7.3.13 Sylvi Sand, fysioterapeut Fall blant eldre Fallforebyggende tiltak Foto: Carl-Erik Eriksson Hvordan kan forskningsresultater gi føringer for praksis? - erfaringer fra mange år med fagutviklingsarbeid i Trondheim 2 Hva er fall et uttrykk for?  Rent ” uhell ”  Tegn på bevegelsesvansker, skrøpelighet og kronisk sykdom  Tegn på akutt tilstand/ sykdom 3 Fall hos hjemmeboende eldre  Over 65 år: 30 % faller minst en gang hvert år  Over 80 år: ca halvparten faller minst en gang hvert år  Halvparten av de som faller – gjør det mer en enn gang pr år  Kvinner faller oftere enn menn  50 % av fallene skjer enten i eller i nærheten av hjemmet  Flest fall på dagtid  Flest fall skjer under gange eller forflytning 4 RISIKOFAKTORER FOR FALL  Indre  Ytre  Eksponering for risiko 5 Indre risikofaktorer  Tidligere fall  Muskesvakhet  Nedsatt balanse og gangfunksjon  Bruk av ganghjelpemidler  Synsproblemer  Artrose  Trenger hjelp til ADL  Depresjon  Nedsatt kognitiv funksjon  Polyfarmasi  Høy alder  … (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS49:664-672,2001) 6 Ytre risikofaktorer  Inne  Dårlig belysning  Varierende lysforhold  Teppekanter og løse ledninger  Trapper  Våte gulv  Uhensiktsmessige bad og toalettforhold  Bekledning og skotøy  Uhensiktsmessige briller  Ute  Dårlig belysning  Varierende lysforhold  Glatt og vått underlag  Umarkerte ujevnheter i fortau og gangbaner (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS49:664-672,2001) 7 Risikofaktorer knyttet til fall (Kiel et al 2011, Berry et al 2011, Ganz et al 2007, WHO – Europe 2004)  Tidligere fall  Alder (> 65 og >80 år)  Kroniske sykdommer (> 3)  Medisiner (> 4)  Redusert mobilitet og gangfunksjon  Ganghastighet  ”Stops walking while talking”     Redusert ADL-funksjon Redusert kognisjon Redusert syn, perifer sensibilitet, osv Ortostatisk hypotensjon Risiko for fall Fysisk fungering Lav risikosone Høy risikosone Utfordringer i omgivelsene 9 Fallsituasjoner  Fleste fall hos skrøpelige eldre skjer under vanlige daglige aktiviteter  Reise seg fra stol, gange, flytte/bære på noe  Overgangen, skifte i bevegelsesmønster: reise seg/stående/gange  Gjerne i uvante situasjoner eller der det skjer flere ting samtidig 35 81 falls in common areas of two long-term care facilities 30 Frequency (%) 25 20 15 10 5 0 Incorrect weight transfer Trip External hit/bump Collapse/ Fainting Loss of external support Slip Can't tell 11 Robinovitch et al. 2009 SYSTEMATISK KARTLEGGING Fysioterapeut og ergoterapeut  Grundig anamnese  Endring av funksjon over tid  Fallhistorie  Hjelpemiddel: Sjekkliste  Fysioterapeutisk undersøkelse  Tester  Innhenting av medisinske opplysninger Fastlegens sjekkliste  Alle spørsmålene fra fastlegens sjekkliste er ”bakt inn” i vår sjekkliste  Markert med grått  Ved svar JA på flere enn 2 spørsmål, bør fastlegen vurdere henvisning til fallpoliklinikken ved St Olavs Vurdering av fallrisiko hos eldre – sjekkliste (Pasienthåndboka) Pasientens navn: Fødselsdato: JA 1 Har pasienten falt minst en gang i løpet av siste år? 2 Har pasienten balanse- eller gangproblemer, men er fortsatt i stand til å gå? NEI JA 3 Er pasienten ute av stand til å reise seg fra en stol uten å bruke armene? (be pasienten reise seg fra en stol (vanlig stolhøyde ca. 46 cm) uten å bruke armene) 4 Har pasienten Parkinsons sykdom eller gjennomgått hjerneslag? 5 Har pasienten 3 eller flere kroniske lidelser? 6 Bruker pasienten 4 eller flere medikamenter daglig? 7 Har pasienten nedsatt kognitiv funksjon? 8 Har pasienten nedsatt syn? 9 Har pasienten nedsatt kroppsmasseindex (< 20)? 