Nordreisa legekontor
Sonjatunveien 21
9151 Storslett
Fullmakt – oversending av journal
Jeg ber om at min journal blir oversendt til:
Navn på legekontor:
:
Lege
:
Adresse:
:
Pasientnavn
:
Fødselsnummer
:
Adresse:
:
Dato
:
Signatur
: