födoämnesallergi
Icke IgE-medierad födoämnesallergi SIGURÐUR KRISTJÁNSSON, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Island s a mm a nfat tnin g Icke IgE-medierad födoämnesallergi är ovanlig och inte så väl känd för många läkare. Mycket tyder på att prevalensen har ökat de senaste 10–20 åren. Det finns tre olika kliniska former vilka alla drabbar tarmslemhinnan som blir inflammerad. Patofysiologin är oklar, proteiner från födan aktiverar T-celler och frisättning av proinflammatoriska cytokiner vilket i sin tur leder till lokal inflammation i tarmen med ökad tarmpermeabilitet. Två av dessa kliniska former kan ge allvarliga symtom, med upprepade kräkningar och blodtillblandad diarré och även chocktillstånd med metabolisk acidos och hypovolemi. Även malabsorption och dålig viktuppgång kan ses. Symtom kan uppträda även hos barn som enbart får bröstmjölk, men kommer oftast när barnet börjar få tillägg eller fast föda. Elimination av orsakande föda antingen hos den ammande mamman eller hos barnet leder till fullständig remission. Diagnosen säkerställs med födoämnesprovokation. De flesta barn med FPIES, food protein-induced enterocolitis syndrome, blir friska runt 3–5 års ålder. Barn med allergisk proktit blir friska i tidigare ålder. Ökad kunskap behövs om icke IgEmedierad födoämnesallergi, som antagligen är vanligare än vi tror. Kanske finns det lindriga kliniska former som går oupptäckta. F ödoämnesallergi är en oväntad reaktion på föda. Begreppet födoämnesallergi används om immunologiskt medierade reaktioner efter intag av föda. IgE-medierade och icke IgE-medierade reaktioner hör till denna grupp (Figur 1). Den andra huvudgruppen är icke-immunologiska reaktioner som ofta kallas födoämnesintolerans. Föda kan i detta sammanhang definieras som ett «ämne som är tillagat eller rått och som är tänkt för konsumtion och inkluderar drycker, tuggummin, tillsatser och diettillskott (any substance – whether processed, semi processed, or raw, that is intended for human consumption and includes drinks, chewing gums, food additives and dietary supplements)», (Figur 2, sida 20) (1). Barnläkare möter ofta små barn som tros ha någon form av födoämnesallergi eller intolerans. Föräldrarna är oroliga och har märkt att deras barn har symtom som till exempel utslag eller eksem. Barnen kan också vara irriterade, sova dåligt, kräkas, gå upp i vikt dåligt eller ha diarré. Det är viktigt att ta besvären på allvar eftersom det ofta går att hitta en orsak till problemen, även om det inte alltid är allergi som är orsaken. En metaanalys bekräftar att 12 procent av barn och 13 procent av vuxna anser sig ha födoämnesallergi mot vanliga födoämnen såsom mjölk, ägg, jordnöt, fisk och skaldjur. Om symtombild, prick-test och serum-IgE analyseras sjunker prevalensen till 3 procent (2). Vid IgE-medierad allergi är symtombild och diagnostik ofta enkel, även om diagnostiken kan vara svår i enstaka fall. En studie som publicerades för ett par år sedan visar att prevalensen för IgE-medierad födoämnesallergi hos isländska ettåringar är 1,8 procent. Vanligast var allergi mot ägg med en prevalens på 1,4 procent medan 0,5 procent var allergiska mot mjölk (3). Figur 1. Schema över immunologiskt medierade födoämnesallergiska reaktioner. Oväntad födoämnesreaktion Sigurdur Kristjánsson är docent i pediatrik och överläkare samt barnallergolog vid Landspitali University Hospital, Reykjavik, Island. Immunmedierad kontaktadress: Sigurdur Kristjánsson Barnaspítala Hringsins, Children’s Hospital Iceland Landspitali University Hospital IS-101 Reykjavik Island sig@landspitali.is 18 allergi i prakx sis 3/2013 IgE-medierad Icke IgEmedierad Blandad IgEoch icke IgE-medierad Cellmedierad Icke IgE-medierad födoämnesallergi drabbar tarmslemhinnan och leder ofta till allvarlig sjukdomsbild med frekventa kräkningar och blodtillblandade avföringar. Symtom kan uppträda även hos barn som enbart får bröstmjölk, men kommer oftast när barnet börjar få tillägg eller fast föda. Foto. Colourbox.com Icke IgE-medierade födoämnesallergier är ovanliga, men vissa studier tyder på ökad förekomst och troligtvis är lindrigare fall underdiagnostiserade (4, 5). Denna artikel handlar om icke IgE-orsakade