis: a look at epidemiology, phenomenology, and treatment. J Nerv Ment Dis 2003 Oct;191(10):675-81. (11) Goodman LA, Thompson KM, Weinfurt K, Corl S, Acker P, Mueser KT, et al. Reliability of reports of violent victimization and posttraumatic stress disor der among men and women with serious mental illness. J Trauma Stress 1999 Oct;12(4):587-99. (12) Morrison AP, Frame L, Larkin W. Relationships between trauma and psychosis: a review and integration. Br J Clin Psychol 2003 Nov;42 (Pt 4):331-53. (13) Gracie A, Freeman D, Green S, Garety PA, Kuipers E, Hardy A, et al. The association between traumatic experience, paranoia and hallucinations: a test of the predictions of psychological models. Acta Psychiatr Scand 2007 Oct;116(4):280-9. (14) Shevlin M, Dorahy MJ, Adamson G. Trauma and psychosis: an analysis of the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 2007 Jan;164(1):166-9. (15) Morrison A, Read J, Turkington D. Trauma and psychosis: theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):327-9. (16) Krabbendam L. Childhood psychological trauma and psychosis. Psychol Med 2008 Oct;38(10):1405-8. (17) Shevlin M, Houston JE, Dorahy MJ, Adamson G. Cumulative traumas and psychosis: an analysis of the national comorbidity survey and the British Psychiatric Morbidity Survey. Schizophr Bull 2008 Jan;34(1):193-9. (18) Barnow S, Arens EA, Sieswerda S, Dinu-Biringer R, Spitzer C, Lang S. Borderline personality disorder and psychosis: a review. Curr Psychiatry Rep 2010 Jun;12(3):186-95. (19) Freeman D, Fowler D. Routes to psychotic symptoms: trauma, anxiety and psychosis-like experiences. Psychiatry Res 2009 Sep 30;169(2):107-12. (20) Bechdolf A, Thompson A, Nelson B, Cotton S, Simmons MB, Amminger GP, et al. Experience of trauma and conversion to psychosis in an ultra-high-risk (prodromal) group. Acta Psychiatr Scand 2010 May;121(5):377-84. (21) Morgan C, Fisher H. Environment and schizophrenia: environmental factors in schizophrenia: childhood trauma--a critical review. Schizophr Bull 2007 Jan;33(1):3-10. (22) Bendall S, Jackson HJ, Hulbert CA, McGorry PD. Childhood trauma and psychotic disorders: a systematic, critical review of the evidence. Schizophr Bull 2008 May;34(3):568-79. (23) Arseneault L, Cannon M, Fisher HL, Polanczyk G, Moffitt TE, Caspi A. Childhood Trauma and Children’s Emerging Psychotic Symptoms: A Genetically Sensitive Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry 2010 Oct 15. (24) Corcoran C, Walker E, Huot R, Mittal V, Tessner K, Kestler L, et al. The stress cascade and schizophrenia: etiology and onset. Schizophr Bull 2003;29(4):671-92. (25) Yehuda R, Flory JD, Pratchett LC, Buxbaum J, Ising M, Holsboer F. Putative biological mechanisms for the association between early life adversity and the subsequent development of PTSD. Psychopharmacology (Berl) 2010 Oct;212(3):405-17. (26) LeDoux JE. The emotional brain: the mysterious underpinnings of emotional life. London: Weidenfeld & Nicholson; 1999. (27) Walker E, Mittal V, Tessner K. Stress and the hypothalamic pituitary adrenal axis in the developmental course of schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol 2008;4:189-216. (28) Myin-Germeys I, van OJ. Stress-reactivity in psychosis: evidence for an affective pathway to psychosis. Clin Psychol Rev 2007 May;27(4):409-24. (29) Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry 2003 Jan;160(1):13-23. (30) Bentall RP, Corcoran R, Howard R, Blackwood N, Kinderman P. Persecutory delusions: a review and theoretical integration. Clin Psychol Rev 2001 Nov;21(8):1143-92. (31) Garety PA, Freeman D, Jolley S, Dunn G, Bebbington PE, Fowler DG, et al. Reasoning, emotions, and delusional conviction in psychosis. J Abnorm Psychol 2005 Aug;114(3):373-84. (32) Birchwood M. Pathways to emotional dysfunction in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2003 May;182:373-5. (33) Kilcommons AM, Morrison AP. Relationships between trauma and psychosis: an exploration of cognitive and dissociative factors. Acta Psychiatr Scand 2005 Nov;112(5):351-9. NYHETSTIPS NR. 2-2010 33 BOK: ”Schizophrenia: Cognitive Theory, Research, and Therapy.” A.T. Beck, N.A. Rector, N. Stolar og P. Grant 2008, 418 sider. Guilford Press (www.guilford.com) Aron Beck slutter sirkelen Aron Beck er den kognitive terapiens far. De fleste kjenner han som grunnleggeren av kognitive behandlingsmodeller for angst og depresjon. Mindre kjent er det at han allerede i 1952 beskrev en vellykket individutalterapi med en schizofrenipasient med vrangforestillinger i American Journal of Psychiatry. Over et halvt århundre senere er han tilbake i psykosefeltet ved å utgi denne boken sammen amerikanske kolleger. Boken tar utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis og beskriver kognitiv terapi ved schizofreni. Av Marit Grande Denne boken er først og fremst en oppdatert oversikt over forskning og kunnskap om psykoselidelser (særlig schizofreni) og hvordan man på best mulig måte kan behandle disse. Boken begynner med å gjennomgå ulike forståelsesmodeller for schizofreni. Etter en kritisk gjennomgang, konkluderes det klokelig med at; Schizofreni kjennetegnes av ulike grupperinger av symptomer. De handler ofte om sosiale relasjoner, meningsfylte aktiviteter, og et selvstendig liv. Dersom psykiske symptomer forhindrer måloppnåelse, ”Schizophrenia has not revealed itself to be caused predominately by any single physical malfunction, genetic disturbance or environmental event […] schizophrenia is a cluster of symptoms that may turn to be one disease or a group of related diseases” Det betyr at det er store individuelle forskjeller mellom pasienter som tilfredsstiller diagnosekriteriene. I den kognitive tilnærmingen er man derfor opptatt av at utredning og behandling må ta utgangspunkt i den enkelte pasient, og ha fokus på de symptomene og problemene denne pasienten har. Kognitiv terapi faller inn under rehabiliteringsmodellen. I denne modellen setter man langtidsmål sammen pasientene. 