1. No category

BUP 2011/2
rapport
Psykiatriskt arbete
med barn och unga
i migration.
Vad behöver man
tänka på?
Erfarenheter och reflektioner på BUP Lunden Stockholm
Andreas Tunström
Marie Balint
Bitte Nordström
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
A
Psykiatriskt arbete med
barn och unga i migration.
Vad behöver man tänka på?
Erfarenheter och reflektioner på BUP Lunden Stockholm
Andreas Tunström
Marie Balint
Bitte Nordström
Barn- och ungdomspsykiatri
Box 175 64, 118 91 Stockholm
Tfn 08-514 520 00, Fax 08-720 33 31
www.bup.se
Grafisk form Soya kommunikation
Tryck Printfabriken, Karlskrona 2011
© Författarna och Stockholms läns landsting 2011.
ISBN 978-91-86981-01-3
Förord
Flyktingenheten inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms län inrättades
i slutet av 1990-talet. Många av de barn, ungdomar och familjer som kom till Sverige från krigen på Balkan hade behov av insatser från barn- och ungdomspsykiatrin, och dessa behov kunde inte fullt ut tas om hand av de vanliga öppenvårdsmottagningarna. De som kom till oss var barn, ungdomar och familjer som ofta
hade levt under stor press och varit med om fasansfulla krigsupplevelser.
Relativt nyanlända flyktingar blev därmed den nyinrättade enhetens främsta
målgrupp. Fokus kom initialt att ligga på behandlingsinsatser för asylsökande
samt metodutveckling, konsultation och utbildning inom det asylpsykiatriska
området.
Kring sekelskiftet 2000 började arbetet med de s .k. ensamkommande barnen
få allt större omfattning, dels genom direkt behandling, dels genom olika slag av
stödinsatser till de boendeenheter, där dessa barn och ungdomar då fanns. Ytterligare några år senare kom enheten att ha en central roll i BUP:s insatser för de
s.k. apatiska asylsökande barnen.
Centralt för enhetens arbete har således hela tiden varit de människor som
tvingats lämna sina hemländer till följd av förföljelser, krig och förtryck. Men till
följd av förändringar i omvärlden och därmed i migrationsmönstren har enhetens
målgrupp kommit att utvidgas. Migration, flyktingskap, kulturkrockar och exilproblematik har blivit realiteter i barnpsykiatrin, vilket ställer krav på nya sätt att
förstå och behandla. Som en följd av förändringarna i målgrupp och inriktning
har Flyktingenheten sen några år tillbaka bytt namn till BUP Lunden. Patienterna
utgörs nu av barn, ungdomar och barnfamiljer som är i behov av olika slag av
barnpsykiatriska vårdinsatser och befinner sig i någon av migrationens olika
faser. Gemensamt är att den aktuella barnpsykiatriska problematiken hänger
ihop med familjens kultur- och migrationsbakgrund eller kompliceras av dessa
bakgrundsfaktorer.
BUP Lunden är i dag en av specialenheterna inom Barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholms län. Mottagningens uppdrag är att bedriva behandlingsarbete
och att vara BUP:s kunskapscentrum rörande insatser för barn och familjer i migration. I det senare ingår att samla kunskap, utveckla metoder och att sprida kunskap genom konsultation och utbildning.
Denna skrift är en följd av BUP Lundens uppdrag att dela med sig av sin
kunskap. Skriften spänner över ett brett fält. Första delen belyser migrationens
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 3
betydelse i ett brett perspektiv – för familjen och dess dynamik, trauma, separationer och risker för psykisk ohälsa och omställningssvårigheter av olika slag. Det
professionella bemötandet är centralt i allt barnpsykiatriskt arbete men får en
speciell komplexitet i arbetet med migranter, vilket beskrivs i denna del, liksom
de speciella differentialdiagnostiska utmaningarna.
I den andra delen ligger fokus på behandlingsaspekter och de speciella utmaningar som ligger i att arbeta med patienter med annan kulturell bakgrund än
vår egen. Här reflekteras bl.a. kring likheter och skillnader jämfört med barnpsykiatriskt arbetssätt i allmänhet. Utifrån de övergripande behandlingsmålen – att
hjälpa patienten att uppnå en känsla av sammanhang, förmå reorganisera sitt
liv i ett nytt sammanhang och att reducera stress – beskrivs konkreta tekniker i
behandlingsarbetet.
I den tredje delen ligger fokus på behandlingsarbete med familjer. Här behandlas bl. a. alliansbyggande och förhållningssätt i familjearbete utifrån inriktningen
att stärka föräldraskapet, förstå sin historia/sitt sammanhang och synliggöra
barnen och barnens behov. Det sistnämnda kan ha fått stå tillbaka i en tid som
för migrantfamiljen präglats av omvälvning, osäkerhet och stress. Avslutningsvis
beskrivs multimodal traumabehandling utifrån ett familje­perspektiv.
Förhoppningen är att denna skrift ska kunna erbjuda råd, stöd och handfasta
rekommendationer. Men förhoppningarna sträcker sig längre än så. Allt arbete
inom det barn- och ungdomspsykiatriska fältet kännetecknas av hög grad av
komplexitet. När patienterna utgörs av migranter tillkommer kulturella variabler
och inte sällan traumaaspekter. Ibland kan man förledas att tro att man förstår,
fast man kanske inte alls gör det. Risken för kulturell fördomsfullhet och blindhet är uppenbar. Det gäller att inte ta något för givet. Förhoppningen är därför
också att denna skrift ska kunna stämma till eftertanke, inbjuda till professionellt
meningsutbyte och gemensam reflektion. Om detta mål uppnås har BUP Lunden
tagit ytterligare ett steg på väg i riktning mot att leva upp till sitt uppdrag att fördjupa, bredda och sprida kunskap.
Sten Lundqvist
Verksamhetschef för BUP:s Flyktingenhet (1999-2008)
och BUP Lunden (2008-2010)
4 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Sammanfattning
Syftet med denna skrift är att ge en beskrivning av de mångåriga erfarenheter som
har samlats på BUP Lunden i arbetet med flyktingar och migranter. Det är inget
nytt att människor rör sig över geografiska gränser och de kommer att göra det kanske i ännu större omfattning i framtiden. Multinationalitet och mångkulturalitet är
en realitet i vårt samhälle och medför speciella frågor för vården.
Skriften består av tre delar, författade av tre medarbetare på Lunden och tar
fram olika aspekter i det barnpsykiatriska arbetet med migrantfamiljer och ensamkommande ungdomar.
I skriftens första del klargörs en del grundbegrepp. Vem är flykting, vad menas
med migrant, vilka kallas papperslösa, vem är en ensamkommande ungdom, asylprocessen etc. Denna del innehåller även reflektioner kring migrationens olika
konsekvenser för familjedynamiken, förändrade roller och relationer mellan föräldrarna och likväl för barnen i olika åldrar. Här kan man läsa bl.a. om vad man
behöver tänka på inför kontakten, vad tolkens närvaro betyder för kommunikationen. Det finns vägledande tankegångar hur det ytterst svåra arbetet under asylprocessen och inte minst när ett utvisningsbeslut kommer, kan gestalta sig.
I den andra delen diskuteras mer ingående huruvida den annorlunda kulturella
bakgrunden har betydelse i det barnpsykiatriska arbetet. Därefter presenteras fallvinjetter till hur behandlingsarbetets olika faser kan läggas upp, vilka specifika
patient- och terapeutvariabler man behöver vara extra uppmärksam på för att i
möjligaste mån undvika missförstånd, samt vilka viktiga ledtrådar man behöver
tänka på när man väljer förhållningssätt och metod i den terapeutiska verktygs­
lådan. I denna del finns även reflektioner kring hur man kan strukturera den information som man har fått under de orienterande samtalen för att komma fram till
en diagnostisk bedömning. Avslutningsvis tas upp traumabehandlingens möjligheter och vissa av dess svårigheter i migrationssammanhang.
Skriftens sista del fokuserar på familjearbetet både under asylfasen och när
familjen har uppehållstillstånd i Sverige. Frågor som gäller alliansbygget med migrantfamiljer, hantering av familjestressen under asylprocessen och därefter, terapeutens förhållningssätt samt traumabehandlingen i familjekontext levandegörs
med hjälp av illustrativa fallbeskrivningar.
I Appendixen hittar man ett förslag på en mall som kan vara stöd vid den ständigt
återkommande frågan om hur man utformar intyg eller utlåtande i asylärenden.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 5
6 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Författarnas förord
BUP Lunden – som är arvtagare till BUP:s Flyktingenhet – har under mer ett
decennium tagit emot barn, ungdomar och familjer från världens alla hörn.
De kan ha varit asylsökande, nyanlända med uppehållstillstånd, men även s.k.
pappers­lösa. En gemensam nämnare har under alla åren varit att dessa barn,
ungdomar och familjer oftast har haft ytterst svåra och även direkt traumatiska
upplevelser med sig i bagaget och saknat förankring i det svenska samhället. Detta
sistnämnda faktum skapar ytterligare en form av extrem stress som man kan kalla
för migrationsstress.
Vi har länge känt ett behov av att formulera våra erfarenheter, vårt synsätt och
arbetssätt. Med denna skrift vill vi ge ett bidrag till utvecklandet av barnpsykiatriskt arbete med migrantfamiljer och deras barn. Vi ägnar extra uppmärksamhet
till de ensamkommande ungdomarnas sårbara situation, en grupp vars antal har
stadigt ökat under det senaste årtiondet.
Vårt uppdrag på BUP Lunden är utöver det kliniska arbetet att vara också kunskapsinhämtande och kunskapsspridande inom vårt område. Denna skrift utgör
en del i detta uppdrag. Att arbeta med barn och föräldrar från andra delar av
världen är både intressant och berikande, men det innebär också möten med upplevelser som i vissa delar kan upplevas svårt, till och med mycket påfrestande att
relatera till. Vi hoppas därför att denna skrift kan underlätta det barnpsykiatriska
arbetet med migranter, inte minst för kollegor som ännu inte hunnit skaffa sig så
mycket personlig erfarenhet.
Två medarbetare inom BUP har lagt ner ett stort arbete på att det vi skrivit har
fått en läsbar utformning, Ulla Forsbeck Olsson och Maria Dunerfeldt. Vi är skyldiga dem ett stort tack för deras noggranna hjälp att läsa, rätta och ge kloka synpunkter. Vi vill tacka även Sten Lundqvist som har varit verksamhetschef under
den tiden alla erfarenheter har samlats och skrivit förordet här.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 7
8 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Innehåll
I. Barn och unga i migration.
Förståelseram för barnpsykiatrin – Andreas Tunström
Ett globalt perspektiv - människor i rörelse över gränserna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vem är flykting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Människosmuggling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sociala följder av migration och exil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
”Papperslösa” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Migrationens konsekvenser i familjen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relationen man – hustru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fäderna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mödrarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De minsta barnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skolbarnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ungdomarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Familjeåterföreningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ensamkommande barn och ungdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Väntan på beslut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inför kontakten med psykiatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Att arbeta med tolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tolkens arbetssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Val av tolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tolk i rummet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hållpunkter i arbetet med asylsökande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skall alla behandlas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Svårigheter i diagnostiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uppgivenhetssyndromet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Att arbeta med asylsökande i väntan på beslut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Att möta människor som fått avslag eller skall avvisas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
12
15
16
16
17
18
19
20
20
20
21
22
22
24
25
26
27
28
28
29
30
31
32
33
34
38
II. Migration i barnpsykiatrin – från kulturideologi
till klinisk praxis – Marie Balint
Kulturens (o)betydelse för barnpsykiatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Ett utslätat kulturbegrepp och psykets universalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Den neurovetenskapliga kompassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Utvecklingspsykologi och salutogenes som ”universals” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Persolighetsstrukturer som vägvisare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tillbaka till grundprinciperna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 9
Behanlingens inledande fas och kliniska bedömningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Bemötandet och förutsättningar till arbetsallians . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Samtalsstruktur i den inledande fasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
– Första samtal och motivationsarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
– Andra samtal: målformulering och preliminär vårdplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
– Tredje samtal: ett alternativt sätt att ta anamnes
och göra diagnostisk bedömning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
– Stödpunkter till bedömning och diagnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Förhållningssätt och verktygslåda i terapin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Behandlingens riktlinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Några specifika terapeut och patientvariabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Det eklektiska metodvalet och de terapeutiska teknikerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Fallvinjett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Trauma och migration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Åberopad Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
III. Behandlingsarbete med familjer i migration.
Familjearbete under asyltiden och efter – Bitte Nordström
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Det första samtalet – att bygga en allians med familjen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Hur vi kan förstå familjen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Vad behöver vi veta och när ställer vi frågor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Att skapa sammanhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Förhållningssätt – hur tolkas våra frågor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Överväganden inför fortsatt familjebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Föräldraförmåga – familjestress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Terapeuters förhållningssätt – val av behandlingsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Fallbeskrivning: Ruslan 3 år och mamma Zara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Familjestöd vid oro kring avslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Familjestöd vid förluster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Familjer som har traumatiska erfarenheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Bedömning av familjens kapacitet för behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Förändrad familjedynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Behov av nätverksarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Multimodal traumabehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
– Nutidsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
– Dåtidsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
– Framtidsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Att avsluta en traumabehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Fallbeskrivning: Lara 15 år med familj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Några avslutande reflektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
10 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Förståelseram för barnpsykiatrin
Andreas Tunström
Ett globalt perspektiv
– människor i rörelse över gränserna
Människan har alltid rört sig över gränser; geografiska gränser, politiska, kulturella och språkliga. Mänskligheten har under större delen av sin tid varit nomadisk. Under historiens gång har vi haft folkvandringar av en omfattning som
under kanske 500 år förändrade hela den yttre kontexten för människor i stora
delar av Europa. Under 1800-talet nåddes kulmen av en annan folkomflyttning
av historiska dimensioner – den från Europa till Amerika. Den hade dessutom
föregåtts av slavhandeln från Afrika under mer än 200 år. Dessa och många andra
migrationsströmmar har inneburit faror, umbäranden och stora svårigheter vad
avser själva förflyttningarna för de enskilda människorna, men sedda i ett historiskt perspektiv har de varit kraftfulla, omvälvande och dynamiska processer.
Under de senaste 20 – 30 åren har vi åter sett en ökning av rörlighet över gränserna, inte minst i Europa. Idag har själva förflyttandet i många fall underlättats,
däremot är det stora svårigheter att passera gränserna, att få tillträde till ett land.
Det migrationstryck som idag finns kommer bland annat till uttryck i överfulla
båtar på Medelhavet med uttorkade flyktingar från Afrika eller Mellanöstern, eller
när man upptäcker containrar med utmattade eller döda människor. Människor
riskerar livet för ett projekt som de utifrån sin egen bedömning anser vara livsnödvändig.
Migration har olika bevekelsegrunder. Det finns omständigheter som gör migrationen tvingande och högst ofrivillig, t ex då man förföljs, då det råder krig eller
då man är utsatt för organiserat våld. Den kan vara tvingande men ändå med ett
mått av frivillighet. Så kan det vara om fattigdom och svåra levnadsomständigheter gör tillvaron allt hopplösare. Men vi får inte glömma att många människor
väljer att emigrera utan att vara direkt tvingade och att det sker med stort mått av
fri vilja. Varje migrant har sin egen bevekelsegrund, sina egna motiv och sitt eget
mått av tvingande orsaker och var och en har bedömt att det på ett eller annat sätt
blir bättre för dem att lämna sitt hemland.
Migrationen är för många aldrig tänkt som en definitiv utvandring. I Europa av
idag, med fri rörlighet över gränserna för de som omfattas av det s.k. Schengenfördraget, öppnar sig möjligheter till arbete i andra länder. Det är människor som
alltid har möjligheten att återvända till hemlandet och som ofta gör det när arbe-
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 11
tet upphör eller önskan om att komma hem blir stark. Denna typ av migration
kan sträcka sig över många år och även om den sker under relativt odramatiska
förhållanden så kan den för barnen få lika svåra konsekvenser som för barn där
familjens migration är påtvingad.
Oavsett bevekelsegrund kommer migrationen för individerna att utgöra en av
deras viktigaste livshändelser. Migrationen blir en punkt på deras livslinje som
delar upp livet i ett före och ett efter. Om migrationen är frivillig och sker under
ordnade förhållanden kan den vara ett led i att förbättra levnadsförhållanden,
tjäna pengar, utbilda eller utveckla sig. Den kan också vara ett projekt under en
del av livskarriären, eventuellt med tanken att återvända efter ett antal år.
För barn kan ändå en sådan frivillig migration innebära ett påtvingat uppbrott
med separationer av olika slag. De kan befinna sig i en fas i livet då de nyss tycker
sig ha erövrat en omvärldskunskap som varit giltig i den lokalkultur och det lokalsamhälle där de växt upp. De har etablerat ett kamratnätverk och tycker sig ha
en social kompetens i den kretsen. Att bryta upp och komma till ett nytt land
kan då innebära en upplevelse av förluster i en mängd avseenden. Ändå vet vi att
barn i de flesta fall har en stor förmåga att övervinna sådana svårigheter, men för
några dominerar sorgen, saknaden och vantrivseln alltför länge och regression
och symptombildning blir resultatet. För små barn som precis börjat erövra ett
språk kan det leda till avbrott i språkutvecklingen.
Men migration kan alltså också vara i högsta grad påtvingad och handla om
fysisk och psykisk överlevnad. Barn och deras föräldrar kan vara märkta av upplevelser som psyket inte förmår härbärgera, och som fortsätter att plåga dem lång
tid efter att de ägt rum.
Oavsett migrationens bakgrund så lever vi nu i en värld där människor bryter
upp från sitt hemland och hoppas på en framtid i ett annat land. För vår del,
i Sverige, är detta sedan några decennier en realitet och den kommer att fortsätta att vara det. Allt fler människor kommer att ha migration som en erfarenhet,
antingen bokstavligen och personligen, eller representerad i sin familjehistoria.
För barnpsykiatrins del innebär detta att vi inte längre kan ha föreställningen
om en homogen ”svensk” kontext som utgångspunkt i arbetet. Vi måste i mötet
med våra patienter beakta vad migrationen haft för följder för barnets utveckling och anpassning.
Vem är flykting?
Vi har hittills talat om migranter som ett allmänt och övergripande begrepp.
Begreppet flykting är snävare. I dagligt tal uppfattar sig nog alla som tvingats
fly som flyktingar. Det finns dock ett formellt begrepp som definieras av FN:s
flyktingkonvention som Sverige skrivit på och förbundit sig att följa. Det är viktigt
att känna till detta för att kunna förstå t.ex. bakgrunden till att många migranter
12 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
nekas uppehållstillstånd. Flykting är den som har skäl att vara rädd för förföljelse
i sitt hemland på grund av
sin ras
sin nationalitet
sin religiösa eller politiska uppfattning
sitt kön eller sexuella läggning
att han eller hon tillhör en viss samhällsgrupp
Därtill kan man få asyl om man är skyddsbehövande, d.v.s.:
personer som har starka skäl att vara rädda för t .ex. dödsstraff eller tortyr
personer som behöver skydd p.g.a. en yttre eller inre väpnad konflikt
eller en miljökatastrof
Utöver detta kan man få uppehållstillstånd p.g.a. synnerligen ömmande skäl, t.ex.
livshotande sjukdom som man inte kan få behandling för i hemlandet.
Denna konvention och dessa kriterier skall i första hand uttolkas av Migrationsverket och därefter (i flertalet fall) prövas av domstol. Självklart blir denna
uttolkning svår och kontroversiell och migrationspolitiken och dess praxis har
ju utsatts för en oavbruten kritik de senaste 20 åren. Under dessa år har den
enda möjligheten för många migranter att få uppehållstillstånd i Sverige varit att
ansöka om asyl och prövas utifrån dessa kriterier. Människor måste alltså formulera sin ansökan om uppehållstillstånd i termer som gör dessa kriterier til�lämpbara. Vetskapen om detta gör att misstänksamheten och skepticismen inför
uppgifterna i ansökningarna blir större hos myndigheterna och förtroendeklyftan
mellan myndigheter och sökande riskerar att bli större.
Men människor kan själva uppfatta sig som flyktingar och uppleva att deras
situation i hemlandet är utsatt eller farofylld av andra omständigheter än de som
beskrivs i FN:s flyktingkonvention. Det kan handla om människor som t.ex. kommer från en efterkrigssituation. När ett land drabbas av krigshandlingar så innebär detta också att institutioner och strukturer faller sönder. Försörjningsmöjligheter försvinner, rättslöshet och anarki inträder. I sista stadiet breder kriminaliteten ut sig med hämndaktioner, kidnappning, utpressning och liknande i stor
skala. Människor som drabbas av detta kan ha starka och reella skäl att lämna sitt
land och upplever sig i högsta grad som flyktingar, men de skyddas och innefattas
oftast inte av någon flyktingkonvention.
Migration kan också ske utifrån fattigdom och misströstan på framtiden vilket vi kan se i form av de överlastade båtar som kommer till Malta, Italien eller
Spanien från Afrika. Det är människor som har förhoppningar om att skapa sig
ett bättre liv någon annanstans. De svårigheter de har i hemlandet kan ha många
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 13
orsaker, säkert ofta en kombination av olika förhållanden. Ett beslut att emigrera
kan också underlättas av att många i lokalsamhället gjort detta tidigare och de
som gjort det med framgång inspirerar andra att våga ta initiativet. Här kan vi
bara tänka på den miljon svenskar som lämnade vårt land 1850 – 1914.
Det är inte alltid som själva företaget att lämna sitt hem och sitt hemland innebär faror eller påfrestningar, men i många fall utgör det den allra största faran.
Vi måste vara beredda att få höra vittnesberättelser även om de som inte kommit
fram, utan dukat under, fängslats, drunknat under flykten eller skickats tillbaka
från ett annat land på vägen till Sverige.
Det finns anledning att beskriva flykten och uppbrottet från barnens perspektiv.
Ofta föregås uppbrottet av en period då åtminstone de vuxna i familjen lever
under stark stress och fruktan. Föräldrar vill ofta förskona sina barn från den
verkligheten, men resultatet kan bli att barnen avläser föräldrarnas oro men inte
får hjälp att förstå eller hantera den. De små barnen kanske aldrig får veta att
uppbrottet kan bli mycket långvarigt eller för livet, utan de får höra (detta för att
skona dem) att man bara skall ge sig ut på en resa och att allt snart blir bra. Resan,
och den generella ångest den försiggår i, blir obegriplig och barnen kan känna sig
lurade av sina egna föräldrar.
En ytterligare påfrestning kan ske under flykten i form av att familjen splittras. Detta kan ske på grund av att pengarna inte räckt eller på grund av att
smugglarna anser att de inte kan ta med alla i familjen. Detta är för barn kanske
den mest traumatiserande upplevelsen under flykten. Om föräldrar och barnaskara måste dela på sig kan barnet uppfatta att den ena föräldern sviker, ”rymmer” bort från barnet och överger det. I de dramatiska situationer där familjen
ser sig tvungen att dela på sig gör de oftast det i förhoppningen att det handlar
om en kort skilsmässa. Verklighet ger dock exempel på långa, för alla inblandande tragiska separationer, där förutsättningar för en lycklig återförening sen
har gått förlorade.
En särskild grupp som är viktig i sammanhanget är de minderåriga ensamkommande barnen och ungdomarna. Det finns ett mycket stort antal barn och
ungdomar i främst Västeuropa som lever här utan sina vårdnadshavare. Dessa
ungdomar kan ha egna flyktingskäl men det kan också handla om barn med en
allvarlig familjeproblematik ( t ex misshandel eller missbruk i hemmet, hedersrelaterade konflikter m.m.) eller det kan vara ett utslag av att man inte tycker sig ha
någon framtid i det egna landet, eller av fattigdom eller social misär. En särskild
kategori bland de minderåriga är de som är offer för ”trafficking”, barn som enrolleras i kriminella ligor som drar runt i olika storstäder eller som används i sexhandeln. Vissa av dem kan ha lämnat sina hemländer där de levt under relativt goda
familjeförhållanden, men under resans gång inte lyckats få fotfäste någonstans
och då hamnat i en djup utsatthet.
14 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Fortsättningsvis kommer begreppen migrant och migration användas när vi
talar generellt om mobilitet över gränserna. När det är adekvat kommer också
begreppen flykting eller asylsökande användas.
Människosmuggling
Att emigrera från länder i Mellanöstern, Afrika eller Latinamerika låter sig bara
göras om man är högutbildad och därigenom attraktiv eller om man får flyktingstatus. Enda sättet för alla andra är att anlita det som kallas för människosmugglare. Detta har blivit en lukrativ verksamhet som omsätter mycket stora
pengar. Människosmugglingen har blivit en, som det kan tyckas, välfungerande
kommersiell verksamhet, där kedjor av transportörer är involverade. Ytterst
ligger det i smugglarnas intresse att människorna kommer helskinnade fram,
men i de enskilda fallen förekommer hänsynslöshet och ekonomisk utpressning
gentemot migranterna. Dessa är helt i smugglarnas våld och det kan innebära
att de splittrar familjer och syskon, och att de utsätter flyktingarna för helt livsfarliga situationer.
Smugglandet är numera en så utvecklad industri att det i samband med denna
uppstått vad som närmast kan beskrivas som en underrättelseverksamhet.
Smugglarna har information om i vilka länder som det för tillfället är lättast att få
uppehållstillstånd. De instruerar också migranterna hur de skall besvara myndigheternas frågor vid ankomsten. Det förekommer till exempel att man instrueras
att uppge felaktigt namn eller födelseår, vilket ju, om det upptäcks, leder till att
ens begäran om uppehållstillstånd avslås.
Man kan ha synpunkter på att migranterna ger oriktiga uppgifter, men om man
betraktar det ur deras perspektiv har de inga alternativ och de tvingas se transporten till Europa som en kostnad, som betalning för en dyrbar vara. Hur finansierar man då sin migration? De som inte har egna besparingar har ofta kommit
hit på lånade pengar och har fordringsägare som pressar släkten i hemlandet på
att få tillbaka vad de lånat ut. Andra har sålt allt de äger och har och de pengar de
fått försvinner snabbt i emigrationen. Om man då nekas uppehållstillstånd och
skickas tillbaka leder detta också till svåra personliga konsekvenser ekonomiskt
och socialt. Detta leder till att det övergripande målet när man kommer som asylsökande är att till varje pris agera så att man får stanna.
De instruktioner som migranter får av smugglarna handlar ju ofta om att ge
en berättelse som man tror resulterar i uppehållstillstånd. Om då denna berättelse inte är helt överensstämmande med verkligheten binds den asylsökande
till en bakgrund och en historia som han sedan inte kan ändra på. Historien och
olika uppgifter om händelser, namn eller identiteter befästs allt starkare för varje
gång man intervjuas – hos migrationsmyndigheten eller i psykiatrisk eller social
verksamhet. Den asylsökande snärjs in i sin historia och myndigheterna fångar
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 15
upp motsägelser och bedömer att de söker på falska grunder. För en del som
blir trodda blir detta en moralisk börda. I grunden tycker man sig dock ändå ha
personliga starka skäl att lämna sitt land och söka skydd och framtid i ett annat.
Detta betyder att vi i barnpsykiatrin måste vara försiktiga med att dra slutsatser
av den uppgivna berättelsen i kontaktens början. Vi återkommer till detta längre
fram.
Sociala följder av migration och exil
Om de sociala följderna av migration finns det oerhört mycket skrivet som inte
skall behandlas här. Bland alla aspekter som har relevans för det psykiska tillståndet kan vi här till exempel använda oss av begrepp som förlust, degradering
och marginalisering, åtminstone i den initiala fasen. Detta är inte sällan fallet hos
dem som vi möter inom psykiatrin. Naturligtvis finns det också här exempel på
relativt smidiga migrationsprocesser, men sannolikt upplever varje individ under
en period brister i kulturell och språklig kompetens. Migration har i alla tider för
många lett till social framgång och ett bättre liv, för andra har det inneburit misär
och nederlag för det personliga projektet.
För barn är familjens ändrade yttre förhållanden mycket konkret och synligt.
De mindre barnen förstår i många fall inte varför man varit tvingade att flytta och
lämna allt. Inledningsvis blir upplevelsen av migrationen bland annat präglad av
förluster, förlust av kamrater och viktiga släktingar, av leksaker och kanske eget
rum. Eva Nyberg (1993) har beskrivit hur barnen i det initiala skedet av migrationen är negativa till det nya landet medan föräldrarna fortfarande känner hopp
om förbättring och är positiva. Efter en tid kan detta förhållande bli det omvända.
Barnen anpassar sig och tar snabbt till sig de nya förhållandena medan föräldrarna mer och mer börjar känna av svårigheterna.
Det är lätt att göra en omfattande problemkatalog av alla svårigheter som är
förknippade med migration, i synnerhet om man inte ställer dem i relation till de
omständigheter som ledde fram till att man lämnade hemlandet. Vi inom psykiatrin möter bara de som upplever svårigheter i samband med sin migration vilket
formar vårt perspektiv. Migration har ändå visat sig vara möjlig sett ur historisk
synvinkel. Lyckas man inom rimlig tid få ett arbete och bostad i det nya landet
kommer i de flesta fall människans vilja och kraft till ett bättre liv till uttryck.
”Papperslösa”
En mycket stor del av migranter i Europa är inte asylsökande, definieras inte som
flyktingar och har inte uppehållstillstånd i det land de lever. I många fall har de
inte ens försökt få uppehållstillstånd, i andra fall har de nekats detta men fortsatt
att leva ”papperslösa”, ”gömda” eller som migranter ”utan dokument”. I Italien,
Spanien och Frankrike sägs det handla hundratusentals människor, i Sverige hör
16 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
man ibland siffran 10 000 nämnas men av lättförståeliga skäl är det svårt att räkna
dessa människor. I Sverige är många av dem människor som sökt uppehållstillstånd men fått avslag i alla instanser. De har av olika skäl ansett att de hellre lever
som papperslösa i Sverige än att återvända till hemlandet. Det finns också de som
kommit hit för att arbeta men som insett att det i deras fall varit utsiktslöst att ens
söka uppehållstillstånd.
När asylsökande får sitt slutgiltiga avslag och ändå väljer att stanna kvar och
leva ”under jorden” innebär det för många att de hamnar i en tillvaro präglad
av passivitet, utanförskap, djup förtvivlan och hopplöshet. Man är i viss mening
rättslös och man har inte rätt till något som helst materiellt stöd. Om man inte
kan förlita sig på andra människors barmhärtighet är man hänvisad till att låta
sig utnyttjas som ytterligt billig arbetskraft i tillfälliga jobb och man lever i ständig
rädsla att bli hittad och avvisad ur landet. Många människor hamnar nu, om inte
förr, i djupaste kris.
Vilka följder har det för barnen? Vad de barn som vi träffar får erfara är i många
fall att se sina föräldrar helt maktlösa, handlingsförlamade och deprimerade. Alla
som mött familjer i den situationen har också sett den materiella och emotionella
misären som barnen lever i. Föräldrarnas omsorgsförmåga har i många fall upphört. Detta försätter oss också i en konflikt; mellan vår skyldighet att anmäla när
barn far illa och insikten att en anmälan kan leda till att polisen (genom socialtjänstens skyldigheter) hittar familjen och skickar dem till hemlandet. Det finns
emellertid också gömda familjer där föräldrarna har en strategi för framtiden,
som finner arbete och gör sitt bästa att skänka sina barn åtminstone ett uns av
framtidstro och normalitet.
I samband med att familjen gömmer sig för myndigheterna fortsätter en del
barn att gå till skolan men många kan inte göra det. I de fallen kan man se hur barnen redan efter några veckor blir påverkade av detta. Dels exponeras de tjugofyra
timmar om dygnet med föräldrarnas förtvivlade tillstånd, dels är de berövade det
”normalitetsbevis” det är att som alla andra barn få gå i skolan. Snart blir deras
självbild att de är bortstötta, uteslutna ur en gemenskap, stigmatiserade av att till
skillnad från alla andra inte ha hemortsrätt i Sverige. Denna grupp barn hör till
de allra mest utsatta i vårt samhälle och ingen som mött dem kan undgå att känna
sig berörd av deras situation.
Migrationens konsekvenser i familjen
Migrationen kan innebära att tidigare självklara och stabila strukturer inom familjen rubbas. Det som var funktionellt i hemlandet fungerar inte här och de system
som stöttade värderingar och strukturer i hemlandet finns inte heller i samma
utsträckning. En utdragen migrationshistoria med långvariga separationer kan
också innebära att familjen inte längre är den hållfasta och trygghetsskapande
struktur den en gång var.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 17
Det är också väl dokumenterat att den individuella psykiska såväl som den
fysiska hälsan i Sverige är sämre hos invandrade män och kvinnor. Detta kan i
många fall ha sin grund i omständigheter som rådde innan man lämnade hemlandet men som sedan permanentats och blir kroniska svårigheter i det nya landet
såvida inte en lyckosam integration kan bryta en sådan utveckling (se t.ex. Folkhälsorapporten 2009 utgiven av Socialstyrelsen).
Anders Hjern stod 1998 bakom folkhälsorapporten ”Migration till segregation”. Denna rapport har nu ett drygt decennium på nacken, men är till sitt innehåll ändå värd att begrunda. Han ger i rapporten viktiga uppgifter om den psykiska ohälsa som ungdomar i migration uppvisar. Han kommer fram till att
”ungdomar i åldern 15 – 18 år med ursprung utanför Europa har en trefaldigt ökad
risk att dö i självmord i Sverige (i jämförelse med svenska barn)… Detta är det mest
alarmerande tecknet av många oroande tecken på psykosocial ohälsa hos ungdomar
med utländskt ursprung. Pojkar är särskilt utsatta, de döms oftare till fängelsestraff,
fastnar oftare i narkotikamissbruk, drabbas oftare av psykos och vårdas oftare på
sjukhus p g a våld än pojkar i samma åldersgrupp med svenska föräldrar. Flickor i
åldern 15 – 18 år med utländskt ursprung vårdas dubbelt så ofta på sjukhus för självmordsförsök som flickor med svenska föräldrar men har i övrigt en mer gynnsam
hälsoprofil än pojkarna. Denna ohälsa måste ses i skenet av en utsatt psykosocial
situation där familjesplittring, resurssvaga boendemiljöer, tunna sociala nätverk
och traumatisk stress är viktiga orsaksfaktorer. Många indikatorer talar för att de
som vistats kort tid i Sverige innan ungdomsåren utgör en särskild riskgrupp för
psykosocial ohälsa under ungdomsåren.”
Den sista slutsatsen kan förstås utifrån att den sociala kompetensen och betydelsen
av kamratinflytandet ökar under latensåren. Om man då lämnar sitt hemland, sin
kultur och de lokala koderna får man börja på nytt igen. Man är minst kompetent
bland jämnåriga, man står utanför koder, skämt, jargong och riskerar att bli skrattad åt. För de med svag självkänsla ligger narcissistiskt agerande nära till hands.
Det är emellertid viktigt att ha i åtanke att de problem som här beskrivs inte är
något som man generellt som migrant är predestinerad att ställas inför. Svårigheterna i samband med anpassningen i det nya landet är för många överkomliga
utan att de vållar psykiska problem. Arbetar man inom psykiatrin är dock många
av de nedan beskrivna svårigheterna välbekanta då vi möter människor som
antingen är svårt utsatta eller av andra skäl är sårbara i en situation av omvälvande förändring.
Relationen man – hustru
Migration innebär ofta att positionerna inom familjen skakas om. Migration aktiverar sårbarhet och det kan finnas vinnare och förlorare inom familjen, inte minst
mellan makarna.
18 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Den enes utbildning kan vara högst användbar i det nya landet, medan den
andre måste omskola sig eller endast efter lång tid kan få användning för sin.
Migrationen bestäms ofta utifrån en av makarnas omständigheter medan den
andra parten kanske personligen inte hade speciella problem. Många män med
flyktingbakgrund kan få höra, eller åtminstone känna, att det är deras ”fel” att
familjen tvingats på flykt och hamna i stora svårigheter. Detta skapar för en del
stora skuldkänslor som tillsammans med sociala svårigheter försätter dem i ett
underläge gentemot hustrun.
Om migrationen sker från ett traditionspräglat land till ett land där modernitetens värderingar råder, uppstår inte sällan problem. Auktoritetsförhållandena
inom äktenskapet rubbas. Olikheter i parternas önskan om förändring eller status
quo, och hur turbulenta dessa förändringar blir bestäms av en mängd faktorer
såsom personlighet, utbildningsgrad, vem som kom först till Sverige, om man fått
en yrkesposition och är inkomsttagare, graden av integration eller isolering etc.
Utan att ytterligare gå in på detta omfattande problem måste man vara öppen
för att den äktenskapliga relationen i samband med migration destabiliseras med
uppenbara konsekvenser för barnen.
Fäderna
För många män med påtvingad flykt kan migrationen innebära en social degradering. Detta kan drabba självkänslan hårt, särskilt om mannen hämtar sin identitet
och självrespekt från sin tidigare sociala position och sin yrkesroll. Detta påverkar
hans position i familjen. Fäderna har en gång varit självklara ledare i sina familjer, utifrån tradition men också utifrån en reell kompetens och erfarenhet i det
sociala livet. Här i Sverige försöker de kanske hävda en patriarkal maktposition. I
realiteten utgör de emellertid en svag auktoritet i en mängd avgörande frågor, t ex
sådana frågor som rör livet ute i samhället. Försöken att hävda den egna auktoriteten kan resultera i frustrerat raseri eller försök till fasthållandet av en auktoritet
som ignoreras av omgivningen.
För dessa män kan det efter en tid te sig utopiskt att få arbete och därigenom
känna självrespekt. Språk, krav på utbildning, tradition i tänkande och beteende
reser oerhört många svårigheter. Det svenska samhället erbjuder inte heller särskilt många möjligheter till okvalificerade arbeten. Detta gör att många män sjunker ner i en uppgivenhet och passivitet där just självrespekten går förlorad.
I många samhällen är det också ofta mannens uppgift att försäkra familjen om
respektabilitet från omgivningen. I patriarkalt präglade delar av Mellanöstern
t.ex. är detta starkt relaterat till flickornas och kvinnornas beteende. När ungdomarna kommer till Sverige möter de en annan kvinnosyn och en helt annan
ungdomskultur. Detta skapar i vissa fall mycket starka konflikter som männen i
familjen och släkten uppfattar som en utmaning och provokation mot både deras
auktoritet och deras värderingar.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 19
Mödrarna
För kvinnorna innebär migrationen såväl möjligheter som begränsningar. De
kvinnor som i hemlandet inte varit yrkesverksamma har kvar sina roller som
ansvariga för daglig skötsel och omsorg av barn och hem. Deras insats är synlig
och meningsfull och ger en kontinuitet i familjen. Många kan längre fram i integrationsprocessen dra nytta av de möjligheter och den frihet till personlig utveckling som erbjuds i Sverige. Detta gäller naturligtvis inte alla och många lever ett
liv i mycket stark isolering. De är dessutom ofta berövade närheten till kvinnliga släktingar och grannar vilket underlättat, eller ibland varit avgörande, för
att arbetet i hemmet skulle fungera. Denna gemenskap utgjorde också ett socialt
kapital som man nu inte har tillgång till.
