BarnBladet Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor • årgång 36 # 5/2011 tema: andning | D-vitamin F OTO : D E N I S E G R Ü N S T E I N Nyhet! Natusan® first touch. Utvecklad för den nyfödda hudens unika behov. Forskningen visar att spädbarnshud är nästan en tredjedel tunnare än vuxen hud1 och att den tappar fukt snabbare än hos vuxna.2 Dessutom får 60% av småbarnen torr hud någon gång under det första året 2 och upp till 50% får utslag på stjärten någon gång under blöjtiden.3 Hudvårdsprodukterna i serien Natusan first touch är utvecklade speciﬁkt för den nyfödda hudens behov och är fri från parfymer och färgämnen. Bakom Natusan ligger en omfattande dokumentation och mer än 60 års klinisk erfarenhet. Dokumenterad mild för huden Test av ingredienserna Test för säkerhet och tolerans Dermatologiskt testad No More Tears® - Mild mot ögat Test av ingredienserna In vitro tester, irritation och lakrimation In vivo tester, irritation och sveda Samtliga hudvårdsprodukter inklusive Tvättservetter och Schampo Zinksalva, Bath, Lotion, Schampo och Tvättservetter 1 Stamatas GN et al. Infant skin microstructure assessed in vivo differs from adult skin in organization and at the cellular level. Pediatric Dermatology, 2009; July/Aug issue. 2 Nikolovski J, et al. Barrier function and water-holding and transport properties of infant stratum corneum are different from adult and continue to develop through the ﬁrst year of life. J Invest Dermatol 2008; 128:1728–36. 3 Atherton D, Mills K. What can be done to keep babies’ skin healthy? RCM. Midwives 2004;7:288–290. Finns nu även på utvalda apotek! För mer information, besök www.natusanbaby.se eller maila nordicconsumerservice@its.jnj.com ” ledare . .................................................................................................................... 4 World Scout Jamboree, 2011. ......................................................................... 6 tema andning Hur andas barnet?............................................................................................ 10 Obstruktiv sömnapné. .................................................................................... 14 Uppdaterade riktlinjer för hlr till barn................................................. . 16 gästskribenten Anna Willman:”Ett samhälle som inte tar hand om sina barn – är inte ett samhälle jag vill ha”...................................................................20 1177.se – nu samlas kompetensen kring graviditet, barn och föräldraskap på ett ställe............................................................................................. 14 tema d -vitamin Nya rekommendationer av vitaminer. ......................................................... 24 Alla förskolebarn i Sverige behöver d-vitamin berikad kost. ............... 26 Betydelsen av vitamin d för barn och ungdom. .......................................... 30 aktuell forskare Erna Thörnqvist : Sagor istället för narkos.. ..................................... 34 boklådan Barnboken som skall hjälpa barn inför besök på ögonmottagningen.. .. 34 medlemssidor .......................................................................................................... 34 Utgivningsplan för 2012 Nr 1 2 3 4 5 6 Annonsstopp 23 januari 12 mars 21 maj 6 augusti 24 september 26 november Utgivning 6 februari 26 mars 5 juni 20 augusti 8 oktober 10 december Tema Allergi/Astma & Tolkverksamhet Diabetes & Långvarig smärta IBS/Probiotika & Barnets första år Vaccinationer & Nedsatt hörsel Sociala media & Sömn Hemsjukvård & Cystisk Fibros barnbladet #5/2011 3 ledare Bästa kolleger! N är jag skriver detta är det tio år sedan tragedin den 11 september 2001, dagen som förändrade världen. Många oskyldiga människor drabbades direkt och indirekt. Föräldrar förlorade barn och barn förlorade föräldrar. De barn som föddes denna dag är nu tio år gamla. Detta är tyvärr bara en av alla katastrofer som drabbar världen. Ibland känns det som den ena katastrofen avlöser den andra och det blir svårt att ta till sig. Terrorattentat som detta skapar sorg, skräck, stress och rädsla för långa tider framöver. Att ett barn drabbas av en sjukdom, att vara mobbad eller att bli placerad i familjehem eller på institutionen kan också vara katastrofer även om de bara drabbar få personer åt gången. Riksföreningen för Barnsjuksköterskor har genom Plan två fadderbarn i El Salvador. Plan arbetar bland annat med att skydda barnens rättigheter i katastrofsituationer. De hjälper till att hitta säkra platser för barnen och deras familjer, och ser till att det finns emotionellt stöd. I El Salvador har Plan funnits sedan 1976 för att hjälpa barnen med utbildning, hälsa och skydd mot våld. Det talas mycket om att ungdomar i dag är stressade; att det är mycket de ska göra och hinna med. Barn sover allt mindre. En orsak kan vara att det finns många frestande aktiviteter att tillgå via internet dygnet runt. Stress och sömn är nära knutna till varandra som ett moment 22. Kroppen behöver vila och sömn för att återhämta sig från en stressig period. Stress kan självklart orsaka sömnstörningar men sömnstörningar kan också skapa stress. Barn som inte sover, sover oroligt eller sover hos föräldrarna långt upp i åldrarna kan skapa oro hos föräldrarna. Självklart är inte sömnmedel till barn den bästa lösningen på den här typen av vardagsproblem. Vad familjer som upplever att de har problem med barnets sömn behöver är kloka råd från barnsjuksköterskor på BVC, skola, habilitering, sjukhus, 4 4 barnbladet #1 2011 barnbladet #4 2010 etc. som kan hjälpa till med att strukturera goda vanor och rutiner. Glöm inte att fråga om sömnen när ni möter familjerna. Debatterna kring barn är många i landet just nu och det är oerhört bra att barnen finns på agendan; att problem kommer upp till ytan och diskuteras i stället för att gömmas och glömmas. Jag skulle vilja uppmana alla barnsjuksköterskor att delta i debatterna och visa vad ni kan! Utbildningsdepartementet la i våras fram ett förslag på hur specialistsjuksköterskeutbildningarna ska se ut i framtiden, Riksföreningen för Barnsjuksköterskor har lämnat ett remis�svar så nu väntar vi igen och ser vad som händer härnäst. Hösten är här, skogarna är fulla av starkt lysande kantareller (som vi gärna plockar och smörsteker) och dagarna blir allt kortare. Förhoppningsvis har vi fått en ordentlig dos sol under sommaren för att klara dessa mörka dagar. Visst är det ändå mysigt att krypa upp i soffan, tända ett ljus och läsa Barnbladet. Temana i detta nummer är D-vitamin och andning. Andningsorganet som kan drabbas av både enklare och allvarligare sjukdomar men också påverkas av andra sjukdomar, problem eller omogenhet som t ex apnéer hos för tidigt födda. Andningen blir också tidigt engagerad vid t ex infektioner, hjärtfel och stress varför det är ett bra mått vid bedömning av barns hälsa och status. Må gott! Evalotte Mörelius Ordförande PS. Alla sjuksköterskor som jobbar inom neonatalvård, är intresserade av neonatalvård eller tar hand om för tidigt födda barns hälso- och sjukvård under uppväxten, vi ses på utbildningsdagen i november! DS. Prevenar 13 kan förhindra upp till 95% av alla fall av allvarlig pneumokocksjukdom hos barn under 2 år.1 Nu finns Prevenar 13 tillgängligt och kan administreras enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet (2+1)2. Prevenar 13 är en vidareutveckling av Prevenar och täcker ytterligare sex serotyper av Streptococcus pneumoniae – 1, 3, 5, 6A, 7F och 19A. Serotyp 19A är på väg att bli en vanlig orsak till allvarliga pneumokockinfektioner och är en serotyp som i hög utsträckning uppvisat resistens mot antibiotika3, 4. Prevenar 13 har bredast täckning av alla konjugerade pneumokockvacciner, vilket medför att upp till 95% av alla invasiva pneumokockinfektioner hos barn under 2 år kan förhindras1. *Täcker flest serotyper av alla konjugerade pneumokockvacciner1. polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent Prevenar 13, RX, EF, J07AL02m SPC 2010-12-10. Polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat. Indikation: Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom, pneumoni och akut otitis media orsakad av Streptococcus pneumoniae hos spädbarn och barn i åldern 6 veckor till 5 år. Injektionsvätska, suspension i förfylld spruta om 0,5 ml. För fullständig information om varningsföreskrifter, begränsningar och dosering, se www.fass.se. För aktuellt pris se www.apoteketfarmaci.se Referenser: 1. Darenberg J, Henriques Normark B. Vaccine 2009;27S:G27–G32. 2. Fass.se. 3. Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, et al; for Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. J Infect Dis 2007;196:1346–54. 4. Dagan R, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. J Infect Dis 2009;199:776–85. Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se PRE110620PSE14 ™ Att födas för liten Varje år föds ca 3000 barn i Sverige med låg födelsevikt, dvs. med en födelsevikt under 2500g. Det motsvarar ca 3-4% av alla födda, eller ca ett barn per skolklass (1). Svensk barnsjukvård ägnar en stor del åt barn med låg födelsevikt, framför allt genom den krävande och ofta långvariga vården av de extremt för tidigt födda barnen. Men faktum är att av barnen som föds med låg födelsevikt är det bara en bråkdel som är extremt prematurfödda. Över två tredjedelar av barnen hör till gruppen med ”marginellt låg födelsevikt”, motsvarande en födelsevikt på 2000-2500g. Men trots att de marginellt lågviktiga barnen är många så är kunskaperna kring denna grupp få och vi vet egentligen inte om de har ökad risk för framtida sjuklighet. I en pågående studie i Umeå och Stockholm försöker vi ta reda på mer om barn med marginellt låg födelsevikt. Vi har nyligen publicerat data som visar att de bland annat har ökad risk för järnbrist under första levnadshalvåret. Det var nog ingen som missade den italienska delegationen World Scout Jamboree, 2011 I somras, mellan 27 juli till 7 augusti kom hela Anna Lindholm Olinder Barnsjuksköterska, Sachsska barnsjukhuset, Södersjukhuset 6 barnbladet #5/2011 världen till Rinkaby utanför Kristianstad. Närmare 40 000 scouter från 150 länder samlades till World Scout Jamboree med temat Simply Scouting. Deltagarna var ungdomar mellan 14 och 17 år och därtill kom ett stort antal ledare och funktionärer, likaledes från hela världen. World Scout Jamboree anordnas vart fjärde år någonstans i världen ungefär som OS. I år var första gången Sverige fick möjlighet att stå värd för en världsjamboree. Förberedelserna har pågått sedan 2005. Två andra stora läger, Scout 2001 och Jiingijamborii 2007, har ordnats på samma plats. De lägren kan ses lite som en förövning. Jag hade förmånen att vara med i planeringsteamet för lägersjukvården. Planeringen för sjukvårdsomhändertagandet på Jamboreen började för drygt två år sedan. I planeringsarbetet har vi haft stor nytta av den erfarenhet och statistik vi hade från tidigare läger, flera av teamets medlemmar hade även varit med på de tidigare storlägren och andra storläger. Planeringsteamet bestod av läkare, sjuksköterskor, medicine studenter och en psykolog, totalt var vi cirka 20 personer med olika ansvarsområden. Teamets medlemmar kom från olika länder, och vårt gemensamma språk var engelska. Läkarna och sjuksköterskorna var verksamma inom olika specialiteter, det var barnläkare, barnsjuksköterskor, allmänläkare, distriktsjuksköterskor, gynekologer, barnmorskor, ortopeder, narkosläkare, ambulans och intensivvårdsjuksköterskor. Förutom planeringsteamet samlade sjukvårdssektionen ca 150 funktionärer, både läkare, tandläkare, sjuksköterskor, undersköterskor, ambulanspersonal, studenter och ”första-hjälpare” från hela världen. Allt sjukvårdsarbete utfördes, som sig bör inom scouting, patrullvis. Det fanns tre vårdcentraler och en specialistvårdcentral, ambulansverksamhet per cykel och bil, sjukvårdstransportörer samt många grupper som patrullerade det 3 km2 stora området med förstahjälpen utrustning. Sammanlagt drygt 3000 patientbesök klarades av under de tolv dagar lägret pågick. Arbetet inom sjukvården fungerade fantastiskt bra med tanke på att ”alla var nya på jobbet”, talade olika språk och var vana vid helt olika sjukvårdskulturer. Alla funktionärer och ledare arbetade ideellt och betalade samma lägeravgift som deltagarna, olika mycket beroende på varifrån man kom. Avgifterna var solidariskt satta så att deltagare från rikare länder hjälpte till att subventionera för dem som kom från fattiga länder. Patrullerna på vårdcentralerna innehöll alltid en läkare och en sjuksköterska med svensk legitimation och minst en svensktalande. De med svensk legitimation kom antingen från Sverige eller från något EU-land. Patrullen kunde också innehålla läkare och sjuksköterskor från andra länder utan svensk legitimation som fick arbeta under handledning av de legitimerade. Andra patrullmedlemmar var medicine studenter, undersköterskor och förstahjälpen arbetare. Samarbetet i de olika patrullerna fungerade mycket bra, alla var positiva och hjälpte till. Språkproblem och olika kulturella Let’s go fruity! Ny smak! NutriniKid Smoothie – ett kosttillägg som barnen gillar. Nu i ny smak – Bär och frukt. • Innehåller naturliga bär och frukter • Finns i två smaker: Sommarfrukt och Bär och frukt* • Mer för barnen att välja på • Barnvänlig återförslutningsbar ﬂaska • MF6 kostﬁberblandning för att magen ska må bra Båda smakerna förskrivs på Livsmedelsanvisning och kan beställas receptfritt på Apotek. ivs på kr rs kr rs KT Fö Fö Nutricia, tel. 08-24 15 30 www.nutricia.se L MÄR e vsm dels Li L MÄR visning an e vsm dels Li visning an ivs på * Bär och Frukt innehåller jordgubbe, hallon, äpple, päron, citron och morot KT synsätt löstes på ett fantastiskt sätt. En uppgift för sjukvårdssektionen var att sköta eventuell sjukvård på storsamlingarna. Storsamlingarna samlade upp till 50 000 personer och gästades av VIP personer, som t ex kungen och drottningen. Sjukvårdsorganisationen vid storsamlingarna var noga organiserad. Vi hade ett uppsamlingstält, där lättare skadade kunde tas om hand, eventuella svårare skadade skickades till Kristianstad eller till vår specialistvårdcentral. Lyckligtvis var det inga allvarliga incidenter. Det vanligaste var att folk blivit kalla och blöta, eftersom det ösregnade på en del av samlingarna. En av lärdomarna från lägret 2007 var att det var många patienter som behövde skickas till sjukhuset i Kristianstad, CSK, för röntgen, med stor belastning för både röntgenavdelning och akutmottagning. Därför ordnades med röntgen på plats. Lägret fick låna en mobil röntgenenhet från Mediel. Personal lånades ut från sjukhusen i Hässleholm, Kristianstad, Ystad och Trelleborg. ”Röntgenboden” var öppen 12-21 varje dag. Totalt utfördes mellan 10 och 20 röntgenundersökningar varje dag, sammanlagt 122 st, av främst extre- mitetsskelett. En annan erfarenhet från tidigare läger var att det var bra att ha tillgång till tandläkare. Halva lägret hade vi tillgång till en tandläkare i en speciell tandläkarhusvagn. Tandläkaren utförde akuta behandlingar och hjälpte till med tandställningar som hade lossnat. Arbetet på vårdcentralerna bestod mycket av egenvårdsråd vid t ex förkylning och småsår. Vi hade stor nytta av att ha en apotekstrailer på lägret dit vi kunde hänvisa scouterna. Vid svårare förkylningar fick de träffa läkare. Skavsår och nageltrång var en vanlig åkomma, båda behandlades ofta med fotbad i varmt såpvatten och omläggning. Ett läger som detta är en fantastisk möjlighet för världens alla scouter att träffa och lära känna andra människor över lands-, kultur- och religionsgränser! Man kan gärna beskriva det som ett gigantiskt fredsprojekt som skapar ökad förståelse och känsla av