Pasientkoordinator/pasientflyt 3- års prosjektstilling i Midtre Namdal Eva Fiskum, prosjektleder samhandlingsreformen MNS Mål med utprøvingen Overordnet mål: Pasienter i MNS, Flatanger og Osen opplever helhetlige, forutsigbare og sammenhengende helsetjenester uavhengig av behandlingsnivå Resultatmål: • Kommunehelsetjenesten er godt forberedt når en pasient utskrives fra sykehus (kjenner til pasientens ressurser og behov og har planlagt et faglig forsvarlig helsetjenestetilbud ved utskriving) • Relevant og nødvendig informasjon følger pasienten ved forflytning mellom tjenestenivåene • Spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste samarbeider om helhetlige og sammenhengende helsetjenester Delmål: • Det er utviklet hensiktsmessige og funksjonelle kartleggingsverktøy ved overflytting av pasienter fra sykehus til primærhelsetjeneste Prosjektstillingens arbeidsområde • Være bindeledd mellom kommunene og Helse Nord-Trøndelag HF, slik at pasientflyten mellom de to nivåene blir god. • Utvikle kartleggingsverktøy/prosedyrer som sikrer gode overganger mellom tjenestenivåene. • Bidra til statistikkgrunnlag, god pasientflyt og oversikt over pasientforløp som grunnlag for utvikling av helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Pasientkoordinatorens tjenesteområde er Midtre Namdal Namsos kommune Overhalla kommune Namdalseid kommune Fosnes kommune Flatanger kommune Osen kommune Totalt 12.953 innb. 3.679 innb. 1.694 innb. 668 innb. 1.141 innb. 1.020 innb. 21.155 innb. Pasientoversikt innlagte pasienter fra Midtre Namdal med behov for kommunale tjenester: Antall liggedøgn Antall innlagte pasienter Februar Januar Desember November Oktober September Totalt 71 65 46 49 37 31 299 217 310 195 105 120 195 1142 Antall nye brukere 21 24 15 14 10 2 86 Rutiner for samhandling om optimal pasientflyt for pasienter med behov for kommunale tjenester Tidsforløp Varsel om innleggelse av pasient Pasientforløp Varsel I Pasientkoordinat or (PK) • Mottar telefon og epost fra Helseforetaket • PK’s oppgaver -> Sjekkliste 1 Primærkontakt i komm. • Mottar varsel fra PK • Samarbeider med PK -> Sjekkliste 1 • Vurderer pasienter før en planlagt innleggelse i sykehus Varsel om utskrivningsklar pasient (UKP) Varsel II • Oppretter PK-mappe i Profil • Mottar telefon og epost  • Kartlegger pas.’s ressurser fra Helseforetaket  og behov • Avklarer med • Fortløpende kommuner mulig førløpssamarbeid med mottak av UKP pas./pårørende, kommune • Gir tilbakemelding om og sykehusansatte UKP -> Sjekkliste 2 -> Sjekkliste 3 Lukke forløp Avslutte PK-mappe i Profil  Vedtak kommunale HO-tjenester Betalingsplikt dersom kommunen ikke kan ta imot pasient fra UKPdato. • Samarbeider med PK -> Sjekkliste 2 Mottar varsel fra PK om UKP • Vurderer muligheter for å ta i mot UKP -> Sjekkliste 3  • Oppføling etter opphold i sykehus Fastlege/ tilsynslege Helseforetaket Dokumentasjon • Varsler PK om innlagt • Samarbeider med pas. med mulig behov for PK/kommune om kommunale tjenester pr pasientforløp telefon og epost • Varsler PK om UKP pr telefon og epost • Epikrise/pasientinformasjon og sykepleiesammenfatn ing Muligheter gjennom utprøvingen • Pasientkoordinators tilstedeværelse på sykehuset muliggjør: o Kartlegging av pasientens behov og ressurser ut fra et kommunalt perspektiv (funksjonsfokus) o Sikrer bedre brukerinnflytelse – brukere involveres fortløpende i planlegging av eget tjenestetilbud • Tett dialog med sykehuset om kommunenes tjenestetilbud og kapasitet gir bedre/mer presis utnyttelse av tjenestetilbudet • God innsikt i hvordan spesialisthelsetjenesten benyttes av regionens innbyggere gir muligheter for å treffe bedre med utvikling av kommunale tjenestetilbud før/i stedet for/etter sykehusopphold Erfaringer etter noen måneders utprøving av funksjonen • Kommunene har svært omfangsrike forventninger til hva stillingen skal kunne utøve – gjøres fortløpende evalueringer og justeringer o o o o o o o Erfaringer i bruk av flere aktuelle fagprogrammer Innhente og systematisk registrere relevante og nødvendige data om pasientens ressurser og behov Bidra til utveksling av relevant og nødvendig informasjon i samhandling mellom sykehus og kommune Legge til rette for/utøve saksbehandling/forvaltning Samarbeide med kommunen i komplekse enkeltforløp Delta i forberedelse av elektive innleggelser Følge opp rekvirering av tekniske hjelpemidler • Lovverk hindrer optimal formidling av pasientdata i Profil • Innfrielse av Samarbeidsavtalene tar mye av koordinatorens tid og fokus - spesielt tjenesteavtale 3 og 5 o o o o o Varsel 1 og 2 (telefon/epost) Informasjonsutveksling Tilrettelegging for individuelle løp Koordinatoren samhandler med et foretak som heller ikke alltid er like godt forberedt Fortsatt en del uløste utfordringer nå i oppstartsfasen !!!