De minsta barnen
Föräldrar gör oftast allt som står i deras makt för att barnen inte skall utsättas för
svåra upplevelser. Ändå har det ofta varit omöjligt att förskona dem från förvirrande och skrämmande händelser i hemlandet – razzior i hemmet, misshandel
av föräldrar, våld och död osv. Ganska ofta möter vi föräldrar som tror att barnen
inte sett, inte förstått eller inte skrämts av olika händelser. Detta är lika mycket en
okunskap om barns förmågor, som ett försvar mot den ångest som uppstår hos en
förälder då man inte kan skydda barnet mot faror.
Även om det lilla barnet skyddats på bästa sätt mot yttre händelser, så måste
man beakta de fall där föräldrarna, inte minst mamman, påverkats av trauma,
separationer, stress eller flykt. Många barn får sina tidiga år präglade av en bristfällig emotionell kontakt med sina mödrar då dessa är emotionellt frånvarande
eller djupt deprimerade. Vi vet idag hur detta starkt påverkar barnets känslomässiga utveckling.
Uppbrottet innebär (liksom vid odramatisk flytt) för barn en stor trygghetsförlust. De måste lämna hemmets välbekanta geografi liksom den omedelbara fysiska
omgivningen. Detta kan beskrivas som en förlust av övergångsobjekt i stor skala.
De separeras också från släktingar och grannar som utgjort den sociala omgivningen. Detta innebär för barn i känsliga skeden av sin utveckling att misstro och
social osäkerhet kan utvecklas och påverka deras syn på framtida relationer.
Skolbarnen
För barn kan ju en flytt redan inom Sverige innebära ett uppbrott med konsekvenser för anpassningen. Att byta skola och kamrater, att inte ha tillgång till viktiga
vuxna eller hemhörighet och trygghet i en känd miljö kan vara mycket smärtsamt
för ett barn. I hög grad gäller detta också barn som flyttar över språk- och kulturgränser, även om det handlar om frivillig migration från föräldrarnas sida. Det är
ju nästan alltid föräldrarna som har skäl att lämna hemlandet, inte barnen. De får
snällt följa med. Som ett barn uttryckte det: ”Jag är bara som en resväska”.
20 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
I den fortsatta utvecklingen i det nya landet erövrar barnen snabbt språk och
känsla av hemhörighet. Skolan har här en utomordentligt viktig roll och utövar
den kraftfullaste formen av socialisering till det nya landet. Barnens ”lek- och
umgängesspråk” blir svenska och föräldrarna kan känna sig utanför barnens sociala värld. När barnen blir äldre kan de tycka att föräldrarnas brutna svenska och
deras familjetraditioner är pinsamma inför kamraterna.
Ungdomarna
För ungdomar kan migration och möte med ett nytt samhälle och en ny kultur
innebära en omtumlande erfarenhet mitt i deras sökande efter en identitet. Om
man kommer från ett samhälle med fasta och patriarkalt-auktoritära värderingar
ter sig Västeuropa som ett samhälle där man kan ikläda sig olika identiteter alltefter behag och att friheten är obegränsad för ungdomar. Naturligtvis skapar
detta starka spänningar generationerna emellan. Dessa problem stöter man ofta
på inom socialtjänsten och de finns ofta med när vi inom barnpsykiatrin möter
familjer från länder där dessa värderingar har djup förankring.
Sociologen Ove Särnhede (Ahmadi 1998) har beskrivit de unga pojkarnas situation härvidlag. Han menar att integrationsprocessen för många unga inte innebär
ett gradvis uttunnande av föräldrakulturen och ett successivt anammande av den
svenska kulturen. För många handlar det i stället om att mellanlanda (eller kanske för lång tid stanna) i en ungdomskultur med alldeles speciella kännetecken.
Han menar att åtminstone för dem som möter stora svårigheter i sin kamp för
integration så erbjuder den afroamerikanska ghettokulturen, gänget, en slags
modell. Den innebär ett accepterande av att man aldrig kommer i närheten av en
”vit” karriär. Känslor av mindervärde och utanförskap skapar istället ett behov av
motidentiteter – att kräva det som kallas ”respekt”. Hos den unge mannen kan det
ge upphov till en överkompenserad, uppblåst manlighet som står på en mycket
vacklande grund. Detta kan leda till en falsk, utagerande manlighet som bekräftar
utanförskap.
Hos flickornas kan konflikten mellan hemkulturen och det nya samhället
ibland komma till mycket tydliga uttryck. Här ryms bland annat den stora problematik som rör ”hederstänkandet”, framför allt i Mellanöstern (och tidigare även
i Medelhavsländerna) där flickans rykte, i synnerhet att hennes sexuella oskuld
inte är ifrågasatt, anses vara avgörande för familjens ”heder” och respekt i omgivningen. I den extrema tillämpningen av detta tänkande återfinner vi mord, hot
och tvång. Utöver dessa mest brutala exempel finns flickor som fogligt lever med,
eller tvingas underkasta sig, dessa normer. En del utvecklar ett dubbelliv, ett beteende inför föräldrarna och ett annat utanför hemmet, med de konsekvenser detta
alltid har i form av relationsproblem och psykisk ohälsa.
Många migrerande ungdomar uppvisar ändå höga ambitioner och vilja till
anpassning i det nya samhället. Man har funnit att det bland invandrade flickor
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 21
finns en stor grupp som har högre studieframgång än svenska pojkar. Många föräldrar ser sin egen karriär som förlorad och uppmuntrar därför sina barn att bli
framgångsrika och prestera bra. För en del är detta god stimulans, för andra kan
det bli överkrav och förväntningar som man inte orkar motsvara.
För dem som tvingas flytta mitt i sin skolgång kan perspektivet att tvingas
”börja om” upplevas som tungt. Är deras tidigare skolunderbyggnad bristfällig
kan de snart uppleva att det ter sig övermänskligt att hinna ikapp sina svenska
kamrater och göra den studiekarriär de kanske föreställt sig vara möjlig. I en
sådan studiekris är det viktigt att ge ungdomarna stöd så att de förmår ta sig igenom dessa svårigheter.
Familjeåterföreningen
När familjer tvingas emigrera eller fly är det inte alltid möjligt för dem att genomföra migrationen tillsammans. En eller ett par familjemedlemmar kommer först
och har som mål att så snabbt som möjligt få hit resten av familjen. Familjer kan
också splittras utifrån icke förutsedda omständigheter. Detta skapar naturligtvis
svår oro och många som befinner sig i den situationen upplever att de inte riktigt är framme, att satsningen på integration och ibland också att lära sig språket
avstannar tills alla är samlade igen.
Stundtals kan den ofrivilliga separationen bli långvarig, handla om flera år. När
så en återförening blir möjlig är förväntningarna högt ställda. Man har ju under
lång tid föreställt sig att ”allt blir bra” när familjen kommer. I många fall blir dock
denna återförening mer komplicerad än man tänkt sig. Det är inte samma föräldrar som nu möts efter flera år av påfrestningar och kamp för överlevnaden.
Barnen har förändrats, både utifrån ålder och sociala erfarenheter. Auktoritetsförhållandena har förändrats och förändras återigen, integrationen och assimilationen till det nya landet har gjort sin verkan hos den eller de som befunnits sig
här längre. Ofta infinner sig också en besvikelse hos de senast anlända över hur
små bostäder man får trängas i, hur låg levnadsstandard man tvingas inrätta sig
efter. Båda parter har levt under påfrestningar, om än av olika slag, och förväntar
sig att få förståelse för detta hos den andre. Par kan hamna i en fruktlös kamp om
vem som haft det svårast och vem som behöver mest av den andre. Barnen får
leva med att föräldrasystemet blir präglat av uttalade och outtalade konflikter, av
föräldrarnas ömsesidiga besvikelser och av en ständig kamp om auktoritet.
Ensamkommande barn och ungdomar
Under de senaste 20 åren har det kommit sannolikt mer än 10 000 barn och ungdomar utan vårdnadshavare till Sverige. Detta är ändå bara en liten del av de
kanske 100 000 barn och ungdomar som lever utan vårdnadshavare i Europa. De
flesta av dessa senare är inte asylsökande eller är registrerade som invandrare,
22 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
utan är papperslösa, (undocumented) och befinner sig i en närmast rättslös situation och samtidigt definitivt i en social riskzon.
Motiven för deras migration kan som tidigare nämnts variera. Många har
exponerats för våld och död och bevittnat hur deras närmaste mördats. Det kan
handla om s k. hedersrelaterade hot, kidnappningshot och helt enkelt flykt för
livet. Många ungdomar kommer emellertid också från miljöer där det förekommer familjevåld, misshandel inom familjen eller utnyttjande från släktingars sida.
Men säkert kan det helt enkelt också vara en önskan att emigrera, ”pröva lyckan”,
så som unga människor i en miserabel situation har gjort så länge det varit möjligt. Oavsett orsak så är detta naturligtvis en mycket utsatt grupp och det handlar
om barn och ungdomar som hamnar i en situation de inte varit förberedda på
eller har kunnat föreställa sig. Ofta handlar det om en transport med hjälp av
smugglare i lastbilar.
För minderåriga, ensamkommande barn och ungdomar är flykten extra
påfrestande. De har dålig eller ingen kunskap om villkoren utanför sin hemstad
eller hemland och är utelämnade till smugglarnas godtycke. Många har erfarenheter av att sitta instängda bland lasten i lastbilar med lite eller ingen mat eller
om färder på hjulaxlarna under lastutrymmena. Vi möter de som kommit fram,
men sannolikt är det många som fastnar i transitländerna där villkoren är ännu
svårare.
För många ungdomar som skickats iväg av sina föräldrar är detta att lämna sin
familj, att tillbringa nätterna någon annanstans än i hemmet en helt ny erfarenhet de inte är förberedda på. Om vi i västvärlden har förväntningar på att våra
ungdomar skall bli självständiga, oberoende och i allt större utsträckning ”klara
sig själva”, så är inte det tänkandet i lika självklart i andra kulturer. I många samhällen förväntas t.ex. äldsta sonen bo kvar i hemmet med sin hustru tillsammans
med sina föräldrar så länge de lever. Banden till föräldrarna, i synnerhet mamman, är i många familjer mycket starka..”Frigörelse” så som vi använder detta
begrepp i västvärlden är inte en självklarhet eller är inte eftersträvansvärd.
Zsofia Nestler ( 2003) påpekar att ungdomar från t.ex. Mellanöstern kommer
från en kultur där grundstenen är familjen. Samhörighet och lydnad belönas och
ger trygghet i uppväxten. Att skickas iväg till ett främmande land innebär att bli
berövad detta stöd och den unge har ingen träning eller ”karta” i denna nya situation. Nestler påpekar också att den starka sociala kontrollen i hemlandet innebär
ett stöd i vuxenblivandet. Modellen är tydlig i hemlandet. I det nya landet utan
dessa ramar och detta regelverk hamnar den unge i ett ”ingenmansland” där de
gamla reglerna inte är tillämpbara och de nya inte begripliga eller uppfattade.
En annan aspekt hon tar upp är att många ungdomar blir ivägskickade som ett
beslut av de vuxna i familjekretsen, och att detta ibland kan ske mycket hastigt.
Som regel känner de stor lojalitet med familjen och ifrågasätter inte det beslut
som träffats. Det kan skapa stora inre konflikter som ungdomarna har svårt att
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 23
hantera. Vad ungdomen själv känner inför att skickas iväg är underordnat. Migrationen sker utan mental förberedelse och utan kunskap om vad som väntar.
Ofta har de förespeglats en lovande framtid i det nya landet utan att förstå den
ensamhet de hamnar i med språksvårigheter, utbildningshandikapp och allmänt
utanförskap.
Nestler framhåller också effekten av de många flyttningar och separationer som
är en realitet när de kommer till Sverige. Den unge kan flyttas från transitboende
(vilket är tänkt som ett första kortvarigt boende under den tid det tar att planera
en fastare omsorg) till asylboende (vilket alltså är tänkt att vara ungdomens fasta
vistelse under tiden asylansökan prövas), till ett s. k. PUT-boende (där man får
bo när man fått uppehållstillstånd). Därefter väntar nya boendelösningar. Ibland
misslyckas en boendeform och andra akuta flyttningar kan bli aktuella. Många
bor inhysta hos släkt eller avlägset bekanta som tvingas ta emot den unge utifrån
släktlojalitet och traditionell gästfrihet, detta trots att familjen själv är trångbodd.
Detta kan hålla en tid, men skapar så småningom frustrationer för alla. Alla dessa
separationer, ofta förenade med besvikelser, kan aktualisera separationen från
den egna familjen, skapa en känsla av att vara ivägskickad och bortstött. Den relativa tryggheten de i bästa fall upplevt i sin familj är mer eller mindre förlorad.
Väntan på beslut
Många nyanlända uppfattar att ”resan” är över när man kommit till Sverige och
att man nu är ”framme”. Som asylsökande har man vissa definierade rättigheter
och får ekonomiskt stöd. Man får ett juridiskt ombud till hjälp i asylprocessen.
Barnen har samma rätt till skola och till sjuk- och hälsovård och tandvård som
svenskar eller personer med uppehållstillstånd. Man får en föreställning om en
framtid här. När man möter asylsökande i detta skede, handlar deras problematik
oftast om upplevelser de har med sig från hemlandet, från vistelsen i andra länder
och från resan/flykten.
Under denna period kan många till en början leva med en viss tillförsikt om
framtiden, men snart blir de varse den verklighet som säger att endast ett fåtal
kan vara säkra på att få uppehållstillstånd. Hos de vi möter inom psykiatrin har
denna insikt oftast satt igång eller återaktualiserat en stark ångest hos enskilda
och i samspelet inom familjen. Det är fråga om familjer eller enskilda som hamnar
i en akut kris och ofta ser man en mycket dramatisk försämring, där uttryck för
förtvivlan och nedstämdhet dominerar. Här börjar själva frågan om uppehållstillstånd eller inte dominera den asylsökandes hela tillvaro. Andra psykiska problem
trängs olösta tillbaka.
I den allmänna debatten har man under årens lopp riktat kritik mot långa
handläggningstider. Det har varit uppenbart att man försatt människor i en svår
situation – att påbörja en slags ”integration” i form av skolgång och annat, sam-
24 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
tidigt som de skall vara införstådda med att de kanske får ett avslag. Särskilt för
barnen kan det räcka med ett års skolgång i Sverige för att de skall känna att de fått
en viss trygghet, lekkamrater och språkkunskaper. Att sedan skickas tillbaka är för
många obegripligt, som ett straff. Det svåra arbetet med familjer och ensamkommande som har fått avslag på sin ansökan återkommer vi till längre fram.
Inför kontakten med psykiatrin
När vi möter våra patienter och samtalar med dem om deras problem och hälsa
är det ofrånkomligt att vi gör det utifrån vår egen referensram och vår utbildning
och vårt eget tänkande. Vi kan skaffa oss en del kunskaper om kulturella förhållanden, samtalskoder etc., men det kan ändå uppstå situationer där samtalet inte
alltid leder till förståelse. Det kan ibland yttra sig i direkta brott i kontakten, men
oftast kan det handla om subtila störningar i samtalet, i milda missförstånd eller
i kortvarig förvirring från båda håll. Vårt kunskapsområde, psykologi och psykiatri, berör visserligen universella fenomen i människans natur men det finns inte
exakta universella begrepp för att beskriva dem. Kring psykiskt lidande uppstår
olika språk och olika attityder världen över. Lidandet uttrycks på olika sätt. Att tala
om sitt lidande och inte känna sig förstådd leder till att kontakten avbryts.
Den stora svårigheten kan dock vara att vi möter människor som ser kontakten
med psykiatrin i sig som utomordentligt stigmatiserande. Psykiatri innebär för
många att patienten är ”sinnessjuk”, ”galen”, behöver låsas in på klinik för lång
tid. Vi får inte ignorera dessa föreställningar. Istället är det viktigt att låta patientens eventuella föreställningar i den riktningen komma till uttryck. Där­efter kan
vi bearbeta den oron och eliminera detta hinder i kontakten.
Förvirring kan också uppstå genom att vi använder vedertagna ord på olika
sätt. När en kvinna från Mellanöstern talar om smärta i hjärtat eller om sin trötthet kan det betyda ångest respektive att man är deprimerad. Detta på samma sätt
som vi förr talade om ”dåliga nerver” när vi avsåg ångesttillstånd. Om en kvinna
med ”hjärtsmärta” omedelbart skickas på EKG och där befinns vara frisk känner
hon sig både ignorerad och känner misstro mot läkaren. En självklar ytterligare
komplikation är ju också att vi oftast arbetar med tolk och att de ord vi får har
vandrat från känsla och sensation hos patienten genom hans mentalisering till ett
begrepp som sen tolken översätter utifrån sina och språkets möjligheter till det
slutligen skall nå oss och tolkas in i våra tankemodeller. Vi återkommer senare till
om hur det är arbeta med tolk.
De hinder som här nämnts kan ju inte förutsättas generellt. Urbaniseringsgrad
och utbildning eliminerar ofta mycket av olikheter i tänkandet. I alla länder finns
i dag välutbildade och urbaniserade människor som lämnat förmoderna tankesätt
och tagit till sig ett tänkande som inte nämnvärt skiljer sig från vårt.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 25
Det ”svenska” bemötandet: om koder och missförstånd i mötet
Vi är medvetna om att umgängesformer och beteende i mötet mellan människor
skiljer sig i olika samhällen och kulturer. Överallt uppfattar man sitt eget beteende som det normala och andras som avvikande, exotiskt eller främmande. Man
kan säkert lära sig en del av dessa olika ”koder” men naturligtvis aldrig fullständigt, än mindre om vi möter människor från många olika samhällen.
Vad man måste vara medveten om är att vi svenskar sett från den andres perspektiv kan uppfattas som annorlunda eller främmande. Exempelvis finner vi ofta
hos oss i Sverige en kulturell och professionell obenägenhet att yttra sig på ett sätt
som kan uppfattas som auktoritärt eller kategoriskt. Vi finner det också naturligt
att ställa många frågor till patienten och också att diskutera vårdens utformning
med denne. Allt detta kan utifrån uppfattas som att man är osäker, oskicklig och
undvikande. Patienten som är ovan vid detta kan eventuellt uppleva detta som att
han mött en mycket okunnig person.
En grundläggande idé i psykoterapeutiskt arbete är ju att vägen till hälsa är att
”tala ut”, att tala om sina innersta känslor, hur smärtsamma eller skamliga de än
är. Detta är kanske en tradition vi burit med oss sedan syndabekännelse och bikt
varit religiösa fundament. Efter bikten – inför en anonymiserad (!) präst– skall
man känna sig lättad i och med den förlåtelse som följer. Denna för oss grundläggande föreställning omfattas inte alls universellt. För många är uttalandet av
skamliga eller smärtsamma känslor och minnen skadebringande, något som bara
gör ont värre.
Den professionella neutraliteten, liksom att relationen med en behandlare inte
är symmetrisk, kan också te sig främmande och avvisande när man själv som
patient berättat allt om sin familj och sin historia.
I mötet med människor som inte är förtrogna med sådana outtalade spelregler
är det rimligt att i enkel form tala om detta så att det inte uppstår permanentade
hinder i arbetet. I kapitel II kommer dessa spörsmål analyseras mer ingående.
Att arbeta med tolk
Vid arbete med nyanlända, och andra där det inte är möjligt att föra samtalet på
svenska, blir tolk en nödvändighet. För många, speciellt innan man vant sig, upplevs detta som obekvämt. En del av nyanserna kan gå förlorade, patientens blick
riktas ofta mer mot tolken än mot behandlaren och man kan initialt uppleva det
som obekvämt att ha en tredje person i rummet. Då det emellertid inte finns så
många alternativ får man acceptera situationen och med tiden kan man också se en
del fördelar; tempot i dialogen dämpas, man får tillfälle till att iaktta och tänka till.
Avgörande är förstås tolkens kompetens och skicklighet. Tolkens arbete har
många aspekter; betydelsen av den direkta språkkompetensen är självklar, men
viktigt är också hur tolkens närvaro och arbete i rummet uppfattas av såväl
26 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
behandlare som patient. Patientens upplevelse av bemötandet grundas säkert på
intrycken från såväl behandlaren som tolken. En tolk som av olika anledningar
väcker patientens motstånd kan göra att han/hon upplever hela mötet som negativt. Likaså kan en tolk genom de positiva intryck han eller hon gör innebära att
patienten känner sig förstådd och välkomnad.
Tolkens arbetssituation
Inför arbete med hjälp av en tolk kan det finnas skäl att beakta tolkens arbetssituation. Tolkyrket är ett ensamt yrke och tolken kastas mellan olika uppdrag.
Den tolk som kommer till samtalet kan tidigare under dagen ha haft ett uppdrag
som innebär att förmedla en svår diagnos på ett sjukhus, han kan ha varit på
Migrationsverket och tolkat ett avvisningsärende, han kan ha tolkat ett samtal
med en torterad asylsökande. Många tolkar kan själva ha flyktingbakgrund och
när de möter landsmän i tolkarbetet kan olika former av lojaliteter göra att samtalen blir starkt personligt berörande. Tolkar har ingen handledning eller möjlighet
till avlastning. Vi behandlare kan inte heller ha som rutin att ”debriefa” tolken,
men är det ett emotionellt laddat samtal man haft bör vi efteråt uppmärksamma
tolkens reaktioner och ge denne utrymme till att få ge uttryck för hur samtalet
upplevts från hans eller hennes perspektiv. Det kräver inte så mycket tid som man
kanske skulle tro, professionella tolkar är klara över att de inte är patienter och
de tar ofta tacksamt emot den lilla uppmärksamheten som de får av behandlaren.
Och inte minst fungerar de bättre i de fortsatta samtalen med patienterna.
Man bör också ha klart för sig att tolken kan ha tolkat patienten i andra vårdeller myndighetssituationer och ha kunskaper om patienten som han inte får röja.
Det finns tolkar som kan ha väl så stora kunskaper som behandlaren om patienten, framförallt om omständigheter utanför det psykiatriska. Om tolken signalerar sin ”övriga” kunskap om patienten bör detta artigt men bestämt avvisas.
Ibland kan det förekomma att patienter/klienter försöker dra in tolken i sin
personliga sfär, att be om dennes telefonnummer, att utnyttja tolken till små
tjänster utanför uppdraget eller till lojalitet av annat slag, utifrån att tolken talar
svenska, eller utifrån att de är landsmän etc. Denna risk kan framförallt uppstå
inom grupper med få tolkar och med egen inre stark social kontroll. För att skydda
tolken mot detta är det viktigt att tolken hänvisas till ett eget väntrum eller till en
markerad plats på avstånd från patienternas platser. Man skall inte heller lämna
tolken ensam med klienten i rummet för att t.ex. göra längre ärenden till journalrum, kopieringsrum eller liknande.
Den professionella tolkens arbete styrs av det som kallas ”god tolksed” och
vissa etiska regler. Dessa regler handlar om tystnadsplikt, opartiskhet och neutralitet, men också jäv vilket kanske är mindre känt. Detta kan framförallt bli aktuellt
när det handlar om små språkgrupper.
Det leder vidare till frågan om val av tolk.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 27
Val av tolk
Vems önskemål kommer i första hand – behandlarens eller patientens? Att utelämna sig, inte bara till en behandlare utan också inför en tolk kan vara förenat
med svårigheter för en patient. Det kan vara känsligt om man är landsmän, om
man kommer från en liten grupp, om man haft samma tolk i andra sammanhang.
Det är inte alltid man litar på löftet om tystnadsplikt. Detta kan tala för att tillmötesgå önskemål om en viss tolk. Men även behandlarens trygghet med en viss tolk
måste vägas in i sammanhanget. Behandlarens preferens kan grundas på andra
aspekter än patientens som att tolken talar en god svenska, iakttar neutralitet och
att man har tidigare erfarenhet av gott samarbete.
Förutsättningen för flera av ovanstående resonemang bygger på att man har
en tolk i rummet. Utanför storstäderna är telefontolkning rätt så vanlig och även i
Stockholm förekommer det, ibland som en nödlösning. Telefontolkning undanröjer många problem kring lojalitet och insyltning och många behandlare föredrar
den situationen. Telefontolkning kan dock vara svåruthärdlig om den tekniska
kvaliteten är dålig. Den är därtill mycket opersonlig och lämpar sig dåligt när man
samtalar med barn.
I arbete med tolk möter man förvisso personer med mycket olika kompetens
och med olika förhållningssätt till tolkrollen. Tolkar skall som nämnts ovan översätta allt som sägs i rummet och inget därutöver. De skall också iaktta neutralitet. Alla lyckas inte i detta och frestas att ”hjälpa till”, att involveras i patientens
behov. Det finns tolkar som kommer med personliga kommentarer, som ”tolkar”
vad patienten ”egentligen” menar och som hamnar i långa diskussioner med
patienten som lämnar behandlaren i stor osäkerhet om vad som egentligen utspelar sig. Behandlaren måste återigen milt men bestämt sätta stopp för detta i rummet och ta upp frågan med tolken efteråt. Å andra sidan finns det oerhört skickliga tolkar där man upplever att man har en obehindrad dialog med patienten och
tolkningen är så smidig att man med tiden glömmer att samtalet var tolkat.
Standarden på tolkar höjs kontinuerligt men i vissa mindre språk kan det alltid uppstå en situation där man får reda sig med tolkar med begränsningar i sin
kompetens.
Tolk i rummet
Med tolk i rummet ställs krav på behandlaren hur han eller hon formulerar frågor.
En upptäckt man gör när man talar via tolk är hur ens spontana tal ofta är oklart i
satsbyggnad och språklig struktur. Ofta staplar man frågor på varandra eller talar
i ofullständiga meningar. För att tolkningen skall fungera måste man lära sig att
formulera sig i raka tydliga frågor och i korta meningar.
Om tolken måste fråga vad behandlaren menar eller be honom upprepa sin
fråga. kan det vara en viktig vink om att behandlaren uttrycker sig långt, oklart
och med motstridiga påståenden.
28 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Att formulera sig i kortare sekvenser är en förutsättning för att tolkningen blir
korrekt och dessutom eliminerar det risken att patienten tappar fokus.
Oftare än vad vi kanske tror uttrycker vi oss i metaforer. Metaforer kan vara
utomordentliga genvägar till förståelse men naturligtvis måste man vara medveten om att direktöversatta metaforer inte alltid är begripliga på ett annat språk.
Här måste man vara uppmärksam och kontrollera både med tolk och med patient
om de är införstådda i metaforen.
Det finns situationer där det är på sin plats att ordentligt förbereda tolken
innan samtalet tar sin egentliga början. Det kan vara om man använder sig av en
för tolken okänd metod, t.ex. EMDR eller om man skall testa ett barn. I synnerhet
i det senare fallet är det av största vikt att tolken förstår vilket förhållningssätt han
skall iaktta. Vid vissa patientbesök kan man be tolken vara extra ordagrann och
exakt, t.ex. om man skall ta emot en psykotisk eller psykosnära patient eller en
person med stora intellektuella svårigheter. Tolken får då inte ”förbättra” patientens utsagor i något slags behjärtansvärt ”gott syfte”. Detta kan i så fall snedvrida
bedömningen av patienten.
Hållpunkter i arbetet med asylsökande
När man möter asylsökande är det ofrånkomligt att man förr eller senare måste
beröra det som föregått migrationen. Ett problem här är att bakgrunden för
själva migrationen är av intresse både för den psykiatriska behandlingen och för
migrationsmyndigheten. På BUP Lunden är vår ståndpunkt att vi, åtminstone i
inledningsskedet av en kontakt, är återhållsamma med frågor om bakgrunden till
migrationen. Vi har kommit fram till detta av flera skäl. Ett är att vi riskerar att
trampa i öppna sår innan en trygg relation har upprättats. Ett annat är att vi
riskerar att ”låsa fast” en historia som patienten antingen ”fått” av smugglarna
eller som patienten själv av högst pragmatiska skäl gett till myndigheterna vid
ankomsten och som helt eller delvis är anpassad. Rimligtvis känner sig patienterna tvingade att hålla fast vid denna mer eller mindre anpassade berättelse och
behandlaren bygger sin behandlingsplan och empati på den. Basen för alliansen
och det terapeutiska arbetet kommer att vara ihålig och oftast brista.
Vår inriktning är i stället det som varje möte inom sjuk- och hälsovården tar
sin början med, nämligen att fokusera på individens tillstånd i nuet. Mötet börjar
med symptomen och med de omedelbara yttre omständigheterna; boende, skola,
intressen etc. Redan av ett sådant samtal kan man få värdefulla indikationer på
kontaktförmåga, personlighet, begåvning, mentaliseringsförmåga, kunskapsnivå m.m. Samtidigt framkommer de svårigheter som är de vanligaste för denna
patientkategori, nämligen sömnsvårigheter, oro för framtiden, saknad och, när
det gäller de ensamkommande ungdomarna, längtan efter föräldrar.
Naturligtvis framkommer under kontaktens gång de bakomliggande omstän-
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 29
digheterna för migrationen. Det kan vara nödvändigt i sammanhanget att ställa
frågor, eller också berättar patienterna spontant. Det är självklart att i behandlingsarbete inte avvisa något som patienterna önskar berätta, och det hör till
yrkesutövningen att under behandlingens gång ställa frågor om bakgrunden,
också om frågorna river upp oläkta sår. Vår inställning är emellertid att förhålla
oss med stor försiktighet kring det som rör migrationshistorien och omständigheterna i hemlandet, och att varje gång pröva hur viktigt det är för vår förståelse av patienten att gå till botten med detta.
En förväntan vi ofta möter är att vi alltid arbetar med ”traumabearbetning”.
Verkligheten är att det vi gör i arbetet under asylfasen sällan liknar det som man
föreställer sig som regelrätt traumaterapi. Om detta kan följande sägas:
Det finns förvisso behandlingsmodeller som specifikt, systematiskt och målinriktat arbetar direkt med enstaka eller flera traumatiska upplevelser och de
symptom av t.ex. PTSD-karaktär som är följden av detta. EMDR eller annan form
av exponeringsterapi är vanlig. Men ofta kan det också vara frågan om samtalsterapi som vilar på psykodynamisk eller kognitiv grund med fokus på traumat eller
PTSD-symptomen. Man får ändå inte heller utesluta att också annan psykiatrisk
behandling, psykoterapeutiskt eller psykosocialt stöd av mer generell natur har
terapeutisk effekt.
En avgörande aspekt är om patienten verkligen önskar arbeta direkt med
smärtsamma upplevelser i det förgångna. Detta brukar vara rätt så tveksamt –
om än inte helt och fullt uteslutet - under asylfasens otrygga förhållanden. Det
är viktigt att inte insistera på något som av olika skäl kan vara främmande för
en individ – inte minst om man kommer från en kultur där det inte är självklart
att svåra upplevelser skall benämnas och talas om. Därutöver vet vi att de flesta
traumatiserade individer aldrig varit i närheten av behandling och att åtskilliga av
dem funnit ett sätt att förhålla sig till sina erfarenheter som inte överensstämmer
med uppfattningen att allt skall bearbetas.
När det gäller tidpunkten får man också ta ställning till var i migrationen
patienten befinner sig, om han eller hon befinner sig i ett så stabiliserat läge att en
behandling kan ske under trygga och fasta ramar. I kapitel II, avsnittet ”Trauma
och migration ” kommer dessa frågor diskuteras närmare.
Skall alla behandlas?
Flyktingar och andra migranter som befinner sig i en akut kris hittar sällan själva
till vård och behandling. Oftare är det andra aktörer som initierar eller påverkar
dem att gå med på en vårdkontakt. Bakom detta kan det finnas en helt adekvat
bedömning eller välmening. Det kan leda till en behandlingskontakt som hjälper patienten. Vad som emellertid också kan inträffa i dessa fall är att mötet
med patienterna mer är ett uttryck för att patienten övertalats i det underläge
30 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
han befinner sig i, och mindre ett uttryck för en genuin motivation och förståelse
för vad en behandling innebär av smärtsam kontakt med svåra upplevelser. För
många människor är det främmande att se sig som psykiatriska patienter trots
det lidande de befinner sig i för stunden. Här spelar ju också en kulturbetingad
(och egentligen allmänmänsklig) uppfattning in att ”man skall försöka glömma”.
Man kan lätt göra misstaget att uppfatta en svårt traumatiserad människa som
liktydigt med en som vill arbeta med sitt trauma. I de fallen har man inte fullt
ut undersökt patientens motivation. Men man har heller inte beaktat hans eller
hennes rätt att avstå från behandling. Av alla traumatiserade människor under
historiens gång är det en bråkdel som gått in i behandling. Det kan man beklaga
i många fall, men bland dessa finns dock många som gjort detta val och funnit ett
förhållningssätt till sitt förflutna som varit riktigt för dem. Psykiatrin kan inte,
med undantag för vissa väldefinierade tillstånd, ta ifrån människor rätten att
avstå från behandling. Dessutom måste vi erkänna att de metoder vi erbjuder är
långtifrån perfekta och ibland tyvärr också kan vara kontraproduktiva.
Svårigheter i diagnostiken
Det finns många specifika svårigheter vid diagnostiserandet av barn med migrationsbakgrund. En given begränsning är språket och det testmaterial vi har till
förfogande. Anamnestagningen kan också vara försvårad av att en förälder är
frånvarande eller att de vuxna befinner sig i ett sådant tillstånd att de inte förmår
ge en grundlig anamnes. Dessutom kan det vara komplicerat att få en så objektiv
beskrivning som möjligt. Om nusituationen är präglad av kris kan föräldrarna
idealisera kring hur barnet var tidigare. Föräldrar kan vara obenägna att ta fram
avvikelser eller brister i barnets fungerande under den tidiga utvecklingen om
situationen runt dem var eller är kaotisk. Har förhållandena i hemlandet varit
sådana att barnen inte gått i skolan faller också viktig information bort. Slutligen
har föräldrar olika lätt att ge information om barnens utveckling utifrån sociala
och utbildningsmässiga förhållanden.
Trots dessa begränsningar måste man betona vikten av en grundlig anamnes
när det gäller barnen, bland annat för att inte råka ut för en vanlig felkälla; att
dramatiken kring trauma och flykt tar all vår uppmärksamhet, och gör att man
försummar att uppmärksamma viktiga omständigheter i utvecklingen i hemlandet. Risken är dubbel: att man tolkar barnets alla svårigheter som ett utslag av
traumatisering eller tvärtom, att man utifrån ett standardiserat utredningsför­
farande förbiser trauman.
Barn i migrantfamiljer har, förutom de följder flykt och migration fört med
sig, i stort sett samma förekomst av barnpsykiatriska symptom och tillstånd som
svenska barn. Det borde vara självklart, men sannolikt skulle vi finna en hög frekvens av underdiagnostisering här om en undersökning gjordes, åtminstone av
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 31
barn i migrationens tidiga faser. Förklaringen kan vara, som nämnts ovan, att
upptagenheten vid dramatiska händelser i barnens liv tar stor uppmärksamhet.
Å andra sidan kan ett traumatiserat barns olika kognitiva och sociala förmågor
vara kraftigt nedsatta i relation till barnets potential. Testningar i denna fas kan
leda till överdiagnostisering av störningar i utvecklingen. Därtill kommer att flertalet av de psykologiska testerna förutsätter västerländsk färdighetsträning och
erfarenheter av förskola och skola och de är dessutom standardiserade på den
populationen. Här öppnar sig ett stort behov av metodutveckling, vilket nu också
står härnäst på BUP Lundens agenda.
Uppgivenhetssyndromet
Barnpsykiatrin möter barn i familjer som antingen väntar på beslut om uppehållstillstånd eller som fått avslag. Symptombilden handlar ofta om djup nedstämdhet
och förstämning, men kan i vissa fall också komma till uttryck som stark irritabilitet, aggressivitet m.m. Barnen kan ha traumatiska upplevelser med sig, men
därtill har nu en lång tids modlöshet och hopplöshet inför framtiden ökat belastningen. Barnen har också bevittnat hur föräldrarna gradvis förlorat sin psykiska
hälsa, sin omsorgsförmåga och sin tidigare förmåga att ta itu med problem och
lösa dem. Vi har under det senaste decenniet sett den yttersta manifestationen
av detta tillstånd i form av barn med ”uppgivenhetssymptom”, de s. k apatiska
barnen. Insikten om omfattningen av denna sjukdomsutveckling kom under åren
2003 och 2004, men på olika kliniker i landet hade man redan tidigare mött barn
i en form av depression som man inte tyckt sig ha sett tidigare.
Det har uppstått livliga diskussioner huruvida uppgivenhetstillståndet är ett
nytt fenomen, om vilken diagnos som skall användas, vilka kriterier som skall
uppfyllas etc. I sin mest uttalade form är dock tillståndet mycket tydligt och snabbt
igenkännbart: barnet besvarar ingen kontakt, ligger med slutna ögon, reagerar ej
på tilltal eller ljud, tar ej emot mat eller dryck, måste skötas som ett spädbarn.
Anblicken av ett sådant uppgivet barn är djupt berörande. I många fall sätts sond
in för att barnet inte skall dö och tillståndet kan i värsta fall vara upptill ett och ett
halvt till två år, i något fall eventuellt längre.
Inom Stockholms län skapades 2005 ett Mobilt asylteam med uppgift att samordna och bedriva vård med barn med uppgivenhetssymptom och deras familjer. Man skapade där en vårdkedja som utöver det barnpsykiatriska perspektivet
innebar ett nära samarbete med barnmedicin och vuxenpsykiatri. Föräldrarna
erbjuds vid behov egen psykiatrisk kontakt och barnets medicinska hälsa övervakas noga så att föräldrarna inte skall behöva frukta att barnet dör. Det centrala
elementet i vården är att stödja föräldrarna och trygga dem. Man har också ett
intensivt nätverksarbete som gör att föräldrarna hela tiden är informerade om
vad som händer runt deras barn och i deras ärende. Tyvärr har vi idag ingen direkt
32 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
psykiatrisk intervention som gör att det apatiska tillståndet i sig kan brytas. Hos
de apatiska barn som fått uppehållstillstånd vänder oftast sjukdomsutvecklingen
även om också detta kan ta lång tid, mellan fyra månader till ett år.
Mobila asylteamets arbete har redovisats i en rapport: Från uppgivenhet till
skolstart (Lotta Wiberg 2006).
Att arbeta med asylsökande i väntan på beslut
Möjligheten för en asylsökande idag att få permanent uppehållstillstånd (PUT)
har blivit ett byråkratiskt nålsöga präglat av långdragna utredningar och ifrågasättande. Trots olika administrativa och politiska ansträngningar uppstår hela
tiden väntetider för den asylsökande. Efter ett negativt beslut sker i majoriteten av
fall ett överklagande och därigenom uppstår ytterligare väntan. Denna väntan kan
försätta den asylsökande i en psykologisk och existentiell limbo. Man vet inte hur
länge man måste vänta och samtidigt fruktar man varje dag ett negativt besked.
