PNUT - Minirin.se
Terminologi/definitioner Prevalens Patogenes Behandling Sven Mattsson, PNUT-enheten Barn o Ungdomssjukhuset, US, Linköping 2010.11.02 Svenska EnuresAkademien http://svenskaenures.se/ Pediatrisk Neuro Urologi & Tarmstörningar PNUT Barn o Ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Linköping Vilka barn kan tas emot på PNUT? •Misstänkt blås - tarmstörning av funktionell/neurogen karaktär •Urin och avföringsinkontinens •Recidiverande UVI, ABU, VUR •Medfödd spinal missbildning •Medfödd urogenital/anal missbildning •Terapiresistent Enuresis Nocturna Hampus, 7 år Kissar i sängen nästan varje natt Familjen har sökt hjälp på VC men ingen åtgärd – ”det växer bort”. Föräldrarna har hoppats att det skall gå över av sig självt. Har vi som föräldrar gjort något fel? Inga dagproblem. Ska nu börja första klass. Lillasyster 5 år torr på natten. Far var sängvätare till 12 års ålder. Hampus vill inte sova över hos kompisar och har inför sommaren slutat att träna fotboll då laget skulle på ett träningsläger. Terminologi Nevéus T et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children´s Continence Society, ICCS J Urol 2006; 176(1):314-24 Inkontinens Kontinuerligt Intermittent Daginkontinens Enures Definition Enures Ofrivillig urinavgång under sömn hos ett barn över 5 års ålder Enures - sängvätning – Primär sängvätning aldrig varit torr – Sekundär sängvätning varit torr > 6 mån – Monosymtomatisk sängvätning – Non-monosymtomatisk sängvätning • Enures + suspekt blåsdysfunktion dagtid (LUTS*) *Lower Urinary Tract Symptoms Prevalens - Enures • • • • 5 års ålder Skolstart Tonår Pojkar vs flickor 20 % 10 % 2% skolstart 2:1 - tonår 1:1 • Vuxna 0.5-2 % Yeung et al., 2006 Etiologi - Enures Nattlig polyuri Genetik Sömn/ arousal defekt Enures Psykomotorisk utv. LUTS LUTS Liten blåsa Psyko somatik LUTS Överaktiv blåsa Täta/många miktioner Co-morbiditet ADHD Prevalens 9,3 – 13,5 % - 40 % (!) Genetik - ärftlighet 75% risk om båda föräldrarna varit sängvätare 45% risk om en förälder varit sängvätare 15% risk om ingen förälder varit sängvätare A Von Gontard, et al. THE GENETICS OF ENURESIS: A REVIEW. Journal of Urology, 2006;166:2438-2443; Patogenes Överaktiv blåsa Nattlig polyuri Nocturi, inkontinens, Enures urgency Enures Enures Nocturi Djup, ostörd sömn Hög väckningströskel/svaga signaler Minskad blåskapacitet nattetid Nattlig polyuri Vaknar? Ja Nej = nocturi = enures Neveus T, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the ICCS. J Urol Vol. 176, 314-324, 2006. Patogenes • Nattlig polyuri – Nattlig urinproduktion > 130 % av förväntad blåsvolym för åldern upp till 12 år* • Överaktiv (liten) blåsa, nattetid • Sömn”rubbning” – defekt ”arousel” * (Ålder + 1) x 30 ml Patofysiologi – Urinproduktion Dygnsvariation av Vasopressin i plasma (p-AVP) S Rittig et al. Am J Physiol 1989; vol 256: F664-F671 Patofysiologi – Urinproduktion Urinproduktion Urinosmolalitet S Rittig et al. Am J Physiol 1989; vol 256: F664-F671 Varför är blåsan mindre hos en del barn med sängvätning? ¾Blåskapaciteten i regel normal men funktionellt liten blåsa ¾Överaktiv blåsa förekommer hos 20% av friska sjuåringar (ibland endast nattetid) Cystometri, pojke 12 år Varför vaknar inte sängvätande barn när blåsan vill tömma sig? ¾?????? ¾Sover djupt (gott) ¾Forskning pågår Varför vaknar inte barnet när blåsan är full…? PSYKOLOGISKA FAKTORER Sällan primär orsak till sängvätning men kan orsaka psykiska störningar hos barnet som dåligt självförtroende G Gladh et al. Acta Pediatr 2006 Non-monosymtomatisk enures Enures i kombination med LUTS Prevalens? Vid skolstart (≥ 1 läckage-episod per 3 mån.