Norsk Rheumabulletin
Norsk Rheumabulletin Norsk revmatologisk forening Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2013 Julekurset 2013 i Tromsø Revmatologisk avdeling i Førde Biologiske legemidler og biosimilars Seminar om kodning og DRG innen revmatologi Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Innhold 1/2013 2 Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2013: 27 mars 14 juni 27 september 22 november Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 Erik.Rodevand@stolav.no Hvilke arbeidsoppgaver blir de viktigste for styret i 2013? 3 Styret Norsk revmatologisk forening 4 Julekurset 2013 i Tromsø 12 Biologiske legemidler og biosimilars 15 16 Training Course for Young Rheumatologists Støtte fra Scandinavian Research Foundation har gitt resultater i MCTD forskningen 17 Volkert Gazert – Individualist i fellesskap Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 Erik.Rodevand@stolav.no 18 Protokoll årsmøte NRF Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 22 23 Till Uhlig – Professor med hjerte for revmatologien 24 26 27 28 29 30 31 34 Revmatologisk avdeling i Førde Annonser Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Design Peo Göthesson peo@mediahuset.se Trykk Åkessons Tryckeri AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonstryck.se Distribusjon Distribueres som posttidning ISSN892-090X Omslagsbild: Ishavskatedralen, Tromsø. (Foto: Per Lundblad) 20 Seminar om kodning og DRG innen revmatologi Seminar om det faglige arbeidet i Norsk revmatologisk forening Systemisk sklerose – fra regional til nasjonal studie Vårkurs 2013 – Indremedisin for Revmatologer Hvordan reise til seminar og vårkurs i Førde? Avtale med CongressPartner LIS-BIO seminaret 2013 – en suksess Nye LIS-TNF-BIO avtaler Systemisk lupus erythematosus – Historiske synspunkter www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 1 Slik leder ser det Hvilke arbeidsoppgaver blir de viktigste for styret i 2013? I 2012 var arbeidet med kvalitetsregistre styrets mest arbeidskrevende oppgave. R apportering av behandlingskvalitet er viktig og vil bli viktigere i fremtiden. Myndighetenes kvalitetsstrategi synes å være at «produksjon» må kombineres med kvalitetsmåling, vi må vite hva vår behandlingen gir av resultater for pasienten. Summering av antall konsultasjoner, innleggelser og behandlingstiltak gir jo ingen informasjon om helsetilstanden til individer eller grupper av pasienter. Målbare og definerte kliniske resultater som gir uttrykk for behandlingskvaliteten skal visstnok i fremtiden danne grunnlaget for styring av helsetjenesten, blir vi fortalt av myndighetene og toneangivende fagfolk. Det er prisverdig at helsepolitikerne ikke bare er opptatt av antall og tider, men av kvaliteten på behandlingen vi gir. Vi får håpe at de omsøkte kvalitetsregistre kan realiseres i 2013 slik av revmatologisk behandlingskvalitet kan synliggjøres og gi «value for money» God spesialist – og videreutdanning er rammebetingelser for god behandlingskvalitet, men hva som er god og riktig utdanning og opplæring er vanskelig å gi gode svar på. Spesialist- og videreutdanningen for leger har vært blant hovedoppgavene for den Norske legeforeningen, men myndighetenes overtakelse av denne oppgaven har nesten kontinuerlig vært signalisert, noe som ble forsterket etter at myndighetene fra 2011 overtok godkjenningen av spesialister. Samtidig ble det varslet en gjennomgang av spesialistutdanningen, etterutdanningen og spesialiststrukturen. Dette arbeidet er startet – både som en prosess ledet av myndighetene, men også som en Legeforeningsintern prosess. Styret og spesialitetskomiteen har i et høringssvar til Legeforeningen signalisert at faget ikke bør splittes i ulike grenspesialiteter, men at utvikling av kompetanseområder vil være veien å gå for utviklingen av faget, noe vi har gjort i forhold til å samarbeide med flere spesialiteter i utvikling av et kompetanseområde for smertemedisin. Andre aktuelle områder kan være rehabilitering og bildediagnostikk. 2 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 <<Innhold Hvordan skal revmatologer utdannes i fremtiden og hvordan skal deres kunnskap utvikles i takt med ny kunnskap, pasienters- og helsetjenestens behov? Slike omfattende spørsmål trenger mye tankevirksomhet, engasjement og debatt. Disse utfordringene vil styret prioritere i 2013. Allerede i januar arrangerte Legeforeningen seminar om spørsmålene. Styret, CME utvalget og Spesialitetskomiteen vil sette disse temaene på agendaen under medlemsmøtet i Førde i april – se agenda i denne utgaven av Rheumabulletinen – og oppfordrer til aktive innspill og deltakelse fra alle medlemmer. Noen viktige veivalg når det gjelder etterutdanningen må trolig gjøres i 2013, noe som krever debatt og forankring i foreningen. Diskusjonene under medlemsmøtet vil legge grunnlaget for styrets videre arbeid med disse spørsmålene, så ta turen til Førde den 25-26. april! Det faglige fokuset er hovedformålet for en fagmedisinsk forening. Fagrådet er styrets rådgivende organ i slike spørsmål. Under årsmøtet i Tromsø var det suppleringsvalg, Jan Tore Gran og Hans Nossent ble erstattet med Wenche Koldingsnes og Clara Gjesdal. Viktige arbeidsområder blir oppdatering av de nasjonale retningslinjene for TBC-screening og retningslinjer for diagnostikk av ANCA-assosierte vaskulitter. Fagrådet ønsker i samarbeid med avdelingene å utvikle flere kunnskapsbaserte fagprosedyrer etter standard utviklet av Kunnskapssenteret som kan publiseres på www. Fagprosedyrer. no. Disse sakene og diskusjon rundt hvordan vi bør organisere det faglige arbeidet i foreningen er tema på seminaret den 24. april (dagen før vårmøtet). Agenda finner dere også i denne utgaven av Rheumabulletinen. Flere revmatologstillinger er helt nødvendig for å kunne rette opp kapasitetsproblemene og manglende likeverdighet i helsetilbudet i ulike deler av landet. Skal faglige anbefalinger som tidlig diagnose, rask start av virkningsfull og målstyrt behandling Styret Norsk Revmatologisk Forening 2013 Leder Erik Rødevand St. Olavs Hospital Sekretær Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital få et reelt innhold må også antall revmatologstillinger øke. I denne saken har vi felles sak med Norsk Revmatikerforbund som har bedre kontakt og større påvirkning på mange beslutningstakere enn foreningen og styret har alene. En nylig omtale i Dagens Medisin er et tiltak for å få oppmerksomhet omkring problemstillingen, noe som ikke er en selvfølge i konkurranse med fokuset på underdekningen i fagområder som onkologi, patologi, bildediagnostikk og allmennmedisin. Moderne revmatologi kan ikke utøves uten bruk av moderne bildediagnostikk. Både nåværende og ikke minst fremtidige generasjoner av revmatologer må få styrket sin opplæring og kunnskap innen dette feltet. Utdanning og opplæring i bruk av ultralyd er en naturlig oppgave for foreningen å engasjere seg i. Det er derfor dannet en gruppe ledet av Hilde Berner Hammer for å lage et opplæringsprogram i ultralyddiagnostikk som tilfredsstiller kravene til internasjonal profesjonsakkreditering. Styret vil jobbe for finansiering av programmet, som forhåpentligvis kan starte i 2013. Web-red. Frode Fjelberg Betanien sykehus Kasserer Bjørg-Tilde Fevang Haukeland Universitetssykehus Nestleder Anne Bendvold Et nytt tilbud er foreningens samarbeid med Con- gressPartner. Etter bortfall av legemiddelindustriens organiserte kongressreiser, reiser som også var faglige møteplasser, ønsker styret å bidra til at kollegaer kan møtes, ved å tilby muligheter for samordning av bestillingen av reiser og opphold til kongressreiser ved å bruke samme reisebyrå. Et slikt opplegg gjør det mulig og enkelt å treffe kollegaer ved å bestille opphold på samme hotell. Mer informasjon finner dere i denne utgaven av Rheumabulletinen. Opplegget sikrer foreningen inntekt på 2 % av det medlemmene betaler for tjenestene. Styret mener de sakene vi har utpekt som prioriterte oppgaver er i tråd med strategiplanen, og håper de er aktuelle, fremtidsrettede og i tråd med det medlemmene ønsker vi skal arbeide. Dersom dere mener styret skal prioritere andre arbeidsområder, tar vi gjerne imot innspill. Styremedlem Geirmund Myklebust Sørlandet sykehus Kristiansand YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet Bjørg-Tilde Fevang Styremedlem Gro Østli Eilertssen Univesitetssykehuset i Nord- Norge Kasserer Norsk Revmatologisk Forening ERIK RØDEVAND Leder Norsk Revmatologisk Forening <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012 3 JULEKURSET 2013 I TROMSØ I dagene 29. til 30. november 2013 ble NRFs julekurs gjennomført i Tromsø. Tittelen på kurset var ”Aktualiteter innen generell revmatologi og svangerskapsrevmatologi”. Samtidig feiret NRF sitt 75-årsjubileum. M arit Seip ønsket alle deltakerne velkommen til Nord-Norge, kurset og jubileumet – Det er flott at så mange har kommet nordover til oss her i Tromsø, sa Marit og beskrev programmet for de neste to dagene. Deretter presenterte hun et spektakulært og ekstremt vakkert slideshow fra Tromsø og omegn. To jenter fra byens musikkhøyskole tok deretter over og sang om ”mørketiden” – solen kom ikke opp i løpet av kursdagene, men det var allikevel et spesielt lys som preget omgivelsene i løpet av noen lyse timer midt på dagen. Etter denne introduksjonen, var det tid for å starte selve kursprogrammet. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 Utviklingen kommer til å fortsette I anledning av jubileet bestod første programpunkt av et tilbakeblikk på revmatologien i Norge. Jan-Tore Gran beskrev de første behandlingsklinikkene som ble etablert. – Den aller første var Lysbadklinikken i Kristiansand, sa Jan-Tore. Han fortsatte med å beskrive utviklingen i årene 1993 – 2008. – Antall sengeplasser har blitt redusert med 72 %, men antall revmatologer har økt med 430 %, konstaterte han. Utviklingen angående medisiner har vært stor. Den største revolusjonen er anti-TNF – ikke bare for pasientene, men også for statusen til revmatologer, påpekte Jan-Tore. – Men jeg tror ikke at utviklingen kommer til å stoppe der. De nye, unge revmatologene kommer til å få oppleve mye i sin karriere, spådde han. De 75 årene har ført til store forandringer. Fokus på poliklinikk og dagbehand- <<Innhold ling har økt. Aktiviteten har økt. Vi har gått fra å skrive ut aspirin til å forskrive biologisk behandling, og fra bruk av røntgen til CT, MR og ultralyd, oppsummerte Jan-Tore. Framtiden for revmatologien Det finnes også utfordringer som må løses – et eksempel er at kostnadene for legemidler øker, og et lengre sykdomsforløp øker behandlingstiden. – Dessuten tror jeg ikke vi har sett de siste langtidsbivirkningene av de nye legemidlene, fortsatte Jan-Tore. Forekomsten av revmatiske sykdommer vil øke etter hvert som befolkningen eldes. Kravene fra pasientene øker også – de ønsker en tilbakegang av sykdommen og ikke bare lindring av symptomer. – De krever å bli og forbli friske, forklarte han. Hvordan skal revmatologien møte fremtiden? Det kommer ikke bare til å bli krevd kompetanse i revmatologi, men også Jan-Tore Gran at man utvikler spesialkompetanse innen datakunnskap, genetikk, mikrobiologi og immunologi, mente Jan-Tore. – Så til alle dere unge vil jeg si: Lykke til, avsluttet han. Ser pasienter hele dagen Jan Arne Lund presenterte seg som en helt ”vanlig” revmatolog som har blitt invitert til å holde en forelesning på kurset. Han forklarte at han ville beskrive sin hverdag – hvordan det er å jobbe som revmatolog i Nord-Norge. – Jeg startet min karriere på 80-tallet. Da fikk jeg behandle mye revmatiske lidelser i mykt vev og fibromyalgi – men ikke så ofte inflammatorisk revmatologi. Fibromyalgi var stort på 80-tallet, minnes Jan Arne. Han var aktiv i Harstad, et sted langt borte – selv faglig, påpekte han. – Senere flyttet jeg i 1987 til avdelingen i Bodø, og det var en helt annen verden med mange sengeplasser, og underbemanning. Etter å ha ambulert rundt til flere steder i Nord-Norge, kom Jan Arne tilbake til Harstad i 1997. Der arbeider han sammen med en nevrolog og en hudlege på poliklinikken på sykehuset. Der ser jeg pasienter hele dagen. Jeg trives med det, og jeg har lært veldig mye, forklarte han. Jan Arne avsluttet med å fortelle at han tror det er verdifullt med en ”rotering” som består i å arbeide både på et sykehus og i en spesialpraksis. Hadde lav status Revmatologi var for 40 år siden en blanding av bademedisin, indremedisin, fysikalsk medisin, rehabilitering og revmakirurgi – som hadde veldig stor betyd- Monika Østensen ning. Fagets status var lav, det var jo bare kvinner som ble rammet, sa Monika Østensen i sitt tilbakeblikk. Revmakirurgi hadde en sentral plass i behandlingen fordi de fleste pasientene utviklet leddskader. Men så kom det et framskritt i forståelsen av patogenesen. – I løpet av 70-tallet ble immunsystemet utforsket, og vi fikk en ny forståelse av autoimmunitet. Vi begynte også å utforske genetiske faktorer. Fra 90-tallet og frem til i dag har vi forsket på og lært oss mye om de molekylære mekanismene for inflammasjon og ødeleggelse av vev. Monika beskrev utviklingen som hadde skjedd med legemidler, og begynte med aspirin som kom på begynnelsen av 1900-tallet. Hun konstaterte at behandling med NSAIDs hadde mange bivirkninger. – Gullsalter kunne også gi sterke bivirkninger som for eksempel eksfoliativ dermatitt. Få fag har hatt en slik spennende utvikling Hva har vi lært i løpet av disse 40 årene, spurte Monika. – At behandlingen må begynne så tidlig som mulig. "Window of opportunity" er kort og tilstede bare i en tidlig fase av sykdommen. Hva vi trenger er prediktorer for terapieffekt, svarte hun. Vi har også lært viktigheten av kombinasjonsterapi. Omtrent 80 % av pasientene kan oppnå lav sykdomseffekt eller remisjon med tidlig og effektiv kombinasjonsterapi, la hun til. – Det har blitt gjort fremskritt innen grunnforskning og klinisk forskning. Det har også blitt gjort fremskritt i diagnosti- <<Innhold sering og terapi – det er det viktigste som har skjedd! Vi har også sett en forandring i strukturen og organiseringen av helsetjenester – utviklingen har gått i retning av poliklinikk og dagklinikk, kort liggetid samt en økning av rehabilitering i spesialiserte institusjoner. – Jeg er sikker på at det ikke er mange fag som har opplevd en slik spennende utvikling, oppsummerte Monika. Økt forekomst av urinsyregikt Gunnstein Bakland fortsatte programmet med å snakke om Arthritis Urica (urinsyregikt), og begynte med sykdommens historie. Han fortalte at Hippokrates beskrev dette så tidlig som år 500, og la til at den greske legen blant annet konstaterte at evnukker (!) ikke ble rammet. Når man ser på prevalensen, finnes det ingen gode skandinaviske studier. – Urinsyregikt er mer vanlig enn RA og AS, og data fra Storbritannia og USA tyder på en økende forekomst der, sa Gunnstein. Årsakene til dette er blant annet endringer i alderssammensetningen i befolkningen, økt forekomst av nyresykdommer, endringer i kostholdet samt en økt andel av overvektige personer. – Mye av dette gjelder også for Europa, så vi kan forvente oss en lignende utvikling her, konstaterte Gunnstein. Mat som bidrar til urinsyregikt er puriner som finnes i kjøtt og fisk, etanol – det vil si øl, vin og sprit, fruktose (søtsaker) og koffein i overdrevent inntak (tenk på energidrikker). – Meieriprodukter, kirsebær og kaffe i moderate mengder, virker derimot beskyttende. Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 5 � Gunnstein Bakland IL-1 inhibisjon Urinsyregikt har en betydelig komorbiditet. – Det er en økt forekomst av hjerte- og karsykdommer hos disse pasientene. I en studie fra Taiwan kunne man se en økt mortalitet hos pasienter med gikt. Hos kvinner var den høyere en det som ble rapportert for Bekhterevs sykdom og RA, fortalte Gunnstein. En amerikansk studie har konstatert at gikt er kostbart for samfunnet, så man kan spare mye ved å gi en god behandling. – Behandlingen må deles inn i to perspektiver – en for akutt og en for kronisk gikt. I den akutte fasen kan man gi NSAIDs og kolkisin. Det er konstatert at en lav dose kolkisin er like effektiv som en høy dose. Kortikosteroider kan være effektivt, men kan føre til mortalitet. – IL-1 inhibisjon er noe nytt. Det finnes tre preparater – anakinra, canakinumab og rilonacept. Preparatene kan bli gitt ved akutt behandling, men også som forebyggende under langtidsbehandling. Som forebyggende behandling er først og fremst riktig kosthold et viktig angrepspunkt. Allopurinol er et bra preparat, og Febuxostat samt Uricase er alternativer, avsluttet Gunnstein. Utbredt forekomst av HLA-B27 på Nordkalotten Vil man lære seg noe om ankyloserende spondylitt, bør man arbeide i Nord-Norge, mente Jan Tore Gran i sitt foredrag. Sykdommen forekommer ikke i Afrika, forekommer hos 0,2 % av befolkningen i Europa – og i Nord-Europa er forekomsten på mellom 0,6 % til 1,4 %. 