Antonovskys begrepp KASAM är ett välkänt försök att beskriva vad som konstituerar ”friskhet” till skillnad från sjukdom eller sårbarhet. Han talar om att en
sådan situation behöver vara begriplig, hanterbar och meningsfull. Detta innebär att den måste innehålla en viss grad av förutsägbarhet, ge möjlighet till eget
initiativ och planering samt att det finns en meningsfull väg att gå för att förverkliga sina strävanden. I den väntansituation, som kan omspänna ett år eller ännu
längre tid, sätts dessa betingelser på prov. Man kan uppleva att man inte längre
äger sin framtid eller möjligheten att planera den eller att göra väntan meningsfull. Upplever man sig inte ha ett begripligt, hanterbart och meningsfullt framtidsscenario skapar detta hopplöshetskänslor och i dessas förlängning depression och
uppgivenhet.
I psykiatriskt och psykoterapeutiskt arbete med asylsökande utgör depressivitet och ångest på grund av själva det ovissa väntandet på svar från myndig­heterna,
en dominerande problematik vid sidan av en ofta förekommande traumaproblematik.
Att befinna sig i väntan är i vissa stycken en improduktiv situation, i synnerhet
om man inte kan veta hur länge man skall vänta. Det är svårt att planera den omedelbara framtiden då väntan kan avbrytas när som helst och resultatet av väntan
kan ha så stora konsekvenser att det kommer att påverka framtida handlingar
och beslut. Asylsökande befinner sig i denna situation – ett beslut i deras ärende
kan komma idag eller om flera månader. Man kan se hur deras inre värld alltmer
domineras av tanken på detta kommande beslut, att planera för sin framtid går
inte, då den ligger helt i händerna på andra. Individen äger inte, eller upplever sig
inte ha kontroll över, sin framtid.
I den situationen etableras då lätt ett tankemönster som handlar om att alla
problem kommer att lösas den dag man får veta att man får stanna i landet. Dess-
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 33
förinnan har man inte makt och verktyg för sina problem. Beslut skjuts på framtiden. Detta är olyckligt sett ur copingsynvinkel.
Väntan innebär ju också stress. För den asylsökande har migrationen ofta varit
förenad med faror och stor ovisshet, den har kostat mycket pengar som eventuellt
skall betalas tillbaka till en långivare. Detta har fört med sig en hög stressnivå
under mycket lång tid.
I samtal med människor som befinner sig i denna situation är det vanligt att
uppleva att samtalsämnena begränsas, att just tid i väntan blir improduktiv, både
i den asylsökandes liv och i samtalen. Förutsättningarna för traumabearbetning
är inte särskilt goda, då tryggheten saknas inför framtiden. Framtids­tankar, längtan och hopp har efter hand skruvats ner. Man företar sig inget och den asylsökande upplever att inget händer i hans liv.
Den handlings- och tankeförlamning som kan drabba en del asylsökande smittar lätt behandlaren. Finns det då något att göra? Är det över huvud taget en situation som föranleder en terapeutisk insats? Behandlaren måste ha i perspektiv att
en väntan kan bli lång och eventuellt också sluta i besvikelse i form av avslag. Det
är då mycket angeläget att en håglöshet som kan utvecklas till nedstämdhet och
depression inte tar sin början redan i ett tidigt skede. Detta gäller i synnerhet om
det är fråga om en barnfamilj. Barnen reagerar ju ofta direkt på förändringar i
vardagen och om föräldrarna visar tecken på uppgivenhet. För ungdomar kan det
te sig meningslöst att gå i skolan och lära sig svenska om man sen inte får stanna
i landet. En viktig uppgift här är att hjälpa patienten att vidmakthålla vardagsrutiner och att upprätthålla ett socialt liv. Det handlar här ofta om att stimulera
och stödja all form av aktivitet som gör att dagarna får ett innehåll. Den viktigaste
terapeutiska uppgiften kan vara att förebygga att familjemedlemmarna hamnar i
passivitet och uppgivenhet. Att lära de vuxna, och genom de vuxna även barnen,
att tiden de tillbringar här i alla fall kan betraktas som en berikande erfarenhet.
En alltför ensidig fokusering på framtiden berövar dem att ta vara på det möjliga
i nuet.
Det bör också tilläggas att många asylsökande förmår att se aktuella problem
hos sina barn eller i relationerna i familjen och efterfrågar hjälp utifrån detta perspektiv. Patientens problemformulering har sitt företräde även i dessa fall och
det skulle vara fatalt att avfärda hjälpmöjligheten p.g.a. att framtiden är oviss.
En illustration till detta möjliga arbete kan läsas i kapitel III, ”Behandlingsarbete
med familjer i migration”.
Att möta människor som fått avslag
eller som skall avvisas
Det statistiskt vanligaste beslutet i första instans (Migrationsverket) är avslag.
När då detta kommer innebär det att förhoppningar och framtidsplaner havererar. Ofta hamnar de asylsökande i en kris av så omfattande mått att man kan kalla
34 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
den existentiell. Individen kommer i en chockfas med det sammanbrott av struktur, planering och framtidsförhoppningar det innebär. Många hamnar i depression, apati eller stark förtvivlan där livsviljan försvinner.
När den asylsökande har fått ett avvisningsbeslut förväntas han eller hon samarbeta med Migrationsverket i planeringen av hemresan. Många fogar sig men
hos andra uppstår tanken att ”gå under jorden” och att leva kvar illegalt. För vissa
handlar det om ett aktivt val, oftast utifrån sin uppfattning om att det är farligt
eller omöjligt att återvända till hemlandet. I andra fall ter det sig mer som att man
passivt och resignerat ”blir kvar” och inte förmår finna en ny strategi för framtiden. Oavsett detta visar all erfarenhet att det är synnerligen nedbrytande och
destruktivt att leva gömd. Barnen kan dock inte ställas till ansvar för detta och de
far alltid mycket illa som gömda.
Människor som fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd eller som skall
avvisas befinner sig, om inte förr, i en reell kris. Hela deras migrationsprojekt har
misslyckats. Hemkomsten är kanske förenad med livsfara eller materiell misär,
eller åtminstone med skam över att återvända fattigare än när man reste. Denna
kris är ju i grunden inte ”psykiatrisk” men ger ofta upphov till symptom som är
psykiatrins: suicidrisk, depression, ångest eller apati. 1
Också för behandlaren är detta en svår situation. Har man haft en längre kontakt under den tid asylansökan behandlats har det ofta uppstått förståelse eller
sympati för patientens strävan att få stanna och det är ofrånkomligt att man haft
förhoppningar om att just den familjen eller individen skulle få ett positivt beslut.
Det som gör det svårt är att som behandlare inte kunna hjälpa patienten med hans
eller hennes övergripande önskan, nämligen att få stanna. Detta ligger inte i vår
makt. Om uppdraget för sjukvårdspersonal är att ”bota, lindra eller trösta”, får vi
här ta fasta på de två senare uppgifterna. Ett psykiatriskt ansvar finns kvar och
kan eventuellt skärpas om det t.ex. föreligger suicidrisk men uppgiften blir också
mer medmänsklig och berör existentiella aspekter, om livets mening, om liv och
död och om hopp eller hopplöshet. Sådana samtal måste också göras på ett professionellt sätt.
Den kanske största risken man som behandlare kan stöta på är att dras med i
den avvisades egen dystopi. Risken för att i en parallellprocess hamna i samma
uppgivenhet som patienten finns utan tvivel. Man kan rimligtvis inte veta hur
hemkomsten blir eller förhållandena i hemlandet är. Detta gör att man lätt gör
patientens djupt pessimistiska perspektiv till sitt eget. Hamnar man här är handledning eller kollegial konsultation viktig, för att själv kunna ge ett konstruktivt
stöd till patienten.
Den första punkten är den som alltid måste komma först i en krissituation:
bekräfta upplevelsen av chock, sorg, förtvivlan, ge omsorg och empati. Affekterna
1 I detta skede uppstår ofta önskemål om intyg eller utlåtande. Patienten har alltid rätt till att få
”intyg om vården”. Om det finns tillräckligt underlag till ett barnpsykiatriskt utlåtande finns en
rekommendation till utformningen av detta i Appendix.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 35
måste få komma till uttryck innan de kan modereras eller hanteras. Därefter
måste beslutet få ”landa” i individen. Sedan måste man vara uppmärksam på vilken typ av reaktion som gäller för just honom eller henne: är det suicidtankar,
finns risken för ett psykiskt sammanbrott? Eller är det en person som resignerar,
kanske ända till apati och stupor? Är han/hon utagerande eller blir resultatet likgiltig resignation?
Detta är första delen av bemötandet. Det måste få ta sin tid, men det är oerhört viktigt att inte stanna där. Under den ofta långa väntetiden har perspektivet
för den asylsökande ”smalnat” till ett tunnelseende som till största delen bara
rymmer ”uppehållstillstånd” eller ”avslag”, ”himmel” eller helvete”. Framtiden
har dikotomiserats och några positioner mellan dessa ytterligheter finns oftast
inte. Har nu resultatet av denna väntan blivit det han eller hon fruktat, nämligen
avslag, så är det begripligt att patientens tillstånd är pessimism och hopplöshet.
Vad man som behandlare återigen får se upp med är att inte dras med i pessimismen. Man måste försöka förmedla energi, lösningstänkande, ansvarstagande.
Uppgiften i detta andra steg är alltså att undvika att förstärka hans uppgivenhet
och att arbeta med att finna ett mer nyanserat perspektiv.
Den första svårigheten man kan stöta på är en absolut vägran att diskutera ett
återvändande. Ett återvändande är uteslutet och många svarar att om de skall
skickas tillbaka får det bli som döda. Hellre dö i Sverige för egen hand än att
skickas tillbaka. Då vi inte kan veta om detta är en realitet, måste man närma sig
denna hållning med största respekt och varsamhet: ”Får jag tala med dig om vad
ett återvändande skulle kunna innebära?” ”Orkar du tala om för mig vad som
skulle möta dig om du inte råkar illa ut omedelbart?” ” Du säger att ett återvändande innebär katastrof och sannolikt att du dödas om du skickas tillbaka. Jag vill
förstå den situationen i detalj. Får jag ställa några frågor om detta?”
Andra tankegångar att använda sig av:
Finna högsta tillgängliga ansvarsnivå (en formulering av prästen och
psykoterapeuten Göran Bergstrand)
Det är lätt att mitt i den djupa förtvivlan som asylsökande kan befinna sig i,
glömma att de är människor som också fattat beslut under eget ansvar. De har
ansvar för sitt ställningstagande, de har som föräldrar ansvar för sina barn. I den
kris de befinner sig i är dock förmågan till ansvarstagande till stora delar undergrävd av upplevelsen av att vara offer för yttre omständigheter. Det måste ändå
vara en strävan att hitta en högsta tillgängliga ansvarsnivå och att införa detta
begrepp i samtalen.
Stödja ett fritt tänkande och mesta möjliga coping
Karaktäristiskt för familjer i asylkrisen är att positionerna har låst sig, att det
är svårt, ibland omöjligt att diskutera alternativa handlingsvägar. I den situa-
36 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
tion som avslaget har skapat ter sig inga utvägar möjliga och man är passiv inför
sin egen framtid. Det är angeläget att patienten återfinner sin förmåga till aktivt
handlande. Denna förmåga har ju för övrigt ofta gått förlorad i årslång väntan
på beslut. Men alla personer har under sitt liv löst problem, och har en naturlig
benägenhet att göra det.
Att släppa tanken på det värsta
Det är begripligt att många ger uttryck för att det allra värsta ska inträffa om man
återvänder. I argumentationen inför myndigheter men också inför sig själv och
sin familj har man fixerats i en bild av hemlandet som absolut outhärdligt. Detta
kan ha sin bakgrund i reell erfarenhet, men när barnen tar del av detta skapar de
sig ofta ännu mer fasansfulla bilder; att föräldrarna kommer att sättas i fängelse
eller dödas, att de själva kommer att kidnappas eller placeras på barnhem etc. Vi
kan inte veta något om vad som händer dem i framtiden, men vi bör inte medverka till att osäkra katastrofscenarier befästs ännu mer, allra minst hos barnen.
Att inventera sitt sociala nätverk i hemlandet
I strävan att realitetsförankra samtalet med dem som skall avvisas kan det vara
bra att gå igenom så mycket som möjligt av deras nätverk i hemlandet. Vems stöd
kan man hoppas på?
Man får också vara medveten om vilka som kan tänkas försvåra hemkomsten.
Har man skulder hos någon? Har man utlovat något? Finns det familjemotsättningar? Allt sådant kan vara avgörande omständigheter som gjort att man inte
kunnat återvända och som inte varit på agendan i samtalen tidigare.
Att tänka att man har med sig viktiga erfarenheter hem
Är vistelsen i Sverige enbart bortkastade år? Har man lärt sig något under tiden
här? Har barnen någon positiv erfarenhet med sig. Man kan försöka att inte framhålla förlusten utan istället det man eventuellt fått. Detta kan ha sina svårigheter:
En analfabetisk pojke från Bagdad som inte kan läsa sitt eget språk blir hemskickad och har i Sverige lärt sig att läsa svenska. Det är en lite bisarr situation,
men har det ändå betytt något för denne pojke?
Vad man kan göra i den här situationen är att försöka öppna upp tänkandet
genom att diskutera mycket konkret vad ett återvändande innebär. Innebär det
förföljelse och död? Är det den ekonomiska katastrofen i form av skuldsättning
för familjen, är det skammen för att inte ha lyckats? Återvänder man till en familjeproblematik, eller är farhågorna rent av överdrivna? Vi kan inte veta detta, men
det kan vara av värde att pröva dessa olika möjligheter för att diskussionen skall
få ett större innehåll. Många är övertygade om att det vilar ett dödshot över dem
och det är den övertygelsen de under hela asylprövningstiden hävdat och stått fast
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 37
vid. Det är orimligt att vi skall ifrågasätta detta. Vi vet att medborgerligt skydd och
rättssäkerhet saknas i många länder och att tröskeln för att döda en människa är
låg. Likafullt kan det inte vara fel att strukturera upp de olika faromomenten och
kanske se öppningar.
En annan aspekt av ett återvändande är att undersöka vad som trots allt kan
vara positivt om man åtminstone i tanken bortser från allvarliga risker. Betyder
återseendet av familjemedlemmar och andra viktiga personer något?
Här uppstår eventuellt en etisk problematik: Att försöka modifiera patientens
pessimistiska perspektiv, är inte det att gå Migrationsmyndighetens ärende? Är
inte det att underlätta för dem att avvisa människor till elände och kanske död?
Något sådant är ju inte vår uppgift. Det för den psykiatriska vården giltiga syftet
måste vara att patienten skall kunna bibehålla och använda sin copingförmåga
och att tänka realistiskt och strategiskt. Den asylsökande får inte fixeras i sin oro
och fruktan utan behöver hjälp att se handlingsalternativ, pröva olika tankegångar
och fatta beslut under moget övervägande.
Än en gång: vår uppgift är ju inte att förmå någon att återvända mot sin vilja.
Det vägledande måste vara att ställa sig lite vid sidan av patientens perspektiv och
hjälpa honom eller henne att granska sin situation realistiskt och bättre kunna
hantera den besvikelse och upplevelse av kränkning ett avslag innebär.
Litteratur:
Hjern, A. (1998). Migration till segregation – en folkhälsorapport om barn med utländskt
ursprung i Stockholm. Centrum för Barn och Ungdomshälsa, Samhällsmedicin Syd,
Stockholms läns landsting, 1998:1.
Nestler, Zsofia (2003). Ensamkommande undomar möter Sverige – Utvärdering av
arbetet med ensamkommande asylsökande barn och ungdomar under åren 2001 – 2002,
det s.k. Carlslundsprojektet. Barn- och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting.
Utgången publikation.
Nyberg, Eva (1993). Barnfamiljers migration; familjers relationer i en förändrad
livssituation. Doktorsavhandling, Stockholms Universitet, Pedagogiska Institutionen.
Sernhede, Ove. Ungdom och svart identifikation. Om unga invandrarmäns utanförskap
och motståndskulturer. I .Ahmadi, N. (red.) 1998: Ungdom, kulturmöten, identitet. Liber
förlag.
Wiberg, L. (2006): Från uppgivenhet till Skolstart. Stockholms läns landstings vårdkedja
för barn med uppgivenhetssymtom. Rapport 1.Skrifter från Barn- och ungdomspsykiatrin
nummer 3. Stockholms läns landsting, 2006:3.
38 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Migration i barnpsykiatrin – från
kulturideologi till klinisk praxis
Marie Balint
Kulturens (o)betydelse för barnpsykiatrin
Vi behöver omvandla föreställningarna om migrantpatienter
till kunskap
Rubriken här ovan är en uppenbar paradox. Den är en förtätning av en rad komplikationer, motsägelser, förvirringar som man möter och själv kan uppleva så
snart man börjar röra sig på det fält som kommit att kallas mångkulturellt. Det är
svårt att orientera sig i den rika floran av begrepp som till exempel ”universalism”,
”kulturalism”, ”kulturrelativism”, ”transkulturalism” och ”identitetskultur”. Det
är inte heller lätt att frigöra sig från de olika klanger som dessa begrepp har fått i
den politiska, ideologiska och samhälleliga debatten.
Finns det någon pålitlig kompass för vårdpersonal i denna djungel av ”individualism”, ”kollektivism”, ”kulturell och religiös kontext”, ”patriarkat”, ”förhållanden i hemlandet” etc.? Betyder psykisk hälsa olika saker beroende på dessa kontexter? Kan man förstå varandra om man har olika ”kulturell bakgrund”? Vilken
roll har de olika ”kulturella koderna” i denna förståelse? Är individen fullständigt
determinerad av sin ”kultur” och sin ”kulturella identitet”; finns det utrymme för
att resonera utifrån ”individuella val” inom en och samma och även mellan olika
kulturella traditioner?
Nog med frågor – dags att avgränsa vårt tema. Det har redan slagits fast
(Andreas Tunström) att barnpsykiatrin för all framtid måste rustas för att hantera kulturellt och etniskt sett vitt skilda grupper. Att man inom vården arbetar
och kommer att arbeta i ett interkulturellt fält är och kommer att förbli normaltillståndet i det moderna samhället. Därför är det fullständigt oundgängligt att skapa
tydlighet i dessa frågor:
1. Vad har kulturell bakgrund och identitet eller etnisk tillhörighet för betydelse
i vårdsammanhang generellt?
2. Vad har kulturell bakgrund och identitet eller etnisk tillhörighet för betydelse
inom psykiatrin/barnpsykiatrin speciellt?
3. Vilka grundläggande principer kan vi följa och luta oss mot för att med bibehållen respekt för olikheterna stadigt kunna bottna i det som är gemensamt
för alla människor och som är avgörande i hälso- och sjukvårdsfrågor?
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 39
Ett utslätat kulturbegrepp och psykets universalitet
Vad menar vi egentligen när vi svänger oss med ordet kultur? Kultur brukar
definieras som livsmönster inklusive institutioner, lagar, skrivna och oskrivna
normer, värderingar, moraliska system, språk, religion, trossystem, beteendemönster, seder, klädsel, ritualer, lekar, konst och så vidare hos en viss population.
Dessa överförs socialt från generation till generation.
I verkligheten finns det knappast någon nationalstat som skulle kunna beskrivas med en enda homogen kultur. Skillnaderna är betydande i ett och samma
land utifrån urbana och landsbygdsförhållanden, utifrån befolkningens skiktning
längs utbildningsskalan, socioekonomisk status, men också utifrån befolkningens etniska sammansättning. Dessa faktorer är sammanflätade med varandra och
utgör ett kalejdoskop inom varje nationalstats territorium.
Kulturer som integrerade helheter där alla ovannämnda komponenter hänger
ihop (från sedvänjor, genom trosuppfattningar till släktskapsregler) har egentligen aldrig funnits mer än i avgränsade grupper och har blivit ännu mer sällsynta
i spåren av moderniseringen och globaliseringen. Kulturer är varken isolerade
öar eller stabila homogena system. Redan här finner vi en grundläggande princip mot lättköpta och lättsålda generaliseringar utifrån kulturbegreppet och/eller
etnicitetsbegreppet. Det är fullständigt avgörande för oss i vården att inte tro att
vi vet något om den individ som kommer in i behandlingsrummet bara för att vi
vet vilket land, vilken folkgrupp eller t.o.m. vilken religion personen tillhör. Det
låter kanske onödigt att betona men vi måste kämpa mot våra egna tendenser till
sådana generaliseringar, inte minst för att de flitigt är underblåsta av ett ständigt
närvarande massmedialt brus.
Även i vårdsammanhang möter vi kulturrelativistiska strömningar som anser
att den kulturella tillhörigheten generellt sett bör vara utgångspunkten för vårdpersonalen. Vi vill nu visa att den kulturella tillhörigheten har olika betydelse för
olika delar i vårt arbete. Vid bemötandet och för förståelsen har den en viktig roll
medan den för de kliniska bedömningarna och för behandlingsteknikerna är av
mindre, nästintill obefintlig betydelse. Vi behöver alltså ett ytterst nyanserat tänkande i den interkulturella psykiatriska och barnpsykiatriska vården. Låt oss titta
närmare på de viktigaste allmänmänskliga grundstenarna i människans psykiska
fungerande.
Den neurovetenskapliga kompassen
Den klassiska socialantropologins kulturrelativism samt en del företrädare av
transkulturell psykiatri betonar de oändliga variationerna av sociokulturella institutioner och dess påverkan på individen. Samtidigt ger speciellt de senare decenniernas forskningsrön i neurobiologi, beteendegenetik och evolutionspsykologi
en mängd information om de allmänmänskliga faktorerna, om de s.k. ”universals” i människans natur, som är överordnade – som transcenderar - de kulturella
skillnaderna.
40 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Varje människa är i första hand en människa, d.v.s. en enskild individ i det
biologiskt sett enhetliga människosläktet. Ingen skulle påstå något annat när det
gäller vår kropps struktur och funktioner (utan att ge sig hän åt någon typ av biologisk raslära).
Det blir mer komplicerat när vi kommer in i psykets värld. Då kan man glömma
bort det faktum att även hjärnan är en del av den biologiska kroppen och dess
fungerande är också enhetligt i människosläktet. För att uttrycka det i neurovetenskapens språk: överföringen av information (stimulus) sker i samma strukturer, med hjälp av samma signalsubstanser och elektriska impulser mellan nervcellerna, oavsett var man bor på jordklotet och vilken subkultur man växer upp i.
Samtidigt är det också lika mycket sant att det redan rent kroppsligt finns
enorma skillnader mellan individer och variationerna är möjligen ännu större
mellan olika individers psykiska fungerande. Men då resonerar vi på individnivå
d.v.s. då har vi just den enskilda människan, individen framför oss. För att fortsätta på samma neurovetenskapliga spår: hur förbindelserna mellan nerv­cellerna
i våra gemensamma hjärnstrukturer utformas och länkas samman bestäms av de
unika individuella levnadsvillkoren, bestäms av vad som händer just den enskilda
personen i livet (Oliver Sacks 2005).
I psykiatrin möter vi inte en människa med sin ”brain” utan vi möter henne
med sitt individuellt utformade ”mind”. Den moderna neurovetenskapen lär oss
vikten av att se, bedöma och behandla individen utifrån sin individuellt utformade psykiska utrustning. Därmed ger den oss stöd i att inte låta oss förledas av
att automatiskt se en individ som grupprepresentant. Denna frestelse är speciellt
stor om man möter människor med så kallad utländsk bakgrund, men inte heller
svenska patienter går helt fria. Den avgörande skillnaden är att svenska patienter – om de nu kategoriseras i kulturella termer – för det mesta kategoriseras i
efterhand. Efter ett eller ett antal möten kan man tycka att denna person var en
”typisk norrlänning” och liknande. I mötet med människor av utländsk härkomst
är risken däremot stor att kategorin används som utgångspunkt. I det första fallet
fungerar kategoriseringen (hur summarisk den än är) som en slutsats, medan den
i det andra fallet, när kategorin blir utgångspunkt, bildar ett filter som leder till att
vi får ett selektivt seende.
Det utvecklingspsykologiska och det salutogena
perspektivet som ”universals”
En annan aspekt med största relevans för barnpsykiatrin (för den delen även för
vuxenpsykiatrin) gäller vår syn på barnets utveckling till en vuxen individ med
både livskraft och livsglädje. Vilka variabler kan tänkas vara kulturbundna, vilka
har vi evidens för att de är universella och återigen, vad är deras betydelse för
vården?
Det är obestridligt att normer varierar i olika samhällen och kulturtraditioner.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 41
Det är en självklarhet att t.ex. framgång och misslyckande relateras i rätt så stor
utsträckning (även om inte uteslutande) till dessa normer. Därav följer att t.ex. en
framgångsrik eller högaktad person kan beskrivas med olika attribut utifrån ett
kulturellt kodifierat värdesystem. En kvinna kan betraktas som respekterad för
att hon är en duktig styrelseledamot i ett stort bolag eller för att hon är en trogen
hustru och har flera barn – för att bara nämna två varianter på temat. Likväl kan
man känna sig frisk eller sjuk, lycklig eller olycklig, handlingskraftig eller uppgiven/utbränd, stressad eller bekväm i bådadera livssituationerna. Med andra
ord: psykisk hälsa/ohälsa, livskraft eller brist på denna, förmåga och oförmåga att
uppleva livsglädje ligger i en annan dimension och denna dimension är allmänmänsklig och varierar inte kulturellt.
Låt oss börja med ett relativt nytt och till synes specifikt forskningsområde, den
s.k. resilience-forskningen. Dess centrala frågeställning rör vilka faktorer som ger
en person motståndskraft att kunna ta sig genom svåra, stressfyllda situationer.
Detta tema har vuxit fram inom forskningen om traumatisk stress, utifrån den
breda erfarenheten att vissa individer klarar av mycket stress utan bestående psykiska skador medan andra får långtgående och långvariga negativa inverkningar
av ungefär samma typ av stress ( Maerckel, A., Slomon, Z. m.fl., 2007).
Detta salutogena angreppssätt att analysera faktorerna bakom resilience, d.v.s.
motståndskraft, innebär att fokus förflyttas från det som stjälper till det som stärker, även om man inte kan tala om den ena sidan utan att ta med implikationerna för den andra sidan. Man kan konstatera att i detta breda forskningsfält
sammanstrålar flera inriktningar av tidigare och nyare evidensbaserade teorier,
såsom Antonovskys banbrytande arbete med den salutogena modellen från 1979,
Banduras ungefär samtida sociokognitiva Self-Efficacy modell samt den explosion av anknytnings- och tillika utvecklingspsykologisk forskning som skett
under de senaste två decennierna (t.ex. Broberg, A. m.fl. 2008, Gerhard, S. 2007,
Fonagy, P., 2007, Fonagy, P. m.fl. 2004). Det finns inget utrymme här att närmare
beskriva alla dessa inriktningar med sina rön. Vi begränsar oss till det mest nödvändiga för att kunna belysa kopplingarna till våra frågeställningar.
1. Antonovskys berömda KASAM-modell innehåller de faktorer som ger en
människa en ”Känsla av sammanhang” och därmed bildar förutsättningar
för psykiskt välbefinnande. Faktorerna är:
Begriplighet d.v.s. att kunna förstå sin situation;
Hanterbarhet d.v.s. att tro att vi kan hitta lösningar
Meningsfullhet d.v.s. känsla av att det är meningsfullt att försöka.
2. Kärnan i Banduras Self-Efficacy-modell betyder att individen tror på sin egen
förmåga att kunna organisera och utföra de handlingar som krävs för att
42 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
kunna hantera framtida händelser. Det är uppenbart att en sådan subjektiv
tro inte är möjlig utan att Antonovskys Begriplighetsfaktor (att kunna förstå
sin situation) är för handen. Kopplingen mellan KASAM:s två andra faktorer
och det som Bandura definierar som ”tron på egen förmåga” är inte mindre
iögonfallande.
3. En rad empiriska forskningsstudier om samverkan mellan personlighetsvariabler och ”resilience-capacity” visar bl. a. en stark samvariation mellan
faktorer som hög poäng på positiv självbild, självständighet, tro på egna
krafter, nyfikenhet etc. (Hafstad, G., Holgersen, K., Siqveland, J m.fl. 2009).
Å andra sidan pekar andra personlighetsvariabler åt det motsatta, negativa
hållet. Personer med affektregleringssvårigheter, låg tolerans för ambivalens
och som utmärks av ett mer oflexibelt svart-vitt tänkande visar maladaptiva
copingmönster i stressfulla situationer (ibid).
På denna punkt kan man föra in de redan nämnda utvecklingspsykologiska och
anknytningsaspekterna. Barnets förmåga att reglera sig självt, att hitta hanteringsstrategier i olika problemsituationer, att utveckla sådana inre arbetsmodeller som bäddar för positiva förväntningar – om man så vill, tron - på sig själv
och andra, bottnar i en trygg anknytning. Omvänt gäller det att olika grader av
otrygg anknytning och specifikt en desorganiserad anknytning bäddar för allvarliga affektregleringsproblem och hämmar utvecklingen av de strukturer i hjärnan som ansvarar för planerings- och organiseringsförmåga (för de s.k. exekutiva
funktionerna). Den gör barnet ytterst osäker på vad hon/han kan förvänta sig av
sin omgivning och hur mycket han/hon kan ”räkna” med sig själv (Goldberg, E.,
2003, Schore, A. 2003, Wieland, S. 2008).
Är det ett rimligt antagande att alla dessa förutsättningar för en gynnsam
utveckling eller brist på dessa varierar mellan geopolitiska landsgränser eller
mellan etniska grupper eller för den delen mellan olika subkulturer? Knappast.
De tidigare åberopade forskningsresultaten kring temat ”resilience” visar denna
universalitet även utifrån en annan aspekt. Traumapåverkade mödrar av vitt
skilda etniska och kulturella grupper riskerar att överföra sina trauman till barnen genom otrygga anknytningsmönster där boven är traumats negativa inverkan
på affekt-regleringen. Tidig intervention för traumatiserade föräldrar är avgörande för deras förmåga att bereda trygg an¬knytning, sund affektreglering och
mot¬ståndskraft till sina barn – oavsett kulturell tillhörighet.
Vilka slutsatser kan man då formulera av ovanstående? Antonovsky utvecklade sin KASAM-modell utifrån en empirisk undersökning av kvinnor från olika
etniska grupper i Israel. Hans skalor har sedan dess använts världen över. Det är
olika på vilket sätt, på vilka vägar och med vilka metoder som man upplever att
man kan påverka sitt liv. Men det viktigaste, känslan av att kunna påverka sitt eget
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 43
liv utifrån begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet är en allmän­mänsklig
förutsättning för psykiskt välbefinnande.
General Percieved Self Efficacy Scale, som är baserad på Banduras sociokognitiva modell, är numera översatt till 30 olika språk. Det är återigen varierande vilka
konkreta förhållanden man baserar sin tro på att kunna organisera och utföra de
handlingar som krävs för hanteringen av framtida händelser, men själva tron som
förutsättning verkar vara global. Försummelse, misshandel, övergrepp, det vill
säga olika former av hjärnstress har samma förödande konsekvenser för utvecklingen av barnets sociala hjärna oavsett var man finns på jordklotet. Och vice
versa, den trygga anknytningen ger världen över de nödvändiga förutsättningarna
för en god utveckling.
Personlighetsstrukturer som vägvisare
Ytterligare en annan aspekt kring vad som är kulturellt betingat, och vad som verkar vara universellt i människans natur, utgår ifrån hur vi beskriver varandra som
personer med hjälp av olika språk. Faktum är att samtliga mänskliga språk har
vissa termer som namnger karaktärsdrag och personliga egenskaper. Alla språk
har en viss vokabulär för att kunna beskriva känslor och hur man tänker, och alla
språk har också ord för att kunna beskriva handlingar och ageranden. Ett spännande exempel (Robert R. Mc Crae och Paul T. Costa Jr 1997) får här illustrera
relevansen av denna forskningsinriktning:
Utgångspunkten är att alla sorters personlighetsformulär och enkäter hämtar
sina begrepp från de naturliga språken. Både i vardagsspråken och på personlighetsskalorna finner vi orden ängslig, rädd, orolig, spänd, ledsen, glad, blyg eller
arg. Dessa egenskapsord grupperas sedan i olika faktorer som utgör beskrivningar
av personlighets- eller egenskapsstrukturer 2.
Forskarna undersökte personlighetsskalorna i Fem Faktor Modellen (The
Big Five, på svenska NEO PI-R)** i sex språkområden som representerar olika
språkfamiljer: portugisiska (latingren i den indoeuropeiska språkfamiljen), tyska
(germansk gren), hebreiska (semitisk inkluderande bl. a. arabiska, assyriska,
tigrinska), kinesiska (sino-tibetan), koreanska (altaiska) och japanska (omtvistad språkfamilj). Den testade hypotesen var att om beskrivningarna av de olika
personlighetsdragen är beroende av kulturer, så kommer man hitta mycket olika
personlighets- eller egenskapstrukturer i de olika kulturer som representeras i
dessa språk. Om man däremot hittar liknande varianter på personlighetsstrukturer i de olika kulturerna då skulle man kunna säga att dessa är universella.
Resultatet blev att man kunde man identifiera i stort sett samma faktorer i de
2
Exempel på adjektiv som personlighetsegenskap i personlighetsinventorium NEO PI-R (”The Big Five):
• N1. Ångest: ängslig, rädd, orolig, nervös, spänd etc
• N2. Irritationsbenägen: känner ofta ilska, bitterhet, frustrerad etc
• N3. Nedstämdhet: känner hopplöshet, skuld, pessimism håglös etc
** De 5 faktorerna är: känslomässig instabilitet, utåtriktning, öppenhet, vänlighet, målmedvetenhet.
44 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
olika undersökta språkgrupperna. Eftersom de studerade språken representerar
mycket olika kulturer med fem distinkt skilda språkfamiljer visar dessa data
att vi uppfattar och beskriver varandra rätt så lika oberoende av kultur. Orsaken
till denna, för människosläktet gemensamma nämnare placerar forskarna i de
grundläggande gemensamma erfarenheterna i människans existentiella villkor:
att leva i grupper, att ha förmåga till abstrakt tänkande, att vara medveten om vår
dödlighet, och möjligen att ha någon för människan specifik biologisk bas. I och
med att människan alltid har levt i grupper har det alltid varit viktigt, utifrån ett
evolutionärt perspektiv, att kunna förutse hur medlemmar i gruppen kommer att
interagera med varandra. Vad kan jag förvänta mig av den andre: samarbete eller
fientlig handling, skydd eller aggressiv attack, svek eller solidarisk aktion? Behovet av att kunna förutse gruppmedlemmarnas pålitlighet t.ex. i jakt eller i skyddet
av unga kan till syvende och sist ligga bakom det universella sättet vi uppfattar och
beskriver varandra för varandra.
Forskarna betonar att beteendet, uppfattningar, vanor etc. kanaliseras och
sanktioneras institutionellt på olika sätt, beroende på samhällsorganisation och
kulturella traditioner. Till exempel öppen aggressivitet eller aggressionskontroll,
blygsamhet eller utagerande beteende förstärks och belönas, eller förbjuds och
bestraffas, på olika sätt i olika samhällssystem. Men som personlighetsdrag och
personlighetsstruktur, alltså det som vi bedömer inom psykiatrin, verkar de
bilda allmänmänskliga mönster. Vi är ömsinta och vitala eller egocentriska och
energifattiga, impulsiva eller kontrollerade etc. oavsett hur vi klär oss, vilken trosbekännelse vi har och vilket språk vi än talar.
Tillbaka till grundprinciperna
Vi inledde detta kapitel med att konstatera att det interkulturella har blivit och
kommer att förbli normaltillståndet i det moderna samhället. Vi betonade vikten och behovet av klargöranden i frågan om vilka grundläggande principer man
kan följa för att - med bibehållen respekt för olikheterna - stadigt kunna bottna i
det som är avgörande för psykisk hälsa/välbefinnande resp. ohälsa och psykiskt
lidande.
Vår genomgång av några basala neurovetenskapliga och utvecklingspsykologiska aspekter, i kombination med faktorer som formar personlighetsvariablerna,
pekar på att psykisk hälsa och ohälsa följer allmänmänskliga mönster. Just i dessa
sammanhang spelar kulturella koder, traditioner etc. ytterst liten, om överhuvudtaget någon roll. För att återvända till vårt tidigare exempel i modifierad form:
man kan må bra och känna sig frisk oavsett om man verkar som affärskvinna eller
som mor i en traditionell storfamilj. Man kan hysa en känsla av tillfredställelse
utifrån en självständig och rätt så oberoende relation till andra. Likväl kan man
uppleva sin situation som begriplig, påverkbar och meningsfull utifrån att man
känner släktens närvaro och aktivt deltagande i ens liv. Detta är sammanhang i
kulturell bemärkelse.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 45
Men de vi träffar i den psykiatriska vården upplever sin situation som otillfredsställande, upplever ett lidande, ett icke-fungerande och vårt arbete är att
förstå dessa subjektiva upplevelser utifrån dess individuella komponenter. Vi
kan möta en patient som lider av skam eller skuldkänslor, eller en annan med en
ADHD-problematik, någon som har utvecklat social fobi eller har PTSD till följd
av en svår tilldragelse och så vidare. I samtliga fall behöver vi utforska vad som
ligger i vederbörandes individuella livssituation och individuella livshistoria för
att förstå de upplevda svårigheterna. I patientens berättelse växer det fram vad
hon/han väljer att lägga vikt vid och identifiera sig med av hela utbudet i sitt
ursprungslands normer och värderingar. Man kan skämmas för att man är tjock
eller har utstickande öron(utseende) och likväl kan man skämmas för helt andra
saker, t.ex. att man är barnlös eller arbetslös. På liknande sätt varierar vad man
har skuldkänslor för: att man svikit sina barn eller att man inte är oskuld. Dessa
normativa sammanhang kan man förstå helt enkelt av patientens egna ord istället
för att hemfalla åt förutfattade meningar utifrån patientens kulturella grupptillhörighet. Detta gäller alltså förståelsen av patientens upplevda problematik.
Behandlingens springande punkt är däremot den för mänskligheten
gemensamma psykiska dynamiken. Skam och skuldkänslor, traumainverkan,
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar leder till samma symptombilder oavsett kulturella normer. De leder till begränsningar i livsföringen, till und­vikande
beteende, till negativa självbilder, till nedstämdhet och de sänker funktionsnivån.