34 NYHETSTIPS NR. 2-2010 jobber man direkte med symptomene ved hjelp av kognitiv terapi. En slik symptomfokusert tilnærming danner utgangspunkt for bokens struktur. I bokens første halvdel presenteres kognitive forståelsesmodeller for psykosesymptomer. Forfatterne følger den tradisjonelle inndelingen av symptomer. Hver symptomgruppe vies et eget kapittel. Således får leseren en oppdatert og svært oversiktlig gjennomgang av nåtidens kunnskap om positive symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner), negative symptomer og desorganiseringssymptomer. Disse kapitlene er etter mitt syn bokens sterkeste side da de gir en systematisk innføring i hvordan kunnskapsutviklingen har dannet utgangspunktet for kognitive modeller. Jeg har aldri sett dette presentert på en så god og oversiktlig måte. Kapittelet om kognitive modeller ved vrangforestillinger og hallusinasjoner tar utgangspunkt i kunnskap utviklet siste ti årene. Kjernen i de kognitive modellene er at positive symptomer kan forstås som å representere opplevelser som er mer vanlige enn hva de fleste trodde. Vrangforestillinger er ikke kvalitativt forskjellig fra vanlige antagelser, men mangler den realitetstestende funksjonen. Vrangforestillinger kan forståes som et resultat av utvidet bruk av selektiv oppmerksomhet og det å trekke forhastede konklusjoner. Forskning har vist at mellom 2,5 og 4 prosent av befolkningen har hatt hallusinasjoner. De fleste av disse har ikke en psykiatrisk diagnose. Studier har vist at både søvn- og stimulusdeprivasjon kan medføre hallusinasjoner hos forsøkpersoner. Det som ser ut til å være avgjørende for å forstå hvorfor noen utvikler psykose, er hvordan personen forstår og forholder seg til det å opplevelse hallusinasjoner. Hvis for eksempel hallusinasjonen består av en stemme, kan det være viktig å finne ut om stemmen har en identitet og eventuelt hvilken og hvilken makt og kontroll den har over personen. Hvordan personen reagerer følelsesmessig på hallusinasjonen ser også ut til å være av betydning for om det utvikler seg til å bli en psykose eller ikke. I følge den kognitive modellen kan hallusinasjoner forstås som et resultatet av en mistolkning av ens egne tanker og opplevelser. Boken har et eget kapittel om hvordan negative symptomer kan forståes og behandles. Forfatterne har gjennom egen forskning utviklet ny innsikt i negative symptomer (sosial tilbaketrekning, mangel på motivasjon) og positive, formelle tankeforstyrrelser (tale forstyrrelse). De har funnet at dysfunksjonelle antagelser og mål for psykososial intervensjon, spiller en betydelig rolle i utviklingen av negative symptomer. Kjernen i den kognitive modellen ved negative symptomer er at personer med denne problematikken kan utvikle negative antagelser om prestasjoner, sannsynlighet for å oppleve glede, og generelt negative holdninger til framtiden. Deres mentale filter blir dermed rettet mot det negative og de overser det positive. Dette er ikke så ulikt den kognitive modellen slikt vi kjenner den ved depresjon. Andre halvdel av boken presenterer en praktisk behandlingsmanual for de ulike symptomgruppene. Det begynner med et eget kapittel om utredning. Selv om forfatterne er tydelige på at utredning er en pågående prosess gjennom hele terapien, gjennomgår de konkrete forslag til innholdet i en kognitiv utredning tidlig i behandlingsforløpet. Her finner vi både kliniske intervjuer og spørreskjemaer som kan brukes til å kartlegge og forstå pasientens symptomer. Noen av disse er oversatt til norsk (PSYRATS, BAVQ). En vanlig misforståelse om kognitiv terapi er at man ikke er opptatt av den terapeutiske relasjonen. Derfor er det ekstra gledelig at den terapeutiske relasjonen er viet et eget kapittel. I tillegg er den terapeutiske relasjonen i fokus gjennom hele boken. Forfatterne gir gode eksempler på hvordan man som kliniker kan legge forholdene til rette for å etablere en god og trygg terapeutisk relasjon. NYHETSTIPS NR. 2-2010 35 I likhet med første halvdel av boken har også behandlingsdelen i andre halvdel et symptomfokus. Behandlingen av de ulike symptomene blir beskrevet i hvert sitt kapittel. Det begynner med vrangforestillinger, så hallusinasjoner, deretter negative symptomer og til slutt desorganiseringssymptomer. Hvert kapittel følger samme struktur. Jeg vil også her fremheve kapittelet som handler om behandling av negative symptomer. Ut i fra egne erfaringer gir forfatterne konkrete råd om hvordan man kan jobbe terapeutisk med negative symptomer. På dette området er boken enestående i sitt slag. Jeg kjenner i alle fall ikke til noen annen bok som behandler negative symptomer på en så god og systematisk måte. Forfatterne beskriver hvordan terapeuten kan engasjere pasienten til et samarbeid som fører til mindre belastende og mer konstruktive måter å forstå psykosen og atferden på. Videre skriver de om at målet med psykosebehandling ikke nødvendigvis er helbredelse. Et mål kan heller være at terapien skal bidra til å øke innsikt i symptomer. Dette kan medføre at pasienten gjennom dette bli mindre opptatt av dem, bedrer mestringsfølelsen, reduserer ubehag assosiert med symptomer og vedlikeholder fremskritt gjort i terapi. Basert på egne kliniske erfaringer gir forfatterne forslag til hvordan symptomer kan normaliseres og hvordan man kan redusere angst og bekymring. Videre gir de konkrete råd til hvordan pasienten kan sosialiseres til den kognitive modellen. Hensikten med dette er å hjelpe pasienten til å forså at ens atferd og følelser i en situasjon, er påvirket av tenkning og tolkninger av situasjonen. Videre beskriver de hvordan man kan jobbe med mestring av symptomer og modifisering av antagelser om de psykotiske opplevelsene. Denne delen av boken er praktisk og svært 36 NYHETSTIPS NR. 2-2010 nyttig. I siste kapittel presenteres en modell som omfatter både nevrobiologi og psykososial forståelse av schizofreni. Hvis ikke leseren har oppfattet