95 % av disse pasientene er positive for HLA-B27. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 Tor Ingebrigtsen – Prevalensen av HLA-B27 er utbredt på hele Nordkalotten. Den utgjør en del av den genetiske disposisjonen for AS – men ikke alt, fortsatte Jan Tore. Han påpekte at i forhold til kjønns- og aldersdisposisjon, så får også kvinner AS. – Den gjennomsnittlige debutalder er 24 år. 80 % debuterer før 45 års alder, og 99 % før de er 50 år. For de som ikke responderer på behandling med NSAIDs, fungerer TNF alfa blokkerne etanercept, infliximab eller adalimumab utmerket. Bør alle behandles med disse legemidlene? Jan Tore la frem grunner både for og imot. – De som sier nei, påpeker at kun 12 % utvikler bambus kolumna, og 40 % utvikler aldri spinale forandringer. Mellom 35 og 60 % utvikler aldri perifer artritt. – De som forsvarer ja, mener det ikke er mulig å forutse sykdomsforløpet, og at behandlingen fører til en bedre livskvalitet. Dette er ikke lett, konstaterte han. Årsakene til AS er fortsatt uklare Sykdommen er også vanskelig å monitorere. Sykdommen utvikler seg langsomt, og har en uforutsigbar fremdrift. – Surrogatmarkørene er få, og sosioøkonomiske faktorer påvirker pasientens opplevelse av forbedring. Sykdommen har eksistert i 4.000 år, men den har fortsatt mange ubesvarte spørsmål. – Vår kunnskap om epidemiologi og genetikk har økt, og det har vært en betydelig forbedring i behandlingstilbudet. Men årsakene til AS er fortsatt uklare, og vi har fortsatt ingen kurativ behandling, fortsatte Jan Tore. Å identifisere alvorlig syke pasienter er blant de uløste kliniske problemene. <<Innhold – Et annet problem er å bestemme tidspunktet for seponering av remisjonsinduserende behandling, avsluttet Jan Tore. Vil satse mer på medisin og teknikk Universitetssykehuset Nord-Norge – UNN – er litt annerledes fordi det er så geografisk spredt. Det består av totalt fem sykehus i regionen. Det er det minste universitetssykehuset i Norge, men samtidig et av de mest komplekse, sa Tor Ingebrigtsen, som er direktør ved UNN. Utfordringen er at det er en alvorlig mangel på ansatte – for sykepleierne er situasjonen kritisk. – Utviklingen i fagene knyttet til legemidler og teknologi medfører også betydelige kostnadsøkninger, fortatte han. Tor kom for å snakke om "kvalitet og prioriteringer i helsetjenesten – revmatologien som en del av helheten”. Han mener det er mulig å redusere kostnadene samtidig som man forbedrer kvaliteten. – Vi kan helt enkelt ikke kjøpe økt bemanning lenger! Derfor pleier jeg å understreke at vi bør i stedet investere i mer ressurser til legemidler og teknologi. Han satt opp fire mål: Å holde seg frisk, å bli frisk om man er syk, om man ikke kan det, må man kunne mestre livet med sykdommen samt også mestre slutten av livet. Det er resultatet for pasienten som er viktig for at vi skal få en helsegevinst, understreket Tor. Elektronisk klinisk verktøy Dette skal man oppnå ved å øke pasientsikkerheten, redusere uønsket variasjon i tjenestetilbudet ved hjelp av populasjonsbasert planlegging, styrke samarbeidet og etablere en robust IT-plattform. – Vi vil måle kvaliteten av prosesser og resultater. Vi må organisere oss rundt pasientenes tilstand – og ikke rundt spesialitetene, fortsatte Tor. Han presenterte FIKS (Felles innføring av kliniske systemer). – Det er et klinisk verktøy som spenner fra dokumentasjonsverktøy til prosessverktøy. Målet er å etablere elektronisk kommunikasjon mellom pasientjournalen og kvalitetsregistrene, og Tor innrømmet at han var klar over tidsperspektivet. Dette er en prosess som vil ta mange år. – Men da kan vi måle både prosess- og resultatkvalitet. Nå har vi teknologien – og nå skal vi innføre den i hver spesialitet én etter én. Utgjør en forskjell for pasientene Tore Kvien snakket om RA og understreket viktigheten av at pasientene diagnostiseres og behandles så tidlig som mulig. – En ny rapport fra 2012 viser at om man supprimerer inflammasjon tidlig, unngår man leddskader. Derfor er fastlegen meget viktig tidlig i sykdomsforløpet. – Det er svært viktig at de får opplæring slik at de raskt kan gjenkjenne synovitt og henviser pasientene til oss. EULAR har igangsatt et opplæringsprogram, sa Tore. Han presenterte den nye behandlingsalgoritmen fra EULAR og ACR. Poenget med de nye klassifiseringskriteriene organisasjonene har utviklet er nettopp det at de vil muliggjøre tidlig behandling. I 2000 tok det i gjennomsnitt 10 år fra diagnose til behandling. I 2010 hadde man redusert denne tiden til 0,3 år. – Det er en utrolig stor forskjell, konstaterte Tore. Methotrexate (MTX) er fortsatt standardbehandlingen for RA. EULAR anbefaler i den første fasen av behandlingen MTX og bruk av steroider under en begrenset del av tiden. – Vi oppnår en bedringsrate på 40 % med MTX. Kombinerer vi MTX med anti-TNF, oppnår vi en bedringsrate på hele 80 %. Det vi foretar oss, innebærer altså en stor forskjell for pasientene! Helsetilstanden til RA-befolkningen i Oslo har blitt bedre Konseptet ”Treat to target” (T2T) har hentet behandlingsprinsipper fra hypertoni, hyperlipidemi og diabetes. EULAR og ACR har også utviklet nye remisjonskriterier. – Men disse kriteriene kan kun benyttes i en tidlig fase av sykdommen – ikke for de som har hatt RA i mange år, fortsatte Tore. Marianne Wallenius T2T innebærer å sette opp mål for behandlingen, og om man ikke når disse målene, endres behandlingen f. eks. ved at man endrer dose, administrasjonsform eller legger til et nytt legemiddel Han viste en tabell med positive tall om hvordan helsetilstanden til RA-befolkningen i Oslo hadde endret seg fra 1994 til 2009. – Det er svært viktig å ha disse dataene, slik at vi kan vise våre politikere hvilken effekt vi oppnår når vi benytter kostbare legemiddel, påpekte han. Tore avsluttet med å ta en titt inn i fremtiden. – Biosimilars er på vei – og det er bare å forholde seg til det. I 2013 er tiden inne for infliksimab. Det vil også komme nye biologiske DMARDs, og vi kommer til å få se flere studier angående strategier for riktig bruk av disse. – Vi revmatologer kommer også til å ha et helt annet fokus på kardiovaskulære sykdommer. Derfor må vi ha et program for hvem som skal vurdere risiko. I løpet av 2013 kommer tofacitinib – men dosen som er godkjent (5 mg) gir ingen radiologisk effekt. – Men 10 mg gir radiologisk effekt. Et annet legemiddel som kommer i ny administrasjonsform i 2013 er abatacept, avsluttet Tore. <<Innhold Erfaring påvirker ønsket om flere barn Det var den siste forelesningen den dagen. Etterpå var det årsmøte for NRF – og deretter var det klart for den store gallamiddagen med dans for å markere foreningens 75-årsjubileum. Morgenen etter var det artrittsykdommer og svangerskap som stod i sentrum. – De fleste kvinner som lider av en artrittsykdom ønsker å få barn – selv de som er alvorlig rammet av sykdom, sa Marianne Wallenius. 17 % av de barnløse kvinnene ønsker seg mer enn to barn. Men bare 4 % av de som har ett barn fra før, vil har mer enn to barn. – Konklusjonen på dette er at erfaringene av sykdomstilbakefall etter fødselen, og de utfordringene man blir stilt ovenfor når det gjelder å ta vare på barnet har en modererende innvirkning angående tanker om familiens størrelse, fortsatte Marianne. For kvinner med inflammatorisk artritt, tar det lengre tid fra det tidspunkt de ønsker å bli gravid til tidspunktet for konsepsjon, sammenlignet med kvinner uten artritt. Den rapporterte forekomsten av seksuelle problemer for de med revmatiske sykdommer ligger på mellom 27 til 67 %. – Mange pasienter savner at helsepersonalet tar opp spørsmål angående seksuelle problemer. Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 7 � Rica Ishavshotel ytterst ved kaikanten disponerer meget gode kurs- og konferansefasiliteter i lyse, vennlige lokaler. Redusert fertilitet – en ekstra byrde Marianne fortsatte med å beskrive sin egen studie hvor hun hadde undersøkt fruktbarheten hos kvinner med RA, PsA, AS, UA og JIA samlet. Hun hadde også studert andelen kvinner uten barn i denne gruppen, og intervallet mellom første og andre fødsel. – Vi fant ut at det var en signifikant forskjell angående barnløshet, samt tiden mellom det første og andre barn, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen. Redusert fruktbarhet er en ekstra byrde for dem med kronisk artrittsykdom (CIA), var en av Mariannes konklusjoner. – Studien gjelder imidlertid CIA-kvinner med en så høy sykdomsaktivitet at de trenger behandling med DMARDs. Resultatene kan ikke overføres til en generell CIA-populasjon, påpekte hun. Marianne oppsummerte hvilke innvirkninger svangerskapet har på de ulike sykdommene. For RA gjelder følgende: – Nyere studier av RA tyder på at remisjon ikke skjer så ofte som tidligere antatt. Svangerskapet gir en forbedring av symptomene på 50 – 60 %. En redusert sykdomsaktivitet i svangerskapet er funnet assosiert med aCCP eller RF. Oppbluss av 8 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 artrittaktivitet blir rapportert hos ca 90 % av pasientene innen seks måneder etter fødselen. – Remisjon eller lav sykdomsaktivitet må være et mål før konsepsjon og gjennom hele svangerskapet, var hennes siste råd. Krever god planlegging For AS blir det beskrevet en uendret eller økt sykdomsaktivitet i svangerskapet. – Remisjon er oftere beskrevet hvis pasienten samtidig har psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom eller småleddsartritt. Sykdomsoppbluss er rapportert hos opptil 90 % innen tre måneder etter fødselen. For JIA og PsA er det svært få studier, men det er rapprotert en forbedring angående artrittaktivitet hos 60 – 80 % av pasientene – og sykdomsoppbluss for 50 – 70 % innen tre måneder etter fødselen. En god planlegging av svangerskapet gir den beste muligheten for et godt resultat, understreket Marianne. – Spør alltid kvinner og menn om svangerskapsplaner ved forskrivning av sykdomsmodifiserende medisin! Gi også klar innformasjon om hvordan de skal forholde seg til sine medikamenter i tilfelle svangerskap, var to råd hun gav. Gjenta spørsmålet om svangerskapsplaner når de er på kontroll. Prevensjon er viktig Monika Østensen presenterte den nyeste informasjonen om biologisk behandling og svangerskap. Også Monika refererte til studier som viser en redusert fertilitet hos pasienter med RA og SLE. – Pasientene velger ikke å få barn i samme utstrekning som bakgrunnsbefolkningen. Infertilitet er en av grunnene til det – særlig gjelder dette RA. De får også spontanaborter – dette gjelder spesielt for pasienter med SLE. De føler også bekymringer angående virkningene av legemidlene og sin sykdom – hva blir konsekvensene for graviditeten og barnet. De er også bekymret for at de må avbryte legemiddelbehandlingen – f. eks. at det vil føre til smerter og fysiske skader på dem personlig. Prevensjon for uønsket graviditet er viktig. – Derfor trenger de en allsidig og omfattende rådgivning angående prevensjon – vi må snakke med pasientene og spørre om de bruker prevensjon. De må ha infor- <<Innhold masjon, og den informasjonen må gjentas! Monika gjennomgikk de forskjellige legemidlene og deres påvirkninger av graviditeten. MTX øker risikoen for missdannelser ved doser over 10 mg. Men en fersk undersøkelse viste at lave doser med MTX under svangerskapet ikke førte til flere missdannelser. Leflunomid er kontraindisert ved graviditet, fordi man ved hjelp av eksperimenter på rotter og kaniner har funnet missdannelser. – Med to prospektive kohortstudier som omfattet 109 graviditeter angående eksponering under det første trimester, fant man ingen økning av missdannelser. Foreløpig er det altså ikke noe som tyder på at leflunomid er en menneskelig teratogen, fastslo Monika. Anti-TNF i løpet av svangerskapet Antimalariamidler har en god effekt på lupus. – Gravide kvinner som fikk antimalariamidler under svangerskapet fødte færre barn med medfødt hjertefeil, sammenlignet med gravide kvinner med lupus som ikke ble behandlet med antimalariamidler. Hvis dette kan bekreftes fra flere studier, så har antimalariamidler altså en forebyggende effekt for gravide kvinner med lupus, fortsatte Monika. Når det gjelder certolizumab pegol, så er dette ”anti-TNF drug of choice" for unge kvinner, anså hun. Under det tredje trimesteret er det svært lav overføring av legemiddel via placenta, og overføring via brystmelk synes å være lik null. Man trenger imidlertid kontrollerte kliniske studier for å bekrefte disse resultatene. – Men, vær varsom med vaksinering av nyfødte barn der moren har gått på antiTNF! Hos barn er halveringstiden mye lengre enn hos moren, understreket hun. For anti-TNF under graviditeten generelt, er det viktig at man behandler grunnsykdommen – om man fullfører behandling under svangerskapet avhenger av hvor alvorlig syk kvinnen er. – I alvorlige tilfeller fortsetter man behandlingen til uke 20 – 30. Vær også oppmerksom på at gastroenterologer fortsetter å bruke anti-TNF gjennom hele svangerskapet for kvinner med Crohns sykdom, påpekte Monika. Hun avsluttet med å snakke om menn. Det er svært få studier som har undersøkt hvilke innvirkninger det har for barnet der menn benytter immunsupprimerende legemidler. Carina Götestam Skorpen – For de fleste legemidler vi benytter oss av innen revmatologien, finnes det ingen bevis for at det skulle være mutagent. Monika avsluttet med å minne om Nasjonal Kompetansetjeneste for Svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) sin metodebok angående medikamenter under svangerskapet. Kartlegg risikofaktorer SLE rammer først og fremst kvinner i fertil alder. Sykdomsoppbluss forekommer både under og etter svangerskapet og fører ofte til spontanabort, dødfødsel, svangerskapsforgiftning, vekstavvik og for tidlig fødsel, fortalte Carina Gøtestam Skorpen. – SLE er en heterogen sykdom som kan påvirke mange ulike organer - som betyr at det er mye som må følges opp under svangerskapet, sa hun. Sykdomsaktivitet 6 – 12 måneder før svangerskapet er en viktig indikator – har sykdomsaktiviteten vært lav så det er en god prognostisk faktor. Lupusnefritt, hypertensjon og sekundær antifosfolipid antistoff syndrom gir en økt risiko for uheldige utfall av graviditeten. – Det er viktig at vi kartlegger de risikofaktorene som foreligger for pasienten og planlegger graviditeten deretter. Seponere legemidler som ikke er forenlige med graviditeten – og fortsette med de medisinene som er det, spesielt Plaquenil – men også andre sykdomsmodifiserende behandlinger, oppsummert Carina. <<Innhold Database I paneldebatten som fulgte angående ulike problembeskrivelser, understreket man betydningen av RevNatus – en database for forskning på svangerskap hos pasienter med revmatiske sykdommer som startet i 2007. Det er den eneste databasen som tar for seg gravide revmatikere og som registrer både artritt- bindevevs- og vaskulittsykdommer. RevNatus biobank er knyttet til den regionale biobanken ved Helse Midt-Norge. Prøver blir tatt ved inklusjon, ved hvert trimester og etter fødselen. – Målet med RevNatus er å generere ulike forskningsprosjekter vedrørende mors sykdom, svangerskap og perioden etter fødselen. Hensikten er å optimalisere overvåkingen og behandlingen av svangerskapet og mors sykdom samt å inkludere kvalitetskontroll i overvåkingen, behandlingen og oppfølgingen, fortalte Marianne Wallenius. Dermed var julekurset slutt for denne gang. Guro Goll takket alle forelesere og arrangører. Erik Rødevand takket på vegne av NRF og uttrykket sin glede over at så mange – ca 90 personer – kom til Tromsø. Han avsluttet med å minne om vårkurset i Førde 25. – 26. april. Per Lundblad Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 9 75 år jubileum i Norsk revmatologisk forening Medlemmer og gjester samlet til 75 år jubileum i Norsk revmatologisk forening I Tromsø Fra venstre, æresmedlemmene Gunnar Husby, Øystein Førre, Villy Johnsen og Tore Kristian Kvien sammen med leder i jubileumsåret Erik Rødevand Ung og eldre medlemmer setter stemningen for festen Fra venstre, Clara Gjesdal, Bertha Storesund og Erik Rødevand Fra venstre, Marita jensen og Ida Kloster – LIS leger ved UNN og Liz Loli, LIS – lege