Vår professionella kunskap handlar just om de universella psykiska mekanismerna och möjligheterna att påverka dem. De ligger till grund för behandlingen
som ska bidra till att patienten kan hantera sin stress, sina inre och yttre konflikter och hitta eventuella nödvändiga stödinsatser. Även i familjesammanhang är
behandlarens uppgift att förstå vad konflikterna och stressnivån består i, hur man
i det konkreta familjesystemet hittar lösningar, vilka avlastningsmöjligheter som
behövs o.s.v. Barn med någon form av neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
behöver samma typ av stöd från omgivningen och samma typ av medicinering
oberoende av ursprungsland eller kultur. Vi delar nämligen alla samma kropp
och samma psykiska apparat.
Inledningsvis har vi betonat att den kulturella tillhörighetens betydelse varierar i
de olika delarna av arbetet. Vi har förutskickat att den har en rätt så viktig roll vid
bemötandet och för förståelsen, medan för de kliniska bedömningarna och för
behandlingsteknikerna kan dess betydelse anses sekundär. Hittills har vi beskrivit de viktigaste universella nämnarna. Vi vill nu applicera det sagda på det praktiska behandlingsarbetet. Vi kommer att påpeka de omständigheter som hänger
ihop med den kulturella bakgrunden, huvudsakligen vid det första bemötandet.
Sedan kommer vi att diskutera de mer kulturneutrala bedömnings- och metodfrågorna.
46 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Behandlingens inledande fas
och kliniska bedömningar
I arbetet med migrantpatienter finns generellt sett inte många särskiljande faktorer hur en behandling byggs upp och struktureras. Patienten presenterar sitt
problem på sitt sätt, precis som alla patienter gör. Man behöver skapa en arbetsallians, en enighet kring vad som ska behandlas, formulera ramar och enas om
en metod. Behandlingsmetoderna och behandlingsteknikerna är inte heller andra
än de som är vedertagna inom psykiatrin och psykoterapin i största allmänhet,
anpassade till det formulerade problemets karaktär, till målen med behandlingen,
till patientens ambitionsnivå och förmågor och så vidare. Men den allra första
fasen, de inledande, orienterande samtalen i arbetet med migrantpatienter kan
kräva ett ”merarbete” utan vilket ingen arbetsallians kommer till stånd. Just
denna inledande fas ska vi nu gå närmare in på.
Bemötandet och förutsättningarna för en arbetsallians
För en person som har vuxit upp i en s.k. västerländsk 3 tanketradition och
infrastruktur är vissa basala spelregler inom vården givna. Går man till en psykoterapeut vet man att man där förväntas ”prata”, tala om känslor, tankar, konflikter etc. Alla spelregler är långt ifrån solklara för alla, men det finns ett flöde
av psykologiska begrepp som blivit var mans egendom och som numera är en
accepterad del av ”social talk”. Psykiska problem är ännu långt ifrån befriade
från skamkänslor, psykvården långt ifrån så oproblematiskt att hamna i jämfört
med den medicinska vården. Långt ifrån vill alla människor, och speciellt inte
ungdomar, skylta med att de går på BUP, långt ifrån är rädslan att uppfattas och
stigmatiseras som ”galen”, ”sinnessjuk” borta i den moderna världen. Somatiska
uttryck av psykiskt lidande är varken enkla eller lätta att förstå, ännu mindre är
de spontant accepterbara för många, men tanken på och möjligheten av detta
är i alla fall känd. Och sist men inte minst är det många som vill och väljer att
”begrava” i stället för att ”tala ut” och ”bearbeta” – men det finns en latent kunskap om att det kan hjälpa åtminstone i princip och åtminstone för andra.
När vi träffar människor som kommer från länder som brukar betecknas som
”icke-västerländska” eller ”traditionalistiska” och som är starkt präglade av religionbaserade strukturer kan vi inte räkna med ovan beskrivna tankegods och vokabulär. Hur går man då till väga?
Vi kommer att illustrera de viktigaste punkterna med ett detaljerat exempel av
ett kontaktskapande samtal.
Det kommer att visa sig att ett sådant samtal inte till sin natur skiljer sig
från vilket första inledande samtal som helst. Det kräver dock en större med3 Adjektivet ”västerländskt” är något missvisande i och med att det inbegriper såväl Östeuropa som ett
antal länder både i Asien och i Afrika.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 47
vetenhet om att ingenting är givet i någon riktning och att man kan bli rätt så
överraskad. Den som kommer in i rummet är inte ”en av dem” utan en individ. Han kan visa sig vara en somalisk tonåring som säger att han ville träffa
en ”psykolog” för att få hjälp med att återfå ”sin mentala hälsa” och han vet vad
han säger. Han kan vara en annan tonåring som inte har den blekaste aning
om var han är och varför och som inte begriper någonting alls. Hon kan vara
en våldtagen flicka från ett afrikanskt land som faktiskt inte tycker att hon bär
på skulden för det som hände och som anser att hennes urbana och välutbildade föräldrar inte heller skulle tycka det (om de levde). Han kan vara en tonåring från Afghanistan som mot all förmodan inte blev traumatiserad av att ha
varit kidnappad och som utan svårigheter talar om denna svåra händelse, men
han vill inte alls gå in på det han just nu mest lider av, nämligen en smärtsam
kärleksbesvikelse. Det kan radas upp mängder med exempel som belyser att
det första mötet kräver den största möjliga öppenheten i sinnena och den maximalt möjliga minimeringen av förutfattade kategorier. Det vore förödande om
behandlaren i de nyss nämnda fallen utgick ifrån ”hur det brukar vara i deras
kultur”.
Samtalsstruktur i den inledande fasen
Kontakten börjar med klargörandet av patientens föreställningar om var han är
och varför, om det finns en egen motivation och om förväntningarna är adekvata. Det behövs en hel del klarifieringar med syfte att presentera BUP på ett sätt
som gör att patienterna (både barn, ungdomar och vuxna) kan acceptera förslagen från behandlaren utifrån realistiska föreställningar och att i möjligaste mån
eliminera negativt laddade inställningar. Syftet är också att neutralisera synen
på BUP. När vi ger begreppsförklaringar i dialogform får vi veta rätt så mycket
om patienten på köpet. Vår erfarenhet är att man bör reservera 1,5 timme för de
inledande 3 samtalen med tanke på ev. tolkbehov 4 och att förklaringarna tar mer
tid än i vanliga fall. Det är möjligt att man inte använder hela tidsutrymmet men
man ska inte behöva bryta för tidigt på grund av tidsbrist.
I nedanstående exempel är patienten en ensamkommande 17 årig flicka** som
bor hos en avlägsen släkting. Modellen är dock applicerbar på andra åldrar och
familjekonstellationer som vi här inte går in på. Familjebehandlingen kommer
att diskuteras i ett annat kapitel. Vi vill här koncentrera oss på den extra tydlighet
och detaljrikedom som bemötandet av migrantpatienter i den inledande fasen
oftast måste innebära.
4 Spörsmål kring tolkens närvaro och roll diskuterades tidigare av Andreas Tunström.
** Fallbeskrivningarna innehåller en del ändrade uppgifter som säkrar att patienten som person inte ska
kunna identifieras.
48 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Första samtal
Inledning av kontakten
Terapeut: ”Vi har fått remiss av ….där det står att du
…..”. Eller: ”Kuratorn från din skola/din gode man/din
kontaktperson på boendet etc. har ringt och sagt att
du……”. ”Har de förklarat för dig varför de tyckte att
du ska komma just hit med dessa problem? Har de sagt
något om vad är det för ställe de skickar dig till och vad
man gör här?”
Patient: ”Inte så mycket” (det är det vanligaste svaret).
T: ”Men lite då, vad var det lilla de sa?”
P: ”Jag kommer inte ihåg. Att jag ska komma hit för jag
kan inte sova.”
T: ”Sa de nåt om på vilket sätt du kan få hjälp här med
att sova?”
P: ”Jag vet inte. Kanske tabletter.”
T: ”OK, jag förstår att du inte fick veta särskilt mycket
om det här stället och vad vi gör här.
P: ”Nej.”
T: ”Då vill jag förklara för dig – vill du det att jag gör
det?”
Denna eller en liknande formulering är en första och mycket viktig
signal till patienten om att vi är här
tillsammans och att det inte bara är
behandlaren som bestämmer vad
som sker.
P: ”Hm.”
T: ”Det här stället heter BUP. Hit kommer barn och
ungdomar som upplever någon sorts svårighet,
till exempel är rädda, har svårt att somna eller har
mardrömmar, har problem med kompisar, har blivit
mer irriterade och oroliga än tidigare. Eller det är
svårt att koncentrera sig i skolan och plugga. Sådana
saker som kan hända vem som helst, eller hur? Även
mammor och pappor kan komma om de är oroliga
för sina barn, har problem i familjen, för det finns ju
problem i nästan alla familjer och de vill få hjälp att
lösa problemen. Förstår du det här, vad jag menar?”
Målet är här att avdramatisera
mötet med barnpsykiatrin.
P: ”Hm”
En sådan kontrollfråga syftar direkt
till att se om patienten tagit in vad
behandlaren sa i ord. Den ger samtidigt en hel del överskottinformation. Vi hör om det finns överhuvudtaget i patientens sinnevärld att
det är bra att tala med en expert,
om det är skamligt eller inte skamligt att ta emot hjälp och att tala
om problem, och sist men inte minst
att tala om sådant som tankar och
känslor samt att det alltid finns
orsak till dessa.
T: ”Bra, för det är viktigt. Man behöver inte vara sjuk
eller knäpp för att gå på BUP även om namnet låter
lite konstigt. BUP är förkortning för Barn- och ungdomspsykiatri men i Sverige är det för det mesta
helt vanliga människor som går på BUP för att prata
med en erfaren, klok person – en expert - om hur
man löser sina problem eller det man har svårt med.
Vet du, även ungdomar som bara vill förstå sig själva
bättre, typ varför de känner det de känner, kan
komma hit. Hur låter det för dig?”
Det är viktigt att flika in frågor om
patienten – barn, ungdom eller förälder – hänger med i förklaringen.
Man kan komplettera, förtydliga
om det så behövs men man bör akta
sig för långradiga utläggningar som
tråkar ut patienten som vill komma
till sin sak.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 49
P: ”Jag förstår”.
Det är naturligtvis inte säkert att
patienten gör det, men vi har sått
lite frö i denna riktning som vi kan
odla vidare och återkomma till i
fortsättningen.
T: ”Jag ser att du har lätt att förstå.”
Bekräfta, även om bekräftelsens
funktion i detta skede huvudsakligen är att stärka patientens uppmärksamhet, nyfikenhet inför fortsättningen.
T: ”Jag vill säga bara en sak till som jag tycker du
behöver veta. Är det OK att fortsätta lite till?”
Signalera på det sättet att det inte
blir en lång litania. Med frågan
stödjer man en eventuellt dalande
uppmärksamhetsnivå.
P: ”Ja, lite (eller OK)”.
T: ”Nå, kort, när jag säger att tala med en klok person
eller expert, då menar jag att du träffar en psykolog eller en kurator, så heter vi, kanske även en
doktor om vi kommer fram till att det behövs, vi
får se. Vi psykologer och kuratorer vet också att
ungdomar (familjer) från olika länder har olika
erfarenheter med sig, däribland kan de ha mycket
svåra upplevelser. Vi vill och kan hjälpa till att
komma till rätta med gamla upplevelser som stör
och att livet ska bli som vanligt”(Paus).
Behandlaren markerar här vilken
yrkeskategori hon/han tillhör utan
utförligare förklaringar som skulle
öka informationsmängden utan
funktion för samtalet.
Paus, blickkontakt, hasta inte
vidare. Patienter med tradition
att undvika ögonkontakt ska inte
pressas men terapeuten bör markera att det känns bra att titta upp.
För det mesta är det inget problem
även om ögonkontakten inte är
stadig och kontinuerlig.
T: ”OK, nu har jag pratat mycket. Tycker du att allt
det här blev begripligt för dig? Är det OK för dig
att vara här?”
Stärka dialogformen, visa att man
hela tiden vill veta vad patienten
känner och tänker.
P: ”Uhum” eller ”jag tror det” eller ”jag vet inte än”.
T: ”Bra, då försöker vi gå vidare nu och sen får du se.
Du kan fråga när som helst om något är oklart, det
är viktigt att du gör det. Är det OK?
P: ”Ja.”
T: ”Så bra. Men du, innan vi går vidare, jag ser att du
sitter obekvämt och det verkar som om du spänner
dig. Kan du luta dig bakåt i stolen, sitta bekvämt
och ta ett djupt andetag.
50 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Stärka dialog, aktivt deltagande.
Det är det vanliga svaret även om
vi inte kan räkna med att det blir
så.
Uppmärksamma
kroppshållningen, inför att detta moment
ingår i behandlingen och markera
att vi nu går över till ett annat
tema. Om patienten inte vet hur
man tar ett djupt andetag, gör en
kort övning och kommentera att
denna andningsteknik kommer vi
att använda oss av många gånger.
Se till att patienten i möjligaste
mån slappnar av.
Motivationsarbete
Under det gångna passet har det redan hänt en hel del i kontaktskapandet. Vid det
här laget har vi gett information till patienten om var han är, i stora drag vad man
kan göra här och vilka som kommer hit. Detta har en betydelse som inte kan överskattas i bemötandet av människor som inte har given kunskap om vad man sysslar
med på BUP eller har generellt sett alltför negativt laddade attityder till
att få hjälp med icke-kroppsligt lidande. Genom patientens svar och eventuella
spontana kommentarer har vi också fått en liten inblick i patientens uppfattningsoch mentaliseringsförmåga, reflektionsberedskap, benägenhet att verbalisera, gå
in i en dialog i nuläget. Vi vet dock ingenting om hans egen problemupplevelse,
motivation och förväntningar.
T: ”Jag läste upp för dig vad som står i
remissen/anmälan. (Eventuellt upprepa
det komprimerat). Men nu vill jag höra
om det stämmer eller om du tycker att
ditt problem är något helt annat”.
Med en sådan formulering visar man för patienten att man är öppen inför allt möjligt, att man
tar det som naturligt att missförstånd kan uppstå
mellan människor och att patienten betraktas
som autonom att föra sin egen talan, vilket inte
alls alltid är självklart för patienter som kommer
från auktoritära samhällsstrukturer.
Efter denna fråga måste man vara inställd på att få rätt så olika svar. Det kan vara att
patienten bekräftar det som står i remissen/anmälan. I så fall kan man bara fortsätta
att gå vidare med utforskandet av problemen och klargörandet av förutsättningarna för
behandlingen. Men man kan också få höra att det var aktuellt då men inte nu längre,
eller att man inte alls förstått vad patienten hade sagt/behöver; att patienten vill få
något annat än vad vi kan ge; att patienten vill få tabletter men inget annat och definitivt inte vill tala med någon om någonting alls etc.
Om vi får svar av patienten som innebär ett avvärjande av ovannämnda slag, bör
man ändå utforska om det handlar om ett verkligt missförstånd eller om det handlar
om ett klassiskt undvikande beteende hos patienten som kräver ett extra motivationsarbete (vilket är ganska vanligt). Vår erfarenhet är dock att det allra vanligaste
är att patienten bekräftar de problem som angavs som anledning till kontakten.
Om det visar sig att remissen/anmälan kom in p.g.a. missuppfattningar och missförstånd kan det vara matnyttigt för en migrantpatient att rekonstruera hur missförståndet uppkom för att kunna undvika liknande situationer i framtiden, formulera
lärdomar och sedan stanna vid detta. Även i ett sådant flyktigt möte kan man berika
patientens kompetens att orientera sig i det nya landet, i den svenska vårdapparaten
och man har då gjort en begränsad men värdefull psykopedagogisk insats inom tidsramen.
Om det däremot handlar om ett aktivt undvikande av något som verkar vara svårt
för patienten att möta, bör man försöka skapa en öppning. Detta motivationsarbete
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 51
avviker från den vanliga motiverande samtalsmodellen. En grundläggande skillnad
är att ett så kallat motiverande samtal utgår ifrån en redan given problemformulering och vill få fram motivation eller vill upphäva ambivalensen till själva behandlingsarbetet ( Ivarson, B.H. 2007). I de fall vi talar om här finns det ännu ingen
problemformulering och motivationsarbetet börjar med att motivera till en problemformulering. Hur mycket och vilka psykoedukativa inslag detta arbete kräver varierar huvudsakligen utifrån patientens mentaliseringsförmåga och utbildningsnivå samt graden av en eventuell traumatisering, men har ytterst lite att göra
med variabler som religion och andra traditioner. Låt oss illustrera detta med en
samtalssekvens med en ensamkommande 17- årig flicka från ett krigshärjat land.
T: ”Det står här (i remissen eller i anmälan) att du
har varit med om svåra händelser i kriget och att
du behöver tala om dem. Att du inte kan sova
och koncentrera dig i skolan för att minnena stör
dig. Vad säger du om det?”
Formuleringen ”vad säger du om det”
lämnar frihet för patienten att ta ställning till om hon/han vi gå in på detta
område eller vill välja något helt annat.
P:” Det är sant men jag vill inte prata om det. Alla
frågar om det, jag har redan gjort det.”
T: ”Alla? Vem ska jag tänka på när du säger ’alla’?”.
P: ”Alla. Nej, jag vill inte. Är vi klara då?”
T: ”Jag förstår att du hellre vill gå än att dra upp
gamla saker. Då lämnar vi det därhän och jag
frågar så här: är det ett problem för dig, jag
menar för dig personligen, inte vad andra tycker,
att du inte kan sova och koncentrera dig?
P: ”Ja, jag sover jättedåligt, jag är trött i skolan, jag
somnar på lektionen.”
T: ”Vad gör du när du inte kan sova?”
P: ”Jag ligger och tänker. Eller tittar på TV. Mest ligger jag och tänker.”
T: ”Vad har du för tankar i ditt huvud när du ligger
och tänker.”
P: ”Allt möjligt. Det som har hänt och hur det blir.”
T: ”Jag förstår att du inte vill tala om vad som har
hänt och det behöver du inte göra så länge du
inte vill. Men det andra, ´hur det blir´, vad är det
dina tankar är mest upptagna med när du tänker ´hur det blir´?”
P: ”Jag tänker på att jag är ensam här. Alla har sin
familj här, alla har det bättre. Jag vet inte hur
det blir med min mamma och mina syskon. Jag
kan inte leva ensam här.”
Tydlig markering av att patienten äger
sitt problem.
Målet är att komma fram till en problemformulering och därför behöver
terapeuten utforska vad som just nu
känns aktuellt för patienten. Här ligger
fällan att terapeuten vill gå in i traumabehandling, åtgärda, motivera till
det, fast patienten mentalt är någon
annanstans.
Här lämnar patienten en hel karta över
sina aktuella problem. Hon saknar sin
familj men det kopplar hon ihop med
en felaktig generalisering i form av en
automatisk tanke om hur alla andra
har det. Därmed är saknaden ännu
svårare att hantera i och med att den
blandas samman med avund av andra.
En annan aspekt är att hon, förutom
en eventuell realistisk oro för familjens
öde, gör en felslutsats om omöjligheten att bli vuxen i en påtvingad takt.
52 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
T: ”Förstår jag det rätt att dessa tankar inte lämnar
dig någon ro, du kan inte sova bl.a. av dem och så
blir skolarbetet också lidande. Är det det som är
problemet för dig?
P: ”Ja, det stämmer”. (Kanske börjar gråta).
T: ”Jo, det är inte lätt att ha sådana tankar hela tiden
malande i huvudet. Man mår dåligt av det. Det är
klart att det blir svårt att sova. Och så mår man
ännu sämre av tröttheten. Men jag är helt övertygad om att vi tillsammans kan göra något åt det,
om du också så vill.”
P: ”Vad? Kan du hjälpa med att få hit min mamma
och mina syskon?”
T: ”Nej, det kan jag inte. Men jag träffar många som
har liknande problem som du och jag vet att det
finns olika saker att göra så att man ändå får en
bättre sömn och faktiskt mår bättre. Det blir mindre kaos i ditt huvud och mindre tryck inom dig.
Tror du på mig när jag säger det?”
Återge den första varianten av problemformuleringen helst i
patientens ordalag.
Bekräfta problemets dignitet, samtidigt normalisera det och markera
igen att man bara kan hjälpa om
patienten aktivt vill.
Testa om patienten överhuvudtaget kan uppbåda tillit och hopp till
någon grad och våga använda ett
personligt tilltal som blir en byggsten i relationsskapandet. Detta är
oerhört viktigt för migrantpatienter
som är vana vid att möta myndighetspersoner och behöver få mycket
tydliga markeringer att det här är
en annan typ av relation.
P: ”Jag vet inte”.
T: ”OK. Men är det värt att pröva?”
P: ”Ja, kanske.”
T: ”Bra. Låt oss ses igen och då talar vi om vad vi kan
göra och hur. Är du beredd att komma tillbaka?”
P: ”Ja”, eller ”Kanske, jag får se.”
T: ”Du får en tid och jag kommer att vänta på dig. Jag
ber dig att ringa om du inte kommer, annars vet
jag att du kommer. Jag hoppas du vill ge en chans
till att må bättre. Tänk på att du inte är den första
och inte den sista heller som får hjälp här.”
Denna sista formulering är riktad
direkt till vad patienten tidigare
sagt, att ha det så som andra.
Andra samtalet
Fortsättning av motivationsarbete, målformulering och en första vårdplan
Samtalet inleds enligt terapeutens vanliga sätt att inleda det andra samtalet. Inte
sällan kommer patienten med något helt annat som man kan välja att stanna upp
vid (om frågan är av den digniteten). Men man bör rätt så snabbt återgå till problemformuleringen. Det är naturligtvist inte givet att man hinner med både konkret målformulering och en första vårdplan under det andra samtalet. Den nedanstående strukturen kan dock följas även om det kräver ytterligare samtal. Vår
rekommendation är dock att man i början av det andra samtalet testar hur mycket
patienten kommer ihåg från förra gången vilket kan kräva några extra minuter för
att ”friska upp minnet”.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 53
T: ”Du, jag har också funderat på det du sa förra
gången och jag ser på det ungefär så här.”
T: ”Du har vissa problem från det FÖRFLUTNA – svåra
minnen. Det kommer vi inte att tala om nu för du
ville inte det, jag bara nämner det för ordningens
skull.
Sen har du en del problem med NUET – du sa att
alla har det bättre än du för alla har sin familj här
och du saknar dina nära och kära och är orolig för
dem. Stämmer det att du sa så?
Sen är du orolig för FRAMTIDEN – hur ska du
kunna leva utan din familj, d.v.s. du sa att du inte
kan göra det. Stämmer det?”
”Tänker jag rätt om jag tror att alla dessa delar,
från det förflutna, det som gäller din situation
nu och hur du tänker om framtiden, att allt detta
kretsar hela tiden i ditt huvud, huller om buller,
distraherar dig i skolan, lämnar dig ingen ro på
kvällarna, du kan inte styra dem.”
T: ”Du ser här på tavlan alla dessa problem. Låt oss
rangordna nu. Vilken av de här upptar dina tankar mest, stör mest?” (Patienten väljer). ”OK och
vilken kommer näst?”
Använd gärna
whiteboard eller
block så att patienten får ett visuellt stöd. Det är värt att skriva några
svenska nyckelord även om patienten har bristfälliga språkkunskaper.
Målet är bl.a. att börja strukturera
i det kaos som för det mesta råder i
patientens huvud.
Invänta bekräftelse.
Invänta bekräftelse igen.
Terapeutens formulering ”tänker
jag rätt eller förstår jag det rätt” signalerar återigen att det är patienten
som har makten över sitt problem
och kan bejaka eller avvisa terapeutens. Samtidigt blir det också en
övning i ett icke auktoritärt kommunikationssätt.
Patienten väljer, man går genom
alla problemområden för att kunna
komma fram till en målhierarki för
behandlingen.
P: ”Mest är jag orolig för hur det blir med mig här om
de inte kan komma. Jag klarar mig inte utan dem.
Och hur blir det med dem? Det blir jättesvårt för
dem, vart ska de ta vägen”.
T: ”OK. Det är alltså det som mest gör dig så orolig att
du inte kan sova och koncentrera dig.
Då föreslår jag att vi gör en plan. Du kommer
hit 8 gånger. Dessa tider kommer vi att ägna åt
vad du kan göra och hur du kan göra så att även
om du inte kan påverka direkt att din familj snart
kommer hit, kommer du att må bättre, bli lugnare, förhoppningsvis även sova lite bättre. Det
finns flera sätt att nå dit. Frågan är alltså om du är
beredd att komma hit 8 gånger, till att börja med,
för att arbeta för det här målet.”
P: ”Och om jag fortfarande inte mår bra?”
54 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
T: ”När jag säger 8 gånger, då menar jag att vi gör ett
kontrakt, en överenskommelse om just 8 gånger
och om att vi tar de här tankarna som oroar dig
mest just nu. Men om du sedan vill fortsätta med
de andra sakerna som står där på tavlan (terapeuten visar bara på som står uppskrivet på whiteboard som målhierarki), då gör vi en ny överenskommelse om det med nya tider. Du kan ta ställning
till det när du har sett vad våra samtal gett dig.”
P: ”OK”.
T: ”Men du, jag vill gärna höra om vi menar samma
sak med kontrakt och överenskommelse. Vad
betyder det för dig?”.
P: ”Jag vet inte riktigt.”
T: ”Va´ bra att du säger det. Det är viktigt att du alltid
säger till om någonting är oklart. Så att vi inte
missförstår varandra. Det gäller alla våra samtal,
vad som helst som kommer upp. Jag behöver
hjälp av dig att rätt kunna förstå dig.”
Patienten får klart för sig vad arbetet
gäller, att hon inte binder sig för en
oviss och därför skrämmande lång tid.
Hon får samtidigt en acceptans för
att hon kan välja att avsluta eller gå
vidare, d.v.s. både en begriplig inramning och öppning med tanke på hur
många lager av svårigheter hon har.
Vi måste klargöra vad dessa grundläggande begrepp betyder för patienten; om hon vet vad hon egentligen
säger ja till.
Bekräfta, träna på att det är naturligt
att missförstånd uppstår men att de
är möjliga att redas ut. Dessa är inte
självklarheter för många patienter.
Det lurar rätt så ofta en risk att missförstånd upplevs som kränkning och
patienten låser sig, hoppar av.
T: ”Ett kontrakt eller överenskommelse är en typ av
löfte. Jag lovar dig att jag finns här på våra tider
och jag gör allt jag kan för att hjälpa dig och du
lovar mig att du kommer och att du gör de saker
vi bestämmer här att du ska göra. Är du med?”
P: ”Ja.”
T: ”Då har vi bestämt vad vi kommer att arbeta med.
Nu vill jag att vi lite kort talar om hur vi gör vårt
arbete så att du förstår det också – inga överraskningar här! Vi kommer att göra avslappningsövningar, lite så som vi redan har gjort med andningen, kommer du ihåg?”
P: ”Ja.”
En första målformulering är klar så
långt.
T: ”Vi övar lite mer, så att du kan se till att själv lugna
ner dig när många otrevliga tankar stör. OK?”
(Paus, vänta på att patienten bekräftar.) ”Sedan
är det så att jag säger att vi gör ett jobb här. Jag
menar att det är ett arbete vi gör tillsammans, jag
kan inte själv lösa uppgiften. Det låter kanske lite
konstigt, gör det det?
Samma teknik som tidigare: upprätthålla dialogformen, kontrollera
att inte förklara det som är klart för
patienten men ge nödvändig information.
P: ”Jag förstår inte.”
T: ”Om det finns ett stort stenblock här i vägen för dig
och du kommer inte vidare utan att knuffa undan
det, men du orkar inte själv – och så kommer jag
men jag orkar inte det själv heller, så försöker vi tillsammans (visa med imitation av kroppsrörelse) så
går det. Förstår du vad jag menar?”
Ta gärna vilken metafor som helst,
som gör det begripligt att behandlingen kräver gemensam ansträngning. Metaforerna är även för övrigt
mycket gångbara såtillvida man inte
har en patient med autismspektrumstörning.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 55
P: ”Uhum.”
T: ”Då är det bara två saker som är kvar för idag. Du
kommer att få då och då lite hemuppgifter, typ
jag ber dig att skriva upp något som du gör mellan våra möten, eller om det kommer upp nåt i
ditt huvud som vi kan diskutera här, så att du inte
glömmer, eller att du övar på nåt som vi gör här.
Kan du tänka dig att göra det? Jag lovar att det
inte blir mycket tidskrävande, men viktigt.”
P: ”Jag ska försöka.”
T: ”Bra. Nu har vi lite tid kvar. Så vill jag ställa några
korta frågor och sedan gör vi en liten övning
innan du går.
T: ”Bra, det var viktigt för mig att veta. Men som jag
sa, innan vi säger hej då för idag, vill jag att vi nu
gör en övning som kommer att hjälpa dig under
veckan tills vi ses igen.
Jag vill att vi nu gör något som heter avslappningsövning. Du försöker sedan hemma igen,
redan idag, så att du inte glömmer hur det går
till. Sedan kan du göra det under veckan när du
känner dig orolig eller inte kan somna. Det är en
teknik som du behöver lära dig. Vi sätter igång.”
Här frågar man kort om var patienten bor, vilka personer som bor där,
om patienten går i skolan, och var
och hur det går där, vilka planer
patienten har för framtiden. Om
det kommer upp någon uppgift som
kräver mer fördjupning kan man
signalera att det finns möjlighet att
återkomma till det men inte just nu.
En rekommendation är att patienten redan efter det andra mötet
med terapeuten tar med sig något
konkret ”hjälpmedel”. Annars finns
det risk att patienten blir missnöjd, upplever att han/hon inte får
någonting, och att det inte är någon
idé att gå dit mer.
Här följer en avslappningsövning. Då har terapeuten
också sett hur mycket patienten förmår att släppa
taget, att följa instruktion, att svara på frågan hur
det kändes etc.
Tredje samtalet
Ett alternativt sätt att inhämta anamnestiska data och göra diagnostisk
bedömning
Det kan verka bakvänt att man gör en målformulering och planering och först därefter gör en diagnostisk bedömning. Vid närmare eftertanke är det dock be­fogat. Vi
har försökt visa att i de inledande samtalen med migrantpatienter – vars begreppsapparat och föreställningsvärld kan stämma överens med den vi använder i vården,
men också kan vara helt annorlunda – måste man gå till väga med en stor försiktighet för att inte riskera att kontakten bryts redan vid ingången.
Av samma anledning är det problematiskt att insistera på att överenskommelsen ska vara skriftlig. Risken finns att patienten - som kanske redan så långt har
fått lära sig att acceptera villkor och regler – överbelastas med någonting som han/
hon upplever som byråkratiskt och formellt. Läs- och skrivsvårigheter i svenskan
utgör också för det mesta ett hinder. Det avgörande är att terapeuten förvissar sig
om att patienten har förstått och gått med på den gemensamma planeringen.
56 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
T: (Efter att ha välkomnat patienten) ”Om du
kommer ihåg har vi kommit överens förra
gången om vad vi ska göra här. Men innan
vi tar det vill jag först fråga om det finns
något just nu som är så viktigt att du vill
ta upp det.”
Det är av stor vikt att terapeuten inte
oflexibelt försöker få genom sin linje.
Det kan ha hänt saker under en vecka
som patienten är helt upptagen med. Om
patienten tar upp något helt annat, är tillvägagångssättet samma som nämndes vid
det andra samtalet. Man kan göra avsteg
från planeringen om det visar sig vara en
absolut nödvändighet men man ska försöka kanalisera tillbaka till det planerade
så snart som möjligt.
P: ”Jag sov jättedåligt, jag är trött.”
T: Ӏr det samma tankar, samma oro som
vi talade om förra gången eller något
annat?”
P: ”Det är samma.”
T: ”Alltså att du inte vet hur du klarar dig här
utan din familj och hur det blir med dem
där?”
P: ”Uhum”.
T: ”Om du kommer ihåg sa vi då att vi tar just
det här och att jag försöker hjälpa dig att
klara av denna situation. Jag har visat dig
en avslappningsteknik som du skulle kunna
ta till när du känner dig orolig. Har du försökt att göra det?”
P: ”Nej” eller ”Ja, en gång” (Oftast kommer
svar i den här stilen.)
T: ”Jag vet att det inte är så lätt att lära sig det.
Vi kommer att öva igen innan du går. Men
nu måste jag säga en sak. För att jag ska
kunna hjälpa dig på det bästa sättet behöver jag lära känna dig lite bättre.”
Terapeuten visar för patienten att hon/
han kan patientens problem och samtidigt
friskar man upp problemformuleringen
På det sättet kan terapeuten dels kontrollera om patienten i någon mån har tagit
till sig tekniken, dels patientens beredskap att göra hemuppgift enligt överenskommelse, vilket ger en liten vink om vad
man kan räkna med i fortsättningen.
Användning av uttrycket ”lära känna dig”
är bättre än att säga ”få veta mer om dig”
alt. ”att höra vad du har varit med om”. De
sistnämnda formuleringarna framkallar
alltför ofta en försvarsinriktad avvärjning
”jag har redan berättat allt för så många”,
”alla frågar mig om det” och dylikt. Men
om patienten trots denna formulering tar
till det avvärjande svaret, kan terapeuten
direkt ange en ny ton och markera en ny
ingång genom sitt sätt att fråga.
T: ”Jag tror inte att någon frågat dig på det
sättet jag vill. Jag vill att vi gör en livstrappa. Jag visar dig vad jag menar, OK?
(börjar rita). Här är du född, här är du,
säger vi 3 år gammal, här kommer du upp
till 6 års ålder. Sen går vi vidare. Låt oss se
vad du kommer ihåg av ditt liv!
T: ”När du föddes, vilka personer fanns då i din
familj som bodde tillsammans, vet du det?”
Väcka patientens egen nyfikenhet på sig
själv.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 57
Härifrån börjar man ställa frågor som brukar upplevas av patienten som rätt så
neutrala. Frågorna ska formuleras så att man får en uppfattning om patientens
bakgrund. På köpet ser man hur mycket patienten överhuvudtaget har en känsla
av att hans/hennes liv har en kontinuitet, hur patienten orienterar sig i tidsförlopp och i sina egna personliga relationer. Man kan observera vilka känslor som
ackompanjerar olika delar i rekonstruktionen av livshistorien. Man skapar en
berättelse med patienten som ger en terapeutisk effekt av begriplighet.
Terapeuten börjar skriva på tavlan (eller på papper) vid startpunkten och
patienten räknar upp familjemedlemmarna. Det händer att patienten radar upp
även sina yngre syskon vilket blir klart när man skriver upp syskonens ålder bredvid namnen – ett utmärkt tillfälle att minska kaoset i patientens tidsuppfattning.
Terapeuten kan här fråga var de bodde, be patienten att beskriva boendeförhållanden (stor stad, by, höghus, gård). Man kan be patienten att rita för att se hur
patienten använder penna, om hon/han har någon förmåga att rita från uppifrånperspektiv etc).
Man bör akta sig för att djupare gå in i eventuella traumatiska händelser i det
här skedet även om patienten nämner något sådant. Det räcker att bekräfta att
man hör att just här hände det något svårt som man kanske behöver återkomma
till. Man bör dock ställa frågan om just denna händelse ofta återkommer i tankar
eller i drömmarna, om det händer ofta eller sällan, för att täcka en ev. PTSD -diagnos. Men återigen, för detta ändamål behöver man absolut inte gå in i detaljer om
händelser. Frågor som följer livslinjen ger svar på skolgång eller annan sysselsättning patienten hade, eventuella avbrott i livet. Man kan passa på och be patienten
att beskriva hur mor och far var för honom, vilka som var de viktigaste personerna
för honom/henne etc.
Det är inte säkert att man kommer upp till patientens aktuella ålder i livslinjen
vid detta samtal. Livslinjen fungerar som ett stöd för inhämtning av anamnestiska
uppgifter så långt det går vid detta samtal och ingenting hindrar att man fortsätter
med det vid nästa samtal om det behövs.
Ett rekommenderat sätt att avsluta detta samtal är att terapeuten – oberoende av hur långt man kommit i livslinjen - kommenterar det han/hon uppfattat
som positivt i patienten liv. Därigenom lyfter man fram och bekräftar patientens
befintliga resurser. Det kan vara relationen till mor eller far eller till någon annan,
det kan vara svårigheter som patienten tidigare kunde hantera och komma över.
Att sätta ord på resurser syftar till att närma sig behandlingsmålet: patienten
ska börja uppfatta sig själv som aktiv aktör, som agent i sitt liv oavsett de yttre
omständigheterna. Detta är också viktigt för att patienten ska kunna känna att
han/hon får ut någonting av samtalen, en viss positiv upplevelse som ytterligare
stärker motivationen till fortsättningen.
Man skulle kunna säga att detta sätt att ställa frågor till patienten längs livslinjen är en metod för inhämtning av viktiga anamnestiska uppgifter, d.v.s. ett sätt
58 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
att ta anamnes. Man får ofta tillräckligt mycket information och bra observationer
av hur patienten tar sig an uppgiften för att kunna ställa en preliminär diagnos utifrån insamlat material. Eftersom frågorna inte ställs utifrån en formaliserad enkät
där diagnoskriterierna är inventerade i frågeform, ställer denna teknik stora krav
på terapeuten att kunna sin psykopatologiska och diagnostiska karta. Självklart
ska man ta hjälp av sitt behandlingsteam för att kunna landa i en diagnos. Självklart
kan denna sedan modifieras om nya uppgifter gör det befogat.
För att kunna uppnå den största möjliga träffsäkerheten i den diagnostiska
bedömningen är följande tillvägagångssätt att rekommendera:
Terapeuten strukturerar och analyserar sitt samlade material (anamnestiska
uppgifter, uppgifter om benämnda traumatiska händelser, patientens förmåga att
berätta, att relatera, affektkomponenter etc.) med de diagnostiska glasögonen på
sig. Terapeuten formulerar sina diagnostiska hypoteser utifrån vad man har hört
och observerat under samtalen och jämför dessa med de diagnosers kriterier som
man fått indikationer för. Här är det viktigt att ha de olika diagnostiska redskapen
som stöd till hands (DSM- eller ICD- handbok, SCID, Kiddie-Sads etc). Därefter
kan man komma fram till vad det är för diagnos(er) vars kriterier uppfylls eller
som entydigt kan avfärdas i nuläget. I detta skede måste man också ta ställning
till vilka de områden är som återstår att närmare undersöka för att det befintliga
materialet varken ger tillräckligt stöd för att fastställa eller för att avfärda en misstänkt diagnos. I detta fall måste terapeuten utforma nästa samtal på så sätt att de
återstående frågorna bättre kan besvaras.
I nästa stycke ger vi stödpunkter till struktureringen av den samlade informationen från de tre presenterade samtalen med relevans för den kliniska/diagnostiska bedömningen.