solidaritet med många goda minnen för resten av livet. De erfarenheter jag har fått från detta och andra scoutläger har jag haft stor nytta av även i mitt arbete som barndiabetessjuksköterska. Svenskt hjärttest räddar livet på nyfödda U SA:s hälsominister beslutade nyligen att alla barn som föds i USA ska screenas för livshotande hjärtfel innan de lämnar BB. Bakom beslutet ligger en studie från Sahlgrenska akademin och Västra Götalands BB-avdelningar, som visar att ett enkelt test kan rädda liv på nyfödda med akut livshotande hjärtfel. Fler länder står nu på tur att göra testet obligatoriskt. Ungefär ett till två barn per 1 000 nyfödda föds med så kallat ductus-beroende hjärtfel: ett akut livshotande tillstånd där det saknas normal förbindelse mellan hjärtat och antingen lungcirkulationen eller kroppspulsådern. När ductus arteriosus, ett blodkärl som bara står öppet under fosterlivet, gradvis stängs under dagarna efter födseln, blir blodflödet till lungorna eller kroppspulsådern strypt med cirkulationskollaps till följd. De flesta av dessa hjärtfel kan korrigeras med en eller flera operationer, men eftersom många barn med dessa hjärtfel saknar blåsljud upptäcks det sällan vid den läkarundersökning som görs innan barnet lämnar BB. Uppskattningsvis en tredjedel av alla nyfödda med ductus-beroende hjärtfel lämnar därför sjukhuset utan att deras kritiska hjärtfel 8 barnbladet #5/2011 upptäckts. I takt med att den genomsnittliga BB-vistelsen blir allt kortare riskerar antalet att öka. Forskare vid Sahlgrenska akademin lyckades under ledning av professor Ingegerd Östman-Smith i studier mellan 2004 och 2009 utveckla ett enkelt test där man med hjälp av en sensor på barnets högra hand och ena fot kontrollerar syrgaskoncentrationen i blodet innan barnet lämnar sjukhuset. Testet, kal�lat pulsoxymetri-screening, tar ett par minuter och utförs av barnmorska. När metoden prövades på 40 000 nyfödda i Västra Götaland upptäcktes 92 procent av barnen med ductusberoende hjärtfel. Studien från Sahlgrenska akademin har Fakta hjärtfel bland nyfödda Studien från Sahlgrenska akademin visade att bland spädbarn som lämnar sjukhuset med ett odiagnostiserat kritiskt hjärtfel var dödligheten 18 procent, eller ungefär ett av sex barn. Bland de som fått diagnosen på sjukhus var dödligheten 0,9 procent. Medan undersökningsperioden pågick dog inga nyfödda av odiagnostiserade hjärtfel av denna typ i Västra Götalandsregionen, jämfört med fem dödsfall i hemmet i jämförelseregionerna. sedan den publicerades i ansedda British Medical Journal fått ett enormt internationellt genomslag. Redan screenas alla nyfödda i Peking och doktor Anne de-Wahl Granelli, som baserade sin avhandling på metoden, har det senaste året bjudits in till Washington, Singapore, Vietnam och Argentina för att presentera resultaten. I september beslutade USA:s hälsominister att rekommendera att alla barn som föds i USA ska screenas enligt det svenska protokollet innan de lämnar BB. Flera svenska landsting har också infört testet, men en samordnad nationell rekommendation saknas. –Internationellt pratar man nu om ”the Swedish study” ochsenare i höst är jag inbjuden till Nanjing i Kina för att hjälpa dem att starta upp ett screeningprogram, säger Anne de-Wahl Granelli. Jag känner en enorm glädje över den genomslagskraft forskningen har haft. Alla medarbetare och kollegor som hjälpt oss med den kliniska delen av studien under tre och ett halvt år förtjänar att dela all uppmärksamhet som detta lett till världen över. Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Calma: En unik produkt utformad för bröstmjölk Med Calma kan barnet lätt skifta från bröstet till Calma och tillbaka till bröstet igen. Varje barn har ett unikt sugmönster med pauser för att svälja och andas. Genom att använda Calma kan barnet äta och pausa naturligt. www.medela.se/calma Calma har vunnit två prestigefyllda utmärkelser vid Kind and Jugend 2011 samt Barn & Babymässan 2010: En innovativ produkt med en nydanande teknik som får stor betydelse för mamma, pappa och barn under den första viktiga perioden i bebisens liv. Nappen för bröstmjölk gör det möjligt för barnet att växla mellan bröst och flaska, utan att amningen störs. calma_ad S_183x130.indd 1 2011-09-26 13:36 Tema / andning ”Hur andas barnet?” Att kunna svara på frågan om hur barnet andas – att kunna observera och bedöma andningen – är en viktig del av barnsjuksköterskans kompetens. Många tillstånd börjar med andningsproblem, utvecklas till andnöd och kan, om inget görs, övergå i andningssvikt. Felaktiga slutsatser kan leda till att barnet utsätts för risk och lidande och det kanske utvecklar komplikationer som hade kunnat undvikas. D e vanligaste andningsrelaterade orsakerna till inläggning på sjukhus är enligt DeFrances och Hall (refererad i Ball, Bindler & Cowan, 2010) pneumoni (31%), astma (25%) och akut bronkit / bronkiolit (25%). Bedömning av ett barns andning Berit Finnström Barnbladet Barn andas snabbare ju yngre de är. I tonåren närmar sig barnets andningsfrekvens den vuxnes (se tabell 1). Ball, Bindler och Cowan (2010) och Aylott (2006) tar upp olika faktorer som är viktiga i sjuksköterskans bedömning av ett barns andning: Kroppsläge och kroppsspråk ska ob- serveras när barnets andning bedöms. Kan barnet ligga ner är andningsproblemen oftast lindriga. Om barnet måste sitta upp och kanske intar en position där det sitter framåtlutat med armarna eller händerna 10 barnbladet #5/2011 stöttade mot knän/lår och samtidigt sträcker halsen bakåt är andningsbesvären allvarliga. Låt barnet sitta eller ligga i den position det själv väljer. Upprätt läge i förälders knä eller att höja sängens huvudända brukar vara det bästa för barn med andningsproblem. Bedöm andningens djup, frekvens och om barnet andas lätt eller är tungandat. Aylott (2006) skriver att andningsfrekvensen ska räknas som onormal om den avviker mer än 10% från normalvärdet och slutsatsen skall baseras på flera mätningar. Barnets puls ska också kontrolleras avseende frekvens och styrka (se tabell 2). Ökad puls och andningsfrekvens kan vara kroppens svar på syrebrist. Feber är en faktor som kan höja andningsfrekvensen, likaså om barnet är agiterat eller oroligt. Lyssna på lungorna med stetoskop. Kontrol- Tema / andning lera om andningsljuden är bilaterala. Hörs barnets andetag starkt eller svagt? Finns det områden där det inte hörs några andningsljud alls? Finns det biljud i form av pipande, väsande eller rosslande andning? Hur låter det och hur ser det ut när barnet andas? Finns det hörbar inspiratorisk eller exspiratorisk stridor? Om hindret sitter i svalget eller i övre delen av trachea är inandningen mer påverkad än utandningen. Sitter andningshindret i mellersta eller nedre delen av trachea eller i bronkerna är utandningen mest påverkad med exspiratorisk stridor eller pipande, väsande andning. Förekommer grunting vid utandning? Grunting kan höras hos spädbarn då barnet försöker hålla sina trånga luftvägar och alveoler öppna under utandningen genom att andas ut mot ett delvis stängt glottis och därigenom höja trycket i luftvägarna under utandningen (Aylott 2006). Är andningen ansträngd? Kan man se indragningar i epigastriet, mellan revbenen (intercostalt), vid halsgropen (jugulum) eller vid nyckelbenen (clavicula)? Använder barnet sina auxiliära andningsmuskler som ”tilläggsmuskler” för att orka med andningsarbetet? Förekommer näsvingeandning? Näsvingeandning uppstår då barnet försöker underlätta andningen genom att göra de övre luftvägarna större. Vilken färg har barnets slemhinnor och hud? Rosaröd, blek, cyanotisk eller marmorerad hudfärg kan tyda på syrebrist. Generell cyanos syns i munnens slemhinnor och på läpparna, nagelbäddar och öron. Förbättrar eller förvärrar gråt barnets hudfärg? Hostar barnet? Hostar barnet upp slem eller är hos- tan torr, skällande eller skrällande? Hostar barnet kraftfullt eller svagt? Notera förändringar i barnets beteende. Blir barnet mer eller mindre irritabelt eller rastlöst? Ändras barnets förmåga till aktivitet och respons? Kan barnet säga en hel mening utan att göra avbrott för att andas? Är skriket/gråten stark eller svag (Ball, Bindler & Cowan 2010)? Att göra en säker mätning av andningsfrekvensen är viktigt. Aylott (2006) refererar till flera studier som visar att antalet andetag/minut skall räknas på 60 sekunder och inte på 15 eller 30. Mätningar som baserats på 15 eller 30 sekunder tenderar att överskatta respirationsfrekvensen med 3-4 andetag/minut. Även WHO har rekommenderat att andningsfrekvensen skall räknas genom observation av barnet eller auskultation med stetoskop i minst 60 sekunder och helst utan att barnet är medvetet om att andningsfrekvensen räknas. Aylott (2006) trycker på vikten av att använda stetoskop och inte bara observera barnets andningsrörelser. Hewson (refererad i Aylott 2006) har visat att andningsfrekvens som avlyssnats med stetoskop på barn under 6 månader med snabb andning, låg 20 50% högre än när andningsfrekvensen räknades via observation av andningsrörelserna. Att lyssna med stetoskop var alltså en säkrare och pålitligare mätmetod. Utan stetoskop är det svårt att fånga upp de små, korta och snabba andetagen. En snabb Tabell 1. Normal andningsfrekvens/minut i olika åldrar and n i ng s f rekve ns kan vara ett tecken på Ålder Andningsfrekvens/minut sjukdomar i luftväNyfödd 30-60 garna eller lungorna, 1 år 20-40 eller att en metabolisk 3 år 20-30 acidos är under upp6 år 16-22 segling. 10 år 16-20 Att lyssna på ett 17 år 12-20 snabbandat barn med stetoskop är en utmaning. Sätt stetoskopet på höger sida upp mot axillen för att inte störas av hjärtljuden och räkna varje hörbar inandning (Aylott 2006). Man bör även lyssna på andra ställen för att göra en adekvat bedömning av barnets andning och eventuella biljud. Notera om exspirationsfasen är förlängd. Exspirationsfasen är normalt dubbelt så lång som inspirationsfasen Barnet får inte lämnas utan tillsyn eftersom tillståndet kan förändras snabbt och utrustning för andningshjälp skall finnas tillgänglig. Sätt alltid en pulsoximeter på barnet och koppla eventuellt upp barnet till en övervakningsenhet. Aylott refererar till Wheatly (2006) som fann att sjuksköterskor ibland förlitade sig enbart på pulsoximetern, vilket gjorde att t ex andningens djup och frekvens inte Tabell 2. Normal hjärtfrekvens/minut i olika åldrar noterades. En försämÅlder Hjärtfrekvens/minut rad elimination av CO2 syns t ex inte i 0 - 24 tim 120 +/- 40 saturationsvärdet och 1 - 7 dagar 130 +/- 40 eliminationen av CO2 8 - 30 dagar 150 +/- 40 1 mån - 1 år 140 +/- 30 är beroende av hur väl 2 - 6 år 110 +/- 30 barnets lungor venti6 - 10 år 100 +/- 30 leras. 10 - 16 år 90 +/- 30 Sjuksköterskan ska > 16 år 75 +/- 25 värna barnet och inte utsätta det för mer stress än nödvändigt. Den akuta situationen gör både barn och föräldrar oroliga och ängsliga. Barnets oro orsakas av svårigheten att andas men också av främmande miljö, provtagningar och undersökningar. Föräldrarna kan uppleva flera olika känslor som vrede, skuld och rädsla. Sjuksköterskan ska ge individanpassat stöd och support till både barn och föräldrar och erbjuda en så lugn omgivning som möjligt. Ball, Bindler och Cowan (2010) pekar på att andningsproblemen kan påverka barnets förmåga att äta barnbladet #5/2011 11 Tema / andning och dricka. Det är därför viktigt att övervaka barnets vätskeintag och urinproduktion. Riklig vätsketillförsel gör det lättare att hosta upp slem och tillför också energi till barnet. Barnet skall observeras noga avseende problem med att svälja eftersom sväljningssvårigheter kan vara första tecknet på epiglottit som oftast orsakas av hemophilus influenze, en numera ovanlig sjukdom i Sverige tack vare vårt vaccinationsprogram. Iv-tillförsel kan bli nödvändigt för att tillföra vätska och ge barnet möjlighet till vila. Sjuksköterskan skall kontinuerligt rapportera och dokumentera förändringar i barnets tillstånd. Att etablera en bra kommunikation med barnet och föräldrarna är viktigt. Lite större barn ska ges möjlighet att själva kunna berätta hur det känns och om and- ningsbesvären minskar eller ökar. Sjuksköterskan ska vara tillgänglig och inge trygghet. Föräldrar tar oftast ett stort ansvar och ska hela tiden kunna diskutera barnets tillstånd med sjuksköterskan (Ball, Bindler & Cowan, 2010). Referenser Aylott, M. (2006). Observing the sick child: Part 2a Respiratory assessment. Paediatric Nursing. 18(9) 3844. Ball, J., Bindler, R.C., & Cowen, K.J. (2010). Child health nursing: partnering with children & families. 2nd ed. New York: Pearson. Faktagranskad av Eva Kokinsky, anestesiolog. Riktlinjer för att säker mätning med pulsoximeter (POX) • Sätt sensorn på ett rent och torrt ställe som är exponerat för minimal rörelse. På små barn kan det vara en hand eller en fot och på större barn en finger- topp eller i örsnibben. Undvik naglar med nagellack eftersom det kan störa sensorns förmåga att avläsa syremättnaden. • Läs av nivån för syremättnad då barnet är eftersom den syrgasbärande hemoglobinnivån är låg. Ett normalt pulsoximetervärde är således inte en garanti för adekvat syrenivå i vävnaderna. • Kontrollera att barnets hjärtfrekvens på pulsoximetern motsvarar den reella frekvensen. • Pulsoximetern kan ha svårighet att rätt eller solsken eftersom det kan ge falskt och kärlen kontraherade eller om den höga värden. • Kontrollera barnets hemoglobinvärde. Om barnet har anemi kan syrenivån i barnbladet #5/2011 mättnaden i blodet visar normal nivå, stilla eftersom rörelse kan ge fel värde. • Undvik att utsätta sensorn för starkt ljus 12 vävnaderna vara låg trots att syrgas- avläsa pulsen om extremiteten är kall perifera cirkulationen är nedsatt av an- nat skäl t ex chock eller rytmrubbningar. (Källa: Ball, Bindler & Cowan, 2010). Althéra ® Hypoallergen specialnäring vid komjölksproteinallergi • God och mild smak • Unik hydrolyseringsprocess • Högt laktosinnehåll, som i bröstmjölken Nestlé kundservice: 020-78 00 20 Nestlé HealthCare Nutrition stöder WHOs kod om att bröstmjölk är barnets bästa föda Tema / andning Obstruktiv sömnapné Obstruktiv sömnapné är vanligt hos barn men symptomen på sjukdomen kan vara mycket ospecifika och diagnosen kan därför ibland förbises. Obehandlat kan sömnapné leda till allvarliga komplikationer och därför är det viktigt att vi som arbetar med barn inom hälso- och sjukvården känner till symptomen för att tidigt kunna ställa diagnos och ge rätt behandling. Anna Borgström ST-läkare ÖNH-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset anna.borgstrom@karolinska.se 14 barnbladet #5/2011 S [4], neurokognitiv påverkan med inlärningssvårigär vanligt hos barn, och förekommer hos heter och beteendestörningar[5], samt påverkan på upp till 11%[1]. SAS är ett begrepp som inne- cirkulationen, i avancerade fall med hjärtsvikt som fattar ett spektrum av symptom, från de mildare följd[6]. Därför är det viktigt att tidigt hitta de barn formerna med enbart snarkning till den svåras- som har sömnapné. Behandlingen utgörs i de flesta te formen med andningsuppehåll (apnéer) under fall av operation på en Öron- Näs- och Halsklinik där man opererar sömn, obstruktiv bort tonsillerna sömnapné (OSA). och adenoiden för Sömnapné föreatt öka utrymmet kommer hos upp i svalget och därtill 3% av alla barn med luftvägen. och är allra vanliDiagnosen gast vid 2-5 års ålOSA hos barn der[2]. Orsaken ställs idag oftast är i de flesta fall utifrån anamolika grad av förnes, klinisk unträngning av de dersökning och övre luftvägarna eventuellt något på grund av förfrågeformulär. Ibstorade tonsilland är det lätt att ler och förstorad Polysomnografisk patient vid ett amerikansk sjukhus ställa diagnos; föradenoid. Man har kunnat se att det finns en ökad familjär