1. No category

Dokumentation i
vården, när, var och
hur?
Tromsö den 16 januari 2013
Carina Zetterberg
Läkare
Utredare Socialstyreslen
Från kaos till struktur i
vårddokumentationen
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Universitetssjukhuset i Örebro
• Ca 3500 anställda
• 660 sängar
• Upptagningsområde 250.000
invånare
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentation i vården
och
nationella tjänster inom
e-hälsa
NI = Nationell
informationsstruktur
NF = Nationellt fackspråk
(Snomed)
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Allt fler nationella tjänster
inom e-hälsa
• NPÖ (Nationell PatientÖversikt)
• MVK (Mina VårdKontakter)
• NOD/Pascal (Nationell
OrdinationsDatabas)
• Infektionsverktyget
• Nationell e-remiss
• Hälsokonto på nätet
• m.m.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Patientens journal på nätet
Vad krävs för att
e-hälsosatsningarna ska ge
något positivt till vården?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Arbete måste ske på alla nivåer
i vården
•
•
•
•
•
•
Departementet
Socialstyrelsen
Landstingen/Regionerna
Sjukhus
Vårdcentraler/Kliniker/Vårdenheter
Enskilda anställda i vården
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentationen i svensk
sjukvård är en patientrisk!
…och en tidstjuv av stora mått.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi har……
• för mycket dokumentation
• upprepningar
• dubbeldokumentation
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentationen följer
personalkategori och/eller
kontakttyp, inte processen
kring patienten
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi arbetar fortfarande med….
•
•
•
•
•
•
•
läkarjournal
sköterske/omvårdnadsjournal
sjukgymnastjournal
arbetsterapeutjournal
kuratorsjournal
logopedjournal
………
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Istället för med….
Patientjournal!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Läkarna vill ha sammanfattande
”sökord” för fri text och anser
det viktigt att kunna sätta sin
egen prägel på dokumentationen.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Viktigt för vem?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
…och i VIPS-dokumentationen
fortsätter sköterskorna mfl. att
producera anteckningar som
läkarna vägrar att läsa
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vårddokumentationen är till
mycket stor del upprepningar
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Ca 70% av det som står i
läkaranteckningar är
upprepning av vad son
tidigare skrivits
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Sköterskorna dokumenterar
både vad som görs och inte
görs…..
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vårdpersonalen dokumenterar
oftast i fritext och efter sina egna
individuella önskemål och
tyckande
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentationen varierar
mer med personerna som
dokumenterar än med
patienterna och deras
tillstånd
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
200 op-berättelser
hysterektomi, 11 doktorer.
11 olika sätt att skriva.
Sammanställning av alla.
Alla nöjda och säger, det är så
jag skriver!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vad behöver vi dokumentera för
att patienten ska få god vård i
dag och framtiden?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vårdpersonal i Sverige
använder ca 30% av sin
arbetstid till vårdadministration
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Varför protesterar inte
arbetsgivaren?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Hur dokumenteras att något
är normalt?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Hjärta: U.a.
Hjärta: Inga patologiska fynd
Hjärta: Regelbunden rytm, rena
toner, inga biljud.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har
normal frekvens. Inga patologiska
blåsljud auskulteras.
Hjärta: Befinnes vara normalt avseende
rytm och toner.
Hjärta: Endast normala fynd noteras
Hjärta: Allt är normalt vid undersökningen
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Svårt att hitta i den omfattande,
svårlästa och svårtolkade
dokumentationen
SÄKERHETSRISK!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Förlossningsjournal från 1893
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Journal från 1926 och 1942
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Journal från 1942
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Varför dokumenterar vi?
• För att markera revir
• För att markera vikten av sin
arbetsinsats
• För att markera att man gjort
något under sitt arbetspass
• För att skydda sig om det skulle
bli ett anmälningsärende
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Socialstyrelsen ger ofta mycket
motsägelsefulla signaler
avseende dokumentation
Skapar stor oro
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Att gå över till elektronisk
hantering av all sjukvårdsdokumentation är en av de mest
genomgripande förändringar
som sjukvården genomgår i
modern tid
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Det innebär nytt sätt att arbeta,
som berör alla patienter och all
personal i alla delar av vården
under 24 timmar/dygn
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Sjukvården har i stort sett
hittills misslyckats med att
”datorisera” verksamheten
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Samtliga landsting i Sverige
har i dag datorjournal, men
ingen har utnyttjat teknikens
möjligheter i någon större
utsträckning
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
”Datoriseringen”
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi har i princip skaffat ett
elektroniskt arkiv, avancerade
skrivmaskiner och möjligen
tillgång till lite grafiska kurvor av
blodtryck och pulsmätningar
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Varför är det så svårt?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Redskapen
(=journalsystemen) är
kanske inte idealiska?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
I ett dokumentationsperspektiv
är ca 75% av vårdkontakterna
gällande ett problem vid ett
tillfälle
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentationssystem byggs
oftast för patienter med
multiproblem och
återkommande vårdbehov
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Detta tynger dokumentationen
för de 75% vårdkontakter som
kan dokumenteras enklare utan
minskad säkerhet
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Systemtillverkarna låser, på
vår egen begäran, in oss i
traditionellt tänkande.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Att bara läsa den egna
professionens anteckningar
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Arbetsuppgifter flyttas mellan
personalkategorier, vilket kräver
en annan syn på dokumentation
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Förutsätter att medicinsk
dokumentation ska dikteras…….