födoämnesallergier hos barn. Sådana födoämnesallergier har varit kända i årtionden. Den första publicerade beskrivningen kom år 1940 (6). Där beskrevs en allergiskt orsakad blödning från tarmen hos ett nyfött barn. På svenska har detta kallats icke IgE-medierad födoämnesallergi (7). Tillståndet drabbar först och främst spädbarn, men kan finnas hos äldre barn. Patofysiologin är ofullständigt känd men sjukdomen drabbar tarmmukosan. Proteiner från födan aktiverar T-celler och frisättning av proinflammatoriska cytokiner, vilket leder till lokal inflammation i tarmen och ökad permeabilitet (8, 9). Det finns tre olika kliniska former som har vissa gemensamma kliniska drag (1): III. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES), som kan vara en mycket allvarlig sjukdom. III. Food protein-induced allergic proctocolitis (AP), som drabbar mycket små barn. III. Food protein-induced enteropathy, som ofta ger en allvarlig sjukdomsbild med malnutrition. Övriga immunmedierade födoämnesallergier som inte diskuteras här är: Eosinophilic gastrointestinal diseases (anses vara en blandform av IgEmedierad och icke IgE-medierad sjukdom), allergic contact dermatitis (cell-medierad), samt systemic contact dermatitis, Heiners syndrom och celiaki (vilka alla tre är icke IgE-medierade). Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) FPIES är en ovanlig åkomma som drabbar små barn. Medelålder för diagnos är runt 5 månaders ålder och sjukdomen drabbar pojkar något oftare än flickor (10, 11). I en israelisk studie var den kumulativa incidensen vid ett års ålder 0,34 procent för komjölksorsakad FPIES. Det visade sig också att om komjölk var orsaken, drabbades 64 procent av barnen när de fick mjölkersättning för första gången och medianåldern för symtomdebut var 30 dagar (11). FPIES orsakas oftast av komjölk, soja, ris, havre eller ägg (FIgur 3, sIda 21). En nyligen publicerad retrospektiv studie från USA av 464 barn visade att 67 procent var allergiska mot mjölk och 41 procent mot soja, och många var allergiska mot både komjölk och soja (5). De första symtomen hos barn som får komjölksallergi eller sojaallergi kommer oftast kort tid efter introduktionen av födoämnet. De flesta får symtom innan de fyller 3 månader, men symtomdebut kan dröja upp till 1 års ålder (12, 13). Fast föda kan också orsaka FPIES. Det rör sig ofta om den första fasta födan som introduceras i barnets kost. Symtomen uppträder därför något senare än vid komjölks- eller sojaorsakad FPIES, ofta mellan 3 och 7 månaders ålder (10, 14). Orsaken kan vara ris, havre, korn, kyckling, lammkött, ägg, gröna ärtor, jordnöt- allergi i prak x sis 3/2013 19 ➥ ter, sötpotatis, banan och fisk (Figur 3). Även även andra fasta födoämnen nämns i litteraturen (15). Kliniska symtom Symtomen kommer som regel 1–4 timmar efter intag av orsakande föda. Symtomen är antingen akuta eller kroniska och kan vara allvarliga (7). De akuta symptomen kan vara mycket kraftiga och förväxlas med svår gastroenterit med hypovolemi. Till och med chocktillstånd finns beskrivet. Symtomen kommer 1–4 timmar efter intag av födan, och kan också ses vid provokation om födan har satts ut. Kräkningarna kan vara mycket kraftiga och frekventa (uppemot 20 kräkningar har beskrivits). Diarré kommer något senare, ofta 2–10 timmar efter kräkningarna. Barnet kan ha blod och slem i avföringen. Barnen kan ha spänd buk och omkring 20 procent kan få så pass svår vätskebrist att intravenös vätskebehandling behövs. Kroniska symptom uppstår om barnet får det utlösande födoämnet regelbundet. Majoriteten av barnen är svårt sjuka när diagnos ställs och 10–20 procent behöver läggas in på sjukhus. Kräkningarna kan vara intermittenta med blodtillblandade diarréer och spänd buk. Dålig viktuppgång och även metabolisk acidos förekommer. Diagnos Diagnosen baseras på anamnesen. Det är viktigt att komma ihåg att symtomen inte uppträder omedelbart efter födointaget utan först 1–4 timmar efter intag av den föda som barnet är allergiskt mot. Diarréerna kommer något senare. Återhämtning sker efter att födan sätts ut. Det är vanligt att barnen har sökt vård flera gånger innan diagnosen ställs, och det gäller oavsett var föräldrarna sökt med barnet. Blodprover