förekomst; äldrarna har kanske observerat andningsuppehåll ett barn med en förälder eller syskon som har eller (apnéer) och kan rapportera detta. Så tydligt är det har haft OSA har en flerfaldigt ökad risk att drab- dock långt ifrån alltid och symtomen på sömnapné kan hos barn vara mycket ospecifika och kan variera bas[3]. Sömnapné ger en störd sömnkvalitet med med barnets ålder. Hos de minsta barnen (<1år) ses sömnfragmentering och återkommande episoder främst störd/orolig sömn och eventuellt failure to av syrebrist. Det kan leda till allvarliga komplika- thrive. Hos de lite större barnen kan bilden dominetioner som påverkan på tillväxt (”failure to thrive”) ras av beteendestörningar med hyperaktivitet, gnälömnrelaterad andningsstörning (SAS) Tema / andning lighet och aggressivitet. Sängvätning kan också vara ett symptom på OSA [7], man tror att det kan bero på att sömnstörningen kan påverka den hormonella balansen. Hos barn i skolåldern kan man se en ADHD-liknande bild med inlärningssvårigheter, koncentrationsproblem och beteendestörningar med aggressivitet eller depression. Dagtrötthet som är vanligt hos vuxna med sjukdomen behöver inte vara ett framträdande symtom hos barn med OSA. Vid undersökning av barnet i vaket tillstånd kan man se stora tonsiller (men man har inte kunnat påvisa något direkt samband mellan tonsillstorlek och grad av sjukdom[8]), nästäppa, munandning, grötigt tal, bettfelställning (högt gomvalv), trattbröst och avplanande viktkurva. Högriskgrupper Symptomen vid OSA hos barn kan alltså vara mycket ospecifika. Är man inte medveten om detta kan bilden feltolkas och ge upphov till onödiga utredningar och fördröja diagnosen. Det gäller att vara uppmärksam på dessa symtom och ha sömnapné i åtanke i mötet med barn inom hälso-och sjukvården. Många oroliga föräldrar till barn med sömnapné får höra att ”det växer bort”, men med tanke på de allvarliga komplikationer som kan uppstå vid sjukdomen är det viktigt att uppmärksamma symtom och utreda vidare för att tidigt kunna ställa diagnos och behandla. Studier har visat att en del av de komplikationer som orsakas av OSA (t ex inlärningssvårigheter) tydligt förbättras efter behandling [9]. Vissa barn tillhör högriskgrupper när det gäller att utveckla obstruktiv sömnapné. Detta gäller bland annat barn med Downs syndrom, ansiktsanomalier (t ex liten underkäke), neuromuskulära sjukdomar, obesitas, läpp-käk-och gomspalt (LKG) och lågviktiga barn. I dessa speciella fall kan det vara värdefullt att göra en utförlig sömnundersökning, en så kallad polysomnografi (PSG). Då övernattar barnet med en förälder på sömnlaboratorium och under en natts sömn mäter man flera parametrar vad gäller andning, EEG, EKG mm. Tänk på obstruktiv sömnapné Tillgängligheten för en sådan omfattande sömnundersökning är dock begränsad, det finns bara enstaka sömnlab i Sverige som gör PSG på barn. I Stockholm finns ett sömnlab på ÖNH-kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge som gör flera barn-PSG i veckan. Vid tveksamheter vad gäller diagnostik eller behov av vidare utredning kan man vända sig till en ÖNH-specialist för råd. Sammanfattningsvis: i mötet med barn på BVC, på barnmottagninga, etc; tänk på obstruktiv sömnapné! Studier har visat att en del av de komplikationer som orsakas av OSA (t ex inlärningssvårigheter) tydligt förbättras efter behandling. Referenser: [1] Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 242-252 [2] Ward SL, Marcus CL. Obstructive Sleep Apnea in Infants and Young Children. J ClinNeurophysiol 1996; 13; 198-207 [3] Friberg D et al. Sibling Risc of Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Adenotonsillar Hyperttrophy. Sleep 2009 Aug 1; 32(8): 1077-83 [4] Marcus CL et al. Determinants of Growth in Children with the Obstructive Sleep Apnea Syndrome. J Pediatr 1994 Oct; 125(4): 556-62 [5]Kaemingk KL et al. Learning in Children and Sleep Disordered Breathing; Findings of the tuCASA prospective cohort study. J Int Neuropsychol Soc 2003 Nov; 9(7)1016-26 [6] Duman D et al. Impaired Right Ventricular Function in Adenotonsillar Hypertrophy. Int J Cardiovascular Imaging 2008; 24: 261-67 [7] Weissbach et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngology 2006 Aug; 70(8): 1315-6 [8] Nolan J, Brietzke SE. Otolaryngol Head Neck Surg 2011 Jun; 144(6): 844-50 [9] Stradling JR et al. Effect of Adenotonsillectomy on nocturnal Hypoxemia, Sleep Disturbance and Symtoms in Snoring Children. Lancet 1990 feb 3; 335 (8684): 249-53. barnbladet #5/2011 15 Tema / andning Uppdaterade riktlinjer för HLR till barn Vart femte år sker en internationell översyn av alla riktlinjer för hjärt-lungräddning, HLR. Syftet är att ändringarna ska leda till förbättrad överlevnad efter hjärtstopp och alla medicinska och pedagogiska förändringar baseras på den senaste forskningen. D et är hela tiden en avvägning av vilka Gunilla Solton BarnHLR-koordinator Pediatriskt Kliniskt TräningsCentrum Drottning Silvias Barnoch Ungdomssjukhus, Göteborg gunilla.solton@ vgregion.se forskningsresultat som är så viktiga att det är värt att många, både sjukvårdspersonal och allmänhet, ska lära om. European Resuscitation Council, ERC ansvarar för de europeiska riktlinjerna och Svenska HLR-rådet för anpassningen till svenska förhållanden. Denna gång, 2010, ger revideringen av riktlinjerna för HLR mer förstärkningar av 2005 års relativt stora ändringar. Det tar sedan cirka ett år att anpassa alla utbildningar efter de nya direktiven. Att nå ut med nya direktiv till alla, både sjukvårdspersonal och allmänhet innebär ett stort informationsarbete. Svenska HLR-rådet presenterar de nya riktlinjerna och alla omarbetade utbildningsprogram på den nationella HLR kongressen i Göteborg den 1011 oktober i år, 2011. Det blir också startpunkten för HLR-utbildning enligt de nya riktlinjerna. Vad blir det då för förändringar och på vilket sätt kan överlevnaden bli bättre? Det råder fullständig enighet i Europa att barn-HLR alltid ska börja med inblåsningar oavsett om det är allmänhet eller sjukvårdspersonal som utför HLR på ett barn. Eftersom den övervägande anledningen till att barn får hjärtstopp beror på sviktande andningsfunktion är det oerhört viktigt. Om inte andningssvikten hävs utvecklar barnet hjärtstopp sekundärt till andningssvikten. Försämrad syresättning och försämrad förmåga att andas ut koldioxid påverkar hjärtat negativt och leder till successivt sjunkande hjärt- 16 barnbladet #5/2011 frekvens och hjärtstopp. Den vanligaste hjärtrytmen vid hjärtstopp hos barn är därför asystoli, vilket inte kan behandlas med defibrillering. Möjligheten att återfå spontan cirkulation beror i högsta grad på om barnet ventileras och syresätts tillräckligt. Tyvärr har lösnummersäljande tidningar lyckats få många att tro att det skulle räcka med enbart hjärtkompressioner men så är inte riktlinjerna, inte ens när det gäller HLR till vuxna. Det finns studier som visat att det kan vara lika effektivt med enbart hjärtkompressioner till vuxna med hjärtstopp där orsaken har sitt ursprung i hjärtats muskel och/eller retledningssystem men inte vid annan orsak. I dag rekommenderas HLR utan inblåsningar endast om den person som ska utföra HLR inte kan eller vill göra inblåsningar. Det är inte heller användning av en defibrillator, eller i mer populära ord en så kallad hjärtstartare, som kommer att hjälpa de flesta barn med hjärtstopp, utan luft ner i lungorna! HLR till ett barn ska alltså även fortsättningsvis alltid påbörjas med fem inblåsningar. Sjukvårdspersonal gör sedan 15 kompressioner och två inblåsningar, 15:2 och allmänheten 30 kompressioner och två inblåsningar, 30:2. Antalet kompressioner till både barn och vuxna ökades redan vid revideringen 2005. Då konstaterades att det tar längre tid än vad man tidigare känt till att bygga upp ett blodryck med hjälp av bröstkompressioner och på så sätt få cirkulation till kroppens viktiga organ. Vid varje avbrott för inblåsningar måste processen börja om. Vid HLR till Tema / andning A-HLR BARN Avancerad hjärt-lungräddning barn är det en avvägning att få till så mycket ventilation som möjligt utan att ge avkall på cirkulationen till vitala organ. Valet blev relationen 15:2 för sjukvårdspersonal som genom regelbunden träning ska kunna utföra effektiv HLR till barn. Det finns två anledningar till att lekmän får lära sig relationen 30:2. Dels kan det tänkas gå betydligt längre mellan träningstillfällena och därför kan det vara svårare att få till effektiva kompressioner, dels kan vuxen- och barn-HLR tränas på ett enkelt sätt vid samma tillfälle där förstås barn-HLR alltid påbörjas med fem inblåsningar. Allt i förhoppning att fler personer ska våga och kunna ge HLR även till barn. Tid är en mycket viktig faktor vid behandling av hjärtstopp, inte minst när det gäller barn. En liten men i sammanhanget viktig tidsvinst, sker om bedömningen förkortas när och om hjärtkompressioner ska startas. Studier har visat att även vana sjuksköterskor och läkare har svårt att med bestämdhet konstatera puls inom 10 sekunder, vilket är den maximala tiden för pulskontroll. Genom att istället basera bedömningen på begreppet ”livlöshet” för både allmänhet och sjukvårdpersonal skulle hjärtkompressioner kunna påbörjas tidigare. Pulskontroll flyttas därför fram till när barnet blivit uppkopplat mot EKG-övervakning. Vad innebär då livlöshet, det vill säga avsaknad av tecken på liv? När du tar i barnet för att få det att reagera, får du ingen respons, barnet känns slappt och utan någon som helst tonus. Du ser att barnet är blekt och har gråaktigt hudton. Barnet har ingen egen andning och hostar inte heller emot eller reagerar på annat sätt när du blåser ner luft i lungorna. Du påbörjar därför även hjärtkompressioner. Din bedömning har alltså skett utan avbrott under den tid som du samtidigt agerat efter handlingsplanen för barn-HLR. Allt som kan innebära en tidsvinst och på så sätt leda till mer effektiv HLR, ger barnet bättre möjlighet att återfå spontan cirkulation. 2010 års riktlinjer lyfter ytterligare fram vikten av effektiv HLR och det betydelsefulla i att minimera alla former av avbrott i HLR. Noggrann planering vid åtgärder, förflyttningar och vid byten mellan dem som ska komprimera rekommenderas, eftersom det vid varje avbrott blir ett uppehåll i barnets lilla och konstgjorda cirkulation och blodtrycket måste byggas upp igen. ”Push hard and fast” var ett begrepp som återkom vid flera tillfällen under ETCs konferens i Porto, november 2010. Kompressionsfrekvensen ska numera ligga över 100 men under 120 kompressioner per minut. Kompressionspunkten är densamma men tydliggörs med begreppet ”nedre delen av bröstbenet”. Som förut ska man undvika att komprimera över bröstbensspetsen. Kompressionsdjupet är en tredjedel av bröstkorgens djup, vilket nu förtydligas med att det innebär ca 4 cm till barn Bedöm livstecken, larma, starta HLR och hämta akututrustning Barn <1 år 1 år till puberteten 5 inblåsningar Samordna kompressioner och inblåsningar, 15:2 Ventilera med 100% syrgas Starta och anslut defibrillator/övervakning Analysera rytm Kontrollera puls Pulslös ventrikeltakykardi Ventrikelflimmer Asystoli Bradykardi <60/min Pulslös elektrisk aktivitet Defibrillera x 1 (4J/kg) HLR i 2 minuter 15:2 Kärlingång inom 60 sekunder: Intravenös HLR i 2 minuter 15:2 Återkomst av spontan cirkulation Vård efter hjärtstopp Intraosseös Alla akutläkemedel kan ges intraosseöst Adrenalin - Ge omedelbart vid asystoli/ PEA/bradykardi. Ge efter 3:e defibrilleringen vid VF/VT. Upprepa var 4:e minut. Tubstorlek, läkemedel och doser vid cirkulationskollaps hos barn Ges enligt läkarordination Ålder Vikt 0 3 kg 3 mån 5 kg 1 år 10 kg 5 år 20 kg 9 år 30 kg 12 år 40 kg 14 år 50 kg Vuxendos Endotrakealtub inv. diameter 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 7,0 7,0 7,0-8,0 Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg, 0,1 ml/kg 0,3 0,5 1 2 3 4 5 10 ml 6 10 20 40 60 80 100 100 ml Ringer-Acetat 20 ml/kg 60 100 200 400 600 800 1000 Glukos 100 mg/ml 5 ml/kg 15 25 50 100 150 200 250 1 1,7 3 7 10 13 17 0,15 0,25 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 12 20 40 80 120 150-200 150-200 Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml/kg Cordarone® (15 mg/ml)* 5 mg/kg, 0,33 ml/kg Xylocard (20 mg/ml) 1 mg/kg, 0,05 ml/kg Defibrillering 4 J/kg mm ml ml 20 ml ml 150-360 Överväg - Vätskebolus 10-20 ml/kg - Antiarytmika - Acidoskorrigering Korrigera reversibla orsaker - Hypoxi - Hypoglykemi - Hypotermi - Hypovolemi - Hyper/hypokalemi - Tamponad Tensionspneumothorax Toxiska tillstånd Trombo-embolier i lungorna J *Cordarone® 50 mg/ml. 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml 490-40802 Rev C Beställs från: www.hlr.nu © Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2011 © Illustrationer och design, Laerdal 2011 ©HLR-rådet 490-40802 Rev C.indd 1 under ett år och ca 5 cm till barn över ett år samt ca 6 cm till vuxna. Eftersom det är tröttsamt att utföra kompressioner även till ett barn, rekommenderas att man byter av varandra efter två minuter. Så fort det finns mer resurser ska barnet få ytterligare hjälp enligt handlingsplanen för avancerad HLR till barn. Återigen betonas effektiv HLR. God kompressions- och ventilationsteknik är den grundläggande förutsättningen för att barnet ska kunna återfå spontan cirkulation. Var därför alltid uppmärksam på att basal HLR verkligen utförs under hela hjärtstoppssituationen! Det är lätt att tappa fokus när så mycket ska ske runt omkring. Som tidigare ges syrgas alltid i så hög koncentration som möjligt under den akuta situationen. Kontrollera att barnets bröstkorg höjer och sänker sig vid varje inblåsning oavsett vad du använ- barnbladet #5/2011 17 25.05.1 Tema / andning der för ventilationsutrustning. Det är oftast bättre att använda mask och blåsa eller andningsmask än att utsätta barnet för långa intubationsförsök. Svalgtub är i många fall ett oumbärligt hjälpmedel. Intubation ska ske av vana utförare, vilket enligt riktlinjerna innebär inom 30 sekunders tid. När barnet är intuberat sker ventilation och kompressioner parallellt med en ventilationsfrekvens på inte mer än 10-12 andetag per minut för att undvika hyperventilation. Barnet ska så snart som möjligt kopplas upp mot någon form av EKG-övervakning och det är nu som pulsbedömning görs enligt 2010 års riktlinjer. Analys av rytm och kontroll av puls sker sedan kontinuerligt varannan minut efter handlingsplanen för avancerad HLR till barn. Om du ser en rytm på EKG som inte kan ge någon puls (ventrikelflimmer, asystoli eller svår bradykardi under 60/min hos ett livlöst barn, vilket jämställs med asystoli) behöver du inte utföra pulskontroll utan fortsätter direkt enligt handlingsplanen. Nästa steg är att skapa infart för akutmediciner och vätsketillförsel. Rekommendationen är nu att det inte ska ta mer än 60 sekunder att få till en infart. Sätt därför intraosseös nål direkt om ett barn med hjärtstopp saknar kärlingång. Konstateras asystoli, puls under 60/min eller pulslös elektrisk aktivitet, PEA, ges adrenalin så fort infart finns. Inga läkemedel skall längre tillföras via endotrakealtub på intuberat barn. Även om det är mycket ovanligt att barn har en defibrillerbar rytm, endast ca 10%, ska alltid en defibrillator finnas till hands. Vid konstaterat ventrikelflimmer/pulslös ventrikeltakykardi är defibrillering direkt livsavgörande och måste därför vara den mest prioriterade insatsen. Efter defibrillering ges omedelbart HLR i två minuter, sedan sker en ny analys, allt enligt 2005 års oförändrade riktlinjer. Adrenalin har däremot flyttats för att nu ges efter den tredje defibrilleringen. I samma fas ges även antiarytmika. Används amiodaronhydroklorid ska det spädas eftersom det är kärlretande. Spädningsinstruktioner