i Haugesund <<Innhold Det var mange hyggelige samtaler under festmiddagen Pawel F. Mielnik Førde og Geirmund Myklebust Kristiansand Representanter for legemiddelindustrien representert med Kjersti Myraas, Baard Ulstein og Lisa Monsson fra UCB bidro til god feststemning. Jannicke Nordanger og Linn Maiken Gresseth – to blide ansikter fra legemiddelfirmaet AbbVie. Revmatologer kan mer enn fag, dans og fest må det også bli. <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 11 Biologiske legemidler og biosimilars Artikkelen sto første gang på trykk i Norsk Farmaceutisk Tidsskrift nr.1/2013. Den er trykket med tillatelse fra Norsk Farmaceutisk Tidsskrift. H ensikten med denne artikkelen er å gi et faglig bilde av hva biologiske legemidler er og hva som menes med tilsvarende biologiske legemidler eller biosimilars. Det har siden tusenårsskiftet kommet mange nye såkalte «biologiske legemidler». Disse legemidlene, som inneholder svært kompliserte virkestoffer, har vist seg å ha stor klinisk nytteverdi. Legemidlene er generelt kostbare, og mange av dem er blant de mest omsatte legemidlene, både i Norge og resten av verden. Den senere tiden har det også kommet flere såkalte biotilsvarende legemidler eller biosimilars. Legemidler og virkestoffer Alle legemidler i klinisk bruk består av ett eller flere virkestoff(er) samt ett eller flere hjelpestoff(er). Et virkestoff betegnes ofte som «drug substance» eller «active pharmaceutical ingredient», forkortet «API» og hele legemiddelet som «drug product». Det var i 2011 nærmere 1500 ulike virkestoffer i klinisk bruk i Norge, mens antallet legemidler med markedsføringstillatelse var over 13 000. Det er den kjemiske formel eller kjemiske struktur av virkestoffet som bestemmer legemiddelets biologiske profil; herunder både terapeutisk effekt og bivirkningsprofil. Virkestoffer med ulik biologisk profil har derfor svært ulik kjemisk struktur. Denne sammenhengen mellom kjemisk struktur og biologisk profil er et sentralt tema innenfor fagområdet legemiddelkjemi og i farmasien generelt. Slike virkestoffer omtales ofte som «kjemiske virkestoffer» og fremstilles ved en syntetisk prosess, ved en semisyntetisk prosess (naturstoffer som syntetisk modifiseres til ønsket virkestoff ) eller isoleres fra en naturlig kilde som en mikroorganisme eller en plante. Eksempler på slike naturprodukter er flere antibiotika, og typiske eksempler på semisyntetiske virkestoffer er steroider og de fleste penicilliner. De fleste legemiddelsubstanser, som for eksempel paracetamol og losartan, fremstilles imidlertid syntetisk. Alle disse såkalte kjemiske virkestoffene er relativt enkle lavmolekylære stoffer. Paracetamol inneholder 8 karbonatomer og har en molekylvekt på 151 Dalton, mens losartan er et noe mer komplisert molekyl med en molekylvekt på 423 Dalton. De fleste virkestoffer har molekylvekt mindre enn 500 Dalton, men det finnes flere substanser som har betydelig høyere molekylvekt. Syntetiske virkestoffer kan vanligvis fremstilles ved alternative synteseruter. Dette betyr at utgangsmaterialene (byggesteinene) kan være forskjellige, de kjemiske prosesser kan være forskjellige og antall prosesstrinn kan være forskjellige. Sluttproduktet er imidlertid identisk, dog kan virkestoffene ha noe ulik forurensningsprofil, men dette har ingen klinisk eller regulatorisk betydning da forurensningene er til stede i svært små menger. De ulike syntetiske prosessene gir altså identiske virkestoffer. Hva menes med et generisk legemiddel? Generisk likeverdige legemidler er «synonyme preparater» som vil si legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform og samme styrke. Vi bruker betegnelsen generisk legemiddel om 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 Jo Klaveness Jo Klaveness er professor i medisinsk kjemi ved Farmasøytisk Institutt ved Universitetet i Oslo og grunnlegger av Drug Discovery Laboratory AS. Han har doktorgrad og mastergrad i organisk kjemi samt MSc Pharm i farmasøytisk kjemi, alt fra Universitetet i Oslo. Han har hatt flere stillinger i Nycomed, herunder prosjektleder og direktør i forsknings-og utviklingsorganisasjonen. Klaveness er oppfinneren av mer enn 120 patenter knyttet til flere legemidler på markedet. Han har flere styreverv, blant annet i Pronova Biopharma ASA og Omegatri AS. Kilde: http://uter.idium.no/vieb4334.tmp/hXGXBTMlnSYI.49.idium legemidler som ikke er patentbeskyttet og som dermed kan produseres og markedsføres av ulike legemiddelselskaper. Ellers like legemidler inneholdende for eksempel losartan fremstilt ved ulike kjemiske syntetiske synteseveier, vil dermed være typiske generiske legemidler da virkestoffet er «det samme», altså identisk, og ikke lenger er patentbeskyttet. Mange generiske legemidler står på den såkalte byttelisten. Denne listen over legemidler, som er byttbare i apotek, utarbeides av Statens legemiddelverk og baserer seg på at legemidlene er generiske og er medisinsk likeverdige. I vurderingen av medisinsk likeverdighet vurderes blant annet biotilgjengelighetsstudier samt doseringsanvisning og risiko for feilbruk. De aller fleste legemidlene i Norge i dag med markedsføringstillatelse er generiske legemidler. Hva menes med et biologisk legemiddel? «Biologiske legemidler» er legemidler som inneholder virkestoffer som er fremstilt av levende organismer eller renset fra levende organismer. Antibiotika og andre lavmolekylære substanser som isoleres fra levende organismer går imidlertid ikke under betegnelsen biologiske legemidler. Typiske biologiske legemiddelsubstanser er proteiner og protein-derivater samt enkelte andre store kroppsegne molekyler. Selv om vi betegner disse legemiddelsubstansene som biologiske legemidler er jo disse selvfølgelig også kjemiske substanser. Alle legemiddelsubstanser er kjemiske substanser; forskjellen er at de biologiske legemiddelsubstansene er store molekyler som er fremstilt i levende organismer. Den enkleste biologiske legemiddelsubstansen er humant insulin som er et stort peptid eller et lite protein med molekylvekt 5808 Dalton. Molekylvekten for et typisk biologisk legemiddel er vanligvis mye høyere. Flere biologiske legemiddelsubstanser har molekylvekt omkring 150 000 Dalton, hvilket er tusen ganger mer enn molekylvekten for paracetamol. Molekylvekten er et godt mål for en legemiddelsubstans’ kompleksitet. <<Innhold Hva er et protein? Betegnelsen protein bruker vi i hverdagen sammen med fett og karbohydrat når vi snakker om næringsstoffene i matvarer. Høyt innhold av protein regnes i dagligtale, i motsetning til fett og karbohydrat, som generelt positivt i næringsmidler. I kroppen vår har vi en rekke spesielle proteiner med helt spesielle biologiske funksjoner. Et protein er kjemisk bygget opp av byggesteiner som vi kaller aminosyrer. En aminosyre er en kjemisk substans inneholdende en såkalt amino-gruppe og en karboksylsyre-gruppe. Når to eller flere aminosyrer koples sammen til kjeder kaller vi dette et peptid og en lang peptidkjede betegner vi som et protein. Det finnes 20 ulike aminosyrer som danner basis for peptider og proteiner som naturlig er til stede i kroppen vår. Aminosyrene har ulike sidekjeder som gir peptidene og proteinene forskjellige kjemiske og biologiske egenskaper. Noen sidekjeder er hydrofile (liker vann), andre er hydrofobe (liker ikke vann) mens andre igjen er ladet (positiv eller negativ ladning). De ulike sidekjedene kan ha affinitet til hverandre og danne ulike former for bindinger i proteinet, noe som fører til at et større protein i løsning i kroppen vår ikke ser ut som «et langt perlekjede», men mer som et «rotete garnnøste». Proteiner er kompliserte kjemiske strukturer som kan folde seg på flere måter avhengig av en rekke parametere. Vi pleier vanligvis å beskrive proteinene ved hjelp av såkalt primærstruktur, sekundærstruktur, tertiærstruktur og kvarternær struktur. Primærstrukturen forteller oss hvilke aminosyrer som er til stede og rekkefølgen for hvorledes disse er koplet sammen, mens de øvrige strukturer beskriver de romlige aspekter av «det rotete garnnøstet» på ulike nivåer. Det er den totale romlige strukturen som bestemmer proteinets biologiske funksjon. Hva brukes biologiske legemidler til? Biologiske legemidler brukes i dag for behandling av en rekke sykdomstilstander; spesielt innen onkologien og immunologiske sykdommer. De enkleste biologiske legemiddelsubstansene er insulin og insulin-derivater som brukes for behandling av diabetes. De mest komplekse biologiske legemidlene er de såkalte monoklonale antistoffene («Mabs») som blant annet brukes i behandling av ulike kreftformer. Mange av de mest omsatte legemidlene i Norge og i resten av verden er biologiske legemidler.. Etanercept (Enbrel) var det mest omsatte virkestoffet med en omsetning på 437 millioner NOK i Norge i 2011. Disse 14 biologiske legemidlene var blant de 50 mest omsatte legemidlene og omsatte alle for over 70 millioner NOK i Norge i 2011. Alle legemidlene administreres parenteralt da virkestoffene er kompliserte molekyler som har liten eller ingen biotilgjengelighet ved oral administrasjon. Vanligvis leveres biologiske legemiddelsubstanser som frysetørket pulver eller i form av en løsning som eventuelt skal fortynnes før bruk. Alle biologiske legemidler er i form av sterile produkter. Biologiske legemidler har spesielle utfordringer relatert til formulering av de proteinbaserte virkestoffene. Proteiner kan være kjemisk og fysikalsk relativt ustabile forbindelser, noe som gjør at de farmasøytiske utfordringene, med å utvikle egnede farmasøytiske formuleringer, ofte er betydelig større enn for tradisjonelle kjemiske legemiddelsubstanser. Utfordringene med formulering av biologiske legemidler er blant annet relatert til aggregering og utfelling av proteiner i løsningene, fremstilling av egnet frysetørket pulver som lett kan løses opp til ønsket produkt før bruk og generelt stabilitet av produktet både i form av pulver og i løsning. Alle legemidler kan gi bivirkninger. Den største generelle bekymringen ved klinisk bruk av alle biologiske legemidler er faren for immunologiske reaksjoner. En slik reaksjon kan være alvorlig og det er vanskelig eller umulig å forutsi at en slik uønsket reaksjon kan oppstå. Substanser med et immunologisk potensial er ofte store molekyler eller reaktive substanser som kan reagere med kroppsegne substanser som proteiner. Hvordan fremstilles biologiske legemidler? Biologiske legemidler kan i utgangspunktet isoleres fra biologisk materiale. Det er imidlertid normalt svært kostbart og har en rekke regulatoriske og etiske aspekter. Innen moderne bioteknologi har det blitt utviklet en metode som kalles for rekombinant DNAteknologi. Svært kort fortalt, betyr dette at den del av det humane DNA som koder for et spesielt humant protein «klippes ut» av det humane DNA og for eksempel «limes inn» i bakterie-DNA. Ved dyrking av bakteriene inneholdende det modifiserte bakterie-DNA vil disse bakteriene være i stand til å produsere det humane proteinet i store mengder. Selve prosessen foregår i såkalte bioreaktorer hvor cellene har optimale forhold for å produsere det humane proteinet. Det humane proteinet isoleres, renses og bearbeides videre i en omfattende prosess for så at proteinet formuleres til den endelige sterile legemiddelformuleringen. Fordelene med å bruke rekombinant DNA-teknologi i fremstilling av humane proteiner er flere: 1. Man får tilgang til store menger riktig protein i en industriell prosess. 2. Det er ikke behov for større mengder biologisk materiale. 3. Der er ikke fare for kontaminering med sykdomsfremkallende materiale. 4. Det er en kostnadseffektiv prosess. I motsetning til produkter som fremkommer i syntetiske prosesser er, imidlertid, produktet som dannes ved en biologisk prosess svært avhengig av prosessen. Selv om to protein har den samme aminosyresekvens, kan de to produkter fra to ulike prosesser resultere i proteiner med noe ulik struktur. Den kjemiske romlige struktur av et protein kan bestemmes ved bruk av en avansert metode som kalles røntgenkrystallografi. Ved bruk av en slik metode kan strukturen av proteinet i krystallinsk tilstand bestemmes helt nøyaktig. Alle legemiddelsubstanser er, imidlertid, i løsning in vivo, og det er interaksjonen med det biologiske target når legemiddelsubstansen er i løsning som er av betydning for de farmakologiske og toksikologiske effekter. Det finnes i dag ingen metode for direkte å bestemme biologiske legemidlers struktur i løsning. Dette ville i så fall vært et svært nyttig verktøy for å oppnå en enda bedre forståelse av legemidlers virkemåte. Hva er biosimilars? Biosimilars eller tilsvarende biologiske legemidler (biotilsvarende legemidler), som det heter med norsk terminologi, er biologiske legemidler som likner det originale biologiske legemiddelet. Videre i denne artikkelen bruker vi de ulike navnene om hverandre. Slike tilsvarende biologiske legemidler har, når det gjelder proteiner, samme aminosyresekvens som original-legemiddelet, men det kan likevel være ulikheter relatert til den totale kjemiske strukturen. Da tilsvarende biologiske legemidler ikke er identiske kopier av det originale biologiske legemiddelet, er slike biotilvarende legemidler ikke generiske legemidler. All litteratur på området skiller i dag klart mellom generiske legemidler og biosimilars. Biotilsvarende legemidler vil, som følge av at de produseres av en annen produsent enn originalprodusenten, være produsert med en prosess, som likner originalprodusentens prosess men ikke er helt lik. Disse ulikhetene kan for eksempel være <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 13 relatert til cellekultur, reaktortype, batchstørrelse, prosessbetingelser, renseprosesser og formulering. Alle fremstillingsprosesser av virkestoffer gir generelt forurensninger. Disse forurensningene kan være til stede i legemiddelet i små mengder, og øvre grenseverdier for disse er en del av spesifikasjonene i monografier i blant annet Ph. Eur. Forurensningene i biologiske legemidler kan være små mengder fremmede proteiner. Biologiske legemidler fremstilt med ulike prosesser har potensial til å gi ulik forurensningsprofil; altså ulik profil av fremmede proteiner. Det er i dag, ifølge Legemiddelverket, 12 biotilsvarende legemidler som har markedsføringstillatelse i Norge. Dette er seks produkter inneholdende filgrastim (Tevagrastim, Zarzio, Nivestim, Biograstim, Filgrastim Hexal og Ratiograstim), fem produkter inneholdende erytropoietin (Retacrit, Silapo, Abseamed, Epoetin alfa Hexal og Binocrit) samt ett produkt inneholdende somatropin (Omnitrope). Disse legemidlene er alle, i likhet med originalproduktene, sikre og effektive legemidler. Filgrastim er en såkalt kolonistimulerende faktor og brukes ved nøytropeni i forbindelse med cytostatikabehandling eller hos pasienter med fremskreden hivinfeksjon. Erytropoietin (epoetin alfa) er en legemiddelsubstans som brukes ved anemi, og somatroptin er et veksthormon som brukes ved vekstforstyrrelser. Somatropin er blant de biologiske legemidlene med størst omsetning. Det er en rekke biotilsvarende legemidler som venter på en markedsføringstillatelse og enda flere som er sent i utviklingprosessen og dermed forventes å komme på markedet de nærmeste årene. Svært mange legemiddelprodusenter er interessert i biotilsvarende legemidler. Dette inkluderer både de tradisjonelle Big Pharma-selskapene, generiske legemiddelprodusenter og mindre legemiddelselskaper. Det foregår mye utvikling av biotilsvarende legemidler i Asia; spesielt i India, Korea og Kina. Enkelte av selskapene som utvikler og produserer biosimilars arbeider med mulig forbedrede produkter som nå omtales som «biobetters» og «biosuperiors». Disse terminologier eksisterte knapt på Google for et par år siden! Regulatorisk dokumentasjon av biosimilars Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) var tidlig ute med å vurdere hvilken regulatorisk dokumentasjon som kreves for å oppnå markedsføringstillatelse for biosimilars. EMA har utarbeidet generelle guidelines for biosimilars og noen spesifikke guidelines for utvalgte grupper av biosimilars. Disse er tilgjengelig på EMAs hjemmesider. Et biotilsvarende legemiddel dokumenteres generelt ved at det gjøres direkte sammenliknende studier av originalprodukt og det biotilsvarende legemiddel hva gjelder kjemisk-farmasøytisk karakterisering, prekliniske studier (herunder forsøk i dyr) og kliniske studier. Når det gjelder kliniske studier er det ikke nødvendig å gjøre slike studier