det ennå, er dette en bok jeg anbefaler på det varmeste. Boken gir en svært oppdatert og systematisk oversikt over dagens kunnskap innen psykosefeltet. Den er et godt bidrag når det gjelder å forstå hvordan psykoselidelser utvikles og opprettholdes. Videre er den praktisk og konkret når det gjelder råd og forslag til hvordan klinikere kan jobbe terapeutisk med psykoselidelser. God lesing☺ PSYKOSER I BARNE- OG UNGDOMSFELTET Store forskjeller i behandling av barn og voksne med psykose I psykisk helsevern for barn har man hatt lite fokus på psykoser, og kunnskapen om temaet har vært relativt beskjeden. Lenge har det eksisterte en ”sannhet” blant den gjengse kliniker i BUP om at psykoser og bipolare lidelser så og si ikke forekommer i aldersgruppen under 18 år. Nå vet imidlertid fagfeltet at jo yngre pasienten er, jo mer vil normalutviklingen bli forstyrret hvis man går med en langvarig uoppdaget psykisk lidelse. Man må se etter tidlige tegn på psykose, og jobber med tidlig intervensjon - lengre ned i aldergruppene enn tidligere antatt. Ofte mye lengre ned. Av Kjersti Karlsen TIPS- tilbudene for voksne Ulike tilbud om tidlig intervensjon ved psykoser (TIPS) er i dag etablert i en rekke land, deriblant Australia, Engand, Canada, Danmark og Norge. Det som beskrives som virksomme elementer i disse tilbudene er medikasjon, familie/ nettverksintervensjoner, individualterapi, et bredt samarbeid på tvers av aktuelle instanser og utstrakt team- arbeide med en behandlingsansvarlig som har en nøkkelrolle (4). TIPStilbudene var først beregnet på aldersgruppen fra 18 år, men de senere årene har det blitt mer vanlig å gå ned i alder til 16 år. Det eksisterer ikke tilsvarende systematiserte tilbud for ungdom under 16 år (4). Psykoser hos unge under 16 år I Psykisk helsevern for barn (BUP) har man hatt lite fokus på psykoser og kunnskapen om temaet har vært relativt beskjeden. Inntil for 10-15 år siden eksisterte det en ”sannhet” blant den gjengse kliniker i BUP om at psykoser og bipolare lidelser så og si ikke forekom i aldersgruppen under 18 år. Dette til tross for at studier indikerer at prevalensen på schizofreni er 0,5 prosent i aldersgruppen 12-18 år (5,6). I tillegg må en inkludere bipolare lidelser, som hos de yngste ledsages av psykose i inntil 60 prosent av tilfellene, og andre psykoser (7). Tallene over er noe usikre. Skulle de være riktige, tilsier det at en klinikk med 10.000 ungdommer i sitt opptaksområde til enhver tid bør ha 50 pasienter med en schizofrenispekterlidelse. Vi er i dag langt unna tidlig oppdagelse av disse (4). Mange av dem er muligens ikke hjelpsøkere grunnet de subjektive, internaliserende symptomene man ofte finner i et tidlig psykoseforløp. Det er også slik at det tidlige tilstandsbildet ved psykoser ofte er forbundet med stor grad av komorbiditet, og ofte med mer udifferensierte symptomer enn ved debut hos voksne. Diagnostisering kan derfor være en større utfordring. Likevel er det grunn til å tro at vi i BUP i dag ikke er flinke nok til å fange opp disse tilstandsbildene. Svake tilbud til de yngste med alvorlig psykisk lidelse Leavey og medarbeidere har gjort en stor undersøkelse med gjennomgang av 287 artikler som omhandler unge under 16 år med alvorlig psykisk lidelse (4). De avdekket svakheter og mangler i tilbudet for denne gruppen. Tilbudene er fragmenterte, og tilsvarende tilbud som TIPS- tiltak for de over 16 år eksisterer ikke for denne aldersgruppen, til tross for NYHETSTIPS NR. 2-2010 37 mange pasienter med alvorlige symptomer. Der det foreligger forskning er resultatene fra denne i liten grad implementert i klinikk, og det er et stort gap mellom kunnskap og praksis på alle nivå av helsesystemet. En stor andel av pasienter i BUP som har debutert med en psykose forblir uoppdaget eller udiagnostisert fram til de kommer over i psykisk helsevern for voksne (9). Liten oppmerksomhet rundt psykoser hos de yngste og manglende forskning på feltet har ført til at kompetansen på psykoselidelser blant behandlere i BUP er begrenset. Det er manglende organisatoriske prosedyrer, og utbredt vegring for å sette alvorlige diagnoser på de unge (4,8). Barnepasienten og voksenpasienten En oppfølgingsstudie fra Sverige har fulgt en gruppe med 1400 pasienter i BUP over i voksen alder med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 16 år. 4,4 prosent av disse pasientene hadde en psykosediagnose ved oppfølging. En tredjedel av dem var diagnostisert i BUP, 24 prosent hadde en uoppdaget psykose innen de kom over i VOP, og 42 prosent av dem debuterte etter overgang til VOP. Den siste gruppen hadde hatt uspesifikke symptomer som emosjonelle vansker, atferdsvansker og relasjonelle vansker mens de var i BUP (9). At voksne pasienter som får en schizofreniform lidelse har hatt vansker som barn er dokumentert gjennom flere studier (10, 11,12). I et longitudinelt kohortstudie fra New Zealand ble gruppen fulgt opp ved 11, 13, 15, 18, 21 og 26 års alder (10). Det ble gjennomført diagnostiske intervjuer ved alle disse tidspunktene. Blant dem som kvalifiserte for en schizofreniform lidelse ved 26 år, hadde 88,9 prosent hatt en diagnostiserbar lidelse som 18 åringer, mens tallet var 52,8 prosent ved 15 år. De vanligste diagnosene for gruppen var angst, atferdsforstyrrelser, depresjon og ADHD. Disse symptomene er uspesifikke og kan være forløpere for mange andre lidelser, men det som er interessant å merke seg er at de fleste av pasientene har hatt vansker fra tidlig av. Og det er forsket relativt lite på 38 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Foto:Istocphoto.com differensieringen og detaljene til disse foreløperne. Ytterligere forskning på de unge vil gi nyttig tilleggsinformasjon for bedre å kunne forstå og differensiere schizofrenispekterlidelser. Det vil også gi oss hjelp til tidligere oppdagelse, behandling og forebygging. dimensjoner og funksjon heller enn diagnoser (13). Man har også en lang tradisjon på innhenting av