finns på handlingsplanen för A-HLR till barn. Manuell defibrillering rekommenderas 18 barnbladet #5/2011 hypotermibehandling. Det finns anledning att tro att sänkning av kroppstemperatur hos mellangruppen, det vill säga barn, kan minska skador efter hjärtstopp. Det pågår en diskussion om all hypotermibehandling men många är överens om att en i alla fall måttlig sänkning av kroppstemperaturen är en viktig del av vården efter hjärtstopp. Det är ingen tvekan om att feber alltid ska förebyggas och behandlas intensivt eftersom förhöjd kroppstemperatur ökar syrgaskonsumtionen och inverkar negativt på en redan skör cirkulation. vid enheter som vårdar barn. Halvautomatisk defibrillator (AED) kan användas i andra miljöer och då med barnelektroder som reducerar mängden energi till barn i åldrarna 1-8 år. Det finns enstaka fallrapporter med lyckad defibrillering till barn yngre än 1 år med AED men defibrillerbar rytm är mycket ovanligt hos barn i denna ålder. Det saknas fortfarande fullständiga riktlinjer för vård efter hjärtstopp hos barn men så fort barnet återfått spontan cirkulation ska respiration och cirkulation optimeras och noggrant övervakas för att minska risken för nytt hjärtstopp och sekundära skador. Syrgastillförseln bör hållas på en nivå så att barnet uppnår en saturation på 94-98%. För barn med cyanotiska hjärtfel gäller andra riktvärden. Med hjälp av blodgasanalyser strävar man efter att hålla barnets koldioxidnivå normal eftersom hyperventilation ger en vasokonstriktion av blodkärlen i hjärnan vilket medför en risk för ytterligare hjärnskada. Hyperventilation kan också minska det venösa återflödet till hjärtat vilket är bekymmersamt både under och efter hjärtstopp. Inotropi och vätsketillförsel kan bli aktuellt för att hålla uppe blodtrycket. Barn kan variera snabbt i blodsockervärden, det är därför viktigt med täta blodsockerkontroller och tidig behandling för att undvika hypooch hyperglykemi. Vid hjärtstopp hos nyfödda och vuxna finns riktlinjer för aktiv Det är givetvis bättre att förebygga än att behandla. Utanför sjukhus förhindras många olyckor genom ett väl uppbyggt barnsäkerhetstänkande som exempelvis bilbarnstolar och annan barnsäkerhetsutrustning och inte minst genom god tillsyn över barnen. På sjukhus är det absolut viktigaste att alltid vara observant på tecken på andningsproblem och tidigt understödja barnets egenandning samt ge snabb ventilationshjälp, allt för att barn inte ska hamna i den svåra situation som hjärtstopp innebär. ERC lyfter också fram att utbildning och satsningar på Mobila Intensivvårds Grupper (MIG) också till barn, sannolikt kan minska antalet hjärtstopp på sjukhus. Även vikten av regelbunden träning, gärna i form av scenarier för att utveckla samarbete, ledarskap och praktiskt handlande, presenterades som nya tankar under konferensen. Här har Sverige kommit jämförelsevis långt och inom barnområdet finns Svenska HLR-rådets utbildningar både i grundläggande barn-HLR (tidigare ”Livräddande första hjälp till barn”) sedan 1997 och avancerad HLR till barn, A-HLR till barn, sedan 2008 där träning i form av scenarier ingår. Svenska HLR-rådet rekommenderar att alla inom sjukvården ska ha utbildning i grundläggande barnHLR samt att all HLR repeteras årligen. De sjuksköterskor och läkare som i sitt yrke kan komma att behöva ta hand om svårt sjuka barn, prehospitalt eller på sjukhus, rekommenderas gå utbildningen Avancerad HLR till barn och repetera i form av scenarier tillsammans med sina arbetskamrater. Mer information om riktlinjer och utbildningar finns på HLR-rådets hemsida www.hlr.nu. K SÄL J heart.se RECEPTF TT RI P Å S A POTE Fresenius Kabi AB, 751 74 Uppsala Tel 020-116 68 44 www.fresenius-kabi.se barnbladet #5/2011 19 ästskribenten Gästskribenten Gästskribenten Gästskribenten Gästskribenten 20 ”Ett samhälle som inte tar hand om sina små – är inte ett samhälle jag vill ha” M aja 5 år står på gräsmattan och tittar upp Ania Willman, leg. sjuksköterska, vårdlärare, filosofie doktor och ordförande i Svensk sjuksköterskeförening barnbladet #5/2011 på morfar som sitter i fönstret på andra våningen. Morfar målar fönster. Han sitter med ryggen mot Maja, håller sig i fönsterkarmen med ena handen och målar vitt på den röda stugans fönsterfoder. ”Tänk om Du ramlar ner, morfar”, säger Maja. ”Ja, då bryter jag nacken av mig”, svarar morfar. ”Har Du gjort det någon gång?”, undrar flickungen bekymrat. Själv sitter jag på bänken under äppelträdet och åhör dialogen. Det roar mig att höra deras samtal och samtidigt skingrar det mina dystra tankar om barns utsatthet. Tankar som poppat upp vid genomläsning av en rad rapporter. En rapport handlar om Vården i Almedalen (Gullers Grupp, 2011) och där anges att ungdomar med diabetes typ 1 lämnar grundskolan med lägre snittbetyg än ungdomar utan sjukdomen. Hälften av föräldrarna till barn med diabetes känner sig inte trygga med skolans stöd. Diabetessjuksköterskan i Jönköping berättar att det finns exempel på att barn nekats plats på förskolan eftersom personalen inte ansett sig kunna sköta om barnet. Å andra sidan är detta det enda inslaget om barn i denna rapport från politikerveckan i Almedalen. Jag tror att rapporten faktiskt speglar hur lite vi uppmärksammar barn och barns villkor i samhället idag, och det är ju ännu en dyster tanke. Denna tanke får mothugg i inledningen till den andra rapporten som handlar om barns ekonomiska utsatthet (Salonen och Rädda Barnen, 2011). Där anges att barns villkor i samhället fått en intensifierad välfärdspolitisk uppmärksamhet under senare år. Denna uppmärksamhet kommer sig av att Sverige liksom många andra länder skrivit under Barnkonventionen som FN antog år 1989, och som anger att barn har rätt till ett värdigt liv och en trygg utveckling. En av konventionens artiklar handlar om barns rätt till en skälig levnadsstandard (Artikel 27). I mitt tycke motsäger författarens resultat detta påstående om ökad uppmärksamhet åt barns välfärdspolitiska villkor. Studien visar nämligen att generella förbättringar i barnfamiljers ekonomiska villkor fram till år 2008 har inneburit en relativ ökning av skillnaderna mellan fattigare och rikare barnhushåll. De allra rikaste barnhushållen drar ifrån i inkomststandard, medan de fattigaste hushållen tenderar att halka efter, jämfört med medel- och högstandardhushållen. Den ekonomiska utsattheten är större för yngre barn, förskolebarn, jämfört med skolbarn. Risken att leva i ett fattigt hushåll är numera drygt fem gånger så hög bland barn med utländsk bakgrund jämfört med barn med svensk bakgrund (5,46 gånger så hög jämfört med 3,99 år 2000). Risken för ekonomisk utsatthet är mer än tre gånger så hög bland barn till ensamstående föräldrar jämfört med barn till samboende föräldrar, 24,7 respektive 8,1 procent år 2008. Under åren 2007 och 2008 har den ekonomiska utsattheten minskat tydligast bland barn till ensamstående föräldrar, från 25,9 till 24,7 procent eller från 105 000 till 97 000 barn. Alltså en skillnad på 8 000 barn… inget tecken på en intensifierad välfärdspolitisk satsning enligt min bedömning. Snarare ett tyd- ligt uttryck för att 97 000 barn lever under knappa villkor och att utsattheten ökar. I rapporten anges att antalet hushåll med mindre än hälften av medianinkomsten har ökat något bland samtliga hushåll, men för ensamstående barnhushåll i synnerhet. I denna typ av hushåll ökade andelen ekonomiskt utsatta hushåll från 5 procent i början av 1990-talet till 7-8 procent under 2000-talets fem första år. Därefter har det ökat från 7,7 procent år 2005 till 14,6 procent år 2008, dvs. närmast en fördubbling på senare år! Barn har rätt till ett värdigt liv och i ett värdigt liv ingår en skälig levnadsstandard. Man kanske kan önska att politikerveckan i Almedalen nästa gång handlar om barnens villkor i samhället? Ett samhälle som inte tar hand om sina små är inte ett samhälle jag vill ha. Litteratur Gullers Grupp (2011) Rapport: Vården i Almedalen 2011. www.gullers.se Salonen, T. och Rädda Barnen, (2011). Årsrapport 2010 Barns ekonomiska utsatthet. Utbildningsdag Riksföreningen för Barnsjuksköterskor Med fokus på den senaste forskningen inom neonatal omvårdnad Tid och plats: 18 november, 08.30 – 17.00, Piperska Muren Scheelegatan 14, STOCKHOLM Program Si s ta ob kt an mä ln in gs da Anmälan och priser, se RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.org För ytterligare upplysningar kontakta Annica Örtenstrand 070-717 10 30 er Registrering och utställning Inledning Hugo Lagercrantz, barnets hjärna, betydelsen av skydd och stimulans. Evalotte Mörelius, stress och samspel på neonatalavdelningen. Kaffe och utställning Agneta Kleberg, hur föräldrar tolkar barnens språk med hjälp av NIDCAP. Kerstin Hedberg Nyqvist, hudnära vård på neonatal avdelningen Helena Wigert, föräldrars upplevelse av delaktighet. Lunch och utställning Marianne Nordhov, effekter av interventionsprogrammet MITP. Annica Örtenstrand, effekter av familjecentrerad vård. Kaffe och utställning Eva Berggren Broström, barn med BPD, hur mår de efter utskrivningen? Helena Martin, vaccinationer och uppföljning av underburna barn på BVC Avslutning g1 5o 08.30 09.00 09.15-09.45 09.45-10.15 10.15-10.45 10.45-11.15 11.15-11.45 11.45-12.30 12.30-13.45 13.45-14.30 14.30-15.00 15.00-15.00 15.30-16.15 16.15-16.45 16.45-17.00 barnbladet #5/2011 21 1177.se Nu samlas kompetensen kring graviditet, barn och föräldraskap på ett ställe! S Maria Bång Projektledare 1177.se edan landstingen köpt webbplatsen Growingpeople (GP), har ett stort arbete gjorts för att ta vara på innehållet och integrera det med den befintliga sajten 1177.se. När GP släcks i oktober hälsas därför blivande föräldrar, föräldrar och professionen välkomna till 1177.se. I nära samarbete med barnprofessionen ute i landet har två nya temaavdelningar skapats på 1177.se, landstingens webbplats riktad till allmänheten: Tema Gravid och Tema Barn och föräldrar. I dessa har innehåll från GP integrerats och utvecklingen fortsätter nu i samarbete med barnprofessionen och användarna själva. Syftet med temaavdelningarna är att blivande föräldrar och föräldrar ska hitta saklig, pålitlig, stärkande och användarvänlig information och inspiration kring sin graviditet, sitt barn, sitt föräldraskap och familjeliv på ett och samma ställe. Målet med 1177.se som helhet är att sajten ska vara det självklara valet när man vill ha pålitlig information kring hälsa, sjukdom och vård. Vad är 1177.se? 1177.se är landstingens och regionernas gemensamma tjänst till allmänheten för råd om vård. Här kan 22 barnbladet #5/2011 allmänheten få hälso- och sjukvårdsinformation, anonymt ställa frågor och få ett personligt svar, leta vård i hela Sverige och använda lokala e-tjänster för att kontakta vården. Till tjänsten är även sjukvårdsrådgivning per telefon kopplad, via telefonnumret 1177. Texterna på 1177.se skrivs och granskas av experter inom olika områden runt om i landet: läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, psykologer, socionomer, tandläkare, jurister och apotekare med flera. Innehållet bearbetas och granskas sedan i flera steg före publicering och uppdateras sedan regelbundet av redaktionen för 1177.se. Förutom faktatexter finns bland annat en anonym frågetjänst, filmer, reportage, intervjuer, egna berättelser och animationer och en särskild avdelning för barn. Webbplatsen är fri från kommersiella intressen. Intern och extern barnkompetens På redaktionen för Tema Gravid och Tema Barn och föräldrar arbetar idag en barnmorska/barnsjuksköterska, en barnläkare och en distriktssjuksköterska med bvc-erfarenhet, utöver redaktörer och projektledare. Allt material som publiceras på sajten genomgår en gedigen kvalitetssäkringsprocess, med både intern och extern granskning. Ett särskilt redaktionsråd med Diarré hos spädbarn och betydelsen av en sund tarmflora barnkompetens, granskar slutligen allt material innan publicering. I detta råd sitter idag en barnmorska, en barnsjuksköterska, en barnläkare, en socionom från BRIS, en MVBH-psykolog samt en expert kring likabehandlings – och diskrimineringsfrågor. Rikshandboken i barnhälsovård på ny adress Ni är viktiga för oss Förhoppningen och intentionen är att GP:s användare liksom helt nya användare ska känna sig välkomna till 1177. se och både hitta vad de söker och kanske finna något nytt, men också att både de och ni som arbetar med frågorna vill ha en dialog med oss på redaktionen kring synpunkter och önskemål om vad som saknas eller vad som kan vidareutvecklas. Vår förhoppning är att ni som arbetar ute i verksamheterna ska lära känna oss, samarbeta med oss och rekommendera 1177.se till de blivande föräldrar och föräldrar ni möter i vardagen. Under hösten kommer utskick att göras till landstingen, med tips på hur man kan använda 1177.se i mötet med patienter/föräldrar ute på bvc och mvc. Vi välkomnar era tankar, synpunkter och erfarenheter kring detta. Kontakta oss Redaktionen är väl medveten om att Growingpeople har varit en mycket uppskattad webbplats man gör sitt yttersta för att bevara den känsla av tillit och trygghet som vi tror att läsarna har upplevt samtidigt som man vill utveckla webbplatsens innehåll på bästa sätt för att möta målgruppens behov. I detta utvecklingsarbete är ni viktiga för oss. Tveka därför inte att höra av er med synpunkter, frågor eller förslag eller om ni vill ha informationsmaterial, bilder och liknande. Under oktober månad börjar vi även ge ut nyhetsbrev, varmt välkomna att teckna er för dessa! Ni som redan prenumererar på Growingpeople´s nyhetsbrev får de nya per automatik. För synpunkter kring satsningen kring graviditet, barn och föräldraskap på 1177.se, kontakta: barnochforaldrar@1177.se. För frågor eller synpunkter om Rikshandboken: rikshandboken@inera.se. Maria Bång, projektledare Barn och föräldrar, 1177.se: maria.bang@ inera.se. Välkommen till Tema barn och föräldrar och Tema gravid på 1177.se – Hela Sveriges webbplats om vård och hälsa! Ak tiv bakterieku l r tu Innehåll från GP som riktar sig till professionen, Rikshandboken i barnhälsovård, hittas från och med oktober på en ny adress: www.rikshandboken-bhv.se. Även nya Rikshandboken drivs av landstingen via Inera AB och den är öppen för alla. Vill man beställa klistervisitkort för 1177.se/Barn, kommer information om hur man går till väga finnas på Rikshandbokens webb, liksom i nyhetsbrevet för Rikshandboken. Bifidobakterier har stor betydelse Det är via bröstmjölken som spädbarn får ett viktigt bidrag till att bygga upp ett starkt immunförsvar. Omkring 70% av kroppens immunförsvar finns nämligen etablerat i mag-tarmkanalen. Spädbarn som får bröstmjölk utvecklar en tarmflora som domineras av bifidobakterier, vilket är en betydande faktor till varför dessa barn har mindre besvär med maginfektioner. I de fall när amning inte är möjligt eller det finns behov att komplettera med modersmjölksersättning, finns det numera ett gott alternativ. NAN Pro innehåller den aktiva bakteriekulturen Bifidobacterium Lactis som ökar koloniseringen av bifidobakterier i tarmen. 50% färre dagar med diarré hos småbarn1 NAN Pro är inte enbart kliniskt dokumenterad för att ge tillväxt motsvarande den hos ammade barn, utan bidrar också till att aktivt stärka barnets tarmflora och immunförsvar. En prospektiv randomiserad studie som följt spädbarn under 4 månader visar att tillskott av Bifidobacterium Lactis i modersmjölksersättning betyder hälften så många dagar med diarré.1 De barn som fått tillskott av bifidobakterier hade dessutom signifikant färre episoder av diarré under studieperioden.1 Viktig information: Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet. Om möjligt bör därför bröstmjölk alltid vara första alternativet. barnbladet #5/2011 1) Ziegler EE , et al. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003;37:388. 23 Tema / vitamin D Kolekalciferol (D3) Ändrade D-vitaminrekommendationer I Magnus Forslin Barnbladet magnus@barnbladet.org 24 barnbladet #5/2011 samband med den 10:e Nordiska Nutritionskonferensen som avhålls mellan 3 och 5 juni 2012 i Reykjavik, kommer en mycket åstundad reviderad upplaga av de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) att presenteras. Många tror att senare tids forskningsrön kan få betydelse för hur de nya rekommendationerna kommer att formuleras. Det råder delade meningar om huruvida den infekterade ”GI- & LCHF-debatten” kommer att påverka NNR när det gäller proportionen fett/kolhydrater vid måltid. Däremot är det nog mer sannolikt att man kommer att justera rekommenderat intag av vitamin D. Finland har inte velat invänta NNR:s resultat och deras Institut för Hälsa och Välfärd samt den finländska barnläkareföreningen har ökat rekommendationerna av vitamin D för barn, unga, gravida och ammande mödrar: Barn under 2 år: Från och med två veckors ålder ges ett D-vitamintillskott på 10 µg (400 IU) per dygn året runt, oberoende av om barnet får modersmjölk, modersmjölksersättning, specialberedningar för barn och/eller berikad barnvällning/gröt eller annan Dvitaminberikad mjölk. 2–18-åringar: Doseringen är 7,5 µg (300 IU) D-vitamin per dygn året runt. Det är tryggt att använda vitaminpreparat vid sidan av vitaminberikade mjölkprodukter och fetter. Det finns ingen risk för överintag vid normal kost. (Undantag är sådana produkter som vitaminberikats mycket rikligt, till exempel Dvitaminberikade mjölkprodukter med 2 µg/100 ml. Mycket riklig användning av dessa produkter regelbundet leder till ett överintag av D-vitamin.) Gravida och ammande kvinnor: Doseringen är 10 µg (400 IU) D-vitamin per dygn året runt. Uppgradering i USA Vid årsskiftet publicerade US Institute of Medicine (IOM) rapporten Dietary Reference Intakes i vilken man ökade vitamin D-rekommendationer för bl.a barn över 1 år till 15 µg per dag. I jämförelse med de svenska rekommendationerna menar Livsmedelsverket i en kommentar att man i den amerikanska rapporten utgår från att all vitamin D ska komma från maten och att bidraget från solexponering är minimal. Man kommer emellertid att väga in den amerikanska rapporten i arbetet med NNR. Livsmedelsverket har också i dagarna omformulerat och tydliggjort sina rekommendationer rörande D-vitaminprofylax: Alla barn upp till 2 år bör få tillskott med 10 ug vitamin D varje dag. Dropparna ges från 1 veckas ålder. Vissa barn behöver D-droppar även efter två år. Det gäller • barn med mörk hudfärg, eftersom pigmentet gör att det bildas mindre D-vitamin i huden • barn som inte vistas utomhus eller som även på sommaren bär kläder som täcker ansikte, armar och ben när de är utomhus • barn som inte får D-vitaminberikad mat, till exempel lättmjölk, mellanmjölk och margariner • barn som inte äter fisk Att Livsmedelverket än så länge förhåller sig relativt försiktigt i sina rekommendationer beror på att man idag har väldigt lite kunskap om vad ett överintag av vitamin D kan få för konsekvenser på sikt. Tema D Tema//vitamin pedodonti Kortfakta om vitaminer V itaminer är en samling livsnödvändiga organiska föreningar som omsätts i alla djurs metabolism (av latinska vita för liv. Aminer och för att man tidigare trodde att de utgjordes av detta ammoniakderivat ). Elva av de 13 vitaminerna kan inte syntetiseras av individen själv utan måste tillföras direkt via kosten alternativt bildas under vissa förutsättningar, som D-vitamin i soljus och niacin med hjälp av tryptofan. Bakterier i tarmkanalen producerar också en rad vitaminer, bl a vitamin K och det i sådana mängder att det inte behöver intas per os. För människan varierar det dagliga behovet från några mikrogram av vissa vitamin till tiotals milligram av andra. Att vi inte själva kan producera de vitaminer vi behöver eller att vår organism är i ett så stort behov av att tillföra dem anses som en genetisk defekt. Människan är ett av de djur som är i allra störst behov av att tillföra vitamin. Växter kan däremot själva producera alla de organiska substanser som behövs. Upptäckten av vitaminerna betraktas som en av de viktigaste i medicinens historia, och det var i slutet av 1800-talet som den Holländske läkaren Chriistjaan Eijkman kom att lägga grunden till den moderna vitaminläran. Dr Eijkman tilldelades nobelpriset 1929 för bl a hans upptäckt att man kan bota beriberi med tiamin (vit B1) Men långt tidigare kände man till att flera sjukdomar som t ex skörbjugg hängde samman med kostens sammansättning, och redan på 400-talet f.kr skrev läkekonstens fader, Hippokrates, ”låt kosten bli din medicin, medicinen din mat, den som inte ger detta någon tanke och är okunnig om detta sammanhang, kommer heller aldrig att förstå människans sjukdomar”. Hippokrates lär också ha förordat lever mot nattblindhet – alltså helt riktigt ett A-vitaminrikt livsmedel. Traditionellt sett brukar man dela upp vitaminerna i två grupper: de vattenlösliga som bland annat omfattar hela B-vitaminkomplexet samt C-vitaminet, och de fettlösliga vitamin A, D, E och K. För att den senare gruppen skall kunna upptas i tarmen krävs den av levern producerade gallan. Sjukdomar i levern kan därför ge upphov till vitaminbrist. Förr angav man ofta den rekommenderade mängden av ett vitamin i IE (internationella enheter), men man har på senare år allt mer övergått till exakta mått som t ex mg/dag. MF ”Låt kosten bli din medicin, medicinen din mat” (Hippokrates) Livsmedelsverkets aktuella rekommendationer för intag av vitaminer Rekommenderat dagligt intag (RI) av vissa vitaminer, angivet per person och dag för en längre period ges i tabell 2. Värdena för rekommenderat intag är avsedda för planering av koster för grupper av individer med angivet åldersintervall. Värdena innefattar en säkerhetsmarginal som både tar hänsyn till variationer i behov och till fysiologiska faktorer som påverkar behovet och som gör det sannolikt att en kost med dessa mängder täcker behovet hos så gott som hela befolkningen. NNR omfattar endast vissa kända essentiella näringsämnen. Orsaken till detta är att det vetenskapliga underlaget för att ge exakta rekommendationer för övriga näringsämnen bedömts som otillräckligt. Rekommenderat intag av vitamin, angivet per person och dag, för användning vid planering av kost för olika grupper. Det egentliga behovet är lägre hos nästan alla individer a). Ålder år <6 mån b) 6-11 mån 12-23 mån 2-5 år 6-9 år Vit A RE c) Vit D d) mcg - 300 300 350 400 - 10 10 7,5 7,5 Kvinnor 10-13 14-17 18-30 600 700 700 7,5 7,5 7,5 Gravida Ammande 800 1100 10 10 Män 10-13 14-17 18-30 600 900 900 7,5 7,5 7,5 a) Avser den mängd som skall konsumeras, dvs. hänsyn ska tas till förlust vid beredning och tillagning. b) Fullständig amning rekommenderas som näring Vit E Tiamin Ribo Niacin Vit B6 Folat Vit B12 Vit C under de första 6 månaderna. Rekommendationer för -TE mg -flavin NE f) mg mcg mcg mg enskilda näringsämnen ges därför inte för spädbarn a e) mg upp till 6 månaders ålder. För icke-ammade spädbarn rekommenderas modersmjölkersättning med en - - - - - - - - sammansättning som gör att den är lämplig som en3 0,4 0,5 5 0,4 50 0,5 20 da näringskälla. Om vanlig mat introducerats vid 4-5 4 0,5 0,6 7 0,5 60 0,6 25 månaders ålder bör värden som rekommenderas för 5 0,6 0,7 9 0,7 80 0,8 30 barn 6-11 månader användas. 6 0,9 1,1 12 1,0 130 1,3 40 c) Retinolekvivalenter; 1 retinolekvivalent (RE) = 1 µg retinol = 12 µg ß-karoten. d) Ett extra tillskott av 10 µg vitamin D per dag rekom7 1,0 1,2 14 1,1 200 2,0 50 menderas till alla barn från ca. 1 månads ålder till ca. 8 1,2 1,3 15 1,3 300 2,0 75 24 månaders ålder. Äldre personer med liten eller ing8 1,1 1,3 15 1,3 400 2,0 75 en solexponering bör få ett tillskott av 10 µg vitamin D3 per dag utöver intaget från kosten. 10 1,5 1,6 17 1,5 500 2,0 85 e) a-tokoferolekvivalenter; 1 a- tokoferolekvivalent (a11 1,6 1,7 20 1,6 500 2,6 100 TE) = 1 mg RRR- a-tokoferol. f ) Niacinekvivalenter; 1 niacinekvivalent (NE) = 1 mg 8 1,2 1,4 16 1,3 200 2,0 50 niacin = 60 mg tryptofan. 10 1,5 1,7 20 1,6 300 2,0 75 g) Kvinnor i barnafödande ålder rekommenderas ett 10 1,5 1,7 20 1,6 300 2,0 75 intag av 400 µg/d. Källa: Livsmedelsverket barnbladet #5/2011 25 Tema / vitamin D Aktuell studie Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin D-berikad kost Mörkhyade barn behöver D-vitamintillskott även efter 2 års ålder H älsoeffekterna till följd av för lågt D- Gunnel Bågenholm medicine doktor vid tiden för studien barnhälsovårdsöverläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus gunnelbagenholm@ hotmail.com vitaminstatus har fått ökad uppmärksamhet på senare år [1]. Nutritionell rakit har rapporterats bland både etniskt danska barn och barn till immigranter i Danmark [2, 3]. I en norsk studie avseende 25-hydroxi-vitamin D hos mödrar av utländsk härkomst och deras barn kunde hög förekomst av D-vitaminbrist påvisas [4]. I Sverige har antalet barn med första vårdkontakt med diagnos D-vitaminbrist/rakit (E55.0, E55.9, E64.3) ökat från 76 barn år 2002 till 175 barn år 2008 (Patientregistret, Socialstyrelsen). Intaget av vitamin D i kosten hos 4-åringar i Sverige har rapporterats vara oroväckande lågt [5, 6]. Människor med bakgrund i andra länder bosätter sig i allt större omfattning i Sverige, beläget på nordliga latituder, 55–69°, vilket innebär att solexponering bara kan ske en kort period av året. Personer med mörk hudfärg, liksom individer som undviker solexponering, löper här ökad risk för ohälsa till följd av sämre möjlighet att bilda D-vitamin i huden. För att undvika rakit hos barn i Sverige rekommenderas 10 mikrogram D-vitamin dagligen upp till 2 års ålder. Barn med mörk hy eller barn som inte solexponeras rekommenderas fortsatt intag av supplement fram till 5-årsåldern under vinterhalvåret [7]. Hur dessa råd efterföljs är okänt. Därför är det angeläget att kartlägga om tillfredsställande D-vitaminnivåer kan upprätthållas hos förskolebarn över 2 års ålder som solexponeras i ringa grad under sommaren eller Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen nr 41/2010 volym 107 26 barnbladet #5/2011 har mörk hud, men också hos barn med ljus hud och normal solexponering. Syftet med studien var att få ett mått på serumnivåer av 25-hydroxi-vitamin D hos friska förskolebarn med ljus respektive mörk hud/eller låg solexponering i den ålder då D-vitamindroppar inte rekommenderas generellt. Metod Barn, 3–6 år gamla av somalisk och svensk härkomst, rekryterades konsekutivt vid sedvanliga kontroller på BVC. Barnen ingick som kontrollgrupper i en annan större studie (avseende vitamin D och autism). Skriftligt medgivande av förälder inhämtades. Målet var att inkludera 20 barn i vardera gruppen. Mödrar till 10 barn av somalisk härkomst och till 17 barn av svensk härkomst accepterade deltagande inom det givna tidsintervallet på hösten, då blodproven kunde avspegla effekt av säsongens solexponering. Efterföljande vår togs prov på 14 av barnen av svensk härkomst, och 2 nya barn inkluderades. Samtliga barn av somalisk härkomst deltog höst och vår. Ett enkelt formulär på svenska och somaliska besvarades av modern om barnets intag av vitamin D-berikade mjölkprodukter, fisk naturligt rik på vitamin D och vitamintillskott samt solvanor. Avsikten var inte kvantifiering utan att få en uppfattning om kostmönster och solbeteende. Pigmentering av huden klassificerades enligt Fitzpatrickskalan [8]. Barnen av somalisk härkomst skattades med hudpigmentering typ 5–6 och barnen av svensk härkomst typ 1–3 (utom ett barn som hade Tema / vitamin D hudtyp 4). Blodanalyser. Blodproven togs från slutet av september 2008 till tidig november samt från senare delen av februari till tidig april 2009. Kapillärt eller venöst blodprov togs. 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med en immunometrisk kemiluminiscensmetod från DiaSorin på ett Liaison-instrument med ekvimolar mätning av både 25-hydroxi-vitamin D2 och D3. Statistisk analys. Skillnader mellan grupperna vad gäller 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med Mann–Whitney-test. Fishers exakta tvåsvansade test användes för att analysera kategorivariabler. Ett P-värde på 0,05 var gräns för statistisk signifikans. Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. Resultat I tabell I redogörs för de barn som ingick i studien. Barn av somalisk härkomst/mörk hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 39 nmol/l på hösten, signifikant lägre än hos barn av svensk härkomst, som hade medianvärde 82 nmol/l (P < 0,001). På vårvintern var medianvärdet hos barn av somaliskt ursprung 47,5 nmol/l. Barn av svensk härkomst hade då medianvärde 67 nmol/l. Skillnaden var dock inte signifikant (P = 0,065). Fyra av de tio barnen sänkte sina värden från höst till vår, och sex av tio hade relativt oförändrade värden på vårvintern. Inget barn uppgavs ha besökt ett solrikt land mellan provtagningarna. Sex av de tio barnen hade värden under 50 nmol/l på hösten, och fem av tio hade ett sådant värde på våren (Tabell II). Barn av svensk härkomst/ljus hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 82 nmol/l på hösten och 67 nmol/l på vårvintern. Inget av barnen hade värde under 50 nmol/l på hösten, men 3/16 (19 procent) hade värde under 50 nmol/l på vårvintern (Tabell II). Alla barn utom ett hade lägre värde på våren. Barnet med högre värde på våren hade vistats i solig miljö på sydliga breddgrader mellan provtagningarna. Kost, vitamintillskott och solexponering. Mjölkprodukter berikade med vitamin D konsumerades av ett av tio barn (10 procent) av somalisk härkomst, signifikant färre än bland barn av svensk härkomst, 14/19 (74 procent) (P < 0,002). Alla Tabell I. Antal barn per grupp, kön och ålder. barn konsumerade Somalisk härkomst Svensk härkomst fisk, och de flesta Antal 10 19 föräldrar rapporPojkar 6 7 terade att lax åts av Flickor 4 12 barnen. Tre barn i Medelålder, år 4,2 4,3 varje grupp uppSpridning, år 3–6 3–5 gavs ta vitamintillskott, vars innehåll inte kunde specificeras. Alla föräldrar uppgav att deras barn exponerade både ansikte, armar och ben för sol under sommaren med undantag av ett barn av svensk härkomst (höstvärde 85 nmol/l) och ett av somalisk härkomst (höstvärde 54 nmol/l). Diskussion Uppfattningen om optimal serumnivå av 25-hydroxi-vitamin D hos barn varierar. I vissa studier anses 50 nmol/l vara tillfredsställande [9, 10], medan andra anser att nivån bör överstiga 75 nmol/l [11, 12]. Om förstnämnda gräns används, har 50–60 procent av barnen med mörk hud och somaliskt ursprung 25-hydroxi-vitamin D i serum på nivåer som indikerar insufficiens eller brist utan skillnad mellan säsongerna. Om den senare gränsen är önskvärd, har i vår studie endast ett barn tillfredsställande värde på hösten respektive ett annat barn på våren i den somaliska gruppen. Sommarsäsongen resulterade således inte i höjda vitamin D-nivåer. I studien ingick inte uppföljning av eventuella symtom hos barn med låga D-vitaminvärden, utan dessa barn remitterades till sjukvård för utredning och behandling. Vid långvarig vistelse i nordiska länder behöver barn med mörk hud exceptionellt mycket solexponering för att få signifikant syntes av D-vitamin i huden. Kläder utgör också en effektiv barriär [13]. Berikning av kost samt vitamin D-supplement är viktiga tillskott för att uppehålla tillfredsställande nivåer av D-vitamin hos barn som är bosatta i Skandinavien. Behovet hos mörkhyade barn på nordliga breddgrader av vitamin D-supplement har föreslagits vara 800 IE per dag [9]. Norska studier har visat vikten av intag av vitamin D-rik fisk och vitamin D-supplement för upprätthållande av adekvata D-vitaminnivåer. barnbladet #5/2011 27 Tema / vitamin D Dessutom, när vitamin Dsupplement var kostnadsfria, ökade följsamheten i olika immigrantgrupper [14, 15]. Om 50 nmol/l räknas som lämplig gräns, hade alla barn av svensk härkomst tillfredsställande värden av 25-hydroxi-vitamin D på hösten, men 19 procent hade otillfredsställande nivåer på vårvintern. Om värden över 75 nmol/l är önskvärda, hade 24 procent av barnen med svensk härkomst suboptimala värden på hösten och 75 procent på vårvintern. Vitamin D-rik och -berikad kost är sålunda viktig även för ljushyade barn. Sjuk- och hälsovårdspersonal bör ha en hög observans för och kunskap om D-vitaminbrist, särskilt hos barn med mörk hud. Förutom tecken på rakit, bör D-vitaminbrist övervägas vid grovmotorisk försening, irritabilitet, kramper och multipla frakturer [16]. Den gjorda studien har sin begränsning, eftersom grupperna är små, och resultaten bör bekräftas med större studier. Likaså bör barn med annan kulturell/etnisk bakgrund studeras, liksom barn som bor i de norra delarna av landet. Konklusion Cirka hälften av förskolebarnen av somalisk härkomst och mörk hud boende i Stockholm hade suboptimala nivåer av 25-hydroxi-vitamin D på både hösten och vårvintern. De solvanor som är gängse är sålunda inte tillräckliga för att nå tillfredsställande vitamin D-nivåer. Vid sidan av berikad kost finns därför behov av vitamin D-supplement. Det är viktigt att förbättra och förmedla information om vitamin D till föräldrar som tillhör grupper i samhället, där det finns risk för D-vitaminbrist. Barn med ljus hud hade tillfredsställande värden på hösten om 50 nmol/l sätts som tillräcklig nivå, men 19 procent av dem hade suboptimala nivåer under vårvintern, vilket indikerar att vitamin D-berikad kost är nödvändig och viktig för alla barn som bor på nordliga breddgrader. 