Stödpunkter för den kliniska/diagnostiska bedömningen
och förutsättningar för behandlingsarbetet utifrån vinjetten
Av utrymmesskäl presenterar vi inte patientens hela livslinje i detaljer här i vårt
exempel. De konkreta händelserna varierar ju från patient till patient, det är inte
dessa som är viktiga här. Vi vill peka på metoden hur man i efterskott, utifrån de
orienterande och kontaktskapande samtalen med användning av livslinjen sammanställer och strukturerar en anamnes. Det ligger i de speciella förutsättningarnas natur att det inte blir heltäckande, men de utgör ändå en relativt solid grund
till en klinisk bedömning. I samtalen har framgått följande:
Bakgrundsinformation:
Vi vet vem patienten bor tillsammans med nu och hur hon trivs där.
Vi vet vilka personer som fanns med under patientens uppväxt, patientens
position i syskonskaran; andra signifikanta personer under uppväxten; vi har
en approximativ uppfattning om anknytnings- och familjerelationerna.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 59
Vi har viss information om patientens skolgång, om det gick bra eller var svårt
för patienten i skolan, vilket är viktigt för bedömningen av patientens kognitiva förutsättningar.
Vi har frågat patienten om kamrater tidigare i skolan (om det fanns en skolgång) vilket man måste tolka med stor försiktighet. Man får inte dra negativa
slutsatser om t.ex. patienten kommer från kaotiska, krigsdrabbade områden.
I motsatt riktning har det dock stor betydelse för bedömningen om patienten
berättar om lekkamrater trots försvårande omständigheter.
Låt oss titta på dessa faktorer i vårt exempel.
Flickan beskriver en relativt harmonisk uppväxt, fadern var någon typ av
tjänsteman, modern hemma med barnen. De bodde i utkanten av en storstad,
i småhus på 3 rum, kök, badrum och toa inomhus. Vid uppmaningen att rita
huset ger hon en schablonmässig ritning i framifrånperspektiv. Det var relativt lugnt fram till 14 års ålder. Hon gick i skolan, det var lätt för henne att
plugga, lekte med väninnor på skoltid. Hon får lite frånvarande blick när hon
säger detta. När terapeuten frågar vad hennes tankar är just nu, säger hon med
ett leende att hon tänkte på sina väninnor i skolan (detta ger trovärdighet till
hennes beskrivning). Fadern dödades av upprorsmän när hon var 14 år gammal. Hon var inte i närheten vid denna händelse. Modern försökte försörja
familjen med diverse arbete, det blev svårare och svårare ekonomiskt men livet
gick vidare. När oroligheterna tilltog bestämde mamman att patienten skulle
iväg därifrån. Hon fick en rationell förklaring till varför just hon valdes ut, har
alltså varit involverad i beslutet. Detta ger en viss information om klimatet i
familjen, stärker bilden av en relativt fungerade kommunikation mellan mor
och dotter. Hon var både glad och ledsen, insåg möjligheten i detta beslut
men hade svårt för separationen (tecken på att hon kan beskriva och hantera
ambivalens).
Svåra (potentiellt traumatiska) händelser
Vi fick veta att patienten har bevittnat beskjutningar, har sett döda kroppar, fick
själv fly med familjen från våldshändelser; att dessa inträffade vid 15 års ålder, att
patientens far dödades i våldshändelser när patienten var 14 år gammal men att
hon inte blev vittne till detta. Ingen annan dödades i patientens familj.
Övrig information av relevans
Vi vet att patienten lider av störd sömn antagligen p.g.a. en kombination av separationen från familjen, oron för moderns och syskonens otrygga situation, allmän
livskris i samband med migrationen och traumatiska upplevelser.
60 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Observationer under samtalen med relevans för bedömningen
Välvårdad, normalvikt, (har nämnt att hon tycker om familjehemsmammas
mat, inget tecken på en aktuell ätstörning).
Visar adekvata affekter under samtalet, inget tecken på affektstörning.
Ger information i proportionell omfattning, inga tecken på tankestörning, god
verbal förmåga.
Kognitiv förmåga verkar vara inom den normala spridningen (skolgång).
I patientens egen problemformulering framträder ett omoget, narcissistiskt
drag, (”alla får mer uppmärksamhet än jag” och tendens till generaliseringar
(alla andra vs jag).
För närvarande ingen entydig bild av att patienten uppfyller kriterierna för
PTSD, Huvudsakligen är C-kriterieblocket tveksamt: hon har spontant nämnt
traumatiska scener och visar inget som helst tecken på nedsatt vitalitet, har
klara funderingar om framtidens möjligheter.
Det har inte framgått något tecken på fobi eller tvångsproblematik.
I nuläget fungerar relativt bra, går i skolan, har fritidsintresse, umgås med
andra i skolan dock inte efter skolan.
Tydliga sömnstörningar utifrån en kombination av olika stressande faktorer
(förflutna, exil, oro för familjen).
Dessa diagnostiska hållpunkter leder till slutsatsen att flickan befinner sig i en
livskris (migration och exilproblematik) samt i en utvecklingskris (påtvingad
abrupt separation från familjen på tröskeln till vuxenblivande) och hon visar vissa
tecken på posttraumatisk stress som i kliniska beskrivningar brukar kallas för
partiell PTSD. Hennes i grunden godtagbara funktionsnivå försämras av betydande sömnsvårigheter, orsakad av ovannämnda omständigheter.
Den upplagda vårdplanen om sammanlagt 10 samtal, varav 3 samtal ägnades åt inledningen och 7 står till förfogande för behandlingen, ger möjlighet till
att arbeta med alla dessa problemområden med direkt utgångspunkt från vad
patienten upplever i sin nuvarande situation. Enligt den tidigare beskriva problemstruktureringen handlar det om en fokuserad och lösningsinriktad behandling riktad på livskrisen (NUET) och hennes problematik med vuxenblivande
(FRAMTIDEN).
Vi kommer att återkomma till frågan om varför hennes traumatiska upplevelser inte finns med i den första vårdplanen i avsnittet om traumabehandling. Men
före dess låt oss titta på de terapeutiska vinsterna så här långt i kontakten. Vad
har vi uppnått?
Den första och viktigaste uppgiften i kontakten mellan patient och terapeut
under inledningsfasen är att skapa arbetsallians, enas om behandlingens ramar
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 61
och mål samt en introduktion i hur man arbetar. Detta är inget unikt i kontakten med migrantpatienter. Vi vill dock betona de förtydliganden, psykoedukativa
kommentarer och interventioner som vi anser vara speciellt nödvändiga just i
bemötandet av patienter med icke-västerländsk bakgrund, för att kunna åstadkomma dessa allmänt gällande förutsättningar för fortsatt arbete.
Låt oss sammanfatta det viktigaste:
att vara extra tydlig kring terapeutens expertroll i en icke auktoritär relation;
att infoga flera korta kontrollfrågor om patienten förstår det sagda så som
terapeuten menar;
att vara extra uppmärksam på att stärka dialogformen till exempel med korta
inflikade frågor för att göra patientens delaktighet till en direkt erfarenhet i
samtalet;
att vara extra medveten om betydelsen av det personliga tilltalet, terapeutens
accentuerade personliga närvaro, för att reducera överföringen av erfaren­
heter från för många myndighetsutövare, på den terapeutiska relationen;
att fästa extra uppmärksamhet vid om patienten verkligen förstår att behandlingen förutsätter ett samarbete;
att vara extra medveten om att patienten kan behöva många tillfällen att
kunna känna att det är han/hon som har makten över sin problemformulering
och som autonom person har sitt tolkningsföreträde;
att lägga ett merarbete på att renodla begreppen som är av vikt för att eliminera orealistiska förväntningar och missförstånd, så som kontrakt, överenskommelse, tankar, känslor, arbeta tillsammans för ett mål;
att ge patienten redan i den inledande fasen så mycket positiv bekräftelse på
hans/hennes uppvisade styrkor som möjligt, att patienten redan från början
känner sig bemött huvudsakligen som en aktiv aktör och inte som ett offer och
en främling.
Dessa moment har illustrerats i vårt exempel och täcker mer eller mindre de viktigaste inslagen i ett allianskapande i kontaktens inledande skede. De är dock inga
garantier. Som i alla terapeutiska kontakter - oavsett patientens kulturella bakgrund, utbildningsnivå, etniska tillhörighet och annat – handlar det alltid om ett
unikt möte där det som numera kallas ”generella faktorer” 5 i terapin, har den
avgörande rollen. Terapeutens empatiska närvaro kan bara kompletteras med,
men inte ersättas av aldrig så noga genomtänkta metoder.
5 I diskussionerna om vad som är verksamt i det terapeutiska arbetet anses de s.k. ”generella faktorerna”
avgörande. En bred genomgång av dessa med litteraturhänvisningar finns bl.a. i ”Glimtar från forskningsfronten” Nr 25. Stockholms läns landsting, Barn- och ungdomspsykiatri.
62 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Förhållningssätt och verktygslåda i terapin
I det förgående kapitlet har vi redan nämnt att det generellt sett inte finns några
skillnader mellan gängse behandlingar och arbetet med migrantpatienter, även
om den inledande fasen kräver vissa extra interventioner och flera klarifieringar.
Även behandlingsmetoderna och behandlingsteknikerna är samma som är vedertagna inom psykiatrin och psykoterapin. Utifrån vår mångåriga erfarenhet av
behandling med patienter i migration på BUP Lunden menar vi att ett eklektiskt
metodval är att rekommendera.
För att belysa detta väljer vi här att
utgå ifrån de behandlingsriktlinjer till vilka behandlingsmetoderna är underordnade;
belysa några specifika terapeut- och patientvariabler som kan komplicera
arbetet i migrationssammanhang och som samtidigt har avgörande betydelse
för metodvalet;
med hjälp av ett exempel levandegöra de olika inslagen i de olika terapeutiska
metoderna och teknikerna.
Behandlingens riktlinjer
De i särklass viktigaste riktlinjerna för behandlingen följer av Antonovskys
salutogena KASAM-modell i kombination med Banduras sociokognitiva teori
om Self-Efficacy, samt ett kontinuerligt arbete med stressreduktion.
Det första innebär att terapeuten ska kunna hjälpa patienten att förstå sin situation (begriplighet); att hjälpa patienten att tro på att hon/han kan hitta egna lösningar (hanterbarhet) och att patienten får en känsla av att det är meningsfullt
att försöka (meningsfullhet). Därmed riktas de terapeutiska interventionerna
mot en speciell sårbarhet som ofta uppstår i migrationens kölvatten, nämligen
att patienten förlorar sina tidigare sammanhang och har svårt att upptäcka, skapa
och hantera de nya. Alla använda metoder och tekniker bör värderas utifrån hur
väl de bidrar till att patienten hittar dessa byggstenar (begriplighet, hanterbarhet,
meningsfullhet) till känslan av sina nya sammanhang.
Det har redan tidigare påpekats att Banduras Self-Efficacy modell helt och
hållet korresponderar med Antonovskys modell – men den leder oss också
vidare mot att kunna bryta ner de allmänna behandlingsiktlinjerna till mer konkreta mål. Innebörden av Self-Efficacy är att individen tror på sin egen förmåga
att kunna organisera och utföra de handlingar som krävs för hanteringen av
framtida händelser. Det betyder att terapin måste stärka patientens exekutiva
funktioner (d.v.s. förmåga att planera och organisera sina handlingar) inbäddade i patientens nya sammanhang som uppstår i migrationens kölvatten. Ju
mer man uppnår i detta arbete desto mer har man även bidragit till att patien-
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 63
ten får känslan av egen kontroll över sin situation, i den mån den är realistisk.
Samtidigt stärker man patientens inre trygghet och positiva självuppfattning.
Detta arbete måste ske på basis av att man kontinuerligt lär patienten att
minska sin stressnivå med hjälp av specifika metoder. Och vice versa, detta arbete
ger patienten en rad redskap för att kunna reducera sin inre stress.
Dessa nämnda riktlinjer kan tyckas vara ensidigt kognitiva. Vid mer ingående
beskrivning av de rekommenderade behandlingsmetoderna och -teknikerna blir
det dock tydligt att affektkomponenterna spelar en lika viktig roll. Erfarenheterna
av arbetet med migrantpatienter på BUP Lunden visar att en stor del av patienternas uppvisade känsloturbulens oftast följer av svårigheterna med att begripa sina
nya livsomständigheter och livssammanhang.
Några specifika terapeut- och patientvariabler
som kan komplicera arbetet
Vi kommer här inte att beskriva vilka terapeutvariabler som rent generellt påverkar behandlingsresultat. Vi utgår ifrån att professionell kunskap, skicklighet,
värme, adekvat inlevelse, äkthet, genuint intresse etc. ligger för handen. Likaså
förutsätter vi att vissa grundläggande patientegenskaper - resurser, erfarenheter,
föreställningar, attityder etc. – är avgörande för på vilken nivå behandlingen blir
verksam. Vi vill här enbart lyfta fram några specifika moment i migrationssammanhang som kan utgöra större eller subtila störningar och förhindra att en nödvändig överensstämmelse i mötet mellan parterna kommer till stånd.
Terapeutvariabler
Givet att terapeuten besitter både yrkeskunskap och bjuder på de faktorer som
generellt sett är förutsättningar för en verksam behandling finns det ett moment
som visat sig vara en fallgrop i behandlingskontakten. Dessa observationer härstammar från analysen av ett stort antal konsultationer, handledningar och seminarier, utförda av personalen på BUP Lunden.
Fallgropen öppnar sig oftast när behandlingen inte verkar fungera. I vanliga
fall börjar man då (med en handledares eller andra kollegors hjälp) titta på vad
det är som händer i processen. ”Har jag förstått patientens problem?” ”Ligger vi
på rätt nivå?” ”Finns det överförings- eller motöverföringsmoment som ska kartläggas?” Dessa och en rad liknande frågor ställs.
I behandlingen av migrantpatienter kommer dock alltför ofta en externaliserande hypotes upp: behandlingskontakten fungerar inte p.g.a. okända kulturella
inslag i patientens bakgrund. Direkt därefter följer en stark impuls som säger att
man måste inhämta kulturkompetens, konsultera någon som ”kan kulturen i det
där landet”. Därigenom tar man rätt så stora risker.
Det finns naturligtvis en kulturell bakgrund hos alla människor och dessa fakto-
64 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
rer påverkar beteendemönster, tankesätt, uttrycksformer etc. Det finns också värdefull socioantropologisk kunskap att tillgå. Men dessa är alltid och nödvändigtvis
beskrivningar på gruppnivå. Risken är alltså att i en välvilja att få veta mer om
patientens tillhörighet på gruppnivå skapar man den illusoriska förståelsen både
för sig själv och även för patienten att han/hon är förstådd som individ.
Vem vet vilket eget individuellt ”hopkok” patienten skapat för sig av sitt
ursprungslands etniska/religiösa/kulturella utbud? Det är enbart och uteslutande patienten själv (hos yngre barn är det förstås föräldrarna) som kan berätta
om detta. Att våga fråga patienten klart och utan omsvep om all information som
är relevant för individen – att lära känna den individuella kulturella mixen - är
nyckeln till en verklig förståelse. Detta gäller såväl på individ- som på familjenivå. Aldrig så pålitlig socialantropologisk kunskap kan inte leverera mer än kvasikunskap när vi kommer till den enskilda. Svenska familjer kan beskrivas utifrån rådande svenska normer som toleranta, liberala, med en tradition att inte
använda aga, en relativt stor jämlikhet o.s.v. Men det betyder inte att det inte
finns ett sorgligt stort antal familjer som i alla högsta grad avviker från denna
bild. Skulle en svensk familj vid terapeutbesök utomlands bedömas utifrån dessa
”i den svenska kulturen gällande normer” skulle den konkreta familjens konkreta
förhållanden lika mycket skymmas av generella antaganden som det är fallet för
migrantfamiljerna och migrantpatienterna i Sverige.
Kort sagt: en alldeles specifik terapeutvariabel i behandlingen av migrantpatienter är att aktivt hålla borta frestelsen av allsköns gruppkategorier under
utforskandet av patientens problematik.
En med ovanstående besläktad terapeutvariabel är att lika aktivt avstå från
en viss typ av korrelationstänkande. Ett exempel kan vara en mor som täcker
sitt hår med sjal. Det uppfattas som en uppenbar klädkod för en traditionalistisk muslimsk tillhörighet. Så må det vara. Men risken med korrelationstänkandet är att man kopplar sina egna associationer som korrelat till denna kod och
drar slutsatser utan att djupare undersöka kopplingarna. Kanske tror man sig då
t.ex. veta att modern är religiös fast hennes religiositet kan variera från att be fem
gånger om dagen till att bara följa speciella högtider. Onekligen är denna klädkod
en markör för att modern följer en muslimsk tradition avseende den kvinnliga
sexualitetens icke-exponering i offentliga arenor. Men det i sig säger inte speciellt
mycket om moderns syn på kvinnans – sina döttrars framtida tänkbara - roll i
yrkesliv och i offentligheten i övrigt. Det säger definitivt ingenting om moderns
förmåga till anknytning till sina barn och om känsloklimatet i familjen. Det säger
ingenting om hon har en egen, för barnpsykiatrin relevant problematik eller ej
och ännu mindre om kvalitén av faders deltagande närvaro i barnens vardag. Det
sistnämnda gäller även i de fall när en far inte vill ta den kvinnliga terapeuten i
handen. Visst är det en signal om att man bör vara mycket lyhörd för om denna
gest har eller inte har relevans för den problemetik familjen eller ungdomen söker
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 65
för. Tolkningen ska följa av utforskandet av de konkreta sammanhangen i den
konkreta familjen och inte utifrån postulerade korrelationer mellan handtag och
känsloklimat i familjen.
Det vi här kallar en terapeutvariabel är förmågan att skaka av sig denna typ av
”om X då även Y logik” i sitt arbete. Även om en sådan logik är felaktig i alla sorters terapeutiska relationer kräver kulturellt särpräglade koder en ökad vaksamhet att aldrig dra automatiska slutsatser av dem.
Patientvariabler
En grundläggande idé i det psykoterapeutiska arbetet är att det finns ett upplevt
lidande av någon grad, att någonting ”inte stämmer”, inte fungerar för patienten i
dennes liv eller för föräldrarna avseende sitt barn. Detta formuleras som problem
som patienten söker hjälp för. Denna grundidé är gemensam för alla terapeutiska
inriktningar. Likväl är det ett faktum att människors förmåga att beskriva och sättet att uppleva sitt lidande samvarierar i någon mån med deras mentaliseringsförmåga och att denna förmåga är avgörande för behandlingens hela upplägg.
Mentalisering är ett mycket sammansatt begrepp som vi inte kommer att presentera här 6. Däremot vill vi påpeka vissa komplikationer som kan leda till att
denna ytterst viktiga patientvariabel missförstås och missbedöms.
Kring psykiskt lidande uppstår olika attityder och uttrycksformer både inom
ett och samma land och i de olika länderna världen över. Mycket styrs av vad som
är socialt acceptabelt och vad som är tabu i en viss social grupp, vilket innebär en
normativ aspekt. En hel del styrs också av traditioner och av inlärd beredskap för
att ge uttryck för inre tillstånd, vilket varierar mellan att ”tala ut”, att ”skrika ut”
att ”agera ut” eller att hålla igen och ”lida tyst”. Även föreställningarna om vad
som är hälsobringande och vad som är skadebringande varierar utifrån tanketraditioner. Uttalandet av skamliga eller smärtsamma känslor och minnen kan uppfattas som något som bara gör ont värre. Därtill kommer naturligtvis alla individuella variationer i alla dessa aspekter, d.v.s. attityder, föreställningar, förmågor
generellt och den verbala, reflekterande förmågan speciellt.
Här kommer komplikationerna in i bedömningen av patienternas mentaliseringsförmåga som en kardinal patientvariabel för behandlingen. Risken är överhängande att attityder, inlärda reaktionsmönster och bristande verbalitet blandas
ihop med förmåga till mentalisering.
Kort sammanfattat menas med begreppet mentaliseringsförmåga att man
kan leva sig in i andras inre mentala tillstånd, d.v.s. i den andres tankar, känslor,
motiv och intentioner, vilket förutsätter en förståelse för de egna inre mentala
tillstånden. Det handlar om en förmåga till flexibla och kontinuerligt pågående
växlingar av perspektiven, att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån, med
6 För en grundläggande introduktion i mentaliseringsteori hänvisas till G. Ryden, P. Wallroth, 2008.
66 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
en förståelse för skillnaden mellan dessa två. Dessa processer sker för det mesta
med användning av språket, vare sig det försiggår i någons inre - i form av inre
dialoger och inre monologer - eller sker kommunikativt mellan individer. Mentaliseringens materia är huvudsakligen verbal. Mentaliseringsförmåga utvecklas
bäst genom att ge begrepp åt inre tillstånd, genom att översätta dessa till ord. Men
mentaliseringsförmåga omfattar mycket mer och är absolut inte identisk med
verbaliteten.
Låt oss titta nu på ett exempel.
Patienten är en 15 år gammal pojke från Mellanöstern, remitterad från skolläkare
för koncentrationssvårigheter vid inlärningen och utagerade beteende i skolan,
med irritabilitet och ilskeutbrott som ibland leder till handgripligheter. Han är
barn i en hel familj med fyra yngre syskon. I första samtalet med pojken och föräldrarna framgår att pappan själv har ett besvärligt temperament, han vill väl men
har svårt att få kontroll över sina aggressiva impulser. Mamman däremot verkar
vara en intonande person som gör sitt bästa för att balansera pappans känslolabilitet. Hon formulerar ett hjälpbehov och önskar att sonen och fadern bättre ska
kunna lyssna på varandra, medan pappan vill att sonen ska lyssna på honom.
Båda föräldrarna saknar skolgång från hemlandet, både var analfabeter när de
kom till Sverige. Båda beskriver hemsituationen och sina föreställningar om relationerna i familjen i enkla, operationella termer: ”han blir arg”, ”han lyder inte”,
”han lyssnar mer på mamma men inte på pappa” ”vad ska jag göra så att han gör
vad jag säger” etc. Pojken sitter där och för fram en lista av vad han önskar av
föräldrarna: ny mobil istället för den gamla värdelösa och dataspel. För övrigt vill
han vara i fred, vill inte tala med pappa för att han i alla fall bara blir arg, så ”det
är ingen idé”.
Vårt arbete börjar med att utgå ifrån en konkret konfliktsituation och vi försöker
få alla tre att sätta ord på vad de själva tänkte och kände i den givna situationen.
Vi prövar om de kan säga något om vad de tror att de andra två kan ha tänkt och
känt just då, konkret. Det blir svårt. Ingen av parterna har en given förståelse som
de skulle kunna klä i ord. Alla tre håller sig till beskrivningarna av vad den ena och
den andra gjorde.
Terapeuterna erbjuder då olika alternativ på vad man möjligen kan känna från
alla tre deltagarnas olika perspektiv. Och då händer det någonting. Mamma nickar
flitigt, igenkännande vare sig om vi talar om vad pappan eller pojken kan ha känt
eller vad hon själv kan ha känt. Pojken känner också igen sig och bejakar några
känslor hos sig själv men reagerar inte på att även föräldrarna kan ha olika möjliga känslotillstånd. Pappan håller sig konsekvent till vad han själv och de andra
har gjort och visar tydliga tecken på växande irritation i rummet.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 67
Efter ett par sessioner börjar mamman mer och mer självmant ge en bild av händelser även i termer av känsloreaktioner. Pojken visar fortfarande inte någon
större benägenhet att släppa sina krav på ”grejer”, inte heller på att ta in föräldrarnas perspektiv, men han börjar uttrycka sig på ett sätt som är nytt. Han talar
inte längre bara om att ”pappa i alla fall bara blir arg” utan han säger att ”pappa
i alla fall inte förstår hur det känns för mig”. Dessvärre finns ingen förändring hos
pappan som fasthåller beskrivningarna av vad de andra gör och vad han önskar
att de andra skulle göra istället. Hans irritation förblir också bestående men han
står ut med att komma på samtalen.
Meningen med denna lilla vinjett är att lyfta fram skillnaderna mellan dessa tre
familjemedlemmars inneboende beredskap till mentalisering. Märk väl att alla
tre kommer från samma kulturella miljö. I början av kontakten saknar alla tre
inlärda, inövade tankemönster för att kunna fundera, resonera om mentala tillstånd. Alla tre saknar vokabulär för att beskriva känslor, ingen av dem visar spontant att de skulle kunna inta den andras perspektiv. Det är vad man ser på ytan.
Det är det som väcker frågor av typen: ”Hur för man terapeutiska samtal med
människor från traditionella kulturer med torftig eller obefintligt skolgång, för
vilka det är helt främmande att tala om sig själva?” och dylikt. Nuförtiden hör man
detta undrande även uttryckt i mentaliseringsteorins termer: ”de är inte så bra på
att mentalisera”.
Ovanstående vinjett gör det tydligt att mentaliseringsförmågan ligger i en djupare dimension än vad man inledningsvis ser. Varken kultur eller skolgång eller
verbalitet är omedelbara korrelater till den. I vårt exempel framgår med all önskevärd tydlighet att modern i familjen hade en god beredskap till mentalisering,
för henne var det bara att lära sig vissa ord för att kunna sätta dem på sina egna
och andras känslor. Utan svårigheter kunde hon inta de andra familjemedlemmarnas perspektiv även om hon tidigare aldrig gjort det medvetet. Man kan anta
att hon har fått den tryggheten, den känslomässiga speglingen i sin första anknytning som är förutsättningen för utvecklingen av mentaliseringsförmågan. Må
det i hennes fall ha skett mindre verbalt än möjligen genom kroppsligt hållande,
genom ansiktsuttryck etc. Hur som helst, hon måste ha varit bemött i sina fysiska,
känslomässiga och sociala behov som barn. Orden behövde hon få och lära sig
som ett tekniskt redskap i samtalen.
Sonen visade dels ett klart tonårsadekvat förhållningssätt till föräldrarna som
inte brukar utmärkas av inkännandet i föräldrarnas känsloläge. Därutöver saknade han, liksom föräldrarna, både vana och vokabulär för reflektioner. Men även
han – trots tonårsegenskaper och trots försvårande förutsättningar i en verbalt
torftig hemmiljö – började utveckla en förväntan på att få förståelse för det han
känner. En helt annan förväntan jämfört med att bara vilja få saker. Att förvänta
sig att bli förstådd i sina känslor förutsätter att han just började känna efter vad
68 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
han själv känner - ett stort steg på vägen att lämna den konkreta nivån av tänkandet. Denna relativt snabba utveckling var antagligen möjlig tack vare att han
hade en trygg anknytning till modern, förmodligen på samma sätt som modern
hade som barn till sitt eget anknytningsobjekt, dvs. icke-verbalt men hållande
och speglande.
Pappan däremot har förblivit stängd inför alla reflektioner som berörde något
annat än vad man gör. Medan mor och son började våga utforska sina egna och
den andres inre psykiska tillstånd förmådde inte fadern att närma sig denna inre
värld. Medan de andra två i familjen visade sig vara tillräcklig trygga för att snabbt
kunna använda sig av det verbala redskap som levererades till dem av terapeuterna
i samtalen, gjorde fadern inte det. En hypotes kan vara att hans inre värld innehåller så pass mycket smärtsamma och skrämmande moment som han inte ville ta tag
i ens ”med tång” där ”tången” var de övningar och vokabulär han, precis som de
två andra familjemedlemmarna, var erbjuden att använda. Behandlarna kunde ana
att han hade den fobiska rädsla för mentalisering som människor präglade av en
otrygg, fientlig eller likgiltig anknytning brukar visa. Denna djupliggande problematik gick inte att lösa inom ramen av familjebehandlingen.
Sammanfattningsvis visar denna illustration att en del patienter från traditionalistiska kulturer och med mycket bristfällig eller obefintlig skolgång kan
te sig som främmande för det västerländska terapeutiska arbetet. Deras sätt att
uttrycka (och inte uttrycka) sig verbalt kan dessvärre leda till att dessa individers
förutsättningar för mentalisering underskattas. Men som illustrationen likväl
visar, den avgörande variabeln till denna förmåga bottnar - över hela världen och
i alla tänkbara kulturer - i den anknytningsrelation som genererar poten­tialen och
kapaciteten för mentaliseringen. Om detta finns för handen, finns det inget som
helst hinder för att snabbt lära sig en verbalitet för beskrivning av inre tillstånd
hos sig själv och hos andra.
Det eklektiska metodvalet och de terapeutiska teknikerna
Vid beskrivningen av behandlingens viktigaste riktlinjer har vi nämnt att alla
metodval är underordnade tre huvudmål:
det som hjälper patienten att uppnå ”känslan av sammanhang” i sina nya
betingelser
det som stärker hans/hennes förmåga att reorganisera sitt liv i dessa nya
sammanhang
det som reducerar stressen som hindrar patienten i detta arbete
För att närma sig dessa övergripande mål anser vi att det är det fritt att välja
konkreta metoder och tekniker som kan vara verksamma utifrån patientens per-
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 69
spektiv. Färdighets- och beteendeträning, kognitiv omstrukturering, kedjeanalyser enligt DBT-modellen, rollspel, tolkningar av interaktionerna i rummet, användandet av hemuppgifter och instruktioner, avslappnings- och medveten närvaroövningar, konfrontativa tekniker av olika slag, måla, teckna, iscensätta, konstruera sociala berättelser, psykoedukation och rådgivning etc. kan och bör flexibelt
kombineras utifrån patientens förutsättningar och delmålen i behandlingen.
Därav följer att det vore en omöjlig uppgift att systematiskt lägga upp någon sorts
manual för behandlingsarbete med patienter i migration . Inte heller går det att
här foga in en lärobok i alla ovannämnda terapeutiska inriktningar och metoder. I
stället vill jag genom ytterligare ett exempel lyfta fram metodaspekterna och peka
på det som är specifikt för patienter i migrationsprocesser.
Fallvinjett
Patienten är en 17- årig pojke från Afghanistan som varit drygt ett och ett halvt år
i Sverige. Han talar hyfsat bra svenska. Mamma med två yngre syskon befinner
sig hos släktingar i ett tredje land där förhållandena visserligen är svåra, de är
fattiga, men de har en relativ trygghet enligt vad patienten säger. Fadern har varit
död av oklar orsak sedan länge. Patienten remitteras för att han på gruppboendet
upplevs som ”allmänt virrig”, orolig, det är svårt att komma till tals med honom
p.g.a. att han hela tiden är uppvarvad, lätt blir irriterad och arg för det minsta lilla.
Han går till skolan men har koncentrationssvårigheter; därutöver finns det även
sömnsvårigheter. För övrigt beskrivs han även som ambitiös, stundom trevlig och
gladlynt, svänger mycket i sitt känsloläge.
Kontaktens inledningsfas går i det stora hela till enligt den modell vi tidigare
beskrivit. Trots att han för det mesta klarar sig på svenska, bestämmer vi att vi tar
tolkhjälp när vi lägger upp vårdplanen eftersom det krävs vissa klarifieringar som
verkar vara språkligt alltför krävande. För övrigt går det bra utan tolk.
Bedömningen blir att han trots sina till synes alarmerande symtom inte uppfyller kriterierna för någon axel 1 eller 2 diagnos. Visserligen har han en del svåra
upplevelser men PTSD visar sig inte vara aktuellt. Hans tillstånd karakteriseras
mest av och uppfyller kriterierna till diagnosen ”Maladaptiv stressreaktion med
både emotionella störningar och stört beteende” enlig DSM-IV.
När vi inventerar stressorerna i hans nuvarande livssituation framgår följande:
Han vill flytta från boendet för att han upplever att miljön där är för stökig.
Senare framgår det att han även har en tanke/fantasi om att ”omgivningen”
dömer honom utifrån hur de andra stökiga ungdomarna uppför sig och han
vill inte dras över en kam med dem. Han har en befäst uppfattning om hur
svenskarna i gemen tänker om invandrarkillarna i allmänhet. Han jobbar på
att få flytta till eget boende genom sin gode man och genom kontakt med socialtjänsten.
70 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Han dömer sig själv strängt, är missnöjd med sina språkkunskaper, otålig
med sig själv att han t.ex. inte klarar av en del saker i myndighetskontakterna
på egen hand. Här finns ett ytterligare moment i hans tankevärld: ”Jag borde
klara av det men kan inte; jag måste be om hjälp och då tror de att jag är
dum, jag skäms.” Han uttrycker en sorts pessimism om det överhuvudtaget är
mödan värt – om det är meningsfullt – att kämpa så hårt som han gör, ibland
vill han bara ge upp och lägga sig, känner sig så innerligt trött.
Han säger att allting är ”jättekomplicerat” i Sverige, allt går så långsamt, det
kommer aldrig att ljusna, allt var så mycket enklare, t. o. m. bättre hemma.
Här finns ingen som förstår honom och kommer inte heller någonsin att finnas.
Han saknar sin familj, är ledsen när han tänker på dem, men detta får ingen
se eller veta för det skulle uppfattas som tecken på svaghet och han skulle bli
retad, t. o. m. föraktad för sin ”omanlighet”.
Subjektivt upplever han att han hela tiden är på helspänn. Han vet att han kan
reagera häftigt, hamnar i konflikter både i skolan och på boendet, han vet att det
inte är bra, men han har mängder av förklaringar till att det alltid är de andras fel.
Han väljer själv att för honom är det största problemet att allt går så långsamt.
Varför kan man inte ordna ett eget boende för honom, varför har han inte lärt sig
perfekt svenska på nästan två år, varför finns det så mycket som han inte kan göra
på egen hand, varför måste det vara si och så?
Det står klart att denna tonårspojke har definitiva svårigheter med att förstå
vad det betyder att komma till ett främmande land, att i början inte kunna ett ord
på det främmande språket, att mötas av en mängd dittills okända institutioner,
regler, rutiner etc. Här saknas den mest basala byggstenen till ”känslan av sammanhang”, nämligen att begripa sin situation. Den utstakar den första terapeutiska uppgiften: att göra en del obegripliga förhållanden begripliga.
Det är dock inte så alldeles enkelt att förklara var det handlar om. Abstrakta
verbala förklaringar är inte speciellt lämpliga. Metoder som tilltalar flera sinnen
och motoriken brukar fungera bättre. T.ex:
T: Du ställer en massa frågor om varför. Varför är det si och så varför är det inte
på annat sätt. Tro du att du skulle må bättre om du fick svar på alla dessa varför?
P: Vet inte. Kanske. Men det skulle inte förändra nåt.
T: Låt oss se om det förändrar nåt. Jag tror det.
Terapeuten lägger fram ett enkelt pussel som hopsatt bildar en människa. Bitarna
läggs på varandra så att de täcker alla lättbegripliga detaljer.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 71
T: Det här är bitar av någonting, det heter pussel. Känner du till hur man gör med
det?
P: Jag tror jag har sett sånt på boendet men jag har inte gjort det.
T: Du ska sätta ihop de här bitarna så att de blir en figur. Sätt igång.
Uppgiften är ganska lätt. När patienten är klar, blandar terapeuten ihop alla bitar
igen, lägger de på varandra som vid starten.
T: När du startade uppgiften tog du isär alla bitar så att du kunde se alla detaljer
för sig, eller hur? När alla bitar låg huller om buller på varandra som i början,
kunde du inte begripa vad det skulle kunna vara. Du behövde titta på varje del
separat, du roterade, du prövade om skärningarna och ritningarna på bitarna
passade ihop eller ej för att förstå hur de fogas ihop. Sen, när det var klart, verkade
det vara helt lätt, inget konstigt, obegripligt. Så är det med ditt liv också. Nu ligger
en massa saker på varandra, du ser inte hur de hänger ihop och därför kan du inte
heller hantera dem. Precis som med detta pussel. Det vi kan göra och måste göra
här är att vi tittar på de här olika frågorna du ställde, tittar på de en efter en, vi
hjälps åt att foga ihop svaren så att det hela blir begripligt och hanterligt för dig.
Är du med?
Därefter fortsätter samtalet med frågan hur lång tid det kan ta att lära sig ett språk.
Terapeuten frågar om patienten har någon uppfattning om hur gammalt ett barn
brukar vara när barnet börjar tala sitt modersmål. Det har han ingen aning om.
Gissar på ett år. Märk väl att denna ungdom har flera yngre syskon. Han kommer
dock från en miljö där man inte har för vana att medvetet följa barnens språkutveckling. Talet kommer när det kommer, det är ingenting man reflekterar över
om det inte uppenbarligen blir problematiskt. Själva frågeställningen och svaret
på den blir alltså dels en ny faktamässig kunskap, dels en ny kunskap om att en
funktion utvecklas över tid. Därefter går det att göra det begripligt för honom att
språkinlärningen är en tidskrävande process och han med terapeutens hjälp kan
validera sina språkkunskaper utifrån ett realistiskt tidsperspektiv. Han säger att
han aldrig tänkt så och det känns lugnare när han tänker så. Hela hans kroppsspråk bekräftar det han uttrycker verbalt, han lutar sig bakåt i stolen, ett leende
skymtar fram.
Det är lämpligt att ta tillfället i akt för att införa en liten övning i medveten
närvaro. Det är nämligen helt naturligt att uppmärksamma honom på att han
just nu verkar vara mindre stressad, mer avslappnad, påpeka förändringen i hans
kroppshållning vilket han också bekräftar.
Detta samtal avslutas alltså med en övning i avslappning och medveten närvaro enligt den vedertagna tekniken. Patienten får i hemuppgift att göra detta
minst två gånger tills nästa samtal, i en situation när han av någon anledning kän-
72 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
ner sig stressad. Han ska skriva ner när han gjorde det, om han lyckades med det
eller ej och om ja, om det gav någon effekt.
Vid nästa samtal kommer han lika stressad som förut. Visserligen har han gjort
hemuppgiften, det fungerade ”sådär”, men just nu är han mycket upprörd. En
ungdom på boendet visade för honom att han har fått sitt pass och själv förmår
han inte att gå till migrationsverket. Han skulle behöva fylla i en massa blanketter
och han förstår sig inte på sånt. Han skulle behöva få hjälp med det men då kommer hans automatiska tanke om att ”jag framstår som dum”. Under de närmaste
samtalen arbetar vi utifrån den kända kognitiva modellen ”situation – automatisk
tanke – bevis – motbevis” samt med känsloskattningarna som är kopplade till de
automatiska tankarna.
Detta arbete kompliceras dock av att han har – enligt hans beskrivning – rikligt
med erfarenhet av att ha blivit avspisad, mött nedlåtande kommentarer när han
bad om hjälp i sitt hemland. I arbetet med en migrantpatient som har ett inlärt
kognitivt schema av att om man ber om hjälp så leder detta till negativa reaktioner, d.v.s. vars förväntningar på dessa negativa konsekvenser baseras på en bred
erfarenhet utifrån kulturella värderingar, kräver en kognitiv omstrukturering
något utöver det vanliga. Det kräver att man parallellt arbetar med patientens
gamla och nya livssammanhang.
Hur gick det till i detta fall? Det var en nödvändighet att parallellt med användandet av det vanliga arbetsbladet ”situation - automatiska tankar – känsla –
bevis – motbevis – känsla” skilja ut vad som gällde ”där” och vad som gäller ”här”.
Vilka erfarenheter har han med sig hemifrån och vad han har upplevt i Sverige?