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi får inte fortsätta att betrakta
det som självklart att det tar
längre tid att skriva själv än att
diktera
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Om det går lika snabbt att
skriva själv som att diktera
borde det vara en självklarhet
att inte använda diktafon.
Det är inte bara doktorns tid
som kostar
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tal till text diktering
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Hur fungerar egentligen
systemförvaltningarna?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Har man rätt kompetens i
förvaltningarna?
Har förvaltningarna fått rätt
förutsättningar för att kunna
förvalta och utveckla ett
dokumentationsverktyg?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Informatik - informatiker
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Om vi ska kunna utnyttja den
avancerade teknik som vi redan
investerat i måste vi ändra vår
syn på dokumentation
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
och det viktigaste av allt är att
vi börjar se den nya tidens
potential…….
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
…..och ser på nya sätt att
dokumentera, som viktiga
verksamhetsförändringar
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Det hjälper inte att skaffa nya
dokumentationssystem om vi
inte ändrar synen på
dokumentation
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vilket arbete ligger framför
oss?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Samtliga ledningsnivåer i
vården måste ta sitt ansvar
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Socialstyrelsen måste etablera nära
samarbete med vård- och omsorg
för att få till stånd en fungerande
nationell informationsstruktur
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Kan Socialstyrelsen acceptera
att man bara dokumenterar
avvikelser från normalförlopp
utan att riskera att bli fälld?
Skulle spara mycket
dokumentationstid.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Landstingens/regionernas
ledning måste…
• visa intresse dokumentation
• tillsätta kompetens (med mandat) på
central nivå
• kräva efterlevnad av regelverk
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
• ge status till arbete med
dokumentationsutveckling
• kräva läkarna medverkan reellt
• ge systemförvaltningarna
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Endast undantagsvis kommer
initiativen till denna förändring att
komma från vården.
Måste styras och initieras
”uppifrån”.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vad måste göras direkt i
vården?
Det handlar om en omfattaande
verksamhetsförändring
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vad behöver vi dokumentera för
att patienten ska få god vård i
dag och framtiden?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Att ändra attityder och
rutiner
(det absolut svåraste?)
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Mycket starka ”konservativa”
krafter agerar i vårdmaskineriet
Vad gör vi åt det?
Vem ska göra något åt det?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Sofokles
Att vara kortfattad är
tecken på visdom
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Kanske går det lättare nu när vi
får in SMS-generationen i leden.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
SMS - stilen, hemska tanke
eller?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Framme älskar dej
J
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Allt väl här också. Sköt om
dig och var försiktig.
Mor
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Skönt
M
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Förkortningar
•
•
•
•
•
Bb
Bil
Bil
BP
BPU
• Ca
• Cx
• DBT
Bäckenbotten
Bilateral
Bilirubin
Beräknad partus
Beräknad partus enligt
ultraljud
Cirka
Cervix
Diastoliskt blodtryck?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
•
•
•
•
•
•
•
•
•
i.s.m
Maa
Mp
PN
Smgr
S.s.o
Sgs
Ss
Usg
I samband med
Med anledning av?
Menopaus
Partus normalis
Smörgåsrån
?
Så gott som
Sjukskriven
Ultraljudsundersökning?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vad ska vi språkligt kräva av
journaldokumentationen i vården?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
• Stavning
• Meningsbyggnad
• Svenska språket
Vilket är vårt ansvar?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vad är lägsta acceptansnivå
på stavning och grammatik i
en journalanteckning?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Det som skrivs ska vara begripligt
och inte kunna missförstås
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentation är en av de få
patientnära momenten i vården,
som går att automatisera
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi måste gå från fritextbaserad
till starkt strukturerad
dokumentation och…..
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
….och
•
•
•
•
Minska
Förenkla
Patient- och processinrika
Styra
dokumentationen, för att säkra att
informationen uppfattas rätt vid
återanvändning
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Mallarnas innehåll utformas
efter patientgruppens behov och
vårdens innehåll
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vården av patientgrupper som
utreds och/eller behandlas på
likartat sätt ska alltid
dokumenteras på samma sätt
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Mallarna måste byggas upp
efter….
• lagar och riktlinjer
• nationella, regionala och lokala
vårdprogram och riktlinjer
• flödet i verksamheten
• vilka personalkategorier som deltar i den
aktuella vården
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Innehållet i mallen….