28 barnbladet #5/2011 Referenser 1. Holick M. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(Suppl):1678S- 88S. 2. Beck-Nielsen SS, Jensen TK, Gram J, Brixen K, Brock-Jacobsen B. Nutritional rickets in Denmark: a retrospective review of children’s medical records from 1985–2005. Eur J Pediatr. 2009; 168:941-9. 3. Pedersen P, Michaelsen KF, Mölgaard C. Children with nutritional rickets referred to hospitals in Copenhagen during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92:87- 90. 4. Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr. 2009;101:1052-8. 5. Garemo M, Arvidsson-Lenner R, Strandvik B. Swedish pre-school children eat too much junk food and sucrose. Acta Paediatr. 2007; 96:266-72. 6. Enghardt Barbieri H, Pearson H, Becker W. Riksmaten – barn 2003. Uppsala: Livsmedelsverket; 2006. 7. Livsmedelsverket. D-vitaminprofylax till barn. http://www.slv.se/ sv/grupp1/Mat-ochnaring/ Kostrad/Spadbarn/ D-vitaminprofylax-till-barn 8. Astner S, Anderson RR. Skin phototypes 2003. J Invest Dermatol. 2004;122(2):xxx-xxxi. 9. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122:398-417. 10. Wagner C, Greer F. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122:1142- 52. 11. Hollis BW. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. J Nutr. 2005; 135:317-22. 12. Holick M. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol. 2009;19(2):73-8. 13. Matsouka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF. Clothing prevents ultraviolet- B radiationdependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75(4): 1099-103. 14. Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health Study. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1):57-63. 15. Madar AA, Klepp KI, Meyer HE. Effect of free vitamin D(2) drops on serum 25-hydroxyvitamin D in infants with immigrant origin: a cluster randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2009;63: 478-84. 16. Lazol J, Cakan N, Kamat D. 10- year case review of nutritional rickets in Children’s Hospital of Michigan. Clin Pediatr (Phila). 2008;47(4):379-84. Medförfattare Maria Sääf, med dr, överläkare, avdelningen för endokrinologi, metabolism och diabetes; Karolinska universitetssjukhuset, Solna Martina Barnevik-Olsson, överläkare, Prima barn-och ungdomspsykiatri, Stockholm Frida Kristiansson, underläkare, Danderyds sjukhus; vid tiden för detta projekt läkarstudent, Uppsala universitet Sven Gustafsson, docent, överläkare, Klinisk kemi, Karolins ka universitetslaboratoriet, Stockholm Elisabeth Fernell, docent, överläkare, Autismcenter för små barn, Handikapp och habilitering, Stockholms läns landsting RotaTeq® – Det pentavalenta rotavirusvaccinet Rotavirus är den vanligaste orsaken till allvarlig gastroenterit hos barn under 5 år.1 I Sverige uppskattar man att rotavirus orsakar ca 1500–2000 sjukhusinläggningar per år.2 Sedan 2006 har RotaTeq® använts i barnvaccinationsprogrammet i USA. På barnsjukhuset i Philadelphia såg man bland barn som inkom med akut gastroenterit en minskning av rotavirus med 87% redan ett år efter införandet (2007–2008 vs 2005–2006).1 RotaTeq® levereras som färdig lösning i klämtub och ges oralt i tre doser, ensamt eller tillsammans med andra barnvacciner. Dos 3 Dos 2 Dos 1 Veckor RotaTeq ® SE00276 11 2010 Födsel 6 12 18 24 Referenser: 1) Clark HF, Lawley D, Mallette L et al. Decline in cases of rotavirus gastroenteritis presenting to the Children’s Hospital of Philadelphia after introduction of pentavalent rotavirus vaccine. Clin. Vaccine immunol. 2009; 16:382–386. 2) Rinder M, et al, A prospective hospital based surveillance to estimate disease burden caused by rotavirus infections in Swedish children 2007/2008, Läkarstämman 2008, 23 P RotaTeq, Rx EF. Oral Lösning. Rotavirusvaccin. En 2 ml-dos innehåller: Rotavirus serotyper* G1 ej mindre än 2,2 x 106 IE1,2, G2 ej mindre än 2,8 x 106 IE1,2, G3 ej mindre än 2,2 x 106 IE1,2, G4 ej mindre än 2,0 x 106 IE1,2, P1[8] ej mindre än 2,3 x 106 IE1,2. Indikation: RotaTeq är indicerat för aktiv immunisering av spädbarn från 6–26 veckors ålder för förebyggande av gastroenterit orsakat av rotavirusinfektion. För fullständig information om varningsföreskrifter, begränsningar och biverkningar se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2010-08-06. Sanofi Pasteur MSD, Hemvärnsgatan 15, 171 54 Solna. *Human-bovina rotavirusreassortanter producerade i Veroceller. 1Infektiösa enheter 2Som lägre konfidensintervallsgräns (p= 0,95). www.spmsd.se Tema / vitamin D Betydelsen av vitamin D för barn och ungdom Länge var vitamin D enbart känt för sin stimulerande effekt på kalcium- och fosfatupptag med mineralinlagring i ben och tänder som följd. Ett resultat var förebyggande och behandling av engelska rakit, osteomalaci och osteoporos. Idag har det visat sig att vitamin D har många andra mycket viktiga funktioner i kroppen och är just nu det i särklass hetaste vitaminet. En sökning på vitamin D i den medicinska internetsajten PubMed gav hela 51.112 träffar! Kortfattat om omsättningen av vitamin D Olle Haglund medicine doktor olle@medhag.com 30 barnbladet #5/2011 I animalisk kost förekommer vitamin D som vitamin D3 och i vegetabilisk kost som vitamin D2. När huden belyses med tillräcklig stark UVB-strålning (205-280 nm) omvandlas 7-dehydrokolesterol i huden till vitamin D3. Denna strålning är dock endast tillräcklig under de fyra sommarmånaderna. Bildning av vitamin D3 i huden under aktuell period är vår största källa till vitamin D. De rikaste källorna från kosten är fet fisk (t ex sardiner, sill, makrill, lax, strömming, ål, tonfisk), lever från fisk och däggdjur, D-vitaminberikade mjölkprodukter och äggula. När fiskolja renas, avlägsnas vitamin D. I fiskleverolja, tran, finns dock vitamin D kvar. Upptaget av vitamin D sker särskilt Vitamin D (1,25- dii tunntarmens bocktarmsdel (jeju- hydroxyvitamin D3) num). Detta sker genom bildning av rundade bildningar, s k miceller, något som fordrar närvaro av gallsalter och fettsyror. Upptaget av vitamin D i tarmen sker genom passiv diffusion särskilt till lymfkärl och överförs därefter till den största blodfettspartikeln, kylomikronen. Denna partikel bryts ner och frigjord vitamin D binds till äggviteämnet DBP (det vitamin D-bindande proteinet) och förs till levern där det med hjälp av 1α-hydroxylas omvandlas till kalcidiol (25-hydroxy-kolekalciferol för vitamin D3; 25-hydroxy-ergokalciferol för vitamin D2). Kalcidiol transporteras från levern i blodet bundet till DBP till olika organ. I särskilt njurarna sker påkoppling av ytterligare en hydroxylgrupp (OH-grupp; hydroxylering) till bildning av kalcitriol (1,25-dihydroxy-kolekalciferol resp. 1,25-dihydroxyergokalciferol) [se fig 1]. Som framgår av fig 2 figur har vitamin D inverkan på många olika tillstånd. Den centrala vitamin D-receptorn (VDR) De allra flesta effekter av kalcidiol och kalcitriol förmedlas direkt eller indirekt via påverkan på vitamin D-receptorn (VDR) (1). VDR är en av flera s k kärnreceptorer, alltså belägna i cellkärnornas kromosomer. VDR är ofta belägen på promotorregionen för många gener och påverkar på detta sätt uttrycket av genen. Man har uppskattat att VDR påverkar cirka 10% av alla gener, d.v.s. cirka 3.000 gener! Detta kan förklara varför vitamin D påverkar så många funktioner och sjukdomar. Det har hittills beskrivits 470 genvariationer (polymorfismer, SNPs) av VDR. Hur kal- Tema / vitamin D citriol bundet till VDR, utöver sina skeletteffekter, i nämnda celler är ännu något oklart. Det finns nu stöd för att dessa effekter också sker i samarbete med andra ämnen som omega-3-fettsyran DHA, arakidonsyra, E-vitaminet γ-tokotrienol, litokolsyra och gurkmejans aktiva ämne curcumin. Dessa ämnen är s k lågaktivitetsbindare (ligander) för VDR. Detta kan bland annat ligga bakom immunreglering, antiinflammatoriska och antimikrobiella effekter, avgiftning av främmande ämnen, anticancereffekter, kontroll av insulininsöndring och möjligen hjärtkärleffekter. Feta ungdomar har lågt vitamin D-status Förekomsten av fetma hos ungdomar i USA i åldern 10-17 år var 2007 16.4% och siffrorna ökar fortlöpande. Detta kan bidra till en ökad risk för diabetes, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och cancer (3). Några av de fetmaassocierade komplikationerna har visats vara associerade till brist på D-vitamin. Aktuella studier har föreslagit att tillförsel av vitamin D skulle kunna minska denna risk (4, 5). Bland feta ungdomar fann man ett lågt vitamin Dstatus hos 100% av de kvinnliga personerna och 91% hos de manliga (3). Även om man såg en ökning av den genomsnittliga nivån av 25(OH)D efter tillförsel av 800 IU av vitamin D i 3 månader, så normaliserades nivån av 25(OH)vitamin D endast hos 28% av deltagarna. Vitamin D är ett fettlösligt vitamin som inlagras i kroppsfettet. För normalviktiga personer kan detta vara en källa av vitamin D under vinterhalvåret när solbestrålningen är låg. Hos personer med ett högt BMI med bukfetma är detta vitamin D mindre biotillgängligt för kroppen. Forskarna betonar att en ökad uppmärksamhet är viktig hos feta personer som inte normaliserar vitamin D-nivån efter tillförsel av vitaminet. Man efterlyser därför prospektiva studier som undersöker om normalisering av vitamin D-nivåerna minskar hälsoriskerna kopplade till fetma. Förebyggande effekter mot typ 1-diabetes Typ 1-diabetes är i Sverige den näst vanligaste kroniska sjukdomen hos barn efter astma. Denna form av diabetes är en autoimmun sjukdom där ett immunangrepp permanent förstör de insulinproducerande beta-cellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar. Följden blir ett livslångt behov av insulintillförsel och risk för olika komplikationer. Orsaken till typ 1-diabetes är inte till sina detaljer klarlagt. Sjukdomen orsakas av en kombination av ärftliga faktorer och miljöfaktorer. Om en enäggstvilling har sjukdomen är risken att drabbas för den andra tvillingen cirka 30% (6) och för en 2-äggstvilling cirka 5-8%. Om en förälder har typ 1-diabetes är risken för barnet knappt 5%. Om båda föräldrarna har sjukdomen är risken 10-20%. Men nio av 10 av de barn som insjuk- nar har ingen nära släkting med sjukdomen. Under de senaste 20 åren har typ 1-diabetes ökat med 50%. Detta kan knappast bero på ärftliga faktorer utan talar för miljöfaktorer. Det verkar också som om sjukdomen debuterar i allt yngre åldrar. Barn som insjuknar har ofta nyliFig.1 Omsättningen av vitamin D3 (2) gen haft en virussjukdom. Ett virus som misstänks bidra är coxsackievirus. Det finns stöd för att intag av A1 beta-kasein från mjölk kan öka risken att drabbas (7). Enligt en teori lever vi i ett för ”rent” samhälle där immunsystemet har för lite att ”jobba med”. Det finns stöd för en tidigt förvärvad probiotisk tarmflora kan stimulera immunförsvaret på ett positivt sätt. Diabetes och D-vitamin De senaste åren har det framkommit mycket intressant information om att vitamin D på olika sätt kan ha en viktig förebyggande effekt på typ 1-diabetes. Vitamin D har flera immunmodulerande effekter som kan ha en skyddande effekt. Flera studier har visat på ökad förekomst när man kommer allt nordligare i ett område. Detta innebär att solens UV-ljus bara kan ge bildning av vitamin D3 under allt kortare tid av året. I en studie ingick 128 barn med typ 1-diabetes (8). Man mätte halten av kalcidiol. Som normala halter betecknades >30 ng/ml, som låga värden 21-29 ng/ml och som vitamin D-brist värden på <20 ng/ml. Endast 24% av barnen hade normala värden. Låga värden sågs hos 61% och bristvärden hos 15%. Man såg också ofta negativ påverkan på skelettet med nedsatt bentäthet. Förutom låga värden på vitamin D medverkar här också bildning av s.k. avancerade glykerings-ändprodukter (AGEs) i kollagenet, hyperkalcuri, glykosuri och ökad mängd inflammatoriska cytokiner. I en annan studie (9) fann man att vissa varianter av vitamin D-receptorn (VDR) tillsammans med UV-strålning var kopplad till ökad risk för typ 1-diabetes. I en specifik musmodell för typ 1-diabetes (NOD Mouse) har man i fyra studier sett att tillförsel av kalcitriol starkt minskar insjuknande i autoimmun diabetes, en motsvarighet till typ 1-diabetes. I försök med Langerhanska öar från människa har man också visat att kalcitriol skyddar mot cytokin-utlöst programmerad celldöd (apoptos) barnbladet #5/2011 Fig.2 Följder av bristande kalcidiol-effekter (2) 31 Tema / vitaminer Det finns ökat stöd för att brist på vitamin D under fosterliv och tidig barndom kan medverka till uppkomst av autism och inflammation. Det är just en sådan mekanism som bidrar till skada på beta-cellerna med typ 1-diabets som följd. Tre studier har visat att vitamin D-nivåerna är minskade vid nyligen diagnosticerad sjukdom (7) En metaanalys av fyra studier med 1429 barn med typ 1-diabetes och 5026 friska kontroller visade att tillförsel av vitamin D minskade risken för sjukdomen med 29% (10). Flera studier har också visat att tillförsel av vitamin D under graviditeten och tidig barndom minskar risken för typ 1-diabetes. I en studie i 51 regioner över hela världen såg man en stark koppling mellan låg UVB-strålning och typ 1-diabetes (11). I områden med hög UVB-strålning närmade sig förekomsten av sjukdomen noll! Sammantaget talar allt mer forskning för att tillförsel/bildning i huden av vitamin D har en starkt förebyggande effekt mot typ 1-diabetes. Det finns nu ökat stöd för att vitamin D har en förebyggande effekt även mot typ 2-diabetes (12). Brist på vitamin D och autism Autism är en biologisk utvecklingsstörning av oklar orsak. Bland annat ses vid autism försämrad social kommunikationsfärdighet och verbal och icke-verbal kommunikation. Aktuella studier visar på en förekomst hos 0.2-0.6% av svenska barn. Orsaken anses vara multifaktoriell med ärftliga och miljöbetingade orsaker. Många studier har visat att brist på vitamin D kan påverka den mentala hälsan på flera sätt (13). Det finns nu ökat stöd för att brist på vitamin D under fosterliv och tidig barndom kan medverka till uppkomst av autism (14, 15). Flera svenska studier har nyligen visat på ökad förekomst av autism hos somaliska barn jämfört med svenska barn. I den senaste undersöknigen fann man hos barn från Stockholm 4-5 gånger flera med diagnosen autism och PDDNOS (ospecificerad pervasiv utvecklingsrubbning) hos barn med somaliskt ursprung jämfört med svenskt ursprung (16). Det har också visats att mödrar med somaliskt ursprung har mycket lägre blodnivåer av vitamin D jämfört med mödrar med svenskt ursprung (17, 18). I en mycket aktuell studie (18) mättes 25(OH)D hos kvinnor av somaliskt respektive svenskt ursprung. Medelvärdet var signifikant lägre hos somaliska kvinnor jämfört med svenska kvinnor. Medelvärdena var 11 nmol/l respektive 70 nmol/l (p<0.001). 