■■ lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 84 jan.lind@lakartidningen.se Läkemedelsverket har nyligen godkänt två mistel preparat för användning i individualiserad palliativ cancervård, trots avsaknaden av vetenskaplig dokumentation. Det hade varit bättre om man konstruerat ett alternativ där patienten utan läkares medverkan fick tillgång till mistelterapin. N yligen fick två mistelpreparat godkännande av Läkemedels verket [1]. Enligt utredaren, Bertil Jonsson, ville man få slut på 20 års oreglerad användning [2]. Från Socialdepartementet signalerades tydligt att ett förbud inte var politiskt möjligt, och i det läget har nu mistelpre paraten godkänts – trots avsaknad av vetenskaplig dokumentation. Tilliten till Läkemedelsverket bygger på att godkännande av läkemedel före gås av en standardiserad analys av ve tenskaplig dokumentation. Alla måste kunna lita på granskningens kvalitet. Från och med nu kan vi inte utgå från att i Sverige godkända läkemedel upp fyller uppställda krav på vetenskaplig dokumentation. Det är inte bra. Det är inte heller bra att politiken genom lag stiftning sätter upp spelregler för läke medelsanvändning och sedan beordrar aktuell myndighet att ge avkall på la gens krav. Om det är så att en politisk majoritet vill att människor ska kunna få mistelpreparat injicerade är föränd rad lagstiftning den väg som författ ningen anger. Ministerstyre är inte bra. Det finns inga data som bevisar att in jektioner med mistelextrakt har bättre effekt än placebo. Det framkommer bland annat i en Cochranerapport 2010 [3]. Självklart kan placeboeffekten vara betydande. I Läkemedelsverkets kom mentar till godkännandet får man in trycket att det stora antalet publicerade artiklar, och att medlen funnits på marknaden länge, utgör de avgörande argumenten för godkännandet [1]. Till det lägger man det faktum att biverk ningsprofilen är gynnsam. Det kan Gunnar Eckerdal överläkare, Göteborg Gunnar.Eckerdal@ regionhalland.se 128 man diskutera! Ungefär 1/6 av patien terna får synliga och ibland smärtsam ma hudreaktioner, och anafylaxi finns rapporterad. De företag som saluför mistelextrakt är inte intresserade av att göra studier enligt allmänt accepterad metod, dvs randomiserade kontrollera de studier mot placebo. Cochranerap porten avråder från användning utan för kontrollerade studier [3]. Indikationsformuleringen lyder: »Växtbaserat läkemedel använt i indivi dualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi«. Man kon staterar således att mistelpreparat an vänts tidigare och anger inte på något sätt att det finns vetenskapligt stöd för fortsatt användning. Palliativ vård är alltid individualiserad, och vilket är motivet att begränsa användningen (utöver den självklara åldersgränsen 18 år)? Palliativ medicin har inga andra ambitioner när det gäller vetenskaplig förankring än någon annan specialitet. Det faktum att mistelpreparat nu är godkända läkemedel ändrar inte på kraven som ställs på läkares medicins ka ställningstaganden och råd till pa tienter. Där gäller, enligt hälso- och sjukvårdslagen, vetenskap och beprö vad erfarenhet som ribba. Många läkemedel uppvisar en bety dande placeboeffekt utöver den farma kologiska effekten. God läkekonst inne bär att den tilläggseffekten tas tillvara. Men att rekommendera en behandling som inte är förenad med någon annan effekt än placebo är oärligt – och för le gitimerad sjukvårdspersonal otillåtet. Ytterst handlar det om patientens tillit. Om det för svårt sjuka patienter anses legitimt att utan saklig information ge behandling som kan förväntas ge en bart placeboeffekt, måste det vara svårt för patienter i andra kliniska situatio ner att säkert veta om läkarens råd föl jer hälso- och sjukvårdslagen eller om Original: Köhlers medicinska planscher, 1887. Mistelterapi är inte förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet Det finns inga data som bevisar