2 Kroppsmasseindex = vekt i kg / (høyde i m) NEI Områder i sjekklista  Helsetilstand  Kroniske sykdommer  Kognitiv svikt  Medikamen ter Områder i sjekklista  Kropp      Mentale funksjoner – observeres Svimmelhet Bevegelsesfunskjoner Sanser og smerte Ernæring Trondheim kommune Risikofaktorer Eksempler fra sjekkliste  Hvordan mestrer brukeren:     Hente posten selv Ta ut søppel Frakte mat fra kjøkken til spiseplass Gå fra seng til toalett om natten (belysning... )  Kommer brukeren seg:     Opp fra sittende på stol og toalett uten å bruke armene Rundt i boligen Opp/ ned i trapp Opp av sengen selv Reell fallfelle?? Områder i sjekklista  Aktivitet og deltakelse     Fall Praktiske oppgaver Egenomsorg Sosialt Trondheim kommune Områder i sjekklista  Miljøfaktorer  Bolig  Hindringer/problemområder i boligen  Ganghjelpemiddel Trondheim kommune Også i sjekklista  Brukers problemstilling, ønsker og behov  Hva ønsker brukeren å prioritere  Sette opp mål og tiltak sammen med brukeren Trondheim kommune Ergoterapeutens kartlegging  Kartleggingssamtale  Observasjon i daglige aktiviteter (Hente post, lage mat, forflyttning)  Aktivitetsanalyse (Person – Omgivelser – Aktivitet)  Ev. kognitiv utredning (MMS, Klokketest) Trondheim kommune Fysioterapeutens undersøkelse  Generell fysisk funksjon  Mobilitet, forflytning, gange i trapp, opp fra gulv  Funksjon i underekstremitetene  Muskelstyrke (spes. sete, lår og legg) funksjon i muskler, ledd, nerver og sirkulasjon  Funksjonstester  Short physical performance battery (SPPB), Timed up and go (TUG) Markører for funksjonssvikt GANGMØNSTER  Sakte tempo  Kort steglengde  Stor stegbredde  Manglende hælisett Markører for funksjonssvikt       ANDRE BEVEGELSESMØNSTER Vansker med å reise seg fra stol Dumper ned i stolen Setter begge bein på hvert trinn i trappa Vil gjerne støtte seg i stående og gående (og trapp) Tar støttesteg SWWT GANG HASTIGHET Indikator på helse og funksjon Idelle test?      Identifisere risiko tidlig Uavhengig av funksjonsnivå og diagnose Sensitiv for endring i funksjon Lett å tolke Enkel i praktisk bruk Ganghastighet predikerer:      Død Funksjonstap Sykehusinnleggelser, institusjonsbehov Demens Fall Hvorfor?  Ganghastighet er avhengig av funksjon i mange organsystemer: Hjerte/kar, muskel skjelett, sansesystemer, kognitiv funksjon………  Indikator på samlet tilstand og samspill av ulike organsystemer  Overordnet indikator på helse og funksjon Vital sign Lusardi 2012 Normal ganghastighet  Voksne: 1.2 m/sek  + 65: 0.9 m/sek (4.3 km/t) (3.3 km/t) Lusardi 2009, oversatt og bearbeidet av Bård Bogen 2012 Behandling/rehabilitering < 0.6 m/sec Forebyggende 0.6 – 1.0 m/sec Superior Helsefremmende >1.0 m/sec The I.A.N.A task force, 2009 Klinisk relevans  En bedring på 0.1 m/sek er klinisk relevant og betyr effekt av tiltak, bedret helsetilstand og funksjon  En reduksjon på 0.1 m/sek er varsko om redusert helse, fallende funksjon – behov for utredning Fall- en enkeltstående hendelse eller et symptom på en underliggende årsak? Forebyggende tiltak  http://vimeo.com/60235917 Trondheim kommune Lovpålagte oppgaver Kommunale tiltak Pleie og omsorg Hjemmetjenester Rehabilitering i hjemmet eller i institusjon? Eldre med sammensatte funksjonsproblemer ganghastighet 0,6 m/sek Eldre med etablert funksjonssvikt og (evt) fallrelaterte skader Kartlegging, vurdering og behandling Helsefremmende og forebyggende arbeid Eldre med begynnende funksjonssvikt og økt fallrisiko Hverdagsrehabilitering Rehabilitering Oppfølging individuelt og i gruppe Tidlig rehabilitering Tidlig intervensjon Treningsgrupper For seniorer ganghastighet 1,0-1,2 m/sek Eldre Forebyggende hjemmebesøk Enkle intervensjoner  Redusere medikamenter  Modifisere omgivelser  Forbedre syn  Vitamin D og kalsium  Øvelser Enkle intervensjoner  Begrenset dokumentasjon for at modifisering av omgivelsene alene har effekt på reduksjon av fallrisiko hos hjemmeboende eldre (Gillespie m.fl.2009)  Hos personer med nedsatt syn er likevel tilrettelegging