anamnestisk informasjon og komparentopplysninger. Som oftest er man også flere behandlere inne i en sak, og ikke minst jobber man med familien og nettverket til pasienten. Kunnskap fra psykisk helsevern for voksne Vi har i dag mye kunnskap om psykoser og schizofreni, og det meste av denne kunnskapen springer ut fra forskning på voksenpopulasjonen. Samlet sette er det langt over hundre tusen publikasjoner innen psykosefeltet, der det i all hovedsak fokuseres på alderen 16 år og oppover. Studier de senere årene har generert mye kunnskap om tidlige tegn på psykose og hva som er god behandling. Mye av denne kunnskapen kan overføres direkte til yngre aldersgrupper, men det er behov for flere kontrollerte studier på de yngste. Dette for å kunne utvikle spesifikke tilbud for gruppen både i forhold til utvikling og alder (4). I psykisk helsevern for voksne er psykose og schizofreni en vanlig problematikk, og de fleste behandlere kan en god del om både utredning og behandling av psykoser. I tillegg er mange av psykosepasientene i klinikken inkludert i et forskningsprosjekt, noe som bidrar til mer kontakt mellom forskning og klinikk. Det er en etablert tradisjon med diagnosesetting og mer vanlig å benytte standardiserte utredningsinstrumenter. De senere årene er det etablert en rekke TIPS- team også her i Norge. Psykosepasienter i BUP ville profittert på at den samme kompetansen var tilstede i BUP- systemet. ”Målet er å fange opp alle psykoser så tidlig som mulig. Tiden bør derfor være moden for å utjevne de kunstige aldersgrensene som har preget psykosefeltet til nå, og forholde seg til disse lidelsene i et livsløpsperspektiv” Styrker i psykisk helsevern for barn Blant klinikere i psykisk helsevern for barn og ungdom er det sparsomt med kunnskap om psykoseproblematikk grunnet manglende fokus på temaet. Det bør likevel nevnes at BUP har mange styrker som med fordel kan overføres til voksenfeltet. I BUP jobber man ofte ut fra en utviklingspsykopatologisk/ utviklingskontekstualistisk modell, med fokus på multiaksialitet, I tillegg har forskningen på barn og ungdom bidratt med viktig kunnskap inn i psykosefeltet, blant annet fra en del longitudinelle studier og studier av barn med utviklingsforstyrrelser. Det kan nevnes studier som dokumenterer kontinuitet i psykiske lidelser fra barn til voksen (9, 10,11,12), tvillingstudier som har generert viktig kunnskap til arv- og miljødebatten, dokumentasjon av nevrologiens betydning ved autismespekterlidelser og schizofreni, studier som har bidratt til kunnskap om beskyttelsesfaktorer og risikofaktorer, dokumentasjon av familiens betydning , og en rekke studier som dokumenterer at schizofreni kan forklares som en utviklingsforstyrrelse (13). Mye kunnskap om komorbiditet ved psykiske lidelser, og mye av den viten vi har i dag om prodromaltilstander og gråsonetilstander mellom schizofreni og bipolaritet, er et resultat av studier utført på barneog ungdomspopulasjonen (14,15). Oppdage psykoser så tidlig som mulig I dag har vi god dokumentasjon på at de alvorlige psykiske NYHETSTIPS NR. 2-2010 39 lidelsene som blant annet schizofreni og affektive lidelser ofte begynner i barndommen. Noen ganger er det klare symptomer, andre ganger med mer diffuse symptomer. Diagnosesettingen skjer som regel først i tidlig voksen alder. Likevel er det slik at det er innen voksenfeltet vi finner hovedvekten av kompetanse og forskning. Et tettere samarbeid mellom BUP og VOP vil kunne bidra til en forbedring av det kliniske tilbudet til begge grupper. En integrering av forskningen fra de to feltene vil kunne bidra til hypotesegenerering som forhåpentligvis vil føre kunnskapen i feltet videre. Et tettere samarbeid og utvikling av tiltak nedover i aldersgruppene vil være viktig hvis vi skal nå dit vi ønsker med tidlig intervensjonsprosjektene våre. Målet er å fange opp alle psykoser så tidlig som mulig. Tiden bør derfor være moden for å utjevne de kunstige aldersgrensene som har preget psykosefeltet til nå, og forholde seg til disse lidelsene i et livsløpsperspektiv. Fokus på bredere samarbeid Ett skritt i riktig retning kan være å få til et bredere samarbeid på tvers av barne- og voksenfeltet. Ved TIPS Sør-Øst tar vi denne problematikken på alvor. Kompetansesenteret er i ferd med å utarbeide samarbeidsmodeller hvor klinikere fra BUP og VOP møtes på samme arena for å drøfte både kasus og andre faglige problemstillinger fra nyere forskningslitteratur. På denne måten håper vi å bidra til at de respektive feltene kan dra nytte av hverandres kunnskap og styrker til beste for brukerne med psykoseproblematikk. 40 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Referanser 1. Craig TK., Garety P, Power P. et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: Randomised controlled trial of the effectiveness of specialized care for early psychosis. BMJ 2004 329: 1067 2. Singh SP. REAPPRAISAL. Early Intervention In Psychosis. The British Journal of Psychiatry 2010; 196: 343-345 3. Friis S. Early specialized treatment for first-episode psychosis: Does it make a difference? BJP 2010;196.339-340 4. Leavey JE, Flexhaug M, Ehmann T. Review of the literature regarding early intervention for children and adolescents aged 0-15 experiencing a first-episode psychiatric disturbance. Early Intervention in psychiatry 2008;2: 212-224 5. Moran M. When Schizophrenia Develops Early, Impairment Often More Severe. APA Psychiatric News 2007; 42: 17 6. Gillberg C. Epidemiology of early onset schizophrenia. I Remschmidt (ed.) Schizophrenia in children and adolescents. 2001 Cambridge University Press 7. Pavuluri MN, Naylor MW, Janicak PG. Recognition and Treatment of Pediatric Bipolar Disorder. Contemporary Psychiatry 2002.1, 1 8. Fyhn O, Hartvigsen A, Skarbøl T, Holte A. Prevalens, diagnostisering og behandling av psykoser blant barn og ungdom i Nordland. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 1996; 33:206-217 9. Engqvist U, Rydelius PA. The occurence and nature of early signs of schizophrenia and psychotic mood disorders among former child and adolescents psychiatric patients followed into adulthood. Child Adolesc Psychaitry Ment Helath. 2008; 2: 30 10.Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE et al. Prior Juvenile Diagnosis in Adults With Mental Disorder. Developmental Follow-Back of a Prospective- Longitudinal Cohort. Arch gen Psychiatry 2003; 60: 709-717 11.Reef. J, Diamantopoulo S, van Meuts I et al.. Child to adult continuities of psychopathology: a 24-year follow-up. Acta Psychiatr Scandinavia 2009; 120: 230-238 12.Welham J, Isohanni M, Jones P, McGrath J. The Antecedents of Schizophrenia: A Review of Birth Cohort Studies. Schizophrenia Bulletin 2009; 35: 603-23 13.Rutter M. Child and adolescent psychiatry: Past scientific achievements and challenges for the future. Eur Child Adolesc Psychiatry . Published online may 2010 DOI 10.1007/s00787-010-0111-y 14.Correll CU, Penzer JB Frederickson AM et al.. Differentiation in the Preonset Phases of Schizophrenia and Mood Disorders: Evidence in Support of a Bipolar Mania Prodrome. Schizophrenia Bulletin 2007; 33: 3: 703-714 15.Frazier JA, Mc Clelland J, Findling,RL et al. Treatment of Early-Onset Schizophrenia Spectrum Disorders(TEOSS): Demographic and Clinical Characteristics. J.am acad.child.adolesc. psychiatry 2007; 46:8: 979-988. KOGNITIV TERAPI En inspirator i psykosefeltet! Intervju med professor Douglas Turkington I fjor høst holdt professor Douglas Turkington foredrag og arbeidsseminar på ”Inspirasjonskonferansen” som ble arrangert av Norsk Forening for Kognitiv terapi. Tema var kognitiv terapi ved psykose. I likhet med andre tilhørere, ble jeg mektig imponert og ble svært inspirert. Kort sagt formidlet Turkington respekt for pasientene, optimisme og tro på at terapi virker. Dette er godt dokumentert gjennom hans forskning. Min umiddelbare reaksjon var at dette budskapet må flere få mulighet til å høre! Av Marit Grande TIPS Sør-Øst inviterte derfor professor Turkington til å holde et arbeidsseminar 21. og 22. oktober 2010. Invitasjonen gikk til regionens fagfolk som har gjennomført TIPS Sør-Øst sitt kurs i ”Kognitiv terapi ved psykose” som går over seks dager. Et hovedinntrykk fra arbeidsseminaret, er at det var svært inspirerende å oppleve en av verdens fremste psykoseterapeuter undervise om psykoseterapi. En av deltagerne sa det så enkelt: ”Dette er det beste og mest lærerrike arbeidsseminaret jeg har vært på!” Jeg fikk mulighet til å intervjue Douglas Turkington i en pause under arbeidsseminaret med spørsmål forberedt av mine kolleger. Vi ønsket å gå ett skritt tilbake for å få den grunnleggende kunnskapen på plass, og åpnet derfor med spørsmålet om hva kognitive terapi er (eng. CBT): -Hva er CBT? - CBT er en forkortelse for Cognitve Behavioral Therapy. Målet med kognitiv atferdsterapi er å hjelpe pasienten til bedre å mestre emosjonelle eller atferdsmessige problemer som angst, sinne eller stress, og slik få en bedre livskvalitet. Foto:Privat Professor Douglas Turkington er kognitiv terapeut, psykiater og professor i psykososial psykiatri ved universitetet i Newcastle. Han har vært en sentral bidragsyter til utviklingen av den kognitive modellen ved psykosebehandling. Han har skrevet flere artikler og vært medforfatter i flere bøker, Kingdon & Turkongton (2007) Kognitiv terapi ved schizofreni (2007) og Turkongton et. al (2009) Back to life, back to Normality og Wright, Turkington, Kingdon & Basco (2009) Cognitive-Behavior Therapy for Severe Mental Illeness. - Forskning har vist at kognitiv terapi kan være nyttig for pasienter med psykoselidelser. Hva tror du er årsaken til det? - Den mest nærliggende forklaringen er at mennesker med psykose ofte føler seg ensomme og veldig alene med sine skremmende opplevelser. En person med psykose føler seg skamfull over symptomene sine og tror at det er lite håp om bedring. Psykose er ikke den sykdommen man forteller andre at man har. I vårt samfunn er psykose, og særlig schizofreni, NYHETSTIPS NR. 2-2010 41 forbundet med negativt stigma. I samfunn med mindre stigma er det faktisk flere som blir friske av psykosen. Kognitiv atferdsterapi normaliserer opplevelser og gir håp. - På hvilken måte? - Stigma kan være et like stort problem som selve symptomene. Ensomhet og stigma handler ofte om det samme. En person med psykose tenker at siden ingen andre opplever det samme som meg, så kan heller ingen andre forstå opplevelsene. Av den grunn er det best å ikke fortelle andre om det de opplever. Her er det viktig at terapeuten bryter gjennom dette med stigma. Det kan gjøres ved å fortelle pasienter at stemmehøring og hallusinasjoner er mer vanlig enn man tror, og at dette ofte oppstår i sammenheng med sorg, traume og søvnmangel. På denne måten blir pasientene forklart at opplevelsene ikke nødvendigvis er patologiske og man trenger ikke bli fastlåst i dem, selv om det oppleves svært skremmende. De fleste pasienter blir lettet når de får høre dette, og det vil bidra til at de føler seg mindre ensomme og får mer håp. Pasienter med psykose mangler ofte håp. - Er det andre ting du vil trekke fram ved CBT som terapiform for psykosepasienter? - Ja, en annen årsak til at kognitiv terapi er nyttig er at man er opptatt av å motivere pasienten til å dele sine opplevelser for å kunne mestre symptomene bedre. For mange pasienter medfører det å snakke med en kognitiv terapeut at de for første gang møter et menneske som er interessert i å jobbe med de samme problemene som de selv ønsker. De kan få hjelp til å formulere egne mål om hvilket liv de ønsker å leve, og jobbe i sitt eget tempo. Videre er man i kognitiv atferdsterapi opptatt av å hjelpe pasienten til å få bedre innsikt og forståelse for sine symptomer, noe som selvsagt også vil gi god nytteeffekt. 