att injektioner med mistelextrakt har bättre effekt än placeb, skriver Gunnar Eckerdal. de endast är grundade på välvilja parad med oärliga förhoppningar om att pa tienten inte ska begripa. Helt annat är det när patienten på eget initiativ väljer behandlingsmeto der som saknar vetenskaplig förank ring. Läkaren ska inte kommentera det ta annat än i de fall det finns risk för bi verkningar eller interaktioner som pa tienten inte känner till. Ibland frågar patienten om den föreslagna behand lingen har effekt – då ska läkarens svar överensstämma med vetenskap och be prövad erfarenhet. Ibland är det klokt att först påminna patienten om att lä karens svar kanske inte är det patienten önskar. Då väljer många att avstå från att fråga vidare. Denna dialog blir nu inte precis enklare när mistelpreparat godkänts som läkemedel. Jag har redan haft samtal med en pa tient som hade uppfattat att det nu kommit fram nya vetenskapliga rön till stöd för mistelterapi. Som lekman trod de hon att godkännandet var en officiell bekräftelse på att mistelterapi har medicinsk effekt. Hur går man till väga praktiskt? Läka ren bör göra så här: • När patienten eller de närstående framställer önskemål om misteltera pi bör dialog om helhetsbilden av sjukdomen erbjudas. Är andra möj ligheter att förbättra livskvaliteten aktuella? • Finns skäl att avråda från behand lingen (t ex uttalad trombocytopeni läkartidningen nr 5 2014 volym 111 ■■ lt debatt eller att patienten inte är beslutska pabel)? • Skriv i förekommande fall recept. Doseringen bör väljas så att placebo effekten blir optimal och tendensen till hudbiverkningar liten: (t ex Helix or M 1 mg/ml, 16 ampuller, 2 uttag). Dosering: »1 mg som subkutan injek tion varje morgon«. Förskriv sprutor och spetsar, och lär patienten att ta injektionerna själv. Informera om att mistelpreparat inte omfattas av Lä kemedelsförsäkringen. Om sjukskö terska ska ge injektionerna måste en skriftlig instruktion lämnas till sjuk sköterskan. • Samråd ånyo efter 3–4 veckor, och gör tillsammans med patient och när stående en helhetsbedömning av häl sotillståndet. Om patienten så öns kar, skriv nytt recept. Observera att mistelterapi inte kan or dineras eller rekommenderas av legiti merad sjukvårdspersonal. Tjugo års »icke ställningstagande« är nu slut, frågan kan avföras från myn digheternas agenda. Skadeverkningar na vad beträffar patienters tillit är för hoppningsvis inte så stora. Bertil Jons son säger om godkännandet: »Ofta handlar det om svårt sjuka personer och att neka dem en behandling som de tror på är i mina ögon ett sämre alter nativ« [4]. Det hade varit bättre om man konstruerat ett alternativ där patienten utan läkares medverkan fick tillgång till mistelterapi. Godkännandet inne bär att Läkemedelsverket nu lurar pa tienter, politiker och allmänheten. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. ref erenser 1. Läkemedelsverket. Mongrafier (läkemedelsvär deringar) växtbaserade läkemedel. 16 dec 2013. www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Vaxtbase rade-lakemedel1/ 2. Mirsch H. Läkemedelsverket ger grönt ljus för mistelpreparat. Vårdfokus. 10 dec 2013. https:// vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyhe ter/2013/December/Lakemedelsver ket-ger-gront-ljus-for-mistelpreparat/ 3. Horneber MA, Bueschel G, Huber R, et al. Mistletoe therapy in oncology. Cochrane Data base Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003297. 4. Hedbom P. Mistelpreparat får ja av Läkemedels verket. LäkemedelsVärlden. 