av hjemmeforhold det tiltaket som ser ut til å ha best effekt for å redusere fall (Campbell m.fl 2005) Trening som fallforebyggende tiltak  Et av de enkelttiltak som har vist best fallforbyggende effekt - reduksjon i fall med 3050% (Skelton & Todd, 2004)  Må være spesifikk - funksjonelle øvelser - styrke for undereks. - balanse - utholdenhet (Helbostad m fl., 2006) (Ebrahim m fl., 1997) Trening gir økt reservekapasitet og redusert sårbarhet styrke reserve Terskelverdi for funksjon alder 41 Treningsgrupper for seniorer  Avholdt 3 instruktørkurs  Nå samarbeid med infosenteret for seniorer ifht påmelding og rekruttering  Våren 2013: 14 grupper rundt om i byen  Ny gruppe på Bergheim 65+ Øvelser som holder deg i form  Brosjyre laget på oppdrag fra Helsedirektoratet  Nå trykket opp i 105 000 eksemplarer.  Gratis  Plakat i midten Lovpålagte oppgaver Kommunale tiltak Pleie og omsorg Hjemmetjenester Rehabilitering i hjemmet eller i institusjon? Eldre med sammensatte funksjonsproblemer ganghastighet 0,6 m/sek Eldre med etablert funksjonssvikt og (evt) fallrelaterte skader Kartlegging, vurdering og behandling Eldre med begynnende funksjonssvikt og økt fallrisiko ganghastighet 1,0-1,2 m/sek Helsefremmende og forebyggende arbeid Eldre Hverdagsrehabilitering Rehabilitering Oppfølging individuelt og i gruppe Tidlig rehabilitering Tidlig intervensjon Treningsgrupper For seniorer Forebyggende hjemmebesøk Sammensatte intervensjoner PROFET Intervenering mot individuelle risikofaktorer (Close m fl., 1999) Medisinsk utredning - generell u.s. postural hypotensjon syn balanse kognitiv funksjon sinus caroticus syndrom Ergoterapi - funksjon omgivelser Videre henvisning og oppfølging - daghospital fastlege ergoterapi fysioterapi optiker sosiale tjenester anskaffelse av div. utstyr/ redskaper PROFET resultat (Close m fl., 1999)  Antall fall redusert med 60% sammenlignet med kontrollgruppa - 510 vs 183 fall  Reduksjon i sjanse for innleggelse i sykehus  Vedlikehold i ADL-funksjon Suksessfulle intervensjoner for å forebygge fall og fallskader Hjemmeboende eldre:  Sammensatte tiltak  Trening Innhold i virkningsfulle tverrfaglige tilnærminger  Gjennomgang og justering av medikamenter  Øvelser med fokus på balanse og styrke  Trening i ADL  Korrigering av sansesvikt  Modifisering av omgivelser  Hoftebeskytter? 50 Ulike måter å angripe misforholdet på: Bedre personens forutsetninger/årsak til falltendens     Behandle underliggende sykdom Trening Korrigere syn Justere medikamenter Tilrettelegge omgivelser/ kompensere     Fjerne matter, terskler Ganghjelpemiddel Syn/hørsels hjelpemidler Forutsigbarhet, trygge rammer Adferdsendring  Unngå “risiko” atferd Safe hip/ wonder hip  Hoftebeskyttertruse på blå resept Forløp tid 0-3 mnd Oppstart Kartlegging Individuell oppf. Egentrening  eggi 2-3 økter pr uke Vurdere søknad til gruppetrening 3-6 mnd 6-9 mnd Deltakelse i treningsgruppe Oppfølging Egentrening Behandlingsgruppe eller Treningsgruppe for seniorer + Egentrening Fallregistrering? Behov for andre tiltak? Redd for å falle Nye fall Dårlig selvtillit Initiativløs Inaktiv Isolasjon Behandlingsgrupper Inklusjonskriterier Innhold Eldre 1- ”spreke” 2 g pr uke, 12 uker Må kunne gå litt uten støtte Styrke og balansetrening i stående og gående med vektbelter Eldre 2 2 g pr uke, 12 uker Må kunne stå litt uten støtte Styrke og balansetrening – utføres stående og til dels sittende med vektbelter Hva er øvelsesbanken?  Nettbasert verktøy for fysioterapeuter     Ca 350 øvelser å velge mellom Mulighet for lagring av treningsprogrammer Teoribank Referanser til studier som dokumenterer effekt av trening  Åpen for alle  GRATIS!!! Kompenserende tiltak - Hjelpemidler???  