for alle indikasjonene som originalproduktet er godkjent for. Her kan det foretas en ekstrapolering mellom indikasjonene. Den regulatoriske dokumentasjonen av et biotilsvarende legemiddel er av betydelig mindre omfang enn dokumentasjonen som ligger bak originalproduktet, men den er betydelig mer omfattende, og forskjellig, fra den dokumentasjon som danner grunnlag for markedsføringstillatelser for generiske legemidler. Hva skiller biosimilars fra generiske legemidler? Generisk legemidler er legemidler som inneholder samme virkestoff som originalproduktet, mens biotilsvarende legemidler inneholder virkestoffer som likner på originalproduktet, men ikke er helt likt. Generiske legemidler er fremstilt ved en kjemisk 14 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 prosess, mens biotilsvarende legemidler er fremstilt ved en biologisk prosess hvor det er levende celler som produserer virkestoffet. Legemiddelsubstansen som fremstilles i biologiske prosesser er svært avhengig av produksjonsprosessen, mens det ikke er tilfelle når det gjelder kjemiske prosesser. Her vil ikke prosessen være avgjørende for sluttproduktets struktur og funksjon. Generiske legemidler er enkle, små molekyler, mens biosimilars er kompliserte proteiner og protein-derivater. Hvorfor er ikke biologiske legemidler på byttelisten i Norge? Et biotilsvarende legemiddel er altså et biologisk legemiddel som likner det originale legemiddelet, men som ikke er, eller er vist å være, helt likt det biologiske originalproduktet. Da biotilsvarende legemidler dermed ikke er generisk likeverdige legemidler er det ikke grunnlag for bytte av biologiske legemidler i henhold til apotekloven i Norge. Dette er også bekreftet av Oslo tingrett i dom av 31. mars 2011. Dokumentasjonskravene, som EMA har utarbeidet, omfatter sammenliknende immunogenisitetsstudier for biosimilar og originalproduktet, men det er ikke krav til at det skal utføres ikke kliniske immunogenisitetsstudier hvor produkter fra ulike leverandører med ulike produksjonsprosesser byttes en eller flere ganger for en og samme pasient. Det kan ved bytte være fare for kryssimmunitetsreaksjoner som muligens kan medføre tap av effekt og medføre bivirkninger. EMAs dokumentasjonskrav omfatter ingen studier relatert til bytte av biologiske legemidler. Flere kliniske studier som omhandler bytte av biologiske legemidler er initiert, men i dag finnes det svært få eller ingen vitenskapelige artikler som beskriver bytte av biologiske legemidler. Forfatteren kjenner ikke til noen land som praktiserer bytte i apotek av biologiske legemidler som er produsert med ulik produksjonsprosess. Til slutt Biologiske legemidler inneholder svært kompliserte virkestoffer i form av proteiner eller protein-derivater. Disse har vist seg å ha stor klinisk nytteverdi. Legemidlene er generelt kostbare og mange av dem er blant de mest omsatte legemidlene. Biosimilars er biologiske legemidler som likner det originale legemiddelet, men som ikke er, eller er vist å være, helt likt det biologiske originalproduktet. Biosimilars er ikke generiske legemidler og er dermed ikke byttbare i apotek. Det er ingen land som i dag praktiserer bytte av biologiske legemidler i apotek. Det foreligger lite eller ingen klinisk dokumentasjon av mulige effekter av bytte av biologiske legemidler. I likhet med generiske legemidler vil det være flere biosimilars basert på ulike produksjonsprosesser tilgjengelige. Dette betyr at et eventuelt bytte i apotek kan skje mellom flere ulike produkter slik at man kan få en situasjon hvor en enkelt pasient til stadighet bytter mellom flere ulike biologiske legemidler. For at et biologiske legemiddel skal kunne byttes i apotek må det foreligge grundig klinisk dokumentasjon for dette spesifikke produktbytte i den relevante pasientgruppen. Slik klinisk dokumentasjon gjøres i kontrollerte kliniske studier og vil bli publisert i internasjonale fagtidsskrifter. Eventuelt bytte av biologiske legemidler i apotek må derfor basere seg på studier administrert av kliniske utprøvere og ikke av innkjøpere i norske apotekkjeder og Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS). <<Innhold Jo Klaveness Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo Training Course for Young Rheumatologists – nytt tilbud under Scandinavian Congress of Rheumatology 2012 T raining Course for Young Rheumatologists – et tilbud som første gang ble arrangert i forbindelse med den 34. skandinaviske kongressen i revmatologi, arrangert i Tivoli Kongress Senter i København i 1-5 september 2012. – Vi var en gruppe på 25 snart ferdige spesialister i revmatologi fra de fem skandinaviske land – forteller Maria K. Jonsson, en av fem norske deltakere på kurset. Vi ble delt inn i mindre grupper, da et av formålene med kurset var å stimulere ”networking” mellom yngre skandinaviske revmatologer. Faglig fokus var ”Differential diagnoses and Treatment” i fire ulike kliniske kasus. Det var tatt utgangspunkt i nasjonale retningslinjer, og arbeidet var basert på ”hjemmelekse” før og gruppearbeid under kurset, med etterfølgende plenumsdiskusjon. Det var også satt av tid til hyggelige måltider og middag med muligheter for mer ”networking” og videre samtaler. Kursutgifter, opphold og deltakeravgift til selve kongressen ble betalt av Scandinavian Society of Rheumatology, som lenge har arbeidet for å arrangere nordiske kurs på høyt faglig nivå – forteller Erik Rødevand. Landene var tildelt plasser etter størrelse og de norske deltakerne ble valgt ut av styret i Norsk revmatologisk forening, etter søknad. Det var 10 velkvalifiserte søkere til de 6 plassene som Norge var tildelt. Maria K. Jonson Norske deltakere var: Emilio Besada – Universitetssykehuset i Tromsø, Kristin Ursin – St. Olavs Hospital, Haroon U. Rashid – Diakonhjemmet sykehus, Maria K. Jonson – Haukeland Universitetssykehus, Birgir Mar Gudmundsson – Rikshospitalet/Oslo Universitetssykehus, og Tone Tveitan Borgen – Vestre Viken. Vi fra Norge hadde alle truffet hverandre tidligere på kurs eller annen sammenheng, men ble bedre kjent under kurset og konferansen. Scandinavian Congress of Rheumatology bød på mange spennende foredrag innen de inflammatoriske artritter, bindevevssykdommer, hjerte-/karaffeksjon, bildediagnostikk og artrose. Abstract presentasjoner som var inkludert i plenaryog parallelsesjonene, var også spennende. – Jeg opplevde SCR 2012 som velorganisert og i passe store lokaler. Det var hele tiden gode muligheter for interkollegial faglig og sosial oppdatering, og kulturelle innslag som pannekaker på Rådhuset og sightseeing i Københavns nydelige sensommerklima ( joggesko om morgen og ballerina om kvelden) – forteller Maria Jonson Et spørsmål som det er naturlig å stille til deltakerne er om kurset bør videreføres i forbindelse med neste Scandinavian Congress og er Scandinavian Congress en nyttig arena? Jeg hadde stort utbytte av kurset, ikke minst fordi det holdt høyt faglig nivå samtidig som det var en generelt uformell og uhøytidelig tone som inviterte til mange gode spørsmål og innspill til diskusjonene. Kurset bør absolutt videreføres, da det gir mulighet for og bli kjent med kollegaer som ellers fort blir borte i mengden. Jeg opplever Scandinavian Congress som en nyttig arena, hvor mange revmatologer, helst fra alle norske revmatologiske avdelinger bør delta på - avslutter Maria. Birgir Mar Gudbrandson – Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet "Var fornøyd med kurset. Jeg opplevde kurset som et «review kurs» i artritt sykdommer. Det var mange for-mot foredrag (f. eks. biologisk/ikke biologisk behandling) og med mange referanser og oversikt til de prestisje tunge studiene igjennom de siste årene. I tillegg fikk man på kurset bra oversikt over forskningsmiljøene og deres fokus i hele Scandinavia. Pre-kurs delen <<Innhold for leger i spesialisering var fin, veldig interaktiv med diskusjon med sykdomstilfeller fra alle store revma- sykdommene med vektlegging av utredning, behandling og behandlingsmål." Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 15 Støtte fra Scandinavian Research Foundation har gitt resultater i MCTD forskningen M ixed connective tissue disease (MCTD) er en sjelden systemisk autoimmun bindevevssykdom, som kan ramme barn og voksne og kvinner oftere enn menn. Sykdommen er i nær slekt med systemisk lupus (SLE), systemisk sklerose (skleroderma), polymyositt og dermatomyositt. Det er litt over 40 år siden sykdommen ble identifisert av Gordan C. Sharp i 1972 (1). MCTD karakteriseres av kombinasjon av spesielle kliniske funn og påvisning av serum autoantistoff rettet mot U1-ribonukleoprotein. Internasjonalt har det vært lite forskningsaktivitet på MCTD sykdommen sammenlignet med andre revmatologiske sykdommer. En viktig forklaring er at sykdommen er svært sjelden, sykdomsbildet kan være heterogen og i tillegg foreligger det fire forskjellige kriterier for sykdommen (2-5). Kunnskap om MCTD har i hovedsak basert seg på fåtalls små sykehusstudier med oppfølging av 10-47 pasienter, fleste publisert for 13-40 år siden (6-10). Informasjon om hyppighet av sykdommen (prevalens og insidens) har hittil vært ukjent. Undertegnet skal den 21.2.2013 på Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet forsvare avhandling for graden ph. d. (philosophiae doctor) ved Institutt for klinisk medisin ved Medisinsk fakultet Universitet i Oslo med tittelen: „Mixed connective tissue disease: Results from a nation-wide multicenter survey of Norwegian patients“. Grunnlaget for denne doktorgradsav- handling var en landsdekkende norsk undersøkelse med kartlegging av voksne (18 år og eldre) MCTD pasienter fra 2005 til 2009 gjennomført med deltakelse av revmatologiske avdelinger i hele Norge. Det er den første, og hittil eneste studie som systematisk har undersøkt forekomsten av MCTD i en definert populasjon. Dette er hittil den eneste landsdekkende undersøkelse på en revmatologisk sykdom i Norge 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 som er gjennomført. Til sammen ble 147 pasienter med MCTD som fullfylte inklusjonskriterine inkludert. Det var 3,3 ganger flere kvinner med sykdommen og 10 % hadde sykdommen før 16 års alder. I januar 2009 var forekomsten av MCTD i Norge 3,8 per 100.000 med 2,1 nye tilfeller per million per år hos voksne. Pasientene hadde gjennomsnittlig hatt diagnosen i 12,8 år. Tilsammen 99 % hadde Raynauds fenomener og 93 % hadde hatt hovne fingre/håndødem og 79 % hadde hatt artritt. Man fant statistisk færre med MCTD i Helse Nord en i Helse Sør-Øst. Tre fjerde deler av pasientene oppfylte alle de tre diagnostiske MCTD kriterier (2-4) mens under 3 % oppfylte kun en av tre MCTD kriteria. Man fant ingen statistisk forskjell på hyppighet av sykdommen mellom de tre mest brukte kriteria av sykdommen (11). Alle MCTD pasientene ble ved studieinklusjon undersøkt med lungefunksjonsundersøkelser, høyoppløsnings computer tomografi (HRCT) av lunger og ultralyd av hjertet (ekkokardiografi). HRCT undersøkelsene påviste patologiske funn hos over halvparten. De fleste (35 %) hadde retikulære forandringer, forenlig med lungefibrose, og hos 19 % var lungefibrosen alvorlig. Fibrosen var konsentrert basalt i lungene og assosiert til reduksjon i lungefunksjonstester og betydelig økt dødelighet, men ikke til røyking (12). Undertegnet vil takke Scandinavian Re- search Foundation for økonomisk bistand som var avgjørende I sluttfasen av prosjektet i tillegg til støtte fra Norsk Revmatikerforbund. Jeg vil takke hovedveileder professor Jan Tore Gran samt biveileder professor Øyvind Molberg samt seksjonsleder dr. med. Inge-Margrethe Gilboe. Jeg vil takke kolleger og medforfattere fra alle deler av Norge i planleggingen av studien, i rekruttering av pasienter og for verdifull støtte og ideer. Jeg vil gjerne takke norske MCTD pasienter for deltakelsen i å kartlegge sykdomstilstanden. Det gjenstår fortsatt mye arbeid med å bearbeide, analysere og publisere data fra denne studien som undertegnet fortsetter å bearbeide. Det planlegges oppfølgingsstudie med oppstart i løpet av 2013 av stipendiat og revmatolog Joanna Haydon med professor Øyvind Molberg som hovedveileder og undertegnet som biveileder. I tillegg skal det parallelt undersøkes en undergruppe av pasientene med MCTD som debuterer i barns og ungdomsåra med overlege Vibke Lilleby som hovedveileder. Tidligere få og små studier har påvist pul- monal hypertensjon (PH) som en hyppig komplikasjon ved MCTD. Pasientene ble først screenet for PH ved ekkokardiografi. De som hadde mistenkt høyt trykk i lungekretsløpet fikk utført høyre hjertekateterisering med direkte trykkmåling. Tre pasienter hadde PH ved studieinklusjon og ytterligere to ble identifisert i løpet av en oppfølgingsperiode på gjennomsnittlig 5,6 år. Total prevalens av PH ved MCTD ble dermed 3,4 % (5/147), en forekomst som er betydelig lavere en ved tidligere undersøkelser (in press Rheumatology (Oxford)). <<Innhold Ragnar Gunnarsson Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet ragnar.gunnarsson@medisin.uio.no Individualist i fellesskap R Referanser: 1. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am. J. Med. 1972;52(2):148-59. 2. Alarcón-Segovia D, Villarreal M. Classification and Diagnostic Criteria for Mixed Connective Tissue Disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsvier Science Publishers B.V. (Biomedical Division); 1987:3340. 3. Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S, Yoshida H, Tanimoto K, Nobunaga M, et al. Prelimary Diagnostic Criteria for Classification of Mixed Connective Tissue Disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B. V. (Biomedical Division); 1987:41-7. 4. Sharp GC. Diagnostic Criteria for Classification of MCTD. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division); 1987:23-30. 5. Kahn MF, Appelboom T. Syndrome de Sharp. In: Kahn MF, Peltier AP, Mayer O, Piette JC, eds. Les maladies systémiques. Paris: Flammarion; 1991:545-56. 6. Alpert MA, Goldberg SH, Singsen BH, Durham JB, Sharp GC, Ahmad M, et al. Cardiovascular manifestations of mixed connective tissue disease in adults. Circulation. 1983;68(6):118293. 7. Bennett RM, O'Connell DJ. Mixed connective tisssue disease: a clinicopathologic study of 20 cases. Semin. Arthritis Rheum. 1980;10(1):25-51. 8. Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, Wang GS, Johnson JC, Sharp GC. Long-term outcome in mixed connective tissue disease: longitudinal clinical and serologic findings. Arthritis Rheum. 1999;42(5):899-909. 9. Lundberg I, Nyman U, Pettersson I, Hedfors E. Clinical manifestations and anti-(U1)snRNP antibodies: a prospective study of 29 anti-RNP antibody positive patients. Br. J. Rheumatol. 1992;31(12):811-7. 10. Sullivan WD, Hurst DJ, Harmon CE, Esther JH, Agia GA, Maltby JD, et al. A prospective evaluation emphasizing pulmonary involvement in patients with mixed connective tissue disease. Medicine (Baltimore). 1984;63(2):92-107. 11. Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT, PHANOR Study Group. The prevalence and incidence of mixed connective tissue disease: a national multicentre survey of Norwegian patients. Ann. Rheum. Dis. 2011;70(6):1047-51. 