12 dec 2013. http:// www.lakemedelsvarlden.se/nyheter/mistelpre parat-far-ja-av-lakemedelsverket-1194 kommentera denna artikel på Läkartidningen.se debatt och kommentarer på läkartidningen.se Under rubriken »Jag har en dröm« skickar Lars Tauvon ett tack till Bengt Järhult för »ett ovanligt viktigt inlägg om hur New public management (NPM) prostituerar all medicinsk vård«. Vi presenterar här utdrag ur kommentarer till Lars Tauvons artikel: Jag och andra som läst detta inlägg tycker att det är »vackert«, och vi hoppas att det framgår vad detta innebär – att vi tycker om det och håller med! Ann Gardner, Järvapsykiatrin Som släkte är vi fega. Sjuksköterskorna har mer råg i ryggen än vi som yrkesgrupp. Bestraffningarna haglar över dem som protesterar, sämre löneutveckling, längre till nästa tjänst och ibland avsked på mer eller mindre grått papper. I övrigt känns det mesta som att slåss mot väderkvarnarna. Catarina Bitkover, Stockholm Håller med dig. I stället för patient– läkarrelation under lång tid, sysslar vi med överflyttningar, medicineringar, kodifieringar osv. Alla chefer i psykiatrin utom en är sjuksköterskor. Är läkarna fega? Kanske uppgivna? Lena Ulevik, Karlstad apropå! Alltför många kockar om vårdsoppan Varför alla dessa riktlinjer? n Inom de flesta medicinska Illustration: Colourbox discipliner finns europeiska och internationella riktlinjer för hur olika sjukdomstill stånd bör utredas och be handlas. Naturligtvis behöver dessa internationella riktlin jer anpassas till respektive lands regelverk och ekonomis ka förutsättningar. I Sverige och andra nordiska länder finns därför dessutom riktlin jer från Socialstyrelsen eller motsvarande enheter. Dessutom utarbetas i varje svenskt landsting riktlinjer för behandling och vård av oli ka sjukdomstillstånd. I tillägg har man läkemedelskommit téer som värderar vilka läke medel som har god dokumen tation och som är kostnads effektiva. Detta låter väl klokt och bra? Eller? Behöver man 20 olika lands läkartidningen nr 5 2014 volym 111 tingskommittéer som värde rar samma kunskapsmassa och där det redan finns utvär deringar gjorda av svensk, eu ropeisk och internationell ex pertis? Vissa saker skiljer sig förstås åt mellan olika lands ting, såsom geografiska för hållanden och l okal kompe tens, men det mesta är nog detsamma. För att komma överens om hur man till exempel ska be handla en patient med kronisk hjärtsvikt fordras inte 20 oli ka värderingar, utan det bör göras på samma sätt oavsett i vilket landsting patienten är bosatt. Behöver patienten in vasiva åtgärder remitteras pa tienten till invasivt centrum oavsett var man bor, och detta kan inkorporeras i ett natio nellt dokument. Här är Danmark föregångs land och då speciellt inom kardiologi. Danmark är in delat i fem regioner som har varsin läkemedelskommitté, men det danska kardiologiska sällskapet har lyckats samla hela landet till ett gemensamt vårdprogram (http://nbv.car dio.dk/) som omfattar i stort sett alla hjärtsjukdomar. Det danska kardiologisällskapet uppdaterar programmet varje år, och det används på alla danska sjukhus som ett natio nellt gemensamt vårdpro gram. Det uppfattas av kolle gor i Danmark som nationell standard när Sundhedsstyrel sen och andra statliga organ ska referera till vad som är korrekt klinisk praxis. Nu har jag koncentrerat mig på kardiologi, men jag tror att det ser likadant ut inom de flesta specialiteter. lificerade kollegorna inom respektive landsting som ägnar sig åt detta dubbla (20-dubbla) arbete, och jag tror att deras kompetens kan utnyttjas på flera andra och mer kostnadseffektiva sätt. Om vi nu av någon märklig anledning vill behålla 20 landsting i Sverige tror jag det finns stor potential att spara tid och pengar. Det är ju of tast de mest erfarna och kva Stefan Agewall överläkare och professor i kardiologi, hjärtkliniken, Oslo universitetssjukhus Stefan.agewall@medisin.uio.no Det enklaste hade varit att reducera antalet landsting, men också att alla specialist föreningar driver fram vård program som kan användas i hela Sverige. Skillnader i geografi och lokal kompetens kan regleras inom dessa doku ment. Det danska exemplet inom kardiologi imponerar! Själv är jag nu kliniskt verksam i Norge, som dess värre använder samma slags system som i Sverige. 129