Vanskelig balansegang  Sette inn hjelpemidler slik at personen blir mer aktiv Sikre bad , trapp etc. Ergoterapitiltak     Trening i daglige gjøremål (ADL) Tilpasning og tilrettelegging av aktiviteter Funksjonstrening Bearbeiding av holdninger og økning av kunnskap  Planlegging, utforming og tilrettelegging av omgivelser  Hjelpemiddelformidling. Tilpasninger og oppfølging Velferdstekonologi - ett av mange tiltak  Alarmer  Sengealarm  Døralarm  Fallalarm  Belysningssensorer  Sporingshjelpemidler – GPS  Andre kognitive hjelpemidler  Dag- og nattkalender  Memoplanner  Komfyrvakt Trondheim kommune Kan hjemmetjenesten forebygge fall? Hverdagsaktiviteten teller  Gjøre mest mulig     selv Personlig stell og påkleding Gå til spiseplassen Åpne døra selv Reise/sette seg fra stol uten bruk av armene Aldring og bevegelse Konsekvenser av inaktivitet Utholdenhet  10% reduksjon etter en uke  20% etter 3-4 uker Muskelstyrke  3-4% per dag  20% etter en uke (Appell, 1990) Eldre: En ukes sengeleie tilsvarer ett års aldersrelatert tap i muskelstyrke Pasientforløp Kari 84 år hjemmet Flere kroniske lidelser, Utendørs mobilitet Gradvis fall i funksjon Tar kontakt med HVK for første gang sykehus Rehab. Innlagt kommunal rehab-avd. med.tilstand ustabil (uklar, engstelig, ernæringstilstand, infeksjoner?) Innlagt somatisk sykehusavd. 10 dagers innTidlig intervensjon Leggelse pga Forverring av kroniske komorbiditet – lidelser, store endringer flyttes mellom avd. i livet. innendørs Reinnleggelse sykehus mobilitet. Har nå TA Ergo settes inn Tilbake etter en uke og andre tjenester. Utskrivelse planlegges Etter 3 ukers rehab. Tidlig reiser pas hjem med rehabilitering oppsøkende rehab. i hjemmet Akutt tilstand fører til brått funkjsonstap. Thingstad, Granbo, Sand 2010 hjemmet Daglig tilsyn og hjelp til personlig stell av hjemmetjenesten. Fysio settes inn Forverring av tilstand og pasienten trenger ytterligere hjelp. ET setter inn flere hjelpemidler (seng, løfte-/hvilestol etc.) Pårørende og hjemmetjenesten vil ha sykehjemsplass sykehjem Kari blir bedre ernært og med. tilstand stabiliseres. Forflytnings- og gangproblemer øker. Hoftebruddspasienten – FØR bruddet Individ Fysisk funksjon / kognitiv kapasitet lett redusert Kort periode med redusert helse Oppgave/situasjon Selvhjulpne i p-ADL Redusert aktivitetsnivå Litt hjelp fra pårørende til I-ADL Omgivelser Vinterføre/vær/transport Nettverk/roller Lusardi 2009 Identifisering av fallrisiko hos pasientene Innføring av fire screeningsspørsmål: 1) 2) 3) 4) Har pasienten falt i løpet av de siste 3 mnd.? Bruker pasienten ganghjelpemiddel? Strever pasienten med, eller trenger pasienten assistanse for å reise seg/sette seg? Opplever pasienten svimmelhet eller ustøhet i avdelingen? Dersom ja på spm 1 eller to av de andre spørsmålene SKAL fallrisiko registreres som KRITISK INFORMASJON (Fra pasientsikkerhetskampanjen) Hatt fall siste 6 mnd Problemer med å reise seg fra stol? Redusert ganghastighet? Sjekklista til fastlegene Vurdere henvisning til fysioterapeut Trondheim kommune Vedlikeholde eller bedre funksjon gjennom rehabilitering Eldre med stor funksjonssvikt Denne? Forebygge ytterligere funksjonstap og problemer med daglige aktiviteter Redusere evt. risikofaktorer for funksjonstap og øke selvstendighet og mestring Eldre som trenger hjelp til ADL, har problemer med mobilitet og har økt risiko for fall eller denne? Eldre som står i fare for å tape funksjon eller viser tegn på begynnende funksjonssvikt Bevare helse, funksjon og selvstendighet gjennom helsefremmende tiltak – hvor fysisk aktivitet og trening er viktig Eldre mennesker Trondheim kommune eller denne? H V E R D A G S R E H A B I L I T E R I N G M Å L G R U P P E Takk for oppmerksomheten! Øvelsesbanken: www.eldretrening.net 65+ Øvelser som holder deg i form: www.helsedirektoratet.no Sylvi.Sand@trondheim.komm une.no Tlf 48 12 39 85