Detta är naturligtvis en granlaga uppgift. Man måste balansera mellan det goda
och det dåliga ”där” och med desamma i Sverige. Det är dock återigen patientens
egen problemformulering som visar vägen.
Han gav uttryck för sin egen klyvning av ”där” och ”här” under de orienterade
samtalen när han beskrev att allt var så mycket enklare, t.o.m. bättre hemma; att
här finns ingen som förstår honom och det kommer heller inte någonsin att finnas. Med detta visade han en ofta observerbar försvarstyp hos migrantpatienter,
nämligen att känslan av en allmän frustration i det nya landet leder till en nostalgisk fixering vid och en idealisering av ens gamla liv.
Tekniskt sätt löper alltså behandlingen vidare i båda spåren parallellt. Den
kognitiva omstruktureringen och de, till dessa kopplade känslorna placeras
i de två olika sammanhangen, vilket tillsammans ger mångdubbla resultat.
Återigen hittar vi byggstenar till begripligheten och därigenom hanterbarheten
av den nya livssituationens utmaningar, medan vi samtidigt arbetar bort det
ogynnsamma och förlamande försvaret genom fixeringen och idealiseringen av
det gamla. Bilden av både det gamla och det nya börjar få schatteringar på gråskalan. Efter ytterligare några samtal kommer patienten själv fram till att det
som är svårt för honom är just detta, att se både det goda och det onda, och det
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 73
konkretiserar han vid det här laget som ett behandlingsmål.
Ett samtal ägnas åt att ta itu med att gå till migrationsverket. Här gör vi ett rollspel där patienten får spela sig själv och terapeuten blir tjänsteman och de byter
också roll. Här blir det påtagligt att han har negativa förväntningar generellt sett.
Det lilla rollspelet ger tillfälle till att iscensätta hans positiva upplevelser av att
han faktiskt aldrig blev retad eller utskämd av någon vuxen i Sverige när han bad
om hjälp. Värre är det med de andra ungdomarna som kan ha varit ”taskiga” och
retsamma och just då blir det bråk. I ett sådant läge är det en risk att man glider
in i detta egentligen separata problemområde. Det är dock viktigt att arbetet håller sig till en struktur och inte tar en vändning i samma ”virrighet” som är ett av
patientens problem. Ett gemensamt fattat beslut blir att denna fråga behöver vi
ägna mer tid åt senare. För närvarande fullföljer vi vår plan att han klarar av att
gå till migrationsmyndigheten. Rollspelet i sig ger en viss övning i beteendet (hur
man uppför sig, hur man uttrycker sig) och det mobiliserar patientens negativa
känslor i situationen som vi kan arbeta med. Det blir också klart att en sådan vardagsuppgift kräver en planering för genomförandet. Det ger alltså en övning i hur
man planerar, organiserar, samordnar olika steg för att uppnå ett uppsatt mål,
både tidsmässigt och vilka personer man behöver ta kontakt med etc. Med andra
ord är det en träning av patientens exekutiva funktioner i en helt naturlig kontext
av patientens vardagsproblem.
Utan att följa upp hela behandlingen lyfter vi endast fram ytterligare några
viktiga sekvenser, för att illustrera den mångfasetterade paletten av de använda
metoderna.
När det gäller problemet med att hantera affekter vid frustration använde vi
den typen av händelsekedjaanalys som är känd från DBT-metoden (Linehan ,
2000). Utifrån en konkret verklig konflikt i skolan gick vi genom de olika stegen:
vad var det som föregick händelsen, vad var det som triggade honom, vad hade
han för känslor och tankar, vilka var konsekvenserna och vilka alternativ på agerandet med sina tanke- och känslokomponenterna kan ha funnits.
Bland de många vinsterna som denna modell erbjuder är det värt att särskilt
nämna mentaliseringsaspekten. Genomgången av händelseförloppet sker nämligen både av patientens, d.v.s. av den ena aktörens perspektiv men även av vad
den andra aktören kan ha känt, tänkt och gjort samt hur deras respektive reaktioner har följt på varandra i växelverkan. Det innebär alltså en uppgradering
av patientens mentaliseringsförmåga, såsom att inta den andras perspektiv och
tänka hypotetiskt. Därutöver är processen klart lösningsinriktad: att uppnå bättre
affektreglering och träna färdigheter för adaptiva problemlösningar.
Här dyker dock upp ett speciellt moment. Det har redan framgått att patienten
hade ett inlärt och djupt etablerat dömande tänkande och att han hyste en hel del
skamkänslor kopplade till detta tankesätt. Det har också framgått att han var van
vid att lägga band på vissa känslouttryck som fördömdes i hans ursprungskul-
74 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
tur (”det är omanligt att gråta”). Man kan inte bestrida att detta är hans verkliga
erfarenhet och inte är något ”tankefel”. Man kan inte heller förvänta sig att han
på en gång skulle växla spår och utan vidare anamma ett nytt normsystem, nya
värderingar och attityder.
Frågan är om det finns redskap i vår terapeutiska verktygslåda för att närma
sig detta. Svaret är ja med några komplikationer. Visserligen levererar DBTmodellen mycket effektfulla tekniker till att komma ifrån det dömande tänkandet
och de skamkänslor som är sammansvetsade med detta tankesätt. Men en specifik omständighet brukar uppstå när migrantpatienterna reflexmässigt motiverar
sitt tankesätt med argumentet att ”det ingår i vår kultur”. Inför detta argument
känner sig terapeuterna dessvärre ofta avväpnade och man slutar att lita på sina
terapeutiska instrument som annars anses vara effektiva.
Det beprövade terapeutiska förhållningssättet i detta sammanhang kan lånas
från mentaliseringsterapin kombinerat med de vedertagna kognitiva teknikerna.
Den springande punkten är att terapeuten vågar vara frågvis, icke-vetande,
bekräftande men konfrontativ och mycket tydlig.
T: Jag förstår att du säger att så var det i det land du har vuxit upp i. Kan du
berätta någon situation när du upplevde detta när som helst under din uppväxt?
P: Jag kommer inte ihåg. Alltid.
T. Om det alltid har varit så under så många år, då måste du komma ihåg åtminstone en sådan situation. När du bad om hjälp och blev utskrattad eller avspisad
eller utskämd. Hjälp mig att förstå det här för annars kan jag inte veta.
Ponera att patienten berättar om en sådan upplevelse. Terapeuten kan forska
vidare om det eventuellt har hänt någonsin i hans hemland att han bett om och
faktiskt fått hjälp av någon utan förnedrande kommentarer.
Det är möjligt att svaret återigen är ett nej. I så fall kommer ett arbete igång
med att skilja mellan ”här och nu” resp. ”där och då”, vilket i sig – som redan
påpekats - är en viktig dimension i behandlingen av migrantpatienter generellt
sett. Man kan också ge i hemuppgift till patienten att försöka gräva fram ett
sådant minne om det inte går under samtalet. Men erfarenheten säger att det går
att få fram något motexempel även från det förflutna. Om patienten lyckas med
att gräva fram ett sådant minne brukar även några andra lättare dyka upp, d.v.s.
ett associationsfält har aktiverats.
En annan möjlighet är att terapeuten vågar åberopa sina egna erfarenheter
med patienter som kommer från samma land men som har berättat om annorlunda upplevelser och inte hade samma dömande tänkande. Meningen med ett
sådant grepp är inte att gå in i någon argumentation om vem som har rätt och
vem som har fel. Det avgörande är att terapeuten visar sitt genuina intresse för
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 75
att förstå patienten som person: ”det är du som har erfarenhet av hur det är i
ditt hemland, hjälp mig att förstå hur det kommer sig att du och din landsman
berättar om så pass olika erfarenheter i samband med detta”. Kvintessensen är att
patienten kommer fram till att hans egna erfarenheter möjligen inte är absoluta
och hundraprocentigt giltiga varken där och då eller här och nu. Med en sådan
frågvis, konfrontativ teknik får patienten hjälp med att börja se de individuella
variationerna och därmed valmöjligheterna även inom ramen av sin egen kulturella bakgrund. På detta sätt arbetar man mot en uppluckring av förhastade
generaliseringar. Patienten upptäcker att det är han i sin egen person som aktivt
agerar; att det alltid är personer och inte kulturer som är aktörer. Han lär sig ett
relativt autonomt förhållningssätt som ”på köpet” stärker hans självkänsla, hans
tro på sig själv. Han lär sig att konsekvent sortera ut vad som kommer inifrån och
vad som kommer utifrån, vad han har för realistisk möjlighet att ta kontroll över
sitt liv just nu.
Den ovan beskrivna vinjetten illustrerar bredden av de terapeutiska metoder som
riktas mot det övergripande målet att migrantpatienterna hittar känslan av sammanhang under helt nya livsomständigheter, vilket är grundstenen till psykisk
hälsa. Vi försökte visa att terapeuten behöver vara beredd på att fritt ”kryssa” mellan de olika behandlingsmetoderna anpassade till de olika problemområden som
patienten behöver ta itu med. Långt ifrån alla möjliga terapeutiska metoder och
tekniker kunde ens nämnas här. Olika patologiska fenomen och olika typer samt
grader av funktionsnedsättningar kräver också förskjutningar från mer direkt
stressreduktion till metoder som skapar struktur i patientens inre kaos. Ofta
behöver man även använda acceptansterapins metoder eftersom en del omständigheter (t. ex. en kortare eller längre tids kvardröjande språkligt handikapp) inte
direkt kan påverkas. Tonåringar och även föräldrar måste stå ut med det obehag
som detta väcker utan en malande känsla av ovärdighet och underlägsenhet.
Något som under alla omständigheter har en alldeles särskild betydelse bland
alla tänkbara terapeutiska tekniker är tidsaxelns roll i skapandet av sammanhang. Patienterna, såväl barn som föräldrar behöver kunna se sitt liv som ett kontinuum. ”Livstrappan”, eller annan typ av sammankoppling av tiden före och efter
migrationen, bildar en fond mot vilken alla integrativa psykologiska processer
vilar. Den skapar – återskapar – ett berättande själv, en sammanhållen identitet.
Det är därför lämpligt att upprätta en sådan ”livstrappa” någonstans i början av
behandlingen. Den ger möjlighet att placera de olika problemen som man arbetar
med i ett realistiskt tidsperspektiv, vilket i sin tur underlättar att se dessa som
hanterliga. De har inte alltid funnits och kommer inte alltid att finnas. Alternativt
de har alltid funnits och är inte bara konsekvenser av avbrottet i livets kontinuitet.
Bakom våra till synes principlösa eklektiska metodval ligger ett fullständigt
avgörande principiellt ställningstagande. Stressen i patientens liv - oavsett ålder
76 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
och nationalitet - kan orsakas av vitt skilda omständigheter. Men stressen innebär alltid neurohormonala störningar (störd hormonsyntes på cortisolnivå) och
därför är all stressreduktion en oumbärlig del i behandlingen oavsett vad som än
framkallar den. Likväl kan man säga att patienterna – oberoende av ålder och kulturell identitet – kan brottas med skam- och skuldkänslor vars konkreta innehåll
varierar individuellt. Men den terapeutiska uppgiften generellt är att modifiera
de mentala bilder, att omstrukturera de dysfunktionella kognitioner som upprätthåller att dessa skam- och skuldkänslor blir förlamande och begränsande för
patientens livskvalitet och funktionsnivå.
Den terapeutiska verktygslådan är oerhört rik idag. Valet av redskapen bestäms
av en rad faktorer som delvis är givna från början, delvis uppenbarar sig i processerna och i interaktionerna som pågår hela tiden. Nyckeln till lådan är flexibiliteten.
Trauma och migration
Kunskapen om trauma och traumabehandling i våra dagar är så omfattande att
den skulle kunna fylla ett mindre bibliotek. Från de första trevande försöken av
P. Janet och Freud att komma traumat på spåret till uppkomsten av begreppet
”krigsneuros” och diagnosen PTSD, mängder av traumaforskning som de olika
vetenskapliga institutionerna bokstavligen dagligen producerar, bildar en nästintill ogenomtränglig teoretisk och empirisk litteratur. Neurovetenskapens utveckling under det senaste decenniet ledde till en veritabel explosion i vår förståelse
av traumainverkan på människans hjärna. Vår ambition är därför endast att sätta
traumabehandlingens frågor i migrationens sammanhang. Det vi vill belysa är om
det finns några specifika omständigheter som man behöver ta hänsyn till i arbetet med migrantpatienter eller är det bara att konstatera att det inte finns något
annat än traumabehandling ”as usual”.
Svaret är båda ja och nej. Nej, det finns inget specifikt i den meningen att
trauma påverkar oss på samma sätt oavsett var på jordklotet det upplevs. Och
nej också för att det essentiella i traumabearbetningens olika gängse metoder är
ungefär detsamma. Men samtidigt ändå ja, det finns vissa omständigheter som
man behöver tänka på innan man tar ställning till en fokuserad traumabehandling när det gäller patienter i migration. En del av dessa omständigheter skulle
man kunna definiera bäst som socialpsykologiska, utifrån den svenska verkligheten.
Sveriges har under de senaste tre decennierna tagit emot flera hundratusen
människor som har flytt från någon typ av förföljelse, krig och väpnade konflikter eller på annat sätt bedömts vara i behov av skydd 7. De har flytt omänskliga
7 Antal beviljade uppehållsstillstånd mellan 1980-2009 för flyktingar eller motsvarande är 365 523 och för
deras anhöriga 131 866 enligt Migrationsverkets statistik.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 77
förhållanden och har oftast ytterst svåra upplevelser i sitt bagage. Det är dessa
människor som massmedia fokuserar på och som diskussionerna brukar kretsa
kring. Det är alltså inte förvånande att begreppet ”invandrare” nästan har blivit
synonymt med ”flykting” och en generaliserande koppling mellan ”flykting” och
”traumatiserad” har slagit rot i det allmänna medvetandet. Socialpsykologiskt sett
vore det ett mindre under om detta inte hade påverkat även företrädare av olika
professioner, däribland också psykiatrins.
En annan fallucka öppnar sig till följd av en i och för sig viktig kunskap, nämligen att ju tidigare en intervention efter en traumatisk upplevelse sker desto större
är chansen att kunna förebygga att personen i fråga utvecklar kronisk PTSD. För
att kunna sortera i dessa frågor behöver vi kort sammanfatta några kända, men
icke desto mindre lätt förbisedda lärdomar av modern trauma­forskning.
Först och främst en påminnelse om att ordet ”trauma” betyder ”sår”; ”psykiskt trauma” betyder ”själsligt sår”. Mycket stressfulla upplevelser får inte
per automatik betecknas som traumatiska. Som den holländska traumaforskaren
E Nijenhuis formulerar det:
“Extremely stressful events in themselves do not necessarily constitute a traumatizing event and cannot be referred to as a trauma… Highly stressful events are
potentially traumatizing. … Trauma is a feature of an individual that can emerge
upon exposure to a potentially traumatizing event, but only when other factors are
also involved … Only a subgroup of individuals gets psychobiologically wounded
upon exposure to such an event” (E. Nijenhuis 2007, min kursivering).
På samma sätt som behandlaren behöver vara vaksam på att inte dra slutsatser
om en individ från en kulturell bakgrund måste man också mycket medvetet akta
sig för att betrakta och bemöta en person som nödvändigtvis traumatiserad p.g.a.
att vederbörande har varit med om i och för sig extremt stressande upplevelser.
Risken för oreflekterade felaktiga ekvationer är överhängande om antagandet är
att en patient från t.ex. ett krigshärjat land i egenskap av ”flykting” är lika med
en ”traumatiserad person”. Den avgörande frågan är inte vad patienten har varit
med om, utan hur detta har påverkat henne/honom Det betyder att man först
måste lära känna just de ”andra faktorerna” i patientens personliga uppsättning
av resurser och sårbarheter som nämns i ovanstående citat. Det betyder också
att vi måste vara mycket lyhörda för patientens egen problemformulering utan
att meddetsamma börja misstänka att ”bakom detta säkert ligger trauman som
patienten bara undviker att tala om”. Att kunna särskilja undvikande symtom och
acceptera patientens genuina hävdande att ”det är inte det som är mitt bekymmer” är den i särklass svåraste uppgiften i vår förståelse för ”potentiellt traumatiserade” dock inte ”nödvändigtvis traumatiserade” patienter.
Förutom den felaktiga ekvationen att ”flykting är lika med traumatiserad per-
78 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
son”, uppstår även en frestelse att så snabbt som möjligt sätta igång en traumabehandling. Detta sker utifrån vår kunskap om vinsterna med tidiga interventioner
efter traumat. Men timingen av traumaarbetet är även det en ytterst delikat fråga.
En förhastad fokusering på traumatiska upplever kan i värsta fall göra mer skada
än nytta. Hur starka känslor som än väcks medan man får höra berättas om erfarenheter som verkligen går utöver de normala mänskliga erfarenheterna, måste
man hålla tillbaka sin egen drivkraft att direkt börja behandla. Utan ett visst mått
av stabilitet i patientens livssituation riskerar en traumafokusering att patienten
bryter ihop under trycket av den exponering som i någon form alltid är en del av
traumabearbetningen.
Dessutom är tanken på en tidig intervention efter traumat för det mesta redan
överspelad. Flyktingarna har sina upplevelser för det mesta ganska långt bak i
tiden eftersom beslutet att fly, själva flykten, inledningen av asylprocessen, ligger
mellan tidpunkten av de traumatiska tilldragelserna och mötet med vården. Sett i
detta tidsperspektiv faller argumentet om tidig intervention.
Hur starka indikationerna för en traumafokuserad behandling än är måste
dessa noga vägas mot eventuella kontraindikationer som följer av patientens
livssituation i början av dennes migrationsprocess. Här måste man ta hänsyn
till vissa faktiska omständigheter, som boende, skola, var familjen befinner sig i
asylprocessen eller om den har fått uppehållstillstånd. Men familjens eller ungdomens subjektiva upplevelse av stabilitet är lika viktigt. I vissa fall går det att
genomföra traumaarbete även med asylsökande och i annat fall går det inte ens
med patienter som har uppehållstillstånd, beroende just på deras egen upplevelse
av sin livssituation. När den nödvändiga graden av stabilitet har uppnåtts är en
fråga för behandlarens kliniska omdöme i avstämning med vad patienten önskar
och är beredd på.
Vi har satt ut varningsflaggor för två fallgropar inför traumabehandlingen av flyktingar som är en snävare definierad grupp än invandrare eller migranter. Den ena
gällde varningen att inte automatiskt identifiera en potentiellt traumatiserad flykting med en de facto traumatiserad person och den andra handlade om timingen
av traumabehandlingen. I själva traumabehandlingen finns det emellertid inga
skillnader till de allmänt vedertagna metoderna.
Med tanke på hur omfattande litteraturen om trauma och traumabehandling
är skisserar vi här enbart de viktigaste dimensionerna i traumaarbetet på BUP
Lunden 8. En konkretisering av dessa dimensioner kommer att belysas i avsnittet
om arbetet med traumatiserade familjer.
Traumaarbetets första steg är alltid – som tidigare påpekats - att bygga trygg-
8 Förutom de här diskuterade specifika momenten följer traumaarbetet med migrantpatienter det koncept
som detaljerat är beskrivet i BUP-divisionens ”Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling” (2010).
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 79
het och hjälpa till att skapa stabilitet i den mån det är möjligt i de yttre omständigheterna för familjen i sin helhet. För det enskilda barnet betyder det trygghet
och stabilitet i de två viktigaste områdena: hemmet (dvs. familjesystemet) och
förskolan resp. skolan.
Nästa fas är att identifiera de traumatiska tilldragelserna i familjens och barnets (barnens) liv. Man tar alltså reda på i detalj vilka verkliga händelser som ligger bakom de traumasymptom som man har inventerat och diagnostiserat under
det inledande skedet i kontakten. I detta direkt traumafokuserade arbete ingår
olika moment, såsom att man analyserar s.k. ”triggers” d.v.s. vilka händelser,
vilka omständigheter eller förnimmelser som aktiverar de traumatiska minnena,
samt att man börjar i detalj processa de traumatiska upplevelserna. Målet med
denna fas i traumabehandlingen är att upplevelserna integreras i patientens livsberättelse och därigenom accepteras som ”en del av mig som jag är idag”.
På familjeplanet kombineras detta arbete med att stärka sunda interaktioner
mellan familjemedlemmarna. Detta arbete är lika fundamentalt som den individuella behandlingen eftersom interaktionerna i familjen utgör de hållande strukturer utan vilka knappast någon långvarig effekt av traumabehandling kan uppnås och upprätthållas.
En systematisk redogörelse för de konkreta behandlingsmetoderna och teknikerna som vi också använder på BUP Lunden skulle kräva en egen handbok. Dessutom är ingen av dem i någon som helst mening specifik för flyktingar eller migranter. Vi väljer här att istället lyfta fram de gemensamma grunddimensionerna
som J. Silbergs sammanfattande strukturerar i sin ”Femdomänsmodell”(Silberg
1998) 9.
1. Den kognitiva domänen: Realitetstestning kontra störning och
förvirring
Hit hör att förstå och tänka kring sina egna symptom, kognitiv omstrukturering och psykoedukation. Målet är att patienten lämnar primitiva tankemodeller såsom dikotomiska kategorier, generaliseringar, sammanblandningen
av förr och nu och ologiska föreställningar.
2. Den affektiva domänen: Uttryckt ambivalens kontra okontrollerad
labilitet
Hit hör att utveckla affekttolerans, att moderera sina känslor, att tåla ambivalens, att acceptera viss grad av psykisk smärta.
3. Den fysiska domänen: Läkning kontra retraumatisering
Att förstå och identifiera kroppsliga reaktioner, att kunna ta emot lindring
och tröst.
9 Modellbeskrivningen är en adaptering av Andreas Tunström.
80 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
4. Den interpersonella domänen: Hälsosam anknytning kontra främlingskänsla och offerrollstagande
Utveckla sunda och konsistenta fasta relationer, lära sig att lita på sina närmaste.
5. Den andliga domänen: Tro och hopp kontra desperation och
demoralisering
Att finna existentiell trygghet, försona sig med sitt öde, kunna se optimistiskt
på tillvaron.
Fördelen med denna modell är att den även innefattar den för familjebehandlingen så viktiga interpersonella delen vilket de mer individinriktade modellerna
– som t.ex. den mycket verksamma EMDR-metoden – saknar. Med andra ord,
de individinriktade traumafokuserade metoderna måste alltid kompletteras med
familjearbete om det handlar om traumabehandling av barn. (Självklart är det
annorlunda i fallet med ensamkommande ungdomar där bristen på en närvarande familj ger nätverksarbetet en ännu större betydelse).
Vikten av familjearbetet kan även illustreras av forskningsresultat från svenska
förhållanden.
I sin avhandling ”Living in the Present with the Past” studerade Stephen Goldin barnfamiljer som kom till Sverige till följd av kriget i Bosnien på 90-talet
(Goldin, 2008). Hans resultat är ett mycket viktigt bidrag till förståelsen av vilka
andra faktorer - förutom själva de potentiellt traumatiserade tilldragelserna –
som avgör att vissa barn klarar av krig och flyktingskap bättre än andra. Han
fann att dessa faktorer har att göra med barnets relationer i och utanför familjen.
Han konstaterar att de viktigaste skyddande omständigheterna verkar vara ett
varmt familjeklimat, föräldrarnas förmåga att svara på barnets konkreta dagliga
behov, att familjen gör det möjligt för barnet att ”leva i nuet”. På motsvarande sätt
var det inte barnets starka minnen av närstående i hemlandet, utan förmågan att
skapa betydelsebärande band till närvarande personer, däribland läraren, som
var avgörande för deras mående.
Föräldrarnas förmåga att möta barnens behov i nuet hänger naturligtvis ihop
med det grundläggande anknytningsmönstret i familjen. En trygg anknytning
borgar i sin tur för barnets förmåga – som Goldin påpekar - att skapa betydelsebärande band till andra i barnets bredare omgivning, alltså även utanför familjen.
Kan man kombinera traumaarbetet med arbete i familjens eventuella problematiska anknytningsrelationer? Är det möjligt att ens försöka att ta in dessa
aspekter i behandlingen när familjen brottas med så många komplikationer i livet
i ett nytt land? Svaret är att detta är trots allt ett absolut måste och dessutom
möjligt.
Traumabearbetning har goda förutsättningar om barnet har ett tryggt anknytningsmönster. I detta fall är barnets grundinställning till vuxenvärlden att ”jag
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 81
kan lita på att bli förstådd, uppskattad och på något sätt skyddad”. Dessa barn
återhämtar sig relativt snabbt efter trauman. Är anknytningsmönstret däremot
mycket otryggt och i värsta fall desorganiserat lever barnet med sina negativa förväntningar som säger att ”andra kan vara farliga, hotande, eller i alla fall oberäkneliga, jag måste vara på min vakt och ingen kan skydda eller trösta mig”.
Traumatiska upplevelser ställer barnets tillit på prov under alla omständigheter, alltså oavsett anknytningstyp. Men om grundmönstret implicerar negativa
förväntningar mångdubblas svårigheterna. Att återställa en skadad tillit är något
helt annat än att lägga grunden för denna. Samtidigt är en traumabearbetande
behandling i grund och botten omöjlig utan barnets tro på terapeuten/vuxna.
Därför måste ett relationsarbete mellan barn och föräldrar – eller åtminstone
med en av föräldrarna – prioriteras och t.o.m. betraktas som en integrerad del
av traumabehandlingen, även om de traumatiska upplevelserna inte i alla skeden
står i explicit fokus (se nästa kapitel).
Det ovan sagda är inte specifikt för migrant- eller flyktingfamiljer utan gäller
generellt. Att det överhuvudtaget tas upp här hänger igen ihop med de faktorer
som tidigare beskrivits ang. timingen av traumabehandling och hur behandlaren
kan bli påverkad av berättelsen om krig och andra fasansfulla umbäranden. Paradoxalt nog kan ett ”vanligt anknytnings- och relationsarbete” verka som ovidkommande jämfört med de nästintill ofattbara katastrofer som familjerna kan ha varit
med om. Men faktum är att traumat aldrig drabbar ett ”oskrivet blad”, varken
som individ eller som familj. Traumat smälts av befintliga dispositioner, resurser och befintliga relationsmönster. Dessa utgör basen för traumabehandlingen.
I de fall när denna bas från början är mycket labil eller mycket skadad måste
den först göras till ett bärande fundament som en del i traumaarbetet, med det
yttersta målet att nå fram till bearbetningen av de traumatiska upplevelserna.
I detta sammanhang behöver ytterligare en aspekt uppmärksammas. De s.k.
dissociativa symtomen är till någon grad en del av PTSD. Det betyder att tankar,
affekter, sensationer, minnen och handlingar som normalt är integrerade börjar leva ”ett eget liv”, d.v.s. de blir frånkopplade (dissocierade) från varandra och
även från den aktuella verkligheten. En mycket otrygg anknytning och dess värsta form, den desorganiserade, bildar en neurobiologisk predisposition för PTSD
både affektivt och kognitivt. Kognitivt såtillvida att en dysfunktionell utveckling
i det orbitofrontala regleringssystemet äger rum som sedan leder till att det blir
svårt att skifta mellan olika (nödvändiga) kognitiva strategier. Det kan innebära
att en kognitiv strategi som är adaptiv i den traumatiska situationen inte ändras trots att verkligheten skulle kräva andra strategier. På affektnivå leder den
otrygga anknytningen genom en felaktig affektreglering bl.a. till ”emotionell perseveration” och att det blir svårt att överhuvudtaget kunna aktivera avslappningsfunktionerna (Shore, ibid).
82 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Denna neurobiologiska predisposition för PTSD generellt och för dissociativa
symptom speciellt ligger ändå långt från den allvarligaste formen av en komplex
dissociativ störning.
Den sistnämna innebär nämligen inte bara att enskilda psykiska funktioner
blir mer eller mindre tillfälligt frånkopplade från en i grunden integrerad psykisk
apparat. Det innebär en strukturell uppdelning (splittring) av känslan av självet
med den tillhörande världen dvs. en desintegration av ”self-in-the-world”.
En sådan allvarlig psykopatologi kan inte förklaras enbart av aldrig så svåra
enstaka traumatiska upplevelser. Finns det tecken på denna typ av störning räcker
det inte att stanna vid en berättelse om vilka traumatiska händelser i barnens och
familjens liv som föranledde flykten från hemlandet även om de skulle kunna förklara en allvarlig PTSD-bild. Självkart är det så att ju yngre barnet är när traumatiska händelser inträffar, desto mindre utvecklad är barnets integrativa förmåga,
och följaktligen desto större är risken för att utveckla dissociation. Men vid misstankar om en dissociativ störning i självet (dissociativ identitetstörning) måste
en noggrann anamnes, innefattande kartläggning av anknytningstypen och de
utvecklingspsykologiska aspekterna, läggas ihop med en lika noggrann traumaanamnes under barnets hela liv. I sådana fall kan man på goda grunder utgå ifrån
hypotesen att den senare tidens händelser bara utgör toppen ett ”traumaisberg”.
Litteratur
Antonovsky, A. (2005): Hälsans mysterium. Natur och Kultur.
Bandura, A, (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.
Psychological Review. Vol 84(2), Mar 1977.
Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T, Risholm Mothander,P. (2008). Anknytningsteori.
Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Natur och Kultur.
Fonagy P. (2007). Anknytningsteori och psykoanalys. Liber.
Fonagy, P. (2004). Affect Regulation Mentalisation and the Development of the Self.
Karnac Books.
Gerhard, S. (2007). Kärlekens roll. Karneval förlag.
Goldin, S. (2008). Living in the Present with the Past. Studentlitteratur.
Hafstad G., Holgersen, K., Siqveland, J.(2009). 11:e European Conference of Traumatic
Stess. Oslo 2009. Föreläsningar.
Holm Ivarson, B.(2007). Motiverande samtal. Ur antologin: Kommunikaton. Samtal och
bemötande i vården. Red. B Fossum. Studentlitteratur.
Linehan: M.M. (2000). Dialektisk beteendeterapi. Färdighetsmanual.Natur och Kultur.
Maerckel,A., Slomon, Z. m.fl. (2007). 10:e European Conference of Traumatic Stess.
Opatia 2007. Föreläsningar.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 83
Goldberg, E.(2003). ”Den civiliserade hjärnan. Frontalloberna och människans exekutiva
funktioner”. Lund. Studentlitteratur.
McCrae, R.R. &.Costa, P.T. Jr. (1997). Personality Trait Structure as a Human Universal.
American Psychologist maj, 509- 516.
Nijenhuis E. R. S. (2008). Dissociation and self-consciousness. International Society for the
Study of Dissociation and Trauma 2008.
Rydén, G., Wallroth, P. (2008). Mentalisering – Att leka med verkligheten. Natur & Kultur.
Sacks, O. (2005). Förord till Solms, M. & Turnbull, O.: Hjärnan och den inre världen.
Natur och Kultur.
Schore, A. (2003). Affect dysregulation & disorders of the self. New York.Norton.
Schwarzer, R. (1994). Optimism, vulnerability and self-beliefs as health-related
cognitions: A systematic overview. Psychology & Health, 9, 161-180.
Schwarzer, R., & Born, A. (1997). Optimistic self-beliefs: Assessment of general perceived
self-efficacy in thirteen cultures. World Psychology, 3(1-2), 177-190. Psychologia: An
International Journal of Psychology in the Orient, 38 (3).
Schwarzer, R., Born, A., Iwawaki, S., Lee, Y.-M., Saito, E. & Yue, X. (1997). The assessment
of optimistic self-beliefs: Comparison of the Chinese, Indonesian, Japanese and Korean
versions of the General Self-Efficacy Scale. Psychologia: An International Journal of
Psychology in the Orient, 40 (1).
Silberg, J.red.(1996). The Dissociative Child. Kapitel 7. Sidran Press. Stockholms läns
landsting (2009). Glimtar från forskningsfronten, nr 25.
Stockholms läns landsting (2010). Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling.
Skrifter från Barn- och ungdomspsykiatrin nr 5.
Wieland S. (2008). The effects of trauma on a child. Föreläsning, BUP Bågen, Stockholms
läns landsting.
Zhang, J. X. & Schwarzer, R. (1995). Measuring optimistic self-beliefs: A Chinese
adaptation of the General Self-Efficacy Scale. Psychologia: An International Journal of
Psychology in the Orient, 38(3), 174-181.
84 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Behandlingsarbete med familjer
i migration – Familjearbetet
under asyltiden och efter
Bitte Nordström
Inledning
Familjer som lämnar sina hemländer har en rad olika skäl för att migrera, liksom
de har olika förutsättningar för att skapa sig ett bra liv i det nya landet. En konsekvens av migration, som ofta får stor betydelse för hur familjerna mår, är att det
självklara nätverk man varit en del av försvinner. Många av de familjer vi möter
på BUP Lunden lever under relativt lång tid med en påtaglig nätverksförlust. Nya
nätverk skapas efter hand men de kommer ofta att se annorlunda ut. Kanske träder en avlägsen släkting fram och blir den som håller samman familjemedlemmar
och släkt. Denne kan ha nya värderingar och föreställningar om hur familjen bör
leva som man måste finna sätt att förhålla sig till. I andra familjer har man levt
isolerat utan släktnätverk även i sina hemländer, och grannar och vänner har därför ofta varit extra viktiga. I Sverige kan det ta lång tid att bekanta sig och bygga
upp något motsvarande. I en del fall blir de professionella personer som familjen
träffar de enda som har en förståelse för och inblick i hur familjelivet ser ut. Vilka
betydelsefulla personer som finns och vilka man saknar spelar ofta en central roll
för de familjer vi möter i vårt behandlingsarbete.
Patientgrupper inom BUP har alla det gemensamt att livssituationen blivit
mycket påfrestande och föräldraskapet har ofta kommit ordentligt i gungning.
Det är svårt när barnen inte vill gå till skolan, är rädda eller har kraftiga aggressionsutbrott, när det blir stora problem kring mat och sömn eller när de börjar
visa andra symtom. Många av de vi träffar säger att de lämnat hemlandet just för
att barnen skulle få andra förutsättningar att skapa sig ett bra liv. Det blir därför
dubbelt smärtsamt för föräldrarna att barnen - som för alla representerar hoppet
om ett bättre liv – mår dåligt.
När föräldrar själva söker sig till BUP Lunden är det ofta på rekommendation
av bekanta eller anhöriga. Ibland är det omgivande samhällsinstitutioner som
reagerat och remitterar till oss, utan att familjen själv tänkt att barnen behöver
professionell hjälp. En asylsökande familj kan också ha fått rådet att söka sig till
BUP då man tror att ett intyg från oss ökar chanserna att få stanna i Sverige.
Ingången till en behandlingskontakt hos oss kan alltså se ut på många olika sätt.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 85
Det är svårt att göra en klar avgränsning av vad som kännetecknar innehållet
i familjearbetet under asyltiden och vad som kännetecknar det den tid som kommer efter. Det finns självklart vissa tydliga teman som kan urskiljas när tillvaron
är osäker och kaotisk, som den är i perioder under asyltiden. Under den värsta
tiden handlar samtalen för en del av våra patienter om att klara av att hålla ihop
familjen. Stödet från vår sida karaktäriseras då av ett hållande och härbärgerande
med inriktningen att förmedla hopp.
För vissa kan relationen till barnen komma i fokus redan under asyltiden. Asyltiden kan ses som en process där den första tiden kan vara positiv och förhoppningsfull. Senare kan väntan börja bli svår och särskilt tungt blir det om det kommer ett negativt besked. När familjer fått ett avslag och överklagar förändras ofta
grundstämningen i familjen. Därefter kan det för många innebära att all energi
går till att fundera över hur man kan leva med en ännu större ovisshet om framtiden. Eftersom det ofta är en utdragen process med flera överklaganden pendlar
familjen i sinnesstämning mellan hopp och misstro.
Efter ett uppehållstillstånd infinner sig ofta en lättnad som gör det möjligt att
gå in djupare på de olika problem familjen har. Det terapeutiska förhållningssättet och hur vi närmar oss patienterna kan däremot inte byggas på hur länge någon
varit i Sverige eller om de har permanent uppehållstillstånd. Man kan snarare
säga att vi intar en grundhållning där vi tar emot det som familjen presenterar
som problem och avgör tillsammans med familjen hur vi ska prioritera bland de
problem familjen brottas med.
Det första samtalet
– att bygga en allians med familjen
Det är vanligt att föräldrarna tar med sig barnen till det första samtalet även om
det tydligt angetts i en kallelse att de vuxna ska komma själva. Man verkar inte
tänka att det kanske blir lättare att tala utan barnen, utan snarare vill man visa
upp barnet eller ha barnet med som bevis på hur det mår. Det har visat sig att en
bra utgångspunkt för oss behandlare är att utgå från att vi aldrig riktigt vet vilka
som kommer på det första samtalet. Vi försöker se samtalet i första hand som
en samspels- och interaktionsobservation och förbereda oss på detta. Kommer
båda föräldrarna behöver man tänka på hur hälsningsritualer ser ut i olika länder och inte bli förvånad om t.ex. en troende muslimsk kvinna inte tar en manlig
behandlare i handen. Eller om en troende muslimsk man inte vill ta en kvinnlig
behandlare i handen. Vår erfarenhet är att se till att föräldrarna, om inte vid första
tillfället, så senast vid det andra eller tredje, kommer utan barn. Det är vanligt att
föräldrar inte vill förmedla viktig information kring händelser som kan vara betydelsefulla för att förstå barnens symptom och reaktioner. Föreställningen att det
är bäst för barn att vara ovetande är vanligt. De försöker då ofta förmå barnen att
86 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
stanna ute i väntrummet för att föräldrarna själva ska kunna berätta. Det fungerar
för det mesta inte och barnen kommer och knackar på dörren eller vägrar lämna
rummet redan från start. Ibland berättar föräldrar över huvudet på barnen om
hur besvärligt barnet är på ett sätt som kan vara svårt att stoppa. Får vi möjlighet
att i lugn och ro ta del av föräldrarnas oro och få en bakgrundsinformation kring
barnen och familjens situation under­lättar det i mötet med barnen. Är barnen
med på besöket blir det en balansakt att hinna med att visa intresse för alla familjemedlemmarna så att de känner sig välkomna.
Som i allt behandlingsarbete har det första mötet karaktären av att börja
bekanta sig med varandra och därmed skapa förutsättningar för att familjen ska
vilja komma tillbaka. I många andra länder innebär den sociala koden att man
väntar med att börja tala om det som är svårt tills man tycker sig känna den person som man talar med. Även om man tydligt kan beskriva barnets symptom eller
beteende tar det tid att delge sina funderingar och diskutera svårigheterna. Ett
varmt mottagande som kan skapa en ömsesidig respekt är därför särskilt viktigt.
Den presentation av oss själva som vi ger behöver också innehålla tydlig information om hur det går till på BUP och varför man kommer till oss. På BUP Lunden
brukar vi betona att vi behöver tid att lära känna varandra för att kunna förstå
vilka råd som hjälper just denna familj.