32 barnbladet #5/2011 Hos de somaliska kvinnorna hade ingen ett värde över 25 nmol/l och bland kvinnor med svenskt ursprung hade ingen ett värde under 25 nmol/l. Allt fler forskare anser nu att en nivå över 75 nmol/l är att rekommendera. Endast 25% av de svenska kvinnorna klarade denna gräns. Orsakerna till skillnaderna mellan somaliska och svenska kvinnorna anses dels vara skillnader i kosten, dels minskad exponering för solljus. I Norden utgör fet fisk den viktigaste kostkällan för D-vitamin följt av D-vitaminberikade mjölkprodukter. Enligt de nordiska näringsrekommendationerna bör barn och vuxna inta 300 IE/dag, och gravida och ammande 400 IE. Hos svenska gravida är genomsnittsintaget 176 IE/dag. Hos somaliska kvinnor är intaget av fet fisk inklusive sill mycket lågt. Kombinationen hos dessa kvinnor av mörk hy och ofta heltäckande klädsel minskar bildningen av vitamin D i huden även under sommaren. Under stor del av året står solen för lågt för att bilda detta vitamin i huden. Hos mörkhyade krävs 5-10 gånger mer solljus för att bilda vitamin D i huden. En holländsk studie visade att över 90% av de barn som fötts av beslöjade kvinnor hade D-vitaminbrist. Intressant är också, med vissa undantag, en ökad förekomst av autism vid högre latitud. Sverige ligger mellan breddgrad 55-69oN, med Stockholm på breddgrad 59 oN. Under endast cirka 4 månader är solljuset, särskilt i UVB-området på 280-315 nm, tillräckligt för att tränga genom huden och omvandla förstadiet i huden, 7-dehydrokolesterol, till vitamin D3. Brist på vitamin D - risk för multipel skleros Multipel skleros (MS) är en allvarlig kronisk immunförmedlad sjukdom i det centrala nervsystemet. Sjukdomen karakteri- seras av kronisk inflammation, bortfall av den isolerande myelinskidan (demyelinisering), ökning av hjärnans stödjevävnad (glios) och rubbning av nervtrådens ledningsfunktion. Sjukdomen förekommer i två huvudformer: en som går med varierande återfall (skov) och en fortskridande (progressiv) form. Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar ökar risken för MS av vissa immungener, särskilt HLA-DRB1*1501, som kodas av HLA klass II regionen belägen på korta armen till kromosom 6 (6p21). Orsaken tros vara en kombination av ärftliga faktorer och vissa utlösande miljöfaktorer (19). Bland miljöfaktorerna nämns vissa infektioner, särskilt körtelfeber (mononukleos) som orsakas av herpesviruset Ebstein-Barr-virus (EB-virus), men även herpes 6-virus, varicella zostervirus, vissa retrovirus, torque teno virus och klamydia är misstänkta. Vid en genomgång av 18 kliniska studier fann man en ökad risk för MS med 2.17 gånger efter genomgång av körtelfeber. Om personerna dessutom hade genen HLA-DRB1*1501 var riskökningen 7 gånger. Sjukdomen kan ofta dämpas något med Interferon-beta, men någon botande behandling finns ännu inte. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män (2:1-förhållande). Familjemedlemmar har en ökad risk att drabbas med 20-40%. För enäggstvillingar är risken ytterligare 10%. De senaste åren har det kommit alltmer forskning som talar för att vitamin D kan ha en förebyggande och lindrande effekt på MS, särskilt vid den vanligaste formen, skovformen (20, 21, 22). MS uppvisar en typisk geografisk spridning med ökande förekomst i nordlig riktning. Detta skulle kunna förklaras både av hygienhypotesen (olika infektioner) och vitamin D-hypotesen med lägre bildning/ tillförsel av vitamin D i nordligare länder. Observationsstudier har visat på ett positivt samband med vitamin D från miljön (solbestrålning och kost), blodnivåer av vitamin D och förebyggande och förbättrade symtom med vitamin D-tillförsel. Befolkningar på nordliga breddgrader men som har ett högt intag av vitamin D har visats ha minskad risk för MS. Det har också visats att barn födda i november hade lägre risk för MS medan barn födda i maj hade högre risk. Detta skulle tala för betydelsen av prenatal exponering för solljus. Tema / vitamin D En longitudinell amerikansk studie undersökte blodprover från mer än 7 miljoner militäranställda (23). Man såg där att personer med höga värden av 25(OH)D hade lägre förekomst av MS. En mycket aktuell metaanalys såg att breddgraden var säkerställt förknippad med förekomsten av MS (24). Viktiga immunmodulerande effekter. Man tror att den viktiga regleringen av immunologiska T-celler av vitamin D kan ha avgörande betydelse. För en ärftlig variant av vitamin D-receptorn (Cdx-2) har man sett en ökad risk för MS i kombination med låg solexpression tidigt i livet. I en studie (25) deltog 132 personer med olika typer av multipel skleros. Man hade 60 friska matchande kontroller. Blodnivåerna av kalcidiol och kalcitriol mättes. Hos patienter med skovformen av MS sågs statistiskt säkerställda lägre nivåer av båda formerna av vitamin D. Hos personer med progressiv MS sågs ingen sådan skillnad. För att studera den bakomliggande mekanismen gjordes en separat in vitro-studie med från MS-patienterna färskt isolerade immunceller (CD4+ T-celler och MBPspecifika T-celler). Man såg att dessa celler specifikt hämmades av kalcitriol. Vitamin D ökade bildningen i dessa celler av Interleukin-10 (IL-10) och minskade bildningen av IL-6- och IL-17-producerande celler. Kalcitriol ökade också uttrycket och den biologiska aktiviteten av indolamin 2,3-dioxygenas, som förmedlar ökat antal av CD4+CD25+ T-regulatoriska celler. Allt detta talar för en skyddande effekt av D-vitamin. Patientstudien och in vitro-försöken talar sammantaget för att kalcitriol har en stor betydelse för Tcellsbalansen under förloppet av MS, något som bör påverka behandlingen av MS positivt. I en medföljande ledare betecknas patientresultaten som mycket intressanta men kopplingen till de immunologiska effekterna av vitamin D-brist är ännu oklara menar man. I en mycket aktuell studie (26) såg man att intramuskulär injektion av vitamin D3, 300.000 IE per månad i 6 månader, på MS-patienter ökade mängden av antiNågra av de komplikationer som uppstår vid fetma har visats vara knutna till brist på D-vitamin. Aktuella studier har föreslagit att tillförsel av vitaminet skulle kunna minska denna risk. inflammatoriska cytokiner som TGF-β1 och Interleukin 10 (IL-10). Åtgärdande av brist på vitamin D bör alltid ingå vid behandling av MS. Brist på vitamin D mycket vanligt i Sverige Endast 30 % av kvinnorna i Sverige av svenskt ursprung når värden av 25(OH) D, som anses optimala för icke gravida kvinnor. Även efter sommaren har många brist på vitaminet. Intressant är att kvinnor tillhörande högre socialgrupper ofta har lägre vitamin D-nivåer i blodet än andra kvinnor. En föreslagen förklaring är att de förstnämnda kvinnorna har påverkats mer av råden om återhållsamhet med solande och mer användande av solskyddsprodukter. I Sverige finns ännu inget etablerat program för att förhindra vitamin D-brist hos grupper med ökad risk. Internationella rekommendationer för vitamin Dintag varierar upp till 10 gånger. En rundringning till fem mödravårdscentraler i Stockholmsförorter med hög andel invandrad befolkning (Kista, Huddinge, Botkyrka) och två mödravårdscentraler i Stockholm city, visade att man i stort aldrig undersöker D-vitaminnivåerna. Inte ens hos beslöjade kvinnor med mörk hudfärg eller låg solexponering görs detta. En svensk studie visade nyligen att vitamin D-status hos friska barn i Sverige ännu är relativt tillfredsställande (27). Svenska 4- och 8-åringar hade på gruppnivå tillfredsställande serumkoncentrationer (medelvärden 76 respektive 68 nmol/l). Tillförsel av D-vitamin till barn bidrar säkert till detta. Tre gånger fler hade dock otillfredsställande koncentrationer vid 8 år än vid 4 år. Man noterade också att överviktiga och feta barn hade lägre nivåer. Tre svenska läkare frågade sig nyligen: ”D-vitaminbrist – vems ansvar?” (28). Många experter menar att man bör tillföra 2000IE dagligen hos vuxna och 1000 mg dagligen till barn. Det är dags att rekommendera generell tillförsel av vitamin D som profylax (29). Detta gäller inte minst personer med mörk hy. Referenser: 1. Bikle DD. Vitamin D: an ancient hormone. Experiment Dermatol 2010;20:7-13. 2. Tuohimaa. P. D-vitamin och åldersrelaterade sjukdomar. Ny hypotes om kalcidiol som nyckelspelare. Nordisk Nutrition 2009;1:15-16 3. Harel Z et al. Low vitamin D status among obese adolescents: Prevalence and response to treatment. J Adolescent Health 2011;48:448-452. 4. Appe JM et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: Results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;85:1586-1591. 5. Wang L et al. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Inter Med 2010;152:215-323. 6. Barnevik-Olsson M et al. Prevalence of autsim in children of Somali origin living in Stockholm: brief report of an at-risk population. Develop Med Child Neurol E-published Oct 2010:1167-1168. 7. Fernell E et al. Serum levels of 25-hydroxyvitamin D in mothers of Swedish and of Somali origin who have children with and without autism. Acta Paedriat 2010;99:743-747. 8. Sääf M et al. Severe vitamin D deficiency in pregnant women of Somali origin living in Sweden. Acta Paedriat 2011;100:612614. 9. Kakalacheva K et al. Environmental triggers of multiple sclerosis. FEBS Letters E-published 2011. 10. Smolders J et al. Vitamin D-related gene expression profiles in immune cells of patients with relapsing remitting multiple sclerosis. J Neuroimmunol E-published 2011. En komplett referenslista kan rekvireras från redaktionen: info@barnbladet.org barnbladet #5/2011 33 Aktuell avhandling Aktuell forskare Aktuell forskare Aktuell forskare Aktuell forskare Sjöröva blir en p iratkopia Författare och illus tratör Linda Jö nsson Sagor istället för narkos M agnetisk resonanstomografi (MRT) Erna Törnqvist erna.tornqvist@med. lu.se Doktor i medicinsk vetenskap (ämnet vårdvetenskap med inriktning omvårdnad), Röntgensjuksköterska, Universitetsadjunkt vid Institutionen för hälsa, vård och samhälle vid Lunds universitet 34 r-Sonja barnbladet #5/2011 eller magnetkameraundersökningar blir allt vanligare för både vuxna och barn. Undersökningen innebär att patienten ligger i en smal tunnel i magnetkameran och när bilderna tas hörs kraftigt knackande ljud. Undersökningstiden varierar från 20 till 90 minuter. Trots att undersökningen är icke-invasiv och anses vara smärtfri finns det beskrivet att 25–53% av vuxna och barn som genomgått MRT upplever moderat till svår oro (Blanchard et al., 1997; Katz et al., 1994; McIsaac et al., 1998; Thorpe et al., 2008; Tyc et al. 1995). Tekniken är känslig för rörelser och om patienterna rör sig under undersökningen ger det upphov till störningar i bilderna (så kallade rörelseartefakter). Eftersom undersökningen tar relativt lång tid och det är viktigt att ligga stilla sövs förskolebarn ofta rutinmässigt. Syftet med avhandlingen var att förbättra omhändertagandet om patienterna i samband med magnetkameraundersökningar. Avhandlingen består av fyra studier där de två första studierna innefattade vuxna patienter och de två sista barn. En av barnstudierna innebar att vi ville undersöka om barn mellan tre och nio år kunde genomgå magnetkameraundersökningar utan att sövas om förberedelser och rutiner anpassades till deras ålder. Undersökningar av huvudet valdes som ett inklusionskriterie eftersom barn med hjärntumör efter sin behandling genomgår upprepade magnetkameraundersökningar för kontroll av behandlingen och recidiv. ”Vinsten” för dessa barn och föräldrar kunde alltså bli stor om de klarade av undersökningen utan narkos. En grupp om 36 barn (kontrollgrupp) och en grupp om 33 barn (interventionsgrupp) ingick i studien. Barnen följdes i samband med undersökningen och ett protokoll fördes angående om barnen fick narkos eller ej, tidsåtgång för olika moment och bildkvalitén bedömdes med avseende av rörelseartefakter. Föräldrarna ombads efter undersökningen att fylla i ett frågeformulär angående omhändertagandet av deras barn, och dem själva, i samband med undersökningen. Kostnaderna för undersökningarna beräknades sedan för de båda grupperna. Barnen i kontrollgruppen genomförde undersökningen enligt befintliga rutiner vilket medförde att 30 av barnen sövdes och 6 undersöktes vakna. För barnen i interventionsgruppen ändrades rutinerna på tre sätt: 1) de fick hemskickat en broschyr och sagobok om Sjörövar-Sonja där de kunde läsa om undersökningen tillsammans med sina föräldrar 2) de fick titta på och leka med en modell av en magnetkamera och lyssna på ljudet 3) de fick titta på DVD film under undersökningen. Av de 33 barnen i interventionsgruppen klarade 30 undersökningen med acceptabel bildkvalité även om det fanns fler barn i interventionsgruppen än i kontrollgruppen som hade rörelseartefakter på bilderna. Av de tre barnen som inte klarade undersökningen var det två som inte ville och alltså inte påbörjade undersökningen. Ett av barnen var alltför livligt och klarade inte av att ligga stilla så länge som krävdes och undersökningen avbröts därför efter en stund. Vid de undersökningar där hela undersökningen kunde genomföras bedömdes alltså bildkvalitén att vara tillräckligt bra för den diagnostiska säkerheten. Föräldrarna i interventionsgruppen angav samma eller högre tillfredsställelse med omvårdnaden än föräldrarna i kontrollgruppen. Vad gäller kommunikation var det en signifikant skillnad mellan grupperna med högre tillfredsställelse för föräldrarna i interventionsgruppen. Kostnaden för undersökningarna i interventionsgruppen beräknades och priset för en undersökning av huvudet (med och utan kontrastmedel) med narkos beräknades till 13.964 kronor och samma undersökning utan narkos beräknades till 5.258 kronor. Emellertid var det ju sex barn i kontrollgruppen som genomgick undersökningen utan narkos. I interventionsgruppen var det tre barn som fick göra om undersökningen, nu i narkos. Dessutom var det inte alla föräldrar och barn som ville att undersökningen skulle genomföras utan narkos. Med hänsyn taget till detta innebär det att en undersökning i kontrollgruppen kostade 12.513 kronor per barn och i interventionsgruppen kostade en undersökning 9.152 kronor per barn. Resultatet visade alltså att 30 av 33 barn mellan 4 och 9 år (ingen 3-åring kom att ingå i interventionsgruppen) klarade att genomföra magnetkameraundersökningar vakna när de fick åldersanpassade förberedelser och rutiner. Föräldrarna var mer eller lika nöjda med omhändertagandet och kostnaderna minskade i interventionsgruppen. En annan viktig erfarenhet jag har fått med mig genom denna studie är hur viktigt (och i detta fall bra) samarbetet är mellan barnkliniken och röntgenkliniken om förändringar ska genomföras vid undersökningar på barn. Personal som har samma mål och har pratat sig samman är en stor fördel vid förändringsarbete tror jag och samarbete mellan ”klinikgränserna” ökar kunskaperna och ger mycket inspiration på flera sätt. Det har varit väldigt stimulerande för mig att få samarbeta så mycket med såväl barn- som