12. Gunnarsson R, Aalokken TM, Molberg O, Lund MB, Mynarek GK, Lexberg AS, et al. Prevalence and severity of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease: a nationwide, cross-sectional study. Ann. Rheum. Dis. 2012;71(12):1966-72. evmatolog Volkert Gazert har med noen avbrudd jobbet ved Tynset sykehus siden 1976, først som indremedisiner, fra 1991 som revmatolog. Fra 2013 er han fulltidspensjonist i en alder av 77 år. Volkert er fra Garmisch-Partenkirchen. "Vinter-OL der i 1936 var min første store opplevelse. Da var jeg 1 måned gammel", forteller han. Nord-Østerdalen ble han kjent med i 1975 i forbindelse med en padletur på Glomma fra Telneset til nord for Elverum. "Da var det ikke vanskelig å bestemme meg for et 3-måneders vikariat ved medisinsk avdeling på Tynset høsten 1976. Jeg er fjellmenneske, oppvokst i Alpene og var i yngre år med på flere ekspedisjoner til Himalaya og Hindukush (Afghanistan). Der lærte jeg å improvisere og forholde meg til fremmede folkeslag. Slik ble også overgangen til et nytt land og et nytt språk uproblematisk». På Tynset har jeg fra første stund trivdes veldig godt. Viktig for en god livskvalitet har vært nærhet til natur og fjell, skimuligheter, kort vei til jobb, oversiktlige arbeidsforhold, faglige utfordringer. Alt dette har Tynset tilbudt meg, og så ble det ikke bare det ene året i Norge som opprinnelig var planlagt. Selvom bostedet i alle år har vært Tynset, har det i lange perioder blitt mye reising og ukependling. Fra Tyskland hvor revmatologi er en indremedisinsk grenspesialitet, hadde jeg 2 år revmatologisk tjeneste, Jeg bestemte meg i 1989 derfor å fullføre den revmatologiske spesialistutdanning. Et av mine 2 år fra Tyskland ble godkjent, og etter 18 måneders gruppe-I tjeneste ved OSR (Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, nå OUS) fortsatte jeg på Kongsvinger før jeg i 93 begynte på St. Olavs. Allerede i 1991 begynte jeg med revmatologiske kontordager på Tynset, først før Nord-Østerdal f.o.m. Engerdal og Storelvdal, senere hele "fjellregionen" t.o.m. Haltdalen og etterhvert Oppdal og Rennebu. I 2001 kunne jeg redusere til halv stilling som jeg fikk ved Tynset sykehus. Som eneste revmatolog på Tynset har jeg hatt meget god kontakt med viktige andre spesialister her, nemlig ortopeder, lungemedisiner, kardiolog, radiolog og hudlege, i tillegg til privatpraktiserende øyelege og nevrolog. Sykehuset er lite og oversikt- <<Innhold Volkert Gazert lig, har godt utbygd bildediagnostikk med MR og ultralyd, god lab.service, fysioterapeut og ernæringsfysiolog. Det er et godt samarbeid med primærlegene i området. Mange av fastlegene har jeg blitt kjent med da de jobbet eller hospiterte ved sykehuset. De kjenner mine faglige muligheter, og jeg deres og pasientenes behov. Kort ventetid, forutsigbarhet og takknemlige pasienter som setter pris på stabil tilgjengelighet av spesialist. Dette er fortrinn som små sykehus kan tilby og som ikke må undervurderes i vårt fag. Kontakten med fagmiljøet foregikk mest ved deltakelse på kurs, møter og seminarer. Å ha større avdelinger som Lillehammer og St. Olavs i bakgrunnen har også vært betryggende. Som musiker er jeg mest glad i kammer- musikk der få individualister gir sitt beste for en felles sak, nemlig å gi musikken liv og sjel - også på Tynset!" Fra 2013 blir ansvaret for det revmatologiske tilbudet ved Tynset sykehus overtatt av St, Olavs Hospital. En fast stilling med tilknytning til St. Olavs ble utlyst uten at det meldte seg søkere selv om arbeidsbetingelsene er svært gode. Ambulerende tjeneste i samarbeid med revmatologer på Lillehammer og Kongsvinger blir arbeidsmodellen fremover. Kanskje den kunne friste kollegaer som ønsker seg arbeid på deltid og med stor individuell frihet, og aksepterer noe pendling. Hvis noen kan tenke seg slike arbeidsbetingelser, så er det bare å si fra. Erik Rødevand Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 17 Årsmøte Norsk Revmatologisk Forening 29.11.2012 Rica Ishavshotellet, Tromsø 1) Valg av ordstyrer: Ole Gard Knudsrød 2) Valg av referent: Maud-Kristine Aga Ljoså og Carina Gøtestam Skorpen 3) Godkjenning av innkalling. Ingen innsigelser 4) Godkjenning av saksliste: Saken om prosessen omkring etablering av Nasjonalt vaskulitt- og bindevevsregister; Styret ønsket å endre saken fra beslutningssak til orienteringssak. Møteleder forslo å flytte saken opp på agendaen. Ingen innsigelser mot dette. Øvrig agenda godkjent 5) Styrets årsrapport: Gjennomgått ved sekretær Berit Grandaunet. 6) Godkjenning av styrets årsrapport: Godkjent med følgende endring: Presisering at UL-kurset som arrangeres i Kristiansand i 2013, ikke eret EULARkurs, men et kurs godkjent av EULAR. 7) Vaskulitt og bindevesregisteret – modell og lokalisering med avstemning: Orientering ved Anne Bendvold på vegne av styret. Det har vært reaksjoner på prosessen i arbeidet for å etablere et nasjonalt vaskulitt- og bindevevsregister og styrets rolle i dette. Styret har hatt et møte med SKDE. Det er i møtet klarlagt at styret og Norsk Revmatologisk Forening ikke har noen formell rolle i opprettelsen av et nasjonalt register. Et slikt register kan opprettes enten etter pålegg fra Helse- og omsorgsdepartementet, eller på initiativ fra fagmiljøet selv. Etter denne orienteringen var det en del meningsutveksling rundt registersaken, og man ble enig om følgende: a) Styret trekkes ikke inn i beslutningsprosessen. b) Fagmiljøene selv må gå sammen og finne egnet modell for et slikt register. 8) Suppleringsvalg – fagrådet og styret: Følgende ble valgt til styret i Norsk Revmatologisk Forening: Nina Sundlisether, ny YLF-representant Geirmund Myklebust, nytt styremedlem Følgende ble valgt til Fagrådet: Wenche Koldingsnes Clara Gjesdal 9) Rapport fra ulike komiteer: Spesialistkomiteen Fagrådet CME-utvalget DRG-utvalget Stipend utvalget Rapporter fra disse utvalgene er mottatt av styret. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 <<Innhold forts. EULAR standing Commitees: Investigative Rheumatology Epidemiology Clinical Affairs Pediatric Rheumatology Health Professionals Education and Training Imaging Muntlig rapportering for enkelte komiteer, det vises ellers EULARs nettside Stipend utvalget delte ut følgende stipend under årsmøtemiddagen: Scandinavian Society of Rheumatology sitt stipend på 100 000,- til Siri Lillegraven; stipendiat på Diakonhjemmet MSD-stipendet på 50 000 til LIS-lege Lene Brekke – Haukeland/ Revmatismesykehuset i Haugesund Human-prisen for 2012 gikk til Berit Flatø, professor i barnerevmatologi ved Rikshospitalet 10) Budsjettet: Regnskap for 2011 ble godkjent Orientering om ikke avsluttet regnskap for 2012 ble framlagt Budsjett for 2013 ble framlagt 11) Sak om kontingent for assosierte medlemmer i NRF Kr 400; ingen endring fra 2011 12) Orientering om NORSTAR v/ Espen Haavardsholm Espen Haavardsholm er foreningen representant i arbeidet med NORSTAR 13. Orientering om Scandinavian Society of Rheumatology ved Gunnar Husby Referenter Maud-Kristine Aga Ljoså Carina Gøtestam Skorpen Ålesund sjukehus <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 19 Deltakere på seminaret. Seminar om kodning og DRG innen revmatologi D agen før julekurset i Tromsø, var avdelingsledere og andre interesserte samlet til seminar. Leder av DRG – utvalget Bjørn-Yngvar Nordvåg hilste alle som hadde kommet til Tromsø én dag før kurset velkommen. Etterpå presenterte han Kristin Dahlen og Anette Larsen fra Helsedirektoratet. Ikke så store endringer i 2013 Kristin fortalte om utviklingen i Diagnose Relaterte Grupper (DRG) og revmatologi fra 2007 og fremover. Denne utviklingen har vært bemerkelsesverdig stabil, anså hun. – Når det gjelder utførende helsepersonell, er det en massiv konsentrasjon av leger, fortsatte Kristin. Det førte til diskusjon blant deltakerne om hva som registreres – er det slik at sykepleiernes samtaler med pasienten ikke blir registrert? Kristin presenterte også premissene for Innsatsstyrt finansiering (ISF) for 2013. – Det blir bare mindre justeringer og endringer i ISF-reglene og DRG-logikken. 20 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 Innføring av kommunal medfinansiering innebærer at ISF-ordningene forblir nesten urørt. Det kommer flere endringer i 2014, og hun sa at innformasjon og forankring av disse endringene bør gjøres så tidlig som mulig. – Rehabiliteringen trenger en justering, og det må bli bedre kontrollordninger – med tanke på at kommunene blir med på dette, påpekte hun. 99 % av alle konsultasjoner er med i ISF grunnlaget. Sykepleierkonsultasjonene er med – de som ikke er med, er fysioterapeutene, sa Kristin. Remicade og Humira har blitt billigere Anette Larsen fortalte om kodeverk og legemidler, og gjorde rede for finansieringshistorikken. – Det ble gjort en overføring av finansieringsansvaret for selvadministrerte legemidler fra folketrygdsfinansiering til regionale helseforetak (RHF) i 2006, fortalte hun. <<Innhold En utvidelse fra TNF-hemmere til andre immunmodulerende medisiner kom i 2008. – I 2009 kom en egen finansieringsordning for enkelte typer biologiske legemidler som administreres utenfor sykehus inn som en del av ISF. Egne DRG-er for kostbar poliklinisk legemiddelterapi kom i 2010. Omsetningen per pasient for selvadministrerte legemiddel har fra årene 2007 til 2011 i gjennomsnitt blitt redusert med 23 %, ifølge data fra reseptregisteret. – Remicade og Humira har gått ned i pris, forklarte hun. ”Urimelig forskjell mellom innleggelser og poliklinikk” Karin Øien Forseth snakket om fibromyalgi, og kom med forslag til diagnostiske kriterier og orienterte om et forslag til endring av plasseringen i ICD-systemet. – Fibromyalgi er en heterogen tilstand der smerten står i sentrum, sa Karin. Hun foreslo blant annet at man burde innføre en symptomatisk smertevurde- Er det mulig å finne et system hvor medisinsk korrekt behandling og en rasjonell bruk av ressursene også gir den beste økonomiske uttellingen? ring. Den nåværende plassering i ICD-10 kriteriene er i kapittel XIII, muskel- og skjelettsykdommer. Revisjon av ICD-10 og utvikling av ICD 11 er i gang og det er foreslått at man bør plassere fibromyalgi i kapittel V – psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. – I Tyskland har man allerede plassert fibromyalgi i kapittel V, fortalte hun, en endring hun selv er sterkt imot. Hun inviterte fagmiljøet og Norsk revmatologisk forening til å jobbe mot en slik endring Cecilie Kaufmann påpekte en urimelig forskjell mellom innleggelser og poliklinikk: – Det er et ønske fra eieren om at en så stor del av behandlingen som mulig skal foregå på en poliklinikk – men DRG-systemet belønner det motsatte, sa hun. Konsekvensen av dette blir at kostbar behandling som foregår poliklinisk medfører et stort ”tap” på avdelings- og sykehusnivå! – Er det mulig å finne et system hvor medisinsk korrekt behandling og en rasjonell bruk av ressursene også gir den beste økonomiske uttellingen, spurte Cecilie. Det ble en stor diskusjon angående dette etter foredraget. Forbruket av biologiske legemidler har gått ned Erik Rødevand fortalte om kodepraksis ved bruk av biologiske legemiddel og om rutinene de benytter seg av på St. Olavs Hospital i Trondheim. Alle helseforetaksresepter blir skrevet ut via den elektroniske pasientjournaleditoren. Operatøren har tilgang til resepteditoren, og kontrollerer editoren mot det administrative systemet. Om nødvendig rettes manglende administrativ registrering opp av avdelingen eller en controller. Feil som blir avdekket rapporteres tilbake til avdelingen og deretter videresendt til den enkelte lege for læring og forbedring av praksis. – Alle kan gjøre feil, men det har blitt mye sjeldnere nå etter at vi innførte dette systemet, sa Erik. Bjørn-Yngvar Nordvåg er prosjektleder for Norsk kvalitetsregister for biologiske Anette Larsen, Öyvind Olav Schjött Christensen og Kristin Dahlen. legemidler (NOKBIL). Han kunne fortelle at forbruket av biologiske legemidler hadde gått ned i løpet av 2010 og 2011. Revmatologien står for 40 % av forbruket av anti-TNF legemiddel. I Norge er det Nordland, Troms og Finnmark som ligger på topp når det gjelder forbruk. Vil rapportere tilbake data På Diakonhjemmet sykehus finnes det to nasjonale enheter for rehabilitering – Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering (NBRR) og Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR). Disse har et nært samarbeid, sa Sigrid Ødegård. – Vi har begynt å diskutere diagnosekoder ved innleggelse for rehabilitering, samt prosedyrekoder, sa Sigrid. Prosedyrekoder bidrar til å dokumentere arbeidsmengden og forbruket av ressurser samt kompleksiteten av et pasientopphold – dessuten utgjør de et grunnlag for fremtidig justering av DRGvektene. Øyvind Olav Schjøtt Christensen, som også jobber i Helsedirektoratet, sa han <<Innhold ville sende tilbake data til enhetene regelmessig og diskuterte forslag til ulike former for tilbakerapportering. – Spørsmålet er hva som er klinisk relevant. Aktivitet, dag, døgn og poliklinikk? foreslå han. Vi trenger en enhetlig koding Bjørn-Yngvar syntes det var et bra forslag, og man må fortsette å diskutere hva det er man ønsker å få tilbakerapportert. Han avsluttet med å understreke behovet for en enhetlig koding – kodepraksis varierer i dag ved ulike avdelinger. – Kodingen skal være korrekt og spesifikk nok – og den bør gjøres med en oppdatert ICD-10 versjon, oppsummerte Bjørn-Yngvar. Dermed var seminaret slutt og Erik Rødevand takket alle som hadde kommet for å delta. – Vi i styret ser et behov for å treffes en dag før kurset, slik at dere kan ”lufte deres synspunkter” for oss, sa han, en praksis vi vil fortsette med. Per Lundblad Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 21 Professor med hjerte for revmatologien artrose. urinsyregikt er en slik sykdom, hvor vi trenger ny kunnskap og hvor det er viktig å forbedre behandlingen hos mange, kommenterer professoren. Seksjonsoverlege og revmatolog Till Uhlig er utnevnt til professor II ved Universitetet i Oslo. Dette ble markert på Diakonhjemmet Sykehus tirsdag 11. desember, i form av et symposium med inviterte kolleger og andre gjester fra inn- og utland. Publisert 12. desember 2012 av Marianne Følling på Diakonhjemmets intranett Doktorgrad på Oslopasienter I perioden 1996-2000 var Uhlig forskningsstipendiat ved Revmatologisk avdeling, den første med midler fra Norges forskningsråd. Tema for Uhligs doktorgrad var epidemiologiske aspekter ved leddgikt, med funn basert på Leddgiktregisteret i Oslo. Dette registeret gir forskerne et godt innblikk over hvor hyppig leddgikt er i hovedstaden og hvilke plager pasientene strir med. Etter fullført doktorgrad ble revmatologen overlege ved Revmatologisk avdeling og samtidig ved Nasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter (NRRK), som ble etablert i 1999. - Flere forskere ble ansatt ved kompetansesenteret, og vi var så heldige å få direkte finansiering fra statsbudsjettet, forteller den nyutnevnte professoren. - Siden den tid har revmatologisk rehabilitering ligget mitt hjerte nært. I tillegg har jeg hele tiden hatt en interesse for epidemiologi- og ”outcome”- forskning ved leddgikt. Professorater og lokalsykehus Det er ganske uvanlig med professorater ved et lokalsykehus som Diakonhjemmet Sykehus er. Men i og med at Revmatologisk avdeling har regionfunksjon for hele opptaksområdet til Helse Sør-Øst er det likevel ikke så spesielt. Kompetansen som ligger i denne oppgaven gjenspeiler seg også i kvalifikasjonene hos de ansatte ved Revmatologisk avdeling. Banebrytende forskning Ved et av arbeidene i doktorgradsarbeidet fant Uhlig at røyking gir økt risiko for å utvikle leddgikt. Dette var et viktig funn, som har generert mye videre forskning. I dag drives det internasjonalt mye basalforskning som undersøker samspill av gener og røyking ved leddgikt 22 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 Till Uhlig – Revmatologi er et fag i rivende utvikling. Det finnes vel knapt noen medisinske spesialitet som har hatt en så fantastisk utvikling, med nye medikamenter, bedre behandling og tverrfaglig omsorg for pasienten. Det er et privilegium å få være del av det mest aktive revmatologiske forskningsmiljøet i Norge, sier Uhlig. Rivende utvikling Revmatologisk avdeling har, under ledelse av avdelingssjef professor Tore K. Kvien, siden 90-tallet opplevd en fantastisk utvikling både i pasientbehandlingen og forskningsmessig. Uhlig beskriver det slik: – Det er blitt mer av alt – pasienter i poliklinikken, leger, sykepleiere i poliklinikken, forskningsstipendiater, doktorgrader og vitenskapelige publikasjoner. Bare sengetallet er gått ned, helt i tråd med norsk og internasjonal utvikling mot stadig mer ambulant behandling. Vi har også et omfattende og viktige samarbeid med internasjonale forskere og forskningsmiljøer. Dette opplever jeg ikke bare som nyttig men også som meget inspirerende. For noen år siden begynte avdelingen å ta imot pasienter med artrose, spesielt håndartrose. Her har også Uhlig vært en pådriver, og bidratt til å etablere Artroseskolen. Den representerer et bredt tverrfaglig behandlings- og undervisningstilbud til denne pasientgruppen og tilbys pasienter henvist revmatologisk avdeling med artroseproblematikk. – I framtiden vil det bli viktig å se også på andre leddsykdommer enn leddgikt og <<Innhold Studier og Åsnes-ski Opprinnelig kommer Till Uhlig fra Tyskland. Medisinstudiene bragte ham som utvekslingsstudent til Bergen og to studiesemestre der. Det viste seg å bli et avgjørende valg: – Snart lærte jeg norsk, og det tok ikke lang tid før jeg kjøpte et par Åsnes fjellski og gikk fra Haukeland sykehus til toppen av Ulriken. Jeg ble fristet til å komme tilbake til Norge. Det ble turnustjeneste i Farsund og Vanylven, og assistentlegeår i Bodø. Jeg ønsket meg også til Nord-Norge, og sommeren 1987 ble Øre-Nese-Halsavdelingen i Bodø mitt nye arbeidssted, senere Medisinsk avdeling og Revmatologisk avdeling samme sted. En dag i 1994 ringte Tore Kvien, som nylig var blitt avdelingsoverlege ved Revmatologisk avdeling på Diakonhjemmet Sykehus, og fristet meg nedover. Jeg har aldri angret på at jeg takket ja. Mer enn bare fag Uhlig har brede interesser innen revmatologien, alt fra Tai Chi til helseøkonomiske analyser. Det medfører gjerne at det er vanskelig å komme seg fra store fagkongresser, hvor han alltid finner noe som fanger oppmerksomheten. Da blir det lite tid til å gjøre andre ting i tillegg. – Men jeg har jo interesser utenom det faglige, og de siste årene har jeg på kongresser hatt som mål å gjøre minst én ting som ikke har hatt med det faglige å gjøre: gå på museum, ta en utflukt eller lignende. I San Diego for eksempel, ligger byen nær grensen til Mexico, så de siste gangene jeg har vært der på kongress har jeg tatt t-banen til grensen og fått en tur gjennom grensebyen Tichuana, forteller han. Pasientperspektivet alltid viktigst Hva driver og motiverer en professor i revmatologi, og bidrar til å opprettholde det store faglige engasjementet? – Pasientens helse er alltid det som alt dreier seg om, svarer Uhlig spontant. – Enten jeg har konsultasjoner på poliklinikken, møter pasientene på vakt eller når jeg er forsker. Best mulig pasientbe- handling har alltid vært det viktigste for meg: fra det øyeblikket jeg møter pasienten for første gang og fram til hvordan langtidsforløpet kan bli bra om 10 eller 20 år. Den tverrfaglige tilnærmingen vi har her ved sykehuset har jeg stor tro på, det tilfører pasientbehandlingen flere per- spektiver og tilnærmingsmåter. Og selv om jeg erfarer at nesten alle pasienter ser på legen som nøkkelperson i behandlingen, gir vi pasientene et bedre tilbud gjennom å involvere flere ulike faggrupper. – Som person har jeg kanskje de riktige egenskapene til å være forsker. Jeg har alltid likt å fordype meg og er nok sjelden fornøyd med kjappe svar. Så er det selvsagt veldig morsomt når man kommer opp med meningsfulle svar og løsninger. Marianne Følling Diakonhjemmet Sykehus Seminar om det faglige arbeidet i Norsk revmatologisk forening Hva er gjort, hva bør gjøres og hvordan organisere det i fremtiden? Onsdag 24. april 14.30 – 18.10 Rica Sunnfjord Hotell og SPA, Førde Påmelding til Erik Rødevand, erodevan@online.no eller Erik Rodevand@Stolav.no Seminaravgift: Ingen, men reise og opphold må dekkes av deltakerne Program – med forbehold om endringer: Tid Tema Ansvarlig 14.30 – 14.45 Velkommen og innledning Erik Rødevand 14.45 – 15.15 Presentasjon av www.fagprosedyrer.no m/diskusjon Karin Borgen, Kunnskapssenteret 15.15 – 16.00 Hvordan lage en god fagprosedyre? Karin Borgen, Kunnskapssenteret 16.00 – 16.15 Pause 16.15 – 16.45 Er det aktuelt med felles prosedyrer? Diskusjon Fagrådet 16.45 –17.15 Hvilke prosedyrer skal prioriteres? Diskusjon Fagrådet 17.15 –17.25 Pause 17.25 – 18.30 Fagrådets rolle. Hvordan organisere det faglige arbeidet i Norsk revmatologisk forening i fremtiden – innledning med diskusjon Ca 20.00 Felles middag <<Innhold Innledning ved Erik Rødevand Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 23 Fra venstre: Overlege Anja Myhre Hjelle, Seksjonsoverlege Pawel Franciszek Mielnik, Overlege Jan Nordeide, Sykepleier Johanne Aaberge, Avdelingssjef Signe Nordvik med avdelingssykepleier Per Anders Hornnes bak og Overlege Kjell Haaland. Revmatologisk avdeling i Førde Det er revmatologisk avdeling ved Førde sentralsykehus som er vert for NRFs vårkurs i 2013. Førde er byen i Sogn og Fjordane med flest innbyggere. I kommunen bor det ca 11.000 personer. N orsk Rheumabulletin treffer Pawel Franciszek Mielnik som har vært seksjonsoverlege ved revmatologisk avdeling i ett halvt år. – Vi er en revmatologisk seksjon ved avdelingen for revmatologi, nevrologi og fysikalsk medisin her på sykehuset, forteller han. Til sammen er det fem leger, hvorav fire er overleger og en LIS-lege, samt tre sykepleiere. 20 % av sin arbeidstid jobber Pawel med administrasjon, og resten av tiden jobber han med klinisk arbeid. Dekker behovene til de fleste pasientene Avdelingen har ansvaret for alle fylkets innbyggere, nærmere omkring 108.000 innbyggere, et ansvar som gjelder diagnostisering og behandling av pasienter 24 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 med revmatiske sykdommer. I tillegg drives en poliklinikk for osteoporose. – Avdelingen dekker behovene til de aller fleste pasienter fra Sogn og Fjordene, fortsetter Pawel. I fjor hadde vi 5.700 polikliniske konsultasjoner og 450 omsorgsdøgn for omkring 60 pasienter. – Vi har to senger, men om nødvendig kan vi legge inn flere i felles sengeavdeling med nevrologisk avdeling. Vi har ca. 300 pasienter på biologisk behandling, alle diagnoser inkludert. Dee fleste av disse pasientene har RA. Ser ikke bare pasientene på en skjerm Pawel kom til Førde fra Polen i 2008, hvor han jobbet som revmatolog ved Universitetssykehuset i Warszawa. Han forklarer at det egentlig mest var tilfeldigheter som førte til at han valgte å bli nettopp revmatolog. – Men en sak som lokket meg med spesialiteten var at diagnose fortsatt stilles hovedsakelig på klinisk basis. Dessuten var det en fantastisk medisinsk utvikling <<Innhold på gang rundt år 2000, da jeg begynte – jeg fikk være en del av en medisinsk revolusjon, påpeker Pawel. Han har funnet seg godt til rette i lille Førde, sammenlignet med den polske hovedstaden. Det er mer trygt og stille her, med flere muligheter til fysisk aktivitet og friluftsliv. Det er først og fremst viktig for barna, mener han. Kan ta akutt artritt Den første gangen Pawel kom på besøkt til Førde for å bli kjent med avdelingen, var det en egen revmatologisk avdeling, og ikke bare en seksjon. – Da var det 14 senger ved avdelingen. Året etter – da jeg kom tilbake, hadde det blitt til en seksjon. Antall senger var blitt redusert til to, dette er et resultat av at revmatologi er blitt et mer poliklinisk fag. Den tidligere sjefen, Kjell Haaland, jobber fortsatt ved avdelingen, i dag som overlege. De andre kollegaene er overlegene Jan Nordeide og Anja Myhre Hjelle samt LIS-lege Inderjeet Singh Cheema. – Våre to andre LIS-leger, Siv Frøiland og Mariann A. Husa tar henholdsvis indremedisinsk tjeneste og er i permisjon. Den gjennomsnittlige ventetiden er på ca 40 dager for en prioritert pasient. Før de øvrige pasientene er ventetiden ca 70 dager. – Men det er et gjennomsnitt. Ventetiden kan også være helt nede i 1 dag, det varierer. Vi har også telefonvakt, slik at vi kan ta imot akuttilfeller. Poliklinikk for osteoporose Per Anders Hornnes er sykepleier, og en viktig person for poliklinikken, fortsetter Pawel. – I tillegg til en vanlig revmatologisk poliklinikk, har vi også en poliklinikk for osteoporose, som i stor grad blir drevet av sykepleiere. Per Anders er leder for den virksomheten. Sammen med sykepleier Johanne Aaberge tar han hånd om bentetthetsmålinger med en LUNAR, informerer pasienten og fastlege eller henviser om resultatet krever det. Ved mistanke om sekundær osteoporose sørger de for at pasienten blir utredet videre av fastlege eller revmatolog. – Det fungerer veldig bra. Per Anders er også ansvarlig for infusjonsvirksomheten sammen med 2 andre sykepleiere. Poliklinikken driver rehabilitering på dagbasis for 4 – 5 pasienter om gangen. Det er en tverrfaglig gruppe som driver denne virksomheten – som inkluderer lege, ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleier og en sosionom. Vi har et ultralydapparat, som brukes rutinemessig, og vi ser frem til å få ytterligere et til i løpet av 2013. – Alle leger benytter seg av ultralydapparatet, og vi legger stor vekt på at LISlegene får tid til å lære seg å bruke det, understreker Pawel. Forskning på osteoporose og cøliaki De driver også med opplæring av pasienter. – Vi har skoler for pasienter med RA, spondylartritt, osteoporose og småleddsartrose. Per Anders og Johanne driver dette sammen. Revmatologene har regelmessig internundervisning og har i samarbeid med revmatologienhetene i Bergen og Haugsund organisert fellesundervisning. Som en del av et prosjekt for Vestlandets revmatologi, møtes vi også fysisk en gang i året. Siden man i Førde er en liten avdeling forsøker man så mye som mulig å samarbeide med andre. – På den måten kan vi opprettholde en god faglig kompetanse, sier Pawel. De har også egen forskning. – Anja Myhre Hjelle startet i fjor en egen studie på osteoporose og cøliaki: FABB-studien. (Forekomst av osteoporose og IgA antistoff mot vevsglutaminase hos pasienter med radius- og ankelbrudd i Sogn og Fjordane; en prospektiv case-control studie). – Hun studerer pasienter som kommer til ortopeden med håndledds- og ankelbrudd og skal se på om disse oftere har cøliaki enn friske tilfeldig utvalgte kontroller. Et spennende sted Det er altså i Førde NRFs vårkurs foregår i tidsrommet 25. og 26. april. – Vi står for den praktiske delen og NRF har som vanlig ansvaret for selve innholdet, sier Pawel. Kurset vil bli holdt på RICA Sundfjord Hotell, som ligger sentralt og er et av de ledende kurs- og konferansehotell på Vestlandet. – Jeg tror at Førde er et interessant sted for folk flest. Det er en liten by, men ligger i et fantastisk naturområde med fjell og hav. Det kommer mange turister til Førde om sommeren. Byen ligger lengst inn i Førdefjorden, og det er 40 – 50 km til det åpne hav – 40 km i den andre retningen ligger kontinental-Europas største isbre. 30 km i retning sør ligger Sognefjorden, forteller Pawel. Begrenset flykapasitet Han peker også på at siden vårkurset foregår fra torsdag til fredag, er det en bra anledning til å bli igjen over helgen for å utforske alt dette. – I det sosiale programmet har vi tenkt å satse på kulturelle aktiviteter, legger han til . Utfordringen kommer til å bli at flykapasiteten er begrenset (flyene som trafikkerer flyplassen på fjellet er ikke så store). – Men man kan kjøre bil – fra Bergen tar det ca tre timer, og fra Oslo må man regne med mellom sju og åtte timer, avslutter Pawel. Derfor oppfordrer Norsk Rheumabulletin alle å bestille billetter så fort som mulig. Da vi selv har vært der, kan vi uten tvil bekrefte at Pawel ikke overdriver når han beskriver hvor vakker og storslått naturen er i Førde. Per Lundblad <<Innhold Pawel Franciszek Mielnik Per Anders Hornnes Johanne Aaberge Anja Myhre Hjelle Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 25 Systemisk sklerose – fra regional til nasjonal studie For å få virkelig gode og representative data ønsker vi å utvide vår nåværende kohort til en nasjonal SSc kohort. M itt PhD prosjekt dreier seg om å skaffe ny kunnskap om systemisk sklerose (SSc) i Norge. Jeg er en del av Revmatologisk forskningsgruppe ved Oslo Universitetssykehus (OUS), Rikshospitalet, veiledes av Jan Tore Gran og Øyvind Molberg og samarbeider nært med overlege Øyvind Midtvedt og Torhild Garen i Norsk Systemisk Bindevevssykdom og Vaskulitt Register (NOSVAR). Vi har over de siste årene etablert en nærmest komplett kohort av alle SSc pasienter i Helse Sørøst. Prevalensen av SSc i denne regionen er beregnet og resultatene publisert. Blant annet fant vi at forekomsten av SSc i Norge var lavere enn i Sør-Europa, Nord-Amerika og Australia. Vi har helt nylig sett på overlevelse og dødsårsaker i pasientkohorten fra Helse Sør-Øst. Resultatene, som nå bearbeides for publisering, viser blant annet at pasienter med SSc har klart lavere overlevelse enn alders og kjønns-matchede kontroller fra normalbefolkningen. Vi vil nå gå videre med en studie av kreft hos pasienter med SSc sammenlignet med en alders og kjønnsjustert normalbefolkning. For å få virkelig gode og representative data ønsker vi å utvide vår nåværende kohort til en nasjonal SSc kohort. I tillegg til å se på totalforekomsten av kreft ved SSc vil vi også gjøre mer detaljerte analyser, blant annet vil vi se etter assosiasjoner mellom cancer insidens og kliniske parametere. En nasjonal SSc kohort vil også være svært godt egnet til studier av pulmonal arteriell hypertensjon (PAH). Vi planlegger derfor et delprosjekt hvor vi ønsker å estimere forekomst og klinisk betydning av PAH, samt vurderer risikofaktorer for utvikling av PAH. Denne planlagte PAH studien vil passe svært godt sammen 26 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 med en prospektiv PAH studie vi nå gjør sammen med Arne Andreassen på kardiologisk avdeling og Einar Hopp på radiologisk avdeling på OUS. Hensikten med vår prospektive studie er å undersøke potensielle kliniske markører for utvikling og progresjon av PAH. Som en forlengelse av PAH prosjektet har vi innledet et samarbeid med Peter Szodoray ved Avd for Immunologi, OUS hvor vi leter etter serum biomarkører som kan være med å predikere utvikling av PAH. Siden 2011 har jeg vært stipendiat på full- tid med midler fra Norske Kvinners Sanitetsforening (NKS). Før jeg fikk denne tildelingen, mottok jeg i 2009 stipend fra ”Eimar Munthes Minnefond” og i 2010 stipend fra ”Scandinavian Rheumatology Research Foundation (SRRF)”. Dette gjorde det mulig for meg å påbegynne med datainnsamling og til dels analyser på mitt prosjekt allerede i 2009/2010. Mye av midlene brukte jeg for å dekke utgifter knyttet til kobling av våre data til forskjellige registre og for journalgjennomgang av SSc pasienter på de ulike revmatologiske avdelinger i Helse Sørøst. Dette samarbeidet med de andre revmatologiske avdelingene i regionen var inspirerende og en flott opplevelse. Jeg ble svært vennlig mottatt på alle avdelingene og fikk god hjelp med det jeg trengte. Det resulterte i den tidligere nevnte artikkel om prevalens av SSc i Helse Sør-Øst. De positive erfaringene fra samarbeidet i sørøst Norge gjorde at jeg fikk lyst til å utvide SSc kohorten til en nasjonal kohort. Jeg søkte derfor REK om dette og fikk de nødvendige godkjenninger. Vi har nå tatt kontakt med revmatologer i de resterende fylker og planen er å reise rundt for journalgjennomgang til alle revmatologiske avdelingene i disse fylkene ila våren 2013. Vi håper å kun- <<Innhold ne inkludere resterende SSc pasienter for å ha en solid basis for populasjonsbaserte studier, inkludert undersøkelser av malignitet ved SSc. Inklusjon av pasienter i PAH studien vår nærmer seg også slutten. Vi er veldig spente på analysene som påbegynnes til høsten og resultatene som kommer til å foreligge i 2014. Takket være en god SSc forskningsgruppe, gode samarbeidspartnere på OUS, positive og flotte pasienter, gode og samarbeidsglade revmatologer rundt omkring i landet og til slutt men ikke minst tildelte midler er prosjektet mitt langt på vei og har ført allerede til noen spennende funn. Vi håper at undersøkelse og kartlegging av norske pasienter med SSc vil føre til en bedre forståelse av sykdommen, gi ny informasjon om sykdommen og dens komplikasjoner og forbedrer tilbudet til SSc pasientene. Anna-Maria Hoffmann-Vold, Revmatologisk Avdeling, OUS-Rikshospitalet Vårkurs 2013 • Indremedisin for Revmatologer Torsdag 25 april 10.00 - 10.15 Velkommen 10.15 - 11.00 Oppdatering TBC før biologisk behandling Lars Heggelund 11.00 - 11.30 Rettningslinjer for screening før biologisk behandling Pernille Bolton-King 11.30 - 12.00 Rettningslinjer for vaksinasjon Anne Prøven 12.00 - 13.00 LUNSJ 13.00 - 14.00 Infeksjon hos immunsuppr pas Lars Heggelund 14.00 - 14.45 Nyremedisin for Revmatologer Knut Aasarud 14.45 - 15.00 PAUSE 15.00 - 15.45 Karidiolog for Revmatologer Anne Grete Semb 16.00 - 17.00 Møte i Norsk revmatologisk forening 20.00 Middag Fredag 26 april 09.00 - 10.00 Lungmedisin for Revmatologer May Britt Lund 10.00 - 10.45 Nytt fra Gastromedisin Knut Lundin 10.45 - 11.00 PAUSE 10.45 - 11.15 Biologiske middler ved osteoporose behandling 11.00 - 12.00 Cøliaki og bruddrisiko Anja Myhre Helle 12.00 - 13.00 LUNSJ 13.00 - 14.00 LGL leukemi Damian Szatkowski 14.00 - 15.00 Hematologi for Revmatologer Damian Szatkowski 15.00 - 15.30 Oppsummering / evaluering. SLUTT <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 27 Hvordan reise til seminar og vårkurs i Førde? Pawel F. Mielnik og Erik Rødevand Oversikten viser reisemulighetene til Førde. Seminaret onsdag 24. april starter kl. 14.30. Tidspunktet er valgt for å gjøre det mulig å komme med fly fra Oslo om morgenen eller tidlig på ettermiddagen. Starter en tidlig med bil er det også mulig, men med buss må en nok komme dagen før. Fra Bergen er trolig bil eller buss raskeste reisemulighet. Til kurset som starter den 25. er det også mulig å komme med fly fra Oslo samme dag. Flykapasiteten er begrenset, så det lønner seg nok å være tidig ute med å bestille billett. Fly: Oslo Gardermoen – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 7:55; 12:25; 15:20; 17:40; 22:15 Førde – Oslo Gardermoen: 26.04: 6:33; 9:13; 13:48; 16:38, 20:48 Reisetid ca. 1 time. 27.04: 8:25, 13:09 Bergen Flesland – Førde: 23.04, 24.04. og 25.04: 20:00 Førde – Bergen flesland: 26.04: 9:40; 18:57 Reisetid ca. ½ time. 27.04: 11:07 Det er direkte flybuss til/fra Førde sentrum. Stopper ved siden av Hotell. Starter fra flyplassen etter ankomst. Fra sentrum ca. 60 min. før avgangen. Buss: Bergen – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 8:00; 10:20; 12:20; 12:20; 14:20; 16:20; 19:20 Førde – Bergen: 26.04: 5:15; 8:45; 9:20; 14:45; 16:45; 18:45; 20:15 27.04: 8:45, 11:45; 14:45; 16:45; 18:45 Bergen avganger fra Bergen Busstasjon. Førde – Førde rb. st. Reisetid 3,5 t. Ålesund – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 9:00; 11:00; 16:00 Førde – Ålesund: 26.04 og 27.04: 8:15; 11:45; 16:45 Reisetid 5 timer 15 min. Oslo – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 9:10; 14:40; 21:25 Førde – Oslo: 26.04 og 27.04: 9:30; 12:30; 20:30 Reisetid 9 timer. Avganger fra Oslo Bussterminal Bil: Fra Bergen – ca. 3 timer, 1 ferge (Oppedal-Larvik). Rute: E39 mot Ålesund/Trondheim Fra Oslo – ca. 7-8 timer, 1 ferge (Fodnes-Mannheller) Rute: 1. variant E16, Gjennom Fagernes til Lærdal. Rute 2. variant – i Hønefoss til venstre, Rv 7 til Gol. I Gol via Hemsedal (Rv 52) til Lærdal. Fra Lærdal, gjennom Sogndal, Skei til Førde Fra Ålesund – ca. 5 timer; 3 ferger. E39 mot Bergen. 