• ska täcka behovet för patientens
vård vid det aktuella vårdtillfället
• ska täcka behovet för ev. framtida
vård
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vad är det verkliga
dokumentationsbehovet för
vårdkontakten?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Identifiera allt utdatabehov
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Även vid mycket svåra
sjukdomstillstånd kan
dokumentationen struktureras
hårt.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Cancersjukvården arbetar oftast
efter vårdprogram, som dessutom
i många fall är nationella
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi måste (tvingas?) göra lika i
mycket större utsträckning
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Att göra lika – hur lätt är det?
7 olika läkare (specialister) fick samma kompletta journal och
ombads sätta diagnos (ej kod)
Följande diagnoser sattes:
Ovarialabscess
Bäckenabscess
Frosen Pelvis
Tubarabscess
Spridd bäckenperitonit
Inflammatoriska adherenser
Pyometra
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Sekreterare (van kodare) kodsatte
diagnoserna enligt följande
•
•
•
•
•
•
•
Ovarialabscess N70.0
Bäckenabscess K65.0
Frosen Pelvis N94.8
Tubarabscess N70.0
Spridd bäckenperitonit N73.5
Inflammatoriska adherenser N73.6
Pyometra N71.1
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
En och samma journal gav 7 diagnoser
och 6 koder av sammanlagt 7 doktorer
och en sekreterare.
Det är inte lätt att göra lika!
Men vi måste skaffa oss hjälpmedel
för att klara det bättre.
Och ändra attityder!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Koderna måste fångas med
automatik i den löpande
dokumentationen för att det
enorma dubbelarbetet med
kodsättning ska kunna upphöra.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Man kan strukturerad
dokumentationen ganska långt i
en textbaseras journal, men med
modernare verktyg kan man få
större vinster
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Strukturerad dokumentation
med blankettmallar…
•
•
•
•
inmatning i ”kryssmallar”
förvalda frastexter
kontroll av inmatad data
visst beslutsstöd
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
• är direkt tillgänglig
• ska inte dikteras
• kan ge stöd till korrekt kodsättning,
eller automatisera kodsättningen
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Skövde 20100929 Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Dokumentation av diabeteskontroll i
journalsystemet
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Mappning mot Snomed kan
göras direkt i mallen
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
§
430710003
266886007
429740004
430710003 ärftlighet för tromboembolisk sjukdom
266886007 ärftlighet för tumör i kvinnliga könsorgan
429740004 ärftlighet för malign brösttumör
xxxxxxxxxx Ingen aktuell medicinering
250423000 positivt
graviditetstest
250425007 negativt
graviditets-test
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
xxxxxxxxx graviditetstest inte utfört
Kvinnoklinikens blankettmall
”Familjeplanering” sparar ca
32 sekreterartimmar/månad
jämfört med tidigare
dokumentation.
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
•
•
•
•
•
Inga diktat
Snabbare statistikuttag
dokumentationen är styrd
alla uppgifter finns med
(Automatiserat statistikuttag)
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Uppskalat till hela landet
motsvarar detta arbetet för ca
30 sekreterare för denna enda
besökstyp
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Motsvarande siffra om
dokumentations-modellen
används på 75% av alla
operationer som görs i landet är
ca 1000 heltidsarbeten
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Uppskattningsvis kan 50-75% av
all klinisk dokumentation i
Specialistsjukvården skapas med
hjälp av liknande verktyg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Strukturerad dokumentation
med ”blankettmallar” ger….
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Nytänkande
Från flera steg…
• Bryt traditioner!
Till ett steg!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Snabbare dokumentation
Från flera steg…
• informationen
tillgänglig direkt
• kostnadseffektivt
Till ett steg!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Strukturerad dokumentation
•
•
•
•
processinriktad
adekvat
likformig
styrd
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Ökad patientsäkerhet genom
• enhetlig dokumentation
• minskad risk för feltolkning
• att informationen är lättare att
hitta
Korrekt kodsättning
Automatiserat och utan dubbelarbete
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Från journal till
kvalitetsregister
Med
automatik!
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Synergieffekter
Samarbete mellan
• Förvaltningar
• Kliniker
• Yrkesgrupper
• Vårdpersonal
• Systemutvecklare
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Journalen kan fokuseras på
patienten och stödja processen
kring patienten……
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
….. inte vara en del av
reviren och hierarkierna i
sjukvården
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Framtidens
dokumentation-hur ser
den ut, hur vill vi ha den?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Nya utmaningar avseende
vårddokumentationen kräver
redan vår uppmärksamhet
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Patientens journal på nätet
kräver lite eftertanke avseende
dokumentationen
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Ska journalen kopplas till
Facebook eller…..
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Hur ska vi hantera
sociala medier?
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Vi måste ta tillvara den
moderna teknik vi använder
privat, även i vården
Tromsö 130116, Carina Zetterberg
Tack för uppmärksamheten
carina.zetterberg@telia.com
carina.zetterberg@socialstyrelsen.se
Tromsö 130116, Carina Zetterberg