En vanlig start i mötet människor som inte har erfarenhet av de professioner
som finns på BUP är att man blir kallad för ”doktor”. Det är inte så stor mening
att korrigera det eftersom det mest skapar förvirring. Istället kan man konkret
förklara att en doktor hos oss kan ge mediciner vilket kanske inte är fallet för den
behandlare som familjen träffar. I ett sådant läge kan det vara lämpligt säga att vi
andra kallas för psykologer och kuratorer.
Hur kan vi förstå familjen?
Många av dem vi på BUP Lunden träffar har levt ett bra liv i sina hemländer och
har varit högst kompetenta människor fram tills att livsvillkoren eller familje­
situationen förändrades och migrationen inleddes. En utgångspunkt är att vi träffar människor som har gått igenom stora förändringar och flera separationer. De
kan även ha stora förluster bakom sig. I många fall har föräldrar och barn sina
självbilder skapade utifrån ett fungerande liv, vilket har betydelse för hur man
sedan uppfattar att vara fattig och behövande. Att få komma till tryggheten och
inte längre behöva känna oro för familjens säkerhet kan ha haft ett högt pris, som
det är viktigt att benämna.
I mötet med asylsökande är det bra om vi behandlare har en förförståelse kring
asylsökandes speciella livsvillkor och vad de kan tänkas stöta på i det svenska
samhället. Det kan initialt bli något att mötas kring då det ofta finns frågor och
funderingar kring olika erfarenheter man har. Det blir ofta viktigt att t.ex. klargöra vem som hjälper till med vad.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 87
Med ett salutogent perspektiv i behandlingsarbetet lyfter vi och bekräftar
kraften och resurserna hos familjemedlemmarna. Det betyder att vi alltid visar
intresse för tidigare erfarenheter och förmågor parallellt med de svårigheter som
beskrivs i nuet. Föräldrar kan ha svårt att känna igen sig i den utsatta position de
befinner sig i och att vara hjälpsökande strider ofta mot den tidigare självbilden.
När vi träffar föräldrarna har det därför haft betydelse för den fortsatta relationen
om egna reflektioner och tankar har fått utrymme och har varit efterfrågat. Det
ger sannolikt en känsla av att vara respekterad och lyssnad till som gör att man
känner sig accepterad.
Vad behöver vi veta och när ställer vi frågor?
I inledande samtal på BUP ställs alltid en rad frågor. För migrantfamiljerna blir
utforskandet lite extra känsligt. När vi ställer våra frågor finns två syften: dels
behöver vi anamnestiska uppgifter för att göra välgrundade bedömningar och
dels är det viktigt att kunna klargöra skeenden i familjens historia för att på så
sätt bidra till att skapa sammanhang. När vi gör bedömning av barnens och familjernas situation handlar frågorna till stor del om levnadsvillkoren nu och tidigare.
Vi har lärt oss hur viktigt det är att fråga varsamt eftersom alltför många frågor
annars kan likna utfrågningar och intervjuer som familjen varit med om hos olika
myndigheter från Migrationsverket, socialtjänst m.m. Vi är tydliga med att förklara att den information som efterfrågas handlar om att förstå barnets sammanhang och utveckling och hur familjen ser på sin situation just nu.
Vissa frågor har större aktualitet när familjen nyss anlänt i Sverige. Är familjen
asylsökande är det avgörande att veta var i processen man befinner sig. Har familjen permanent uppehållstillstånd är det viktigt att känna till hur länge de varit i
Sverige och när de fick sitt uppehållstillstånd. Då kan man få en uppfattning om
var i processen familjen befinner sig och vad man sannolikt är upptagen med som
är viktigt att återkomma till.
Att skapa sammanhang
I de första alliansskapande samtalen, handlar det särskilt om att skapa en accepterande atmosfär och att de viktigaste problemen föräldrarna sökt hjälp för blir
tydligt definierade så att inte frågorna som ställs ändå liknar tidigare intervjuer.
I början av kontakten är det naturligt att höra sig för om familjen nyligen kommit till Sverige och lite runt resan. Har familjen som söker hjälp på BUP varit
en längre tid i Sverige kan frågor kring uppbrottet och resan hit ses som en för
länge sedan passerad tid som i familjens ögon förlorat sin aktualitet. Beslutet att
resa från hemlandet och uppbrottet har ofta stor betydelse för barnen som kan ha
starka minnen som de inte känt varit möjliga att tala om. Detta visar sig när resan
förs på tal och vi kan se hur familjen kommunicerar kring sina gemensamma erfarenheter, vad som är talbart och inte. Verkar det som ett känsligt område behöver
88 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
vi hjälpa till och varsamt lyfta frågan om omständigheterna runt avresan för att
skapa en känsla av sammanhang för barnen och familjen.
När föräldrarna börjar berätta om viktiga händelser innebär det en viktig startpunkt för en ny familjegemenskap. Det är värdefullt om föräldrarna kan beskriva
varför de reste och hur man tänkte eller tänker nu. Familjens planer och hur de
ska verkställas kan ha varit ganska tydligt i vissa delar, men även rätt förvirrande.
De flesta av barnen, och många ungdomar, har inte varit delaktiga i beslutsprocessen vilket lätt skapar osäkerhet. ”Jag trodde vi skulle åka på semester och
hälsa på morbror, men det verkar som vi ska stanna här”. Om barnen inte kunnat prata hemma och uppfattat att de inte bör ställa frågor vänder de sig ibland
mer utåt, till skolan, kompisar och andra. Ibland håller de istället sina frågor och
missförstånd inom sig själva. När barnen inte vet hur de ska fråga, eller om de inte
kan vända sig till föräldrarna för att få hjälp, leder det till ett fjärmande mellan
föräldrar och barn. Konsekvensen av detta är att hela familjesystemet påverkas
negativt.
Har det hakat upp sig kring den gemensamma historien, med hemligheter och
oklarheter blir det svårt att gå in på detta känsliga samtalsämne direkt. En omväg
kan då vara att föräldrarna först engagerar sig i och visar intresse för barnens vardag och aktiviteter just nu. Det har visat sig kunna vara en väg till ett närmande
mellan föräldrarna och barnen.
Ofta tänker man inte på det som nyligen hänt när en stor del av tillvaron för
nyanlända ägnas åt att försöka komma underfund med hur allt fungerar här i Sverige och man” kämpar för att skapa sig en plats att vara på”. Detta kan göra att
minnesbilder kan vara eller förbli fragmenterade.
Barnens och familjens livsvärld behöver bli begriplig. ”Varför har vi hamnat
här och varför följde inte farmor med”? I förlängningen kan det som blivit begripligt underlätta för att hantera de svårigheter man möter. Hos oss på BUP Lunden
har Antonovskys begrepp KASAM fått stor betydelse för hur vi ser på vårt behandlingsarbete.
Hur kan det då rent konkret i behandlingsarbetet gå till att skapa sammanhang
där dåtid och nutid klargörs? Några metoder som vi på BUP Lunden använder oss
av är följande:
1. Vi ber barnen rita och berätta något från hemlandet. En bra start är att föreslå att rita det hus familjen bodde i. Föräldrar kan få kommentera om de vill.
Frågan om huset kan följas av liknande frågor om hur det såg ut runtomkring i
miljön där familjen bodde? För att landa i nuet är en jämförelse fråga bra. Kan
du rita det hus ni bor i nu? Nästa fråga blir vilka som bor i huset. Vi ber barnen
rita vilka personer som de har nära sig. Ibland kan det vara trögt att rita och
då går det att visa med streckgubbar. Vi frågar sedan om det finns andra som
barnet tänker på och vill rita.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 89
2.Att berätta kring vad man minns av olika miljöer har betydelse och gestaltas
mycket bra om olika lekföremål tas fram som hus, träd, bilar m.m. Ericasandlådan kan vara en bra arena där valda leksaker kan placeras. När miljön, staden, byn eller landsbygden är beskriven eller gestaltad, faller det sig naturligt
att prata om att familjen lämnade denna plats. Följdfrågor handlar då om att
familjen lämnade hemlandet. Vad hände sedan? Ni reste, hur reste ni? Var det
en lång resa? Vad kommer du ihåg från resan? Här är det också möjligt att visa
med leksaker och figurer eller dockor. Dockor är särskilt användbara när vi
undersöker vilka som reste och vilka som blev kvar i hemlandet. Viktiga personer i barnets nätverk kan framträda och ge en bild av vem familjen och barnen
saknar.
Vår erfarenhet är att det har varit betydelsefullt att lyfta frågan om de val familjen
tvingats till - och samtidigt uppmärksamma barnens närvaro och roll i de beslut
som fattades. Olika valsituationer fortsätter att dyka upp och då är det bra att diskutera hur föräldrarna ser på barnens roll nu. Under de första tre samtalen brukar
frågor kring familjens bakgrund vävas in.
Exempel på frågor som vi tar upp är:
Om det är klart att familjen är asylsökande (barnet har reservnummer-LMA
nummer) är det bra att känna till familjens läge i asylprocessen. Omständigheter kring asyltillvaron har betydelse för hur föräldrar förmedlar hopp respektive hopplöshet.
Om familjen har levt en tid i Sverige,så har frågor om den första tiden i Sverige betydelse. Hur länge har familjen varit i Sverige? Bodde man på en annan
ort tidigare?
Hur såg levnadsförhållandena ut i hemlandet? Områden att undersöka påminner om de vi frågar alla familjer på BUP om, t.ex. vilka yrken föräldrar har och
eventuellt vilken skolbakgrund föräldrarna har. Hade familjen en god levnadsstandard? Bodde man tillsammans med andra?
Vi ställer frågan om vilken religion familjen har eftersom religionstillhörighet
generellt har en större betydelse för många av våra migrantfamiljer. Hur stor
plats i familjens liv har religionen, religionsutövandet?
Familjehistoria - barnets livshistoria : Vilka viktiga personer räknar man
in i familjen? Är de samlade i Sverige och eller finns betydelsefulla personer på annan plats? Under barnets uppväxt och fram till nu, hur uppfattade
föräldrarna barnets hälsa och utveckling? Både psykologisk och somatisk
bakgrundsinformation efterfrågas. En hjälp för att beskriva utveckling i ett
tidsperspektiv är att rita en livslinje eller en livstrappa där olika livshändelser
tecknas ner.
90 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Migrationsskäl (när det nämns av familjen): Omständigheter som antas ha
påverkat familjens liv på avgörande sätt har självfallet stor inverkan på familjens nuvarande livssituation. Klargöranden kring uppbrottets art och särskilda
händelser kan ha stor betydelse för att skapa förståelse för hur barnen mår.
Var barnen införstådda med att familjen skulle migrera? Var resan komplicerad? Var familjen utsatt för våld, hot, kidnappning? Har föräldrarna märkt
förändrade beteenden efter traumatiska händelser? Har flera familjemedlemmar reagerat med traumareaktioner eller symptom på extrem stress?
Hur lever familjen nu?
Men hur gör man när det finns en stark övertygelse om att det bästa för barnen
är att inte berätta? Om barnen hålls utanför viktiga händelseförlopp kan det se ut
på många sätt. Allt från en relativt svag hållning hos föräldrarna, till en oerhört
stark och förbjudande.
Vår erfarenhet är att man behöver ha ett varsamt respektfullt förhållningssätt
gentemot föräldrarna, men ändå stå fast vid betydelsen av att få ställa frågor kring
det som barnen grubblat över. Det symboliska gestaltandet - som att använda
dockor, annat gestaltande material och olika typer av symbolisk lek - har visat
sig fungera bra för att överbrygga motståndet att tala om svåra situationer. När
föräldrar och barn kan uppfatta skeenden utifrån blir den svåra händelsen eller
händelserna inte lika laddad eller laddade. Det överlägset bästa argumentet för
att använda symboliskt lekmaterial är att relationen till barnen så tydligt förbättras av att barn och föräldrar gestaltar tillsammans. Vår erfarenhet från möten
med många familjer är att den gemensamma berättelsen som växer fram mellan
föräldrar och barn, när de hjälps åt att återberätta vad de varit med om, verkar
lugnande och skapar samhörighet.
Förhållningssätt – hur tolkas våra frågor?
Vi behöver vara medvetna om att en del föräldrar har en traditionell och ofta en
auktoritär hållning till barn. Synen på barns delaktighet och röst i alla frågor kan
skilja sig en del från den ”svenska synen” Det kan t.ex. ta sig uttryck på följande
sätt:
Behandlaren vände sig till en tioårig pojke i föräldrarnas närvaro och ställde
en fråga kring hur han har det i skolan: - Vi har hört att det varit en del bråk
mellan dig och de andra barnen i skolan. Vad tänker du om det? Pojken tittar
oförstående på behandlaren. Han tittar på sin pappa /mamma med en undrande
blick (” Ska jag svara”?). Pappa vänder sig till behandlaren och säger att hon
uttrycker sig för svårt. Han förklarar så för pojken på sitt språk, vilket tolken
översätter: ”Vill du bråka eller vill du studera i skolan?” Samtalet fortsätter på
samma sätt och det blir uppenbart att pojkens egna tankar kring sitt beteende
aldrig har formulerats.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 91
Denna lilla vinjett känns kanske igen av många. Av detta kan man lära sig att
behandlarens frågande var besvärande och främmande, eftersom pojken inte
tidigare blivit tillfrågad om hur han tänker eller känner, eller inte uttryckt sig
själv i sådana termer. I ett enskilt samtal med pappan senare säger han att
det behandlarna vill veta, ska de fråga honom om, och att han oroar sig för
att barnen ska tro att det är något fel på dem eftersom de kommer till ”psykiatrin”.
I situationer som den här behöver förhållningssättet vara ett annat. Det gäller att vara mycket konkret och tala om tydliga händelseförlopp som beskrivs
konkret. Vad sa du då? Vad gjorde du då? etc. Det är inte frågan om brist på
mentaliseringsförmåga i detta exempel, utan enbart ovana vid att vara i centrum för uppmärksamheten och att bli tillfrågad av en vuxen kring sina tankar
och känslor.
När vi träffar våra familjer framkommer det ibland att våra och föräldrarnas
sätt att tolka barnens symptom skiljer sig. I länder där psykologiska förklaringsmodeller inte är en generell kunskap kan beteenden få en annan innebörd om
man jämför med vanliga tolkningar i Sverige. Det är bra att vara medveten om
sin egen eurocentrism och hur vana vi är med våra psykologiska/pedagogiska
eller västerländska värderingar och synsätt, och hur vi brukar samtala kring
problem med de svenska familjer som vi träffar inom BUP. Ett sätt att möta
en mycket annorlunda tolkning är att undersöka närmare vad föräldern menar
t.ex. om symptomets beskrivs som om det finns en särskild intention bakom
eller om beteendet kopplas till magiska föreställningar. Det har visat sig vara bra
att öppet diskutera att man kan se på barns beteende på olika sätt och förmedla
den uppfattning man själv har och varför. På det viset kan föräldrar lättare ta
till sig den bedömning man senare gör eftersom de har fått klart för sig hur vi
behandlare tänker.
Ett annat problemområde kan vara att få fram anamnestiska uppgifter. Ibland
kan den aktuella situationen som familjen befinner sig i med alla dess implikationer, medföra att viktiga sakförhållanden kring barnens utveckling och uppväxtförhållanden inte går att komma ihåg. Finns det en stor barnaskara kan det
vara särskilt svårt att urskilja vad som hänt med vem. Att överhuvudtaget tänka
i utvecklingstermer, vad som hände i olika åldrar kan också vara främmande. Ett
tillvägagångssätt är att börja med att jämföra syskonen. Ofta beskriver föräldrar
sina barn hur de är som personer och möjligen hur de var tidigare. Om det finns
en förändring som man lagt märke till kan det leda vidare i reflekterande kring
barnen. Vad tror föräldrarna att det var som gjorde att det blev en förändring?
Viktiga livshändelser minns man och om vi på ett systematiskt sätt, t.ex. via en
livslinje går igenom vad som hände brukar man kunna få en hygglig utvecklingsbeskrivning.
92 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Överväganden inför fortsatt behandling
Frågan innehåller ofta både omedelbara behov och mer långsiktiga. Målet med en
behandlingskontakt kan formuleras som ”att hjälpa till att återfå självkänslan
och en känsla av sammanhang inom familjen.”
En kontakt med oss på BUP Lunden innehåller ofta flera delar.
Psykosocialt stöd som är centralt, där uppgiften blir att skapa nätverk eller
stärka befintligt nätverk. Vi undersöker om familjen känner närhet till eller
är isolerad från sina landsmän/landsmaninnor. Finns en konflikt eller ett
dilemma i hur man vill och kan leva utifrån den egna kulturgruppens normer?
När barnen går i skola eller förskola är samverkan och interventioner utifrån
barnens/föräldrars behov av stöd viktiga. Det innebär att samarbete med förskola/skola är en självklar del i vårt arbete.
Föräldrastöd utformas utifrån behov men fokus är att stödja föräldrar i sin
föräldraroll. Det blir i synnerhet viktigt då barnens symtom kan kopplas till
föräldra-barn relationen.
Barnens behov lyfts fram och synliggörs när föräldrarnas bekymmer tar
alltför stor plats. Det är särskilt viktigt att inrikta sig på att stärka barnens
utvecklingspotential och betona betydelsen av intressen och kompetenser som
föräldrar känner till och barnen visar. En del barn/ungdomar behöver i en
individuell kontakt få tala om och gestalta sina bekymmer parallellt med att
föräldrar har en samtalskontakt.
Förståelse för familjens hela livssituation är essentiell i vårt behandlingsarbete.
En följd av det är att vi ägnar tid och energi åt att reducera den psykosociala stress
familjen lever med. Hela familjen och varje familjemedlems stressnivå, och hur
man lyckas hantera stressen, måste undersökas. Hur ser det privata nätverket ut
runt familjen och vilket stöd kan man få?
Det händer att vi som behandlare blir tillfrågade om att ordna en bättre bostad
eftersom det för många är det mest påtagliga skälet till konflikter och att det utgör
en central stressfaktor. Ibland kan det kännas hopplöst att inte kunna hjälpa
till, men det går oftast att vägleda familjen rätt så att frågan hanteras av andra.
Det händer förstås att intyg ibland kan skrivas som bidrar i handläggningen av
bostadsfrågan. Men trots den trångboddhet familjen lever i kan vi tillsammans
försöka hitta bättre fungerande rutiner och praktiska lösningar som påverkar
familjelivet i positiv riktning.
Är familjen försvagad av psykisk ohälsa, och det inte finns kapacitet att stödja
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 93
barnen, kontaktar vi socialtjänsten. Det kan krävas en del av oss behandlare att
beskriva familjesituationen på ett övertygande sätt när det gäller asylsökande
familjer. Ett kontinuerligt samarbete med socialtjänsten är en självklar del där
det behöver vara klart för familjen vad vi som BUP-behandlare kan göra och vad
socialsekreteraren och socialtjänsten kan erbjuda.
Skolan och förskolan är särskilt viktiga arenor för barnens återhämtning och
egen utveckling. I skolan och förskolan får barnen möjligheter till att leva ”barnliv”. För många kan det handla om att för första gången få gå i förskola eller skola
och det ger en stor glädje och framförallt stabilitet i den annars föränderliga och
ibland oförutsägbara och otrygga vardagen.
Föräldrar beskriver hur trygga de känner sig när barnen blir omhändertagna.
De är så positiva till att barnen får en möjlighet att studera, lära sig svenska och få
tillgång till det svenska samhället och så småningom få ett bra yrke. Ändå är skolan inte okomplicerad. Förväntningar på barnen kan ibland bli alltför höga om allt
fokuseras på att de ska vara framgångsrika. Kravnivån kan bli extra svår för vissa
barn då de verkligen vill lyckas i skolan. Den särställning duktiga och ambitiösa
barn får kan ibland leda till att barnen utvecklar psykosomatiska reaktioner. Det
är ett relativt vanligt fenomen som behöver uppmärksammas.
En annan komplicerad fråga är relationen skola – hem. Förväntningar på
delaktighet och samverkan från skolans sida kan försvåras betydligt av att man
inte kan kommunicera med varandra på grund av språkproblem. Det kan ibland
även vara svårt att som förälder förstå den roll man förväntas ta. Missförstånd
och misstolkningar får konsekvenser för barnen och påverkar samarbetet med
skolan. Påstår läraren att barnen är utagerande eller inte lyckas med skolarbetet
av olika skäl kan det vara svårt att acceptera för föräldrar som kanske inte litar på
skolpersonalen. Av samma skäl som vi nämnt tidigare kan det också vara svårt att
se när barnen får olika symptom på psykisk ohälsa. Föräldrar kan förneka att det
som beskrivs från lärare och andra stämmer. Skulden förläggs på andra och då
uppstår lätt konflikter.
Samarbete med skolor blir därför en viktig del i det nätverksarbete som vi engagerar oss i på BUP Lunden. Ett viktigt delmål i en behandlingsinsats kan vara just
detta - att föräldrar förmås se situationen utifrån barnets/ungdomens perspektiv.
I praktiken betyder det att börja sätta sig in mer i hur skolans värld fungerar och
våga göra besök och ställa frågor kring hur skolan arbetar. I detta sammanhang
behöver man även vara medveten om att skolans personal kan ha svårt att närma
sig och kommunicera med föräldrar som man uppfattarsom annorlunda. Fördomar och förutbestämda föreställningar om föräldrar och barn från en viss kultur,
land etc. kan självklart även vara en försvårande omständighet som vi kan bli
varse. Genom gemensamma möten kan det ibland bli nödvändigt att hjälpa till
att överbrygga liknande hinder som skymmer sikten för en verklig förståelse av
barnet.
94 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Föräldraförmåga – familjestress
Hur stress påverkar familjelivet skiljer sig inte på något avgörande vis mellan asylsökande, migrantfamiljer och andra familjer som lever under mycket stressfyllda
omständigheter. Familjestress är ett fenomen som alla familjer känner igen i alla
kulturella grupper. Orsakerna bakom varför man upplever stress och hur man
hanterar det kan självklart skilja sig. Det gemensamma för alla är att all stress
antingen börjar inom familjen eller att den tar sig in i och stannar där. Generellt
kan vi nog påstå att den förändringsprocess som migrantfamiljer befinner sig i
gör att livsstressen är särskilt påtaglig och att den i hög grad påverkar familjens
fungerande.
I vårt behandlingsarbete på BUP Lunden har vi sett hur mycket barnen blir
påverkade av föräldrarnas stressnivå och psykiska ohälsa. Mammornas stress
inverkar i synnerhet på förmågan att härbärgera känslouttryck och att uppmärksamma och stötta sina barn. Ganska ofta blir stressfyllda familjer socialt isolerade, vilket i sig är en komplikation.
I vår roll som behandlare ser vi det som vår uppgift att hjälpa till att både
koppla stressorer till olika stressreaktioner och samtidigt klargöra hur familjens
emotionella fungerande blir en konsekvens av stressen. Ofta är familjen så upptagen med att få vardagen att gå ihop att man inte ser hur familjedynamiken förändrats på grund av all stress och stark oro. Då är det särskilt viktigt att klargöra
och bekräfta för familjen att det är normalt att reaktioner kommer när familjemedlemmar inte orkar hantera stressen och oron. Normalisering av symptom
och information om vad som händer när man utsätts för hög stressnivå blir ofta
avlastande både för föräldrar och för barn. Frågan om vem som är skyldig till att
familjen och olika familjemedlemmar mår dåligt kommer även in i bilden. Det
är svårt att stå ut med att beslutet att lämna hemlandet har haft sådan effekt på
barnen och på mamman om pappan drivit på beslutet att resa. Vi behöver tala om
dessa skuldkänslor och hjälpa till att minska graden av skuld, så att den blir rimlig
och inte i sig skapar en känsla av vanmakt.
I behandlingsarbetet kan man även lyfta fram att vissa generella fenomen uppträder ensamma eller flera tillsammans när stressen är hög. Inom familjen kan
det t.ex. visa sig i parkonflikter eller att någon förälder emotionellt distanserar
sig och eller får återkommande känslomässiga utbrott. En förälder kan ”ge upp
sig själv”, sina egna behov och blir passiviserad för att på så sätt skapa harmoni ibland förläggs fokus på ett barn som utsätts för överkrav eller överbeskydd.
I den inledande kontakten är det alltså viktigt att få en bild av föräldrafunktionen och rent konkret hur omsorgsförmågan ser ut. Frågor som vi då ställer
till föräldrarna är t.ex.: Vad uppfattar ni själva att ni klarar? Vad fungerade tidigare? Det är viktigt att se den kompetenta föräldern, och även utforska hur det såg
ut tidigare. Vem gav stöd och hjälp tidigare? Det kan visa sig att det fanns flera
som delade på ansvaret för hem och barn. Ibland kanske mamman inte alls tog
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 95
hand om sina barn särskilt mycket och känner sig ovan vid att nu bli tvungen att
själv ansvara för hem och barn. Kanske lider föräldrarna av fysiska symptom som
bidrar till en allmän funktionsnedsättning. Det är ett känt faktum att långvarig
svår stress leder till olika typer av sjukdomar och psykosomatiska symptom.
Som behandlare är frågan vilken typ av stöd som föräldrarna kan ta emot central. Vi behöver vara följsamma och avvaktande. Steg för steg kan bilden växa fram
där sårbarhet, resurser och stressfaktorer blir klarlagda för familjen som helhet
och för de familjemedlemmar som man sökt hjälp för. Föräldrarnas beskrivning
av hur de tidigare fungerat och hur de ser på sitt föräldraskap nu, hjälper oss att
tillsammans finna konkreta behandlingsmål som blir rimliga. Om vi lyckas förmedla ett genuint intresse för hur familjen lever och klarar av sina liv växer en god
allians med familjen fram. Konkreta råd på ett tidigt stadium har visat sig vara
verksamt för att föräldrarna ska känna att vi verkligen vill hjälpa.
Att föräldrar engagerar sig i sina barns vardag och att de själva blir delaktiga
är generellt sett ett viktigt mål. En förutsättning för att föräldrar ska engagera sig
är att de har tillräcklig kraft både att se sina barn och att blicka utanför familjen.
Är familjen överhopad av stressfyllda och olösta frågor är motivationen tyvärr
ofta låg att arbeta med familjeklimatet och hur man samspelar i familjen och i
förlängningen att ha en aktiv kontakt med t.ex. skolan. Vi får då vänta med mer
betydande interventioner i den riktningen och börja med det som främst oroar
familjen. Oftast handlar det om att sätta in olika stödinsatser.
En viktig aspekt av behandlingsarbetet är ofta att skapa en stödjande och öppnare hållning från föräldrarnas sida. Utvecklingen i den riktningen kan vi se när
föräldrarna uppmärksammar och svarar på barnens konkreta dagliga behov och
när föräldrarna gör det möjligt för barnet att ”leva i nuet” och låter dem utveckla
sina talanger och intressen. Förmågan och tillåtelse att skapa relationer till andra
vuxna utanför familjen, t.ex. lärare och annan personal barnet möter, har också
stor betydelse för barnets mående.
Med en god relation som bas kan andra interventioner mer direkt riktade till
familjesystemet och familjekonstellationer följa. I vissa familjer har en relativt
kort insats gett tillräckligt mycket för att få igång en självläkningsprocess.
Terapeuters förhållningssätt – val av behandlingsmodell
Problembeteenden som föräldrar söker hjälp för, kan vara helt nya för både barnet och föräldrarna. Det föräldrarna tar upp är ofta att de inte kan hantera, eller
att de inte förstår, t.ex. mardrömmar, enures, klängighet, rädslor, tillbakadragenhet/aggressivitet, vresighet och alla konflikter som uppstår. Det skapar en särskild oro då föräldrarna inte känner igen sitt barn och inte vet vad som är ett
lämpligt bemötande. När så mycket är nytt och sociala strukturer känns obekanta
förstärker det en känsla av osäkerhet kring vad som är användbart av tidigare
erfarenheter och kunskap man haft som förälder. Föräldraosäkerhet kring för-
96 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
hållningssätt är vanligt och föräldrar berättar hur de ställer sig frågan om vad
som är bäst. Ska de låta bli att reagera, ignorera, vara tillåtande, säga stopp och
nej, bestraffa, eller ska de vara ständigt närvarande, krama och trösta? Hos en del
föräldrar framskymtar en växande distansering och avskärmning som uttryck för
skuld och otillräcklighetskänslor.
Alla symptom måste självklart tas på allvar, men kanske det viktigaste blir att
förklara hur beteenden och problem behöver sättas i samband med hur hela familjen mår. Och att det kommer att förändras över tid med ett förhållningssätt som
bygger på att föräldern försöker förstå och stödja sitt barn/sin ungdom. Valet att
vara aktiv och ha ett psykopedagogiskt förhållningssätt för att skapa en ömsesidig
behandlingsrelation har hos oss på BUP Lunden visats sig fungera bra. Många
svåra lägen dyker naturligtvis upp där vårt terapeutiska förhållningssätt utmanas.
Vi ställs som behandlare inför särskilda utmaningar när vi måste hantera föräldraosäkerhet som leder till att man slår sina barn eller när föräldrar anser att en
auktoritär uppfostringsstil är bra.
Det som är en verklig utmaning är att förmå föräldrar som med självklarhet
använder sig av fysisk bestraffning att sluta slå. Frågan för dem är hur de kan bibehålla sin föräldraauktoritet genom att bara använda ord. Känslan av att inte ”klara
av” sina barn och att inte förmå dem att ”lyda” är svår att hantera och leder ofta till
att man känner sig dålig som förälder. Att våga utsätta sig för att pröva andra förhållningssätt bygger till stor del på om det vuxit fram en tillit till oss som behandlare. När man samgår med föräldrarna kring en gemensam problembeskrivning
där barnets besvärliga beteende diskuteras ingående, brukar arbetet med att hitta
ett passande bemötande växa fram. Utgångspunkten är att båda parter behöver få
det bättre tillsammans.
En annan utmaning kan vara att lära sig att prata med sitt barn när traditionen
säger att barn inte bör veta. Detta arbete kan ta sin början genom att vi är konkreta
och uppmuntrar barnen att leka och rita. Det skiljer sig ju inte från sedvanligt
arbete med barn på BUP. I bilder och lek visar barnen vad de uppfattat och förstår
och samtidigt kan frågor utvecklas som synliggör vad de undrar över. Med lekinnehållet och teckningar som utgångspunkt kan barnens upplevelser lyftas i samtalen tillsammans med föräldrarna. Det är vanligt att föräldrarnas undvikande att
tala handlar om skuldkänslor. Föräldrarna behöver då få särskilt utrymme att tala
om detta. De enskilda föräldrasamtalen har stor betydelse inte minst för att slippa
avslöja sig inför sina barn. Ofta finns en stor önskan från föräldrar att själva få ta
plats och tala om sina upplevelser, tankar och känslor.
Om vi återknyter till det som tidigare beskrevs, om hur positivt det kan bli att
förenas kring gestaltandet av viktiga händelser, blir detta faktum även motiverande för att förmå föräldrar att gradvis börja ge lite mer information till sina
barn. I föräldrasamtalen kan föräldrar få öva tillsammans med oss behandlare
på hur de ska berätta detaljer kring viktiga händelser som har varit svåra att tala
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 97
om. Timingen är ofta viktig här. Om föräldrar känner sig oroliga och är upptagna med att få ihop världen orkar man inte med den känslomässiga påfrestningen det är att ta emot barnens reaktioner och fortsatta följdfrågor. Föräldrarna
behöver bli bekräftade i att det är svårt samtidigt som vi säger att vi kan återkomma när föräldern mår bättre. Erfarenhet från arbetet med föräldrar visar att
man pendlar mellan att inte orka med det smärtsamma man påminns om till att
glädjas åt att vara aktiv i berättandet tillsammans med sina barn.
När familjen är samlad i samtalsrummet blir familjens interaktion och kommunikationsmönster synliga. Hypoteser om hur det fungerar hemma tar form
hos oss behandlare och vi börjar fundera över hur man tillsammans ska hitta
en inriktning i behandlingskontakten. Genom att undersöka föräldrarnas önskningar om hjälp och de behandlingstankar som skapats utifrån våra observationer
formuleras en behandlingsplan. Behandlingsplanen kan vara en gemensam formulering som kan uttryckas i en enkel fråga, t.ex. ”Hur ska vi få Mohammed att
börja lyssna bättre? ”
För att hjälpa föräldrar och barn i sitt samspel har det visat sig att de direkta
interventionerna är mest verksamma eftersom det blir tydligt och konkret vad
både behandlaren och föräldrarna känner, tänker och gör. Vi har också god
erfarenhet av att fungera som modeller och låta föräldrar pröva på att ändra sitt
föräldrabeteende. Familjearbetet som just beskrivits skiljer sig inte från annat
interaktionsinriktat behandlingsarbete som bedrivs med familjer som söker hjälp
inom BUP.
Vår erfarenhet är att förmågan att möta barnens behov i nuet ofta hänger
ihop med det anknytningsmönster som finns i familjen. Många gånger kan det
framträda ganska tydligt och kan tolkas som ett huvudskäl till barnens problem,
även om bakgrunden initialt uppfattades handla om att tillvaron är eller har
varit extremt stressande. En konsekvens av detta är att samspelsbehandling som
behandlingsmetod är lämpligt i många familjer, om bara de sociala och psykologiska förutsättningarna finns för den typen av insats. BOF och tejping är värdefulla metoder liksom andra systemiskt inriktade metoder. Vår erfarenhet är att
det går utmärkt att använda tolk i BOF- lek även om den språkliga kommunikationen delvis går förlorad.
Inriktningen i behandlingsarbetet med familjerna på BUP Lunden kan sammanfattas i följande punkter:
För att föräldrar ska kunna återta sitt föräldraansvar blir behandlingsinriktningen att återupprätta och stärka föräldraskapet.
En förutsättning för en positiv utveckling är att barnen/ungdomarna kan
känna trygghet och säkerhet. Ett sätt att hjälpa familjen med detta är att
föräldrar och barn tillsammans skapar en gemensam historia. Att förstå sin
98 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
historia skapar trygghet då förståelsen av sammanhangen kan göra tillvaron
begriplig.
I den omvälvande tid och under den stress familjen levt har barnens egna
behov tappats bort. Vi bidrar då med att synliggöra barnen och barnens
behov och ge råd kring ett förändrat förhållningssätt så att behoven kan till­
godoses.
Ett bekräftande, stödjande och hållande förhållningssätt från behandlarhåll
är särskilt viktigt. Ovissheten under asyltiden påverkar förändringskapaciteten
och under lång tid ligger fokus på att finna fungerande strukturer och rutiner.
Motivationen att reflektera djupare kring sina barn och sig själv kan därför
vara nedsatt. Samtal kring familjens organisation och interventioner kring
kommunikationsmönster kan vara till hjälp för vissa, men blir ofta viktigare
när familjens liv stabiliserats.
Fallbeskrivning
Ruslan och mamma Zara
Livssituationen för mamma Zara och hennes son Ruslan blir inte stabil under hela
behandlingstiden. Trots det var det möjligt att genomföra en bearbetande behandlingsinsats. Det fanns en traumahistoria som initialt var mammans och remittentens skäl till att söka sig till BUP Lunden. Under behandlingskontakten samtalar
vi via tolk som deltar vid alla behandlingstillfällen. Mor och son flyttade vid två
tillfällen under behandlingstiden och Ruslan bytte därmed förskola vid två tillfällen. Mammans uppfattning om sin livssituation var dock att det ändå fungerade
hyggligt. Hon anpassade sig efter rådande omständigheter och tyckte sig kunna
hantera dessa förändringar. Att familjen är asylsökande blir inte en fråga som
hamnar i fokus förrän efter lång tid, då det blir tal om ett intyg efter ett andra
överklagande av avslag på asylansökan.
Mor och son är alltså asylsökande och kommer från ett land i Östeuropa. Pappans vistelseort är okänd. Innan de reste till Sverige levde föräldrarna separerade.
Familjen tillhör en folkgupp som blivit trakasserad och förföljd i många länder.
Enligt mammans berättelse var anledningen till migrationen att familjen hotats
vid ett flertal tillfällen i sitt hem av män som kom på natten och var mycket hotfulla
och skrämde Ruslan.
Den första tiden i Sverige bodde de i en landsortskommun och Zara var enligt sin
berättelse mycket deprimerad under stora delar av denna tid. De var båda infektionskänsliga och ofta sjuka. Efter ankomsten till Stockholm började de må bättre.
Ruslan är 2½ år när de kommer till Sverige och tre år när behandlingskontakten
inleds. I det första samtalet berättar mamma att Ruslan har stora sömnsvårigheter. Han vaknar flera gånger per natt och kommer inte till ro. Hon låter honom gå
upp och följer honom runt i lägenheten samtidigt som han gråter och skriker. På
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 99
dagtid är han ofta gnällig och rastlös. Det är svårt att hålla Ruslan inomhus och
mamma säger att hon tvingas gå ut och promenera med honom. Hon beskriver
vidare att Ruslan inte kan skiljas från henne och att det är en kamp att lämna på
dagis då Ruslan gråter otröstligt. När hon hämtar vill han däremot inte gå hem.
Mammans upplevelse visar sig stämma med det som blir synligt när de kommer
in i samtalsrummet. Ruslan är gnällig och klängig, eller så ger han sig i väg och vill
inte stanna i rummet. Mamma är handfallen och följer sin son. All sömnbrist har
lett till att mamman är helt utmattad, vilket gör att hon blir otydlig och inte orkar
sätta gränser. Det finns mycket liten kontakt och dialog dem emellan och Ruslan
använder få ord. I kontakt med behandlaren är Ruslan undvikande och fortsätter
att dra i mammas kläder för att få uppmärksamhet när hon tilltalar honom.
Efter att ha träffat mamma och Ruslan vid två tillfällen har behandlaren en
hypotes om vad som behöver vara centralt i behandlingskontakten. Mammans
”frånvaro” när hon var deprimerad har haft stor betydelse för att Ruslans otrygghet och ett ambivalent anknytningsbeteende har utvecklats. Behandlaren undrar
om det kan ha funnits svårigheter i kontakten tidigare, även om mamma säger att
Ruslan var harmonisk innan de kom till Sverige. I beskrivningen av sin son framställer modern Ruslan som att han är obegriplig, ”kanske sjuk” och så olik sin äldre
bror som var lättsam och tydlig. Brodern lever med morföräldrarna i hemlandet.
Det som oroar mamma Zara mest är att Ruslan inte pratar och är helt ointresserad av andra än mamma. Eftersom Ruslan går i förskola blir det extra svårt då
han inte vill vara med andra barn.
Betydelsen av de traumatiska upplevelserna i hemlandet är svårt att bedöma,
men ett antagande blir att det inte i första hand är viktigast för att förstå och
hjälpa Ruslan och hans mamma. Det finns en påtaglig bristande anknytningsbrist
mellan mamma och pojke, och slutsatsen blir att behandlingen till att börja med
bör ha en samspelsinriktning.