28 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 <<Innhold Avtale med CongressPartner – en mulighet for å skape fellesskap under kongressreiser S tyret har inngått et samarbeid med CongressPartner om å tilby reiser og hotell i forbindelse med kongresser. Etter at industrien ikke lenger organiserer og finansierer kongreiser, må hver enkelt deltaker ordne påmelding, reiser og overnatting selv, noe som krever tid og planlegging. Gjennom CongressPartner kan oppgaven forenkles og tid spares Styret har fått henvendelser om at medlemmene savner det felleskapet og muligheten til å bli kjent med andre kollegaer på tvers av avdelingene gjennom reisegruppene med industrien. I dag må hver enkelt eller avdelingene selv koordinere et ønske om fellesreise med kollegaer. For å gjøre denne «jobben» litt lettere, ser styret det som en foreningsoppgave å legge til rette får at møteplasser kan etableres. Dersom medlemmene bestiller reisen og oppholdet gjennom CongressPartner, vil flere bo på samme hotell uten at hver enkelte behøver å bruke mye tid på å avtale med andre. Styret håper gjennom dette tiltaket at de tidligere mulighetene til å bli kjent med kollegaer fra andre avdelinger kan fortsette og utvikles, enten det gjelder å beholde kontakten med gamle kjente eller bli kjent med nye kollegaer. CongressPartner har lang erfaring med å arrangere kongressrei- ser og har lignende avtaler med andre fagmedisinske foreninger. Det mener styret er en garanti for et godt produkt. Den inngåtte avtalen vil bli evaluert om et års tid, men dersom den skal la seg evaluere, bør den også bli benyttet, noe vi håper medlemmene også vil gjøre. Prisene på reiser og opphold mener vi er konkurransedyktige sammenlignet med om en velger å foreta bestillingen selv. Hvis avtalen benyttes, vil den også gi inntekter til foreningen. Du kan lese mer om tilbudet på www. revmatologkongresser.no Erik Rødevand Din Expert på kongress – reiser ExpertReiser / CongressPartner er en av Norges mest erfarne arrangører av kongressreiser. Vi arrangerer årlig et stort antall reiser for norske bedrifter og foreninger. Reiser du med oss er du i trygge hender under hele reisen. Du kan enten delta på våre fellesavganger eller vi kan spesialsy et eget reiseopplegg etter dine ønsker. Vi har plukket ut gode hoteller med meget sentral beliggenhet i forhold til kongressen, slik at alt skal bli optimalt for deg som kongress deltaker. Vi sørger for at du og dine kolleger får bo på samme hotell. Vi ordner med din registrering uten ekstra kostnad, og kongress materiellet har vi allerede hentet ut for deg når du ankommer. Benytt sjansen til å reise med oss på en reise som hvor du kan bruke tiden din til å konsentrere deg om en faglige biten på kongress Vi har inngått ett samarbeide med Norsk Revmatologisk Forening og arrangerer i 2013 reiser til 10 utvalgte kongresser. Skulle det være andre kongresser som du ønsker å delta på så kan vi også ordne dette for deg. For alle som deltar på våre turopplegg ordner vi registrering uten noe tillegg i prisen og kongressmateriellet blir hentet ut for deg slik at du får det ved ankomst på hotellet. Besøk vår kongressoversikt på : www.revmatologkongresser.no Du kan også ringe oss på : 48 30 70 00 <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 29 Medlemsmøte i Norsk Revmatologisk forening – Rica Hotell Førde torsdag 25. april 2013 kl 16-18.30 Hvordan skal vi organisere fremtidens videreutdanningen i foreningen? Innledning ved CME – utvalget. Diskusjon Spesialistutdanningen i støpeskjeen – hvordan skal vi forholde oss til den? Innledning ved Spesialistkomiteen. Diskusjon Et av styrets hovedsaker i 2013 er å sette fokus på hvordan spesialist og videreutdanningen skal utvikles i fremtiden. For begge utdanningene har både Legeforeningen og myndigheten satt i gang prosesser og utredningsarbeid. Norsk revmatologisk forening er en del av disse prosessene og styret ønsker både å orientere om utviklingen og få synspunkter og råd fra medlemmene. LIS-BIO seminaret 2013 – en suksess D en 7. konferansen til legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) for biologisk legemidler ble arrangert på Holmenkollen Park hotell 8. og 9. januar 2013 med 134 påmeldte deltakere, det høyeste antall deltakere noen gang. Konkurranseutsetting av biologisk legemidler er vedtatt av Stortinget og er en velkjent ordning for revmatologer, hud- og gastroleger. – Konferansen skal være et møtested mellom fagmiljøene og industrien for å utveksle erfaringer og kunnskap om biologiske legemidler, som ble omsatt for ca. 1.7 milliarder kroner i 2012. Konferansen sikrer også åpenhet om faglige spørsmål, noe LIS-BIO faggruppe arbeider for. Observatørstatusen til de fagmedisinske foreningene innen revmatologi, dermatologi og gastromedisin samt pasientorganisasjonene i faggruppen, er også med på å sikre åpenhet og kontakten til fagmiljøene – fortalte leder av LIS-BIO faggruppe og LIS fagråd Gustav Lehne, som til daglig er onkolog ved OUS-Radiumhospitalet. Biologiske legemidler er kostbare, men virkningsfulle og nyttige legemidler- føyde han til før han gav ordet til daglig leder i LIS Torfinn Aanes som innledet med å spørre – hva er lykke - med referanse til en undersøkelse som nylig var presentert i en dagsavis. Det å behandle og bli behandlet med respekt samt å få lære noe nytt var forbundet med lykke. Konferanser arrangeres jo for å lære noe nytt, noe programmet som spente fra presentasjoner fra industrien, innføring i utfordringene omkring biotilsvarende legemidler, immunogenisitet, serumkonsentrasjonsmålinger, legemiddelinteraksjoner med biologiske legemidler, treat to target og fremtidens behandlingsmuligheter vitnet om. – Vi må jobbe for å benytte ressursene på en best mulig måte – fortsatte han – da er det verdt å vite omtrent hva behandlin- gen koster. Hvor søker så leger informasjon om legemiddelpriser spurte han forsamlingen, men måtte selv gi svaret, nemlig i Felleskatalogen. Konkurranseutsetting gir lavere priser, noe som ikke fremkommer i Felleskatalogen og gav noen eksempler. Selv med lavere priser brukes det ikke mindre penger på legemidler, men det behandles flere slik at flere syke kan få et bedre resultat av behandlingen – konkluderte han. Skepsisen som ble ytret for noen år siden om manglende be- handlingstilbud på grunn av manglende bevilgninger til disse legemidlene, som følge av at finansieringen ble overført til de regionale helseforetakene, har ikke slått til, noe som skaper tillitt til systemet – er et viktig budskap og skaper tillitt til systemet – fastslo Torfinn. Han viste også utviklingen i omsetningen av biologisk legemidler fra 941 millioner kroner i 2006 til 1.7 milliarder kroner i 2012, en økning på 84 % fra 2006. Kostnad pr innbygger er 340 kroner pr år, nokså likt i de ulike helseregionene bortsett fra Helse-Nord som ligger noen høyere. – Både leger og pasienter har grepet mulighetene som etterlevelse av anbudet gir, noe som for bruk av Enbrel pulver har ført til en innsparing på 80 millioner kroner bare i 2012. – Uansett størrelsen på innsparingen som anbudet gir, er god og riktig bruk og pasientbehandling det viktigste. -Faglige hensyn kommer først- er Torfinns budskap til deltakerne og en viktig «take home» melding og benyttet samtidig anledning til å invitere til nytt seminar i januar 2014. Resultatet av anbudene kan dere også lese om i dette nummeret av Norsk Rheumabulletin og våre hjemmesider www. Legeforeningen.no/nrf. Erik Rødevand 30 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 <<Innhold Nye LIS-TNF-BIO avtaler gjeldende fra 1. februar 2013 LIS-avtaler i perioden 1.2.2013 - 31.1.2014 og anbefalinger for valg av biologiske legemidler innenfor revmatologiske-, mage-tarm- og hudsykdommer. Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) eies av helseregionene og arbeider for alle offentlige sykehus. Formålet til LIS er å legge grunnlag for avtaler på kjøp og levering av legemidler etter oppdrag fra helseforetak og dermed redusere kostnadene til pasientbehandling. For 2013 er det mottatt tilbud fra AbbVie (Humira®), Bristol Myers Squibb (Orencia®), Janssen-Cilag (Stelara®), GlaxoSmithKline (Benlysta®), MSD og (Simponi® og Remicade®), Orifarm (Remicade®), Pfizer (Enbrel®), Roche (MabThera®, RoActemra®) og UCB (Cimzia®). Det er også mottatt tilbud på legemidler som etter planene vil være på markedet i løpet av 2013. Reviderte anbefalinger vil bli presentert så snart legemidlene eventuelt er markedsført i Norge. I 2012 har økt bruk av rimeligste variant Enbrel redusert kostnadene for helseforetakene med 80 millioner kun for denne pakningen. Lojalitet til avtalene er en viktig faktor i arbeidet for å redusere kostnader, som igjen gir mulighet til å behandle flere pasienter. Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne viktige behandlingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene har økt fra 1, 6 milliarder kroner i 2011 til 1, 7 milliarder kroner i 2012. Gjennomsnittlig utgjør dette kr 340,- per innbygger i Norge. Enbrel 25 mg Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske varenummer 566661, hvor pasientene må blande pulver og væske selv, er per pasient kr 26 984,- rimeligere per år enn Enbrel ferdigfylt sprøyte/penn 50 mg og kr 31 104,- per år rimeligere enn Enbrel ferdigfylt sprøyte 25 mg, se tabelloversikt. Ved tilsvarende bruk av denne pakningen i 2013 som sist år, vil besparelsen bli over 90 millioner. Orencia 125 mg subkutan (sc) For pasienter som i dag bruker Orencia infusjon kan man redusere årskosnadene for pasienter mellom 60 og 100 kg med kr 25 213,- og for pasienter over 100 kg med kr 73 289,- ved å bytte til Orencia sc. Derimot vil kostnadene øke med kr 22 862,- for pasienter under 60 kg. Anbefalinger for 2013 LIS-TNF spesialist gruppe gir anbefalinger for preparatvalg ut fra legemiddelkostnad basert på mottatte tilbud for godkjente indikasjoner og anbefalte doseringer i legemidlets preparatomtale http://legemiddelverket.no/. Prisberegningene er gjort for første års behandling. Anbefalingen gjelder ved oppstart og skifte av legemiddel. Laveste tilbudspris er grunnlag for preparatvalg når det ikke finnes klart dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger. Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuelle pasienter, blant annet: • Brukervennlighet, deriblant pasientens evne til å håndtere preparatet og injeksjonshyppighet. • Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for eksempel fistel ved Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon ved ankyloserende spondylitt). • Infusjonskostnader og lokal kapasitet på infusjonsbehandling. • Reisekostnader for behandling. • Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid faktor/anticycliske citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet ved bruk av rituximab, intoleranse for syntetiske DMARDs som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler ved revmatoid artritt) • Bivirkningsprofil, for eksempel basert på konsistente registerdata og andre spesielle individuelle forhold, for eksempel komorbiditeter. I slike tilfelle skal behandlende lege begrunne avvik fra føringen om å velge rimeligste alternativ. Denne begrunnelsen skal dokumenteres i pasientens journal. Når doseøkning vurderes pga. utilstrekkelig effekt, skal økte kostnader veies mot kostnader og forventet helsegevinst ved skifte av preparat. For å beregne legemiddelkostnader for den enkelte pasient er det utarbeidet et regneark. Regnearket inneholder legemiddelpriser (AUP) basert på apotekavanse for Sykehusapotekene Helse Sør-Øst. Regnearket vil bli tilsendt alle helseforetak og kan også fås ved henvendelse til LIS e-post: torfinn.aanes@sykehusapotekene.no � <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 31 Revmatoid artritt, første gangs bruk Revmatoid artritt, første gangs bruk bruk Revmatoid artritt, første gangs Pasientadministrerte legemidler: Pasientadministrerte legemidler: Pasientadministrerte legemidler: Revmatoid artritt, førsteKostnad gangs bruk Preparat i kr Preparat Kostnad i Certolizumab (Cimzia®)legemidler: 86 600 kr Injeksjon Pasientadministrerte Certolizumab (Cimzia®) 86 600 Injeksjon Preparat Golimumab (Simponi®) Certolizumab (Cimzia®) Golimumab (Simponi®) E tanercept (E nbrel®) ® E tanercept (Enbrel®) ® Kostnad i kr 88 600 715 86 88 715 90 835 90 835 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Golimumab (Simponi®) (Simponi®) EGolimumab tanercept (Enbrel®) ® Golimumab (Simponi®) E tanercept (E nbrel®) E tanercept (Enbrel®) 88 715 108 833 90 835 108 833 117 819 117 819 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Abatacept (Orencia®) Golimumab (Simponi®) Abatacept (Orencia®) (Humira®) EAdalimumab tanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) Adalimumab (Humira®) Adalimumab E tanercept(Orencia®) (E(Humira®) nbrel®) Abatacept Etanercept (Enbrel®) Abatacept (Orencia®) Adalimumab (Humira®) Abatacept (Orencia®) E nbrel har pakninger til barn. Adalimumab (Humira®) Enbrel har pakninger til Etanercept (Enbrel®) barn. 119 833 012 108 119 012 120 819 064 117 120 064 120 202 120 121202 939 119 012 121 939 129 064 288 120 129 288 120 202 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon 121 939 129 288 Injeksjon Injeksjon Abatacept (Orencia®) Legemidler for infusjon: E nbrel har pakninger til barn. Legemidler for infusjon: Merknad Merknad 200 mg ferdigfylt sprøyte, 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 6 sprøyter varenr 496617 Startpkn. 