i akutfasen visar ofta högt antal vita blodkroppar, eosinofili och ibland trombocytos. Vid allvarlig och kronisk sjukdomsbild ses anemi, hypoalbuminemi, eosinofili och ökat antal vita blodkroppar. Barnen kan vara cyanotiska och ha metabolisk acidos. IgE och pricktester är negativa mot misstänkt föda, men mellan 30 och 60 procent har annan allergisk sensibilisering. En amerikansk studie från Philadelphia tyder på att atopy patch test (APT) kan vara värdefullt i diagnosställandet och innan provokation görs. 33 barn undersöktes varav 21 barn som hade positivt APT för det misstänkta födoämnet. Sexton av dessa fick symtom efter födoämnesprovokation, medan 5 inte reagerade. Resterande 12 där APT var negativt hade även negativ födoämnesprovokation (16). Endoskopi med biopsi behövs sällan Figur 2. Föda kan vara många olika saker. är föda Vad Vad är föda är föda Vad VadVad är föda Vad Vad är är föda föda Vad är föda 20 allergi i prakx sis 3/2013 men kan visa på inflammation i slemhinnan och infiltrat av eosinofiler och lymfocyter. Oral provokation Oral födoämnesprovokation görs om diagnosen är tveksam, men behövs inte om anamnesen är tydlig eller om barnet har fått svår reaktion med hypovolemi och chocktillstånd. För att friskförklara barnet bör oral provokation göras. Provokationen görs 12–24 månader efter den senaste episoden. Provokationerna bör göras på sjukhus eftersom 50 procent av de barn som reagerar får så pass svåra besvär att intravenös vätskebehandling behövs. Om barnet reagerar på födan görs ny provokation efter 12–18 månader. Förlopp 70 procent av barnen är friska vid 3 års ålder och de flesta av de övriga barnen har blivit friska mellan 3 och 5 års ålder. Det finns dock barn som fortfarande har FPIES vid 16 års ålder (5, 10). Food protein-induced allergic proctocolitis (AP) De flesta barnläkare känner väl till denna åkomma. Den förekommer oftast hos 2–8 veckor gamla barn. Familjär anhopning har beskrivits (17). Hälften av barnen som drabbas ammas enbart, medan övriga har börjat få tillägg. Födan orsakar allergisk reaktion i slemhinnan i distala sigmoideum och i rektum (18, 19). Barnen är oftast pigga, men har blodstrimmor i avföringen. I en amerikansk studie av barn som enbart ammades fann man att komjölk i mammans föda svarade för besvären i 88 procent av fallen, ägg i 19 procent, korn i 6 procent och soja i 3 procent. I övriga fall räckte det inte med att eliminera födan från mammans kost utan barnen behövde ges enbart hydrolyserad mjölkersättning för att bli bra (19). De flesta barn blir bra inom 3 dygn efter elimination av misstänkt föda. Den vanligaste orsaken är komjölk. De allra flesta är symtomfria inom två veckor. Om inte, bör annan föda såsom ägg och soja uteslutas ur maten hos modern, eller annan diagnos övervägas. Hos barn som har komjölksersätt- är föda Figur 3. Födoämnen som kan orsaka FPIES. ning, bör den ersättas av hydrolyserad mjölkersättning. Om förbättring uteblir bör barnet få aminosyrebaserad mjölkersättning. Liknande sjukdomsbild kan förekomma hos äldre barn (20). Diagnosen baseras på symtom och eliminering av orsakande kost. Proktoskopi visar fokala erosioner eller rodnad slemhinna. Biopsi visar eosinofiler i slemhinnan och även neutrofiler. IgE och pricktest för föda är som regel negativt, men positivt pricktest kan tyda på att barnet har både IgE-orsakad och icke IgE-medierad allergi (21). Provokation kan göras i hemmet under förutsättning att avföringen är normal och att man har uteslutit att blod finns i den. 50 procent av barnen är friska vid 6 månaders ålder och 90 procent vid 9 månaders ålder (19). Bäst är att göra provokationen försiktigt under 3–5 dagar: första dagen ges 5 ml mjölk, andra dagen 30 ml och tredje dagen 60 ml. Om barnet inte tål födan ses blod i avföringen vanligen inom 3 dygn efter avslutad provokation, om inte så tål barnet födan. Food protein-induced enteropathy syndrome Detta är en ovanlig åkomma som kan förekomma hos spädbarn. Barnen har kronisk diarré, växer dåligt och kan förlora i vikt. Barnen absorberar vissa näringsämnen såsom fett och kolhydrater dåligt (22). Den vanligaste orsaken är att barnet inte tål mjölk (23), men soja, kyckling, fisk och ris förekommer också som orsaker. Diagnosen bygger på symtombilden och återhämtning vid elimination av den föda som orsakar symtomen. De flesta barn återhämtar sig mellan 2 och 3 års ålder. Provokation av föda rekommenderas innan man introducerar födan igen. Konklusion Icke IgE-medierad födoämnesallergi drabbar tarmslemhinnan och leder ofta till allvarlig sjukdomsbild med frekventa kräkningar och blodtillblandade avföringar. Elimination av orsakande föda leder alltid till fullständig remission. De flesta barn med FPIES har blivit friska vid 3–5 års ålder. Referenser 1. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(6 Suppl): S1–58. 2. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(3): 638–46. 3. Kristinsdóttir H, Clausen M, Ragnarsdóttir HS, Halldórsdóttir IH, McBride D, et al. Prevalence of food allergy in Icelandic infants during first year of life. Laeknabladid 2011; 97(1): 8–11. 4. Nomura I, Morita H, Ohya Y, Saito H, Matsumoto K. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies: distinct differences in clinical phenotype between Western countries and Japan. Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12(4): 297–303. 5. Ruffner MA, Ruymann K, Barni S, Cianferoni A, Brown-Whitehorn T, et al. Food proteininduced enterocolitis syndrome: insights from review of a large referral population. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013; 1(4): 343–9. 6. Rubin M. Allergic intestinal bleeding in the newborn; a clinical syndrome. Am J Med Sci 1940; 200: 385–90. 7. Fech-Bormann M, Winberg A, Rentzhog CH, Nordvall L. En pediatrisk kunskapslucka. FPIES – en icke-IgE-medierad födoämnesallergi med dramatiska symtom. [A pediatric lack of knowledge. FPIES – a non-IgE-mediated food allergy with dramatic symptoms]. Läkartidningen 2011; 108(37): 1767–9. 8. McDonald PJ, Goldblum RM, Van Sickle GJ, Powell GK Food protein-induced enterocolitis: altered antibody response to ingested antigen. Pediatr Res 1984; 18(8): 751–5. 9. Li H, Nowak-We˛grzyn A, Charlop-Powes Z, Shreffler W, Chehade M, et al. Transcytosis of IgE–antigen complexes by CD23a in human intestinal epithelial cells and its role in food allergy. Gastroenterology 2006; 131: 47–58. 10. Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16–year experience. Pediatrics 2009; 123(3): e459–64. 11. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow’s milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127(3): 647–53. 12. Leonard SA, Nowak-We˛grzyn A. Clinical diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Pediatr. 2012; 24(6): 739–45. 13. Järvinen KM, Nowak-We˛grzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): current management strategies and review of the literature. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013; 1(4): 317–22. 14. Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendations: Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl: S87–94. 15. Nowak-We˛grzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics. 2003; 111(4 Pt 1): 829–35. 16. Fogg MI, Brown-Whitehorn TA, Pawlowski NA, Spergel JM. Atopy patch test for the diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17(5): 351–5. 17. Fagundes-Neto U, Ganc AJ. Allergic proctocolitis: the clinical evolution of a transitory disease with a familial trend. Case reports. Einstein (Sao Paulo) 2013; 11(2): 229–33. 18. Odze RD, Wershil BK, Leichtner AM, Antonioli DA. Allergic colitis in infants. J Pediatr 1995; 126(2): 163–70. 19. Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30 Suppl: S58–60. 20. Ravelli A, Villanacci V, Chiappa S, Bolognini S, Manenti S, et al. Dietary protein-induced proctocolitis in childhood. Am J Gastroenterol 2008; 103(10): 2605–12. 21. Xanthakos SA, Schwimmer JB, MelinAldana H, Rothenberg ME, et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(1): 16–22. 22. Savilahti E. Food-induced malabsorption syndromes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl: S61–6. 23. Verkasalo M, Kuitunen P, Savilahti E, Tiilikainen A. Changing pattern of cow’s milk intolerance. An analysis of the occurrence and clinical course in the 60s and mid-70s. Acta Paediatr Scand 1981; 70(3): 289–95. ◗◗ allergi i prak x sis 3/2013 21
© Copyright 2024