-period) Pojkar Flickor Enures 10 % 5% Daginkont 2% 4% Enures + Daginkont 2% 2% LUTS kan också vara plötsliga trängningar utan inkontinens T ex vid skolstart hos > 20 % av flickorna (Hellström et al., 1990) Viktigt inför valet av behandlingsstrategi! LUTS i kombination med enures • Inkontinens dagtid • Överaktiv blåsa (OAB) • Urgency • Täta miktioner (> 7 miktioner/dygn) • Gleskissare (≤ 3 miktioner/dygn) • Skratt-inkontinens • Igångsättningssvårigheter • Huksittande/står med benen i kors • Dålig/intermittent urinstråle 300 Enuretic boy 8 years Dry night 200 Bladder volume (ml) 100 0 200 Enuresis Enuresis 100 0 Diaper changed 200 Enuresis 100 0 20:00 22:00 24:00 02:00 Time of day 04:00 06:00 08:00 3 Normals Enuresis Diuresis (ml/kg.h) 2.5 DDAVP * Responders * Nonresponders 2 1.5 1 * ** * * *** * *** **** * 0.5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 Subjects Primär handläggning av enures hos barn Var och av vem? BVC, VC, Skolhälsovård, Barnmott, Distr.sköt.mott, ??? Varför/när behandla ? Varför? • • • • Förbättrad självkänsla Förbättrade skolprestationer Påfrestningar i familjen Effektiva behandlingsmetoder När? • Fråga barnet! När barnet själv upplever enuresen som ett problem, i regel vid 5(6) års ålder Utredning ¾Anamnes ¾Miktionslistor (? - !!!) ¾Somatisk undersökning inkl inspektion genitalia, rygg, neurologi ¾Urinprov Allmänna åtgärder • • • • För att det ska bli lättare att vakna – Tillräckligt med sömn! För att minska urinproduktionen nattetid – Mat o dryck regelbundet under dagen, minska till kvällen För att lugna en överaktiv blåsa – Kissa regelbundet under dagen 5-8 ggr minst 3 ggr utan att vara kissnödig Behandla ev förstoppning Vanliga frågor Ska barnet väckas för att kissa när föräldrarna lägger sig? Lakansskydd eller blöjor? Specifik primär behandling • Farmakologisk behandling • Alarmbehandling • Kombination Antidiuretisk behandling Läkemedel • Desmopressin, Minirin® Effekt • Reducerar nattdiuresen • Centralnervös effekt! Strategi • • • • • Från 6 åå Reducerat vätskeintag Dostitrering Behandlingstid 3 mån, prova sig fram Successiv utsättning, recidivrisk 30-50 % Enures-larm - från 5 års ålder Effekt • Hjälper barnet att vakna och ökar blåskapaciteten Strategi • Kräver aktiv medverkan av föräldrarna • Minst 4 - 6 veckor • Recidivrisk 20 - 30 % Utrustning • Olika typer • Köpa alt hyra Olika typer av larm Dags att vakna! - om sängvätning och larmhjälpmedel (Hjälpmedelsinstitutet 2007) – Bäddlarm - Tros- och kalsonglarm Vad ska man välja? • Informera om båda metoderna • Fördelar/nackdelar • Låt barn och föräldrar välja Kombinationsbehandling Vid utebliven effekt av endera desmopressin eller enureslarm Lite mera klös…. Behandla tills barnet kan sova torrt! Terapisvikt? • Compliance to treatment? – Följt allmänna råd? – Korrekt medicinering? – Följt instruktionerna (alarm)? • Förstoppning? • Veg.ad. – sömn-apnéer? Terapisvikt – forts. • Upprepa/komplettera anamnesen • Miktionslista – Ev mäta natturinvolymen • Remiss till barnläkare/PNUT? – Flöde/residualurinbestämning – Ev cystometri ”Terapiresistent” sängvätning Pojke 9 år. Aldrig varit pålitligt torr natt. Kan läcka lite även dagtid. Lättare urge. Ingen effekt ”kisskola”. Enureslarm fungerar inte. Minirin utan effekt. Skolpsykolog inkopplad. Terapiresistent sängvätning? Tacksam fortsatt utredning. Specialistvårdsremiss bifogas Diagnos: Förstoppning Screening: Miktionsobs 9 mikt/dag fuktig 1g /dygn U-status u.a. Flöden u.a. Resturin 9 –14 - 5 ml Status u.a. men rectum helt utfylld mjuka faekalier… Åtgärd: Klyx® enl schema, tarmregim TORR! Blåsa vs tarm Bild Tryggve Nevéus Övrig behandling Anticholinergika T ex. oxybutyninhydroklorid (Ditropan®), tolterodin (Detrusitol®) EJ tricykliska antidepressiva (Tofranil®)!! När remittera vidare? ¾Vid dagsymtom ¾Om ingen effekt - enureslarm - desmopressin - enureslarm + desmopressin Övriga terapier • Farmakologiskt – Diuretika – Tricykliska antidepressiva (Tofranil®)!! – Reboxetin (Edronax®) • • • • Uroterapi/kiss-skola AGAS – elstimulering Akupunktur Hypnos Hur många blir torra? • Spontanläkning 15 % per år • Enureslarm 30 – 87 % • Desmopressin 40 - 83 % • Kombination 88 % – L Robson (2006) Review 38 artiklar 1980-2002 – Mkt få studier • ADHD o Enures • • • • Co-morbiditet? Effekt av centralstimulerande? Välja annan behandling? Prognos? • Effekt av behandling – Alarm 43 % vs 69 % – Compliance 38 % vs 22 % – Medication NO difference Svenska EnuresAkademien http://svenskaenures.se/ HAMPUS ÄR GLAD Sammanfattning primär behandling Allmänna åtgärder + specifik behandling Nattlig polyuri Normal blåskapacitet Nattlig polyuri Sänkt blåskapacitet Normal nattdiures Sänkt blåskapacitet Desmopressin Kombination Desmopressin - alarm Alarm Malmsten 2006 Hemmets Veckotidning 2004; nr 42
© Copyright 2024