42 NYHETSTIPS NR. 2-2010 - Det jeg lurer på videre er hvordan du ser på den kognitive atferdsterapiens plass i tidlig intervensjonsfeltet? - Denne terapiformen er et sentralt virkemiddel i tidlig intervensjon. Kognitiv atferdsterapi kan kombineres med andre tilnærminger som psykoedukasjon, familieterapi, støtteterapi og medikamentell behandling. Men i hjertet av tidlige intervensjoner står pasienten som individ med sine unike psykotiske opplevelser, og jeg tror en kognitiv terapeut er best egnet til å imøtekomme pasienten. Min personlige mening er at alle pasienter med tidlig psykose bør få tilbud om individuell, kognitiv terapi. Dette danner grunnlaget i behandlingstilbudet nettopp fordi den tar utgangpunkt i pasientens unike situasjon. Terapien er særlig egnet for unge mennesker fordi fokus er spesielt rettet mot å hjelpe på de unges premisser, og mot å engasjere og motivere til behandling. - Hvordan er situasjonen i England nå i forhold til hva som vektlegges i tidlig intervensjonsarbeidet? - Det er særlig tre miljøer som har påvirket tidlig intervensjonsarbeidet i England. Basert på erfaringer fra det norske TIPS-prosjektet, er man opptatt av å komme til tidlig med behandling, blant annet ved hjelp av informasjonskampanjer for å redusere stigma knyttet til psykiske lidelser, og det å motivere personer til å oppsøke hjelp tidlig. Videre har man ved hjelp av forskning fra EPPICklinikken i Melbourne, vært opptatt av å fokusere på tidlige tegn på mulig psykoseutvikling. Når det gjelder behandlingstilbudet, er det svært preget av engelsk forskning med Max Birtchwood i spissen, som har vist viktigheten av å normalisere symptomer. Han har også inspirert til bruk av ABC-modellen for å hjelpe pasienten til å forstå at hvordan man føler seg i en situasjon, er påvirket av hvordan man tolker situasjonen. - Ser du for deg kognitiv terapi som en sentral terapiform videre innen psykosefeltet, og i så fall på hvilken måte? - Jeg er helt sikker på at terapiformen vil overleve fordi den bygger på evidensbaserte modeller og derfor er under kontinuering utvikling. Min spådom er at om ti år vil terapien være noe annerledes enn i dag, og sannsynligvis enda mer effektiv. Dette fordi forskningen bringer oss videre til å utvikle enda mer hensiktmessige modeller for terapi. Nasjonale retningslinjer i flere land sier at behandlingstilbudet for psykosepasienter skal omfatte kognitiv terapi. Dette gjør at flere nasjoner jobber med å implementerer metoden i klinisk praksis. Dette er nok en stor utfordring for framtiden, og det bør også her forskes på gode modeller for implementering av forskningsbasert kunnskap. Dette arbeidet er selvsagt også viktig for at kognitiv terapi fortsatt skal være et tilbud til psykosepasienter i framtiden. Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Visjon: Optimal behandling tidligst mulig Tverrfaglig utdanning i kognitiv terapi ved psykoser Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, TIPS Sør-Øst, starter 2 årig utdanning i kognitiv terapi ved psykose våren 2011. Utdanningen er et samarbeid med Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT). Målgruppe Utdanningen er tverrfaglig og retter seg mot klinikere som arbeider med unge voksne med psykoselidelser. Utdanningen har plass til 40 personer. Kostnader totalt for utdanningen Utdanningen (veiledning inkludert) er beregnet å koste kr. 10 000 per deltager per år. Undervisningssted TIPS Sør-Øst; Fridtjof Nansens vei 12A, 0365 Oslo. Kursansvarlig Psykologspesialist Marit Grande, TIPS Sør-Øst. E-post: marit.grande@oslo-universitetssykehus.no. Tlf: 905 87 569. Pensum Det vil være er et pensum som er obligatorisk for alle som deltar i utdanningen. I tillegg vil det være et selvvalgt pensum for de som ønsker å ta eksamen ved Høyskolen i Sogn- og Fjordane. Eksamen Etter avsluttet undervisning vil det være en skriftlig eksamen. Den følger kravene fra den europeiske foreningen for kognitiv terapi, EABCT. Kandidater som ønsker studiepoeng tar dessuten egen eksamen på høyskolen i Sogn- og Fjordane Søknadsfrist: 4. januar 2011. Send kort søknad med navn, tittel, arbeidssted og kort dokumentasjon på opptakskrav/ bekreftelse fra leder til : tipsso@uus.no Oppstart: 15. februar 2011 NYHETSTIPS NR. 2-2010 43 IEPA KONFERANSE: AMSTERDAM ”Tidlig intervensjon er den beste investering i reformeringen av psykisk helsevern” (Professor Patric McGorrry, på IEPA 2010) ”Nå vet vi i grunnen nok - nå gjenstår det å omsette kunnskapen til handling!” Slik lød ”tidlig intervensjonens gudfar”, Patric McGorry, sine ord på den nylig avholdte IEPA konferansen i Amsterdam. Han refererte her til det kjente og kunnskapsbaserte faktum at tidlig intervensjon er effektivt både på behandlingssiden og kostnadssiden. Nå må vi bare bruke denne kunnskapen riktig. Av Kristine Gjermundsen Det er noe med Pat McGorry fra Australia: Gang etter gang evner denne mannen med sin klare tale, sitt tydelige budskap og sine innbydende, visuelle presentasjoner å inspirere og vekke oss tilhørere. McGorry kaller tidlig intervensjon innen psykisk helsevern for et paradigmeskifte; kunnskapen psykoseforskningen har bidratt til, vil kunne få stor betydning for psykisk helsevern generelt. Vi må være klar over at unge mennesker trenger en annen servicekultur for å kunne nyttiggjøre seg intervensjoner. Behovet for en strukturreform innen psykisk helsevern, og en ny forskningsagenda er nå tydelig, sa McGorry. TIPS og TOP TIPS prosjektet og TOP prosjektet fra Norge har bidratt i betydelig grad til den kunnskapen psykosefeltet nå sitter med. Begge prosjektene var tungt representert ved konferansen med hvert sitt symposium, og begge ble - godt besøkt. Solid forskning og helhetlige presentasjoner karakteriserte de to symposiene ledet av henholdsvis Svein Friis fra TIPS prosjektet og Ingrid Melle fra TOP prosjektet. Det er verdt å merke seg at flere av de kjente, internasjonale forskerne gjentagende refererer til de norske bidragene. Norge har helt klart en solid plass på den internasjonale arenaen innen psykoseforskningen. IEPA: International Early Psychosis Assosiation Konferansen holdes annethvert år og er på mange måter den viktigste konferansen innen psykosefeltet der brobygging mellom forskning og praksis er sentral. Den 7. konferansen ble avviklet i Amsterdam i november i år, med over 1200 deltakere fra hele verden. 