En första uppgift blir att göra en bedömning av Ruslan genom att som behandlare själv försöka möta honom via lek. I en ordlös lek fångar vår behandlare upp
Ruslans intresse för att köra med ett par bilar, upp och ner för en soffa. Under
denna lek visar det sig att han inte förstår turtagning. Leken sker på Ruslans villkor med total följsamhet från behandlarens sida. Men han visar en nyfikenhet och
ett intresse för leken som är positivt. Mamma noterar detta och säger att hon aldrig lekt med Ruslan. Ett par besök inriktas på att skapa lekstunder med Ruslan
där mamma uppmuntras att leda honom och bekräfta med ord vad de gör tillsammans.
Efter detta lektillfälle kommer nästa samtal handla om nattsömnen. Behandlaren ger råd om hur Zara kan göra när Ruslan vaknar på natten och vill gå upp ur
sängen. Mamma får förslag på att hjälpa honom stanna i sängen när han vaknar
och att mamma ska sitta vid sängkanten, lugna honom, ta honom i famnen och
sjunga, inte hämta något eller låta honom resa sig och gå iväg. Ruslan svarar posi-
100 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
tivt på det nya bemötandet. Vår tolkning till mamma är att Ruslan behöver mer
närkontakt vilket är begripligt för henne. De lekstunder dagtid som har rekommenderats försöker mamma också påbörja. En tydlig förbättring efter några
besök gör att Zara vill avsluta kontakten. Hon säger att hon återkommer om hon
känner att hon behöver stöd igen.
Ett halvår senare återkommer Zara och Ruslan. De är fortfarande asyl­sökande.
Ruslan pratar lite mer nu, men har blivit krävande och tjurig. Det är svårt att
komma överens med honom. Han skriker högt och slänger sig på marken på olika
ställen. Ruslan tar alltför lång tid på sig när han ska klä på sig eller göra något och
lyssnar inte, säger mamma. Alla i omgivningen tycker att han uppför sig ”onormalt”, enligt Zara. Även på BVC utmärker han sig då det är omöjligt att få honom
att låta sig vägas.
Mamma blir intresserad av att pröva en BOF behandling för att kunna förstå
vad som händer och att finna nya sätt att förhålla sig till sin pojke. Ruslan har hunnit bli fyra år när vi kommer överens om att starta en BOF behandling.
Det märks tidigt att Ruslan är tveksam till att leka och att han inte tar egna
initiativ. Han bygger upp pallisader runt sitt område i sandlådan. Mamma är inte
lyhörd och uppmärksam på vad Ruslan gör utan börjar ta saker på hans område
och flytta runt. När vi tittar på filmen av leken händer något. Den brist på egna
initiativ mamma klagar över hos Ruslan blir begriplig, eftersom Ruslan inte får
någon positiv uppmuntran eller bekräftelse på det han gör. Det finns en stark vilja
och strävan hos mamma att nå sin pojke och att försöka förändra sitt sätt. Vi kommer fram till att framöver använda få leksaker eftersom Ruslan tydligt blir överväldigad av alltför mycket saker. Mängden djur som han väljer att rasa fram med
omöjliggör t.ex. ett möte.
Det går bättre och bättre i leken. Zara uppfattar att hon ofta är alldeles för snabb
och ser att de har olika tempo, vilket blir en viktig insikt för henne. Att invänta och
samtidigt vara tydlig med vad som är OK/ inte OK och vad som är bra blir mammans stora utmaning i sitt förhållningssätt. Med hjälp av sin alter ego -docka kan
behandlaren hjälpa mamma att skapa en struktur i leken. De finner varandra i
kurragömmalek och hopptävlingar. Samleken i sandlådan visar sig leda till förändringar i relationen mellan mor och son. Att Zara leker med Ruslan till vardags
och inväntar honom i vardagssituationer börjar minska hans behov av att spjärna
emot och bli ”besvärlig”. Hans häftiga temperament blir inte lika skrämmande för
mamma som lyckas lugna honom utan att behöva hota eller lämna honom ensam.
Det är något helt nytt. Zara berättar att hon börjat komma ihåg gamla barnvisor
hon sjöng tidigare. Vi ser en glädje växa fram mellan Ruslan och mamma. När vi
ses på det näst sista samtalet berättar Zara stolt vilka kloka saker Ruslan sagt. Det
är en helt annan son hon nu beskriver.
När längtan efter andra viktiga personer, som mormor och pappa, dyker upp i
leken kan de mötas kring detta, eftersom de dagliga konflikterna inte tar lika stor
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 101
plats. Hotet om att inte få stanna i Sverige börjar nu dominera i samtalen. Vårt
bidrag blir ett intyg till Migrationsverket. Med den erfarenhet som finns kring asylskäl är vi tydliga och säger till Zara att intyget sannolikt inte kommer ha någon
betydelse för beslutet, vilket också blir fallet. De får avslag en andra gång och
kontakten med BUP får nu karaktären av stöd en tid framåt för att upprätthålla
det som förbättrats och förändrats mellan Zara och Ruslan. Vi avslutar då Zara
bestämt sig för att ta ett arbete som har långa arbetspass och gör besök på BUP
omöjliga.
Vi kan konstatera att även om vi inte kunde göra en riktig avslutning fick
Zara och Ruslan en helt annan grund att stå på. Vad som än händer i framtiden
i deras liv så finns en betydligt mycket bättre mor-barn- relation som gör att
det finns helt andra förutsättningar för Zara och Ruslan att klara nya påfrestningar.
Familjestöd vid oro kring avslag
För de föräldrar som har förmåga att fokusera på föräldrarollen och föräldrafunktionen är det, som i exemplet ovan, möjligt att ge gott om utrymme för att arbeta
med inbördes relationer. Även om livssituationen kan vara svår är det viktig att
inte slentrianmässigt tänka att det inte går att arbeta med de problem som är tydliga. Självklart finns det familjer där avslaget på asylansökan påverkar så pass att
det inte blir möjligt med den typen av behandlingsinsats som beskrivits. Familjestödet blir då något annat. Den existentiella frågan om att få eller inte få stanna tar
all energi. Hur man på ett meningsfullt sätt kan utforma behandlingsarbetet och
vilket förhållningssätt som är lämpligt vid avslagskris beskrevs i tidigare kapitel.
Familjestöd vid förluster
Under migrationens olika faser är förluster av olika slag ett tema. Det som beskrevs
tidigare i kapitlet handlade om förluster av socialt, kulturellt och ekonomiskt
kapital. Många av våra familjer har förutom dessa förluster även förlorat nära och
kära som försvunnit, dött eller dödats. Har man förlorat en älskad familjemedlem
i samband med migrationen kommer detta att prägla familjelivet och får för en
del stora konsekvenser för anpassningen till det nya landet. Det kan framkomma
efterhand att det inte har funnits utrymme för att bearbeta en sorg eller att det
kan ha varit så smärtsamt att sorgen blivit förlamande och att man fastnat vid
en fixering av den avlidne. Får vi en känsla av att det finns en icke omtalad sorg i
familjen behöver detta lyftas. Med stor känslighet får vi närma oss sorgen så att
den kan få ett öppet uttryck och utrymme.
Familjer kan också vara splittrade när någon eller några familjemedlemmar
lever i ett annat land. Föräldrar och barn kan vara upptagna av känslor av längtan
och oro och reagera på skiftande sätt. Oro, saknad och sorg kännetecknas ofta
av en tung stämning i familjen och det kan finnas hänsynstagande inom familjen
102 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
som gör att det är ett svårt ämne att beröra. Trots det motstånd som kan finnas, så
är det betydelsefullt att på ett generellt sätt förklara hur sorg och saknad får stor
inverkan på barnens psykiska mående om de måste tränga undan sina känslor
och tankar.
Familjer som har traumatiska erfarenheter
Bland de familjer som kommer till BUP Lunden har en del varit utsatta för fasanfulla upplevelser. En del kan återhämta sig och påverkas inte i så hög grad medan
upplevelserna för andra har varit så överväldigande att det inte varit möjligt att
undgå att olika symptom utvecklats. Hur man klarar att fortsätta sina liv är en stor
utmaning för familjerna. Att hjälpa dessa familjer blir också en stor utmaning för
oss behandlare. Hur vi ska förstå de processer som verkar för en återhämtning
och möjliggör bearbetning är ett stort kunskapsområde. Vi tar hela tiden till oss
av nya teorier kring förhållningssätt och syn på behandling som känns relevanta
och försöker lära oss metoder och arbetssätt som är verksamma.
Konceptet resilience (motståndskraft), och familjers coping-strategier är en
inriktning som mer och mer fått en framträdande roll inom traumaforskningen
och som har kommit att få stor betydelse för oss på BUP Lunden i vår syn på
traumabehandling. Med ett salutogent tänkande som grundhållning lägger vi
tonvikten på att finna fungerande återhämtningsstrategier och där svaret på vad
som fungerar oftast kommer från familjerna själva. De familjer med traumatiska
erfarenheter som vi lärt känna har utvecklat förmågan att återhämta sig på flera
skilda sätt. Det gäller för oss som behandlare att ha ögonen öppna för familjens
och de enskilda familjemedlemmarnas kompetens och positiva egenskaper. Förmågor kan lätt skymmas av en stark förtvivlan och när det finns en tendens att
fastna i ständigt återberättande av alla förluster. Det är kanske just då vi kan
hjälpa familjen genom att förmedla att vi är tillgängliga att ge tid, våga stanna upp
och vara vittne. Och sedan försöka hjälpa föräldrar att våga vara öppna för nya
perspektiv och möjligheter.
I många traumatiserade familjer har vi märkt att det ofta finns en stark önskan
att skydda varandra från ytterligare belastning. Föräldrarna vill skydda sina barn
från att tänka på de svåra upplevelserna genom att inte prata om det som hänt.
Barnen vill skydda föräldrarna för att det blir så jobbigt när mamma och pappa
blir ledsna. På så sätt finns ofta en tyst överenskommelse att tiga om de traumatiserande händelserna. I den tystnaden bär var och en ensam sina smärtsamma
minnen. Tystnaden kan även handla om skuld och konkurrens om vems lidande
som är störst.
Är undvikandet en reaktion utifrån traumatiska upplevelser behöver det bemötas utifrån bedömningen att det är ett posttraumatiskt stressymptom. Berättandet
kring de händelser man varit med om får komma i den takt föräldrar och barn
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 103
orkar berätta. Vi vet genom erfarenhet, och en hel del forskning, att återhämtning
efter traumaupplevelser går bättre om barn får dela sina tankar och känslor med
sina föräldrar. På ett varsamt sätt förmedlar vi detta till föräldrarna att fundera
över så att de kan börja vänja sig vid tanken på att gå emot sin första impuls att
stoppa samtal om svåra minnen. I samband med påminnelserna kring traumatiska händelser aktiveras ångest och oro. Då kan vi introducera avslappnings- och
djupandningsövningar som minskar symptomen, så att det går att orka med att
tänka på vad man varit med om.
Bedömning av familjens kapacitet för behandling
En familjs kapacitet att samverka i behandling är beroende av olika faktorer. Dessa
är viktiga att analysera för att finna rätt nivå på våra behandlingsmål. I vårt bedömningsarbete inför behandlingsupplägg reflekterar vi bland annat över:
1. Öppenheten
Hur öppen är familjen för stöd och hjälp? Graden av öppenhet kan visa sig på
det sättet som familjemedlemmarna tillåts ha egna behov och upplevelser som
skiljer sig från de övriga. I en familj med en tät insnärjd dynamik brukar olikhet
tystas ner. Vi är uppmärksamma på hur t.ex. ett barn kan uttrycka egna önskemål
och om det då samtidigt får vara en självklar del av familjen. Vi märker även hur
öppen familjen är på det sätt problemen presenteras och hur man beskriver möjligheten att lösa problem i familjen. En annan fråga är hur barnet/ungdomen ses
i förhållande till familjegruppen. Det blir en viktig indikator på hur behandlingen
kan utformas.
2. Flexibilitet
Familjens flexibilitet och benägenhet till förändring är en annan faktor. Hur kan
vi förstå familjens förmåga att balansera behovet av en stark sammanhållning
med förmågan att förändra förhållningssättet och pröva något nytt, och därmed
rubba den homeostas som råder? Dominerar rädslan?
3. Kommunikation
Familjekommunikationen är den tredje och mycket centrala faktorn för behandlingsarbetet. Hur samtalar man i familjen om gemensamma upplevelser och förväntningar? Kan man vara öppen och empatisk i förhållande till varandra? Finns
ett ömsesidigt utbyte och kan man lyssna på varandra?
4. Världsbild
Familjens världsbild, hur man uppfattar sin situation och den stress man lever
med har stor betydelse för hur de traumatiska upplevelserna påverkar familjen.
Detta kommer till uttryck i hur man talar om sina upplevelser.
104 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Förändrad familjedynamik
Vad är det då vi ser hos familjer där någon eller fler är traumatiserade? Om vi
utgår från att kommunikationen är tydligt påverkad kommer det otvetydigt visa
sig i en förändrad familjedynamik som uttrycks tidigt. ”Vi bara bråkar med varandra, det är så mycket skrik hemma nu för tiden”. PTSD symptom hos en individ i familjen påverkar hela familjen och innebär risker för hela familjesystemet,
vilket vi brukar få syn på ganska tidigt i kontakten.
Det vi lagt märke till är att föräldra - barnhierarkin ofta påverkas. I en fungerande familj är det klara generationsgränser. Föräldrarna beskriver familjens
situation och planer. Barnens åsikter och kompetens tas till vara. Föräldrarna
markerar ramarna även i samtalet. Hos sammanhållna föräldrar finns ett empatiskt lyssnande. Det finns en omsorgsfull hållning till barnen. Man kan leva sig in i
barnets situation, traumahistoria, sorg, smärta, ångest och vrede. Det går att dela
det som är roligt och meningsfullt. Föräldrarna uppfattar och tillgodoser grundläggande behov och ger närhet, kontinuitet, trygghet och gränssättning.
Om föräldrarna sviktar kan man se en föräldra-barn koalition. Detta blir märkbart hos många av de familjer som vänder sig till oss på BUP Lunden. Då definierar föräldrar i stort planer och mål fortfarande. Vi kan se en något försvagad
auktoritet p.g.a. språkförbistringar eller en förälders egen kris. Ofta får ett barn
en förhöjd maktställning. Barnet blir t.ex. utsedd till språkrör utan att ställningen
i familjen förändrats nämnvärt.
Är föräldern mer traumatiserad kan man uppfatta en försämrad förmåga på
alla plan. Livet blir mer oberäkneligt för barnen. Det kan finnas viss förmåga att
lyssna och ta emot barnens traumahistoria, men barnens minnen bagatelliseras.
Det blir svårt att ”berätta lagom”. Viktiga meningsbärande delar undviks. Ibland
överbelastas barnen med föräldrarnas berättelser. Omsorgsförmågan påverkas
självklart också. En tendens till ett överdrivet stöd t.ex. i skolan och förskolan är
vanligt. Föräldern har svårt att lämna och hämta och vill gärna stanna kvar. Vid
sjukdom eller minsta åkomma blir omvårdnaden också överdriven. Å andra sidan
visas alltför lite stöd vid ängslan att gå till skolan eller när det finns behov av tröst
och omsorg. I samtalsrummet kan man uppleva att föräldrar förlorar sitt vakande
öga över barnen och lämnar över till oss behandlare att ta hand om barnen.
En svårare grad av omsorgsbrist blir tydligt när ett barnstyre blir synligt. Då
är generationsgränserna utsuddade. Ingen förälder har en överordnad position.
Familjens planer och mål definieras av barnen. Barnet är språkrör och får även
rollen som den som har ansvar för att ge ett känslomässigt stöd till föräldrarna.
I samtalsrummet agerar barnet/barnen självklart och självsvåldigt. På motsvarande sätt som föräldra-barn relationen kommer till uttryck kan man även lägga
märke till hur föräldrarnas härbärgeringsförmåga ser ut.
Är effekterna av de traumatiserande upplevelserna riktigt svåra blir även följderna för barnen och familjen allvarligare. Här kan man tala om direkt psykisk
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 105
ohälsa hos föräldrarna. Detta märks då föräldrar visar en påtagligt liten förmåga
att lyssna och verkar oempatiska. Barnens minnesbilder och berättelser stoppas,
bagatelliseras eller misstolkas. Föräldrarna är inte beredda att koppla barnens
symptom till tidigare upplevelser. Föräldrarna förmår inte berätta sin egen historia eller så får barnen leva med ett ständigt berättande. Upplevelserna är så starka
att föräldrarna helt absorberas av sin egen traumatisering. I dessa familjer råder
en allvarlig omsorgssvikt som får direkta konsekvenser för behandlingsupplägget
som beskrivs vidare i nästa avsnitt.
Behov av nätverksarbete
Hur vi lägger upp traumabehandlingen handlar till stor del om vad vi kommit
fram till i bedömningen av familjens mest akuta behov och hur vi har bedömt
föräldrarnas omsorgsförmåga.
Vår erfarenhet är att när familjen kämpar för att inte splittras av allt lidande
blir bristen på socialt stöd en allvarlig riskfaktor både för de vuxnas hälsa och för
barnen och ungdomarna. Det kanske aldrig har existerat ett socialt nätverk runt
familjen vilket vi beskrev inledningsvis. Är familjen traumatiserad förmår man än
mindre bygga upp något eget nätverk och misären blir än tydligare. Reaktionerna
hos en familjemedlem och övriga familjemedlemmar blir ofta samman­flätade
med varandra i en cirkulär process där familjen till slut inte kan se vad som pågår.
Det krävs då personer utanför familjesystemet för att ge familjen en chans att ta
sig ur sitt lidande.
Konsekvensen av det stora behov av stöd som finns är att behandlingsarbete
med traumatiserade familjer nästan alltid innebär att vi i något skede behöver
samverka med socialtjänsten. Vi vet att ett bra socialt stöd, inom det privata nätverket och i ett professionellt nätverk, kan ge en oumbärlig avlastning. Med en
avlastning kan det bli möjligt att mobilisera familjens egna resurser och kompetens för att hantera alla traumatiska stressreaktioner. Det blir också möjligt att
engagera sig i en mer bearbetande behandling.
Mulitmodal traumabehandling
I behandling av patienter med PTSD, eller med tydliga PTS-symptom, är syftet
att med olika metoder integrera det främmande, oacceptabla, hemska och oförståeliga. Under behandlingens gång måste de försvar som först haft en skyddande
effekt, t.ex. undvikande, överges så att de traumatiska upplevelserna blir tillgängliga för bearbetning och på så sätt möjliga att integreras. För att lyckas med det
behövs en allsidig multimodal behandling. Det innebär att behandlingen kommer
att innehålla flera delar:
Psykopedagogiska delar
Information till barnet/ tonåringen och föräldrarna kring symptom, kliniskt
förlopp och behandlingsmöjligheter ges. Hela familjen får förklaringar till
106 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
sina reaktioner och får veta vilka reaktioner som är normala efter upplevda
trauman. Information och kunskap ges för att öka känslan av begriplighet och
hanterbarhet.
Symptomlindrande strategier kan prövas när viss stabilitet har uppnåtts.
Våra patienter får då lära sig använda olika tekniker mot ångest och stress i
samband med samtal om traumat.
Psykosocialt stöd och nätverksarbete
Här kan det handla om att aktivera dels socialtjänst, dels andra aktörer. Även
som behandlare kan det vara viktigt att samverka och vara delaktig i barnens /
ungdomarnas egen livsmiljö som skola och förskola.
Traumafokus barn och tonårsterapi
I en traumafokuserad terapi ryms de psykopedagogiska delarna som en första
del. Därefter följer en exponeringsfas där traumaupplevelser gås igenom i
detalj. Medvetenhet, färdigheter och kommunikation hos både barnet/ ungdomen och föräldrarna stärks under avslutningen.
Traumafokuserad föräldraterapi
Denna behandling innebär att traumats känslomässiga påverkan på föräldrarna utforskas och bearbetas. Samtalen inriktas på att:
– identifiera och arbeta för att förändra t.ex. skuldkänslor eller andra känslor
som förläggs hos antingen föräldrar eller barn/ungdomar
– diskutera ett bra bemötande och stöd så att föräldrabeteendet utvecklas
gentemot det traumatiserade barnet/ungdomen
– göra interventioner som innehåller föräldraträning; lära föräldrar att handskas med icke -adekvata beteenden hos barnet
Traumabehandlingen kan indelas i tre faser: nutidsfokus, dåtidsfokus och
framtidsfokus.
Nutidsfokus
1. Stabilisering - Att uppnå en känsla av trygghet
Behandlingsarbetets fokus i denna fas är att återfå en viss känsla av kontroll över
sin situation och person (tryggt hem, familj och- mikrosocial miljö).
Stabiliserande insatser utgörs av psykopedagogiska interventioner och till
viss del av medicinering. Denna del av behandlingen kan vara långvarig. Dels på
grund av föräldrarnas svårigheter och dels för att livssituationen kan vara så komplex och kaotisk. De psykopedagogiska interventionerna handlar huvudsakligen
om att normalisera reaktioner efter traumatiska händelser och stötta olika sätt
att hantera PTSD-symptom. Symptomlindring och förmåga till kontroll av t.ex.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 107
påträngande minnesbilder lärs ut via avslappning, andning och visualiseringsövningar. En annan central del i stabiliseringen och en förutsättning för traumabearbetning är att barnet/ungdomen blivit medveten om och kan reglera sina affekter. Även den förändrade självbilden behöver återupprättas och bli mer positiv
genom realitetsanpassning.
Erfarenheter från traumabehandling visar att det finns två diken att falla i. Det
ena är att alltför länge stanna i stabiliseringsfasen och därmed inte fördjupa sig
i de traumatiska upplevelserna. Det andra är att för snabbt gå in på traumatiska
händelser innan stabiliseringen är etablerad.
Dåtidsfokus
2. Traumabearbetning
Traumafokuserad behandling betyder att innehållet under samtalen riktas till
ett direkt utforskande av traumat och förändring av felaktiga attributioner kring
traumat. Upplevelser bearbetas genom en detaljerad genomgång av alla sinnesupplevelser och tankar under den pågående traumatiska händelsen. Föräldrar
behöver vara delaktiga och hjälpa till i behandlingen. Under denna fas pågår en
normalisering parallellt med att traumatiska upplevelser bearbetas. En hel traumahistoria skapas. Innehållet under behandlingstillfällena överlappar ofta och
går i varandra.
För många barn, ungdomar och föräldrar - hur förvånande det än verkar - blir
traumabearbetandet en relativt kort del i behandlingen i förhållande till allt som
sker under stabiliseringstiden.
Framtidsfokus
3. Konsolidering - Att återgå till ett normalt liv
En förutsättning för denna fas är att det tidigare arbetet har lett till en normalisering och att hanterandet av traumasymptom har stabiliserats. I konsolideringsfasen ska de nyvunna förmågorna integreras och inriktningen blir att planera framåt. I fokus är nu aktiviteter i barnets/ungdomens vardagsverklighet.
Det förekommer fortfarande återkommande fysiologiska och psykiska symtom på
överspändhet som ofta håller i sig. Men traumat är i stort sett övervunnet och det
går att blicka framåt med större tillförsikt och även göra upp framtidsplaner.
Att avsluta en traumabehandling
När avslutar man en traumabehandling? För många blir ett trauma aldrig helt
färdigbehandlat eftersom både kropp och själ kommer att förbli extra sårbara för
vissa situationer. Målet är som beskrivits tidigare att hjälpa barnet/ungdomen att
gå från att ha varit dominerad och jagad av det förflutna till att kunna vara mer i
nuet och att använda sin fulla potential. Med detta betraktelsesätt kan ett trauma
ses som färdigbehandlat när familjen tillsammans fått så pass mycket hjälp att
det blivit möjligt:
108 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
1. för barnet att klara att hantera känslor som är förknippade med de traumatiska minnena
2. för barnet att kontrollera minnena i stället för att de styr barnet
3. för den traumatiska händelsen att få en berättande form och därmed ha
omvandlats till en sammanhängande historia med början, mitt och slut
4. för självkänslan hos barnet att bli reparerad
5. för viktiga relationer att ha etablerats på nytt
6. för barnet att ha utvecklat ett system av mening och tolkningar där traumat
finns inkorporerat
7. att reaktioner på fysiologiska symptom är inom rimliga gränser
8. för familjen att mobilisera sina resurser och använda dem vid andra tänkbara
krissituationer.
Fallbeskrivning:
Lara 15 år med familj
Lara och hennes föräldrar kommer till BUP Lunden efter en remiss från en flyktingsekreterare. Lara har två yngre syskon, pappan kom till Sverige före den övriga
familjen. Familjen flydde från hemlandet eftersom den varit utsatt för allvarliga
hotelser och bevittnat våld. Laras värsta upplevelse var att ha bevittnat ett brutalt
mord på en nära klasskamrat. Denna traumatiska händelse, och den skräck det var
att leva i närheten av allt våld, gav upphov till kraftiga PTSD-symptom hos Lara.
Familjen tar kontakt med BUP för att hela familjen är i upplösning eftersom de aldrig kan sova och inte vågar lämna Lara utan konstant uppsikt.
Familjen bor i ett rum som de hyr hos en familj. Lara kan inte sova när lamporna är släckta, hon vaknar flera gånger per natt med fasansfulla drömmar och
skriker så att alla väcks. Lara tycker sig höra sin vän ropa att Lara ska komma till
henne. Familjen befinner sig i ett akut krisläge då de för tredje gången kommer att
bli vräkta för att Lara är så störande.
När Lara i samtalsrummet på mottagningen uppmanas att rita någon aspekt av
det hon tänker på ritar hon kors och gravar, en med hennes eget namn på. Lara är
ytterst fåordig, men kan säga att det är bäst för alla att hon dör eftersom hon är
till ett sådant besvär. Föräldrarna är förtvivlade. Redan i hemlandet gjorde hon ett
suicidförsök med tabletter.
Två behandlare engageras i ärendet. Att minska den psykosociala påfrestningen måste enligt vår bedömning bli prioritet nummer ett. Vi försöker hjälpa till
med bostadsfrågan genom att kontakta familjens invandrarsekreterare och skriva
intyg.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 109
Efter två samtal med familjen överenskommer vi om en läkarbedömning för
att diskutera medicinering. Då medicinen satts in blir det långsamt lugnare. Lara
börjar sova på nätterna och det blir möjligt för samtliga familjemedlemmarna att
sova.
Föräldrarna är resursstarka även om de är hårt ansträngda av livsvillkoren.
De är hjälpsökande och kan kommunicera med oss kring de stora problem de har i
parrelationen och inom familjen.
Ett snabbt besked från kommunen ger hopp om att de inom en snar framtid ska
erbjudas en lägenhet. Vi gör bedömningen att vi behöver arbeta på bred front och
ha en integrativ hållning som innehåller individuella samtal med Lara, parsamtal
med föräldrar samt gemensamma familjesamtal. En terapeut träffar Lara individuellt, en terapeut träffar föräldrar och båda terapeuter träffar hela familjen.
De inledande samtalen är psykopedagogiska kring PTSD och hur stress påverkar alla familjemedlemmar. Skuldfrågan kring varför familjen skulle komma till
Sverige diskuteras. Pappan bär på mycket skuld över att familjen tvingades fly
och att livet inte blivit som han lovat. Som en konsekvens av detta tar han ett stort
ansvar för Lara, till den grad att han följer minsta vink från henne. Familjesystemet är inriktat på att Lara inte ska störas eller bli störd. Hon ska även skyddas
från sig själv. Syskonen får alltid stå tillbaka hemma om det är något Lara önskar.
Detta leder självklart till konflikter mellan syskonen och mellan syskonen och föräldrarna.
I kontakten med föräldrarna framkommer hur nära en skilsmässa de är.
Mamman tycker att pappan ger efter alldeles för mycket för Lara och hon upplever att hon får rollen som den stränga, som den om ” inte förstår”. Båda har
en god förståelse för Lara, kan vi konstatera i föräldrasamtalen men pappans
skuldkänslor för att livet inte blev bättre här i Sverige, som han lovat, förblindar.
En viktig aspekt är att Lara alltid varit pappas lilla prinsessa och ett centralt
behandlingsmål blir att föräldrarna kommer fram till en gemensam hållning i
förhållande till Lara.
Lara har svårt att uttrycka tankar och känslor. Undvikandet av allt som påminner om traumat är påtagligt och är ett tydligt PTSD-symptom. Den behandlare
Lara träffar behöver vara extra följsam då Lara lätt får ångest i samtalsrummet.
De börjar göra promenader istället för att sitta inomhus. Lara hör röster som
behandlaren försöker hjälpa henne med genom att klargöra vem rösterna tillhör,
vad de säger och nästa steg hur Lara själv kan bemöta dem. Laras tillvaro präglas av rädslor. Hon är rädd att komma nära nya kamrater och att bli vän med
någon. Ett magiskt tänkande styr henne som gör att hon tror något kan hända den
hon kommer nära. Det finns även inslag som kan tolkas som en rädsla att ”vara
otrogen” mot sin kära klasskamrat om någon annan skulle få bli betydelsefull. I
samtalen och samvaron med behandlaren växer en trygghet fram. Föräldrarnas
uppmuntran och stöd hjälper Lara. Tankarna på att börja bry sig om sin miljö
110 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
utvecklas efterhand. Hon inreder sitt egna nya rum fint, börjar intressera sig för
fina kläder m.m. Skolan och kamraters intresse av henne gör att hon lockas ut ur
sitt mörka hål. Livet börjar ta form igen. Bilder på gravar har övergått till ljusare
naturbilder eller bilder med färgen från den etniska gruppens flagga. Men fortfarande är traumat inte talbart. Lara har två kuvert som behandlaren och Lara
utformat, en med lappar med ämnen hon kan tala om och en med ämnen hon inte
vill tala om. Det ena kuvertet öppnas inte. Utvecklingen går framåt och Lara blir
öppnare och gladare. Hon får kompisar som träffas regelbundet och hon kommer
mer och mer in i skolarbetet.
Besökstiderna på BUP krockar med skolan. Föräldrarna vill inte trycka på och
övertala Lara att komma till BUP när hon börjar uttrycka missnöje över att behöva
lämna skolan och lektioner. Ett par avslutande samtal hinns med innan kontakten
avslutas. Från vårt håll tycker vi det är synd, men Lara mår i alla fall så mycket
bättre och föräldrarna är optimistiska. Föräldrarna betonar att om det blir problem igen kommer de att höra av sig.
Under denna behandlingsomgång var det inte möjligt att ha en traumafokuserad behandling. Stabiliseringsarbetet var i fokus och en förändring och utveckling
av Laras sociala förmåga blev resultatet. På många sätt hade livskvaliteten blivit
så mycket bättre att familjen var nöjd med behandlingsresultatet. En trygg och
tillitsfull kontakt etablerades som gjorde det möjligt för föräldrarna att söka hjälp
igen då det på nytt blev stora problem i familjen.
Familjen återkommer ett år senare. Lara mår nu mycket dåligt och familjen är
i upplösning. Hon har blivit retraumatiserad efter att hennes älskade morfar, stöttepelare i familjen, blivit mördad. Lara har också börjat i en ny skola och upplever
att kravnivån blivit för hög. Detta har i sin tur resulterat i ett mycket försämrat
självförtroende och ett stort motstånd mot att gå till skolan hos Lara. Åter har vi
en flicka som inte umgås med andra, sitter fast i föräldrarnas knä och är ytterst
rädd för att vara ensam. En stor skillnad är att den verbala förmågan är påtagligt
mycket bättre än vid den förra kontakten med oss.
Upplägget den här gången blir att från början inkludera skolan och samverka
med skolans personal. I familjen behöver alla familjemedlemmar finna strategier
att hjälpa Lara möta sina rädslor och inte ta över ansvaret och skydda henne. Konsekvensen av det har varit att alla blivit frustrerade och arga. Fokus kommer att
ligga på hur reaktionerna på traumat sätter sina spår i Laras tankar och i fysiologiska fenomen. Lara behöver lära sig bemästra tankar och känslor och hitta strategier att möta sina impulser till undvikanden och istället möta sina rädslor. En
väsentlig och essentiell del blir hur det går att lyckas motivera Lara att våga öppna
upp för en traumafokuserad behandling.
I samtal med föräldrarna och Lara, säger Lara att hon vill börja prata om sina
hemska upplevelser med sin behandlare på BUP. Föräldrarna fortsätter i sina samtal arbeta kring familjens sätt att undvika att tala om det som är svårt och hur man
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 111
tänker och känner. Det blir uppenbart att Lara har skapat sig en alldeles särskild
roll i familjen, vilken är svår att släppa.
Föräldrarna lär sig att frustrera Lara i små steg och att inte ställa upp på hennes oro som haft som effekt att faror bekräftas. Behandlingsprocessen pågår på fler
plan och tar lång tid, men med små steg sker en förbättring så att familjens rädslor
börjar avta. Lara har fått hjälp att hantera sina starka affekter, ett narrativ skapas där de hemska upplevelserna blir talbara och begripliga. Efterhand förändras
relationerna i familjen och tillvaron kan börja bli mer normal. När behandlingen
avslutas är Lara inte längre rädd att vara ensam hemma. Hon börjar umgås med
kamrater och går i skolan utan oro. Skolans personal är mer uppmärksam på att
Lara inte alltid ber om hjälp och är mera öppna för att ge henne stöd i skolarbetet.
Några avslutande reflektioner
Kan man påstå att barnpsykiatriskt arbete med migrantfamiljer har särskilda
kännetecken? Ja, det anser vi på BUP Lunden. Det finns flera utmärkande drag i
familjearbetet som vi beskrivit.
En startpunkt är medvetenheten och kunskapen om våra familjers särskilda
livsvillkor. Många familjer har levt, och lever, under en extrem stress som påverkat och påverkar på både individ-och familjenivå. Den psykosociala stressen vi får
möta hos familjerna ställer särskilda krav på oss behandlare att vara tydliga och
hjälpsamma med det som står i vår makt att påverka. För barnens förståelse av
familjens livssituation behöver vi medverka till att skapa begripliga sammanhang
i samarbete med föräldrarna.
I vår strävan att förstå och lära känna familjerna har vi särskilt velat poängtera
vikten av att fråga varsamt och vara noga med att motivera varför vi ställer frågor.
Eftersom familjerna oftast talar ett annat språk än de flesta av oss betyder det att
vi måste arbeta med tolk. Det i sig är inget som kräver en speciell kompetens hos
oss behandlare, men det ställer krav på att vara öppen för att samarbeta med en
ny typ av kollega och att vara medveten om att tolken och familjen också får en
egen relation.
Under behandlingsprocessen får vi följa familjer, vars problem och ständiga
stora frustrationer ofta handlar om svårigheter att hantera sin livssituation i Sverige. Förluster av olika slag - allt från mänskliga förluster till det materiella och
kulturella kapital man tidigare haft - försvårar för många att acceptera exiltillvaron.
Tillvaron i exil innebär att börja om på nytt med de resurser och den kapacitet
som man har och som man erövrar efterhand. Förändringsprocesser ställer stora
krav på individen och familjernas förmåga att tillägna sig allt nytt, att anpassa sig
och finna ett tillräckligt bra liv. Tidigare belastning och sårbarhet från hemlandet
kan försvåra acklimatiseringen till det nya landet.
112 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Barnen tar lättare till sig allt det nya och glider in i de samhälleliga sammanhang som erbjuds som förskola, skola, fritids m.m. Hur föräldrarna hanterar sitt
föräldraskap och hur nya och ibland obegripliga krav förvirrar och förminskar
känslan av kompetens har stor betydelse för hur familjelivet gestaltar sig. Vi har
beskrivit hur föräldraosäkerheten uppkommer just därför att man är försvagad
och inte känner sig hemma och att familjedynamiken påverkas som en konsekvens av påfrestningar under migrationsprocessen. Föräldrarnas omsorgsförmåga och härbärgeringsförmåga behöver ses i relation till det faktum att de gått
igenom omskakande förändringar, ibland även traumatiska händelser. Utgångspunkten för många är att man har erfarenheter av ett tidigare fungerande liv. Nu
behöver vi tillsammans återupprätta föräldrarna så att de åter kan vara en trygg
säker bas för sina barn. Att arbeta med familjer i migration innebär också att ha
en särskild beredskap och öppenhet för att möta många olika sätt att tolka och
förstå barns symptom och beteende.
Kulturella och språkliga skillnader är inte det utmärkande för arbetet med migrantfamiljerna. Snarare är de speciella erfarenheter som man har – och får – det
som skapar en särskild väv där behandlingsarbetet behöver vävas in så att det kan
passa den enskilda familjen.
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 113
114 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration
Appendix
Huvudrubrik: Utlåtande avs./ang. XZ
Rubriker:
1. Detta intyg skrivs i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter ang. utfärdandet
av intyg inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005-29)
2. Intyget utfärdas på begäran av patienten (patientens offentliga biträdde, god
man etc…) i samband med ansökan om PUT (eller med överklagande av beslut av
Migrationsverket, eller förhandling i Migrationsdomstolen etc)
3. Orsak till kontakten på BUP (enhet)
4. Antal besök hos u.t. (eller/och hos annan om det är aktuellt)
5. Bakgrundsinformation som har framgått i samtalen
6.Symtombild
7. Orienteringsgrad (i tid, rum, person, ej psykotisk eller …) vilket betyder …. (förtydliga)
8. Signifikanta tankeinnehåll
9. Sjävmordsbenägenhet/suicidalitet (om den har relevans i sammanhanget)
10.Observationer under samtalen
11.Diagnoser (uppfyllda kriterier konkret, kan vara flera fullständiga diagnoser; indikationer
för andra diagnoser som kräver ev. mer utredning som kan kräva tid). Diagnosen ställdes
(t.ex. i behandlingsteamet i närvaron av ……eller av ansvarig behandlare och PAL,…. eller
annan variant). Förtydliga vad den aktuella diagnosen innebär.
12.Funktionsbedömning (t.ex 30 av 100). Beskrivning av vad den aktuella funktionsnivån
betyder med stöd av CGAS dock på ett begripligt sätt.
13.Patientens aktuella mående
14.Sammanfattning:
– Kort summering av ovanstående punkter;
– Barnets förankring i Sverige (t.ex. släkt i Sverige dock enligt uppgift
ingen i hemlandet och dylikt)
– Omständighet avseende förutsättningar för barnets psykosociala utveckling
15.Specifika vårdbehov och slutsatsar om behandlingsbehoven inte tillgodoses.
Underskrift
Ansvarig behandlare och PAL
För allmän information om vem som är berättigad att skiva intyg:
”Verksamhetschefen skall svara för att det finns rutiner som säkerställer att hälso- och
sjukvårdspersonal som utfärdar intyg har tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften
med hänsyn till ändamålet med intyget” (SOSFS 2005-29)
Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 115
ISBN 978-91-86981-01-3
Kan beställas från:
Utvärderingsenheten
Barn- och ungdomspsykiatri
Box 175 64, 118 91 Stockholm
Tel: 08-514 520 00
www.bup.se