röntgenklinik. Disputationen ägde rum 26 november 2010 vid Lunds universitet. Opponent var Docent Kerstin Öhrling vid Luleå tekniska universitet. Länk till avhandlingen: www.lu.se/o.o.i.s?id=12588&postid=1712310 Referenser Blanchard, T. K., Bearcroft, P. W., Dixon, A. K., Lomas, D. J., Teale, A., Constant, C. R., et al. (1997). Magnetic resonance imaging or arthrography of the shoulder: which do patients prefer? Br J Radiol, 70(836), 786-790. Katz, R. C., Wilson, L., & Frazer, N. (1994). Anxiety and its determinants in patients undergoing magnetic resonance imaging. J Behav Ther Exp Psychiatry, 25(2), 131-134. McIsaac, H. K., Thordarson, D. S., Shafran, R., Rachman, S., & Poole, G. (1998). Claustrophobia and the magnetic resonance imaging procedure. J Behav Med, 21(3), 255-268. Thorpe, S., Salkovskis, P. M., & Dittner, A. (2008). Claustrophobia in MRI: the role of cognitions. Magn Reson Imaging, 26(8), 1081-1088. Tyc, V. L., Fairclough, D., Fletcher, B., Leigh, L., & Mulhern, R. K. (1995). Children’s distress during magnetic resonance imaging procedures. Child Health Care, 24(1), 5-19. Barnen fick titta på och leka med en modell av en magnetkamera och lyssna på ljudet. Gaslarm! En del barn skriker mer än andra. Ofta beror det på att barnet har för mycket gaser i magen. Nu finns det ett enkelt sätt att hjälpa barnet. Pysventilen Windi befriar barnet från gaserna på ett enkelt, skonsamt och ofarligt sätt. Windi är godkänd av Läkemedelsverket. Den enkla hjälpen för småbarn med kolik och andra gasrelaterade besvär. Läs mer på www.windi.nu barnbladet #5/2011 35 Stipendier PAMPERS STIPENDIUM Stipendium P D rocter & Gamble har nöjet att inbjuda dig som är sjuksköterska och som arbetar inom barnhälsovård eller barnsjukvård till att söka PAMPERS stipendium som uppgår till 25.000 kronor. Syftet med stipendiet är att stimulera till utveckling och kunskapsspridning inom områdena barnhälsovård och barnsjukvård. Behörig att söka stipendiet är medlem i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor. Riksföreningens årsmöte under Barnveckan. Utdelning av PAMPERS stipendiet sker i samband med Sista ansökningsdag är den 15 januari. För information om kriterier för att erhålla stipendiet och ansökningsförfarande, v.g. se RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.com Sänd gärna din ansökan via nätet. Ansökan kan också mejlas till stip@barnsjukskoterska.com Det är viktigt att ansökan är korrekt ifylld för att kunna beaktas. Riksföreningen för Barnsjuksköterskor u som är registrerad medlem i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor erbjuds att söka stipendium två gånger per år. Din ansökan skall vara styrelsen tillhanda senast 15 april eller 15 oktober. Syftet med stipendiet är att stimulera medlemmar att utveckla och sprida kunskap om omvårdnad riktat till barn och ungdomar För information om kriterier för att erhålla stipendiet och ansökningsförfarande, v.g. se RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.com Beslut avseende stipendiefördelning lämnas den 15 juni respektive 15 december. Stipendiaten ska inom 3 månader efter avslutat projekt inkomma med skriftlig rapport som efter överenskommelse publiceras i Barnbladet. OBS! Förtroendevalda i riksföreningen får ej söka stipendiet. Tag gärna kontakt med stipendieansvarig via stip@barnsjukskoterska.com Välkommen med din ansökan Ebba Danelius stiftelse Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag. Pg 90 20 90-0 www.barncancerfonden.se Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening erfordras. Ökad ohälsa hos barn med stress-, mobbnings-, missbruksrelaterade samt andra psykosociala problem ökar behovet av forskning kring barns livsmiljö och hälsa. Kan sökas av legitimerade sjuksköterskor som bedriver forskningsarbete kring hur ohälsa kan förebyggas och hur stöd kan ges till barn. Projektet måste handla om just barn. Projekt om föräldrar, tonåringar och familjer är inte giltigt. Endast de som tilldelats bidrag meddelas. Sista ansökningsdag är den 28 oktober 2011 Ansökningsblanketter till samtliga fonder/stipendier kan tas hem från Svensk sjuksköterskeförenings hemsida www.swenurse.se alternativt beställas på telefon 08-412 24 09 alt. 412 24 00 vx eller via fax 08-412 24 24. Barnboken som skall hjälpa barn inför besök på ögonmottagningen Boklådan ”L ina och glasögonormen” handlar om Lina och när hon får sina första glasögon. Boken berättar om det första syntestet på BVC vid fyraårs-kontrollen och sedan via undersökningen på ögonkliniken till besöket hos optikern för att slutligen få välja glasögon. Som så många andra barn uppfattar inte Lina att hon ser dåligt eller vad glasögon skall vara bra för. När hon väl har fått glasögon blir det dock plötsligt roligt att sitta och pyssla utan att bli trött. Som ortoptist träffar jag dagligen många barn som får sina första glasögon. I många år har jag efterlyst information i bild och text som är riktad till barn. Lösningen blev att ta initiativet till en egen bok. Tillsam- 36 barnbladet #1 2011 mans med en vän, Alexandra Tittus, som är lärare, författare och dessutom mamma till ett barn som har glasögon, så blev boken verklighet. Det behövdes en berättelse så att barnen lättare kan acceptera den förändring som glasögon kan innebära. Min erfarenhet som ortoptist har bidragit till faktainnehållet och Alexandra har bidragit med illustrationer och layout. Linas synfel är en av de vanligaste orsakerna till att barn i fyraårsåldern får glasögon. Mot slutet av boken finns det ett avsnitt, ”Värt att veta”. Där kan man bland annat läsa om vanliga synfel och vad en ortoptist, ögonläkare respektive optiker gör. Tanken är att boken skall vara förberedande och samtidigt informativ till både barn och föräldrar samt även till BVC och försko- lepersonal. Barn och vuxna skall kunna läsa boken ihop för att sedan kunna ställa frågor och diskutera temat glasögon. Boken riktar sig framförallt till barn i 4-6 årsåldern, eftersom det är då som det första syntestet äger rum vid undersökningen på BVC. I dagens sagor och barnfilmer finns det ytterst få förebilder som har glasögon. Barnen skall kunna vara stolta och glada över sina glasögon och känna att de vill visa upp sig med sina fina bågar. Man kanske skulle kunna tro att ”glasögonorm” som begrepp är förlegat men allt som ofta stöter jag på den igen. Det var därför som Lina fick sin egen glasögonorm. Ortopedist Melanie Baumann Barnögonmottagningen Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus, Melanie.Baumann@vgregion.se Se även svenska idéella ortoptistföreningens hemsida: www.siof.se och intervjun om boken på TV4-nyhetsinslag. Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Föreningen har funnits sedan 1975 och arbetar bland annat för: • att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och arbetsområden • att värna om barns rättigheter till kompetent barnutbildad personal, barnvänlig miljö etc • att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden Riksföreningens styrelse består av nio medlemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten mm. Föreningens högsta beslutande organ är årsmötet vilket hålls före maj månads utgång. Kongress arrangeras en till två gånger/år. Dessa dagar erbjuder föreläsningar om aktuella ämnen samt möjligheter att träffa kollegor från hela landet. ”Barnbladet”, vår tidning, utkommer med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad och hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt om i landet och även från våra nordiska grannländer. Tidningen ingår i medlemsavgiften. Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 200 kr/år. Sjuksköterska som är medlem i annan riksförening 250 kr/år. Prenumeration av Barnbladet 350:-/ år. Medlemskap i Vårdförbundet eller SSF berättigar inte till reducerad avgift. Bli medlem i Riksföreningen för barnsjuksköterskor! Alla sjuksköterskor som arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och ungdomar kan bli medlemmar. Du söker medlemskap på www.barnsjukskoterska.com, eller genom att maila till som är ansvarig för medlemsregistret medl@barnsjukskoterska.com Du kan även bli medlem genom att betala in medlemsavgiften på riksföreningens pg 19 51 19-3 eller bg 5831-6704. Ange namn, adress och personnummer samt eventuell annan riksförening på inbetalningskortet. Medlemskapet kostar 300 kr/år. I medlemskapet ingår bl a att du får Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra stipendier och att du kan delta i våra utbildningsdagar till medlemspris. Får du frågor om nappar? Ring gärna vår sjuksköterska Carina Gunnarsson på Bambino Mam, 08-545 180 70 Du kan även beställa kostnadsfria prover och information om våra nappar på bvc@bambino-mam.se 0-2 månader 0-6 månader För prematura & nyfödda För det första halvåret MAM Start MAM Original MAM Nappar Trygghet och tröst, mjuk och behaglig i den lilla munnen. Utvecklade av designers i nära samarbete med tandläkare för att ge barnet det allra bästa. Alla MAM produkter är självklart tillverkade av material fritt från BPA. VETENSKAPLIGT TESTADE MAM-produkterna har tagits fram i samråd med hälsoexperter, www.icmrs.org mambaby.com Medlemssidor Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor Medlemssidor Kompetensbeskrivning för barnsjuksköterska • Vad är en barnsjuksköterska? • Vad ska en barnsjuksköterska kunna? • Var kan en barnsjuksköterska arbeta? • Vad ska ingå i utbildningen? Nu finns den nya Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar att tillgå. Ladda hem kompetensbeskrivningen på www. barnsjukskoterska.com. Styrelsen för Riksföreningen för Barnsjuksköterskor 2011 Evalotte Mörelius Ordförande ordf@barnsjukskoterska.com Annica Örtenstrand Vice ordförande v.ordf@barnsjukskoterska.com Anne Wennick Ansvarig stipendier stip@barnsjukskoterska.com Catrin Jonson Ansvarig medlemsregister medl@barnsjukskoterska.com Catarina Barth Kassör kassor@barnsjukskoterska.com Maria Ödling ledam@barnsjukskoterska.com Berit Gustafsson Sekreterare sekr@barnsjukskoterska.com Maria Forsner Forsknings- & Utbildn.ansvarig utb@barnsjukskoterska.com Berit Finnstrom Chefredaktör Barnbladet ansv.utg@barnsjukskoterska.com Haide Anisian Ansvarig kongress/utställare utst@barnsjukskoterska.com Kalendarium 2011/12 19-20 oktober Navigating New Directions in Children and Young People´s Health Care Arrangör: Australian College of Children & Young People’s Nurses (ACCYPN) Plats: Novotel Sydney Brighton Beach, Australien www.accypn2011.eventplanners.com.au 20-21 oktober Mötet mellan psyke och soma Arrangör: Psykologenheten på Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus Plats: Elite Park Avenue Hotel i Göteborg www.sahlgrenska.se/su/psykeochsoma2011 27 oktober Barn och ungdomars psykiska hälsa – att främja barns hälsa nu och i framtiden Arrangör: Svensk sjuksköterskeförening, Distriktssköterskeföreningen i Sverige, Psykiatriska Riksföreningen, Riksföreningen för barnsjuksköterskor och SBU Plats: ABF-huset, Sveavägen 4, Sandlersalen, Stockholm www.swenurse.se 2-5 november 22:a ESPNIC medical and nursing Arrangör: European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) Plats: Hannover, Tyskland www2.kenes.com/espnic/Pages/Home.aspx 10 november Långvarig och återkommande smärta Arrangör: Svensk barnsmärtförening Plats: SÖS, Stockholm www.svenskbarnsmartforening.se 18 november Utbildningsdag inom neonatal omvårdnad 38 barnbladet #5/2011 Arrangör: Riksföreningen för barnsjuksköterskor Plats: Piperska muren, Stockholm www.barnsjukskoterska.org 18 november Skola · Föräldraskap · Psykisk hälsa - svensk familjepolitik i ett internationellt perspektiv Arrangör: Riksorganisationen Haro Plats: Högloftet på Skansen i Stockholm www.haro.se/seminarium2011 24-25 november Nationella utbildningsdagar - Medfödda hjärtfel Arrangör: Gruppen för medfödda hjärtfel inom VIC Plats: Göteborg www.v-i-c.nu 1-2 december The 1st PNAE Congress on Paediatric Nursing Arrangör: The Paediatric Nursing Associations of Europe (PNAE) Plats: Istanbul, Turkiet http://pnae-congress.org/content/welcome-address 6 december The 8th Öresund Symposium on Clinical Skills Training Arrangör: Region Skåne m.fl. Plats: Stora salen, Stadionmässan, Malmö http://www.oresundsymposium.dk/ 2012 13 januari The International Pediatric Advanced Nursing Practice (ANP) Conference “Challenges in Pediatric Care: Innovations through Advanced Nursing Practice” Arrangör: The Institute of Nursing Science (INS) of the University of Basel Plats: Basel, Schweiz. www.nursing.unibas.ch BarnBladet Utges av Riksföreningen för Barnsjuksköterskor www.barnsjukskoterska.com ISSN 0349-1994 Upplaga: 3.500 ex POSTADRESS Stensjöberg 15 431 36 Mölndal TELEFON + 46 (0) 31 27 39 27 Ansvarig utgivare/Chefredaktör Berit Finnström ansv.utg@barnsjuksköterska.se Redaktion Berit Finnström berit.finnstrom@hv.se Anneli Arvidsson annelie70j@hotmail.com Stefan Nilsson stefan.r.nilsson@vgregion.se Magnus Forslin magnus@barnbladet.org 042-70 250 0733-854486 Annonser Linda Larsson Levin linda@adviser.se 08-653 60 48 0733-940571 www.adviser.se Grafisk Form STODAB info@barnbladet.org 042-70 250 Tryckeri Lenanders Tryckeri Box 4018, 390 04 Kalmar Amerikavägen 6B Tel 0480-44 48 00 Kommande temanummer 2011/12 # 6 Prickar/Klåda #1 Allergi&astma/Tolkverksamhet #2 Diabetes/Långvarig smärta Fastställd TS-upplaga 2010: 3.500 ex Medlem av Prenumerationer Prenumerationen på Barnbladet kostar 350 kr/6 nr. Enstaka exemplar 50 kr/st. Sätt in 350 kr på riksföreningens plusgiro 19 51 19-3 eller bankgiro 5831-6704. Ange prenumeration på Barnbladet samt texta tydligt namn och adress es ® En g n m ed m m nattsöm od DryN it Sängvätning Sängvätning är i de allra flesta fall fysiskt betingad och beror på minskad produktion av det hormon som styr urinproduktionen eller att blåsan är för liten i förhållande till barnets ålder. De flesta barn växer ifrån sängvätning i puberteten, men sängvätning kan behandlas innan dess. Innan rätt behandling har hittats och för att undvika besvär och pinsamma situationer i barnets vardag, kan DryNites® nattbyxa och BedMats (engångsunderlag) vara till stor hjälp. ”Det kan ta lite tid från det att barnet kommer i kontakt med behandlingssystemet till dess att behandlingen verkar ordentligt. Under tiden är det viktigt med bra hjälpmedel för att lättare klara av vardagen, exempelvis nattblöjor”, säger Søren Rittig, överläkare på Skejby sjukhus i Danmark. Goda råd • Prata med din läkare och ta reda på varför barnet kissar i sängen på nätterna. Sängvätning kan behandlas. • Tala med barnet om de nattliga olyckorna och förklara att det inte är barnets fel. Hjälp till stora barn som kissar i sängen DryNites® Nattbyxor DryNites® BedMats engångsunderlag Diskreta och högabsorberande underbyxor som liknar vanliga underbyxor. De är speciellt utvecklade för stora barn och kan bäras under vanlig pyjamas eller nattlinne. När ditt barn ska sova över hos kompisa kan DryNites® läggas i en påse i botten av sovsäcken. På så sätt kan ditt barn snabbt och diskret ta dem av och på. Absorberande engångsunderlag som håller madrassen torr när olyckan är framme. Det underlättar för alla som kissar i sängen och är speciellt utvecklat med hänsyn till hög absorption, skydd och diskretion. BedMats passar även som komplement till små blöjbarn i vagn, vid vuxeninkontinens och menstruation. DryNites® Pyjama Pants finns i två storlekar i en modell för flickor och en för pojkar: • 4-7 år (17-30 kg) • 8-15 år (27-57 kg) 90 cm Beställ gratisprover DryNites® finns i din lokala matbutik på blöjavdelningen. och ladda ned boken “Magnus kissar i sängen” på drynites.se POSTTIDNING B Returadress: BarnBladet, Box 48, 267 21 BJUV, SWEDEN Fo r s m a n & Bodenfors libero.se Du har bara en chans att göra ett första intryck. SC A P ro d u c ts A B