44 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Foto: Marit Grande Hva nå? Hovedinntrykket vi sitter igjen med etter endt konferanse er at tidlig intervensjons- og psykosefeltet er i stadig bevegelse. Særlig er det tydelig at man i større grad har blitt opptatt av de yngre aldersgruppene og det er en klar dreining mot flere bidrag innen den kvalitative forskningen. Bidrag fra andre fagområder og disses betydning blir også tydelig når konferansen vier plass til for eksempel professor i antropologi, Sue Estroff, med sitt perspektiv på schizofreni og sykdomsidentitet. Hun var tredje plenumstaler på konferansens første dag. Det er åpenbart at man har mye å vinne på å trekke inn kompetanse fra andre fagfelt som kan se på og analysere hva klinikere gjør i møte med pasienter, og hvordan pasientene forstår seg selv. Estroff stilte blant annet det relevante og interessante spørsmålet: ”Hvem er det som mangler innsikt og fornekter? Pasienten eller behandleren?” Hun pekte også på en ny generasjon pasienter som vi står overfor, og som vil stille større krav til behandlingen. Derfor blir det, i følge Estroff, avgjørende å kunne møte pasientene med en multidisiplinær tilnærming. Skulle man ha noen innvendinger mot konferansen i år, så noterte vi oss at det var et begrenset fokus på behandling. Klinikerne savnet nok dette. La oss håpe at neste IEPA konferanse som holdes i San Francisco 2012 vil ha et bredere fokus også på behandlingstematikken. NYHETSTIPS NR. 2-2010 45 IEPA KONFERANSE: AMSTERDAM Tidlig intervensjon: Fra oppdagelse og behandling av første episode psykose til fokus på yngre aldersgrupper og forebygging Årets IEPA-konferanse som hadde undertittelen ”Livsløpsperspektiv” vekket forventninger om at denne gangen vil barn og unge settes på agendaen i større grad enn ved tidligere konferanser. Disse forventningene ble i stor grad innfridd. Av Kjersti Karlsen Siden IEPA hadde sin første konferanse på 2. halvdel av 90-tallet, har hovedtemaene for konferansene gravis dreid fra Første Episode Psykoser (FEP) til et mer forebyggende perspektiv og fokus på de som er i høy risiko for å utvikle psykoser (UHR) Årets konferanse bar preg av dette, og en stor andel av både plenumsforelensingene, symposiene og skriftlige postere hadde UHR som hovedtema. Mange av studiene som ble referert hadde personer med gjennomsnittsalder på ca 18 år eller yngre. Studiene som ble presentert inneholdt en spennvidde av temaer fra nevrobiologi og nevrokognisjon til selv-opplevelse, sosial rolle og funksjon, barndomstraumer, negative symptomer, samtidig psykopatologi (komorbiditet) og organisering av tjenestetilbudene. Med utgangspunkt i dagens kunnskap er det stor enighet om at mange av ungdommene som befinner seg i UHRgruppen har relativt udifferensierte symptomer. Foreløpig har vi ikke tilstrekkelig viten til å predikere hvem som vil konvertere til psykose. Mye tyder på at mange av dem som ikke konverterer, likevel vil ha dårlig funksjon og ha behov for spesialisthelsetjenester. Et av de etiske spørsmål som ble luftet 46 NYHETSTIPS NR. 2-2010 flere ganger under konferansen var om vi skal forstette å lete med lykte og lupe etter dem som vil komme til å konvertere til psykose? Eller skal man heller fokusere på funksjon og intervenere bredt, slik at de som ser ut til å utvikle andre lidelser også får et godt tjenestetilbud? Mengden studier som gjøres på feltet er imponerende, og det tilføres stadig ny kunnskap. Med tanke på at store deler av psykoseforskningen har dreid fra å studere voksne pasienter til å studere ungdom med psykose eller risiko for psykoseutvikling, er det grunn til å tro at vi har mye å hente på fortsatt fokus her. Forskere som tradisjonelt sett har tilhørt enten voksenfeltet eller barnefeltet er nå på samme arena på en annen måte enn tidligere. Ved å sammenfatte det disse feltene har utviklet av kunnskap, er det håp om at det genereres nye hypoteser som vil kunne medføre supplerende viten til dagens psykoseforståelse. NYHETSTIPS NR. 2-2010 47 HVA SKJER? KURS OG SEMINARER Psykoedukativt familiesamarbeid : Den psykoedukative metoden for familiearbeid ved psykoser kan vise til betydelige positive resultater i forhold til å forebygge risiko for psykotiske tilbakefall gjennom et systematisk og vedvarende gruppetilbud til pasienter og deres familiemedlemmer. Metoden gir hjelp til pasienter og deres familiemedlemmer til bedret mestring av dagligdagse problemer som oppstår i kjølvannet av et psykotisk gjennombrudd. Kursdager: Uke 7: 16. 17. og 18. februar Uke10: 9. 10. og 11. mars Uke 11: 16. 17. og 18. mars Kurs sted: Sykehuset Innlandet, DPS Lillehammer Kursavgift: Gratis Søknadsfrist: 1. februar Informasjon og søknadsskjema finnes på vår hjemmeside Søknad sendes på e-post til tipsso@uus.no 2 årig utdanning i kognitiv terapi ved psykoser TIPS Sør-Øst satser på kompetanseheving innen kognitiv terapi ved psykoser. I samarbeid med Norsk forening for Kognitiv terapi har det blitt utviklet et toårig utdanningsprogram. Detaljer rundt denne utdanningen kan du se i annonse dette nummeret på side: Se ellers www.ulleval.no/tips for ytterligere informasjon, eller ta kontakt med oss. 48 NYHETSTIPS NR. 2-2010 40 timers kurs i kognitiv terapi ved psykoser Målet med utdanningen er å utvikle behandleres kompetanse i terapeutisk arbeid med pasienter med psykose eller som har en høy risiko for å utvikle en psykose. Det gis en teoretisk og praktisk innføring i grunnleggende prinsipper ved kognitiv terapi. TIPS Sør-Øst ønsker å videreføre og utvikle dette kurset i samarbeid med våre regioner. Det vil si at vi ønsker å trekke inn lokale krefter og ressurspersoner/miljøer for å holde kurset lokalt. Dette for å forankre kompetansebyggingen ytterligere i både ledelse og helseforetak. Dersom det er ønskelig å satse på kognitiv terapi ved psykoser i ditt helseforetak, ta kontakt med oss eller lokal TIPS konsulent der det finnes: Ansvarlig ved TIPS Sør-Øst Marit.grande@oslo-universitetssykehus.no Sykehuset Østfold Inger.Stolan.hymer@so-hf.no Vestre Viken; Sykehuset Asker og Bærum LeneHunnicke.Jensen@vestreviken.no Sykehuset Innlandet Hilde.Kristin.Aam@sykehuset-innlandet.no Sørlandet Sykehus Torunn.Momrak@sshf.no Akershus Universitetssykehus (fra januar 2011) Edyta.Rhodes@ahus.no KURS OG SEMINARER PANSS Kursdag: Tid: Kurs sted: Kursavgift: 23. mars 1000-1530 TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua, Fridtjof Nansens vei 12 Gratis Søknadsfrist: 15. mars Send påmelding til tipsso@uus.no eller ta kontakt med oss. PANSS kurs i helseregionen TIPS Sør-Øst kan også tilby kurs i PANSS i helseregionen der vi kan komme ut til helseforetakene. Det er da ønskelig med en deltakergruppe på rundt 20-30 personer. Helseforetaket organiserer kurset lokalt og vi tar ikke betalt for kurset. Interesserte kan ta kontakt for mer informasjon. Send gjerne e-post til: tipsso@uus.no eller til TorGunnar. Vaernes@uus.no SEPREP ung Tverrfaglig utdanningsprogram lagt opp som videreutdanning over to år, deltid: Forebygging og tidlig oppdagelse, behandling og oppfølging av alvorlige psykiske lidelser hos ungdom Utdanninger er et tilbud til ansatte som arbeider med utsatt ungdom i skole, bydel og psykisk helsevern i opptaksområdet til BUP Vest Utdanningen er et samarbeid mellom Diakonhjemmets Sykehus, Oslo kommune, TIPS Sør-Øst og Rbup. For mer informasjon om utdanningen, se www.seprep.no SIPS Kursdager: Kurs sted: Kursavgift: 12. april og 24.mai Tid: 0900 - 1500 TIPS Sør-øst sine lokaler, Fridtjof Nansens vei 12, Majorstua Gratis Søknadsfrist: 5. april Send påmelding til:tipsso@uus.no SIPS er et Strukturert Intervju for Psykose-risiko Syndromer. Det kan brukes til å kartlegge og vurdere symptomer på mulig psykoseutvikling. Kurset strekker seg over to dager med noen ukers mellomrom. Hovedfokus den første dagen er teoretisk og praktisk innføring i intervjuet. Det bereder grunnen slik at deltagerne kan gjennomføre et SIPS-intervju mellom de to kursdagene. Dag to bærer preg av et veiledningsfokus der vi gjennomgår deltagernes erfaring med SIPSintervjuet og felles skåring av intervju. Dagen avsluttes med en gjennomgang av hva som foreligger av anbefalt behandling for pasienter som har symptomer på mulig psykoserisiko. NYHETSTIPS NR. 2-2010 49 HVA SKJER? KURS OG SEMINARER FagTIPS FagTIPS er nå en godt etablert arena for det faglige psykosenettverket i Helse Sør-Øst. Vi opplever at fagfolk setter pris på både det faglige innholdet og det å treffe kollegaer, snakke sammen og utveksle erfaringer. FagTIPS fungerer slik etter vår intensjon. Våren 2011 kan vi by på følgende: Vi serverer kaffe og noe å bite i, og ønsker påmelding fra de som ønsker å delta: sendes innen oppgitte frister til: tipsso@uus.no Seminaret er gratis Dersom ikke annet er oppgitt holdes alle FagTIPS i TIPS Sør-Østs lokaler i Fridtjof Nansens vei 12 A på Majorstua. Fredag 11. februar 1200 – 1500 “TIPS Ung Oslo Syd; utredning og behandling av ungdom med psykoserisiko eller førstegangspsykose” Psykologspesialist / enhetsleder Lene Holum, TIPS Ung Oslo Syd, Enhet Søndre Nordstrand Senter for Barn og Unges Psykiske Helse, Oslo Universitetssykehus Påmeldingsfrist: 9 februar Fredag 4. mars 1200 - 1500 “Aktivitetsgrupper ved psykoselidelser” Psykolog Edyta Rohdes og psykolog Kristin Yrvin fra Akershus universitetssykehus, Psykoseteamet ved Jessheim DPS Påmeldingsfrist: 2. mars 50 NYHETSTIPS NR. 2-2010 Onsdag 6. april 0900 - 1500 Arbeidsseminar med Anthony Morrison Anthony Morrison er en internasjonalt anerkjent kliniker og forsker. Han er professor i klinisk psykologi ved Universitet Manchester og har i flere år jobbet klinisk med unge mennesker som er i høy risiko for å utvikle psykose. På seminaret vil han presentere ferske resultater fra et forskningsprosjekt som har undersøkt om det er mulig å forhindre eller utsette psykose ved hjelp av kognitiv terapi (EDDIE 2). Han vil også fokusere på hvordan man kan jobbe klinisk med hjelpsøkende ungdom som har symptomer på mulig psykoserisiko. Påmeldingsfrist: 1. april Mandag 2. mai 1000 - 1500 Dr. Mary O’Brien fra University og California Los Angeles kommer for å holde seminaret: ”Family Focused Treatment in Youth at Risk for Psychosis” Hun vil gi en oversikt over forskningsresultater og empirisk støtte, samt en manual for en psykoedukativ basert familieintervensjon til personer med mulig psykoserisiko. Påmelingsfrist: 26. april Fredag 20. mai 1200 - 1400 “Apati og redusert motivasjon: et viktig fokus hos alle pasienter med en psykoselidelse” Psykiater, overlege, Phd Ann Færden, ved Rehab 1, Avdeling for psykosebehandling, Oslo universitetssykehus Påmeldingsfrist: 18. mai HVA SKJER? AKTUELLE KONFERANSER Tirsdag 11. januar 1000 – 1600 TIPS Sør-Øst Nettverkskonferanse og 5 års jubileum på Litteraturhuset, Oslo www.ulleval.no/tips 17. – 19. januar Psykisk helse 2011, Trondheim www.ffhs.no 3. og 4. februar ISPS Norge, Hamar www.tips-info.com 17. og 18. februar 10. konferanse i akuttpsykiatri, Oslo www.legeforeningen.no/akuttpsykiatri 12. til 15. mars EPA, Wien, Østerrike www.epa-congress.org 5. og 6. mai Landskonferanse for familiearbeid, Stavanger www.psykopp.no 31. mai til 4. juni ISPS’ 17. internasjonale kongress, Dubrovnik, Kroatia www.isps2011.org 8. og 9. september TIPS Arbeidskonferanse, Sykehuset Østfold, Quality Hotel Fredrikstad www.ulleval.no/tips 29. september til 1. oktober 3rd European Conference on Schizophrenia Research. Berlin www.schizophrenia.net NYHETSTIPS NR. 2-2010 51 NOTATER 52 NYHETSTIPS NR. 2-2010 NOTATER NYHETSTIPS NR. 2-2010 53 NOTATER 54 NYHETSTIPS NR. 2-2010 NOTATER NYHETSTIPS NR. 2-2010 55 TIPS Sør-Øst Fridtjof Nansens vei 12, inng A 0369 Oslo ISSN: 1891-3210
© Copyright 2024