6 sprøyter varenr varenr 496617060597 Vedlikeholdspk.2 sprøyter Merknad Vedlikeholdspk.2 sprøyter varenr 060597 50 mg 200 mgferdigfylt ferdigfyltsprøyte sprøyte, 50 sprøyte 25 mg mg ferdigfylt x 26per uke Startpkn. sprøyter varenr 496617 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med 060597 Vedlikeholdspk.2 sprøyter varenr Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske, varenr 56 66 61 50 mg ferdigfylt sprøyte injeksjonsvæske, varenr 50 mg mg xferdigfylt penn 56 66 61 25 2 per uke 50 ferdigfylt penn 50 mg mg x 1pulver per uke Sett med og sprøyte med 50 mg x 1sprøyte/ferdigfylt per ukevarenr 56 penn ferdigfylt injeksjonsvæske, 66 61 ferdigfylt sprøyte/ ferdigfylt penn 125mg mgferdigfylt ferdigfyltpenn sprøyte uten iv induksjon 50 125 mg ferdigfylt sprøyte 40 mg mg xferdigfylt sprøyte uten iv induksjon 50 1 per uke 40 sprøyte 40 mg mg ferdigfylt ferdigfylt penn ferdigfylt sprøyte/ ferdigfylt penn 40 mg ferdigfylt penn 25 mg 2 per uke,sprøyte ferdigfylt sprøyte 125 mgxferdigfylt uten iv induksjon 25 mg x 2 per uke, ferdigfylt sprøyte 1. dose infusjon sprøyte deretter ferdigfylt sprøyte 40 mg ferdigfylt 1. dose infusjon deretter 40 mg ferdigfylt penn ferdigfylt sprøyte 25 mg x 2 per uke, ferdigfylt sprøyte 1. dose infusjon deretter ferdigfylt sprøyte Legemidler for infusjon: Preparat Kostnad i kr Preparat Kostnad Infliximab (Remicade®) 87 918*i kr Legemidler for infusjon: Infliximab (Remicade®) 87 918* 119 781i kr Tocilizumab (RoActemra®) Kostnad Preparat Tocilizumab (RoActemra®) 119 781 Infliximab (Remicade®) (Remicade®) 131 877* Infliximab 87 918* Infliximab (Remicade®) 131 877* Abatacept (Orencia®) 144 781 225 Tocilizumab (RoActemra®) 119 Abatacept 144 225 Infliximab(Orencia®) (Remicade®) 175 877* 836* Infliximab (Remicade®) 131 Infliximab (Remicade®) 175 836* Merknad Infusjon Merknad Pasient 75 kg, 3 mg per kg, Infusjon Pasient kg, 3 mg per kg, 8 ukers 75 intervall ukers intervall Infusjon 8Merknad Pasient 75 kg Infusjon Infusjon Pasient Pasient 75 75 kg kg, 34,5 mg perkg,kg, Infusjon Pasient 75 kg, mg per Infusjon Pasient kg, 4,5 mg per kg, ukers 75 intervall 88 ukers intervall ukers intervall Infusjon 8Pasient Pasient 75 kg kg Infusjon 75 Infusjon Infusjon Pasient Pasient 75 75 kg kg, 4,5 6 mg Infusjon Pasient 75 kg, mgper perkg, kg, Infusjon Pasient 75 kg, 6 mg per kg, 8 ukers intervall 8 ukers intervall *Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med henholdsvis kr 1 335 for 8 3mg/ kg, Kr 2 500 for 4,5 mg/ kg og Kr 3 343 ukers intervall Abatacept (Orencia®) 144 225 Infusjon Pasient 75 kg for 6 kjøp mg/ kg *Ved av 3 pk reduseres årskostnad med henholdsvis kr 1 335 for 3mg/ kg, Kr 2 500 for 4,5 mg/ kg og Kr 3 343 Infliximab 175 836* Infusjon Pasient 75 kg, 6 mg per kg, for 6 mg/ kg (Remicade®) 8 ukers intervall *Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med henholdsvis kr 1 335 for 3mg/ kg, Kr 2 500 for 4,5 mg/ kg og Kr 3 343 for 6 mg/ kg Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel For pasienter som har måttet slutte med førstebruk valgt av biologisk legemiddellegemiddel på grunn av manglende Revmatoid artritt, etter første gangs et biologisk effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ: For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ: Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et Merknad biologisk legemiddel Preparat artritt, Kostnad ibruk kr av Revmatoid etter første gangs et biologisk legemiddel For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende Preparat Kostnad i kr Merknad Rituximab (MabThera®) 92 248 Infusjon Behandling hver 6. måned effekt bivirkninger også følgende effekt ellereller bivirkninger er ogsåer følgende legemiddel legemiddel et alternativ: et alternativ: Rituximab (MabThera®) 92 248 Infusjon Behandling hver 6. måned Preparat Rituximab (MabThera®) Kostnad i kr 92 248 Infusjon Merknad Behandling hver 6. måned 3 3 32 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 <<Innhold 3 Ankyloserende Ankyloserende spondylitt spondylitt med med radiografisk radiografisk sakroileitt* (Bekhterevs sykdom) Ankyloserende spondylitt med radiografisk sakroileitt* (Bekhterevs sykdom) Pasientadministrerte legemidler: Pasientadministrerte legemidler: Pasientadministrerte legemidler: Preparat Preparat Golimumab(Simponi®) (Simponi®) Golimumab (Enbrel®) nbrel®) EEtanercept tanercept (E Kostnad ii kr kr Kostnad 88 715 715 88 90 835 835 90 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Golimumab(Simponi®) (Simponi®) Golimumab (Enbrel®) nbrel®) EEtanercept tanercept (E 108 833 833 108 117 819 819 117 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Adalimumab(Humira®) (Humira®) Adalimumab Adalimumab(Humira®) (Humira®) Adalimumab (Enbrel®) nbrel®) EEtanercept tanercept (E 120 064 064 120 120 202 202 120 121 939 939 121 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Merknad 50 mg ferdigfylt sprøyte 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske, varenr 56 66 61 50 mg ferdigfylt penn 50 mg x 1 per uke Ferdigfylt sprøyte/ ferdigfylt penn 40 mg ferdigfylt sprøyte 40 mg ferdigfylt penn 25 mg x 2 per uke, ferdigfylt sprøyte *Sakroileitt påvist påvist ved vedrøntgenundersøkelse røntgenundersøkelsesom som definert definert ved ved modifiserte modifiserte New New York kriterier *Sakroileitt Legemiddel for infusjon: infusjon: Legemiddel for Legemiddel for infusjon: Preparat Preparat Infliximab(Remicade®) (Remicade®) Infliximab Kostnad ii kr kr Kostnad 146 530* 530* 146 *Vedkjøp kjøpav av33pk pkreduseres reduseresårskostnad årskostnad med med kr kr 22 226 226 *Ved Infusjon Infusjon Merknad 5 mg per kg, pasient 75 kg Psoriasis artritt Aksial spondyloartritt* spondyloartritt* uten uten radiografisk radiografisk bekreftelse på ankyloserende Aksial Pasientadministrerte legemidler: Psoriasis artritt spondylitt (uten (uten radiografisk radiografisk sakroileitt) sakroileitt) spondylitt Psoriasis artritt Preparat Kostnad i kr Pasientadministrerte legemidler: Pasientadministrerte legemidler: legemidler: Pasientadministrerte Merknad Pasientadministrerte legemidler: Golimumab (Simponi®) 88 715 Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte Preparat Kostnad i kr Merknad Preparat (Enbrel®) Kostnad Kostnad i kr kr Etanercept 90 i835 Injeksjon Merknad 25 mg x 2 per uke Preparat Golimumab (Simponi®) 88 715 Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte Settferdigfylt med pulver og sprøyte med Adalimumab(Humira®) (Humira®) 120 064 064 Injeksjon Adalimumab 120 Injeksjon 40 mg sprøyte Etanercept (E nbrel®) 90 835 Injeksjon 25 mg x 2 per uke injeksjonsvæske, Adalimumab(Humira®) (Humira®) 120 202 202 Injeksjon Adalimumab 120 Injeksjon 40 mg ferdigfylt pennvarenr 56 66 61 Sett50 med pulver ogmed sprøyte med *Aksialspondyloartritt spondyloartritt klassifiseresiihenhold henhold til ASAS ASAS kriterier fra fra 2009. Sykdommen Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på på *Aksial klassifiseres til 2009. skal alvorlig objektive tegn Golimumab (Simponi®) 108 833kriterier Injeksjon mgvære ferdigfylt penn inflammasjonvist vist ved vedpositive positiveMRI MRI og/ og/eller eller forhøyet forhøyet CRP CRP inflammasjon injeksjonsvæske, varenr 56 66 61 Etanercept (Enbrel®) 117 819 Injeksjon 50 mg x 1 per uke Golimumab (Simponi®) 108 833 Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn ferdigfylt sprøyte/ ferdigfylt penn Etanercept (E nbrel®) 117 819 Injeksjon 50 mg x 1 per uke Adalimumab (Humira®) 120 064 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte ferdigfylt sprøyte/ferdigfylt penn Adalimumab (Humira®) 120 202 Injeksjon 40 mg ferdigfylt penn Adalimumab (Humira®) 120 064 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte E tanercept (Enbrel®) 121 939 Injeksjon 40 mg 25 mg x 2 per uke, ferdigfylt sprøyte Adalimumab (Humira®) 120 202 Injeksjon ferdigfylt penn Etanercept (E nbrel®) 121 939 Injeksjon 25 mg x 2 per uke, ferdigfylt sprøyte Psoriasis artritt Psoriasis artritt Psoriasis artritt Legemiddel for infusjon: Legemiddel for infusjon: Legemiddel for infusjon: Preparat Preparat Infliximab (Remicade®) Kostnad i kr Kostnad i kr 146 530* Merknad Infusjon Merknad 5 mg per kg, pasient 75 kg *Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med kr 2 226 Infliximab (Remicade®) 146 530* Infusjon 5 mg per kg, pasient 75 kg *Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med kr 2 226 4 4 Endrede indikasjoner og dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger kan medføre endring E ndrede indikasjoner og dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger kan medføre endring i anbefalingen med øyeblikkelig virkning. i anbefalingen med øyeblikkelig virkning. <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 De regionale helseforetakene benytter spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne 33 Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 89-2012 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen. Systemisk lupus erythematosus Historiske synspunkter D e første tydelige beskrivelser av systemisk lupus erythematosus (SLE) kan dateres til tidlig middelalder. Hudmanifestasjoner som med stor sannsynelighet er et tilfelle av kutan SLE ble rapportert omkring år 1180 av Rogerius Salernitanus, som var lege i Salerno. Hans skildring av det klassiske sommerfuglutslettet er veldig tydelig og han var en av de første som skriftlig brukte uttrykket lupus (ulv) for å beskrive dette utslettet som han sammenlignet med et ulvebitt. Rogerius sitt arbeid angående kutan lupus var en del av hans større skildringer Chirurgiae Magistri Rogerii som skal ha blitt brukt ved flere medisinske institusjoner i Europa, blant annet ved universitetene i Bologna og Montpellier. En av hans studenter, Rolando de Parma, professor i Bologna, reviderte Rogerius sin tekst og kom ut med en ny versjon i 1250. Pierre Casenave (1795–1877). Professor i dermatologi ved universitetet i Paris. I løpet av de neste tiårene ble det stadig Tidligere fantes det beskrivelser av hud- forandringer som kan ha inkludert kutan lupus, blant annet av Hippokrates (460 – 375 f. Kr.) som brukte betegnelsen herpes esthiomenos. Hebernus of Tours (916 e. Kr.) brukte betegnelsen lupus i utredningen av en sykdom med hudforandringer hos Eraclius, en biskop i Liège. Disse to beskrivelsene er imidlertid vage, og kan ikke aksepteres som beskrivelser av SLE manifestasjoner. I middelalderen ble begrepet lupus brukt for en rekke lidelser med hudsymptomer slik som lepra, tuberkulose og hudkreft. Det var hovedsakelig hudforandringer i ansiktet man benyttet betegnelsen lupus. Hudtuberkulose fikk senere navnet lupus vulgaris. Noli me tangere (rør meg ikke) var på den tiden et navn på kreft i ansiktet. Man har diskutert om hudsykdommer, spesielt smittsomt betingede, ble mer vanlig i middelalderen, og at faktorer som dårlig hygiene og dårlig kosthold har bidratt til dette. I løpet av de neste århundrene ble det gjort flere forsøk på å systematisk klassifisere hudsykdommer, blant annet av engelskmennene Willan og Batesman og franskmannen Biett, som studerte hos 34 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013 Batesman men vendte senere tilbake til Frankrike. En elev av sistnevnte, Pierre Casenave (1802 – 1877), publiserte i 1833 i en utgave av Abrege Pratique des maladies de la Peau en detaljert beskrivelse av kutan lupus. Han beskrev de karakterisktiske symptomene i de diskoide hudforandringene, håravfall som følge av involvering av hodebunnen og han fant også ut at sykdommen fortrinnsvis rammet unge kvinner. Casenave holdt en debatt med den østerrikske Hebra om terminologien for hudforandringene og man ble enige om Casenave sin term lupus erythemateaux som senere ble endret til den latiniserte formen lupus erythematosus etter påtrykk fra Hebra. Ferdinand von Hebra (1816–1880). Professor i dermatologi ved universitetet i Wien. klarere at lupus erythematosus ikke bare var en hudsykdom, men også kunne involvere ledd og indre organer. Den som først beskrev dette var Moriz Kaposi, Hebra sin svigersønn, som i 1872 rapporterte at lupus erythematosus kunne gi systematiske symptomer med potensielt alvorlige og til og med livstruende manifestasjoner. I de følgende årene ble det publisert flere rapporterte tilfeller av systemisk lupus erythematosus (SLE). Imidlertid kan man ut fra disse rapportene forstå at forskjellen mellom SLE og andre sykdommer, som tuberkulose, var fortsatt relativt vag. Sir William Osler skrev flere artikler angående pasienter med hudsymptomer og systemiske symptomer. I en artikkel fra 1904 rapporterer han om to tilfeller av utvetydig SLE blant en gruppe på 29 pasienter. Begge pasientene dør av nyresvikt. I de første tiårene på 1900-tallet bidro fle- Moritz Kaposi (1837–1902). Professor i dermatologi ved universitetet i Wien. <<Innhold re patologer, for eksempel Libman, Sacks og Baehr, for å klarlegge sykdomsbildet av SLE som en sykdomsentitet. Oppfatningen av SLE som en ofte akutt, alvorlig sykdom med sterk kvinnelig overvekt ble styrket blant annet basert på arbeidet til Keil (1937). De første funnene som antydet en forstyrrelse i immunsystemet ved denne sykdommen kom fra Tyskland når L. Hauk rapporterte funn av falsk Wassermann Likevel finner man en økt morbiditet og mortalitet i langtidsforløp av SLE, hovedsakelig forårsaket av hjerte- og karsykdommer. Derfor er årvåkenhet og behandlingen av metabolisk syndrom og andre risikofaktorer for vaskulær sykdom av den største betydning og en utfordring for fremtiden. test hos pasienter med SLE (1910). Noen tiår senere rapporterte Haserick og Long (1952) at falsk positiv Wassermanns reaksjon kunne komme før utviklingen av SLE og i Sverige viste Anna-Brita Laurell og Ing-Marie Nilsson sammenhengen mellom lupus antikoagulant og falsk positiv Wassermanns reaksjon. Betydningen av antifosfolipide antistoffer for tromboembolisme med og uten SLE har senere blitt påvist i en rekke studier, blant annet av Graham Hughes forskergruppe. Oppdagelsen av LE cellen og Tart cellen (oppkalt etter en pasient og ikke etter en kake) av Hargraves, en lege ved Mayo-klinikken, i 1948, var et viktig skritt i retning av forståelsen av SLE som en autoimmun sykdom. LE celler bestod av granulocytter som hadde fagocytert kjernemateriale (apoptotisk) i kompleks med antistoffer og Tart celler tilsvarende makrofager. Den faktoren som ga opphav til LE cellen ble identifisert av Haserick i 1950. Omsider erstattes LE celle testen med fastsettelse av antinukleære antistoffer (ANA) med immunfluorescensteknikk der ulike fluorescens mønster ble knyttet til bestemte nukleære antigener (Beck, i 1962). Det ble snart klart at ANA testen hadde lav spesifisitet og i de følgene årene ble det presentert tester mot spesifikke kjerneantigen slik som nativt DNA og Sm (Smith) som viste seg å ha en større diagnostisk verdi ved SLE-sykdommen (Tan med flere, i 1966). Immunkompleks deponering i nyrer og hud og hypokomplementemi ble beskrevet i 1951 (Vaughan med flere). Tilkomsten av LE celle testen og ANA testen med sin videreutvikling gjorde det mulig å utføre de første epidemiologiske studier på SLE. Tidlige studier basert på klinisk diagnostiserte tilfeller undervurderte med stor sannsynelighet sykdomsfrekvensen. I en studie viste Tore Leonardt (1964) en prevalens av SLE på 1/16667 i Malmö og 1/33333 for resten av Skåne. I nyere studier fra Lund-Orups helsedistrikt, som utnyttet tilkomsten av ACRs klassifikasjonskriterier for SLE-diagnose for SLE, viste Nived og kolleger (1985) en insidens på 4,8 tilfeller pr 100.000 innbyggere og en prevalens på 39 tilfeller pr 100.000. I en studie i det samme området 10 år senere, fant man fortsatt en insidens på 4,8 tilfeller pr 100.000 men en prevalens på 68 tilfeller pr 100.000 (Hallengren, 1999). Store etniske forskjeller i forekomsten av SLE sykdom har blitt påvist med en høy frekvens blant annet hos afroamerikanere, men sannsynligvis en lav frekvens hos afrikanere i Vest-Afrika. Både genetiske og miljømessige faktorer har vært diskutert som en forklaring på disse forskjellene. Referanser: Hebra F, Kaposi M: Lupus Erythematosus Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie. Hautkrankheten 1876; 298–323. Hargraves MM, Richmond H, Morton R: Presentation of two bone marrowelements: the Tart cell and the LE cell. Proc Staff Meet Mayo Clin 1948; 23: 25–28. Wallace DJ, Lyon I: Pierre Cazenave and the first detailed modern description of Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1999; 28: 305– 313. Smith CD, Cyr M: The history of Lupus Erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1988; 14: 1-14 Hauk L: The positive reaction of the WassermannNeisser-Bruck test in acute lupus erythematosus. München Med Wschr 1910; 57: 17. Rowell NR: Some historical aspects of the skin in lupus erythematosus. Lupus 1997; 6: 76-83. Prognosen ve SLE har blitt forbedret dra- matisk de siste 50 årene. Rundt 1950 ble det rapportert en 5-års overlevelse på 51 % (Merrel, 1951), mens vi i løpet av de senere år finner en 10-års overlevelse på mellom 85 – 90 % (Urowitz, 1997; Hallengren, 1999). En viktig årsak til dette er mer sensitiv diagnostikk selv med milde tilfeller, men også forbedret behandling med tilpasset bruk av glukokortikoider og cytotoksiske legemidler ved alvorlig sykdom, hyppig bruk av anti-malariamiddel og behandling av koagulasjonsforstyrrelser. I løpet av de senere årene gir tilkomsten av biologisk behandling (for eksempel B-celle terapier) ytterligere forbedret behandlingstilbud. Likevel finner man en økt morbiditet og mortalitet i langtidsforløp av SLE, hovedsakelig forårsaket av hjerteog karsykdommer. Derfor er årvåkenhet og behandlingen av metabolisk syndrom og andre risikofaktorer for vaskulær sykdom av den største betydning og en utfordring for fremtiden. Gunnar Sturfelt Professor Ola Nived Førsteamanuensis Revmatologiklinikken Lund <<Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013 35 Annonse <<Innhold
© Copyright 2024